Delirio
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1. El documento describe la aproximación diagnóstica de un síndrome de confusión aguda (SCA) en urgencias. 2. Se enfatiza realizar una detallada anamnesis y exploración física para identificar posibles causas médicas, quirúrgicas o psiquiátricas del SCA. 3. La exploración del estado mental evalúa la consciencia, atención, orientación, memoria y pensamiento para confirmar el diagnóstico de SCA.
Delirio
- 2. Paciente con delirio Observar medicaciones Realizar historia enfocada, Hemograma, Gls, electrolítos, Crs, Us, Cas, orina, SatO2, ecg Medidas de soporte Mantener hidratación Evitar constipación Mobilizar al paciente Reducir ruidos Orientar estímulos Cuidadores noturnos Manejar el dolor Tto causa subyacente Tiene el paciente interferencia con los cuidados o seguridad Si Continuar evaluación y tto No Drogas Suspender Trauma o signos focales TAC craneo Foco de infección Tto atb Fiebre o rigidez de nuca Punción lumbar Sin etiología evidente Vitamina B12/Folato Pruebas tiroideas Ecg RMN cerebro Drogas séricas Búsquedas de tóxinas Reevaluar, considerar delirio prolongado Mejora el paciente Seguimiento post agudo No Sí Bajas dosis neuroléptico ej haloperidol Si Sí Sí
- 3. Confusion
- 4. Confusión Adecuado O2 y glucosa ? Fiebre u otros signos de infección Corregir y determinar la causa Buscar causa y tratar La historia o el examen físico sugieren alteración de la conducta Tomarlo como la causa Diagnóstico incierto Pruebas básicas de emergencia Ecg, Rx tórax, Gls, Urs, Crs, Ionograma Hemograma Estudios avanzados Tac craneo Tóxicos Función tiroidea GSA EEG Admisión Sí Sí No No No Sí
- 5. Alteración del estado mental
- 6. Disminución del nivel de conciencia Estupor, coma Déficit neurológico agudo, Hemiparesisa, afasia, Disminución del campo visual Sí No ACV, lesión por masa Test anormales del estado mental? Déficit de atenció? Confusión, delirio Pensar en algun desorden psiquiátrico Sí No Sí No
- 7. Alteración de la consciencia (p. ej, disminución de la capacidad de atención al entorno) con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. C. La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día. D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica, por intoxicación o consumo de una sustancia, o bien se presenta poco después de un síndrome de abstinencia (silos síntomas cognoscitivos exceden los propios del síndrome de abstinencia). Inicio agudo y curso fluctuante. Viene indicado por responder de forma afirmativa a las siguientes cuestiones: ¿Hay evidencia de un cambio del estado mental del paciente con respecto a su estado previo hace unos días? ¿Ha presentado cambios de conducta el día anterior, fluctuando la gravedad de éstos? Inatención. Viene indicado por responder de forma afirmativa a las siguientes cuestiones: ¿Presenta el paciente dificultades para fijar la atención? Desorganización del pensamiento. Viene indicado por responder de forma afirmativa a la siguiente cuestión: ¿Presenta el paciente un discurso desorganizado e incoherente, con una conversación irrelevante, ideas poco claras o ilógicas, con cambios de tema de forma impredecible? Alteración del nivel de consciencia.
- 8. Viene indicado por responder de forma afirmativa a otra posibilidad diferente a un estado de “alerta normal” en la siguiente cuestión: ¿Qué nivel de consciencia presenta el paciente?: 1. Alerta (normal). 2. Vigilante (hiperalerta). 3. Letárgico (inhibido, somnoliento). 4. Estuporoso (difícil despertarlo). 5. Comatoso (no se despierta). Deterioro cognitivo previo. • Edad avanzada. • Antecedentes de SCA. • Daño cerebral previo. • Enfermedad médico-quirúrgica grave. • Dependencia de sedantes (opiáceos o alcohol). • Factores psicosociales (falta de apoyo social, depresión, desadaptación social,…). • Ambiente no familiar (hospitalización, institucionalización). • Privación de sueño. • Cambios de habitación. • Realización de pruebas diagnósticas, sobre todo si son invasivas. • Dolor.
- 9. Enfermedades sistémicas Fiebre e infecciones (sobre todo en niños y ancianos): infección urinaria, neumonía, endocarditis, bacteriemia. Alteraciones metabólicas: • Hipoxia e hipercapnia. • Endocrinopatías: hiperglucemia, hipoglucemia, crisis hipertiroidea, mixedema, crisis addisoniana. • Insuficiencia orgánica: insuficiencia hepática, renal o pancreática. • Alteraciones hidroelectrolíticas: deshidratación, hipo/hipercalcemia, hipo/hipermagnesemia, hipo/hipernatremia, acidosis, alcalosis. Deficiencia de vitaminas: • tiamina (vitamina B1), niacina (vitamina B3), cianocobalamina (vitaminaB12). • Alteraciones metabólicas congénitas: porfiria, enfermedad de Wilson. Trastornos vasculares no neurológicos: síndromes coronarios agudos, shock, tromboembolismo pulmonar. Estados de hipertermia, golpe de calor, electrocución. Anemias graves, síndromes de hiperviscosidad. Enfermedades neurológicas Infecciones del sistema nervioso central (SNC): encefalitis, meningitis, abscesos cerebrales o epidurales. Epilepsia: SCA ictal (status de ausencia, focal complejo o tónico sin convulsiones). SCA postictal (después de una crisis focal compleja o tónico-clónica generalizada). SCA interictal (irritabilidad,agitación y síntomas afectivos asociados a crisis inminentes).
- 10. Trastornos vasculares neurológicos: ictus (sobre todo de localización parietal posterior derecha), hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural y epidural, encefalopatía hipertensiva, migraña Basilar (sobre todo en niños), vasculitis del SNC. Tumores y abscesos cerebrales. Traumatismo craneoencefálico. Hidrocefalia aguda. Trastornos psiquiátricos : manía aguda, depresión o ansiedad extrema, esquizofrenia, estado de fuga histérica. Fármacos o tóxicos Abstinencia alcohólica. Supresión brusca de ansiolíticos e hipnóticos. Drogas de abuso: cocaína, heroína, inhalantes y opiáceos. Intoxicación por monóxido de carbono. Fármacos: anticolinérgicos, anticomiciales, antiparkinsonianos, antidepresivos, litio, neurolépticos, analgésicos opiáceos, miorrelajantes, corticoides, broncodilatadores, antiarrítmicos, anticoagulantes, antidiabéticos, antieméticos, antineoplásicos, propranolol, digoxina, teofilinas, AINEs, etc.
- 11. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA EN URGENCIAS 1. Anamnesis Se debe realizar una anamnesis detallada recogiendo la información de los acompañantes del paciente. Es importante conocer los factores predisponentes, especialmente la existencia de deterioro cognitivo previo. Estos factores son aditivos, y cada uno de ellos aumenta el riesgo de manera considerable de presentar un SCA. Se deben conocer los antecedentes médico-quirúrgicos del paciente, fármacos o drogas que consume, antecedentes personales de traumatismo craneoencefálico reciente, fiebre, etc. El tiempo de evolución es un dato importante, ya que un episodio agudo (horas/días) orienta a un SCA, mientras que si es crónico habla a favor de demencia. El SCA no siempre se presenta con el cuadro típico de agitación, alucinaciones y trastornos psicomotores; en pacientes ancianos puede presentarse como un cuadro de letargia e hipoactividad, aunque en ocasiones pueden alternar ambos subtipos.
- 12. Exploración física 1. Exploración general: debe incluir los signos vitales. Una minuciosa exploración puede orientarnos hacia una patología sistémica concreta como causa del SCA (hepatopatía, cardiopatía, alteración endocrina, meningismo, señales de venopunción, etc). Un temblor prominente aparece en el síndrome de deprivación por alcohol, barbitúricos o benzodiacepinas. La presencia de mioclonías y asterixis sugieren encefalopatía metabólica (hepática, urémica o hipercápnica). 2. Exploración neurológica: debe ir enfocada a descartar signos de focalidad neurológica, un síndrome meníngeo, hipertensión intracraneal o mioclonías focales. Es esencial realizar un minucioso examen del estado mental del paciente valorando los siguientes puntos: – Consciencia: es el estado en el cual uno se da cuenta de sí mismo y del entorno. El contenido se altera siempre en el SCA. El grado de alerta varía desde la somnolencia a la hiperactividad, pudiendo fluctuar a lo largo del cuadro.
- 13. – Atención: es la capacidad para concentrarse en una tarea u objeto. Está siempre alterada y es la base del diagnóstico. Existen varios métodos para explorarla: a. Repetir dígitos, uno por segundo (normal hasta 5). • Deterioro cognitivo previo. • Edad avanzada. • Antecedentes de SCA. • Daño cerebral previo. • Enfermedad médico-quirúrgica grave. • Dependencia de sedantes (opiáceos o alcohol). • Factores psicosociales (falta de apoyo social, depresión, desadaptación social,…). • Ambiente no familiar (hospitalización, institucionalización). • Privación de sueño. • Cambios de habitación. • Realización de pruebas diagnósticas, sobre todo si son invasivas. • Dolor.
- 14. b. Hacer que el paciente cuente los meses del año hacia delante y atrás (una persona que no presente SCA habitualmente puede nombrar hacia atrás los meses del año en 20 segundos). Si es incapaz de realizar esta tarea se le pide que haga lo mismo con los días de la semana. c. Prueba de la A: repetir series de letras con la A intercalada y que cuando la oiga de una palmada.(p ej: L, T, P, E, A, O, A, I, C, T, D, A, L, A, A, N, I, A, B, F, S, A, M, R, A, E,O, Z, D, P, A, K, A, L, U, C, J, T, A, E, O). La lista se debe leer en un tono normal con una frecuencia de una letra por segundo. Se cuentan errores y omisiones: más de 2 errores se considera anormal. – Orientación: por orden se afecta la esfera temporal, espacial y personal. –Memoria: se afecta principalmente la memoria reciente y anterógrada. Se puede explorar diciéndole 3 palabras y pidiéndole que las repita pasados 3 minutos (memoria reciente). – Pensamiento: muestra incoherencia y reiteratividad, por alteración del contenido y de la organización del mismo. El discurso presenta perseveración, repetición y fuga de ideas. – Percepción: se altera dependiendo del nivel de consciencia. Pueden existir alucinaciones e ilusiones, generalmente visuales. – Alteraciones de funciones no intelectivas: se altera el estado afectivo (ansiedad, depresión, euforia, apatía, etc), la conducta o el comportamiento (hipo o hiperactividad), el sistema neurovegetativo (diaforesis, taquicardia, hipertermia, etc) y el ciclo sueño-vigilia.
- 15. . Exploraciones complementarias 1. A la llegada del enfermo: glucemia capilar junto con la toma de signos vitales. 2. Analítica: hemograma, urea, creatinina, iones, calcio, perfil hepático y gasometría arterial. Es importante solicitar un sistemático de orina para descartar infección urinaria, sobre todo en ancianos. 3. Rx tórax y electrocardiograma. 4. Si se continúa sin un diagnóstico etiológico, hay que valorar la realización de otras determinaciones y exploraciones complementarias, según las principales sospechas diagnósticas: niveles de fármacos, tóxicos en orina, CPK o amoniemia en el caso de patología hepática. 5. Si los estudios básicos son normales y no hay factor precipitante o etiología clara se debe realizar TAC craneal seguido o no de punción lumbar para descartar procesos como: hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular o encefalitis. 6. Ya en planta se podrán solicitar determinaciones de hormonas tiroideas, estudios serológicos, porfirinas, vitaminas, ácido fólico, etc. 7. El EEG puede ser útil para descartar crisis epilépticas, especialmente en el caso de un estatus no convulsivo. Además muestra un patrón inespecífico de enlentecimiento global en la mayoría de los SCA (puede mostrar hallazgos más específicos en algunos casos como la presencia de ondas trifásicas en la encefalopatía hepática).
- 16. Regla nemotécnica para confusión DEMENTIA D = Drogas, especialmente anticolinérgicos, no descartar abuso alcohol. E = Eye and ears, especialmente cataratas, diabetes mellitus, sordera sensitivo neural. E = Enviroment, nuevo medio ambiente. M = Metabólico, hiponatremia, hipo/hipercalemia, hipercalcemia, aumento de Urs, Crs, GGT.. E = Emocional, depresión, Desordenes bipolares, esquizofenia, pseudodemencia, reacción adversa propanolol (causa demencia). E = Endócrino, Hipo/hipertiroidismo, Hiper/hipoglucemia. N = Neoplasmas, benignas/raras/, malignas, mama, pulmón, colon, linfoma, mieloma múltiple. N = Neurológico, hidrocefalia presión norma, Parkinson, Emfermedad de Huntington. T = Trauma, hematoma subdural crónico. I = Infecciones a. Pacientes hospitalizados com delirio, ITU, neumonía, infección herida quirúrgica. b. En residencias de ancianos, com delirio, ITU, neumonía, UPP. c. Habitan em la comunidad, neumonía, ITU, abdominales(apendicitis, diverticulitis). I = Inflamatorias, colitis ulcerativa, AR, LES, polimiositis, dermatomiositis, polimialgia reumática, pericarditis, pleuritis, cólico biliar, cólico renal, pancreatitis.
- 17. A = Anemia: (1) la anemia por deficiencia de hierro, (2) la anemia por enfermedad crónica, (3) y anemia macrocítica (vitamina B12 o folato) A = enfermedad vascular aterosclerótica o enfermedad cardiovascular: (1) infarto de miocardio, (2) la embolia pulmonar, (3) accidente cerebrovascular (apoplejía), y (4) la insuficiencia cardíaca congestiva. A = Alzheimer y otras demencias: (1) la enfermedad de Alzheimer, (2) la demencia multiinfarto, (3) la enfermedad de Parkinson, y (4) la enfermedad de Huntington
- 18. Tratamiento Generalmente es preferible evitar el uso de fármacos, ya que pueden empeorar el SCA. Se debe revisar el tratamiento del paciente, retirar los medicamentos que no son necesarios y dar la mínima dosis de los imprescindibles. El tratamiento con neurolépticos es necesario si el comportamiento es potencialmente peligroso, interfiere con el cuidado médico, o causa mucha ansiedad al paciente. Usar preferiblemente la vía oral y a la dosis mínima requerida. Vigilar la función respiratoria, constantes vitales y nivel de consciencia. Haloperidol (ampollas de 5 mg; comp 0,5 y 10 mg; gotas: 20 gotas = 2 mg = 1 ml). Es el más utilizado por su breve vida media, sus escasos efectos anticolinérgicos, cardiovasculares y sobre la función respiratoria, y la disponibilidad por vía parenteral. Puede ser administrado por vo, im, iv, e incluso subcutánea. Dosis recomendadas: • SCA leve-moderado: haloperidol 1-5 mg vo como dosis inicial y pautar 3-6 mg/24 h, en dos tomas, la mayor por la noche, o 1-5 mg/2 h hasta conseguir el control y después distribuir la dosis durante las 24 h en 2-3 tomas con mayor dosis en la nocturna. En ancianos ajustar las dosis a la mitad. Mantener de 3 a 5 días e iniciar el descenso hasta suspender.
- 19. • Alteración conductual grave: haloperidol parenteral (im, iv, sc). – Ancianos: 2,5-5 mg/30-60 min (hasta control de los síntomas). – Adulto: 2,5-5 mg hasta 10-20 mg/30 min (hasta control de los síntomas). – Dosis media: 30 mg/día. Dosis máxima: 100 mg o 60 mg si se combina con benzodiacepinas. Si hay insuficiencia hepática se debe reducir a la mitad. Por vía iv se recomienda monitorización cardiaca, ya que puede prolongar el intervalo QT. Los efectos secundarios más frecuentes son: extrapiramidales (discinesia, distonía, acatisia o parkinsonismo), que pueden contrarrestarse con biperideno; cardiovasculares (alteraciones de la conducción cardiaca y taquiarritmias ventriculares), más frecuentes en vía iv; y el Síndrome confusional agudo. Síndrome Neuroléptico Maligno (empeoramiento tras el tratamiento, fiebre, síntomas extrapiramidales, CPK elevada en plasma, leucocitosis alta, mioglobina en orina). * Tiapride (comp y amp 100 mg): neuroléptico con potencia antipsicótica débil. Se recomienda en casos de hepatopatía grave o insuficiencia respiratoria: 1-2 amp iv o im cada 6-8 horas.
- 20. * Quetiapina (comp 25, 100, 200 y 300 mg): indicado en los cuadros de delirium y agitación asociados a enfermedades como la enfermedad de Parkinson y la demencia por Cuerpos de Lewy, por sus escasos síntomas extrapiramidales. Empezar por dosis de 25 mg/12 h vo y subir de forma progresiva 25 mg cada 12 horas hasta dosis media 200 mg/12 h vo si hiciese falta. – Benzodiacepinas (BZD) Las BZD actúan antes que los antipsicóticos, pero empeoran la confusión y sedación. Son de elección en cuadros de abstinencia por alcohol u otros sedantes. * Diazepam 10-20 mg vo o Clorazepato dipotásico 15-30 mg vo, que se puede repetir según los síntomas. También indicado cuando interese elevar el umbral convulsivo o como adyuvantes de los neurolépticos cuando sea recomendable usar dosis bajas o se busque incrementar la acción ansiolítica o sedativa. * Loracepam : en ansiedad intensa puede asociarse a los neurolépticos a dosis iniciales bajas de 0,5-1 mg vo, teniendo en cuenta que pueden agravar el deterioro cognitivo en personas con demencia y producir agitación paradójica y desinhibición.
- 21. * Midazolam: de acción rápida (4-20 min), vida media 2,5 h. Eficaz para el control de la agitación aguda especialmente en los pacientes neurológicos. Debe administrarse durante un corto periodo de tiempo. Se ha asociado con alto riesgo de deprivación cuando se suspende y con agitación paradójica cuando se usa en pacientes con deprivación por sedantes. Sus metabolitos pueden acumularse en hepatopatía y causar toxicidad. Dosis de 2,5-5 mg (im o iv), repetir a la hora si se precisa. Vigilar depresión respiratoria. * Clonazepan : indicado en posible etiología neurológica del SCA o riesgo de crisis epilépticas, también en abstinencia por alcohol o BZD, 1-2 mg vo como dosis inicial, pau- tando 2-6 mg/día, en tres tomas, la mayor por la noche. Si agitación 1-2 mg im repitiendo a la hora. – Antidepresivos * Trazodona en ancianos con trastornos conductuales, irritabilidad, agresividad e inversión del sueño vigilia. Ayuda a controlar los cuadros confusionales, sobre todo en pacientes predispuestos, ya sea por cuadros confusionales en ingresos previos o diagnóstico de deterioro cognitivo. Tiene pocos efectos secundarios, no produce extrapiramidalismo. * Mirtazapina : fármaco antidepresivo, con efecto sedante y perfil de seguridad importante. Muy indicado en pacientes ancianos pluripatológicos. – Otros fármacos * Clometiazol : en delirium tremens 1-3 cáps vo como dosis inicial y pautar 3-8 cáps/24 h, en tres-cuatro tomas, la mayor dosis por la noche (Tabla 61.6).
- 22. Drugs believed to cause or prolong delirium or confusional states Analgesics Nonsteroidal anti-inflammatory agents Opioids (especially meperidine) Antibiotics and antivirals Acyclovir Aminoglycosides Amphotericin B Antimalarials Cephalosporins Cycloserine Fluoroquinolones Isoniazid Interferon Linezolid Macrolides Metronidazole Nalidixic acid Penicillins Rifampin
- 23. Sulfonamides Anticholinergics Atropine Benztropine Diphenhydramine Scopolamine Trihexyphenidyl Anticonvulsants Carbamazepine Levetiracetam Phenytoin Valproate Vigabatrin Antidepressants Mirtazapine Selective serotonin reuptake inhibitors Tricyclic antidepressants Cardiovascular and hypertension drugs Antiarrhythmics
- 24. Beta blockers Clonidine Digoxin Diuretics Methyldopa Corticosteroids Dopamine agonists Amantadine Bromocriptine Levodopa Pergolide Pramipexole Ropinirole Gastrointestinal agents Antiemetics Antispasmodics Histamine-2 receptor blockers Loperamide Herbal preparations Atropa belladonna extract
- 25. Henbane, beleño Mandrake, mandrágora Jimson weed, estramonio St. John's Wort, hierba de San Juan Valerian Hypoglycemics Hypnotics and sedatives Barbiturates Benzodiazepines Muscle relaxants Baclofen Cyclobenzaprine Other CNS-active agents Disulfiram Cholinesterase inhibitors (eg, donepezil) Interleukin-2 Lithium Phenothiazines