diabetes en cirugia .pptx

Notas del editor

• #3 La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos frecuentes que comparten un dato analítico común, la hiperglucemia mantenida. Dependiendo de la causa de la DM, esta hiperglucemia puede ser causada por una deficiencia de la secreción de la insulina, un déficit de la acción de ésta, un descenso del consumo de glucosa o un aumento de la producción de ésta1-2. La hiperglucemia crónica de la diabetes es la responsable de alteraciones fisiopatológicas secundarias en diferentes órganos, especialmente en ojos, riñón, sistema nervioso, corazón y vasos sanguíneos2. La diabetes mellitus es la enfermedad metabólica más frecuente y su incidencia se ha incrementado en los últimos años. La probabilidad de que un paciente diabético precise una intervención quirúrgica en su vida es superior a la población general, cuya hospitalización puede prolongarse por las descompensaciones metabólicas y por la mayor morbilidad de estos pacientes3.
• #4 debido a la destrucción autoinmune o idiopática de las células β, que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina. Se incluye la diabetes autoinmune latente de la edad adulta (LADA), destrucción lenta de las células β autoinmunes en adultos4. Puede ocurrir a cualquier edad, pero se diagnostica con mayor frecuencia en niños, adolescentes o adultos jóvenes. Presentan un déficit absoluto de insulina siendo necesario administrarla para prevenir la aparición de la cetoacidosis 1. Diabetes tipo 2 (80-90%): debido a una pérdida progresiva de la secreción adecuada de insulina de células β, con frecuencia en el contexto de la resistencia a la insulina4. La diabetes tipo 2 está asociada con defectos secretores de insulina relacionados con la inflamación y el estrés metabólico, entre otros factores contribuyentes, incluidos factores genéticos4. Suele aparecer en edades medias de la vida y se relaciona estrechamente con la obesidad/sobrepeso, la hipertensión arterial o la dislipemia1-2. iabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que no era claramente una diabetes manifiesta antes de la gestación4. La gravedad de esta dependerá de si se controla con dieta o precisa insulina
• #5  En ausencia de hiperglicemia inequívoca (glucemia al azar  ≥ 200 mg/dl), criterios 1, 2 y 3 deben ser confirmados con repetición de la prueba, al menos con 2 test positivos en 2 ocasiones distintas, salvo cuando existan signos inequívocos de DM2 en cuyo caso una, es suficiente4.
• #6 anto el procedimiento quirúrgico como la anestesia, alteran la homeostasis de la glucosa. La liberación de hormonas contrarreguladores (particularmente cortisol) y citosinas proinflamatorias (TNF, IL-6, entre otras) producen cambios neurohumorales que, además de poner en marcha las vías metabólicas de la glucogénesis y la glucogenólisis, favorecen un estado de resistencia a la insulina que puede persistir hasta tres semanas después del procedimiento6. Esta situación se agrava cuando coincide una deficiencia de la secreción de insulina o con una resistencia de esta, siendo poco predecible el comportamiento metabólico del paciente diabético cuando es sometido a cirugía mayor5. Se ha demostrado que la hiperglicemia es un factor de ries­go para el desarrollo de infecciones postoperatorias y de complicaciones cardiovasculares, alterando la respuesta inmune y produciendo un estado proinfla­matorio en el período perioperatorio7. De esta forma, los pacientes con hiperglicemia, ya sea por descontrol de su DM o por respuesta al estrés quirúrgico, presentan un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad asociado al desarrollo de infecciones (de herida, fallo de las anastomosis o infecciones pulmonares entre otras), accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal e isquemia miocárdica7.
• #9 Programar a estos pacientes a primera hora de la mañana8. Fluidos8: Mantener una buena Hidratación debido a que los pacientes diabéticos suelen sufrir deshidratación. Recordar aportar glucosa para evitar hipoglucemias e hipercatabolismo (S.glucosado 5% a 100-150ml/h o equivalente). En paciente para limitación de aporte (ICC, I.renal) sustituiremos el Suero glu-cosado al 5% por Glucosado al10% para disminuir a la mitad la necesidad de aporte de líquidos. Si se administra otro suero hacerlo en sistema en “Y”. Evitar fluidos con Lactato por su efecto glucopenico que aumenta posibilidad de acidosis metabólica. Profilaxis de broncoaspiración de forma sistémica: (Inhibidores H2 o Inhibidores bomba de protones + antiácidos o procineticos) como medida ante la gastroparesia diabética.8
• #10 Antidiabéticos orales (ADO)10: Sulfonilureas, meglitinidas y derivados de D-fenilalanina: No se administran el día de la cirugía por riesgo de hipoglucemia. Metformina: No se administra el día de la cirugía. No se reanuda hasta que la función hepática y renal sean normales por el riesgo de acidosis láctica Análogos de la amilina y análogos del GLP-1: No se administran el día de la cirugía por retraso del vaciamiento gástrico, para reducir náuseas y vómitos postoperatorios. Tiazolidinedionas e inhibidores DPP-IV: pueden administrarse el día de la cirugía, no producen hipoglucemia Inhibidores alfa- glucosidasa: son ineficaces en el paciente en ayunas, por lo que no se administran el día de la cirugía. No inducen hipoglucemia
• #12 Tras establecer una de las conductas anteriores: Si aparece hipoglucemia <100 mg/dl, aportar glucosa complementaria. Por cada 10 g de glucosa que se aportan, aumenta la glucemia 30-40 mg/dl en una persona de 70 kg Si aparece hiperglucemia > 150 mg/dl administrar insulina por vía intravenosa, en bolo o mediante infusión continua. Se prefiere la vía intravenosa a la subcutánea o intramuscular ya que en el periodo intraoperatorio debido a que las alteraciones hemodinámicas darán lugar a una absorción errática y ha demostrado un control más preciso y predecible
• #13 Pacientes en tratamiento previo de ADOs y/o dieta intervenidos de cirugía menor: Reinicio de su tratamiento habitual en cuanto tolere la ingesta5. Pacientes en tratamiento con ADOs y/o dieta intervenidos de cirugía mayor: Mantener la pauta de insulina móvil y su aporte de glucosa correspondiente (100 a 150g/día). Cuando toleren la ingesta, pasarán a su tratamiento habitual con ADOs5. Pacientes en tratamiento con insulina intervenidos de cirugía menor y mayor: Mantener infusión de glucosa (100-150 g/día) hasta iniciar ingesta, reiniciar el mismo tratamiento que en el preoperatorio. Entre ambos grupos cirugía mayor y menor solamente varia en el periodo de ayuno postoperatorio. Al iniciar ingesta oral reanudar pauta habitual de insulina. Si el paciente precisaba pauta de insulina iv, una vez se ha estabilizado hemodinámicamente se pasa a la pauta habitual de insulina sc, dosis total diaria: 4/6h, administrar la primera dosis 10 min antes de retirar la perfusión iv de insulina, manteniendo el aporte de glucosa iv. Al iniciar dieta oral reanudar pauta habitual sc con la combinación de insulina lenta y regular
• #14 En pacientes con DM2 con IMC ≥ 40 kg/m2 la cirugía bariátrica es terapia de elección, los resultados son altamente positivos, con una alta frecuencia de remisión de la enfermedad. La cirugía debe ser recomendada en aquellos pacientes en quienes otras intervenciones han fallado en la consecución de las metas de reducción de peso. Recomendación A 2 La cirugía bariátrica puede ser recomendada en pacientes con DM2 e IMC ≥35 kg/m2, en particular si no se logra control de la glucemia con cambios terapéuticos en estilo vida y terapia farmacológica y si las intervenciones destinadas al control de peso han fallado en la consecución de metas. Recomendación B En pacientes con IMC entre 30 y 35 kg/m2 se puede considerar cirugía bariátrica si el control glucémico es difícil a pesar de manejo óptimo e intensivo, particularmente si hay comorbilidades adicionales a la DM2, y si otras intervenciones destinadas al control de peso han fracasado. Recomendación B No se recomienda la cirugía bariátrica en pacientes con DM2 y un IMC < 30 kg/m2 . Recomendación de consenso Los pacientes candidatos a cirugía bariátrica deben ser tratados e intervenidos en centros multidisciplinarios, idealmente avalados o certificados por asociaciones científicas o por los ministerios de salud de cada país. Recomendación de consenso