Derivaciones urinarias

DERIVACIONES
URINARIAS
Dr. Alfonso Montes de Oca Guzman R2U
ISSSTE
HRM

Cuando hablamos de derivacion urinaria nos
referimos a la accion de cambiar el curso
normal de la orina del lugar por donde
normalmente discurre

Metas
Proveer el mejor control local de cáncer
Reducir las potenciales complicaciones
Garantizar la mejor calidad de vida para el
paciente

DEFINICIONES
Continentes: requiere un reservorio y un esfínter que
pueda controlar en vaciamiento.
Ortotópicas: para la eliminacino utilizan la vía
natural/uretral
Heterotópicas: para la eliminación utilizan vías alternas
(tubo digestivo, piel)
Permanentes/temporales

TIPOS DE DERIVACION:
GENERALIDADES

Nefrostomía
percutánea
Wein, A. (2012). Campbell-Walsh Urology 10th Edition. Elsevier. EUA.
Joseph A. Smith (2012). Hinman´s Atlas of Urologic Surgery Third Edition. Elsevier.
Philadelphia, EUA.

Pielostomía
Se coloca el catéter en la pelvis renal, quedando
exteriorizado en el flanco abdominal
correspondiente
Complicaciones:
Infección urinaria y litiasis renal
Philadelphia, EUA.

Ureterostomía cutánea
Derivación de uno o los dos uréteres a la piel
Evita las complicaciones metabólicas típicas
Problemas fundamentales:
Bacteriuria (35-100% )
Pielonefritis (20%)
Litiasis (2%)
Estenosis del estroma (30-60%) Wein, A. (2012). Campbell-Walsh Urology 10th Edition. Elsevier. EUA.
Philadelphia, EUA.

Se aplica en pacientes en los que no
es posible emplear colon transverso
 Pacientes con larga
expectativa de vida o con
pelvis radiadas.
 El estoma se emplaza en
el cuadrante inferior
izquierdo.
Conducto
yeyunal
Conducto
colónico
 Los uréteres se anastomosan al
íleon y el colon a la piel.

 La válvula de Bauhin actúa como
sistema antireflujo
Conducto ileocec
Philadelphia, EUA.

CONDUCTO
COMPLICACIONES
DHE
Malabsorcion
Osteomalacia
- Por amortiguación de la
acidosis
Alteracion crecimiento y
desarrollo
Infeccion
- Sepsis 13%
- Pielonefritis aguda 10-17%
- Deterioro renal con Proteus
y Pseudomona
Litiasis
- Fosfato, amonio y
magnesio
- Factores riesgo: Acidosis
hipercloremica, pielonefritis
- 3-4% conductos colonicos
- 12% conducto ileal
Philadelphia, EUA.

 Malabsorcion
-Vit B12, Vit D
-Agua
-Calcio
-Ac. Folico
-Sales biliares
 Cancer
- 6-29%
- Adenocarcinoma
-Polipos adenomatosos
- Sarcoma
-Ca cel transicionales
- Displasia (ureterosigmoidectomia)
Philadelphia, EUA.

Ureteroileostomía tipo
Bricker
Consiste en aislar una porción de ileon para crear un
"conducto ileal" al que se abocarán ambos uréteres.
El asa elegida debe de tener una longitud adecuada
(15-20 cm) que permita anastomosar los uréteres sin
tensiones, evitando los terminales 25 cm de la terminal
íleon.
Ambos uréteres se espatulados y anastomosan al
segmento ileal con suturas absorbibles por separado.
Philadelphia, EUA.

Derivación urinaria continente
cutánea
A pesar del entusiasmo por las operaciones de derivación
urinaria continente, siguen utilizándose los
procedimientos que requieren el uso de dispositivos
externos de recolección de orina.
Si bien la derivación urinaria continente es apropiada en
pacientes seleccionados, son
técnicamente más difíciles
se asocian con una mayor tasa de complicaciones a corto y
largo plazo
A diferencia de aquellos procedimientos que utilizan dispositivos
de recolección externa

Selección del paciente
Pacientes que se valgan por si
mismos
Es esencial la capacidad de
autocateterismo en un paciente con
derivación continente

Preparación del paciente
seleccionar el sitio para un estoma externo
cuadrante
inferior D o I del abdomen
en una línea que se extiende desde el ombligo hasta la espina
ilíaca anterosuperior.
Se debe controlar la función renal y hepática
Niveles de creatinina <1,8 mgldL.
En casos en donde la función renal es dudosa, se debe
medir el aclaramiento de creatinina
nivel mínimo de 60 mL/min

Pueden ser internados el día de la cirugía.
Cena líquida la noche anterior a la cirugía
Preparación intestinal mecánica.
8 PM y 10 PM se administra metronidazol por vía oral
(500mg).
Cefoxitina (1 mg) por vía intravenosa una hora antes de la
incisión de piel.

Cuidados posoperatorios
Si el paciente tiene una deficiencia nutricional antes de la
cirugía, se sugiere comenzar con una hiperalimentación
durante el período preoperatorio.
Se ha informado la aparición de procesos malignos en
todos los segmentos intestinales expuestos al flujo
urinario, haya o no mezcla con heces.

se debe realizar citología
urinaria en todo paciente sometido a derivación urinaria
continen
Continente, aunque no esté relacionada con un proceso
maligno urotelial.
Si los uréteres van directamente hacia la vía fecal, se
debe realizar también colonoscopia de rutina. Se han
informado períodos de latencia de 5 años,

Derivación urinaria con vejiga
rectal
los uréteres se trasplantan hacia el muñón rectal.
En el colon sigmoideo proximal se hace colostomía
sigmoidea
utilizando el esfínter anal para la continencia fecal y
urinaria.
No es aceptado en USA , debido al riesgo de
incontinencia urinaria y fecal combinadas, que podría
ocurrir como consecuencia del daño al mecanismo del
esfínter anal durante el procesode disección

la evaluación preoperatoria debe incluir todo lo referente a una
ureterosigmoidostomía.
Uréteres dilatados no son aceptables. Pacientes con irradiación
pélvica extensiva no son candidatos, así como tampoco
pacientes con insuficiencia renal
Por último, se debe hacer una colonoscopia antes del
procedimiento
para descartar una enfermedad colorrectal preexistente,
y también luego del procedimiento para prevenir el
desarrollo de
cáncer de colon

Derivación urinaria no ortotópica continente puede dividirse en dos
categorías principales.
1) son variaciones de la ureterosigmoidostomía:
la sigmoidostomía ileocecal
vejiga rectal
operación sigmoidea de hemi-Kock
Stein JP, Buscarini M, DeFilippo RE, Skinner
DG. Application of the T pouch as an ileo-anal
reservoir. J Urol 1999;162:2052–3.)

2da categoria de derivación continente:
Cateterismo intermitente limpio del reservorio construido
para el drenaje de orina a intervalos regulares
NO existe consenso que estime que un tipo de derivación
cutánea es superior a otro
Controversia:
Segmento
Tecnica
Debemos volver a enfatizar que en todas las derivaciones
continentes existe una importante reabsorción de
componentes urinarios que generan una sobrecarga a los
riñones

En cada una de estas operaciones, los uréteres se trasplantan
hacia el muñón rectal.
Esfínter anal para la continencia fecal y urinaria.
Incontinencia urinaria y fecal combinadas
Como consecuencia del daño al mecanismo del esfínter anal durante el
proceso de disección
Determinar la competencia del tono del esfínter
Spirnak y Caldamone,1986.
Realizar
Colonoscopia
VEJIGA RECTAL

Vejiga rectosigmoidea plegada:
Mansoura, Egipto
Crea una vejiga rectosigmoidea plegada con
anastomosis de los uréteres a través de
túneles revestidos de serosa
Tenias del colon.
Venaja
crear un reservorio sigmoideo más grande, y
previene el reflujo gracias al túnel seroso
para la anastomosis
Riesgo
acidosis hiperclorémica
Exposicion a flora fecal del tracto urinario
26 al 35% de los casos se desarrolla con el
tiempo estenosis ureteral que requiere una
reoperación
cáncer rectal de 5 a 50 años

Recto valvulado ampliado
Kock
en casos en los que no están disponibles los dispositivos para
estoma
invaginación proximal del colon sigmoideo
limita la orina a una superficie menor: lo que minimiza el desequilibrio
electrolítico.
Además, se coloca un parche de íleon en el recto para mejorar las
propiedades urodinámicas como reservorio de orina

Procedimientos de hemi-Kock y bolsa en T con recto
valvulado

Después de la cirugía se realizan estudios
radiológicos de los tutores.
Antes de realizar estos estudios, se puede hacer
un enema de Gastrografin a través de un tubo
rectal para asegurarse que la región de la
anastomosis ureterocolónica esté intacta.
Se debe comenzar con reposición de
bicarbonato con citrato de potasio oral en el
posoperatorio inmediato,
debido a que con frecuencia se desarrolla
acidosis metabólica hipopotasémica.

El procedimiento hemi-T con recto valvulado tiene
una ventaja teórica sobre la operación de recto
valvulado:
debido a que el epitelio ureteral de transición no
está en contacto con el epitelio colónico, es menor
el riesgo de desarrollar un proceso maligno
colónico.

Bolsa rectosigmoidea, Mainz
11
Fisch y Hohenfellner describieron una variante de
ureterosigmoidostomía en 1991, que actualizaron en 1996.
crea un reservorio rectosigmoideo de baja presión de mayor capacidad

La única diferencia entre esta operación y la
ureterosigmoidostomía estándar es
reconfiguración parcial de la unión rectosigmoidea.
La reducción de la presión intracolónica, que resulta
de la reconfiguración parcial, aumenta la capacidad
sigmoidea y produce una mejor continencia diurna y
nocturna

Reservorio continente
cateterizable
Técnicas quirúrgicas para derivación continente en las
que se vacía la orina a intervalos mediante
autocateterismo intermitente limpio.

Existen cuatro técnicas generales para crear una zona de
continencia
cateterizable. Para reservorios de colon derecho, se
pueden
aplicar técnicas apendiculares, tubos seudoapendiculares
formados
de íleon o colon derecho, y plicatura de válvula ileocecal.
Los procedimientos
de tunelización apendicular son los más ·simples,

Se hace tunelización del apéndice in situ o transpuesto dentro de
las tenias cecales, de manera similar a una anastomosis
ureterocolónica.
Los mecanismos de continencia apendiculares han sido
criticados.
1. En algunos pacientes no tiene apéndice debido a una apendectomía
previa.
2. Muñón apendicular puede ser muy corto y no alcanzar la pared
abdominal anterior o el ombligo, aunque la longitud sea suficiente
para una tunelización.

El segundo tipo de mecanismo de continencia utilizado en
reservorios del colon derecho es el íleon terminal afinado
o imbricado con válvula ileocecal

El tercer principio quirúrgico utilizado para construir el
mecanismo de continencia es la válvula en tetilla con
invaginación o, más recientemente, la válvula en
colgajo, que evita la necesidad de invaginación.
Válvulas en tetilla es el mecanismo de continencia de
mayor demanda técnica, y se asocia con las mayores
tasas de complicaciones y reoperación
Debido a esto, el grupo de la University 01 Southern California
desarrolló la "bolsa en T", que utiliza una válvula en colgajo

La cuarta técnica de construcción de mecanismo continente es
la provisión de una válvula hidráulica, como en la válvula en
tetilla de Benchekroun
En este procedimiento se aísla un pequeño segmento de
intestino, luego se hace invaginación inversa para hacer
aposición de las superficies mucosas del segmento

Se enseña al paciente a irrigar el tubo que atraviesa el
mecanismo de continencia a intervalos de 4 horas o
cuando sienta presión o molestia intraabdominal.
Una vez que el paciente maneja estos procedimientos y
puede tolerar una dieta regular, se puede dar el alta

¿ Qué tipo de catéter debo utilizar?
Para válvulas en tetilla, se utiliza un tubo de extremo recto de 22 a
24 Fr; para plicatura ileocecal se utiliza un catéter de punta acodada
de 20 a 22 Fr; y para esfínter apendicular, un catéter de punta
acodada de 14 a 16 Fr.
• ¿ Cómo llevo mi catéter?
En una bolsa de plástico con cierre que puede llevarse "en la cartera
de la dama o en el bolsillo del caballero".
¿ Cómo limpio el estoma antes del cateterismo en un baño
público?
Con una toalla húmeda descartable con cloruro de benzalconio, que
se vende en envases individuales descartables.
¿Cómo limpio el catéter luego de drenar el reservorio?
Se enjuaga con agua corriente la parte interna y externa del catéter y
luego se coloca en la bolsa con cierre.

Debido a que todos los pacientes con reservorios cateterizables
tienen bacteriuria crónica:
La mayoría de los autores considera que una bacteriuria en ausencia de
sintomatología no requiere de tratamiento antibiótico
Una infección del reservorio (llamada "pouchitis") se manifiesta con dolor
en la región y aumento de la contractilidad del reservorio

Una retención urinaria en el
reservorio representa una
emergencia, el paciente debe ser
atendido de forma inmediata por
personal experto para realizar un
cateterismo y drenaje.

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