Diabetes en el embarazo
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Este documento resume las definiciones, epidemiología, factores de riesgo, criterios de diagnóstico, tratamiento y recomendaciones para el manejo de la diabetes en el embarazo. Define la diabetes pregestacional y la diabetes gestacional, y discute los criterios para diagnosticar la diabetes gestacional utilizando la sobrecarga oral de glucosa. También cubre el tratamiento no farmacológico y farmacológico, así como las complicaciones y el cuidado posparto.
Diabetes en el embarazo
- 1. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA AUTOR: • CHANGO CATHERIN DOCENTE • DR. KLEVER AVILES MANEJO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO PARALELO: 1 HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ISIDRO AYORA
- 2. DEFINICIONES •La diabetes pregestacional se refiere a pacientes conocidas con diabetes tipo 1 o 2 que se embarazan. Diabetes Pregestacional •Según el ADA 2016 se considera diabetes gestacional a la diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre de embarazo que no es claramente una diabetes manifiesta •Según la OMS la diabetes gestacional es la intolerancia a los carbohidratos resultando en hiperglucemia de gravedad variable que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo Diabetes Gestacional
- 9. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES GESTACIONAL CON LA SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA Realizar una PTOG con una carga de 75g entre las 24 a 28 semanas de gestación, a mujeres quienes no han sido diagnosticadas previamente de diabetes, luego se evalúa los niveles de glucosa en: basal, 1hora y 2 horas. La prueba de tolerancia oral a la glucosa se debe realizar en la mañana, y con un ayuno de 8 horas. El diagnostico de diabetes gestacional se realiza cuando llega o excede cualquiera de los siguientes niveles de glucosa plasmática. Basal ≥92mg/dL 1 hora ≥180mg/dL 2 hora ≥153mg/dL
- 10. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES GESTACIONAL CON LA SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSASe recomienda realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa (sin ayuno) con una carga de 50g entre las 24 a 28 semanas de gestación, a mujeres quienes no han sido diagnosticadas previamente de diabetes. Si la glucosa plasmática luego de 1h es ≥140mg/dL (7,8mmol/L), se procede a realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa con una carga de 100g. Se realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa con una carga de 100g, con el paciente en ayunas El diagnostico de diabetes mellitus gestacional se establece si 2 de los siguientes niveles de glucosa plasmática son Carpenter/Coustan NDDG Basal ≥95mg/dL (5,3mmol/L) ≥105mg/dL (5,8mmol/L) 1horas ≥180mg/dL (10mmol/L) ≥190mg/dL (10,6mmol/L) 2horas ≥155mg/dL (8,6mmol/L) ≥165mg/dL (9,2mmol/L) 3horas ≥140mg/dL (7,8mmol/L) ≥145mg/dL (8,0mmol/L) NDDG: National Diabetes Data Group.
- 16. RECOMENDACIONES La prueba para el diagnóstico de diabetes tipo 2 no diagnosticada, debe realizarse en la primera visita prenatal en aquellas con factores de riesgo, utilizando los criterios estándar de diagnóstico. La prueba de la diabetes mellitus gestacional se realiza a las 24-28 semanas de gestación en las mujeres embarazadas que se desconoce si tienen diabetes. Realizar pruebas a las mujeres con diabetes mellitus gestacional de 6-12 semanas después del parto, utilizando la prueba de tolerancia oral a la glucosa y criterios diagnósticos clínicamente apropiados de diabetes fuera del embarazo. Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben tener un cribado para toda la vida para el desarrollo de la diabetes o prediabetes por lo menos cada 3 años. Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional que han sido diagnosticadas con prediabetes deben recibir intervenciones de estilo de vida o metformina para prevenir la diabetes.
- 17. DIABETES PREGESTACIONAL Proporcionar la asesoría preconcepcional que aborda la importancia del control del índice glicémico idealmente (A1C <6.5% (48 mmol/mol)), lo más cerca a la normalidad con la mayor seguridad posible, para reducir el riesgo de anomalías congénitas. La planificación familiar debe ser discutida y debe ser prescrita y utilizada una anticoncepción eficaz hasta que la mujer está preparada y lista para quedar embarazada. Las mujeres con tipo 1 o diabetes tipo 2 pre-existente que estén planeando el embarazo o que se queden embarazadas deberán ser informadas sobre el riesgo de desarrollo o progresión de la retinopatía diabética. Deben realizarse exámenes de la vista antes del embarazo o en el primer trimestre y luego supervisar cada trimestre y un año después del parto según lo indicado por el grado de retinopatía.
- 18. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL El cambio de estilo de vida es un componente esencial del manejo de la diabetes mellitus gestacional y puede ser suficiente para el tratamiento de muchas mujeres. Deben ser agregados fármacos si es necesario para alcanzar los objetivos de glucemia. Los medicamentos preferentes en diabetes gestacional son la insulina y la metformina; Puede usarse Glyburide pero puede tener una tasa mayor de hipoglucemia neonatal y macrosomía que la insulina o metformina. Otros agentes no han sido adecuadamente estudiados. La mayoría de los agentes orales atraviesan la placenta, y todos ellos carecen de datos de seguridad a largo plazo.
- 19. PRINCIPIOS GENERALES PARA EL MANEJO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO Los medicamentos potencialmente teratogénicos (IECA, estatinas, etc.) deben ser evitados en mujeres sexualmente activas en edad fértil que no utilizan anticoncepción confiable. Automonitoreo de glucosa en ayuno, preprandial y postprandial se recomienda en diabetes mellitus gestacional y diabetes pregestacional en embarazo para lograr objetivos glucemicos. Debido al aumento del volumen de glóbulos rojos, la A1C es inferior en el embarazo normal que en las mujeres no embarazadas normales. El objetivo de A1C en el embarazo es de 6 – 6,5% (42-48 mmol/mol); <6% (42 mmol/mol) podría ser óptimo si esto se puede lograr sin hipoglicemia significativa, pero el objetivo puede estar relajado a <7% (53 mmol/mol) si es necesario para evitar la hipoglucemia.
- 20. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO MÁS FRECUENTES EN LA DIABETES GESTACIONAL • FETOS GRANDES: • PREECLAMPSIA: • EL POLIHIDRAMNIOS: • LA MUERTE FETAL: • MORBILIDAD NEONATAL
- 21. CUIDADOS POST PARTO LACTANCIA: EFECTO BENEFICIOSO DE LA LACTANCIA EN LOS HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS, OBSERVÁNDOSE UNA DISMINUCIÓN EN EL DESARROLLO DE OBESIDAD Y DIABETES. UNA MEJORÍA EN EL METABOLISMO GLUCÍDICO DE LA MADRE DEBIDO A UN INCREMENTO EN LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA DURANTE LA LACTANCIA . AJUSTES TERAPÉUTICOS: RETIRARSE EL TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE. PARA COMPROBARLO SE REALIZARÁN CONTROLES GLUCÉMICOS POSPARTO. TAN SÓLO EN UN 5- 10% DE LOS CASOS PERMANECERÁN SIENDO DIABÉTICAS Y PRECISARÁN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO, EL CUAL PODRÁ REALIZARSE CON ANTIDIABÉTICOS ORALES EN LA MAYOR
- 22. • ES NECESARIO CONOCER SI LA ALTERACIÓN METABÓLICA SE HA RESUELTO O PERSISTE TRAS EL PARTO. • 5-10% SEGUIRÁN SIENDO DIABÉTICAS • 10% PRESENTARÁN UNA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Y • 10% UNA GLUCEMIA BASAL ALTERADA. • UN RIESGO ELEVADO DE DESARROLLAR DM 2. • 40% DE LAS MUJERES CON DIABETES GESTACIONAL DESARROLLARÁ DIABETES TIPO 2 EN LOS 5 AÑOS SIGUIENTES AL PARTO. Despistaje diabetes tipo 2
- 23. EVALUACIÓN POSPARTO TRAS DG • A LAS 6 SEMANAS TRAS EL PARTO O AL FINALIZAR LA LACTANCIA SE PRACTICARÁ PTOG CON 75 G, PARA RECLASIFICAR A LA PACIENTE COMO NORMAL, GLUCEMIA BASAL ALTERADA, INTOLERANTE A LA GLUCOSA O DIABÉTICA. SI PRESENTAN GLUCEMIA BASAL ALTERADA O INTOLERANCIA A LA GLUCOSA SE ACONSEJA REPETIR ANUALMENTE LA SOG Y SE RECOMENDARÁ EVITAR SOBREPESO, REALIZAR EJERCICIO Y DIETA EQUILIBRADA. SI LA SOBRECARGA Y LA GLUCEMIA BASAL SON NORMALES, SE REALIZARÁN GLUCEMIAS BASALES CADA 3 AÑOS. • EN LAS REVISIONES POSPARTO DE MUJERES QUE PADECIERON DIABETES GESTACIONAL TAMBIÉN SE ACONSEJA LA VALORACIÓN DEL ESTADO PONDERAL, PRESIÓN ARTERIAL Y PERFIL LIPÍDICO DADA LA FRECUENTE ASOCIACIÓN DE LA DIABETES GESTACIONAL CON OTROS COMPONENTES DEL SÍNDROME METABÓLICO. • EN CUANTO A LA PREVENCIÓN DE LA DIABETES EN MUJERES QUE DURANTE EL EMBARAZO TUVIERON UNA DG LOS OBJETIVOS SON: CONSEGUIR UNA REDUCCIÓN DE UN 5-10% DE PESO, QUE EL SUJETO REALICE AL MENOS 5 DÍAS A LA SEMANA UNA ACTIVIDAD FÍSICA DE MODERADA INTENSIDAD (20-30 MIN/DÍA) Y MANTENER UNA GLUCEMIA BASAL <110 MG/DL.