Diarrea Gastroenteritis Aguda Ita 3
- 1. Diarrea-Gastroenteritis AgudaItalo Bioni Interno Pediatria 2010
- 2. A saberLa enfermedad diarreica en<de 5 años es una de las causas principales de morbimortalidad en países desarrollados.La GE ocurre habitualmente en el Lactante <1 ADe las diarreas infecciosas la mayoría son de etiología viral y autolimitadas en aprox. 7 a 10 díasLa OMS estima que c/año se presentan 1,300 millones de episodios.Ocasionan 4 millones de muertes, relacionadas ,en el 50-70% con deshidratación.Genera ausentismo escolar y aumenta los gastos en Salud
- 3. DefinicionesDiarrea como SignoAumento en el peso de las evacuaciones, (Gasto fecal mayor de 30 gramos/Kg/día), así como aumento significativo del agua fecal que representa el 70 a 90% del contenido fecal.Diarrea como SíntomaSíndrome caracterizado por el aumento del volumen, la fluidez y frecuencia de la eliminación intestinal, en relación con el hábito evacuatorio normal.La disminución de la consistencia es más importante que la frecuencia
- 4. DefinicionesSíntoma Diarrea Según la OMSMenores de 2 años: 2 o mas deposiciones liquidas o semilíquidas en 12 hs o una sola con sangre mucus o pus en 12 hsMayores de 2 años :3 o mas deposiciones liquidas o semilíquidas en 12 hs o una sola con sangre mucus o pus en 12 hs
- 5. ClasificaciónSegún tiempo de EvoluciónAguda: 3 – 14 días (4-7) Prolongada/ persistente: > 14 días Crónica: > 30 díasSegún EtiologíaCausa infecciosa: Bacteriana, viral ,ParasitariaSegún CaracterísticasDiarrea acuosa y diarrea con sangreSegún Mecanismo ProducciónInflamatorias, Osmóticas, Secretorias, Malabsortiva, Alteración de la motilidad gastrointestinal
- 6. Fisiología Intestino GruesoLa mayor parte de agua y electrolitos se absorbe en colon, especialmente en la porción proximal, quedando solo 100ml de líquido para su excreción.
- 7. El Na se transporta activamente desde el interior de las células epiteliales, a través de sus paredes laterales y basal, hasta el espacio paracelular
- 8. La absorción de iones sodio y cloruro crea un gradiente osmótico que provoca la absorción simultanea de agua.
- 9. El H2O se transporta por ósmosis a través de las uniones estrechaFisiopatologíaLos mecanismos patogénicos dependen de los agentes causales.Los mecanismos patogénicos son:Invasividad: Invasión de la mucosa con multiplicación intraepitelial causando su destrucción.Citotóxinas: Producen daño celular directo por inhibición de la síntesis de proteína
- 10. FisiopatologíaEnterotoxinas: Dan trastornos del balance de H2O y Na manteniendo la morfología celular.Adherencia a la superficie: Causan aplanamiento de las microvellosidad y destrucción de la función celular normal.
- 11. Algoritmo de Diarrea Infecciosa Aguda
- 12. Diarrea infecciosa AgudaClasificación: Diarrea acuosa y diarrea con sangre.
- 13. Diarrea acuosa: Secretora, Osmótica y Malabsortiva Involucran el intestino delgado, son líquidas abundantes y llevan a la deshidratación con pérdidas variables de electrolitos, según el mecanismo de acciónSecretora: Mediadas por enterotoxinas que actúan a través del AMP cíclico, estimulando la secreción activa de agua y electrolitos hacia la luz intestinal (pérdidas importantes de sodio). Por ejemplo: Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), Shigella, Salmonella, Staphylococcus Clostridium perfringens.
- 14. Diarrea infecciosa AgudaOsmótica: Por un incremento de carbohidratos en el lumen intestinal, por lesiones en forma de parches en las vellosidades intestinales y por la invasión de los enterocitos. La necrosis en el apex de las vellosidades da lugar a que en 12 a 40 horas, los enterocitos de las criptas (secretores), cubran toda la vellosidades y formen áreas de secreción con absorción disminuida o ausente. Agente: RotavirusMalabsortivas: Disminución de la superficie de absorción de la mucosa originan pérdidas de electrolitos y oca- sionalmente pueden producir deposiciones con M o S. Agentes: G lamblia, Rotavirus,E coli enteropatogénica (ECEP) y E. coli enterohemorra- gica (ECEH)
- 15. Diarrea infecciosa AgudaOtro mecanismo osmótico es por la adhesión de protozoos al"borde en cepillo" bloquean la entrada de agua, electrólitos produciendo exceso de carbohidratos en el lumen Agentes: G Lamblia, Cryptosporidium Parvum, CiclosporaDiarrea con Sangre: Puede ser invasiva y no invasiva.Invasiva: Su prototipo es Shigella, otros agentes bacterianos enteropatógenos son:Escherichia enteroinvasiva Salmo- nella Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolíticaNo Invasiva: Su Prototipo a la Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH) capaz de causar el síndrome hemolítico urémico, anemia microangiopática, trombocitopenia e insuficiencia renal
- 16. Diarrea infecciosa AgudaDisentéricasCon invasión y penetración en la mucosa del colon y a veces del ileon terminal, cursa con fiebre alta, heces con moco y sangre, acompañadas de cólicos, pujos y tenesmo. Agentes: Shigella, Escherichiacoli enteroinvasiva (ECEI) y raramente Salmonella, Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocolítica y Entamoeba hystoliticaAlgunos agentes pueden actuar por varios mecanismos en forma simultánea o sucesiva
- 17. Etiología GeneralidadesEn el período neonatal, las diarreas infecciosas son infrecuentes. Los episodios diarreicos pueden reflejar infección sistémica o del tracto urinario.En lactantes, pre-escolares y escolares, las diarreas virales son las más frecuentes, siendo rotavirus el más común.La incidencia de diarreas no virales (Shigella, Salmonella, Giardia lamblia) comienza a aumentar en la edad escolar. Los adolescentes constituyen un grupo distinto por tener fácil acceso a comida rápida, mayor capacidad de desplazamiento y vida sexual activa
- 19. Etiología según rango Etáreo
- 20. Etiología BacterianaEscherichia coli: Enterobacteria, 6 grupos. Fuente de transmisión principalmente alimentos Puede causar disenteríaSalmonella: Producen fiebre tifoidea, enterocolitis aguda con diarrea y disentería, sepsis, intoxicación alimentaria, abscesos y estado de portador crónico Shigella: 4 especies: Invasores del colon, reacción inflamatoria característica. Produce proteína neurotóxica, citotóxica y enterotóxica.Vibrio cholerae: Produce una toxina que afecta a las proteínas G
- 21. Etiología ViralRotavirus: Del latín “rota”= RUEDA .RNA virus Familia Reoviridae Los serotipos se identifican por la proteína G Transmisión: fecal oral, persona-persona, fomites Incubación 1 a 3 días Presentación estacional Se encuentran altas concentraciones de virus en las evacuaciones
- 22. Etiología ParasitariaG.lamblia y CrypstosporidiumEl mecanismo por el cual inducen diarrea es desconocido. Algunos mecanismos incluyen alteración de la absorción, liberación de exotoxinas parasitarias, daño directo sobre la mucosa intestinal, alteración de la motilidad intestinal.
- 23. Orientación ClínicaViral Lactantes y niños pequeños, mas en otoño, comienzo brusco, con vómitos y fiebre que preceden en varias horas al comienzo de las deposiciones diarreicas.Bacteriana En época estival, niños mayores, Medio SE deficitario. Diarreas acuosas, con M y S, disentería y SUH. Agentes Shigella, E. coli enterohemorrágica, SalmonellaParasitaria Puede causar diarrea MS ,en general sin compromiso del estado general. C parvun y G lamblia se asocian a diarrea prolongada.
- 24. Diagnostico : Es ClínicoForma de presentación y cursoInicio: Gradual o abruptoTratamiento Realizado y respuestaDieta: Calidad, Cantidad Patrón: Continuo o intermitente.Duración: Día, semanasDatos epidemiológicos: Viajes recientes, ingesta de agua no potable, Diarrea en la Guardería SaneamientoSíntomas acompañantesDolor abdominal cólico, náuseas, vómitos Prurito, Lesiones Piel Fiebre, S Impregnación Viral
- 25. DiagnosticoCaracterísticas de las hecesConsistencia: líquidas, pastosas.Presencia de productos patológicos: Sangre, moco o pus.Aspecto oleoso: Su presencia es indicativa de la existencia de maldigestión/malabsorción.Datos que sugieren origen funcionalHistoria de diarrea que alterna con periodos de estreñimiento.Sin pérdida de peso.Respeta el descanso nocturno Buen estado general
- 26. DiagnosticoDatos que sugieren organicidadPérdida de peso.Manifestaciones sistémicas.Presencia de sangre mucus o pus.Paraclínica alterada (anemia, hipoproteinemia, disminución del tiempo de protrombina, hipocalcemia).Presencia de factores precipitantes Determinados componentes de la dieta, lácteos
- 27. Examen Físico Centrado en :Impresión General: Psiquismo, Actitud, Llanto, temperatura elementos de SFR.Signos de Shock: Frialdad periférica, palidez cutánea distal tiempo de recoloración prolongado, taquicardia, pulso débil, hipotensión arterial.Signos de A Met.: Polipnea profunda, depresión neuropsiquicaRegistro de: Numero y característica de deposiciones, Vómitos y diuresis
- 28. Examen Físico Centrado en :Deshidratación Pérdida de líquidos corporales por encima del gasto corriente. Recordar 90% de las deshidrataciones son isotónicas. Poco frecuentes son las hipernatrémicas.Signos y Síntomas de deshidrataciónSed intensa, piel seca, pliegue perezoso, hiperreflexia, fontanelaanterior deprimida, ojos hundidos, taquicardia, irritabilidad.Clasificación de deshidrataciónSegún Pérdida de peso : Leve, Moderada, SeveraSegún Pérdida de líquidos : Isotónica, Hipotónica, Hipertónica
- 29. Deshidratación según Pérdida de peso
- 32. Deshidratación según Pérdida de líquidos
- 33. ParaclínicaNo se realiza en la Diarrea grado 1 y grado 2 que se hidratan vía oral .En pacientes internados solicitarInvestigación de Rotavirus y Adenovirus en las materias a todos los niños que tengan menos de 5 días de evolución de la diarrea.
- 34. Leucocitos Fecales en toda materia con M, S, P
- 35. Coprocultivo: Investigar Shiguella y Salmonella a todos los niños con sangre u leucocitos positivos en materias.
- 36. En la Diarrea grado 2 y 3 que se rehidratan vía i/v se deben realizar exámenes de valoración del Medio Interno Gasometría, Ionograma, Glicemia, Función Renal.
- 37. Criterios de InternaciónDiarrea Grado 1: Sin Deshidratación, sin acidosis ni shock.No se Internan salvo: Situación SE deficitaria. Consultar de inmediato si: Convulsiones, rechazo del alimento, vomita todo, aparece deshidratación, fiebre, SMP en las materias Diarrea Grado 2: Con deshidratación con o sin Acidosis MetabólicaNo se interna. Se rehidratan en Hospital v/o Se Internacion si: Vómitos incoercibles, depresión neuropsiquica, convulsiones o íleo paralítico. Se rehidratan vía venosaDiarrea Grado 3: Con Deshidratación y/o shock. Todostienen Acidosis Met. Todos Se Internan
- 38. Aiepi “¿Tiene diarrea el niño?“Pregunte, observe y sienta
- 39. Pregunte¿Cuántos deposiciones líquidas ha tenido por día? ¿Por cuánto tiempo ha tenido diarrea ? ¿Hay sangre en la deposición? ¿Ha vomitado? ¿Con qué frecuencia ha vomitado? ¿Puede tomar líquidos? ¿Está más sediento de lo normal; bebe con avidez?Observe¿Cuál es la condición general del niño? ¿Está bien, y alerta? ¿Está inquieto o irritable? ¿Está letárgico o inconsciente? ¿Está severamente mal nutrido ? ¿Están sus ojos normales o hundidos?
- 40. Aiepi “¿Tiene diarrea el niño?“SientaCuando se pliega la piel¿Regresa a la normalidad rapido lento o muy lento (> 2 seg.) En un bebé, se debe plegar la piel del abdomen o del muslo. Recordar En el malnutrido y en el obeso, la piel podría regresar lentamente y rápidamente respectivamente aunque el paciente no esté deshidratado.PESE al niño¿Ha habido pérdida de peso durante la diarrea? Si la respuesta es sí ¿la pérdida es <25 gr/Kg? ¿ está entre los 25 a 100 gr/kg? ¿ es>de 100 gr/kg ? La pérdida de líquido produce pérdida de peso.Tome la temperatura¿Tiene fiebre tax≥38.5º?
- 42. TratamientoSi no hay signos de deshidratación, escoja el Plan A Si hay algo de deshidratación, escoja el Plan BSi hay deshidratación severa, escoja el Plan CNiño SIN Deshidratación Grado 1Necesita más líquidos, prevenirla deshidratación.Sin deshidratación= tratamiento casero.SRO 10ML/KG por cada deposición liquida o semil. o mas si deseaCada 2 biberones de SRO 1 de agua no dar Tisanas4 reglas del tratamiento casero: A - Dar más líquidos, SRO o líquidos caseros recomendados.B - Continuar alimentacion; continuar con la lactancia C - Dé suplementos de zinc por 10 a 14 díasD - Explique a la madre cuándo debe regresar
- 44. TratamientoNiño con deshidratación moderada Grado 2 Tiene 2 EtapasEtapa de Rehidratación. De SRO en el centro de Salud primero y luego, cuando todos los signos hayan desaparecido (signo del pliegue) enviarlo a casa para continuar. Duración 4 hs, Solución SRO, Volumen 50 a 100 ml/k, Vol. de c/toma Capacidad Gástrica 30 ml/k, Frecuencia c/20 a 30 min. (Tiempo de vaciamiento Gástrico), Con cucharita o Biberón, Si vomita esperar 10 min. aprox., Si tiene 4 vómitos en 1hs o rechazo de la vía oral se Administra SRO vía SNG o GastroclisisSituaciones EspecialesSi a las 4 hs continua con deshidratación se prolongar 4 hs mas la fase de rehidr…
- 45. TratamientoIndicaciones de Rehidratación ParenteralAgravación de la deshidratación, Convulsiones, Depresión neuropsiqui-ca, Fracaso de la terapia de RO ( Vómitos incoercibles, alta tasa de Diarrea – mas de 10 cc/k/hora ) Sepsis u otra patología, Íleo ParalíticoEnterocolitis NecrotizanteEtapa de MantenimientoSRO 10ML/KG por cada deposición liquida o semil. o mas si deseaCada 2 biberones de SRO 1 de agua no dar Tisanas Pecho continuarlo, Alimentación artificial continuarla, Sólidos también
- 46. Tratamiento 3. Niño con Deshidratación Severa Grado 3Rehidratación Parenteral, Duración 4 hs, Ritmo 25ml/k/hora, Solución Sol 90, Volumen 100 a 150 ml/k, Ritmo 50 cc en la 1ra hora y el resto en las 3 hs siguientes . En caso de: Alta tasa de Diarrea (> 10 ml/k/h) Vómitos incoercibles (> 4/h) o Shock Aumentar el volumen de infusión a 50 ml/k/hora Si completadas las 4 hs de Hidratación i/v los signos de deshidra- tacion han mejorado pasar a la via oral Si hay contraindicación para la v/o – Íleo, Sepsis – se continua por vía i/v con Solución ½ Salino mas KCL 4 meq/k y Gluconato de Ca 100 mg/k Si los signos de deshidratación no han mejorado mantener la terapia i/v a razón de 25 ml/k/h
- 47. TratamientoEl niño con SANGRE EN LAS HECES Debe recibir tratamiento para la deshidratación y para la infección por Shigella que causa alrededor del 60% de los casos de disentería vistos en los servicios de salud Pacientes Ambulatorios: Azitromicina 5 mg/k/dia una sola toma alejado de las comidas durante 5 días v/oPacientes internados: Ceftriaxona 100mg/k/i/v en 2 dosis día ¿Cuándo UTILIZAR ANTIBIOTICOS? Disentería, Fiebre Tifoidea, Cólera
- 48. TratamientoDisioníasHiponatremia SintomaticaCorregir el déficit de Na según Formula: Meq de NA a administrarDéficit de Na x peso x 0.6 (la ½ se corrige en forma lenta en 2 hs con NaCl 3% luego continuar con Sol 90HipernatremiaSe usa Solución ½ Salina 25 ml/k A partir de la 2da hora y hasta las 12 hs siguientes seUsa 8ml/k/h de Sol 90Acidosis MetabólicaMequ de HCO3 a reponer: BE x peso x 0.3 2Ml se suero HCO3 1/6 molar a reponer = Meq a reponer x 6Administrados en 30 min
- 49. De Utilidad RecordarRequerimientos de líquidos diarios de mantenimientoPeso corporal (Kg.) Cantidad de líquidos por día1 a 10 100 ml /Kg11 a 20 1.000 ml +50ml/Kg x c/Kg >10Kg>20 1.500ml +50ml/Kg x c/Kg > 20Kg Cálculos a tener en cuentaDéficit de peso: Peso anterior – Peso ActualCapacidad Gástrica: 20 ml/kg/dosis% Peso Perdido: Diferencia de Peso x 100Peso Anterior
- 50. BibliografíaLineamientos para el Tratamiento de la Diarrea Unicef, OMS Proyecto MOST 1820 N. FortMyer Drive, Suite 600 Arlington, VA 22209 USA Teléfono: (703) 807-0236 Fax: (703)807-0278 Web site: http://www.mostproject.org E-mail: [email protected] AGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de diagnóstico yTratamiento Consenso NacionalActualización de temas FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA AGUDADr. Raúl L. Riverón Corteguera. Hospital Pediátrico Docente "Centro Habana". Benjumeday Morales, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.