Distocias Fetales
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El documento describe varias malpresentaciones fetales que pueden ocurrir durante el parto, incluyendo presentación podálica (de nalgas), de cara, de frente, de hombros y posición occipitoposterior persistente. Explica los factores de riesgo, diagnóstico, manejo y complicaciones potenciales de cada una. También cubre distocias de hombros y maniobras para resolverlas.
Distocias Fetales
- 1. DISTOCIAS FETALES Dra. Keren Castellanos Dr. Gregorio Urruela Vizca íno
- 2. Ya al final del embarazo o durante el trabajo de parto, el feto normalmente asume una orientación vertical, con una presentación cefálica y la cabeza flexionada. En 5 % de los casos ocurren desviaciones de esta presentación y actitud: malpresentaciones fetales.
- 4. En el 97 % de los embarazos, en el momento del parto, el feto entra a la pelvis en una presentación cefálica. En 3 % se presenta en una presentación podálica. En 0.5 % la situación del feto es oblicua o transversa, o la cabeza puede estar extentida y presentar la cara o la ceja.
- 5. Factores clínicos asociados a malpresentación. 1. Disminución de la polaridad vertical de la cavidad uterina. 2. Mobilidad fetal aumentada o disminuída 3. Estrecho pélvico obstruido 4. Malformaciones fetales. (Grandes multiparas, placentación alta en el fondo o baja en la pelvis, miomas, sinequias intrauterinas, anomalías de los conductos de Muller, prematurez, polihidramnios, TPP, aneupleidias, distrofias miotónicas, hidrocefalia.
- 6. Factores etiológicos de malpresentaciones Maternas: Grandes multíparas Tumores pélvicos Contracturas pélvicas Malformaciones uterinas Fetales: prematurez, gestaciones múltiples, polihidramnios, macrosomías, hidrocefalia, trisomías, anencefalia, distrofias miotónicas, placenta previa.
- 8. Presentación de NALGAS = PODALICA ocurre en 3-4% de Partos Factores asociados Parto en podálica previo Anomalias uterinas Poli- u Oligohidramnios Gestaciones múltiples Hidrocefalia o Anencefalia (otras anl fetales) Placenta previa
- 9. Tipos de PODALICA FRANCA Flexión de muslo a vientre y extensión de pierna = pies con cabeza COMPLETA Flexión de muslo a vientre y al menos 1 de ambas piernas flexionadas al muslo = 1 o 2 pies cerca de las nalgas INCOMPLETA o DE PIE No hay flexión = rodilla o pie antes que nalgas
- 10. 50 15–18 12–38 Footling 12 4–6 4.6–11.5 Complete 38 0.5 48–73 Frank breech PREMATURE RISK (%) PROLAPSE OVERALL PERCENT OF BREECHES TYPE
- 13. Diagnóstico Leopold – polo cefálico al fondo uterino Ex Vaginal – se palpan las nalgas en el canal de parto Como puntos de referencia Tuberosidades isquiáticas, sacro y ano Genitales o Miembro Inferior (incompleta) Ultrasonido – da dx Rayos X – da actitud, posición final, etc.
- 14. Manejo (tratamiento) Versión Externa Hacer rotar al feto hacia cefálica a las 37s Antes es muy probable que ocurra solo Riesgo: TPP, abruptio, RMO, Cordón - SFA Prueba de Parto Vaginal Pelvis favorable, cabeza flexionada, feto de 2000 a 3500gr, NALGAS FRANCAS Cesárea ( debe hacerse si: ) Nulipara, cabeza extendida, feto 700<x<2000gr o >3500gr
- 15. Complicaciones en la presentación podálica: 15.2% Fetal heart rate abnormalities 5% Hyperextension of head 16–33% Prematurity 6–18% Major anomalies 21% Spinal cord injuries with extended head 4.6 to 8.8% Dystocia, difficulty delivering head 1.4% Increased 13 fold Birth trauma 1.3% Increased 5 to 20 fold Cord prolapse Increased 3.8 fold Intrapartum asphyxia 1.3% Perinatal mortality Increased 16 fold Intrapartum fetal death Incidence Complication
- 18. Forceps de Piper
- 20. Presentación Anomala de Vértice Aún a pesar de estar en cefálica se puede presentar una forma anómala Cara, frente, occipito posterior, compuesta con una extremidad superior Asinclitismos Los hombros juegan también un papel si el feto se presenta en una situación transversa
- 22. Ascinclitismo
- 23. Presentación de CARA 0.2% casos y se Dx por palpación vaginal de la nariz, boca, ojos y mentón. Si el bebé está MENTOANTERIOR el parto vaginal es mas probable La presentación Mento – Post o Transv no es candidata a parto a menos que rote Esta presentación es muy frecuente en fetos anencéfalos
- 27. Confusiones Al hacer tacto vaginal diferenciar entre cara y nalgas… Las tuberosidades isquiáticas y el ano están en el mismo eje La boca y las prominencias malares forman los vertices de un triángulo DX RX: huesos faciales a nivel del estrecho superior es característica
- 29. Presentación de FRENTE 0.02% y se diagnostica palpando el borde superior del puente orbital Es el diametro mas grande en la cabeza: el suboccipitomentoniano Rara vez pasa a menos que sea una cabeza pequeña o una pelvis amplia Casi siempre se flexiona a occipital o se extiende a cara
- 32. observaciones Generalmente el diagnóstico se hace por evaluación vaginal Palpamos la sutura frontal o fontanela anterior, los rebordes orbitarios, ojos y raíz de la la nariz No se alcanza a palpar ni la boca ni el mentón
- 33. Presentación de HOMBRO También conocida como TRANSVERSA 0.3% de incidencia Si no se convierten espontáneamente deberá resolverse por cesárea Gran riesgo de prolapso de cordón, ruptura uterina y obviamente un parto vaginal muy difícil
- 35. En la cesárea… Si el dorso del feto está atrapado en el cuerpo uterino – por encima de la incisión transversa de Munro-Kerr puede hacerse muy dificil su obtención Se sugiere la incisión longitudinal
- 36. Presentación de HOMBRO DESCUIDADA
- 37. Presentación COMPUESTA Precipitación de una extremidad junto a la parte presentada por el canal de parto Menos de 1/1000 Aumenta por prematurez, gestaciones múltiples, polihidramnios, desproporción cefalopélvica
- 39. Que hacer … Prolapso de cordón es la complicación mas frecuente y debe tenerse siempre en mente El Dx se hace por palpación vaginal directa de la extremidad que acompaña a la presentación En dudas el ultrasonido puede ayudar a determinar
- 41. Manejo La participación de una extremidad superior en la presentación de vértice puede intentar ser reducida suavemente No tratar de reducir una extremidad inferior en la presentación de vértice Si un pie en la presentación podálica, la convierte en una incompleta y debe resolverse por CSTP
- 42. Posición OPP OCCIPITOPOSTERIOR PERSISTENTE En < 10% no rotan de OP a OA en el descenso. Se diagnostica por exámen vaginal palpando la fontanela anterior hacia el pubis materno y la posterior hacia el sacro Es menos probable que un parto vaginal ocurra espontáneamente en esta posición
- 43. OPP Se maneja igual que el parto en OA SI OPP hacer CSTP Si se prolonga el 2do estadío se puede optar por: Parto en OP con forceps Rotación de OP a OA con forceps Rotación de OP a OA manual
- 44. Distocia de HOMBROS Cuando el hombro anterior(>) se impacta detrás de la sinfisis del pubis tras el nacimiento de la cabeza Macrosomia, diabetes gestacional, evento en embarazo previo, obesidad materna, embarazo posttermino, 2do estadio de labor prolongado Aumenta la morbi – mortalidad M/F Fx húmero y clavícula, parálisis de ERB (plexo braquial), hipoxia y muerte
- 46. Diagnóstico Se hace cuando las maniobras comunes para el nacimiento de los hombros fallan Por los antecedentes anteparto uno debiera ser capaz de predecir y prevenir un >% o al menos estar preparado Diabeticas con fetos > 4200 gr = CSTP Si feto > 4000gr – inducir antes de 40s
- 48. Cómo estoy listo para una Distocia de Hombros ? La paciente debe estar en posición de litotomía Adecuada analgesia de parto Episiotomía generosa o amplia Presencia de médicos experimentados que saben sus maniobras…
- 49. Maniobras en DH 1 Presión suprapúbica ( Resnik ) 2 Mc Roberts: flexión de la cadera materna 3 Woods: sacacorcho – x detrás del hombro y rotar hacia delante 4 Parto del Hombro Posterior: presión al hombro posterior y extracción del brazo 5 Rubin: presión en el hombro accesible hacia su concavidad pectoral
- 50. 2 Maniobra de McRoberts
- 51. 3 Maniobra de Woods
- 52. 4 Maniobra de Liberación del Hombro Posterior
- 53. 5 Maniobra de Rubin
- 54. Resultados Si las maniobras son infructuosas se pueden repetir varias veces o repetirse de manera secuencial Si aún así no nace se puede proceder a Fracturar clavicula Sinficiotomia Zavanelli – recolocar cabeza al útero y hacer una cesárea
- 55. Otras Maniobras Históricas Chavis: calzador anterior como palanca Hibbard: presión a mandíbula y cuello fetal acompañado de presión fúndica Sandberg: describió Zavanelli o sea recolocación de la cabeza en la pelvis y luego hacer cesárea
- 56. Otras Maniobras Extremas Fractura Deliberada de Clavícula: sobre la clavícula anterior hacia el pubis Cleidectomia: cortar la clavicula con tijeras Sinficiotomia: incidir el cartilago a manera de liberar la unión pubica de ambas ramas