Desprendimiento de retina

Desprendimiento de Retina 
Fisiopatología
Dr. Roberto Brito
Fellow de Retina
Unidad Nacional de Oftalmología
2009

Introducción.

• DR poco frecuente en proporción a la población
en general, 1 -4 de cada 10,000 hab/año.
• 0.07% de la población desarrollará un DR durante
su vida
• No hay ningún tipo de unión intercelular entre el
EPR y los fotorreceptores.

Fuerzas contrarias

• Permanece aplicada a
pesar de fuerzas
contrarias:

o Movimientos oculares
o Presión de los músculos
extraoculares
o Compresión externa al
frotarse los ojos
o Gravedad
o Peso de la Retina

Factores normales por los que la
retina permanece aplicada.

• Físicos.
• Mecánicos
• Metabólicos.

Estudios.

•Múltiples estudios

postmorten, in vivo, in
vitro: medir fuerza
necesaria para
desprender
(adhesividad).
oDisminuye con grandes
cambios de pH,
temperatura,
concentración de calcio.

Factores Físicos de adhesión
Retiniana.

•Fuerzas fuera del

espacio subretiniano
que ayudan a
mantener la retina en
su lugar:
oPresión
Hidrostática.
oPresión Osmótica.

oVítreo Cortical.

Factores Mecánicos.

•Fuerzas dentro del

espacio subretiniano.
oInterdigitación
Mecánica
oMatrix
interfotorreceptores.

Factores Metabólicos.

•Uno de los principales
factores de adhesión:

•TRANSPORTE

ACTIVO DE LIQUIDO
del espacio
subretiniano por EPR.
o 0.3 ml/h por mm2 de

EPR.

•Dependencia crítica
de oxígeno.

Modificaciones Metabólicas.

•Inhibidores:
o AMPc
o Amilorida
o Furosemida

•Aumentan:
o Acetazolamida

Fisiología de Fluido del Espacio
Subretiniano.

•Flujo anómalo de
humor acuoso

•Hipotonía.

Transporte Activo por el EPR.

•Transporte activo de

agua ligado a soluto.

•Demostrado en

conejo, perros, ranas.

•Soluto es específico
para cada especie

Papel de canales de
aquaporina-1

Resumen de las Fuerzas que Mantienen la 
Posición Adecuada de los Tejidos y Facilitan el
Movimiento 
En los casos donde la retina
del Líquido Vítreo en el Espacio Sub-Retinal se
desgarra, las fuerzas que mantienen
una aposición apropiada de tejidos son

• 1.) la fuerza hidráulica de la presión
intraocular que empuja la retina
hacia el EPR

• 2.) la diferencia en la presión

oncótica entre las coroides (flecha
grande) y el espacio subretinal
(flecha pequeña), y

• 3.) el transporte metabólico de los

iones por el epitelio pigmentario que
mantiene el espacio subretinal libre
de fluidos.

Resumen de las Fuerzas que Mantienen la 
Posición Adecuada de los Tejidos y Facilitan el
Movimiento 
del Líquido Vítreo en el Espacio Sub-Retinal
Las fuerzas que actúan
promoviendo el movimiento de
fluido en el espacio subretinal
son

• 4.) el movimiento ocular,
• 5.) la gravedad,
• 6.) la tracción vítrea y
• 7.) el desprendimiento del
vítreo posterior.

Vitreo. Composición
Estructura básica: andamio de
fibras colágenas
entremezcladas con ácido
hialurónico.
Colágeno

•

o Colágeno tipo II
o Diámetro de 15 a 16 nm
o Periodicidad de 22 nm
o Concentrado en el área
cortical.

• Ácido hialurónico

o Hidrofílico
o Se expande con retención de
agua.

Vítreo.

•Matrix extracelular

compleja compuesta
por:
o99% agua
o1% material sólido.
▪ 1% sales inorgánicas,
lípidos orgánicos.
▪ 0.1% proteínas
insolubles y ácido
hialorónico.

Anatomía de Vitreo

•Vitreo Cortical
•Base del Vitreo
•Fosa Patelar.
!

•Fijaciones.
•Relación con
cristalino

Ligamento Hialoideocapsular de
Weigert
Consiste en un área
•
circular de
condensación de
vítreo inmediatamente
central a la inserción
de las fibras
zonulares posteriores

Línea de Egger

•Parte interna del
ligamento.

•Delimita espacio de
Berger

Vitreo Cortical.

•Fina capa de vitreo

cortical puede servir
de tamponada.

Fijaciones Vitreoretinianas.

•Polo posterior
oMárgenes de la
cabeza del nervio
óptico
oÁrea foveal y
parafoveal
oA lo largo de los
grandes vasos
retinianos

•Periféricas

Base del vitreo
!

• Banda de 3 a 6 mm circunferencial cubre la ora

serrata.
2 mm posteriores de la pars plana
1 a 4 mm de la ora serrata.
Depende de la edad: más edad –} más posterior.
Localización en el ojo: más anterior nasal.
Densidad de colágeno es mayor, perpendicular a la
retina.

•
•
•
•

Ora Serrata.

•Procesos dentados.
•0.5 a 2.5 mm delante
de retina adyacente

•Mayor de 2.5 }
gigantes

Fijaciones Periféricas.

•Base del Vitreo
oVariaciones en fijaciones
▪ Áreas adquiridas de mayor firmeza

▪ Degeneración Lattice
▪ Lesiones Postinflamatorias
▪ Áreas de remodelamiento degenerativo
▪ Lesiones de la base del vítreo

Hallazgos o lesiones base del vitreo.

•Bahías Orales
•Pliegues Meridionales
•Complejos Meridionales
•Excavaciones retinianas periféricas
•Glomérulos retinianos.

Bahías Orales

•Extensiones posteriores de la pars plana.
•Cercadas (4%) y parcialmente cercadas. (0.6%)

Excavaciones retinianas
periféricas

Orientadas meridionalmente, depresiones retinianas de forma oval
Localizados entre 1 y 7.2 mm posterior a la ora serrata

Glomérulos retinianos

•Quísticos, no

quísticos y con
tracción zonular.

•Proyecciones

internas de tejido
retiniano periférico.

•Compuesto por
tejido fibroglial.

Glomérulos de tracción zonular.

Degeneración Lattice o reticular.
• Anomalía vitreoretiniana más
•
•
•
•
•

común y ocurre en 7-10% de la
población.
Bilateral en 50%
Asintomático a menos que se
complique con desgarro
retiniano o desprendimiento.
Responsable de 20-30% de
todos los DR regmatógenos.
Más común en pacientes con
miopía.
Encontrada en ambos sexos y
todas las razas.

Degeneración Lattice.

•Asociación con miopía alta es
particularmente importante.

•Herencia: no clara
oPseudodominancia.
oPatrón hereditario.
oDistrofia más que degeneración.

Lesiones

• Tamaño y configuración
variable.

o Redondas
o Ovales
o Lineales

• Anterior al ecuador y
paralelas a la ora serrata
• Posterior al ecuador y

patrón radial paravascular. }
más peligrosos porque
tienen mayor tracción
vitreorretiniana.

Apariencia.

• Mayoría:
•

adelgazamiento
retiniano.
Muchas asociadas
con cambios
pigmentarios
secundarios.
o Formación de
agujeros centrales
o Lineas blancas
reticulares de vasos
escleróticos. (no

Agujeros en Lattice

•18% agujeros

generalmente en sus
extremos

• Lesiones consisten:

o adelgazamiento localizado en
las capas internas de la
retina,
o con zona adyacente de vítreo
licuificado rodeado por una
zona de fibrillas de vítreo
condensado,
o y una firme unión de vítreo a
los bordes de la lesión
retiniana.

• Otro cambio retiniano en algunos
casos:

o Pigmentación (82%)
o Manchas superficiales blanco
amarillentas.
o Parches blancos, lineales, redondos
u ovales.
o Cráteres rojos.
o Agujeros pequeños redondos
atróficos.
o Líneas blancas ramificadas
o Puntos amarillos atróficos
(despigmentación del epitelio
pigmentario
o Raro: desgarros traccionales al final
o en el margen posterior de las

• Líneas blancas características:

o Vasos sanguíneos en el curso de
la lesión Lattice y no son requisito
para el diagnóstico.

• DR ocurren en 2% por 2
mecanismos patogénicos.
• Tipo más común ocurre en

•

pacientes mayores de 50 y es
iniciado por un súbito
desprendimiento de vítreo
posterior que lleva a desgarro
retiniano traccional en una lesión
Lattice o a adhesión
vitreoretiniana en un área
clínicamente normal.
Otro tipo: pacientes jóvenes con

Prevalencia.
• Esencialmente sin cambios en el
transcurso de la vida.
• Nuevas lesiones no vistas
•
•
•

generalmente después de la
segunda década.
Presume: DL es una lesión del
desarrollo localizada de la unión
vitreoretiniana.
Aunque el vítreo sobre la lesión
es licuificado, no hay cambios en
el vítreo central (licuefacción o
sínquisis senil) o DVP prematuro.
No asociaciones sistémicas.

Características Histopatológicas.
• Discontinuidad de MLI
• Bolsa Vitreo licuificado
suprayacente.
• Condensación y adherencia de
•
•
•

vitreo en el márgen de la lesión,
que puede estar fortificada por
hiperplasia de células gliales y
EPR.
Degeneración de capas retinianas
internas que pueden formar un
agujero central atrófico.
Adelgazamiento de las paredes y
celularidad reducida de grandes
vasos retinianos.
Hipertrofia e hiperplasia del EPR

• Riesgo de desarrollar DR en pacientes con
DL es de 0.3 al 0.5%.
• Por lo que tratamiento profiláctico no es
recomendado en todos los casos.
• Desgarros traccionales asociados a DL
•
•

son una indicación de demarcación con
fotocoagulación láser o crioterapia porque
10-27% de estos pueden progresar a DR.
Nuevos agujeros y desgarros pueden
desarrollarse en Lattice con el tiempo.
Todos los pacientes con DL deben tener
examen anual de retina con indentación
periférica.

• Además educados acerca de síntomas
de DR, y consultar si aparecen nuevos
flotadores o fotopsias.

Mejor guía de tratamiento.

•Desgarros sintomáticos.
•DR en el ojo contralateral.
•Miopía.
•Afaquia.
•Afaquia planeada.

Blanco sin presión, Blanco con
presión.

• Fenómeno controversial.
• Áreas geográficas de
•
•
•

blanqueamiento en la
retina periférica y medio
periferia ecuatorial.
Era considerada
predisponente a
desgarros.
Fenómeno migratorio.
Explica:

o Angulo de la luz en la
oftalmoscopía indirecta
o Iluminación de aglutinación
fibras colágenas más

Oscuro sin presión

•Reportados en

pacientes de raza
negra.

•Areas geográficas
homogéneas.

•Hemoglobinopatias.
•Hipertensión arterial.

Verruca

•Estructura similar a un árbol.
•Raíces enterradas en las capas internas de la
retina.

•Tronco se extiende de la retina al vítreo cortical.
•Ramas entrelazadas con fibras colágenas
interrumpidas.

•Remanente de vasculatura fetal hialoidea.

Degeneración Paving Stone

•Oclusión coriocapilar
•
•

que causa pérdida de
las capas externas de
la retina y EPR.
+ edad y miopía
33% bilateral.

Retinosquisis degenerativas
(seniles)

•Poco relacionada DR.

Degeneración Vítrea.
• Cambios Reológicos
• Licuefacción y Sinéresis.
• Licuefacción.

o Envejecimiento del humor
vítreo, lagunas de líquido en
el interior del mismo
rodeados por
condensaciones fibrilares.
o Relación con la edad

• Sinéresis vítrea:

(contracción o colapso del
vitreo)
o Edad más temprana
o Miopía.
o Inflamación intraocular
o Cirugía oftalmológica
o Traumatismo
o Uveítis.

Licuefacción del vítreo

•Ocurre cuando el ácido

hialurónico despolimeriza,
liberando agua y
permitiendo colapso del
andamio de colágeno.

•A.H. Es despolimerizado

por radicales libres,
provenientes de la luz
incidente o metabolismo.

Vítreo.

•Los filamentos de

colágeno luego
coalescen para
formar fibras de
colágeno, causando
“flotadores”.

Desprendimiento de Vitreo
Posterior.

•Sintomático:

•DVP anómalo.

o Flotadores.

o Vitreosquisis.

o Desgarros: 8%, 15%,

o Restos:

46%
o Examinar a todos los

pacientes con DVP
agudo mayores de 45
años.

▪ MER
▪ Tracción

Desprendimiento de Vitreo
Posterior.

• Pacientes con DVP

•

agudo deben de ser
examinados
nuevamente al primer
mes porque algunos
desgarros se
desarrollan después del
comienzo de los
síntomas.
El DR es muy
improbable si no
aparecen desgarros en
el control de 30 días.

Tipos de Desprendimiento de
• DR Regmatógeno. Retina
• DR no regmatógeno
o DR exudativo (seroso)
o DR traccional.

!

• El DR exudativo es secundario a otro proceso

(inflamación, tumor, etc.) y típicamente se trata de forma
no quirúrgica.

!

• El DRT ocurre cuando membranas fibróticas proliferan

sobre la superficie de la retina y subsecuentemente se
contraen, venciendo las fuerzas que mantienen la retina en
su lugar.

!

• Algunos desprendimientos tienen tanto componentes
regmatógenos como no regmatógeno, tal como la
combinación DRT/DRR de la retinopatía diabética

Fisiopatología del Desprendimiento
Seroso.

DR regmatógeno. Factores de
Riesgo.

•Edad
•Historia de DR en ojo contralateral (15%)
•Miopía alta/longitud axial (7%)
•Historia Familiar
•Degeneración Lattice
•Trauma
•Qx Catarata 1% EIC; 0.1% EEC sin ruptura cp
•Diabetes
•ND:Yag láser -} capsulotomía.

Prevención del desprendimiento de
Retina Regmatógeno.

• Retina periférica

o Variedad de alteraciones
o Mayor o menor
peligrosidad en la génesis
de DR.

• Lesiones realmente
predisponentes
o Roturas 97%

▪ Desgarros (vitreogénicos)
▪ Agujeros tróficos
(retinogénicos)

o Lattices.

Roturas retinianas.
• 6% a 10% de los individuos.
• Aunque la incidencia del roturas,
•

desgarros, lattices es alta, la
incidencia del DR es baja.
Aplicación de tratamiento
depende de varios factores:
o Síntomas
o Tracción residual
o Ubicación y tamaño del
desgarro
o Faquia o pseudofaquia
o Error refractivo
o Ojo congénere
o Historia familiar
o Presencia de líquido
subretiniano
o

Localización

•Potencial de desgarros retinianos por

tracción que ocurren en los sitios de DL
depende de la localización.
oIntrabasales
oYuxtabasales + peligrosas
oExtrabasales

•Aunque el margen posterior del vitreo es
difícil de observar muchas veces.

Intrabasales
• Pequeños ubicados
•
•
•
•

dentro de la base del
vítreo.
Suelen ser en herradura
u operculados.
Se producen por
tracción zónuloretinal
sobre un glomérulo.
Retina alrededor no está
bajo tracción
Buen pronóstico.

Yuxtabasales

• Borde posterior de la base del vitreo.
• Desgarros en herraduras asociados a DVP.
• Sometidos a tracción sobre su flap y borde anterior.
• 35% riesgo de desprender la retina
• Más peligrosos sobretodo si son frescos y sintomáticos.

Extrabasales.

•Roturas detrás de la

•
•

base del vítreo,
ecuatoriales,
generalmente
asociadas a DPV.
La mayoría
operculados.
Si son frescos y
sintomáticos se
recomienda
tratamiento.

Tipos de Agujeros Retinianos.

•Herradura
•Atróficos
•Diálisis
•Desgarros Gigantes
•Operculados

Características de DRR

•1 presencia de

ruptura retiniana

•2 fuerzas tracciones
desde el vítreo a la
ruptura

•3 existencia de vítreo

licuificado que pase a
través de la ruptura

Topográficamente

•70% de las roturas
están localizadas
superiormente

•Entre las 10 h y 2 h

Leyes de Lincoff

95%
El margen más alto indica el
lado del desgarro.

Láser en Agujeros Retinianos.

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