Diabetes mellitus 2
Descargar como PPTX, PDF3 recomendaciones1,465 vistas
Este documento discute la diabetes mellitus. Define la diabetes, sus tipos principales y factores de riesgo. Explica la fisiopatología de la diabetes tipo 2, incluyendo la resistencia a la insulina y el papel de la glucotoxicidad y lipotoxicidad. También describe la acción de la insulina, su producción y regulación, así como los mecanismos celulares que contribuyen a la resistencia a la insulina.
Diabetes mellitus 2
- 1. BLANCA ESTELA NÁJERA PULIDO R2 Medicina Interna UMAE 134 IMSS
- 2. Objetivos: Definición Impacto en la salud Fisiopatología: que hay de nuevo Reconocimiento del cuadro clínico
- 3. Diabetes mellitus Síndrome orgánico multisistémico crónico que se caracteriza por hiperglucemia, resultado de concentraciones bajas de insulina o por su inadecuado uso por parte del cuerpo Alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas Desarrollo complicaciones macro y microvasculares
- 4. Diabetes mellitus ADA 2007 a) Diabetes Mellitus tipo 1 b) Diabetes Mellitus tipo 2 c) Otros tipos de DM Tipo 3A: defecto genético en las células beta. Tipo 3B: resistencia a la insulina determinada genéticamente. Tipo 3C: enfermedades del páncreas. Tipo 3D: causada por defectos hormonales. Tipo 3E: causada por compuestos químicos o fármacos. d) Diabetes gestacional Riesgo de DM2: Alteración de la glucosa en ayunas (GPA >100 Y <126 mg/dl) Alteración de la tolerancia a la glucosa(CTOG 75 g>140 mg y <200 mg
- 5. DM- EPIDEMIOLOGÍA OMS 2000—171 millones de personas eran diabéticos en el mundo 2030 370 México: ENSA 2000 prevalencia nacional mujeres (7.8%) hombres (7.2%). 2006 (ENSANUT), la prevalencia aumentó a 14%, lo que representa un total de 8 millones de personas con diabetes. PRIMERA CAUSA DE MUERTE Se estima que entre 7 y 8 de cada 10 personas con diabetes mueren por problema macrovascular 1. ENSANUT 2006, SEGOB 2. INEGI 2006
- 6. Diabetes mellitus tipo 2 Dentro de los factores de riesgos de desarrollar la diabetes tipo 2 tenemos: o AHF+. o Sedentarismo o Dieta hipercalórica y alto consumo de CH. o Sobrepeso/Obesidad con patrón androide Otros factores predisponentes son: o Raza/etnia o Edad superior a 45 años o AGA, IG previamente diagnosticada o Hipertensión o Colesterol HDL de menos de 35 mg/dL o niveles de triglicéridos superiores a 250 mg/dL o Antecedentes de diabetes gestacional en las
- 8. Insulina hormona polipeptídica de 51AA cadena A 21 AA Cadena B 30 AA Péptido C 31 AA (conecta A y B no función) células beta de los islotes de Langerhans Interviene en el aprovechamiento metabólico de los nutrientes, sobre todo con el anabolismo de los hidratos de carbono.
- 9. Insulina Permite el aporte de glucosa para la glucólisis. Su acción es activada cuando el nivel de glucosa en sangre es elevado. Es liberada por las células beta del páncreas, fabricada en los islotes de Langerhans. Aumenta la captación intracelular de glucosa mediante el aumento de la expresión de trasportadores de membrana
- 10. Biosíntesis Células β Elimina péptido Retículo C endoplasmico Conversión a Preproinsulina insulina (110 aa) Gránulos Proinsulina inmaduros Almacena Puentes Aparato de disulfuro entre Golgi cadena A y B
- 11. Regulación de la secreción Favorecen la secreción: Aminoácidos Glucosa Ácidos grasos Cuerpos cetonicos Hormonas GI Islotes de Langerhans inervados por: Estimulación receptores α2 adrenérgicos inhibe secreción Estimulación nervio vago y receptores β2 aumentan liberación Cualquier circunstacia que activa SNC Hipoxia, hipotermia, intervención quirúrgica o quemaduras graves Suprime secreción
- 12. La glucosa estimula la secreción de insulina Ca2+ Canal de Canal de Ca2+ K/ATP voltaje- dependiente ↑ATP/ADP Transportador de Liberación de glucosa Gránulos insulina de insulina Célula β Pancreática Gromada J. Pflugers Arch – Eur J Physiol. 1998;435:583-594.; MacDonald PE. Diabetes. 2002;51:S434-S442.
- 13. Secreción bifásica Primera fase Alcanza un máximo a 1-2 minutos Corta duración Segunda fase Inicio tardio (0-72 min) Duración prolongada
- 14. Fármaco cinética Circula como monómero libre Ayuno – páncreas secreta 40 µg (1 unidad) por hora Degradación en hígado, riñón y músculo Semivida de 5 minutos • Concentración portal: 50 a 100 μU/ml • Concentración periférica: 12 μU/ml
- 15. Mecanismo de acción Ejerce su acción uniéndose a receptores específicos Presentes en todos los tejidos de mamíferos Receptor insulínico Pertenece a la subfamilia de los receptores tirosincinasa Unión de insulina a porción N-terminal de la subunidad alpha inicia un ciclo de fosforilaciones Activa a TC10 – envía señal a GLUT4 (transportadores de glucosa)
- 16. Transportadores de Glucosa. Transportador Tejido Glucosa Km Función (mmol/L) GLUT 1 Todos los tejidos especialmente 1a2 Captación basal de glu. Transporte a eritrocitos y cerebro través de la barrera hematoencefálica. GLUT 2 Células B del páncreas, hígado, 15 a 20 Regulación de la liberación de insulina; riñón, intestino otros aspectos de la homeostasis de la glucosa. GLUT 3 Cerebro, riñón, placenta, otros <1 Captación en neuronas y otros tejidos. tejidos. GLUT 4 Músculo, adiposo. 5 Captación de glucosa mediada por insulina. GLUT 5 Intestino, riñón. 1a2 Absorción de fructosa.
- 17. Acciones de la insulina Hidratos de carbono Reduce niveles de glucosa circulante Aumento de captación periférica Reducción de liberación en hígado Estimula captación de glucosa en músculo y adipocito Favorece síntesis de glucógeno
- 18. Acciones de la insulina Metabolismo graso Inhibe lipólisis en adipocito Antagoniza acción lipolítica de catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento Deprime liberación de glicerol y de ácidos grasos libres Induce adipogénesis
- 19. Acciones de la insulina Metabolismo proteico Promueve captación de aminoácidos en músculo Aumenta síntesis proteica Disminuye catabolismo proteico Inhibe oxidación hepática de aminoácidos
- 20. Insulina Aumento de la Captación Producción Disminuida Periférica de Glucosa de Glucosa Hepática
- 21. Insulinoresistencia • Ocurre cuando los tejidos no responden a la insulina y la glucosa no es captada por las células. • Mayor dificultad de la glucosa para entrar a las células • Como compensación, inicialmente se produce más insulina. • Posteriormente se desarrolla hiperinsulinemia e hiperglucemia
- 22. Tiempo Insulinoresistencia Producción Insulina Glucemia No- Pre- DM2 diabetes diabetes Rickheim et al. Type 2 Diabetes BASICS, International Diabetes Center, 2000.
- 23. Mecanismos de Insulinoresistencia Insulinoresistencia interfiere con la señalización de la insulina Insulina Pancreas Hígado Grasa Músculo Aumenta salida de Glucosa …y captación de Glc en grasa y Incrementa salida del hígado disminuye en músculo de FFA Reaven. Physiol Rev 1995;75:473-483.
- 24. DM2: Progresión y defectos subyacentes Insulina: Insulina: Enfermedad Sensibilidad Secreción Macrovascular Diabetes 30% 50% 50% tipo 2 50% 70%-100% IOG 40% 70% 150% Alteración en 10% Metabolismo de la Glucosa 100% 100% Metabolismo Normal de la Glucosa Adapted from Groop.Diabetes Obesity Metab 1999;1(Suppl.1):S1-S7.
- 25. Fisiopatología de DM2 Defectos Receptor + postreceptor Glucosa Hígado Incremento en producción de glucosa Tejidos Periféricos Páncreas (Músculo y Adiposo) Alteración en secreción Insulino- de insulina resistencia Adaptado de Saltiel et al. Diabetes 1996; 45:1661-1669.
- 27. Mecanismos celulares Papel del adipocito: NEFA Inhibe metabolismo de GLC inducido por insulina y estimula gluconeogénesis hepática Activa isoformas atípicas de PKC al aumentar DAG Activa kinasa del inhibidor-kB (IKK) y fosforilación Ser/Tre de IRS Stumvoll M. Lancet 2005;365:1333
- 28. Mecanismos celulares Adipocito: Citoquinas proinflamatorias Aumenta lipólisis….NEFA Bloqueo de TNFα en roedores reversa IR Humanos?? IL-6: Inhibe señalización de insulina por aumento de expresión de proteínas SOCS Stumvoll M. Lancet 2005;365:1333
- 30. Mecanismos celulares Adipocito: Adiponectina Acción por AMP kinasa Suprime gluconeogénesis hepática Captación de glucosa en músculo esquelético ejercitado Oxidación de AG Inhibe lipólisis AMP-K se ha implicado en mecanismo de acción de MTF y posiblemente de TZD Stumvoll M. Lancet 2005;365:1333
- 31. Mecanismos celulares NFκβ y actividad de IKK NFκβ se mantiene inactivo en condiciones basales por unión a su inhibidor (Iκβ) Fosforilación de Iκβ por su kinasa (IKK) conduce a su degradación NFκβ transloca al núcleo Participa en transcripción de genes involucrados en respuesta inflamatoria Manipulación genetica de IKK revirtió IR inducida por NEFA en músculo esquelético……..fosforilación Tyr de IRS Stumvoll M. Lancet 2005;365:1333
- 32. Insulinoresistencia Función de Célula Beta DIABETES TIPO 2 Otros defectos lipólisis Liberación de Ácidos Grasos No Esterificados Producción hepática de glucosa Adaptado de Matthaei et al. Endocrine Reviews 2009;21:585-618. Frayn. Br J Nutr 2009;83(suppl 1): S71-S77.
- 33. RN Bergman, M Ader: Trends Endocrinol Metab 11:351, 2000
- 34. Falla de célula beta pancreática Glucotoxicidad: Daño a la célula beta producido por la exposición prolongada a hiperglucemia En promedio ocurre a los 10 años del diagnóstico
- 35. Glucotoxicidad Metabolismo oxidativo de GLC produce especies reactivas de oxígeno Detoxificación por catalasa, dismutasa superóxido, glutatión peroxidasa Hiperglucemia daña componentes celulares: Pérdida de páncreas duodeno homeobox-1 En ratas Zucker se previno al controlar hiperglucemia ERO aumenta la actividad NFκβ que potencialmente induce apoptosis de células B
- 37. Lipotoxicidad Obesos DM y no DM tienen aumento de NEFA AG inducen secreción de insulina de forma aguda, pero exposición mayor de 24h la inhiben GLC inhibe oxidación de AG en célula B y se acumula Acil-CoA de cadena larga Abrecanales de K en célula B e inhibe secreción de insulina
- 38. Lipotoxicidad 2 Aumento de la expresión de proteína desacopladora-2 Reduce la formación de ATP Apoptosis de la célula B Síntesis de ceramida inducida por TAG Generación de NO
- 39. Islotes de polipéptido amiloide Amilina: cosecretada con insulina (10-) Función???? Inhibe acción y secreción de insulina Inhibe secreción de glucagón Agregados sugeridos como citotóxicos por producción de radicales Descritos como hallazgo postmortem
- 40. Amilina No se encuentra en todos los casos de DM Consecuencia de hiperinsulinemia en etapas tempranas de la enfermedad?
- 41. Genes candidatos
- 42. Gen candidato: PPARγ Factor de transcripción activado por ciertos ácidos grasos, prostanoides, TZD PPARγ1: Ubicuo PPARγ2: Específico de tejido adiposo Papel clave en diferenciación adipogénica Polimorfismo Pro12Ala PPARγ: 75% de sujetos blancos Genotipo alanina conlleva a mayor insulinosensibilidad
- 43. Incretinas:GLP-1 y GIP Se han identificado dos incretinas principales: Péptido 1 tipo glucagón (GLP-1) Sintetizada y liberada desde las células L del íleo Múltiples sitios de acción: células y pancreáticass, tracto gastrointestinal, SNC, pulmones, y corazón Las acciones son mediadas por receptores Polipéptido insulinotrópico glucodependiente (GIP) Sintetizada y liberada desde las células K del yeyuno Sitio de acción: predominantemente las células pancreáticas; también actúa sobre los adipocitos Las acciones son mediadas por receptores El GLP-1 es responsable de la mayor parte del efecto incretina Wei Y, et al. FEBS Lett. 1995;358:219-224.; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.; Kieffer TJ, et al. Endocr Rev. 1999;20:876-913.; Thorens B. Diabete Metab. 1995;21:311-318.
- 44. El efecto Incretina demuestra la respuesta a la glucosa Oral vs IV Glucosa Oral Glucosa IV 11 2.0 * Glucemia Venosa (mmol/L) 1.5 Péptido C (nmol/L) * * * Efecto Incretina * 5.5 * 1.0 * 0.5 0 0.0 01 02 60 120 180 01 02 60 120 180 Tiempo (min) Tiempo (min) Media ± EE; N = 6; *P .05; 01-02 = tiempo de infusión de la glucosa. Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-498.
- 45. El Efecto Incretina se ve reducido en pacientes con Diabetes Tipo 2 Glucosa Intravenosa Glucosa Oral Sujetos Control Pacientes con Diabetes Tipo 2 80 80 60 60 Insulina (mU/L) 40 40 * * * * 20 * * * * 20 * * 0 0 0 30 60 90 120 150 180 0 30 60 90 120 150 180 Tiempo (min) Tiempo (min) *P ≤.05 comparado con el valor respectivo después de la carga oral. Nauck MA, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52.
- 46. Los niveles de GIP son normales tras la administración de glucosa en pacientes con Diabetes Tipo 2 Glucosa Oral Glucosa IV Pacientes con Sujetos Control 2500 2500 Diabetes Tipo 2 2000 2000 GIP (pg/mL) 1500 1500 1000 1000 500 500 0 0 0102 60 120 180 0102 60 120 180 Tiempo (min) Tiempo (min) Media ± EE; N = 22; 01-02 = tiempo de infusión de la glucosa. Nauck MA, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52.
- 47. Los niveles posprandiales de GLP-1 se ven reducidos en pacientes con Diabetes Tipo 2 Comida Tolerancia Normal a la Glucosa Tolerancia Alterada a la Glucosa Diabetes Tipo 2 20 * * * * * * 15 * GLP-1 (pmol/L) 10 5 0 0 60 120 180 240 Tiempo (min) Media ± EE; N = 102; *P <.05 entre los grupos de DMT2 y TNG. Toft-Nielsen M, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3717-3723.
- 48. Efectos del GLP-1 en humanos: Descripción del Rol Glucorregulador de las Incretinas GLP-1 segregado ante la ingesta de alimentos Estimula la saciedad y reduce el apetito Células alfa: ↓ Secreción posprandial de glucagón Hígado: reducción de la Células beta: producción hepática de Mejora la secreción de glucosa insulina dependiente de glucosa Estómago: Ayuda a regular el vaciado gástrico Adaptado de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; Adaptado de Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Adaptado de Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; Adaptado de Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.
- 49. Cuadro Clínico o Visión borrosa o cambios repentinos en la visión. o Disfunción eréctil. o Fatiga. o Infecciones frecuentes. o Polifagia, polidipsia, poliuria. o Náuseas y vómitos. o Hormigueo, entumecimiento en manos y pies. o Cutáneo: xerosis, candidiasis, prurito.
- 52. Bibliografía SSA, SEGOB, Encuesta Nacional en Salud y Nutrición 2005 http://www.msse.com Goldman, Ausielo, Carpenter. Cecil Textbook of Internal Medicine ,Elsevier 23°ed. 2009 Epidemiología de la diabetes y sus complicaciones no coronarias. Alberto Goday . Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario del Mar. Barcelona. Braunwald, Kasper, Longo et al. Harrison Internal Medicine 15th ed. MCGrawlHill 2008 Stumvoll M et al. Role of intracellulary mechanisms on pathology and onset of DM2. Lancet 2005;365:1333 McPhee, Tierney, Papadakis et al. Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2008. McGraw Hill 2008 American Diabetes Association. Diagnosis and Clasification of DM. Diabetes Care 2010:33:1s, 1-8