drogas antineoplasicas ESQUEMAS.pdf

Esquemas comunes de quimioterapia
antineoplásica
Capacitación básica para autorizadores
Mauricio Lema Medina MD – 08/2014
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2014

Page 
2
Temario – I: Esquemas principales por patología
 Cáncer de mama
 Linfomas
 Cáncer gastrointestinal
 Cáncer pancreático biliar
 Cáncer de pulmón

Page 
3
Temario – I: Esquemas principales por patología
 Cáncer ginecológico
 Cáncer de próstata
 Cáncer de riñón
 Glioblastoma
 Melanoma cutáneo maligno

Page  4
Momentos de quimioterapia
Terapia que se
hace ANTES de
una cirugía
potencialmente
curativa
Terapia que se hace
DESPUÉS de una
cirugía potencialmente
curativa
Terapias subsecuentes
DESPUÉS de hacer primera
línea
Terminología básica
Primera terapia sistémica
que se hace DESPUÉS de
identificarse metástasis o
recaída

Page  5
Intención del tratamiento según momento
CURATIVA
CURATIVA
Usualmente, PALIATIVA
Intención
Usualmente, PALIATIVA

Page  6
Otros momentos de quimioterapia
Menos frecuentes
Quimiorradioterapia concomitante
Quimioterapia administrada JUNTO con radioterapia
Usualmente, intención CURATIVA
Quimioterapia con función RADIOSENSIBILIZANTE
Dosis menores
1
 Alta toxicidad por la combinación de MODALIDADES (quimioterapia
y radioterapia)
 Agentes comunmente utilizados incluyen Cisplatino / Fluoruracilo /
Capecitabina / Taxanos / Carboplatino / Cetuximab

Page  7
Menos frecuentes
Quimioterapia de conversión
Quimioterapia en metastásis LIMITADA para proceder a cirugía
Similar conceptualmente a NEOADYUVANTE
Frecuente en cáncer de colon metastásico a hígado
Intención, curativa
2
 Se requiere de integración multimodal: Oncología clínica / Cirugía (ie,
de hígado y vías biliares)
 Agentes frecuentes: FOLFOX / FOLFIRI con o sin Bevacizumab /
Panitumumab o Cetuximab

Timeline – Drogas aprobadas en Cáncer de mama
Ciclofosfamida
1959 1974 1990 2009 2012
Doxorrubicina
Paclitaxel
Docetaxel
Capecitabina
Trastuzumab
Era de los taxanos
Pertuzumab
T-DM1
Eribulina
Ixabepilona
Lapatinib
Aprobación FDA

YOUR LOGO
Agentes comunes en oncología de mama
Doxorrubicina

(Adriamicina)

Ciclofosfamida
o
Carbopla6no
(con

Trastuzumab)

Fluoruracilo

Epirrubicina
Docetaxel
(Taxotere)
o

Paclitaxel
(Taxol)

Trastuzumab
(Hercep6n)

Capecitabina
(XELODA)
Paclitaxel
(Taxol
de
BMS)
Metotrexate

Page  10
Juguemos
Esquema Agentes
AC
FAC
EC
FEC
CMF
TAC
TC
AT
TCH
AC-T
AC-TH
Qué agentes incluyen…

Page  11
Juguemos
Esquema Agentes
AC Doxorrubicina + Ciclofosfamida
FAC Fluoruracilo + AC
EC Epirrubicina + Ciclofosfamida
FEC Fluoruracilo + EC
CMF Ciclofosfamida + Metotrexate + Fluoruracilo
TAC Docetaxel + AC
TC Docetaxel + Ciclofosfamida
AT Doxorrubicina + Taxano
• Docetaxel o
Paclitaxel
TCH Docetaxel + Carboplatino + Trastuzumab
AC-T AC seguido por Taxano
• Docetaxel o
Paclitaxel
AC-TH AC-T con Trastuzumab
Qué agentes incluyen…

Quimioterapia
adyuvante
en
Cáncer
de

Mama

AC
x
4
=
CMF
x6

FAC
x
6
>
CMF
x6

TAC
x
6
>
FAC
x6

AC

P
>
AC
x
4

AC
T
>
ATC

Henderson
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5381-‐5387

TC
>
AC
x
4

N+

N+

N+

N+

N+/-‐

N+/-‐

A:
Doxorrubicina

C:
Ciclofosfamida

M:
Metotrexate

F:
Fluoruracilo

T:
Docetaxel

P:
Paclitaxel

Día
1

8

15

*

1

8

15…

Doxorrubicina

Tiempo

Ciclo
1

Ciclo
2

Día
1

8

15

*

1

8

15…

Doxorrubicina

Tiempo

Ciclo
1

Ciclo
2

Otra(s)
droga

Examen
de
sangre

Examen
de
sangre

“Normal” Dose Intensity & Increased Dose Density
1
102
104
106
108
1010
1012
1
0 7
6
5
4
3
2
Months
Cell
Number

1
102
104
106
108
1010
1012
1
0 7
6
5
4
3
2
Months
Cell
Number
“Normal” Dose Intensity & Increased Dose Density

Día
1

8

15

*

1

8

15…

AC

Tiempo

Ciclo
1

Ciclo
2

Examen
de
sangre

Esquemas
dosis
densos
(dd)

Densidad
normal

Día
1

8

*

1

8

*…

AC

Tiempo

Ciclo
1

Ciclo
2

Examen
de
sangre

Densidad
normal

Cáncer de mama - Adyuvante
Page  17
Cáncer de mama
Luminales (75%)
RE+ o RP+/ Her2-
Her2+ (10%)
Her2 3+ por IHQ o FISH+
Triple negativo (15%)
RE-/RP-/Her2-

Cáncer
de
mama
no
metastásico

Clasiﬁcación
de
riesgo

Bajo
riesgo

 Todos
los
siguientes

 RH+
/
Her2-‐

 T1N0M0

 Oncotype
Dx
Bajo
Riesgo

Riesgo
intermedio

 Todos
los
siguientes

 RH+
/
Her2-‐

 T1N0M0

 Oncotype
Dx:
Intermedio

Alto
riesgo

 Triple
nega6vo

 Her2+

 Oncotype
Dx
Alto
Riesgo

 N+

 T4

Cáncer de mama Estadío I - Adyuvante
Page  19
Luminales estadío I
(OncoType DX)
Bajo riesgo
Hormonoterapia
Riesgo intermedio
Quimioterapia + Hormonoterapia
Alto riesgo
Antraciclinas + Taxanos

Cáncer de mama - Adyuvante
Page  20
No Luminales /
Estadíos >I
Luminales Estadío >I
Hormonoterapia + QT
Her2+
Quimioterapia + Trastuzumab
Triple negativo
Antraciclinas + Taxanos

Page  21
Esquemas adyuvantes cáncer de mama
Antraciclinas
 AC x4 / EC x4 cada 21d (convencional) o 14d (dosis densas)
 FAC x6 / FEC x6
Taxanos
 Paclitaxel (+/- Carboplatino) – semanal preferido (x12)
 Docetaxel (+/- Carboplatino o Ciclofosfamida) – cada 21d preferido (x4)
Trastuzumab
 Trastuzumab cada 3 semanas por 1 año (18 infusiones)
 Inicio junto con Taxano
Consideraciones
 PoliQT con antraciclinas: Altamente emetizante (Fosaprepitant)
 PoliQT con antraciclinas: Riesgo de neutropenia febril (Pegfilgastrim)
 Considerar dosis densas en triple negativos (cada 14d vs 21d)
• A=Adriamicina (Doxorrubicina), C=Ciclofosfamida, E=Epirrubicina, F=Fluoruracilo

Idealmente,
preservadora
de
mama

Manejo
axilar

Carcinoma
de
mama
–
Her2-‐
/
RH+
/
Alto
Riesgo

Tratamiento
adyuvante

Cada
21
días

Cirugía
AC
x4
Paclitaxel
Radioterapia
Hormonoterapia

Premenopáusicas:

Tamoxifén
por
10
años
o

Goserelina
+
Exemestano
x5
años

Perimenopáusicas:

Tamoxifén
x5-‐10
años
o
Tamoxifén
x5
años

seguido
por
Inihibidor
de
Aromatasa
(IA)
x5
años

Postmenopáusicas:

IA
x5
años

Si
cirugía
preservadora

de
mama,
tumor
de
más

de
5
cm,
N1+,
o
factores

de
riesgo
(invasion

vascular
o
linfá6ca,

mul6focalidad,
etc).

Idealmente,
preservadora
de
mama

Manejo
axilar

Carcinoma
de
mama
–
Her2-‐
/
RH+
/
Riesgo
intemedio

Tratamiento
adyuvante

Cada
21
días

Cirugía

Docetaxel
+

Ciclofosfamida

Radioterapia
Hormonoterapia

Premenopáusicas:

Tamoxifén
por
10
años
o

Goserelina
+
Exemestano
x5
años

Perimenopáusicas:

Tamoxifén
x5-‐10
años
o
Tamoxifén
x5
años

seguido
por
Inihibidor
de
Aromatasa
(IA)
x5
años

Postmenopáusicas:

IA
x5
años

Si
cirugía
preservadora

de
mama,
tumor
de
más

de
5
cm,
N1+,
o
factores

de
riesgo
(invasion

vascular
o
linfá6ca,

mul6focalidad,
etc).

Her2
monomer

Her2/Her3

AcPve
heterodimer

C-‐Lobe

JM

C-‐terminus

No
signaling
Signaling

C-‐Lobe

JM

C-‐terminus

C
-‐
t
e
r
m
i
n
u
s

C-‐Lobe

JM

CR1

L2

CR2

L1

Her2

C
-‐
t
e
r
m
i
n
u
s

C-‐Lobe

JM

CR1

L2

CR2

L1

Her2
CR1

L2

CR2

L1

Her2

CR1

L2

CR2

L1

Her3

NRG

ErbB2/Her3
dimerizaPon

Pertuzumab
and
trastuzumab
have
complementary

mechanisms
of
acPon

ADCC,
an6body-‐dependent
cell-‐mediated
cytotoxicity;
ECD,
extracellular
domain

HER2
Dimerization
domain
Pertuzumab
HER1/3/4
Trastuzumab
Subdomain IV
Trastuzumab:
• Inhibits ligand-independent HER2
signaling
• Activates ADCC
• Prevents HER2 ECD shedding
Pertuzumab:
• Inhibits ligand-dependent HER2
dimerization and signaling
• Activates ADCC

Usualmente,
semanal
x12

Idealmente,
preservadora
de
mama
(BCS)

Manejo
axilar
(ganglio
cen6nela
/
vaciamiento
axilar)

Carcinoma
de
mama
–
Her2+
/
RH-‐

Tratamiento
adyuvante

Cada
21
días

No
combinar
con

Trastuzumab

Cirugía

Si
cirugía
preservadora

de
mama,
tumor
de
más

de
5
cm,
N1+,
o
factores

de
riesgo
(invasion

vascular
o
linfá6ca,

mul6focalidad,
etc).

AC
x4
Paclitaxel
Radioterapia

Trastuzumab
cada
21d
x18…

Page  27
Neoadyuvancia en cáncer de mama
 Relación tumor / seno
ALTA
 Búsqueda de la
preservación de la
mama (BCS)
 Enfermedad localmente
avanzada
 Estadíos II
voluminosos
 Estadíos III
Indicaciones
 Idéntica supervivencia
 Facilita la cirugía
 Aumenta la BCS en
Ca mama temprano
 Permite la cirugía en
enfermedad
localmente
avanzada
Resultados
 Similares a los de
ADYUVANCIA
 Adición de Trastuzumab
en Her2+
 Adición de Pertuzumab
en Her2+ (off label 2014)
 Dosis densas en triple
negativo
 Carboplatino en triple
negativo
Esquemas
Consideraciones

Idealmente,
preservadora
de
mama
(BCS)

Manejo
axillar
(ganglio
cen6nela
/
vaciamiento
axillar)

Para
enfermedad
triple
nega6ve,
se
recomienda

DOSIS
DENSAS
(cada
2
semanas,
en
vez
de
cada
3)

Carcinoma
de
mama
–
No
metastásico
–
Triple
NegaPvo

Quimioterapia
neoadyuvante

Puede
ser
ddPaclitaxel
o

(posiblemente)
paclitaxel

semanal
(x3
meses)

ddAC
x4

Si
cirugía
preservadora

de
mama,
tumor
de
más

de
5
cm,
N1+,
o
factores

de
riesgo
(invasion

vascular
o
linfá6ca,

mul6focalidad,
etc).

Paclitaxel
Cirugía
(BCS)
Radioterapia

Factores
para
selección
de
quimioterapia
en
ca
mama

metastásico

Es
una
decisión
compleja
que
depende
de
muchas
variables

Tipo
de
metástasis

Bajo
riesgo
(Óseas
/
Tejidos
blandos)

Alto
riesgo
(Viscerales)

Biología

Luminales:
hormonoterapia
es
opción

Her2+:
Terapia
an6
Her2
ESENCIAL

Triple
nega6vos:
sólo
citostá6cos

Edad
de
la
paciente

A
mayor
edad,
menor
tolerancia
a
la

toxicidad

Comorbilidades

Cardiópatas,
no
antraciclinas

Diabé6cos,
cuidado
con
paclitaxel

(neuropapa)

Terapias
previas
(y
Pempo)

Antraciclinas
y/o
taxanos
adyuvantes

Recaídas
tardías
(>1
año)
post

adyuvancia
vs
tempranas

Preferencias
paciente

Aqer
all,
es
PALIATIVA

Page  30
Esquemas quimioterapia en cáncer de mama
metastásico
Esquema Comentarios Tipos
Antraciclinas (AC/
FAC, similares)
4-6 ciclos, tóxicos pero alta
respuesta.
Menos populares, hoy
Her2+ (antes de iniciar
trastuzumab)
Triple negativos
Luminales agresivos
Taxanos (Paclitaxel/
Docetaxel)
Muy comunes, se combinan bien
con otros agentes (trastuzumab o
carboplatino o ciclofosfamida o -
incluso - antraciclinas)
Ideales para combinar con
Trastuzumab y Pertuzumab en
Her2+
Esenciales en Triple negativos
No tan eficaces en Luminales
Capecitabina
Oral
Usualmente, después de
antraciclinas y taxanos
Combina bien con otros como
Lapatinib (Her2+) o Ixabepilona
Actividad en todos los tipos
biológicos de ca de mama
Relativamente bien tolerado
Algunas consideraciones

Formas de administrar Paclitaxel en oncología mamaria
Esquema Forma Comentario
Convencional Pacl 175 mg/m2 d1 c21d Original
Dosis densas Pacl 175 mg/m2 d1 c14d
ddCP Carbo AUC 6 + ddPacl c14d TNBC
Semanal 1 Pacl 80 mg/m2 d1, d8, d15 c21d Adyuvante
Semanal 2 Pacl 90 mg/m2 d1, d8, d15 c28d Metastásico
El Paclitaxel se puede administrar de varias formas en cáncer de mama
1. Es importante recordar que el Paclitaxel debe ser siempre administrado ANTES que el
carboplatino el día en que se administran ambos agentes, para mitigar la mielosupresión
inducida por carboplatino
2. El paclitaxel se puede combinar con Trastuzumab, Pertuzumab, Gemcitabina, Doxorrubicina
y Bevacizumab

Ca mama metastásico: triple negativo
Ejemplo de varias líneas
Otros agentes
Platinos, CMF, otros
antimicrotúbulos
(Eribulina)
Doxo
Liposomal
Especialmente,
si hubo
respuestas a
Antracilinas
Capecitabina
+/- Ixabepilona
Paclitaxel
• o Docetaxel,
hasta progresión
• (+/- Carbo)
• También 1ra
línea
FAC o AC
Opción 1ra
línea
No se puede
indefinido por
cardioTox
5
4
3
2
1
Si hay enfermedad
ósea, se agrega
Bisfosfonato
mensual

Ca mama metastásico: Her2+
Ejemplo de varias líneas
Otros agentes
antimicrotúbulos,
antraciclinas
Otros
agentes
combinados
con terapia
anti HER2
Vinorelbina,
Platinos,
alquilantes
Lapatinib
Siempre en
combinación (ie,
capecitabina,
letrozol,
trastuzumab)
Trastuzumab
emtansina
• Elección luego
de progresión a
primera línea
(EMILIA)
Docetaxel +
Pertuzumab +
Trastuzumab
1ra línea de
elección
(CLEOPATRA)
5
4
3
2
1
Si hay enfermedad
ósea, se agrega
Bisfosfonato
mensual

Ca mama metastásico: luminales (alto riesgo o refractarios a
hormonas)
Ejemplo de varias líneas – secuencia similar a triple negativos
Otros agentes
antimicrotúbulos
(Eribulina)
Doxo
Liposomal
Especialmente,
si hubo
respuestas a
Antracilinas
Capecitabina
+/- Ixabepilona
Paclitaxel
• o Docetaxel,
hasta progresión
• (+/- Carbo)
• También 1ra
línea
FAC o AC
Opción 1ra
línea
No se puede
indefinido por
cardioTox
5
4
3
2
1
Si hay enfermedad
ósea, se agrega
Bisfosfonato
mensual
Con frecuencia se
intercalan con
estrategias
hormonales…

YOUR LOGO
Agentes comunes en oncología de linfomas no Hodgkin
Agresivos
Doxorrubicina
(Adriamicina)
o

Citarabina

Ciclofosfamida
o
Carbopla6no
Doxorrubicina
(Hidroxi-‐
Daunorrubicina)

Vincris6na
(Oncovín)
Prednisona
Vincris6na

Rituximab
Ifosfamida
Etopósido

YOUR LOGO
Indolentes
Bendamus6na
Ciclofosfamida
o
Carbopla6no
Doxorrubicina
(Hidroxi-‐
Daunorrubicina)

Vincris6na
(Oncovín)
Prednisona
Vincris6na

Rituximab
Fludarabina
Mioxantrona

YOUR LOGO
Muy agresivos
Doxorrubicina
(Adriamicina)
o

Citarabina

Ciclofosfamida
o
Carbopla6no
Doxorrubicina
(Hidroxi-‐
Daunorrubicina)

Metotrexate
Dexametasona
Vincris6na

Rituximab
Idarrubicina
Fludaarabina

Page  38
Juguemos
Esquema Agentes Entidades
CHOP
R-CHOP
CVP
R-CVP
R-Benda o RB
FCM
R-FCM
HiperCVAD
IdaFLAG
Bortezomib
Lenalidomida
Everolimus

Page  39
Juguemos
Esquema Agentes Entidades
CHOP Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina, Prednisona Varios
R-CHOP
Rituximab, Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina,
Prednisona
Varios
CVP
Ciclofosfamida, Vincristina, Prednisona Varios
R-CVP
Rituximab, Ciclofosfamida, Vincristina, Prednisona Varios
R-Benda o RB Rituximab, Bendamustina Bajo grado
FCM Fludarabina, Ciclofosfamida, Mitoxantrona Bajo grado, Manto
R-FCM Rituximab – FCM Bajo grado, Manto
HiperCVAD Ciclofosfamida, Vincristina, Doxorrubicina, Dexametasona Altísimo grado
IdaFLAG Idarrubicina, Fludarabina, G-CSF
Altísimo grao
reurrente
Bortezomib Bortezomib Manto
Lenalidomida Lenalidomida Manto
Everolimus Everolimus Manto

YOUR LOGO
Agentes comunes en oncología de linfomas de Hodgkin
Agresivos
Doxorrubicina
(Adriamicina)
o

Citarabina

Bleomicina
Dacarbazina

Procarbazina
Carbopla6no
Vinblas6na

Brentuximab
Ifosfamida
Etopósido

Si
CR
en
TAC
previo,
2
ciclos.

Si
PR
en
TAC
previo,
4
ciclos

(con
TAC
en
ciclo
6
que
debe

mostrar
CR.
Si
no,
considerar

rescate)

Si
es
mayor
de
65
años
(u
otro
Factor

de
riesgo),
Pegﬁlgastrim
para

proﬁlaxis
primaria
de
neutropenia

febril

DLBCL
avanzado
/
no
voluminoso
–
Estrategia
de
tratamiento

Protocolo:
R-‐CHOP
cada
21
días

Evaluación
de
respuesta

(Criterios
de
Chenon):
CR

(completa),
PR
(parcial),
SD

(estable),
PD
(progresión).

Considerar
rescate
si

respuesta
inferior
a
PR

R-‐CHOP
x4

A
las
8
semanas
de

terminado
el

tratamiento.
Si
+,

considerar
rescate

TAC
R-‐CHOP
x2-‐4
PET-‐CT

A
las
8
semanas
de

terminado
el
tratamiento,
Si

+,
considerar
rescate

Seguir
misma
estrategia
de
DLBCL

avanzado
/
no
voluminoso

DLBCL
avanzado
/
voluminoso
–
Estrategia
de
tratamiento

Protocolo:
R-‐CHOP
cada
21
días

Irradiar
campos

comprome6dos
con

enfermedad
voluminosa

R-‐CHOP
x6-‐8

Cada
3
meses,

exámenes.

TACs
(?)

RT
PET-‐CT
Seguimiento

Se
puede
omi6r
quimioterapia
si

CR
en
TAC
previo

Si
PR
en
TAC
previo,
debe

obtenerse
CR
en
TAC
al
terminar

Si
es
mayor
de
65
años
(u
otro
Factor

de
riesgo),
Pegﬁlgastrim
para

proﬁlaxis
primaria
de
neutropenia

febril

DLBCL
temprano
/
no
voluminoso
–
Estrategia
de
tratamiento

Protocolo:
R-‐CHOP
cada
21
días

Evaluación
de
respuesta

(Criterios
de
Chenon):
CR

(completa),
PR
(parcial),
SD

(estable),
PD
(progresión).

Considerar
rescate
si

respuesta
inferior
a
PR

R-‐CHOP
x3-‐4

Radioterapia
a
campo

comprome6do.

PET-‐CT
a
las
8
semanas,

considerar
rescate
si
+

TAC
R-‐CHOP
x0-‐2
RT

Si
CR
en
TAC
previo,
4
ciclos.

Si
PR
en
TAC
previo,
8
ciclos

(con
TAC
en
ciclo
6
que
debe

mostrar
CR.
Si
no,
considerar

rescate)

Si
es
mayor
de
65
años
(u
otro
Factor

de
riesgo),
Pegﬁlgastrim
para

proﬁlaxis
primaria
de
neutropenia

febril

L.
Hodgkin
avanzado
/
no
voluminoso
–
Estrategia
de
tratamiento

Protocolo:
ABVD
cada
14
días

Evaluación
de
respuesta

(Criterios
de
Chenon):
CR

(completa),
PR
(parcial),
SD

(estable),
PD
(progresión).

Considerar
rescate
si

respuesta
inferior
a
PR

ABVD
x8

A
las
8
semanas
de

terminado
el

tratamiento.
Si
+,

considerar
rescate

TAC
ABVD
x4-‐8
PET-‐CT

A
las
8
semanas
de

terminado
el
tratamiento,
Si

+,
considerar
rescate

Seguir
misma
estrategia
de
L.
Hodgkin

avanzado
/
no
voluminoso

L.
Hodgkin
/
voluminoso
–
Estrategia
de
tratamiento

Protocolo:
ABVD
cada
14
días

Irradiar
campos

comprome6dos
con

enfermedad
voluminosa

ABVD
x12-‐16

Cada
3
meses,

exámenes.

TACs
(?)

RT
PET-‐CT
Seguimiento

Se
puede
omi6r
quimioterapia
si

CR
en
TAC
previo

Si
PR
en
TAC
previo,
debe

obtenerse
CR
en
TAC
al
terminar

Si
es
mayor
de
65
años
(u
otro
Factor

de
riesgo),
Pegﬁlgastrim
para

proﬁlaxis
primaria
de
neutropenia

febril

L.
Hodgkin
temprano
/
no
voluminoso
–
Estrategia
de
tratamiento

Protocolo:
ABVD
cada
14
días

Evaluación
de
respuesta

(Criterios
de
Chenon):
CR

(completa),
PR
(parcial),
SD

(estable),
PD
(progresión).

Considerar
rescate
si

respuesta
inferior
a
PR

ABVD
x
6-‐8

Radioterapia
a
campo

comprome6do.

PET-‐CT
a
las
8
semanas,

considerar
rescate
si
+

TAC
ABVD
x0-‐4
RT

En
general,
con
respuestas

PR
o
mejores,
no
hay

necesidad
de
buscar
rescate

Si
es
mayor
de
65
años
(u
otro
Factor

de
riesgo),
Pegﬁlgastrim
para

proﬁlaxis
primaria
de
neutropenia

febril

Linfoma
folicular
avanzado
/
no
voluminoso
–
Estrategia
de

tratamiento

Protocolo:
R-‐Bendamus6na
cada
21
días
(puede
ser
R-‐CHOP,
R-‐CVP,
etc)

Evaluación
de
respuesta

(Criterios
de
Chenon):
CR

(completa),
PR
(parcial),
SD

(estable),
PD
(progresión).

Considerar
rescate
si

respuesta
inferior
a
PR

R-‐B
x4

Rituximab
cada
8

semanas
por
hasta
36

meses.

TAC
R-‐B
x4
R-‐Mant.

Si
CR
en
TAC
previo,
2
ciclos.

Si
PR
en
TAC
previo,
4
ciclos

(con
TAC
en
ciclo
6
que
debe

mostrar
CR.
Si
no,
considerar

rescate)

Todos
deben
recibir
proﬁlaxis
para
neutropenia
febril

Quimioterapia
IT
vía
Ommaya

Ajustar
dosis
de
citarabina
en
pacientes
mayores

Si
Burkiit
/
Burkit-‐like
(CD20+):
adicionar
Rituximab

L.
LinfoblásPco

/
no
voluminoso
–
Estrategia
de
tratamiento

Protocolo:
HiperCVAD
alternando
HD
Mtx-‐HD
Ara-‐C
cada
21
días

Evaluación
de
respuesta

(Criterios
de
Chenon):
CR

(completa),
PR
(parcial),
SD

(estable),
PD
(progresión).

Considerar
rescate
si

respuesta
inferior
a
PR

QT
de
inducción

x4
(alternando

Fases
A
y
B)

A
las
8
semanas
de

terminado
el

tratamiento.
Si
+,

considerar
rescate

TAC

QT
de
inducción

x4
(alternando

Fases
A
y
B)

PET-‐CT

Agentes
comunes
en
oncología
gastrointesPnal

De
la
boca
al
ano

Fluoruracilo
Folinato
de
calcio
Oxalipla6no

Irinotecán
Cispla6no
Epirrubicina

Capecitabina
(XELODA)
Docetaxel
-‐

Page  50
Juguemos
Esquema Agentes Tumores
FOLFOX
FOLFIRI
FOLFOXIRI / FOLFIRINOX
XELOX
CF
DCF
ECX
EOX
EOF
ECF
Carbo/Taxol
Que agentes incluyen…

Page  51
Juguemos
FOLFOX Folinato, Fluoruracilo, Oxaliplatino CRC, EE
FOLFIRI Folinato, Fluoruracilo, Irinotecán CRC
Folinato, Fluoruracilo, Oxaliplatino,
Irinotecán
CRC, Páncreas
XELOX Capecitabina, Oxalilatino CRC, EE
CF Cisplatino, Fluoruracilo EE, A
DCF Docetaxel + CF EE
ECX Epirrubicina + CF EE
EOX Epirrubicina, Oxaliplatino, Capecitabina EE
EOF Epirrubicina, Oxalplatino, Fluoruracilo EE
ECF Epirrubicina, Cisplatino, Fluoruracilo EE
Carbo/Taxol Carboplatino, Paclitaxel EE
CRC: Ca colon y recto, EE: Ca Esófago y estómago, A: Ca de ano

Día
1

8

15

22

*

1

8

15…

Fluoruracilo
+/-‐
Folinato
por
5
dìas

Tiempo

Ciclo
1

Ciclo
2

Esquema de Mayo
Folinato de calcio (seguida por) Fluoracilo en bolo

Infusión
de
2
horas
de
FOLINATO

Bolo
de
FLUORURACILO
(10-‐30
minutos)

Infusión
de
48
horas
de
Fluoruracilo

Requiere
de

acceso
venoso

deﬁni3vo
e

infusor

Infusión
de
2
horas
de
FOLINATO

Bolo
de
FLUORURACILO
(10-‐30
minutos)

Infusión
de
48
horas
de
Fluoruracilo

Otra
droga
antes

(ie,
Bevacizumab
o
Cetuximab)
Otra
droga
junto
(ie,
Oxalipla>no

o
Irinotecán)

Si
es
Oxalipla3no,
se
llama
FOLFOX

Si
es
Irinotecán,
se
llama
FOLFIRI

Si
es
Oxalipla3no
e
Irinotecán,
se
llama
FOLFOXIRI,
o
FOLFIRINOX

FOLFOX
Oxaliplatino
85 mg/m2
Folinato
200 mg/m2
5-FU infusión continua
3200 mg/m2
Día 1 Día 2-3
Se repite el ciclo cada 2 semanas, por 12 ciclos

Fluoruracilo
infusional
vs
bolo

Pros
vs
Contras

Infusional
(FOLFOX
/
XELOX)

Eficacia
levemente
superior

Menos
mielotoxicidad

Menos
diarrhea

Más
syndrome
mano
pie

Bolo
(Mayo)

Más
conveniente

No
reqiere
infusor

No
requiere
acceso
venoso
defini6ve

También
eficaz

Isotipos y receptores de la familia VEGF
Angiogenesis Lymphangiogenesis
VEGF-A, -B, PlGF
VEGFR-1 VEGFR-2
VEGF-A, -C, -D
VEGFR-3
VEGF-C, D
Disulfide bonds
Adapted from Hicklin, Ellis. JCO 2005

P
P
P
P
ANGIOGENESIS
Survival Proliferation Migratio
n
PLC FAK
PI3-K Ras
IP3
PKC AKT Paxillin MAPK
ANGIOGENESIS
Survival Proliferation Migratio
n
PLC FAK
PI3-K Ras
IP3
PKC AKT Paxillin MAPK
VEGF
Unión y activación
del VEGFR
Activación de la
célula
endotelial
VEGF: Un Mediador Clave de Angiogenesis

Bevacizumab: Mecanismo de Acción
P
P
P
P
VEGF
Bevacizumab

VEGF
Bevacizumab
P
P
P
P
BLOQUEO de la activación del VEGFR
Bevacizumab: Mecanismo de Acción

FOLFOX + Bevacizumab
Oxaliplatino
85 mg/m2
Folinato
200 mg/m2
5-FU infusión continua
3200 mg/m2
Día 1 Día 2-3
Se repite el ciclo cada 2 semanas
Bevacizumab
5mg/kg/d1

XELOX + Bevacizumab
Oxaliplatino
130 mg/m2/d1
Capecitabina 2000 mg/m2/d x14 días
Día 1-14
Se repite ciclo cada 21 días
Bevacizumab
7.5 mg/kg/d1

FOLFIRI + Bevacizumab
Bevacizumab
5 mg/kg
Irinotecan
165 mg/m2
5-FU continuous infusion
3200 mg/m2
Day 1 Days 2-3
Cycles repeated every 2 wks for 12 cycles
followed by maintenance bevacizumab until PD

FOLFOXIRI + Bevacizumab (mCRC mBRAF V600E)
Bevacizumab
5 mg/kg
Irinotecan
165 mg/m2
Oxaliplatin
85 mg/m2
L-LV
200 mg/m2
5-FU continuous infusion
3200 mg/m2
Day 1 Days 2-3
Cycles repeated every 2 wks for 12 cycles
followed by maintenance bevacizumab until PD

XELOX
Oxaliplatino
130 mg/m2/d1
Día 1-14
Se repite ciclo cada 21 días, x8 ciclos

Intestine
Liver
Capecitabina
5'-DFCR
5'-DFUR
CyD
5'-DFCR
5'-DFUR
5-FU
Tumour >> healthy tissue
Capecitabina
CyD
CE
CE = carboxylesterasa; 5'-DFCR = 5'-deoxy-5-fluorocytidina
CyD = cytidina deaminasa; 5'-DFUR = 5'-deoxy-5-fluorouridina
TP = Timidina fosforilasa
Activación tumoral selectiva de la capecitabina
TP
TP
(Alta en tejido tumoral)

Eritrodisestesia palmo-plantar por capecitabina

Bevacizumab + Capecitabina
Bevacizumab
7.5 mg/kg/d1
Día 1-21
Se repite ciclo cada 21 días, hasta progresión

Targeting the EGFR pathway:
K-Ras mutations
Adapted from Roberts Der. Oncogene 2007
B-Raf mutation:
• CRC (10%)
• Melanoma (70%)
• Papillary thyroid cancer (50%)
K-Ras mutation:
• CRC (40-65%)
• Pancreatic cancer (90%)
• Papillary thyroid cancer (60%)
• NSCLC (30%)
EGFR overexpression:
• CRC (27–77%)
• Pancreatic cancer (30–50%)
• Lung cancer (40–80%)
• NSCLC (14–91%)
EGFR mutation:
• NSCLC (10%)
• Glioblastoma (20%)
MAPK
MEK
B-Raf*
K-Ras*
TGF-α
Grb2
Sos
*Mutated in human cancers
NSCLC = non-small cell lung cancer
TGF = transforming growth factor
EGFR*

Shc
PI3-K
Raf
MEKK-1
Ras
Grb2
AKT
Sos-1
Mecanismo de acción del Cetuximab y Panitumumab
Anticuerpos anti EGRF
Extracelular
Intracelular

YOUR LOGO
Shc
PI3-K
mTOR
Grb2
AKT
Sos-1
Cetuximab o Panitumumab en mutación del KRAS/NRAS
Con mutaciones activantes
de los componentes
cascada abajo del EGFR (ie,
KRAS, NRAS), la vía
permanece ACTIVA
independientemente de la
inhibición del EGFR.
La proliferación celular
continúa
Extracelular
Intracelular
Raf
MEKK-1
MEK
MKK-7
mK-Ras
www.clinicaloptions.com

Page  72
Combinaciones con anti EGFR
Solo eficaces en KRAS y NRAS nativos
FOLFIRI + Cetuximab
FOLFOX + Cetuximab
XELOX + Cetuximab
Los mismos esquemas anteriores + Panitumumab
Anti EGFR +/- Irinotecán
1
2
3
4
 Hay controversia del papel de los anti-EGFR en cáncer de
colon metastásico en primera línea

Cáncer de colon y recto estadío II y III – Adyuvante /
Neoadyuvante
Page  73
Adenocarcinoma de
colon / recto
Cáncer de recto
Quimiorradio preoperatoria
Fluoropirimidinas
Cáncer de colon estadío II
OncoType Colon
QT adyuvante si MMR-P
o RSS alto
con Fluoropirimidina +/- Oxaliplatino
Cáncer de colon estadío III
Quimioterapia adyuvante
con FOLFOX o XELOX x6 meses
Nota: No hay indicación para terapia adyuvante en cáncer de colon/recto estadíos I

Vía
Clínica
–
cáncer
de
colon

Surveillance*

↑
CEA

PET-‐CT
**

*J
Clin
Oncol
2005;23:
8512

/
Br
Med
J
2002:
324:
813

**
AJR
Am
J
Roentgenol.
2010
Mar;194(3):766-‐71

Evaluación
c3-‐6m
x
3
años…

CEA
c3m
x
3
años…

TAC
tórax,
abdomen
c12m
x3

Colonoscopia
a
1-‐3
años…

Vía
Clínica
–
cáncer
de
colon

Surveillance*

↑
CEA

Metástasis

PET-‐CT
**

*J
Clin
Oncol
2005;23:
8512

/
Br
Med
J
2002:
324:
813

**
AJR
Am
J
Roentgenol.
2010
Mar;194(3):766-‐71

Evaluación
c3-‐6m
x
3
años…

CEA
c3m
x
3
años…

TAC
tórax,
abdomen
c12m
x3

Colonoscopia
a
1-‐3
años…

Curable
Conver6ble
No
curable

Vía
Clínica
–
cáncer
de
colon

Metástasis

*Nordlinger
B,
et
al.
ASCO
2007.
Abstract
LBA5.

Curable*

Conver6ble

No
curable

Terapia
sistémica

perioperatoria

“Con6nuum
of
care”

Mutación
KRAS/NRAS/BRAF

Cáncer de colon y recto metastásico
Page  77
Adenocarcinoma de
colon / recto
Metastásico
Resecable
Cirugía – “Adyuvancia”
Convertible
Quimioterapia – Cirugía (si conversión)
No curable
Quimioterapia paliativa
Nota: Es esencial establecer si hay mutación del KRAS / NRAS y, posiblemente, BRAF

Page  78
Menos frecuentes
Quimioterapia de conversión
Quimioterapia en metastásis LIMITADA para proceder a cirugía
Similar conceptualmente a NEOADYUVANTE
Frecuente en cáncer de colon metastásico a hígado
Intención, curativa
 Se requiere de integración multimodal: Oncología clínica / Cirugía (ie,
de hígado y vías biliares)
 Agentes frecuentes: FOLFOX / FOLFIRI con o sin Bevacizumab /
Panitumumab o Cetuximab

Cáncer de colon y recto metastásico no curable – 1ª Línea
Page  79
Adenocarcinoma de
colon / recto
Metastásico
No curable
Mutación BRAF (8%)
Bevacizumab + QT
(FOLFOXIRI, preferido; otras…)
KRAS o NRAS mutados (65%)
Bevacizumab + QT
(FOLFOX, FOLFIRI, XELOX)
Debilitado / anciano: Bevacizumab + FU o Capec.
KRAS/NRAS no mutados
Bevacizumab + QT (mismas opciones) o
Cetuximab + QT (FOLFIRI o FOLFOX) o
Panitumumab + QT (FOLFIRI o FOLFOX)
Nota: Es esencial establecer el estado mutacional del KRAS / NRAS y, posiblmente, BRAF

ConPnuum
de
tratamiento
en
mCRC
no
resecable

KRAS
no
mutado

Bev+FOLFOX
x6

Bev+Cap

Bev+FOLFOX

FOLFIRI+Bev

Cet+/-‐Iri

Regorafenib

FOLFOX
y
XELOX
son
esencialmente
INTERCAMBIABLES

ConPnuum
de
tratamiento
en
mCRC
no
resecable

KRAS
no
mutado

Bev+XELOX
x6

Bev+Cap

Bev+XELOX

FOLFIRI+Bev

Cet+/-‐Iri

Regorafenib

CAIRO-‐3
(2013)
TML
(2012)
C0.17
(2008)
CORRECT
(2012)

Page  82
Secuencias alternativas para mCRC sin mutaciones
del KRAS / NRAS
Iniciar con anti-EGFR
FOLFIRI + Cetuximab
FOLFOX + Cetuximab
XELOX + Cetuximab
Los mismos esquemas anteriores + Panitumumab
1
2
3
4
 Aguda controversia del papel de los anti-EGFR en cáncer de
colon metastásico (en primera línea)

ConPnuum
de
tratamiento
en
mCRC
no
resecable

KRAS
mutado

Bev+XELOX
x6

Bev+Cap

Bev+XELOX

FOLFIRI+Bev

Regorafenib

ConPnuum
de
tratamiento
en
mCRC
no
resecable

KRAS
no
mutado,
Paciente
debilitado

Bev+Cap

Bev+FOLFOX

FOLFIRI+Bev

Cet+/-‐Iri

Regorafenib

AVEX
(2013)

Fluoropirimidina
Radioterapia
(diaria)
4-5 semanas
1 2 3 4 5 6
Cáncer de recto estadío II y III: Quimiorradiación
neoadyuvante, quimioterapia adyuvante
Cirugía (TME)
FOLFOX, XELOX o Fluoropirimidina
Quimiorradioterapia preoperatoria MEJORA la tasa de recurrencia local (6% vs 13%)
Quimioterpaia preoperatoria NO aumenta cirugía preservadora de esfínter
Fluoropirimidina junto con radioterapia: capecitabina (preferida), fluoruracilo en
infusión protractada de 37 días, fluoruracilo en bolo (tóxico y con menos evidencia)
Quimioterapia adyuvante, FOLFOX o XELOX para la mayoría.

Cáncer gástrico no metastásico – (neo)adyuvancia
Page  86
Carcinoma gástrico
y de la unión
gastroesofágica
No resecado
ECX perioperatorio
(MAGIC)
Resección subóptima
Quimiorradioterapia adyuvante
(MACDONALD)
Resección óptima
XELOX adyuvante
(CLASSIC)
Nota: Los adenocarcinomas de la unión gastroesofágica (y esófago distal)
se pueden tratar EXACTAMENTE igual que los cánceres de estómago

5 4 3 5 5
Radioterapia
(diaria)
4-5 semanas
1 2 3 4 5
Cáncer de estómago no metastásico resecado
(estadío Ib+) – Esquema INT0116 (Macdonald)
Quimioterapia / Quimiorradioterapia con Fluoruracilo (+ Folinato de calcio)
La radioterapia aumenta toxicidad (especialmente daño en el riñón izquierdo)
Se reserva para pacientes con cirugía SUBÓPTIMA
ie, Menos de 15 ganglios resecados, cirujanos generales (poco volumen)

Cáncer gástrico metastásico
Page  88
Adenocarcinoma
gástrico metastásico
Opciones primera línea
ECF/ECX/EOF/EOX
DCF
CF
.. XELOX/FOLFOX
HER2+
Trastuzumab + CF
Infrecuente
Opciones Segunda línea
Irinotecán
Docetaxel
Ramucirumab, etc
Nota: Los adenocarcinomas de la unión gastroesofágica (y esófago distal)
se pueden tratar EXACTAMENTE igual que los cánceres de estómago

Progresos en Cáncer Gástrico avanzado
Supervivencia mediana
0 2 4 6 8 10 12
1. Murad AM et al. Cancer 1993;72:37–41
2. Vanhoefer U et al. J Clin Oncol 2000;18:2648–57;
3. Van Cutsem E et al. J Clin Oncol 2006;24:4991–7
4. Dank M et al. J Clin Oncol 2005;23(Suppl. 16S) (Abst 4003);
5. Cunningham D et al. J Clin Oncol 2006;24(Suppl. 18S):934s (Abst LBA4017);
6. Kang Y-K et al. Ann Oncol 2006;17(Suppl. 6):vi19 (Abst O-003)
Meses
BSC1
FAMTX2
CF3
IF4
EOF5
DCF3
ECF5
CX6
ECX5
EOX5

Radioterapia
(diaria)
4-5 semanas
1 4 semanas
Carcinoma escamocelular de ano (Esquema de Nigro)
La quimiorradioterapia en cáncer de ano, preserva el esfínter en aprox. 70%
Sin disminuir la supervivencia global
Se usa Mitomicina 12 mg/m2 día 1 + Fluoruracilo infusional por 4 – 5 días junto con la
radioterapia
Se repite ciclo a los 28 días

YOUR LOGO
Agentes comunes en oncología pancreato-biliar
Gemcitabina
Fluoruracilo
Folinato

Cispla6no
Oxalipla6no
Irinotecán

Capecitabina
(XELODA)
Nab-‐Paclitaxel
Docetaxel

Page  92
Juguemos
Mayo Fluoruracilo + Folinato P, VB, AV
Gem o G Gemcitabina P, VB, AV
Gem-Erl Gemcitabina + Erlotinib P
Gem-Nab-Paclitaxel Gemcitabina + NabPaclitaxel P
FOLFOX Folinato, Fluoruracilo, Oxaliplatino P, VB, AV
FOLFIRI Folinato, Fluoruracilo, Irinotecán P, VB, AV
Folinato, Fluoruracilo, Oxaliplatino,
Irinotecán
P
XELOX Capecitabina, Oxalilatino P, VB, AV
Gem-Cis (o GC) Gemcitabina + Cisplatino VB
GTX Gemcitabina + Docetaxel + Capecitabina P
P: Páncreas, VB: Vía biliar (vesícula, colangio, etc), AV: Ampolla de Vater

Adenocarcinoma
de
páncreas

Estrategia
global
de
manejo

Adenocarcinoma
de
páncreas

-‐

Resecable
Irresecable
Metastásico

Gemcirabina

adyuvante

Fluoruracilo

adyuvante

FOLFOXIRI

-‐
cirugía

PQ
Gem

-‐
RT/Capec.

Como

Metast.

MQ/PQ

Gemc

FOLFOXIRI

Adenocarcinoma
de
vías
biliares

Estrategia
global
de
manejo

Carcinoma
de
vías
biliares

Resecable
Metastásico
/
Irresecable
/
Recurente

Gemcirabina

adyuvante

Fluoruracilo

adyuvante

Gem
Cis

Agentes
comunes
en
carcinoma
brongocogénico

Cispla6no
o
Carbopla6no
Paclitaxel
Docetaxel

Etopósido
Pemetrexed
Irinotecán

Vinorelbina
Nab-‐Paclitaxel
Erlo6nib

Juguemos
EP o PE
Vinor/Cis
Pem/Cis
PCB
Carbo/Taxol
Gemc/Platino
PPemB
Pem
Docetaxel
Erl o Gef
Crizo

Juguemos
EP o PE Cisplatino (o Carboplatino) + Etopósido SCLC, Radiosens.
Vinor/Cis Cisplatino + Vinorelbina NSCLC
Pem/Cis Cisplatino + Pemetrexed NSCLC no escamoso
PCB Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab NSCLC no escamoso
Carbo/Taxol Carboplatino + Paclitaxel Varios
Gemc/Platino Gemcitabina + Cisplatino (o Carboplatino) NSCLC escamoso
PPemB Paciltaxel + Pemetrexed + Bevacizumab NSCLC no escamoso
Pem Pemetrexed NSCLC no escamoso
Docetaxel Docetaxel NSCLC
Erl o Gef Erlotinib o Gefitinib Mut EGFR, NSCLC
Crizo Crizotinib Mut ALT o Mut ROS1
SCLC: Cáncer de pulmón de células pequeñas; NSCLC: Cáncer del pulmón de células
no pequeñas, EGFR: Receptore del factor de crecimiento epidérmico, Mut: Mutación

Tipos
de
carcinomas
broncogénico

Carcinoma
de
células

no
pequeñas
del

pulmón
(NSCLC)

Carcinoma
de
células

pequeñas
del
pulmón

(SCLC)

NSCLC
con
“Driver”
NSCLC
sin
“Driver”

10%

15%
75%

NSCLC
(sin
“driver”)

Escamocelular

25%

NSCLC
(sin
“driver”)

No
Escamocelular

50%

90%

EGFR:
10%

ALK/EML4:
4%

ROS1:
1%

Adenocarcinoma

Escamocelular

Células
grandes

Lepídico

Tipos
de
carcinomas
broncogénico

Carcinoma
de
células

no
pequeñas
del

pulmón
(NSCLC)

Carcinoma
de
células

pequeñas
del
pulmón

(SCLC)

NSCLC
con
“Driver”
NSCLC
sin
“Driver”

10%

15%
75%

NSCLC
(sin
“driver”)

Escamocelular

25%

NSCLC
(sin
“driver”)

No
Escamocelular

50%

90%

EGFR:
10%

ALK/EML4:
4%

ROS1:
1%

Casi
siempre
Adenocarcinoma

Adenocarcinoma

Escamocelular

Células
grandes

Lepídico

Consideraciones
sobre
el
manejo
del

carcinoma
broncogénico
(1)

• El
SCLC
es
una
enfermedad
dis6nta
al
NSCLC

– Se
asume
diseminación
temprana
(el
manejo
quirúrgico

casi
nunca
es
una
opción
cura6va)

– La
estadiﬁcación
es
dis6nta

• Dos
estadíos:
Localizado
vs
Extendido

– Se
trata
con
Cispla6no
+
Etopósido

• Por
4-‐6
meses

• Tanto
en
enfermedad
localizada
como
extendida

• Se
debe
administrar
radioterapia
torácica
en
forma
SIMULTÁNEA

con
la
quimioterapia
en
enfermedad
localizada

– Se
recomienda
radioterapia
cranial
proﬁlác6ca

• En
enfermedad
“localizada”

• En
enfermedad
“extendida”
que
no
ha
progresado
a
la

quimioterapia,
del
apartado
anterior

Consideraciones
sobre
el
manejo
del

carcinoma
broncogénico
(2)

• El
manejo
de
los
NSCLC
no
metastásico
se
basa
en
el

estadío

– No
se
basa
en
la
histología,
ni
en
la
biología

– Se
recomienda
cirugía
para
estadíos
I,
II
y
IIIA

• Cuando
es
técnicamente
fac6ble

• Cuando
el
paciente
puede
tolerar
la
lobectomía
/

pneumonectomía

• Quimioterapia
adyuvante
con
Cispla6no
(+
Vinorelbina)

– Para
estadíos
IB
–
III
A

– Otros
estadíos
III
A
y
III
B

• Quimiorradioterapia

– Cispla6no
+
Etopósido

Consideraciones
sobre
el
manejo
del

carcinoma
broncogénico
(3)

• El
manejo
sistémico
inicial
de
los
NSCLC
metastásico

depende
de:

– Desempeño
(PS)

• Se
recomienda
tratamiento
sistémico
para
PS
0-‐1

• Algunos
pacientes
con
PS
2
pueden
beneﬁciarse
de
tratamiento

• No
se
recomienda
tratamiento
sistémico
para
PS
3-‐4

– Histología

• Los
carcinomas
escamocelulares
no
responden
a
Pemetrexed

• Los
carcinomas
escamocelulares
no
pueden
recibir
Bevacizumab
(por

el
riesgo
de
sangrado)

– Estado
mutacional

• Si
hay
mutación
del
EGFR:
Erlo6nib
o
Geﬁ6nib

• Si
hay
mutación
del
ALK/EML4:
Crizo6nib

• Para
los
otros,
quimioterapia
de
combinación
basados
en
Pla6no

Cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC)
Tratamiento adyuvante
Page  103
NSCLC
Estadío Ia
Cirugía (ie, Lobectomía)
Estadío Ib - IIb
Cirugía – quimioterapia
(Cisplatino + Vinorelbina)
Estadío III
Cirugía – quimioterapia – RT
(Cisplatino + Vinorelbina)
Quimiorradioterapia
(Cisplatino + Etopósido)

Cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) –
Metastásico o recurrente
Page  104
NSCLC
- Estadío IV -
Mutación +
EGFR: Erlotinib
ALK/ROS1: Crizotinib
No escamoso
Carbo + Pacl + Bev
Cisp (o Carbo) + Pem + Bev
Cis (o Carbo) + Pem
Escamocelular
Pacl + Carbo
Cis (o Carbo) + Gem
Se tratan pacientes con buen desempeño (0-1), y algunos con desempeño 2.

Shc
PI3-K
Raf
MEKK-1
MEK
MKK-7
JNK
ERK
Ras
mTOR
Grb2
AKT
Sos-1
TKIs inhibidores del EGFR: Erlotinib / Gefitinib
La mutación
activante del EGFR
causa un tumor
NSCLC “adicto” al
EGFR. Cuando se
inhibe con los TKIs
se causa una
catástrofe celular
tumoral
Extracelular
Intracelular

Se
completan
2
ciclos

adicionales.

Si
respuesta
<PR
en
TAC

previo,
repe6r
TAC

Bevacizumab
contraindicado
si
hemop6sis
importante

Paclitaxel
puede
sus6tuirse
por
Pemetrexed

Carbopla6no
puede
sus6tuirse
por
cispla6no

NSCLC
–
No
escamoso
–
No
mutación
(EGFR/ALK)
-‐
Estadío
IV
–
PS0/1

Protocolo
EGOG
4599
–
Bevacizumab
+
Paclitaxel
+
Carbopla6no
(PCB)

Evaluación
de
respuesta
por

criterios
RECIST
1.1:
Si

respuesta
completa
(CR),

parcial
(PR)
o
estable
(SD),

se
con6núa

Si
enfermedad
progresiva,

considere
alterna6vas

PCB
x4

Mantenimiento
con

Bevacizumab
(en

enfermedad
no

progresiva),
cada
3

semanas,
indeﬁnido

(hasta
progresión
o

toxicidad
inaceptable)

TAC
PCB
x2
Bev-‐Manten

Se
completan
2
ciclos

adicionales.

Si
respuesta
<PR
en
TAC

previo,
repe6r
TAC

Bevacizumab
contraindicado
en
histología
escamosa

Paclitaxel
puede
sus6tuirse
por
gemcitabina

Carbopla6no
puede
sus6tuirse
por
cispla6no

NSCLC
–
escamoso
–
Estadío
IV
–
PS0/1

Protocolo
Paclitaxel
+
Carbopla6no
(PC)

Evaluación
de
respuesta
por

criterios
RECIST
1.1:
Si

respuesta
completa
(CR),

parcial
(PR)
o
estable
(SD),

se
con6núa

Si
enfermedad
progresiva,

considere
alterna6vas

PC
x4

Se
puede
prac6car

mantenimiento,
con

agentes.

TAC
PC
x2
Seguimiento

Diferentes sabores de PC (Paclitaxel + Caboplatino)
Esquema Forma Frecuencia
Convencional Carbo AUC 6 d1 + Pacl 175 mg/m2 d1 c21d
Semanal 1 Carbo AUC 6 d1 + Pacl 80 mg/m2 d1, d8, d15 c21d
Semanal 2 Carbo AUC 5 d1 + Pacl 60-80 mg/m2 d1, d8, d15 C21-28d
Semanal 3 Carbo AUC 2 + Pacl 80 mg/m2 d1, d8, d15 c21d
Radiosensibil. Carbo AUC 1.5 + Pacl 60 mg/m2 d1, d8, d15 c21d
La combinación Carboplatino + Paclitaxel puede adoptar muchas formas en oncología.
Es importante recordar que el Paclitaxel debe ser siempre administrado ANTES que el
carboplatino el día en que se administran ambos agentes, para mitigar la mielosupresión
inducida por carboplatino

NSCLC
–
PS
0-‐1

NSCLC
con
“Driver”
NSCLC
sin
“Driver”

NSCLC

Escamocelular

NSCLC

No
Escamocelular

Mutación

EGFR

Mutación

ALK/ROS1

TKIs
an>
EGFR

(Erlo3nib
o
Geﬁ3nib)

TKIs
an>
ALK/ROS1

(Crizo3nib)

QT
con
Pla>no
+

Pemetrexed
o

Paclitaxel
+
Bevacizumab

u
Otros

QT
con
Pla>no
+

Pemetrexed
o

Paclitaxel
u

Otros

Cáncer de pulmón de células pequeñas (SCLC)
Page  111
SCLC
Estadío Limitado
Quimiorradioterapia con EP
Radioterapia cranial profiláctica
Estadío Extendido
Quimioterapia con EP
Radioterapia cranial profiláctica

Irradiación
cranial

proﬁlác6ca

Cispla6no
es
sustancialmente
superior
al
carbopla6no

SCLC
–
Estadío
Extendido
–
PS0/1

Protocolo
EP
(Cispla6no
+
Etopósido)
cada
21
días

Evaluación
de
respuesta
por

criterios
RECIST
1.1:
Si

respuesta
completa
(CR),

parcial
(PR)
o
estable
(SD),

se
con6núa

Si
enfermedad
progresiva,

considere
alterna6vas

EP
x4-‐6

No
se
deﬁne

mantenimiento
en
esta

enfermedad

TAC
PCI
Seguimiento

drogas antineoplasicas ESQUEMAS.pdf

Irradiación
cranial

proﬁlác6ca

El
Cispla6no
es
superior
al
carbopla6no

Se
recomienda
RADIOTERAPIA
concomitante
con
la

quimioterapia

SCLC
–
Estadío
Limitado

Protocolo
EP
(Cispla6no
+
Etopósido)
cada
21
días

Evaluación
de
respuesta
por

criterios
RECIST
1.1:
Si

respuesta
completa
(CR),

parcial
(PR)
o
estable
(SD),

se
con6núa

Si
enfermedad
progresiva,

considere
alterna6vas

RT
+
EP
x4-‐6

No
se
deﬁne

mantenimiento
en
esta

enfermedad

TAC
PCI
Seguimiento

Agentes
comunes
en
cáncer
ginecológico

Cispla6no
Ciclofosfamida
o
Carbopla6no
Paclitaxel
(Taxol)
o

Docetaxel
(Taxotere)

Topotecán
Gemcitabina
Doxorrubicin

(Adriamicina)

Trabectedina
Bevacizumab
Doxorrubicina
liposomal

Juguemos
P6 Cisplatino semanal x6 Cérvix
Carb/Taxol Carboplatino + Paclitaxel Varios
Cis/Taxol Cisplatino + Paclitaxel Varios
PCB Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab Ovario y similares
Cis/Gem Cisplatino + Gemcitabina Ovario y similares
Doxoç
Liposomal
Doxorrubicina liposomal Ovario y similares
Topotecán Topotecán Ovario y similares
BEP Bleomicina + Etopósido + Cisplatino Germinales
EP Etopósido + Cisplatino Germinales
CAP Ciclofosfamida + Doxorrubicina + Cisplatino Endometrio
Trabectedina Trabectedina Ovario y similares
Son similares al ovario: Carcinomatosis peritoneal primaria, cárcinoma de las trompas de falopio

Cáncer de cérvix uterino
Page  117
Carcinoma de
cérvix uterino
Resecables (Estadío Ia1-Ib1)
Sólo QT-RT adyuvante si:
R1
N+
Localmente avanzados (Ib2-IVA)
QT-RT definitiva (Cisplatino)
Metastásico / Recurrente
Carbo + Paclitaxel + Bev (ideal) o
Cisplatino o
Topotecán
QT-RT: Quimiorradioterapia con cisplatino semanal radiosensibilizante

Cáncer de ovario (y trompas de falopio y carcinomatosis
peritoneal primaria): Adyuvancia
Page  118
Carcinoma de
Ovario, y
similares
Estadío IA – Bajo riesgo
Considerar observación o
QT adyuvante
Carbo/Paclitaxel (ideal)
Estadíos I alto riesgo, II, y
III con resección óptima
QT adyuvante
Carbo/Paclitaxel
Estadíoos III con resección
subóptima, y IV
QT “adyuvante”
Carbo/Paclitaxel/Bevacizumab
o similar
Se considera resección subóptima cualquier enfermedad residual
identificable por cualquier método luego de la cirugía

Page  120
Otros enfoques para el manejo inicial de cáncer de
ovario, y similares
Menos frecuentes
Quimioterapia preoperatoria
No incrementa (ni empeora) la supervivencia
Incrementa la tasa de resección óptima
Quimioterapia intraperitoneal
Sólo eficaz luego de resección óptima
A
B
Curva de aprendizaje difícil
De mala aceptación por médicos y pacientes

Cáncer de ovario (y trompas de falopio y carcinomatosis
peritoneal primaria): Refractario o recurrente
Carcinoma de
Ovario, y
Similares
- Refractario o
Recurrente
Platino sensible
Considerar segunda cirugía y
Considerar mismos agentes iniciales
o Trabectedina
Parcialmente sensible a platino
Considerar QT de segunda línea
basada en Platino
ie, Carbo/Gemcitabina
o Carbo/Docetaxel
Resistente a platino
Considerar QT de segunda línea
no basada en Platino
Gemcitabina o Docetaxel o
Paclitaxel o Trabectedina o
Topotecán o Lipo Doxo (+/- Bev)
Se considera SENSIBLE A PLATINO: la recurrencia después de 1 año de terminada la quimioterapia
basada en platino; PARCIALMENTE SENSIBLE: cuando la recurrencia ocurrió entre 6 meses y 1 año de
terminada la quimioterapia basada en platino; RESISTENTE A PLATINO: cuando no hubo respuesta o
recurrencia dentro de los primeros 6 meses de terminada la quimioterapia basada en platino

YOUR LOGO
Agentes comunes en oncología prostática
Docetaxel
Cabazitaxel
Radium
223

Denosumab
Ácido
Zoledrónico
Ibandronato

Mitoxantrona
Prednisona
-‐l

Historia natural del cáncer de próstata
CRPC
Castration-Resistant Prostate Cancer
CSPC
Castration-Sensitive Prostate Cancer
Tratamiento local
Cirugía, Radioterapia, Braquiterapia
Con o sin hormonoterapia adyuvante
Paso 2
Paso 1
Paso 3
De la terapia locorregional a enfermedad refractaria a la castración

Estrategias hormonales en cáncer de próstata
Antiandrógenos
Hipotálamo
Hipófisis
Testículo Adrenal
LHRH agonista (Leuprolide/Goserelina)
LHRH antagonista (Degarelix)
Estrógenos (DES)
Antiandrógeno esteroideo (Ciproterona)
CRH
FSH/LH ACTH
Próstata
Testosterona
DHT
Androstenediona
DHE
DHE-S
Dutasterida (Inhibidores
5α Reductasa)
Abiraterona (ABI)
Ketoconazol
Glucocorticoides
Abiraterona (ABI)
Ketoconazol
Enzalutamida (ARI)
AR
Bicalutamida/Ciproterona
(antiandrógenos)
Orquiectomía

ABIRATERONE: MECHANISM OF ACTION
ACTH
Pregnenolone Deoxycorticosterone Corticosterone Aldosterone
Cortisol
11-deoxycortisol
17OH-Progesterone
17OH-Pregnenolone
CYP17:
17α-hydroxylase
CYP17:
C17,20-lyase
DHEA Androstenedione
Testosterone
Estradiol
Negative feedback
Positive drive
x 5
x 10 x 40 x 1.5
x 3
x 3
x 4 x 2
< 2 ng/dL
< 1 ng/dL
< 80 ng/dL
Attard G, et al. J Clin Oncol. 2008;26:4563-4571. Reprinted with permission © 2008 American Society of Clinical Oncology. All rights reserved.
Hypokalemia
Hypertension
Fluid overload
Suppression of
renin

Cáncer de próstata metastásico – sensible a la castración
(CSPC)
Page  126
CSPC
Bajo riesgo
Bloqueo androgénico (BA)
Denosumab si metástasis óseas
Alto riesgo (M1c o 5+ mets óseas)
Quimiohormonal
Docetaxel + BA
Denosumab si metástasis óseas

Cáncer de próstata metastásico – sensible a la castración
(CRPC)
Page  127
CRPC
Mantener bloqueo androgénico
Denosumab / Ácido zoledrónico
si metástasis óseas
Enfermedad asintomática
Otras hormonoterapias
Bicalutamida
Abiraterona + Prednisona
Ketoconazol + Prednisona
Sintomática
Docetaxel + Prednisona
Post Docetaxel
Cabazitaxel + Prednisona
Abiraterona + Prednisona

Motzer RJ et al. J Clin Oncol. 2002;20:289-296.
0 risk factors (n=80 patients)
1 or 2 risk factors (n=269 patients)
3, 4, or 5 risk factors (n=88 patients)
Risk factors associated with worse prognosis
• KPS <80
• Low serum hemoglobin (13 g/dL/11.5 g/dL: M/F)
• High corrected calcium (10 mg/dL)
• High lactate dehydrogenase (300 U/L)
• No nephrectomy or < 1 yr from Dx to Treatment
Years from Start of IFN-α
Proportion
Surviving
0
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
.8
.9
1.0
0 2 16
14
13
11
9
5
4
3
6 15
12
10
8
7
6
MSKCC Risk Factor Model in mRCC

YOUR LOGO
VHL=von Hippel-Lindau; FH=fumarate hydratase; BHD=Birt-Hogg-Dubé.
Modified from Linehan WM et al. J Urol. 2003;170:2163-2172.
RCC
Clear cell
75%
Type
Incidence (%)
Associated
mutations
VHL
Papillary type 1
5%
c-Met
Papillary type 2
10%
FH
Chromophobe
5%
BHD
Histologic Classification of Human Renal Epithelial Neoplasms
Creado para curso CES 2013

YOUR LOGO
Ub
Elongin C
α!
β! pVHL
Ub
Proteasome
HIF destroyed
O2 present
HIFα!
Ub
HIFα!
Cul2
Elongin B
Control of HIF by pVHL
Creado para curso CES 2013

YOUR LOGO
Elongin C
α!
β! pVHL
(O2 absent)
HIFα!
Cul2
Elongin B
Activation of hypoxia-inducible genes (ie VEGF, PDGFR)
Activation of HIF

YOUR LOGO
VEGF
VEGF
bFGF
TGFβ-1
VEGF
bFGF
TGFβ-1
PIGF
VEGF
bFGF
TGFβ-1
PIGF
PD-ECGF
VEGF
bFGF
TGFβ-1
PIGF
PD-ECGF
Pleiotrophin
VEGF is the only angiogenic factor present
throughout the tumour life cycle
Folkman. Cancer. In: Principles and Practice of Oncology 2005
Bergers, et al. Nat Rev Cancer 2003; Jain, et al. Nat Clin Pract Oncol 2006
Inoue, et al. Cancer Cell 2002
“VEGF expression can be triggered during early stages of
neoplastic transformation by environmental stimuli or by
genetic mutations and persists during progression.”
Tumour life cycle

VEGFR
antibody
VEGFR
Antibodies
inhibiting
VEGF
Inhibiting antibodies Soluble VEGFRs
(VEGF-TRAP)
– P
– P
P–
P–
– P
– P
Angiogenesis
Small-molecules
inhibiting VEGFRs
(TKIs)
Different ways to target angiogenesis: VEGFRs
or VEGF ligand
Adapted from Ferrara, Kerbel. Nature 2005
Sunitinib
Axitinib
Pazopanib
Sorafenib
Bevacizumab
Aflibercept
Ramucirumab

Carcinoma de células claras renales - metastásico
Page  134
mRCC
Riesgo bajo / intermedio
Antiangiogénicos
Pazopanib
Sunitinib
Bevacizumab + Interferón
Riesgo alto
Temsirolimus
Progresión a primera línea
Antiangiogénicos vs inh. mTOR
Axitinib o
Everolimus

GLIOBLASTOMA
Your
LOGO
Quimioterapia

Chemotherapy: Temozolomide
EORTC/NCIC Treatment Platform
1 10
6 18
14 22
TMZ daily x 42 days
RT 30 x 2 Gy
5d 5d 5d
4 wks 4 wks x 6 cycles
Radiotherapy: Focal, 60 Gy in 6 wks to tumor volume plus 2- to 3-cm margin
TMZ:
During radiotherapy: 75 mg/m2/day (including weekends) for up to 49 days; administered 1-2 hrs before
radiotherapy in morning on days without radiotherapy
Maintenance: 150-200 mg/m2/day x 5 days, for up to 6 cycles; antiemetic prophylaxis
Stupp R, et al. N Engl J Med. 2005;352:987-996.
1 10
6 18
14 22
RT 30 x 2 Gy
Control Arm
Experimental Arm
PCP Prophylaxis
PCP Prophylaxis
Temozolomide

Bevacizumab: Anti-VEGF Antibody
 2 cohorts evaluated (N = 35)
– Cohort 1 (n = 23): bev 10 mg/kg + irinotecan every 2 weeks for 6 weeks
– Cohort 2 (n = 12): bev 15 mg/kg every 21 days + irinotecan on Days 1, 8, 22, and
29 for 6 weeks
 20/35 patients (57%) had radiologic response
Vredenburgh JJ, et al. J Clin Oncol. 2007;25:4722-4729.
6-month OS for all patients: 77%
6-month PFS for all patients: 46%
PFS
Probability
Weeks
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
20 40 60 80 100
PFS GBM (N = 35)
0
Survival
Probability
Weeks
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
20 40 60 80 100
PFS GBM (N = 35)
0

YOUR LOGO
Agentes comunes en melanoma
Dacarbazina
Carbopla6no
Paclitaxel

Vemurafenib
Ipilimumab
Inteferfón
alfa

Interleucina
2
Temozolomida
-‐l

Melanoma cutáneo: manejo adyuvante
Melanoma cutáneo
Maligno
Luego de resección con
márgenes suficientes
Estadío I
No terapia aduyuvante
Estadío II
Vaciamiento ganglionar
Adyuvancia con interferón x1 año si T4
Estadío III
Vaciamiento ganglionar
Considerar RT al lecho ganglionar
Inteferón adyuvante x1 año
Simplificación con fines didácticos

Activación de las Linfocitos T (Cel T) por medio de la
coestimulación del receptore de células T (TCR) y
CD28
Célula
dendrítica Cel T
MHC
B7
TCR
CD28
Antígeno
CTLA4

Los receptores CTLA4 se sobre-expresan luego
de la activación de las células T
Célula
dendrítica Cel T
MHC
B7
TCR
CD28
Antígeno
CTLA4

Célula
dendrítica Cel T
MHC
B7
TCR
CD28
Antígen
CTLA4
El CTLA4 modula NEGATIVAMENTE la
activación de las Células T

Célula
dendrítica Cel T
MHC
B7
TCR
CD28
Antígen
CTLA4
Anticuerpos anti CTLA4 permiten restablecer la
actividad de los linfocitos T vía co-estimulacion del
TCR y CD28
Leach DR, Krummel MF, Allison JP. Enhancement of antitumor immunity by CTLA-4 blockade. Science 1996;271:1734-1736.
Ipilimumab

Melanoma cutáneo metastásico
Melanoma cutáneo
Maligno
Metastásico o Recurrente
BRAF mutado
Ipilimumab, seguido por
Vemurafenib al progresar o
viceversa
En pacientes seleccionados,
considerar IL-2 altas dosis
BRAF no mutado
Ipilimumab, seguido por QT al
progresar
En pacientes seleccionados,
considerar IL-2 altas dosis
Simplificación con fines didácticos
Es imperativo establecer si hay mutación del BRAF (ie, BRAF V600E)

mauriciolema@yahoo.com
Elaborada en 08/2014

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