Discusión: Caso clínico Pancreatitis Aguda 2014
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1) La paciente ingresó con dolor abdominal y náuseas diagnosticada con pancreatitis aguda leve, litiasis vesicular y coledocolitiasis. 2) Se realizaron exámenes de laboratorio e imágenes que confirmaron el diagnóstico y mostraron mejoría. 3) Luego de una semana de tratamiento la paciente tuvo una buena evolución clínica y se le dio de alta.
Discusión: Caso clínico Pancreatitis Aguda 2014
- 1. CASO CLÍNICO INT. MED. ANA QUEZADA PERALTA
- 2. Paciente R.P.A.N, ♀ 25 años, natural de cuzco, procedente de Lima, traido por esposo, ingresa x EM TE: 1 dia SS: dolor abdominal tipo cólico en epigastrio Ant : Qx. Apendicectomía; RAM:paracetamol EX. CLÍNICO: PA: 130/70 FC:70/min FR:18/min T°: 36.7 Lucida, REG, Ictericia (-) Torax/ Cardio/ Neurol: sin alteraciones Abd: B/d/ dolor a la palpación en HCD /RHA (¿?) TCSC: no edemas HC EMG/ 25.07 DX: 1) SDA • A. colecistitis calculosa • Coledocolitiasis x Us 2) d/c Pancreatitis Aguda Biliar PLAN: Hg, G, U, C, Amilasa, TGO / TGP/Ex Orina Us Abdominal Hidratación / Iniciar IBP
- 3. I. ANAMNESIS Pte R.P.A.N, ♀ 25 años, raza mestiza, católica, GI: secundaria completa, natural de Cuzco, procedente de Lima, ocupación ama de casa. II. ANT PERSONALES Vivienda: MN. c/ SS.BB. Crianza de animales: niega Últimos viajes: niega Hábitos nocivos: no OH / tabaquismo Alimentación: Balanceada III. ANT GINECO OBSTETRICOS Men: 15 a / Rc : irregular/ FUR: 15.09.13 / FUP:09.08.14 G1 P1 MAC: Niega IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS • Niega: DM, HTA,TBC, NM. • RAM: Paracetamol • Hospitalizaciones: Pato Eutócico(08/07) sin complicaciones • Medicinas de uso frecuente: Ac Fólico • Intervenciones quirúrgicas: Apendicectomia V. ANTECEDENTES FAMILIARES Niega: DM, HTA,TBC, NM.
- 4. Hospitalización 236-A : 26.07 TE: 02 dias FI: Insidioso Ss: Pcte refiere 02 dai luego de ingesta de comida copiosa rica en grasa inicia dolor abdominal dolor tipo cólico, moderado -int en epigastrio que se irradia a flancos y región dorsal, se asocian nauseas, y un episodio de vómito apróx 100 cc de contenido alimentario, 01dai malestar general se asocia anorexia , malestar gral, dolor abdominal persiste por lo que acuden a EM. Niega: Fiebre, ictericia, coluria. FB: Apetito ⇩ Sed: ⇧ Sueño: ⇧ FC : 64 x FR : 18x PA: 110/70 W:62 Kg T: 1.58 m IMC :24.8
- 5. 26.07 Ex Fisico Pac . REG, REH, REH, P y M: palidez leve en piel y mucosas No Ictericia. TP: mv pasa bien ACP.No RA CV: RCR bi, No soplos Abdomen: globulosos/b/ dep/ doloroso a la palp. Superficial en epigastrio irradiado a flancos. RHA ( +). Timpánico . No tumoraciones palpables. No lesiones TCSC: No edemas SNC: LOTEP, conectada con el medio. EG : 15 pts. No sg Meng ; no sg Fc. ROT (++/+++) 1. Pancreatitis Aguda Leve 2. Puerpera de 17 dias 3. Litiasis vesicular 4. d/c coledocolitiasis
- 6. B I O Q U I M I C A 25.07 26.07 30.07 31.07 01.08 Glu 117 - AGA Ur 36 8 pH:7.41 Cr 0.61 0,51 0.45 PO2:94 Na 141 138 PCO2: 35 K 4.3 4.1 Lac AMILASA 962 HCO3: 22.2 BD BI 0.25 0.35 TGO- TGP 94 91 25 19 GGT 51 FA 76 DHL 482 332 Ca s 9.7- 9.3 PCR 15 24.88 TP 11 Leuc Hb HCTo MCH VCM Abs Seg Eosin Linfoc Plaq 9800 15.8 45% 32 93 1% 82% 0% 13% 423 ooo 9200 13 38% 32 94 2% 80% 0 13% 358 ooo 7800 10.6 30% 33 94 0% 68% 0 24% 322 000 Fi O2 0.21//T=36.5 5700 12.0 35% 32 94 2 58 4 30 437000
- 7. Ex. Laboratorio Ex Orina Amarillo turbio Proteinas(+) Densidad :1.02 Ácida Leucocitos: 6-8 xc Nitritos: Neg Piocitos: Neg Hematies: 40-60 Cristales Neg
- 8. US- abdominal 25.07 : Vesicula: 79 x 39mm litiasis múltiple < 5mm pared delgada 3mm Hígado: Tamaño y ecogenicidad conservado vías intrahpeáticas de calibre normal Colédoco: 5mm, muestra litiasis de 3 y 2 mm en colédoco intrahepático. Páncreas: parénquima heterogéneo Riñon: morfologia normal, Izq microlitiasis Ausencia de liquido abdominal libre Litiasis vesicular asociada a coledocolitiasis, sg de pancreatitis aguda asociada a pequeña colección peripancrática . Microlitiasis Renal Izq. Sin hidronefrosis
- 9. 25/07 26/07 27/07 28/07 Astenia, nauseas, no tolerancia oral RHA (-) B/d/ dolor a la palpación superficial en en mesogastrio No RP, No L Sed aumentada Irraiado a HAS Izq posición antálgica = = No RP, No L Hidratación Analgesia TEM abdominal AGA y E-IC GAstro TEM abd(1/5) Hg/Hcto Pendiente ERCP 29/07 30/07 31/07 01/07 02/07 Epigastralgia leve - mod, Tolera via oral Tolera vo y blanda Desmejorada, dolor moderado a la palpación No RP no lesiones RGA (+) D. L.A No dolor = = TEM (3/5) G/U /E / PCR TEM (4/5) Hg/Ca s/AGA IC Gastro IC USMEN TEM (5/5) IC Gastro
- 10. 25/07 Imp DX26/07 27/07 28/07 1.Sda 2.Colecistitis calculosa Xus 3.Coledocolitiasis x Us 34 D/c PAB 1. PAB leve 2. Puerpera de 17 d 3. Litiasis Vesicular 4. D/coledocolitiasis 1. PAB leve 2. Puerpera de 18 d 3. Litiasis Vesicular 4. D/c coledocolitiasis 5. Litiasis Renal 1. PAB leve 2. Puerpera de 19 d 3. Litiasis Vesicular 4. D/c coledocolitiasis 5. Litiasis Renal Hidratación Analgesia TEM abdominal AGA y E-IC GAstro TEM abd(1/5) Hg/Hcto Pendiente ERCP 29/07 30/07 31/07 01/07 1. PAB leve 2. Puerpera de 20 d 3. Litiasis Vesicularx US 4. D/c coledocolitiasis 5. Litiasis Renal x US 6. Anemia Leve 1. PAB leve 2. Litiasis Vesicular 3. D/coledocolitiasis 4. Puerpera de 21 d 5. Litiasis Renal x US 6. Anemia Leve 1. PAB leve 2. Litiasis Vesicular x US 3. D/coledocolitiasis 4. Puerpera de 22 d 5. Litiasis Renal x US 6. Anemia Leve 1. PAB 2. Puerpera de 23 d 3. Anemia Leve TEM (3/5) G/U /E / PCR TEM (4/5) Hg/Ca s/AGA IC Gastro IC USMEN TEM (5/5) IC Gastro ALTA
- 11. 25/07 26/07 27/07 28/07 29/07 30/07 31/07 01/08 Dex 5% fso I , III+ NaCl+KCl 50 gts = = = 60gts x 50 gts x ´ 40 gts x’ = Na CL 9/1000 + Kcl II 50’ = = = = = Omeprazol 40 mg ev c/12H = = = = = = = 24H Metamizol 1gr = = Hioscina 30 mg c/ 8 H = = = Ketoprofreno 100mg c/8H = = = Tramadol 50 mg ev PRN dolor = = = Dimihidrinato 50 mg Ev c/12(l y d) = = = = NPO = = = Liq a tolerancia 500cc = Dieta Liquida amplia = Dieta blanda, Hipograsa = =
- 13. IC Gastro 27.07 Imp Dx: 1. Pancreatitis aguda biliar leve con coleccionesen pared x US 2. Litiasis Vesicular x Us 3. Coledocolitiasis x Us Sugerencias: 1. Completar estudio tramitar CPRE 2. TEM abdominal con cte, solicitarla en 5- 7dias 3. Pedir s/cte si hay deterioro clínico 4. Evaluación APACHE ingreso y a las 48H 5. Hidratación 200cc/H
- 14. 28/07 PA:110/60 FC: 92 FR: 20 T° : 38.5° Sat02 : 98% Pcte refiere mejoria, niega N/ V, estable, afebril, piel y mucosas secas, dolor de garganta y tos seca ;⇩ dolor en epigastrio, sed disminuida, dep(-)
- 15. 29/07 PA:110/70 FC: 68 FR: 20 T° : 38° Sat02 : 98% Pcte HD estable, febril, despierta, piel y mucosas secas, leve ictericia, niega nauseas, niega epigastralgia, buena tolerancia oral, abundantes eruptos
- 16. IC Gastro 30.07 Imp Dx: 1. Pancreatitis aguda biliar 2. Litiasis Vesicular d/c Coledocolitiasis 3. Litiasis Renal 4. Anemia c/curva descenso Sugerencias: 1. TEM abdominal Urgente 2. No usar AINES 3. Sondaje para alimentación 4. No ATB
- 17. IC USMEN 30.07 Paciente despierta sentada, EG: 15 pts, no déficit neurológico, palidez marcada con score APACHE II < 8 Imp. Dx: 1. Pancreatitis Aguda Leve 2. Eco abd: con litiasis vesicular D/c coledocolitiasis Paciente tolera vo desde hace 48 h Sugerencias: 1. Programar vía Oral ( no grasas) 2. No requiere tratamiento de nutrición especializado
- 18. IC Gastro 31.07 Paciente tolera dieta liquida . Mejoria clinica en 80%. 48 Hr afebril Por criterios de APACHE Ranson y Tomograficos: PA leve sólo con ⇧PCR No necrosis Pancreática en TEM Imp Dx: 1. Pancreatitis biliar leve 2. Puerpera de 22 dias 3. Colecistitiscrónica calculosa 4. Anemia leve Sugerencias: 1. US hemiabdomen sup 2. Hg control 3. Mantener dieta liquida amplia a tolerancia 4. PCR en 5 dias según evolución 5. Extracción de LM 6. Informe de TEM 7. Litiasis vesicular considerar colelap
- 19. US- abdominal 01.08 : Vesicula: 63 x 26 mm, contenido anecogénico. Se aprecian multiple litiasis de hasta 5mm. Hígado: Tamaño y ecogenicidad, conservado vías intrahpeáticas de calibre normal Colédoco: 5mm, muestra litiasis de 3 y 2 mm en colédoco intrahepático. Páncreas: parénquima incrementado de tamaño ,heterogéneo . No se aprecian colecciones peripancreaticas Riñon: tamaño y morfologia normal, No se aprecia litiasis Litiasis vesicular multiple, sg de inflamación pancreatica difusa aguda correlacionar hallazgos con antecedentes.
- 21. TEM abdominal 31.07 Vesícula biliar: distendida de paredes delgadas, no evidencia de cálculos Páncreas: incrementado de vol. A nivel del cuerpo y cola con leve disminución de su densidad, se asocia a cambios inflamatorios de la grasa peripancréatica a predominio antero-inferior en cuerpo y cola . No colección peripancreáticas, ni necrosis glandular, conducto de Wirsung no dilatado compatible con PA Balthazar con bajo indice de severidad de 2. Colédoco y vías biliares intrahepaticas : normales
- 23. Dos fases distintas de AP ahora han sido identificados… (I) temprana (dentro de 1 semana), caracterizada por la inflamación sistémica SD . Rpta Inflamatoria sistémica (SIRS) y / o insuficiencia de órganos (II) tardía (> 1 semana), caracterizado por complicaciones locales. Es fundamental reconocer la importancia fundamental de la insuficiencia de órganos en la determinación de gravedad de la enfermedad. Las complicaciones locales se definen como colecciones líquidas peripancreáticos, necrosis páncreatica y peripancreática (estéril o infectado), pseudoquistes.
- 24. Cuadro Clínico Dolor característico En algunos casos puede presentarse una PA sin dolor abdominal. El coma diabético, la hipotermia severa o fallos de otros órganos como shock, hemorragia gastrointestinal grave y distres respiratorio, pueden ser a veces la forma de presentación de la PA y ocultar el dolor abdominal.
- 25. PA grave Presenta uno o más FO o signos de alarma y es útil para el manejo inicial del paciente. En un paciente con PA esta demostrado que la estratificación temprana de los signos de gravedad durante las 72 H desde el ingreso, mejora el pronóstico y reduce la mortalidad, por esta razón es necesario la clasificación rápida de la gravedad. Signos de alarma
- 26. DIAGNÓSTICO 1. Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis, 2. Niveles de lipasa y/o amilasa en suero, tres o más veces el valor de lo normal. 3. Hallazgos característicos en TAC o estudios ecográficos 1. Al menos 2 de los siguientes criterios (grado de recomendación fuerte, alto nivel de evidencia) Pruebas de imagen Ecografía abdominal TAC Abdominal
- 27. Recomendaciones Diagnósticas: TEM con contraste (CECT y / o resonancia magnética (MRI) del páncreas deben reservarse para pacientes, dx no es claro o sin mejoría clínica dentro de las 48-72 h tras el ingreso hospitalario (recomendación fuerte). La US transabdominal se debe realizar en todos los pacientes con pancreatitis aguda (recomendación fuerte, evidencia baja). 4.En ausencia de cálculos biliares y / o del ant. significativa del consumo de OH, obtener un triglicérido sericos y considerarla como etiología si> 1000 mg / dl (recomendación condicional, calidad de evidencia mod). Pac. > de 40 años, un tumor pancreático debe considerarse como una posible causa de la pancreatitis aguda (recomendación condicional,calidad de evidencia baja). Investigación endoscópica en pacientes con pancreatitis aguda idiopática debe limitarse, (recomendación condicional, calidad de evidencia baja). Los pacientes con pancreatitis idiopática deben ser remitidos a los centros de expertos (recomendación condicional, calidad de evidencia baja).
- 28. Evaluación inicial y la estratificación del riesgo 9.Estado hemodinámico se debe evaluar inmediatamente después de la presentación y medidas de resucitación comenzado, según sea necesario (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada). 10.La evaluación de riesgos se debe realizar para estratificar a los pacientes en categorías de mayor y menor riesgo para ayudar a la selección, como el ingreso a una terapia intensiva individualizada (recomendación condicional, calidad de evidencia moderada). 11.Los pacientes con insuficiencia de órganos deben ser ingresados a UCI o cuidados intermediarios siempre que sea posible (recomendación fuerte,calidad de evidencia baja).
- 29. El papel de los antibióticos en la pancreatitis aguda… .Los antibióticos se deben dar por una infección extrapancreática, tales como colangitis, infecciones por catéter-adquirida, bacteriemia, infecciones del tracto urinario,neumonía (recomendación fuerte, calidad de evidencia alta). .El uso rutinario de antibióticos profilácticos en pacientes con pancreatitis aguda grave, no se recomienda (recomendación fuerte, calidad moderada de pruebas). .El uso de antibióticos en pacientes con necrosis estéril para prevenir el desarrollo de la necrosis infectada no se recomienda (recomendación fuerte). .Necrosis infectada debe ser considerado en pacientes con necrosis pancreática o extrapancreática que deteriore o no mejoran después de 7 - 10 díasde hospitalización.En estos pacientes, ya sea (i) aspiración con aguja fina guiada por tomografía computarizada inicial (FNA) para tinción de Gram y cultivo para guiar el uso apropiado de
- 30. Manejo Inicial RECOMENDACIONES: 1. Hidratación agresiva, 250- 500 ml /H de sol. Cristaloide isótonica, en todos los pctes. (Excepto: problemas CV, Renal , comorbilidades) 2. En caso de hipotensión y taquicardia, , pueden requerirse más bolos ( recomendación condicional, moderada calidad de evidencia) 3. Lactato de Ringer debe ser preferido al cristaloides isotónicos para fluido terapia puede (recomendación condicional,calidad de evidencia moderada). 4. Los requerimientos de líquidos deben ser reevaluados a intervalos frecuentesdentro de las 6 h del ingreso y para el próximo 24 a 48 h. El objetivo de hidratación agresiva debe ser la de disminuir el BUN (fuerterecomendación, calidad de evidencia moderada)
- 31. ERCP en PA RECOMENDACIONES: 1. Los pacientes con AP y colangitis aguda concurrente debe someterse a la CPRE en las 24 h del ingreso (fuerte recomendación, calidad de evidencia moderada). 1. CPRE no es necesaria al inicio en la mayoría de los pacientes con cálculos biliares que carecen de laboratorio o evidencia clínica de obstrucción biliar en curso (recomendación fuerte, moderado nivel de evidencia). 2. Ante la ausencia de colangitis y / o ictericia, la Colangio RNM o US en lugar de la CPRE diagnóstica debe ser utilizado para observar si coledocolitiasis si altamente sospechoso (condicional recomendación, moderada nivel de evidencia)Deben usarse AINES vía rectal , para reducir el riesgo de severa post-CPRE, pancreatitis en pacientes de alto riesgo (recomendaciones condicional, moderado nivel de evidencia)
- 33. APACHE II
- 34. Falla orgánica Fallo CV Hipotensión, PAS < 90 mm Hg o ⇩en 40 mm Hg de PAS basal Fallo Renal Agudo Cr > 1.2 mg o ⇧de la basal por 2; u oliguria < 30 ml en 3 h; o 700 ml en 24 h Fallo respiratorio PaO2 < 60 mm Hg basal (sin O2 suplementario)
- 35. ¿Cual es el manejo en Perfusión emergencia? Analgesia Nutrición Clínica evolutiva – valoración Radiología diagnóstica evolutiva ERCP – CPRE Antibióticos Surgery - cirugía
- 36. Plan en Emergencia 1. Amilasa en suero 2. Lipasa pancreática 3. Proteína C-reactiva: PCR 4. Perfil ÁCIDO-BASE arterial 5. Electrolitos: Cl – Na – K 6. Tiempo de protrombina: TP 7. Hemograma completo 8. Urea 9. Glucosa 10. Creatinina serico 11. Calcio sérico 12. Fósforo 15. Bilirrubina total 16. GPT/ALT 17. GOT/ASAT 18. GammaGT 19. LDH e isoenzimas 20. Triglicéridos y Lípidos
- 37. Pronóstico La mortalidad global de la PA es del 5%, en ausencia de necrosis es inferior al 3%, llegando al 17% en casos de necrosis pancreática (30% en necrosis infectada y 12% en necrosis estéril.