DIABETES GESTACIONAL, MANEJO, DIAGNÓSTICO.pdf

DIABETES
GESTACIONAL
● Jorge Andrés Vásquez Durán

GENERALIDADES
6% a 9% de los embarazos se complican por diabetes gestacional o
pregestacional
La diabetes tiene repercusiones importantes en la madre y el feto
El embarazo afecta significativamente la diabetes
La medición de la glicemia debe de ser indicada en la inscripción prenatal,
independiente de la edad gestacional

FISIOLOGÍA DEL METABOLISMO DE LA GLUCOSA
EN EMBARAZO
Al inicio del embarazo, la ingesta alimentaria es baja, por las náuseas y vómitos
Las hormonas tienen un efecto importante en el metabolismo de la glucosa, la más
importante es el lactógeno placentario
El lactógeno placentario humano estimula la lipólisis, aumentando las concentraciones de
los ácidos grasos libres circulantes y provoca una disminución de la captación de la
glucosa, por ello, se puede considerar como una “antiinsulina”
Otras hormonas que participan son los estrógenos y progesterona, que afectan la
relación entre la insulina y glucosa
La insulinasa (producida por la placenta) degrada la insulina en un grado reducido
Hay aumento de la glucosa y flujo sanguíneo renal, por lo que se aumenta la excreción de
la misma, a esto se le llama glucosuria en embarazo su valor es de 300 mg/día.

DIABETES PREGESTACIONAL
Corresponde a una mujer con diabetes tipo 1 o 2 que se embaraza, o una embarazada
que cumple con los criterios de diabetes de la OMS durante el primer trimestre
CRITERIOS DE DIABETES PREGESTACIONAL SEGÚN LA OMS
1. Síntomas clásicos de diabetes (Polidipsia, Poliuria, Polifagia, Pérdida de peso)
2. Glicemia al azar >= 200 mg / dl, sin relación con el tiempo transcurrido desde la
última comida
3. Glucosa en plasma venoso en ayunas >= 126 mg/dl y < 200 mg /dl, se debe
confirmar con un segundo examen en no más de 7 días. Ayuno es periodo sin
ingesta calórica de al menos 8 horas
4. Glucosa plasmática >= 200 mg /dl 2 horas post estímulo de glucosa de 75 g

DIABETES GESTACIONAL
● Hace referencia a la intolerancia a la glucosa que se identifica en el embarazo
● En la mayoría de las mujeres remite tras el parto, aunque, es más frecuente que aparezca la
intolerancia a la glucosa en años posteriores
● Se puede clasificar según la escala de ADA o la escala de White
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DIABETES GESTACIONAL
❖ – Edad superior a 30 años.
❖ – Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado.
❖ – Obesidad (índice de masa corporal [IMC] ≥ 30 kg/m2)
❖ – Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior
❖ – Antecedentes de macrosomía en embarazo previo, peso al nacer mayor de 4,000 g
❖ – Signos previos al embarazo de insulinorresistencia
❖ – Antecedentes de bajo peso en embarazo previo al nacer menor de 2,500 g)

MORBIMORTALIDAD
FETAL EN DIABETES
05

Anomalías congénitas:
➢ Riesgo 6 veces mayor de padecerlas en relación al riesgo basal (1 a 2% de todos los pacientes)
➢ Agenesia sacra es una anomalía exclusiva de la diabetes, pero poco común
➢ El riesgo de padecer anomalías congénitas es proporcional al incrementos de la HbA1c
➢ HbA1c de 5 a 6% se asocia a riesgo de 2 a 3%, HbA1c > 9.5% se asocia a riesgo de 22%
Aborto espontáneo y muerte:
➢ El riesgo de aborto espontáneo es similar a entre las pacientes con diabetes bien controladas y las no diabéticas
➢ En pacientes con control glucémico deficiente al inicio del embarazo, el riesgo aumenta significativamente
➢ Un mal control diabético se asocia a muerte fetal intrauterina y mortinato
Macrosomía
➢ Suele definirse como un peso fetal > 4, 000 o 4, 500 g)
➢ Se explica por los efectos metabólicos de la transferencia de glucosa al feto por la placenta
➢ Con frecuencia se realiza una ecografía seriada para seguir el crecimiento del feto
➢ Si el feto pesa > 4,500 g, se recomienda cesarea, para evitar complicaciones en el trabajo de parto
Polihidramnios
➢ Volumen de líquido amniótico mayor de 2 000 mL
➢ Se detecta en aproximadamente 10% de las madres diabéticas
➢ Mayor riesgo de desprendimiento placentario, parto prematuro y atonía uterina puerperal

CLASIFICACIÓN DE
WHITE PARA DIABETES
GESTACIONAL
06

Esta escala toma en cuenta:
1. Duración de la diabetes
2. Edad de inicio
3. Presencia de vasculopatías
Esto para predecir el riesgo de resultados perinatales
CLASIFICACIÓN DE WHITE

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DIAGNÓSTICO DE LA
DIABETES
GESTACIONAL
07

Prueba Carga de Glucosa Oral (OGTT)
Dosis 75 g de glucosa
Momento de realización Entre las 24 y 28 semanas de gestación
Ayuno requerido Sí (8 horas mínimo)
Mediciones Glucosa en ayuno, 1 h y 2 h post-carga
Criterios diagnósticos (según la
IADPSG/OMS)
- Ayuno ≥ 92 mg/dL
- 1 h ≥ 180 mg/dL
- 2 h ≥ 153 mg/dL
Diagnóstico Se confirma si uno o más valores están alterados
TAMIZAJE POR MÉTODO DE 1 PASO

TAMIZAJE POR MÉTODO DE 2
PASOS
Paso Prueba Dosis Ayuno requerido Criterio de corte Interpretación
1 Carga de
glucosa de 50
g (test de
O'Sullivan)
50 g de
glucosa
No ≥ 140 mg/dL a la 1 hora * Si el valor supera el
criterio de corte,
pasa al paso 2
2 Prueba de
tolerancia oral
a la glucosa
(OGTT)
100 g de
glucosa
Sí (8 horas
mínimo)
Valores de referencia:
- Ayuno ≥ 95 mg/dL
- 1 h ≥ 180 mg/dL
- 2 h ≥ 155 mg/dL
- 3 h ≥ 140 mg/dL
Se diagnostica
diabetes gestacional
si 2 o más valores
están alterados

RECOMENDACIONES PARA EL TEST DE
O´SULLIVAN
- Realizarla por la mañana con 8 a 12 horas de ayuno.
- Tres o más días previos a la prueba debe estar sin modificar los
hábitos alimentarios, con un mínimo de 150 g de hidratos de
carbono/día y con actividad física habitual.
- Durante la prueba no se puede fumar ni ingerir alimentos y la
paciente permanecerá en reposo.
- No debe estar recibiendo fármacos que modifiquen la prueba
(corticoides, β-adrenérgicos, etc.) ni cursando proceso infeccioso.

TRATAMIENTO DE LA
DIABETES
GESTACIONAL
08

MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS GENERALES
1. El control debe de ser multidisciplinario (Ginecólogo, Perinatología, Endocrinólogo,
Nutrición, Psicología, etc)
2. El tratamiento de la embarazada diabética tiene como objetivos: 1. Normalizar la
glicemia y 2. Vigilar la adecuada evolución de la gestación
3. Se debe de manejar en unidades de salud que cuenten con la capacidad resolutiva
necesaria, sino, referir
4. Embarazada de categoría C en adelante, según la clasificación de White, se maneja en
3er nivel de atención
5. Se debe realizar una evaluación del estado materno que incluya: evaluación
metabólica ( Glicemia en ayunas, Hb glicosilada, perfil lipídico). Hemograma completo.
Pruebas de función renal. Perfil tiroideo.
6. Se requiere de: Evaluación oftalmolígica, vascular y neurológica en diabetes
pregestacional

MEDIDAS GENERALES
EVALUACIÓN DEL ESTADO FETAL
1.. Se realiza ultrasonografía en primer trimestre de embarazo (para fechar embarazo y
buscar anomalías)
2. Seguimiento ultrasonográfico del crecimiento fetal para detectar macrosomía fetal, o
fetopatía:
● A las 12 semanas
● è Al término
3. Se realiza pruebas de bienestar fetal: NST o Perfil biofísico, a partir de la semana 34

PLAN DE MANEJO
PARA DIABETES
GESTACIONAL
09

1. Atención nutricional: dieta de diabético
2. Ejercicio de bajo impacto: 20 minutos diarios, 3 veces por semana.
3. Insulinoterapia: Indicar si la glicemia en ayunas es mayor de 105 mg/dl tras 2 semanas
de dieta y ejercicio adecuados.
4. Vigilancia del bienestar fetal:
● Mayor riesgo de muerte fetal intrauterina desde la semana 36.
● Métodos de vigilancia:
○ Monitoreo diario de movimientos fetales por la madre.
○ Exámenes según disponibilidad y evolución:
■ Monitoreo fetal electrónico.
■ Perfil biofísico.
■ Flujometría Doppler.
5. Control metabólico materno
· Glicemia sérica cada 4 semanas (ayuno y 2 horas postprandial) hasta la semana 34.
· Luego, cada 15 días.
6. Atención integral

DIETA
Se deja en base al IMC de la siguiente manera:
❖ Bajo peso (IMC= 12-18.4): 40 Kcal / kg / día
❖ Peso normal (IMC= 18.5- 24.9): 35 Kcal / Kg / día
❖ Sobrepeso (IMC= 25-29.9): 30 Kcal / Kg / día
❖ Obesidad (IMC mayor de 30): 30 Kcal / Kg / día
La composición de la dieta es:
❏ Carbohidratos de 45%
❏ Proteínas de 20%
❏ Grasas de 35%
La ingesta es:
1) en 4 tiempos (3 comidas y 1 refrigerio) en pacientes sin insulinoterapia
2) en 5 tiempos (3 comidas y 2 refrigerios) en pacientes con insulinoterapia
3) para prevenir la cetonemia se recomienda un mínimo de 1,800 Kcal / día

METFORMINA
● Presentación: Tabletas de 500 y 850 mg.
● Indicación: Aprobada para diabetes tipo 2 o resistencia a la insulina en embarazadas.
● Dosis: 850–2,500 mg/día en 3 tomas, 30 min después de comer.
● Contraindicación: Nefropatía diabética (riesgo de acidosis).
● Meta: Glicemia postprandial ≤ 125 mg/dl.
● Efectos iniciales: Náuseas y diarrea transitorias.

INSULINOTERAPIA
Uso: Solo en centros con personal capacitado o especialista en alto riesgo.
Objetivo metabólico:
● Glicemia en ayunas: ≤ 100 mg/dl
● 1 hora postprandial: ≤ 140 mg/dl
● 2 horas postprandial: ≤ 120 mg/dl
● HbA1c: Ideal < 6%
Dosis: Individualizada según perfil glicémico, cetonuria y trimestre del embarazo.
● 1° trimestre y puerperio: Requerimientos de insulina disminuyen.
● 2° y 3° trimestres: Requerimientos de insulina aumentan.

Indicaciones para iniciar insulinoterapia:
● Hiperglicemia > 140 mg/dl.
● Glicemia en ayunas > 105 mg/dl después de 2 semanas de dieta y ejercicio adecuados.
● Si es primer uso de insulina: iniciar con 0.2 UI/kg/día, luego ajustar según control glucémico.
Dosis orientativas según edad gestacional:
● Semanas 6–17: 0.7 UI/kg/día
● Semanas 36–40: 0.9–1 UI/kg/día
(A partir de la semana 35, los requerimientos pueden disminuir)
Distribución de dosis diaria:
● 2/3 de la dosis total: 30 min antes del desayuno
⤥ De esta: 2/3 NPH + 1/3 Regular
● 1/3 de la dosis total: 30 min antes de la cena
⤥ De esta: 1/2 NPH + 1/2 Regular

Consideraciones del manejo:
● Ajustes individualizados según requerimientos de cada paciente.
● Algunas pacientes requerirán esquemas combinados o multidosis.
Educación a la paciente:
● Asepsia previa del sitio de inyección.
● Aplicación subcutánea y rotación de sitios.
● Conservar insulina en refrigeración.
● Cargar primero insulina regular (transparente), luego NPH (lechosa).
● Asegurarse de ingerir alimentos tras la inyección.
● No reutilizar jeringas ni agujas.
Monitoreo de hipoglicemia:
● Vigilar síntomas: sudoración, mareo, irritabilidad, cefalea, debilidad.
● Ante síntomas de hipoglicemia: ingerir alimentos y consultar de inmediato.

Si la paciente está a nada por boca (NPO):
● Administrar líquidos IV glucosados (Dextrosa al 5%) a 125 cc/h.
● Continuar Insulina Regular cada 4 horas.
Al reiniciar la vía oral:
● Reanudar insulinoterapia con 1/3 de la dosis usada durante el embarazo.
● Ajustar dosis por la reducción de requerimientos en el puerperio.
Monitoreo y lactancia :
● Controlar glicemia cada 4 horas hasta reanudar alimentación oral.
● Vigilar y tratar posibles complicaciones.
● Lactancia está permitida
Planificación familiar antes del alta:
● Temporales: Métodos naturales o de barrera.
○ Anticonceptivos orales de baja dosis: uso con precaución.
● Permanentes: Esterilización tubaria (requiere consentimiento informado).
● Recomendar:
○ Período intergenésico ≥ 24 meses.
○ Consulta preconcepcional antes de nuevo embarazo.

Beckmann y Ling Ginecología y Obstetricia edición 8
Guías clínicas de ginecología y obstetricia, Ministerio de Salud.
Lineamientos técnicos para la atención de la mujer en el período preconcepcional,
prenatal, parto, puerperio y al recién nacido. Servicios en SSR para atención de
emergencias o desastres. Ministerio de Salud
BIBLIOGRAFÍA

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