Diabetes y su realcion con laGestacional
- 1. ¿Cuáles son las posibles causas de la epidemia de Diabetes? • Modificaciones en el estilo de vida • Incremento en la longevidad • Hipótesis del genotipo económico (Thrifty genotype): Migración • Hipótesis del fenotipo económico (Thrifty fenotype): Bajo peso al nacer
- 2. La Diabetes Mellitus, puede programarse desde el momento de la gestación
- 3. DIABETES EN EL EMBARAZO Diabetes Pregestacional Mujer con Diabetes tipo 1 ó tipo 2, con o sin complicaciones crónicas Diabetes Gestacional Mujeres que desarrollan Diabetes durante el embarazo
- 4. DIABETES GESTACIONAL Definición • La Diabetes Gestacional (DG), es la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo.
- 5. DIABETES GESTACIONAL • Se aplica independientemente de si se requiere o no de insulina o si la alteración persiste después del embarazo. • No excluye la posibilidad que la alteración metabólica reconocida haya estado presente antes de la gestación.
- 6. • TODO EMBARAZO ES POTENCIALMENTE DIABETOGENICO
- 7. Cuando hay insuficiente secreción de insulina para contrarrestar la disminución de la sensibilidad a la insulina propia de la gestación Vambergue A, Valat A, Dufour P et al. Pathophysiology of gestational diabetes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2002; 31(6, suppl):4S3-10. Entonces……… Se Produce Diabetes Mellitus Gestacional…..
- 8. Factores Predisponentes Ser descendiente: Hispano, Africano, Asiático, Nativo-Americano, de las islas del Pacífico IMC >27 kg/m2 antes del embarazo Ser >25 años Historia Familiar de DM tipo 2 Diagnóstico previo de DMG Dornhorst A, Rossi M. Risk and prevention of type 2 diabetes in women with gestational diabetes. Diabetes Care. 1998; 21(S2):B43-9. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2002; 25(S2):S5-20
- 9. Exito en el manejo de la embarazada con diabetes Diabéticas Gestacionales “El peligro radica en desestimarlas y no diagnosticarlas” •Diabéticas pre gestacionales “Deben estar bien controladas desde el punto de vista metabólico desde antes de la concepción y permanecer así durante la evolución del embarazo"
- 10. Descarte de la Diabetes Gestacional Debiera realizarse a toda embarazada de acuerdo a las posibilidades de cada sistema de salud En las situaciones dónde no se pueda realizar lo anterior, es imprescindible realizarla al menos en todas las gestantes que presenten factores de riesgo para DG, los cuales son los siguientes: 1. Antecedentes de familiares diabéticos en primer grado. 2. Edad de la embarazada igual o mayor a 30 años, ( 25 años) 3. Sobrepeso u obesidad en la embarazada (I.M.C. 26,1 ó más) 4. DMG en embarazos previos. 5. Mortalidad perinatal inexplicada. 6. Macrosomía fetal (partos previos de 4 000 g ó más) 7. Malformaciones congénitas. 8. Glucosuria en muestras matinales. 9. Polihidramnios. 10.Antecedente de enfermedad tiroidea autoinmune. 11.Peso materno al nacimiento (bajo peso o macrosomía) 12.Hipertrofia del tabique interventricular. 13. Crecimiento fetal disarmónico. 14. Placenta con grosor mayor de 50 mm, sin la presencia de conflicto Rh 15. Hipertensión Gestacional 16.Infecciones a repetición ( Colombia) 17.Abortos Habituales ( Colombia)
- 11. DIAGNOSTICO • Criterios clásicos • Tamizaje • Según ADA ( Riesgo) • Según OMS • Según ALAD
- 12. TAMIZAJE DIABETES GESTACIONAL Prueba de tamizaje: Carga de 50g en cualquier momento Glicemia 1 hora poscarga ≥ 130 mg/dL < 130 mg/dL Seguir hasta 24 y 32 semanas CTG Diabetes Care 2005; 27:S5-S20
- 13. ADA La (ADA) recomienda el descarte a las 24-28 semanas de gestación en pacientes con riesgo promedio
- 14. En las gestantes de alto riesgo***: Pacientes obesas Con historia familiar de Diabetes Mellitus 2 Con historia previa de DMG Con intolerancia a la glucosa Con glucosuria ***El descarte deberá hacerse al inicio del control prenatal y si el resultado fuere negativo se deberá repetir a las 24-28 semanas de gestación American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus: position statement. Diabetes Care. 2004; 27(S1):S88-90. Metzger B, Coustan D. Summary and recommendations of the Fourth International Workshop- Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1998; 21(S2):B161-7.
- 15. Se denomina pacientes de bajo riesgo* a aquellas que reunen todos los siguientes criterios: Edad<25 años Peso pregestacional normal No miembro de grupo étnico de alto riesgo Ausencia de diabetes en familiares de primer grado, Ausencia de historia de intolerancia a los carbohidratos Ausencia de mala historia obstétrica. Según: ADA, (2004) y el “Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus” “no es necesario el descarte de DMG en este grupo de pacientes”
- 16. Según OMS Glicemia en ayunas mayor o igual 100 mg/dl ó 2 horas postcarga mayor o igual a 140 mg/dl
- 17. Según ALAD • Diagnóstico: GLICEMIA EN AYUNAS: • Si es mayor o igual a 105 mg/dl en dos oportunidades • Si una glicemia es igual o mayor a 95 mg/dl,y menor de 105, se deberá hacer una glicemia a las 2h postcarga de 75 gr. de glucosa (debe ser menor de 140)
- 18. Recomendable •Averiguar riesgo •Aplicar valores de ALAD
- 19. Complicaciones Tanto en la DM pre gestacional, como en la Gestacional, se producen daños a la madre y al feto: Daño de órganos maternos tal como el riñón y el corazón Cetosis Malformaciones congénitas Natimuertos Macrosomía Retraso de la maduración pulmonar fetal Preeclampsia Polihidramnios Distocia de hombro Hipoglicemia neonatal Cardiomiopatía hipertrófica Sullivan B, Henderson S, Davis J. Gestational diabetes. J Am Pharm Assoc. 1998; 38:364-71.
- 20. Problemas maternos Mujeres que ya han tenido DMG en una gestación, tienen de 30 a 69% mas probabilidades de desarrollar DMG en futuras gestaciones ,
- 21. Educación. Para lograr la aceptación de la enfermedad y modificar hábitos con la finalidad de alcanzar un adecuado control metabólico La educación debe dirigirse a: a. Importancia del control metabólico para prevenir complicaciones materno-fetales neonatales. b. Alimentación adecuada c. Técnicas de automonitoreo glicémico y cetonúrico.
- 22. Educación. d. Técnicas de la inyección de insulina para aquellas pacientes usuarias (Manifestaciones de las reacciones hipoglicémicas entre otras). e. Educarlas sobre la posibilidad de desarrollar Diabetes en el futuro y como intentar prevenir o al menos retardar su aparición, incluyendo la Diabetes Gestacional en otros embarazos. f. Debe considerarse cada caso en particular, respetando en lo posible hábitos y medios económicos.
- 23. Ganancia de peso recomendada: (según I.M.C.): 7 a 18 kgs • Bajo peso (< 19,8) 12 a 18 Kg. • Normopeso (19,8 a 26,0) 11 a 16 Kg. • Sobrepeso (26,1 a 29,0) 7 a 11 Kg. • Obesas (30.0 ó >) no más de 7 kg. • No es conveniente la pérdida de peso durante el embarazo aún en las obesas.
- 24. Valor calórico total. (VCT). Debe basarse en el peso real inicial • Bajo peso: 35 a 45 Kcal./peso real inicial • Normo peso: 30 Kcal./peso real inicial • Sobre peso: 25 Kcal./peso real inicial • Obesas: 25 Kcal./peso real inicial. • El mínimo de calorías recomendado es de 1800 Kcal. /día.
- 25. VCT 25 a 45 Kcal./peso real inicial Carbohidratos 45 a 50% (Complejos) Proteínas 20%. 0,6 a 0,8g/Kg./día en las nefrópatas; con 60% de proteína vegetal y 40% proteína animal. Grasas 30% Menos del 10% saturadas, 6 a 8% polinsaturadas y 10 a 14% monoinsaturadas Fibras 25g c/100 calorías Hierro (Fe) 30 mg (en casos de anemia hasta 100 a 120) Calcio (Ca) 2g. Preferentemente obtenido de los alimentos. Acido Fólico 300 a 500 ug/día Plan de alimentación propuesto DURANTE EL EMBARAZO
- 26. Colación % Desayuno 10-15 Merienda 10 Almuerzo 20-30 Merienda 10 Comida 30-40 Cena 10-15 •En la adolescente deben aumentarse las proteínas. •En las pacientes con hipertensión inducida por el embarazo (HIE) no se reducirá el aporte de sodio Distribución de las calorías en 24 horas
- 27. Ejercicio físico y sus contraindicaciones • El ejercicio resulta especialmente útil para ayudar al control metabólico en las gestantes con diabetes tipo 2 y las gestacionales. • Los ejercicios no isotónicos en los que predominarían la actividad de las extremidades superiores, serían los que menos afectarían al útero, con menor riesgo de desencadenar contracciones o disminuir su oxigenación. • Estarían contraindicados: – Cuando aumentan las contracciones uterinas. – Embarazo múltiple. – Durante la hipoglicemia e hiperglicemia con cetosis. – Antecedentes de infarto o arritmias. – Hipertensión inducida por el embarazo.
- 28. Insulinoterapia • La insulinoterapia se utilizará cuando no se obtengan los objetivos planteado en el control metabólico con el tratamiento sólo de dieta y ejercicio. • Se aconseja usar insulinas humanas en multidosis, comenzando con 0,5 UI/Kg. de peso ideal/día. • Debemos mantener estrecha vigilancia en los valores de la glicemias en ayunas pues entre el 4 y 6% de las DG necesitarán de una 4a dosis de insulina intermedia a las 10 de la noche para obtener normoglicemia en ese período. • Practicar perfiles glicémicos • 2/3 de insulina intermedia por la mañana, 1/3 por la noche, con refuerzos de insulina corriente antes del desayuno, almuerzo y cena
- 29. Hipoglicemiantes orales • No usarse: – Las sulfonilureas de primera generación atraviesan la barrera placentaria y se reportan severas y prolongadas hipoglucemias en los neonatos de madres que las toman, así como severas anomalías congénitas en la experimentación animal. • Se ha reportado que la glibenclamida no atraviesa la barrera placentaria, y se han publicado resultados similares a los del tratamiento insulínico en mujeres con DG. • También se han presentado reportes con el uso de Metformina. • Sin embargo, ninguno de los dos productos ha sido aprobado por la FDA, por lo que no deben usarse durante la gestación
- 30. Seguimiento Lo ideal es el control conjunto en un servicio especializado de Diabetes y Embarazo por parte del Obstetra y el Endocrinólogo. Control ambulatorio: • Control Diabetológico: • Cada 15 días hasta las 32 semanas • Cada 7 días después de las 32 semanas, siempre y cuando no hayan intercurrencias que hagan necesario controles más frecuentes. • Control Obstétrico: • Cada 3 semanas hasta las 28 semanas, • Cada 15 días hasta las 32 semanas • Semanal hasta el ingreso al hospital.
- 31. Control del crecimiento fetal y anomalías congénitas • Marcadores genéticos ecográficos: pliegue nucal a las 12 a 14 semanas) • Alfa feto proteína (16 a 18 semanas) • Ultrasonido para detección de malformaciones (22 semanas) – En el segundo trimestre para evaluación del crecimiento fetal – En el tercer trimestre para evaluar la presencia de macrosomía, retardo de crecimiento intrauterino, índice de liquido amniótico y características de la placenta • Eco cardiografía fetal (24 semanas) – En caso de anormalidades (no reactivo, variabilidad disminuída, taquicardia o bradicardia), deberá procederse a practicar un Perfil Biofísico Fetal • Altura uterina en cada control pre natal.
- 32. Control del bienestar fetal. 1. Control de latidos cardíacos fetales (LCF), en cada visita. 2. Automonitoreo de los movimientos fetales: Debe iniciarse en toda gestante a partir de la semana 32, 3 veces al día por 1 hora – *Se considerará anormal menos de 3 movimientos en 1 hora de observación. – De ocurrir esto, se aconseja contar los movimientos en la hora siguiente y de persistir la anormalidad realizar cardiotocografía simple o Perfil biofísico por ultrasonido para descartar los falsos positivos.
- 33. • Se aconseja proceder a la inducción de la madurez pulmonar frente a las siguientes situaciones –Amenaza de parto pre término con menos de 34 semanas. –Embarazo múltiple (28 semanas) –Pacientes portadoras de nefropatía diabética (28 semanas) –Pacientes con retinopatía proliferativa (28 semanas)
- 34. • Usar: • Betametasona o Dexametasona, debiéndose recordar que las dosis de insulina necesitan ser aumentadas alrededor del 70% después de la primera administración del corticosteroide. • Dexametasona: 4 mg cada 8 horas por 48 horas, y el aumento de la dosis de insulina por 72 horas.
- 35. Criterios de internamiento 1. Al realizarse el diagnóstico de la intolerancia a la glucosa (estudio y educación diabetológica) 2. Cuando se requiera optimizar el control metabólico. 3. Si aparecieran complicaciones intercurrentes (pielonefritis, polihidramnios, hipertensión inducida por el embarazo u otras) 4. A las 34 semanas en las pacientes en quienes ha sido necesario el tratamiento con insulina y a las 36 semanas en las que el control se ha obtenido solo con la dieta En las situaciones dónde esto no fuere posible deberá realizarse el Perfil Biofísico o la cardiotocografía simple 2 veces por semana. El 80% de las muertes fetales súbitas en DGs ocurren después de las 34 semanas de gestación.
- 36. Terminación del embarazo 1. La situación ideal es esperar el parto espontáneo a término cuando hay un adecuado control metabólico y los controles de salud fetal son normales. No hay indicación para que el embarazo prosiga más allá de las 40 semanas confirmadas 2. La interrupción del embarazo cuando exista un mal control metabólico, macrosomía o complicaciones debe ser planificado tomando en consideración el bienestar fetal y la madurez pulmonar, logrando que sea lo más cercana posible a término.
- 37. BUEN PRONOSTICO FETAL MAL PRONOSTICO FETAL Edad materna < 35 años 35 años ó > No mortalidad perinatal previa Mortalidad perinatal previa No H.I.E. o Pielonefritis Presencia de H.I.E. o pielonefritis 6 semanas o > de tratamiento < de 6 semanas de tratamiento No signos de insuficiencia placentaria Cualquier signo de insuficiencia placentaria presente No sospecha de macrosomía Macrosomía detectada Excelente control sólo con la dieta Necesidad de tto. con insulina Conducta Obstétrica: Ingreso a las 36 semanas, Monitoreo fetal intensivo, Parto a las 40 semanas Conducta Obstétrica: Ingreso 34 semanas, Monitoreo fetal intensivo, Parto a las 38 semanas MANEJO OBSTETRICO SEGÚN PRONOSTICO FETAL
- 38. Vía de interrupción del embarazo La Diabetes por si misma, no es una indicación de cesárea • Lo ideal es un parto transvaginal que puede realizarse cuando la salud fetal y las condiciones obstétricas son favorables y no existan contraindicaciones en la vía y método a emplear de inducción de la labor. • Cuando no se cumplan los requisitos anteriores, cuando hay fracaso de los métodos de inducción o frente a la aparición de sufrimiento fetal agudo se realizará cesárea. • En todos los casos se empleará profilaxis antibiótica.
- 39. Trabajo de parto espontáneo o inducido • El control metabólico durante la labor de parto debe mantener la glicemia entre 3,9 y 6,7 mmol/L (70 y 120 mg/dl) • Se aconseja la dirección médica del parto, monitorización continua o en su defecto intermitente (períodos de 20 minutos cada 1 hora), y la administración de oxitocina (cuando sea necesario) con bomba de infusión. • Antes de la fase activa de la labor de parto, goteo de solución salina a 40 gotas/minuto, • Una vez alcanzada la fase activa: Dextrosa al 5%: Control glicémico cada 2 a 4 horas. • Resulta excepcional la necesidad de administrar insulina durante el parto
- 40. Cesárea electiva • Debe programarse en las primeras horas de la mañana. • Si la glicemia en ayunas está entre 70 y 110 mg/dl (3,9 a 6,1 mmol/L): no se administrará Dextrosa intravenosa hasta después de la extracción fetal.
- 41. Manejo en el puerperio. • Alrededor del 94 al 96% de las DGs revierten luego del nacimiento. • En diabetes gestacional, suspender la insulina, si ésta fué necesaria durante el embarazo. • Deben realizarse glicemias cada 12 horas, (48 a 72 horas después del parto) para detectar si la hiperglicemia persiste después del parto. • Aumentar las calorías de la dieta durante la lactancia (no menos de 2000 Kcal.)
- 42. Cuidados postnatales • Aconsejar que un nuevo embarazo deberá ser planificado en consulta de control preconcepcional. • En casos de hiperglicemia en el puerperio (debut de una Diabetes Mellitus), no se utilizarán hipoglicemiantes orales durante la lactancia y se realizará el cálculo de la dosis de insulina, si fuera ésto necesario. Anticoncepción: • Dispositivos Intrauterinos Contraceptivos (DIUC) • Compuestos orales con bajas dosis de estrógenos • Esterilización quirúrgica si se estima aconsejable. • Dosaje de anticuerpos antiislotes (ICA) y anti GAD para poder dirigir la conducta preventiva.
- 43. Reclasificación • Se hará diagnóstico de DM, si en el puerperio se presentan en más de una oportunidad glicemias en ayunas = ó > 126 mg/dl (7,0 mmol/L), debiendo tenerse presente que si se requiere otro tratamiento además del plan de alimentación, se deberá usar insulina mientras dure la lactancia. • Se realizará PTG o a las 8 semanas si la glicemia en ayunas es inferior a 7,0 mmol/L, En toda paciente que normaliza su metabolismo luego de terminado el embarazo se recomienda: • a. Tratar de alcanzar su peso ideal. • b. Ejercicios. • c. Alimentación adecuada. • d. Evitar medicamentos que puedan alterar su metabolismo t/c corticoides, anticonceptivos de depósito, etc • e. Repetir la PTGo cada 2 a 3 años.
- 44. Lactancia • Adicionar 500 Kcal./día. • Si la ganancia de peso durante la gestación fue sub normal añadir 650 Kcal. /día. • Nunca menos de 2 000 Kcal. /día.