Diabetes y embarazo
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Este documento describe la diabetes y el embarazo. Explica que la diabetes gestacional es cualquier grado de alteración en la regulación de la glucosa que aparece durante el embarazo. Detalla los factores de alto riesgo, la clasificación de los tipos de diabetes, y los procedimientos para la detección y monitoreo de la diabetes gestacional. Además, cubre temas como el tratamiento, las dietas, las complicaciones maternas y fetales, y el parto.
Diabetes y embarazo
- 1. DIABETES Y EMBARAZO Dr. Johnny Giusto
- 2. DIABETES MELLITUS Enfermedad metabólica caracterizada por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambas. La hiperglucemia crónica de la diabetes está asociada a lesiones, disfunción y fallo de varios órganos, especialmente de los ojos, los riñones, los nervios, el corazón y los vasos sanguíneos.
- 3. DIABETES GESTACIONAL Diabetes gestacional. Se define como cualquier grado de alteración en la regulación de la glucosa que aparece por primera vez durante el embarazo. (Ref ADA 2011, ACOG 2009). Esta definición se aplica independientemente de que su tratamiento conlleve sólo una modificación de la dieta o la administración de insulina o de si la condición se prolonga después del embarazo.
- 4. ALTO RIESGO Obesidad Historia familiar de diabetes mellitus Historia personal de diabetes gestacional o de prediabetes. Glucosuria Con complicaciones obstétricas previas (polihidramnios, abortos, niños con bajo peso al nacer, macrosómicos, malformaciones congénitas).
- 5. CLASIFICACIÓN DM1 DM2 OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE DIABETES DIABETES GESTACIONAL
- 6. DETECCIÓN DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Medir GPA, A1C, o glucemia al azar en todas las mujeres embarazadas antes de las 24 semanas de embarazo. Si los valores obtenidos de glucosa de ayuna o al azar y A1C indican DM según criterios estándar : tratar y dar seguimiento como diabetes pregestacional. Si los resultados no son diagnósticos de DM y la glucosa de ayuna es >= 92 mg/dL pero menos de 126 mg/dL, diagnosticar como diabetes gestacional. Si la glucemia de ayuna es < 92 mg/dL buscar diabetes gestacional haciendo PTOG 2 horas entre las 24 y 28 semanas de gestación
- 7. DETECCIÓN DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Diagnostico de DMG a las 24-28 semanas de gestación. a) Realizar una PTOG 2 horas en todas las mujeres en las que previamente no se encontró que padecieran de DM o DMG durante los monitoreos tempranos en el embarazo actual. b) Valores de corte para diagnóstico: – Ayuno >= 92 mg/dL – 1 h >= 180 mg/dL – 2 h >= 153 mg/dL
- 8. DETECCIÓN DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Reevaluar a las pacientes con diagnostico de diabetes gestacional a 6-12 semanas postparto con los criterios de diagnóstico estándar y reclasificar: a) Normal. b) Diabetes (DM tipo 1 o DM tipo 2). c) Prediabetes (glucosa de ayuno alterada, intolerancia a la glucosa, A1c 5.7%-6.4%).
- 9. F R E C U E N C I A D E L A S V I S I TA S D E AT E N C I Ó N P R E N ATA L Se realizarán una vez al mes, si a partir del diagnóstico e inicio del tratamiento hay buen control metabólico. A partir de la semana 34, será dos veces al mes y, a partir de la semana 38 una vez por semana. En la atención se deben involucrar especialistas diversos (internista, diabetólogo, obstetra, neonatólogo, anestesista, nutricionista, enfermería, psicólogo) con los que cuente la unidad de salud, o efectuar las interconsultas necesarias. En cada visita además de las acciones básicas de la atención
- 10. INTRODUCCION AL TRATAMIENTO En general el tratamiento de la diabetes mellitus en el embarazo es similar al de la DM tipo 1 Las mujeres embarazadas con DM previa requieren la administración de insulina; ésta también es necesaria en la DM gestacional cuando no bastan las medidas dietéticas. deben evitarse los antidiabéticos orales
- 11. MEDIDAS IDEALES Suspender antidiabéticos orales. Optimizar el control de la presión arterial. Suspender los Inhibidores de Enzima Convertidora de Angiotensina (IECAs) y Antagonista de Receptores de Angiotensina (ARA 2). Suspender estatinas y fibrátos. Iniciar tratamiento insulínico intensivo antes de la concepción.
- 12. OBJETIVO DEL TX Mantener la normo glucemia durante todo el embarazo. La consecución de glucemias preprandiales <100 mg/dL y postprandiales (2 h) <= 120 mg/dL se puede considerar como un objetivo deseable durante el tratamiento, siempre y cuando se eviten las hipoglucemias. Cualquier valor fuera de las metas se considera sub-óptimo.
- 13. L O S VA L O R E S Q U E I N D I C A N U N B U E N CONTROL METABÓLICO SON: Glucemias capilares preprandriales (antes de D-A-C): entre 70 y 90 mg/dL Glucemias capilares postprandriales (1 Hr. después de D-A-C menores a 140 mg/dL y a las 2 horas menor de 120 mg/dl. (Obstet Gynecol Clin N Am 37(2010) pág 255 a la 267. Glucemia media semanal (valor medio de cifras obtenidas, al menos en dos veces durante una semana, con al menos 1 día de intervalo entre ellos, con perfil completo D-A-C): entre 80-100 mg/dL Hipoglucemias: ausentes Cetonurias: negativas Hemoglobina glucosilada A1C: menor de 6 %.
- 14. ALIMENTACIÓN Peso normal: 30 kcal/kg/d (40% CHO, 40% grasas, 20% proteínas) dividirla en 3 comidas principales y meriendas frecuentes.
- 15. IMPORTANTE Durante el Embarazo se recomienda utilizar únicamente Insulina Humana Recombinante NPH e Insulina Cristalina
- 16. DOSIS DE INSULINA Primer trimestre NPH/CRISTALINA 70/30 0.7 U/kg/d Segundo trimestre NPH/CRISTALINA 60/40 0.8 U/kg/d Tercer trimestre NPH/CRISTALINA 50/50 1.0 U/kg/d Post parto NPH/CRISTALINA 50/50 0.7 U/kg/d
- 17. Fraccionar la aplicación del total de la dosis diaria calculada en 2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde. Ambas dosis aplicarlas vía subcutánea media hora antes del desayuno y la cena. Las dosis a administrar de ambas insulinas se cargan en una misma jeringa, primero debe cargarse en la jeringa la insulina regular y luego la insulina NPH
- 18. AUTOMONITOREO debe realizarse antes de las comidas, 1 hora postprandial y 2 ó 3 am para evaluar y tratar hipoglucemia.
- 19. INICIO DEL TRABAJO DE PARTO los requerimientos de insulina disminuyen mucho y los de glucosa aumentan a 2.55 mg/kg/min El objetivo es mantener la glucosa en 60-100 mg/dL para prevenir la hiperglucemia materna y fetal y evitar la hipoglucemia neonatal
- 20. INICIO DEL TRABAJO DE PARTO puede tomar agua pero no bebidas azucaradas. Canalizar bránula #18 y llave de 3 vías con 1000 mL de Solución salina normal (SSN) o Ringer. Disponer de dextrosa hipertónica por si la glucemia disminuye a < 60 mg/dL.
- 21. MEDIR GLICEMIA C/ HORA Glicemia mg/dl Acción 90-120 60-100 <60 120-180 SSN o Ringer 100cc/h Dw5% 100cc/h Dw10% glicemia cada 10 min 4U insulina regular IV + SSN o Ringer 100cc/h 6U insulina regular IV + SSN o Ringer 100cc/h >181
- 22. TRABAJO DE PARTO
- 23. DIETA DE LA MADRE POST PARTO Las calorías se deben calcular con el peso corporal postparto y se debe dividir de acuerdo a las comidas preparto 25 kcal/kg/dia, si no está amamantando. 27 kcal/kg/dia, si esta amamantando. 40% CHO, 40% grasas y 20% proteínas
- 24. reasumir insulina a dosis de 0.7 U/K/d El monitoreo de glucemia debe ser idealmente antes de cada comida y 1 hora postprandial NPH 50% (basal) y insulina cristalina 50% (prandial) inmediatamente antes de las comidas
- 25. HIPOGLUCEMIA EN EL EMBARAZO asintomática glucemia < 60 mg/dL: 8 onzas de leche y valorar en 15 minutos. sintomática glucemia < 60 mg/dL: 8 onzas de leche y valorar en 15 minutos, si la glucemia es aún < 60 mg/dL dar otras 8 onzas de leche y valorar en 15 minutos, si la glucemia en sangre es aún < 60 mg/dL dar 8 onzas de jugo de naranja y una rebanada de pan.
- 26. HIPOGLUCEMIA EN EL EMBARAZO Si la paciente tiene alteraciones mentales y no puede beber líquidos: aplicar 0.15 mg SC de glucagón y valorar glucemia en 10 minutos. Si la glucemia continúa < 60 mg/dL aplicar otros 0.15 mg SC de glucagón y revalorar en 10 minutos
- 27. C E T OAC I D O S I S D I A B É T I C A ( C A D ) Y C O M A H I P E RO S M O L A R Previo al traslado, iniciar hidratación IV con solución salina normal a 50 ml/Kg a pasar en 4 horas a razón de 1 L por hora. Ajustar la continuidad de hidratación en base a la densidad urinaria en la cinta reactiva de uroanálisis, el pH urinario y la cetonuria.
- 28. C E T OAC I D O S I S D I A B É T I C A ( C A D ) Y C O M A H I P E RO S M O L A R Medir concentraciones de sodio, potasio y pH. El manejo debe ser realizado en Unidad de Cuidados Intensivos. (Ver anexo) Iniciar infusión intravenosa de insulina cristalina a nivel hospitalario a 0.1 UI/Kg/hora, lo que disminuye la concentración de glucosa de 50-75 mg/dL/hora. Si la glucosa plasmática no disminuye en 50 mg/dL/hora del valor inicial en la primera hora y el estado de hidratación es adecuado, la infusión de insulina se puede duplicar cada hora hasta que la glucosa disminuye a un rango constante entre 50-75 mg/dL/hora.
- 29. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA buen estado de hidratación, no tienen criterios de descompensación aguda y que su condición obstétrica o las complicaciones por las cuales se hospitalizó estén resueltas.
- 30. LA FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO Sin comprobar madurez fetal: • • • • • Sufrimiento fetal Preeclampsia o eclampsia severa Restricción del Crecimiento Intra Uterino Rotura prematura de membranas Hemorragia Comprobada la madurez fetal: • Mal control metabólico • Feto macrosómico (SI PESO>4500 = CESARIA)
- 31. COMPLICACIONES MATERNAS Edema; que puede aparecer a partir de las 22 semanas Síndrome Hipertensivo Gestacional Pielonefritis, el cual representa un signo de mal pronóstico Abortos tardíos Amenaza de parto pre término o parto pre término Ruptura prematura de membranas
- 32. COMPLICACIONES MATERNAS Parto difícil por el tamaño fetal Mayor frecuencia de distocia de hombros Afectación del endotelio vascular útero-placentario Hidramnios Infecciones a repetición, principalmente urinarias y vaginales Hipoglicemia (Valor menor de 70 mg/dL) Descompensación simple y CAD
- 33. COMPLICACIONES FETALES Macrosomía por efecto de la hiperglucemia materna que produce hiperglucemia e hiperinsulinismo fetal Sufrimiento fetal Muerte fetal intrauterina Prematurez Enfermedad de la membrana hialina Hipoglucemia neonatal
- 34. COMPLICACIONES FETALES Malformaciones congénitas: tales como anencefalia, síndrome de regresión caudal, ausencia o defecto del septum interventricular, trasposición de los grandes vasos, arteria umbilical única, oligoamnios, duplicación ureteral, agenesia renal e hidronefrosis. Mayor riesgo de diabetes mellitus y obesidad Neonato con trastornos metabólicos: hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia, hiperbilirrubinemia