Determinantes de la salud enfermedad

Jesús Armando Haro Curso epidemiología sociocultural. Maestría-Doctorado en Ciencias Sociales 2 de septiembre, 2010 Sesión 5. D eterminantes de la salud y la enfermedad

Contenido Determinantes en salud. Conceptos y premisas teóricas. Agente, huésped y contexto. La relación entre determinantes biológicos, ecológicos, sociales y culturales.

Algunas preguntas clave ¿Qué es lo que determina el que alguna persona o colectividad sea sana o enferma? ¿Cuáles son los agentes y factores mediadores de salud y enfermedad? ¿Cuáles criterios conceptuales son útiles para abordar su estudio? ¿Mediante qué mecanismos actúan? ¿Cómo pueden identificarse y medirse los determinantes en salud? ¿Cuál es su utilidad para la salud pública?

Definiciones Conjunto de condicionantes de la salud y de la enfermedad en individuos, grupos y colectividades . “ Causas y factores que influencian el riesgo de enfermedad ”. J. Last: Public Health and Preventive Medicine , vol. 13, p. 12) “ The factors which have been found to have the most significant influence – for better or worse….”. Dahlgren G and Whitehead M (1991) Policies and strategies to promote social equity in health . Stockholm: Institute for Futures Studies . “ Many factors combine together to affect the health of individuals and communities ” (WHO). “ Las causas de las causas”. I. Determinantes en salud. Conceptos y premisas teóricas.

Determinante: “ An element that identifies or determines the nature of something or that fixes or conditions an outcome ” (Webster Dictionary, 1981). En matemáticas, el determinante es una forma multilineal alternada de un conjunto de vectores o de una matriz. Sinónimos: terminante, concluyente, preciso, definitivo, categórico, taxativo, rotundo, expreso (Espasa Calpe 2005).

Dennis Raphael (2008) ofrece una descripción compleja sobre los determinantes, que incluye distintas areas concomitantes, sinérgicas: " Social determinants of health are the economic and social conditions that shape the health of individuals, communities, and jurisdictions as a whole. Social determinants of health are the primary determinants of whether individuals stay healthy or become ill (a narrow definition of health). Social determinants of health also determine the extent to which a person possesses the physical, social, and personal resources to identify and achieve personal aspirations, satisfy needs, and cope with the environment (a broader definition of health). Social determinants of health are about the quantity and quality of a variety of resources that a society makes available to its members .“ Raphael, D. (2008). Introduction to the social determinants of health. In D. Raphael (Ed.), Social Determinants of Health: Canadian Perspectives . (2nd ed., pp. 2-19). Toronto: Canadian Scholars' Press.

Se llama determinantes de la salud a factores y condiciones que se cree que influyen en la salud. Su mecanismo de acción es aun poco comprendido, pero existen asociaciones muy consistentes entre ciertos indicadores y los resultados en salud. Actualmente se reconoce que estos factores no actúan aisladamente. Que las interacciones complejas entre estos factores tienen una repercusión profunda en la salud.

Toda cultura o sociedad tiene esquemas de lo que constituyen los determinantes de salud y enfermedad Representaciones infantiles de factores que producen salud y enfermedad

En el caso de distintos grupos de enfermedades, la investigación ha develado hasta cierto punto los agentes y menos los mecanismos causales y los factores mediadores (determinantes) que explican la incidencia diferencial de las enfermedades. No existe algo análogo en la promoción de la salud, puesto que el estudio de los determinantes de una mejor salud se encuentra aun en proceso. Se confunde seguido con prevención (primaria o secundaria) de ciertas enfermedades. No existe un consenso sobre cuales son los factores primordiales, los “hechos irrefutables”, los determinantes de la salud. Sin embargo, las evidencias disponibles permiten señalar la relevancia de los llamados DDS (Determinantes Sociales de la Salud).

En la actualidad, hay suficientes estudios que denotan la importancia de numerosos factores que influyen en el estado de salud. La conceptualización de los determinantes en salud alude a un proceso evolutivo en el estudio de factores en al menos tres dimensiones: la salud biológica, la salud social o de capacidad funcional y la salud subjetiva.

Marc Lalonde, ministro de salud canadiense, en 1974 propuso el concepto “Campo de Salud”, basado en las teorías de Thomas McKeown. El concepto propone que son 4 los grandes pilares (elementos) que explican la salud: biología, medio ambiente, estilo de vida y provisión de servicios médicos. En cada problema de salud la proporción etiológica es distinta. Asimismo, el modelo es abierto a la investigación e invita a crear subdivisiones dentro de cada elemento del sistema. El reporte ha sido considerado como: el “ first modern government document in the Western world to acknowledge that our emphasis upon a biomedical health care system is wrong, and that we need to look beyond the traditional health care (sick care) system if we wish to improve the health of the public ” (Lemco 1994). El concepto campo de salud Lalonde, M. 1974. A new perspective on the health of Canadians. Ottawa: Government of Canada. Lemco J. National health care: lessons for the United States and Canada. Ann Arbor: University of Michigan Press, 1994.

27 Biología humana 7 11 Servicios de Salud 90 43 Estilos vida 1,5 19 Entorno % reducción muertes % gastos en salud 1,6 Modelo epidemiológico para el análisis de una política sanitaria (Dever)

Pre-requisitos de la salud en la Carta de Ottawa Paz Alojamiento Educación Alimentos Ingreso económico Ecosistema estable Recursos sustentables Justicia social Equidad World Health Organization, 1986

En la Carta de Ottawa, la promoción de la salud comprende cinco esferas estratégicas: establecimiento de políticas públicas dirigidas al mejoramiento de los factores determinantes de la salud y la Equidad ; habilitación de individuos, grupos y comunidades para permitir un mayor control sobre las condiciones de la salud y la calidad de la vida; desarrollo de habilidades y competencias , incluida la capacidad de acción y decisión de individuos y comunidades para mejorar la salud y la calidad de la vida, y el reforzamiento de las redes sociales y el capital humano y social; creación de espacios saludables; mejoramiento de los aspectos físicos y psicosociales de los lugares de estudio, trabajo y convivencia, y mayor protección de estos ambientes; reorientación con un criterio de equidad de los servicios de salud; refuerzo de las acciones preventivas y de promoción, y multiplicación de las acciones de c olaboración entre los sectores interesados con el propósito de mejorar los factores sociales que determinan la salud M.T. C E R Q U E I R A , C . C O N T I , A. DE LA TORRE Y J. IPPOLITO-SHEPHERD. La promoción de la salud y el enfoque de espacios saludables en las Américas

Genetic predisposition 30% Health care 10% Population Based Determinants of Premature Mortality Behavior 40% Social circumstances 15% Environmental exposure 5% McGinnis JM, et al. Health Affairs , April 2002, p. 83

La propuesta del campo de salud se hizo con el fin de hacer mas manejables los grandes segmentos que explican la salud poblacional, los cuales permiten explicar los niveles de salud y el accionar con políticas concretas sobre estos” (Lalonde 1974) En cambio, los determinantes de los niveles de salud se plantearon como “ un conjunto de factores complejos que al actuar de manera combinada determinan los niveles de salud de los individuos y comunidades” (Health Canada) . El concepto de determinantes de salud ha recibido mayor atención en los estudios de Evans y Stoddart (1990) y Evans, Barer y Marmor (1994). Evans RG, Stoddart GL. Producing health, consuming health care. Soc Sci Med. 1990;31:1347-13. Evans RG, Barer ML, Marmor TR,editors. Why are some people healthy and others not? The determinants of health of populations . New York: Aldine de Gruyter; 1994.

Los determinantes incluyen grupos de factores que inciden de una u otra forma en los niveles de salud, incluyendo los ingresos, el empleo, la posición social, las redes de apoyo social y la educación en el entorno socieconómico; los factores físicos del ambiente natural y laboral en el entorno físico; los comportamientos que mejoran o crean riesgos para la salud en los hábitos personales de salud; las características psicológicas, la competencia personal, las estrategias de afrontamiento de conflictos y el sentido de control y dominio dentro de la capacidad individual y aptitudes de adaptación y las características genéticas y físicas del individuo en el ámbito biológico y la capacidad del sistema sanitario para promover, mantener y restablecer la salud en el campo de los servicios de salud. “ las causas de las causas….”

Determinantes Sociales de la Salud: Los hechos contundendes Gradiente social Exclusión social temprana Estrés Trabajo Desempleo Apoyo social Adicciones Alimentación Transporte - World Health Organization. Regional Office for Europe (Copenhagen) ; Wilkinson, Richard [Ed.] ; Marmot, Michael [Ed.] World Health Organization, 1998

Después del Informe Lalonde y la Carta de Otawa distintas investigaciones han evidenciado el concurso de numerosos factores que se asocian con inequidades en el estado de salud

Carga Global de Enfermedad atribuible a factores de riesgo (% of DALY) From Ezzati et al, Lancet 2002 Bajo peso Sexo inseguro Hipertension Tabaco Alcohol Agua insalubre Colesterol Contaminacion Obesidad Vit. A def. Frutas/Verduras Sedentarismo Acc. Laborales Mercurio Drogas Inyecciones No anticoncepcion

Noreen M. Clark: “ Population Health and the Environment” disponible en http://dx.doi.org/

Modelo multinivel de determinantes de la salud Fuente: G. Dahlgren y M. Whitehead. 1991. Policies and strategies to promote social equity in health. Stockholm: Institute for Futures Studies.

En 1989 y 1999 Tarlov clasificó los determinantes de salud, desde el más individual y dependiente del campo sanitario hasta el más generalizado e intersectorial (Tarlov excluye la atención sanitaria como determinante de salud, considerándola como estrategia reparadora): Nivel 1: Determinantes biológicos, físicos y psíquicos. Nivel 2: Determinantes de estilo de vida. Nivel 3: Determinantes ambientales y comunitarios. Nivel 4: Del ambiente físico, climático y contaminación ambiental. Nivel 5: Determinantes de la estructura macrosocial, política y percepciones poblacionales.

Davies AM (1998). Ageing and health: A global challenge for the 21st Century. Proceedings of a WHO symposium, Kobe, 10-13 November 1998.

Figure 1: Public Health Outcomes Support Sustainable Development www.phac-aspc.gc.ca/.../sds-sdd2-b-eng.php La visión y objetivos en salud publica se sigue modificando, especialmente en lo relativo a la identificación de factores determinantes en salud y enfermedad.

Table 1 . Lists of key health determinants by source

Limitaciones DDS No se cuenta con determinantes sólidamente identificados ni conceptualizados. De hecho, se señala que su estudio debe hacerse desde situaciones locales. Asimismo, incluir variables cualitativas y estudio de procesos y relaciones. A pesar de ciertas excepciones (teoría del curso de la vida), el estudio de los DDS se ha limitado a medir cuantitativamente características de individuos y conjuntos sociales, bajo la lógica de que en los modelos explicativos solo interesa lo que es transformable en factor de riesgo, con significancia solamente estadística.

Debate sobre la inevitabilidad de los determinantes de las enfermedades. Ejemplo del ingreso económico. La medición de los determinantes es aún inexacta. Los conceptos de salud y sus determinantes como también el de equidad son valorativos , poco operativos y con escaso consenso.

La determinación de la situación de salud no es un proceso simple, mecánico, con claras relaciones de causa efecto, sino mas bien un proceso complejo, dinámico, cambiante de una realidad a otra, en que los factores determinantes actúan en forma de red de interacciones y no en forma lineal.

II. Agente, huésped y medio ambiente Una forma de entender el planteamiento de los determinantes en salud, puede ser a partir del modelo ecológico , el cual en buena medida fue construido con el interés de identificar redes causales en las enfermedades y su distribución. La diferencia más importante radica en analizar el concurso de varios determinantes en el perfil epidemiológico a partir de concepto amplio y exclusivo de medio ambiente, al cual debe incluir no solo al sistema ecológico sino al entorno social .

Las maneras de entender al agente, el huésped y el medio ambiente, recibe diversas lecturas disciplinarias y teóricas. En epidemiología suele limitar el concepto de medio ambiente a lo ecológico mientras que en el caso del huésped se atiende especialmente a los factores materiales. En epidemiología social se enfatiza el peso de los “determinantes sociales”, lo cual recibe a su vez diversas lecturas sobre cuáles son los factores determinantes. En epidemiología sociocultural, además de un modelo epistemológico que incluye a los anteriores, interesa el impacto de una serie de factores no materiales (simbólicos, relacionales) en la salud, el estudio de los determinantes del proceso salud/enfermedad debe abarcar el análisis de la respuesta individual y social como parte del contexto, es decir de su atención. Por eso se conceptualiza como un “proceso salud/enfermedad/atención” (s/e/a).

La epidemiología social utiliza el paradigma metodológico del riesgo y ha logrado teorizar y crear modelos explicativos a partir del estudio de los determinantes sociales. Muy ligado a esto aparecen trabajos elaborados desde la psicología social y las ciencias sociales. Hay confusión en el uso de conceptos como causas (necesaria, suficiente, etcétera) y agente causal, asociaciones, factores de riesgo, red causal, determinantes de salud, e incluso en el mismo concepto de salud.

Cualquier sustancia, actividad, microorganismo o situación capaz de actuar en el organismo con efectos nocivos, si su presencia da origen (o favorece) la enfermedad o la muerte. Agente causal Se propone una conceptualización dinámica (equifinalidad, reciprocidad, etcétera)

La noción de agente causal es la de causa suficiente , la cual debe estar presente siempre para producir determinado problema de salud. Causa necesaria es un término que bien aplica para factores y determinantes de salud. En el caso de lo multicausal involucra a uno o más agentes causales, a factores de riesgo identificados por la epidemiología y a factores sociales (determinantes) y culturales (estilos de vida). Desde la epidemiología sociocultural se requiere de una noción de agente causal en diversos niveles: de los subindividuales a los sistémicos, como propone el formato multinivel. Igualmente, que la “identificación” de agentes causales, abarque relaciones causales complejas, como es la noción de “complejos” o redes causales, situaciones (y no solo factores) de riesgo, sinergia, equifinalidad, susceptibilidad general, sindemia. Esto implica acceder a una triple dimensión de la salud/enfermedad/atención (biológica, social y subjetiva). Crisis del pensamiento epidemiológico causal. Con el incremento de las enfermedades no transmisibles se propusieron modelos multicausales que no han logrado establecer redes causales complejas. Abandono de la búsqueda de la causa por la correlación estadística.

"No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patógeno ", tampoco existen, se sobreentiende, factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patógeno; patógenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y además las específicas e individuales . Definitivamente, la causa es la interacción de lo interno y lo externo, que necesariamente provoca un efecto Epidemiologia social

Modelo causal de Rothman Fue desarrollado en el ámbito de la epidemiología y es el más adaptado a los métodos estadísticos multivariantes. Define causa como todo acontecimiento, condición o característica que juega un papel esencial en producir un efecto (p.e. una enfermedad). Asimismo, “constelaciones causales”. Distingue entre: Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto. Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituirá una causa suficiente.

Características del modelo causal de Rothman: i) Ninguna de la causas componentes es superflua. ii) No exige especificidad: un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes. iii) Una causa componente puede formar parte de más de una causa suficiente para el mismo efecto. Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa necesaria. iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos. v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interacción biológica, es decir ninguna actúa por su cuenta. El grado de interacción puede depender de otras causas componentes.

Características de agentes 1. Intrínsecas: tamaño, forma, composición química, propiedades, estabilidad, etcétera. 2. Comportamiento en el huésped: contagiosidad, patogenicidad, virulencia, poder invasor, antigenicidad, toxicidad, etcétera. 3. Comportamiento frente al medio: resistencia, aptitud que presenta para su vehiculización, necesidad de vectores u otros factores mediadores (causas necesarias). Una consideración importante es la historicidad del agente . Es decir, la transformación de sus características como respuesta a acciones humanas (es decir, culturales, ya no naturales)

Factores biológicos Lo que se denomina agentes o factores biológicos alude a una variada gama de agentes y condiciones que están presentes en el agente, el huésped y el medio ambiente. Una característica común es que atañen a hechos relacionados con la vida orgánica, por lo tanto las disciplinas que estudian los factores biológicos están relacionadas con la ciencia madre de la biología. Se presume en este caso un carácter natural que tiene su propia lógica, basada en la interacción entre el organismo biológico y su entorno.

Algunos factores biológicos comúnes Genéticos Fisiología y metabolismo De pertenencia al género Orientación sexual (?) De edad Nutricionales Inmunológicos Respuesta a Medicamentos Vulnerabilidad al stress Experiencia temprana de vida (biológica) Infecciones e Infestaciones Sistema ecológico e intercambios.

Factores genéticos y hereditarios La biología básica y la constitución orgánica del cuerpo humano son determinantes fundamentales de la salud. La dotación genética proporciona una predisposición hereditaria a un amplio rango de respuestas individuales que afectan la salud. En circunstancias especiales parecen predisponer a enfermedades o problemas de salud particulares. La investigación actual se orienta por el estudio de las interacciones entre gen y medio ambiente, debido a evidencias de la plasticidad y acomodo de la carga genética.

4 tipos de enfermedades de origen genético 1. Gen simple (ej. anemia falciforme) 2. Multifactoriales (enfs. coronarias, diabetes, cáncer, lupus, etc.) 3. Cromosómicas (Down,Turner) 4. Mitocondriales (Sx de Marfan)

Genotipo vs Fenotipo Fenotipo dependiente del genotipo y del ambiente. Plasticidad fenotípica: cambio en el fenotipo en respuesta al ambiente. La plasticidad puede tener base genética y ser heredable: puede estar sujeta a selección. La investigación actual sostiene que las experiencias tempranas son fundamentales.

Virus Bacterias Ricketsias Hongos Parásitos: metazoarios, porotozoarios. Agentes infecciosos de enfermedad

Factores físicos El concepto de factores físicos es complejo pues incluye agentes de muy variada gama. Pueden ser mecánicos, físicos de otro tipo, químicos, ambientales. Lo biológico suele denominarse como un campo aparte. Los agentes físicos pertenecen al medio ambiente pero su mediación depende en buena medida del entorno social.

Agentes mecánicos Esto se denota en el caso de los factores mecánicos que causan lesiones por daño directo, responsables de buena parte de la morbimortalidad (muertes violentas, accidentes laborales, de vehiculos). Su efecto ocurre mediado por la conducta humana..

Agentes físicos Aire comprimido Radiaciones ionizantes (Rayos X) Radiaciones térmicas Radiaciones ultravioletas Temperaturas extremas Vibraciones (taladros) Ruido Electricidad Calor extremo Frio extremo Humedad extrema Fuego

Agentes químicos Medicamentos (RAM) Biotoxinas: agentes de origen vegetal o animal Agentes químicos vesicantes (ampollas): gas mostaza, fosgeno, etc) Tóxicos sanguíneos (monóxido de carbono, cyanide , etc) Cáusticos (ácido hidrofluórico) Tóxicos pulmonares (bromina, amonio, etc) Incapacitantes del estado de conciencia y del Sistema nervioso (fentanyl, sarina) Metales (berilio, cadmio, cromo, fósforo, plomo, manganeso, arsénico, mercurio, etc.) Solventes orgánicos (benceno) Emetizantes Gases lacrimógenos Alcoholes tóxicos (etilenglicol) Plaguicidas Fertilizantes Otros Igualmente sucede con los accidentes que involucran contaminación e intoxicación con sustancias

Como factores físicos se menciona también a varios atributos ambientales como son el aire, el agua, los alimentos. Constituyen atributos del medio ambiente que afectan o benefician de forma colectiva. Difícilmente puede sostenerse que su carácter sea natural, pues el clima, la humedad, los desastres naturales, etcétera, responden a la actividad humana. Se entiende por medio ambiente el entorno o suma total de aquello que nos rodea y que afecta y condiciona especialmente las circunstancias de vida de las personas o la sociedad en su conjunto. Ecología-sociedad. Medio ambiente

Factores ambientales Geografía Ecología Clima (¿calentamiento global?) Abasto y calidad de agua y playas Calidad de aire Calidad de suelos Productos consumibles Radiación Zoonosis Disposición de excretas

Otros factores asociados al medio ambiente Densidad poblacional Vehículos Ocupacionales Vivienda Vecindario Servicios Urbanismo Saneamiento ambiental Seguridad Desastres “naturales”

Factores sociales Ingreso económico Condiciones de trabajo Status laboral (control, posición jerarquica, prestigio) Vivienda Alimentación Educación Transporte Servicios de salud Gasto en salud Prestaciones y políticas sociales

Factores psicosociales: estilo de vida Hábitos alimentarios y de sueño Actividad física Prácticas de salud Prácticas sexuales Higiene personal Aficiones Adicciones Condicionados por la adscripción a clase social, familia, grupo de referencia, etnicidad, género-sexo y personalidad. Génesis intersubjetiva, temperamento y locus personal.

Estilo de vida Comportamientos adquiridos. Compartidos por los miembros de una categoría social. Persistentes en el tiempo. Expresión de un sistema de creencias sobre salud.

Argumentos contra las trampa del Estilo de Vida Las elecciones de estilos de vida están fuertemente estructuradas por circunstancias vitales Las elecciones de estilo, por sí mismas, tienen un impacto modesto en el perfil de salud Son difíciles de cambiar (las conductas) sin considerar los contextos vitales El enfasis en los estilos de vida tiene efectos secundarios para la salud individual y colectiva al individualizar riesgos cuya etiología no es individual

Factores psicológico-sociales: capital social Existen diversas definiciones de capital social. Una de las más influyentes es la de Weitzman y Kawachi (2000: 1936): Se mide por indicadores como pertenencia a asociaciones, existencia de confianza en la vida social y expectativas de ayuda. Hay estudios que demuestran la influencia de estos elementos del capital social con la mortalidad general (Kawachi et al, 1997), crimen violento (Kennedy et al, 1998) y autopercepción del estado de salud (Kawachi et al, 1998).

Otros autores señalan la importancia de las habilidades para socializar, organizarse, comunicarse, como la parte más importante del capital social.

Estatus social Redes sociales-apoyo social Participación social (cohesión social) Adscripción religiosa Factores psicológico-sociales: redes sociales o apoyo social

¿Cuáles son los factores culturales en salud? Hay controversia sobre lo que debe entenderse por “cultural”. Estos elementos se destacan en la revisión de la literatura: Cultura sanitaria Modelos Explicativos de Enfermedad Redes Semánticas de Enfermedad Experiencia del Padecimiento Carrera del enfermo Modo de vida Género Etnicidad/raza Lengua Religión Nivel educativo Cosmovisión Contenidos simbólicos (Arquetipos, pautas) Creencias y costumbres Representaciones, saberes, prácticas Transacciones Significados (Procesos de simbolización) Conductas ritualizadas (roles, estilos, tipos de carácter/personalidad) Ideología, interés colectivo

Estilos de afrontamiento Manejo del estrés Tipo de personalidad Experiencia temprana en la vida Relaciones interpersonales Inteligencia emocional Conocimientos, actitudes, prácticas Estadíos del cambio (modelo transteorético) Resilencia FACTORES PSICOLÓGICOS

Es el determinante de salud que quizá menos influya en la salud y sin embargo el que más recursos económicos recibe para cuidar la salud de la población. Lalonde calculó que alrededor del 10% de los problemas de salud de los canadienses eran por motivo de servicios de salud (mala atención, falta de acceso, iatrogenias, etcétera). Deben considerarse también como factor determinante las acciones no personales (saneamiento, regulación sanitaria, etcétera) Servicios de salud

El término huésped deriva del latín hospes (genitivo hospitis ), y significa alternativamente el que alberga y el que es albergado. Por la ambigüedad del término huésped, hay quienes prefieren los términos hospedador (del latín hospitator ), hospedero, [ u hospedante. Es el individuo o la comunidad que permite la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso. O el ser humano, o colectividad, susceptible de contraer una enfermedad no transmisible, accidente o lesión. Huésped

Características del Huésped Factores psicológicos Factores psicosociales Factores culturales Factores sociales Factores biológicos

III. La relación entre determinantes biológicos, ecológicos, sociales y culturales. La salutogenésis expresa la capacidad para mantener la salud en entorno cambiante e incluye componentes individuales, micro, meso y macrosociales. Los determinantes como factores que protegen la salud o propician diversas enfermedades, lo cual ocurre de manera diferencial entre individuos pero también al interior de los grupos sociales.

¿Porqué un ser humano puede permanecer sano, a pesar de los estímulos nocivos que salen a su encuentro? La noción de salutogénesis es fundamentada por Antonovsky , basándose en dos propiedades del individuo: Sus recursos de resistencia. Incluyen los recursos materiales de subsistencia y los recursos subjetivos del individuo: su ocupación, sus vínculos afectivos y materiales. También, las actividades interesantes y gratificantes, que sostengan una intuición creativa del significado de la existencia. Su sentido de coherencia. Sensibilidad para entender o interpretar de modo positivo los diversos desafíos existenciales, insertándolos en un Todo que tenga un sentido, donde el ser humano encuentre algún significado en lo que piensa, siente, realiza y en todo lo que le acontece. Se trata aquí de un comprender la existencia, lo cual es bastante diferente a un saber sobre la existencia. Noción romántica de Bildung: el auto-cultivo .

En promoción de la salud el concepto de salutogénesis se ha utilizado para identificar los factores determinantes del estado de salud individual y poblacional. Ello ha llevado al estudio de la inmunología comunitaria, the science and art to study, modify and sustain where required factors in communities and other social environments that are pathogenic and/or salutogenic.

Fuente: Eriksson M, Lindström B. A salutogenic interpretation of the Ottawa Charter. Health Promot Int 2008; 23:190

No es aun bien comprendida la relación entre agentes causales, factores del huésped, condiciones ecológicas, determinantes sociales de la salud y factores culturales, pero todo apunta hacia una integración necesaria.

¿Cómo impacta lo sociocultural a la salud? ¿Cómo los determinantes sociales se “meten bajo la piel” de los individuos y configuran la salud de la población? ¿Cuáles son los modelos explicativos de mediación entre lo social, lo cultural y lo biológico? Para pensar

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