Diureticos
- 1. DIURETICOS
- 2. Tipos D. Asa D. Ahorradores de potasio D. Tiazídicos D. Osmóticos
- 3. DIURÉTICOS DE ASA • Los diuréticos del asa son un grupo de medicamentos que actúan sobre la porción de la nefrona llamada Asa de Henle. En medicina, los diuréticos del asa son usados para tratar la hipertensión, el edema causado por insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia renal.
- 4. MECANISMO DE ACCIÓN • Se trata de los diuréticos más potentes disponibles actualmente. Provocan la excreción del 20-25% del sodio (Na+) filtrado por los riñones, de ahí que también se les conozca como diuréticos de alto techo. Actúan fundamentalmente sobre la rama ascendente del asa de Henle (nefrona), inhibiendo el transporte de sodio (Na+) y cloruro (Cl- ) desde el túbulo renal hacia el tejido intersticial (reabsorción tubular). Esto tiene un efecto adicional, ya que al llegar más electrólitos a la parte distal de la nefrona, también se reduce la reabsorción de agua, como consecuencia del aumento de la presión osmótica de la orina. Los diuréticos del asa inhiben el sistema co-transporte sodio-potasio-cloruro, situado en la membrana luminal de las células del asa gruesa ascendente, esencial para la reabsorción fisiológica de estos electrólitos. Los diuréticos del asa parecen ser responsables del desarrollo de una acción venodilatadora, aunque se ignora si ésta es de tipo directo o indirecto. Se debe a la liberación de algún factor renal (posiblemente, prostaglandinas). El efecto venodilatador podría contribuir significativamente al efecto diurético de estos fármacos.
- 5. FARMACOCINÉTICA Y USOS TERAPÉUTICOS • VO;EV;IM. Duración de acción aproximadamente 6-8 horas. Vida media 0,5-3 horas. Alta unión a proteinas plasmáticas (UPP). Metabolismo hepático 40% por conjugación el resto se elimina por riñón. • Usos terapéuticos. • Hipertensión arterial (y en urgencias hipertensiva por su rapidez de acción y diuresis intensa) Tratamiento preferido en: Edema pulmonar agudo • Insuficiencia renal (oliguria) • Edema hepático y renal • Furosemida
- 6. EFECTOS ADVERSOS • Los efectos no deseados más frecuentes asociados con los diuréticos de asa se relacionan con la dosis y se fundamentan en el efecto mismo de estos medicamentos sobre la diuresis y el balance de electrolíticos. Estas reacciones adversas incluye la hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia, deshidratación, hiperuricemia, bocio, mars hipotensión postural, y desmayos. Los efectos secundarios menos comunes incluyen la dislipidemia, un aumento de la concentración de creatinina, hipocalcemia y rash. El daño al oído (ototoxicidad) tiende a ser serio, aunque infrecuente en el uso de diuréticos de asa. De verse, incluyen pitidos y vértigo y en los casos más serios, sordera
- 7. Furosemida La furosemida es un diurético de asa representativo. Hay varios fármacos alternativos Comprimidos, furosemida 40 mg Inyección (Solución para inyección), furosemida 10 mg/ml, ampolla 2 ml Indicaciones: edema; oliguria secundaria a insuficiencia renal Contraindicaciones: insuficiencia renal con anuria; estados precomatosos asociados a cirrosis hepática Precauciones: vigilancia de electrolitos sobre todo potasio y sodio; hipotensión; edad avanzada (reduzca la dosis); gestación, lactancia; hay que corregir la hipovolemia antes de su administración en la oliguria; alteración renal, alteración hepática; prostática; porfiria; interacciones. Posología: Edema, por vía oral, ADULTOS inicialmente 40 mg al día en pauta ascendente; mantenimiento, 20-40 mg al día; se puede a 80 mg al día o más en caso de edema resistente; NIÑOS 1-3 mg/kg al día (máximo 40 mg al día) Edema agudo de pulmón, por inyección intravenosa lenta, ADULTOS 20- 50 mg, si es necesario se aumenta con incrementos de mg cada 2 horas; si la dosis única eficaz es mayor de 50 mg, considere administrar en infusión intravenosa lenta a una velocidad que no supere los 4 mg/minuto; NIÑOS 0,5-1,5 mg/kg al día (máximo 20 mg al día) Oliguria (tasa de filtrado glomerular inferior a 20 ml/minuto), por infusión intravenosa lenta a una velocidad que no supere los 4 mg/minuto, ADULTOS inicialmente 250 mg durante 1 hora; si la diuresis no es satisfactoria durante la hora después de la primera dosis, infusión de 500 mg durante 2 horas después, si no hay respuesta satisfactoria durante la hora después de la segunda infusión de 1 g durante 4 horas; si no hay respuesta después de la tercera dosis, probablemente se requiera diálisis NOTA. La dosis se debe diluir en una cantidad adecuada de líquido de infusión, según la hidratación del paciente Efectos adversos: hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia, alcalosis hipoclorémica (para los síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico, véanse las notas introductorias), aumento de la excreción de calcio, hipovolemia, hiperglucemia (pero con frecuencia que con los diuréticos tiacídicos); aumento transitorio de las concentraciones plasmáticas de colesterol y triglicéridos; con menor frecuencia hiperuricemia y gota; raramente erupción, fotosensibilidad, depresión de médula ósea (retire el pancreatitis (con dosis altas por vía parenteral), tinnitus y sordera (con la administración rápida de dosis altas por vía parenteral y alteración renal; la sordera puede ser permanente si recibe otros fármacos ototóxicos)
- 8. DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO • Un diurético ahorrador de potasio es un medicamento que actúa a nivel del riñón para aumentar la pérdida renal de agua y electrolitos, sin promover la pérdida de potasio común en los diuréticos de asa y tiazidas, por lo que se indican en medicina, junto con otras drogas, para el tratamiento de la hipertensión y el manejo de la insuficiencia cardíaca congestiva.
- 9. MECANISMO DE ACCIÓN • Espironolactona: Ejerce un efecto diurético más moderado que el de los otros fármacos del grupo. En este sentido, provoca la excreción de menos del 5% del sodio filtrado, claramente inferior al efecto de las tiazidas y de los diuréticos del asa. Actúa antagonizando a la aldosterona, la principal hormona mineralcorticoide endógena, con la que compite por sus receptores intracelulares, en las células del túbulo distal. Esto provoca una inhibición de la síntesis de los péptidos que gobiernan los procesos de retención de sodio, típicos de la acción aldosterónica, así como los de la secreción de potasio. El resultado es una pérdida moderada de sodio con la orina, reduciendo la de potasio
- 10. FARMACOCINÉTICA • Los diuréticos ahorradores de potasio, como la amilorida y la espironolactona, son diuréticos débiles y reducen la excreción de potasio y aumentan la excreción de sodio en el túbulo distal. La amilorida actúa a las 2 horas tras la administración oral, alcanza un pico en 6-10 horas y persiste durante unas 24 horas. La espironolactona, que antagoniza la aldosterona, tiene un inicio de acción relativamente lento y requiere 2-3 días para alcanzar el efecto diurético máximo, y un período similar de 2-3 días para que cese la diuresis tras la suspensión del tratamiento
- 11. INDICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS • Los diuréticos ahorradores de potasio por lo general se usan en combinación con otros fármacos diuréticos, como los diuréticos de asa, que de otro modo causarían la reducción de los niveles de potasio a niveles potencialmente peligrosos de hipokalemia. De modo que la combinación ayuda a mantener valores normales en sangre del potasio. • E.A: • ACIDOSIS METABÓLICA • Molestias gastrointestinales • Los antagonistas de aldosterona: ginecomastia, trastornos menstruales, disfunción sexual masculina (no adm prolongadamente) • Amilorida, clorhidrato • Espironolactona
- 12. Amilorida, clorhidrato Comprimidos, clorhidrato de amilorida 5 mg Indicaciones: edema asociado a insuficiencia cardíaca o cirrosis hepática (con ascitis), habitualmente con un diurético tiacídico o de asa Contraindicaciones: hiperpotasemia; insuficiencia renal Precauciones: vigilancia de electrolitos, sobre todo potasio; alteración renal ; diabetes mellitus; edad avanzada (reducir la dosis); gestación y lactancia; interacciones. Posología: Edema, administrada en monoterapia, por vía oral, inicialmente 10 mg al día distribuidos en 1-2 tomas, ajustados según la repuesta (máximo 20 mg al día) En combinación con un diurético tiacídico o de asa, por vía oral, inicialmente 5 mg al día, y se aumenta a 10 mg si es necesario (máximo 20 mg al día) Efectos adversos: hiperpotasemia, hiponatremia (para los síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico, diarrea, estreñimiento, anorexia; parestesia, mareo, alteraciones psiquiátricas o visuales menores; erupción, prurito; aumento del nitrógeno ureico en sangre
- 13. DIURÉTICOS TIAZÍDICOS • Son derivados de sulfonamida, son diuréticos más débiles y actúan en segmentos distales de la nefrona, bloqueando el cotransporte de NaCl, muchos de estos agentes tienen propiedades de inhibición de la anhidrasa carbónica.
- 14. MECANISMO DE ACCION • Tienen un efecto diurético más moderado que los del asa. Producen una excreción del 5-10% del sodio filtrado. También, como los diuréticos del asa, actúan sobre el sistema de cotransporte de sodio y cloruro, pero en este caso sobre el situado en las membranas luminales de las células del túbulo contorneado distal (no del asa de Henle), bloqueándolo. Con ello se impide se impide la reabsorción de sodio y cloruro. También hay una pérdida de potasio (K+), que puede ser intensa, probablemente debido a un fenómeno secretor intensificado por el aumento de la concentración de sodio en el filtrado. Los diuréticos tiazídicos también tienen efectos vasodilatadores directos, así como una cierta acción hiperglucemiante
- 15. FARMACOCINÉTICA, INDICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS Los diuréticos tiacídicos, como la hidroclorotiacida, tienen una potencia moderada y actúan por inhibición de la reabsorción de sodio y cloro al principio del túbulo contorneado distal. Producen diuresis en 1-2 horas tras la administración por vía oral y muchos tienen una duración de acción de 12-24 horas. Hidroclorotiacida Indicaciones E. Adversos Edemas. Insuficiencia cardíaca congestiva. Hipertensión. Hipercalciuria idiopática con cálculos recurrentes. Forma nefrógena de diabetes insípida. HIPOPOTASEMIA HIPERCALCEMIA – Alcalosis metabólica a veces intensa HIPERURICEMIA / HIPERGLUCEMIA
- 16. Hidroclorotiacida La hidroclorotiacida es un diurético tiacídico representativo. Hay varios fármacos alternativos Comprimidos, hidroclorotiacida 25 mg, 50 mg Indicaciones: edema; diabetes insípida; hipertensióninsuficiencia cardíaca Contraindicaciones: alteración renal o hepática grave; hiponatremia, hipercalcemia, hipopotasemia refractaria, hiperuricemia sintomática; enfermedad de Addison Precauciones: alteración renal, alteración hepática; gestación , lactancia; edad avanzada (reducir la dosis); puede producir hipopotasemia; puede agravar la diabetes mellitus y la gota; puede exacerbar un lupus eritematoso sistémico; porfiria. Posología: Hipertensión, por vía oral, ADULTOS 12,5-25 mg al día; EDAD AVANZADA inicialmente 12,5 mg al día Edema, por vía oral, ADULTOS inicialmente 25 mg al día; se aumenta a 50 mg al día si es necesario; EDAD AVANZADA inicialmente 12,5 mg al día Edema grave en pacientes que no pueden tolerar los diuréticos de asa, por vía oral, ADULTOS hasta 100 bien al día o biena días alternos (máximo 100 mg al día) Efectos adversos: hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia, alcalosis hipoclorémica (para los síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico, véanse las notas introductorias), hipercalcemia; hiperglucemia; hiperuricemia, gota; erupción, fotosensibilidad; dislipemia; raramente, impotencia (reversible); alteraciones hematológicas (como neutropenia, trombocitopenia); pancreatitis, colestasis intrahepática y reacciones de hipersensibilidad (neumonitis, edema pulmonar, reacciones cutáneas graves); insuficiencia renal aguda
- 17. DIURETICOS OSMOTISOS • Los diuréticos osmóticos son un grupo de fármacos diuréticos que actúan sobre el riñón , lo que aumenta el volumen y la disminución de la concentración de orina. Alterar las fuerzas osmóticas a lo largo de la nefrona, la inhibición de la reabsorción de soluto y agua como un ejemplo, el manitol . En altas concentraciones, la glucosa (diabetes mellitus) y la urea (uremia) pueden actuar como diuréticos osmóticos. Llegan al túbulo por filtración glomerular y prácticamente no son reabsorbidos. Se alteran la reabsorción en segmentos muy permeables al agua, como el túbulo proximal y la parte delgada de la porción descendente del alza de Henle.
- 18. MECANISMO DE ACCIÓN • Son sustancias inertes hidrofílicas que se absorben a la sangre y de ahí pasan al filtrado glomerular en el riñón. Debido a que no son absorbibles por las células tubulares su presencia crea presión osmótica dentro del túbulo, impidiendo el agua de ser reabsorbida pasivamente. El diurético osmótico manitol es una droga ampliamente utilizada en neurocirujano y neurología a fin de disminuir la presión intracraneal y mejorar la microcirculación cerebral. Las teorías sobre su mecanismo de acción se revisan: gradiente osmótico por la barrera hematoencefálica, autoregulación vascular y neutralización de los radicales libres del oxígeno. Su posología es empírica, según la experiencia propia de cada autor. El conocimiento de los criterios básicos para el uso de manitol y su sustitución hidreletrolítica es crítica para el mantenimiento de la osmolalidad en suero en valores terapéuticos.
- 19. FARMACOCINÉTICA , INDICACIONES , EFECTOS ADVERSOS • Los diuréticos osmóticos se utilizan para reducir o prevenir el edema cerebral, reducir la presión intraocular elevada o tratar el síndrome de desequilibrio. El manitol también está indicado para reducir la presión intraocular durante las crisis agudas de glaucoma. La reducción de la presión del líquido cefalorraquídeo e intraocular se produce a los 15 minutos del inicio de la infusión y dura 3-8 horas después de suspender la infusión; la diuresis se produce después de 1-3 horas- ManitolIndicaciones E. Adversos Diuresis forzada en intoxicaciones. Preventivos de insuficiencia renal aguda. Edema cerebral. Glicerina o isosorbida vía oral: reducción de la presión intraocular previa a intervenciones oftalmológicas. hiponatremia Dolor de cabeza náusea Expansión del agua extracelular
- 20. Manitol Infusión (Solución para infusión), manitol al 10%, 20% Indicaciones: edema cerebral; presión intraocular elevada (tratamiento de urgencia o antes de la cirugía) Contraindicaciones: edema pulmonar; hemorragia intracraneal (excepto durante craneotomía); insuficiencia cardíaca congestiva grave; edema metabólico con fragilidad capilar anormal; deshidratación grave; insuficiencia renal (excepto si la dosis de prueba produce diuresis) Precauciones: vigilancia del equilibrio hidroelectrolítico; vigilancia de la función renal Posología: Dosis de prueba si el paciente está oligúrico o si la función renal es inadecuada, por infusión intravenosa, en una solución al 20%, infusión de 200 mg/kg durante 3-5 minutos; se repite la dosis de prueba si la diuresis es menor de 30-50 ml/hora; si la respuesta es inadecuada tras una segunda dosis de prueba, hay que reevaluar al paciente Aumento de la presión intracraneal o intraocular, por infusión intravenosa, infusión de una solución al 20% durante 30-60 minutos, 0,25-2 g/kg Edema cerebral, por infusión intravenosa, infusión rápida de una solución al 20%, 1 g/kg PRECAUCIONES FARMACÉUTICAS: Las soluciones que contienen más del 15% de manitol pueden cristalizar durante el almacenamiento, los cristales se deben redisolver calentando la solución antes de su administración y si quedan cristales no se debe administrar la solución; el equipo para la administración intravenosa debe disponer de un filtro; el manitol no se debe administrar con sangre total ni a través del mismo equipo de transfusión de la sangre Efectos adversos: desequilibrio hidroelectrolítico (para los síntomas, véanse las notas introductorias); sobrecarga circulatoria, acidosis; edema pulmonar sobre todo en caso de reserva cardíaca disminuida; escalofríos, fiebre, dolor torácico, mareo, alteraciones visuales; hipertensión; urticaria, reacciones de hipersensibilidad; la extravasación puede producir edema, necrosis cutánea, tromboflebitis; raramente, insuficiencia renal aguda (dosis altas)