Diabetes_Medicina Interna basado en GUIA ADA 2024
- 1. DIABETES B A S E S T E Ó R I C A S , D I A G N Ó S T I C O, M A N E J O Y A C T U A L I Z A C I O N E S M I P C A R O L V E R A S BASADO EN LA GUÍA ADA STANDARDS OF CARE IN DIABETES 2024
- 2. DEFINICIÓN • La diabetes es un grupo de trastornos metabólicos del metabolismo de los carbohidratos en los que la glucosa se subutiliza como fuente de energía y se produce en exceso debido a una gluconeogénesis y glucogenólisis inadecuadas.
- 3. EPIDEMIOLOGÍA ¡463 millones de casos registrados en el mundo en 2020! • Se aproxima que el 15% de la población mexicana tiene diabetes. • 2da causa de muerte más frecuente en México. • 7ma causa de muerte más frecuente en Estados Unidos.
- 4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE HIPERGLUCEMIA Deshidratac ión Pérdida de peso involuntaria Acantosis nigricans Polidipsia Poliuria Polifagia Fatiga Xerostomía IVU recurrentes
- 5. CRITERIOS PARA TAMIZAJE Criterios para la detección de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos: Niños con peso en percentil 85 o 95, y >1 factor de riesgo: Antecedente materno de diabetes Antecedente de diabetes en familiar de primer grado Hipertensión arterial Hipertrigliceridemia Mujeres con Sx de Ovario Poliquístico Al nacer peso bajo para edad gestacional Acantosis nigricans Pacientes con diagnóstico de Diabetes Gestacional realizar pruebas cada 3 años Pacientes con Pancreatitis crónica cada año Pacientes con VIH antes y después de tratamiento retroviral Para todos los demás, en > 35 años iniciar con pruebas que se repiten cada 3 años mínimo
- 6. CRITERIOS PARA TAMIZAJE Criterios para la detección de diabetes o prediabetes en niños/adolescentes asintomáticos : Adultos con IMC > 25 + 1 factor de riesgo: Familiar de 1er grado con diabetes Antecedente de enfermedad cardiovascular Hipertensión arterial en tratamiento o TA > 130/80 mmHg Colesterol HDL < 35 mg/dL y/o triglicéridos > 250 mg/dL Mujeres con Sx de Ovario Poliquístico Inactividad física Acantosis nigricans Pacientes con diagnóstico de Diabetes Gestacional realizar pruebas cada 3 años Pacientes con Pancreatitis crónica cada año Pacientes con VIH antes y después de tratamiento retroviral Para todos los demás, en > 35 años iniciar con pruebas que se repiten cada 3 años mínimo
- 7. DIAGNÓSTICO Criterios diagnósticos de diabetes en individuos no gestantes. Criterio HbA1c Glucosa en ayuno Curva tolerancia glucosa 2h Glucosa aleatoria Valores >= 6.5% >= 126 mg/dL >= 200 mg/dL >= 200 mg/dL Prueba En laboratorio certificado por la NGSP Ayuno mínimo de 8 horas Glucosa en plasma 2 horas después de carga 75 g glucosa Glucosa en plasma en momento aleatorio, en paciente con síntomas Condiciones que alteran la Hb1Ac: embarazo, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, VIH, hemodiálisis, pérdida o transfusión de sangre reciente, y terapia con eritropoyetina.
- 8. DIAGNÓSTICO DE PREDIABETES Criterio HbA1c Glucosa en ayuno Curva tolerancia glucosa 2h Valores 5.7 - 6.4% 100 - 125 mg/dL 140 - 199 mg/dL Prueba En laboratorio certificado por la NGSP Ayuno mínimo de 8 horas Glucosa en plasma 2 horas después de carga 75 g glucosa El paciente aún no es diabético Tiene alta probabilid ad de serlo en un futuro Es reversible
- 9. CLASIFICACIÓN • Diabetes tipo 1 • Diabetes tipo 2 • Prediabetes • Diabetes pancreática • Diabetes post trasplante • Diabetes relacionada al uso de medicamentos • Diabetes neonatal • Diabetes gestacional Clasificar a las pacientes en categorías diagnósticas para el manejo personalizado.
- 10. DIABETES TIPO I Etiología: Destrucción autoinmune de las células B, usualmente autoanticuerpos anti islotes o anti-células B. Representa el 5 -10% de los casos de diabetes. El COVID y otras infecciones pueden desenmascarar/desencadenar la diabetes tipo 1. Primera manifestación de la enfermedad: suele ser cetoacidosis diabética. Pacientes son propensas a otros trastornos autoinmunes: tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, enfermedad celíaca, enfermedad de Addison, vitíligo, hepatitis autoinmune, miastenia gravis y anemia perniciosa.
- 11. DIABETES TIPO II 90-95% De todos los casos de diabetes Mecanis mo Resistenci a a la insulina Deficienci a relativa de insulina Suele pasar desapercibida durante muchos años, porque la hiperglucemia se desarrolla gradualmente.
- 12. ENFOQUE AABBCC A A B B C C AGE AUTOINMUNIT Y BODY BACKGROU ND CONTROL COMORBILID ADES < 35 años Antecedent es personales y familiares de enfermeda des autoinmun IMC < 25 Antecedent es familiares de DM1 Control de glucosa en terapias sin insulina Cáncer / Quimiotera pia Si presenta estas características se puede sospechas DM tipo 1
- 13. DIABETES PANCREÁTICA Se refiere a la diabetes como manifestación de una enfermedad propia del páncreas. • Pancreatitis • Pancreatectomía • Neoplasia • Fibrosis quística • Hemocromatosis
- 14. DIABETES POST TRANSPLANTE Es la presentación de diabetes en un paciente después de un trasplante de órgano sólido, sin importar el tiempo transcurrido tras el trasplante. Etiología Relacionada a inmunosupresores (Tacrolimus + ciclosporina) y corticoesteroides Diagnóstico . Curva de tolerancia a la glucosa ! Nunca suspender inmunosupre sores
- 15. DIABETES NEONATAL Forma monogénica de diabetes que se presenta de forma abrupta durante los primeros 6 meses de vida. Pediatría hiperglucemia que precisa tratamiento insulínico al menos durante dos semanas y que se presenta en el primer mes de vida. Se recomienda realizar pruebas genéticas para cualquier paciente que es diagnosticado antes de los 6 meses de vida con diabetes. Alteración de función células B Daño transitorio a células B Malformació n del páncreas
- 16. DIABETES GESTACIONAL Idealmente en los cuidados preconcepcionales, se debe hacer pruebas para detección de diabetes. Desde la 1era consulta prenatal se realiza pruebas, y se diagnostica con los criterios estándar de adulto. ? Entre las 24-28 SDG, realizar curva tolerancia a la glucosa (75 g), con nuevos criterios: Ayuno 1 h 2h >= 92 mg/dL >= 180 mg/dL >= 153 mg/dL Repetir pruebas 4 semanas postparto
- 17. MANEJO INTEGRAL Los pacientes con mejor pronóstico, mayor control, y calidad de vida, son aquellos que llevan un manejo integral. Internista Nutriólogo Entrenamiento o terapia física Podólogo Odontólogo Psicólogo Oftamólogo Seguimiento Tratamiento Sistema de apoyo Identificar complicaciones Clasificar diabetes MANEJO EN LA CONSULTA
- 18. TRATAMIENTO DM2 • Manejo del estilo de vida • Terapia farmacológica: reducción de glucosa • Terapia farmacológica: factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y renales • Control de peso con farmacoterapia o cirugía metabólica • Uso de dispositivos de monitoreo de glucosa y administración de insulina
- 19. OBJETIVOS DE GLICEMIA Prueba HbA1c Glucosa en ayuno Valor < 7% 80 – 130 mg/dL También se pueden utilizar los gráficos de los medidores continuos de glucosa. Si hay reporte de una hipoglucemia por parte del paciente o el monitor se debe reajustar el tratamiento. Hipoglicemia Valor Nivel 1 < 70 mg/dL Nivel 2 < 54 mg/dL Nivel 3 Evento con alteración mental o física severa
- 20. CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Es la primera opción en diabetes tipo 2 y prediabetes. En otros tipos de diabetes se ha mostrado mejor respuesta a insulina • En pacientes con sobrepeso/obesidad reducir 7% el peso corporal. • Mantener la reducción de peso. • Realizar 150 min de actividad física moderada a la semana. • Evitar sedentarismo. • Llevar un plan nutricional adecuado reducido en calorías y grasas. • Recomendación: unirse a grupo/plan de pérdida de peso. • Asistencia de monitores continuos de glucosa. (Según preferencia individual) En pacientes con prediabetes se puede iniciar Metformina como adyuvante en detener avance a DM2 Suplement ar con vitamina B12. Estatinas pueden disminuir riesgo cardiovascular. Prediabetes
- 21. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Consideraciones especiales • Bomba de infusión continua de insulina • Insulina basal y postprandial en múltiples dosis: • Metformina • Inhibidores SGLT2 • Agonistas del receptor GLP-1, deben priorizarse en pacientes con obesidad. • En IMC > 30, considerar cirugía metabólica. • En diabetes de difícil control se puede utilizar otros como: Inhibidores DPP-4 o Pioglitazona, Sulfonilureas LAA (Glargina / Detemir) 1 x día + URAA (Lispro) postprandial ISGLT2: Canaglifozin a Dapaglifozin a Empaglifozin a GLP-1: Semaglutida Dulaglutida Liraglutida Linagliptina Sitagliptina
- 22. TRATAMIENTO DM2 Metform ina 1 iSGLT2 GLP-1 DPP-4 2 OR Metform ina + iSGLT2 3 + Pioglitazo na iSGLT2 4 + OR Sulfoniluir eas
- 23. DOSIFICACIÓN Metformi na 1 iSGLT2 GLP-1 DPP-4 2 OR Metformi na + iSGLT2 3 + Pioglitazo na iSGLT2 4 + OR Sulfoniluirea s Insulina 4 Medicamento Dosis inicial Dosis máxima Metformina 500 mg 2500 mg Empaglifozina 25 mg 25 mg Dapaglifozina 10 mg 10 mg Semaglutida Lápiz de 1 mg Dulaglutida Lápiz de 4.5 mg Liraglutida Lápiz de 1.8 mg Linagliptina 5 mg 5 mg Sitagliptina 100 mg 10 mg Pioglitazona 45 mg 45 mg Glimepirida 4 mg 8 mg Insulina basal Insulina
- 24. OTRAS INTERVENCIONES IN MU N IZACIO N E S COVID HEPATITIS B INFLUENZA Tdap FRACTU RAS PATO LÓG ICAS • DEXA para medir densitometría ósea en > 65 años • Suplementación de calcio y vitamina D • Tratamiento que disminuya el riesgo de hipoglucemias, para evitar caídas
- 25. SEGUIMIENTO • Pacientes con Prediabetes Monitorizar con Hb1Ac cada 6 meses o anual. • Pacientes con Diabetes tipo 1 Monitorizar con Hb1Ac cada 6 meses y curva de tolerancia cada año. • Pacientes con Diabetes tipo 2 que no cumplen metas de tratamiento Seguimiento estricto cada 3 meses mínimo, con Hb1Ac, glucosa sérica o monitorización continua.
- 26. COMPLICACIONES • Hipertensión arterial: • Monitorizar en casa y tomar TA en cada visita médica. • Objetivo: <130/80 mmg/Hg en adultos, en embarazadas <140/90 mmHg. • Reducir peso, consumo de sodio, alcohol y tabaquismo. • Primera línea: IECAS + ARA2 (y añadir diurético si no se llega a metas) • Estatinas y aspirinas para prevención de enfermedad cardiovascular • Enfermedad renal crónica: • Vigilancia anual de la tasa de filtración glomerular. • Ingesta de proteínas < 0.8 g/kg/día. • Derivación a Nefrología si TFG < 30 mil/min/1.73m2 • Neuropatía • Informar al paciente sobre la complicación y examinar sus pies. • Tratamiento: Gabapentinoides, IRSN, ATC.
- 27. DIABETES EN GESTANTES • HbA1c <6.5% • Glucosa <95 mg/dL Preconcepci onal • En DM1 MCG • Estilo de vida • Insulina • Aspirina Tratamiento
- 28. PROMOVER LA SALUD Solo el 50% de pacientes con diabetes alcanzaron una HbA1c<7 % Solo el 47% alcanza la presión arterial objetivo de <130/80 mmHg Solo el 55% logra un colesterol LDL <130 mg/dL Los tres factores solo fueron controlados por el 22% de los pacientes
- 29. ¿CÓMO SE PUEDE MEJORAR? Evaluar si existen barreras para el tratamiento: -Inseguridad alimentaria -Inseguridad habitacional -Barreras financieras Centrarse en fomentar los cambios de comportamiento y estilo de vida Individualizar tratamientos según necesidades y barreras FUENTE BIBLIOGRÁFICA