Dermatitis atópica 2019 - Sesión académica del CRAIC
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Este documento resume la dermatitis atópica. Es una enfermedad alérgica crónica de la piel que comienza en la infancia y se caracteriza por brotes de eccema y picazón. Tiene una fisiopatología multifactorial que involucra una disfunción de la barrera cutánea y una respuesta inmune mediada por células T. Su diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos como eccema y prurito.
Dermatitis atópica 2019 - Sesión académica del CRAIC
- 1. DERMATITIS ATÓPICA Profesor Asesor: Dra. Alejandra Macías Weinmann Dr. Roberto Carlos Ramírez Rodríguez Residente de Segundo Año de Alergia e Inmunología Clínica 27 de marzo 2019
- 2. INTRODUCCIÓN • Es una de las primeras manifestaciones de la enfermedad alérgica, y es la patología alérgica más frecuente de la piel • Se acompaña de otras patologías alérgicas como rinitis, conjuntivitis, asma o alergia alimentaria; y es factor de riesgo para el desarrollo de éstas • En una enfermedad crónica que afecta la calidad de vida del individuo y de la familia Schneider et al. Atopic dermatitis: A practice parameter update 2012. Journal of Allergy Clinical Immunology. 2013 Feb;131(2):295-9. Sánchez J et al. Atopic dermatitis guideline Position Paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and Immunology. Revista Alergia México 2014;61:178-211 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 3. INTRODUCCIÓN • Inicia en los primero años de vida y tiende a desaparecer durante los años escolares, pero cierto porcentaje tiene brotes de actividad de la enfermedad por años • Algunos pacientes debutan de manera tardía e incluso inician en la adultez • Es una enfermedad multifactorial en la que aún no es clara la fisiopatología Rincón-Pérez C et al. Consenso Mexicano sobre Dermatitis Atópica Revista Alergia México. 2018;65 Supl 2 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 4. DEFINICIÓN Se usa el término eccema para describir a las patologías que comparten características clínicas como los son un defecto en la barrera cutánea Este término permite abarcar a todas y en el caso de identificarse un mecanismo inmunológico mediado por IgE se denomina eccema atópico Johansson et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003 Journal Allergy Clinical Immunology Volumen 113, Number 5 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 5. DEFINICIÓN Dermatitis Eccema ContactoOtras Atópico No atópico Alérgica No alérgica Johansson et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003 Journal Allergy Clinical Immunology Volumen 113, Number 5 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 6. DEFINICIÓN “Es una enfermedad sistémica, multifactorial, caracterizada por una alteración en la barrera cutánea con afección inmunológica que clínicamente resulta en un proceso inflamatorio de la piel asociado a eccema y prurito con un curso crónico recidivante con exacerbaciones y remisiones” Rincón-Pérez C et al. Consenso Mexicano sobre Dermatitis Atópica Revista Alergia México. 2018;65 Supl 2 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 7. Historia Kramer Owen N. et al. The history of atopic dermatitis, Clinics in Dermatology (2017) Emperador Augusto César Aetius de Amila (543) Giorlano Mercularis (1572) Daniel Turner (1714) Francois Boissier (1763) Jean-Louis Alibert (1806) Sir Erasmus Wilson (1871) Fred Wise y Marion Sulzberger 1933 Dermatitis atópica Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 8. Historia David B.K. Golden. Middleton's Allergy: Principles and Practice, 78, 1260-1273 1796 1835 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 9. EPIDEMIOLOGÍA • Población mundial: 1 al 20% • Niños menores de 2 años: 80% (sin predominio de género) • En pacientes mayores de 6 años: mujeres (60%), hombres (40%) • Remisión antes de los 5 años: 40% a 80% • Remisión antes de los 15 años: 60% a 90% • Adultos: 1% al 3% (5 al 15% inicio a los 14 años) Odhiambo et al. Global variations in prevalence of eczema symptoms in children from ISAAC Phase Three. Journal of Allergy Clinical and Immunology. 2009 Dec;124(6):1251-8.e23 Sánchez J et al. Atopic dermatitis guideline Position Paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and Immunology. Revista Alergia México 2014;61:178-211 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 10. EPIDEMIOLOGÍA Odhiambo et al. Global variations in prevalence of eczema symptoms in children from ISAAC Phase Three. Journal of Allergy Clinical and Immunology. 2009 Dec;124(6):1251-8.e23 Sanchez et al. Critical revision of ISAAC results for atopic dermatitis in tropical cities. Rev Alerg Mex. 2018;65(4):389-399 6 a 7 años: 6% 13 a 14 años: 5.2% Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 11. ESTADÍSTICA CRAIC 2004-2019* Estadística CRAIC 2004-2019 (MARZO) Total Dermatitis Atópica 92,754 2,821 (3.04%) Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 12. HISTORIANATURAL Akdis C. A. Et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: EAACI/AAAAI/PRACTALL Consensus report. Allergy 2006; 61: 969-987 EvoluciónPorcentajeEdad Dermatitis atópica Persistente Intermitente Remisión Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 14. FISIOPATOLOGÍA Disfunción de la barrera • La función del estrato córneo depende fundamentalmente de la diferenciación adecuada de los queratinocitos, la actividad coordinada de los componentes ácido, lipídico y enzimático, y la descamación equilibrada de los corneocitos • Anomalías como disminución de la hidratación y aumento de la pérdida de agua, composición lipídica alterada con menos ceramida, organización laminar aberrante, pH elevado y diversidad reducida del microbioma de la piel con una mayor abundancia de S aureus, a pesar de la inducción de péptidos antimicrobianos Brunner et al. The immunology of atopic dermatitis and its reversibility with broad-spectrum and targeted therapies. Journal of Allergy Clinical and Immunology. 2017 Apr;139(4S):S65-S76 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 15. FISIOPATOLOGÍA Kabashima et al. New concept of the pathogenesis of atopic dermatitis: Interplay among the barrier, allergy, and pruritus as a trinity. Journal of Dermatological Science 70 (2013) 3–11 Peter M. Elias. Basis for the barrier abnormality in atopic dermatitis: Outside-inside-outside pathogenic mechanisms. . Journal of Allergy Clinical and Immunology 2008;121:1337-43 • La patogénesis de la DA se debe a la relación entre las mutaciones que llevan a la pérdida de función del gen que codifica la filagrina • La mutación ocurre en el locus 1q21 y hasta 50% de los pacientes con DA grave tienen alguna mutación Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 17. FISIOPATOLOGÍA Kabashima et al. New concept of the pathogenesis of atopic dermatitis: Interplay among the barrier, allergy, and pruritus as a trinity. Journal of Dermatological Science 70 (2013) 3–11 Disfunción de la barrera Desarrollo de DA (TH2)Prurito Ambiente Filagrina IgE altaCélulas T derivadas del mediador del prurito IL-31 Aloknesis Reacción como DxC (Th1) Hapteno Exposición crónica a haptenos IL-4/13 Exposición a proteínas Marcha atópica Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 18. FISIOPATOLOGÍ A• Los microbiomas asociados a la DA aumentan el riesgo de desarrollar exacerbaciones al influir en el microambiente de la piel y por medio de las interacciones con el sistema inmune del huésped • El Staphylococcus aureus parece desempeñar un papel en este respecto Kabashima et al. New concept of the pathogenesis of atopic dermatitis: Interplay among the barrier, allergy, and pruritus as a trinity. Journal of Dermatological Science 70 (2013) 3–11 Chen et al. Skin microbiota–host interactions Nature volume553, pages427–436 (25 January 2018) Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 19. FISIOPATOLOGÍ• El sudor contribuye al mantenimiento de la homeostasis de la piel, como en el control de la temperatura, la defensa biológica y la hidratación en la superficie de la piel • El sudor es rico en lactato de sodio y urea, que son hidratantes naturales, además contiene catelicidina, β-defensinas y dermicidina, parte de la defensa innata • La acción inhibitoria de la transpiración suprime la actividad de la proteasa del antígeno del ácaro (DerP 1) y del antígeno del kiwi (actinidina) Murota et al. Sweat in the pathogenesis of atopic dermatitis Allergology International 67 (2018) Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 20. FISIOPATOLOGÍA • El sudor excesivo aumenta la humedad que causa incremento en la queratina que obstruye a los poros que lleva a una anhidrosis transitoria (síndrome de retención de sudor) • La disminución de la sudoración exacerba los síntomas de la dermatitis ya que aumenta retención de calor, xerosis y la susceptibilidad a la infecciones Murota et al. Sweat in the pathogenesis of atopic dermatitis Allergology International 67 (2018) Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 21. CLASIFICACIÓN (Fenotipos) Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Intrínseco Extrínseco No cumple con criterios del fenotipo extrínseco IgE total >200 kU/L Sensibilización a los aeroalérgenos o alérgenos alimentarios. Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 22. CLASIFICACIÓN (Endo-fenotipos) Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Sensibilización a alérgenos Th2 IgE Th1 Respuesta autoinmune mediada por IgE IL-1, IL-6, TNF- beta y células dendríticas DA intrínseca y DA extrínseca en períodos intercríticos Asociado con asma, menor remisión y mayor gravedad Alérgenos intrínsecos Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 23. Factores de riesgo Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Ambiente urbano Sensibilización temprana a alimentos y aeroalérgenos Estrato socioeconómico alto Pocos miembros en familia Condiciones de salud deficientes Mayor exposición a endotoxinas “Teoría de la higiene” Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 24. Cuadro clínico • El diagnóstico se basa en la presentación clínica, no hay parámetros de laboratorio patognomónicos • Se toma en cuenta : 1. La presencia de prurito 2. El tiempo de evolución 3. La morfología y distribución 4. Antecedentes atópicos Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 26. Cuadro clínico Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 27. Criterios de Williams Rincón-Pérez C et al. Consenso Mexicano sobre Dermatitis Atópica Revista Alergia México. 2018;65 Supl 2 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 28. Criterios de Hanifin y Rafka Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol (Stockh) 1980;92:44-7 CRITERIOS MAYORES Prurito Distribución y lesiones típicas -Niños: zonas extensoras y cara -Adultos: Áreas flexoras Síntomas crónicos y recurrentes Historia personal o familiar de asma, rinitis alérgica y/o dermatitis CRITERIOS MENORES Xerosis Pitiriasis alba Queilitis, dermatitis seborreica Hiperqueratosis folicular Dermografismo blanco, dermatitis por contacto Ictiosis, líneas de Dennie Morgan IgE sérica elevada, sensibilización a alimentos Conjuntivitis Infecciones cutáneas Eritema facial 3 criterios mayores + 3 criterios menores Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 29. SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis) Severity Scoring of Atopic Dermatitis: The SCORAD Index. Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis Dermatology 1993;186:23–31 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 30. SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis) Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 LEVE 0 a 15 MODERADA 16 a 40 GRAVE > 40 Máximo 104 puntos Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 31. EASI (Eczema Area and Severity Index) Rincón-Pérez C et al. Consenso Mexicano sobre Dermatitis Atópica Revista Alergia México. 2018;65 Supl 2 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 32. EASI (Eczema Area and Severity Index) Rincón-Pérez C et al. Consenso Mexicano sobre Dermatitis Atópica Revista Alergia México. 2018;65 Supl 2 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 33. EASI (Eczema Area and Severity Index) Rincón-Pérez C et al. Consenso Mexicano sobre Dermatitis Atópica Revista Alergia México. 2018;65 Supl 2 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 34. EASI (Eczema Area and Severity Index) Rincón-Pérez C et al. Consenso Mexicano sobre Dermatitis Atópica Revista Alergia México. 2018;65 Supl 2 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 35. EASI (Eczema Area and Severity Index) LEVE 0 a 25 MODERADA 26 a 50 GRAVE > 50 Máximo 72 puntos Rincón-Pérez C et al. Consenso Mexicano sobre Dermatitis Atópica Revista Alergia México. 2018;65 Supl 2 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 36. POEM (Patient-Oriented Eczema Measure) Máximo 28 puntos PUNTUACIÓN 0 a 2 Limpio 3 a 7 Eccema leve 8 a 16 Eccema moderado 17 a 24 Eccema grave 25 a 28 Eccema muy grave Rincón-Pérez C et al. Consenso Mexicano sobre Dermatitis Atópica Revista Alergia México. 2018;65 Supl 2 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 37. 44 pruebas positivas (25% a un alimento) 64 pruebas positivas 13% 46% Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 38. Akdis C. A. Et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: EAACI/AAAAI/PRACTALL Consensus report. Allergy 2006; 61: 969-987 Diagnóstico Signos y síntomas Gravedad Complicaciones o factores de exacerbación Diagnóstico Criterios Hanifin & Rajka Eccema visible SCORAD EASI Alergia alimentaria Alergia a aeroalérgenos Infecciones Medio ambiente Otros Diagnóstico diferencial Diagnósticos concomitantes Fluctuaciones Factores exacerbantes Relevancia del eccema Grupo diagnóstico Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 39. Diagnósticodiferencial Categoría Ejemplos Trastornos congénitos Síndrome de Netherton Dermatosis crónicas Dermatitis seborreica Dermatitis por contacto Eccema numular Liquen simple crónico Infecciones e infestaciones Escabiasis Dermatitis asociada a VIH Malignidad Linfoma cutáneo de células T Inmunodeficiencias Síndrome de Wiskott- Aldrich, SCID, Desregulación inmune, síndrome hiper-IgE, Mutación de DOCK8 Trastornos metabólicos Deficiencia de zinc Deficiencia de B6 y niacina Deficiencia múltiple de carboxilasa Fenilcetonuria Trastornos proliferativos Enfermedad de Letterer-Siwe David B.K. Golden. Middleton's Allergy: Principles and Practice, 78, 1260-1273 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 40. IgE total •Es un predictor importante en cuanto al desarrollo de enfermedad persistente y para respuesta al tratamiento •Hay elevación de la IgE durante las exacerbaciones •Niveles mayores a 10,000 kU/L se relacionan con formas más graves de eccema Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 41. Sensibilización a alérgenos •La sensibilización puede evaluarse mediante mediciones de la IgE específica en suero o con pruebas cutáneas •Se recomienda realizar la prueba de aeroalérgenos a todos los pacientes y la de alimentos en caso de sospecha clínica o síntomas persistentes Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 42. Perfil de sensibilización a alérgenos en niños con dermatitis atópica atendidos en el Servicio de Alergología del Hospital Universitario de la Universidad Autónoma de Nuevo León, México Yong et al. Revista Alergia México 2015;62:98-106 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 43. Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Europa: ácaro del polvo y gato América Latina: huevo y leche Se ha encontrado hasta un 80% de sensibilización a proteínas microbianas, y esto se relaciona con mayor gravedad Hay gran sensibilización a Malassezia furfur LABORATORIO Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 44. Otros estudios •Pruebas de parche para aeroalérgenos o alimentos •Pruebas de parche de batería estándar •Biometría hemática completa •Biopsia de piel Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 45. Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 TRATAMIENTO Inmunoterapia Fármacos Comorbilidades no alérgicas Educación Control ambiental Comorbilidades alérgicas Ambiente en el hogar, trabajo o escuela Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 46. Wollenberg et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. JEADV 2018, 32, 657–682 TRATAMIENTO (NIÑOS) INICIAL: Terapia de base Programa de educación, emolientes, baños de aceite, evitar alérgenos relevantes (en caso de sensibilidad diagnosticada) LEVE: SCORAD <25 o eccema transitorio MODERADA: SCORAD 25-50 o eccema recurrente GRAVE: SCORAD >50 o eccema persistente Terapia reactiva con esteroide tópico de II o inhibidores de la calcineurina, antisépticos, ropa cubierta de plata Terapia proactiva con tacrolimus o esteroide tópico clase II o III, terapia con fomentos húmedos, terapia UV (UVB), terapia psicológica y terapia climática Hospitalización, inmunosupresores sistémicos, ciclosporina A, metotrexate, azatioprina, mofetil micofenolato Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 47. Wollenberg et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. JEADV 2018, 32, 657–682 TRATAMIENTO (ADULTOS) INICIAL: Terapia de base Programa de educación, emolientes, baños de aceite, evitar alérgenos relevantes (en caso de sensibilidad diagnosticada) LEVE: SCORAD <25 o eccema transitorio MODERADA: SCORAD 25-50 o eccema recurrente GRAVE: SCORAD >50 o eccema persistente Terapia reactiva con esteroide tópico de clase II o inhibidores de la calcineurina, antisépticos, ropa cubierta de plata Terapia proactiva con tacrolimus o esteroide tópico clase II o III, terapia con fomentos húmedos, terapia UV (UVB o UVA), terapia psicológica y clima Hospitalización, inmunosupresor, ciclosporina A, metotrexate, azatioprina, mofetil micofenolato, esteroide oral, dupilumab, PUVA Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 48. TRATAMIENTODEBASE Cuidadosdelapiel Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Baños cortos (<5 minutos) Hipoclorito en caso de infección Uso de productos neutros Uñas cortas Ropa de algodón Cremas hidratantes Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 49. TRATAMIENTODEBASE Cuidadosdelapiel Rincón-Pérez C et al. Consenso Mexicano sobre Dermatitis Atópica Revista Alergia México. 2018;65 Supl 2 Evitar el uso de maquillaje Protector solar a base de minerales Humectar piel antes de nadar Depilación láser Evitar tatuajes Joyería de oro (evitar níquel) Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 50. TRATAMIENTO DE BASE Emolientes Los emolientes son uno de los pilares en el tratamiento de la dermatitis atópica, disminuyen el riesgo de infecciones bacterianas, disminuyen el uso de esteroides, la gravedad de las lesiones y previenen las recaídas Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Unidades de puntas de dedos y superficie de aplicación. Una forma práctica de determinar la cantidad de aplicación es mediante la regla de los dedos: la punta del dedo índice de un adulto se utiliza como una unidad. Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 51. TRATAMIENTODEBASE Emolientes Presentación Ejemplos Indicación/ Dosis Acción CREMAS SUAVENE PRN Antiirritante, antipruriginoso. Humectante, Antiséptico. DARDIA Glicerina, vaselina Piel seca de la cara. 2veces/ día Hidrata, y suaviza. Barrera protectora FISIOGEL Ceramida Piel Seca Regenera capa lipídica. EXOMEGA Avena, omega 6, vit B3, glicoles Piel seca, 2 veces al día, después del baño Restructura la barrera epidérmica, antiinflamatorio, calmante, DEXERYL Vaselina, parafina, glicerol Piel seca, 1 a 3 veces/d, no mas de 6 veces al día Protectora, hidratante, mejora elasticidad. No usar en alergia a parabenos CREMAS Estabilizan pH cutáneo EUCERIN PH5 Citrato, dexpantenol. glicerina Piel seca, sensible Mantiene las defensas naturales de la piel, humectación BABY SEBAMED Después del baño Defensa con pH 5.5, limpieza y protección SEBAMED ANTY- DRY PRN Antiinflamatorio similar a corticoides; Barrera; Filtro UV; pH 5.5 Cortesía del Dr. Ochoa CRAIC Mty Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 52. TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Esteroides tópicos •Principal tratamiento antiinflamatorio •Disminuyen el riesgo de infección por S. aureus •Riesgo de efectos adversos con el uso crónico •La potencia del esteroide se debe ligar a la gravedad de la enfermedad •En conjunto con emolientes, potencia su efecto Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 53. Rincón-Pérez C et al. Consenso Mexicano sobre Dermatitis Atópica Revista Alergia México. 2018;65 Supl 2 TRATAMIENTODEPRIMERALÍNEA Esteroidestópicos Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 54. Rincón-Pérez C et al. Consenso Mexicano sobre Dermatitis Atópica Revista Alergia México. 2018;65 Supl 2 TRATAMIENTODEPRIMERALÍNEA Esteroidestópicos Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 55. TRATAMIENTODEPRIMERALÍNEA Esteroidestópicos Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Palma Dorso Anterior Posterior Potencia baja: cara, pliegues y periné Potencia media: tronco, piernas y brazos Potencia alta: tronco, brazos, piernas. Piel gruesa Muy alta potencia: regiones hiperqueratósicas (palmas y plantas) lesiones graves Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 56. Nicol et al. Wet Wrap Therapy in Moderate to Severe Atopic Dermatitis. Immunol Allergy Clin N Am 37 (2017) 123–139 Rincón-Pérez C et al. Consenso Mexicano sobre Dermatitis Atópica Revista Alergia México. 2018;65 Supl 2 Compresas húmedas • En DA moderada a grave, se aplican esteroides tópicos en las zonas afectadas y emolientes en el resto de la piel después de un baño y colocar una capa de ropa húmeda seguida de una seca • El uso de envolturas húmedas aumenta la hidratación y mejora la eficacia tópica de los corticoesteroides • No usar más de 7 días y se contraindica en caso de impétigo Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 57. Nicol et al. Wet Wrap Therapy in Moderate to Severe Atopic Dermatitis. Immunol Allergy Clin N Am 37 (2017) 123–139 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 58. Nicol et al. Wet Wrap Therapy in Moderate to Severe Atopic Dermatitis. Immunol Allergy Clin N Am 37 (2017) 123–139 Rincón-Pérez C et al. Consenso Mexicano sobre Dermatitis Atópica Revista Alergia México. 2018;65 Supl 2 https://www.youtube.com/watch?v=OfCyUi0tPjM Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 59. Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Rincón-Pérez C et al. Consenso Mexicano sobre Dermatitis Atópica Revista Alergia México. 2018;65 Supl 2 Inhibidores de la calcineurina •Son antiinflamatorios de menor potencia y tienen menos efectos adversos que los esteroides tópicos •Existen dos: el tacrolimus y el pimecrolimus •Se usan para disminuir el uso de esteroides y equivalen a uno de potencia media (tacrolimus 1%) o de baja potencia (tacrolimus 0.03%, pimecrolimus 1%) Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 60. Akdis C. A. Et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: EAACI/AAAAI/PRACTALL Consensus report. Allergy 2006; 61: 969-987 Inhibidores de la calcineurina Sensación de ardor, por lo que en lesiones abiertas hay que usar con cuidado No se asocian con atrofia cutánea Se ha encontrado relación con infecciones virales como eccema herpético y eccema moluscoide Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 61. Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Inmunoterapia •Pacientes con dermatitis atópica moderada o grave que tienen una clara relación de exacerbación con aeroalérgenos •La sensibilización al ácaro del polvo es la más estudiada pero se necesitan más estudios bien controlados para determinar el beneficio de la inmunoterapia Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 62. Rincón-Pérez C et al. Consenso Mexicano sobre Dermatitis Atópica Revista Alergia México. 2018;65 Supl 2 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 63. TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Rincón-Pérez C et al. Consenso Mexicano sobre Dermatitis Atópica Revista Alergia México. 2018;65 Supl 2 Antihistamínicos •El efecto sedante se usa como parte del tratamiento •La loratadina, la cetirizina y la fexofenadina han mostrado un leve efecto en el control del prurito y promueven la reparación cutánea •Los antihistamínicos tópicos alteran el microbioma y provocan la hipersensibilidad cutánea Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 64. TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Akdis C. A. Et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: EAACI/AAAAI/PRACTALL Consensus report. Allergy 2006; 61: 969-987 Esteroides sistémicos •Útiles en casos graves y en exacerbaciones •Efectos adversos (alteración del crecimiento, osteoporosis, cataratas y desarrollo de linfopenia) •Esquema recomendado con destete gradual (7 días dosis completa, 7 días media dosis y 3 días intercalados) Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 65. TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Exposición solar •Mejoría clínica durante el verano •Exposición durante 15 a 20 minutos al día entre las 7 a las 8 am o a las 3 a 4 pm Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 66. TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Rincón-Pérez C et al. Consenso Mexicano sobre Dermatitis Atópica Revista Alergia México. 2018;65 Supl 2 Fototerapia •Útil en la forma moderada a leve, con mejoría del 40 al 50% •Efecto antimicrobiano (S. aureus y Malassezia spp), disminuye la actividad de las células de Langerhans y favorece la vitamina D Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 67. TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Ciclosporina A •Inhibidor potente de los linfocitos T •Se recomienda limitar a pacientes con enfermedad refractaria •Dosis inicial de 2.5 mg/kg cada día por cuatro semanas con incremento posterior a una dosis de 5 mg/kg una vez al día •Nefrotóxico, vigilar en caso de uso crónico Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 68. TRATAMIENTO DE TERCERA LÍNEA Micofenolato de mofetilo • Inhibidor de la síntesis de purinas que detiene la división celular • Indicado en pacientes con síntomas difíciles de tratar que no respondan al tratamiento de primera línea Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 69. TRATAMIENTO DE TERCERA LÍNEA Azatioprina • Se utiliza en casos graves en pacientes mayores de 6 años • Efectos adversos: náuseas, vómitos, dolor abdominal • 4-8 semanas de tratamiento para evaluar respuesta • Indicado en pacientes con síntomas graves que no respondan a la segunda línea Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 70. TRATAMIENTO DE TERCERA LÍNEA Metotrexate • Uso limitado por sus efectos adversos en comparación con otros • Dosis recomendada 10 a 25mg por semana en el caso de eccema grave Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 71. TRATAMIENTO DE CUARTA LÍNEA Prebióticos y probióticos • Kalliomäki et al encontraron que el uso de Lactobacillus rhamnosus a edad temprana impide el desarrollo de eccema en niños menores de 4 años • Una revisión de Cochrane de 2007 basada en 6 estudios controlados publicados, observó una reducción en el eccema de niños que recibieron probióticos profilácticamente • Lactobacillus spp en el embarazo previene desarrollo de DA en niños 2-7 años Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 72. TRATAMIENTODECUARTALÍNEA SánchezJ.Etal.Atopicdermatitisguideline.PositionpaperfromtheLatinAmerican SocietyofAllergy,AsthmaandImmunologyRevistaAlergiaMéxico2014;61:178-211 Omalizumab Anticuerpo anti IgE Dosis recomendada 450 mg (IgE 750 a 1000 kU/L) Resultados variables Anticuerpos monoclonales Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 73. TRATAMIENTODECUARTALÍNEA Rincón-PérezCetal.ConsensoMexicanosobreDermatitisAtópicaRevistaAlergia México.2018;65Supl2 Dupilumab Anticuerpo anti IL-4 e IL-13 Recomendado en pacientes con falla a esteroides tópico e inmunosupresores Aprobado en pacientes adultos Anticuerpos monoclonales Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 74. TRATAMIENTODECUARTALÍNEA Fezakinumab (anti IL-22) Lebrikizumab (IL-13) Nemolizumab (IL-31) Tralokinumab (IL-13) Anticuerpos monoclonales Rincón-PérezCetal.ConsensoMexicanosobreDermatitisAtópicaRevistaAlergia México.2018;65Supl2 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 75. TRATAMIENTO DE CUARTA LÍNEA IFN-gamma • Inhibe la síntesis de IgE y proliferación de linfocitos T • Reduce el número de eosinófilos y mejora el control de los síntomas en pacientes con dermatitis grave • Los efectos adversos son: fiebre transitoria, mialgia, dificultad respiratoria, elevación de transaminasas y perfil lipídico Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 76. COMPLICACIONES Akdis C. A. Et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: EAACI/AAAAI/PRACTALL Consensus report. Allergy 2006; 61: 969-987 Lactantes Niñez Pubertad Adultos Alergia a alimentos Hipersensibilidad tipo IV Aeroalérgenos Infecciones bacterianas Infecciones virales Malassezia Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 77. INFECCIONES BACTERIANAS Staphylococcus aureus • Patógeno más común que afecta a los paciente con DA, la colonización con S. aureus se asocia con cuadros más graves • La virulencias se debe a la producción de superantígenos, principalmente la A, B, C y D así como la toxina del síndrome de choque tóxico • Los agentes antimicrobianos pueden ser útiles en sobreinfecciones frecuentes, los antisépticos son suficientes para tratar áreas pequeñas y se prefieren a los antibióticos tópicos debido a la resistencia bacteriana Sun. Infectious complications in atopic dermatitis. Immunol Allergy Clin N Am 37 (2017) 75–93 Bath-Hextall. Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management of atopic eczema: an updated Cochrane review. Br J Dermatol 2010; 163: 12–26. Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 78. INFECCIONES BACTERIANAS Staphylococcus aureus • El tratamiento antibiótico sistémico está indicado para la infección secundaria bacteriana, se usan cefalosporinas de primera o segunda generación o las penicilinas semisintéticas durante 7 a 10 días • Los organismos resistentes a la eritromicina son bastante comunes, lo que hace que los macrólidos sean alternativas menos útil • En los casos de alergia a la penicilina o cefalosporina, la clindamicina o el ácido fusídico oral son posibles alternativas. Akdis C. A. Et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: EAACI/AAAAI/PRACTALL Consensus report. Allergy 2006; 61: 969-987 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 79. INFECCIONES VÍRICAS Eccema herpético • Causado por el virus del herpes simple, la infección se acompaña de vesículas, viremia, fiebre y linfadenopatías, si se complica deriva en queratoconjuntivitis o meningitis • Afecta solo al 3% de los pacientes con dermatitis atópica, el tratamiento se basa en el uso de antivirales sistémicos como aciclovir o valaciclovir Akdis C. A. Et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: EAACI/AAAAI/PRACTALL Consensus report. Allergy 2006; 61: 969-987 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 80. INFECCIONES VÍRICAS Molusco contagioso • Causado por el virus del herpes simple, la infección se acompaña de vesícuas, viremia, fiebre y linfadenopatías • El tratamiento con aciclovir sistémico debe iniciarse de inmediato Eccema coxsackium • Generalmente autolimitado, pero las lesiones a menudo se resuelven lentamente y tienden a extenderse en los pacientes con dermatitis atópica, por lo cual, se deben tratar Akdis C. A. Et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: EAACI/AAAAI/PRACTALL Consensus report. Allergy 2006; 61: 969-987 Sun. Infectious complications in atopic dermatitis. Immunol Allergy Clin N Am 37 (2017) 75–93 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 81. INFECCIONES FÚNGICAS Malassezia • El hongo predominante es la levadura lipofílica Malassezia spp, coloniza las áreas ricas en sebo como la cabeza, la cara y el cuello • Varios estudios correlacionan la IgE para Malassezia y la presencia de exacerbaciones en la dermatitis atópica • La terapia antifúngica se relaciona con mejoría global de la dermatitis atópica Darabi K. The role of Malassezia in atopic dermatitis affecting the head and neck of adults. J Am Acad Dermatol 2009;60(1):125-136 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 82. Dermatitis atópica y eritrodermia asociada con lupus eritematoso sistémico: un reporte de caso De Lira et al. Ann Allergy Asthma Immunol 117 (2016) S22eS124 Se reporta el desarrollo de lupus a partir de una lesión epidémica temprana que involucra mutaciones en el gen de la filagrina, asociada con dermatitis atópica. Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 83. TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO Exacerbaciones graves Afección de >50% de la SCT Sepsis o infección cutánea grave Alteración de otros sistemas Deterioro clínico rápido Limitación para realizar sus actividades rutinarias Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 84. TRATAMIENTO EN EMBARAZO Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Rincón-Pérez C et al. Consenso Mexicano sobre Dermatitis Atópica Revista Alergia México. 2018;65 Supl 2 Exacerbación en la segunda mitad del embarazo (66%) La hidratación es el tratamiento de 1ª línea Los esteroide tópicos están el clase C Casos graves: Inhibidores de la calcineurina, esteroides orales, ciclosporina, azatioprina y biológicos Contraindicados: metotrexato, micofenolato de mofetilo, psoralenos y fototerapia Antihistamínicos: cetirizina y loratadina Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 85. TRATAMIENTO EN LACTANCIA Sánchez J. Et al. Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and ImmunologyRevista Alergia México 2014; 61:178-211 Rincón-Pérez C et al. Consenso Mexicano sobre Dermatitis Atópica Revista Alergia México. 2018;65 Supl 2 Evitar sólo los alimentos con los cuales se ha demostrado que la mamá o el lactante tengan alergia Efecto benéfico que induce una respuesta de tolerancia a diferentes alérgenos de la dieta Después de usar esteroides orales esperar cuatro horas antes de amamantar Reserva: biológicos Contraindicados: inmunosupresores sistémicos Antihistamínicos: cetirizina y loratadina Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 86. SITUACIONES ESPECIALES Rincón-Pérez C et al. Consenso Mexicano sobre Dermatitis Atópica Revista Alergia México. 2018;65 Supl 2 Hipertensiónarterial Precaución con el uso de: esteroides sistémicos, ciclosporina A y micofenolato Diabetesmellitustipo2 Esteroides sistémicos con buen control glicémico, atención en los inhibidores de la calcineurina Obesidad Ajustar dosis en base al peso ideal (metotrexate, azatioprina y esteroides) Disminuir peso Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 87. Prevención • Prevención primaria: Uso diario de emolientes en todo el cuerpo, excepto piel cabelluda, reduce 50% el riesgo relativo a los 6 meses de edad, por lo que en niños con factores de riesgo se sugiere usar este tipo de medidas • Prevención secundaria: Uso diario de emolientes previene y retrasa las exacerbaciones Simpson J Allergy Clin Immunol 2014; 134(4): 818-23 Chalmers Trials 2017; 18(1): 343 Tiplica Pediatr Dermatol 2017; 34(3): 282-289. Dr. Ramírez CRAIC Mty
- 88. CONCLUSIONES PERSONALES • La dermatitis atópica es una enfermedad común en nuestro medio con importantes implicaciones para el bienestar del paciente tanto a nivel social, médico y psicológico por lo que se requiere de un tratamiento multidisciplinario • La educación es uno de los factores más importantes para el control además del tratamiento médico, por lo que insistir en este punto es la base del éxito de la terapéutica • Existen áreas de oportunidad para investigación tanto en buscar un mejor entendimiento en la fisiopatología como en nuevo métodos en el tratamiento Dr. Ramírez CRAIC Mty