El abc de la anestesia luna, hurtado, romero
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Este documento presenta el libro "El ABC de la anestesia" escrito por tres profesores de anestesiología de la UNAM y varios colaboradores. El libro explica conceptos básicos de anestesia para estudiantes y residentes y cubre temas como fisiología, farmacología, tipos de anestesia y procedimientos anestésicos.
![73Farmacología de los anestésicos intravenosos
EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E
Ácido débil Base débil
pH de la solución
100
80
60
40
20
0
3 4 5 6 7 8 9 10
Figura 5–12. Porcentaje ionizado y no ionizado para los fár-
macos ácidos o bases débiles.
del mismo signo, por lo que interfiere en los procesos de
absorción, captación, reabsorción y eliminación (los
anestésicos volátiles de bajo PM son no ionizados, por
lo que son altamente difusibles).
El grado de ionización depende de la naturaleza de
los fármacos, habitualmente ácidos o bases débiles, que
se disocian parcialmente (las fuertes se disocian por
completo y son biológicamente corrosivas). La magni-
tud de esta disociación depende del pH del medio y del
valor de una constante de disociación, señalada como
Ka; pero como este valor numérico es muy pequeño se
convierte en logaritmo negativo de base 10 (análogo del
pH), que se indica como pKa o constante de disociación.
Ambas formas se encuentran en equilibrio e intercambio
dinámico de acuerdo con el pH del medio. Cuando el pH
y el pKa tienen el mismo valor, el índice de disociación
es de 50%, y desde luego, el equilibrio está sujeto a la ley
de acción de masas. Según el planteamiento anterior,
para los ácidos débiles la representación consiste en:
HA ´ H+ + A–
No ionizada Ionizada
Porotrolado,lasbasesdébilespuedenliberarunH+;sin
embargo, la forma protonada de los fármacos básicos
está cargada y la pérdida de un protón produce la forma
no cargada de la base:
(HB ´ B– + H+)
Estos procesos se pueden alterar por la adición de H+
(±pH) o de OH– (° pH), y se pueden calcular de acuerdo
con la ecuación de Henderson–Hasselbach:
pH + pKa ) log10
base (sal)
ácido
Si se toma el antilogaritmo en ambos lados de la ecua-
ción, quedaría:
[Base]
[ácido]
+ antilog10 (pH * pKa)
para un ácido débil:
ionizada
no ionnizada
+ 10(pH * pK)
para una base débil:
no ionizada
ionizada
+ 10(pH * pK)
Los cambios del grado de ionización modificados por
el pH del medio se pueden apreciar en la gráfica que
muestra el porcentaje ionizado y no ionizado para los
fármacos ácidos o las bases débiles (figura 5–12).
Ejemplo: el pKa del fentanilo (y de algunos anestési-
cos locales) es de 8.4, pero si el pH del plasma es de 7.4,
la fracción no ionizada constituye únicamente entre 8.5
y 9%; sin embargo, si se encuentra en la mucosa gástrica
con un pH de 1.4, la fracción no ionizada es práctica-
mente 0, por lo que no atraviesa la membrana mucosa
(cuadro 5–1).
Fenómeno de “atrapamiento iónico”
El grado de ionización determina las diferentes concen-
traciones de un fármaco a través de las membranas lipo-
fílicas; el equilibrio de interfase se hace a expensas de
la fracción no ionizada, dado que la forma ionizada no
puede atravesar las membranas. Cuando el pH es dife-
rente a cada lado de los compartimentos el paso del fár-
maco se hace a expensas de la fracción no ionizada, por
lo que la concentración de esta última será diferente en
Cuadro 5–1. Características importantes de
los fármacos según su estado de ionización
Ionizada No ionizada
Efecto farmacológico Inactivo Activo
Solubilidad Agua Lípidos 1 000 a
10 000 más lipofíli-
cas
Absorción del tubo
digestivo
– +
Barreras biológicas – +
Metabolismo hepático – +
Excreción renal + –](https://image.slidesharecdn.com/elabcdelaanestesia-lunahurtadoromero-140618145104-phpapp02/85/El-abc-de-la-anestesia-luna-hurtado-romero-94-320.jpg)
![146 (Capítulo 6)El ABC de la anestesia
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![191Manejo de la vía aérea
EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E
Cuadro 10–1. Escala de Wilson
Factor de riesgo Nivel de
riesgo
Peso
< 90 kg 0
90 a 110 kg 1
> 90 kg 2
Movimiento de cabeza y cuello
> 90_ 0
90_ 1
< 90_ 2
Movimiento de la mandíbula [distancia in-
terincisiva (DI), subluxación (SLux)]
DI > 5 cm o SLux > 0 0
DI < 5 cm o SLux = 0 1
DI < 5 cm o SLux < 0 2
Mandíbula hundida
Normal 0
Moderado 1
Severo 2
Protrusión de la arcada dentaria maxilar
Normal 0
Moderado 1
Severo 2
Escala de Wilson
Esta escala combina cinco características físicas para
predecir una intubación difícil.2 Estas variables físicas
incluyen el peso corporal, el movimiento de la cabeza
y el cuello, el movimiento de la mandíbula (incluye la
distancia interincisiva y la subluxación mandibular), la
mandíbula hundida y la protrusión de la arcada dentaria
maxilar. A cada apartado se le asigna un valor subjetivo
del 0 al 2 (cuadro 10–1). Una suma total w 2 sugiere in-
tubación difícil.
Escala de protrusión de la mandíbula
Fue propuesta por Calder y col. para evaluar el grado de
protrusión máxima de la mandíbula.15 Se clasifica de la
siguiente manera:
S Clase A: los incisivos inferiores pueden ser pro-
truidos por delante de los incisivos superiores.
S Clase B: los incisivos inferiores coinciden en sus
bordes con los superiores, pero no por delante.
S Clase C: los incisivos inferiores no pueden ser
protruidos al mismo nivel que los superiores.
Es útil para predicción de una laringoscopia difícil.15
Criterios para valorar el riesgo de
ventilación difícil con mascarilla facial
Langeron y col. realizaron un estudio para evaluar los
factores de riesgo que pudieran asociarse con dificultad
para la ventilación con mascarilla facial.35 Reconocie-
ron cinco criterios como factores independientes de
riesgo para la ventilación difícil con mascarilla facial,
los cuales incluyen:
S La presencia de barba.
S Un índice de masa corporal mayor de 26 kg/m2.
S Presencia de edentulia.
S Edad mayor de 55 años.
S Historia de ronquidos.
Losmismosautoresencontraronquelapresenciadedos
de estos factores indicaba una alta probabilidad de ven-
tilación difícil, con una sensibilidad de 0.72 y una espe-
cificidad de 0.73.35
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
El anestesiólogo, como especialista, desempeña un rol
único en el cuidado de la salud de todo paciente que va
a ser sometido a un acto quirúrgico. De tal manera que
la responsabilidad fundamental de un anestesiólogo es
mantener un adecuado intercambio gaseoso; para lo-
grarlo es condición sine qua non la permeabilidad de la
vía aérea durante la anestesia; en caso de perderla se de-
berá restablecer lo más pronto posible, antes de que el
paciente sufra efectos adversos irreversibles. Una falla
en la protección de la vía aérea durante más de cinco a
ocho minutos podría dar como resultado desde un trau-
ma de la vía aérea superior hasta la muerte.69 El control
de la vía aérea es una intervención crítica cuando se
enfrenta el mantenimiento de la vida de los pacientes,
por lo que resulta esencial que los encargados de reali-
zar esto conozcan tantas técnicas como sea posible para
establecerlo.55 Aproximadamente 33% de todos los ca-
sos médico–legales de mala praxis anestesiológica es-
tán relacionados con complicaciones en el manejo de la
vía aérea, de los cuales 85% conllevan a algún grado de
daño cerebral o a la muerte.69
Factores de evaluación de la vía aérea
Historia
Antecedente de intubación difícil, de trauma dental en
intubaciones previas y de traqueostomía (estenosis sub-
glótica).23](https://image.slidesharecdn.com/elabcdelaanestesia-lunahurtadoromero-140618145104-phpapp02/85/El-abc-de-la-anestesia-luna-hurtado-romero-212-320.jpg)
![218 (Capítulo 11)El ABC de la anestesia
el uso de betabloqueadores para el control de la
frecuencia cardiaca perioperatoria en pacientes
con enfermedad cardiovascular o con al menos un
factor de riesgo clínico (existe controversia con
respecto a la recomendación de los betabloquea-
dores, por lo que se recomienda ver la sección so-
bre estos fármacos). Si el paciente no puede alcan-
zar un esfuerzo físico equivalente a 4 METs
(unidades para medir la capacidad aeróbica), es
sintomático o tiene capacidad funcional (CF) des-
conocida, entonces la presencia de factores de
riesgo clínicos determinará la necesidad de una
evaluación posterior.
S Paso5:¿elpacientepresentafactoresderiesgoclí-
nicos asociados con un riesgo cardiaco periopera-
torio aumentado (enfermedad cardiaca isquémica,
falla cardiaca previa o compensada, evento vascu-
lar cerebral [EVC] o ataque isquémico transitorio,
diabetes mellitus tipo 1 o insuficiencia renal)? To-
mando en cuenta la presencia de estos factores de
riesgo se pueden tener las siguientes situaciones:
a. Ningún factor de riesgo: entonces se procede
con la cirugía.
b. Uno o dos factores de riesgo: se procede a la ci-
rugía con control de la frecuencia cardiaca me-
diante betabloqueadores (ver la sección de es-
tos fármacos) o bien se puede considerar la
realización de pruebas no invasivas en caso de
cambiar el manejo.
c. Tres o más factores de riesgo: en caso de cirugía
de riesgo intermedio se puede proceder con el
control de la frecuencia cardiaca mediante be-
tabloqueadores o bien considerar la realización
de pruebas no invasivas si cambiara el manejo.
En caso de cirugía vascular o procedimiento
quirúrgico extenso hay que considerar pruebas no
invasivas para estratificar mejor el riesgo, pero
solamente si cambiara el manejo del paciente.
Por otra parte, sin importar el índice de riesgo que se
hayacalculadoparaunpaciente,sedebenmencionarlas
contraindicaciones para la cirugía. En el cuadro 11–3 se
presentan las contraindicaciones absolutas y las relati-
vas, las cuales no aplican en el caso de una urgencia.
Pruebas preoperatorias suplementarias
El objetivo de las pruebas preoperatorias suplementa-
rias no invasivas como parte de la evaluación preopera-
torio consiste en mejorar aún más la estratificación del
riesgo y predecir la posibilidad de complicaciones. En-
Cuadro 11–3. Contraindicaciones absolutas
y relativas para llevar a cabo la cirugía
Contraindicaciones absolutas:
1. IAM con menos de un mes de evolución
2. Síndromes coronarios agudos
3. ICC grave
Contraindicaciones relativas (forman parte de los facto-
res de riesgo dependientes del paciente que deben ser
evaluados):
1. ICC leve
2. IAM de entre tres y seis meses de evolución
3. Alteraciones de la coagulación
4. Angina clases II y III
tre estas pruebas se encuentran el electrocardiograma
(ECG) de 12 derivaciones, la radiografía de tórax, la
prueba de esfuerzo o de tolerancia al ejercicio, la eco-
cardiografía bidimensional de esfuerzo y dinámica, y la
medicina nuclear, entre las más importantes.
Estas pruebas tienen una baja sensibilidad en los pa-
cientes sanos; sin embargo, en los pacientes con sospe-
cha de enfermedad arterial coronaria (EAC) se convier-
ten en herramientas de predicción altamente valiosas.
Por ejemplo, la prueba de esfuerzo por sí sola puede in-
dicar riesgo de isquemia miocárdica perioperatoria. El
ECG ambulatorio en pacientes con EAC con frecuencia
revela episodios de isquemia miocárdica silenciosa.
Los resultados de estas pruebas constituyen factores de
predicción independientes de resultados adversos car-
diacos posoperatorios.
ECG de 12 derivaciones
El ECG de 12 derivaciones revela información objetiva
muy importante para la evaluación del paciente. Se con-
sidera la mejor prueba inicial, puesto que se realiza de
manera rápida, su costo es bajo y es accesible. La pre-
sencia de cambios isquémicos, particularmente depre-
sión del segmento ST, identifica al paciente de alto ries-
go; por otro lado, un ECG normal identifica al paciente
de bajo riesgo de sufrir infarto del miocardio (IM) y
complicaciones isquémicas. Sin embargo, presenta la
desventaja de que no excluye la posibilidad de un even-
to isquémico perioperatorio. Hay que considerar que el
ECG representa un solo registro en un tiempo único en
el análisis de un paciente en el que puede haber altera-
ciones temporales en la relación aporte–demanda que
conduzca a la isquemia. Existe la posibilidad de que el
ECG no capte un episodio de isquemia, particularmente
en ausencia de síntomas. Sin embargo, la evaluación in-
mediata del ECG de 12 derivaciones continúa siendo el](https://image.slidesharecdn.com/elabcdelaanestesia-lunahurtadoromero-140618145104-phpapp02/85/El-abc-de-la-anestesia-luna-hurtado-romero-239-320.jpg)
![EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E
Capítulo 12
Transfusión y ahorro hemático
perioperatorio
Juan Antonio Covarrubias Vela, Fabiola de los Santos Cárdenas, José Luis García Flores
INTRODUCCIÓN
La única razón por la cual se realiza una transfusión san-
guínea es para restablecer o mantener el transporte de
oxígeno a los tejidos. A pesar de ser una práctica tan co-
mún y que puede salvar vidas, la transfusión sanguínea
no está libre de complicaciones, como la transmisión de
enfermedades infecciosas, las reacciones alérgicas y el
daño orgánico agudo, el cual es inesperado y es objeto
de investigación en la actualidad.1
Dado que no existen guías bien establecidas para las
indicaciones de transfusiones, muchos autores han su-
gerido el uso de niveles mínimos de hemoglobina; sin
embargo, esto aún es controversial.2
La transfusión de sangre data de mediados del siglo
XVII, aunque fue hasta el inicio del siglo XX cuando se
convirtió en un pilar del tratamiento médico.3
BASES DEL TRANSPORTE DE OXÍGENO
La hemoglobina es un complejo de cuatro moléculas de
globina y un anillo o grupo heme con hierro en donde
se fija el oxígeno (figura 12–1). La capacidad que tiene
la hemoglobina para transportar oxígeno, o afinidad, se
representa por la curva sinusoidal de disociación de oxi-
hemoglobinaylapresiónparcialdeoxígeno(PO2).Esto
permite la “carga” adecuada de O2 en los pulmones a al-
tas PO2 y la “descarga” oportuna en los tejidos a bajas
PO2. Sin embargo, la afinidad que tienen las moléculas
de O2 para saturar la hemoglobina a una PO2 determi-
nada puede ser alterada por varios estados patológicos y
constituye un factor de adaptación en el caso de anemia.
Los principales determinantes del transporte de O2
(DO2) son el gasto cardiaco (GC) y el contenido arterial
de O2 (CaO2).4
DO2 = GC x CaO2
Cuando se respira aire ambiente en condiciones norma-
les el O2 presente en la sangre arterial es transportado
por la hemoglobina, la cual está casi completamente sa-
turada, mientras que otra parte se encuentra disuelta en
el plasma.
La pequeña cantidad de oxígeno disuelto en sangre
es directamente proporcional a la presión parcial y pue-
de ser calculado al multiplicar la PO2 por una constante
(k = 0.00301), llamada coeficiente de solubilidad. De
esta forma, en circunstancias normales el CaO2 puede
aproximarse a la porción unida a hemoglobina (Hb)
mediante la siguiente ecuación:
CaO2 (mL/L) = % Sat. O2 x 1.39 (mL/g) x [Hb] (g/dL)
Si el CaO2 es sustituido de la ecuación 2 a la 1, entonces:
DO2 = GC x (% Sat. O2 x 1.39 x [Hb])
En esta ecuación,
GC = gasto cardiaco en L/min.
% Sat. O2 = saturación de Hb con O2 en %.
[HB] = concentración de HB en g/dL.
1.39 = constante de unión de la HB (1.39 mL de O2
se unen a 1 g de HB cuando está completamente
saturada).
231](https://image.slidesharecdn.com/elabcdelaanestesia-lunahurtadoromero-140618145104-phpapp02/85/El-abc-de-la-anestesia-luna-hurtado-romero-252-320.jpg)
![244 (Capítulo 13)El ABC de la anestesia
Cuadro 13–1. Búsqueda en base de datos
Término de búsqueda No. de artículos
Anesthesiology 86 938
Inhalational Anesthesia 1 465
Inhalational Anesthesia Complications 246
Fuente: http://pubmed.gov.
rial disponible. La literatura biomédica sufre una ex-
pansión de 5 a 6% al año, lo que significa que tras 10
años de haberse graduado como médico habrá aumenta-
do 10 veces. Tan sólo Pubmed (octubre de 2009) reporta
más de 19 millones de citas bibliográficas de artículos
en el área biomédica; en una búsqueda realizada en el
área de anestesiología se encuentra el número de artícu-
los que se muestran en el cuadro 13–1.
De todos los artículos publicados en las posibles re-
vistas que puedan ser de nuestro interés, ¿cuántos po-
dremos leer?, y de estos artículos, ¿cuáles vale la pena
leer? Para resolver este problema hay que aprender y
aplicar técnicas de selección de la literatura biomédica
que permitan ahorrar tiempo, pero sobre todo que per-
mitan encontrar información de la mejor calidad.6,7
Una cuidadosa selección del artículo nos llevará a re-
chazar la mayoría de los que revisemos. Lo primero que
se debe saber es que un buen número de artículos han
sido escritos por razones distintas al verdadero interés
de hacer avanzar la ciencia médica, otro buen número
están mal diseñados, una proporción importante carece
de métodos válidos para el análisis de sus datos, etc.8
Sabiendo esto a priori no se experimentará ese “senti-
miento de culpa” al terminar rechazando la mayoría de
los artículos médicos. Lo siguiente que se debe hacer es
conocer e implementar las estrategias de selección y
lectura que se explican más adelante.
En los buscadores electrónicos se puede introducir
una palabra o más. Cuanto más específicos sean los tér-
minos, más limitados serán los resultados.9 Para una
búsqueda más refinada se pueden emplear marcadores
booleanos, como AND (además), OR (en lugar de) y NOT
(excepto), los cuales se deben escribir con letra mayús-
cula,10 por ejemplo, anesthesia AND complications,
con lo cual se hará una búsqueda de los dos términos;
allergic reactions NOT dermatology, que va a buscar to-
dos los artículos relacionados con reacciones alérgicas,
exceptuando las del área dermatológica. Existen tam-
bién clasificadores de campo, los cuales van después de
la frase empleada en la búsqueda y deben escribirse en-
tre corchetes.10 Los más usados son:
S [au] o [author] = autor; por ejemplo, Borghi A [au].
Cuadro 13–2. Factor de impacto en algunas
revistas de anestesiología
Título de la
revista
Número
de citas
Factor de
impacto
1 Pain 24 891 6.030
2 Anesthesiology 20 294 5.124
3 Eur J Pain ă2 312 3.800
4 Brit J Anaesth 10 164 2.920
5 Clin J Pain ă3 384 2.889
S [ti]o[title]=título;porejemplo:Whatanesthesio-
logists should know about paracetamol [ti].
Usualmente se lee un artículo para incorporar ese cono-
cimiento en la práctica. Esto puede acarrear un riesgo si
no se sabe cómo seleccionar e interpretar lo que se lee.11
Todo esto es válido no sólo para los artículos escritos,
sino también para las presentaciones en congresos mé-
dicos.
El factor de impacto de una revista científica es una
forma de evaluar cuantitativamente el valor y la rele-
vancia para la comunidad académica a la que se dirige
una revista.12 En el campo de la anestesiología las cinco
revistas médicas con mayor factor de impacto en 2008
se muestran en el cuadro 13–2.
¿Cómo seleccionar
un artículo científico?
Existen manuales11 y textos13 que ofrecen diferentes
métodos. En este capítulo vamos a sintetizar y resumir
algunas recomendaciones para seleccionar adecuada-
mente un artículo.
NIVELES DE EVIDENCIA
Cuando se busca información sobre un tema se debe se-
leccionarelartículoconelmayorniveldeevidenciadis-
ponible.
Cuando se encuentra información contradictoria en
estudios primarios de alta evidencia (ensayos clínicos
controlados)lomejoresbuscaroesperaraquesecuente
con la publicación de un metaanálisis.14
El nivel de evidencia es una clasificación por jerar-
quíasdelostrabajoscientíficosdeacuerdoconeldiseño
y la metodología del estudio.15 Existen muchas clasifi-](https://image.slidesharecdn.com/elabcdelaanestesia-lunahurtadoromero-140618145104-phpapp02/85/El-abc-de-la-anestesia-luna-hurtado-romero-265-320.jpg)
El abc de la anestesia luna, hurtado, romero
- 2. EL ABC DE LA ANESTESIA
- 4. El ABC de la anestesia Pastor Luna Ortiz Profesor Titular del Curso Universitario de Anestesiología, Universidad Nacional Autónoma de México. Departamento de Anestesia, The American British Cowdray Medical Center; Miembro Honorario del Colegio Mexicano de Anestesiología. Miembro Honorario de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Investigador invitado del Departamento de Farmacología del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. Carlos Hurtado Reyes Profesor Asociado del Curso Universitario de Anestesiología, Universidad Nacional Autónoma de México. Director Médico y Jefe del Departamento de Anestesia, The American British Cowdray Medical Center. Jorge Romero Borja Profesor Asociado del Curso Universitario de Anestesiología, Universidad Nacional Autónoma de México. Departamento de Anestesia, The American British Cowdray Medical Center. Editorial Alfil
- 5. El ABC de la anestesia Todos los derechos reservados por: E 2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: [email protected] www.editalfil.com ISBN 978–607–8045–24–2 Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisión editorial: Irene Paiz, Berenice Flores Diseño de portada: Arturo Delgado Dibujos: Alejandro Rentería Impreso por: Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V. Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos 03800 México, D. F. Enero de 2011 Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores. Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la informa- ción proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instruccio- nes e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
- 6. Colaboradores Dra. Janet Aguirre Sánchez Medicina Interna. Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Subjefe del Departamento de Medicina Critica “Dr. Ma- rio Shapiro”, Centro Médico ABC, Campus Observatorio. Capítulo 8 Dr. Edmundo Alvarado Sil Jefe del Departamento de Fisiología Pulmonar e Inhaloterapia, Centro Médico ABC. Capítulo 3 Dr. Rafael Álvarez González Departamento de Anestesia. Centro Médico ABC. Capítulo 38 Dr. Humberto Álvarez Rosales Médico Anestesiólogo. Instituto Nacional de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez”. Capítulo 19 Dr. Ildefonso Añorve Ramírez Departamento de Anestesia. Centro Médico ABC. Capítulo 1 Dr. Francisco Javier Anthón Méndez Residente de Anestesiología, Centro Médico ABC. Capítulo 38 Dra. Nora Bernal Ríos Residente de Primer Año de Anestesiología, Hospital ABC. Capítulo 36 Dra. Gabriela Briones Corona Departamento de Anestesia. Centro Médico ABC. Capítulo 31 Dr. Juan Pablo Camacho Montoya Médico Adscrito, Departamento de Anestesiología, Centro Médico ABC. Capítulos 25, 26, 38 Dra. Roxana Carbó Zabala Departamento de Fisiología, Instituto Nacional de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez”. Capítulo 11 V
- 7. VI (Colaboradores)El ABC de la anestesia Dra. Gabriela Cardona Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC. Capítulo 15 Dra. Alma Cecilia Carral Carrasco Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC. Capítulo 19 Dra. Carolina Ibet Cervera Buenfil Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC. Capítulo 33 Dr. Gerardo Cobos Salcedo Médico Cirujano, Ingeniero en Informática. Maestro en Ciencias Médicas. Investigador Básico. Capítulo 14 Dra. Verónica Colín Espinosa Departamento de Anestesia. Centro Médico ABC. Capítulo 32 Dr. Juan Antonio Covarrubias Vela Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC. Capítulos 12, 24 Dr. Jesús Adán Cruz Villaseñor Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC. Capítulo 19 Dra. Fabiola de los Santos Cárdenas Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC. Capítulos 12, 24 Dr. Leonardo del Valle Mondragón Departamento de Farmacología. Instituto Nacional de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez”. Capítulo 6 Dr. Guillermo Domínguez Cherit Médico Adscrito al Departamento de Anestesiología, Centro Médico ABC. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulo 27 Dra. Mónica Isabel Domínguez Cid Médico Adscrito, Departamento de Anestesiología, Centro Médico ABC. Capítulo 38 Dr. Misael Domínguez Ruiz Médico General, egresado de la Facultad de Medicina, UNAM. Capítulo 19 Dra. Berenice Domínguez Zarco Centro Médico ABC, Staff, Oftalmología. Capítulo 30 Dra. María del Socorro Espíritu Muñoz Médico Adscrito al Departamento de Anestesiología. Centro Médico ABC. Capítulos 20, 33 Dra. María Teresa Esquinca Cruz Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC. Capítulo 23
- 8. VIIColaboradores Dr. Pablo Luis Fernández Daza Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC. Capítulo 23 Dr. José Luis García Flores Médico Adscrito, Residente de Anestesiología de Tercer Año, Centro Médico ABC. Capítulos 12, 24, 25, 26 Dra. Mariana G. García Hernández Centro Médico ABC, Residente de Tercer Año de Anestesiología. Capítulos 9, 30 Dra. Taryn García Meza Departamento de Anestesia. Centro Médico ABC. Capítulo 32 Dr. Víctor García Navarrete Anestesiólogo General, Anestesiólogo Pediatra. Egresado del Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”. Médico Adscrito al Hospital Ángeles Lomas. Capítulo 19 Dra. Brenda G. González Carmona Departamento de Anestesia. Centro Médico ABC. Capítulo 39 Dr. Rodrigo Isaac González Varela Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Baja California. Capítulo 16 Dr. Miguel Ángel González Velázquez Médico Adscrito, Departamento de Anestesiología, Centro Médico ABC. Capítulo 38 Dr. Abrahám Gutiérrez Grados Médico Staff del Hospital ABC. Anestesia Cardiovascular, Instituto Nacional de Cardiología. Capítulo 29 Dr. Roberto Guzmán Nuques Anestesiología y Medicina Crítica del Centro Médico ABC. Capítulos 25 y 26 Dra. Marisol Hernández Garay Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC. Capítulo 39 Dra. Berenice Carolina Hernández Porras Residente de Tercer Año, Centro Médico ABC. Capítulo 22 Dr. Carlos Hernández Rosas Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC. Capítulo 39 Dra. Mariana Isabel Herrera Guerrero Médico Residente de Anestesiología. Centro Médico ABC. Capítulos 20, 27 Dr. Carlos Hurtado Reyes Jefe del Departamento de Anestesiología. Director del Cuerpo Médico. Centro Médico ABC. Capítulo 1
- 9. VIII (Colaboradores)El ABC de la anestesia Dr. Alejandro V. Jiménez Casillas Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC. Capítulos 15, 39 Dra. Adriana Jiménez Ramos Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC. Capítulo 31 Dr. Andrés Eduardo Loaiza Montoya Departamento de Anestesia. Centro Médico ABC. Capítulo 32 Dra. Sofía López Residente de Tercer Año, Centro Médico ABC. Capítulo 1 Dr. Pastor Luna Ortiz Profesor Titular del Curso Universitario de la Universidad Nacional Autónoma de México de la subespecialidad de Anestesiología, Hospital ABC. Jefe Honorario del Departamento de Anestesia del Instituto Nacional de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez”. Miembro Honorario de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Capítulos 11, 15, 16, 17, 35, 36, 37 Dr. Martín Martínez Rosas Departamento de Fisiología, Instituto Nacional de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez”. Capítulos 11, 16 Dr. Rafael Ignacio Martínez Tejeda y Ramos Médico Staff Centro Médico ABC. Miembro del ASA. Miembro del Colegio y la Federación Mexicana de Aneste- siología. Capítulo 30 Dra. Cecilia U. Mendoza Popoca Anestesióloga del Centro Médico ABC. Capítulo 21 Dra. Estela Melman Szteyn Ex jefa del Departamento de Anestesia y Terapia Respiratoria, Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”. Académico Titular de las Academias Nacional de Medicina y Mexicana de Pediatría. Adscrita al Hospital ABC, Departamento de Anestesia. Capítulo 19 Dr. Álvaro Mesa Pachón† Departamento de Anestesia. Centro Médico ABC. Capítulo 19 Dra. Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska Residente de Anestesia, Centro Médico ABC. Capítulos 2, 9 Dr. Enrique Monares Zepeda Médico Intensivista Adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva del Centro Médico ABC. Capítulo 40 Dr. Marco Antonio Montes de Oca Sandoval Jefe de Residentes, Departamento de Medicina Crítica y Terapia Intensiva “Dr. Mario Shapiro”, Centro Médico ABC. Capítulo 4
- 10. IXColaboradores Dra. Thalpa Guadalupe Montoya Peñuelas Médico Adscrito al Departamento de Anestesiología, Centro Médico ABC. Capítulo 27 Dr. Gerardo Ochoa Anaya Departamento de Anestesiología, Centro Médico ABC. Capítulo 33 Dr. Horacio Olivares Mendoza Médico Adscrito, Centro Médico ABC. Capítulo 22 Dr. Jaime Pablo Ortega García Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC, Campus Santa Fé. Capítulos 2, 15 Dr. Enrique Pazos Alvarado Departamento de Anestesia. Centro Médico ABC. Capítulo 19 Dra. Nourghia Soraya Peredo Guzmán Residente de Anestesia. Centro Médico ABC. Capítulo 31 Dr. Mario A. Quintero García Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC. Capítulos 15, 39 Dr. Francisco José Ramírez Flores Residente del Tercer Año de Anestesiología, Centro Médico ABC. Capítulos 25 y 26 Dra. Sandra Raya Santoyo Médico Cirujano. Maestra en Ciencias Médicas: especialidad en Investigación Clínica. Capítulo 13 Dra. Elisa Rionda Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC. Capítulo 15 Dra. María Vanessa Rodríguez Pérez Anestesiología General, Centro Médico ABC, y Anestesiología Pediátrica por INP de la SSA. Capítulo 19 Dr. Joel Rodríguez Reyes Médico Adscrito, Anestesiología y Terapia Intensiva, Centro Médico ABC. Capítulo 18 Dr. Jorge Romero Borja Profesor Adjunto de Anestesiología, UNAM. Anestesia Cardiotorácica, Centro Médico ABC. Capítulos 17, 28 Dr. Juan Pablo Sánchez Rodríguez Médico Staff de Anestesia, Centro Médico ABC. Capítulo 9 Dr. Gustavo Sánchez Torres Instituto Nacional de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez”. Departamento de Instrumentación Electromecánica. Capítulo 7
- 11. X (Colaboradores)El ABC de la anestesia Dr. Mario Suárez Morales Anestesiólogo del Centro Médico ABC. Capítulo 21 Dr. Adalberto L. Toro Matos Médico Anestesiólogo Staff, Hospital ABC. Profesor del Curso Universitario de la Especialidad de Anestesiología. Ex jefe del Departamento de Anestesiología, Hospital Central Militar. Capítulo 5 Dr. Armando Torres Gómez Cirujano Ortopedista y Traumatólogo, Investigador Clínico. Maestro en Ciencias Médicas. Asociación Médica del Centro Médico ABC. Capítulos 13, 14 Dr. Rubén Valdespín Pérez Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC. Capítulo 23
- 12. Contenido Prefacio XV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz, Carlos Hurtado Reyes, Jorge Romero Borja Prólogo XVII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leobardo C. Ruiz Pérez Introducción XIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Halabe Cherem Capítulo 1. Valoración preanestésica 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carlos Hurtado Reyes, Sofía López, Ildefonso Añorve Ramírez Capítulo 2. Fisiología respiratoria 13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jaime Pablo Ortega García, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska Capítulo 3. Pruebas de función pulmonar 37. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Edmundo Alvarado Sil Capítulo 4. Insuficiencia respiratoria aguda 43. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marco Antonio Montes de Oca Sandoval Capítulo 5. Farmacología de los anestésicos intravenosos 61. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adalberto L. Toro Matos Capítulo 6. La farmacognosia en el campo de la anestesiología 137. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leonardo del Valle Mondragón Capítulo 7. Aparato cardiovascular. Una red de control vital 147. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gustavo Sánchez Torres Capítulo 8. Fármacos vasoactivos en anestesia 161. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Janet Aguirre Sánchez Capítulo 9. Técnicas anestésicas 169. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Pablo Sánchez Rodríguez, Mariana G. García Hernández, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska Capítulo 10. Manejo de la vía aérea 183. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Pablo Camacho Montoya, José Luis García Flores Capítulo 11. Evaluación y manejo perioperatorio de la cardiopatía isquémica 215. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Martín Martínez Rosas, Roxana Carbó Zabala, Pastor Luna Ortiz Capítulo 12. Transfusión y ahorro hemático perioperatorio 231. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Antonio Covarrubias Vela, Fabiola de los Santos Cárdenas, José Luis García Flores Capítulo 13. Selección de literatura científica en anestesia 243. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
- 13. XII (Contenido)El ABC de la anestesia Armando Torres Gómez, Sandra Raya Santoyo Capítulo 14. Análisis e interpretación de datos en la literatura científica en anestesia 251. . . . . . . . . . . . . Armando Torres Gómez, Gerardo Cobos Salcedo Capítulo 15. Hipotermia perioperatoria 257. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jaime Pablo Ortega García, Pastor Luna Ortiz, Mario A. Quintero García, Elisa Rionda, Alejandro V. Jiménez Casillas, Gabriela Cardona Capítulo 16. Canales de potasio dependientes de ATP (IKATP) y su papel fisiopatológico 273. . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz, Martín Martínez Rosas, Rodrigo Isaac González Varela Capítulo 17. Reposición de la volemia durante la anestesia. Coloides y cristaloides 283. . . . . . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz, Jorge Romero Borja Capítulo 18. Sedación inhalatoria mediante el dispositivo conservador de anestésico AnaConDaR 295. . Joel Rodríguez Reyes Capítulo 19. Anestesia en el paciente pediátrico 299. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estela Melman Szteyn, Víctor García Navarrete, Misael Domínguez Ruiz, Jesús Adán Cruz Villaseñor, Humberto Álvarez Rosales, María Vanessa Rodríguez Pérez, Alma Cecilia Carral Carrasco, Enrique Pazos Alvarado, Álvaro Mesa Pachón Capítulo 20. Anestesia en cirugía ambulatoria 429. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . María del Socorro Espíritu Muñoz, Mariana Isabel Herrera Guerrero Capítulo 21. Anestesia en neurocirugía 439. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cecilia U. Mendoza Popoca, Mario Suárez Morales Capítulo 22. Anestesia en cirugía oncológica 471. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Horacio Olivares Mendoza, Berenice Carolina Hernández Porras Capítulo 23. Anestesia obstétrica 481. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rubén Valdespín Pérez, María Teresa Esquinca Cruz, Pablo Luis Fernández Daza Capítulo 24. Anestesia en cirugía de trauma 493. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Antonio Covarrubias Vela, José Luis García Flores, Fabiola de los Santos Cárdenas Capítulo 25. Anestesia en el paciente en estado crítico I 503. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roberto Guzmán Nuques, Francisco José Ramírez Flores Capítulo 26. Anestesia en el paciente en estado crítico II 519. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roberto Guzmán Nuques, Francisco José Ramírez Flores Capítulo 27. Anestesia en cirugía bariátrica 539. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thalpa Guadalupe Montoya Peñuelas, Guillermo Domínguez Cherit, Mariana Isabel Herrera Guerrero Capítulo 28. Anestesia en enfermedad pulmonar obstructiva crónica 551. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jorge Romero Borja Capítulo 29. Anestesia en el paciente geriátrico 563. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abrahám Gutiérrez Grados, Fabiola de los Santos Cárdenas Capítulo 30. Anestesia en oftalmología 575. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rafael Ignacio Martínez Tejeda y Ramos, Berenice Domínguez Zarco, Mariana García Hernández Capítulo 31. Anestesia en otorrinolaringología. Anatomía y fisiología 585. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gabriela Briones Corona, Adriana Jiménez Ramos, Nourghia Soraya Peredo Guzmán Capítulo 32. Anestesia y cirugía ortopédica 597. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andrés Eduardo Loaiza Montoya, Verónica Colín Espinosa, Taryn García Meza Capítulo 33. Anestesia en cirugía plástica 609. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . María del Socorro Espíritu Muñoz, Carolina Ibet Cervera Buenfil, Gerardo Ochoa Anaya Capítulo 34. Anestesia en cirugía torácica 619. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz, Francisco Javier Anthón Méndez
- 14. XIIIContenido Capítulo 35. Anestesia cardiovascular 629. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz Capítulo 36. Anestesia en hipertensión arterial sistémica 637. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz, Nora Bernal Ríos Capítulo 37. Anestesia en valvulopatías cardiacas adquiridas 653. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz Capítulo 38. Anestesia para cirugía maxilofacial 665. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miguel Ángel González Velázquez, Rafael Álvarez González, Mónica Isabel Domínguez Cid, Juan Pablo Camacho Montoya, Francisco Javier Anthón Méndez Capítulo 39. Anestesia para cirugía de aorta abdominal 677. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alejandro V. Jiménez Casillas, Marisol Hernández Garay, Mario A. Quintero García, Carlos Hernández Rosas, Brenda G. González Carmona Capítulo 40. Reanimación cardiopulmonar durante la anestesia 689. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enrique Monares Zepeda Índice alfabético 701. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- 16. Prefacio Dr. Pastor Luna Ortiz, Carlos Hurtado Reyes, Jorge Romero Borja El texto que aquí se presenta tiene la finalidad de brindar una visión ordenada de los principales temas que com- prenden el apasionante campo de la anestesiología. Esta obra nació de la idea de proporcionarle a los médicos residentes,estudiantesdelaespecialidad,lasbasesenlas que ella se sustenta, para que sirva como una guía en la cual puedan encontrar la mayoría de los temas que la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) ha pedido cubrir en la enseñanza de su Programa Único de Especialidades Médicas (PUEM). El libro consta de 40 capítulos que abarcan desde la valoración preanesté- sica, la fisiología pulmonar y las pruebas respiratorias — que son básicas para la administración de una anestesia segura—, hasta la función cardiovascular, cuyo conoci- miento es indispensable para lograr la estabilidad hemo- dinámica, la cual debe ser el objetivo principal en todo periodo perioperatorio. El manejo de la vía aérea y las técnicas anestésicas, los fármacos vasoactivos, la trans- fusión sanguínea y el ahorro hemático en el transopera- torio, el control de la temperatura y la reposición de la volemia son temas que también se describen aquí. Asi- mismo, orienta a los residentes a conocer la selección de la literatura científica en anestesia y la interpretación de datos publicados en las revistas médicas. En una segunda parte se presentan los métodos ade- cuados para una correcta administración de la anestesia en las diferentes especialidades de las que constan la medicina y la cirugía en general, como son la anestesia en pediatría, en cirugía ambulatoria, en neurocirugía, en cirugía oncológica, en ginecoobstetricia, en cirugía de trauma, bariátrica y geriátrica, en cirugía de ortopedia, en cirugía plástica y reconstructiva, y en cirugía de tórax y cardiovascular, así como la cirugía en pacientes con enfermedades de las válvulas cardiacas y aneurisma de aorta abdominal, y en pacientes en estado crítico. Un tema de vital importancia que no cubren la mayoría de los libros de texto es el manejo correcto de los pacientes con paro cardiaco, para lo cual existe un capítulo de rea- nimación cardiopulmonar durante la anestesia. Queremos dar las gracias —nuestras gracias más sin- ceras— a los colegas que contribuyeron a la preparación deestaobra;todosellossonmiembrosdelDepartamento de Anestesia y Terapia Intensiva del Centro Médico ABC, que plasmaron su experiencia y dedicación al incluir en cada uno de los capítulos los momentos vivi- dos en las salas de operaciones. A los médicos residentes que colaboraron en la preparación de los manuscritos, cuya ayuda fue de gran valor. Estamos en deuda con todas las personas excepcionales que contribuyeron sus- tancialmente a iniciar y organizar una gran parte de la información y que han participado de una u otra forma durante el tiempo que tomó la elaboración de este libro. Queremos expresar nuestro eterno agradecimiento al Centro Médico ABC y a sus Directivos, en especial al Lic. Alejandro Alfonso, por su apoyo incondicional, al Dr. Elías Horta —Director de Asuntos Médicos— y al Dr. Carlos Hurtado Reyes —Director Médico de dicha institución— por su gran esfuerzo para que esta obra lograra su objetivo. Un profundo agradecimiento a la secretaria del Departamento de Anestesia, la Srita. Patri- cia Mejía, cuya eficiente labor asistencial fue de gran valía para recopilar todos los capítulos, corregirlos y ordenarlos. Al Lic. José Paiz Tejada —Director General de Editorial Alfil— y a Berenice Flores —editora del manuscrito—, y a todo su equipo por sus valiosos conse- jos y conseguir tener a tiempo esta obra. XV
- 17. XVI (Prefacio)El ABC de la anestesia
- 18. Prólogo Leobardo C. Ruiz Pérez El ABC de la anestesia es un libro concebido y elaborado para tener como lectores a estudiantes de medicina, mé- dicos residentes y especialistas interesados en esta rama de la medicina, tan esencial en la práctica moderna y científica que demanda la actual sociedad. Desde los inicios de la humanidad se ha buscado evitar o mitigar las molestias del dolor y facilitar la curación. Para ello se han investigado una infinidad de medios. Durante la época del México prehispánico los médicos y curanderos realizaban procedimientos quirúrgicos au- xiliados por remedios que mitigaban o abolían el dolor. A la llegada de los conquistadores, éstos prefirieron a los médicos indígenas por sus curaciones menos agresivas y dolorosas, así como de más rápidos y mejores resultados. En la primera mitad del siglo XIX se inició de manera formal la práctica de la anestesia, cuando el odontólogo Henry Welch llevó a cabo las primeras extracciones sin dolorutilizandoelóxidonitroso.Enoctubrede1846Wi- lliam Morton realizó la primera cirugía bajo anestesia por inhalación en el Hospital General de Massachusets, considerándose éste el primer evento anestésico formal. Sin que existan datos fidedignos, las crónicas de la Gue- rra de Intervención Estadounidense en México consig- nan que en el desembarco en Veracruz el cirujano John Porter realizó la amputación de una pierna a un soldado previamente anestesiado con éter sulfúrico. En México existe ya una larga experiencia en el cam- po de la anestesia, la cual se remonta al siglo XIX, e in- clusive lo que se podría concebir como la primera anes- tesia raquídea con cocaína realizada por el Dr. Ramón Pardo en la ciudad de Oaxaca. A partir de entonces la anestesia se convirtió en un procedimiento habitual en los hospitales. Es justo destacar la participación del Dr. Benjamín Bandera, quien no sólo promueve el desarro- llo de la especialidad, sino también la formación de nue- vos especialistas y el reconocimiento por parte de la Academia Nacional de Medicina. Enlosdiferentescapítulos,losautoresdellibro ElABC de la anestesia cubren ampliamente los conocimientos, técnicas y equipo necesarios para la práctica profesional de la especialidad, al mismo tiempo que ofrecen al pa- ciente la seguridad necesaria en los diferentes procedi- mientos. La evaluación, consulta y preparación del pa- ciente para la anestesia constituye hoy en día el paso inicial y fundamental; el médico anestesiólogo conoce con anticipación e integralmente a la persona y de esa manera es capaz de seleccionar la técnica anestésica más segura, lo cual permite una mejor evolución posoperato- ria. El dominio de la farmacología es fundamental para el manejo adecuado de los medicamentos y para prever las posibles complicaciones. Igual de importante es co- nocer la fisiología cardiopulmonar, no sólo para el perio- do transoperatorio, sino también para el mejor desempe- ño de los anestesiólogos en los servicios de cuidados intensivos. El manejo del dolor constituye en la actualidad un campo de importancia capital para lograr el bienestar y mejorar la calidad de vida de los pacientes. De ahí que sea necesario destacar el tratamiento de este síntoma, no sólo durante el acto quirúrgico, sino también inmediata- mente después, así como en la obstetricia y en la realiza- ción de procedimientos diagnósticos o terapéuticos. En esta obra se le otorga la importancia debida a la anestesia en grupos poblacionales específicos, como los ancianos, los cardiópatas y los enfermos crónicos. El niño representa un reto especial por su vulnerabilidad, por lo que en el capítulo 19 se analiza ante diferentes si- tuaciones y problemas. XVII
- 19. XVIII (Prólogo)El ABC de la anestesia La más destacada contribución de la publicación El ABC de la anestesia habrá de darse en la enseñanza y la formación de los especialistas que México requiere, no sólo en los grandes centros urbanos, sino fundamental- mente en los hospitales de segundo y tercer niveles, para de esa manera hacer realidad el “Derecho a la protección de la salud”, consignado en la Ley Suprema de la Na- ción.
- 20. Introducción José Halabe Cherem El libro el ABC de la Anestesia engloba en sus 40 capítu- los los temas actualizados a los que un médico anestesió- logo se va a enfrentar en la práctica cotidiana. En cada uno de los capítulos se vierten los adelantos más impor- tantes para que el médico anestesiólogo brinde en forma oportuna el mejor manejo al paciente. Este libro incluye varios de los temas que el Programa Único de Especiali- dades Médicas (PUEM) exige en el adiestramiento de un médico residente. Los editores del libro —el Dr. Pastor Luna Ortíz, el Dr. Carlos Hurtado Reyes y el Dr. Jorge Romero Borja, profesores del Curso de Anestesia de Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México—, durante muchos años han tenido la visión de realizar este libro con la inclusión de todos los residentes de anestesia, siempre asesorados por un médico anestesiólogo tratante del Centro Médico ABC. El Centro Médico ABC es una institución de asisten- cia privada, con una gran trayectoria académica, que cuenta con 170 residentes de posgrado inscritos en la División de Estudios Superiores de la Facultad de Medi- cina de la UNAM; entre las especialidades de dichos estudios se cuenta con la de anestesia, que tiene un gran reconocimiento nacional e internacional. Preocupados y ocupados por seguir con la educación, nuestra institu- ción se ha comprometido a editar estos libros que le ser- virán no sólo al residente de anestesia y los médicos anestesiólogos, sino que será de utilidad también para los alumnos de las escuelas de medicina, los médicos generales y los especialistas de otras ramas . Continuar con el binomio enseñanza–aprendizaje es una de las metas primordiales de la medicina y los edito- resdeestelibroestáncumpliendoconesapremisa.Estoy seguro de que este libro contribuirá a incrementar los conocimientos de una manera didáctica, lo cual resultará de gran utilidad. Felicito a los editores y autores de esta obra y los incito a continuar por el camino de la asistencia, la docencia y la investigación en beneficio de la calidad y calidez que debemos otorgar a nuestros pacientes coti- dianamente. XIX
- 21. XX (Introducción)El ABC de la anestesia
- 22. EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Capítulo 1 Valoración preanestésica Carlos Hurtado Reyes, Sofía López, Ildefonso Añorve Ramírez La evaluación preoperatoria del paciente sometido a cirugía tiene el fin de abordar las cuestiones relativas a la seguridad y la eficacia del proceso perioperatorio. El principal objetivo de la valoración preoperatoria consiste en permitir la ejecución del procedimiento qui- rúrgico requerido o deseado con la mínima exacerba- ción de alguna enfermedad preexistente, evitar nuevas morbilidades y permitir una adecuada y rápida recupe- ración para el paciente. El hecho de que un paciente quirúrgico requiera tra- tamiento posoperatorio en una unidad de terapia inten- siva muchas veces depende de que cualquier patología conocida haya sido perfectamente identificada y tratada antes del procedimiento quirúrgico, lo cual depende de una adecuada valoración preanestésica. En caso de pacientes con patologías no complicadas generalmente son suficientes las valoraciones preanes- tésicas del cirujano y del anestesiólogo el día de la ciru- gía. Sin embargo, muchos otros pacientes requerirán una valoración más extensa, dependiendo de su estado de salud. Dicha valoración puede requerir la participa- ción de un equipo completo de especialistas que con- duzcaalaevaluación,queencasosseleccionadospuede incluir la admisión a una unidad de terapia intensiva para la optimización preoperatoria. En diversos estu- dios se ha visto que a los pacientes identificados como de alto riesgo a quienes se les brinda una mejoría de su condición de salud antes del procedimiento quirúrgico, se les proporciona al mismo tiempo una reducción im- portante en la mortalidad, así como de los costos hospi- talarios, ya que se disminuyen los incidentes periopera- torios y la necesidad de un ingreso a terapia intensiva, así como el tiempo de recuperación posoperatorio. En los pacientes que requieran la valoración de un especia- lista, aparte del anestesiólogo, se recomienda su ingreso al hospital al menos un día previo al procedimiento qui- rúrgico, con el fin de que se puedan realizar los exáme- nes requeridos y su interpretación, y en todo caso iniciar el manejo que permita la optimización del estado actual de salud. La valoración preanestésica se debe enfocar en la ga- rantía de la realización segura de los procedimientos anestésico y quirúrgico; sólo el equipo de anestesia pue- de determinar la salud de un paciente para la administra- ción de la anestesia y decidir la técnica de anestesia apropiada. La historia y el examen físico proporcionado por otros especialistas brindan la información al perso- nal de anestesia para hacer aquella determinación. Se debe establecer un marco que reduzca al mínimo la pro- babilidad de descuidos preoperatorios y desgracias que conduzcan a la siguiente pregunta: ¿por qué ocurren complicaciones en los pacientes sanos? FASES DE LA VALORACIÓN PREANESTÉSICA Entrevista y documentación El primer paso en la valoración preanestésica lo consti- tuye la documentación de las condiciones preexistentes y su optimización. Se inicia con la identificación de la necesidad del procedimiento quirúrgico, el impacto que tendrá el mis- mo sobre la condición actual, si es urgente o no realizar- lo y la anticipación de las consecuencias en caso de que 1
- 23. 2 (Capítulo 1)El ABC de la anestesia se decidiera posponer o suspender el procedimiento quirúrgico. Se debe realizar una historia clínica completa o ac- tualizarla en caso de que exista una previa e investigar sobre la presencia de alergia a medicamentos, alimentos o sustancias tópicas. Se debe llevar a cabo un examen físico por sistemas con toma de signos vitales. Es muy importante enfocarse en los antecedentes anestésicos y problemas relacionados con la anestesia, como son la vía aérea difícil, la necesidad de ventilación mecánica posoperatoria, la estancia en una unidad de terapia intensiva, el antecedente de dolor y la presencia de náu- seas y vómito posoperatorios; asimismo, se deben in- vestigar los antecedentes de complicaciones anestési- cas familiares, como hipertermia maligna o deficiencia de seudocolinesterasa. El examen físico se debe dirigir principalmente a la vía aérea, el corazón y el pulmón, sin excluir otros órga- nos, en busca de patologías que puedan comprometerse o exacerbarse durante el procedimiento quirúrgico o en el periodo posoperatorio. Beattie y col. sugieren que las intervenciones realiza- das para disminuir la probabilidad de incidentes se debe hacer con base en el estado actual del paciente y que el grado de precauciones dependerá de la gravedad de las patologías de base y del riesgo quirúrgico. Se puede in- ferir la existencia de afección en algún órgano sin que exista evidencia clínica con base en la afección a otros, por ejemplo, los pacientes con enfermedad vascular pe- riférica tienen una alta probabilidad de afección arterial coronaria importante; asimismo, en un paciente diabé- ticoconneuropatíaautonómicahayaltaprobabilidadde enfermedad coronaria. Un aspecto vital en la valoración consiste en la iden- tificación de procesos que pudieron tener consecuen- cias al interactuar con los medicamentos usados durante elprocedimientoanestésico,yaqueestopuedeconducir a complicaciones que requieran estancia posoperatoria en terapia intensiva e incluso a la muerte del paciente. Cuando un paciente refiere el antecedente personal o fa- miliar de haber requerido intubación durante un tiempo prolongado sin causa médica aparente o después de un procedimientoquirúrgicomenorsedebesospecharein- vestigar deficiencia de seudocolinesterasa. La miastenia gravis, una enfermedad que se caracte- rizaporladestrucciónautoinmunitariadelosreceptores de acetilcolina y que además causa debilidad progre- siva, tiene implicaciones anestésicas importantes, ya que los receptores dañados de acetilcolina responden de manera exagerada a la administración de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, por lo que se debe esperar un tiempo prolongado de relajación en caso de requerirse su uso; también se debe valorar si es conve- niente la suspensión de los medicamentos anticolineste- rasa, ya que éstos pueden interferir con el uso de blo- queadores neuromusculares; sin embargo, esto no se debe intentar en pacientes que dependen del tratamiento o que presentan una debilidad muscular importante. La hipertermia maligna puede ser desencadenada por la administración de relajantes muscularesdespolarizantes, como la succinilcolina, y por el uso de anestésicos inha- latorios. La clave consiste en identificar a los pacientes con enfermedades susceptibles de desencadenar hiper- termia maligna, como son distrofias musculares, neuro- fibromatosis, estrabismo y el antecedente de un episodio de hipertermia maligna personal o familiar, con el fin de evitar el uso de agentes conocidos como gatillo. Se debe documentar la medicación que habitualmen- te ingiere el paciente, así como el uso de drogas, alcohol o tabaco para prever las interacciones que puedan tener con los fármacos administrados en el transoperatorio (cuadro 1–1). Cuadro 1–1. Fármacos y sus posibles interacciones en el transoperatorio Fármacos y sustancias Efectos adversos Alcohol Tolerancia a los fármacos anestésicos Betaantagonistas Bradicardia, broncoespasmo, alteración de la respuesta del sistema nervioso sim- pático, depresión miocárdica Antibióticos Prolongación de los efectos de los relajantes musculares Antihipertensivos Alteración de la respuesta del sistema nervioso simpático AspirinaR Riesgo de sangrado Benzodiazepinas Tolerancia a fármacos anestésicos Bloqueadores de los canales de calcio Hipotensión Digitálicos Arritmias cardiacas o alteración de la conducción Diuréticos Hipocalemia, hipovolemia Inhibidores de la monoaminooxidasa Exagerada respuesta a los fármacos simpaticomiméticos Antidepresivos tricíclicos Exagerada respuesta a los fármacos simpaticomiméticos
- 24. 3Valoración preanestésica EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Otroaspectomuyimportantedelaentrevistapreoperato- ria es la oportunidad del anestesiólogo para informar al paciente y a los familiares acerca de los aspectos rela- cionados con el procedimiento anestésico, que en mu- chas ocasiones es la parte más inquietante de la cirugía. Deben contar con una clara explicación sobre los riesgos asociados con la anestesia, como son náusea, vómito, mialgias, daño a piezas dentarias, neuropatía periférica, arritmias cardiacas, infarto del miocardio, atelectasias, aspiración, evento vascular cerebral, reacción alérgica a medicamentos e incluso la muerte. Se debe explicar también la vía de administración de los fármacos a utili- zar, así como las reacciones adversas asociadas con ellos, el tiempo de espera aproximado desde que trasla- dan al paciente a quirófano hasta su regreso a su habita- ción, la probable presencia de dispositivos —catéter ve- noso central, tubo orotraqueal, sonda orogástrica, sonda urinaria y catéter arterial o periférico— y la existencia de dolor posoperatorio y los métodos para su control. Clasificación de riesgo La fase de evaluación de riesgo utiliza la información obtenida por la documentación para obtener una apre- ciación del impacto esperado de la cirugía planificada. En años recientes se han descrito escalas de valoración para la clasificación uniforme de pacientes con patolo- gías existentes, con base en las cuales se debe establecer un perfil de riesgo individual. A pesar de tener el poder estadístico para predecir re- sultados en los grupos de pacientes y proporcionar la justificación para una evaluación más amplia, los índi- ces de riesgo no definen cómo evaluar y tratar mejor a cada paciente. Los índices confían en las variables fijas que no necesariamente capturan la naturaleza, la grave- dad y la cronicidad de las patologías específicas en cada paciente. Se hace énfasis en la necesidad de usarlos con precaución y de modificarlos o aun abandonarlos cuan- do las características de cada paciente así lo requieran. La clasificación del estado físico del ASA permite una descripción general del estado de salud del paciente, con una buena correlación de los resultados (cuadro 1–2). Se agrega la letra E si la cirugía es electiva y la letra U si es urgencia. Se debe tomar en cuenta que hay tres aspectos importantes de la valoración preanestésica que el ASA no toma en cuenta: 1. Antecedentes de vía aérea difícil o problemas de vía aérea, como apnea obstructiva del sueño. Cuadro 1–2. Clasificación del estado físico Clase Descripción Ejemplo I Paciente sano Paciente sano El procedimiento quirúrgico no implica alteración sistémica El problema quirúrgico es localizado II Enfermedad sistémica controlada HAS bien controlada, historia de asma, anemia, tabaquismo, diabetes bien controlada, obesidad, edad < 1 año o > de 70 años, cáncer sin evidencia de propagación, epilepsia, hiperti- roidismo o hipotiroidismo controlado, diverticulitis No hay daño a órgano blanco La enfermedad sistémica puede o no relacionarse con el procedimiento quirúrgico III Enfermedad sistémica descontrolada, pero no inca- pacitante Angina de pecho, HAS mal controlada, DM mal controlada, EPOC, crisis asmática, IRC con diálisis, enfermedad tiroidea mal controlada, tumor hipofisario con síntomas, fibrilación auricular, historia de EVC Daño a órgano blanco Enfermedad sistémica puede o no relacionarse con el procedimiento quirúrgico IV Enfermedad sistémica incapacitante, con amenaza constante a la vida Angina de pecho inestable, ICC, insuficiencia hepática, tumor cerebral con aumento de PIC, SAOS con HAP, TV, FV, EVC < 1 mes, aneurisma cerebral sintomático V Paciente moribundo con poca oportunidad de sobrevivir con o sin cirugía Importante deterioro de la función cerebral por ruptura de aneu- risma cerebral Ejecución de cirugía como último recurso VI Paciente con muerte cerebral, donador de órganos HAS: hipertensión arterial sistémica; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IRC: insuficiencia renal crónica; EVC: evento vascular cerebral; PIC: presión intracraneal; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño; HAP: hipertensión arterial pulmonar; TV: taquicardia ventricular; FV: fibrilación ventricular.
- 25. 4 (Capítulo 1)El ABC de la anestesia Cuadro 1–3. Riesgos del procedimiento quirúrgico Riesgo Descripción Ejemplo Riesgo bajo Cirugía con mínimo estrés psicológico. Rara vez se requerirá transfusión de sangre, monitoreo invasivo o ingreso en unidad de terapia intensiva Cirugía de catarata, artroscopia diagnóstica, biopsia de mama, cistoscopia, colonoscopia, vasectomía, cir- cuncisión Riesgo intermedio Cirugía con moderado estrés psicológico. Mínima pérdida sanguínea, con riesgo de presentarse una pérdida importante Colecistectomía, histerectomía abdominal Riesgo alto Importante pérdida sanguínea; probablemente se requerirá transfusión. Importante inter- cambio de líquidos Cirugía de columna, artroplastia de cadera, cirugía val- vular aórtica 2. Riesgo y complejidad del procedimiento quirúr- gico programado. 3. Riesgo de una reacción adversa a la anestesia por desórdenes específicos desencadenantes. Con base en el riesgo y la complejidad el procedimiento quirúrgico se ha clasificado en tres categorías (cuadro 1–3): Valoración de la vía aérea La evaluación de la vía aérea y su manejo son de vital importancia para toda especialidad médica. La identifi- cación de la vía aérea que será de difícil manejo de forma anticipada permitirá asegurar el manejo de la si- tuación, proporcionándole una mayor seguridad al pa- ciente que requiera manejo especializado. La vía aérea difícil no anticipada es una de las causas más importantes de morbilidad en anestesiología. Du- rante mucho tiempo se ha buscado la forma de identifi- car de manera anticipada este problema, para lo que se han diseñado diversas evaluaciones de predicción de la vía aérea difícil. Estaracargodelmanejodelavíaaéreaexigeelcono- cimiento de estas evaluaciones, con el objetivo de tener el tiempo y la oportunidad de recurrir al equipo y perso- nal especializado en su manejo y disminuir el riesgo de complicaciones que pueden llevar a la muerte a un pa- ciente. Es muy importante tomar en cuenta que ninguna de lasclasificacionesdelavíaaéreadifícilpredicenlaintu- bación difícil con una sensibilidad y valor predictivo absolutos, pues la intubación endotraqueal depende de factores anatómicos diversos, así como de la experien- cia y habilidad del personal. Entre las evaluaciones de predicción que se utilizan con más frecuencia están las siguientes. Mallampati modificada por Samsoon y Young Sistema de clasificación que correlaciona el espacio orofaríngeo con la facilidad para la laringoscopia direc- ta y la intubación orotraqueal. Técnica: el anestesiólogo se debe colocar frente al paciente a la altura de los ojos. El paciente debe estar en posición sedente con la cabeza en posición neutral; se le pide que abra la boca con protrusión de la lengua al máximo (figura 1–1). La vía aérea se clasifica de acuerdo con las estructu- ras que se visualicen: S Clase I: paladar blando, fauces, úvula y pilares amigdalinos anterior y posterior. S Clase II: paladar blando, fauces y úvula. S Clase III: paladar blando y base de la úvula. S Clase IV: sólo es visible el paladar duro. Distancia interincisiva Técnica: se le pide al paciente que abra completamente la boca para valorar la distancia entre los incisivos supe- riores e inferiores. Si el paciente presenta adoncia se medirá la distancia entre las encías superior e inferior a nivel de la línea media (figura 1–2). S Clase I: más de 3 cm. S Clase II: de 2.6 a 3 cm. S Clase III: de 2 a 2.5 cm. S Clase IV: menos de 2 cm. Una distancia menor de 3 cm se correlaciona con difi- cultad para la visualización en una laringoscopia di- recta. Escala Patil–Aldreti o distancia tiromentoniana Técnica: Se coloca paciente en posición sedente; con la boca cerrada y la cabeza extendida se mide la distancia
- 26. 5Valoración preanestésica EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Figura 1–1. Clasificación de Mallampati. I II III IV entre la escotadura superior del cartílago tiroides y el borde inferior del mentón (figura 1–3). S Clase I: más de 6.5 cm. S Clase II: de 6.0 a 6.5 cm. S Clase III: menos de 6 cm. La clase I se correlaciona con una laringoscopia e intu- bación sin dificultad; sin embargo, la clase III se corre- laciona con dificultad para llevar a cabo la laringosco- pia y la intubación. Figura 1–2. Distancia interincisiva. Distancia esternomentoniana Técnica: se coloca al paciente en posición sedente, con lacabezaenextensiónylabocacerrada;sevaloraladis- tancia que existe entre el borde superior del manubrio esternal y la punta del mentón (figura 1–4). S Clase I: más de 13 cm. S Clase II: de 13 a 13 cm. S Clase III: de 11 a 12 cm. S Clase IV: menos de 11 cm. Clasificación de Belhouse–Dore o grados de movilidad de la articulación atlantooccipital Técnica: se coloca al paciente en posición sedente y se le pide que realice una extensión completa de la cabeza. El objetivo es valorar la reducción de la extensión de la articulación atlantooccipital en relación con los 35_ que se consideran normales (figura 1–5). S Grado I: ninguna limitante. Figura 1–3. Distancia tiromentoniana.
- 27. 6 (Capítulo 1)El ABC de la anestesia Figura 1–4. Distancia esternomentoniana. S Grado II: 1/3 de limitación. S Grado III: 2/3 de limitación. S Grado IV: completa limitación. Clasificación de Cormarck–Lehane Es una valoración que se utiliza cuando se realiza la la- ringoscopia directa. Técnica: durante la laringoscopia directa se valora el grado de dificultad para lograr una intubación endotra- queal, según las estructuras anatómicas que se visuali- cen (figura 1–6). S Grado I: se observa el anillo glótico en su totali- dad.Secorrelacionaconunaintubaciónmuyfácil. S Grado II: se observa la comisura o mitad superior del anillo glótico. Se correlaciona con una intuba- ción difícil. S GradoIII:seobservalaepiglotissinvisualizarori- ficio glótico. Se correlaciona con una intubación muy difícil. S Grado IV: imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis. Se correlaciona con una intubación que requerirá el uso de técnicas especiales. Con base en estudios comparativos se ha concluido que de las escalas de valoración mencionadas, la clasifica- ción de Mallampati es la técnica más sensible y la más Figura 1–5. Belhouse–Dore. Grado I Grado II Grado III Grado IV Figura 1–6. Cormarck–Lehane. utilizada por el personal que se dedica a la manipulación de la vía aérea. Las técnicas de Belhouse–Dore y la dis- tancia esternomentoniana son las más específicas y las de mayor valor pronóstico a la apertura bucal, las cuales en conjunto proporcionan una valoración pronóstica más adecuada. Con base en lo anterior se recomienda el uso de al menos tres de las escalas de valoración de vía aérea difícil, que en conjunto constituyen una herra- mienta fundamental para una detección oportuna y pro- nóstica. Riesgo cardiovascular Existen múltiples factores durante un procedimiento quirúrgico que constituyen un aumento de riesgo para complicaciones cardiovasculares; entre ellos se pueden mencionar el estrés de la anestesia, la intubación y la ex- tubación, la presencia de dolor, el ayuno, el aumento de catecolaminas, la pérdida de sangre y la hipotermia, en- tre otros. Se recomienda siempre realizar una valoración car- diaca, con el fin de disminuir el riesgo de complicacio- nes cardiovasculares en el transoperatorio o en el poso- peratorio. Se le debe preguntar al paciente si ha tenido reciente- mente una valoración o algún procedimiento de revas- cularización coronaria. De acuerdo con el American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) en la evaluación cardiovascular preopera- toria del paciente para cirugía no cardiaca se sugiere que una revascularización coronaria en cinco años o una va- loración cardiaca con resultados favorables dentro de los dos años previos con un cuadro clínico sin signos ni síntomas de isquemia excluye la necesidad de alguna prueba de valoración cardiaca. Se debe investigar la presencia de signos o síntomas, como dolor o presión en el pecho, dificultad respirato- ria, ortopnea, síncope inexplicable, edema de extremi- dades inferiores, palpitaciones o déficit neurológico fo- cal, pues ello permitirá descubrir la presencia de algún problema cardiovascular no diagnosticado, así como la exacerbación de uno ya conocido. Es importante determinar la capacidad funcional de cada paciente, ya que se ha demostrado que los pacien- tes con alta capacidad funcional tienen menor riesgo de
- 28. 7Valoración preanestésica EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E complicaciones perioperatorias. Una forma sencilla de evaluar la capacidad funcional es preguntándole al pa- ciente sobre su capacidad para realizar diversas tareas o actividades, medidas como equivalentes metabólicos (MET). Un MET consiste en 3.5 mL/kg/min de oxígeno, lo cual representa el consumo basal de oxígeno en reposo de un hombre de 40 años de edad de 70 kg de peso. S Menos de 4 METS: paciente que se cuida por sí mismo.Sedesplazaportodalacasa.Hacetrabajos livianos en casa, como sacudir y lavar platos. No llega a subir un piso de escaleras. S De 4 a 10 METS: sube un tramo de escaleras o una colina. Camina a 6.4 km/h. Corre una distancia corta. Hace trabajos pesados en casa, como mover muebles. Participa en actividades moderadas re- creativas: jugar golf o tenis, bailar. S Más de 10 METS: participa en deportes: natación, fútbol, baloncesto. S 20 o más METS: deportista de alto rendimiento. La ACC/AHA menciona que los pacientes con capaci- dad para realizar 4 o más METS tienen una adecuada capacidad funcional. Sin embargo, a los pacientes que son capaces de realizar menos de 4 METS se les debe realizar una prueba cardiaca no invasiva. Finalmente se debe estimar el riesgo cardiaco de un paciente programado para cirugía no cardiaca. Lee y col. elaboraron el índice de riesgo cardiaco revisado (RCIR), un sistema moderno y simple usado como pre- dictordecomplicacionescardiovascularesencirugíano cardiaca. Consta de seis predictores independientes que al sumarlos incluyen a los pacientes de bajo, intermedio o alto riesgos (cuadro 1–4). Se recomienda la realización de un ECG en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o con presen- ciadefactoresderiesgo.Enlospacientesconriesgoalto una prueba no invasiva puede ser de utilidad para dife- renciar pacientes en quienes el riesgo perioperatorio pue- de ser aceptable de los que permanecerán con alto riesgo, incluso con la administración de betabloqueadores. Evaluación pulmonar Las complicaciones pulmonares tienen una prevalencia similar a la de las complicaciones cardiovasculares, por lo que es importante valorar la presencia de patología pulmonar y el estado en el que se encuentra. En los pa- cientes con patología pulmonar existente es importante valorar la severidad, el tiempo de evolución, el manejo actual y la efectividad del control de la misma. Se debe interrogar sobre la presencia de dificultad para respirar, tos, producción de esputo y tabaquismo, ya que se puede descubrir la presencia de una patología no diagnosticada. Las complicaciones pulmonares que se pueden pre- sentar incluyen atelectasias, neumonía, insuficiencia respiratoria, exacerbación de una enfermedad pulmo- nar crónica y broncoespasmo. Una clasificación del pa- ciente ASA II o mayor, la insuficiencia cardiaca conges- tiva, la dependencia funcional y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica son fuertes factores de riesgo aso- ciados al paciente para el desarrollo de complicaciones pulmonares en el transoperatorio. Los factores de riesgo asociados al procedimiento quirúrgico son más impor- tantes que los relacionados con el paciente para predecir complicacionespulmonarestransoperatorias;entrees- Cuadro 1–4. Índice de riesgo cardiaco revisado Enfermedad isquémica. Tener uno de los siguientes factores: historia de infarto del miocardio, historia de prueba de estrés positiva, dolor en el pecho que pueda ser de origen isquémico, tratamiento con nitratos, ECG con onda Q patológica Insuficiencia cardiaca congestiva. Tener uno de los siguientes factores: historia de insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar, disnea paroxística nocturna, S3 de galope, radiografía de tórax con redistribución vascular pulmonar Enfermedad vascular cerebral Diabetes mellitus tratada con insulina Creatinina sérica > 2.0 mg/dL Cirugía de alto riesgo Clasificación RCIR Tasa de acontecimiento Bajo riesgo 0.4 (0.05 a 1.5) 0 factores de riesgo 0.9 (0.3 a 2.1) 1 factor de riesgo Riesgo intermedio 6.6 (3.9 a 10.3) 2 factores de riesgo Riesgo alto 11 (5.8 a 18.4) 3 o más factores de riesgo
- 29. 8 (Capítulo 1)El ABC de la anestesia tos factores se incluyen el sitio quirúrgico, la duración del procedimiento mayor de tres horas y la anestesia ge- neral en cirugía de emergencia. Entre los factores aso- ciados con el procedimiento quirúrgico el sitio quirúr- gico es, por mucho, el factor de riesgo más importante, siendo la reparación de aneurisma aórtico roto y las cirugías abdominal y torácica las de mayor riesgo; las cirugías muy cercanas al diafragma aumentan el riesgo de complicación, ya que la disfunción diafragmática se- cundariaaldolordisminuirálacapacidadvitalylacapa- cidad de reserva funcional. Generalmente con la exploración física y el interro- gatorio es suficiente para realizar una valoración com- pleta pulmonar; sin embargo, cuando el paciente refiere la aparición de nuevos síntomas o un empeoramiento de la patología previa se pueden pedir pruebas adicionales que auxilien en el diagnóstico. Se puede solicitar una radiografía de tórax, a pesar de mostrar baja utilidad clí- nica; las radiografías de tórax anormales han demostra- do ser predictivas en la aparición de complicaciones pul- monares. El American College of Physicians State recomienda realizar una radiografía de tórax en todos los pacientes mayores de 50 años de edad con patología pul- monar conocida programados para cirugía de abdomen, de tórax o de aneurisma aórtico abdominal. Las pruebas de función pulmonar se recomiendan en los pacientes programados para cirugía con resección pulmonar. Pruebas preoperatorias de laboratorio Actualmente existe una tendencia hacia la disminución de costos hospitalarios durante un internamiento. La historia clínica del paciente, la exploración física y el criterio del anestesiólogo están reemplazando la aplica- ción de protocolos como las bases para la realización de pruebas de laboratorio. La realización de protocolos con pruebas generales de laboratorio a todos los pacien- tes sometidos a un procedimiento quirúrgico resultará excesiva. Lo primero que se debe tomar en cuenta cuando se desean solicitar pruebas de laboratorio es la relevancia que tendrán las mismas para la realización del plan Cuadro 1–5. Estratificación del riesgo tromboembólico en los pacientes quirúrgicos Bajo riesgo Cirugía no complicada en pacientes < de 40 años de edad, con inmovilidad posoperatoria mínima, sin fac- tores de riesgo Riesgo mode- rado Cualquier cirugía en pacientes entre 40 y 60 años de edad. Cirugía mayor en pacientes > 40 años sin facto- res de riesgo. Cirugía menor en pacientes con uno o más factores de riesgo Riesgo alto Cirugía en pacientes mayores de 60 años de edad. Cirugía mayor en pacientes entre 40 y 60 años de edad con uno o más factores de riesgo Riesgo muy alto Cirugía mayor en pacientes > 40 años de edad con tromboembolismo venoso previo, cáncer, estado de hipercoagulabilidad, cirugía ortopédica mayor, neurocirugía, trauma múltiple y daño espinal Factor de riesgo (1 punto) Factor de riesgo (2 puntos) Factor de riesgo (3 Punto) Edad de 41 a 60 años Edad de 61 a 70 años Edad > de 70 años Permanencia en cama o inmovilización por más de 12 h Cirugía mayor Trombofilia Tratamiento con estrógenos Malignidad Historia personal previa de embolia pul- monar Historia familiar de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar Trauma múltiple Anestesia general por más de dos horas Historia previa de trombosis venosa pro- funda idiopática Síndromes con hiperviscosidad Daño de columna vertebral con parálisis Enfermedad intestinal inflamatoria Cirugía laparoscópica Varices, úlceras en las piernas, estasis venosa Infarto del miocardio, insuficiencia car- diaca Obesidad con IMC > 30 Embarazo o < 1 mes de posparto Historia de trombosis venosa profunda Riesgo bajo = 0, riesgo moderado = 1 a 2, riesgo alto = 3 a 4, riesgo muy alto w 4.
- 30. 9Valoración preanestésica EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E anestésico y sobre los resultados posteriores al procedi- miento, tomando siempre en cuenta el estado actual del paciente. Posteriormente se debe evaluar la prevalencia de patología con base en la edad, el sexo, el lugar de ori- gen y los factores de riesgo, incluso cuando el paciente se encuentre asintomático y sin diagnóstico de patolo- gía existente; solicitar una prueba de laboratorio en un paciente con baja prevalencia y sin síntomas sería de poca utilidad y representaría un costo innecesario. Lo siguiente que se debe hacer es considerar la especifici- dad y la sensibilidad de cada prueba de laboratorio que se desee solicitar; la baja sensibilidad de las pruebas puede brindar resultados falsos negativos y las pruebas con baja especificidad falsos positivos que pondrán en riesgo el éxito del procedimiento quirúrgico y anestési- coasícomoelincrementodelriesgodecomplicaciones. Con base en lo anterior se puede decir que actual- mente no se deben solicitar pruebas de laboratorio de manera rutinaria si el paciente se encuentra en óptimas condiciones médicas para realizar su vida cotidiana y el procedimiento es de mínima invasión. Se deben solici- tar en las siguientes condiciones: 1. Cuandoseesperalaconfirmacióndeunasospecha con base en los hallazgos encontrados en la histo- ria clínica y en el examen físico. 2. Cuando el cirujano o algún otro especialista invo- lucrado en el caso necesita los valores basales en anticipaciónacambiosimportantessecundariosal procedimiento quirúrgico o la intervención médi- ca a realizar. 3. Cuando el paciente sea parte de una población de alto riesgo para la presentación de una condición relevante incluso si el paciente no presenta síntomas. La indicación básica para la realización de una prueba se basa en la edad. Un paciente sano menor de 45 años de edad progra- mado para una cirugía menor no requiere pruebas de la- boratorio. Esto puede ser modificado por los factores de riesgo, incluso en ausencia de enfermedad. Electrocardiograma S Paciente masculino mayor de 45 años de edad. S Paciente femenino mayor de 55 años de edad. S Antecedente de enfermedad cardiovascular. S Pacientes con enfermedad respiratoria o alguna otra que pueda afectar la función cardiovascular, que están programados para cirugía mayor. S En los pacientes estables sin síntomas actuales o exacerbación de patología conocida es adecuado realizar un ECG entre 6 y 12 meses antes del pro- cedimiento quirúrgico. Los pacientes con enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, patología paratifoidea o tiroides inestable y drogadicción requerirán un ECG previo no mayor de 30 días del procedimiento quirúrgico. Radiografía de tórax S No se indica de manera rutinaria y no se basa en la edad ni en una condición pulmonar preexistente. S Se solicita cuando el procedimiento quirúrgico lo amerite o cuando haya cambios clínicos claros. S Se solicita cuando se requiere confirmar la presen- cia o la ausencia de una patología pulmonar espe- cífica. Biometría hemática y tiempos de coagulación S Solicitar cuando existe enfermedad hematológica conocida o sospechada. S Solicitar si existe el antecedente de consumo de fármacos que puedan afectar la función. S Solicitar si en el procedimiento quirúrgico progra- mado se espera una importante pérdida de sangre. S Un estudio de 90 días de antigüedad es suficiente; sin embargo, se debe valorar el estado actual del paciente y tomar en cuenta que ante la presencia de patología inestable que afecte directamente el sistemahematológicolospacientesentratamiento con fármacos que afecten la función de algún componente sanguíneo o en tratamiento con anti- coagulantes requerirán por lo menos una prueba con una antigüedad máxima de 30 días previos al procedimiento quirúrgico. En los pacientes mayores de 70 años de edad se deben solicitar electrólitos séricos, urea, creatinina y glucosa. Las pruebas de electrólitos séricos y de función hepá- tica y renal se deben solicitar con base en la presencia o sospecha de enfermedades específicas, medicación al momento de la valoración o daño quirúrgico anticipado. Plan y optimización Con base en la información recopilada a través del inter- rogatorio, la exploración física y las pruebas de labora- torio adicionales, el objetivo en esta etapa consiste en proponerle al paciente la mejor técnica anestésica, que
- 31. 10 (Capítulo 1)El ABC de la anestesia disminuya el riesgo de complicaciones, proporcione condiciones transanestésicas adecuadas para el cirujano yelpaciente,ycontribuyaaunmenortiempoderecupe- ración y un mejor manejo del dolor. Para algunos pacientes la valoración preoperatoria termina con las indicaciones sobre la dieta, el ayuno y las condiciones generales en las que debe ingresar a qui- rófano, como retiro de lentes de contacto, prótesis den- tarias, esmalte de uñas, etc. Sin embargo, existe otro grupo de pacientes que se verán beneficiados con la in- tervención médica para mejorar las condiciones en las que ingresará al procedimiento quirúrgico. Generalmente se le indica al paciente que tome su medicación habitual, incluso el día de la cirugía, con una pequeña cantidad de agua. Los medicamentos que no se recomienda continuar incluyen los analgésicos no esteroideos o los medicamentos que lo contengan, sobre todo ácido acetilsalicílico, inhibidores de monoamino- oxidasa y antidepresivos tricíclicos. La hipertensión se ha asociado con un aumento del riesgo perioperatorio. Estos pacientes frecuentemente presentan vasoconstricción sostenida, la cual se asocia con un aumento de la poscarga e hipovolemia. La pre- sión arterial debe estar controlada antes del procedi- miento quirúrgico. Se recomienda suspender los diuré- ticos la mañana de la cirugía, sobre todo si durante el procedimiento quirúrgico no se contará con sonda vesi- cal para evitar sobredistensión vesical, a menos que el estado actual del paciente no lo permita. Se recomienda suspender un día antes del procedimiento quirúrgico los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de receptores de angioten- sina, a menos que la continuación de éstos sea de vital importancia para evitar la hipertensión, dado que estos pacientes tienen riesgo de presentar hipotensión severa durante el procedimiento, con poca respuesta a la admi- nistración de efedrina y fenilefrina. En los pacientes susceptibles a sufrir hipoglucemia previa al desayuno se deben suspender los medicamen- tos hipoglucemiantes el día de la cirugía, incluso la no- che previa. La metformina se debe suspender 48 h antes de un procedimiento quirúrgico mayor, dado el riesgo de exacerbación de acidosis láctica. Los pacientes con medicación antitrombótica deben ser sometidos a una evaluación para determinar el ries- go–beneficio de la suspensión o continuación de la me- dicación. Cuandorepresentamayorbeneficio,lasuspensiónde AspirinaR se debe hacer 10 días antes del procedimien- to quirúrgico y el resto de los analgésicos antiinflamato- rios no esteroideos entre 5 y 10 días antes. El consumo de vitamina E, aceite de pescado y suplementos herbo- larios se debe suspender cinco días previos al procedi- miento, ya que éstos tienen propiedades antiplaqueta- rias y anticoagulantes. La warfarina se debe suspender entre cuatro y cinco días antes de la cirugía y se sugiere siempre confirmar la presencia de tiempos de coagula- ción normales. Los pacientes en los que no se pueda revertir la anti- coagulación se recomienda iniciar la administración de heparina de bajo peso molecular posterior a la suspen- sión de warfarina, ya que ésta tiene una vida media de cuatro a seis horas, lo que permite un retorno de la he- mostasia a la normalidad en un corto tiempo. En los pacientes que presentan riesgo para isquemia cardiaca, de acuerdo con las ACC/AHA Guidelines, se recomienda el uso de betabloqueadores antes del proce- dimiento quirúrgico en las siguientes circunstancias, con base en el índice de riesgo cardiaco revisado (RCRI): S Pacientes con un índice de riesgo 0: no se reco- mienda el uso de betabloqueador. S Pacientes con un índice de riesgo I: no se reco- mienda el uso profiláctico de un betabloqueador, a menos que la cirugía sea de alto riesgo y la capa- cidad funcional sea escasa. S Pacientes con índice de riesgo II: se recomienda el uso de betabloqueador. S Pacientes con índice de riesgo III o más: altamente recomendado el uso de betabloqueador. Cuandoseusaunbetabloqueadorelobjetivoconsisteen mantener una frecuencia cardiaca de 50 a 65 latidos por minuto. En los pacientes con enfermedad pulmonar crónica o antecedente de importante reactividad de la vía aérea se recomienda el uso de broncodilatadores y esteroides sistémicos. En los casos con antecedentes de bronquitis crónica se puede iniciar un esquema de antibiótico pre- vio al procedimiento. Para disminuir las complicacio- nes posoperatorias de estos pacientes se recomiendan: ejercicios de respiraciones profundas, espirometría in- centiva y respiración con presión positiva intermitente. A los pacientes con tabaquismo positivo se les reco- mienda la suspensión del mismo antes del procedimien- to quirúrgico; la eliminación de monóxido de carbono y nicotina ocurre después de 12 a 24 h posteriores a la suspensión; por lo que la suspensión del tabaquismo 24 h previas logrará una mejoría en la oxigenación tisular. La suspensión del tabaquismo una o dos semanas antes disminuirá el riesgo de complicaciones de manera im- portante, ya que mejorará el movimiento ciliar y dismi- nuirá la producción de secreciones.
- 32. 11Valoración preanestésica EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E REFERENCIAS 1. Alsumait B et al.: A prospective evaluation of preoperative screening laboratory tests in general surgery patients. Med Principles Pract 2002;11:42–45. 2. Barash PG et al.: Anestesia clínica. México, McGraw–Hill, 1997:523–542. 3. De Hert S: Preoperative cardiovascular assessment in non- cardiac surgery: an update. Eur J Anaesthesiol 2009;26:449– 457. 4. Fisher S: Cost–effective preoperative evaluation and test- ing. Chest 1999;115(5):96–100. 5. Grant PJ, Wesorick D: Perioperative medicine for the hos- pitalized patient. Med Clin N Am 2008;92:325–348. 6. Halaszynski TM et al.: Optimizing postoperative outcomes with efficient preoperative assessment and management. Crit Care Med 2004;32(4)(Suppl):s76–s86. 7. Pasternak LR: ASA practice guidelines for preanesthetic assessment. Int Anesthesiol Clin 2002;40:31–46. 8. Ríos GE, Reyes CJL: Valor predictivo de las evaluaciones de la vía aérea difícil. Trauma 2005;8(3):63–70. 9. Rosenbaum S, Silverman D: Integrated assessment and consultation for the preoperative patient. Med Clin N Am 2009;93:963–977. 10. Stoelting RK, Miller R: Basics of anesthesia. Filadelfia, Elsevier, 2007:157–177.
- 33. 12 (Capítulo 1)El ABC de la anestesia
- 34. EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Capítulo 2 Fisiología respiratoria Jaime Pablo Ortega García, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska ANATOMÍA FUNCIONAL DEL TRACTO RESPIRATORIO La respiración normalmente es posible a través de la na- riz o la boca. La respiración nasal tiene dos mayores ventajas sobre la oral: filtración de partículas por medio de las vibrisas nasales y la humidificación del gas inspi- rado; sin embargo, la nariz ofrece más resistencia al flu- jo de aire. Para su estudio anatómico, el tracto respiratorio se divide en generaciones, que se van ramificando en es- tructuras cada vez más pequeñas; éstas van desde la trá- quea hasta la unidad respiratoria funcional. Tráquea (generación 0) Tiene un diámetro promedio de 1.8 cm y una longitud de 11 cm. Se encuentra formada por cartílagos en forma de “U”, los cuales están unidos posteriormente por ban- das de músculo liso. Bronquios principales, lobares y segmentales (generación 1 a 4) Latráqueasebifurcaasimétricamente,aniveldelacari- na, y se divide en bronquio derecho y bronquio izquier- do. Los bronquios principales, lobares y segmentales poseen paredes de cartílago firme. Estos bronquios son sometidos al efecto completo de los cambios en la pre- sión intratorácica y tienden a colapsarse cuando ésta excede la presión intraluminal de 50 cmH2O. Bronquios pequeños (generación 5 a 11) Se extienden a través de siete generaciones con sus diá- metros disminuyendo progresivamente de 3.5 a 1 mm. A nivel de los bronquios más pequeños se encuentran las ramas de la arteria pulmonar y los vasos linfáticos, los cuales se ven afectados en presencia de edema pulmonar. Bronquiolos (generación 12 a 14) A nivel de la generación 11, donde el diámetro es apro- ximadamente de 1 mm, ocurre un cambio importante, ya que el cartílago desaparece de las paredes. A este ni- vel los pasajes de aire están directamente integrados en el parénquima pulmonar. Por lo tanto, el calibre de las vías aéreas después de la generación 11 está influido principalmente por el volumen pulmonar. En las gene- raciones subsecuentes el número de bronquiolos au- mentaconmayorrapidezdeloquedisminuyeelcalibre. El área de superficie transversal aumenta alrededor de 100 veces, en comparación con la de los bronquios. En los bronquiolos terminales los pasajes de aire obtienen su nutrición de la circulación bronquial y son influidos por los niveles de gas sistémico. Bronquiolos respiratorios (generación 15 a 18) En este punto existe una transición gradual de la con- ducción al intercambio gaseoso. En las cuatro genera- 13
- 35. 14 (Capítulo 2)El ABC de la anestesia ciones de bronquiolos respiratorios hay un aumento gradual en el número de alveolos en sus paredes. Éstos estánintegradosenelparénquimapulmonar;sinembar- go, tienen una pared muscular bien definida. Ductos alveolares (generación 19 a 22) Surgen de los bronquiolos respiratorios terminales, de los cuales difieren porque en sus paredes sólo presentan un muro alveolar (cerca de 20). Los septos alveolares consisten en una serie de anillos que forman las paredes de los ductos alveolares y contienen fibras de músculo liso. Sacos alveolares (generación 23) Es la última generación de los pasajes de aire. Se estima que alrededor de 17 alveolos surgen de cada saco alveo- lar y corresponden a cerca de la mitad del total de nú- mero de alveolos. Acino pulmonar (lóbulo primario, unidad respiratoria terminal) Usualmente es definida como la zona suministrada por bronquiolos respiratorios, ductos alveolares y sacos al- veolares distales. Un acino pulmonar es considerado la parte funcional del aparato respiratorio, ya que el movi- miento del aire en esta área se lleva a cabo por medio de difusión. Epitelio respiratorio Desde la cavidad nasal hasta los bronquiolos, el tracto respiratorio se encuentra rodeado de un epitelio seudo- estratificado columnar ciliado, que es productor de cé- lulas mucosas. En los bronquiolos, el epitelio comienza a hacerse cuboide. Además de las células productoras de moco, que fungen como protectoras de la vía aérea, también se encuentran las células basales, las cebadas, las claras y las APUD (amine precursor uptake descar- boxilase) (figuras 2–1 y 2–2). Las primeras 16 generaciones corresponden a las vías aéreas de conducción y las últimas siete a las zonas de transición y respiratoria. Las funciones del epitelio respiratorio en general son: humidificación del aire, limpieza de partículas no- civas y defensa contra infecciones. Músculo liso Bronquiolo terminal Bonquiolo respiratorio primera generación lobar Sacos alveolares Ductos alveolares Segunda generación Tercera generación Figura 2–1. Porciones de intercambio gaseoso pulmonar. Septum Los objetivos de la respiración son proveer oxígeno a los tejidos y remover el dióxido de carbono de los mis- mos. Para lograr estos objetivos la respiración se divide en cuatro funciones: 1. Ventilación pulmonar. Tráquea Bronquios Bronquiolos Bronquiolos terminales Bronquiolos respiratorios Conductos alveolares Sacos alveolares ZonadeconducciónZonasdetransición yrespiración Z 0 1 2 3 4 5 16 17 18 19 20 21 22 23 Figura 2–2. Representación ideal de las vías aéreas según Weibel.
- 36. 15Fisiología respiratoria EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E 2. Difusión de oxígeno y dióxido de carbono entre el alveolo y la sangre. 3. Transporte de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre y en los fluidos corporales. 4. Regulación de la ventilación. MECÁNICA VENTILATORIA La respiración consiste en cambios rítmicos en el volu- men pulmonar a través de neuronas respiratorias medu- lares. Los músculos de la faringe y la laringe controlan la resistencia de la vía aérea superior. El diafragma, la parrilla costal y los músculos del cuello participan en la inspiración; finalmente, los músculos de las paredes ab- dominal y torácica son usados cuando se requiere la es- piración. La presión en la faringe durante la inspiración a tra- vés de la nariz debe caer por debajo de niveles atmosfé- ricos, a una cantidad igual al producto del flujo de gas inspiratorio y la resistencia a éste alcanzada por la nariz. Durante una respiración tranquila el movimiento de las cuerdas vocales es utilizado para el control de la resistencia de la vía aérea. En la inspiración, la actividad fásica de los músculos cricotiroaritenoideos posterio- res, que actúan rotando los cartílagos aritenoides, abdu- cen las cuerdas vocales para minimizar la resistencia. Un mayor efecto ocurre en la espiración, cuando la acti- vidad fásica eléctrica de los músculos tiroaritenoideos indica la aducción de las cuerdas vocales y, por lo tanto, hay un aumento en la resistencia. Esto ayuda a prevenir el colapso de las vías aéreas inferiores. Músculos respiratorios de la cavidad torácica El diafragma es un músculo membranoso que separa la cavidad abdominal de la torácica, con un área total de cerca de 900 cm2. Es el músculo más importante de la inspiración, con inervación motora de los nervios fréni- cos (C3, C4 y C5). Los pulmones se expanden y contraen básicamente de dos maneras, una es por movimientos hacia arriba y abajo del diafragma, alargando o acortando la cavidad torácica, y la otra es por medio de la elevación o depre- sión de las costillas, las cuales aumentan o disminuyen el diámetro anteroposterior de la cavidad torácica. La respiración normal se lleva a cabo casi por com- pleto a través del primer método. Durante la inspiración, la contracción del diafragma empuja las superficies infe- riores de los pulmones hacia abajo; posteriormente, du- rante la espiración, el diafragma se relaja y las fuerzas elásticas de los pulmones, la pared torácica y las estruc- turas abdominales comprimen los pulmones y expulsan el aire. En condiciones de espiración forzada las fuerzas elásticas no son suficientes para lograr una espiración completa; los músculos abdominales desempeñan aquí un papel importante, debido a que desplazan el conteni- do abdominal hacia los pulmones. El segundo método para expandir los pulmones se lo- gra por medio de la elevación de las costillas; cuando esto sucede, la proyección de las costillas permite que el esternón se mueva hacia adelante, haciendo que el diámetro anteroposterior aumente aproximadamente 20% en la inspiración. Debido a esto, todos los músculos que elevan la caja torácica se clasifican como músculos de la inspiración y todos los que la deprimen se clasifican como músculos de la espiración. Los músculos que elevan la caja torácica son princi- palmente los intercostales externos y los que fungen como secundarios son el esternocleidomastoideo —el cual eleva el esternón—, el serrato anterior y el escaleno —que elevan las primeras dos costillas. Los músculos que desplazan la caja torácica durante la espiración son principalmente los rectos abdominales y los intercostales internos (figura 2–3). El pulmón es una estructura elástica que tiende a co- lapsarseyaexpulsarelaireatravésdelatráqueacuando no existe fuerza para mantenerlo inflado. El pulmón se encuentra suspendido en la caja torácica y se encuentra rodeado de una delgada capa, el líquido pleural, que sir- ve para lubricar sus movimientos dentro de la caja torá- cica. Existe una fuerza de succión continua por parte de los vasos linfáticos, la cual mantiene una presión nega- tiva entre la superficie visceral de la pleura pulmonar y la superficie parietal de la cavidad torácica. Presión pleural Es la presión del espacio entre la pleura pulmonar y la cavidad torácica. La presión pleural normal es de apro- ximadamente –5 cmH2O. Durante la inspiración normal la expansión de la caja torácica crea una presión de hasta –7.5 cmH2O. Presión alveolar Presión de aire dentro del alveolo pulmonar. Durante la inspiración normal la presión alveolar disminuye a
- 37. 16 (Capítulo 2)El ABC de la anestesia Músculos intercostales internos Músculos intercostales externos Diafragma Músculos abdominales Músculos accesorios Figura 2–3. Acción del mayor grupo de músculos de la respiración (intercostales, abdominales, diafragma y accesorios). aproximadamente –1 cmH2O, lo cual es suficiente para introducir 0.5 L de aire en los pulmones en los dos se- gundos requeridos para una inspiración normal. En la espiración sucede lo contrario, ya que la presión alveo- lar alcanza un valor de +1 cmH2O. Presión transpulmonar Diferencia entre la presión alveolar y la presión pleural. Es una medida de las fuerzas elásticas en los pulmones que tienden a colapsarlos en cada fase de la respiración (figura 2–4). Distensibilidad pulmonar Para que el aire pueda entrar en los pulmones es necesa- rio que se desarrolle un gradiente de presión para vencer las fuerzas elásticas de éstos y de la caja torácica para su expansión. La relación entre este gradiente de pre- sión (DP) y el aumento del volumen resultante de los pulmones y el tórax es independiente del tiempo y se co- noce como distensibilidad total (CT), la cual está rela- cionada con la distensibilidad de los pulmones (CL), dada principalmente por la colágena y la elastina, y la caja torácica (CCW). La distensibilidad total de los pulmones en un adulto sano es de aproximadamente 200 mililitros de aire por centímetro de agua de presión transpulmonar. Durante una inspiración de presión negativa o posi- tiva de suficiente duración el gradiente de presión trans- pulmonar primero aumenta a un volumen pico y poste- riormente disminuye a un valor meseta. El valor de la presión pico transtorácico se debe a la presión requerida para vencer la resistencia elástica y de la vía aérea; pos- teriormente ésta disminuye a un valor meseta, debido a 0.50 0.25 0 –2 0 –2 –4 –6 –8 Volumen pulmonar Presión alveolar Presión transpulmonar Presión pleural Inspiración Espiración Cambiosdevolumen(Litros)Presión(cmH2O) Figura 2–4. Cambios en el volumen pulmonar, la presión al- veolar, la presión pleural y la presión transpulmonar durante la respiración normal.
- 38. 17Fisiología respiratoria EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E que, con el tiempo, el gas se distribuye hacia alveolos más distensibles. Por lo tanto, se requiere menor presión para contener la misma cantidad de gas, lo que explica la disminución de la presión. De aquí se derivan los tipos de distensibilidad. La distensibilidad dinámica es el cambio de volumen dividido entre la presión pico inspiratoria transtorácica. La distensibilidad estática es el cambio de volumen dividido por la presión meseta inspiratoria transtorá- cica. Los alveolos están delimitados por una capa de líqui- do en forma de una superficie curvada (esférica o cilín- drica), la cual crea una tensión de superficie que man- tiene a las moléculas de agua más unidas. Cuanto mayor es la disminución del tamaño alveolar, más aumentarán el grado de curvatura y la tensión de superficie de retracción. La ley de Laplace se escribe así: P = 2 x T/R P: representa la presión de distensión dentro del alveolo (dinas por cm2). T: es la tensión superficial del líquido alveolar (dinas por cm). R: es el radio del alveolo (cm). La tensión superficial del líquido que delimita al alveo- lo es variable y disminuye si su área de superficie se re- duce. La tensión de superficie puede alcanzar niveles por debajo de los límites normales de líquidos corpora- les, como el agua y el plasma. Cuando un alveolo dismi- nuye de tamaño la tensión de superficie decae a tal gradoquereduceelradioyelgradientedepresióntrans- mural. Esto explica por qué los pequeños alveolos no vierten su contenido a los alveolos de mayor tamaño y por qué sus fuerzas elásticas son menores que las de los alveolos mayores. La sustancia responsable de la reducción y la variabi- lidad de la tensión de superficie alveolar es secretada por las células intraalveolares, llamadas neumocitos tipo II. Es una lipoproteína, llamada surfactante, que flota en una pared de 50Å en la superficie de los alveo- los. Cuando el área se reduce y la concentración de sur- factante en la superficie aumenta, la presión de reduc- ción de superficie aumenta y contrarresta los efectos de tensión de superficie del fluido que delimita al alveolo. Trabajo respiratorio Durante la respiración tranquila normal toda la contrac- ción muscular ocurre durante la inspiración, mientas quelaespiraciónesmayormenteunprocesopasivocau- sado por las fuerzas elásticas de los pulmones y la caja torácica, almacenando esta energía potencial en los teji- dos, la cual permite que el trabajo de la espiración sea transferido a los músculos inspiratorios. El trabajo realizado por los músculos respiratorios es muy pequeño en los sujetos sanos. En estas circunstan- cias el consumo de oxígeno de los músculos respirato- rios es de aproximadamente 3 mL/min, o menos de 2% de la tasa metabólica. La eficiencia de los músculos res- piratorios es de alrededor de 10%. Ésta se puede reducir en múltiples condiciones de base, como enfermedades respiratorias, deformidades, embarazo y reducción del volumen minuto. Cuando se requiere una máxima ven- tilación la eficiencia cae a niveles tan bajos que el oxí- geno adicional necesario será completamente consu- mido por los músculos respiratorios. El trabajo respiratorio se puede dividir de acuerdo con las fuerzas que tiene que vencer: S El trabajo requerido para expandir los pulmones en contra de sus propias fuerzas elásticas y las de la caja torácica, llamado trabajo elástico o de dis- tensibilidad. El producto de éste tiene como uni- dad de trabajo o energía a los Joules (J), y repre- senta la energía potencial disponible para la espiración. S El trabajo requerido para vencer la viscosidad del pulmón y las estructuras torácicas, llamado tra- bajo de resistencia del tejido. S El trabajo requerido para vencer la resistencia de la vía aérea y el movimiento del aire hacia los pul- mones. El valor normal de trabajo respiratorio es de 0.3 a 0.65 J/L (figura 2–5). Medición de la ventilación La forma de analizar la ventilación pulmonar se logra por medio de registros de movimiento de volúmenes de aire dentro y fuera de los pulmones a través de la espiro- metría. Un espirómetro consiste en un tambor invertido so- bre una cámara de agua, con el tambor contrarrestado porunpeso.Eneltamborexisteungasdelarespiración, usualmente oxígeno, y un tubo que conecta la boca con la cámara de gas. El tambor se levanta y cae, y se realiza un registro apropiado sobre una hoja de papel. Para facilitar la descripción de la ventilación pulmo- narelaireenlospulmonessehasubdivididoenvolúme-
- 39. 18 (Capítulo 2)El ABC de la anestesia ÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃ Trabajo realizado por el pulmón con cada respiración Trabajo total Trabajo elástico Trabajo de fricción Volumen residual Capacidad residual funcional Capacidad pulmonar total Volumen pulmonar Figura 2–5. Trabajo respiratorio. El trabajo combinado del pulmón y la pared torácica en expansión (elástico) y la resistencia al flujo aéreo (fricción) normalmente es el más bajo al alcanzar la capacidad funcional residual. nes y capacidades, los cuales son el promedio de una persona joven adulta. Los cuatro volúmenes pulmonares, sumados, igua- lan el máximo volumen al cual los pulmones pueden ex- pandirse e incluyen: 1. Volumen corriente: volumen de aire inspirado o espirado en cada respiración normal; aproximada- mente de 500 mL. 2. Volumen inspiratorio de reserva: volumen extra de aire que puede ser inspirado por encima del vo- lumen corriente, en una inspiración forzada; apro- ximadamente de 3 000 mL. 3. Volumen espiratorio de reserva: volumen máximo de aire que se puede expulsar por medio de una es- piración forzada después de una espiración nor- mal; aproximadamente de 1 100 mL. 4. Volumen residual: volumen de aire restante en los pulmones después de una espiración forzada; aproximadamente de 1 200 mL. Capacidades pulmonares La combinación de dos o más volúmenes dan por resul- tado las capacidades pulmonares: 1. Capacidad inspiratoria: volumen corriente más el volumen de reserva inspiratorio. Es la cantidad de aire que una persona puede inspirar, iniciando en la espiración normal y distendiendo los pulmones a su máxima capacidad; es de aproximadamente 3 500 mL. 2. Capacidad funcional residual: volumen de reserva espiratorio más el volumen residual. Es la canti- dad de aire restante en los pulmones al final de una espiración normal; es de aproximadamente 2 300 mL. 3. Capacidad vital: volumen de reserva inspiratorio más el volumen corriente más el volumen de re- serva espiratorio. Es la cantidad máxima de aire que una persona puede expulsar de los pulmones después de insuflar al máximo los pulmones y es- pirando a su capacidad máxima; es de aproxima- damente 4 600 mL. 4. Capacidad pulmonar total: capacidad vital más volumen residual. Es el volumen máximo al cual los pulmones pueden ser expandidos con el es– fuerzo máximo; es de aproximadamente 5 800 mL. Todos los volúmenes y capacidades pulmonares son en- tre 20 y 25% menores en las mujeres que en los hom- bres, y son mayores en las personas atléticas. La respiración minuto es la cantidad total de aire nue- vo que entra en las vías aéreas cada minuto; esto es igual al volumen corriente por la tasa respiratoria por minuto. El volumen corriente normal es de alrededor de 500 mL y la tasa respiratoria normal es de 12. Por lo tanto, el vo- lumen minuto es de aproximadamente 6 L/min (figura 2–6).
- 40. 19Fisiología respiratoria EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 Inspiración Volumen pulmonar (mL) Volumen inspiratorio de reserva Volumen corriente Capacidad inspiratoria Capacidad vital Capacidad pulmonar total Capacidad funcional residual Volumen de reserva espiratorio Volumen residual Espiración Tiempo Figura 2–6. Diagrama que muestra los volúmenes y capacidades pulmonares durante la respiración normal y durante la inspira- ción y la espiración máximas. INTERCAMBIO GASEOSO Bases fisiológicas La difusión de un gas es el proceso mediante el cual la transferencia neta de moléculas ocurre desde una zona de alta presión hasta una zona de menor presión. La presión es causada por múltiples impactos de mo- léculas en movimiento en contra de una superficie. Por lo tanto, la presión de un gas actuando sobre la superfi- cie de las vías aéreas y los alveolos es proporcional a la sumatoria de la fuerza del impacto de las moléculas de ese gas. La presión es directamente proporcional a la concentración de las moléculas de gas. La tasa de difusión de cada gas es directamente pro- porcional a la presión causada por el gas por sí solo. Las moléculas pequeñas se difunden más fácilmente que las moléculas grandes, de acuerdo con la ley de Gra- ham, en la que se menciona que la tasa de difusión del gas es inversamente proporcional a la raíz cuadrada de su densidad. Además, los gases se difunden con mayor facilidad a temperaturas más altas. La resistencia en la difusión está directamente rela- cionada con la longitud y es inversamente proporcional al área disponible. Ademásdeladiferenciadepresión,existenotrosfac- tores que afectan la difusión del gas en un fluido: S La solubilidad del gas en el fluido. S El área transversal del fluido. S La distancia que el gas tiene que recorrer para difundirse. S El peso molecular del gas. S La temperatura del fluido (en el cuerpo humano este factor se mantiene relativamente constante y usualmente no se considera). Factores de la ventilación que intervienen en el intercambio gaseoso El oxígeno es absorbido continuamente del alveolo ha- cia la sangre y el nuevo oxígeno es continuamente respi- rado de la sangre hacia al alveolo. Cuanto más rápido se absorba el oxígeno, menor será la concentración de éste en el alveolo. La concentración de oxígeno en el alveolo y su presión parcial son controlados por: 1. La tasa de absorción de oxígeno en la sangre. 2. La tasa de entrada de nuevo oxígeno en los pulmo- nes a través del proceso ventilatorio. El dióxido de carbono se forma continuamente en el cuerpo y posteriormente se transporta hacia el alveolo, en el cual se remueve continuamente por la ventilación. Una unidad respiratoria se compone de un bronquio- lorespiratorio,losductosalveolares,elatrioylosalveo- los. Existen alrededor de 300 millones de alveolos en
- 41. 20 (Capítulo 2)El ABC de la anestesia los dos pulmones; cada alveolo tiene un diámetro pro- medio de 0.2 mm. Las paredes alveolares son extrema- damente delgadas; entre los alveolos existe una sólida red de capilares interconectados. Los gases alveolares están íntimamente relacionados con la sangre de los capilares pulmonares. El intercam- bio gaseoso del aire alveolar y la sangre pulmonar ocu- rre en las membranas de las porciones terminales de los pulmones y no solamente en los alveolos. Todas estas membranas en conjunto se denominan “membrana res- piratoria”, también llamada membrana pulmonar. Las capas de esta membrana respiratoria son las si- guientes: 1. Capa que delimita al alveolo y que contiene sur- factante que reduce la tensión superficial del líqui- do alveolar. 2. Epitelio alveolar compuesto de una delgada capa de células epiteliales. 3. Membrana basal epitelial. 4. Espacio intersticial entre el epitelio alveolar y la membrana capilar. 5. Membrana capilar que se fusiona con la membra- na alveolar epitelial. 6. Membrana capilar endotelial. A pesar del número de capas, el grosor de la membrana respiratoria en algunas áreas llega a ser de 0.2 micróme- tros, pero el promedio es de 0.6 micrómetros. Mediante estudios histológicos se ha estimado que el total de la membrana respiratoria en humanos adultos es de apro- ximadamente 70 m2. El diámetro promedio de los capilares pulmonares es de aproximadamente 5 mm, lo que significa que los eri- trocitos tienen que ajustarse para atravesarlos, tocando la pared capilar, por lo que el oxígeno y el dióxido de carbono no necesitan pasar a través de grandes cantida- des de plasma mientras difunden entre el alveolo y el eritrocito. Esto también incrementa la rapidez de la di- fusión. Los factores que determinan la rapidez del paso de un gas a través de la membrana incluyen: 1. Grosor de la membrana. 2. Área de superficie de membrana. 3. Coeficiente de difusión del gas en la sustancia de la membrana. 4. Diferencia de presión parcial de gas entre ambos lados de la membrana. El grosor de la membrana aumenta en ocasiones, por ejemplo, en edema del espacio intersticial de la mem- brana y el alveolo, por lo que los gases no pueden atra- vesar con facilidad. Existen enfermedades que causan fibrosis pulmonar y pueden aumentar el grosor de cier- tas partes de la membrana respiratoria. Debido a que la tasa de difusión de la membrana es inversamente pro- porcional a su grosor, cualquier factor que aumente éste de dos a tres veces de lo normal puede interferir signifi- cativamente con el intercambio de gases normal. El área de superficie de la membrana respiratoria puede disminuir en varias condiciones, por ejemplo, en la resección pulmonar. En el enfisema muchos alveolos se colapsan, con la subsecuente disolución de la pared alveolar. Por lo tanto, las nuevas cámaras alveolares son mucho más amplias que las originales, pero la superfi- cie total de membrana respiratoria disminuye aproxi- madamente cinco veces, debido a la pérdida de dichas paredes alveolares. Cuando el total del área de superfi- cie disminuye una tercera parte de lo normal, el inter- cambio de gases a través de la membrana se encuentra alterado de forma significativa. El coeficiente de difusión de cada gas para atravesar la membrana respiratoria depende de la solubilidad de éste en la membrana y es inversamente proporcional a su peso molecular. El dióxido de carbono se difunde aproximadamente 20 veces más rápido que el oxígeno y éste dos veces más rápido que el nitrógeno. La diferencia de presión a través de la membrana res- piratoria es la diferencia entre la presión parcial del gas en el alveolo y la presión parcial del gas en el capilar pulmonar. La presión parcial representa una medida del total de moléculas de un gas en particular chocando con una unidad de superficie alveolar. La presión del gas en la sangre representa el número de moléculas que inten- tan escapar de la sangre en dirección opuesta. Por lo tan- to, la diferencia entre estas dos presiones es una medida de la tendencia neta de las moléculas del gas para mo- verse a través de la membrana. Cuando la presión par- cial del gas en el alveolo es mayor que la presión del gas en la sangre, como la del oxígeno, la difusión neta del alveolo a la sangre ocurre; cuando la presión del gas en sangre es mayor que la presión parcial en el alveolo, como en el caso del dióxido de carbono, ocurre la difu- sión neta de la sangre al alveolo. Capacidad de difusión de la membrana respiratoria La habilidad de la membrana respiratoria para el inter- cambio de un gas entre un alveolo y la sangre pulmonar se expresa en términos de capacidad de difusión de la membrana respiratoria, la cual se define como el volu- men de gas que difundirá a través de la membrana cada
- 42. 21Fisiología respiratoria EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E minuto para una diferencia de presión parcial de 1 mmHg. Los factores ya discutidos que afectan la difu- sión a través de la membrana respiratoria pueden alterar la capacidad de difusión. Capacidad de difusión de oxígeno Es la captación de oxígeno dividido entre el gradiente de presión parcial del gas alveolar a la sangre del capilar pulmonar, expresada por la siguiente fórmula: CDO2 = captación de oxígeno/PO2 alveolar–promedio PO2 capilar pulmonar CDO2 = capacidad de difusión de oxígeno En el adulto promedio la capacidad de difusión en cir- cunstancias normales es en promedio de 21 mL/min/ mmHg. Esto significa que la diferencia de presión del oxígeno a través de la membrana respiratoria durante una respiración normal es deaproximadamente 11 mmHg. Estodauntotalde230mLdeoxígenodifundiendoatra- vés de la membrana respiratoria cada minuto, que es igual a la tasa a la que el cuerpo en reposo usa el oxígeno. Capacidad de difusión del dióxido de carbono La capacidad de difusión del dióxido de carbono es difí- cil de calcular, debido a que se difunde rápidamente a través de la membrana respiratoria. Pero aunque su coe- ficiente de difusión es 20 veces mayor que el del oxíge- no, se concluye que es de aproximadamente 400 a 450 mL/min/ mmHg. Hay dos factores que determinan la PO2 y la PCO2 en el alveolo: la tasa de ventilación alveolar y la tasa de transferencia de oxígeno y CO2 a través de la membrana respiratoria. Existen factores que afectan la capacidad de difu- sión,comosonloscambioseneláreadesuperficieefec- tiva de la membrana, los cambios en sus propiedades físicas o los cambios en la captación de gases por los eri- trocitos. Todos los factores mencionados aplican de la misma forma para el oxígeno que para el dióxido de car- bono. Los cambios en la superficie efectiva de mem- brana incluyen: S El volumen pulmonar y, por lo tanto, el número de alveolos disponibles. S La talla. S Las alteraciones ventilación/perfusión. S La posición: la capacidad de difusión aumenta en los sujetos en posición supina, a pesar de que el volumen pulmonar disminuye. S Las patologías. Los cambios en las propiedades físicas de la membrana incluyen: S Engrosamiento. S Reducción en la permeabilidad. S Insuficiencia cardiaca crónica y edema pulmonar. La captación de gases por hemoglobina incluye: S Concentración de hemoglobina. S Disminución del tiempo de tránsito capilar. Otros factores que afectan la capacidad de difusión son: S El sexo. S El ejercicio. S El origen racial. S El tabaquismo. Factores de la perfusión en el intercambio gaseoso Es importante considerar la relación que existe entre la ventilación y la perfusión (V/Q). Cada valor se mide en litros por minuto. Los valores normales son de 4 L por minuto para la ventilación alveolar y de 5 L por minuto para el flujo sanguíneo pulmonar; por lo tanto, el índice normal ventilación/perfusión es de 0.8. La ventilación y la perfusión no están distribuidas de manera uniforme. Los alveolos no ventilados pero bien perfundidos, presentan un índice V/Q de cero y los alveolos bien ven- tilados pero mal perfundidos, un índice infinito. Los alveolos no ventilados (V/Q = 0) tendrán valores de PO2 y PCO2 iguales a aquellos en la sangre venosa mezclada,porqueelaireatrapadoenéstosseequilibrará con la sangre venosa. Los alveolos no perfundidos (V/Q = 8) tendrán valores de PO2 y PCO2, que son iguales al aire inspirado, debido a que no existe intercambio ga- seoso para alterar la composición del gas inspirado. Los alveolos con valores intermedios del índice V/Q tendrán valores intermedios de PO2 y PCO2 entre los de la sangre venosa mezclada y el gas inspirado. En el adulto joven la ventilación y la perfusión están principalmente confinadas a los alveolos con índices V/Q en el rango de 0.5 a 2.0. No hay distribución medi- ble en áreas de índices infinito (espacio muerto alveo- lar) o cero (cortocircuito intrapulmonar). En una persona en posición supina el flujo capilar pulmonar y la ventilación alveolar están considerable-
- 43. 22 (Capítulo 2)El ABC de la anestesia mente disminuidas en la parte superior del pulmón con respecto a la inferior. Sin embargo, el flujo sanguíneo está disminuido considerablemente con respecto a la ventilación. EnlapartesuperiordelpulmónelíndiceV/Qeshasta 2.5vecesmayorqueelvalorideal,loquecausaungrado moderado de espacio muerto fisiológico en esta área del pulmón. En la parte más inferior del pulmón existe muy poca ventilación con respecto al flujo sanguíneo, con un índice V/Q de 0.6 veces el valor ideal. En esta área una pequeñafraccióndelasangreseoxigenademaneranor- mal, lo cual representa un cortocircuito fisiológico. En ambos extremos, las irregularidades en la ventila- ción y la perfusión disminuyen la efectividad del inter- cambio de oxígeno y dióxido de carbono. Sin embargo, durante el ejercicio, el flujo sanguíneo de la parte supe- rior del pulmón aumenta considerablemente, por lo que existemenosespaciomuertofisiológicoylaefectividad de intercambio gaseoso alcanza el nivel óptimo. Los capilares en las paredes alveolares se mantienen distendidos por la presión dentro de ellos, pero simultá- neamente se comprimen por la presión alveolar de los alveolos contiguos. Por lo tanto, en cualquier momento en que la presión del aire alveolar se vuelve mayor que la presión capilar los capilares se cierran y no existe flu- jo sanguíneo. En diferentes circunstancias, sean normales o patoló- gicas, se pueden observar tres posibles zonas del flujo pulmonar, las cuales se describen como sigue: S Zona 1: no existe flujo sanguíneo en todas las fases del ciclo cardiaco, porque la presión capilar alveolar local en esta área del pulmón, nunca llega a ser mayor que la presión de aire alveolar. S Zona 2: flujo sanguíneo intermitente sólo durante los picos de la presión arterial pulmonar, debido a que la presión sistólica en ese momento se vuelve mayor que la alveolar. Durante la presión diastó- lica la presión es menor que la del aire alveolar. S Zona 3: flujo sanguíneo continuo, debido a que la presión capilar alveolar se mantiene mayor que la presión del aire durante todo el ciclo cardiaco. Normalmente los pulmones tienen zona 2 (flujo inter- mitente) en los ápices y zona 3 (flujo continuo) en las bases. El flujo sanguíneo en los ápices es intermitente, con flujo durante la sístole pero no en la diástole. La zona 2 inicia en los pulmones normales, alrededor de 10 cm por encima del nivel medio del corazón, y se extiende hasta la parte más alta de los pulmones. Zona 1 Zona 2 Distancia Flujo sanguíneo Zona 3 Arterial Venoso Alveolar Pa > PA > PV PA > Pa > PV Pa > PV > PA PA Pa PV Figura 2–7. Explicación de la distribución no uniforme del flujo sanguíneo en el pulmón. En las regiones más bajas de los pulmones, a partir de 10 cm por encima del nivel del corazón hasta las bases del pulmón, la presión arterial pulmonar durante la sístole y la diástole se mantiene mayor que las presio- nes de aire alveolares (figura 2–7). Espacio muerto Se considera espacio muerto a las regiones pulmonares en las que no existe intercambio gaseoso, por lo que en el aire espirado existe una fracción que permanece sin cambios. La otra fracción que es efectiva se denomina ventila- ción alveolar; para calcularla se requiere: Ventilación alveolar = frecuencia respiratoria (volumen corriente–espacio muerto) El espacio muerto se divide en anatómico y fisiológico. El primero se refiere al volumen de aire en las vías aé- reas de conducción, el cual no participa en el intercam- bio gaseoso y tiene un valor normal promedio de 100 a 150 mL. El espacio muerto fisiológico corresponde a todas las partes del volumen corriente que no participan en el in- tercambio gaseoso. Por lo tanto, es la suma de los espa- cios muertos alveolares y anatómicos. Los factores que pueden alterar el espacio muerto in- cluyen la talla, la edad, la postura, la posición del cuello ylamandíbula,elvolumenpulmonaralfinaldelainspi- ración, la intubación endotraqueal, la traqueostomía o mascarilla laríngea en la vía aérea, los fármacos, el vo- lumen corriente y la frecuencia respiratoria.
- 44. 23Fisiología respiratoria EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E HIPOXEMIA Todos los componentes de la fisiología respiratoria pue- den afectar la oxigenación de la sangre y todos, excepto la difusión, pueden afectar de manera importante la eli- minación de CO2. A grandes rasgos, las causas de hipo- xemia se pueden clasificar en hipoventilación, altera- ción en el V/Q, difusión alterada y cortocircuito de derecha a izquierda. La hipercapnia puede ser causada por hipoventilación, alteración en el V/Q y cortocircui- to, aunque en la práctica la hipoventilación es la causa de real importancia. Hipoventilación Si la ventilación es baja en proporción con la demanda metabólica, la eliminación de CO2 será inadecuada y se acumulará en el alveolo, la sangre y otros tejidos. La hi- poventilación se define como ventilación que resulta en una PaCO2 por encima de 45 mmHg. Ésta se puede pre- sentar aun cuando la ventilación minuto es alta si la de- manda metabólica o el espacio muerto aumenta por en- cima de la ventilación minuto El aumento de PCO2 reduce el espacio disponible para el oxígeno en el alveolo. La PAO2 se puede estimar por la siguiente ecuación: PAO2 = PIO2 – (1.25 x PACO2) El factor 1.25 es correcto si el índice de intercambio res- piratorio es de 0.8. Alteración en la ventilación–perfusión Para un intercambio gaseoso óptimo la ventilación y la perfusión se deben igualar en todas las regiones pulmo- nares. En reposo, la ventilación y la perfusión aumentan en la parte inferior del pulmón. La perfusión aumenta másquelaventilación,ladiferenciaentrelossegmentos más apicales y los más basales es de tres veces para la ventilación y de 10 veces para la perfusión. Difusión alterada La difusión alterada, al grado que reduzca la PaO2, pue- de ocurrir si las membranas alveolocapilares están en- grosadas y fibrosadas, así como en las enfermedades vasculares sistémicas. Una barrera de difusión puede no causar hipoxemia si existe suficiente tiempo y distancia capilar para equilibrar el proceso. Sin embargo, si las re- servas se encuentran agotadas, la PaO2 empieza a caer. Cortocircuito de derecha a izquierda Si la sangre pasa a través del pulmón sin entrar en con- tacto con el alveolo ventilado, la sangre no se oxigenará o liberará CO2. Este cortocircuito disminuye la PaO2 y aumenta la PaCO2. Un cortocircuito de 2 a 3% de gasto cardiaco se pueden observar en sujetos sanos; es cau- sado por las venas tebesianas que drenan el corazón y se vacían en el ventrículo izquierdo. Éste se puede consi- derar un extremo en la alteración, con un V/Q de 0. Sin embargo, existen diferencias entre el concepto de alte- ración y el cortocircuito. Primero, las bases anatómicas difieren. Las regiones con bajo V/Q son causadas por estrechamiento vascular y en las vías respiratorias, lo cual reduce la ventilación y el flujo sanguíneo en algu- nas regiones y lo aumenta en otras. La presencia de un cortocircuito indica una complicación. El efecto de un V/Q bajo se puede mejorar con la adición en la fracción inspirada de oxígeno. TRANSPORTE DE GASES Aproximadamente 97% del oxígeno transportado de los pulmones a los tejidos lo hace en combinación química con la hemoglobina de los eritrocitos. El restante 3% se transporta en estado disuelto en el agua del plasma y las células sanguíneas. En condiciones normales el oxígeno es transportado a los tejidos por la hemoglobina. La molécula de oxígeno se combina reversiblemente con la porción heme de la hemoglobina. Cuando la PO2 es alta, como en los capilares pulmonares, el oxígeno se une con la hemoglobina, pero cuando la PO2 es baja, como en los capilares tisulares, el oxígeno se libera de la hemoglobina. Como resultado de las complejas reacciones quími- cas entre el oxígeno y la hemoglobina existe una rela- ción entre la PO2 y el porcentaje de saturación de la he- moglobina, la cual se denomina curva de disociación de la hemoglobina y no es lineal. El punto arterial normal de la parte derecha y plana de la curva es una saturación de 95 a 98%, con una PO2 de 90 a 100 mmHg. Cuando la PO2 es menor de 60 mmHg (90% de saturación) la
- 45. 24 (Capítulo 2)El ABC de la anestesia saturación decae abruptamente y la cantidad de hemo- globina no combinada con el O2 aumenta de forma im- portante por cada mínima disminución en la PO2. La sangre venosa tiene una PO2 de aproximadamente 40 mmHg y está saturada a cerca de 75%. Debido a que la sangre que deja los pulmones y entra en las arterias sis- témicas usualmente tiene una PO2 de 95 mmHg, esta sa- turación casi siempre equivale a 97%. La sangre de una persona sana contiene aproximada- mente 15 g de hemoglobina por cada 100 mL de sangre. Cada gramo de hemoglobina puede unir un máximo de 1.34 mL de oxígeno (1.39 cuando la hemoglobina es químicamente pura); 15 g de hemoglobina en 100 mL de sangre se pueden combinar con un total de 20 mL de oxígeno si la hemoglobina está saturada a 100%. La cantidad total de oxígeno unido con la hemoglo- bina en la sangre arterial sistémica, la cual está saturada a 97%, es de alrededor de 19.4 mL por 100 mL de san- gre. En circunstancias normales, por cada 100 mL de flu- jo sanguíneo, se transportan cerca de 5 mL de oxígeno de los pulmones a los tejidos. Factores que desvían la curva de disociación de la hemoglobina Cuando la sangre se torna acidótica, con un pH que dis- minuye de sus valores normales de 7.4 a 7.2, la curva de disociación se desvía alrededor de 15% a la derecha. Un aumento en el pH de 7.4 a 7.6 desvía la curva de la mis- ma forma, pero a la izquierda. Otros factores que modifican la curva a la derecha son: 1. Aumento en la concentración de CO2. 2. Aumento en la temperatura sanguínea. 3. Aumento en 2,3–difosfoglicerato. Aunque la hemoglobina es necesaria para el transporte de oxígeno a los tejidos, cumple otra función esencial para la vida: la función de sistema amortiguador. La he- moglobina en la sangre es la principal responsable de estabilizar la presión de oxígeno en los tejidos. En condiciones basales el tejido requiere 5 mL de oxígeno por cada 100 mL de sangre pasando a través de sus capilares. Por cada 5 mL de oxígeno por 100 mL de flujo sanguíneo, la PO2 debe caer a aproximadamente 40 mmHg. Por lo tanto, la PO2 tisular no puede aumen- tar a más de 40 mmHg, porque si pudiera, la cantidad de oxígeno necesaria por los tejidos no podría ser liberada de la hemoglobina. De esta forma, la hemoglobina nor- 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100110120130140 Sangre oxigenada Sangre proveniente de los tejidos SatHb(%) Vol (%) (PO2) (mmHg) Figura 2–8. Curva de disociación de la hemoglobina. malmente establece un límite de presión en los tejidos de aproximadamente 40 mmHg (figura 2–8). Transporte de oxígeno de los capilares a los tejidos La PO2 del oxígeno es de alrededor de 104 mmHg, mientras que la PCO2 de la sangre venosa entrando en los capilares pulmonares es de 40 mmHg. La diferencia de presión inicial que causa el oxígeno al difundir al capilar pulmonar es de 104–40 o 64 mmHg. Cuando la sangre arterial alcanza los tejidos periféri- cos la PO2 en los capilares es de 95 mmHg. La PO2 en el fluido intersticial que rodea los tejidos es de cerca de 40 mmHg. Existe una diferencia de pre- sión que causa que el oxígeno se difunda rápidamente de los capilares sanguíneos a los tejidos; la PO2 de los capilares alcanza los 40 mmHg en el intersticio. Por lo tanto, la PO2 la sangre que deja los capilares y entra en el sistema venoso es de 40 mmHg aproximadamente. La PO2 intracelular en las células periféricas es me- nor que en los capilares periféricos. Además, existe una distancia considerable entre los capilares y las células. La PO2 intracelular normal varía entre 5 mmHg y 40 mmHg, con un promedio de 23 mmHg. Se necesitan sólode1a3mmHgdepresiónpararealizarlosprocesos químicos intracelulares. Esta presión es más que ade- cuada y provee un amplio margen de seguridad. Cuando el oxígeno se usa a través de las células, la mayoría se convierte en dióxido de carbono, aumentan- do la PCO2 intracelular. Debido a este aumento, el dió- xido de carbono difunde de las células a los capilares y
- 46. 25Fisiología respiratoria EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E de ahí es transportado por la sangre a los pulmones. En los pulmones difunde de los capilares pulmonares al alveolo, en el que finalmente es espirado. En cada punto de la cadena de transporte el dióxido de carbono difunde en dirección opuesta a la del oxígeno; hayquerecordarqueeldióxidodecarbonopuededifun- dir hasta 20 veces más que el oxígeno. Por tanto, las diferencias de presión requeridas para causar una difu- sión de dióxido de carbono son menores que las necesa- rias para que se lleve a cabo la difusión de oxígeno. Las presiones de CO2 son aproximadamente las siguientes: S La PCO2 intracelular es de 46 mmHg, mientras que la intersticial es de 45 mmHg. Existe 1 mmHg de presión diferencial. S La PCO2 de la sangre arterial que entra en el tejido es de 40 mmHg, mientras que la PCO2 de la sangre venosa que abandona los tejidos es de 45 mmHg. S La PCO2 de la sangre entrando en los capilares pul- monares al final arterial es de 45 mmHg; la PCO2 de aire alveolar es de 40 mmHg. Sólo 5 mmHg de presión diferencial causan la difusión de CO2 fuera de los capilares pulmonares a los alveolos. Efecto de la tasa del metabolismo de los tejidos y flujo tisular en la PCO2 intersticial: S Una disminución del flujo sanguíneo a un cuarto de lo normal aumenta la PCO2 del tejido periférico de 45 a 60 mmHg. Un aumento en el flujo seis ve- ces lo normal disminuye de 45 a 41 mmHg, bajando a un nivel casi igual que la PCO2 en sangre arterial (40 mmHg), entrando en los capilares tisulares. S Un aumento en la tasa metabólica tisular eleva la PCO2 del líquido intersticial. Coeficiente de utilización El porcentaje de sangre que cede su oxígeno conforme pasa a través de los capilares tisulares se llama coefi- cientedeutilización.Suvalornormalesdeaproximada- mente 25%, es decir, 25% de la hemoglobina oxigenada cede su oxígeno a los tejidos. El coeficiente de utiliza- ción en el cuerpo entero puede aumentar de 75 a 85% durante el ejercicio. Efecto Bohr El desvío de la curva hacia la derecha en respuesta al aumento en el dióxido de carbono sanguíneo y los iones hidrógeno tiene un efecto significativo, dado que preci- pita la liberación del oxígeno de la sangre en los tejidos y promueve la oxigenación de la sangre en los pulmo- nes.LoscambiosenelpHafectanlosenlaceselectrostá- ticos que mantienen la estructura cuaternaria de la he- moglobina, de forma que se reduce su afinidad por el oxígeno. Estos efectos desvían la curva de disociación a la de- recha y hacia abajo, forzando al oxígeno a separarse de la hemoglobina y, por lo tanto, aumentando la cantidad de entrega de oxígeno a los tejidos. En los pulmones ocurre lo contrario, cuando el dióxi- do de carbono difunde de la sangre a los alveolos se re- duce la PCO2 de la sangre y disminuyen las concentra- ciones de iones hidrógeno, desviando la curva de disociación a la izquierda y hacia arriba. La cantidad de oxígeno que se une con la hemoglo- bina a cualquier PO2 alveolar aumenta, permitiendo un mayor transporte de oxígeno a los tejidos. Efecto de flujo sanguíneo en el uso metabólico de oxígeno La cantidad total de oxígeno disponible cada minuto para su uso en cualquier tejido se determina por: S La cantidad de oxígeno que se puede transportar a los tejidos en cada 100 mL de sangre. S La tasa de flujo sanguíneo. Si la tasa de flujo sanguíneo cae a cero, la cantidad de oxígeno disponible también lo hace. Si la célula recibe menos de 1 mmHg de presión de oxígeno, no puede lle- var a cabo sus funciones. AunaPO2 arterialnormalde95mmHg,aproximada- mente 0.29 mL de oxígeno se disuelven en 100 mL de agua en la sangre; cuando la PO2 de la sangre cae por de- bajo de 40 mmHg, en los capilares tisulares se encuen- tran disueltos sólo 0.12 mL de oxígeno; 0.17 mL de oxí- geno se transportan normalmente en estado disuelto por cada 100 mL de sangre. Transporte de dióxido de carbono en la sangre El dióxido de carbono es producto del metabolismo ae- robio. Es producido en su mayoría en la mitocondria, donde la PCO2 es más alta. Desde este punto se llevan a cabo una serie de gradientes de presión, haciendo que pase a través del citoplasma y el líquido extracelular
- 47. 26 (Capítulo 2)El ABC de la anestesia hacia la sangre. En los pulmones la PCO2 es menor, por lo que se difunde de la sangre al gas alveolar. El transporte de dióxido de carbono en la sangre se realiza en mayores cantidades que el oxígeno. La canti- dad de dióxido de carbono en la sangre tiene una estre- cha relación con el equilibrio ácido–base de los líquidos corporales. En condiciones normales, se transportan en promedio 4 mL de dióxido de carbono de los tejidos a los pulmones por cada 100 mL de sangre. UnapequeñaporcióndeCO2 estransportadoeneles- tado disuelto a los pulmones. Recordando que la PCO2 venosa es de 45 mmHg y la arterial es de 40 mmHg, la cantidad de CO2 disuelto en la sangre a 45 mmHg es de aproximadamente 2.7 mL/dL. La cantidad disuelta a 40 mmHg es de aproximadamente 2.4 mL. Por tanto, sólo 0.3 mL de CO2 se transportan en el estado disuelto por cada 100 mL de flujo sanguíneo. Esto implica alrededor de 7% de todo el dióxido de carbono transportado nor- malmente. El dióxido de carbono disuelto en la sangre reacciona con el agua para formar ácido carbónico. Esta reacción se lleva a cabo más rápido, gracias a la existencia de la anhidrasa carbónica. Esto permite que grandes cantida- des de dióxido de carbono reaccionen con el agua de los eritrocitos aun antes de que la sangre abandone los capi- lares tisulares. Por otro lado, el ácido carbónico formado en los eri- trocitos (H2CO3) se disocia en hidrógeno y en iones bi- carbonato (H+ y HCO3). La mayoría de los iones hidró- geno se combinan con la hemoglobina en los eritrocitos, dado que la proteína hemoglobina es un potente amorti- guador ácido–básico. La mayoría de los iones bicarbonato se difunden de los eritrocitos al plasma, mientras que los iones cloro se difunden dentro de éstos para sustituirlos. Esto es posi- ble por la presencia de unas proteínas especiales: las proteínas de transporte de bicarbonato–cloro en la membrana del eritrocito, la cual transporta a estos dos iones en direcciones opuestas y a rápidas velocidades. El contenido de cloro de los eritrocitos de la sangre venosa es mayor que el de la arterial. La combinación reversible del dióxido de carbono con el agua en los eritrocitos bajo la influencia de la an- hidrasa carbónica constituye alrededor de 70% del CO2 transportado de los tejidos a los pulmones. Además de reaccionar con el agua, el CO2 reacciona directamente con los radicales amino de la molécula de hemoglobina para formar el compuesto carbaminohe- moglobina. Esta combinación es una reacción reversible quesellevaacabopormediodeunenlacedébil,para que el CO2 pueda ser liberado fácilmente al alveolo, en el cual la PCO2 es menor que en los capilares pulmonares. Una pequeña cantidad de dióxido de carbono tam- biénreaccionaconlasproteínasplasmáticasenloscapi- lares tisulares, aunque en menor proporción. La cantidad de dióxido de carbono que puede ser transportado de los tejidos periféricos hacia los pulmo- nes por la combinación con la hemoglobina y las proteí- nas plasmáticas equivale a casi 30% de la cantidad total transportada; esto es, 1.5 mL de CO2 en cada 100 mL de sangre. Efecto Haldane Aunque la cantidad de dióxido de carbono transportado en la sangre por el grupo carbamino es pequeña, la dife- rencia entre la cantidad de sangre venosa y arterial es de alrededor de una tercera parte de la diferencia arterial/ venosa total. La combinación del oxígeno con la hemoglobina hace que ésta se convierta en un ácido más fuerte. Este proceso desplaza al dióxido de carbono de la sangre y hacia los alveolos mediante dos formas: 1. Cuanto más ácida sea la hemoglobina, tendrá me- nos tendencia a combinarse con el dióxido de car- bono. 2. La aumentada acidez de la hemoglobina también causa liberación de iones hidrógeno, los cuales se unen a los iones bicarbonato para formar ácido carbónico; posteriormente se disocia en agua y dióxidodecarbono,elcualesliberadodelasangre hacia el alveolo y finalmente hacia el exterior. Elácidocarbónicoformadocuandoeldióxidodecarbo- no entra a la sangre en los tejidos periféricos disminuye el pH sanguíneo. Sin embargo, la reacción de este ácido con los amortiguadores ácido–básicos de la sangre pre- viene que aumente la concentración de iones hidrógeno y, por consiguiente, que el pH caiga de forma impor- tante. Índice de intercambio respiratorio El transporte de oxígeno normal de los pulmones a los tejidos por cada 100 mL de sangre es de aproximada- mente 5 mL, mientras que el de dióxido de carbono de los tejidos a los pulmones es de 4 mL. La relación que existe entre el CO2 y el O2 se denomina índice de inter- cambio respiratorio. El valor de R cambia según las diferentes condiciones metabólicas. En una dieta exclu- siva de carbohidratos la R aumenta a 1.00. Por el contra- rio, en una dieta exclusiva de grasas como fuente meta- bólica de energía la R cae hasta 0.7.
- 48. 27Fisiología respiratoria EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Para una dieta normal el índice de intercambio respi- ratorio es de 0.825. REGULACIÓN DE LA RESPIRACIÓN El sistema nervioso normalmente ajusta la tasa de venti- lación alveolar a las demandas del cuerpo, así como a la presión parcial de oxígeno y de dióxido de carbono. El centro respiratorio es un grupo de neuronas locali- zado bilateralmente en la médula oblongada y el puente del tallo cerebral. Se divide en tres colecciones mayores de neuronas: S Grupo dorsal respiratorio, localizado en la poción dorsal de la médula. Principalmente causa inspira- ción. S Grupo ventral, localizado en la parte ventrolateral de la médula, la cual principalmente causa espira- ción. S Centro neumotáxico, localizado dorsalmente en la porciónsuperiordelpuente,elcualcontrolalatasa y la profundidad de la respiración. El grupo respiratorio dorsal de neuronas se extiende a través de la mayoría de la médula. La mayoría de ellas se localizan en el núcleo del tracto solitario, aunque existen otras neuronas en la sustancia reticular. El nú- cleodeltractosolitarioeslaterminaciónsensorialdelos nervios vago y glosofaríngeo, los cuales transmiten se- ñales sensitivas al centro respiratorio a partir de quimio- rreceptores periféricos, barorreceptores y varios tipos de receptores en los pulmones. El centro neumotáxico, localizado dorsalmente en el núcleo parabraquial en la parte superior del puente, transmite señales al área inspiratoria. El efecto primario de este centro consiste en modular el inicio de la inspira- ción, controlando la duración de la fase de llenado pul- monar del ciclo respiratorio. La función del centro neumotáxico consiste en limi- tar la inspiración. Esto tiene un efecto secundario al aumentar la tasa respiratoria, debido a que limitando la inspiración se limita la espiración y el periodo entero de cada respiración. Además de los mecanismos de control respiratorio del sistema nervioso central existen otros provenientes de los pulmones. Los más importantes, la mayoría loca- lizados en las porciones musculares de las paredes de los bronquios y los bronquiolos, son los receptores de estiramiento, los cuales transmiten señales a través del nervio vago al grupo dorsal de neuronas cuando los pul- mones se sobredistienden. Estas señales afectan la inspiración de la misma for- ma que las señales del centro neumotáxico, activando una respuesta a la sobredistensión pulmonar. Esto se de- nomina reflejo de Hering–Breuer. También actúa au- mentando la tasa respiratoria. En los seres humanos este reflejo probablemente se activa hasta que el volumen tidalaumentaamásdetresveceslonormal.Porlotanto, este reflejo parece ser un mecanismo protector más que un elemento importante en el control de la ventilación. PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA La espirometría consiste en registrar el volumen de aire inhalado y exhalado en cierto tiempo durante una serie demaniobrasventilatorias.Lascurvasobtenidaspermi- ten la determinación del patrón ventilatorio de un suje- to, para que de esta forma se pueda analizar e identificar si es normal, obstructivo, restrictivo o mixto. Ninguno de estos patrones es específico; aunque las patologías pulmonares causan defectos ventilatorios predictivos, la espirometría no puede por sí misma establecer el diagnóstico de alguna enfermedad específica, pero pue- de ser útil en la valoración y la condición pulmonar de los pacientes. Además, ayuda a estimar el grado de daño del defecto ventilatorio y a identificar a los pacientes que desarrollarán falla ventilatoria después de una neu- monectomía. Las indicaciones incluyen: 1. En pacientes que se dedican a cualquier trabajo que ponga en peligro la integridad pulmonar se debe monitorear la función periódicamente para detectar evidencia cuantitativa de problemas pul- monares. 2. La espirometría parece ser el mejor método para identificar a fumadores en riesgo de desarrollar obs- trucción crónica severa del flujo de las vías aéreas. 3. Puede indicar un riesgo estadístico de procedi- mientos quirúrgicos específicos en grupos de pa- cientes, pero puede no ser útil individualmente. 4. Muchas agencias gubernamentales requieren los resultados de las espirometrías para cuantificar las alteraciones de pacientes que reclaman incapaci- dad por bronquitis crónica o enfisema, así como neumoconiosis, fibrosis pulmonar y otros desór- denes pulmonares. 5. Los resultados, incluyendo las tasas de flujo, son extremadamente útiles para valorar la efectividad
- 49. 28 (Capítulo 2)El ABC de la anestesia del tratamiento en pacientes asmáticos y en desór- denes restrictivos. 6. Puede ser muy sensible para evaluar la progresión de la enfermedad, en especial si existen valores basales obtenidos al inicio de ésta, para su compa- ración. 7. Es una excelente prueba para la detección de obs- trucción crónica, pero también para detectar des- órdenes restrictivos. 8. Debe ser parte de una evaluación clínica inicial en todos los pacientes adultos. Si los resultados basa- lessonanormalesenpacientesconciertosfactores de riesgo, se debe repetir regularmente (cada uno a cinco años). Los resultados se obtienen y se despliegan en forma de espirograma. Estas medidas se deben realizar en un la- boratorio de fisiología respiratoria; los resultados de- penden del entendimiento y cooperación del paciente, además de las claras y precisas instrucciones del técnico que asiste al paciente. Capacidad vital de máximo esfuerzo espiratorio Para determinar la capacidad vital espiratoria de máxi- mo esfuerzo el sujeto debe inhalar a su capacidad total pulmonar y después exhalar rápida y forzosamente. El volumen se registra en el eje de las ordenadas y el tiem- po en el eje de las abscisas. La curva obtenida es la lla- mada capacidad vital forzada. El análisis de la curva permite la computación del volumen exhalado durante el tiempo seguido al inicio de la maniobra (volumen espiratorio forzado o FEV1). Volumen forzado espiratorio sobre tiempo El FEV1 es la medida de volumen dinámico más utili- zada, en conjunción con la capacidad vital forzada, en el análisis de la espirometría. Las medidas del FEV to- madas a 0.5, 0.75, 2 y 3 seg agregan más información a la medida del FEV1. El volumen forzado espiratorio exhalado en seis segundos es útil porque se aproxima a la capacidad vital forzada y es más fácil para los pacien- tes con obstrucción severa del flujo realizar la prueba. El grado de obstrucción al flujo aéreo reflejado en el FEV1/FEV6 obtenido de la espirometría puede servir como un predictor independiente de un declive subse- cuente en la función pulmonar; por lo tanto, puede ser usada para detectar a fumadores con riesgo alto de desa- rrollar enfermedad pulmonar obstructiva. Volumen forzado espiratorio sobre tiempo como un porcentaje de la capacidad vital forzada El índice de FEV1 con respecto a la CVF se ha definido en sujetos sanos. Los índices normales o aumentados no excluyen forzosamente obstrucción, sobre todo en pre- sencia de una disminución en la capacidad vital forzada. Cuando ésta disminuye por un proceso intersticial o por restricción en la pared torácica y las vías aéreas son nor- males, el índice FEV1/CVF aumenta. Este índice tam- bién puede aumentar en los sujetos que fallan al mo- mento de hacer el esfuerzo máximo en la maniobra espiratoria. La ausencia de un índice aumentado en pa- cientes en quienes uno espera que esté incrementado su- giere la presencia de obstrucción de la vía aérea conco- mitante. Examinar los volúmenes y flujos exhalados como porcentajes de valores predictores puede facilitar la interpretación del espirograma en pacientes con de- fectos ventilatorios mixtos (figura 2–9). Volumen espiratorio forzado en 1 seg Tiempo (s) Volumenexahalado(L) Capacidad vital forzada 0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 Figura 2–9. Espirometría de flujo espiratorio forzado normal trazado como volumen sobre tiempo. El volumen forzado espiratorio al primer segundo (FEV1) y la capacidad vital for- zada (FVC) se indican con flechas. En este ejemplo, FEV1 es 3.35 L, FVC es 4 L, y la relación FEV1/FVC es 84%.
- 50. 29Fisiología respiratoria EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Flujo forzado espiratorio promedio ElFEFde25a75%delflujoforzadoespiratorioesparte de la capacidad vital forzada; se introdujo como la tasa de flujo medio espiratoria. Esta medida fue realizada para reflejar la porción de la curva más esfuerzo–inde- pendiente y la porción más sensible al flujo en las vías aéreas periféricas, donde comienza a originarse la obs- trucción en las enfermedades crónicas. Pico espiratorio de la tasa de flujo Los flujos espiratorios alcanzan un pico transitorio de manera temprana en la maniobra espiratoria. Los flujos depicoocurrendurantelaporciónmásesfuerzo–depen- diente más que la obstrucción de la vía aérea. Cuando el esfuerzo máximo se realiza el pico máximo es un re- flejo del calibre de las vías aéreas mayores; también está influido por el flujo transitorio causado por la expulsión de aire de las vías aéreas centrales, las cuales se encuen- tran comprimidas. Por esta razón, el pico del flujo se disminuye anormalmente sólo en obstrucción modera- da a severa. Otras mediciones de la CVF, la FEV1 y el FEF de 25 a 75% son usadas en el manejo de pacientes después de trasplante de pulmón para detección temprana de signos fisiológicos de rechazo (figura 2–10). Ventilación voluntaria máxima La medición de la ventilación voluntaria máxima (MVM), originalmente llamada capacidad de respira- ción, se define como el máximo volumen de aire que se puede mover por un esfuerzo voluntario en un minuto. Los sujetos son instruidos para respirar rápida y profun- damentedurante15 a 30 seg; los volúmenes ventilatorios se registran y el volumen máximo alcanzado durante esos 15 seg consecutivos se expresa en litros por minuto. Esta prueba es altamente dependiente de la coopera- ciónyelesfuerzodelsujeto.Lapérdidadecoordinación de los músculos de la respiración, las enfermedades musculosqueléticas de la pared torácica, las afecciones neurológicas, la descompensación de enfermedades cró- nicas y los defectos ventilatorios disminuyen la VMV, por lo que no es específica. Ésta disminuye en los pa- cientes con obstrucción de la vía aérea, pero es menor en defectos restrictivos leves o moderados, debido a que la respiración se puede compensar con efectividad en presencia de un pulmón con volumen disminuido. Flujo(L/s) 1s Capacidad vital forzada Volumen espirado 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 Figura 2–10. Curva espiratoria flujo–volumen normal. Ma- niobra de espiración forzada en la cual el flujo de aire espi- rado alcanza un pico en la fase temprana de la exhalación; posteriormentedisminuye progresivamente hasta que el flu- jo cesa al alcanzar el volumen residual. A pesar de estas desventajas, puede ser útil en cir- cunstancias especiales, por ejemplo, se correlaciona bien con sujetos con disnea y es útil en la evaluación de la tolerancia al ejercicio. Parece tener un valor pronósti- co en la evaluación preoperatoria; provee de una medi- ción de la condición de los músculos respiratorios que puede ser importante en la evaluación de la fatiga mus- cular, ya sea por defectos ventilatorios obstructivos o restrictivos o por enfermedades neuromusculares espe- cíficas. La curva flujo–volumen durante la exhalación forza- da tiene una apariencia característica. La curva demues- tra un rápido ascenso a un flujo pico y después un des- censo lineal lento proporcional al volumen. La porción inicial de la curva (primeros 25 a 33% del volumen ex- halado) depende del esfuerzo. Cuando el sujeto realiza un mayor esfuerzo durante la exhalación, asociada con una mayor presión intratorácica, se genera un aumento enelflujo.Estaporcióndelacurvatieneunlimitadouso diagnóstico, porque su aparición depende principal- mente del esfuerzo muscular del paciente más que de las características mecánicas del pulmón. Después del desarrollo del pico del flujo la curva continúa reproduciéndose, independientemente del es- fuerzo, mientras el flujo disminuye en proporción al vo- lumen hasta que se alcanza el volumen residual. Para cada punto del eje del volumen existe un flujo máximo que no puede exceder a pesar de la presión generada por
- 51. 30 (Capítulo 2)El ABC de la anestesia los músculos respiratorios. Aunque esta porción de la curva es muy reproducible en determinado paciente, se altera de manera característica por el efecto de enferme- dades que afectan las propiedades mecánicas del pul- món. En la mayoría de los pacientes mayores de 30 años de edad y en los pacientes con enfermedad pulmonar el volumenresidualestádeterminadoporelcierredelavía aérea, en tanto que la curva flujo–volumen muestra una disminución progresiva en el flujo hasta que se alcanza el volumen residual. Sin embargo, en algunos pacientes jóvenes y en pacientes que quizá padecen enfermedad de la pared torácica el volumen residual está determinado por la rigi- dezdelaparedtorácica,loquelimitalaexhalaciónmáxi- ma. En estos casos el flujo espiratorio decae abrupta- mente a cero a bajos volúmenes pulmonares. Las curvas flujo–volumen durante una inhalación forzada dependen por completo del esfuerzo. La forma de la porción inspiratoria es simétrica con el flujo, au- mentando a un máximo durante la inspiración y después disminuyendo mientras procede la exhalación. Esta porción de la curva máxima de flujo–volumen es más sensible a la obstrucción de las vías aéreas centrales que la fase espiratoria, la cual está menos influida por las en- fermedades del parénquima o afecciones difusas de la vía aérea. La parte inspiratoria de la curva flujo–volumen tiene una gran utilidad diagnóstica cuando se sospecha la pre- sencia de alguna obstrucción de las vías aéreas centra- les, una situación en la cual una espirometría ordinaria revela patrones no específicos (cuadro 2–1 y figura 2–11). FUNCIÓN RESPIRATORIA DURANTE LA ANESTESIA La anestesia causa una alteración en la función pulmo- nar, ya sea en la ventilación espontánea o en la ventila- ción mecánica después de la parálisis muscular. La alte- ración de la oxigenación de la sangre ocurre en la mayoría de los sujetos anestesiados. Efectos en la ventilación La reducción en la ventilación y la hipercapnia son ins- tancias comunes durante la anestesia. La reducción en Cuadro 2–1. Definiciones de valores comunes realizados en la espirometría Valor reportado Descripción Interpretación CV Capacidad vital Típicamente preservada en obstrucción, reducida en restric- ióVolumen de aire desplazado por una exhalación máxima o una inspiración máxima ción FVC Capacidad vital forzada Patrón similar al de la CV, aunque se reduce más en obs- ió S ili l l id d d iVolumen exhalado, forzosamente resultado de una inspiración máxima y una exhalación máxima trucción. Se utiliza para evaluar la severidad de restric- ción FEV1 Volumen espiratorio forzado en un segundo Reducción típica en obstrucción de las vías aéreas Se utiliza para evaluar el grado de obstrucción FEV1/FVC Relación FEV1/FVC La reducción es indicativa de obstrucción de la vía aérea FEF25–75 Flujo espiratorio forzado (25 a 75%) Indicador sensible pero no específico de obstrucción de las í é ñ d iblTasa de flujo espiratorio promedio al momento de la mitad de la maniobra de ventilación voluntaria máxima vías aéreas pequeñas escasamente reproducible, pues varía con el esfuerzo y el tiempo de espiración FIVC Capacidad vital forzada inspiratoria Los flujos inspiratorios están reducidos en la obstrucción á i d l í éVolumen máximo inhalado después de una espira- ción máxima extratorácica de las vías aéreas MVV Ventilación máxima voluntaria Las reducciones desproporcionadas relacionadas con el FEV d i di b ió d l í éEstima el desplazamiento máximo de aire por mi- nuto, producto de esfuerzos repetidos inspirato- rios y espiratorios FEV1 pueden indicar obstrucción de las vías aéreas su- periores, debilidad muscular o mala realización de la prueba PEF Flujo de pico espiratorio El empeoramiento se puede correlacionar con exacerbacio- nes asmáticas Máxima cantidad de aire sostenido durante la ma- niobra de ventilación voluntaria máxima A veces puede servir para evaluar el esfuerzo del sujeto
- 52. 31Fisiología respiratoria EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Normal Obstrucción al flujo Capacidad pulmonar total Capacidad residual funcional Volumen residual Figura 2–11. La obstrucción severa al flujo se asocia con un aumento en el volumen residual. El flujo espiratorio prolongado puede continuar hasta que la inspiración subsecuente y el aire alveolar son atrapados en las vías aéreas estrechas y cerradas. La capaci- dad funcional residual y la capacidad pulmonar total también aumentan con respecto al volumen corriente. el volumen minuto se da, en parte, por la reducción en la demanda metabólica, pero principalmente por inter- ferir conelcontrolquímicodelarespiración,enparticu- lar por una menor sensibilidad al CO2. Con el uso de concentraciones altas de anestésicos inhalatorios, la respiración se vuelve más lenta y los volúmenes pulmo- nares disminuyen, sobre todo en ausencia de estímulo quirúrgico. Losaumentosprogresivosenlaconcentraciónalveo- lar de todos los agentes anestésicos inhalados desplazan de manera horizontal la curva de PCO2/ventilación y la respuesta a la PCO2; para iniciar el reflejo de la ventila- ción se encuentra abolida a niveles más profundos de anestesia, es decir, el umbral apneico de PCO2 se modi- fica. Esto ocurre con todos los anestésicos, a excepción de la ketamina. Patrón de contracción de los músculos respiratorios La anestesia generalmente causa obstrucción de la fa- ringe. El paladar blando cae en contra de la pared poste- rior de la faringe, ocluyendo la nasofaringe en la mayo- ría de los pacientes; esto se debe probablemente a la interferencia que existe con la acción de los músculos tensor del paladar, palatogloso o palatofaríngeo. Otros cambios ocurren cuando el paciente intenta respirar. Una obstrucción superior usualmente causa un colapso secundario de la faringe. Éste se debe sobre todo a una interferencia en la acción normal del músculo genio- gloso. La coordinación muscular se ve afectada y se presen- tan movimientos paradójicos entre los músculos abdo- minales y los de la caja torácica. Se cree que esto se ori- gina por los efectos selectivos de la anestesia sobre diferentes grupos neuronales en el sistema nervioso central. Volumen pulmonar y mecanismos respiratorios durante la anestesia El volumen pulmonar en reposo se reduce alrededor de 0.8 a 1.0 L al cambiar de la posición de pie a la supina; existe otra disminución de 0.4 a 0.5 L al momento de la inducción de la anestesia. La anestesia, per se, causa una caída en la capacidad funcional residual a pesar de mantener una ventilación espontánea; esta disminución ocurre sin importar si el anestésico se administra por vía inhalada o endovenosa. Tampoco se relaciona con la profundidad anestésica, la fracción inspirada de oxígeno o el tiempo quirúrgico. Esta disminución parece estar relacionada con una pér- dida del tono muscular, el cual modifica el balance entre las fuerzas elásticas de los pulmones y las fuerzas de la caja torácica, disminuyendo ambos volúmenes —tanto el de la caja torácica como el pulmonar. El manteni- miento del tono muscular no reduce la capacidad fun- cional residual. La disminución de la CRF es causada por una cefalización del diafragma y una disminución
- 53. 32 (Capítulo 2)El ABC de la anestesia en el área transversal torácica. La reducción de la CRF se puede revertir parcialmente por medio del uso de pre- sión positiva al final de la espiración continua (PEEP) si se eleva la cabecera a 30_. La oxigenación arterial durante la anestesia también se ve afectada. El mecanismo mejor conocido es la crea- ción o aumento de zonas con índices de ventilación/per- fusión de cero. Vasoconstricción pulmonar hipóxica La mayoría de los anestésicos inhalados inhiben la va- soconstricción pulmonar hipóxica, en preparaciones de pulmón.Sinembargo,esteefecto,osehaobservadocon anestésicos intravenosos, como los barbitúricos. La res- piración de oxígeno a 100% puede aumentar el cortocir- cuito, promoviendo el colapso alveolar. Las FiO2 altas también pueden aumentar el cortocircuito, aumentando la PO2 alveolar y atenuando la respuesta a la vasocons- tricción pulmonar hipóxica, lo cual puede agravar una alteración preexistente V/Q. Atelectasias Fueron descritas por primera vez en 1963 por Bendixen y col. como una explicación del incremento de la dife- rencia en la PO2 alveolar/arterial durante la anestesia. El grupo de Hedenstierna, en Suecia, fue el primero en de- mostrar opacidades pulmonares en la tomografía com- putarizada de sujetos sometidos a anestesia. Su exten- sión se correlacionó fuertemente con el cortocircuito intrapulmonar. Ocurren en alrededor de 90% de los pa- cientes anestesiados, durante la ventilación espontánea y después de parálisis muscular, sea con anestésicos in- travenosos o inhalados. Entre 15 y 20% del pulmón se colapsa en la base du- rante la anestesia y las atelectasias pueden permanecer durante varios días en el periodo posoperatorio. Esto es un foco de infección que contribuye a que se desarrollen complicaciones pulmonares. Después de una cirugía to- rácica o de bypass cardiopulmonar se puede colapsar más de 50% del pulmón. Existe una relación entre el tamaño de lasatelectasias y el peso del paciente y el índice de masa corporal. Los pacientes obesos presentan atelectasias de mayor tama- ño que los pacientes con peso normal. Por otro lado, las atelectasias son independientes de la edad. En cambio, los pacientes con EPOC presentan un nú- mero menor de atelectasias. El mecanismo que previene a los pulmones del colapso no es claro, pero se cree que se debe al cierre de la vía aérea antes de que se lleve a cabo el colapso alveolar. Existen atelectasias por compresión, las cuales pue- den ocurrir debido a cambios en la posición de la caja torácica y el diafragma, lo que da como resultado trans- misión de una alta presión intraabdominal al tórax y a las áreas de compresión del pulmón. Las atelectasias por absorción se desarrollan cuando una vía aérea se cierra total o parcialmente y el gas contenido se absorbe en la sangre. Prevención de atelectasias durante la anestesia Existen varias intervenciones que pueden ayudar a pre- venir la formación de atelectasias o a reabrir los alveo- los colapsados. Presión positiva al final de la espiración En varios estudios se ha utilizado la aplicación de 10 cmH2O de PEEP, demostrando que reabre el tejido pul- monar colapsado. Sin embargo, la PEEP no parece ser el procedimiento ideal, porque el cortocircuito no se re- duce y la oxigenación arterial puede no aumentar signi- ficativamente. La persistencia de éste se explica por una redistribución del flujo sanguíneo a través de las áreas dependientes del pulmón cuando las presiones intrato- rácicas aumentan por el PEEP. En estas circunstancias cualquier atelectasia persistente recibe gran parte del flujo pulmonar. La presión intratorácica aumentada im- pide el retorno venoso y disminuye el gasto cardiaco. Además, el pulmón se recolapsa rápidamente después de descontinuar el PEEP. Después de un minuto el co- lapso es de la misma magnitud que antes de la aplica- ción de PEEP. La ventilación pulmonar con oxígeno a 100% resulta en aparición acelerada de atelectasias. La ventilación durante la anestesia se debe realizar con una moderada fracción inspirada de oxígeno (0.3 a 0.4) y se debe au- mentar sólo si la oxigenación arterial se encuentra com- prometida. Se ha convertido en rutina la agregación de aire al oxígeno inspirado, para mantener una fracción inspira- da de oxígeno (FiO2) de 0.3 a 0.4. A pesar de estas medi- das puede ocurrir hipoxemia leve o moderada (satura- ción arterial de oxígeno entre 85 y 90%), con una duración que va de segundos a 30 min. Alrededor de 20% de los pacientes pueden sufrir hipoxemia severa o saturación de oxígeno por debajo de 81% hasta por cin- co minutos.
- 54. 33Fisiología respiratoria EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E La función pulmonar permanece alterada en el poso- peratorio y se pueden observar complicaciones pulmo- nares entre 1 y 2% después de una cirugía menor y hasta de 20% después de una cirugía abdominal o torácica. Calibre de las vías aéreas El calibre de las vías aéreas en los pacientes anestesia- dos se ve influido por una variedad de factores que ac- túan alterando la retracción o el tono broncomotor. De- bido a que la anestesia causa una disminución en la capacidad residual funcional se reduce proporcional- mente la fuerza de retracción, en especial por pérdida del tono muscular y broncomotor. Esto produce una re- ducción en el calibre y un aumento en la resistencia, que puede llegar a ser importante. Resistencia de la vía aérea La mayoría de los cambios ocurren en los componentes pulmonares/vía aérea más que en la caja torácica. Ade- más, es común que el incremento en la resistencia se deba a sistemas de respiración, válvulas, anormalidades en el tubo endotraqueal, conectores, etc. Distensibilidad La distensibilidad total del sistema respiratorio se redu- ce durante la anestesia de forma muy temprana, ya que cae de un valor de 95 mL/cmH2O a 60 mL/cmH2O. Este cambio no es progresivo. La explicación de este meca- nismo no es clara; sin embargo, se cree que se debe prin- cipalmente a la reducción del volumen pulmonar. Distribución de flujo sanguíneo durante la anestesia La distribución del flujo sanguíneo se ha estudiado por medio de la inyección de materiales radiactivos y SPECTenpacientesanestesiadosyventiladosdemane- ra mecánica. El uso de PEEP impide el retorno venoso al corazón derecho, por lo que reduce el gasto cardiaco. También puede afectar las resistencias vasculares pul- monares, aunque esto puede tener un menor efecto en el gasto cardiaco. Además, la PEEP causa redistribución del flujo en las regiones dependientes del pulmón. Esto significa que las partes superiores se pueden encontrar poco per- fundidas, creando un espacio muerto. Alteración en la ventilación–perfusión La eliminación de CO2 y la oxigenación de la sangre se alteran en la mayoría de los pacientes sometidos a anes- tesia.LaeliminacióndeCO2 seveafectadaporaumento enelespaciomuerto,queenrealidadsetrataderegiones pulmonares poco perfundidas, las cuales son llamadas regiones con índices altos de V/Q (en donde la presión alveolar excede la presión de la vasculatura). La alteración en la oxigenación arterial durante la anestesia se considera más grave en los pacientes de edad avanzada, los obesos y los fumadores. Posición Debido a que la capacidad funcional residual se encuen- tra reducida por los efectos combinados de la posición supina y la anestesia, se ha estudiado cuál es el efecto en pacientes en posición de semifowler, pero no se han en- contrado datos claros de mejoría en la oxigenación. El flujo sanguíneo pulmonar se ve alterado en esta posi- ción debido a una posible disminución del gasto cardia- co y una aumentada redistribución de éste. En la posición en decúbito lateral existen diferencias en la mecánica pulmonar, los volúmenes pulmonares y la formación de atelectasias entre las porciones depen- dientes y no dependientes del pulmón, además de que causan alteraciones en la ventilación–perfusión. Se ha demostrado que la redistribución del flujo hete- rogénea es menor en la posición prona. Esto indica que pueden existir diferencias regionales en la configuración vascular, las cuales promueven la perfusión de las regiones pulmonares dorsales, sin im- portar si se encuentran en una posición dependiente o no dependiente. Obesidad La reducción de la capacidad residual funcional pro- mueve el cierre de la vía aérea en mayor proporción que en los sujetos sanos. El uso de altas concentraciones de oxígeno inspirado promueve la formación acelerada de atelectasias en estas áreas. Existe una relación entre el IMC y el tamaño de las atelectasias durante la anestesia y en el posoperatorio, y entre el IMC y el cortocircuito pulmonar. La prevención en la caída de la CRF por me- diodeCPAPdurantelainduccióndelaanestesiaprevie- ne o reduce la formación de atelectasias y ayuda a man- tener una mayor oxigenación arterial. El menor tiempo de tolerancia a la apnea durante la inducción de la anes- tesia, como se observa en pacientes obesos mórbidos, puede ser prevenido por medio de PEEP o CPAP. Esto
- 55. 34 (Capítulo 2)El ABC de la anestesia se debe a un aumento en el volumen pulmonar, por lo que se dispone de una mayor cantidad de oxígeno para difundir en los capilares. Enfermedades pulmonares preexistentes Los pacientes fumadores o con enfermedades pulmona- res presentan más alteraciones en el intercambio gaseo- so. Sin embargo, los fumadores con limitación mode- rada del flujo tienen menos cortocircuito que los sujetos que no fuman. En los pacientes con bronquitis crónica se desarrollan atelectasias limitadas, inclusive pueden no desarrollarse. Sin embargo, existe una alteración considerable en el V/Q. La razón por la ausencia de atelectasias y cortocircui- tos en estos pacientes se puede explicar por la hiperin- flación crónica, la cual cambia el comportamiento me- cánico de los pulmones y su interacción con la cavidad torácica, por lo que la tendencia al colapso alveolar se reduce. Se debe tomar en cuenta que los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva pueden presentar am- plias regiones con índices V/Q bajos. Estas regiones pue- den ser reemplazadas por atelectasias como resultado de una lenta reabsorción de gas en las vías aéreas ocluidas durante la cirugía y en el periodo posoperatorio. Anestesia regional Los efectos ventilatorios de la anestesia regional depen- den del tipo y la extensión del bloqueo motor. Con bloqueos extensos que incluyen todos los seg- mentos torácicos y lumbares la capacidad inspiratoria se reduce 20% y el volumen de reserva espiratorio se acerca a cero. No obstante, la función diafragmática se mantiene aun en casos de extensión inadvertida de blo- queo o bloqueo sensorial por encima de los segmentos cervicales. La anestesia regional hábilmente manejada afecta el intercambio gaseoso pulmonar de manera mínima. La oxigenación arterial y la eliminación de dióxido de car- bonosemantienendeformaadecuadadurantelaaneste- sia espinal y epidural. Función pulmonar después de cirugía cardiaca La cirugía cardiaca produce el mayor número de atelec- tasias en el periodo posoperatorio, ya que casi siempre se lleva a cabo con ambos pulmones colapsados y con el paciente conectado a una bomba extracorpórea. Si no setomanprecaucionesdeformatemprana,enelperiodo posoperatorio inmediato el pulmón se reclutará de for- ma lenta y más de la mitad de los pulmones se colapsa- rán uno o dos días después con un cortocircuito de 20 a 30% del gasto cardiaco. Una maniobra de reclutamiento, que consiste en in- suflar los pulmones a una presión de la vía aérea de 30 cmH2O por un periodo de 20 seg, es suficiente para rea- brir las unidades alveolares colapsadas. Función respiratoria durante ventilación unipulmonar Enlacirugíapulmonarlaoxigenaciónpuedeserunreto, ya que un pulmón no se encuentra ventilado, pero sí per- fundido, mientras que en el periodo posoperatorio se pueden prolongar la restauración de la integridad pul- monar y el índice ventilación/perfusión. La técnica durante la anestesia y la ventilación uni- pulmonar implica que un pulmón está ventilado y pro- vee oxigenación a la sangre, así como la eliminación de dióxido de carbono de la sangre. La perfusión persis- tente a través de los pulmones no ventilados causa un cortocircuito y disminuye la PaO2. Sin embargo, el pul- món dependiente, también contribuye a la formación de atelectasias en la región dependiente. Neumoperitoneo LainsuflacióndeCO2 puede interferir con las funciones cardiacas y circulatorias, así como también con la fun- ción respiratoria. El CO2 del neumoperitoneo puede causar hipercapnia y acidosis. Los efectos directos en el dióxido de carbono y en la acidosis dan como resultado disminución en la contractilidad cardiaca, sensibiliza- ción del miocardio a los efectos arritmogénicos de las catecolaminas y vasodilatación sistémica. Inclusive puede haber efectos a largo plazo en el control de la res- piración. El neumoperitoneo puede causar cambios respirato- rios severos, como disminución en la capacidad funcio- nal residual y capacidad vital, formación de atelectasias y reducción en la elasticidad respiratoria, aumento en la presión pico, etc. Sin embargo, el cortocircuito se redu- ce y la oxigenación arterial aumenta. Un mayor número de atelectasias y un menor cortocircuito durante la insu- flación con CO2 indican una redistribución eficaz del flujo.
- 56. 35Fisiología respiratoria EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E REFERENCIAS 1. Nunn JF, Lumb AB: Nunn’s applied respiratory physiology. 4ª ed. Butterworth Heinemann. 2. Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA et al.: Miller’s anes- thesia. 7ª ed. Churchill Livingstone. 3. West JB: Fisiología respiratoria. 7ª ed. Panamericana. 4. Murray JF, Nadel JA: Textbook of respiratory medicine. 5ª ed. Elsevier Saunders. 5. Guyton AC, Hall JE: Textbook of medical physiology. 11ª ed. Elsevier Saunders. 6. Dantzker DR, Scharf SM: Cardiopulmonary critical care. 3ª ed. 7. Cai H, Gong H, Zang L, Wang Y, Tian Y: Effect of lowtidal volume ventilation on atelectasis in patients during general anesthesia: a computed tomographic scan. J Clin Anesth 2007;19:125–129. 8. Wolthuis EW, Choi G, Dessing MC, Bresser P, Lutter R et al.: Mechanical ventilation with lower tidal volumes and positive end–expiratory pressure prevents pulmonary in- flammation in patients without preexisting lung injury. Anes- thesiology 2008;108:46–54. 9. Kallet RH, Campbell AR, Dicker RA, Katz JA, Macker- sie RC: Effects of tidal volume on work of breathing during lung–protective ventilation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2006:34(1). 10. Magnusson L, Spahn DR: New concepts of atelectasis dur- ing general anesthesia. Br J Anesth 2003; 91(1):61–72.
- 57. 36 (Capítulo 2)El ABC de la anestesia
- 58. EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Capítulo 3 Pruebas de función pulmonar Edmundo Alvarado Sil INTRODUCCIÓN Las pruebas de función pulmonar o respiratoria (PFR) miden los grados de obstrucción, broncoconstricción, restricción o sobredistensión en los volúmenes pulmo- nares, así como el intercambio gaseoso en la membrana alveolocapilar a través de la capacidad de difusión o de captura de monóxido de carbono, la respuesta a medica- mentos broncodilatadores y la capacidad funcional para realizar actividad física. En términos generales, las indicaciones diagnósticas incluyen: a. Evaluación de enfermedad pulmonar obstructiva, restrictiva o mixta, o como tamizaje en la pobla- ción abierta. b. Evaluación de síntomas (con especial interés en reacciones asmáticas). c. Respuesta a medicamentos broncodilatadores y corticosteroides. d. Evaluación preoperatoria o antes de iniciar alguna actividad física intensa. e. Evaluación pronóstica. Las indicaciones para el seguimiento son: a. Evaluación de tratamientos. b. Seguimiento del curso de la enfermedad pulmonar y de los cambios en los resultados de las pruebas bajo diferentes estímulos (químicos o de ejercicio). c. Vigilancia de los efectos colaterales por neumotó- xicos o por el uso de algunos tratamientos neumo- tóxicos (quimioterapéuticos, radioterapia en tórax, antiarrítmicos, etc.). d. Evaluación del estado pulmonar en pacientes sa- nos, en definición de incapacidad y en estudios epidemiológicos. Las pruebas de función pulmonar son de especial utili- dad en la evaluación de enfermedades, como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y como valoración preoperatoria, sobre todo en los pa- cientes que serán intervenidos quirúrgicamente. Tam- biénsirvencomoevaluaciónpronósticaenlospacientes quirúrgicos que serán sometidos a algún grado de resec- ción pulmonar y en los pacientes con EPOC (iniciativa mundial sobre la enfermedad pulmonar obstructiva —GOLD—) o con asma o crisis asmáticas. La prepara- ción general para dicha prueba consiste en evitar todos los factores que puedan disminuir el máximo esfuerzo del paciente, así como los medicamentos broncodilata- dores, los cuales pueden ser aplicados de segunda inten- ción durante la prueba para valorar la respuesta del pa- ciente con respecto a sus esfuerzos basales. Las PFR difieren de otros estudios (biometrías y ra- diografías), porque son dependientes del operador y del esfuerzo del paciente; la prueba se deberá encaminar a la obtención del mejor esfuerzo del paciente de acuerdo con los consensos internacionales (ATS/ERS: American Thoracic Society/European Respiratory Society). Para ello se deberá contar con un equipo con calibraciones in vitro e in vivo validadas y aceptadas internacionalmen- te, que certifiquen la precisión y exactitud de los datos que obtenga el equipo empleado. Hay que recordar que las mediciones en mililitros o en litros de un gas son afectadas por las condiciones atmosféricas, de las cua- 37
- 59. 38 (Capítulo 3)El ABC de la anestesia les las más importantes son la presión barométrica, la temperatura ambiente y la humedad parcial; para corre- gir las variaciones ocasionadas por dichas variables se deberán reportar las mediciones, una vez corregidas, en BTPS (body temperature —37 _C—, ambient pressure, saturated with water vapor). Una vez obtenidas las calibraciones y los mejores es- fuerzos del paciente, los resultados se deberán poner en perspectiva: compararlos contra un predicho específico y válido en edad, sexo, talla, peso y raza. Todos estos da- tos son relevantes por los grandes cambios que tienen sobre los resultados de las PFR, como disminución fi- siológica de los volúmenes pulmonares con la edad, cambios más pronunciados en la raza afroamericana, etc. En resumen, los predichos tienen grandes márge- nes, a diferencia de otros estudios de laboratorio, por lo que se deberán usar los más específicos para la pobla- ción estudiada. Cuando se logra todo lo anterior surge un nuevo reto: la interpretación. Las consideraciones anteriores impo- nen un factor de dificultad para la interpretación misma, pero no hay que olvidar que además se tiene que tomar en cuenta el contexto clínico del paciente así como la progresión de la enfermedad de determinado paciente con respecto a sus estudios basales. ESPIROMETRÍA Consiste en la medición del flujo y el volumen de aire inspirado y espirado, la cual se realiza con cambios de volumen en un espirómetro (conocida como “campa- na”), por medio del llamado neumotacógrafo, el cual puede detectar diferenciales de presión, flujo, tempera- tura, etc., y por el cada vez menos usado neumotacó- grafo de turbina o hélice. Sin importar el método que se use, se deberá cumplir con los controles previos de calibración definidos por el ATS/ERS, que indican que el equipo debe ser compara- do, y corregido en su caso, contra una jeringa de calibra- ción, generalmente de 3 L, con una desviación máxima de " 3% en la medición del volumen a diferentes velo- cidades de flujo. Los datos obtenidos de los esfuerzos de los pacientes se expresan como medidas de volumen (capacidad vital forzada: FVC) y como flujo (flujo espiratorio forzado en el primer segundo: FEV1) y sus componentes (FEF25, FEF 25–75, FEF 50, etc.), para ser graficados en curvas aceptadas de flujo/volumen y flujo/tiempo. Para cum- plir con los criterios de validez se deberá conseguir el esfuerzo máximo del paciente y poder repetirlo al me- nos dos veces tanto en las mediciones numéricas como en la forma de las curvas, sin artefactos, como tos, doble exhalación, exhalación incompleta, etc. La prueba se lleva a cabo con el paciente sentado (de preferencia) o de pie y se le explica y demuestra el esfuerzo que reali- zará y que soplará a través de una boquilla con filtro an- tiviral y antibacteriano nuevo, la cual debe sellar con los labios de forma completa, sin obstruir con la lengua y con la nariz ocluida. La prueba debe cumplir con los siguientes criterios: iniciodelaexhalacióninmediatamentedespuésdelain- halación pulmonar total, exhalación completa y rápida en un solo intento durante al menos seis segundos; se debe asegurar que la exhalación es completa al registrar salida de aire de 25 mL/seg o menos (EOT: end of test criteria), visible como “meseta” en la curva volumen/ tiempo, y que el volumen extrapolado (EV) no sea ma- yor de 5% del FVC o mayor de 150 mL —diferencia en- tre los volúmenes inhalados y exhalados. A continuación se incluyen los valores encontrados en la espirometría y su significado. S FVC: capacidadvitalforzada.Eselmáximovolu- men de aire exhalado a partir de una inspiración máxima, por medio de un esfuerzo máximo; tam- bién es definida como una maniobra de capacidad vital exhalada en esfuerzo máximo. Se mide en li- tros (BTPS). S FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo, expresado en litros (BTPS), que se mide en una exhalación forzada máxima desde el se- gundo cero de la exhalación —en máxima inhala- ción— hasta el segundo uno de la exhalación. S FEV1/FVC: explica la relación, expresada en porcentaje, entre el volumen espirado forzado en el primer segundo con respecto del FVC; cuanto más alto es, mayor porcentaje del total es espirado en un segundo; si es menor, significa que menos volumen en relación con el total sale en un segun- do, debido a que se encuentra alguna obstrucción. S FEF25–75: expresa el flujo espiratorio forzado promedio en litros por segundos (L/s), medido en- tre 25 y 75% del FVC, llamado flujo máximo de la mitad de la exhalación. S PEF: expresa el flujo espiratorio pico o máximo, en L/s. Los patrones patológicos observados y claramente dis- tintos en la espirometría son dos: el obstructivo y el res- trictivo. El patrón obstructivo implica que la relación FEV1/ FVC disminuya por debajo del límite inferior de la nor-
- 60. 39Pruebas de función pulmonar EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Flujo VolumenA B C Flujo Flujo Volumen Volumen Figura 3–1. A. Normal. B. Obstructivo. C. Restrictivo. malidad (LLN) —para pacientes con EPOC–GOLD, una relación medida < 70—, por lo cual el volumen es- pirado forzado en el primer segundo (FEV1) se encon- trará normal o bajo en diferentes grados. El patrón restrictivo está indicado por una relación del volumen espirado en el primer segundo en relación con el FVC total, normal o aumentado (FEV1/FVC w 100%), aunado a una FVC disminuida. Los trazos son distintivos cuando las enfermedades obstructivas o restrictivas se encuentran avanzadas, como se muestra en la figura 3–1. Finalmente, la prueba se puede complementar con estimulación o provocación bronquial para desencade- nar broncoespasmo (ejercicio, metacolina, etc.) con do- sis en incremento y realización de espirometrías inter- mitentes, para evidenciar una vía aérea hipersensible, seaantelosdiferentesestímulosoparapoderevaluarlas diferentes respuestas a los medicamentos usados como preventivos o tratamientos de dicha hipersensibilidad. RESPUESTA A LOS BRONCODILATADORES Una vez realizada la espirometría se puede tener una idea sobre el estado basal del paciente. Sin embargo, puede suceder que las obstrucciones pulmonares leves o limítrofes sólo puedan ser evidentes a través de la res- puesta o cambio ante los broncodilatadores. Antes de realizar el estudio se deben suspender los broncodilatadores según su duración: los simpaticomi- méticos de corta acción se suspenden entre cuatro y seis horas, los anticolinérgicos o simpaticomiméticos de duración intermedia se suspenden 12 h y la teofilina (larga duración) 24 h. Elestudioconsisteenaplicarunbroncodilatador,que puede ser betamimético (como el salbutamol) o antico- linérgico (como el bromuro de ipatropio), o una combi- nación de ambos. En todos los casos se deberán conside- rar las dosis aceptadas en las guías de referencia, además de tomar en cuenta sus tiempos de latencia; finalmente se deberán obtener al menos tres esfuerzos considera- dos como aceptables, sin artefactos y reproducibles. La respuesta al broncodilatador implica el grado de respuesta o disminución de la obstrucción pulmonar, la cual tiene un mayor impacto en el pronóstico, debido a que se correlaciona mejor el grado de obstrucción pos- broncodilatador que el diagnóstico espirométrico pre- vio al tratamiento. Los cambios se definen en el consenso del ATS/ERS, que define un cambio significativo en el FVC o en el FEV1 w 12% y un volumen de al menos 200 mL, así como una mejora en el atrapamiento de aire o disminución del mismo en 500 mL en el TLC (método del helio o nitró- geno; ver Volúmenes pulmonares), o por VTG (pletismó- grafo), y disminución de la disnea u otro síntoma. VOLÚMENES PULMONARES La determinación de volúmenes pulmonares es el estu- dio completo de volúmenes y capacidades de aire en los pulmones, aun los que se quedan dentro después de una exhalación completa. La prueba se realiza por diferentes métodos: por dilución de helio o por lavado denitrógeno, las cuales reportan, entre varios datos, la capacidad pul- monar total (TLC). También está la pletismografía, la cual reporta, entre otros, el volumen pulmonar (VTG) y la resistencia de la vía aérea (Raw) a través de estudios en un espacio cerrado. A continuación se incluyen los valores encontrados en la prueba de volúmenes pulmonares:
- 61. 40 (Capítulo 3)El ABC de la anestesia S Vt: volumen tidal o corriente, el cual representa el volumen de aire que se mueve con cada ventila- ción de forma relajada, respiración a respiración. S IRV: volumen inspiratorio de reserva, todo el que se puede inhalar por arriba del Vt, hasta llenar por completo los pulmones (hasta TLC). S IRC: capacidad de reserva inspiratoria, la cual es la suma de los dos anteriores. S ERV: volumen espiratorio de reserva; se refiere al aire que se puede exhalar después de una exhala- ción de Vt. S FRC: es la suma del ERV y del volumen residual, que implica todo el aire que se queda dentro de los pulmones al término de una exhalación tidal. S VC: capacidad vital; es todo el aire que se puede inhalar a partir de una exhalación completa (hasta RV), o bien es todo el aire que se puede exhalar de forma forzada desde una inhalación completa y total hasta el volumen residual (RV). S RV: es el volumen residual, el volumen que queda en los pulmones posterior a una exhalación com- pleta y forzada y que no puede ser exhalado. S TLC: capacidad pulmonar total; es la cantidad máximadeairequepuedenalbergarlospulmones, contando el RV (figura 3–2). En términos prácticos, la prueba diferencia las enferme- dades por pérdida de volumen, o restrictivas, de las que presentan atrapamiento de aire y sobredistensión pul- monar, ocasionadas por enfermedades con fisiopatolo- gía obstructiva. Figura 3–2. Vt: volumen tidal (corriente); IRV: volumen ins- piratorio de reserva; IRC: capacidad de reserva inspiratoria; ERV: volumen de reserva espiratoria; FRC: capacidad resi- dual funcional; VC: capacidad vital; RV: volumen residual; TLC: capacidad pulmonar total. Vt IRV IRC ERV FRC TLC RV VC Para el caso de la evaluación dinámica, diferente del FEV1, se cuenta con el estudio del volumen ventilatorio máximo(MVV),elcualconsisteenelmáximovolumen de aire que puede respirar el paciente de forma volunta- ria (se mide el exhalado) en un determinado tiempo (12 seg); se expresa en L/min (BTPS). CAPACIDAD DE DIFUSIÓN DE MONÓXIDO DE CARBONO (DLCO) Esladeterminacióndelacapacidaddecapturadelmonó- xido de carbono (CO) por parte del organismo; implica la interacción del sistema respiratorio, de la membrana alveolocapilar, de la relación V/Q y de las característi- cas del gasto cardiaco. El método para realizar esta prueba comúnmente se describe como la técnica de una sola respiración (single breath), aunque existen otras técnicas, como la de steady–state, la de intra–breath y la de múltiples reinhalaciones; los datos se reportan en unidades SI (mmol/min–1/KPa–1) o en unidades están- dar (mL–STDP–/min–1/mmHg–1) (STDP: standard temperature, pressure and dry). Para que sean aceptables los resultados, el equipo de- berá contar con pruebas de calibración y fugas dentro de límites aceptados, lograr durante la prueba un volumen inspirado (Vi) de más de 85% del VC mayor, así como seralcanzadoenmenosdecuatrosegundos;sostenerdi- cha inspiración durante 10 " 2 seg sin evidencia de fu- gas, maniobra de Valsalva o de Muller; y finalmente, realizar una espiración en menos de 4 seg, ya que el tiempo de colección del gas espirado deberá ser < 3 seg, para obtener una muestra representativa del gas alveolar. Al final dicha medición se debe poner en perspectiva con el resto de los datos de la prueba de función pulmo- nar y de los predichos para el paciente. Los resultados posibles pueden incluir tasas de cap- tura de CO normales, elevadas o disminuidas. Se puede observar una reducción de la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) en los casos en que se disminuye el área pulmonar de intercambio (VA: alveolar volume), como disminución de la eficien- cia muscular por debilidad, problemas neuromuscula- res o deformidades torácicas; en todo estado en que dis- minuya el aporte sanguíneo (Vc: volume of pulmonary capillary blood), como anemia, embolismo pulmonar, alteraciones en la hemoglobina transportadora (HbCO, FiO2 1.0) o incremento de la presión intratorácica (ma- niobra de Valsalva); y todo caso en que se modifica en conjunto la capacidad de transporte de la membrana al-
- 62. 41Pruebas de función pulmonar EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E veolocapilar (DM: membrane conductivity) y el Vc, como son el enfisema pulmonar, las enfermedades in- tersticiales, el edema, la vasculitis y la hipertensión pul- monar. Los casos en que aumenta la DLCO a través del Vc incluyen la policitemia, los cortocircuitos de derecha a izquierda, el asma, la reducción del FiO2, la maniobra de Muller, el ejercicio y la obesidad. PRUEBAS EN EJERCICIO Existen diferentes pruebas para evaluar la capacidad funcional para el ejercicio, con diferentes grados de complejidadyevaluacióndelpaciente.Laspruebasmás indicadas comprenden la caminata de seis minutos, las espirometrías en ejercicio para detectar la reactividad bronquial, la prueba de esfuerzo cardiovascular y las pruebas cardiopulmonares. Todas estas pruebas com- parten las contraindicaciones y motivos de suspensión con la mayoría de las pruebas en ejercicio: inestabilidad cardiaca, angor, disnea incapacitante, desoxigenación moderada a severa, molestias neuromusculares, casi síncope, síncope, etc. Caminata de seis minutos Es un estudio que evalúa la capacidad funcional para realizar ejercicio, generalmente la capacidad submáxi- ma o la impuesta por el mismo paciente, pidiéndole que camine la mayor distancia que pueda durante seis minu- tos en un pasillo recto y plano, de longitud conocida y con las pausas que determine el mismo; es mínimo el equipo que se requiere para realizar la prueba, ya que usualmente se reporta distancia, saturación parcial de oxígeno y sensación subjetiva de síntomas a cada minu- to del ejercicio, entre una gran cantidad de datos que se pueden medir. Esta prueba se indica para valorar de forma integral todos los sistemas involucrados en el ejercicio (pulmo- nar, cardiaco, osteomuscular, neurológico y circulato- rio), sin que brinde información específica de cada uno de ellos; además del estado basal, provee información acerca del impacto o respuesta a cada tratamiento orien- tado a mejorar dichos sistemas (p. ej., sin y con uso de oxígeno suplementario) y constituye un predictor de morbimortalidad en insuficiencia cardiaca, EPOC e hi- pertensión pulmonar. Prueba cardiopulmonar en ejercicio Es un estudio que evalúa de forma integral la capacidad funcional para realizar ejercicio máximo o ejercicio pico, y ejercicio submáximo, integrando las respuestas producidas a nivel pulmonar, cardiovascular, metabó- lico y neuromuscular en el paciente. Consiste en la realización de ejercicio según el proto- colo elegido en banda (Bruce, Naughton, etc.) o en ci- cloergómetro (protocolos incrementales de 20, 25 o 30 WATT, o en rampa), mientras se determinan en tiempo real los datos espirométricos, el consumo de oxígeno (VO2), la producción de bióxido de carbono (VCO2) y la determinación del umbral láctico o anaerobio (AT), además de todas las mediciones de una prueba cardio- vascular en ejercicio. Se complementa con determina- ciones de SpO2, gasometrías arteriales, nitrógeno ureico de 24 h, calorías, RQ (respiratory quotient o respiratory coefficient), espirometría basal, volúmenes pulmonares, índice subjetivo de disnea (p. ej., Borg/10), etc. Por todo lo anterior, es útil para evaluar la tolerancia al ejercicio, el impacto que tiene en los diferentes siste- mas y órganos, los síntomas asociados y la capacidad (basal, mejora o disminución) funcional del paciente. Otras aplicaciones prácticas son la evaluación de dis- nea inexplicable y el estado de los pacientes con enfer- medad cardiovascular (insuficiencia cardiaca, posinfar- to del miocardio, etc.) y enfermedad pulmonar (EPOC, enfermedad intersticial, del lecho vascular pulmonar, fi- brosis quística, broncoespasmo inducido por ejercicio, etc.); asimismo, sirve para evaluación preoperatoria (para trasplante cardiaco, pulmonar o cardiopulmonar, resecciones pulmonares por neoplasias o para reduc- ción de volumen), la prescripción de rehabilitación o ejercicio y la definición del grado de capacidad o inca- pacidad funcional. REFERENCIAS 1. Miller MR, Crapo R, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F et al.: General considerations for lung function Testing. Series ATS/ERS task force: standardization of lung function testing. Eur Respir J 2005;26:153–161.
- 63. 42 (Capítulo 3)El ABC de la anestesia 2. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R et al.: Standardization of spirometry. Sereis ATS/ERS task force: standardization of lung function testing. Eur Respir J 2005;26:319–338. 3. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F et al.: Interpretative strategies for lung function tests. Series ATS/ERS task force: standardization of lung function testing. Eur Respir J 2005;26:948–968. 4. MacIntyre N, Crapo RO, Viegi G, Johnson DC, van der Grinten CPM et al.: Standardization of the single–breath determination of carbon monoxide uptake in the lung. Series ATS/ERS task force: standardization of lung function testing. Eur Respir J 2005;26:720–735. 5. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pul- monary Function Laboratories. ATS Statement: guidelines for the six–minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111–117. 6. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS) and the American College of Chest Physicians (ACCP): ATS/ ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211–277. 7. Pawels RA, Buist AS, Calverley PM et al.: Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: NHLBI/Who Global Initia- tive for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256– 1276. 8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Guidelines: workshop report; global strategy for diagnosis, management and prevention of COPD. 2009. www.gold- copd.com.
- 64. EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Capítulo 4 Insuficiencia respiratoria aguda Marco Antonio Montes de Oca Sandoval INTRODUCCIÓN La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se define como la incapacidad para llevar a cabo la ventilación; puede ser de tipo hipoxémica (PaO2 < 50 mmHg, tipo I) o hipercápnica (PaCO2 > 60 mmHg, tipo II). La clasifi- cación de IRA propuesta por Wood constituye una guía práctica para la instauración de la ventilación mecánica (cuadro 4–1).1 El tratamiento para la IRA consiste en aumentar la ventilación alveolar del paciente mediante la mejoría en el ritmo y la profundidad de las respiraciones, sea me- diante la corrección de la causa o usando asistencia me- cánica ventilatoria (AMV), que puede ser de forma in- vasiva (AMVi) o no invasiva (AMVni). La hipoxemia se puede producir como consecuencia de: 1. Disminución de la tensión de oxígeno alveolar (debido a una disminución de presión inspirada de O2 o por aumento en la tensión de CO2). Cuadro 4–1. Clasificación de la IRA según Wood Tipo Característica I Hipoxémica II Hipercápnica III Restrictiva IV Cardiovascular 2. Reducción de la capacidad de difusión de O2 (de- bidoaedemaintersticial,fibrosisoengrosamiento de las paredes alveolares). 3. Trastorno en la ventilación perfusión (debido a pérdida de capacidad funcional residual, colapso alveolar o consolidación) (figura 4–1). El tratamiento de la IRA para mejorar la oxigenación consiste en la restauración y el mantenimiento de los volúmenes pulmonares, usando maniobras de recluta- miento y aumento de las presiones de la vía aérea (PEEP/CPAP), y el de la hipercapnia radica en la mejo- ría de la ventilación minuto (frecuencia respiratoria x volumen corriente = Fr x Vt).2 Al iniciar el estudio de la ventilación mecánica siem- predesconciertanlasdiferentesmodalidadesdeventila- ción y las ventajas de una sobre otra; sin embargo, en realidad existe poca evidencia de que exista un modo ideal de ventilación. La insuficiencia respiratoria aguda es una indicación frecuente e importante para la admisión en unidades de cuidados críticos, además de que se asocia con una alta mortalidad. Existen condiciones clínicas que pueden causar insuficiencia respiratoria aguda, como el edema agudo pulmonar cardiogénico, la sobrecarga de líqui- dos y la embolia pulmonar masiva. La IRA no es una en- fermedad específica, sino una reacción a una enferme- dad subyacente, por ejemplo, traumatismos, sepsis o neumonía. Debido a las distintas definiciones, la incidencia y las tasas de mortalidad por IRA varían en los diferentes es- tudios. La incidencia de insuficiencia respiratoria agu- da, incluyendo la lesión pulmonar aguda (LPA) y el sín- drome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), es de 43
- 65. 44 (Capítulo 4)El ABC de la anestesia La ventilación alveolar es nula Normalidad No se perfunden los alveolos (efecto espacio muerto) El aire alveolar está en equilibrio con la sangre venosa Ha habido intercambio gaseoso entre alveolo y sangre El aire alveolar es igual al aire humidificado inspirado Aire inspirado Alveolo Arteria pulmonar Ventilación/perfusión VA/Q (Efecto espacio muerto)Normal Vena pulmonar Q V V V Q Q Q Figura 4–1. Intercambio gaseoso. (Efecto shunt) (efecto shunt) 78 a 149 por cada 100 000 personas > 15 años de edad cada año. La mortalidad de la IRA a 90 días es de cerca de 40% y la mortalidad de LPA/SIRA es de 31 a 60%. La causa más frecuente de IRA es la neumonía.3,6,11 Para identificar y categorizar a la IRA hay que empe- zar por definirla y conocer la etiología, los factores de riesgo, las manifestaciones clínicas y los síntomas. DEFINICIONES Nos centraremos en la lesión pulmonar aguda y en el sín- drome de insuficiencia respiratoria aguda). La definición de SIRA es cuestión de debate; sin em- bargo, en 1994 se realizó el consenso americano–euro- peo (NAECC) y se aceptaron las siguientes definiciones. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda Proceso inflamatorio pulmonar que condiciona insufi- ciencia respiratoria: 1. Inicio agudo. 2. Infiltrados bilaterales de nueva aparición en la radiografía de tórax. 3. Ausencia de insuficiencia ventricular izquierda (diagnosticada clínicamente o con una presión de enclavamiento de la arteria pulmonar < 18 mmHg). 4. Hipoxemia con una relación entre la presión par- cial de oxígeno en la sangre arterial y la fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2) < 201 mmHg) independiente del nivel de presión positiva al final de la espiración (PEEP). Lesión pulmonar aguda Se define por los mismos criterios, salvo que la relación PaO2/FiO2 se sitúa entre 201 mmHg y 300 mmHg (cua- dro 4–2).3–5 Esta definición tiene diversos puntos que han sido motivo de controversia; se incluyen los siguientes: S Las maniobras de reclutamiento pulmonar y la PEEP influyen tanto en el grado de hipoxemia como en la apariencia de la radiografía de tórax. S La relación PaO2/FiO2 es dependiente de la FiO2 utilizada. S La definición de insuficiencia ventricular izquier- da aguda es relativa y la interpretación de la radio- grafía de tórax puede ser difícil.5,6
- 66. 45Insuficiencia respiratoria aguda EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Cuadro 4–2. Criterios para definir LPA/SIRA Tiempo Oxigenación Radiografía de tórax Presión capilar pulmonar LPA Aparición aguda PaO2/FiO2 < 300 mmHg (indistintamente del nivel de PEEP) Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax < 18 mmHg cuando fuera medida o sin evidencia clínica de hipertensión auricu- lar izquierda SIRA Aparición aguda PaO2/FiO2 < 200 mmHg (indistintamente del nivel de PEEP) Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax < 18 mmHg cuando fuera medida o sin evidencia clínica de hipertensión auricu- lar izquierda Por lo tanto, se ha sugerido que la definición debe ser modificada y que se especifique el nivel de la PEEP y la FiO2 en el que se debe obtener la PaO2. Otra definición comúnmente utilizada, pero más complicada, fue la propuesta por Murray (InjurySeveri- ty Score: ISS). En ella se incluye la relación PaO2/ FiO2, la radiografía de tórax, la distensibilidad del sistema respiratorio y el nivel de PEEP, con una calificación en una escala de 0 a 4. La suma de las puntuaciones se divide por el número de componentes; si esta puntua- ciónessuperiora2.5,entoncescumpleconladefinición de SIRA severo.4,5 Recientemente Ferguson y col. propusieron nuevos criterios para el diagnóstico del SIRA, conocidos como los criterios de Delphi, los cuales los autores catalogan como más sensibles que los previos e incluyen:6 1. PaO2/FiO2 menor de 200 mmHg (con PEEP ma- yor o igual a 10 cmH2O). 2. Inicio dentro de las primeras 72 h. 3. Lesión pulmonar en dos o más cuadrantes en la ra- diografía de tórax. 4. Origen no cardiogénico. 5. Distensibilidad estática pulmonar menor de 50 mL/cm. 6. Factor de predisposición. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO La LPA y el SIRA constituyen una condición inflamato- ria aguda en los pulmones y no una enfermedad en sí misma, por lo que siempre se debe a una enfermedad subyacente. La inflamación pulmonar se produce por: 1. Lesión pulmonar directa (primaria o pulmonar). 2. Lesión indirecta (secundaria o extrapulmonar). La LPA/SIRA primaria comprende entre 50 y 60% de todos los casos; la neumonía es la causa más importante (40 a 50% de los casos). Otras causas directas incluyen la aspiración del contenido gástrico, la contusión pul- monar, la inhalación de gases tóxicos y el caso en el que casi ocurre un ahogamiento.7,8 La LPA/SIRA de origen secundario es causada por inflamación sistémica con activación generalizada de los mediadores celulares y del endotelio, debido a la in- fección (sepsis y peritonitis), la isquemia del tejido (ne- crosis y pancreatitis) o el daño tisular (trauma, bypass cardiopulmonar, cirugía mayor y algunas intoxicacio- nes). Los factores de riesgo independiente para la IRA incluyen edad avanzada, infección, enfermedad neuro- lógica, abuso del alcohol y transfusiones múltiples. Debido a que la LPA/SIRA se debe a una enfermedad subyacente, su tratamiento, junto con el de las enferme- dades concomitantes del paciente —además de la pre- disposicióngenética—,sonfactoresdeterminantespara la evolución de las condiciones pulmonares y sus resul- tados.9–12 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y SÍNTOMAS Las manifestaciones clínicas y los síntomas se pueden dividir en: S Pulmonares, causados por LPA/SIRA. S Extrapulmonares, causados por enfermedades que condicionan una respuesta inflamatoria sistémica. Las manifestaciones pulmonares y los síntomas incluyen: S Taquipnea. S Disneadebidaaunmayortrabajorespiratorio, con el fin de compensar un deterioro del intercambio gaseoso. S Estertores crepitantes en todos los campos pulmo- nares. S Cianosis debida a hipoxemia.
- 67. 46 (Capítulo 4)El ABC de la anestesia La LPA/SIRA tiene tres fases, cada una con una caracte- rística histológica y cambios fisiopatológicos, los cua- les pueden ocurrir al mismo tiempo. S Primera fase: inicio agudo de unos días a una se- mana, que se caracteriza por edema pulmonar no cardiogénico debido a fuga capilar. S Segunda fase: comprende entre una y dos sema- nas, con una reacción inflamatoria y la organiza- ción del edema (membrana hialina). S Tercera fase: la fibrosis y los cambios estructura- les de los tejidos pulmonares son dominantes. La formación de edema intersticial y alveolar hace que el agua pulmonar extravascular (EVLW) se incremente, lo que resulta en aumento de la rigidez pulmonar que lleva a una reducción de la distensibilidad, disminución de la capacidad residual funcional y aumento de corto- circuitos intrapulmonares. Estos cambios se ven au- mentados por el desarrollo de atelectasias basales de compresión producida por el peso del pulmón edemato- so. La tendencia a la formación de atelectasias se incre- menta por el aumento de la presión intraabdominal, que es común en la LPA y el SIRA secundarios. Al inicio los signos clínicos no son tan notorios, pero se hacen más marcados conforme progresa la enfermedad.7,8 SÍNTOMAS Y MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES La patología subyacente podría dominar el cuadro clí- nico y enmascarar la fase temprana de LPA/SIRA. En los traumatismos, los signos locales, el dolor y el cho- que circulatorio son más notorios, mientras que en la sepsis, la fiebre, los signos clínicos y los signos de labo- ratorio con alteración de la perfusión son manifestacio- nes más importantes.8,9 Diferenciación de la LPA y el SIRA de la embolia pulmonar, el edema cardiogénico y la sobrecarga de líquidos en el periodo posquirúrgico Aunque la tromboembolia pulmonar puede causar hi- poxemia grave, la manifestación pulmonar principal consiste en un aumento del espacio muerto fisiológico (que podría ser visto como una repentina disminución delafraccióndeCO2 espirado). Lahipoxemiasueleme- jorar con la administración de oxígeno, lo cual indica un aumento de los cortocircuitos —un mecanismo de hipo- xemia diferente a V/Q, que es característico de la TEP. Los dímeros D se encuentran elevados, aunque esto también es común en LPA/SIRA. En la radiografía de tóraxenocasionesseobservadisminucióndellenadode los vasos pulmonares y no edema, mientras que en la ecocardiografía se puede demostrar insuficiencia ven- tricular derecha y dilatación de las cavidades. El diag- nóstico definitivo se podría obtener con una gammagra- fía de ventilación/perfusión, tomografía computarizada helicoidal o angiografía pulmonar, que constituye la re- gla de oro. El edema cardiogénico y la sobrecarga de líquido pueden resultar en un cuadro radiográfico y clínico si- milar al de LPA/SIRA, por lo que aquí la historia clínica es importante. El edema cardiogénico se desarrolla en pacientes con historia de insuficiencia cardiaca aguda o crónica sin ningún tipo de proceso inflamatorio reciente. Por otra parte, las presiones de llenado son elevadas. El diagnóstico definitivo se obtiene medianteecocardiogra- fía. En el paciente con sobrecarga de líquidos después de cirugía el balance de líquidos durante la anestesia y la cirugía es positivo y las presiones de llenado son eleva- das. En estas circunstancias los pacientes responden rá- pidamente a las pequeñas dosis de diuréticos. Sin embar- go, ya que la LPA y el SIRA pueden ser causados por la cirugía o las complicaciones quirúrgicas, es importante estar alerta en los pacientes con síntomas respiratorios después de los procedimientos quirúrgicos. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS De acuerdo con las definiciones, el diagnóstico de LPA/ SIRA se determina en primer lugar por: S La historia médica: comienzo agudo de insufi- ciencia respiratoria en combinación con una con- dición subyacente que tiene el potencial para ini- ciar una inflamación pulmonar. S Radiografía de tórax PA o TAC que muestren in- filtrados bilaterales. S Examen clínico (historia médica), ecocardiogra- fía o cateterismo arterial pulmonar (PCP < 18 mmHg) que excluyan insuficiencia ventricular iz- quierda significativa. S Una muestra de sangre arterial, junto con la medi- ción de FiO2, que muestre una relación PaO2/FiO2 < 200 para el diagnóstico de SIRA y > 201 a 300 para el diagnóstico de LPA.
- 68. 47Insuficiencia respiratoria aguda EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E En las fases tempranas de LPA/SIRA, además de la hi- poxemia, se observa una leve hipercapnia debida a una mayorunidaddeventilacióninducidaporelaumentode la rigidez de los pulmones.11 La acidosis respiratoria se desarrolla bastante tarde en el proceso, cuando las señales de insuficiencia respi- ratoria son inminentes. Puede haber acidosis metabó- lica, la cual no es causada por LPA/SIRA, sino por el proceso subyacente (sepsis o hipoperfusión tisular). Es común encontrar signos de inflamación y coagulopatía. En el paciente con AMV (asistencia mecánica venti- latoria) la mecánica pulmonar muestra un bajo nivel de distensibilidad y la capacidad funcional residual se en- cuentra disminuida. La distensibilidad pulmonar y la pared torácica pue- den estar separadas por la medición de la presión en la parte inferior del esófago mediante un catéter con balón esofágico. Se cree que la presión esofágica refleja la presión intrapleural. Sin embargo, esto no es siempre el caso, por lo que la técnica no es fácil de usar clínicamente. Dado que el factor determinante de mayor importan- cia del cumplimiento de la pared torácica es la parte dia- fragmática–abdominal de la pared torácica, la medición de la presión intraabdominal es una manera de eludir la necesidad de una medición con balón esofágico. Una alta presión intraabdominal, en combinación con una baja distensibilidad del sistema respiratorio in- dica que no hay rigidez pulmonar, pero sí que la pared torácica presenta alteraciones. Sin embargo, la interpre- tación no puede ser tan clara porque una alta presión intraabdominal también causa atelectasias basales cau- dales por compresión, que por sí mismas pueden reducir la distensibilidad pulmonar. La radiografía de tórax suele mostrar infiltrados in- tersticiales bilaterales que luego se vuelven difusos. Las intervenciones terapéuticas, es decir, las maniobras de reclutamiento y la aplicación de PEEP, podrían modifi- car los resultados e incluso en ocasiones normalizar la apariencia de la radiografía de tórax. La tomografía computarizada (TC) es útil para la evaluación de la patología pulmonar. La TC puede indi- car con mayor precisión la presencia de infiltrados, de- rrame pleural y neumotórax pequeño, en comparación con las radiografías de tórax. EnelSIRAextrapulmonarlashipodensidadesbilate- rales simétricas, dorsales y caudales indican un colapso pulmonar y edema alveolar; son comunes cuando el pa- ciente está en decúbito supino. El derrame pleural bilateral también es un hallazgo típico. En el SIRA pulmonar las partes más densas son asimétricas y se localizan en las regiones con la patolo- gía primaria. Sin embargo, la diferencia entre el SIRA pulmonar y el extrapulmonar no siempre es concluyen- te. Además, los hallazgos pueden cambiar según la evo- lución del proceso. ¿Cómo monitorear el curso de la IRA? Debido a que la LPA y el SIRA con frecuencia forman parte de un síndrome de disfunción multiorgánica, hay otros órganos que se ven afectados durante su evolu- ción; por lo tanto, es importante vigilar y detectar los primeros signos de disfunción de órganos adicionales, como disfunción renal, con el fin de contrarrestar el rá- pido deterioro en estos órganos. El mantenimiento de una perfusión tisular adecuada tiene una importancia primordial. En consecuencia, cuando la oxigenación ar- terial se ve comprometida es obligatorio controlar y tra- tar la insuficiencia circulatoria sistémica para alcanzar la perfusión regional adecuada. En todos los tipos de IRA, independientemente de las medidas de apoyo, el monitoreo continuo debe ser reali- zado por: S La profundidad de la sedación. S La respiración y la frecuencia respiratoria. S La FiO2. S La saturación periférica de oxígeno por pulsioxi- metría. S La concentración de CO2 espirada. S Cuando el paciente está bajo asistencia respirato- ria mecánica todos los parámetros del ventilador se obtienen de forma automática y continua del ventilador. Es importante comprobar que los lími- tes de alarma para los volúmenes corriente y las presiones se establezcan correctamente. S Hay que tomar nota a intervalos regulares de los parámetros ventilatorios (modo, PEEP, auto–PEEP, presiones pico y meseta, volumen corriente, rela- ción inspiración–espiración y frecuencia respira- toria). S Los gases arteriales se deben tomar al menos una vez al día y cuando el deterioro de la condición del paciente es clínicamente evidente. S Se debe realizar una radiografía de tórax al menos dos veces por semana si el curso es benigno y con mayor frecuencia en los casos más graves. S La medición de la presión arterial sistémica se debe hacer por lo menos cada 30 min (de preferen- cia de forma continua). S El balance de líquidos y el gasto de orina deben ser actualizados cada hora.
- 69. 48 (Capítulo 4)El ABC de la anestesia Estrategias de protección alveolar El objetivo de la terapia ventilatoria en la IRA consiste en proporcionar un intercambio adecuado de gas, gene- ralmente PaO2 > 60 mmHg, saturación de oxígeno de la hemoglobina en la sangre arterial (SaO2) > 90% y pH de 7.20 a 7.40, sin causar daños adicionales iatrogénicos a los pulmones y otros órganos, lo cual equivale a una es- trategia ventilatoria pulmonar protectora. En este contexto es importante reconocer que un ven- tilador puede reemplazar el trabajo realizado por los músculos respiratorios, pero no la función de intercam- bio gaseoso en los pulmones. Sin embargo, este intercambio de gases se puede me- jorar mediante el uso de maniobras de reclutamiento alveolar,elusodePEEPyelcambiodelaconcentración de oxígeno inspirado. Inicio de la AMV Inicialmente los síntomas de LPA/SIRA puede ser suti- les, pero pueden llegar a ser más pronunciados con el tiempo como consecuencia del deterioro de la función pulmonar, así como por un aumento del metabolismo con una mayor demanda de oxígeno y un aumento de la producción de dióxido de carbono. Como regla general, todos los pacientes con LPA/ SIRA deben recibir oxígeno suplementario de inme- diato. Si persiste la hipoxemia y la situación clínica no me- jora se deben tomar medidas de urgencia. La condición clínica del paciente es más importante que los valores obtenidos mediante el análisis de gases en sangre para decidir cuándo iniciar la asistencia respiratoria. Si el paciente está totalmente despierto, tiene una estabilidad hemodinámica y no está fatigado, no existe la necesidad inmediata de un respirador, aunque los gases en sangre pueden indicar hipoxemia leve. Sin embargo, como casi todos los pacientes con LPA/ SIRA requieren algún tipo de soporte ventilatorio, el apoyo mecánico se debe considerar siempre al principio del proceso de la enfermedad. La AMV se debe iniciar si el paciente está agotado, tiene una frecuencia respiratoria por encima de 30 a 35/min, los gases en sangre indican hipoxemia (PaO2 < 50 mmHg) ya con oxígeno mediante máscara, existe un incremento del dióxido de carbono en la sangre arterial (PaCO2) o el pH está por debajo de 7.30 (mostrando que el paciente no puede mantener un pH normal con respi- ración espontánea).14 Por qué una PaO2 baja no indica necesariamente hipoxia tisular. Cómo se puede mejorar la oxigenación de los tejidos sin aumentar la PaO2 Una PaO2 baja sólo indica una baja tensión de oxígeno en la sangre arterial y no hipoxia tisular, es decir, el aporte de oxígeno es demasiado bajo para satisfacer la necesidad de éste en los tejidos. Sin embargo, la PaO2 tiene que estar por encima de los 37.5 mmHg en condi- ciones normales para proporcionar una presión sufi- ciente de oxígeno en los tejidos. Dado que el suministro de oxígeno resulta de la perfusión, la concentración de hemoglobina capilar y la saturación de oxígeno de la he- moglobina podrían compensar la PaO2 baja, con mejo- ría de la perfusión e incremento en la concentración de hemoglobina. Otra forma de compensar una baja PaO2 consiste en reducir el consumo tisular de oxígeno por la sedación profunda, la relajación muscular y la hipoter- mia. Sin embargo, todos estos métodos tienen efectos secundarios, a excepción de la relajación muscular en la fase inicial, aunque en ningún estudio se han demostra- do beneficios.14,15 Empleo de la asistencia mecánica ventilatoria no invasiva La asistencia mecánica ventilatoria no invasiva (AMVni) con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) se puede considerar en los pacientes con hipo- xemia estable y sin retención de CO2. La asistencia me- cánica ventilatoria no invasiva (AMVni) es el método preferido en los pacientes:16,17 S Plenamente conscientes. S Cooperadores. S Hemodinámicamente estables. S Tolerantes a periodos cortos sin soporte ventilato- rio. S Capaces de tener respiraciones eficaces. S Que no presenten fatiga. La prueba se debe dar por concluida si el paciente no mejora de forma sensible durante la primera hora poste- rior. El personal debe tener experiencia en el manejo de AMVni y la ventilación invasiva se debe iniciar sin demora si la AMVni no tiene éxito. Hay que considerar la AMVni de forma temprana en pacientes que están inmunosuprimidos, debido a la im- portancia en la prevención de las infecciones nosoco- miales (la intubación endotraqueal se asocia con neu- monía nosocomial y sinusitis).
- 70. 49Insuficiencia respiratoria aguda EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Ventajas y desventajas de la AMVni en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica En los pacientes conscientes que toleran un máximo de cinco minutos sin asistencia respiratoria y sin llegar a presentar insuficiencia respiratoria severa se podría evi- tarlaintubaciónendotraqueal,locualreduciríaelriesgo de infección nosocomial. La AMVni aplicada de mane- ra precoz en pacientes con LPA/SIRA, después de tras- plante de médula ósea y de órganos sólidos, ha demos- trado beneficios, en comparación con la ventilación invasiva. Un inconveniente es que requiere personal con experiencia y una estrecha vigilancia del paciente durante el tratamiento. Por otro lado, son comunes las úlceras por presión en la cresta de la nariz, debido a la máscara.18–20 INTUBACIÓN Y TRAQUEOTOMÍA Las indicaciones para la intubación en la IRA incluyen: S Inadecuado intercambio de gases con medios no in- vasivos (oxígeno con mascarilla, CPAP o AMVni). S Cuando la AMVni está contraindicada o se cree que es insuficiente, por ejemplo: S Hipoxemia grave (PaO2 < 50 mmHg). S Acidosis respiratoria grave (pH < 7.20, PCO2 > 60 mmHg). S Semiinconsciencia o incapacidad para mantener la permeabilidad de las vías aéreas superiores. S Compromiso concomitante del sistema nervio- so central (lesión en la cabeza, edema cerebral debido a una meningitis o una hemorragia in- tracerebral, y lesión de columna). S Cirugía aguda. En los pacientes con IRA hay un riesgo significativo de complicaciones durante el procedimiento de intubación: S Incremento de la hipoxemia. S Aspiración del contenido gástrico. S Mala colocación del tubo endotraqueal. S Compromiso hemodinámico. La intubación, por lo tanto, se debe realizar con mucha precaución. Debido a que las indicaciones son la hipo- xemia o la fatiga, la intubación endotraqueal se debe realizar al primer intento en estos pacientes. Se debe disponerdetodoslosmediosparatenerunavíaaérease- gura, que incluyen diferentes tipos de laringoscopios, diferentes tamaños de tubo y tubos especiales (combitu- bo), estiletes, pinzas, broncoscopios de fibra óptica o la- ringoscopios, vías respiratorias y los dispositivos para cricotiroidectomía o traqueostomía. Se debe contar con succión y administración de oxígeno a 100%. Es impor- tante evitar la hipoxemia durante el procedimiento con la administración de oxígeno o manteniendo la AMVni el mayor tiempo posible antes de la intubación. Hay tres enfoques diferentes de intubación: S Intubación oral. S Intubación con fibra óptica en paciente despierto. S Intubación nasal ciegos. INTUBACIÓN ORAL Si el paciente se encuentra somnoliento la intubación oral es el método de elección. La intubación oral es más fácil, rápida y segura de realizar que la intubación nasal; además, disminuye la incidencia de sinusitis. Antes de la intubación, el equipo y el tubo deben ser verificados, y se debe decidir sobre el número y el tipo de fármacos utilizados para facilitar la intubación. Se debe disponer de un asistente calificado. Estos pacientes suelen tener un vaciamiento gástrico lento y corren el riesgo de re- gurgitación del contenido gástrico seguido de aspira- ción pulmonar, por lo que se debe llevar a cabo una se- cuencia de intubación rápida con presión cricoidea. INTUBACIÓN CON FIBRA ÓPTICA Es una buena y segura opción en el paciente despierto, sobre todo si las vías aéreas superiores se ven compro- metidas. Ésta debe sustituir la intubación nasal a ciegas en pacientes con IRA. Confirmación de la correcta colocación del tubo endotraqueal Existen tres formas de confirmar que el tubo se encuen- tra en la tráquea: 1. Vía endoscópica. 2. Detector esofágico.
- 71. 50 (Capítulo 4)El ABC de la anestesia 3. Capnografía del aire espirado. La sola auscultación de los pulmones o del abdomen no es del todo segura, pero tampoco una radiografía de tó- rax. El estándar de cuidado radica en la verificación de la fracción de CO2 en el aire exhalado y la obtención de una radiografía de tórax, para descartar la intubación endobronquial. Traqueostomía S La traqueostomía pocas veces es una medida de primera línea, excepto cuando se sospecha que el paciente tiene compromiso de la vía aérea superior. S Se lleva a cabo cuando se prevé que el paciente ne- cesita apoyo ventilatorio prolongado o para facili- tar el proceso de destete, como en un traumatismo craneoencefálico grave. S Está relativamente contraindicado durante la fase críticacuandoelpacientenecesitaaltasconcentra- ciones de oxígeno y la configuración avanzada del ventilador. S Está contraindicado en pacientes con tendencia a la hemorragia o alteraciones de la coagulación. S No está claro si la traqueostomía o el tiempo para llevarla a cabo reducirán la morbilidad o la morta- lidad en comparación con la intubación endotra- queal prolongada. S En la experiencia clínica es más cómodo para el paciente, además de que facilita la aspiración y la higiene bucal, así como el proceso de destete. Objetivos que se deben buscar con la AMV El principal objetivo consiste en tener un intercambio gaseoso adecuado sin causar lesión pulmonar o falla or- gánica múltiple. Los objetivos de la oxigenación no están claramente definidos. Es una práctica común mantener por lo menos una PaO2 < 60 mmHg o una SpO2 por encima de 90%; sin embargo, los valores más bajos puede ser aceptables siempre y cuando no haya signos de hipoperfusión de órganos debido a la hipoxia tisular. Ningún estudio ha demostrado que el aumento de la PaO2 mejore la sobre- vida. La PaCO2 rara vez es importante, pero por lo general el pH debe estar entre 7.20 y 7.40. Ventajas y desventajas de manejar pacientes con hipercapnia Los principales efectos negativos de la hipercapnia in- cluyen: 1. Vasodilatación intracraneal (que puede aumentar la presión intracraneal en los pacientes con edema cerebral o lesiones ocupantes). 2. Estimula el sistema nervioso simpático. 3. Reduce el flujo sanguíneo renal. 4. Puede incrementar la dosis de sedantes y relajan- tes musculares para acoplar al paciente con el ven- tilador. 5. En concentraciones muy altas puede inducir hip- nosis. 6. Cuando produce acidosis con disminución del pH puede ocurrir depresión cardiaca. 7. Un estudio reciente ha demostrado que en el SIRA la hipercapnia puede inducir insuficiencia car- diaca aguda derecha. Entre los efectos positivos se cuentan: 1. Un desplazamiento a la derecha de la curva de di- sociación de la hemoglobina para facilitar la des- carga de oxígeno a los tejidos. 2. Aumentodelgastocardiaco(amenosquelahiper- capnia sea grave). 3. Vasodilatación periférica. 4. En algunos experimentos con animales se ha en- contrado que protege contra la lesión inducida por la ventilación mecánica; sin embargo, en otros ex- perimentos con ratas con neumonía se han encon- trado efectos perjudiciales.20,21 Configuración del ventilador en el paciente con insuficiencia respiratoria aguda Los parámetros del ventilador se deben configurar para mantener un adecuado intercambio gaseoso, pero sin causar sobredistensión pulmonar con volúmenes corrien- tes bajos (en caso de LPA/SIRA), y respetar con el apo- yodePEEPenpuntodeaperturaalveolarypuntodecie- rre alveolar. Por lo tanto, los volúmenes corriente y la diferencia de presión transpulmonar entre inspiración y espiración se deben mantener bajos. Modalidades de ventilación No hay modalidades ventilatorias (incluida la ventila- ción de alta frecuencia) que hayan demostrado ser supe-
- 72. 51Insuficiencia respiratoria aguda EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E riores en el manejo de la IRA. Sin embargo, hay algunos indicios que sugieren que los modos que permiten la res- piración espontánea (p. ej., ventilación con liberación de presión de la vía aérea, o APRV) mejoran la oxigenación y la hemodinámica, a la vez que favorecen el recluta- mientopulmonarydisminuyenlanecesidaddesedación. Volumen corriente y presión de la vía aérea S La ventilación con volumen corriente (Vt) de 6 mL/kg de peso corporal ideal ha demostrado que disminuye significativamente la mortalidad (9%), en comparación con la Vt de 12 mL/kg. Sin em- bargo, el volumen corriente adecuado puede ser más dependiente de la condición de los pulmones; por ejemplo, en los pulmones pequeños y muy in- flamados se puede tener un Vt < 6 mL/kg y en los pulmones más grandes y con menor inflamación unVtunpocomayorde6mL/kg,loscualesproba- blemente sean seguros. S Las presiones meseta inspiratoria (Pplat) se deben mantener bajas (< 28 a 30 cmH2O). No obstante, la presión transpulmonar es más importante que las presiones de las vías respiratorias, debido a que la pared torácica también ejerce un efecto sobre la presión de la vía aérea. En un paciente en el que la caja torácica es más distensible, como en un niño pequeño, una presión de la vía aérea de 30 cmH2O puede producir presión transpulmonar alta e inducir así una lesión pulmonar, mientras que en un adulto obeso con patología intraperitoneal una presión de las vías respiratorias de 40 cmH2O puede generar una baja presión transpulmonar, libre de riesgo. S Las maniobras de protección alveolar con Vt bajo y limitación de la presión de la vía aérea (Pplat < 30 cmH2O y presiones pico < 40 cmH2O) pueden con- dicionar que se reduzca la eliminación de CO2, lo cual se ha denominado hipercapnia permisiva.20,21 Cómo se puede mejorar la eliminación de CO2 sin aumentar el volumen corriente La eliminación de CO2 se puede aumentar al disminuir el espacio muerto anatómico, por ejemplo, reduce la longitud de los tubos de conducción del ventilador. Esto puede disminuir el aparato espacio muerto entre 50 y 100 mL y aumentar así el Vt. Otra forma es la insufla- ción de gas traqueal a través de un catéter distal en el tubo endotraqueal. El método más común para mejorar la eliminación de CO2 consiste en aumentar la frecuen- cia respiratoria. Sin embargo, con esto se puede condi- cionar un tiempo espiratorio más corto, lo que podría generar una auto–PEEP, que a su vez puede aumentar las presiones de la vía aérea.22 Inconvenientes de la ventilación con volumen corriente bajo 1. Los Vt bajos pueden disminuir la eliminación de CO2 e inducir hipercapnia, cuyos efectos son posi- tivos y negativos. 2. La ventilación con Vt bajo puede causar una pro- gresivafaltadereclutamientoalveolar,conunma- yor deterioro de la oxigenación, sobre todo si se utiliza PEEP baja. 3. Algunos pacientes no toleran la ventilación con volumen corriente bajo si no están profundamente sedados.23–25 PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN Tieneventajasydesventajas,entrelascualesseincluyen: S Puede prevenir el colapso de las regiones pulmo- nares abiertas y perfundidas y así mantener la oxi- genación arterial. S En sí misma no recluta regiones pulmonares co- lapsadas, ya que el reclutamiento es un fenómeno inspiratorio y la PEEP es un fenómeno espiratorio únicamente; pueden impedir el colapso de las áreas ya reclutadas. S Puede causar indirectamente una presión alta du- rante la inspiración, que puede abrir las regiones colapsadas pulmonares y, por lo tanto, reducir la fracción del shunt intrapulmonar y mejorar la oxi- genación arterial. S Cuando se utiliza de forma inapropiada puede in- ducir sobredistensión de las regiones del pulmón ya abiertas. S Se ha sugerido que para buscar la PEEP ideal se utilice la curva inspiratoria estática de presión– volumen. El punto de flexión inferior indica la presión a la que se inicia el reclutamiento. S La PEEP en sí misma no recluta, sino que mantie- ne el reclutamiento.
- 73. 52 (Capítulo 4)El ABC de la anestesia S Inmediatamente después de una maniobra de re- clutamiento pulmonar se debe elevar el nivel de PEEP entre 18 y 20 cmH2O y posteriormente dis- minuirlo hasta encontrar el punto en el que se evite el colapso alveolar. Esta presión (presión de co- lapso) se encuentra en la parte espiratoria de la curva presión–volumen.25–27 Debido a que estas medidas rara vez se llevan a cabo clí- nicamente, es posible utilizar otros dos métodos: S El de la “mejor oxigenación arterial”. S El de la “mejor distensibilidad”. Mejor oxigenación arterial La teoría detrás de este método es que si la titulación de PEEP se hace desde un valor alto hasta un nivel inferior, la oxigenación arterial se reduce cuando se produce el desreclutamiento. Sin embargo, ya que la oxigenación se ve influida por otros factores, por ejemplo, el gasto cardiaco y el nivel de vasoconstricción pulmonar hipó- xica, el cambio en la oxigenación no siempre se debe a desreclutamiento. Se pueden utilizar dos métodos para identificar la disminución de la oxigenación arterial, sea por medición directa de la PaO2 o por oximetría de pul- so. Si se utiliza la pulsioximetría, la concentración de FiO2 sedebereducirparaobtenerunaSpO2 dealrededor de 90% para poder detectar rápidamente una disminu- ción de la oxigenación arterial. De lo contrario, la PaO2 puede disminuir sustancialmente antes de que lo haga la SpO2, lo cual no indica ningún cambio, debido a la for- ma en “S” de la curva de disociación del oxígeno en la hemoglobina. 1. Después de la maniobra de reclutamiento se eleva la PEEP entre 18 y 20 cmH2O. 2. Posteriormente la PEEP se reduce lentamente (1 cmH2O cada dos a tres minutos) hasta que dismi- nuyalaoxigenaciónarterial.Estoindicalapresión de colapso. 3. Se realiza una nueva maniobra de reclutamiento y la PEEP se establece en alrededor de 1 cmH2O por encima de la presión de colapso establecida.26,27 Una mejor distensibilidad La teoría es que cuando la PEEP se reduce de un alto va- lor a un valor inferior, la distensibilidad se incrementa hasta un valor máximo y luego disminuye nuevamente. El valor de la presión en la cual disminuye es la “presión de colapso”. La presión en el valor máximo es similar a la presión de colapso. El procedimiento es el mismo que el descrito anteriormente, pero en lugar de dismi- nuir la oxigenación, la presión de colapso es indicada por una disminución en la distensibilidad al reducirse la PEEP.30,31 En las fases tempranas de LPA/SIRA la inflamación yextravasaciónsonimportantes,seguidasporlaorgani- zación de los exudados y la fibrosis. Los pulmones ede- matizados, pesados e inflamados durante la primera fase comprimen sus propias partes basales —causando atelectasia—, que más tarde se organizan y consolidan. Para abrir el colapso pulmonar es importante hacerlo en las fases tempranas del proceso de la enfermedad, es decir, durante los primeros días después del diagnósti- co. Los intentos tardíos por reclutar el volumen pulmo- nar, cuando las partes colapsadas de los pulmones están organizadasyconsolidadas,usualmentenosonexitosos y condicionan un aumento del riesgo de lesión pulmonar. La importancia de mantener bajas fracciones inspiradas de oxígeno en los pacientes con IRA En algunas partes de los pulmones, los bronquiolos ter- minales están cerrados al final de la espiración, cuando el alveolo aún está lleno de aire. Si se utiliza oxígeno a 100%, éste se absorbe con gran rapidez (menos de un minuto)delosalveolosyentoncesseproduceelcolapso (atelectasia de absorción). Este fenómeno es la causa principal del desarrollo de atelectasia en la inducción de la anestesia, pero se puede prevenir mediante el uso de una mezcla de gas con una FiO2 inferior. Cómo llevar a cabo una maniobra de reclutamiento alveolar El objetivo de realizar una maniobra de reclutamiento consiste en aplicar en la vía aérea una presión lo sufi- cientemente elevada como para abrir la mayor parte de alveolosqueseencuentrancolapsados.Sinembargo,no es la presión de la vía aérea lo más importante, sino la presión transpulmonar (presión de la vía aérea–presión pleural). Nota: en la LPA y el SIRA los pulmones se colapsan rápida- mente cuando se retira la presión. Por lo tanto, se debe insti- tuir una adecuada PEEP inmediatamente después de una maniobra de reclutamiento y la FiO2 se debe mantener lo más baja posible.32–34
- 74. 53Insuficiencia respiratoria aguda EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E A medida que aumenta la presión pleural de la parte no dependiente a las partes dependientes de la pleura, y sabiendo que el colapso sólo se produce cuando la pre- sión transpulmonar es de cero o negativa, se deduce que las regiones pulmonares con mayor tendencia al colap- so son las áreas dependientes, y que un incremento de las vías respiratorias reclutaría estas zonas pulmonares. Por otra parte, en la LPA/SIRA la diferencia normal de presión pleural entre las regiones no dependientes y dependientes se ve acentuada por el peso del pulmón, el edema y la elevación de la presión intraabdominal, que disminuyen la distensibilidad y la elastancia de la pared torácica. Ambos mecanismos causan atelectasias por compresión a niveles dorsal y caudal en los pacientes en posición de decúbito supino. Cuando se incrementa la presión de la vía aérea du- rante una maniobra de reclutamiento pulmonar pueden ocurrir las siguientes situaciones: S En la parte no dependiente del pulmón, que ya está abierta, puede haber sobredistensión. S Las regiones más dependientes del pulmón con la vía aérea cerrada se abrirán. S Las regiones bajas con colapso pulmonar de me- nor gravedad serán reclutadas. La apertura alveolar no sólo depende de la presión de la vía aérea, sino también de la distensibilidad de la pared torácica, principalmente la parte abdominal–diafrag- mática, por ejemplo, la presión intraabdominal. La pre- sión de la vía aérea que casi siempre se requiere es de 40 a 55 cmH2O. Una maniobra de reclutamiento pulmonar puede provocar un grave colapso circulatorio en los pa- cientes hipovolémicos. Con el tiempo se han propuesto diferentes maniobras de reclutamiento pulmonar (hiperinflación manual, CPAP, pausas al final de la inspiración prolongadas y au- mento de la PEEP y de la presión inspiratoria); sin em- bargo, ninguna de ellas ha demostrado superioridad.34,36 HIPERINFLACIÓN MANUAL La hiperinflación manual se realiza con una bolsa de anestesia conectada a un manómetro, una válvula y la entrada de la mezcla a presión de oxígeno del aire, co- nectado al tubo endotraqueal. Los pulmones se ventilan con la bolsa, manteniendo una PEEP de 15 a 20 cmH2O. Los pulmones son entonces hiperinflados a una presión de las vías aéreas de 45 a 55 cmH2O; esta presión se mantiene durante 20 a 30 seg y después se libera; el pa- ciente es ventilado de nuevo con 15 a 20 cmH2O de PEEP. La hiperinflación manual no se aconseja si no es po- sible el monitoreo de las presiones durante las manio- bras.35–37 Método de alta presión, baja frecuencia El modo de ventilación se cambia a presión control, con una relación I:E de 1:1, FR de 8 a 10/min tasa y PEEP de 20 cmH2O; la presión inspiratoria máxima se aumen- ta lentamente a entre 50 y 55 cmH2O. Este tipo de venti- lación se mantiene durante unos dos minutos, tras lo cual la presión inspiratoria total se reduce a entre 28 y 30 cm de H2O.38–40 Medidas de apoyo En esta sección se revisan las terapias propuestas para aumentar la oxigenación y la resolución del SIRA, las infecciones, la nutrición y el manejo de fluidos. Infección y terapia de la infección Después de que se toman muestras para cultivos bacte- rianos hay que administrar antibióticos con carácter ur- gente(enlaprimerahora)cuandolacausadeinsuficien- cia respiratoria aguda es de origen infeccioso. Un retraso en el tratamiento y la terapia antimicrobiana ina- propiada se asocian con una mayor mortalidad. S La neumonía adquirida en la comunidad y la neu- monía nosocomial son causas comunes pulmona- res de IRA, LPA y SIRA, mientras que las causas extrapulmonares más frecuentes son la sepsis ab- dominal y la urogenital. S Después de la cirugía siempre se deben tener en cuenta las complicaciones infecciosas, como cuando se incrementa la fiebre, la condición del pa- ciente se deteriora repentinamente o se presentan IRA o falla orgánica múltiple. S Los antibióticos siempre deben ser prescritos de acuerdo con el agente bacteriológico probable y el origen de la infección (p. ej., pulmonares, abdomi- nales, urogenitales y otros). S El tratamiento antibiótico se debe cambiar con base en los cultivos bacterianos.41,42
- 75. 54 (Capítulo 4)El ABC de la anestesia Argumentos a favor de la restricción de líquidos en LPA/SIRA. Por qué los coloides no reducen la filtración desde el espacio intravascular en esta condición La filtración y la absorción de fluidos en los capilares pulmonares normalmente siguen la ley de Starling. Así, el movimiento de líquido fuera de los capilares hacia el intersticio se debe principalmente a la presión hidrostá- tica capilar y se ve contrarrestado por la reabsorción de líquido en los capilares, que depende de la diferencia de presión osmótica coloidal entre los capilares y el inters- ticio. Además, el sistema linfático elimina el exceso de líquidos intersticiales, por lo que la filtración neta de fluido al intersticio puede ser disminuido por el aumen- to de la presión coloidosmótica, lo cual puede incre- mentar la reabsorción o disminuir la presión hidrostáti- ca capilar. Esto implica que la administración de coloides es beneficioso cuando las membranas capila- res mantienen su integridad, sobre todo si la presión co- loidosmótica intravascular es baja. De hecho, los ani- males de experimentación toleran una mayor presión hidrostática capilar pulmonar sin desarrollar edema pulmonar si la presión coloidosmótica intravascular se mantiene alta. En el SIRA la permeabilidad vascular para macro- moléculas se incrementa (el coeficiente de reflexión es baja), lo cual origina que la presión coloidosmótica en el intersticio y en el espacio intravascular se equilibren. Así, cuando aumenta la presión coloidosmótica intra- vascular, también lo hace la presión osmótica coloidal intersticial, por lo que no siempre es útil la administra- ción de coloides con el fin de reabsorber los fluidos del intersticio hacia el espacio intravascular. Una manera de reducir la formación de edema con- siste en reducir la presión hidrostática capilar pulmonar, como se puede hacer con la disminución de las presiones de llenado. Esto también puede ser benéfico al disminuir la presión de reflujo de las venas centrales, mejorando el drenaje linfático pulmonar. También es importante reco- nocer que la depuración del edema alveolar en el SIRA ocurreprincipalmenteporuntransporteactivodelsodio en el epitelio alveolar, que no depende del mecanismo anterior. Los pacientes con SIRA pueden tener aumentado el gasto energético en reposo y con ello una pérdida de proteínas musculares, por lo que deben contar con una adecuada nutrición. Se prefiere la nutrición enteral; de hecho, existen algunos datos que indican que este tipo de nutrición con inmunomoduladores puede ser benéfi- ca en el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, las infusiones muy grandes o rápidas de soluciones intrave- nosas de lípidos —especialmente los lípidos de cadena larga— se deben utilizar con prudencia.42–44 Posición prona Aunque la posición prona no ha demostrado de forma concluyente un incremento de la tasa de supervivencia, podría ser considerada en el SIRA grave para mejorar la oxigenación. S En la posición prona la presión pleural está distri- buidamáshomogéneamente,causandounamayor ventilación a las regiones dorsal, en comparación con la posición supina. Del mismo modo, la perfu- sión es más homogénea, lo cual se traduce en una mejor relación ventilación–perfusión. S La oxigenación aumenta en 70% (60 a 95%) de los pacientes en posición de decúbito prono. Este au- mento casi siempre se aprecia en cuestión de mi- nutos o en las dos primeras horas en cerca de 60 a 70% de los pacientes. Por lo general, los efectos positivos se mantienen cuando el paciente se colo- ca de nuevo en posición de decúbito supino. La respuesta es más favorable en los pacientes con SIRA extrapulmonar que con SIRA pulmonar. S Aunque son infrecuentes, sí se pueden presentar complicaciones,talescomoelretiroaccidentaldel tubo endotraqueal y de catéteres intravasculares, lesiones nerviosas y úlceras por presión en la fren- te, los ojos, los muslos y el pecho. Una revisión rigurosa de estas partes del cuerpo, el uso de almo- hadillas especialmente diseñadas y un protocolo para el uso de la posición prona podrían reducir los riesgos. S Laposicióndedecúbitopronoestáabsolutaorela- tivamente contraindicada en pacientes con hiper- tensión intracraneal, fracturas inestables, fractu- ras de la columna vertebral, esternotomía reciente, fracturas faciales y traumatismo o lesiones exten- sas de la piel en áreas expuestas a la presión du- rante la posición en decúbito prono.43,44 Horas que debe permanecer el paciente en decúbito prono antes de ser recolocado en decúbito supino Los pacientes se colocan en posición prona durante poco más de 24 h. Sin embargo, no hay un consenso acerca de cuándo colocar al paciente en decúbito prono,
- 76. 55Insuficiencia respiratoria aguda EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E de la duración de la posición en decúbito prono y de la duración del tratamiento. Otras formas de posicionamiento Otras formas de la posición del paciente, como cuando está de pie, y el uso de camas de rotación han mostrado algunos efectos positivos sobre la oxigenación, lo cual también podría reducir el riesgo de adquirir neumonía nosocomial. La elevación de la cabecera mejora la tasa de éxito de alimentación gástrica y también podría dis- minuir la incidencia de las neumonías nosocomiales, aunque este último aspecto ha sido cuestionado. Fisioterapia La fisioterapia pulmonar no ha demostrado una mejoría concluyentedelosresultados.Sinembargo,unahigiene cuidadosa de la boca, las fosas las nasales y las regiones subglóticas, así como la aspiración pueden reducir la in- cidencia de las infecciones nosocomiales. La aspiración endotraqueal se debe hacer solamente a demanda, debi- do a que la aspiración en estos pacientes puede provocar un colapso pulmonar grave e hipoxemia. Además, la fi- sioterapia y la aspiración endotraqueal pueden aumen- tar la tasa metabólica y acentuar aún más la hipoxemia. Efectos negativos de la aspiración endotraqueal en los pacientes con IRA y los métodos posibles para contrarrestarlos La aspiración endotraqueal se realiza con un sistema abierto o cerrado. Un problema con el sistema cerrado es que no es particularmente eficaz, aunque tiene pocos efectos secundarios, salvo el riesgo de auto–PEEP tran- sitoria. En cuanto al sistema abierto, el tubo endotra- quealestáabiertoalaatmósfera,queeliminainmediata- mente la presión de aire positiva y causa la reoclusión de las regiones del pulmón reclutadas. Por otra parte, se aplica una presión negativa, lo cual puede aumentar aún más el colapso y afectar negativa- mente la oxigenación. La medida más común consiste en aumentar la FiO2 justo antes de la aspiración, con el fin de prevenir la hipoxemia durante el procedimiento deaspiración.Sinembargo,estopuedesercontraprodu- cente, porque una FiO2 alta puede aumentar la absor- ción de colapso del pulmón. Otro método, que es más lógico, consiste en mantener el pulmón abierto utilizan- do una maniobra de reclutamiento pulmonar inmediata- mente después de la aspiración endotraqueal. Terapias farmacológicas Los agentes antiinflamatorios y antioxidantes, la inmu- noterapia y los agentes para mejorar la oxigenación se han probado experimentalmente en animales y en hu- manos como profilaxis o para el tratamiento del SIRA. Ya han sido probados las prostaglandinas, la N–acetil- cisteína, el ketoconazol, el ibuprofeno, la pentoxifilina, la antiendotoxina, el óxido nítrico inhalado (ONi), la prostaciclina inhalada, la almitrina, el surfactante y los corticoides. Sin embargo, ninguno de ellos ha mostrado algún beneficio importante en los resultados en los grandes ensayos clínicos humanos.46,47 FÁRMACOS PULMONARES VASOACTIVOS El óxido nítrico inhalado y la prostaciclina inhalada ac- túan como vasodilatadores pulmonares selectivos, me- joran la relación V/Q y la oxigenación, y reducen el au- mento de la presión arterial pulmonar. El ONi tiene una duración limitada de sus beneficios (de uno a dos días) y no tiene efectos sobre el resultado. La almitrina, que es un vasoconstrictor, puede mejo- rar la oxigenación en casos seleccionados mediante el aumento de la vasoconstricción pulmonar hipóxica. Aún no existen datos sobre el resultado. Hay un efecto aditivo sobre la oxigenación con com- binaciones de ONi, prostaciclina inhalada, almitrina y posición prona.43,44 ESTEROIDES Los corticosteroides en grandes dosis durante un perio- do limitado (24 h), como profilaxis o tratamiento efecti- vo del SIRA, no tienen ningún efecto sobre la oxigena- ción, la resolución del SIRA o el resultado. El uso de dosis más pequeñas de esteroides durante un largo pe- riodo se ha propuesto en las fases temprana y tardía del SIRA. Un metaanálisis reciente indicó que quizá los corticosteroides podrían reducirlosdíasenelrespirador
- 77. 56 (Capítulo 4)El ABC de la anestesia y la mortalidad. Los ensayos adicionales podrían res- ponder si los esteroides en el SIRA tiene un beneficio claro.45,46 Condiciones asociadas con el SIRA en que los esteroides están indicados Una clara indicación para el uso de esteroides en el SIRA es la neumonía por Pneumocystis carinii, la tu- berculosis, la vasculitis y la bronquiolitis obliterante con neumonía obstructiva (BONO).47,48 SURFACTANTE En los niños con deficiencia de surfactante, éste mejora el resultado, por lo que constituye una terapia de rutina. En el SIRA la función del surfactante se inhibe, por lo que se ha propuesto la terapia a base de él. Con la admi- nistración de surfactante en aerosol o instilación intra- traqueal se ha observado una mejoría de la oxigenación ylamecánicapulmonar.Hastaahoralosensayosaleato- rizadosenhumanoshanmostradodiferentesresultados. Sólo un ensayo en un grupo pediátrico mostró benefi- cios en la supervivencia. Debido a estos resultados no concluyentes, el surfactante no se puede recomendar en LPA/SIRA.50–52 Oxigenación por membrana extracorpórea En los pacientes con hipoxia severa o hipercapnia, a pesar del tratamiento optimizado del ventilador o la po- sición en decúbito prono, se podría considerar la oxige- nación por membrana extracorpórea (ECMO) o la asis- tencia pulmonar extracorpórea (ELA). Un estudio reciente —llamado CESAR— indica que la remisión a un centro regional que incorpora la terapia de oxigena- ción por membrana extracorpórea reduce la mortalidad en el SIRA grave.51,52 COMPLICACIONES DE LA AMV Hay tres grupos principales de complicaciones: S Hemodinámicas. S Infecciosas. S Lesiones pulmonares y orgánicas inducidas por la presión y el volumen. Hemodinamia Dado que la AMV genera una presión positiva en el tórax, dificulta el retorno venoso y la eyección del ven- trículo derecho, por lo que se reduce el gasto cardiaco. La presión media de la vía aérea es tal vez más impor- tante que la PEEP o la presión pico de la vía aérea. La disminución intermitente en el llenado venoso causada por la presión intratorácica positiva produce una varia- ción en la presión arterial sistémica (presión sistólica o variación de la presión de pulso). Si ocurren signos de disminución de la perfusión periférica, por ejemplo hi- potensión, disminución del gasto urinario, acidosis me- tabólica o lactato acidosis, se deben administrar líqui- dos intravenosos hasta que las variaciones de presión se reduzcan al mínimo o hasta que el llenado intracardiaco sea adecuado, lo cual se documenta por ecocardiogra- fía, por mediciones del volumen intravascular o por ele- vación pasiva de las piernas. Las presiones de llenado (venosa central y presión de oclusión de la arteria pul- monar) pueden estar elevadas y es posible que no repre- senten fielmente el estado del volumen del corazón. La administración intravenosa de líquidos generalmente es suficiente para contrarrestar la influencia en el llenado cardiaco mediante el uso de presión positiva. Debido a que la presión intratorácica aumenta drásti- camente durante una maniobra de reclutamiento pul- monar, se debe evitar si el paciente tiene compromiso cardiovascular o está hipovolémico.55,56 Infecciones Los pacientes con SIRA son más propensos a desarro- llar infecciones secundarias o nosocomiales, debido a que muchos factores de riesgo independientes relacio- nados con las infecciones nosocomiales están presen- tes: tubo endotraqueal, ventilación mecánica, larga es- tancia en la UCI y catéteres vasculares y urinarios. Los pacientes que permanecen en la UCI más de tres días son más de tres veces propensos a tener una infec- ción. En estos pacientes se deben obtener cultivos de bacteriasalamenorsospechadeinfección.Lainfección más frecuente es la neumonía asociada con ventilación mecánica (NAMV). La frecuencia de neumonía nosocomial es mayor en los pacientes con SIRA que en los pacientes sin SIRA.
- 78. 57Insuficiencia respiratoria aguda EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E El riesgo de NAVM se incrementa por un mayor tiempo de ventilación mecánica en la unidad de cuida- dos intensivos, con una tasa de aproximadamente 3% por día en la primera semana, de 2% por día en la segun- da semana y de 1% después de la segunda semana. La NAVM se asocia con una mortalidad adicional de 20 a 30% y un aumento de estancia hospitalaria. La descontaminación digestiva selectiva y el drenaje subglótico se asocian con una menor incidencia de NAVM en la población general en la unidad de cuidados intensivos. Hay muy pocos datos para recomendar la desconta- minación selectiva digestiva en LPA/SIRA. Se deben tomar cultivos bacteriológicos de la vía aérea cuando exista fiebre inexplicable, mayor cantidad de flemas, nuevos infiltrados en la radiografía de tórax o deterioro inexplicable en la oxigenación.54 Factores de riesgo de NAV en pacientes con ventilación mecánica Los factores de riesgo de NAV son todos los relaciona- dos con la enfermedad subyacente: trauma, coma, en- fermedades cardiopulmonares o factores relacionados con la ventilación mecánica, la duración de la ventila- ción mecánica y la presencia de traqueostomía.57,58 También los factores generales de gestión son impor- tantes, como la posición en decúbito supino, la aspira- ción, la sedación, los relajantes musculares y el uso de agentes de protección de la mucosa gástrica. Las acciones que se pueden tomar para reducir la in- cidencia de NAVM son el lavado de manos, la posición vertical con elevación de cabecera a 35º y la aspiración subglótica. Lesiones pulmonares inducidas por la presión y el volumen Las lesiones pulmonares asociadas con la ventilación (VALI) o las lesiones inducidas por el ventilador (VILI) se pueden dividir en lesiones radiológicamente detecta- bles y microscópicas.60 Las lesiones se deben a: S Presión transpulmonar elevada. S Un gran volumen de distensión pulmonar. S Apertura y cierre de las unidades alveolares. Lesiones pulmonares detectadas radiológicamente Son causadas por un incremento de la presión transpul- monar (barotrauma) o por sobredistensión (volutrauma), que causan lesiones en las uniones alveolobronquiales, originando fugas de aire de las vías respiratorias, las cuales pueden generar: S Enfisema intersticial. S Enfisema mediastínico. S Neumotórax. S Enfisema subcutáneo. S Enfisema retroperitoneal. S Enfisema peritoneal. La incidencia de neumotórax es de aproximadamente 10% en los pacientes con SIRA.61,62 La PEEP puede inducir una alta presión inspiratoria transpulmonar y sobredistensión, causando barotrauma cuando se produce una presión meseta inspiratoria muy alta (y transpulmonar), que podría distender regiones vulnerables pulmonares. Este mecanismo es más pro- nunciado en el modo con control de volumen cuando los pulmones tienen baja distensibilidad. Sin embargo, aun cuando las presiones máximas están limitadas a 30 a 35 cmH2O, como en el estudio ARDS–net, el nivel de PEEP se correlaciona con la incidencia de neumotórax, lo que indica que la propia PEEP también puede ser un factor de riesgo.63–66 PREVENCIÓN Es necesario evitar las altas presiones transpulmonares y la sobredistensión de la vía aérea. Esto es particular- mente importante en los pacientes con parénquima pul- monar afectado y destruido, por ejemplo, en neumonitis necrosante o enfisema. Además, una adecuada presión de llenado vascular podría tener un efecto protector. LESIONES PULMONARES MICROSCÓPICAS Las lesiones pulmonares microscópicas probablemente son comunes; ha planteado la hipótesis de que contribu- yen a la disfunción de múltiples órganos y a la mortali- dad.
- 79. 58 (Capítulo 4)El ABC de la anestesia La sobredistensión induce estrés severo y tensión, en combinación con los volúmenes corrientes de apertura y el cierre de unidades pulmonares, que provocan altas fuerzas de cizallamiento, lo que origina pequeñas lesio- nes en las vías respiratorias, que desencadenan respues- tas inflamatorias locales (biotrauma). La inflamación puede ser generalizada y provocar disfunción orgánica múltiple; de hecho, es la causa más importante de muerte en pacientes con SIRA. La translocación bacteriana desde los pulmones hasta los capilares pulmonares podrían aumentar la res- puesta inflamatoria sistémica. Estas hipótesis son apoyadas por experimentos con animales. En tres estudios en humanos de ventilación con bajos volúmenes corrientes como una medida para evitar la sobredistensión se asoció una disminución de la mortalidad y una reducción de la liberación de citoci- nas sistémicas. La ventilación prolongada con volúme- nes corrientes y presiones elevadas también se asocia con la destrucción del parénquima pulmonar y el desa- rrollo de quistes pulmonares y bullas. La medida preventiva más importante es la ventila- ción con volúmenes corriente bajos y bajas presiones de la vía aérea. La PEEP podría ser protectora al disminuir el grado de apertura y el cierre unidades pulmonares, sobre todo si va precedida de una maniobra de reclutamiento pul- monar. S La LPA/SIRA es una enfermedad inflamatoria en los pulmones que causa el deterioro del intercam- bio gaseoso. S La LPA/SIRA se asocia siempre con una enferme- dad subyacente, la cual se debe solucionar de ma- nera urgente y competente. S La ventilación de protección pulmonar para evitar grandes volúmenes corrientes y altas presiones meseta inspiratorias es importante para evitar una mayor lesión pulmonar y de otros órganos. S El manejo cuidadoso del equilibrio hídrico, la nu- triciónylainfecciónesesencial,igualqueenotros pacientes con enfermedades críticas. REFERENCIAS 1. Wood LHD: The respiratory system. En: Hall JB, Schmidt GA, Wood LHD (eds.): Principles of critical care. McGraw– Hill, 1992:3–25. 2. Dreyfuss D, Saumon G: Ventilator–induced lung injury: lessons from experimental studies. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(1):294–323. 3. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K et al.: Report of the American–European consensus confer- ence on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. The Consensus Committee. Intens Care Med 1994;20:225–232. 4. Murray JF, Matthay MA, Luce JM, Flick MR: An expan- ded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988;138:720–723. 5. 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- 82. EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Capítulo 5 Farmacología de los anestésicos intravenosos Adalberto L. Toro Matos El principio de la técnica endovenosa (EV) para la prác- tica anestésica tuvo su origen en las primeras adminis- traciones y consecuentes publicaciones sobre barbitúri- cos de acción breve empleados por esta vía. Inicialmente fueron señalados como de acción ultracorta por los doc- tores alemanes Weese y Scharpff, que utilizaron hexo- barbital, y los estadounidenses Waters y Lundy, que usaron tiopental durante la década de 1930. En un princi- pio fueron utilizados ventajosamente para la inducción al estado anestésico, pero el desarrollo subsecuente de medicamentos con efectos breves, amplio margen de seguridad y efectos específicos —procurando hipnosis, analgesia y relajación muscular— han permitido el de- sarrollo de la anestesia intravenosa total (AET). ANTECEDENTES HISTÓRICOS La razón del efecto de los fármacos por esta vía se de- dujo únicamente con el conocimiento de la circulación sanguínea por parte de W. Harvey, en 1628; posterior- mente, entre 1657 y 1965, las ilustres observaciones de Percival Christopher Wrenn y Daniel Johan Mayor, se- gún referencias de Charles Boyle en su magistral publi- cación Transacciones filosóficas, mencionan que la administración de soluciones de opio por vía EV (veno- disección) en perros, utilizando ingeniosamente la ra- nura de plumas de ave acopladas a una vejiga de cerdo, produjeron efectos “soporíferos” durante algún tiempo y posteriormente se constató la recuperación del ani- mal. Sin embargo, estas observaciones estuvieron inope- rantes hasta mediados del siglo XIX, en virtud de la in- vención de la aguja y las jeringas hipodérmicas entre 1845 y 1853 por parte de Francis Ryand y Christopher Gabriel Pravaz, respectivamente, aunque este material inicialmente no fue utilizado para administraciones EV, pues el empleo de esta modalidad se inició hasta fines del propio siglo. El cirujano francés Pierre–Cypriene Oré es conside- rado pionero de la anestesia EV, quien en la ciudad de Lyon, Francia, realizó en 1872 en forma experimental las primeras aplicaciones de hidrato de cloral; se men- ciona que el 8 o 9 de febrero de 1873 llevó a cabo la pri- mera anestesia en humanos; sin embargo, su presenta- ción de 53 casos con dos fallecimientos en el Congreso deBruselasde1875fueseveramentecriticada,llevando al autor a la suspensión de la práctica profesional. Las limitaciones debidas a las desfavorables características farmacológicas de los medicamentos, así como las difi- cultades para el establecimiento de la vía venosa du- rante las intervenciones alentaron muy poco el desarro- llo de este tipo de anestesia. A principios del siglo XX se realizaron diversos in- tentos. Entre 1903 y 1905 Fedorov y Krawkow, de San Petersburgo, emplearon el hedonal, mientras que Burckhard y otros alemanes intentaron la aplicación de los anestésicos volátiles por esta vía con escasa acepta- bilidad. En 1913 Noel y Souttar informaron sobre los efectos del paraldehído y en 1916 Peck y Meltzer utili- zaron sulfato de magnesio para estos fines. Esta etapa terminó con la anestesia mediante la perfusión de alco- hol etílico en solución de dextrosa por parte de Naraga- wa, en Japón, Constantin, Cardot y Laugier, en Francia (experimental), y García Marín, en México. Es impor- 61
- 83. 62 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia tante mencionar que desde mediados del siglo XIX el profesor Claudio Bernard recomendó la administración intramuscular de morfina previa a las intervenciones, para aminorar los requerimientos de anestésicos gene- rales (éter y cloroformo), dando lugar así al principio de la medicación preanestésica. Fue así como se llegó a la era de los derivados del áci- do barbitúrico. El ácido dietilbarbitúrico, el primero de ellos con actividad hipnótica, fue sintetizado por Fisher y von Mering en 1903, pero tuvo una aplicación limita- da por su escasa solubilidad y efectos prolongados. Le siguieron otros derivados, como el ciclobutil bromo alil barbiturato; en 1927, dos años después, Weiss introdujo el fenobarbital, Zerfas el amobarbital y el Dr. John Lun- dypropusoelpentobarbital.En1932losalemanesWee- se y Scharff W. introdujeron el hexobarbital como pri- mer barbiturato con efecto ultracorto, denominado así por el rápido establecimiento de la hipnosis e igual recu- peración. En 1934 el Dr. Ralph Waters aplicó la primera inducción anestésica con tiopental, otro barbiturato con estas características, y un año después el propio Lundy publicó la primera serie de pacientes manejados de esta manera, lo cual colocó al fármaco como la regla de oro para la inducción, dado que procuró un cambio radical favorable al anteriormente tormentoso inicio al estado anestésico.Sinembargo,elagentefuepuestoeneviden- ciaporlasmuertescondicionadasporsufácilaplicación en los heridos estadounidenses durante el ataque a Pearl Harbor en 1941 (Informe Halford, 1943). Finalmente, en 1957 el Dr. V. R. Stoelting introdujo el último barbi- turato de síntesis con rápido efecto y menor duración que el compuesto anterior, el cual es utilizado hasta nuestros días en EUA para la inducción y el manteni- miento de la hipnosis bajo régimen de infusión continua. En 1940 el investigador Hans Selye describió el sín- drome de estrés y además ensayó diversos compuestos hipnóticos esteroideos, iniciando con progesterona en ratones; al fin, en 1955 se informó acerca del efecto anestésicode la hidroxidiona sódica, el primer esteroide con aplicación clínica pero con inicio y efecto retarda- dos,altaincidenciadetromboflebitisycarenciadeanal- gesia. En la década de 1970 se empleó una mezcla de es- teroides —alfadolona–alfaxolona con cremofor— como solvente, aunque asociado con frecuentes episodios de hi- persensibilidad, por lo que su empleo fue suspendido. Sin embargo, la investigación de estos productos continúa; el último elemento conocido es la entanolona presentada en emulsión lípida, semejante al propofol. La disponibilidad del grupo de las benzodiazepinas ha sido interesante para la anestesia clínica; su primer representante fue el clordiazepóxido, introducido por Sternbach en 1955 como tranquilizante en pacientes agitados y posteriormente propuesto por el Dr. Randall para medicación preoperatoria. El mismo Dr. Sternbach sintetizó el diazepam para tratamientos antipsicóticos y nuevamente Randall lo prescribió para fines de tranqui- lización preoperatoria. Otro elemento importante es el lorazepam, que fue dado a conocer en 1971. En 1976 Fryer y Walser sinteti- zaron el midazolam, que es el primer elemento hidroso- luble de corta duración utilizado en las diversas etapas de los procedimientos anestésicos. Comoresultadodelconocimientodelmecanismodel efecto central de este grupo, los investigadores desarro- llaron el flumazenil, un antagonista competitivo al re- ceptor correspondiente. AmediadosdelsigloXXseinicióeldesarrollodeva- riantes por las asociaciones medicamentosas, con base en los conocidos barbitúricos, los opioides, el N2O y los relajantes musculares. Las combinaciones de fármacos depresores neurolépticos, del tipo de la clorpromazina, la prometazina y el narcótico meperidina, fueron deno- minadas “coctel lítico”, al cual si además se le agregaba hipotermia, producía el estado de “hibernación artifi- cial”. Con los nuevos preceptos establecidos para la protección neurovegetativa y la homeostasis aparecie- ron técnicas como la neuroleptoanalgesia tipo I, que asociaba un opioide (fenoperidina) con un neuroléptico (haloperidol), y la neuroleptoanalgesia tipo II, que in- cluía los agentes más recientes, como el fentanilo y el dehidrobenzoperidol, y si además se agregaba N2O, se generaba la neuroleptoanestesia. La práctica de la anestesia endovenosa tomó otras orientaciones, como la aplicación del gamma hidroxi- butiratosódicoen1962,queteníaunefectoprolongado, poco predecible, y carecía de analgesia, lo cual también limitó su utilidad. En 1965 la propanidida, un derivado eugenólico de rápida instalación y de escasa duración por ser hidrolizado por esterasas plasmáticas y aparente estimulación respiratoria, llamó poderosamente la aten- ción, pero la inestabilidad hemodinámica consecuente y las frecuentes reacciones anafilácticas dieron lugar a su exclusión. La ketamina, sintetizada en 1962 por Stevens e intro- ducida en la clínica por G. Corssen y E. F. Domino en 1965 y constituyó un cambio hacia la forma de estable- cer el estado anestésico (anestesia disociativa), caracte- rizado por escasa depresión respiratoria, magnífica analgesia y estimulación cardiovascular. En las aportaciones más recientes se incluye el eto- midato, introducido por E. Doenicke en 1973; actual- mente se utiliza únicamente como agente inductor en pacientes con inestabilidad hemodinámica y respirato- ria, pero está restringido en aplicaciones sucesivas o
- 84. 63Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E continuas, debido a su efecto depresor corticoadrenal secundario. Una vez que se establecieron los perfiles farmacodi- námicos y farmacocinéticos de los fármacos utilizados para la inducción y el mantenimiento del estado anesté- sico por esta vía, B. Kay y G. Rolley introdujeron el pro- pofol en 1977, aunque fue aprobado hasta 1989 como agente hipnótico. No se debe pasar por alto que el conocimiento farma- cológico de los morfínicos condujo en 1969 al Dr. E. Lowenstein a utilizar morfina como agente anestésico único en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular y que 10 años más tarde el profesor T. Stanley adminis- tró fentanilo con los mismos fines. Estos principios es- tablecieron el requerimiento de hipnoanalgésicos para la práctica de la anestesia durante la cirugía mayor. Otros opioides de efectos más breves y predecibles, como el sufentanilo y el alfentanilo, se han considerado apropiados para la práctica de esta técnica. El remifen- tanilo, de instalación y efectos muy breves por elimina- ción a nivel plasmático y prácticamente independiente deotrosórganosderemoción,fueinvestigadoporEgan, Feldman y col. desde 1991, pero fue aprobado en 1996, locualconstituyóunavancedefinitivoparaelestableci- miento de la anestesia quirúrgica por esta vía. La tarea aún no finaliza; se vislumbra que en el futuro próximo se contará con fármacos más específicos con información más precisa de sus perfiles farmacodiná- micos, farmacocinéticos y de sus tiempos de equilibrio en los diversos compartimentos, incluyendo el sitio de acción (Ke0), el empleo de neuromonitores (BIS, AEP, entropía, TNM, etc.) y de dispositivos para la infusión continua automatizados y computarizados, así como la determinación de sus concentraciones sanguíneas y plasmáticas. A la fecha se ha establecido el concepto de concentraciónendovenosamínima(CEV),semejanteal parámetro CAM de los agentes inhalatorios. Sin embar- go, continúa vigente el principio que indica que será la observación clínica experimentada del paciente la que condicione la dosificación elegida para cada caso en particular. EVOLUCIÓN DE CONCEPTOS Actualmente se considera impropio obtener todos los efectos anestésicos que requiere la práctica moderna con un solo agente (hipnosis–amnesia, analgesia, pro- tección neurovegetativa al estrés y relajación muscu- lar). Desde los primeros años del siglo XX el Dr. George Crile planteó la asociación de medicamentos, incluidas técnicas de conducción, a la que llamó “anociasocia- ción”. En 1926 J. Lundy aportó los principios para el con- cepto de “anestesia balanceada”, donde la considera como una “asociación lógica de varios agentes, sea por vía EV o inhalatoria, empleados en menor cantidad, de tal forma que no produzcan efectos indeseables”; puesto quelaanestesiaesunprocesocomplejoyqueloscompo- nentesorientanhaciaobjetivosindependientes,elmismo autor publicó el primer texto sobre anestesia EV. En 1954 los doctores Little y Stephen se refirieron a la administración conjunta EV de varios fármacos y plantearon que “no es menos que un verdadero purgato- rio administrar fármacos altamente tóxicos y potencial- mente letales sin cuidado o a la ligera, sin consideración a sus efectos farmacológicos o si tales efectos puedan ser deseables o necesarios, los fármacos que se dispongan deberán administrarse no de más pero tampoco de me- nos. La farmacología clínica (anestesiología) se debe practicar empleando cada fármaco para un efecto especí- fico con la dosificación necesaria para obtenerlo”. En 1957 el Dr. Woodrige planteó que el empleo de un solo fármaco para fines de anestesia clínica quedó se- pultado para siempre, puesto que la profundidad anesté- sica obtenida con la práctica de la anestesia balanceada por los fármacos recientes no puede ser identificada clí- nicamente. De acuerdo con diversas fuentes, se han establecido varias condiciones para el empleo de agentes endoveno- sos: 1. No producir dolor en el sitio de aplicación. 2. Principio de acción rápida no desagradable y sin fenómenos excitatorios. 3. Duración de efectos controlables y predecibles. 4. Niveles de profundidad fácilmente identificables y medibles. 5. Técnicamente fácil de administrar. 6. Sin compromiso o deterioro de las funciones vitales. 7. Rápido metabolismo a productos inactivos y no tóxicos. 8. Eliminación predecible e independiente de las funciones hepática y renal. 9. Farmacocinética poco modificable por trastor- nos fisiológicos. 10. Alto grado de especificidad de acción. 11. Útil en todas las edades. 12. No es teratogenético ni carcinogenético. 13. Carece de fenómenos de intolerancia. 14. Bajo potencial para liberación de histamina; no alergénico ni inmunosupresor.
- 85. 64 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia 15. Útil en los portadores de porfiria e hipertermia maligna. 16. No reactivo con el plástico, el cristal u otros reci- pientes; estable en solución. 17. No genera náusea, vómito ni efectos psicomimé- ticos o residuales, tipo “cruda”. 18. Disminución del CmO2, el FSC y la PIC. Después de un siglo de investigaciones sobre el meca- nismo de acción de los anestésicos generales sobre el SNC, éste aún no se ha establecido; sin embargo, lo más probable es que los canales iónicos ligando activados y sus variantes medien para sus efectos, de estos los del tipo GABAA y N–metil–D–aspartato parecen ser el blanco de estos agentes. Se han considerado algunos criterios que se deben cumplir para ser considerados candidatos sobre sus efectos consensuales, en este caso EV. 1. Debe alterar las funciones del receptor a las con- centraciones que modifican el sensorio, aunque estos niveles sanguíneos pueden no corresponder por razones farmacocinéticas; no es fácil estable- cer las concentraciones en estado de equilibrio ce- rebrales. Para algunos, el propofol y los barbitúri- cos se han aproximado, pero en otros, como la ketamina y los esteroides, no ha sido posible, si- tuaciones por las que frecuentemente se sobrees- tima la concentración cerebral y subestima su po- tencia. 2. La localización del receptor debe corresponder al sitio anatómico apropiado para explicar los efec- tos conductuales, lo cual no es fácil, puesto que existe controversia respecto a cuáles circuitos si- nápticos son responsables de los diferentes refle- jos y complejas manifestaciones neurológicas que son afectadas por los anestésicos generales. 3. Estereoselectividad. Si la molécula del agente muestra efectos estereoselectivos, éstos deberán ser reproducidos in vitro a nivel del receptor. Di- versos agentes tienen un átomo de carbono asimé- trico (quiral) que da lugar a dos o más enantióme- ros y ejercen diferentes potencias anestésicas in vivo; así, ambos isómeros del etomidato actúan sobre el mismo R GABAA y otros, como el barbi- túrico y la ketamina, muestran diferentes sitios de unión. Habitualmente la presentación farmacéu- tica contiene la mezcla racémica, dado que es difí- cil la separación de estos compuestos. La genera- ción de enantiómeros puros, aun con un alto costo, seguramente mejorará el conocimiento del perfil clínico para los distintos agentes anestésicos. 4. La potencia del compuesto a nivel del receptor de- berá corresponder a la potencia del anestésico in vivo; originalmente se planteó de acuerdo con la teoría de Meyer–Overton, pero esta relación se rompe cuando se incluyen homólogos hidrofóbi- cos no anestésicos y aunque la teoría no sugiere mecanismos específicos de acción en los anestési- cos generales sobre las membranas lipoídicas, ac- tualmente se interpreta que los anestésicos se unen a los dominios parcialmente hidrofóbicos de las proteínas del receptor y se sabe que los miembros hidrofóbicos de una serie de compuestos son más potentes en el blanco que sus análogos más hidro- fílicos. Se carece de modelos apropiados para medir las capaci- dades anestésicas, pues sólo se investiga la inmovilidad y el reflejo palpebral, en tanto que en otros se investiga el efecto neurológico, como la amnesia y la analgesia. Actualmente se dispone de algunos métodos experi- mentales: S Química de las proteínas. S Uniones radioligandos. S Estudio del flujo iónico. S Electrofisiología. S Estudiosexperimentales con manipulacionesgenéti- cas, que eliminan o adicionan genes endógenos. ELEMENTOS DE LA FARMACODINAMIA La anestesiología se debe considerar como farmacolo- gía aplicada, pero en el entendido de que se manejan fár- macos sumamente potentes, fácilmente sobredosifica- bles o que puedan causar efectos tóxicos, cuyo empleo juicioso podrá conducir al final de un evento quirúrgico al mantenimiento de la homeostasis. La finalidad de este tipo de terapéutica es hacer llegar a un fármaco (F) a su sitio de acción, con el fin de que produzca el efecto deseado. La elección y las dosifica- ciones adecuadas demandan un claro entendimiento de su sitio de acción y de los mecanismos que determinan las interacciones de tales agentes (sustancias químicas) con los diversos sistemas biológicos (biofase), es decir, la farmacodinamia trata desde un punto de vista cualita- tivo el sitio y el mecanismo de acción de los medica- mentos y, en forma cuantitativa, la relación que existe entre su concentración plasmática y la magnitud de los efectos temporales reflejados en los parámetros clínicos
- 86. 65Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E correspondientes: “lo que el fármaco le hace al orga- nismo”. En términos generales, los fármacos ejercen sus efectos farmacológicos de tres diferentes maneras: 1. Modificando el estatus físico–químico de los dife- rentes medios o tejidos (pH gástrico y urinario, diuréticos osmóticos, reversión de heparina por protamina, etc.). 2. Actuando sobre los sistemas enzimáticos (inhibi- dores de las ciclooxigenasas 1 y 2, la convertasa, la anhidrasa carbónica y la neostigmina) y sobre los sistemas trasportadores, como los glucósidos cardiacos. 3. Ejerciendo su actividad sobre los sitios receptores (R) específicos (macromolécula) de la membrana celular, casi siempre proteínas o glucoproteínas, o bien en estructuras subcelulares que a su vez for- man parte integral de los mecanismos fisiológicos. Con frecuencia condicionan la permeabilidad en dife- rentes tipos de canales iónicos, incrementando o redu- ciendo así las señales transmembrana (comunicación neuronal). El blanco principal de los fármacos anestésicos es el sistema nervioso central (SNC) y sus vías periféricas; para entender cómo estos agentes pueden afectar la fun- ción neural se dispone actualmente de las descripciones de la neurobiología y la farmacología celular. Estas dis- ciplinas estudian la composición de la doble capa de fosfolípidos que constituyen la membrana y como ésta es susceptible de reorganizarse y transformarse al alte- rar su matriz. Asimismo, describen el movimiento de las proteínas tal como se presentan ante los cambios de temperatura y el efecto de los anestésicos. La forma en que las neuronas generan señales eléctricas que permi- ten una rápida comunicación plantea el entendimiento de la forma en que se generan los gradientes iónicos que existen en reposo y cómo se transforman en motores básicosparalaconduccióndelaactividadeléctrica(teo- rías de la anestesia). Los primeros experimentos orientados a la descrip- ción del efecto del fármaco sobre un receptor se docu- mentaron desde 1873. El Dr. John Newport Langley describió que el extracto de jaborandi estimulaba la se- creción salival y que la atropina era capaz de bloquear este efecto; el mismo autor describió sitios específicos en las terminaciones nerviosas a los que llamó sustancia receptora. Por medio de experimentos en tejidos colo- reados, veneno de serpientes y toxinas bacterianas, en 1913 Paul Elrich estableció la teoría hasta hoy vigente de “llave y cerradura”. Para el decenio de 1920 se esta- bleció que la ley de acción de masas de Menten y Michaelis para los sistemas enzimáticos podía regir a estos fenómenos. En 1937 A. J. Clark aportó el concep- to de complejo fármaco–receptor, postulando que la respuesta clínica está en función de la proporción de re- ceptores ocupados. En 1954 Ariens introdujo el término “afinidad intrínseca”, que se puede entender como la fa- cilidad para formar el complejo droga–receptor (D–R). En 1956 Stephenson estableció que el término “efica- cia” o “actividad intrínseca” se manifiesta como la pro- porción de receptores ocupados para obtener una res- puesta; a menor proporción mayor eficacia y viceversa; sin embargo, existen algunas modificaciones en esta teoría, como el hecho de que el efecto máximo se puede obtener por ocupación de una pequeña proporción de re- ceptores, existiendo receptores en exceso (de reserva). La mayoría delosfármacosanestésicosproducensus efectos farmacológicos al interactuar con dichos recep- tores, considerados actualmente como proteínas espe- cializadas que en la actualidad se han mostrado por téc- nicas autorradiográficas y estudios de radioligandos, e incluso se han identificado y clasificado por métodos de clonación. Por lo común son activadas por transmisores endógenos u hormonales que aumentan o disminuyen las señales transmembrana. Desde el punto de vista funcional, para que el cambio inducido por la interacción (D–R) tenga lugar se requie- ren dos procesos indispensables: 1. Reconocimiento. Es la capacidad del neurotrans- misor o el fármaco para unirse en forma selectiva a la molécula señalada, codificada y específica (capacidad del R para distinguir entre múltiples pequeñas moléculas a las que se encuentra ex- puesto in situ); esta particularidad se aplica no únicamente a ese molde para ajustarse, acomodar- se y adaptarse en forma flexible, sino también para orientarse en función de sus cargas eléctricas e in- teractuar con la carga del signo opuesto en el R. La importancia de este “amoldamiento” se puede apreciar en las diferencias existentes en la afinidad entre estereoisómeros de diversos fármacos. 2. Transducción. Implica cambios conformaciona- les en la proteína, dando lugar a una respuesta, se- gún el siguiente esquema: D + R = DR complejo DR* complejo activado – d – r Cambios biofísicos o bioquímicos Respuesta °± ± ±
- 87. 66 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia Según el Dr. JG Bovill, existen cuatro tipos principales de receptores: S Ligados a los canales iónicos, cuya zona de unión está contenida dentro de la estructura básica del propio canal. S Acoplados a cierto tipo de proteína G, vinculada a su vez con sistemas de segundos mensajeros in- tracelulares por la proteína guanin–nucleótido. S Receptores citosólicos con actividad intrínseca enzimática relacionada con la tirosina quinasa. S Receptores nucleares que alteran la transcripción del DNA. 1. Canales iónicos. Son activados por voltaje y constituyen ensanchamientos proteicos en la membrana celular que disponen de un poro central de contenido acuoso a través del cual los iones pueden atravesar la membrana. Con su activación se generan cambios en la conductan- cia; se abren o se cierran como resultado del potencial de membrana y su apertura permite el flujo contra el gradiente eléctrico o químico; se señalan de acuerdo con el ion que controlan se- lectivamente (Na+, K+, Ca++ o Cl–); como el flujo iónico es sumamente rápido (< 1 ms), los tiemposderepuestatambiénloson,conunadu- ración de escasos milisegundos, como ocurre enlosnerviosyenlascélulasdelmarcapaso(fi- gura 5–1). Otro tipo de canales iónicos corresponden a los ligando–activados que habitualmente tienen varios sitios de unión al neurotransmisor y de- sarrollan actividad excitatoria, como es el caso de los tipo glutamato, NMDA, colinérgicos ni- cotínicos y 5–HT3, que permiten el paso de iones Figura 5–1. Modelo de voltaje–activación del canal iónico. A B Sensor de voltaje Extracelular Membrana celular Intracelular Puerto de canal iónico Puerto de Puerto de inactivación + + Cation permeante Poro Filtro selectivo activación Na+, K+ y Ca++ y condicionan despolarización postsináptica, o bien actividad inhibitoria, como la glicina y los GABA integrados a canales de Cl– y que conducen a hiperpolarización de la membrana postsináptica, dando como resulta- do un efecto inhibitorio. Este último tipo de ca- nales está integrado por cuatro o cinco subuni- dades constituidas a su vez por cuatro hélices a hidrofóbicas (figura 5–2). 2. Receptoresacoplados a proteína G. Tienenmás de 20 variedades y también están acoplados a sus sistemas de segundos mensajeros intracelu- lares; son los responsables de la regulación del flujoiónicotransmembrana,siendolosmásim- portantes las proteínas Gi, Ge y Gq/o y más de 100 tipos de receptores que incluyen una gran proporción de los que intervienen en el estableci- miento del estado anestésico (GABA, ACh, ATP, ADP, cAMP, cGMP, A1,A2 y A3 , sustancia P, Sitios de unión Acetilcolina g a b Bicapa lipídica 4 nm Intracelular Compuerta Canal Poro COOH M1 M2 M3 M4 P Extracelulara Intracelular P Figura 5–2. Ligando–activados.
- 88. 67Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E opioides, etc.). Dicha proteína enlaza al R trans- membrana con los sistemas de mensajeros in- tracelulares y, puesto que cada unidad de R ca- taliza la activación de varias moléculas de proteína G, da lugar a una amplificación del es- tímulo inicial, magnificando la señal; esta am- plificación requiere un tiempo mayor para la respuesta de las diferentes cascadas de reaccio- nes enzimáticas; al final casi siempre terminan por fosforilar una proteína de alta actividad energética, como la del R b adrenérgico en la que el efecto final sería la generación de glucó- geno y la apertura de canales de Ca++, como las que incrementan la conducción, y la fuerza de contracción miocárdicos. Otro grupo con actividad enzimática intrín- seca está constituido por R que atraviesan la membrana; el sitio de unión es un dominio ex- tracelular que transmite la actividad a otro cito- sólico que genera actividad enzimática propia y puede dar lugar a eventos intracelulares. Los representantes de este grupo están constituidos por R de membrana relacionados con la activa- ción de la adenilciclasa (AC) por las subunidades a–GTP que resulta en la producción de cAMP, un segundo mensajero que regula la fosforilación de proteínas; otro ejemplo de la capacidad de la proteína G es la activación en la cascada de la fosfolipasa C con sus segundos mensajeros: el diacilglicerol y el trifosfato de inositol. 3. Actividad enzimática citosólica. Un ligando se une a un dominio extracelular que activa o inhibe la actividad enzimática a este nivel; su respuesta al estímulo puede ocurrir en minutos o en horas, como en el caso del péptido natriurético auricular, la insulina y el factor de crecimiento plaquetario, que tienen actividad tirosinoquinética que fosfo- rila los residuos tirosina sobre proteínas específi- cas. Estos sistemas también presentan amplifica- ción en el efecto (figura 5–3). 4. Células que contienen R en el citosol o en la membrana del núcleo, como es el caso de los asociados con la formación de esteroides, hor- mona tiroidea, vitaminas A y D, ácido retinoico, etc. Los ligandos deben tener suficiente liposo- lubilidad para atravesar la membrana y ser tras- portados por proteínas plasmáticas, como la al- búmina. El R activado migra al núcleo en la que se une a secuencias específicas de DNA que re- gulan a su vez las transcripciones y expresiones genéticas, por lo que modifica la síntesis de pro- teínas. Los tiempos de respuesta son bastante más lentos y sus efectos se pueden prolongar desde horas hasta días y persistir a pesar de haber sus- pendido la actividad del agonista (figura 5–4). Señal extracelular Neurotransmisor u hormona Impulso nervioso Neurotransmisor u hormona Extracelular Intracelular Mecanismo de transducción Segundo mensajero Defosfoproteínas Proteínas cinasa Respuesta ATP ADP Proteína fosfatasa Fosfoproteínas Efectos biológicos PO4 Figura 5–3.
- 89. 68 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia Ligando hidrofílico Proteína transportadora Ligando Receptor Membrana celular HSP–50 Proteína de acoplamiento Dominio intracelular Proteína efectora HSP–90 Receptor intracelular Segundo mensajero Proteína diana Membrana nuclear Cambios en la expresión del gen hidrofílico Figura 5–4. Células que contienen R en el citosol. Magnitud de los efectos La interacción de un F agonista con un determinado R da lugar a una respuesta biológica mensurable, es decir dosis–dependiente, incluso hasta alcanzar una respues- ta máxima en donde supuestamente todos los R están activados; este fenómeno se puede expresar mediante el diseño de gráficas llamadas dosis–respuesta, donde el ejedelasordenadascorrespondealamagnituddelfenó- meno biológico y el de las abscisas a las dosis crecientes administradas o a las concentraciones sanguíneas o plasmáticas a las que se modifica tal fenómeno. Cuando se plantean los parámetros anteriores en forma aritmé- tica se obtienen curvas hiperbólicas (figura 5–5). Sin embargo, esta representación no siempre guarda una proporción estricta con la ocupación del R, por lo tanto se recurre a escalas semilogarítmicas (eje de las abscisas en escala logarítmica), que permiten observar un rango más amplio en las dosificaciones dentro de los efectos clínicos; como resultado se obtienen curvas de tipo sigmoideo donde se puede apreciar que la respuesta es lineal entre 25 y 75% de la dosis, permitiendo compa- raciones y evaluaciones entre fármacos que procuran el mismo efecto (figura 5–6). Las representaciones gráfi- cas brindan la siguiente información: 100 50 0 10 50 100 200 Respuestabiológica(máximo%) Figura 5–5. Curva hiperbólica. Dosis (mg) a. Potencia: se determina por el lugar que ocupa en el eje de la dosis, señaladas de izquierda a derecha con mayor a menor potencia; reflejan la sensibili- dad del efector al fármaco y se interpreta en el sen- tido que se requieren determinado número de R activadosparaobtenerunamismarespuestaobien un menor número de moléculas en el sitio efector; cuanto mayor es la concentración requerida, me- nor será la potencia y viceversa. Es posible esta- blecer también en esta curva las dosis o concentra- ciones requeridas para obtener 50% del efecto máximo (Ec50). b. Eficacia (actividad intrínseca): es la propiedad de algunos fármacos para producir el efecto máximo (Emáx); en tal caso el medicamento es señalado como agonista puro o total, puesto que bastará ocupar solamente una proporción de R para obte- ner el efecto completo. Respuestabiológica(máximo%) 100 50 0 10 20 50 100 200 Dosis (mg) Figura 5–6. Curva de tipo sigmoideo.
- 90. 69Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Otros medicamentos no son capaces de procu- rar el Emáx aun cuando todos los R estén ocupados; se denominan agonistas parciales. c. Pendiente o inclinación (g): se interpreta como el número de R que se debe ocupar para que se pro- duzca un efecto que puede estar entre nulo y máxi- mo; si tiende a la vertical, se interpreta como un menor requerimiento de moléculas agonistas para tal efecto. También proporciona información so- bre la afinidad intrínseca para cada medicamento y manifiesta que con un incremento pequeño en la dosis puede producir un efecto importante, ade- más de que la dosis terapéutica está próxima a la dosis tóxica. d. Antagonismo: es la característica por la cual los fármacos son capaces de unirse al R pero no de generar una respuesta biológica; previene o modi- fica los efectos farmacológicos de los agonistas. En la literatura clásica se consideran dos tipos: los competitivos reversibles o superables, en los que launiónalRdelagonistayantagonistasonmutua- mente excluyentes, pero se unen en los mismos sitios por fuerzas intermoleculares débiles tipo van der Waals y puentes de H; bajo estas circuns- tancias es posible predecir el incremento de uno u otro para obtener un efecto que abata su respuesta o bien la supresión; la presencia de un antagonista de este tipo desplaza a la derecha, en forma para- lela, la curva del efecto agonista (figura 5–7). Cuando el antagonista se disocia lentamente de los sit- ios receptores, generalmente porque están acoplados por uniones químicas más estables, seguramente cova- lentes,obienporquedesorientaodistorsionalamolécu- la receptora, se le denomina antagonista competitivo no 100 Agonista puro Agonistas + antagonista competitivo log (L) %Respuesta Figura 5–7. Interacciones entre agonistas y antagonistas. 100 Agonista puro Agonista puro + Agonista parcial Log (L) %Respuesta Figura 5–8. Antagonismo competitivo. reversible o insuperable; en este tipo de antagonismo la desviación de la curva a la derecha se hace en forma no paralela y disminuye la capacidad de respuesta máxima al agonista (figura 5–8). La asociación de un medicamento agonista con otro de efecto parcial origina respuestas variables en función de la concentración del agonista puro; cuando éste se encuentra en dosis bajas dicha asociación da lugar a un incremento en la respuesta, en tanto que cuando se esta- blecen dosificaciones altas del agonista el efecto se ate- núa (nalbufina vs. fentanilo). Otro tipo de antagonismo es el no competitivo, en ocasiones referido como antagonismo fisiológico, en el que el efecto antagonista no ocurre en el R correspon- diente y el efecto modificador se origina en sitios dife- rentes (atropina vs. efecto bloqueador b adrenérgico) o bien por interacciones químicas o fisicoquímicas (pro- tamina vs. heparina). S Agonistas inversos. Son compuestos con afini- dad para el receptor pero con actividad intrínseca negativa, es decir, producen efectos farmacológicos opuestos al del agonista (b carbolinas vs. benzo- diazepínicos) y pueden competir tanto con agonis- tas como con antagonistas; sus uniones dependen de su afinidad relativa, modificando así las curvas respectivas (figura 5–9). S Variabilidad individual. Se muestra reflejada en la curva por la varianza y el error estándar del EC50 entre diferentes individuos de una población; pue- de obedecer a diferencias genéticas en el metabo- lismo, la edad, el género y algunos padecimientos, como el asma y la miastenia gravis, las cuales modifican cuantitativa y cualitativamente a la po- blación de R correspondientes (figura 5–10).
- 91. 70 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia Agonista puro o completo Agonista parcial Antagonista competitivo Agonista inverso Log (L) %Respuesta(r*/R) 100 0 Basal Figura 5–9. Efecto del ligando sobre la respuesta mediada– receptor. o superable RECEPTORES DE RESERVA El fenómeno se interpreta cuando la respuesta al medi- camento no es lineal, dado que la máxima se produce con menos de la totalidad de R activados, como cuando se requiere una ocupación de más de 70% de los R mus- carínicos en la placa neuromuscular (pnm) por parte del bloqueador correspondiente para establecer una dismi- nución en la respuesta al estímulo nervioso; por lo tanto, se requieren dosis mayores para un bloqueo de 80% y obtener una respuesta completa. Esta misma situación Eficacia Variabilidad individual Potencia Dosis del fármaco Inferioridaddelefectodelacirugía Figura 5–10. Variabilidad individual. se hace evidente también con los R de insulina, en los que la reserva puede llegar a ser de 99% y pueden dedu- cirse del trazo que presentan en la curva farmacodiná- mica correspondiente. Su existencia también se manifiesta en la intensidad del efecto en relación con hormonas, otros neurotrans- misores y péptidos en su capacidad para amplificar la magnitudyladuracióndelarespuesta.Dichofenómeno se ejemplifica en lo que ocurre en el R b adrenérgico, quealactuarenelsistemaATP–ACamplificalagenera- ción de cAMP a más de lo requerido para obtener una respuesta completa, lo cual se puede interpretar como que solamente una fracción de R se deben activar para obtener el efecto completo. REGULACIÓN DE RECEPTORES EN NÚMERO Y FUNCIÓN Desensibilización (tolerancia) Corresponde a una disminución en la respuesta farma- cológica a la aplicación repetida o continua de un medi- camento o bien por incrementos sucesivos en las dosifi- caciones para obtener el efecto deseado. Cuando se presenta a corto plazo se denomina tolerancia aguda, rá- pida o taquifilaxia. Esta forma es reversible en un periodo breve (succi- nilcolina/pnm)yseexplicaporquelaformaactivadadel complejo DR* (activada) se convierte a DR (inactiva- da), pues en este caso, aun cuando exista la unión al ago- nista, no se generan las modificaciones en la permeabi- lidad iónica. Desensibilización crónica (resistencia) Se desarrolla con más lentitud, no es fácilmente reversi- ble y se explica como pérdida y secuestro de R por fenó- menos de endocitosis —también llamado fenómeno de internalización—, con cambios conformacionales e irreversibles, y degradación del R b–adrenérgico por la enzima b–adreno recepto quinasa. La exposición cróni- ca a un fármaco, hormona o neurotransmisor da lugar a una disminución de la población de R (down regula- tion). Esta forma ocurre también en condiciones de au- toinmunidad, como en la miastenia gravis. Supersensibilidad La deprivación de los sistemas celulares a la estimula- ción normal de hormona o neurotransmisor da lugar a
- 92. 71Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E un incremento en la población de R (up regulation); un ejemploeselprocesoestablecidoenlapnmconsecutivo a la denervación del músculo esquelético (paraplejía) que da lugar a fenómenos de respuesta exagerada del R muscarínico para la liberación de K+ muscular. El fenómeno de rebote consecutivo a la supresión de alguna terapia medicamentosa obedece a este meca- nismo. MARGEN DE SEGURIDAD O ÍNDICE TERAPÉUTICO Es un parámetro que relaciona la dosis efectiva 50 (DE50), que hace referencia a la dosis requerida para producir un determinado efecto terapéutico en 50% de los sujetos de una población en comparación con una población donde fallecen 50% de los animales de expe- rimentación (DL50); se enuncia con el siguiente coefi- ciente. IT + (DL50) (DE50) Este parámetro también se establece en la curva corres- pondiente en la dosificación, con la que se produce 50% del efecto requerido. Estos índices son una medida de seguridad para los diferentes F, ya que cuanto más am- plio es el valor, mejor indicará que las dosis efectivas están más lejanas de las tóxicas (figura 5–11). %Respuesta 120 100 80 60 40 20 0 E50 Log concentración del fármaco Figura 5–11. Determinación de la concentración efectiva 50. Interacciones Cuando dos agonistas se administran conjuntamente puede haber varios resultados, según la magnitud de los efectos. a. Simple suma de efecto o adición (1 + 1 = 2). b. Un efecto mayor a la suma algebraica corresponde a sinergismo (1 + 1 = 3). c. La interacción de un fármaco sin efecto agonista y otra con efecto agonista le confiere actividad biológica a la primera y se le señala como efecto de potenciación (0 + 1 = 2). Puede haber respuestas anormales, como alergia, en la que una segunda exposición da lugar a una respuesta di- ferente mediada por una reacción antígeno–anticuerpo con diversos riesgos, incluida la muerte. El término hipersensibilidad se refiere a respuestas anormales dependientes de mecanismos inmunitarios, las cuales constituyen 10% de los efectos indeseables. Lasvariaciones genéticasque originan anormalidades enzimáticas (seudocolinesterasas, desarrollo de hiper- termia maligna, deficiencia de 6 fosfato dehidrogenasa, etc.) condicionan también la presencia de respuestas anormales. Idiosincrasia. Corresponde a un efecto diferente al esperado. ELEMENTOS DE LA FARMACOCINÉTICA Los primeros conceptos sobre esta rama de la farmaco- logía fueron introducidos en la anestesiología por Bro- die y Katty a principios de la década de 1950, pero el tér- mino fue propuesto por el Dr. Dost en 1953. Desde un punto de vista cualitativo, la farmacocinética estudia los procesos de transferencia de los medicamentos en el or- ganismo desde su sitio de aplicación en función de la vía de administración hasta su eliminación; se consideran las siguientes etapas. Absorción En esta primera etapa el medicamento tiene la finalidad de alcanzar el órgano blanco, por lo que debe atravesar dos o más membranas celulares por diferentes mecanis- mos en función de la naturaleza del fármaco, las carac- terísticas de la membrana y sus solventes, lo cual puede ocurrir mediante:
- 93. 72 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia S Simple difusión (difusión pasiva). Obedece a gradientes de concentración, superficie y grosor de las membranas, y a la capacidad del fármaco para disolverse en la bicapa lipídica de la mem- brana celular; no es saturable ni requiere transpor- tadores y ocurre en los medicamentos que se pre- sentan con moléculas no ionizadas, con peso molecular (PM) < 500 Da y que no se encuentran unidos a las proteínas plasmáticas. S Difusión facilitada. Mecanismo de transferencia que ocurre generalmente a través de una proteína transportadora que facilita el paso de moléculas de mayor tamaño (sustancias endógenas, glucosa, etc.); no requiere energía, es saturable y es suscep- tible de ser inhibida. S Transporte activo. Este proceso requiere proteí- nas transportadoras específicas; se efectúa contra gradientes de concentración y electroquímicos, es unidireccional, competitivo y requiere energía ge- neralmente derivada de la hidrólisis de ATP; es el más importante para fines de eliminación (a–me- tildopa y 5–fluorouracilo). S Endocitosis y exocitosis. Ocurre para el trasporte de moléculas de gran tamaño. Por el mecanismo de la endocitosis, la célula envuelve las moléculas delfármaco(F)ylastransportaasuinterior,donde se rompen las vesículas cargadas (vitamina B12). En la exocitosis ocurre el fenómeno inverso; la célula secreta diversas sustancias que intervienen en un mecanismo para la formación de vesículas. Aun cuando existen diversas vías de administración, para el caso de la orientación anestésica el autor consi- derará exclusivamente la vía endovenosa (EV). Sin em- bargo, vale la pena recordar otras vías alternas, como la oral, que continúa siendo la más cómoda, económica y mejor aceptada por el paciente; sin embargo, tiene algu- nos inconvenientes: el medicamento puede ocasionar irritación de la mucosa gástrica, se puede ver afectado por el pH ácido y las enzimas, y su absorción se encuen- tra condicionada al tiempo de vaciamiento, la presencia de alimento y sangre, etc. Ocurre el fenómeno de efecto del primer paso: el me- tabolismo presistémico o la eliminación presistémica, que limitan la disponibilidad del medicamento activo (es importante para la morfina, el propranolol, la lido- caína, etc.); otras vías de administración serían la trans- mucosa, la transdérmica, la tópica, la rectal, la subdural, la peridural, la intraarticular, etc. La vía EV no requiere este proceso, puesto que el medicamento alcanza direc- tamente el torrente sanguíneo y prácticamente el órgano blanco. Distribución Independientemente de la vía de administración, al me- nos alguna fracción de la dosis administrada alcanza la circulación sistémica, de modo que todos los medica- mentos están sujetos a influencias farmacocinéticas. La vía EV, donde la captación ocurre en forma instantánea ycompleta,elefectoseapreciaacortoplazodependien- do de la dosis, aunque reproducible y con limitada va- riedad individual. De todas formas, en el torrente san- guíneo es distribuida a los diferentes órganos y tejidos, para ejercer sus efectos biológicos (órgano blanco). El proceso distributivo que se efectúa a partir de la circulación general se lleva a efecto inicialmente en los órganos de alta perfusión (corazón, pulmones, cerebro, hígado y riñones), pero inmediatamente la relativa ele- vada concentración plasmática inicial (nivel “pico”) da lugar a corto plazo a un descenso en favor de otros teji- dos menos perfundidos, en los que el proceso distribu- tivo se lleva a efecto de manera más lenta y tardía. En términos generales, la llegada del fármaco a su sitio blanco (captación) depende de los siguiente factores: 1. Generales: a. Flujo sanguíneo regional. b. Gradiente de concentración; hay que conside- rar la masa de tejido donde se va a distribuir. c. Afinidad específica del fármaco para cada teji- do (coeficiente de partición sangre/tejido). d. Integridad de la barrera hematoencefálica, en el caso de los fármacos que actúan sobre el sis- tema nervioso central. 2. Particulares: a. Grado de ionización. b. Unión a proteínas. c. Lipofilidad. d. Tamaño de la molécula. e. Captación por parte de los glóbulos rojos. f. Facilidad para su transporte. Grado de ionización Condiciona en gran medida la facilidad para que un fár- maco sea capaz de atravesar el componente lipídico de las membranas biológicas. Como todo soluto, cuando un medicamento se encuentra en el torrente sanguíneo no se encuentra en simple solución; alguna proporción se convierte a forma ionizada o polar y otra porción a fracción no ionizada; esta última se considera farmaco- lógicamente activa, pues atraviesa con facilidad las membranas biológicas, en tanto que la fracción ioniza- da sufre rechazo por las porciones de la célula con carga
- 94. 73Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Ácido débil Base débil pH de la solución 100 80 60 40 20 0 3 4 5 6 7 8 9 10 Figura 5–12. Porcentaje ionizado y no ionizado para los fár- macos ácidos o bases débiles. del mismo signo, por lo que interfiere en los procesos de absorción, captación, reabsorción y eliminación (los anestésicos volátiles de bajo PM son no ionizados, por lo que son altamente difusibles). El grado de ionización depende de la naturaleza de los fármacos, habitualmente ácidos o bases débiles, que se disocian parcialmente (las fuertes se disocian por completo y son biológicamente corrosivas). La magni- tud de esta disociación depende del pH del medio y del valor de una constante de disociación, señalada como Ka; pero como este valor numérico es muy pequeño se convierte en logaritmo negativo de base 10 (análogo del pH), que se indica como pKa o constante de disociación. Ambas formas se encuentran en equilibrio e intercambio dinámico de acuerdo con el pH del medio. Cuando el pH y el pKa tienen el mismo valor, el índice de disociación es de 50%, y desde luego, el equilibrio está sujeto a la ley de acción de masas. Según el planteamiento anterior, para los ácidos débiles la representación consiste en: HA ´ H+ + A– No ionizada Ionizada Porotrolado,lasbasesdébilespuedenliberarunH+;sin embargo, la forma protonada de los fármacos básicos está cargada y la pérdida de un protón produce la forma no cargada de la base: (HB ´ B– + H+) Estos procesos se pueden alterar por la adición de H+ (±pH) o de OH– (° pH), y se pueden calcular de acuerdo con la ecuación de Henderson–Hasselbach: pH + pKa ) log10 base (sal) ácido Si se toma el antilogaritmo en ambos lados de la ecua- ción, quedaría: [Base] [ácido] + antilog10 (pH * pKa) para un ácido débil: ionizada no ionnizada + 10(pH * pK) para una base débil: no ionizada ionizada + 10(pH * pK) Los cambios del grado de ionización modificados por el pH del medio se pueden apreciar en la gráfica que muestra el porcentaje ionizado y no ionizado para los fármacos ácidos o las bases débiles (figura 5–12). Ejemplo: el pKa del fentanilo (y de algunos anestési- cos locales) es de 8.4, pero si el pH del plasma es de 7.4, la fracción no ionizada constituye únicamente entre 8.5 y 9%; sin embargo, si se encuentra en la mucosa gástrica con un pH de 1.4, la fracción no ionizada es práctica- mente 0, por lo que no atraviesa la membrana mucosa (cuadro 5–1). Fenómeno de “atrapamiento iónico” El grado de ionización determina las diferentes concen- traciones de un fármaco a través de las membranas lipo- fílicas; el equilibrio de interfase se hace a expensas de la fracción no ionizada, dado que la forma ionizada no puede atravesar las membranas. Cuando el pH es dife- rente a cada lado de los compartimentos el paso del fár- maco se hace a expensas de la fracción no ionizada, por lo que la concentración de esta última será diferente en Cuadro 5–1. Características importantes de los fármacos según su estado de ionización Ionizada No ionizada Efecto farmacológico Inactivo Activo Solubilidad Agua Lípidos 1 000 a 10 000 más lipofíli- cas Absorción del tubo digestivo – + Barreras biológicas – + Metabolismo hepático – + Excreción renal + –
- 95. 74 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia cada lado. De acuerdo con esta propiedad, un fármaco ácido débil se hace más concentrado en los comparti- mentos con pH alto, en tanto que los básicos lo hacen en los que tienen pH bajo. Como ejemplo se puede citar lo que ocurre en la mucosa del estómago, donde el fenta- nilo, una base débil con pKa de 8.4, se encuentra com- pletamente ionizado y prácticamente no se desplaza (en la práctica esta alta concentración no se alcanza por completo, dado que la llegada de sangre al estómago no es total y sus niveles plasmáticos tienden a decrecer por motivos de distribución y eliminación), aunque a su paso por el intestino con pH alcalino la absorción esmás favorable, debido a que hay una mayor proporción de moléculas no ionizadas y, desde luego, un aumento en la superficie de absorción. En los riñones la acidifica- ción urinaria acelera la excreción de bases débiles, en tanto que la alcalinización incrementa la excreción de las ácidas. Esta misma situación se mantiene a nivel de la placenta, donde la diferencia entre el pH materno y fetal, más ácido, permite una mayor concentración de la base libre de los fármacos básicos, como la lidocaína y la bupivacaína, dado que la fracción no ionizada es ca- paz de atravesarla; sin embargo, al encontrarse con un pH menor e incrementarse la fracción ionizada no es ca- paz de regresar a la circulación materna, por lo que per- manecen atrapados en el producto. Otro ejemplo lo representan las modificaciones con- dicionadas del escaso efecto anestésico local en los teji- dos inflamados (pH ácido) o el recurso de agregar NaHCO3 a la solución anestésica local para incrementar la proporción de base libre (no ionizada) y acelerar la instalación del efecto. Recirculación enterohepática Algunos metabolitos son eliminados mediante la bilis, donde por el cambio de pH en el intestino o por efecto enzimático local pueden ser hidrolizados compuestos previamente conjugados (inactivos), para reconstruir el medicamentoosusmetabolitosactivosydeestamanera ser reabsorbido nuevamente por la circulación portal y manifestarse una segunda elevación sanguínea, como es el caso de la somnolencia posprandial observada con algunos diazepínicos. Unión a proteínas La mayor parte de los fármacos se unen a las proteínas plasmáticas (aun en el espacio extravascular) en forma reversible, formando un complejo fármaco/proteína (F/P) generalmente mediante uniones débiles (puentes de H+, uniones iónicas y fuerzas de van der Waalls). Mientras los fármacos de naturaleza ácida o neutra (bar- bitúricos, diazepínicos, etc.) se unen a la albúmina, las bases débiles lo hacen a fuerzas más importantes, a la gammaglobulina, a las lipoproteínas y a las glucoproteí- nas, específicamente la AGA (a1–glucoproteína ácida y proteína del estrés o de la fase aguda). La fracción libre o no combinada es la que tiene posi- bilidades de ser distribuida fuera del espacio extra- vasculary,porlotanto,deatravesarlasbarrerasbiológi- cas; de ahí que el efecto biológico sea proporcional a esta fracción. Se debe considerar que a una mayor unión proteica, menor será la proporción que abandone el plasma, con lo cual se verá reducido su volumen de distribución (Vd), siendo entonces inversamente proporcional a di- cha unión. La reacción de unión a proteínas es muy reversible y el complejo se disocia donde existe menor concentra- ción de fármaco libre, generalmente a nivel del órgano blanco, donde la fracción libre da lugar al efecto. El fármaco se puede unir en uno o varios sitios de alguna proteína y puede haber competencia por otros fármacos en los mismos sitios; esta unión también es gobernada por la ley de acción de masas, dado que a me- dida que la concentración del fármaco aumenta, la unión a los sitios vacantes disminuye y viceversa. Algu- nos fármacos poco potentes, como los salicilatos, alcan- zan altas concentraciones plasmáticas y ocupan una gran proporción de los sitios disponibles, compitiendo con otros, como la warfarina, la tolbutamida y algunas sulfonamidas. Un incremento relativamente pequeño en su concentración total al encontrar los sitios de unión ocupados da lugar a un aumento desproporcionado en su fracción libre y, en consecuencia, a un incremento en el efecto terapéutico o tóxico. Para un fármaco unido en 98% la fracción libre será de 2%, pero si la unión ante- rior desciende 2%, es decir a 96%, la fracción libre se incrementará a 4%, lo que implica un incremento de 100% (warfarina vs. diazepam), aunque en circunstan- cias normales el efecto farmacológico de este exceso en el fármaco libre se atenúa por la dilución en los líquidos corporales. En los fármacos con uniones menores de 70% el descenso de 2% solamente incrementará la frac- ción libre de 30 a 32%, lo cual implica un aumento limi- tado de 7% en la porción activa y sin repercusiones clí- nicas significativas La unión a proteínas en alguna forma puede condi- cionar los procesos de eliminación, puesto que la frac- ción unida permite poco acceso a los mecanismos de biotransformación. A continuación se señalan algunos
- 96. 75Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Cuadro 5–2. Albúmina a1–Glucoproteína ácida (AGA) Salicilatos Betabloqueadoras (propranolol, etc.) Barbitúricos Anestésicos locales Acetaminofén Bloqueadores de los canales de Ca++ AINEs Opioides Ampicilina Esteroides antidepresores tipos de fármacos a los que preferentemente se unen (cuadros 5–2 y 5–3). Liposolubilidad (lipofilidad) Dado que las membranas son estructuras lipídicas, la li- posolubilidad desempeña un papel importante en el transporte de fármacos y está relacionada, entre otros factores, con su estructura química. Para aclarar el tér- mino, un tanto confuso, es conveniente referir que el pa- rámetro se asocia con el coeficiente de partición en un sistema lípido/amortiguador, en el que se determinan las partículas de un fármaco distribuidas entre un solvente orgánico y una fase acuosa amortiguada (semejando a las membranas celulares); esto se enuncia como índice octa- nol/agua (zow) y ocasionalmente h–heptano. Las medi- ciones se hacen en diversas cifras de pH (2 a 10) y abar- can al fármaco desde el estado completamente ionizado hasta la forma no ionizada. Estas mediciones no corres- ponden a los coeficientes de partición grasa/sangre. Cuadro 5–3. Padecimientos que alteran las concentraciones y uniones a las proteínas ±Albúmina °AGA ±AGA Quemaduras Quemaduras Neonatos Enfermedades renales y hepáti- cas Infección Anticonceptivos Procesos inflamato- rios Trauma Embarazo Síndrome nefrótico Dolor crónico Estrógenos Insuficiencia car- diaca Infarto agudo del miocardio Posoperatorio Posoperatorio Carcinoma Carcinoma Neonatos Artritis reuma- toide Ancianos Enfermedad de Crohn Embarazo (toxemia) Obesidad Algunas de las características de la estructura quí- mica condicionan su grado de ionización y, por lo tanto, su lipofilidad. Las moléculas polares tienen una escasa solubilidad, como la morfina, con dos grupos –OH en posiciones3y6queleconfierenunaltogradodeioniza- ción e hidrosolubilidad; sin embargo, sustituyendo dichos grupos por acetilos (CH3 CO.O–) se produce la diacetil- morfina o heroína, que es un compuesto no polar y fran- camente liposoluble, que mejora su capacidad de absor- ción. Esta propiedad puede conducir a un efecto de todo o nada para atravesar las membranas, por lo que es de- terminante si se trata de penetrar el SNC. Esta situación ocurre con la fisostigmina, que aun con un peso mayor al de la neostigmina es una amina terciaria liposoluble y difusible, en tanto que esta última es una amina cuater- naria que no penetra el SNC. La escasa lipofilidad de los relajantes musculares limita en forma categórica su ac- ceso a estas estructuras. La liposolubilidad afecta también la capacidad de la distribución en los componentes celulares, sea a nivel de la membrana o en otros integrantes. Los anestésicos locales lipofílicos son captados por la membrana lipídi- ca del axón, por lo que inician y mantienen el efecto con gran facilidad; otro tanto podría ocurrir con la captación de halotano (moderadamente lipofílico) mediante la célula hepática. Tamaño de la molécula El grado de permeabilidad se encuentra dentro de un li- mitado rango en su PM. Las sustancias hidrofílicas tien- den a desplazarse a través de la membrana lipídica con una velocidad en razón inversa al tamaño de la molé- cula. Las que tienen un PM < 50 se difunden fácilmente siempre y cuando no se encuentren ionizadas (el mani- tol con un PM > 100 no atraviesa la membrana y fun- ciona como diurético), en tanto que para las lipofílicas el límite al movimiento se amplía, alcanzando entre 600 y 1 000. Las membranas porosas de hecho no presentan barreras para la transferencia de fármacos, sean hidrofí- licas o lipofílicas, como el glomérulo renal que filtra partículas de hasta 1.8 a 2.0 hm (albúmina mide 3.5 hm). Hay que recordar que la fracción de fármaco unida a las proteínas no se difunde a través de las membranas, pero funciona como reserva y puede servir como reem- plazo a medida que la fracción libre es eliminada. Captación como glóbulo rojo Cualquier fármaco lipofílico puede difundir estos ele- mentos hasta alcanzar un equilibrio con la fracción libre
- 97. 76 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia plasmática; sin embargo, algunos presentan una mayor concentración en dichos elementos figurados, como el fentanilo. Este factor se debe tener en cuenta en las me- diciones plasmáticas efectuadas durante la fase de eli- minación. Eliminación El efecto de un fármaco sobre su R puede terminar por difusión local (ley de acción de masas), inactivación en- zimática in situ o bien, como más frecuentemente ocu- rre, porque es conducido a los órganos encargados de su biotransformación y excreción, casi siempre en forma de productos metabólicos inactivos o menos activos, transformando los menos liposolubles o más polares a productos ionizados. La eliminación en esta última forma se define, o me- jor dicho se enuncia, en términos de “depuración” o “aclaramiento” (clearance), lo cual se refiere al volu- men de sangre o plasma del cual un fármaco es remo- vidoporcompletoenlaunidaddetiempoypuedeconsi- derarse como la suma de diferentes vías de eliminación efectuada por diversos órganos corporales (Cltotal = ClH + ClR +Clotros); se considera como una constante. La ma- yoría de los fármacos siguen este lineamiento farmaco- cinético, es decir, el índice de la disminución en la con- centraciónplasmáticaesdirectamenteproporcionalasu concentración (caída exponencial), lo cual constituye un proceso de eliminación de “primer orden” (figura 5–13). El término aclaramiento no describe precisamente la cantidad de fármaco (masa) ni la velocidad a la que es 1000 500 250 100 50 20 0 0 1 2 3 4 5 6 Tiempo (horas) Figura 5–13. eliminado, sino la eficiencia del órgano para llevar a cabo su metabolismo, concebida como la relación que existe entre el índice de eliminación y la concentración plasmática en la que este índice ocurre (índice de elimi- nación x unidades de concentración); los factores que condicionan se plantean de la siguiente forma. 1. Índice de eliminación, unidades masa/tiempo. 2. Unidades de concentración plasmática y unidades masa/volumen; al combinar ambos términos se establece el siguiente planteamiento: masa tiempo x volumen masa + volumenńtiempo La fórmula anterior considera los factores masa/tiempo porvolumen/masa;alcancelareltérmino“masa”acada lado de la ecuación quedaría el concepto de aclaramien- to en las correspondientes unidades de volumen/tiem- po; luego entonces, el término se enuncia en L/h, mL/ min, etc. Cuando este proceso tiene lugar en un solo espacio (Vd), tratándose de una eliminación de primer orden, se puede expresar en forma exponencial: C(t)=C0e–kt C (t) corresponde a la concentración del fármaco en de- terminado tiempo (t); C0 es la concentración en el tiem- po 0; e representa la base del logaritmo natural (2.7183) y k representa la constante en la disminución de la con- centración. Cuando esta caída alcanza la mitad de la concentración inicial el tiempo en el que se lleva a cabo se conoce como tiempo medio o vida media de elimina- ción, y se expresa como t½b. En algunos fármacos con escaso Cl o con concentra- ciones tan altas como para saturar la capacidad de las enzimas para su correspondiente metabolismo, la elimi- nación ya no depende de su concentración plasmática, por lo que únicamente se efectúa eliminando una canti- dad constante de medicamento; en tal caso se denomina del “orden cero” o “cinética por saturación”, como ocu- rre con el etanol y los barbitúricos utilizados en altas do- sis con fines de protección cerebral. Depuración hepática En el caso particular de los órganos encargados de re- mover el fármaco de la circulación se aplica el mismo principio de aclaramiento, es decir, el índice de elimina- ción/unidades de concentración en la que este fenóme- no ocurre. El parámetro se puede deducir con base en el principio de Fick, que indica que el flujo de un órgano esigualalavelocidadconqueunasustanciaesagregada
- 98. 77Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E o sustraída del plasma por el órgano de referencia, divi- dida entre la diferencia de las concentraciones entrante y saliente del plasma; se plantea de la siguiente manera: Q + Índice de eliminación Ca * Cv o lo que es igual: Índice de eliminación + Q (Ca * Cv) Por otra parte, es posible calcular la fracción de fármaco que es removida por el hígado; en este caso se señala como índice de extracción: IE + (Ca * Cv) Ca Haciendo referencia a la depuración hepática, quedaría: CIH + Q (Ca * Cv) Ca Ahora bien, combinando ambos términos se obtiene: ClH = Q X IE De acuerdo con estos planteamientos, la ClH depende por una parte del FSH y por la otra de la capacidad de sus sistemas enzimáticos (en cierta medida de la diso- ciación del fármaco unido a las proteínas); cuando este último factor es específico se le denomina depuración intrínseca (Clint) y se concibe como la máxima capaci- dad del hígado para remover una sustancia o un fármaco en forma irreversible por cualquier mecanismo posible. En resumen, el proceso de la ClH está controlado por dos variables independientes: el FSH y la capacidad propia del hígado para metabolizar los fármacos. Cuando la Clint es alta implica que el plasma que llega a los capilares hepáticos es rápidamente despro- visto de la fracción libre del fármaco (modificando el equilibrio F + P ´ FP) dando lugar a que más fármaco se difunda a las células hepáticas; este ciclo se repite hasta agotar la porción de fármaco libre. Por una parte el IE es dependiente del FSH y de la concentración plas- mática del fármaco (la Cl es limitada por perfusión o por el flujo), por lo que este parámetro fisiológico afectará la ClH y el IE en diferentes proporciones; en el fármaco con un alto IE (Clint) el incremento en el FSH produce un incremento casi proporcional; por el contrario, en el fármaco con bajo IE (capacidad limitada) el aumento del flujo únicamente produce una pequeña elevación inicial, pero con su incremento se registran escasas modificaciones (figura 5–14). Aclaramiento(L/min) Índicedeextraccióncalculado atQ=1.4L/min Índice de extracción Flujo sanguíneo hepático (L/min) 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 3 Figura 5–14. Incremento en el FSH. En la mayoría de los casos la eliminación de los medicamentos se efectúa de manera más eficaz cuando su concentración es mayor y hay que considerar que se efectúa en una proporción constante; en tal caso se tra- tará de una eliminación de primer orden, lo cual ocurre en la mayoría de los medicamentos. En los fármacos con escasa Cl la eliminación no depende de su concen- tración plasmática, por lo que únicamente se efectúa en una cantidad constante, que es del orden 0, como ya se mencionó. Algunos fármacos en altas concentraciones superan la capacidad de los sistemas metabolizantes; en esta situación su eliminación será del orden 0, pero en cuanto la concentración plasmática desciende entonces pueden ser eliminados mediante un mecanismo de pri- mer orden (tiopental). No debe sorprender que los fármacos con alto grado de depuración se asocien con un tiempo de eliminación prolongado, en virtud de que sólo una pequeña parte de la masa de fármaco que está distribuida en todo el orga- nismo (Vd) pasa por el órgano de eliminación, en tanto que otras con menor depuración tienen una corta dura- ción de efecto, puesto que la reducción en su distribu- ción permite que una mayor porción de fármaco circu- lante tenga acceso al mencionado órgano (fentanilo vs. alfentanilo). Metabolismo de los fármacos El metabolismo (Mb) de los fármacos habitualmente conduce a su inactividad; sin embargo, hay ejemplos en los que tiene lugar la bioactivación (profármacos). Los
- 99. 78 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia caminosmetabólicosquesiguendependendesuscarac- terísticas físicas y químicas, más que de su clasificación terapéutica; el hígado es el sitio principal para llevar a cabo el efecto. Tratándose de fármacos lipofílicos (como los reabsorbidos por el túbulo renal), la finalidad del Mb es convertirlos a formas hidrosolubles (menos lipofíli- cos) e incrementar su polaridad (más ionizados) a fin de que sean más eliminados con mayor eficacia. La mayoría de los fármacos requieren dos etapas para su Mb: Fase I o fase rápida Incluye procesos de oxidación, hidrólisis e hidratación. Oxidación Es la más importante de las reacciones y se puede efec- tuar sobre átomos de C, N y S, se puede llevar a cabo por fenómenos de hidroxilación alifática o aromática, N–deaminación, N y O–dealquilación, S–oxidación y otras variantes como desulfuración, dehalogenación, etc. Este proceso es catalizado principalmente por efecto de las enzimas del sistema P–450 para formar el com- plejo D–P–450; a continuación se requiere donación de electrones transferidos a partir del sistema de flavopro- teínas mediante la oxidación de NADPH a NADP+ por parte de la enzima NADPH citocromo P–450 óxido–re- ductasa. El sistema requiere la presencia de O2; el com- plejo retiene un átomo de este elemento para formar una molécula de agua y otro para oxidar la molécula del fár- maco, según el siguiente esquema: Fármaco + O2 + NADPH + H+ ³ fármaco modificado + H2 O+ NADP+ La oxidación–reducción es catalizada por una superfa- milia de hemoproteínas genéticamente relacionadas del sistema CYP, ubicadas en la fracción microsomal del retículo endoplásmico liso del hepatocito. Las diferen- tes isoenzimas muestran una especificidad a diferentes sustratos; hasta ahora se han identificado más de 79. Cuando son homólogas en más de 40% se agrupan en la familia CYP2; cuando ésta alcanza 55% se señala con laletraA(CYP2A)eindividualmenteseidentificancon la adición de otro dígito (CYPA2A6). Las fracciones CYP2D6 y CYP3A4/5 son las isoformas más abundan- tes; dependen del género y comprenden de 20 a 60% del total de la actividad del sistema; aunque su mayor pro- porción se encuentran en el hígado aparecen también en el riñón, en la glándulas suprarrenales y en la mucosa intestinal. Muestran diferente actividad según la edad (neonatalvs.adulto)ysepresentanconalgunasvarieda- des genéticas cualitativas y cuantitativas. Estas últimas son las responsables del metabolismo de diversos medi- camentos utilizados en la práctica anestésica, como el sufentanilo, el fentanilo, las benzodiazepinas, la lido- caína, la ropivacaína, los inmunosupresores, etc. (cua- dro 5–4). Esterasas No tienen una ubicación microsomal, pero se encuen- tran en el hepatocito, así como en el plasma y en el tubo digestivo; tal es el caso de la carboxilesterasa poco se- lectiva (que actúa sobre amidas), la colinesterasa, la anticolinesterasa verdadera, plasmática o sérica (seudo- colinesterasa), la butirilcolinesterasa, la monooxige- nasa y otras no específicas, que son responsables de hidrolizar uniones éster presentes en la succinilcolina, el atracurio, el esmolol, el remifentanilo y algunos anes- tésicos locales con este tipo de unión. Su actividad tam- bién se determina genéticamente, como es el caso de la “colinesterasa atípica”. Otras enzimas con actividad xenobiótica incluyen la aldehído deshidrogenasa y la alcohol deshidrogenasa, MAO, etc. Fase II o de conjugación a. En este tipo de reacciones los fármacos se modifi- can en sus formas originales o en las producidas en la fase I mediante la unión a sustratos endógenos, sobre todo al ácido glucurónico, pero también a grupos SO4, acetatos, metilos, glutamina, etc. La glucuronidación depende de las enzimas del retí- culo endoplásmico hepático, que mediante la enzi- ma glucuroniltransferasa cataliza el paso de resi- duos glucuronato provenientes del grupo UDP– glucuronato al fármaco, como en el caso de la morfina a morfina–3 y 6 glucuronato, el metaboli- to activo 1–hidroximidazolam, los esteroides, el propofol, la AspirinaR, el propranolol, etc.; estos productos dan lugar a sustancias con pKa ácido, ionizados y más hidrosolubles, que facilitan la ex- creción hepática y renal. b. Sulfatación. Ocurre en la pared intestinal por parte de la enzima sulfotransferasa del hepatocito y uti- liza fosfatos de alta energía, como los utilizados para el metabolismo de paracetamol, cloranfeni- col, fenol, alcohol, esteroides, propofol, etc. c. Metilación. Ocurre con la intervención de la ACoA en el bazo, los pulmones y las células de Küpffer, que actúa sobre la isoniazida y la hidralazina. d. Glutatión. Es un tripéptido que, mediante la enzi- ma glutatión–S–transferasa, actúa sobre el grupo thiol de la cisteína y capta epóxidos, superóxidos, compuestos aromáticos, halogenados, pesticidas, etc., que son eliminados por el riñón en forma de
- 100. 79Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Cuadro 5–4. Principales formas de citocromo P–450 involucradas en el metabolismo de los fármacos Familia genética Subfamilia genética Isoforma enzimática Sustratos Propiedades biológicas CYP1 CYP 1A CYP 1A1 Benzopireno (o) Ampliamente distribuida en tejido extrahepáticos Teofilina Inducida por hidrocarbonos aromáticos Variantes interindividuales, presente únicamente en el hígado CYP 1A2 Fenacetina (D) Inducida por cigarrillo y ejercicio Paracetamol Variabilidad por polimorfismo genético Cafeína (D) Teofilina (D) Estrógenos Ropivacaína Ondansetrón Cumarina (O) Etoxicumarina (D) CYP2 CYP 2A CYP 2A6 Dietilnitrosamina Concentraciones variables en el hígado Ciclofosfamida Puede haber variantes inactivas Inducible por pirazolona y otros hidrocarburos CYP 2B CYP 2B6 Principal forma inducida por barbitúricos Marcada variabilidad interindividual Posible variedad estructural por inducción CYP 2C CYP 2C8 Retinol; ácido retinoico Tolbutamida Diazepam CYP 2C9 Hexobarbital (O) Variaciones individuales hepáticas CYP 2C10 Difenilhidantoína No es afectada por agentes inductores Warfarina (O) Alkilatada por metabolitos tienílicos. Hepatitis Ibuprofeno Ácido mefenámico Omeprazol CYP 2618719 Propranolol (O) Inducida por fenobarbital, polimorfismo genético Diazepam (D) CYP 2D CYP 2D6 (25%) Debrisoquina Presente en hígado, intestino y riñón Codeína Polimorfismo genético (cromosoma 22) Betabloqueadores Metaboliza un amplio rango de fármacos Tradol Defectos metabólicos asociados con uno o más Antihipertensivos Variantes genéticas (2D6A, 2D6B, 2D6C, 2D6D) CYP 2E CYP 2E1 Paranitrofenol (O) Hígado, intestino y leucocitos Clorzoxazona (O) Inducida por obesidad, diabetes, otros compuestos Paracetamol (O) (Pirazolona, isoniazida, etanol, acetona, cetonas, etc.) Etanol (O) Anest. fluorinados Metaboliza sus procarcinogenéticas —compuestos activos CYP3 CYP 3A CYP 3A3 Nifedipino (O) Casi siempre en formas idénticas; citocromo P–450 CYP 3A475 (20 a 60%) Midazolam (O) Inducida por glucocorticoides, macrólidos y barbitúricos Lidocaína (D) Metaboliza un gran número de compuestos endógenos y exógenos Fentanilo, sufentanilo Codeína Hidrocortisona
- 101. 80 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia Cuadro 5–4. Principales formas de citocromo P–450 involucradas en el metabolismo de los fármacos Familia genética Subfamilia genética Isoforma enzimática Sustratos Propiedades biológicas Granisetrón Buprenorfina Calcioantagonistas CYP 3A5 Testosterona (O) 25% presente en hígado fetal y preadolescente; expresada Midazolam (O) en la placenta y el riñón Cafeína Diltiazem CYP4 CYP 4B CYP 4B1 Expresada en el pulmón y otros tejidos epiteliales no hepáti- cos ¿media para algunos procesos de (w) oxidación? Modificado de Calvey TN, Williams NE: Principles and practice of pharmacology for anaesthetists. 4ª ed. 2001. conjugados de cisteína, por lo que se le confiere un efecto antioxidante, detoxificante o protector (cuadro 5–5). Análisis farmacocinético Cuando la dosis conocida de un fármaco es adminis- trada en forma de bolo directamente en el torrente san- guíneo se distribuye uniformemente y en un corto plazo (2 a 3 tiempos de circulación) en un continente corres- pondiente al volumen circulante (volumen o comparti- mento central); este espacio incluye el líquido intravas- cular y los órganos altamente perfundidos (cerebro, corazón, hígado, riñón y pulmones), por lo que el medi- camento es captado con rapidez. Si se supone que se mantiene confinado en ese solo espacio y se mide la concentración que alcanza inmediatamente después de la aplicación, se puede conocer el espacio en que ha sido distribuido mediante el siguiente planteamiento: Vd + Cantidad de fármaco Concentración sanguínea Cuadro 5–5. Variabilidad en el metabolismo del fármaco Interespecie S Perros, gatos, cerdos, etc. Interpersonal S Raza humana, sexo, edad, cepas en otras especies S Dieta rica en proteínas S Bebidas alcohólicas Inductores S Ambientales (hidrocarburos, pinturas, terpenos) S Cigarrillo S Farmacológicos (fenobarbital, cimeti- dina, etc.) Inhibidores S Sustratos competitivos (sulfatación) S Edad (neonatos vs. ancianos), sexo Sin embargo, son pocos los medicamentos que perma- necen en dicho compartimento, pues generalmente se distribuyen a otros espacios según los factores que rigen el fenómeno distributivo. Estos nuevos espacios o volú- menes de distribución no se relacionan con ninguna es- tructura anatómica específica y su movimiento se puede extender a cualquier momento durante su estancia, aun cuando parte de él haya sido eliminado. Se considera conveniente comparar la distribución del fármaco con los volúmenes de los compartimentos acuosos corporales. El cálculo del volumen de distribu- ción (Vd) para diferentes fármacos muestra una amplia variación; para los que permanecen en el comparti- mento central (Vdi, Vd0 o Vdcc) se deben considerar 0.057 L/kg —para una persona de 70 kg—, como en el caso de la heparina. Cuando el medicamento alcanza el líquidointersticialladistribucióncorrespondealasuma de ambos compartimentos —alrededor de 0.2 L/kg—, como en el caso de los antibióticos aminoglucósidos, mientras que cuando alcanza también el líquido intrace- lular se observan valores superiores a 0.6 L/kg. No obs- tante que estas cifras pueden resultar mayores al volu- men total de agua (volumen aparente de distribución), no dejan de ser valederas, pues indican la simple relación entre la masa corporal del fármaco y su concentración plasmática; esta relación se puede extender a cualquier momentodespuésdesuadministración,auncuandouna parte haya sido eliminada. El cálculo es útil para expli- car las concentraciones plasmáticas determinadas e in- cluso cuando su valor no sea real permite calcular la do- sis requerida para obtener la concentración plasmática necesaria para el efecto deseado; se puede plantear de la siguiente manera: Dosis = Vd x Cp Desde el primer momento la concentración del fármaco empieza a decrecer por razones de distribución, meta- bolismo y excreción, pero de todas formas en cualquier
- 102. 81Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E momento es posible estimar la cantidad de fármaco me- diante el siguiente planteamiento: Cantidad de fármaco corporal = Cp x Vd La caída de la Cp en caso de que la eliminación fuese del orden 0 se puede graficar en escala aritmética; sin em- bargo, como la mayoría son eliminadas por procesos de primer orden —lo cual implica que una fracción cons- tante del fármaco es eliminada en forma proporcional a su concentración plasmática durante todo el proceso y el índice de eliminación es proporcional al nivel plas- mático del fármaco—, en el último proceso la gráfica de eliminación es mejor señalada en escala logarítmica (procesoexponencial)paraelejedelasconcentraciones plasmáticas. Es importante considerar que el tiempo que toma la concentración plasmática en descender 50% se denomina tiempo medio de eliminación (o vida media) y se expresa como t½b; en caso de que el fenó- meno se realice por cinética del orden 0 se podría grafi- car en escala aritmética; sin embargo, la mayoría de los fármacos son eliminados bajo procesos de primer or- den, puesto que el índice de eliminación es proporcional a los niveles plasmáticos o corporales estimados del fár- macoyseexpresanconvenientementeenunagráficacon escala logarítmica para las concentraciones plasmáticas. El índice de eliminación de primer orden se puede expresar con el siguiente planteamiento: Kel = Cl x Cp De acuerdo con este proceso de eliminación, se puede observar que se requieren de 4 a 5 t½b para que el medi- camento se encuentre prácticamente eliminado, de acuerdo con el cuadro 5–6. Se debe considerar que si el volumen de distribución del medicamento se incre- menta, la depuración puede afectar en forma propor- cional la depuración, según el siguiente planteamiento: Kel + Cl Vd Cuadro 5–6. Relación entre t½b y la proporción de fármaco eliminado No. de t½b Cantidad de fármaco eliminado (%) Cantidad de fármaco retenido (%) 1 50 50 2 75 25 3 87.5 12.5 4 93.75 6.25 5 96.87 3.13 Por lo tanto, al incrementar el volumen de distribución se incrementará el t½b, pero sin afectar la depuración. De acuerdo con los cálculos establecidos, se señala que la Cl corresponde al siguiente planteamiento: Cl + 0 . 693 Vd t1ń2b Pero se puede sustituir por: t1ń2 + 0 . 693 Kel Hastaahorasehasupuestoquelaeliminaciónyladistri- bución se efectúan en un solo compartimento (central, uno, volumen central o inicial), que desde luego incluye los órganos de alta perfusión de acuerdo con la figura 5–15. Sin embargo, este modelo es la excepción. Habi- tualmente el fármaco se moviliza hacia otros tejidos o grupos de tejidos que a su vez constituyen lo que se de- nominan compartimentos periféricos (C2,3 o V2,3, etc.), desde luego en diferente proporción y tiempo, según los factoresyaseñaladosquecondicionanelprocesodedis- tribución, hasta obtener un equilibrio entre los compar- timentos periféricos y el central. Elfenómenoquetienelugarporelpasoaloscompar- timentos periféricos se denomina depuración intercom- partimental o interna. Dado que los modelos fisiológi- cos requieren un gran número de casos para determinar con buena confiabilidad estas mediciones se ha recu- rridoalosmodeloscompartimentalesbasadosenelaná- lisis matemático de la relación entre la Cp a través del tiempo en modelos de dos o más compartimentos me- diante ecuaciones multiexponenciales para el análisis cuantitativo de la caída de la Cp; así, un modelo de tres Administración del fármaco V Volumen de distribución central I K Un compartimento Concentraciónplasmática Tiempo 10 20 30 40 50 60 70 1 0.5 0.1 0.005 0.01 Figura 5–15. C = C0e–kt
- 103. 82 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia Administración del fármaco Dos compartimentos Distribución Tiempo después de la dosis (t) I. V. Bolo Concentraciónplasmática V2 compartimento periférico V2 compartimento central K12 K21 K10 A + B B A 1 2 3 Cp(t) = Ae–at + Be–bt K10 V2 compartimento periférico V2 compartimento central V2 compartimento periférico Concentración plasmática con cinética de 3 compatimentos K12 K21 K13 K31 Tres compatimentos I Minutos desde la inyección del bolo 0 60 120 160 240 100 Concentración 10 0 Figura 5–16. Modelo de dos y tres compartimentos. C(t) = Ae–at C(t) = Be–bt C(t) = Ce–gt C(t) = Ae–at + Be–bt + Ce–gt compartimentos se representa con la suma de tres fun- ciones separadas (figuras 5–16). C0 = Ae–at + Be–bt + Ce–gt Otros autores utilizan un modelo hidráulico para descri- bir esta fenomenología; en él se cuenta con recipientes cilíndricos que contienen un determinado volumen que equivale al correspondiente a los compartimentos cen- tral y periféricos con vasos comunicantes por donde se establecen estos equilibrios (figura 5–17). Como se puede observar, inicialmente se presenta una caída rápida en la Cp, que corresponde a un proceso de distribución conocido como tiempo de distribución rá- pida y expresado como t½p; a esta primera etapa le si- gue una fase donde la caída se hace más lenta y consti- tuye un proceso de distribución más lento, representado con t½a. Una vez que se alcanza el equilibrio, la con- centración cae en forma exponencial, dando lugar a la fase de eliminación; se representa con t½b. La administración repetida o en infusión continua en intervalos iguales o menores al t½b da lugar al fenóme- no de acumulación, en el que la masa de fármaco corpo- ral se incrementa hasta haber obtenido el equilibrio con el Cc y muestra que se logró el equilibrio entre la admi- Rápido Intermedio Lento 100 10 1 Concentración 0 120 240 360 480 600 Minutos desde la inyección del bolo Figura 5–17. Modelo hidráulico de distribución/eliminación de 3 compartimentos.
- 104. 83Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 Concentraciónplasmática(g/mL) Figura 5–18. Tiempo (expresado como múltiplos de t½b) m nistración y la eliminación; este periodo habitualmente ocurre entre 4 y 5 t½b, puesto que el fenómeno se rige también por un proceso de primer orden (figura 5–18). Cuando se requiere el efecto inmediato, completo y sostenido de un medicamento es improcedente esperar 4 o 5 t½b para alcanzar la Cp de equilibrio necesaria. Estos niveles de concentración se obtendrán mediante una dosis de impregnación (carga, cebamiento o purga) para alcanzar el equilibrio a corto plazo. La dosis reque- rida deberá ser equivalente a la cantidad total de fárma- co en el cuerpo en estado de equilibrio; según Mitenko y Ogilvie (1972) se plantea de la siguiente manera: Dosis de impregnación = Cpee x Vd Ejemplo: impregnación para midazolam: = 0.17 mg/mL x 1 600 mL/kg = 270 mg/kg 0 0.25 mg/kg Para una persona de 70 kg sería de 19.04 mg. Este método de cálculo es útil para medicamentos con un margen de seguridad apropiado, tal como los relajan- tes musculares. Sin embargo, para los fármacos con bajo IT este cálculo puede condicionar concentraciones plasmáticas iniciales altas y muy riesgosas, por lo que no se recomiendan (fentanilo, tiopental, etc.). Este ries- go se puede atenuar al fraccionar la dosificación calcu- lada en tres o cuatro partes durante un periodo de 30 min o bien calculando la dosis correspondiente al Vc segui- da de las necesarias para alcanzar el equilibrio en los diferentes compartimentos periféricos (Vd2 + Vd3, etc.); también se pueden utilizar métodos de infusión rápida o intermedia que compensen las depuraciones inter- compartimental y externa (BET: bolus elimination transfer). Para mantener una concentración plasmática útil (TCI: target control infusion) y constante es necesario aportar mediante un régimen de infusión continua la cantidad de medicamento que está siendo distribuida y eliminada durante todo el proceso, de acuerdo con el si- guiente planteamiento: Midazolam para una persona de 70 kg Velocidad de infusión = Cpee x Cl = 0.17 mg/mL x 6.28 mL/kg/min (440 mL/min) = 75 mg/min = 4.5 mg/h = 1.06845 mg/kg/min Para obtener y mantener en forma rápida las concentra- ciones plasmáticas se aplica el esquema que propusieron Krüger–Thiemer (1968), en el que la etapa de impregna- ción se calcula con un régimen de infusión decreciente exponencial (infusión controlada por computadora ali- mentada con el fármaco y su perfil farmacocinético, sea monoexponencial, biexponencial o triexponencial). No obstante que el conocimiento del t½b únicamente refleja lo que ocurre en el Cc, durante la fase de elimina- ción no siempre permite considerar el total de fármaco remanente en el organismo, que seguramente incremen- tará el tiempo de eliminación en función de la dosis y el tiempo de su administración (contexto). Para apreciar mejor las variantes anteriores, en 1992 Hughes y col. in- trodujeron el concepto de t½ contexto–sensitivo (con- textual), que cuantifica el tiempo requerido para abatir 50% la concentración plasmática en el Cc después de haber suspendido la infusión (figura 5–19). A partir de 1983 Shafer describió los nomogramas de isoconcentración para obtener la Cp en forma oportuna y segura; ellos se construyen mediante simulaciones de Fentanilo Tiopental Fentanilo Midazolam Alfentanilo Sufentanilo Propofol 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 250 250 150 150 100 50 0 Vidamediacontexto–sensitiva(min) Figura 5–19.
- 105. 84 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia Tiempo (min) Concentraciónplasmáticadelsufenatilo(ng/mL) 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 1 10 100 0.8 0.4 0.2 Figura 5–20. Ritmo de infusión (mg/mL) infusión continua a velocidades decrecientes (figura 5–20). Combinación del modelo farmacodinámico farmacocinético En los agentes endovenosos a menudo se aprecia un re- tardo entre el equilibrio de la Cp y la que ocurre en el efector (Ce), lo cual constituye un retraso en la apari- ción del efecto; este fenómeno se llama histéresis con- trarreloj (Stanski y col., 1979) (figura 5–21). Se puede apreciar que el efecto máximo presenta un retardo con respecto a la concentración pico del fárma- co, pero durante la etapa de eliminación la Cp decae con más rapidez que el efecto. Este retardo refleja el hecho de que el plasma no es el sitio de acción y que la circulación es únicamente la vía para alcanzar la biofase; en tanto el parámetro del efecto pueda ser medido (relajación muscular) es posi- ble calcular el t½ para alcanzar el equilibrio en ambos compartimentos, por lo que constituye un parámetro importante para determinar el intervalo en las dosifica- ciones para obtener y mantener el efecto deseado. Afortunadamente la constante del equilibrio entre el plasma y la biofase es de primer orden y el curso tempo- ral de las concentraciones del medicamento en esta últi- ma se puede deducir en un modelo multicompartimen- tal sobre la base del curso temporal de los niveles sanguíneos y la magnitud del efecto del fármaco en un momento dado. El comportamiento del fármaco en el Cc determina a su vez la concentración en el Ce, por lo que es posible observar que para los diferentes modelos DTC ritmo de infusión ( g/kg/min)m = Concentración plasmática = Efecto parálisis 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 5 10 15 20 40 60 80 100120140 160180 200220 16.8 1.2 DTC: Tiempo (min) Efectoofraccióndela concentraciónplasmáticapico Efecto 1 2 E 0 1.0 K12 K21 Ke K20 K1e Ae E + Ag e Ag e ) Ae(50)g) Figura 5–21. farmacocinéticos se señalen diferentes tiempos de equi- librio. Del anterior modelo combinado se puede trazar una constante (K), que representa el equilibrio del fármaco en el plasma con respecto a su sitio efector (K1e); a par- tir de ese equilibrio se puede calcular el t½ de su efecto (t½Ke0) (figura 5–22). El tiempo de equilibrio en el sitio efector es un con- cepto relevante para el lapso de administración del fár- maco por vía EV. Los medicamentos que alcanzan más rápidamente este equilibrio (remifentanilo, propofol, tiopental, etc.) producirán un principio de efecto farma- cológico más rápido; a diferencia de otros (midazolam), las aplicaciones deberán estar lo suficientemente espa- ciadas para permitir la observación del efecto clínico antes de nuevas administraciones. El volumen del Ce no es significativo en compara- ción con el Vd; se considera que corresponde de 1:1,000 a 1:10 000 del Cc, por lo que únicamente recibe una
- 106. 85Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E V K K V V V K K K K K Figura 5–22. El compartimento efector. ínfima cantidad (masa) del fármaco y en esa misma pro- porción retorna al plasma, por lo que este movimiento no modifica el modelo Fc. La salida del Ce (Ke0) es de primer orden y caracte- riza el aspecto temporal del equilibrio en ambos com- partimentos, con una cinética regida por las constantes ya señaladas. T1ń2ke0 + 0 . 693 t1ń2ke0 Si la Cp del fármaco se incrementara en forma rápida al estado de equilibrio, tardaría de 4 a 5 t½ke0 para que el sitio del efector alcanzara entre 90 y 95% de la Cp efec- tiva. Estos modelos Fd–Fc actualmente constituyen la base para el conocimiento y desarrollo de la farmacolo- gía de nuevos medicamentos. OPIOIDES Definición Los opioides son medicamentos que producen hipnosis, analgesia, depresión respiratoria y adicción. Nomenclatura S Opioides: fármacos con efecto similar al de los péptidos opioides endógenos, exógenos, naturales o sintéticos que se unen a receptores morfínicos específicose incluyen agonistas, agonistas parcia- les (agonistas–antagonistas) y antagonistas. S Opiáceos: derivados del opio (del griego “jugo”). S Morfinosímiles. S Morfinomiméticos. S Hipnoanalgésicos. S Narcóticos (del griego narkoo, que significa “es- tupor”). Historia Fueron utilizados para el alivio del dolor antes de la era cristiana, probablemente en el siglo IV a.C., pues exis- ten referencias en el Papiro Ebers (1552 a.C.). Se tiene evidencia de que los sumerios cultivaron amapola Pa- paver somniferum, con fines euforizantes y rituales reli- giosos. 1542: Paracelso preparó el “láudano”; referencias de la época sugieren su empleo como antidiarreico, anal- gésico,hipnóticoyantitusígeno;enconsecuencia,sere- gistraron datos de adicción. 1657 a 1665: J. S. Elsholtz inyectó extracto de opio a perros para procurar narcosis; observó su recupera- ción. 1680: el médico inglés Thomas Sydenham señaló que “entre los remedios que Dios ha dado a la humani- dad ninguno para atenuar sus sufrimientos tan eficaz como el opio”. Siglo XVIII: En Oriente se popularizó la práctica de fumar opio. 1806: el farmacéutico alemán F. W. A. Sertüner aisló el principal alcaloide del opio y lo denominó morfina (por Morfeo, dios de los sueños). 1853: el invento de la jeringa y la agujahipodérmicas permitieron la administración de la morfina, inicial- mente en forma de pasta. 1860 a 1870: Lorenzo Burno y Claudio Bernard in- trodujeron la medicación preanestésica con morfina. 1874 a 1898: se sintetizó e introdujo la heroína como producto “no adictivo” y útil para el manejo de la adic- ción. 1900 a 1915: Schneiderlin y Babcock asociaron la morfina con la escopolamina, como adjuntos para la anestesia general. 1908: Smith reportó 229 casos; a partir de esta época seinicióladeclinacióndedichaasociación,debidoasus efectos indeseables. 1939: Eisleb y Schaumann introdujeron la meperi- dina, el primer derivado sintético. 1947: Nelf, Mayer y Perales utilizaron la meperidi- na–N2O–curare para anestesia clínica. 1958: DeCastro y Mundeleer introdujeron la fenope- ridina y al año siguiente el fentanilo. 1969: E. Lowenstein utilizó la morfina como agente anestésico único.
- 107. 86 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia 1974: Niemegeer y van Bever aportaron el sufenta- nilo (inicialmente fentatienilo). 1979: T. Stanley utilizó el fentanilo como agente único. 1980: Kay y Pleuvry introdujeron el alfentanilo. 1991: Feldman, Shuster y col. (Glaxo) aportaron el remifentanilo. 1994: Lemmens aportó el trefentanilo. Agonistas–antagonistas 1962: Archer introdujo la pentazocina. 1963: introducción de la nalbufina (Endo). 1972: Monkovic introdujo el butorfanol. 1979: introducción de la buprenorfina. Antagonistas 1914 a 1915: Pohl descubrió la N–alil norcodeína, aun- que sin empleo clínico. 1942:WeijlardyEricksonintrodujeronlaN–alilnor- morfina(nalorfina)comoprimerantagonistaopioide,la cual fue empleada por Eckenhoff en 1951; posterior- mente se consideró su efecto agonista–antagonista. 1954: M. Sadove y col. informaron acerca del em- pleo de los antagonistas narcóticos. 1961: surgió la naloxona. 1984: surgieron la naltrexona y la naloxazona. 1994: surgió la metil–naltrexona (nalmefene). Descubrimiento de los receptores opioides 1964: Tsou K, Jang CS: Studies of the site of analgesic action of morphine by intracerebral micro injection. Scientist Seneca 13:1099–1105. 1969: Reynold DV: Surgery in the rat during electri- cal analgesia induced by focal brain stimulation. Sci- ence 164:444. 1973: Pert CV, Snyder SH: Opiate receptors: its dem- onstration in nervous tissue. Science 179:1011–1014. 1973:TereniusL:Stereospecificinteractionbetween narcotic analgesics and a synaptic plasma membrane fraction of rat cerebral cortex. Acta Pharmacol Toxicol 32:317–320. 1973: Simon et al.: Stereospecific binding of the po- tent narcotic analgesic 3H etorphine to rat–brain homo- genate. Proc Natl Acad Sci 70:1947–1949. 1974: Goldstein AR: Opiate receptors. Life Science 14:615. 1975 a 1986: Pasternak GW: Multiple opiate recep- tors (m1 y m2). 1976: Martin WR, Eades CG et al.: The effects of morphine and narlophine —like drugs in the none—de- pendent and morphine–dependent chronic spinal dog. J Pharmacol Exp Ther 197:517–532. 1977: Lord, Waterfield, Hughes et al.: Multiple ago- nists and receptors. Nature 267:495–499. (Descubri- miento de los receptores d y e). 1981: Kosterlitz: Characterization of the k–subtype of k opiate receptors in the Guinea pig brain. Br J Phar- macol 73:939. Péptidos endógenos 1975: Hughes J, Smith TW, Kosterlitz HW et al.: Iden- tification of to related pentapeptides from the brain with potent opiate agonist activity. Nature 258:577–579. 1976: Bradbur AF, Smyth DG et al.: C fragment of lipotropine has a high affinity for brain opiate receptors. Nature 260:793–795. 1977: Roberts JL, Herbert E: Characterization of a common precursor to corticotropin and b–lipotropine: cell–free synthesis of the precursor and identification of corticotropin peptides in the molecule. Proc Natl Acad Sci 74:4826–4830. Clasificación de los hipnoanalgésicos 1. Naturales: S Derivados fenantrénicos: morfina, codeína y heroína. S Derivados benzilisoquinolínicos: papaverina. 2. Semisintéticos: dehidrocodeinona, oximorfona y dehidromorfinona. S Difenílicos o metadona: dextropropoxifeno, dextrometorfano y metadona. S Benzomorfano: fenazocina, pentazocina y de- zocina. 3. Sintéticos: S Morfinano (tebaína): levorfanol, butorfanol, nalbufina y buprenorfina. S Fenilpiperidina: meperidina, fentanilo, sufen- tanilo, alfentanilo, remifentanilo, etc. 4. Antagonistas: naloxona, naltrexona y metil–nal- trexona (nalmefene). La estructura del opioide define su perfil farmacodiná- mico; los compuestos naturales disponen de una estruc- tura fenantrénica parcialmente hidrogenada de cinco anillos. Si se alteran los grupos funcionales de los prin- cipales morfínicos, conservando la estructura anterior, se obtendrán por resultado opioides semisintéticos, en
- 108. 87Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E tanto que si estos anillos se alteran, el compuesto resul- tante se considera sintético. El benzomorfano carece del anillo C; para los derivados fenilpiperidínicos se abre además el anillo B, mientras que para los difenílicos únicamente se mantiene intacto el anillo A. Aunque a simple vista la conformación química de estos agentes parece no relacionarse, al contemplar di- cha estructura en tercera dimensión la mayoría mantie- nen el mismo patrón; el anillo piperidínico se encuentra perpendicular en forma de “T” al anillo aromático (fe- nólico). Es de notar la presencia de un nitrógeno tercia- rio cargado positivamente, separado por dos átomos de carbono. El receptor opioide es estereoespecífico y úni- camente reconoce el l–isómero. Al sustituir algunos elementos de la estructura mole- cular opioide se modifica su actividad y se obtiene una máxima potencia cuando el grupo fenólico libre está en la tercera posición y, a la inversa, cuando se enmascara (la morfina es 10 veces más potente que la codeína), alargando la cadena lateral en el grupo del hidroxilo 6, que incrementa su potencia y lipofilidad, facilitando su transferencia a través de la barrera hematoencefálica (heroína vs. morfina). Alterando el grupo básico amino en la posición 17 también se modifica su actividad en forma importante, reemplazandoelgrupometiloporunacadenalateralalil que da por resultado agonistas parciales u otros com- puestos k–agonistas (nalorfina); la nalbufina y el butor- fanol disponen de una cadena N–ciclobutilmetil. La sustitución por cadenas laterales l alquil por cadenas máslargasdalugaraincrementoenlapotencia(fentani- lo); asimismo, la adición de un sustituto –OH en el C14 se conforma el antagonista naloxona y el de efecto pro- longado naltrexona; el nalmefene contiene un grupo metileno en el mismo sitio. Morfina Constituye el 10% de la goma del opio, aunque su utili- dad en anestesia EV ha sido debatible, pero no cabe dudadequeestájugandounpapelimportanteenlaanal- gesia posoperatoria. Es el prototipo de agonista y punto de comparación del grupo; ejerce sus efectos actuando sobre receptores m1 y m2. Es útil para el manejo de todo tipo de dolor (no necesariamente específico) (figura 5–23). El efecto analgésico se acompaña de abatimiento de la capacidad de concentración, sopor, ansiólisis (espe- cialmente cuando se teme al dolor), parestesia de extre- midades, sensación de cuerpo caliente y disminución del reflejo tusígeno; en ocasiones, la ausencia de dolor da lugar a disforia. S Propiedades físicas: se presenta en forma de cris- tales incoloros o polvo blanco; es soluble en agua. S Propiedades químicas: peso molecular (PM) de 285, como Cl o SO4. Farmacocinética Por vía oral presenta un efecto pico entre 45 y 90 min; por vía IM el efecto aparece en 20 o 30 min y por vía EV el efecto se aprecia entre 10 y 20 min, con una biodispo- nibilidad de 20 a 35%. Tiene un perfil farmacodinámico de tres comparti- mentos con proceso de eliminación de primer orden. S t½p: 0.9 a 2.4 min. S t½a: 10 a 20 min; efecto de primer paso pulmonar 3%. S t½b: dos a cuatro horas; sin embargo, el efecto clí- nicosuelesermayor,porsuescasasalidadelSNC. Figura 5–23. Estructura química de la morfina. CH3 HO OH O N HO O O HO OH OH COOH O N CH3 16 15 8 7 5 6 10 9 11 H 12 13 1 S 4S Morfina Morfina 6–glucuronato
- 109. 88 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia En el recién nacido de 28 semanas es de 600 min, para las 33 semanas es de 444 y al término es de 400. S Vdcc: 0.1 a 0.4 L/kg. S Vdee: 2.8 a 3.5 L/kg. S t½:equilibrioentres/cerebro2a4h(prolongado). S Up: 35 a 63% principalmente a la albúmina. S Depuración: 15 a 23 mL/kg/min. S pKa: 7.87% no ionizado a pH de 7.4 23%, ioniza- do 77%. S zow fracción no ionizada a pH de 7.4, 1 a 1.4 Biotransformación y excreción Se efectúa fundamentalmente por procesos de fase II a nivel hepático (alguna proporción a nivel intestinal) mediante reacciones de conjugación a morfina–3–glu- curonato como metabolito principal y únicamente alre- dedor del 5 a 10% a morfina–6–glucuronato; este últi- mo con una actividad hasta nueve veces mayor que el fármaco madre, apareciendo en el plasma a los siguien- tes 30 min; cruza la barrera hematoencefálica y segura- mente contribuye a su efecto analgésico; no obstante su lenta penetración (3 a 16 h), puede ser el responsable de 50% o más de la depresión respiratoria que se presenta una hora después de su administración EV; tiene un efecto más prolongado en los portadores de insuficien- cia renal con trastornos para la eliminación de glucuro- natos y contribuye a la intoxicación morfínica (habrá que recordar que en el neonato existe inmadurez para su metabolismo). Aunque el hígado es el órgano principal deconjugación,sueliminaciónpuedeocurrirenelriñón y posiblemente en el intestino. Alguna proporción se elimina en forma de sulfato. En 5% se transforma en normorfina, mediante la en- zima CYP3A4; 10% se elimina sin cambios en la orina. Farmacodinamia IT + DL50 223 mgńkg DE50 3 . 2 mgńkg + 69 . 69 (anestesia), afinidad R + 1 Concentración plasmática analgésica de 10 a 20 hg/mL. Concentración plasmática anestésica de 20 a 50 hg/mL. Sistema nervioso El efecto depresor se traduce en hipnosis, sopor, euforia y disforia en ausencia de dolor, aumento del umbral do- loroso y modificación de la actitud, con abatimiento del temor y la ansiedad; a menudo el paciente informa que el dolor persiste pero que se siente más cómodo (perito- nitis, dolor posoperatorio, infarto, politrauma, etc.). Di- cho efecto es el resultado de interacciones complejas en diversos sitios del cerebro, específicamente en la sus- tancia gris periacueductal, el locus coeruleus y la médulaespinal;enestaregiónactúaanivelpresináptico sobre los nociceptores aferentes primarios, que dan por resultado la disminución en la liberación de sustancia P; también hiperpolariza las interneuronas de las láminas I, II y V de Rexed a través de R m2. En determinadas condiciones, sobre todo en el estado inflamatorio de los tejidos periféricos, afecta los receptores m1 y m2. La morfina produce abatimiento del reflejo tusígeno por efecto sobre centros bulbares específicos no involu- crados en la respiración y da lugar a náusea y vómito, por efecto directo en la zona gatillo quimiorreceptora en el área postrema; este efecto se puede incrementar por estí- mulos laberínticos (incorporarse o deambular) e intestina- les. Está referido que las altas dosis de opioide pueden superar el efecto emético (efecto de “dosis altas”). El efecto miótico se produce por acción directa sobre el núcleo solitario vagal de Edinger–Westphal, con in- cremento del tono parasimpático; este signo se conside- ra diagnóstico de la administración opioide; se puede observar midriasis en casos de hipoxemia severa. Los cambios en el EEG son mínimos en dosis bajas, pero a medida que se incrementa aparece un patrón de aumento en el voltaje y menor frecuencia de las ondas (ritmo d), por lo que no se puede considerar como anes- tésico. Con dosis altas se ha reportado la aparición de nistagmus y movimientos oculares inespecíficos y mio- clónicos que se inician en alguna extremidad hasta pro- ducirse en forma generalizada con apariencia de gran mal; sin embargo, no hay datos que indiquen en el EEG daño neurológico consecutivo a esta estimulación (in- cremento del FSC y Mb focal). Disminuye el CAM para halogenados; en dosis im- portantes (1 mg/kg EV) abate elMAC–BARhasta50%. En la hemodinamia cerebral da lugar a una disminución del FSC en forma moderada, así como a una reducción de la PLCR, la PIC y el CmO2, siempre y cuando se mantenga la PaCO2 en rango normal; mantiene la auto- rregulación cerebral. No modifica en forma importante el registro de los potenciales evocados somatosensiti- vos (PESS) ni auditivos. Aparato respiratorio Con el descenso inicial de la frecuencia y posteriormen- te en la amplitud respiratoria (m2), la hipoventilación conduce a hipercarbia, hipoxemia y acidosis respirato- ria, así como a desviación de la curva de estimulación de CO2 a la derecha y a disminución de la respuesta a la hi- poxemia en sitios del área respiratoria bulbar, con efecto deagregaciónosinergiaconotrosdepresores; esteefecto
- 110. 89Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E puedeserrevertidoporlanaloxona.Además de la depre- sión central ya anotada, da lugar a interferencia en la re- gulación recíproca bulboprotuberancial (Cheyne–Sto- kes). El efecto máximo por vía EV se aprecia en siete minutos y entre 30 y 40 min por vía IM, con una dura- ción de cuatro a siete horas. Puede haber una caída de la lengua por abatimiento del tono geniogloso, así como de los músculos faríngeos y de los reflejos protectores. Abate la actividad ciliar y tiende a producir broncocons- tricción, seguramente por liberación de histamina, por lo queconstituyeunacontraindicaciónparaelpacienteasmá- tico y portador de enfermedad bronquial obstructiva cró- nica (EBOC). Puede aparecer el fenómeno de “tórax leñoso”, ca- racterizado por hipertonía del músculo estriado, esta- bleciéndose en forma aguda y progresiva (dedos, mu- ñeca, codo, tórax y abdomen), y con un aumento del tono en la musculatura de la faringe y la laringe, origi- nando estrechez de la vía aérea; este efecto compromete la ventilación espontánea que, aún bajo presión posi- tiva, cursa con un incremento de la PAP, la PVC y la PIC; actualmente se relaciona con estímulos centrales a partir de R opioides de la sustancia nigra, el putamen, el globus pallidus y el núcleo accumbens, con un incre- mento en la producción de dopamina e inhibición en el corpus striatum y el núcleo del rafe magno, para la libe- ración de GABA. El efecto se presenta en dosis modera- das y depende de la velocidad de administración; el compromiso se revierte con relajantes musculares y na- loxona, y se atenúa con el empleo previo de diazepíni- cos —está referido el empleo de ketanserina, un medi- camento anti–5Ht. Sistema cardiovascular Aunque se refiere un breve periodo de estimulación en la tensión arterial (TA) y la frecuencia cardiaca (FC) de 10 a 15 min después de su administración EV, que se ha relacionado con la liberación de catecolaminas en for- ma dependiente de la dosis, habitualmente se presenta unamoderadadepresión,particularmentecondosisma- yores de 50 mg/kg en los pacientes con abatimiento del tono simpático. El efecto moderador sobre la FC obedece a un efecto sobre el NSA, a inhibición simpática y al estímulo vagal central; la vagotomía suprime este efecto, abate la velo- cidad de conducción y muy poco la fuerza de contrac- ción; estos efectos se pueden moderar con el empleo de atropina y otros fármacos con efecto vagolítico. La re- ducción de la TA se relaciona tanto con el abatimiento del tono simpático central (centro vasomotor) y el efec- to vasodilatador periférico directo, como con la libera- ción de histamina. Los bloqueadores H1 y H2 parecen mejorar esta situación; sin embargo, la disminución de la RVS (venodilatación) obliga a un mayor aporte volu- métrico durante su empleo en altas dosis. Debido a las mismas razones disminuye la precarga y la poscarga, previniendo la taquicardia y limitando el consumo de O2 miocárdico;alparecernosebloqueanlosreflejosba- rorreceptores para bajas y altas presiones. No afecta la vasoconstricción pulmonar hipóxica. El efecto sobre la red coronaria depende de su estado previo; no se aprecian cambios en la resistencia vascu- lar, pero se puede desarrollar déficit circulatorio por reducción de la TA y la FC, asociado especialmente con los diazepínicos; esta misma situación se presenta aso- ciada al N2O. Es dudosa la sensibilización del miocar- dio al efecto de las catecolaminas. Las dosis de 40 mg suprimen algunos componentes de la respuesta inflamatoria sistémica originada por la derivación cardiopulmonar, lo cual limita la producción de citocinas y apoptosis en los linfocitos. La morfina ha sido útil en el manejo y tratamiento de la disnea paroxística nocturna y del edema pulmonar agudo, en virtud de: a. ± del retorno venoso, sobre los vasos de capacitan- cia “torniquete farmacológico”. b. ±delaPDFVI(disminucióndelaprecargaymejo- ría en la contractilidad). c. ± del trabajo respiratorio y de la taquipnea. d. ± en la formación de espuma. Tubo digestivo Igual que todos los opioides, la morfina da lugar a náu- sea y vómito; disminuye la motilidad e incrementa el tono intestinal, dando lugar a una mayor absorción acuosa y limitando la actividad secretora (receptores m centrales y d en los plexos mioentéricos); asimismo, conduce a constipación y retardo en el vaciamiento gás- trico, incrementa el tono de los esfínteres —a excepción del esofágico superior, que permite el reflujo en los pa- cientes con riesgo—, aumenta la presión del árbol biliar y puede dar lugar a cólico de ese origen; pueden ocurrir coliangiogramas falsos positivos. El evidente espasmo sobre el esfínter de Oddi y el po- sible reflujo en el de Wirsung ha dado lugar a un incre- mento de las amilasas y las lipasas en el posoperatorio; este efecto se inicia entre dos y tres minutos y remite entre 7 y 120 min (diagnóstico diferencial con obstruc- ción orgánica); la contractura se puede revertir con anti- espasmódicos (papaverina, nitroglicerina y glucagón), nalbufina y naloxona. No afecta el funcionamiento he- pático y únicamente ante un compromiso importante se prolonga el tiempo de eliminación.
- 111. 90 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia Aparato genitourinario En dosis bajas da lugar a un incremento de la liberación de HAD, quizá por un efecto dopaminérgico a nivel hi- potalámico (efecto k); sin embargo, en dosis mayores no la modifica. El abatimiento de la diuresis está mejor relacionado con el patrón hemodinámico, como vole- mia, osmolaridad plasmática, vasoconstricción, hipo- tensión, hipotermia, estrés, etc.; por otra parte, se mani- fiesta un incremento en el tono del uretero, por lo que no es útil en el manejo del cólico de este origen. Puede dar lugar a trastornos en la micción por aumento o dis- minución del tono del detrusor, así como al incremento del tono del esfínter interno, con pérdida de la sensación de distensión y la urgencia para la micción (retención); estos efectos son más importantes en los pacientes mas- culinos o en los que el medicamento se administra por vía raquídea. Atraviesa la barrera placentaria y ocasiona depresión respiratoria neonatal; sin embargo, en dosis pequeñas por vías subaracnoidea (0.5 a 1 mg) o peridural (2 a 5 mg) procura buena analgesia durante el trabajo así como en el caso de la operación cesárea sin afectar al neonato. El efecto analgésico con esta aplicación puede durar de 6 a 24 h e incluso 40. Efectos hormonales: inhi- be la liberación de los factores liberadores de gonado- trofina y corticotropina, HACT, cortisol y b–endorfina, e incrementa la producción de HAD y prolactina. Empleo Medicación preanestésica: de 100 a 150 /kg por vía IM (invasión preoperatoria). Inducción: de 1 a 3 mg/kg (a razón de 5 mg/min). Mantenimiento: con administración lenta (100 a 200 mg/kg). Analgesia en el posoperatorio: 100 a 200 mg/kg IM cada cuatro a seis horas, o bien en infusión en dosis de 10 a 30 mg/kg/h. ACP: bolo inicial de 50 a 100 mg/kg ³ 10 a 20 mg/kg; candado de 10 a 20 min. La administración del medicamento se extendió para su uso en el grupo pediátrico; su farmacodinamia y far- macocinética en niños de cinco meses de edad en ade- lante es semejante a la de los adultos; en los neonatos a término el t½b se puede prolongar hasta 8.75 h y los ni- veles sanguíneos mayores de 20 hg/mL pueden ocasio- nar una importante depresión respiratoria; sin embargo, las infusiones de 10 y 20 mg/kg entre las edades de 1 y 15 años han mostrado una magnífica analgesia en los menores sometidos a cirugía mayor, incluyendo la car- diaca y la abdominal, el trauma torácico, las quemadu- ras y los procedimientos ortopédicos. Un estudio infor- mó la aplicación posterior a la apendicectomía de 4 mg/kg/h más bolos por ACP de 10 a 20 mg/kg. Habrá que recordar que los niños pueden presentar fenómenos de mioclonía con más frecuencia, por lo que este procedi- miento se debe efectuar bajo estrechas medidas de vigi- lancia y control (Sat Hb, FC, estado de conciencia, etc.), y con personal especialmente adiestrado para ello. Aplicación raquídea Los primeros informes para esta aplicación aparecieron en 1979. A nivel subaracnoideo se ha utilizado el depó- sito de 0.1 a 1 mg, con el establecimiento de la analgesia de 20 a 30 min y una duración de 4 a 12 h, con un buen efecto y una escasa depresión respiratoria (dependiente de la dosis). A nivel peridural con dosis de 5 a 10 mg en 10 mL de solución el efecto aparece también en forma lenta (24 min), con un efecto pico entre 30 y 60 min y una duración de entre 12 y 24 h a 40 h. Se ha observado un pico sanguíneo a los ocho minutos (captación circu- latoria venosa), en tanto que en el LCR se presenta a los 120 min. Por infusión continua se recomiendan entre 1 y 6 mL/h de solución a 0.01% (2 a 6 mg/kg/h). Con la administración por estas vías se ha presentado una depresión respiratoria tardía —entre 6 y 12 h— des- pués de su aplicación, en virtud de que su escasa lipofili- dad es captada torpemente por el tejido nervioso raquí- deo y permite la migración cefálica. Es conveniente hacer referencia a los efectos inde- seables o colaterales por aplicación raquídea: 1. Prurito: este efecto colateral es muy frecuente y se presenta entre 10 y 70%, pero en 1% puede ser severo; es más frecuente en las pacientes obsté- tricas; se duda que pueda estar relacionado con la liberación de histamina, en virtud de que su efecto es tardío y los bloqueadores H1 y H2 dan escasos o moderados resultados; se postula que se puede originar por R opioides en el nervio trigémino. Otros autores refieren un “centro de la comezón” en el piso del cuarto ventrículo; su control puede demandar la administración de naloxona; tam- bién se han recomendado pequeñas dosis de pro- pofol (10 mg); la clorofenilamina puede ser de utilidad. 2. Retención urinaria: se presenta entre 11 y 50% de los pacientes, sobre todo del sexo masculino, y se relaciona con la relajación del detrusor, el abati- miento del reflejo a la micción (inhibición de la vía aferente primaria parasimpática) y el incre-
- 112. 91Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E mento del tono del esfínter interno; el efecto se presenta en 15 min y se puede extender hasta seis h. La retención refractaria amerita cateterismo y en ocasiones drenaje urinario permanente, aunque la naloxona es efectiva en este sentido, no se reco- mienda,debidoaquerevierteelefectoanalgésico. 3. Náusea y vómito: se presenta entre 20 y 78%; puede ser severo entre 12.5 y 47% de los casos. Pueden tener efecto a nivel central y retardar el vaciamiento gástrico, por lo que se recomienda siempre una medicación antiemética conjunta. 4. Depresión respiratoria: constituye el más severo inconveniente; se presenta únicamente entre 0.2 y 0.6% de los pacientes tratados. Obedece al paso del fármaco al LCR y su progresión hasta el cuar- to ventrículo, que puede ser favorecido por movi- mientos bruscos, tos, esfuerzo y cualquier au- mento en las presiones torácica o abdominal; como se mencionó, habitualmente se manifiesta en forma tardía (4 a 12 h). Cuando existe un com- promiso importante se requiere la administración de naloxona en dosis de 1 a 2 mg/kg y en caso ne- cesario la instalación de infusión en dosis de 250 a 800 mg/h. Nuevamente se hace hincapié en la recomendación de la disponibilidad de facilida- des en cuanto a material, equipo y personal para la atención de pacientes bajo este régimen. 5. Sopor, alucinaciones, psicosis paranoide y cata- tonia,loscualeshancedidoconlaadministración de naloxona. 6. Estimulación del SNC con aumento del tono muscular (rigidez) y signos que semejan activi- dad convulsiva, relacionados con bloqueo de R inhibitorios del tipo GABA y glicina. 7. Reactivación viral: se ha especulado si los opioi- des pueden reactivar el herpes simple, sobre todo en las pacientes obstétricas con localización ge- nital, así como en la región del trigémino, que en algún momento puede dar lugar a una peligrosa encefalitis herpética en el RN. 8. Inhibición de la termorregulación (hipotermia). 9. Depresión respiratoria en el RN. 10. Lesiones radiculares o medulares, por lo que se debe utilizar sin preservativo. Efectos por el empleo crónico de opioides 1. Tolerancia. Este mecanismo se puede presentar en forma aguda (taquifilaxia) y aparecer en horas, situación que es poco apreciada y aún está por comprobarse. Aunque la tolerancia crónica se pre- senta con la administración durante periodos más prolongados y habitualmente se presenta en ago- nistas m, existe en forma incompleta de tolerancia cruzada para otros R opioides; el proceso se mani- fiesta más tempranamente para la analgesia y la depresión respiratoria, aunque con mayor lentitud para el estreñimiento y la miosis. Aun cuando el mecanismo es poco conocido, durantelaetapacrónicaseatribuyearespuestasde autorregulación celular con alteraciones perma- nentes estructurales y funcionales. Es razonable el mecanismo de desacoplamiento (down–regulation) del R a la proteína G y la internalización. Algunos autores, como Trujillo y Elliot, han postulado pro- cesos de activación de receptores NMDA y la pro- ducción de NO; actualmente se llevan a cabo ex- perimentos para limitar la tolerancia mediante antagonistas de estos mediadores endógenos. 2. Dependencia física. Se presenta después de dosis repetidas y su supresión conduce al síndrome de abstinencia. 3. Adicción o dependencia psíquica. Se incluye la conducta compulsiva para conseguir el fármaco. Porter y Gick sugieren que la adicción es el resul- tado de un manejo clínico inadecuado; es un even- to no previsible y poco frecuente. Síndrome de abstinencia Se presenta aproximadamente 72 h después de la supre- sión del fármaco y declina entre 7 y 10 días. Se desarro- llan signos de bostezo, inquietud, lagrimeo, midriasis, postración, rinorrea, estornudos, salivación, piloerec- ción, temblores, fiebre, demanda imperiosa de la sus- tancia, diarrea, enuresis, calambres abdominales, es- pasmos musculares, orgasmos, eyaculaciones y hasta convulsiones, los cuales se pueden controlar con peque- ñas dosis de narcótico. El mecanismo de acción no está bien aclarado, pero se refiere que el narcótico establece un efecto inhibidor crónico; la supresión da lugar a una desinhibición y, como resultado, a un estado hiperadrenérgico conse- cuente a cambios en la densidad y respuesta de recepto- res, así como disminución en la producción de opioides endógenos (desestabilización del sistema opioide). En esta situación tiene lugar la limitación en la actividad de la AC tipos I y VIII con acumulación del cAMP (incre- mento en la actividad del locus coeruleus) y fosfopro- teínas tipo CREB, que originan modificaciones en el
- 113. 92 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia Figura 5–24. Estructura química de la meperidina. CH3CH2OC N – CH3 O fenotipo. Este hecho se hace particularmente evidente por la supresión del agonista inhibitorio y se piensa que puede desempeñar un papel importante en la adicción opioide. Otra explicación hace referencia a los fenóme- nos de adaptación celular. El control de este cuadro se ha favorecido con la administración de a2 adrenérgicos, específicamente clonidina (cubriendo receptores a2 e imidazólicos). En etapas subsiguientes se han utilizado metadona, naltre- xona, etc. y también apoyo profesional. Recientemente se hizo referencia a los procedimientos de desintoxica- ción aguda bajo anestesia general. Meperidina Es el primer opiáceo sintético (Eisleb y Schaumann, 1939) 10 veces menos potente que la morfina; es un agonistamOP3,conalgúnefectok.TieneunPMde253. Actualmente sólo se emplea con fines de analgesia (figura 5–24). Farmacocinética Por vía oral se absorbe 50% (biodisponibilidad de 47 a 73%) y por vía IM su efecto es apreciable entre 15 y 20 min. Sigue un modelo farmacodinámico de dos comparti- mentos;algunosautoresseñalanunaeliminacióndelor- den cero. S t½p: 1.4 min. S t½a: 5 a 15 min; efecto de primer paso pulmonar 65%, liberada a partir de 1 min. S t½b: cuatro horas; neonatos 13 a 63 h. S Vdcc: 1 a 2 L/kg. S Vdee 4 L/kg; menos de una semana 5.6. S t½g: tres a cinco horas. S Depuración: 10 a 17 mL/kg/min; menos de una semana 2.05; más de tres semanas 2.72. S I.E.: 0.7 a 0.8. S pKa: 8.5 a 8.7, porcentaje no ionizado a pH de 7.4, 7%. S zow de la fracción no ionizada a pH 7.4, 24 a 28, coeficiente de partición 1.4. Metabolismo Tiene dos vías de eliminación: hidrólisis a ácido mepe- ridínico sin actividad farmacológica y N–desmetilación a normeperidina con actividad de 50%, potencialmente tóxica, que da lugar a excitabilidad, temblores, mioclo- nías, delirio y alucinaciones que no remiten con nalo- xona; su t½b es de 15 a 40 h; en el RN es de tres a seis días. En los pacientes con insuficiencia renal el efecto es más prolongado. Hasta 70% de la meperidina es excretada por la orina en 24 h, incrementada por la acidificación y reducida por la alcalinización; únicamente entre 7 y 20% se eli- mina sin cambios. Puede producir efectos adversos en los pacientes que reciben inhibidores de la MAO, los cuales incluyen una forma excitatoria caracterizada por agitación súbita, delirio, cefalea, hipotensión, hipertensión arterial, rigi- dez, fiebre, convulsiones y coma, la cual se piensa que es originada por un incremento en las concentraciones cerebrales de 5–HT (inhibición de la MAO), cuya aso- ciación con la meperidina bloquea la recaptación del neurotransmisor. La forma depresiva, a menudo severa y fatal, se presenta con depresión respiratoria, cardio- vascular y coma; es el resultado de la inhibición sobre enzimas microsomales hepáticas que dan lugar a la acu- mulación del fármaco. Estos efectos pueden también ocurrir con antidepresores tricíclicos. Su empleo pro- longado puede producir una inducción enzimática. Farmacodinamia IT + DL50 2 . 97 mgńkg DE50 620 mgńkg + 4 . 8 En mg/mL Cp analgesia superficial 100 a 200 Efectiva 455 Importante 200 a 500 (400 a 700) Anestesia balanceada 700 a 800 Quirúrgica 2 000 Recuperación de la actividad respiratoria 150
- 114. 93Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Efectos En el sistema nervioso central produce analgesia, hip- nosis, miosis moderada, náusea y vómito por estímulo de ZQGCV, así como disforia por efecto anticolinérgico central. Existe poca información sobre la hemodinámica ce- rebral; ± CmO2 aun en presencia de N2O. En el aparato respiratorio ocasiona depresión seme- jante a la de la morfina, pero con mayor efecto sobre el volumen corriente; es antagonizada por la naloxona; deprime poco el reflejo tusígeno y libera alguna propor- ción de histamina, por lo que tampoco se considera útil en el paciente asmático. En el sistema cardiovascular produce ° de la FC (efecto anticolinérgico o por normeperidina); en dosis analgésicastieneescasoefectoenlospacientessincom- promiso hemodinámico, pero un efecto significativo en los pacientes comprometidos o con abatimiento de la fuerza de contracción. Hay ± RVP y el retorno venoso da lugar al abatimiento en el GC (en dosis de 2.25 mg/kg); tiene un efecto aditivo con otros depresores, por lo que puede originar serias catástrofes cardiovas- culares. En el tubo digestivo ocasiona náusea y vómito, retar- doenelvaciamientogástriconoreversiblepormetoclo- pramida y menor efecto sobre el tono y la motilidad intestinales, incluyendo el efecto sobre el esfínter de Oddi (presión intrabiliar). Hay presencia de boca seca y visión borrosa. Es útil en el dolor cólico vesicular y ureteral, pero se debe asociar con medicación antiemética. Atraviesalaplacentaenunaproporciónde1:1a1:1.2 y se presenta el fenómeno de atrapamiento iónico en el producto, con riesgo de compromiso respiratorio neo- natal; hay que recordar el t½b en este periodo. Empleo Medicación preanestésica por vía IM en dosis de 1 mg/kg. Analgesia en el posoperatorio: 0.75 a 1.5 mg/kg cada cuatro a seis horas por vía IM. Infusión: Imp. de 1 mg/kg ³ 7 a 8 mg/kg/min; 30 mg/h. ACP: bolo inicial de 0.5 a 1 mg/kg, subsecuentes de 100 a 200 mg/kg, candado 10 min. Vía intratecal: 10 a 100 mg (analgesia y anestesia); duración del efecto de 40 a 120 min. Vía peridural: Imp. de 30 a 100 mg en solución de 2 a 5 mg/mL, inicio 5 a 10 min, efecto pico en 12 a 30 y duración de cuatro a seis horas. CH3CH2C–N N– CH2CH2 O Figura 5–25. Fentanilo. Fentanilo Fue sintetizado en 1960; es entre 60 y 80 veces más po- tente que la morfina (60 a 270); puede originar depen- dencia física y adicción (figura 5–25). Tiene un PM de 336; es un polvo blanco soluble en agua, que se presenta en forma de citrato. Farmacocinética Sigue un modelo multicompartimental (cuando menos tres). S t½p: uno a dos min; efecto de primer paso pulmo- nar alrededor de 75%, liberado en forma bimodal; una fracción a 0.1 min y otra a 5.8, limitando así la fracción que alcanza inicialmente la circulación sistémica. S t½a: 10 a 15 min. S t½Ke0: cinco a seis minutos; efecto que no pre- senta en pacientes que reciben propranolol. S t½b: tres a cuatro horas; varía con la edad, el pa- ciente, el procedimiento quirúrgico, etc. S Vdcc: 0.5 a 1 L/kg, V1 14.4 L (0.2 L/kg), V2 36.4 L (0.52/kg), V3 169 L (2.41/kg). S Vdee: 4.78 L/kg; el músculo permite una gran cap- tación hasta 56% y la grasa 16%; cuando se han utilizado dosis múltiples o infusiones continuas los tejidos inactivos presentan saturación progre- siva y pueden condicionar recuperación prolonga- da y efecto de rebote en la recuperación. S Up: 80 a 85%, 44% a la a1 GA y en buena propor- ción (40%) al g.r. S pKa: 8.43, fracción no ionizada a pH de 7.4, 8.5%. S zow 816 Fracción no ionizada hasta 9 550. S Depuración: 10 a 22 mL/kg, Dep. V1 11.7 mL/kg/ min, Dep. V2 32.85 mL/kg/min, Dep. V3 19.2 mL/ kg/min. S I.E.: 0.8 a 1 dependiente del FSH. S t½: contexto sensitivo, para una dosis, 30 min, para dos horas, dos horas y en cuatro horas, 4.33 h.
- 115. 94 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia Biotransformación: ocurre preponderantemente a ni- velhepáticoporlasubespeciemicrosomalCYP3A4por N–desmetilación para transformarse en norfentanilo, oxidación a hidroxipropionilfentanilo o bien hidrólisis amídica, que son productos sin efecto clínicos y elimi- nados a través de la bilis y la orina. El fentanilo se eli- mina por estas vías en 6 a 8% sin cambios. Con dosis mayoresde10mg/kgoinfusionesprolongadaslasCpno declinan rápidamente, por lo que se convierte en un fár- maco de efecto prolongado. El metabolismo se puede retardar por hipotensión ar- terial en presencia de halotano y vasopresores; la cime- tidina prolonga el efecto por inhibición enzimática. Farmacodinamia Facilidad de entrada al sistema nervioso central: 155 vs. morfina 1. Unión específica al receptor: 75%. IT + DL50 3 . 1mgńkg DE50 11 mgńkg + 282 En hg/mL Cp analgesia discreta (escasa depresión respiratoria) 1 a 2 CAEM 1 ± 39% CAM 1 a 2 Cirugía menor 2.5 Analgesia moderada, depresión respirato- ria ± 33 a 50% CAM 2 a 5 Analgesia intensa, apnea ± 50% CAM 5 a 10 Incisión de piel 3 a 6 Inconsciencia; anestesia total 10 a 30 (60) Asociado a propofol para inducción ± 31 a 34% 1 Asociado a propofol para intubación ± 50 a 55% 3 a 6.9 Cirugía mayor: inducción 3 Cirugía mayor: inicio 15 a 60 Asociado a N2O 1.5 a 10 Asociado a N2O halogenado 1.5 a 4 Asociado a xenón 70% 0.72 Asociado a xenón ± CAM–BAR 0.96 Recuperación de la ventilación 1.5 Analgesia posoperatoria 0.7 a 1.4 Sistema nervioso central Produce analgesia, hipnosis hasta la inconsciencia, de- presión respiratoria y miosis. En el EEG se aprecian on- das delta de tipo lento con alto voltaje (1 a 3 Hz). Hemodinamia cerebral: ± FSC modesto (vasocons- tricción) y dependiendo de la dosis. Algunos autores re- fieren zonas de vasodilatación mediadas por receptores m; se mantiene la reactividad a cambios de la PaCO2 y no se modifica la autorregulación; ± PIC siempre y cuando se mantenga la normocardia; la CmO2 tiende a disminuir, pero también dependerá de la asociación me- dicamentosa, por ejemplo N2O, halotano, propofol, etc.; estos cambios presentan un efecto en meseta hasta 100 mg/kg (Michenfelder). Se establece que las altas dosis pueden dar lugar a convulsiones en el animal de experimentación, situa- ción que en el humano no se ha establecido; se han refe- rido algunos episodios de esta naturaleza con dosis de 50 mg/kg o 620 hg/mL, aunque el patrón EEG no siem- pre ha correspondido a convulsión. Poco efecto sobre el registro de PESS y auditivos. En dosis moderadas (6 a 8 mg/kg) se atenúa en forma significativa la elevación de la PIC y la PIO, consecutiva a laringoscopia e intuba- ción. Útil para neuroanestesia. Aparato respiratorio Desvía la curva de estimulación de CO2 a la derecha, se presenta mejor tolerancia al tuboendotraqueal, permite muy buen intercambio gaseoso, pues condiciona meno- res cortocircuitos, y es más favorable para el atrapa- miento de embolias aéreas (mejor que los halogenados). No libera histamina y es útil en el paciente asmático. No afecta la vasoconstricción pulmonar hipóxica. Hay diversos factores que afectan la magnitud y duración de la depresión respiratoria posoperatoria o su reaparición (renarcotización) (cuadro 5–7). Aunque algunos anestesiólogos opinan que el empleo de narcóticos transoperatorios o posoperatorios condu- cen a hipoxemia, incrementan la morbimortalidad, pero se considera más gravoso para el paciente carecer de analgesia adecuada, por lo que es mejor estar correcta- mente informado de la farmacodinamia y la farmacoci- nética para obtener sus mejores efectos y minimizar los adversos. Cuadro 5–7. Ausencia de dolor u otros estímulos Asociación a otros medicamentos depresores (diazepíni- cos, etc.) Dosis totales; bolos vs. infusión Hipotermia, hipovolemia, hipotensión, ± GC Alcalosis respiratoria con recaptación del medicamento por el SNC Fenómenos de redistribución a partir de otros comparti- mentos, como músculo, grasa, pulmón, intestino, etc. Edad
- 116. 95Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Tórax leñoso Se puede presentar dependiendo de la dosis y la veloci- dad, alrededor de 10 a 20 mg/kg bajo la forma de infusión o en dosis menores cuando se aplica en bolos y coincide con abatimiento del estado de conciencia; se han seña- lado como origen las vías serotoninérgicas y dopaminér- gicas a partir de los núcleos accumbens, núcleo caudado, putamen y globus pallidus, sustancia nigra y corpus striatum; se atenúa con propofol, diazepínicos y cede con relajante muscular; se incrementa en asociación con N2O. Sistema cardiovascular Proporciona buena estabilidad; se requieren hasta 3 000 hg/mL para abatir la fuerza de contracción 30%; a 75 mg/kg se aprecia una disminución de la TA, la FC y el IC, pero en un rango no comprometedor atenúa el fun- cionamiento de quimiorreceptores; tiene escasas modi- ficaciones en la precarga y la poscarga; limita la res- puesta presora ante la laringoscopia y la intubación. Desde luego que es útil ante compromisos de la función miocárdica y, por supuesto, ofrece mejores condiciones que otros agentes. Considerando que existen receptores opioides en áreas que regulan el SNA, se desprende su capacidad para modular la respuesta hemodinámica al estímulo nociceptivo. Tiene poco efecto sobre la circulación coronaria y tiende a proteger ante la isquemia (±TA y FC con ° del tiempo del llenado diastólico). Los efectos indeseables se derivan de la inhibición simpática en pacientes con vasoconstricción previa y que dependen de este tono para mantener la estabilidad hemodinámica, así como en diabéticos y pacientes bajo terapia normotensora; también se derivan de las dosis y de la velocidad de su administración. Por otra parte, aun las dosis altas tampoco son capa- ces de obtundir la respuesta cardiovascular a estímulos importantes (esternotomía). Se pueden presentar bradi- cardia importante sumada a otros fármacos, estímulos e hipoxemia. Durante la exclusión cardiopulmonar los efectos no son sido suficientes, tal vez por la hemodilu- ción, el incremento en el Vd y una significativa propor- ción que se adhiere a la superficie del circuito circulato- rio extracorpóreo. No sensibiliza al miocardio al efecto de las catecolaminas. Se presenta interacción medicamentosa con barbitú- ricos y diazepínicos dando lugar a ± TA, FC, PVC y GC por abatimiento del tono simpático central y la libera- ción de catecolaminas, así como ± precarga y poscarga, función barorreceptora y resistencias vasculares sisté- mica, pulmonar y coronaria. Adicionado a N2O ocasio- na ± del GC e incrementa las resistencias en los territo- rios mencionados con probable disminución del flujo. Asociado con medicación a2 adrenérgica disminuye los requerimientos transanestésicos y posoperatorios, mejora el GC y favorece la hemodinamia coronaria; tam- bién se abate el nivel de catecolaminas y el desarrollo de escalofrío; ha permitido extubaciones más tempranas. Los efectos indeseables son bradicardia e hipotensión. Tubo digestivo Tiene un efecto semejante al de la morfina, incluyendo el efecto sobre el esfínter de Oddi. Se justifica su empleo en los cólicos vesicular o renal y, desde luego, asociado a medicación antiespasmódica y antiemética. Sobre el sistema endocrino las dosis adecuadas ate- núan la respuesta al trauma, reflejada en menores cam- bios de los niveles de catecolaminas, cortisol, HAD, HST, glucemia, relación lactato/piruvato, renina, aldos- terona, etc. Pediatría Auncuandolaprincipalobjeciónseríalaescasadepura- ción en los niños prematuros y en los neonatos de 20 a 30 días, a partir de esta edad se encuentran niveles ordi- narios en el FSH, se mejoran los niveles del sistema P450, y las sensibilidades respiratoria y cardiovascular son semejante a las del adulto; hay que recordar que un mayor Vd en estas etapas puede simular resistencia. Ha probado su utilidad en la cirugía neonatal, tanto en la mayor de tipo general —enteritis necrosante— como en la corrección de defectos congénitos —atresia de esófa- go y diversas cardiopatías. Otros efectos No adiciona el efecto relajante muscular; se puede utili- zar en pacientes portadores de hipertermia maligna y porfiria. Empleo Medicación preanestésica: únicamente para efecto in- mediatoybajocontrol;lasdosisde1a2mg/kgaplicadas convigilanciaestrechapermitenlimitarlasmolestiasen los procedimientos invasivos previos a la inducción. S Inducción. Ante cirugía mayor con una duración in- termedia a prolongada, a fin de obtener la respuesta CV; con 10 a 50 mg/kg (30 a 75) se alcanzan niveles de 5 a 40 hg/mL (hay recordar la histéresis contra- rreloj y la desaparición a corto plazo en el SNC). S Anestesia balanceada. Con N2O 66%, impregna- ción con 4 a 20 mg/kg ³ 2.5 a 10 mg/kg/h (41 a 166
- 117. 96 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia mg/kg/min). En una concentración de 1 hg/mL ± CAM isoflurano 39%, a 3 hg/mL 63%. En la práctica un bolo inicial de 3 mg/kg en cin- co minutos seguido de una infusión de 1 mg/kg/ h permite concentraciones plasmáticas de 1 hg/mL, con incremento a dos si se doblan las dosis men- cionadas (las concentraciones mayores de 2 hg/mL condicionan depresión respiratoria signifi- cativa). Como dosis de rescate se pueden ofrecer bolos adicionales de 1 a 2 mg/kg. La anestesia endovenosa total (AET) asociada con otros agentes con perfil farmacocinético se- mejante y farmacodinámico complementario: 30 a 75 mg/kg ³ 150 obtiene Cp mayores de 5 hg/mL. Como agente único no suprime por completo la conciencia,lamemorianilarespuestaautonómica y, desde luego, el efecto es prolongado. Se ha utilizado para anestesia CV con impreg- nación de 20 a 40 hasta 100 mg/kg para obtener ni- veles de 10 a 20 hg/mL ³ 500 a 750 hg/kg/min (300 a 1 000). De todas formas será conveniente seguir las si- guientes políticas: 1. Elegir una Cp que considere dos o tres desvia- ciones estándar por arriba de la DE50 en forma anticipada (para proteger ante una máxima esti- mulación); quizá esta situación conduzca a una sobredosis relativa (mayor duración de la hip- nosis y la posible depresión respiratoria), pero sin compromiso cuando se requiera apoyo ven- tilatorio posoperatorio. 2. Elegir una Cp blanco alrededor de la CE50 y agregar otro tipo de agente EV o inhalatorio. 3. Trazar un plan para titular la infusión hacia el efecto analgésico y disminuirlo si no hay datos de percepción dolorosa, e incrementarla antici- padamente ante eventos que condicionan un es- tímulo quirúrgico mayor o bien para atenuar al- gún movimiento o actividad autonómica refleja que indiquen analgesia inadecuada. Recordar el concepto de Cp para analgesia mínima (CAEM), a fin de moderar la respuesta autonó- mica basal (MAC–BAR). S Analgesia posoperatoria. Impregnación con 0.5 a 1.5 mg/kg ³ 10 a 30 hg/kg/min o 0.5 a 1 mg/kg/h. Hay que considerar la asociación con otros anal- gésicos (AINEs, medicación a2 adrenérgica, etc.). ACP: impregnación con 0.5 a 1 mg/kg o 0.5 a 1 mg/kg/h ³ 25 a 50 hg/kg (20 a 100 mg/h); candado de 6 a 10 min. S Vía peridural: colocar el catéter próximo al der- matoma intervenido; 1 mg/kg inicial ³ 0.5 a 1 mg/kg/h en concentraciones de 2.5 a 10 mg/mL; se recomienda una infusión de 4 a 12 mL/h. El efecto a nivel peridural puede también ser el resultado de la absorción al torrente sanguíneo. Hay que consi- derar la asociación con anestésicos locales. S Vía espinal: bolo de 25 a 50 mg ³ infusión conti- nua mediante catéter del No. 28, lo cual ha proba- do utilidad en la artroplastia en ancianos. S Vía transdérmica: parches con 25 a 100 mg, cada 72 h. Se utiliza ampliamente para la atención de los pacientes pediátricos en la unidad de terapia intensiva pediátrica (88 vs. 35% en los adultos), debido a su alta potencia y duración intermedia; además, presenta un perfil de eli- minación más rápido —alrededor de tres y 10 meses de vida—porincrementoenVdyCl;condicionarlasmíni- mas modificaciones hemodinámicas no da lugar a la li- beración de histamina y no interfiere en la respuesta vascular pulmonar. Se han recomendado dosificaciones de hasta 30 mg/kg iniciales > 0.3 a 3 mg/kg/h hasta por 10 días en pacientes intervenidos por hernia diafragmá- tica. Se debe mencionar que se ha encontrado un alto índice de dependencia y síndrome de abstinencia (50 a 57%) cuando la administración va más allá de cinco a nueve días. Ventajas para su empleo en régimen de infusión con- tinua: 1. ± Dosis totales. 2. Mayor estabilidad hemodinámica. 3. ± Efectos colaterales. 4. ± Incidencia de fenómenos de “escape” y dosis su- plementarias. 5. ± Tiempo de recuperación de la conciencia. 6. ± Depresión respiratoria y apoyo ventilatorio; me- nor empleo de antagonistas. 7. ± Dolor en el posoperatorio inmediato. 8. ± Tiempo para el alta. Incremento de liberación hormonal por analgesia insu- ficiente: S HAD (vasopresina): retención acuosa y vasocons- tricción. S HACT: incremento de cortisol y aldosterona. S Cortisol: hiperglucemia y ° desdoblamiento de proteínas. S Aldosterona: retención de sodio. S HST: hiperglucemia y cetogénesis. S Catecolaminas: lipólisis, cetogénesis e hiperglu- cemia.
- 118. 97Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E CH2CH2–N Cl– 2OCH3 NOCH2CH3 C Figura 5–26. Sufentanilo. S S Tiroxina: incremento del catabolismo. S Renina: vasoconstricción, ° aldosterona y angio- tensina. S Glucagón: hiperglucemia y cetogénesis. Sufentanilo Análogo tienil del fentanilo, estudiado por van Bever, Niemegeer y col. (SUFENTA, Janssen Pharma, 1976). Es entre 5 y 10 veces más potente que el fentanilo y 4 520 que la morfina. Fue sintetizado con el fin de incre- mentar la potencia y especificidad, con mayor afinidad a R opioides (se requiere un menor número de molécu- las para atravesar la barrera hematoencefálica y ocupar el R), y reducir los efectos colaterales (figura 5–26). Tiene un PM de 578.68. Farmacocinética Polvo cristalino soluble en agua. Sigue un modelo farmacocinético de tres comparti- mentos (5 mg/kg). S t½p: 0.7 a 1 min; efecto de primer paso pulmonar 60%. S t½a: 13.7 a 17.7 min. S t½ke0: 3 a 5; efecto pico a los cuatro minutos. S t½b: dos a cuatro horas. S Up: 88 a 93% a la a1 GA; en recién nacidos y lac- tantes disminuye la proporción. S Depuración: 12.85 mL/kg/min. S Vdcc: 0.2 L/kg. S Vdee: 1.75 a 2.5 L/kg. S t½: contexto–sensitivo a dos horas de infusión: 30 min, a cuatro horas, 30 a 40 min, a ocho horas una hora. S zow a pH de 7.4 1 750, base no ionizada 8 913. S pKa: 8.0, porcentaje no ionizado a 7.4, 20%. Cuadro 5–8. Farmacodinamia del sufentanilo Concentración plasmática Analgesia moderada 0.1 a 0.3 Analgesia importante 0.25 a 1 Analgesia profunda 1 a 3 Incisión en la piel 1 a 3 Inducción de la anestesia (inconscien- cia) 0.5 Intubación 0.4 a 0.6 CAM 50% de isoflurano 0.145 N2O inhalado 0.25 a 0.50 Agente único 2 a 8 Respiración espontánea 0.25 a 0.4 Analgesia 0.2 a 0.5 Metabolismo Es rápidamente transformada por N–dealquilación del anillo piperidínico y O–demetilación; ambos con 10% del efecto original e hidroxilación aromática; 30% apa- recen conjugados en la bilis bajo forma de glucuronato. El FSH es dependiente pero poco trastornado por modi- ficaciones en el funcionamiento, como en la cirrosis. De 1 a 2% aparecen sin cambios en la orina (en 24 h se eli- mina 90% y en 96 h se elimina 99%); la insuficiencia renal prolonga la eliminación de metabolitos. Farmacodinamia Afinidad al R: 90% (12 a 17 veces superior al fentanilo) (cuadro 5–8). Bolo de 5 mg ³ 0.1 hg/mL. IT + DL50 17 . 9 mgńkg DE50 710 hgńkg Sistema nervioso central Hipnosis, analgesia, miosis y menor incidencia de náu- sea y vómito; “borra” el efecto de dosis bajas; mante- niendo la TA por arriba de 50 mmHg. Se conserva la au- torregulación (PPC = PAM – PIC); en dosis altas ± FSC y el CmO2 hasta 53% dependiendo de la especie animal y coadyuvantes utilizados, como barbitúricos y diazepí- nicos. El patrón EEG es semejante al del fentanilo y poco afecta los PESS y auditivos, por lo que se conside- ra útil en procedimientos neuroquirúrgicos. Aparato respiratorio Es semejante al fentanilo, pero su efecto sobre la depre- sión es más breve y predecible; aun empleando altas dosis la extubación es más temprana (efecto preferen-
- 119. 98 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia cial a m1 sobre m2); protege la elevación de la PIC en la laringoscopia y la intubación; no libera histamina. Sistema cardiovascular Los cambios parecen ofrecer una mejor protección a los cambios hiperdinámicos condicionados por la laringos- copia y la intubación, aunque tampoco es completa para la esternotomía y la circulación extracorpórea. Se to- man las mismas consideraciones sobre la estabilidad neuroendocrina. Empleo En mg/kg Medicación (analgesia) 0.2 a 0.5 Inducción 0.5 a 3 (durante un minuto) Incisión de piel 1 a 3 Anest. balanceada; impregnación 1 a 2 Cirugía cardiaca 10 a 30 Mantenimiento 0.025 a 0.25 mg /kg/min Anestesia endovenosa total; impregnación 3 a 10 Mantenimiento 0.15 a 0.150 mg/kg/min Analgesia posoperatoria 0.15 a 0.30 mg/kg ³ 0.02 a 0.07 mg/kg/min Analgesia controlada por el paciente 0.1 a 0.2 mg/kg ³ 4 a 30 mg/h, 0.05 a 0.4 kg/h (candado 3 a 10 min) Analgesia peridural 15 a 30 mg ³ 0.15 a 0.3 mg/ kg/h (10 mg/h) (por esta vía es únicamente dos veces más potente que F) Analgesia labor 10 mg + bupi. 0.125% en 10 mL Cesárea 15 a 20 mg + bupi. 0.5% en 20 mL (analgesia por tres a seis horas) Cesárea analgesia posoperatoria 6 a 10 mg + bupi. 0.125 a 0.175% en 6 a 10 mL, cada cuatro horas Se ha utilizado el sufentanilo en conjunto con ropiva- caína por vía subaracnoidea en dosis de 5 a 10 mg + ropi- vacaína a 0.0625%; aunque el uso de la ropivacaína no está aprobado por la FDA por esta vía, parece ser que la combinación de estos agentes en las dosis señaladas ha tenido resultados prometedores. Alfentanilo Sintetizado en 1976; de instalación y duración breves y de 5 a 10 veces menos potente que el fentanilo (analge- sia) (figura 5–27). Tiene un PM de 416. CH3CH2–N CH2OCH3 NCCH2CH3 O Figura 5–27. Alfentanilo. N NN CH2CH2–N O Farmacocinética Presenta un modelo de dos o tres compartimentos. S t½p: uno a tres minutos. S t½a: 11 min. Efecto de primer paso pulmonar 10%. S t½ke0: 1.4 min (cinco veces más rápido que F). S t½b: 60 a 90 min, niños de cuatro a ocho años 52.5, neonatos 525. S t½: contexto–sensitivo para cuatro horas, 60 min. S Vdcc: 0.1 a 0.3 L/kg. S Vdee: 0.4 a 0.8 L/kg, es menor para niños de cuatro a ocho años. S Up: 92%, en su mayoría a la a1 GA (92%). S Depuración: 3.4 a 6.5 mL/kg/min, ancianos 1.8, niños de 3 a 11 meses 2.71, de cuatro a ocho años 4.7, neonatos 2.2. IE 0.3 a 0.5. S zow fracción no ionizada a pH de 7.4, 128 a 145 (fracción ionizada 0.07). S pKa:6.5,porcentajenoionizadoapHde7.4,89%, rápida penetración en el sistema nervioso central, facilidad de entrada: 10. Metabolismo Hasta 90% se efectúa por N–dealquilación en el anillo piperidínico a noralfentanilo, N–dealquilación amídica a N–fenilpropionamida y otros procesos, como O–de- metilación e hidroxilación aromática; estos procesos son llevados a efecto por la subfamilia enzimática del P450 CYP3A3y4 y posteriormente glucuronatos; 1% se elimina sin cambios a través del riñón. Estos productos no tienen actividad opioide. Su eliminación se retrasa por efecto de la eritromicina y la cimetidina, así como en pacientes cirróticos. Farmacodinamia IT + DL50 4 . 8 mgńkg DE50 40 mgńkg + 1080
- 120. 99Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E En hg/mL Analgesia ligera, tranquilidad 50 a 150 Analgesia moderada, depresión resp. 150 a 300 Analgesia intensa, apnea 300 a 600 Anestesia, inconsciencia 500 a 1 000 Intubación, con tiopental 92 a 322 N2O; intubación 475 Incisión 279 Abdomen inferior 309 Abdomen superior 412 Abdomen, cierre de cavidad 150 ±CAM 25% isoflurano 50 ±CAM 50% isoflurano 150 a 300 A. G. B. c/ N2O– halogenado 100 a 300 Cirugía cardiovascular, estereotomía 475 Cirugía cardiovascular mantenimiento 376 Agente único 2500 Respiración espontánea 125 Conciencia con analgesia 50 a100 Sistema nervioso central Los efectos son semejantes a los de otros elementos del grupo, incluyendo el perfil EEG; mantiene la autorregu- lación y es útil para el registro de PESS y auditivos. Aparato respiratorio Genera tórax leñoso con mayor facilidad. No libera his- tamina. Aparato cardiovascular Habrá que tener presente que los efectos aparecen más rápidamente y que en los primeros momentos pueden ser comprometedores (FC y TA). Se deberá utilizar con precaución en los pacientes con enfermedad de Parkinson no controlada, pues se han ob- servado episodios de distonía aguda, tal vez por una dis- minución en la transmisión dopaminérgica central. Empleo S Inducción: 150 a 300 mg/kg; intubación: 10 mg/kg. S Anestesia balanceada: impregnación 50/150 mg/kg; mantenimiento 0.5 a 3 mg/kg/min. S Agente único: impregnación 100 a 200 mg/kg; mantenimiento 7 a 12 mg/kg/min. S Pueden utilizarse bolos adicionales de 5 a 10 mg/kg. S Se deberá suspender entre 10 y 15 min antes de fi- nalizar la intervención. S Anestesia bajo vigilancia: 0.25 a 0.75 mg/kg/min. S Analgesia posoperatoria de 43 a 65 mg/kg ³ 5 a 10 mg/kg/h. S UTI: 25 a 50 mg/kg ³ 0.5 a 2 mg/kg/min. S Vía peridural: su duración es corta (una o dos ho- ras, con efecto en 15 min); sin embargo, hay estu- dios recientes que lo preconizan bajo el régimen de infusión, con 15 mg/kg ³ 5 a 20 mg/kg/h aso- ciado con bupivacaína a 0.125%. Se ha recurridoabolosdurantediversosprocedimientos anestésicos para atenuar o suprimir las respuestas activas o cardiovasculares, como en la punción retrobulbar, etc. Útil en la cirugía ambulatoria vs. fentanilo. No re- quiere antagonistas pero puede ocurrir un efecto acu- mulativo. Pequeños bolos suelen ser capaces para yugular epi- sodios de gran inquietud en el posoperatorio (sevoflura- no o percepción inmediata de dolor); administrar 5 mg/kg lentamente y diluidos bajo control directo; habi- tualmente no se requieren otras aplicaciones. Remifentanilo Incorpora un grupo metil éster unido al nitrógeno del anillo piperidínico. Compuesto GI 187084B Ultiva, investigado por Egan, Feldman y col. en 1991; la farmacodinamia fue descrita por Egan, Lemmens y col. en 1993. Opioide de instalación y duración breves (ultracor- ta), agonista m con estructura éster susceptible de ser hi- drolizado por enzimas de tipo esterasas sanguíneas y ti- sulares; se equilibra a corto plazo y atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica (figura 5–28). Farmacocinética Modelo de dos a tres compartimentos (biexponencial o triexponencial), sigue una cinética de orden cero y de primer orden con el mismo perfil para cualquier edad. Los parámetros informan: Dosis 2 mg/kg (min): S t½p: 0.4 a 0.6 min. S t½a: 2 a 4. S No existe efecto de primer paso pulmonar. S t½b: 9 a 16. S t½Ke0: 1 a 1.5. S Ke0: 1.3. S Vdcc: 0.12 a 0.4 L/kg. S Vd1: 5 L/kg. S Vd2: 9.82 L/kg. S Vd3: 5.42 L/kg. S Vdee: 0.34 a 0.46 L/kg .
- 121. 100 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia Figura 5–28. Remifentanilo. CH3 CH3 H3C C O N Remifentanilo Mayor G190291 C O N C O O O CH3 G194219 H3C C O N H3C C O N C O O N O C OH CH3C O O N H S t½: contextual 1 h 2 min, 2 h 2.4 min, 3 h 3.4 min, 4 h, 3 a 5 min, 8 h 4 min. S Up: 63 a 93%. S Duración: total 30 a 57 mL/kg/min; depende más del metabolismo que de la redistribución. S Dep1: 37.14 mL/kg/min. S Dep2: 29.28 mL/kg/min. S Dep3: 1.08 mL/kg/min. S pKa: 7.1 a 7.3, fracción no ionizada a pH de 7.4, 58 a 67%. S zow fracción no ionizada 17.9. Metabolismo Es hidrolizado en el grupo ester a ácido carboxílico me- til–propanoico, originando el compuesto (GI 90291A) que constituye 80% y se excreta por la orina; 300 a 4 600 veces menos potente que el fármaco madre, es efectuado por esterasas sanguíneas, específicamente la acetilcoli- nesterasa del glóbulo rojo y tal vez otras enzimas tisula- res, por lo que su eliminación no se modifica por defi- ciencia de seudocolinesterasa o insuficiencia hepática. Otra vía es la N–dealquilación a compuesto G194219. Farmacodinamia No hay datos con respecto a su índice terapéutico. Se ha comparado su potencia con la del alfentanilo, que es de 32 a 60 veces mayor; sin embargo, este valor varía se- gún se compare con la magnitud en la depresión, como en la pérdida de conciencia, que es de 16.2 veces, en tan- to que en la analgesia y la depresión respiratoria es de 15 a 20. En hg/mL Analgesia 0.5 a 5 Pérdida de la conciencia, inducción 11 a 22 ± CAM 50% (isoflurano) 1 a 2 Emáx 5.5 CE50 13 a 19 Cirugía menor 1 a 7 Cirugía mayor 5 a 10 Asociado a N2O 70% 4 a 7.5 Asociado a propofol 4 Incisión en piel 3 a 4 Agente único 13 a 25 Abatimiento EEG 20 Recuperación de la ventilación 0.5 a 3 Analgesia posoperatoria 0.6 Los incrementos de 100 hg/kg/min dan lugar a modifi- caciones sanguíneas del orden de 2.5 hg/mL. Habrá que considerar la rapidez del efecto narcótico en las funcio- nes respiratorias y el efecto cardiovascular, la hipoten- sión por acción vasodilatadora directa y la bradicardia. El medicamento ha sido útil para intervenciones que requierenprontarecuperación,comolascirugíasneuro- lógica y cardiaca, lo cual permite una extubación más
- 122. 101Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E temprana y no se requiere reversión. Es esencial el es- tricto mantenimiento de la vía venosa para el aporte continuo del medicamento. Se ha utilizado para la anal- gesia obstétrica en forma de ACP sin repercusión evi- dente en el producto. Como el efecto se disipa rápida- mente, la conciencia se recupera a corto plazo, por lo que el paciente se puede encontrar desprotegido, lo cual demanda el establecimiento previo o simultáneamente a la suspensión la práctica de un esquema de analgesia conveniente (polimodal). Ha sido útil para valorar sen- sibilidad a opioides, así como prevenir el dolor ante mo- vilización en el sitio de accidentes. En este sentido, recientemente se determinó que el medicamento desarrolla tolerancia aguda, razón que en alguna forma puede explicar la presencia de dolor al fi- nal de la infusión; efecto que se relaciona con hipersen- sibilidad con duración prolongada (h), pero reciente- mente se ha establecido que el efecto obedece a estimulación de receptores NMDA (sensibilización) en sitios diferentes al de la unión de glicina y glutamato, sugiriendo un mecanismo alostérico (la glicina es coa- gonista obligado en el receptor), lo que da lugar a la ge- neración de estímulos excitatorios. La administración conjunta de bloqueadores NMDA mejora sustancial- mente el efecto hiperalgésico. Habrá que considerar el costo para decidir su administración. En mg/kg Inducción 9.5 a 12 Inducción con agente inductor 1 a 2 Anestesia balanceada, iso- flurano 0.25 a 2 mg/kg/min Propofol 1 a 2 ³ 0.25 a 0.5 mg/kg/ min N2O 1 a 2 ³ 0.6 mg/kg/min Protección a intubación 1 ³ 1 Cirugía laparoscópica ambulatoria + propofol 2 ³ 0.150 mg/kg/min Anestesia vigilada 1 mg/kg ³ 50 a 200 hg/kg/ min Anestesia con midazolam 1 mg 0.5 mg/kg ³ 50 hg/kg/min Anestesia con propofol 1 mg/kg 0.5 a 2 mg/kg ³ 25 a 100 hg/kg/min Analgesia posoperatoria 0.5 mg/kg ³ 0.025 a 100 hg/kg/min Tramadol (HCl) Es un derivado fenilpiperidínico sintético análogo a la codeína y equipotente a la meperidina (10 veces menos que la morfina). Está constituido por una mezcla racé- micacondosenantiómeros(imagenenespejo)(+)y(–), con efectos separados a nivel opioide y no opioide; se presenta en la mezcla racémica del isómero–trans de- bido a que bajo esta forma tiene un efecto más potente. Es un agonista débil a todos los R opioides con alguna selectividad para los m, pero la afinidad es de 1 000 a 6 000 veces menor que la morfina y tiene escaso efecto sobre los k y d. El metabolito O–desmetiltramadol presenta mayor afinidad por los receptores centrales m (200 veces), con una potencia analgésica de dos a cinco veces mayor, bloqueando la transmisión de señales dolorosas a este nivel. Es también conocido el hecho de que el tramadol inhibe la recaptación neuronal de los transmisores natu- rales, la serotonina el compuesto (+) y la norepinefrina (–), efectos que sugieren otro mecanismo adicional de tipo no opioide, que da lugar a fenómenos de inhibición de las vías descendentes supraespinales de estirpe sero- toninérgica (mecanismo monoaminérgico de analgesia) y adrenérgica a2. El efecto antinociceptivo no es completamente anta- gonizado por la naloxona (figura 5–29). Farmacocinética Biodisponibilidad de 68 a 70%, aunque puede llegar a ser de 90 a 100% con dosis repetidas, lo que permite su administración por diferentes vías: EV e IM 100% y rectal 78%. Por vía oral alcanza una concentración pico Desmetilación CYP2D6 Tramadol N desmetilación CYP2B6 y CYP3A M1 O–desmetiltramadol M2 N–desmetiltramadol O OH H CH3 H2C NH N CH3 OH OH H CH3N H2C CH3 O OH H H2C Figura 5–29. Tramadol.
- 123. 102 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia entre 1.5 y 3 h. Atraviesa fácilmente las barreras placen- tarias y hematoencefálica. S t½p: 6 min. S t½a: 1.7 h. S t½b: 6.3, metabolito principal 7.4 h. S Vdee: 3 a 4 L/kg. S Up: 20%. S Duración: 6.67 mL/kg/min, por vía oral 10. Es metabolizado ampliamente por el hígado; en fase I hasta 86% se metaboliza por procesos de N–desmetila- ción y O–desmetilación; este último metabolito (M1 O–desmetiltramadol) es 2 000 veces más potente (en roedores),talvezporlamayorafinidadaRopioidesque el fármaco madre y es metabolizado por la enzima CYP2 D6 (con variantes genéticas), en tanto que el N–demetil es metabolizado por la CYP2B6. Se han re- gistrado hasta 23 metabolitos con intervención de la en- zimaCYP3A4.EnreaccionesdefaseIIenformadeglu- curonato, 90% de estos productos se eliminan por la orina y el resto por las heces. En pacientes con insufi- ciencias hepática y renal el fármaco y sus metabolitos se acumulan y las dosificaciones se deben reducir. Un estudio en niños de uno a siete años mostraron sólo con- centraciones plasmáticas ligeramente superiores a las del adulto, pero en pacientes mayores de 75 años de edad la eliminación se prolongó. Farmacodinamia Después de una dosis EV de 100 mg se alcanzan niveles plasmáticos máximos de 613 hg/mL a los 15 min y dis- minuyen a 409 dos horas después, en tanto que por vía oral solamente se obtienen de 280 a 308 hg/mL. La Cp paraanalgesiasehaconsideradoentre100a300hg/mL, lo que muestra una gran variabilidad en la respuesta. Sistema nervioso central La dosis de 1 mg/kg no modifica la PIC ni la PPC, pero en dosis mayores que incrementen la PaCO2 se elevan estos parámetros. No reduce significativamente el ta- maño de la pupila. La depresión respiratoria es menor que con dosis equianalgésicas de morfina. No modifica la presión intracraneal ni la PPC; sin embargo, al igual que la morfina, este parámetro dependerá de la PaCO2. Participa del efecto antitusígeno de la codeína. Sistema cardiovascular Tiene un escaso efecto cardiovascular, aun en pacientes con infarto del miocardio y angina inestable; en ocasio- nes una dosis de 100 mg incrementa ligeramente la TA y la FC. Comparte los efectos colaterales de los opioides —náusea y vómito (30 a 35%)—, no retarda el vacia- miento gástrico y tiene un menor efecto sobre el tránsito intestinal y el esfínter de Oddi. No libera histamina, pru- rito sólo ocasionalmente, sin efecto inmunosupresor. Se pueden presentar en forma colateral mareo (26 a 33%), cefalea (18 a 32%), somnolencia y obnubilación (16 a 25%), sudoración y un estado de letargo con acti- tud de “indiferencia”, boca seca y ocasionalmente rash cutáneo. Las manifestaciones de toxicidad incluyen temblor y convulsiones. La carbamazepina disminuye la Cp y la eficacia anal- gésica (inducción enzimática). Ha sido útil en analgesia posoperatoria y se requieren losmismoscuidadosqueconotrosopioides,esdecir,O2 suplementario, elementos de registro electrónico y vigi- lancia del personal. Las dosis recomendadas van de 1 a 2 mg/kg iniciales y se puede repetir el 50% de la dosis inicial cada seis a ocho horas, con un máximo de 600 mg en 24 h durante dos a tres días; hay que recordar su efecto acumulativo (metabolitos) y asociarlo con medi- cación antiemética. Aun cuando no existe acuerdo para su empleo en menores de 12 años de edad, los resultados en esta población han sido favorables para el autor de este capítulo. Existen informes sobre su utilidad en el trabajo de parto, angina, infarto agudo del miocardio, cólico urete- ral, etc. y en casos de escalofrío posanestésico. Ha sido útil en el manejo del dolor crónico (incluyen- do CA), puesto que manifiesta escasa tolerancia o adic- ción aun en lapsos de hasta seis meses (50 mg vía oral cada 12 h), permitiendo la medicación en forma ambu- latoria. Nosedebeutilizarenpacientesquerecibeninhibido- res de la MAO y antidepresores tricíclicos; está contra- indicado cuando existen antecedentes de epilepsia. Agonistas parciales y agonistas–antagonistas Medicamentos opioides sintéticos o semisintéticos re- lacionados estructuralmente con la morfina; se unen a R m, en los que pueden producir respuestas limitadas (agonista parcial) o ningún efecto (antagonista compe- titivo). Aun cuando en anestesiología se utilizan con poca frecuencia, revisten importancia histórica y en su em- pleoparaefectosespecíficos.Tienenefectosobrelosre- ceptores m y k. En 1940 se sintetizó la nalorfina (equianalgésica a morfina), con efecto antagonista a los efectos de la mor-
- 124. 103Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E fina. En 1951 se empleó en los seres humanos para estos fines; sin embargo, desde esa época se le apreció un po- tente efecto analgésico; desencadenó el efecto de absti- nencia en adictos y produjo disforia y otros efectos psi- comiméticos, por lo que dio origen al interés en la investigación de tales efectos contradictorios. Hacia 1954 Ariens demostró que algunos fármacos (dualistas) poseían actividades agonistas y antagonis- tas, dependiendo de las condiciones experimentales, pero el término se aplica usualmente a los que poseen efecto agonista parcial k y antagonista m. Actualmente la definición plantea: 1. Que poseen actividad agonista parcial o antago- nista sobre uno o más tipos de receptores opioides. 2. Que pueden ser capaces de antagonizar los efectos de un agonista puro en uno o más tipos de receptor, incluyendo k y d; de ahí que sus efectos antagonis- tas sean el resultado de una actividad agonista par- cial o un verdadero antagonismo. 3. Que tienen la característica de producir analgesia y depresión limitada sobre la respiración. 4. Que poseen efecto en meseta, pues el aumento de dosis no da lugar a un incremento en las respues- tas. 5. Que sus efectos pueden atenuar la eficacia de los agonistas completos o puros. 6. Que tienen escaso potencial para producir depen- dencia física. En tanto no se conozcan o determinen satisfactoriamen- te los R opioides no será fácil hacer una correlación en- tre la estructura química y sus efectos agonistas–anta- gonistas. Nalbufina N–ciclobutil metil–6–OH–oximorfona. Se relaciona químicamente con la naloxona y tiene una potencia anal- gésica semejante a la de la morfina (10 mg 0 10 mg); se tratadeunagonistaparcial my k. Tiene unabiodisponibi- lidad de 10 a 20%, con un inicio de la analgesia por vía EV de 2 a 3 min y por vía IM de 15 min (figura 5–30). S t½a: 8 a 15 min. S t½b: dos a cuatro horas. S Up: 25 a 40%. S Vdcc: 0.45 L/kg. S Vdee: 2.9 a 4.42 L/kg. S Duración: 15 a 22 mL/kg/min. S pKa: 8.7. Figura 5–30. Nalbufina. HO OH O NCH2 Se elimina en forma de glucuronato inactivo por el tubo digestivo y por la orina, y sólo entre 7 y 10% permanece sin cambios. Una dosis de 10 mg da lugar en 30 min a 48 hg/mL. No es fácil hacer la correlación de los niveles sanguí- neos con el efecto clínico, por ejemplo, 20 a 40 hg/mL ± el CAM C3H6 en 18 a 22%; actualmente no se consi- dera de utilidad como componente de la AGB. Sistema nervioso central Brinda una analgesia semejante a la de la morfina, de- presión respiratoria en meseta —misma situación para el incremento en la PIC y la miosis— y menor inciden- cia de náusea y vómito. Genera un efecto de sopor y dis- foria (efecto k) y síndrome de abstinencia en personas adictas. Aparato respiratorio Depresión moderada semejante a la de la morfina hasta 30 mg; las dosis mayores no incrementan la depresión, por lo que se han utilizado dosis de 200 a 800 mg/kg. No produce tórax leñoso ni libera histamina. Sistema cardiovascular Aun cuando no está totalmente estudiada, participa de algún efecto estimulante del grupo benzomorfano (pen- tazocina) sobre la TA, FC, RVS, PAP y PDFVI, pero ha sido utilizada para la analgesia en cardiópatas, dolor anginoso y durante el cateterismo. Analgesia posoperatoria. De 100 a 150 mg/kg (300) IM cada cuatro a seis horas con efecto pico en 30 min; sin embargo, habrá que considerar el sopor y la disforia durante esta etapa. Se han hecho estudios de ACP con 20 a 50 mg/kg seguidos de infusión de 15 a 100 mg/kg/h. Existen algunas referencias sobre su empleo en el traba- jo de parto mediante vía peridural. Es útil en el manejo del dolor por cólico biliar, renal y de tipo crónico, como el CA; sin embargo, está documentada la aparición de signos de adicción en periodos variables.
- 125. 104 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia Se ha utilizado con ventaja para revertir el efecto de- presor respiratorio por agonistas puros. Compite en los sitios de unión, pero habrá que considerar que si la ocu- pación es por parte de un agonista débil o si se utiliza en dosis bajas la asociación puede incrementar sus efectos. Se preserva mejor la analgesia tal vez por efecto k, por lo que ofrece una mejor estabilidad circulatoria. Se han recomendado dosis muy variables, que van de 15 a 200 mg/kg cada tres a cinco minutos hasta lograr un efecto; desde luego, dependiendo de la dosis y del tiempo en que el agonista se haya utilizado, es poco probable la “renarcotización”, aunque hay que recordar que el efec- to sólo se mantiene de dos a tres horas. Se han reportado casos aislados de inestabilidad circulatoria y aun de edema pulmonar. Buprenorfina Se relaciona químicamente con la tebaína y la etorfina, y es 30 veces más potente que la morfina. Se considera un agonista parcial m (50 veces mayor que para la mor- fina) y probable antagonista k. Su disociación del R es tórpida, aun en presencia de naloxona. Recientemente se ha señalado una unión al R ORL1/nociceptina (figura 5–31). Tiene buena absorción en las membranas biológicas. Su biodisponibilidad va de 15 a 30%: por vía sublingual es de 55%. El principio del efecto es lento por vía IM y EV (5 a 15 min), quizá por una lenta asociación con el receptor. Se ha observado un mejor efecto en el género masculino, tal vez porque los estrógenos limitan el efec- to opioide. Tiene un escaso potencial de abuso. S t½a: no hay datos. S t½b: tres a cinco horas, y hasta ocho horas; efecto pico en 30 min. S Vdcc: 0.2 L/kg. S Vdee: 2 a 2.8 L/kg. S Up: 96 a 98%. CH2NCH2 C(CH3)3 CH3 OCH3 HO OH O C Figura 5–31. Buprenorfina. S Duración: 12.8 a 18 mL/kg/min. No es afectada por la insuficiencia renal. S zow 2 320 (cinco veces más altas que la M) (tres veces mayor que el fentanilo). S pKa: 8.4 a 9.4; porcentaje no ionizado a pH de 7.4, 9%. Se metaboliza en el hígado por N–dealquilación y con- jugación; 70% es eliminado por la bilis sin cambios y el resto como metabolitos inactivos a través de la orina. Se ha considerado la concentración efectiva en 1 a 2 hg/mL; hay que recordar su lenta disociación del receptor. Sistema nervioso central Ocasiona efectos semejantes a los de la morfina, con analgesia, somnolencia, depresión respiratoria y miosis en patrón de meseta, náusea, vómito, sudoración, mareo e incremento de la diuresis con efectos prolongados. Se ha referido un efecto en “campana” con dosis de alrede- dor de 500 mg (dolor importante en el posoperatorio que cede con la administración de naloxona). La naloxona habitualmente no es útil para revertir el efecto depresor respiratorio; la Cp no guarda relación con el efecto clí- nico. Aunconbajoíndicedeadicciónpuedenocurrirsitua- ciones de dependencia. Sistema cardiovascular Da lugar a una leve disminución de la TA y FC seme- jante a morfina. Es útil en el infarto agudo del miocardio; se ha em- pleado para cirugía CV sin registrar cambios hemodiná- micos importantes. Se ha empleado para el control del dolor intenso po- soperatorio, a razón de 5 mg/kg EV o IM c/6 a 8 h, efecto pico en cinco minutos. Es útil para el cólico renal, así como el originado por CA. Puede precipitar el síndrome de abstinencia en los pacientes dependientes de mor- fina. Por vía sublingual se han empleado de 400 a 800 mg (5 a 10 mg/kg) con efecto en 20 a 30 min (la deglución disminuye el efecto por su escasa biodisponibilidad). Bajo la forma de ACP se emplea un bolo inicial de 1 a 3 mg/kg con cierre entre 10 y 20 min. Entre los efectos colaterales están la somnolencia, la náusea, el vómito y la depresión respiratoria. Se ha utilizado con buenos resultados a nivel peridu- ral, debido a su alta lipofilidad (fijación segmentaria y escasa difusión cefálica). Se recomiendan de 150 a 200 mg, seguidos de 20 mg/h eninfusióncontinua;esconvenienteelempleodemedi- cación antiemética.
- 126. 105Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E N CH2CH–CH3 HO O HO O Figura 5–32. Naloxona. ANTAGONISTAS Naloxona N–etilen metil oximorfona. Fue sintetizada por Blum- berg en 1961 e introducida por Foldes en 1963; es el de- rivado N–alil de la oximorfona, primer antagonista competitivo de síntesis, específico para receptores m y en menor proporción para k, d y s. No tiene actividad agonista; en dosis altas puede dar lugar a somnolencia y náusea. Su biodisponibilidad es de 20% (figura 5–32). S t½a: uno a dos minutos. S t½b: 1 a 1.5 h (tres horas en neonatos). S t½g: 2.5 h, aunque la duración del efecto antago- nista se limita a 30 a 45 min. S Vdee: 2.0 L/kg. S Up: 45%. S Duración: 27 a 38 mL/kg/min. S pKa: 7.9, altamente lipofílica. Semetabolizaenelhígadoporn–dealquilaciónyreduc- ción a 6–ceto y posteriormente a naloxona 3–glucuro- nato. Se elimina sin cambios por la orina en una propor- ción menor de 1%. Una dosis de 400 mg ³ 2.8–5.8 hg/mL. Sobre el sistema nervioso central existe la posibili- dad de ° CmO2 y FSC. Es necesario hacer las siguientes consideraciones para su empleo: 1. Tiene gran facilidad de entrada y salida del sis- tema nervioso central, motivo por el que sus efec- tos pueden desaparecer antes que los de los ago- nistas puros o parciales, y que esta situación sea más factible con mayores dosis de agonistas inter- currentes. 2. No es siempre posible predecir el tiempo de efecto que cursa el agonista, sobre todo cuando se admi- nistra en bolos; puede existir un desfasamiento en- tre los efectos de uno y otro. 3. Aun cuando la reversión se haga en forma come- dida pudiera revertirse simultáneamente la anal- gesia, originando la aparición de dolor agudo re- belde y la consecuente ansiedad. 4. Se pueden presentar náusea, vómito, mareo, ines- tabilidad, nerviosismo, temblores y escalofrío, dando lugar al temible incremento del CmO2. 5. El efecto más deplorable es la precipitación de una catástrofe cardiovascular por incremento en la ac- tividad del SNA y también por la percepción súbi- ta de dolor, que se traduce en hipertensión (TA de 350 a 150), lo que origina ruptura de aneurismas, hemorragia cerebral e infarto agudo del miocar- dio; arritmias por incremento en la excitabilidad auricular y ventricular hasta la fibrilación; edema pulmonar cardiogénico o neurogénico, y final- menteasistolia.Estosefectoscoincidenconlaele- vación en los niveles de catecolaminas, la cual ha sido referida tanto en sujetos de riesgo como en personas jóvenes y sanas. También se han obser- vado en condiciones experimentales en perros bajo estado de inconsciencia. Algunos autores conside- ran estas complicaciones como cuadros agudos de abstinencia. El fármacoreviertelaanalgesiaprodu- cida por acupuntura o placebo. Por lo tanto, actualmente no se recomienda su empleo indiscriminado, sino que se debe limitar a condiciones específicas, en las que el beneficio supere al riesgo. 1. Permitir la valoración del estado de alerta o con- ciencia en el posoperatorio inmediato en los pro- cedimientos neuroquirúrgicos. 2. Revertir el efecto de los agonistas parciales (pro- poxifeno y dextrometorfano). 3. Suprimir las convulsiones por opioides (acorta la inconsciencia posterior a la crisis). 4. Sobredosificación en personas adictas. 5. Reversión de sobredosis por clonidina y captopril. 6. Ha sido útil para conocer el efecto de las endorfinas en los choques hemorrágico, endotóxico y espinal; así como en la acidosis, la hipoxemia y la sobre- vida. Las dosis mayores de 1 mg/kg EV parecen mejorar en ratones sometidos a estos daños experi- mentales. Retarda el inicio de la FV por sobredosis digitálica o ligadura de arterias coronarias. 7. Revierte o limita el efecto de otros depresores del sistema nervioso central: etanol, diazepínicos, barbitúricos, halotano, ketamina, etc., tal vez por activación del sistema de despertar colinérgico cerebral e independiente de R opioides. 8. En el prurito originado por opioides y colestasis.
- 127. 106 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia 9. En la retención urinaria como consecuencia de la aplicación raquídea. 10. Puede orientar en la evaluación y pronóstico de lesiones cerebrales. 11. Se ha informado su utilidad en el manejo de algu- nas toxicomanías, como alcoholismo, y taba- quismo, así como en el control del apetito y en la migraña y el dolor talámico. Empleo De 1 a 2 mg/kg; esperar de uno a tres minutos y repetir hasta obtener actividad respiratoria (no conciencia); du- rante este periodo es de mucha utilidad el registro de cambios en los signos pupilares. Johnston recomienda dosis de 3.66 mg/kg cada hora hasta un periodo de seis o bien infundir de 2 a 4 mg/kg/h a partir de una solución de 400 mg en 100 mL. Otros autores recomiendan la dosis inicial y en 15 min agregar de 5 a 10 mg/kg por vía IM; en caso necesario mantener una infusión de 5 a 8 mg/kg/h. En el recién nacido deprimido por opioides adminis- tradosalamadreseutilizan10mg/kg por vía vena umbi- lical cada dos a tres minutos hasta que surta efecto. La naloxona atraviesa fácilmente la barrera placenta- ria y su aplicación en la parturienta adicta puede dar lugar a síndrome de abstinencia en el neonato. Naltrexona N–ciclopropil metil–oximorfona. Tiene un mecanismo de acción semejante al de la naloxona, pero con dos ven- tajas farmacocinéticas importantes: tiene mayor dura- ción de acción y no está sujeta a metabolismo de primer paso tan alto como el de la naloxona, por lo que es efec- tiva para su administración oral; una sola dosis de 50 mg tiene actividad durante 24 h. Ha sido de valor para el mantenimiento de la terapia en los adictos a la morfina, ya que bloquea los efectos eufóricos de las altas dosis de opioides en los casos de recaída (figura 5–33). CH2 HO O N O HO Figura 5–33. Naltrexona. H3CO HO O N O Figura 5–34. 3–Metilnaltrexona. 3–metilnaltrexona Es un antagonista opioide cuaternario altamente ioni- zado que limita su paso a través de la barrera hematoen- cefálica, por lo que es selectivo para receptivosopioides periféricos, probablemente más específico hacia el ago- nista M–6–glucuronato; abrevia el retardo del vacia- miento gástrico y las náuseas; este último efecto quizá se deba al antagonismo en la zona quimiorreceptora. Actualmente se utilizan la 3–metilnaltrexona y el alvimopan para el manejo de la paresia intestinal, debi- do a sus escasas absorciones en el tubo digestivo, pues sus efectos se restringen a los receptores periféricos (> 200 veces) (figura 5–34). Nalmefene 6–metilen naltrexona (Glass y col., 1994). Es un antago- nista puro competitivo, análogo metilen de la naltrexona; es equipotente a la naloxona, con una mayor duración de acción que protege la depresión respiratoria tardía por efecto residual opioide (figura 5–35). t½b 8 a 11 h. Tienemetabolismohepáticoporconjugación;menos de 5% se elimina sin cambios a través de la orina. Se re- comiendan dosis de 0.25 mg/kg cada tres a cinco minu- tos hasta obtener el efecto deseado, pero no se debe ex- ceder de 1 mg/kg. CH2 CH3 HO O N HO Figura 5–35. Nalmefene.
- 128. 107Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Algunos autores lo recomiendan para disminuir los requerimientos antieméticos y antipruriginosos en los pacientes que reciben morfina peridural o por ACP. Puede generar síndrome de abstinencia. Se reporta un caso de edema pulmonar (Reynolds, 1997). BARBITÚRICOS Y DIAZEPÍNICOS Barbitúricos Núcleo del ácido barbitúrico Se derivan de la reacción del ácido malónico con la urea para formar el anillo del ácido barbitúrico (von Baeyer, 1864), con propiedades excitatorias, pero el primer bar- biturato sintetizado con propiedades hipnóticas fue sin- tetizado por Fisher y von Mering en 1903 (figura 5–36). S 1932: Weese y Scharpf introdujeron el hexobarbital. S 1934: R. Waters y J. Lundy, por separado, emplea- ron el tiopental e informaron acerca de él. S 1957: Stoelting empleó el metohexital sódico. Los barbitúricos son ácidos débiles escasamente solu- bles en agua, casi siempre preparados como mezclas racémicas en forma de sales sódicas hidrosolubles, a las que se les agrega carbonato sódico para mantener un pH alcalino de 10 a 11 y así prevenir su precipitación de los ácidos libres por la acidificación del CO2 atmosférico, aunque por otra parte ocasionan precipitación al mez- clarse con ácidos débiles. En alguna época fueron clasificados de acuerdo con su duración de acción (prolongada, intermedia, corta, ul- tracorta y ultraultracorta), lo cual no se utiliza en la actualidad. Se clasifican en cuatro grupos principales: 1. Oxibarbituratos: con H en N1 y C2, con latencia y efecto prolongado. 2. Oxibarbituratos metilados: con N1 y O en el C2 (metohexital), con latencia y recuperación breves acompañadas de fenómenos excitatorios. 3. Tiobarbituratos: con H en N1 y S en C2, con laten- cia y recuperación rápidas; agentes inductores (tiopental). 4. Tiobarbituratos metilados con latencia rápida; muy potentes y con alto índice de fenómenos exci- tatorios; no se emplean en la clínica. Tiopental sódico Actualmente es sujeto de estudios enantiométricos; se presenta en mezcla racémica. Es un polvo amarillento higroscópico, con olor aliá- ceo; como es inestable en agua se agrega Na2CO3 anhi- dro a 6%, a fin de prevenir su precipitación por la expo- sición al CO2 atmosférico. Se presenta en ampolleta o en frasco ampolleta bajo atmósfera de nitrógeno inerte, para evitar una reacción con el aire contenido. El pH de la solución a 2.5% se establece entre 9 y 10.5, lo cual lo hace bacteriostático. En pH fisiológico se vuelve menos soluble y da lugar a la formación de microcristales; se precipita con la mayoría de los fármacos con pH ácido, como la solución de Hartmann y diversos fármacos bá- sicos y algunos ácidos (figura 5–37). Farmacocinética Tiene patrón multicompartimental; abandona rápida- mente el espacio intravascular hacia los tejidos alta- mente perfundidos. O C HCO H N NH2 CH2 CH2 + 2H2O CO + HCO O O O C O C N H 1 2 3 4 5 6 Urea Ácido malónico Ácido barbitúrico Figura 5–36. Barbitúricos.
- 129. 108 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia CH2CH3 CHCH2CH2CH3 CH3 H N S N O O Figura 5–37. Tiopental sódico. Pérdida de la conciencia en uno o dos tiempos, bra- zo–cerebro dependiente del GC. S t½p: tres a ocho minutos. S t½a: 47 a 60 min. S t½b: 5 a 12 h. S t½ke0: 0.6 a 0.9 min. S Vd1: 0.1 L/kg. S Vd2: 0.5 L/kg. S Vd3: 2.35 L/kg. S Vdee: 1.4 a 3.4 L/kg. S t½: contexto sensitivo para dos horas 100 min, para cuatro horas 150 min y para ocho horas 180 min (aproximadamente). S Up: preferentemente hacia la albúmina entre 60 y 90% (75 a 80 a pH de 7.4) en forma dependiente de la concentración; compite con los antiinflama- torios no esteroideos, los anticoagulantes, las sul- fas, la AspirinaR y las bilirrubinas. En el RN la unión a UP es de prácticamente la mitad que en el adulto, lo cual sugiere una mayor sensibilidad. Se debeconsiderartambiénquelauremiaylacirrosis disminuyen esta propiedad. S Duración: 1.6 a 4.3 mL/kg/min, afectada por la edad avanzada, el embarazo, la obesidad, la insu- ficiencia renal y la cirrosis, así como en los neona- tos;enlasedadespreescolaryescolarseencuentra incrementada. S IE: 0.1 a 0.2; capacidad limitada condicionada por la Up. S pKa: 7.6 a 7.9; porcentaje no ionizado a pH de 7.4 (61%); los estados de acidosis incrementan la fracción no ionizada (mayor efecto), mientras que los de alcalosis ejercen el efecto contrario. S low 500 a 700. Atraviesa rápidamente las barreras biológicas y en dosis hipnóticas sigue una cinética de primer orden (10 a 15%/h), en tanto que en do- sificaciones altas —de 300 a 600 mg/kg (más de 50 mg/mL)— se comporta con cinética del orden cero. Su metabolismo es extensamente transformado por el proceso oxidativo en el hígado, por enzimas del sistema P–450 —en especial por la CYPC29, tal vez en mayor proporción que las CYP2E1 y las CYP3A4—, que en su mayor proporción lo convierten el ácido carboxílico; otros productos se derivan de la oxidación a hidroxitio- pental o bien de la desulfuración a su análogo oxibarbi- turato pentobarbital (con t½b 20 a 50 h), con la final ruptura del núcleo barbitúrico; en los productos habi- tualmente inactivos existe la posibilidad de aclaramien- to extrahepático. La eliminación renal es menor de 1%. Cabe la probabilidad de una competencia con otros fár- macos, como los anticoagulantes, los antidepresivos, los anticonvulsivantes, etc. La redistribución del agente hacia tejidos de sostén determina el rápido despertar a una sola dosis, puesto quelatransformaciónmetabólicaocurreaunritmomuy lento (de 10 a 15%/h). Farmacodinamia IT + 78 mgńkg 2 . 63 mgńkg + 29 . 65 En mg/mL Hipnosis; somnolencia 7 a 10 Inconsciencia 10 a 19.2 Supresión de actividad respiratoria 30.3 Supresión de descarga EEG 40 a 75 Silencio EEG > 50 Laringoscopia 50 Intubación 78.8 Recuperación de la conciencia 4.4 a 7.8 Existe una mayor sensibilidad en los pacientes ancianos (lentitud en los fenómenos de distribución), los neona- tos y las mujeres, y en casos de hipovolemia, déficit pro- teico, etc. Actúa sobre diversos sitios blanco en el sistema ner- vioso central en concentraciones clínicas y subclínicas, ejerciendo los efectos a través de lípidos o proteínas, aunque la transmisión sináptica es más sensible que la conducción axonal. Desde 1899 Meyer y Overton demostraron la rela- ción entre la potencia anestésica y el índice agua/aceite, y sugirieron que los agentes anestésicos producían sus efectos irrumpiendo en la membrana celular. Actual- mente se sabe que el estado anestésico, al menos en una buena proporción, está relacionado con los cambios en la conductancia de los canales iónicos operados a través de receptores específicos. El principal mecanismo de acción, tal como sugieren diversas líneas de evidencia, ocurre a través de la facili-
- 130. 109Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E tación de la transmisión sináptica del GABA —princi- pal inhibidor del sistema nervioso central—, incremen- tando la duración de la apertura en el canal de Cl– transmembrana. Este receptor está constituido por cin- co subunidades que se ensamblan para formar el canal y están constituidas por 2a, b, g y d, y pueden variar entre a1–a6, b1–b3, g2s, g2L, g3 y d, identificando así a cada subtipo receptor. Cada subunidad contiene a su vez cuatro segmentos ensanchados (M1 a M4); el M2 contribuye a la integración del poro o canal iónico para el Cl–. Las variantes en la subunidad a influyen la ciné- tica del canal y, por lo tanto, la potencia y la eficacia del efecto agonista. A nivel molecular el residuo TM2 de la subunidad b1 del receptor GABAA es indispensable para el efecto barbitúrico. Los efectos relevantes sobre los subtipos receptores GABAA se dirigen en dos sentidos, por una parte incre- mentan las acciones del neurotransmisor en su receptor y por otra son capaces de activarlo directamente, aun en ausencia de GABA, y pueden mantener al canal iónico dependiente del receptor GABAA en estado de apertura prolongado (estabilización). Estapotenciaciónnoesabolidapormutacionesespe- cíficas en el receptor, aunque por otra parte sí suprimen la potenciación por anestésicos volátiles y propofol. Mediante registros electrofisiológicos se ha demos- trado la inhibición de la transmisión sináptica, posible- mente postsináptica, de subtipos de receptores excitato- rios de glutamato (no NMDA); también involucra los nicotínicos colinérgicos (pez torpedo) y de adenosina. Deprime selectivamente la transmisión en los gan- glios simpáticos del SNA (hipotensión). En dosis altas en las neuronas del hipocampo pro- duceinhibicióndelascorrientesactivadasporagonistas excitatorios en el R de glutamato, lo cual da lugar a un efecto anticonvulsivante. Sistema nervioso central El tiopental sódico ocasiona desde somnolencia, hipno- sis, inconsciencia y anestesia, hasta coma; el efecto apa- rece entre 1 y 1.5 min, con una duración de 4 a 8. Con dosis habitual de inducción la rápida pérdida de la con- ciencia obedece a dos factores: 1. La extrema vascularidad del tejido cerebral (25% del GC). 2. La alta lipofilidad, la gran proporción de la frac- ción no ionizada y la relativa baja unión a proteí- nas dan lugar al rápido traslado de tiopental por los capilares cerebrales que forman la barrera hema- toencefálica. La pérdida de conciencia se establece en forma suave y rara vez con fenomenología excitatoria, y escasa o nula analgesia; se ha señalado un efecto antianalgésico por disminución del umbral para la percepción de estímulos dolorosos por inhibición de neuronas de carácter inhibi- torio de la FR, dando lugar a movimientos no dirigidos (reflejo en masa). Depresión respiratoria dependiente de la dosis, que obliga a la asistencia; no hay depresión de los reflejos faríngeo y laríngeo y fácilmente se pueden originar la- ringoespasmo y broncoespasmo por estímulos directos. Elefectodepresorsepuedeincrementarenformaconsi- derable con el empleo simultáneo de otros inhibidores centrales y, en otro sentido, por la estimulación quirúr- gica. Hay miosis por estimulación del núcleo colinér- gico de Edinger–Westphal, pero hay midriasis en situa- ciones de hipoxemia. Habrá que recordar que el paciente refiere “caída en un pozo sin fondo” al inicio de la hipnosis, por lo que se recomienda comedimiento al principio de su aplica- ción. Electroencefalograma: a medida que se incrementa su captación se hacen predominantes las ondas frecuen- tes de bajo voltaje, que corresponden a la pérdida de la conciencia (1 a 5 ciclos/seg) y a la etapa 1; con mayores dosis aparece el ritmo a y posteriormente las ondas d y q, con un patrón variable de mayor amplitud y menor frecuencia, que corresponde a falta de respuesta (etapa 2); con el incremento de la dosis se espacian las descar- gas y se alternan con periodos isoeléctricos (etapa 3); a medida que se separan estas descargas (semicoma; 5 a 10 mg/kg) se llega a la etapa 4 y finalmente al coma con trazo isoeléctrico (10 a 20 mg/kg/h) (etapa 5). Da lugar a una sensación de “cruda” en la etapa posa- nestésica. Hemodinamia cerebral: produce disminución del FSC e incremento de la RVC por fenómenos de vaso- constricción con valores de 0 a 50%. El CmO2 se abate de0a55%ylaPICenformadependientedeladosisaun en casos en que la elevación de ésta ha sido refractaria al manitol y a la hiperventilación; la PIO y la PPC tien- den a disminuir. Se conserva la respuesta a la PaCO2 y se mantiene la autorregulación. Se ha planteado el mecanismo de protección cerebral previa a la isquemia focal o regional (exclusión cardio- pulmonar y cirugía carotídea y de aneurismas) por limi- tar la liberación de neurotransmisores excitatorios tipo glutamatoqueincrementanlapresenciadeCa++ intrace- lular y condicionan depleción de ATP y fosfocreatina con desacoplamiento del Mb oxidativo mitocondrial, que origina lesiones neuronales irreversibles. También funciona como barredor de radicales libres y superóxi-
- 131. 110 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia dos, y favorece la reperfusión de zonas isquémicas re- sultantes de vasoconstricción en zonas normales de “robo inverso”. Actualmente se considera ineficaz como parte de las maniobras de reanimación posisquemia global (paro cardiaco). Es útil para el registro de los PESS y motores, pero causa limitación en los auditivos. Aparato respiratorio Depresión con sumación o sinergismo a otros depreso- res, desviación de la curva de estimulación de CO2 a la derecha y posible relajación de la musculatura en las vías aéreas superiores, dando lugar a obstrucción; sin embargo, no hay abatimiento de la reflectividad y se pue- den generar laringoespasmo y broncoespasmo durante la instrumentación bajo efecto únicamente hipnótico. Se ha medido la resistencia de las vías aéreas durante su administración, al parecer porque prevalece una de- presión del sistema simpático y predominio del tono va- gal. Inhibe el movimiento ciliar y se ha documentado una mayor incidencia de sibilancias con respecto a otros inductores. Puede originar hipo y tos en 5% de los pa- cientes. Mantiene la vasoconstricción pulmonar hipó- xica. No es raro algún efecto anafilactoide en alguna pro- porción por liberación de histamina, relacionado con el rash cutáneo que aparece en cara, cuello y la porción su- perior del tórax consecutivo a su administración; habi- tualmente cede de manera espontánea. No se debe ad- ministrar en pacientes asmáticos; se han documentado manifestaciones de anafilaxia entre 1:14 000 y 1:20 000 pacientes, de los cuales la mayoría tuvieron historia de atopia crónica y a menudo recibieron el medicamento previamente, por lo que necesariamente requirieron tra- tamiento agresivo con amplio aporte de líquidos y la administración de epinefrina. Sistema cardiovascular La volemia es correcta dependiendo de la velocidad; los parámetros se afectan de la siguiente manera: S FC +10 a +36%. S PAM –18 + 8% (normal). S RVS 0 + 19% (normal). S PAP, PVD, PAI y POP sin cambios. S Vol. latido 12 a 35%, ITVI 0 a 26%, dP/dt 14%, IC 0 a 24%, ? PDFVI. S ± RVC ³ ± FSC con ± CMO2 de acuerdo con la FC y la TA. Se traduce una inhibición simpática central en los cen- tros vasomotores y los núcleos hipotalámicos, inhibi- ción ganglionar y disminución de la contractilidad de las paredes del músculo liso vascular; así como vasodi- latación (incrementando la capacitancia) y estanca- miento en la periferia, lo cual disminuye el retorno ve- noso (precarga) y el volumen latido, y conduce al abatimiento de la TA; sin embargo, se conserva el refle- jo barorreceptor compensatorio vía seno carotídeo, que mantiene la resistencia vascular sistémica y en forma refleja incrementa la frecuencia cardiaca para mitigar la reducción de la TA. No obstante, los pacientes con el tono simpático afectado, hipovolémicos (Pearl Harbor), bajo el efecto de betabloqueadores, vasodilatadores y bloqueadores de los canales de Ca++, diabéticos, con cardiopatía valvular o isquémica, tamponamiento, IC, etc. son más sensibles a estos efectos. Las dosis hipnóticas producen una escasa depresión miocárdica, pero las dosis mayores deprimen en forma categórica la contractilidad; se ha considerado un efecto anestésico local estabilizando la membrana y abatiendo el flujo de Ca++ a los miocitos con menor disponibilidad en los sitios correspondientes al sarcolema. No es arritmogénico, pero puede sensibilizar el efec- to de las catecolaminas (perro); sin embargo, no limita la respuesta hiperdinámica a la laringoscopia y la intu- bación. Pueden aparecer trastornos del ritmo por situa- ciones de hipoxemia, acidosis y trastornos electrolíti- cos. Aparato digestivo Baja incidencia de náusea y vómito posoperatorios; el retardo en el vaciamiento gástrico y la limitación de la motilidad intestinal no tienen significado clínico. No hay alteraciones en el funcionamiento hepático en au- sencia de hipoxia e hipercarbia y únicamente en un mo- delo experimental hipóxico se puede detectar un míni- mo trastorno hepatocelular. Hay que recordar que el índice de unión a proteínas se puede modificar por el abatimiento en la síntesis de albúmina. La administración crónica de barbituratos da lugar a una inducción enzimática después de dos a siete días de su administración de hasta 20 a 40% en el sistema P–450, incluyendo también el sistema de la glucuronil- transferasa. Función renal Durante sus efectos tiende a existir oliguria por abati- miento del filtrado glomerular y del FSR, así como en la excreción de agua y electrólitos, efectos que son prin- cipalmente relacionados con un incremento en la libera-
- 132. 111Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E ción de HAD por supresión de la inhibición que ejercen los núcleos hipotalámicos, particularmente el supraóp- tico sobre el lóbulo hipofisario posterior o bien por los efectos hipodinámicos cardiovasculares; esta tendencia a la oliguria puede ser controlada con un aporte adecuado delíquidosyotrasmedidasparamantener lahomeostasis (temperatura, normocarbia, profundidad anestésica, etc.). No suprime la respuesta adrenocortical al estrés y tampoco hay datos de lesiones parenquimatosas por su empleo para la inducción. Otros efectos Atraviesa la barrera uteroplacentaria, con estado de equilibrio pico que se inicia en un minuto y se completa en cuatro, pero las concentraciones fetales son menores que las maternas, seguramente por las características de la circulación fetal, como en las vellosidades placenta- rias, efecto de primer paso por el hígado, dilución en las vísceras, líquidos corporales neonatales y la circulación por el corto circuito de derecha a izquierda, que limitan el acceso del agente al cerebro fetal, por lo que se consi- dera útil para la inducción en la operación cesárea; las pruebas conductuales en los RN así manejados mues- tran cambios poco significativos a las 48 h del naci- miento, aun cuando el t½b a esta edad es de 11 a 42 h. No se modifica el tono uterino. En dosis altas afecta la respuesta inmunitaria, abate 50% la polarización de neutrófilos in vitro y es posible que dé lugar a un incremento de infecciones bacterianas y nosocomiales. Da lugar a la inducción de la enzima D–aminolevulí- nico sintetasa ácida y, como resultado, un incremento en la producción de heme, el cual desempeña un papel cru- cial en la biosíntesis de porfirinas y trastorno subyacen- te en algunas porfirias, específicamente en las formas aguda intermitente y variegata, que se caracterizan por desmielinización progresiva, neuropatía, debilidad, pa- rálisis de la musculatura voluntaria y las cuerdas voca- les, y cuadros de dolor abdominal agudo, trastornos psi- quiátricos, histeria, crisis convulsivas, etc. La presencia de proporfirinas le confieren un tinte rojizo a la orina. Aunque existen algunas variantes de este padecimiento (tóxica, cutánea tarda, coproporfiria hereditaria, eritro- poyética y por protoporfirinas) no es prudente utilizar barbitúricos ante cualquiera de estas variantes del pade- cimiento. Es compatible en portadores de hipertermia maligna. Empleo Inducción: 3 a 5 mg/kg 100 mg cada 10 a 15 seg. En la edad escolar se administran hasta 7 u 8 y en los ancianos de 2 a 4 (hay que recordar su depuración intercomparti- mental limitada); se debe dosificar en función de la constituciónyelpesoideal.Nohayqueolvidarlos efec- tos aditivos o sinérgicos con otros depresores, incluyen- do intoxicación etílica y resistencia en el alcoholismo crónico; la clonidina abate los requerimientos 25%. Anticonvulsivante: 1 a 2 mg/kg; se puede repetir esta dosis en casos status epilepticus con incrementos sucesi- vos de 25 a 50 mg. Para el manejo de la HIC se recomien- da mantener una infusión de 3 a 10 mg/kg/h; es necesario recordar la duración y el efecto cardiovascular. Protección cerebral: en función de los efectos señala- dos en la hemodinamia cerebral y tomando como base el patrón EEG, hasta hacerlo más lento e isoeléctrico, se ha utilizado previo a la isquemia focal. En el pasado se utilizaban dosificaciones elevadas de 30 a 32 mg/kg (40 a 48); actualmente se recomiendan de 7 a 8 mg/kg ini- ciales, con un mantenimiento con 4 mg/kg/h. Contraindicaciones absolutas: S Estado de choque e hipovolemia. S Obstrucción o dificultad para mantener la vía aé- rea. S Carencia de material y equipo para apoyar la ven- tilación. S Acceso a vía venosa y experiencia para su admi- nistración. S Insuficiencia cardiaca. S Sensibilidad previa. S Porfiria. S Asma. Contraindicaciones relativas: S Insuficiencias hepática, renal y suprarrenal, e hi- poproteinemia. S Cardiomiopatía, HA no controlada, coronariopa- tía, estenosis valvulares, especialmente con GC fijo, y pericarditis constrictiva. S Miastenia gravis o distrofias miotónicas. S Deshidratación, quemaduras e hipoalbuminemia. S Sepsis, acidosis, estados inflamatorios agudos o crónicos. S Edades extremas. Inyección intraarterial accidental Percepción de dolor intenso e inmediato por el pH tan alto, vasoconstricción intensa, lividez inicial y poste- riormente cianosis progresiva, y desaparición del pulso, seguida de endarteritis, que puede conducir a trombosis y gangrena distales. El mecanismo se atribuye actual- mente a la precipitación de cristales de barbitúrico con
- 133. 112 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia CH2CH = CH2 CHC = CCH2 CH3 CH3 H N O N O O N CH3 Figura 5–38. Metohexital Na. respuesta inflamatoria, arteritis y microembolismo. Se requiere tratamiento inmediato; si el catéter se encuen- tra en la luz arterial, se recomienda el lavado con solu- ción salina y la aplicación arterial de lidocaína, papave- rina, otros vasodilatadores y heparina, así como el bloqueo simpático temporal a través del plexo braquial o ganglio estrellado. Metohexital Na Es un oxibarbiturato metilado que, en virtud de que dis- pone de 2 C asimétricos, presenta cuatro posibles isó- meros activos; este elemento es dos o tres veces más po- tente que el tiopental. Es un polvo blanco fácilmente soluble en agua, con 6% de CaCO3; la solución a 1% tiene un pH de 11 con una duración de la estabilidad de 24 h; es incompatible con otros fármacos (figura 5–38). Farmacocinética Sigue un modelo farmacocinético de dos compartimentos. S t½p: cinco a seis minutos. S t½a: 60 min. S t½b: cuatro horas. S t½ke0: 0.6 min, efecto pico 1.6 min. S Vdi: 0.1 L/kg. S Vdee: 2.2 L/kg. S Up: 73 a 80%; principalmente albúmina. S Duración: 9.2 a 12.1 mL/kg/min. S I.E.: 0.5 a 0.6, dependiente del FSH S pKa: 7.9 a 8; fracción no ionizada a pH de 7.4, 80%. S zow 300. En cuanto a su metabolismo, su menor liposolubilidad permite una mayor disponibilidad para su transforma- ción; los metabolitos por N–desmetilación y oxidación a 4–hidroximetoexital tienen un escaso efecto hipnó- tico; el metohexital–glucuronato es eliminado en muy escasa proporción por la bilis y la orina, en las que < 1% es eliminado sin cambios. Farmacodinamia IT S/D Hipnosis 3 a 5 mg/mg Anestesia 5 a 15 mg/mg Supresión en el EEG 10.7 mg/mg Despertar 1 a 3 mg/mg Sistema nervioso central Tiene un efecto semejante al del tiopental, pero con la aparición de fenómenos excitatorios hasta de 80%, que incluyen movimientos involuntarios, temblor, hiperto- nía, tos e hipo; pueden aparecer algunas espigas epilep- tiformes y su empleo en pacientes con trastornos con- vulsivos es controvertido; estos episodios se pueden atenuar por medicación preanestésica. La recuperación de la conciencia es más rápida aun bajo dosis sucesivas. Sistema cardiovascular FC 0 + 34% PAM 0 – 10% IC 0 + 12% RAP 0 + 15% No se recomienda la inducción en los pacientes hipovo- lémicos. Aparato respiratorio Tiene un efecto semejante al del tiopental y una menor liberación de histamina; algunos autores lo aceptan para el manejo de pacientes asmáticos o con atopias. Empleo En solución a 1%: inducción de 1 a 1.5 mg/kg; en niños de 2 a 3 mg/kg y en ancianos de 0.75 a 1 mg/kg. Como coadyuvante: de 0.5 a 1.5 mg/kg iniciales, se- guidos de 50 a 150 mg/kg/min (3 mg/kg/h). Vigilancia despierta: 0.5 a 1 mg/kg iniciales, segui- dos de 10 a 50 mg/kg/min. Se observa una menor incidencia de flebitis. Diazepínicos Fueron descubiertos e investigados en la década de 1950, por sus capacidades para producir relajación muscular;
- 134. 113Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E se encontró un efecto de “amansamiento” “ataranta- miento” o ataxia, y además se sugirieron sus efectos an- siolíticos en diversas especies, incluidos los primates, desdeluegocondosismenoresalasnecesariasparapro- ducir inconsciencia. Se caracterizan porque ocasionan somnolencia–hip- nosis y ansiólisis (tranquilizante) y sirven también como anticonvulsivantes, amnésicos y relajantes mus- culares. Entre 1955 y 1957 Sternbach descubrió el clordiaze- póxido (LibriumR) y lo envió a ensayo clínico con el Dr. Randall para comprobar su utilidad en pacientes psi- quiátricos; en 1962 se usó con fines de medicación prea- nestésica. Seis años más tarde los mismos investigado- res analizaron el diazepam bajo el mismo patrón. Originalmente se integraron al grupo de tranquilizantes mayores o menores, según dispusieran o no de efecto antipsicótico. Se han clasificado por su duración de acción, que puede ser prolongada (diazepam y flunitrazepam), in- termedia (lorazepam y oxazepam) y corta (triazolam y midazolam). Tuvieron que pasar más de 10 años antes de que los investigadores abordaran el conocimiento de los meca- nismos de acción. La primera descripción sobre el sitio del efecto en el sistema nervioso central fue hecha por Squires y Braes- trop (Benzodiazepine receptor in rat brain. Nature 1977;266:732). Poco tiempo después Mohler y Okada demostraron la presencia de “receptores diazepínicos” en el sistema nervioso central (Benzodiazepine receptor demonstration in the central nervous system. Science 1977;198:849). En la actualidad se distinguen dos grandes clases de receptoresdiazepínicosconbaseensulocalizaciónana- tómica. El tipo central (Braestrup, 1982), que es afín al compuesto CI 218872 y actúa a niveles presinápticos (axo–axónicas) con efecto inhibitorio postsináptico (axodendríticos); abarca de 20 a 40% de todas las sinop- sis en el sistema nervioso central, particularmente en el sistema límbico (hipocampo, región septal, núcleo amigdalino con su correspondiente en la corteza y el hipotálamo) y que se considera como el principal res- ponsable de la integración en las respuestas emociona- les y abatimiento del estado de alerta (SRA). Se ha en- contrado que este tipo de receptor constituye 100% a nivel cerebeloso, 84% en la corteza media, 81% en la protuberancia, la corteza occipital y el tálamo, 80% en la corteza frontal, 78% en el bulbo olfatorio, 62% en el cor- pus striatum, 59% en el hipocampo y 57% en el núcleo accumbens y el hipotálamo; se describen también en la sustancia nigra, el colículo interno y la médula espinal. La mayoría de los efectos diazepínicos son el resul- tado del incremento de los estímulos inhibitorios por parte de los receptores GABAA en los mamíferos; están constituidos por una estructura pentamérica con tres diferentes tipos (2a, b y g), asociados al canal de cloro en la membrana neuronal postsináptica, cuya combina- ción puede dar lugar a múltiples isoformas, por lo que los receptores GABAA constituyen un grupo heterogé- neo. Parece ser que los efectos de somnolencia radica en las subunidades a1, en tanto que el efecto ansiolítico se debe a la actividad de subunidades a2. Han sido mapeados en detalle mediante su identifica- ción por señalamiento de uniones de radioligandos y fotoafinidad específicas, complementados con los efec- tos electrofisiológicos. Una forma más reciente ha sido la remoción de genes endógenos en el ratón, por ejem- plo, suprimiendo la subunidad GABAA g2, que se hace insensible al efecto diazepínico (figura 5–39). Los receptores GABAB (periféricos) se han encon- trado a nivel presináptico en las terminaciones del SNA sobre las neuronas noradrenérgicas, dopaminérgicas y serotoninérgicas, cuya actividad da lugar a una dismi- nución en la liberación de neuropéptidos y neurotrans- misores excitatorios, reduciendo la espasticidad y los reflejos flexores, tal vez por inhibición a nivel espinal. Funcionan acoplados a la proteína Gi y AC; su activa- ción da lugar a una disminución de cAMP, con efectos secundarios sobre los canales de Ca++ y K+. A la fecha, con base en la presencia de siete familias de al menos 18, se sabe que los receptores que contienen subunidades con a1,2,3 y 5, en combinación con una b y una g2, prevalecen en el cerebro y son sensibles a la mo- dulación por diazepínicos, los cuales contienen a1 y constituyen el subtipo más abundante, con 60% del total a nivel cerebral; los constituidos por a2 se encuentran principalmente en el hipocampo, la amígdala, los nú- cleos accumbens y striatum. Los a3 se disponen en las terminaciones de neuronas noradrenérgicos, serotoni- nérgicas y colinérgicas del tallo cerebral y del núcleo reticular del tálamo, mientras que los a5 se encuentran principalmente en el hipocampo y carecen de afinidad para el zolpidem. La mayoría de ellos contienen sitios de unión tanto para el GABA como para los diazepínicos, e interactúan entre sí; existen pruebas de que las subunida- des a y b contribuyen con el sitio de unión GABA (más próximo al canal de cloro), en tanto que las a y g se requieren para el sitio de unión diazepínico. La recombi- nación de subunidades a ha permitido precisar la distin- ción entre diferentes tipos de receptores; entre los hallaz- gos más interesantes está el descubrimiento de un solo residuo de histidina en la subunidad a, la cual es categó- ricaparalaactividadclínicaútildeestosmedicamentos.
- 135. 114 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia GABA Benzodiazepinas Neuroesteroides Transportador GABA Ca Receptor GABA Benzodiazepinas A B 2– GABA Receptor GABA Etomidato Propofol Enflurano Isoflurano Etanol –butirolactonasg Pricrotoxina Zn2+ Barbituratos Figura 5–39. Receptores GABA. Los benzodiazepínicos actúan incrementando la afi- nidad del GABA por su receptor, facilitando sus efectos a expensas de un aumento de la frecuencia de apertura del canal iónico, permitiendo así el flujo de entrada vs. el gradiente electroquímico en la neurona, dando lugar a hiperpolarización, por lo que disminuye las posibili- dades de conducir el potencial de acción, que implica un efecto inhibitorio (el barbitúrico prolonga el tiempo de apertura). Estos efectos pueden ser modulados por di- versas clases de compuestos que interactúan en distin- tos sitios del complejo R–GABA–diazepínico, como los barbitúricos, la picrotoxina, los esteroides neuroac- tivos y el butilbiciclofosforotionato, que crean poten- cial para el cooperativismo, sea heterotópico en + o – en el sentido de que su efecto en un sitio aumenta la afini- dad para otro y viceversa (figura 5–40). La capacidad de unión in vitro se correlaciona en for- ma aproximada con su potencia clínica. Por otra parte, se ha establecido que debe haber una mayor fracción de R ocupados para producir los diferentes efectos (con- cepto de eficacia). Se ha intentado relacionar la propor- ción de ocupación con diferentes efectos, por ejemplo, 20% para ansiólisis, de 30 a 40% para sopor (hipnosis) y más de 60% para la inconsciencia. Al igual que en el R opioide, es evidente la existencia de agonistas endó- genos(endozepinas),puessehandemostradoderivados benzodiazepínicos (cerebro de rata, cerdo y orina hu- mana), que probablemente se encuentran incrementa- dos en la encefalopatía hepática. Por otra parte, se ha considerado un neuropéptido como factor inhibitorio al R diazepínico, el compuesto DBI, cuyo efecto recuerda a las b carbolinas con alta afinidad al R, que da lugar a un efecto agonista inverso, como en la ansiogénesis y manifestaciones proconflictivas y proconvulsivantes. Diazepam Tiene un efecto prolongado, es insoluble en agua y es soluble en solventes orgánicos; se requiere agregar pro- pilenglicol(40%),etanol(10%)ybenzoatodeNa,yáci- do benzoico como amortiguadores y alcohol benzílico como preservativo; el pH de la solución es de 6 a 6.9, es irritante para las venas, puede ocasionar tromboflebitis y se enturbia prácticamente con todos los líquidos de Proteínas R–BDZ Agonistas Antagonistas Agonistas inversos Proteína GABA–R Agonistas GABA Antagonistas GABA Proteína del canal o de cloro Barbitúricos Picrotoxina Ro 5–3663 Cl– BDZ GABA BARB + 7 6 5 4 3 2 1 8 + + – + + + Figura 5–40. Esquema propuesto por Polc y col.
- 136. 115Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E CH3 Cl N O N Figura 5–41. Diazepam. infusión. Se sabe de su presentación en emulsión con aceite de soya (diazemuls) (figura 5–41). Farmacocinética El pico de absorción por vía oral es de 30 a 90 min en adultos y de 15 a 30 min en niños, con una biodisponibi- lidad de 94% (98 a 99) y amplia recirculación enterohe- pática. Por vía IM su absorción es errática (¿precipitación local?). En dosis única de 10 mg EV el principio del efecto ocurre en un minuto, con un pico entre tres y cuatro, y una duración de 1 a 6 h. Son limitados los estudios para determinar el análisis multicompartimental. S t½p: 10 a 15 min. S t½a: una hora. S t½b: de 24 a 50 h en jóvenes, 98 en ancianos y 71 en ancianas. S Insuficiencia hepática > 100. S t½g: 45 h; gran efecto acumulativo. S Vdcc: 0.049 L/kg. S Vd2: 0.12 (distribución rápida). S Vd3: 1.25 (distribución lenta). S Vdee: de 1 a 1.5 L/kg en jóvenes, de 1.8 enancianos masculinos y de 2.64 en ancianas; IH de 1.74 S Up de 96 a 98%; principalmente albúmina, razón por la que no es útil la hemodiálisis en el trata- miento de la sobredosis. La fracción no unida atra- viesa la placenta y puede concentrarse en el pro- ducto. S Duración: metabólica Cl1 0.42 mL/kg/min. 0.24 mL/kg/min en ancianos, 0.48 mL/kg/min en an- cianas y 0.25 mL/kg/min en enfermedad hepática; está retrasada en los pacientes obesos. Se encuen- traincrementadaenlarazacaucásicaydisminuida en la oriental. Cl2 periférica rápida 15.71, Cl3 peri- férica lenta 4.85. S pKa: 3.3 a 3.4, fracción no ionizada a 7.4 a 99.99. S zow 820 a 840. Es metabolizado por enzimas microsomales del cito- cromo P–450 CYP3A4 en vía oxidativa a su principal metabolito, n–desmetildiazepam o nordiazepam con t½b 30 a 200 h. Es también hidrolizado a 3 OH diaze- pam y éste a su vez es desmetilado a 3 OH desmetildia- zepamyt½bde3a21h.Posteriormentesoneliminados en forma de glucuronato. Menos de 2% del fármaco ini- cial es eliminado por la orina. Farmacodinamia IT + 500 000 * 950 000 mgńkg 50 mgńkg + 10 000 * 19 000 20% de R ocupados Ansiólisis 30 a 50% de R ocupados Somnolencia–hipnosis > 60% de R ocupados Inconsciencia En mg/mL Somnolencia 40 Visión borrosa, torpeza mental, falta de coordinación 100 a 400 Cambios en el EEG 100 a 269 Amnesia 235 Ansiólisis 400 Anticonvulsivante 400 a 500 Inconsciencia 1 000 Sistema nervioso central Genera somnolencia, ansiólisis, amnesia anterógrada e hipnosis–inconsciencia; reduce la hostilidad y tiene un efecto anticonvulsivante en el tipo de gran mal y en las inducidas por anestésicos locales y delirium tremens; sus efectos dependen del contenido de subunidades a1, 2 y 3 en la integración del receptor gabaérgico; a diferen- cia del barbitúrico, inhibe selectivamente la actividad del sistema límbico, particularmente del hipocampo. Tiene un escaso efecto antinociceptivo; sin embargo, no se encuentran cambios en la concentración plasmáti- ca de catecolaminas, arginina–vasopresina y cortisol. Puede generar abstinencia a la suspensión cuando se ad- ministra durante tiempos prolongados, caracterizada por agitación, temblores, trastornos visuales, ansiedad, depresión,distorsiónenlapercepciónydespersonaliza- ción, que pueden originar a su vez confusión, delirio,
- 137. 116 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia psicosis paranoide y convulsiones en los pacientes de riesgo. Las alteraciones en la memoria anterógrada con algún trastorno en la adquisición de nueva información suelen ser más importantes en edades avanzadas. Redu- ce los requerimientos para agentes inhalatorios y endo- venosos. Electroencefalograma:essemejantealpatróndesue- ño superficial con actividad rítmica b; incrementa el umbral convulsivo. Hemodinamia cerebral: es semejante al barbitúrico; abate el FSC y el CMO2 en forma proporcional (360 mg/kg). Abate el FSC entre 30 a 60%, pero sin cambios en el segundo parámetro (rata y perro); sin embargo, en dosis mayores —3 a 7.5 mg/kg— la variación se regis- tra en 30 y 55%, respectivamente (menor que el barbitú- rico); no da lugar a la supresión en el electroencefalo- grama y se mantienen la respuesta a la CaCO2 y la autorregulación cerebral. Aparato respiratorio En dosis menores de 200 mg/kg la depresión del patrón respiratorio es limitada entre 20 y 30% con algún au- mento de la FR, en tanto que las dosis mayores, asocia- das con otros depresores (opioides, propofol, agonistas a2, etc.) o en pacientes con EPOC, ancianos o debilita- dos si están en compromiso. La depresión en la respues- ta al CO2 se abate entre 50 y 65%, con una duración de 30 min. El efecto se ha relacionado con desensibiliza- ción a la hipoxia e hipercarbia. El efecto depresor respi- ratorio constituye la causa de morbilidad en la llamada “sedación consciente” y su asociación con hipnoanalgé- sicos deberá hacerse bajo estrecha vigilancia. No incrementa la resistencia de las vías aéreas y su efecto prolongado es útil para el apoyo respiratorio me- cánico. El abatimiento del tono muscular se considera a través de un mecanismo central en receptores de gli- cina inhibitorios en el cerebelo y la médula espinal. No interactúa con los relajantes musculares. Sistema cardiovascular Con dosis de 500 mg/kg se pueden observar los siguien- tes cambios: S FC –9 a +13%; se abate la respuesta barorrecepto- ra 40%, por efecto sobre el centro de control car- diovascular. S PAM 0 a a 25%. S RVS –20 a +13% (normalmente se presentan dur- ante el sueño fisiológico). S PAD 0 a –16, RVP 0 a 19. S IC, PAD, RAP y POP sin cambios significativos. S Vol. latido 0 a –8%, ITV 0 a –36%, ITVD 0 a –21%, dP/dt sin cambios, ± PDFVI. Produce vasodilatación coronaria; a 160 mg/kg incre- menta 22% el FSC y abate 10% la RVC y el CmO2 en pacientes sanos, aun con reducciones en la TA. En los portadores de coronariopatías el FSC se incrementa hasta 75% y el CmO2 se abate hasta 15%. Se refiere un leve a moderado efecto sobre la autorregulación; no se incrementa la producción de lactato; algunos de estos efectos se han comparado con los de la nitroglicerina. La escasa repercusión cardiovascular se puede compro- meter por asociación con otros depresores. Otros efectos Atraviesalabarreraplacentariayseequilibraenescasos minutos con fijación a las proteínas fetales (secuestro); aunado a la baja capacidad metabolizante fetal (t½b 25 a 100 h) y a la presencia del metabolito nordiazepam los efectos se prolongan. Sin embargo, se ha utilizado en el manejo de la toxemia gravídica. Está contraindicado en pacientes con miastenia gra- vis y síndromes miasténicos. Empleo Medicación preanestésica mediata oral: 100 a 200 mg/kg una o dos horas antes del procedimiento; hay que recor- dar la buena absorción en el tubo digestivo (94%); la vía IM no es recomendable, debido a que es impredecible y errática. Se pueden administrar en forma inmediata por vía EV, lenta y diluida, de 50 a 100 mg/kg, titulando al grado de tranquilidad e hipnosis. Inducción: 300 a 500 mg/kg, es más lento y de efecto prolongadoqueelbarbitúricoyelpropofol,perohasido el preferido en los pacientes cardiópatas o coronarios, debido a su mejor estabilidad hemodinámica; el efecto se inicia en un minuto y se establece entre tres y cuatro, con una duración de la inconsciencia de 22 min. Sin em- bargo, no abate la respuesta a la laringoscopia y la intu- bación. Hay que recordar que la hipotensión y la hipo- volemia limitan su empleo; así como en los casos en los que no es conveniente reducir la RVS, como en el tam- ponamiento cardiaco. Mantenimiento: como parte de una anestesia balan- ceada reduce el CAM; sin embargo, por su perfil farma- codinámico ya no se recomienda (tal vez en algunos casos de cirugía prolongada con apoyo mecánico poso- peratorio). Como suplemento para anestesia de conduc- ción se ha sustituido por el midazolam, aunque la admi- nistración en microbolos de 30 a 50 mg/kg es de utilidad (bajo costo); hay que recordar el efecto depresor respi- ratorio. Como complemento de la anestesia disociativa
- 138. 117Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E sirve para atenuar el efecto psicodisléptico y moderar el cardiovascular de la ketamina (100 a 200 mg/kg + keta- mina). Sirve como coadyuvante en la asistencia respiratoria mecánica prolongada (tétanos, rabia, status epilepticus, etc.) en dosis de 100 a 200 mg/kg, seguida de 50 a 100 mg/kg cada seis horas. Hay que recordar que el efecto puede durar más de 24 h después de suspendida la admi- nistración. El diazepam actúa como anticonvulsivante, sobre todo en las crisis generadas a partir del hipocampo o por intoxicación por anestésicos locales; se recomiendan de 50 a 100 mg/kg en formasecuencialhastadosificaciones tan altas como 200 mg en 24 h. No hay que olvidar cuan- do se utilice el efecto prolongado. Tiene un efecto relajante muscular a razón de 20 a 30 mg/kg; el efecto se ha determinado a nivel de las neuro- nas internunciales espinales (neuronas gamma) y se prescribeasociadoconanalgésicos,comoelmetacarba- mol, el dextropropoxifeno, el acetaminofén, etc. Sirve en los pacientes con trastornos psiquiátricos, agitación, delirium tremens, etc., y es coadyuvante en episodios vertiginosos. Midazolam Fue sintetizado por Fryer y Waltzer entre 1975 y 1976. Reves lo introdujo en la práctica de la anestesia; es dos a tres veces más potente que el diazepam. Se presenta en forma de clorhidrato con pH de 3.5; es soluble en soluciones acuosas y se agregan 0.01% de edetato disó- dico y 1% de alcohol benzílico; el pH se ajusta a 3 titu- lando con HCl y Na2CO3; no es irritante y únicamente de 1 a 2% de los pacientes refieren molestia local; se puede mezclar con todos los líquidos de perfusión, ex- cepto con NaHCO3 (figura 5–42). CH3 CH2NH2 N Cl F O Liposoluble pH > 4 Hidrosoluble pH < 4 N N CH3 N N F Cl Figura 5–42. Midazolam. Al pH ácido en que se presenta (< 4) se encuentra en equilibrioensusformasdeanilloabiertoycerrado,pero en pH fisiológico (> 4) el fármaco predomina en su for- ma cerrada, incrementa significativamente su lipofili- dad y le confiere una actividad farmacológica. Farmacocinética Buena absorción por vía oral, con un moderado efecto de primer paso (40 a 50%). Tiene un efecto pico en 30 min.Seajustaaunmodelofarmacocinéticodedosotres compartimentos en regímenes de infusión a corto plazo. S t½p: cuatro minutos. S t½a: 13.1 min cuando se administra a corto plazo y 10.6 cuando se hace a largo plazo. S t½ke0: uno a cinco minutos; efecto pico entre tres y cinco minutos. S t½b: a corto plazo en 2.7 a 5.3 h y a largo plazo en 9.54; en el sexo masculino en 2.1, en el femenino en 2.6, en los ancianos entre cinco y seis, en los pacientes cirróticos en 3.9 y en los obesos entre ocho y nueve; en dosis tranquilizante durante 1 a 2.5 h. S Vdcc: 0.41 L/kg. S Vd2: 1.42 a 1.87 L/kg. S Vdee: 1.0 a 1.5 L/kg en corto plazo; en periodos más prolongados hasta tres días; la determinación fue de 2.04 y en el embarazo fue de 1 a 2.5; en los pacientes obesos se incrementa 50%. S Up: 95 a 98%; albúmina. S Duración: metabólica a corto plazo de 4.85 a 7.5 mL/kg/min, y a largo plazo de 3.57. Periférica (in- tercompartimental) 14.14 mL/kg/min, en largo plazo6a11mL/kg/min;enancianosde3.88a7.75, en ancianas de 5.59 a 9.39 y en obesos de 4.85. S t½: contexto sensitivo: para bolo en 20 min; 30 min, durante tres horas, 60 min, durante cuatro ho- ras, –63 min, 6 h –70, 8 h –75. Durante tres días en UTI bajo hipnosis superficial 4.16 h; hipnosis pro- funda 8.33 h (estos últimos pacientes tienen me- nor depuración metabólica, mayor volumen de distribución y, por lo tanto, una eliminación más prolongada). Hay que tener en cuenta que el efecto amnésico puede extenderse hasta 24 h después de suspendida una administración prolongada. S pKa: 6.2 a 6.5%; porcentaje no ionizado a pH de 7.4, 94.1 S zow 475. La mayoría se metaboliza a través de un proceso oxida- tivo por parte del sistema P450 (CYP3A4) a 1–hidroxi- midazolam y 4–hidroximidazolam y 1,4–dihidroximi-
- 139. 118 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia dazolam, ambos con una actividad menor de 10%, consecutivamente asociados con ácido glucurónico y eliminados por el riñón, con una pequeña fracción sin cambios. Se informa acerca de una inhibición de su me- tabolismo por cimetidina, eritromicina, fentanilo y blo- queadores de los canales de Ca++. No ocasiona el efecto de “cruda”. Farmacodinamia Tiene unión al receptor 5. IT + 540 000 mgńkg 150 mgńkg + 3 000 Se hace referencia a la proporción y variedad (subuni- dades a1, 2 y 3) de receptores ocupados para determi- nado efecto: Ansiólisis: 20 a 40% Anticonvulsivante: 20 a 25% Hipnosis: 60 a 70% Niveles plasmáticos en hg/mL Hipnosis 40 a 100 Cambios en el EEG 35 a 150 Amnesia 50 a 100 CME 160 Tolerancia al tubo ET 133 a 163 Anestesia balanceada 50 a 250 Inconsciencia 300 Anestesia EV total 250 a 350 (ancianos 135) Sistema nervioso central Participa de los mismos efectos que el diazepam. Tiene actividad b difusa, con 15 a 22 hz, y desaparición del ritmo á en el EEG; sin embargo, no es capaz de producir el trazo isoeléctrico. Con dosificaciones de 60 mg/kg re- duce el CAM para agentes inhalatorios hasta un 50%; tiene sinergismo con agentes que actúan sobre el ionó- foro del GABAA; sin embargo, la adición de hipnoanal- gésico muestra un escaso efecto de agregación (tal vez antagonismo a la analgesia opioide), lo cual no ocurre en la depresión respiratoria. El paciente alcohólico cró- nico muestra resistencia cruzada. El efecto ansiolítico ocurre por acción sobre las neu- ronas gabaérgicas de la formación reticular (tálamo, corteza, hipocampo y amígdala). Hemodinamia cerebral: abate en forma más impor- tante el FSC que el CmO2, con escasa modificación so- bre el metabolismo; el Dr. Michenfelder usó dosis de 660 mg/kg/h en perros y encontró un abatimiento de 25% en ambos parámetros. EnpacientesconincrementodelaPICprácticamente no se modifica y tampoco limita su incremento por la- ringoscopia e intubación. Permite el registro de PESS y auditivos. Como anticonvulsivante, en ocasiones tiene un efecto cuando fallan el diazepam y el lorazepam. Aparato respiratorio Muestra una franca depresión, aun mayor que con el diazepam. En dosis mayores de 100 a 200 mg/kg abate la respuesta hipóxica y desvía la curva de CO2 a la dere- cha, los cuales son efectos que dependen de la veloci- dad, especialmente en los portadores de EPOC, pacien- tes que muestran un aplanamiento de la citada curva, en que se obtunde la respuesta a la hipoxia y se presenta una mayor duración al efecto. De todas formas, se han registrado muchas tragedias por no vigilar los patrones respiratorio y cardiovascular cuando se asoció un opioi- de, por ejemplo, 50 mg/kg de midazolam asociados con 2 mg/kg de fentanilo produjeron apnea en 50% de suje- tos sanos sometidos al estudio. Existe sinergismo con anestesia espina. Sistema cardiovascular En dosis de 150 a 200 mg/kg se observan: S FC –21 a +10%. S PAM –12 a –26% (a los cuatro o cinco minutos). S RVS –15 a –25% (sobre vasos de capacitancia). S PAP, RVP y PAD sin cambios. S POP y AI 0 a –25%. S IC –25% volumen latido 0 a 18%, ITSVI e ITS- VID –28 a –42% dP/dt 0 a –12%. Noocasionasensibilidadenelmiocardioalefectodelas catecolaminas. En resumen, tiene un efecto inotrópico negativo ma- yor que el diazepam; las manifestaciones depresoras se relacionan principalmente con inhibición en el centro de control cardiovascular y la consecuente vasodilata- ción sistémica, más que por efecto vascular directo y modificaciones en meseta. No previene la respuesta a laringoscopia e intubación; no tiene interacción con N2O y narcóticos; tiene efecto supraaditivo hipotensor en situación de tono simpático abatido o en pacientes hemodinámicamenteinestablesydesdeluegoconlaco- administración de otros depresores. El FS coronario y el CmO2 se abaten 25%, pero no se observan cambios en la RV y la extracción de lactato, y mantiene la autorregulación (el agente con menor efec- to de robo).
- 140. 119Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Entre otras acciones, se incluye que tiene una escasa incidencia de náusea y vómito, no es alergénico y no suprime la función suprarrenal; a diferencia del diaze- pam, no da lugar a fenómenos tromboflebíticos. Empleo Medicación preanestésica oral con 50 a 100 mg/kg y un efecto útil en 30 min. En los niños se sugieren de 300 a 500 o a 750 mg/kg (dosis decreciente a mayor edad); por vía nasal se administran de 200 a 300 mg/kg —aquí se absorbe 90% con efecto entre 10 y 15 min—; estas dosi- ficaciones no retardan el tiempo de estancia en la sala de recuperación. Por vía EV inmediata hay que administrar de 25 a 50 mg/kg. Inducción: de 200 a 300 mg/kg; aunque la magnitud del efecto no es muy predecible, la conciencia se pierde en 1 a 1.5 min, con efecto pico en tres minutos, pero con mayor duración que el tiopental o el propofol; se debe reducir en ancianos y pacientes debilitados, y bajo me- dicación con hipnoanalgésicos. Se hace referencia al triple sinergismo (opioide, midazolam e inductor) paralimitarlascorrespondientes dosificaciones. Mantenimiento: en anestesia balanceada abate el CAM para halogenados y proporciona el componente de hipnosis anestésica. Impregnación: de 50 a 150 mg/kg ³ 0.25 a 1 mg/kg/ min asociado con N2O, halogenado u otros agentes en- dovenosos. AIT impregnación (Cp 200 a 400 hg/mL x Vd 1.6): de 100 a 400 mg/kg ³ fentanilo con impregnación de 5 a 15 mg/kg + infusión 30 a 100 hg/kg/min, o con remi- fentanilo 1 a 2 mg/kg (60 a 90 seg), o en infusión rápida de 0.5 a 1 ³ infusión 50 a 100 hg/kg/min (se puede ini- ciar con dosis fragmentadas): el remifentanilo deberá suspenderse hasta el final de la intervención. Bajo estos regímenes es poco probable que se requiera el empleo de un antagonista. Como coadyuvante para la anestesia de conducción u otros procedimientos de diagnóstico se utilizan de 10 a 50 mg/kg en dosis sucesivas cada cinco minutos; como impregnación hasta el nivel del efecto deseado y como bolos de mantenimiento (cada 15 a 80 min) que se pue- den calcular con 25% de la dosis inicial. Para fines de asistencia respiratoria y tranquilizante se ha recomendado el esquema de impregnación de 10 a 60 mg/kg ³ de infusión 0.2 a 1.5 mg/kg/min, recor- dando que el periodo de recuperación para el estado de conciencia y memoria van a depender del tiempo de ad- ministración. H N O OH Cl Cl ÃÃ ÃÃN Figura 5–43. Lorazepam. Lorazepam Es un polvo blanco, insoluble en agua y poco soluble en lípidos; es entre 5 y 10 veces más potente que el diaze- pam, se presenta en ampolleta de 2 mg a los que se agre- gan polietilenglicol y propilenglicol como solventes, y alcohol bencílico preservativo, por lo que puede causar irritación venosa; 17% de los pacientes experimentan una sensación dolorosa o quemadura durante la aplica- ción IM (figura 5–43). Farmacocinética Buena absorción por vía oral, biodisponibilidad de 90 a 93%, efecto pico en 1.5 a 2.5 h y por vía EV a los 30 a 60 min; es útil por vía IM, con pico en una hora. Modelo farmacodinámico de dos compartimentos. S t½p: 4.1 min. S t½a: 15 a 33 min. S t½b: 12 a 20 h. S Vdcc: 0.46 L/kg. S Vdee: 1.05 L/kg; incrementado en la obesidad y en su empleo prolongado. S Up: 92 a 98%. S Depuración: 0.8 a 1.3 mL/kg/min. S zow 73. S pKa: 1.3; porcentaje no ionizado a pH de 7.4, 99.9%. Su biotransformación es exclusivamente por vía de glu- curonización con productos inactivos eliminados por el riñón, por lo que su metabolismo no es afectado por le- sión hepática y es, por lo tanto, más predecible. Farmacodinamia La CE50 es de 25 a 35 hg/mL.
- 141. 120 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia Sistema nervioso central Origina somnolencia, ansiólisis y amnesia, con una du- ración de seis horas en 60% de los pacientes. Abate el metabolismo cerebral, sobre todo a nivel del tálamo y los lóbulos frontal y parietal. Sistema cardiovascular Permite una buena estabilidad. Empleo Para fines de medicación oral o IM se recomiendan do- sis de 10 a 50 mg/kg; por vía EV de 15 a 20 mg/kg entre 20 y 30 min antes del procedimiento. En algunas instituciones se utiliza para el apoyo res- piratorio mecánico con dosis de impregnación de 50 a 100 mg/kg (3 a 6 mg) y mantenimiento de 10 a 25 mg/kg/ h(0.5a2mg/h);serecomiendaasociarloconunopioide y, desde luego, advertir su efecto prolongado (más eco- nómico que el midazolam). No es útil como agente inductor y no se recomienda su empleo en pacientes ambulatorios. Flumazenil (Ro–15–1788) Para el tratamiento de la sobredosis por diazepínicos se habían utilizado medicamentos antagonistas fisiológi- cos, como la fisostigmina (400 mg/kg) o la aminofilina (2 mg/kg) (figura 5–44). En 1979 Hunkeler y col. encontraron el antagonista competitivo para revertir el efecto depresor sobre el sis- tema nervioso central. Dispone de gran afinidad tanto in vivo como in vitro e interactúa en el complejo R GABA/ diazepínico, desplazando en forma competitiva a los agonistas centrales pero no a los periféricos. Ha sido es- tudiado en animales, voluntarios y pacientes comatosos por diazepam, flunitrazepam y clonazepam; revierte prácticamente todos los efectos conductuales, bioquí- COCH2CH3 CH3 N O F N N O Figura 5–44. Flumazenil (Ro–15–1788). micos, electrofisiológicos y anticonvulsivantes. Utiliza como solventes el metil y el propilparabeno, el edetato sódico, el ácido acético y el cloruro de sodio, así como un pH ajustado a 4 con HCl. Tiene un efecto rápido por vía EV, pero con una corta duración. Eshidrosolubleconunefectodeprimerpasode85%, por lo que no es útil por vía oral. S t½a: corto, con principio del efecto en uno o dos minutos y un pico entre 2 y 10. S t½b:45a90minenformadependientedeladosis. En los niños menores de un año de edad es de 40 min. S Vd: 0.6 a 1.2 L/kg. S Up: 50 a 60%. S Duración: 13 a 16 mL/kg/min. S pKa: 1.7, porcentaje no ionizado a pH 7.4, 99.9. S zOw 14. Se metaboliza mediante biotransformación oxidativa por el sistema P450, por N–demetilación e hidroxila- ción, por hidrólisis en el grupo éster para dar ácido car- boxílico y por glucuronización consecutiva, con 99% de eliminación renal. Es susceptible de inhibición enzi- mática, igual que otros diazepínicos. Carece de efectos agonistas, no tiene efectos en el EEG ni en el metabolismo cerebral, al menos en dosis clínicas; sin embargo, en dosis mayores de 5 a 10 mg puede precipitar reacciones de ansiedad por liberación aguda de catecolaminas (agonista parcial, agonista in- verso; este último ocurre o no en ocasiones). Empleo Se orienta hacia la recuperación de la depresión cardio- rrespiratoria por sobredosis. Los autores recomiendan una dosis inicial de 0.2 a 1 mg (8 a 15 mg/kg), titulando el efecto según la respuesta mediante dosis adicionales de 0.1 mg cada dos a tres mi- nutos, hasta 1 mg/h. Otro esquema propone administrar entre 100 y 200 mg y agregar 100 mg c.b.p. para obtener el efecto deseado, hasta 1 a 1.5 mg. El efecto se presenta en dos a tres minutos; sin embargo, su duración es corta (75 min). La utilización de dosis mayores de 4 a 5 mg sugieren otra causa del efecto depresor. Si a pesar de la respuesta no es posible mantener los niveles de conciencia deseados, es recomendable utili- zarlobajoelrégimendeinfusión,deacuerdoconeltipo, la dosificación y la afinidad al R del diazepínico admi- nistrado, por ejemplo lorazepam 4, midazolam 4 y dia- zepam 8; en tales casos se administran las dosisiniciales recomendadas seguidas de 0.5 a 1 mg/kg/min (2 a 5 mg/ kg/ho100a400mg/h).Laduracióndelefectoinicialde-
- 142. 121Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E pende de la dosis; 3 mg/kg será efectiva en 15 min, en tanto que 14 mg/kg lo será en 75 min. Para niños se reco- miendan entre 1 y 2 mg/kg seguidos, en su caso, de 1 a 5 mg/h. La débil actividad agonista intrínseca del medi- camento puede ser la razón de no que no se precipite una crisis de supresión en pacientes tratados por trastornos convulsivos, pero una sobredosis puede originar con- vulsiones en pacientes controlados previamente con diazepínicos. No limita el efecto convulsivante por anestésicos lo- cales,perosírevierteelefectoprotectorparaestaetiolo- gía. Está contraindicado en los pacientes que reciben antidepresores tricíclicos, ya que se reporta la aparición de crisis convulsivas. Se refiere un caso donde funcionó como anticonvulsivante (agonista puro o parcial) Los criterios para su administración se basan en: S La afinidad relativa al R. S La dosificación total y en su caso la Cp. del ago- nista. S El grado de antagonismo deseado; no es conve- niente suprimir el efecto anticonvulsivante y an- siolítico, en tanto que se ajustará la dosificación para aproximar al estado consciente. Otros usos Se ha utilizado como diagnóstico diferencial para la in- toxicación medicamentosa, brinda una recuperación a corto plazo en procedimientos de pacientes comprome- tidos, incrementa el flujo de víctimas en casos de desas- tre y ayuda en el destete de la ventilación mecánica. Brinda una mejoría en cuadros de encefalopatía he- pática (incremento en la población de R GABAA/Dz, elevación de diazepínicos endógenos). Se ha observado que algunos ligandos benzodiazepínicos endógenos se encuentranincrementadoshastacuatroveces;otroanta- gonista, el CGS 8216, ha revertido también los signos conductuales y el EEG de la encefalopatía en insufi- ciencia hepática fulminante experimental. No limita el efecto depresor de fármacos que actúan sobre otros receptores. ANESTÉSICOS ENDOVENOSOS Ketamina Fue sintetizada por Stephans en 1963, con estudios pre- liminares de McCarthy y los primeros resultados clíni- HN–CH3 HC3–NH O Cl Cl Cl Figura 5–45. Ketamina. R(–) S(+) cos por parte de Corssen y Dominó en 1966. Se deriva de una serie de compuestos derivados de la fenoclicidi- na (1957) con efecto calmante y anestésico en monos, pero con un alto índice de reacciones durante la etapa de emersión (agitación, trastornos de orientación, ecolalia y logorrea —4 a 16%—) que se consideraron inacepta- bles (figura 5–45). Los autores mencionados plantearon el término de “anestesia disociativa” al estado peculiar producido por el fármaco. Se aprecia analgesia importante o profunda y amnesia mientras el sujeto se encuentra desconectado delmedio,hastapresentarestadocataléptico(“flexibili- dad de cera”), estado que los autores atribuyeron a la di- sociación de la actividad EEG entre el sistema talamo- neocortical y el límbico (hipocampo); esta disociación podría contribuir a los fenómenos excitatorios durante la recuperación. Químicamente dispone de un centro quiral (carbón asimétrico), quepermitepresentarsebajo dos formas estereoisométricas. Es un polvo blanco cristalino, con PM de 238, solu- ble en agua, liposoluble y estable a la temperatura am- biente y a la luz. La presentación comercial es en forma de clorhidrato, al que se le agrega cloruro de bencetonio como preservativo, con un pH ajustado a 3.5 a 5.5; no es irritante para las venas ni los tejidos. La presentación habitual contiene proporciones equivalentes de una mezcla racémica que contiene los enantiómeros S (+) y R (–), de los cuales el primero es de tres a cuatro veces más potente como anestésico y analgésico, pero única- mente dos veces más potente respecto a la mezcla racé- mica; asimismo, produce menores efectos psicodislép- ticos, salivación y un mayor índice terapéutico. La estereoselectividad es conductual y se observa en el EEG, y concuerda con el mecanismo de interacción a receptores específicos. Farmacocinética Modelo farmacodinámico de dos o tres compartimen- tos. Por vía IM se absorbe rápidamente, presentando una concentración plasmática máxima en 30 min; por vía oral tiene una biodisponibilidad escasa de 16%.
- 143. 122 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia S t½p: 0.5 a 1 min. S t½a en dosis de 2 mg/kg entre 10 y 16 min. S t½ke0: 1.03 min. S t½b: 2.5 a 4 h. La redistribución de los tejidos alta- mente perfundidos a los de sostén es la responsa- ble de su relativa corta duración. Para la S (+) se ha determinado de 140 min, en tanto que para la R (–) es de 429. S t½: contexto sensitivo 79 min. S Vdcc: 0.7 a 1.42 L/kg. S Vdee: 2.5 a 3.5 L/kg; en neonatos es de 3.72, en pre- escolares es de 3.36 y en escolares es de 2.8. S Up: 12 a 40%; tanto la albúmina como la a1GA dependen del pH; únicamente 10% en las proteí- nas fetales vs. 35% en las maternas. S Duración: 12 a 19 mL/kg/min con un IE de 0.7 a 0.85, por lo que es dependiente de FSH. S pKa: 7.5; prácticamente 50% (44 a 45) está en for- ma no disociada al pH corporal. S zow:de5a10vecesmásliposolublequeeltiopen- tal. Solución en lípidos de 60. La ketamina es biotransformada en el hígado por enzi- mas microsomales CYP, en 97% a norketamina (Mb I) con una potencia de 20 a 33% veces menor, con efecto clínico significativo y más prolongado; posteriormente es hidroxilada a 4–hidroxi y 5–hidroxi ketamina y nor- ketamina, posteriormente 5,6–dehidroxinorketamina; finalmente todos ellos, mediante la unión a ácido glucu- rónico, están sujetos a eliminación renal en una propor- ción de 80 y 5% por vía digestiva; por vía renal no hay cambios entre 2.5 y 4%. Hasta 20% del compuesto S (+) es eliminado con más eficacia que la mezcla racémica y el enantiómero R (–). Su administración crónica puede dar lugar a una in- ducción enzimática con la consecutiva tolerancia. Ac- tualmente en Europa ya se encuentra disponible el isó- mero S (+). Farmacodinamia El efecto anestésico general de la ketamina es el resul- tado de la inhibición de la trasmisión sináptica excitato- ria mediante un antagonismo no competitivo en el sitio de reconocimiento del receptor NMDA, subtipo de re- ceptor de glutamato excitatorio ionotrópico, que da por resultado la inhibición para la liberación de glutamato a nivel presináptico y en cierta forma facilita los efectos del neurotransmisor inhibitorio GABA; estos efectos parecen ocurrir por mayor afinidad y estereoselectivi- dad para el isómero S(+). La transmisión nociceptiva mediada por glutamato a nivel de la médula espinal des- empeña un papel importante en la conducción de impul- sos dolorosos en los haces espinotalámicos, por lo que la ketamina puede ser la responsable de los efectos anal- gésicos a este nivel. Se ha informado también que inter- actúa con R opioides, que sugieren un efecto agonista k yantagonistamyauncuandoelRsyanoesconsiderado parte de la familia opioide, mantiene cierto grado de interacción; no se ha mencionado actividad d. Sin em- bargo, los efectos a estos niveles no son antagonizados por la naloxona. Algún autor señala que la inhibición de citocinas sanguíneas por el medicamento contribuye a su efecto analgésico. Otros sitios de interacción estudia- dos son los R monoaminérgicos, colinérgicos muscarí- nicos y en canales de Ca++ y Na+ dependientes del volta- je, compartiendo sitios de unión con los anestésicos locales. IT + 224 mgńkg 4 mgńkg + 120, la fracción S(+) es 2.5 veces mayor En ng/mL Somnolencia 0.5 a 2.0 Analgesia 100 a 200 Anestesia superficial 600 a 700 Anestesia profunda 640 a 1000 c/N2O 650 a 1300 La dosis de 2.2 mg/kg da lugar a una Cp de 1 mg/mL, 6 mg/kg–1.7 mg/mL. Sistema nervioso central Por vía EV se caracteriza por el establecimiento de un lapso relativamente corto entre uno o dos minutos, mientras que por vía IM es de cinco minutos, el cual es un estado “disociativo” que se caracteriza por el mante- nimiento de los ojos abiertos, mirada indiferente y nis- tagmus vertical y horizontal; cuando los globos ocula- res se encuentran fijos se considera establecida la desconexión;lapupilatiendehacialamidriasisyenesta fase los ojos se mantienen entreabiertos, con las pupilas medianas con reacción a la luz; los reflejos corneal y ciliar se conservan. Algunos reflejos osteotendinosos se manifiestan hiperactivos (aquíleo y patelar) y se aprecia un aumento del tono muscular en el cuello, los mastica- dores y con mayor intensidad en las extremidades; son frecuentes los movimientos involuntarios no asociados con estímulos dolorosos, pero pueden ocurrir opistóto- nos; el isómero S (+) produce menores efectos neuroes- timulantes. A diferencia de otros agentes anestésicos, afecta los sistemaslímbicoytalamocortical,quesonlosresponsa-
- 144. 123Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E bles de la interpretación de los estímulos dolorosos, así como inhibición del componente afectivo emocional al dolor mediado por el sistema reticular activador. La evidencia electroencefalográfica describe una abolición de ritmo a y una dominancia de actividad Ĝ. La pérdida de la conciencia coincide con el principio de actividad d, que puede implicar disociación entre los sistemas talamocortical y límbico, en tanto que en el tá- lamo y la corteza muestran descargas sincrónicas de ondas d; por otra parte, en la amígdala y el hipocampo muestran ondas Ĝ lentas características del despertar y que se traducen en analgesia muy importante, amnesia y un estado de indiferencia tipo cataléptico con movi- mientos ocasionales aparentemente voluntarios. En do- sis mayores pueden aparecer descargas de espigas que corresponden a convulsión. De hecho, se interpreta una inhibición de las regiones de la neocorteza y el tálamo, que activan otras del sistema límbico (hipocampo), lo que equivale a la mencionada disociación funcional talamoneocortical. Las dosis subanestésicas (de 0.2 a 0.5 mg/kg) con ambosisómerosbrindanunefectoanalgésicoimportan- te por efecto supraespinal en el tallo cerebral, área que, como se sabe, está conectada con las neuronas de la lámina V a través del haz espinorreticular. Las dosis de 1 a 2.5 mg/kg suprimen la actividad espontánea y pro- vocada en este núcleo, así como en las neuronas de la lámina señalada. Interviene las síntesis de NO mediado por glutamato. Se le ha atribuido algún efecto anticonvulsivante, que seguramente es un mecanismo no competitivo so- bre otros receptores. Selehaseñaladounefectoneuroprotectorenfunción de la inhibición sobre el R NMDA, puesto que el efecto limita la entrada de Ca++ condicionada por hipoxia o deprivación de glucosa. En dosis bajas limita el fenó- meno wind up, descrito para la sensibilización del desa- rrollo de dolor de tipo crónico. Se considera que el isó- mero S (+) tiene un mejor efecto en este sentido. En resumen, los efectos analgésicos están mediados por el efecto sobre el sitio de unión (ligando) PCP en el R del vestíbulo del canal iónico NMDA, en el que ejer- cen un antagonismo no competitivo sobre el receptor. Se considera que no interfiere en la memoria ni en la ca- pacidad de aprendizaje. Hemodinamia cerebral: por efecto directo incremen- ta el FSC hasta 60%, con una modesta elevación en el CmO2 zonal de 16%; es indiscutible también el incre- mento en este sentido de la PIC, la PLC y la PIO, aunque en ésta es transitorio; estos efectos limitan o contraindi- can su empleo en casos en los que estos parámetros se encuentran elevados, así como en patología intracra- neana o con masas ocupativas; sin embargo, el estable- cimiento de hiperventilación y la administración de dia- zepínico, barbitúrico o propofol modera estos efectos. Incrementa la amplitud de los PESS y atenúa los au- ditivos y visuales. Las manifestaciones psicodislécticas posoperatorias secaracterizanporalteracionesenlapercepcióndeimá- genes (distorsión, diplopía, cicloplejía y percepciones multicolores), experiencias de ingravidez (“viaje espa- cial”), despersonalización (la mente se separa del cuer- po) y confusión mental; ocasionalmente se presenta de- lirio y ceguera cortical —estos efectos son pasajeros y se disipan al eliminarse el medicamento. Se informa al- guna recurrencia hasta semanas después tanto en niños como en adultos. Estos efectos quizá se deben a la de- presión del colliculus y del núcleo geniculado medial, pero indican también un efecto agonista k. La incidencia de dislepsia va de 5 a 30% y se asocia con mayor frecuencia en personas mayores de 16 años de edad, sobre todo mujeres, bajo administración rápi- da, altas dosis y personalidad premórbida. La asocia- ción con diazepínicos es la forma más efectiva de mini- mizar estos efectos (lorazepam y diazepam). Los efectos referidos tienen una presentación de en 5% para el compuesto S (+), de 15% para la mezcla racémica y de 37 para el R (–). Sehaplanteadoquetieneunefectoprotectorcerebral por su capacidad para regular los niveles de Ca++ intra- celular e inducir la actividad de la NO sintetasa poste- rior a eventos hipóxicos y que el enantiómero S (+) tiene un mayor potencial en este sentido. La instalación de los efectos anestésicos requiere un funcionamiento cortical intacto, puesto que se ha obser- vado que puede no instalarse en pacientes con amnesia primaria simple y parálisis cerebral infantil; también es recomendable informar al paciente y los familiares so- bre las manifestaciones durante la instalación del estado anestésico y la secuencia posoperatoria. Se ha recomen- dado también durante este periodo un ambiente tranqui- lo, carente de estímulos. La incidencia de náusea y vómito es semejante a la de otros inductores, exceptuando el propofol, por lo que tal vez sea conveniente utilizar alguna medicación anti- emética. Sistema cardiovascular En dosis de 0.5 a 1.5 mg/kg durante cinco minutos se aprecian los siguientes cambios con un SNA intacto: S FC + 33 a 59%. S PAM + 28 a 40%. S RVS + 16 a 36%.
- 145. 124 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia S PAP + 40 a 44%. S RVP + 33 a 40%. S PAD + 15 a 33%. S IC 0 + 29 a 42%. S Vol. sistólico 0 a + 29%. S ITVD + I0 a 40%. S dP/dt + 68%. S PDFVI sin cambios. S ° en la conducción A–V y en el CmO2. S ° del cortocircuito intrapulmonar a 20%. Se documentó que todos estos efectos son menores con el compuesto S (+). Los efectos estimulantes cardiovasculares son el re- sultado de un efecto primario directo sobre estructuras centrales del SNA y en el núcleo del tracto solitario, si- tio de integración de las fibras del seno carotídeo. Tam- bién se ha documentado tal efecto por inhibición en la recaptación de catecolaminas a niveles neural y extra- neural (semejante a la cocaína), puesto que las concen- traciones de estos mediadores se presentan incrementa- das a los dos minutos de su administración, pero se normalizan después de 15 min; estas evidencias han sido comprobadas porque los anestésicos inhalados, el bloqueo ganglionar, el bloqueo epidural cervical y la sección medular previenen los incrementos de la TA y el FC. La estimulación cardiovascular puede limitarse por métodos farmacológicos que incluyen benzodiazepi- nas, antagonistas a y b adrenérgicos y medicación a2. Sin embargo, directamente sobre el miocardio ejerce un efecto inotrópico negativo, abatimiento de la co- rrientedeCa++ transarcolemaydeladuracióndelpoten- cial de acción que da por resultado un incremento del tiempo de conducción A–V, los cuales son efectos que pueden ser variables según la especie y el patrón depen- diente de las dosis, generalmente mayores de 5 mg/kg. La ketamina está relativamente contraindicada en pacientes con enfermedad coronaria o hipertensión ar- terial sistémica y pulmonar, puesto que incrementa el CmO2, el FSC y el trabajo miocárdico, contraindicados en estos pacientes. El incremento en la RVP y la PAP no permite su indi- cación en personas con baja reserva del VD; sin embar- go, se ha utilizado con buenos resultados en niños con cardiopatías congénitas que cursan con cortocircuitos de derecha a izquierda (Fallott); el incremento de la RVS lo hace adecuado en niños con cardiopatías cianó- ticas para fines de medicación, inducción y cateterismo, aunque en este último caso habrá que considerar los efectos cardioestimulantes para la interpretación del es- tudio hemodinámico. De todas formas se considera favorable ante situacio- nes de inestabilidad hemodinámica aguda, como en choque, hipovolemia, etc., aunque en el paciente crítico comprometido crónicamente, bajo apoyo prolongado con inotrópicos —como en los casos de sepsis— y con depleción en sus depósitos de catecolaminas el efecto inotrópico negativo se hace evidente y puede dar lugar a una mayor inestabilidad. Enelmodeloexperimentalelisómero(–)bloquealos efectos cardioprotectores del preacondicionamiento is- quémico, no así el (+). Aparato respiratorio Se aprecia una moderada depresión al final de su admi- nistración (entre uno y tres minutos); aun cuando no se requiera asistencia la frecuencia decae transitoriamente y puede ocurrir apnea por el incremento de la dosis o por la velocidad de infusión (hipertonía muscular con difi- cultad para la ventilación espontánea y asistida). Los neonatos y los lactantes menores son más susceptibles y presentan una mayor duración del efecto. Se mantiene el tono y la reflectividad de las vías aéreas superiores, lo cual puede ser benéfico durante el estado de incons- ciencia,perodetodasformasnoprevienelabroncoaspi- ración manifiesta o silenciosa. También estimula las secreciones salivales y tra- queobronquiales, que pueden originar tos y laringoes- pasmo, por lo que se recomienda la administración pre- via o conjunta de un anticolinérgico glucopirrolato, de preferencia atropina. La ketamina produce un efecto broncodilatador que la hace sumamente útil en los pacientes portadores de asma; el mecanismo no ha sido totalmente aclarado, pero puede mediar la inhibición en la recaptación de ca- tecolaminas y establecer un efecto b adrenérgico y un bloqueo de los canales dependientes de voltaje de Ca++ en el músculo de la pared bronquial; como anticolinér- gico (muscarínico y nicotínico) antagoniza los efectos broncoespásticos de la histamina o el carbacol. Se refie- ren casos anecdóticos de alivio de broncoespasmo peri- operatorio y status asthmaticus en los servicios de ur- gencias; sin embargo, se puede incrementar la actividad refleja de las vías aéreas, por lo que es inadecuada su manipulación, sobre todo si existen estados inflamato- rios–infecciosos en su porción superior. Se ha considerado útil como anestésico en la cirugía con pulmón excluido, dado que mantiene la vasocons- tricción pulmonar hipóxica. Otros efectos Produce aumento del tono uterino; se discute su utilidad en el manejo del prolapso del cordón y del abrupto pla-
- 146. 125Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E centa puesto que actúa a corto plazo y mantiene la esta- bilidad ante el inminente sangrado. Inhibe la agregación plaquetaria quizá por supresión en la formación de 1,4,5–trifosfato de inositol. No da lugar a la liberación de histamina ni dispara hipertermia maligna, pero habrá que usarla con cautela en la porfiria intermitenteaguda,yaquesehaobservadoanivelexpe- rimental un incremento de la actividad de la aminolevu- lín sintetasa ácida. No afecta las funciones hepáticas ni renales y prácti- camente no da lugar a reacciones alérgicas. Empleo Medicación preanestésica en niños para efecto de tras- lado, separación del familiar y venopunción; se admi- nistran de 4 a 5 mg/kg IM asociados a anticolinérgico y midazolam. El efecto aparece en dos a cuatro minutos y la recuperación ocurre en 20 min, aunque se requieren de 60 a 90 min para recuperar la orientación. Es necesa- rio sensibilizar a los familiares acerca de la fenomeno- logía de la disociación. Algunos autores la consideran útil para el manejo de pacientes fuera del quirófano (ca- teterismo, radioterapia y procedimientos de imagenolo- gía). Recientemente se ha utilizado por vía oral a razón de 5 a 7 mg/kg o bien por vías rectal e intranasal a razón de 7 a 10 mg/kg. Inducción: se recomienda en situaciones de inestabi- lidad hemodinámica y bajo gasto cardiaco (anemia agu- da, choque hipovolémico, tamponamiento, pericarditis constrictiva, etc.) en tanto se efectúan las maniobras de reanimación y estabilización en cardiomiopatías, mal- formaciones congénitas con potencial de cortocircuito de derecha a izquierda. Es útil en la inducción y el man- tenimiento del paciente asmático y en procedimientos tocoquirúrgicos (mantiene el tono uterino), como el le- grado, el desprendimiento prematuro, la placenta previa y el prolapso del cordón. Las dosis recomendadas de acuerdo con las condiciones del paciente y la medica- ción preanestésica son de 1 a 2 mg/kg EV, aplicados con lentitud. Se ha utilizado en las maniobras de intubación ciega, en cirugía menor de la cavidad oral, en reducción de fracturas, en curación de quemaduras y en la aplicación de injertos, debido a su excelente analgesia y a que per- mite reanudar la vía oral a corto plazo. También es útil en caso de múltiples víctimas de des- astre, rescates, cirugía militar, etc., puesto que requiere poco equipo. Mantenimiento: cuando se maneja asociada con N2O, diazepínico, hipnoanalgésico y relajante muscular se recomienda una impregnación con 1 o 2 mg/kg (4 a 6 mg/kg por vía IM) seguida de infusión a 25 a 75 mg/kg/ min (28 a 85 mg/kg). Recientemente se recomendó aso- ciarloapropofol,dadoquehaatenuadolosefectosinde- seables cardiovasculares, hemodinámicos y dislépticos de uno y otro. Para el isómero S (+) la inducción se re- duce a 0.5 o 1 mg/kg o 2 a 4 IM, con mantenimiento de 0.5 a 3 mg/kg/h. Se ha utilizado para fines de analgesia posoperatoria y anestesia vigilada con impregnación de 0.5 a 1 mg/kg, seguida de 10 a 20 mg/kg/min; todo ello de acuerdo con asociaciones y requerimientos juzgados según la res- puesta. El mismo esquema se ha considerado para el apoyo en la respiración mecánica. Ha sido controvertido su empleo a niveles espinal y peridural, puesto que su afinidad a los R opioides es 10 000 veces menor que la de la morfina; se han utiliza- do dosificaciones de 4 a 30 mg y por vía caudal en niños con 0.5 mg/kg a bupivacaína a 0.25% y de 5 a 50 mg en 3 mL por vía intratecal. Entre las contraindicaciones se deben considerar la HA no controlada, la presencia de aneurismas intracere- brales, torácicos y abdominales, la eclampsia, la pree- clampsia, las lesiones oculares con cámara abierta, la ti- rotoxicosis, la ICC izquierda, la angina inestable, el infarto agudo del miocardio reciente, la HIC, la HIO y la obstrucción de las vías aéreas en el recién nacido, en los lactantes menores, en los pacientes psiquiátricos y en los que reciben inhibidores de la MAO. Etomidato Es un compuesto carboxilado imidazólico, sintetizado porGodefroiycol.en1965.JanssenyNiemeyeersmos- traron su efecto en animales y Doenicke refirió los pri- meros estudios clínicos entre 1972 y 1974. Su empleo se ha limitado a procedimientos cortos y a su función como inductor y protector cerebral. Muestra escasos cambios en la esfera cardiorrespiratoria, pero con apari- ción de mioclonías, dolor en el sitio de inyección y tromboflebitis (figura 5–46). Tiene un PM de 342 y es 25 veces más potente que el tiopental; el compuesto dispone de dos isómeros: el R(+) tiene una actividad anestésica cinco veces más po- tente que el S(–) y, al igual que el midazolam, sufre reor- denamiento molecular a pH fisiológico al cerrar la es- tructura del anillo y aumentar su liposolubilidad. Se presenta en forma de sulfato y es inestable en agua, por lo que se utiliza como solvente propilenglicol a 35% (pH de 6.9) agregando NaHPO4, Na2PO4 más glucosa para presentarlo a un pH de 8.1. Estos solventes le con- fieren una osmolaridad de 4 600 a 4 965 mOsm (4 950), lo cual ha originado hemólisis y en forma tardía y pro-
- 147. 126 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia H3C CH3–CH2–O–C C–O–CH2–CH3 CH3 H C N S(–) R(+) N O O N N C H Figura 5–46. Etomidato. longada hemoglobinemia. En forma de emulsión se han utilizado LipofundinR o LipuroR como solvente (307 a 400 mOsm con pH de 7.6). Otra reformulación del medicamento ha sido a base de 2–hidroxipropil–b–ciclodextrina, la cual da lugar a una menor incidencia de mioclonía (17 vs. 92%), dolor (8 vs. 58%) y tromboflebitis (0 vs. 42%), aunque la inci- dencia de náusea y vómito únicamente se redujo de 26.8 a 10%; no hubo producción de hemólisis ni alteraciones en su cinética. Farmacocinética S t½p: 2.6 a 3.9 min. S t½a: 12 a 30 min. S t½b: 2.9 a 5.3 h. S ke0: 0.4 min. S t½ke0: 1 a 1.5 min. S Vdcc: 0.15 L/kg. S Vdee: 2.5 a 5.4 L/kg. S Up: 75%; principalmente a la albúmina y sólo en parte a la a1–glucoproteína ácida. S Duración: 18 a 25 mL/kg/min; IE de 0.8 a 1; por lo tanto es dependiente del FSH. El N2O abate el aclaración. S pKa: 4.2%; fracción no ionizada a pH de 7.4, 99.9%. S Altamente lipofílico. S t½: contexto sensitivo (contextual), menor que el tiopental. Se metaboliza en el hígado mediante enzimas microso- males e hidrólisis esterática plasmática, que da lugar al ácido carboxílico hidrosoluble inactivo y al alcohol etí- lico,yposteriormenteaglucuronatos,deloscuales85% se excretan por la orina y únicamente de 10 a 13% por la bilis. Da lugar a un efecto acumulativo y a un incre- mento en el t½b en forma dependiente de la dosis. Farmacodinamia El efecto se deriva de la facilitación de la transmisión sináptica inhibitoria GABAérgicas, incrementando la afinidad del neurotransmisor GABAA por su R. Un solo cambio en el residuo aminoácido en la subunidad b3 puede suprimir el efecto alostérico normal del etomida- to, aunque también se describen modulaciones del efec- to a nivel de las subunidades b1 y b2; los receptores GABAA integrados por la subunidad b2 median para el efecto tranquilizante y los que poseen b3 condicionan la inconsciencia. En el humano parece ser 4 veces mayor IT + 14 280 mgńkg 570 mgńkg + 25 * 30 En hg/mL Cp. hipnosis 100 a 300 Incisión en piel 400 a 600 Anestesia balanceada, N2O–narcótico 300 a 500 Fentanilo 400 a 600 Abatimiento del reflejo corneano 1 000 Despertar 200 a 300 Sistema nervioso central Atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica, no tiene efecto analgésico, no limita la respuesta hemodi- námicaporlaringoscopiaeintubaciónyelefectohipnó- tico se aprecia en un tiempo de circulación brazo–cere- bro, con recuperación manifiesta en 10 a 14 min (semejante al tiopental). Se aprecia la incidencia de fe-
- 148. 127Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E nómenos excitatorios en pacientes no medicados (alre- dedor de 50%), los cuales incluyen movimientos mus- culares espontáneos, hipertonía y mioclonía. En el EEG se aprecia un cambio de ritmo a a b y q y posteriormente supresión de descargas con dosis de 300 mg/kg, pero puede existir actividad de tipo convulsivo asociada úni- camente con espigas excitatorias en alrededor de 20% de los casos, que probablemente es el resultado de la desinhibición de las vías extrapiramidales subcortica- les; otros autores no han documentado actividad con- vulsiva en relación con la mioclonía inducida. Se ha referido que puede activar algunos sitios epi- leptógenos, por lo que se debe emplear con precaución en pacientes con epilepsia focal, aunque por otra parte puede ser de utilidad para la localización de los mencio- nados focos. Estos fenómenos se reducen con la admi- nistración previa de diazepínicos y opioides, o bien con una “purga” de 30 a 75 mg/kg del medicamento. Incre- menta la magnitud de los PESS, mejorando así las seña- les atenuadas, en tanto que los potenciales auditivos no se afectan. Como tiene un efecto mínimo sobre la duración de las convulsiones inducidas eléctricamente, el etomidato se considera ventajoso ante otros hipnóticos para los fi- nes de terapia electroconvulsiva. Abate el FSC hasta 36% y el CmO2 entre 35 y 45% en forma semejante al tiopental; disminuye la PIC sin reducirlaTAnilaPPC,porloqueofreceunamejorrela- ción oferta–demanda de oxígeno cerebral, incrementa laRVCporvasoconstriccióndirecta,disminuyeelvolu- men sanguíneo cerebral y abate la PIO hasta 60%. Man- tiene la reactividad al CO2 y la autorregulación cerebral, por lo que es atractivo en procedimientos neuroquirúr- gicos cortos. Sistema cardiovascular Con dosis de 300 mg/kg, tres minutos después se han de- terminado: S FC 10 +22%. S PAM 0 a –20%. S RVS 0 a –17%. S PAP 0 a –11%. S POP 0 a –11%. S RVP 0 a +27%. S IC 0 a +14%. S Vol. Sist. –15% (disminuye el retorno venoso por efecto vagolítico o propilenglicol). S ITVI 0 a –27%. S PDFVD 0 a –11%. S dP/dt sin cambios. No ha sido posible documentar un efecto inotrópico ne- gativo in vivo, dados los efectos concurrentes en la pre- carga y poscarga, la actividad del SNA y la actividad refleja barorreceptora; sin embargo, el fármaco se reco- mienda para la inducción anestésica en pacientes con escasa reserva cardiaca. No es arritmogénico. Sin cambios en la presión de perfusión coronaria y en el CmO2 miocárdico mantiene la autorregulación, dis- minuye la RVC y abate la diferencia A–V de lactato, lo cual implica una “perfusión de lujo”. En pacientes con enfermedad valvular produce cam- bios hemodinámicos escasos, pero puede ocurrir un descensode estos parámetros de 8 a 20% que, desde lue- go, son menos comprometedores que los producidos por el tiopental y el propofol. En resumen, la estabilidad hemodinámica se basa en escasos cambios tanto en el balance aporte–demanda de O2 como en la limitada actividad sobre el SNA y la res- puesta refleja barorreceptora. No protege al efecto cardiovascular ante laringosco- pia e intubación, puesto que carece de efecto inhibitorio simpático. Se debe considerar la posibilidad de bradi- cardia ocasionada por opioides y succinilcolina. No in- teractúa con N2O, hipnoanalgésicos o normotensores, incluida la a–metildopa. Aparato respiratorio En dosis de 150 mg/kg se afecta poco la actividad y man- tiene los reflejos protectores; igual que con otros induc- tores, la administración rápida en ancianos y pacientes ASA III–IV puede originar apnea transitoria de 20 a 25 min, con una incidencia de 12 a 30%, por lo que debe haber un descenso de la PaO2 y un incremento de la PaCO2; estos efectos son menos importantes en los ni- ños. Puede aparecer laringoespasmo, tos e hipo, los cua- les se reducen con la administración previa de opioide (a expensas de incrementar su efecto y duración). No limita la vasoconstricción pulmonar hipóxica. Ocasionalmente produce rash (propilenglicol), pero no da lugar a una liberación significativa de histamina y se ha considerado útil en el paciente asmático y en el portador de EBOC. Ha sido excepcional la presencia de reacciones anafilactoides; en un caso se comprobó acti- vación del complemento C3 y en otro elevación de nivel plasmático de IgE; asimismo, se observó un como pa- ciente que había presentado urticaria, broncoespasmo y paro cardiaco por hipoxemia después de la inducción. Otros efectos Localmente produce sensación de quemadura en 50 a 80%delospacientesyeldolorpuededurarhasta10días en 33% de los casos; este efecto se puede limitar con la
- 149. 128 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia canulación de mayor calibre de la vía venosa, la admi- nistración lenta y diluida, la asociación con lidocaína o fentanilo, o ambos, y la dosis reducida desensibilizante señalada anteriormente. La incidencia de náusea y vómito es alta (30 a 40%), por lo que es conveniente utilizar medicación antiemética. EnlarevistaLancetde1983LedinghamyWattinfor- maron un incremento de 50% de la morbimortalidad de pacientes críticos, sépticos o politraumatizados, en quie- nes se utilizó el medicamento para fines de apoyo respi- ratorio; se observaron bajos niveles de cortisol con abati- miento en la respuesta de HACT al estrés: estos efectos se mantuvieron hasta cuatro días después de la infusión. Posteriormente se investigaron los efectos sobre el sis- tema adrenocortical, en el que se comprobó que una do- sis habitual del medicamento da lugar a un descenso de los niveles plasmáticos de cortisol y aldosterona duran- te un periodo de cuatro a ocho horas. El efecto se rela- cionó con inhibición de las enzimas mitocondriales del sistema P450 CYP (probablemente porque el radical imidazólico libre se une al sistema mencionado), que afectan la esteroidogénesis, específicamente inhibiendo la enzima 11b–hidroxilasa (enzima clave en la biosínte- sis de cortisol, aldosterona, 17–hidroxiprogesterona y corticosterona), con acumulación de 11–desoxicorticos- terona. Afecta también la 17a–hidroxilasa, impidiendo laconversiónde17–hidroxiprogesteronaaprogesterona, y la 11a hidroxilasa, limitando la génesis de corticoste- rona a partir de 11–desoxicorticosterona. También se ha hecho referencia a que en altas dosis abate la b–desmu- tasa, que interviene en la resíntesis de vitamina C. Por estas razones no se recomienda para infusión continua. Inhibe la colinesterasa plasmática y puede prolongar el efecto de la succinilcolina (deficientes de colineste- rasa); asimismo, puede potenciar el efecto de los rela- jantes no despolarizantes. A nivel experimental se ha documentado elevación de los niveles de la enzima aminolevunil sintetasa ácida (ALA), porloquesedebeevitarenpacientesportadores de porfiria aguda intermitente. No afecta las funciones hepática y renal. Empleo Inducción de 200 a 300 mg/kg y de 150 a 200 mg/kg para ancianos, pacientes de alto riesgo cardiorrespiratorio o con inestabilidad hemodinámica, trastornos en la fun- ción ventricular, tamponamiento, hipovolemia, etc., o quepresenteninestabilidadcardiopulmonaryrequieran cirugía de urgencia. Serecomiendaenlosportadoresdeincrementoenlas presiones intracerebral y ocular, y en procedimientos de corta duración no dolorosos, tales como la cardiover- sión, la terapia electroconvulsiva, la broncoscopia y la microcirugía laríngea más anestesia tópica y opioide. Se contraindica en la interacción con cimetidina y succinilcolina, porfiria y en casos de sensibilidad al me- dicamento. PROPOFOL Es un compuesto alquilfenol, 2,6–diisopropilfenol (ca- rece de isómeros). Las primeras descripciones las hicie- ron Kay y Rolley en 1977 y posteriormente James y Glen en 1980; su uso clínico fue aprobado en 1989. Es una sustancia oleosa a la temperatura ambiente, que se presenta en solución a 1%; inicialmente se agregaba cre- mofor como solvente, pero la gran incidencia de reaccio- nes anafilactoides obligó a prepararlo en forma de emul- sión con aceite de soya a 10%, glicerol a 2.25% (como agente osmótico) y lecitina de huevo purificada; está compuesto por cadenas largas de triglicéridos en 1.2%; el pH de la solución es de 7 a 8.5 (próximo a pH fisioló- gico). Recientemente se han agregado el agente quelante etilendiaminotetracético (EDTA) o metabisulfito sódico para limitar el crecimiento bacteriano (figura 5–47). Se ha utilizado el profármaco en forma de fosfato hi- drosoluble, que es liberado por hidrólisis. También se han hecho investigaciones de reformulación con 2–hi- droxipropil b–ciclodextrina, pero los intentos genera- ron bradicardia e hipotensión en ratas. Farmacocinética Como ocurre con todos los agentes intravenosos, el efecto es rápido e induce a anestesia en un tiempo de cir- culación brazo–cerebro. Se ajusta mejor a un modelo farmacodinámico de dos o tres compartimentos. S t½p: un minuto. (CH3)2CH CH(CH3)2 OH Figura 5–47. Propofol.
- 150. 129Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E S t½a: 1.5 a 3 min: ancianos 2.85 min y niños de dos a cuatro minutos. S t½b: 0.5 a 2 h. S t½g: tres a seis horas en función de los comparti- mentos profundos de baja perfusión pero con es- casa relevancia clínica; existen referencias hasta de más de 24 a 45 h; urémicos 27 h. S Ke0: 0.7 min. S t½ke0: 2.9 min, efecto pico entre tres y cuatro mi- nutos. S t½: contexto sensitivo: 1 h 12 min, 2 h 16 min, 4 h 25 min, 6 h 32 min y 8 h 38 min, para ocho días se han determinado 50 min. S Vdcc: 0.3 a 0.6 L/kg; en niños es de 0.5 a 0.7 y se ha llegado a considerar que en esta etapa es 50 a 80% mayor que en el adulto, pero decrece en rela- ción con la edad. S Vd2: 0.42 a 0.63 L/kg. S Vd3: 4.7 a 6.2 L/kg. S Vdee: 3.5 a 6.8 L/kg en hombres y 14.3 en mujeres. En niños de uno a tres años de edad: 9.5 L/kg; de 3a11años:9.7(larecuperaciónaunboloesseme- jante a la del adulto por ser más importante el pro- ceso de distribución). En los pacientes obesos es de 12.4 L/kg. S Up: 97 a 98%; sin cambios en cirrosis y uremia. S pKa: 11; fracción no ionizada a pH de 7.4, 99.7% (90). S Duración: 20 a 40 mL/kg/min; depende del flujo. En el compartimento central 20.57; intercompar- timental interna: 2, 20.57 a 32.14, interna: 3, 13 a 50 y externa: 13 a 14. Para los ancianos estas cifras desciendenlinealmente.Estosparámetrossonsig- nificativamente mayores en los menores de cinco años de edad; sin embargo, los neonatos y los be- bés (menores de tres meses de edad) presentan in- madurez del aparato enzimático para su metabo- lismo. Algunos autores consideran un factor hepático de acla- ramiento de 25.7 y otro extrahepático de 13 mL/kg/min; sin embargo, actualmente consideran que este último tiene mayor importancia, por lo que el proceso de distri- bución tisular es el factor más importante en el descenso de la Cp; aun después de 10 h de infusión continua la Cp decae 25% en tres minutos. El efecto acumulativo no es significativo. Es altamente lipofílico; solución en lípidos de 5 000. SuprocesodeeliminaciónexcedeelFSHyesrápida- mente biotransformado por un mecanismo oxidativo, principalmente en el hígado, por isoformas del sistema CYP2B6 y 2C9 (gran variabilidad microsomal huma- na), a 4–hidroxipropofol que mantiene un tercio de la actividad hipnótica. Existen pruebas recientes de que el tejido pulmonar desempeña un papel importante en la captación y el metabolismo de propofol, pues se sabe que es transformado a 2,6–diisopropil–1,4–quiniol; es- tos productos forman glucuronatos quinólicos y sulfa- tos inactivos. En menor proporción se transforma a 2–w propranol y 6–isopropilfenol; estos sistemas actúan aun en etapa anhepática. No se descarta la posibilidad de es- terasas hepáticas y extrahepáticas; menos de 0.3% se elimina sin cambios por la orina, que ocasionalmente le confiere un tinte verdoso (fenol). Posiblemente por el descenso en la TA y su repercu- sión sobre el FSH, y porque el medicamento inhibe el metabolismo de procesos de hidroxilación y de alquila- ción, sobre todo los que median por el citocromo CYP2B1, limita su propia depuración y la de otros me- dicamentos. La cirrosis o la insuficiencia renal poco modifican su eliminación; sin embargo, en la población mayor de 60 años de edad se reduce la depuración plasmática (cam- bios intercompartimentales más tórpidos). Atraviesa fácilmente la barrera placentaria, pero también se depura con rapidez de la circulación neona- tal. En resumen, la distribución tisular es tan importante como la biotransformación y ambas condicionan el aba- timiento a corto plazo en la inicial y terminal. Farmacodinamia Como ocurre con el etomidato, el perfil neurofarmaco- lógico sugiere selectividad modulatoria inhibitoria sobre los receptores GABAA. El sitio específico para dicha potenciación se ha encontrado en los receptores de las subunidades b2 y b3 en un residuo específico del ami- noácido metionina 286 de la cadena proteica. La activa- ción de estos R incrementan la conductancia de Cl– transmembrana, que da por resultado la hiperpolariza- ción de la membrana postsináptica y por lo tanto su inhi- bición; los barbitúricos y el etomidato disminuyen la disociación del neurotransmisor inhibitorio del R, in- crementando la duración de la apertura del canal iónico. La excitabilidad de las motoneuronas espinales (re- flejo en H) no se altera por propofol, por lo que la inmo- vilidad durante la anestesia por parte del agente no se obtiene a través de este mecanismo. Un autor informa que en la subespecie de ratones N265Msehancondicionadocambiospormanipulación genética en la región de la subunidad b3, que reducen de forma drástica la sensibilidad al enflurano y al halo- tano, así como los efectos de inmovilización para el eto- midato y el propofol.
- 151. 130 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia La microinyección de propofol directa a los tubero- mamilares del hipotálamo induce sueño, efecto que puede ser revertido con antagonistas GABAA. Flood y col.encontraronqueelpropofol,igualqueelisoflurano, inhibe los receptores colinérgicos nicotínicos por efecto en las subunidades a4 y b2, cuyo papel en la producción de anestesia general es incierto. El fármaco puede tam- bién bloquear los canales de voltaje activados de Na+ y Ca++, así como potenciar los receptores de glicina. Es probable que la inhibición sobre los receptores 5–HT3 procure sus propiedades antieméticas. De todas formas, los efectos sobre las estructuras del sistema nervioso central han sido mapeados y se ha determinado que son localizado y no globales. Estos hallazgos apoyan la hi- pótesis de que los mecanismos de la anestesia parecen ser específicos para cada agente y que los diversos sitios de interacción fármaco–efector median los diferentes componentes de la anestesia general. IT + 42 mgńkg 2 mgńkg + 21 Sistema nervioso central En dosis de inducción (1.5 a 2.5 mg/kg) el efecto apa- rece a corto plazo en un tiempo de circulación; la pér- Concentración plasmática en mg/mL Aturdimiento, responde a estímulos 1 a 3 Pérdida del reflejo ciliar 2.78 Pérdida de la conciencia 4.4 Cirugía menor 3 a 5 Anestesia balanceada, ciru- gía mayor 2 a 3 Anestesia balanceada opioide – N2O 2 a 6 Niños; de 3 a 10 años se considera hasta del doble > 4 Agente único 6 a 12 Supresión de descargas en el EEG 6.3 Laringoscopia 9.8 Intubación 17.4 No hay respuesta al estí- mulo eléctrico 6.63 (con medicación a2 0.66 hg/mL), 3.89 Anestesia vigilada 0.5 a 2 Orientación < 1.2 Despierto 0.8 a 1.8 dida de la conciencia es consecuencia de la captación inmediata dada su alta la lipofilidad y aparece un sueño tranquilo y escasa coincidencia de fenomenología exci- tatoria; se refiere hipo en 14% (15 a 75 en niños) y mio- clonías, movimientos involuntarios e hipertonía entre 0 y 20%, los cuales se reducen con la medicación; estos cambios coinciden con lentificación en el EEG, posi- blemente como antagonismo en los sitios de glicina a nivel subcortical (efecto que se ha relacionado con la aparición ocasional de crisis convulsivas); aunque el cierre de los párpados es un poco más tardío que con el tiopental y pudiera dar lugar a una sobredosificación, los clínicos señalan como referencia el contacto verbal. Tiene un dudoso efecto analgésico y un efecto amnésico moderado. La recuperación a una sola dosis es más rá- pida (de dos a cinco minutos) y con mejor orientación ysensacióndebienestarqueconotrosanestésicosendo- venosos. El patrón EEG varía de ritmo a a un incremen- to de la actividad b durante la somnolencia, con poste- rior aumento de la actividad con fase de ondas d y q durante la inconsciencia; en concentraciones superiores a los 6 mg/mL se observa supresión de las descargas. Aunque prácticamente no induce a actividad electroen- cefalográfica convulsiva (1:47 000), existe controver- siaacercadelosefectosquepudieradarlugarenpacien- tes portadores del padecimiento y se refiere la presencia de opistótonos, hiperreflexia, hipertonía, movimientos involuntarios, coreoatetosis y hasta descargas epilepti- formes en el EEG; sin embargo, en dosis altas suprime la actividad en este registro. Hemodinamia cerebral: abate el FSC en forma signi- ficativa entre 26 y 51% por mecanismo de vasoconstric- ción, aumenta la RVC en 50% pero abate la PPC en 15 a 25% y disminuye el CmO2 en 28 a 36%, así como la PIC, la PLCR y la PIO entre 18 y 36%, aunque condosis altas puede existir el riesgo de abatir a cifras críticas la PPC. Mantiene la autorregulación y la respuesta a la PaCO2. Se le consideran propiedades protectoras cere- brales semejantes al efecto antioxidante de la vitamina E, en el sentido de que barre radicales libres e inhibe la peroxidación (los estudios clínicos muestran mejor to- lerancia a los episodios hipóxicos, aunque no así los his- tológicos). Existe alguna evidencia de protección cere- bral durante la cirugía, la exclusión cardiopulmonar y el paro con hipotermia profunda. Incrementa la latencia y disminuye la amplitud de los PESS, pero mantiene las de tipo auditivo. No presenta cambios en presencia de N2O. Por su rápida y tranquila recuperación, así como por algún efecto antiemético, es de gran utilidad en la neu- roanestesia.
- 152. 131Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Sistema cardiovascular Para concentraciones entre 0.7 y 3 mg/mL: S FC –17 a –24%; algunos autores consideran que no es significativo, aunque sí lo es en niños meno- res de dos años, sobre todo en respuesta al reflejo oculocardiaco. S PAS –24 a –45%; en niños de –10 a –20%, S PAM –15 a –31%. S RVS –14 a –30%; retorno venoso. S PAP – 20 a –33%; no se afecta en los infantes. S GC –12 a–23%. S Vol. Lat. –12 a –20%; abatimiento de la precarga y la poscarga. S ITVI –25a–40%;±dP/dt.Enresumen,efectoino- trópico negativo. La hipotensión es consecuencia de los efectos directos sobre el miocardio; los autores hacen referencia a la dis- minución de la contractilidad en forma dependiente de la dosis en ambas cavidades, incluyendo el músculo papilar auricular y el músculo liso aórtico; estos efectos se han relacionado con bloqueo en los canales de Ca++, abatimiento de su disponibilidad e inhibición del flujo transarcolema. La relajación del músculo liso vascular periférico se debe a la disminución del tono simpático a partir del centro vasomotor bulbar. Abate la actividad barorreceptora, que normalmente compensa el estado de hipotensión sistémica. Estos efectos dependen de la dosis, por lo que se insiste en que elmedicamentoseadministrelentamenteyconvolemia correcta, más aún en pacientes ancianos, comprometi- dos y en malas condiciones generales, y en los que tie- nen interacción por medicación betabloqueadora, inhi- bidores de los canales de Ca++, medicación a2 adrenérgica y los que han recibido otros depresores, como diazepínicos y opioides. Desde luego que estos efectos son más aparentes en la etapa de inducción que durante el mantenimiento. Se limita la respuesta presora a la laringoscopia y la intubación. Ocasionalmente se hace referencia a episodios de se- vera bradicardia, paro sinusal, bloqueo A–V y asistolia (1.4:100 000); en los niños se puede observar un incre- mento del reflejo oculocardiaco durante la cirugía de estrabismo y cuando interactúa con otros medicamentos vagolíticos; estos efectos pueden resultar de difícil con- trol, por lo que se recomienda siempre mantener disponi- ble la medicación anticolinérgica, aunque algunos auto- res recomiendan su empleo en forma rutinaria. No es arritmogénico (excepto en bradicardia mode- rada) ni sensibiliza al miocardio al efecto de las cateco- laminas. Abate el FSC, la RVC y el CmO2, mantiene el equili- brio entre el aporte y la demanda, y no se ha encontrado un aumento del contenido de lactato del seno coronario. De todas formas, es el agente con mayor efecto depresor cardiovascular entre los inductores, pero ha sido útil para el manejo de pacientes con buena reserva ventricu- lar en cirugía cardiaca. Se informan resultados favora- bles en las cirugías aortocoronaria y valvular; asociado con diazepam, opioide y halogenado, como moderador, permite una buena perfusión preoclusión, transoclusión y posexclusión, así como una recuperación más rápida y predecible, y una extubación temprana. Actualmente se prefieren el sevoflurano o el isoflurano para fines de preacondicionamiento hipóxico. Aparato respiratorio Es un importante depresor central tanto en la frecuencia como en la profundidad y produce apnea en 25 a 35% de los pacientes inducidos; estos efectos son incremen- tados por los opioides. Da lugar a desviación de la curva de estimulación de CO2 a la derecha y abate la respuesta a la hipoxemia, los cuales son efectos más importantes en la etapa infantil. La reactividad en la vía aérea es menor que con otros inductores; se presentan mejores condiciones para la co- locación de mascarilla laríngea y algunos autores refie- ren intubación traqueal en ausencia de relajante muscu- lar. Existe la posibilidad de un efecto broncodilatador, que limita el desarrollo de broncoespasmo y abate la re- sistencia en las vías aéreas, por lo que permite el empleo de menor presión positiva para la insuflación pulmonar durantelaventilaciónmecánicaenpacientessanosypor- tadores de EBOC. Se ha observado que atenúa la cons- tricción traqueal en ratones sensibilizados con oroalbú- mina por inhibición de 5–HT en acción directa sobre el músculo liso y acción indirecta en las terminaciones pa- rasimpáticas. Un estudio reciente refirió una menor inci- dencia de sibilancias inmediatas a la inducción, en com- paración con las que se presentaron con el tiopental. Sin embargo, se reportan reacciones anafilactoides en una pro- porción de 1:250 000 (1 500 veces menos que con el eto- midato). No libera histamina y se considera útil en el pa- ciente asmático aun con trastornos en la IgE. Mantiene la vasoconstricción pulmonar hipóxica. La administración rápida en venas de pequeño cali- bre o bien por fenómenos de precipitación (mezclas) o cambios en el pH dan lugar a tromboflebitis, que en cier- tas condiciones produce y desprende fragmentos endote- liales que se depositan y atrapan en la microcirculación pulmonar, dando lugar al desarrollo de una respuesta inflamatoria local en relación con las prostaglandinas (incremento en los niveles de triptasa), sin liberación de
- 153. 132 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia histamina y manifestada con broncoespasmo agudo y vasoconstricción pulmonar (sin hipotensión arterial); este fenómeno se ha señalado como “anafilaxia agrega- da” (AA), que en caso de no ceder o ser tratada puede darlugarahipoxemiacondañocerebral.Estefenómeno ocurre con mayor riesgo en los pacientes con enferme- dad respiratoria tipo EBOC, grandes fumadores y asmá- ticos. No produce efectos adversos en el tubo digestivo ni hepáticos (transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y factores de coagulación). Existen buenas razones para considerarlo como el de menor efecto emético entre los inductores, pues presen- tó una menor incidencia en comparación con el barbitú- rico (17 y 43%, respectivamente). En otros informes las dosis subanestésicas de 20 a 40 mg tuvieron propieda- des antieméticas en 81% de los pacientes con náusea y vómito(seisvolvieronapresentarlos)contra35%enlos pacientes manejados con placebo. Se hace referencia a un efecto antiemético en los pacientes con náusea por otras formas de tratamiento, como inmunosupresores, quimioterapia, etc. El sitio de efecto pudiera ser a nivel de R D2; se han recomendado dosis de 10 a 20 mg como rescate en el posanestésico o bien quimioterapia y regí- menes de infusión de 16 mg/kg a 1 mg/kg/h, con escasa somnolencia. Se requieren comparaciones específicas con otros antieméticos para obtener conclusiones, sobre todo en las referentes al costo; de todas formas su em- pleo es ventajoso en la cirugía ambulatoria de niños y adultos.Noalteraelflujosanguíneonielfuncionamien- to renal. Aunque no suprime la respuesta adrenocortical al estrés, la secreción de cortisol o a la estimulación por HACT, en altas dosis puede abatir la respuesta inmuni- taria; un estudio mostró un abatimiento in vitro de 50% en la polarización de neutrófilos. Otros autores asegu- ran que no afecta la función de las células T (actividad quimiotáctica de los leucocitos). Aunque no altera las pruebas de coagulación inhibe la agregación plaquetaria mediante mediadores proin- flamatorios, que incluyen el tromboxano A2. Las dosificaciones de 10 a 20 mg han sido igualmen- teefectivasa2mg/kgdenaloxonapararevertirelprurito causado por la administración raquídea de opioides, aunque se especula un efecto a nivel espinal, como el originado por colestasis, así como un efecto subcortical. Algunos autores lo han recomendado como antioxi- dante (semejante a la vitamina E), por el barrido de radi- cales libres durante la falla orgánica múltiple. Puede ser útil en pacientes con porfiria e hipertermia maligna, pero está contraindicado en las personas alér- gicas a la soya. Es conveniente llamar la atención sobre los siguientes puntos: S Presencia frecuente de dolor en el sitio de admi- nistración entre 10 y 80% de los casos, que mejora con las maniobras ya conocidas y el método de mi- crobolos (little shot); aun cuando ocurre enrojeci- mientoomolestiaeneltrayectovenosolainciden- cia de flebitis hasta el décimo día posoperatorio es menor de 1%. S El vehículo para su presentación carece de anti- contaminantes, por lo que constituye un buen me- dio biológico para el desarrollo de bacterias, como Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y Candida albicans; hay diversas elevaciones tér- micas posquirúrgicas que se han atribuido a la contaminación extrínseca del propofol. S El medicamento se debe mantener en refrigera- ción, manejarse con extremos cuidados de asepsia y, desde luego, desechar los residuos después de seis horas. Recientemente se presentan nuevos componentes para limitar este desarrollo, como el ácido etilendiaminotetracético o edetato sódico (EDTA), o bien metilbisulfito sódico, aunque con este último se reportó un caso de acidosis metabó- lica severa cuando se administró durante 48 h. S Se ha reportado la aparición en el posoperatorio de algunos trastornos del sensorio y de la personali- dad, así como sintomatología no bien aclarada y no revisada, manifestada por confusión, depre- sión,postración,temblores,parestesias,sensación de quemadura en cara y piernas, y “nervios en las piernas“ (acatisia). Algunos pacientes mostraron “enamoramiento” hacia el anestesiólogo o refirie- ron que habían sido objetos de abuso sexual en el transoperatorio. Esta sintomatología ocasional- mente ha sido tratada con buenos resultados con medicación antiparkinsoniana (AkinetónR). S Puede dar lugar a trastornos en el transporte de electrones mitocondriales y simular defectos en estas estructuras. S Se han reportado personas adictas al medica- mento. Empleo Inducción: DE50 2.3 mg/kg, DE95 2.5 (1.5 a 2.5), lac- tantes 2.8, preescolares 2.8 a 4.5 y escolares 2.2 a 3 (ma- yor Vd y aclaramiento), con duración de la inconscien- cia de 10 a 15 min. Para los ancianos (menor Vd y aclaramiento), debilitados o medicados en forma im- portante bastarán entre 1 y 2 mg/kg. En tanto sea posi- ble, se recurrirá a métodos de infusión rápida o en bolos de 5 a 10 mg/seg; hay que recordar la posible fenomeno- logía de actividad involuntaria, sobre todo en la pobla- ción infantil por molestia en el trayecto venoso.
- 154. 133Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Padfield considera que la inducción debe efectuarse idealmente a una velocidad de 10 mg cada ocho seg, titulando el efecto de acuerdo con la pérdida del reflejo ciliar; de esta manera comprobó que se requieren dosis menores de 2.25 mg/kg, además de que las repercusio- nes sobre la TA, el FC y el segmento ST en pacientes is- quémicos fueron mucho más reducidas. Estas dosifica- ciones se ajustarán a la edad, el IMC y el volumen sanguíneo central. Mantenimiento: anestesia balanceada; se han descri- to varios esquemas sin recomendaciones rígidas, pero sí ajustadas a: a. El índice de declinación en la concentración en el sistema nervioso central por distribución a otros tejidosenfuncióndeltiempo;BET(B:boloinicial para obtener el nivel Cp. requerido en el Cc.; E: compensación para la eliminación externa; T: transferencia intercompartimental). b. Ajuste al nivel requerido en la depresión del sis- tema nervioso central. c. La correcta depuración. Poca duda cabe acerca de la importante sinergia de la asociación propofol–opioide. Para suprimir la respues- ta al estímulo quirúrgico, como incisión o manipulación intraabdominal, se requiere Cp de 10 a 15 mg/mL, en tanto que al asociar el propofol con un opioide dichos niveles se pueden reducir de manera drástica hasta 1 mg/mL. Balanceado con N2O: inducción–impregnación con 2.5 mg/kg ³ 12 mg/kg/h (200 mg/kg/min) durante 10 min ³ 9 mg/kg/h (150 mg/kg/min), durante 30 min ³ 6 mg/kg/h (100 mg/kg/min) con ajustes cada hora. N2O y opioide: inducción–impregnación con 2 a 3 mg/kg, ³ en forma decreciente 6 a 9 mg/kg/h (100 a 150 mg/kg/min) durante 10 min ³ 6 mg/kg/h (100 mg/ kg/min) y ajustar cada 30 min, a fin de que las Cp con estos esquemas se mantengan entre 2 y 4 mg/mL. Algu- nos especialistas proponen la asociación a sufentanilo para cirugía prolongada con dosis de impregnación (seis minutos antes) de 0.5 a 3 mg/kg ³ 12.5 a 40 hg/kg/ min y entre 20 y 30 min antes del final de la interven- ción. Como agente único no es suficiente para obtundir la respuesta hemodinámica nociceptiva, aun cuando la aso- ciación de opioide a dosis bajas no reduce la proporción de agente si se limita en forma de la dosis dependiente las respuestas somática, simpática y hemodinámica. Los esquemas más apropiados para obtener en la Cp en equilibrio para cirugía consisten en administrar la dosis de impregnación–inducción, por ejemplo, 1 mg/kg, y simultáneamente iniciar la infusión con 10 mg/kg/h (166 mg/kg/min) ³ de 8 mg/kg/h (133 mg/kg/min) y mantener la velocidad a 6 mg/kg/h. La técnica de Bristol asocia un opioide y N2O a 10, 8 y 6 mg/kg/h para el propofol. AET: requiere una Cp de 4 a 6 mg/mL con inducción– impregnación con 1 mg/kg y simultáneamente una infu- sión de 300 a 350 mg/kg/min durante 10 min, posterior- mente de 170 a 214 mg/kg/min durante dos horas y finalmente de 42 a 128 mg/kg/min. Otro esquema señala la administración de 500 mg/kg/ min durante 15 min para inducción–impregnación, se- guida de 433 mg/kg/min durante 15 min ³ 166 mg/kg/ min; estas velocidades llevan a una Cp de 6 mg/mL. Si el propofol se asocia con un hipnoanalgésico estas velo- cidades se modifican a razón de 183 mg/kg durante 15 min, 166 por otros 15 min y finalmente 100 para mante- ner la Cp a 3 mg/mL. No está de más recordar que la mejor forma de obte- ner y mantener la Cp constante es iniciar la infusión in- mediatamente después de la impregnación; un autor recomienda la inducción durante cinco minutos y poste- riormente tres reducciones en forma exponencial de 20% cada cinco minutos. Por ejemplo, para un paciente de 50 kg la dosis de inducción de 2 mg/kg (100 mg) ³ 20 mg/min x 5’ (400 mg/kg/min) ³ 16 mg/min x 5’ (300 mg/kg/min) ³ 12.8 mg/min x 5’ (256 mg/kg/min) y esta- blecimiento a 10.24 mg/min (170 mg/kg/min). Esta for- ma la velocidad en la dosis de mantenimiento es de alre- dedor de 50% de la inicial, pero de todas formas la titulación será individual atendiendo a la edad, la com- plexión, el estado general, los padecimientos intercu- rrentes, etc. El opioide se debe suspender 30 min antes del final y el propofol entre 5 y 10 min antes. Los autores consideran que el remifentanilo es una buena opción, dado que el perfil farmacocinético es se- mejante: de 0.5 a 1.5 mg/kg a la inducción y en seguida infusiones de 25 a 200 hg/kg/min. Para infusiones pro- longadas la técnica adquiere relevancia; las velocidades de infusión varían de acuerdo con el estímulo quirúr- gico, la respuesta simpática y las manifestaciones de respiraciónespontánea,asícomoconlossignosdeanal- gesia inadecuada, que podrían superarse con bolos de 0.2 hg/kg. Algunos autores refieren que la adición de N2O abate estas cifras en forma significativa (de 50 a 75%). Al no haber un efecto acumulativo la administración de am- bos se suspende hasta la colocación de los apósitos; des- de luego que no hay que olvidar el régimen de analgesia posoperatorio inmediato. Es conveniente hacer algunas consideraciones de tipo farmacodinámico para seleccionar el equilibrio de
- 155. 134 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia propofol–opioide, por ejemplo, en un paciente hemodi- námicamente comprometido habrá que incrementar la proporcióndeopioideafindenointerferirenlaestabili- dad. En los que tienen un mayor riesgo de náusea y vó- mito es conveniente reducir el opioide e incrementar la proporción de propofol. El empleo de relajante muscular se considerará por separado, pero integrado al esquema; al fin de la inter- vención se deberá suprimir el efecto miorresolutivo re- sidual para evitar la percepción de incapacidad motora. De todas formas, e independientemente de la forma de administración, es conveniente mantener una jeringa cargada y de preferencia unida al sistema o dispositivo de bolo en la bomba con el fin de “profundizar” o “res- catar” ante cualquier evidencia clínica de insuficiente profundidad durante el estado anestésico. Laposibilidaddeinfusionesconsistemascomputari- zados para TCI (target control infusion) evitaría picos importantes durante la inducción, elevaría en forma pa- ralela la Cp a la del sitio efector y procuraría mejores controles en la profundidad anestésica y buena predic- ción de la inducción y recuperación; asimismo, favore- cería la estabilidad hemodinámica. Coadyuvante para anestesia de conducción: es prefe- rible en los menores de 60 años de edad con una impreg- nación a razón de 1 mg/kg lentamente ³ 37 a 80 mg/kg/ min; para los mayores de 65 años de edad el mantenimiento será de 32 a 50 mg/kg/min. De todas for- mas se recomienda tomar como referencia el estado de conciencia y el reflejo palpebral. Bajo este procedi- miento es posible pasar de la vigilancia al estado anesté- sico, incrementando la infusión a 10 mg/kg/h cuando la duración de la intervención exceda la anestesia de con- ducción. Los procedimientos de diagnóstico y tratamiento —gastroscopia, colonoscopia, litotripsia, RM, etc.— recomiendan entre 4 y 8 mg/kg/h; otros recomiendan 10 mg aplicados entre uno y cinco minutos para ansiólisis en pacientes ambulatorios; en estos procedimientos se ha utilizado para proporcionar tranquilidad controlada por el paciente con bolos de 0.7 mg/kg y candado de tres minutos. En su empleo bajo cualquier esquema el paciente de- berá estar siempre bajo el control con elementos de vigi- lancia y el equipo conveniente ante la necesidad de apo- yo ventilatorio. Hipnosis para el apoyo de respiración mecánica en la UCI: se ha utilizado durante una o dos semanas con in- fusiones de mantenimiento entre 13 y 50 mg/kg/min, con las siguientes ventajas: S Menor incidencia de cambios hemodinámicos. S Limitación de los requerimientos de terapia vaso- dilatadora y fármacos específicos en pacientes hi- perdinámicos (vs. betabloqueadores). S Disminución del CmO2 e incremento en la satura- ción sanguínea con mejoría de la diferencia A–V de O2 en sangre mezclada como índice de mejor perfusión. S Permite la evaluación neurológica y de conciencia periódicas; el efecto se disipa a plazos más cortos que el midazolam o los opioides. Desde luego que se debe ofrecer una vigilancia continua de los pa- rámetros cardiovasculares, pulmonares y metabó- licos (cetosis, hiperglucemia, hipertrigliceride- mia, etc.). Se hace referencia al posoperatorio de cirugía cardiaca, particularmente a la intervención aortocoronaria. Un estudio con 25 mg/kg/min durante seis horas mostró un abatimiento en la respuesta adrenérgica y una mayor estabilidad hemodinámica; habrá que evaluar los resul- tados de los estudios actuales con agentes inhalatorios sobre el preacondicionamiento hipóxico. Últimamente se ha adquirido buena información so- bre los pacientes pediátricos; aun cuando los textos no se comprometen a su empleo en menores de tres años de edad, tal vez por la necesidad de una vía venosa operati- va y la molestia local, la introducción de anestesia tópi- ca permite mejores condiciones para la venopunción. Ladisposiciónenelsolventedetriglicéridosdecade- na media causan menor dolor a la inyección (habrá que considerar también la inducción con sevoflurano). La dosis de inducción en preescolares es mayor que en el adulto, desde luego que limitada por la medicación pre- anestésica (30 a 50% menor), en tanto que en los neona- tos la inconsciencia se obtiene con alrededor de 1 mg/kg. Ha sido útil para los estudios en esta etapa con infusiones de 50 a 100 mg/kg/min, aunque algunos pre- fieren utilizar bolos de 0.5 a 1 mg/kg cada 10 a 12 min. También se refiere una menor reactividad de la vía aérea y su repercusión hemodinámica para la intubación tra- queal; de todas formas su recuperación es rápida y de excelente calidad. En los pacientes menores de 17 años de edad, con una infusión mayor de 24 h, ha dado lugar al síndrome de acidosis metabólica por infusión de propofol, caracteri- zado por depresión miocárdica, rabdomiólisis, hepato- megalia, hiperlipidemia y muerte. Existe referencia para su tratamiento con “hemofiltración”. Actualmente no se autoriza su empleo para el apoyo respiratorio du- rante más de 24 h. Ha quedado en suspenso su utilidad en la operación cesárea electiva; se equilibra rápidamente con el pro-
- 156. 135Farmacología de los anestésicos intravenosos EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E ductoymantieneunaconcentraciónde1:1conlasangre fetal; aunque conserva en forma correcta el equilibrio A/B, puede abatir la TA y FC maternas, sobre todo aso- ciado a succinilcolina. Se elimina por el calostro y pue- de afectar de alguna manera al recién nacido. Es una alternativa para la anestesia del paciente con obesidad mórbida y previa medicación conveniente que incluya atropina; la dosis de inducción será calculada sobreelpesoidealmás0.4mgparacompensarelexceso de peso, seguida de infusiones decrecientes de 12, 10 u 8 mg/kg/h hasta cinco minutos antes del final; suele aso- ciarse con la administración de morfina o, mejor aún, de remifentanilo o sufentanilo. Actualmente se contraindica en los pacientes con trastornos del metabolismo graso o hipersensibles al medicamento. Agradezco cumplidamente la decidida participa- ción del Dr. Adrián Palacios Chavarría (R III de Anestesiología), quien contribuyó en la prepara- ción y traducción de los esquemas y figuras aquí presentados, así como en la información comple- mentaria sobre sufentanilo. REFERENCIAS 1. Wood M, Alastair JJ: Drugs and anesthesia. Pharmacol- ogy for anesthesiologists. 2ª ed. 990. 2. Hughes MA et al.: Context–sensitive half–time in multi- compartment pharmacocinetic models for intravenous anes- thetic drugs. Anesthesiology 1992;76:334–341. 3. Feldman SA, Paton W, Scurr C: En: Arnold E: Mecha- nisms of drugs in anaesthesia. 2ª ed. 1993. 4. Bowdle TA, Horita A, Kharasch ED: The pharmacologic basis of anesthesiology. Churchill Livingstone, 1994. 5. Fragen RJ: Drug infusions in anesthesiology. 2ª ed. 1996. 6. Calvin TN, Williams NE: Principles and practice of phar- macology for anaesthetists. 3ª ed. Blackwell Science, 1997. 7. White PF: Textbook of intravenous anesthesia. Williams & Wilkins, 1997. 8. Bivill JG, Howie MB:Clinical pharmacology for anaesthet- ics. W. B. Saunders, 1999. 9. Padfield NL: Total intravenous anaesthesia. Butterworth & Heinemann, 2000. 10. Calvey TN, Williams NE: Pharmacology for anaesthetists. Blackwell Science, 2001. 11. Evers AS, Maze M: Anesthetic pharmacology. Churchill Livingston, 2004. 12. Howard Fee JP, Bovill JG: Phisiology for anaesthesiolo- gists. Taylor & Francis, 2004. 13. Howard FJP, Bovill JG: Pharmacology for anaesthesiolo- gists. Taylor & Francis, 2005. 14. Stoelting RK: Pharmacology and physiology in anesthetic practice. 4ª ed. Lippincott–Raven, 2006. 15. Finkel R, Cubeddu LX, Clark MA: Pharmacology. 4ª ed. 2009.
- 157. 136 (Capítulo 5)El ABC de la anestesia
- 158. EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Capítulo 6 La farmacognosia en el campo de la anestesiología Leonardo del Valle Mondragón La farmacognosia estudia los principios activos de ori- gen natural, sea de procedencia vegetal, microbiana (hongos y bacterias) o animal. Examina tanto sustancias con propiedades terapéuticas como tóxicas y de tipo ex- cipiente que pueden poseer un potencial curativo, lo cual es de gran importancia en el desarrollo de la facto- ría farmacéutica con repercusión en las ciencias médi- cas, teniendo relevancia no sólo en el campo de la salud, sino también en las industrias alimenticia, cosmética, plástica y textil, entre otras.1–4 La palabra farmacognosia significa “conocimiento de los fármacos”. Proviene del griego pharmakon (farmako), que significa “fármaco” o “remedio”, y gnosis (gnwshs), que quiere decir “conocimiento”, por lo que es considerada considerada una rama de la farma- cología.2,3 El término como tal fue utilizado por primera vez en 1815 por Seydler1 en su publicación titulada Ana- lecta pharmacognóstica, en la que define a la farmacog- nosia como una ciencia enfocada en el estudio del cono- cimiento de las drogas medicinales. A pesar de esta denominación, en algunos países se le designa de otra manera.Porejemplo,aprincipiosdelsigloXXelfarma- céutico Gómez–Pamo1,2 denominó a la farmacognosia como la “materia médica vegetal” y la describió como parte de la farmacia que estudia las características de las especies naturales, sus partes y su aplicación, así como su recolección, conservación, usos y comercializa- ción.1,4 En Francia se define de manera tradicional como matière medicale, mientras que en Alemania se le designa con el término de “biología farmacéutica”. Sin embargo, la denominación generalmente aceptada a ni- vel mundial para la ciencia encargada del estudio de las sustancias de origen natural con aplicación farmacéuti- ca es la de “farmacognosia”.1–3 Así, en un sentido más amplio, esta ciencia se encarga de estudiar la historia, el cultivo, la recolección, la preparación, la preservación, la comercialización, la distribución, la identificación y la evaluación de los componentes químicos de origen natural.1,5 Adicionalmente, también se encarga del estu- dio y del uso tradicional de esos compuestos químicos o sus derivados, proporcionando los elementos necesa- rios para determinar su actividad farmacológica y mejo- rar la salud y el bienestar del ser humano y de los anima- les de su entorno.6,7 La farmacognosia no sólo se enfoca en el estudio de sustancias con efectos terapéuticos per se, sino también de moléculas que puedan ser empleadas como modelo estructural para la síntesis de nuevos com- puestos más potentes y de materias primas para los pro- cesos de hemisíntesis, obteniendo sustancias activas, como hormonas, esteroides, anestésicos, antibióticos, extractos alergénicos e inmunizantes biológicos, entre otros, y enfocándose en la búsqueda de sustancias natu- ralesquepuedanseraplicadasenlaindustriaengeneral. Entre ellas están los colorantes, los aromas (aceites esenciales), los condimentos, los insecticidas, los herbi- cidas, los antibióticos, etc.1,4,6 La farmacognosia tiene como objetivo determinar el origen sistemático de la especie de estudio (microbiana, vegetal o animal) de donde proviene la sustancia. Esta- blece las características morfoanatómicas, tanto ma- croscópicas como microscópicas, así como las organo- lépticas, que permiten la caracterización de la sustancia y la determinación de la planta medicinal en cuestión. También investiga los métodos óptimos de producción de las sustancias a pequeña y gran escalas en relación con el cultivo, mejora de la especia, métodos de reco- lección y conservación, además de la extracción de los principios activos. Establece la composición quí- 137
- 159. 138 (Capítulo 6)El ABC de la anestesia mica de la sustancia, tanto cualitativa como cuantitati- vamente, sobre todo en lo que se refiere a los principios activos. Obtiene los extractos de las sustancias que con- tienen los principios activos y controla la calidad de las mismas, con base en metodologías que permiten com- probar los contenidos requeridos de principios activos, asegurando así la ausencia de ciertos productos tóxicos y evitando la adulteración y la falsificación.1,3,5 Por otro lado, establece las propiedades farmacológicas de los activos de las sustancias e investiga nuevos principios activos que puedan constituir un punto de partida para el diseño de nuevos fármacos en el futuro. Entre las áreas terapéuticas de la farmacognosia están la fitotera- pia, que es una rama encargada de utilizar las sustancias de origen vegetal para el tratamiento de enfermedades, y la opoterapia, que utiliza sustancias de origen animal para el mismo fin.6–8 Los inicios de la farmacognosia son inciertos; no obstante, se puede inferir que desde sus orígenes el hombre tuvo que aprender a sobrevivir alimentándose de lo que su hábitat le proporcionaba. Así aprendió a ca- zar, a cultivar, a vestirse y a curar sus males físicos y es- pirituales. Las primeras sociedades primitivas practica- ban de forma empírica, mediante la prueba de ensayo y error. Para sobrevivir tenían que ser espectadores cuida- dosos de la naturaleza, lo cual conllevó a que tuvieran un dominio sobre las ciencias básicas, muy triviales, pero que en sí mismas fueron la base del conocimiento científico que hoy en día mantiene el entorno en el cual se desenvuelve el hombre.1,7–9 El hombre primitivo, para curar los diversos males que le aquejaban, debió observar que algunos animales con aspecto enfermizo ingerían una determinada planta y a la postre sanaban. Probablemente, alguno de nues- tros antepasados al sentirse enfermo imitó esa conducta animal y sanó en el mejor de los casos, por medio del en- sayo y el error. Fue su conducta de nómada lo que lo lle- vó a seleccionar vegetales o animales que tenían la pro- piedad de sanar o mitigar el dolor, pero también a descubrir sustancias tóxicas que le podían producir alu- cinaciones o incluso la muerte. Estas últimas sustancias derivadas de las plantas o los animales ponzoñosos le fueron también útiles para la caza de animales o para re- solver conflictos tribales. Estos fenómenos aparente- mente inexplicables, el poder curar o matar, fueron aso- ciados con las nacientes creencias mágico–religiosas que ya debían estar más o menos desarrolladas en aquel entonces.1,5,9–11 Conelpasodelosañosyelcambiodetribusnómadas a sedentarias, los conocimientos mágico–religiosos, en- tre otros, se consolidaron y el desarrollo de un lenguaje estructurado permitió su difusión con mucha mayor efi- cacia. La jerarquización de labores en las sociedades primitivas permitió que algunos integrantes del grupo comenzaran a especializarse en el manejo y utilización de plantas, animales y minerales con fines curativos. Probablemente, los primeros encargados de esta tarea hayan sido miembros del grupo que se encontraban im- posibilitadosparaelejerciciodefuncionesfundamenta- les, como la caza, pero que necesitaban ganar su perma- nencia y respeto dentro del grupo.1,7 Esta tendencia evolucionó y la capacidad de sanar o matar significó po- der e influencia dentro del grupo, propiciando una inci- piente ciencia médica que quedó en manos del llamado chamán o brujo. No obstante, muchos de esos conoci- mientos antiquísimos que estuvieron envueltos en un ambiente mágico–religioso fueron pasando verbalmen- te de generación en generación hasta consolidarse como una materia de estudio, con la finalidad de mantener el bienestar del ser humano y obtener materias primas na- turales que le proporcionaran una mejor calidad de vida. Es aquí donde se inició de manera primitiva el progreso de la farmacognosia hasta llegar a nuestros días como unacienciaconsolidada,conunprofundoconocimiento del uso y manejo de los recursos naturales para el bie- nestar de la humanidad.3,5,11,12 A través del tiempo, las diversas civilizaciones han organizado estos conocimientos en forma utilizable, de manera que las nuevas generaciones puedan aprender- los.Así,enelmundoactualexistentestimoniosdeaquel antiguo conocimiento, como lo es el herbario Pen tsao kang–mou, la obra escrita más antigua sobre plantas medicinales, escrita en tiempos del emperador chino Shen Nung (2700 a.C.), en la cual se describen aproxi- madamente 8 160 formulaciones medicinales; algunas de ellas son estudiadas en nuestros días, mientras que otras no pudieron evadir el matiz mágico y carecen de un sustento científico.1 El Papiro Ebers, de Egipto, que contiene la descripción de varios cientos de sustancias, es otro testimonio del inicio de la farmacognosia.1,4 También se encuentran descripciones en la literatura “védica” en la India, principalmente en el Rigveda, que es un antiguo texto que data de aproximadamente 2 000 años a.C., en el que se describen una gran cantidad de información y fórmulas medicinales.1,4,11 El Códice de Hammurabi, rey de Babilonia (1730 a 1685 a.C.), con- tiene numerosas referencias sobre el uso de plantas cu- rativas que se siguen utilizando hasta nuestros días.1 El libellus de medicinalibus indorum herbis, conocido como Códice Badiano, elaborado en náhuatl por el mé- dico indígena Martín de la Cruz es otro testimonio que fue traducido al latín por el indígena Juan Badiano, y es sólo una pequeña muestra del conocimiento terapéutico de las plantas que tenían nuestros antepasados, ya que los
- 160. 139La farmacognosia en el campo de la anestesiología EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Figura 6–1. Testimonios del antiguo conocimiento sobre las plantas medicinales. Fragmento del papiro de Ebers Fragmento del papiro de Hearst Códice BadianoFragmento del Rigveda mayas, los nahuas, los mixtecas y los zapotecas, por mencionar a los principales grupos de aquella época, tenían amplios conocimientos de la herbolaria.9,11,12 El Códice Badiano, concluido en 1552 es un herbario be- llamente ilustrado, en el que se citan 185 plantas medi- cinales; las plantas están estilizadas e incluso idealiza- das por la mente y la mano de los pintores indígenas; presenta textos explicativos de las virtudes terapéuticas delasplantas,losanimalesylosminerales(de146plan- tas, 70 son de Huastepeque, 41 de Tepuztlan, 19 de Aca- pistla y 16 de Totolapan, Tlayacapa y Atlatlahuca).1,11,12 El Códice florentino, de Fray Bernardino de Sahagún, es otra obra que describe la utilización de plantas; esta obra fue corregida por ocho médicos nahuas y está es- crito a dos columnas, una en náhuatl y otra en castellano antiguo, y se presenta en tres tomos, contenidos en 12 libros. La parte escrita en castellano antiguo se conoce tambiéncomoHistoriageneraldelascosasdelaNueva España.1,12 La mayoría de los documentos herbolarios antiguos comenzaron a ser publicados en diferentes idiomas desde finales del siglo XIX a la fecha. Los ori- ginales están guardados hoy en día en repositorios en Sevilla,Londres,elVaticano,Madrid,ElCairo,México, Edimburgo y Austin (Texas), principalmente, y son uti- lizados por etnohistoriadores y otros especialistas.1,5,12 Por otra parte, mediante las inscripciones de los tem- plos de civilizaciones antiguas, se sabe que desde hace más de 6 000 años ya eran conocidas algunas sustancias importantes, como la mandrágora (Europa Central), la amapola o adormidera —que da origen al opio— y la morfina (Asia), el tártago del aceite de castor (América del Norte), diversos aceites esenciales y ácidos biliares de la bilis (Medio Oriente), las antraquinonas del aloe (Mesoamérica), el curare (América del Sur), el estro- fanto (África), la cebolla marina (Europa Mediterránea) y las grasas animales como vehículos en ungüentos cu- rativos, entre cientos de drogas naturales.4,8,12 Los babi- lonios y los asirios tenían registros similares encontra- dos en tabletas con escritura cuneiforme, que refieren al empleo de preparados de plantas medicinales, como la Manla–ha, que debió ser una mezcla de opio, cebolla marina y aceites esenciales de una variedad de Syzy- gium, cuyo empleo no está bien definido, debido a que las tabletas no estaban bien conservadas cuando se en- contraron en 1872.11,12 En la antigüedad clásica (Grecia y Roma) el progreso fue menor. Herodoto (historiador griego del año 500 a.C.) menciona que la “materia médica” había alcanza- do altos niveles y se enseñaba de una manera prodigiosa en la escuela de Thebas, en Egipto, pero los griegos no
- 161. 140 (Capítulo 6)El ABC de la anestesia fueron particularmente innovadores en estos estu- dios.1,11 En la educación griega la capacidad de racioci- nio era fundamental y la experimentación científica, como la conocemos hoy, no se aplicaba. Los griegos te- nían centros médicos (Aesclepion) en varias de sus ciu- dades; eran templos a Apolo (como dios relacionado con la medicina) y a Esculapio y su hija Hygea (como dioses específicos). En esos centros médicos curaban a los enfermos que acudían a ellos, mediante diversas téc- nicas y remedios naturales; también en esos sitios se en- señaba a los discípulos en la práctica diaria.11,13 El men- tor más importante fue Hipócrates de Kos (430 a.C.), que tuvo la originalidad de comenzar a enseñar a discí- pulos que no eran sus descendientes y familiares, con lo que estableció las actuales bases de la enseñanza mé- dica. Escribió varios tratados sobre diversos temas, uno de los cuales está relacionado con el uso de plantas me- dicinales y describe las características botánicas y las propiedades curativas, por lo que se considera uno de los fundadores de la farmacognosia.1,14 Por su parte, Claudio Galeno (201 a 130 a.C.), el famoso médico de Marco Aurelio, se inspiró en la obra hipocrática. En la actualidad se utiliza su nombre para denotar la rama que se dedica a la ciencia de las materias médicas y los pre- parados: la “galénica”. Avicena (930 a 1037 d.C.), en cambio, fue un gran erudito progresista en varias cien- cias y escribió El canon de la medicina, basado en fór- mulas herbarias.1,13,14 En la edad media surgió la medicina monástica (s. IX), a cargo de los monjes, la cual le dio un gran impulso a la farmacognosia mediante el empleo de la herboriste- ríaylacompilaciónyclasificacióndeplantasmedicina- les y fórmulas.11 A partir de esa época surgieron grandes hombres de ciencia que escribieron libros de medicina, en los cuales utilizan plantas para el tratamiento de di- versasenfermedadesypadecimientos;entreellosdesta- can Alberto Magno o Alberto el Grande (1193 a 1280 d.C.) y Paracelso (1493 a 1541 d.C.), médico y alqui- mista que introdujo en la terapéutica algunos minerales y los efectos curativos del agua, dando suma importan- cia al uso de la flora autóctona.1,14 Samuel Hahnemann (1755 a 1843), basado en Hipócrates y Paracelso, des- arrolló la homeopatía con base en el lema simila simili- bus curantur (“lo similar cura lo similar”), o sea, que en ciertas dosis una sustancia produce determinados sínto- mas patológicos en un organismo sano y la misma sus- tancia, en otras dosis, cura patologías similares en un individuo.1,12 Fue tanto el auge del empleo de plantas y animales para tratar padecimientos en la edad media, que muchas empresas farmacéuticas y químicas de la actualidad tu- vieron su origen en aquellos hombres de estudio, cuyos apellidos aún conservan (Merck, Squibb, Brand, etc.).1,14 Son tan diversas las contribuciones al campo de la farmacognosia y es tan extensa su aplicabilidad en ma- teria de salud, que su incursión en la anestesiología data de hace más de 3 900 años, pues los papiros de Rames- seum (1900 a.C.) describen pócimas, elixires y extrac- tos de plantas y animales que causan un sueño profundo y relajación en el cuerpo.4 Asimismo, los papiros de Hearst (1500 a.C.) poseen información quirúrgica y de cómo los enfermos eran sometidos a un sueño profundo para intervenirlos quirúrgicamente.4 El empleo de plan- tas y animales en este sentido ha sido tan extenso y a la vez tan limitado, en cuanto a los efectos de toxicidad excesiva que poseen, que aun hoy en día su aplicación requiere un extremo cuidado en su manejo para obtener los resultados deseados.4–7,12 El término “anestesia” se deriva del vocablo griego anaisqhsia), el cual se define como la privación total o parcial de la sensibilidad. El filósofo griego Dioscóri- des usó por primera vez el término anestesia en el siglo I d.C. para describir los efectos similares a los narcóti- cos de la planta mandrágora.14 El término apareció sub- secuentemente en An Universal Etymological English Dictionary, de Bailey, en 1721, como “un defecto de sensación”, y nuevamente en la Enciclopedia Británica (1771), como “privación de los sentidos”.14 El uso actual de la palabra para denotar un estado similar al sueño, que hace posible la práctica de una cirugía indolora, se le atribuye a Oliver Wendell Holmes en 1846.10,14 En EUA el término “anestesiología”, para señalar la práctica de la anestesia, fue propuesto por primera vez en la segunda década del siglo pasado, con objeto de recalcar la base científica creciente de la especialidad.14 Así, la anestesia general se puede definir como un estado funcional alte- rado que se caracteriza por la pérdida de la conciencia, una analgesia de cuerpo completo, amnesia y cierto gra- do de relajación muscular, por lo que la anestesia con- templa en alto grado una mezcla de ciencia y arte.14–17 La práctica de la anestesiología se ha ampliado más allá de generar insensibilidad al dolor en los pacientes durante la cirugía o el parto obstétrico, lo cual causó que el American Board of Anesthesiology revisara su defini- ción en 1989.14 La especialidad es singular, puesto que requiere una familiaridad práctica con la mayor parte de las demás especialidades, incluyendo la cirugía y sus subespecialidades, la medicina interna, la pediatría y la obstetricia, así como la farmacología clínica, la fisiolo- gía aplicada y la tecnología biomédica, aunque recien- temente se hizo evidente la introducción de la farma- cognosia como un marco integral de la especialidad misma.10,14,15 La aplicación de los adelantos recientes
- 162. 141La farmacognosia en el campo de la anestesiología EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E de la tecnología biomédica en la anestesia clínica conti- núa haciendo que ésta sea una especialidad excitante y rápidamente evolutiva.14,17 El dolor y la enfermedad han sido un binomio lace- rante que ha acompañado al hombre a lo largo de toda su historia. Desde las épocas más remotas han llegado pruebas de los padecimientos de nuestros antepasados, mediante restos fósiles que evidencian las patologías dolorosas más diversas.1,14 Los remedios contra el do- lor, de los que se tiene constancia, han sido variados, desde la utilización de diversos productos que la natura- leza ofrecía hasta la aplicación de ciertas técnicas rudi- mentarias de cirugía.14,17 Los estudios etnomédicos con carácter farmacognosta han demostrado que antes de la incursión de plantas con activos anestésicos los asirios conocían un método eficaz, aunque no exento de peli- gro,elcualconsistíaencomprimirlacarótidaaniveldel cuello con la consiguiente isquemia cerebral y la apari- ción de un estado comatoso, lo cual era aprovechado para la cirugía.4,14 En las civilizaciones ribereñas del Tigris y del Éufrates se comenzaron a usar los narcóti- cos vegetales, como la adormidera, la mandrágora y la Cannabis indica (el hachís), que se cultivaban en Persia o en la India. A los niños del antiguo Egipto se les admi- nistraba adormidera por las noches para que dejaran descansara sus padres, mientras que las bebidas alcohó- licas eran ampliamente utilizadas en la antigüedad para producir analgesia en las intervenciones practica- das.1,4–6 Así, los habitantes de las riberas del Ganges usaban el vino, el cual mezclaban con el hachís para poder realizar intervenciones dolorosas.4 Por su parte, los chinos avanzaron en el terreno de la acupuntura ali- viando el dolor con agujas;14 en tanto que en Europa, durante la Edad Media, los monjes conservaron los anti- guoscódicesgriegosyromanos,porlosquesentíanver- dadera veneración. Era frecuente el cultivo de plantas curativas a un lado de las abadías.1,12 El opio extraído de la adormidera era un buen remedio analgésico; era fre- cuente el uso de la “esponja somnífera”, con generosas dosisdeopioybeleño,aunquesuusofuerestringidopor la Iglesia y posteriormente se le relacionó con prácticas ocultistas.6 El vino suplió y relegó en el mundo cristiano como analgésico al opio, al contrario que en el mundo islámico, en el que se recomendaba de forma insistente la utilización del opio, cuyas virtudes fueron exaltadas por Avicena.1,14 Tiempo después del oscurantismo, el jugo del opio, obtenido a partir de una amapola gigante, sirvió para elaborar el láudano, que durante muchos años fue el analgésico más utilizado. Con el paso de los años se descubrió que se necesitaba encontrar otro me- dio para evitar el dolor, pues el láudano tenía un bajo po- der y no permitía realizar operaciones quirúrgicas lar- gas, además de que creaba una fuerte adicción en las personas que lo tomaban.1,5,12 En la búsqueda por excluir el láudano, Paracelso, un genio del Renacimiento (s. XVI), y Raimundo Lullio mezclaban ácido sulfúrico con alcohol caliente, for- mando el éter sulfúrico, del cual descubrieron que pro- ducía un profundo sueño. Paracelso, a pesar de su bri- llante deducción, no fue capaz de extraer y analizar las últimasconsecuenciasdeestehallazgo,ysusconclusio- nes se perdieron en los archivos de Nüremberg, lo cual evitólaaparicióndelaanestesiamodernaen300años.14 Durante este tiempo fue destacable el uso del opio, que contribuyó al desarrollo del comercio oriental, aumen- tando el poder de las ciudades, como Venecia y Génova.5 Ya en el siglo XVII, en Inglaterra, se intentó inyectar el opio por vía intravenosa mediante el cañón de una plu- ma, dando lugar el avance del desarrollo de técnicas de inyección intravenosa.14 Para el siglo XVIII aparecie- ron en Europa dos corrientes originales frente al dolor: el mesmerismo, basada en un dudoso poder curativo de las manos, y otra fundamentada en los avances de la quí- mica moderna, concretamente en el campo de los gases, marcando con ello el descubrimiento de la anestesia moderna.11,14,17 Los efectos inconstantes del opio podían producir efectos secundarios, por lo que su presentación farma- cológica difería según su origen. Serturner, farmacéu- tico de Westphalia, se dio cuenta de que todos estos pro- ductos tenían un fondo común. Al tratar el opio con amoniaco observó unos cristales blancos, que purificó con ácido sulfúrico y alcohol; después observó que los residuos producían sueño en los animales, a lo cual de- nominó morfium, en honor a Morfeo, el dios del sue- ño.14 Al igual que Davy, probó la morfina durante una afección dental apreciando una considerable disminu- ción del dolor. Serturner abrió un nuevo campo a la in- vestigación: el de los principios activos de las plantas. Así, en poco tiempo, se desentrañaron los misterios del beleño, de la mandrágora, de la belladona, de la piacia, del katar y de muchas otras sustancias de origen natural causantes del sueño profundo, por lo que dejaron de ser hierbas diabólicas para surtir a la medicina de alcaloi- des, como la atropina, la mandragorina, la hyoisciami- na, la escopolamina y la morfina, entre otras.2–6 A prin- cipios del siglo XIX existía un ambiente propicio para el desarrollo de la anestesia, debido a que la química, la biología y la fisiología ofrecían cada día nuevos hallaz- gos anestésicos no procedente de plantas.11,14 Cabe señalar que de todos los extractos de plantas co- nocidos desde la antigüedad el más controversial ha sido, sin lugar a dudas, el curare. Una sustancia pastosa de color pardo extraída de diversas especies del género
- 163. 142 (Capítulo 6)El ABC de la anestesia Mandrágora Planta de Curare Acónito Cólchico Rauwolfia Cicuta Figura 6–2. Algunas de las plantas más importantes de los inicios de la fitoterapia. Strychnos, que abunda en la cuenca del Amazonas. Esta sustanciaesutilizadaporlospueblosindígenasdeAmé- rica del Sur, de África, de Asia y de Oceanía; la untan en sus flechas para inmovilizar a sus presas, para lo cual cocinanlasraícesylostallos,agregándoleotrasplantas, como el sampollo y la conichia. Para elaborar el curare se hierven fragmentos de corteza, raíces, tallos y zarci- llos, se le añaden agentes catalíticos acres y se vuelve a hervir hasta convertirlo en un jarabe, que se expone al sol y se deja secar; el producto final es una pasta que se guarda en calabazas o en tubos de bambú.5,17,18 La pri- mera referencia escrita que se tiene del curare corres- ponde a las cartas del historiador y médico italiano Pie- tro Martire d’Anghiera. La obra completa de este autor, Decades de Orbe Novo, se publicó en 1516 y reseña el uso de flechas emponzoñadas con curare por los indios jíbaros.1,5,18 En 1595 Sir Walter Raleigh describió por primera vez la raíz tupara de la planta Strychnostoxifera y su producto, el urari (ourari), conocida más tarde como curare.5 En 1856 el biólogo y fisiólogo francés Claude Bernard mencionó en su libro, Leçons sur les effets des substances toxiques et medicamenteuses, que el efecto del curare era debido al bloqueo funcional de la placa neuromotora.14 En 1865 Preyer consiguió la primera forma purificada y cristalizada del curare, a la que denominó curarina.1 La primera administración de curare en una anestesia general la llevó a cabo en 1912 en un hospital de Leipzig el cirujano alemán Arthur Lä- wen, quien administró curarina obtenida a partir de la pasta de curare a siete pacientes sometidos a anestesia general, para facilitar el cierre de la pared abdominal.18 Läwen fue el primero en estudiar el curare en experi- mentación animal y el primero en administrarlo en hu- manos y en observar su efecto beneficioso como rela- jante muscular durante la anestesia general.5,18 La introducción del curare en la anestesia clínica general
- 164. 143La farmacognosia en el campo de la anestesiología EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E ocurrió en 1928, cuando el Dr. Francis Percival de Caux, de origen neozelandés, utilizó curare en siete pa- cientes cuando laboraba como anestesista en el Hospital Middlesex, de Londres.18 La primera investigación acerca de la fuente del curare en el Amazonas fue hecha por Richard Evans Schultes en 1941.18 Schultes descu- brió que los diferentes tipos de curare poseían hasta 15 ingredientes y con el tiempo ayudó a identificar más de 70 especies que producían la sustancia. Posteriormente, el 23 de enero de 1942, gracias al Dr. Harold Randall Griffith y a la Dra. Gladys Enid Johnson (MacLeod), ambos de Canadá, el curare se utilizó con éxito en un pa- ciente al que se le practicó una apendicectomía.14,18 Sin lugar a dudas, los hechos recopilados del pasado handemostradoquelanaturalezaesprodigiosaencuan- to a las plantas causantes de “sueño”. Por ello, diversos estudios detallados de tales propiedades han puesto de manifiestoqueexisteunagrandiversidaddeplantasque producen analgesia no narcótica y antipiresis, pues son capaces de aliviar el dolor y disminuir la temperatura corporal en los estados febriles. Esta acción se encuen- tra principalmente en las plantas que poseen principios activos derivados del ácido salicílico, como el sauce, la ulmaria y la primavera.8,14 Entre las plantas con acción meramente analgésica están el acónito, el cólchico y la cicuta,queporsuescasomargenterapéuticoseemplean únicamente en procesos muy concretos y generalmente como preparaciones galénicas o especialidades que ase- guren una dosificación exacta, pues una dosis mal con- trolada puede ser fatal.1,2,8,11 Entre las plantas con acción hipnótica y sedante se cuentan todas las que disminuyen la hiperexcitabilidad nerviosa y son aplicadas en el tratamiento de la ansie- dad, el insomnio y el nerviosismo, entre otras alteracio- nes. Esta acción puede ser desarrollada por principios activos de naturaleza variada, como alcaloides, flavo- noides, valepotriatos y miroxinanos entre otros, los cua- lesseencuentranenelazahar,elespinoblanco,lalavan- da, la melisa, la mejorana, la amapola, la pasiflora, la tila, la valeriana, el lúpulo, la verbena, la celidonia, el hipérico, etc.8,16,17,19 Los productos naturales de acción estimulante del sistema nervioso central consisten en plantas que pro- ducen una estimulación nerviosa; se administran en ca- sos de decaimiento, cansancio, depresiones y convale- cencias. Esta acción puede ser desarrollada por principios activos de naturaleza variada, principalmen- te alcaloides, fenoles, terpenólidos, cumarilos y casi todo tipo de aceite esencia entre otras sustancias, los cuales son constitutivos del eleuterococo, el ginseng, el romero, la damiana, la avena, el tomillo, el clavo y el té negro, entre otras plantas. Se ha visto que la Rauwolfia serpentina es un antagonista de la 5–HT y es utilizada en casos de depresión.1,8,12,14 Pero no sólo se encuentran anestésicos generales en- tre las sustancias de procedencia natural, ya que los anestésicos locales, por su parte, son fármacos que blo- quean la conducción nerviosa cuando se aplican local- mente en el tejido nervioso en concentraciones adecua- das.14 Existen muchas sustancias capaces de bloquear la transmisión nerviosa, pero la gran ventaja de los anesté- sicos locales es que su efecto es reversible. Así, el pri- mer anestésico local descubierto fue la cocaína, un alca- loide contenido en las hojas de la Erythroxylon coca, una planta que crece en las montañas andinas, entre 1 000 y 3 000 m sobre el nivel del mar.1,5,17 En 1884 Sig- mund Freud y Karl Koller realizaron estudios sobre los efectos farmacológicos de la cocaína, encontrando, que ésta tiene importantes reacciones sobre el sistema ner- vioso central.14,17 La cocaína se comenzó a utilizar am- pliamente en las áreas de la oftalmología y la odontolo- gía; a finales del siglo pasado se le dio un empleo como anestésico a nivel de la médula espinal.10,14 En 1905 se introdujo la procaína, el anestésico local sintético proto- tipo de los actuales.10 Durante cientos de años la Papaver somniferum (adormidera) ha sido la planta más importante, desde el punto de vista farmacognosta, ya que la morfina, extraí- da de ésta, ha reinado entre los fármacos con actividad analgésica. Sin embargo, una rana de la especie Epipe- dobates podría terminar con su dominio. Eso se debe a que en 197618,19 Daly inyectó en ratones un extracto de la piel de la rana y observó que la cola del animal se levantó e hizo un arco encima de su espalda. Esta reac- ción, llamada straub–tail–response, es típica de los opioides. Pero la sustancia mostró efectividad cuando bloqueó los receptores opioides, lo cual indicó que la nueva sustancia tendría que actuar por medio de otro re- ceptor. El tóxico secretado por la piel del animal actúa de manera diferente a la morfina, así que los efectos se- cundarios, como la depresión del sistema respiratorio o la dependencia física, no deberían presentarse.18,19 Las plantas no son la única fuente de la naturaleza en la cual se pueden encontrar sustancias tan importantes como la morfina y el curare, puesto que se ha visto que la Epipedobates tricolor, una diminuta rana del Amazo- nas de llamativos colores, posee en su piel una gran can- tidaddecompuestosquímicostóxicosquelesirvenpara defenderse de sus depredadores.20,21 Los indios del Amazonas también aprovecharon ta- les sustancias para envenenar sus flechas mediante la impregnación de las mismas con su piel. En 1992 se lo- gró aislar y caracterizar la epibatidina, después de sacri- ficar unas 750 ranas. Los estudios posteriores confirma-
- 165. 144 (Capítulo 6)El ABC de la anestesia Figura 6–3. La epibatidina es 500 veces más activa que la morfina (opoterapia–fitoterapia). N H Cl H ÃN Morfina Epipedobates tricolor Papaver somniferum HO O HO H N CH3 ron que dicha sustancia poseía una actividad analgésica 500vecesmáspotentequeladelamorfina,sinprovocar adicción.20,21 Sin embargo, la epibatidina es demasiado tóxica para ser utilizada como analgésico en los seres humanos, por lo que los investigadores de diferentes la- boratorios farmacéuticos de todo el mundo se dedicaron al desarrollo de nuevos compuestos con estructura quí- mica parecida a la de la epibatidina, de manera que se mantenga su actividad pero no resulte tóxica para el ser humano. Así, la nueva sustancia ABT– 594,20,21 sinteti- zada a partir de la epibatidina por los Laboratorios Abbott, actúa por un receptor diferente al opioide, ya que es un agonista de los receptores neuronales nicotíni- cos de la acetilcolina.22 Son necesarios nuevos fármacos como éste, especialmente para tratar a los pacientes con dolores crónicos. En México hay registradas cerca de 38 especies de dentrobatidos, de las cuales cerca de 14 producen toxi- nas con una actividad muy parecida a la reportada en la Epipedobates tricolor, que es una rana endémica del sur occidente y las estribaciones occidentales de los Andes ecuatorianos hasta el norte de Perú, y se le encuentra fá- cilmente junto a los ríos, sobre hojarascas secas y árbo- les.20,21 Los compuestos aislados y estudiados, prove- nientes de ella, son extraordinariamente tóxicos y han mostrado características químicas y biológicas muy in- teresantes.20,21 La epibatidina natural se produce en can- tidades mínimas, apenas 60 mg obtenidos a partir de un extracto de 750 ranas, y es el único alcaloide conocido hasta ahora, producido por una rana venenosa que con- tiene un radical cloro.20,21 Se ha visto que las ranas naci- das en cautiverio o las que viven en las plantaciones de Figura 6–4. El ABT–594 derivado de la epibatidina es 50 veces más potente que la morfina; se encuentra en ensayos clínicos en fase II y constituye una nueva esperanza para el tratamiento del dolor. Cl ABT–594 H N N
- 166. 145La farmacognosia en el campo de la anestesiología EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E plátano no producen la epibatidina, así que ésta debe ser biosintetizada por el animal a partir de alcaloides o de precursores de los mismos, provenientes de plantas o animales de su dieta diaria.16,20,21 Por ello, es de vital importancia recordar, que en la superficie de la tierra existe una gran cantidad y una ex- tensa variedad de plantas, cuyo verdor se debe a la clo- rofila, la cual realiza la fotosíntesis; otro aporte vital de las plantas es la liberación de oxígeno al medio am- biente a causa de la fotosíntesis. Cabe recordar que una planta en estado embrionario (semilla) sólo espera las condiciones necesarias para su germinación (tierra sufi- ciente,aguayluzsolar).Enesteprocesoserevelalabio- química molecular de la planta conforme a la constante acción de la energía solar y los nutrientes de la tierra. Estadinámicadacomoconsecuenciauncomplejodesa- rrollo embrionario, que aun eclosionando la planta guarda en su fisiología elementos como los principios activos en su esencia molecular, que empleados adecua- damente tienen una acción terapéutica definitiva, que se puede usar para modificar favorablemente los trastor- nos patológicos originados por las enfermedades.3,10 Las moléculas que guardan estos principios activos al entrar en contacto con otras moléculas de un organismo, mediante el desplazamiento de iones energéticos, pro- ducen reacciones en su comportamiento químico, con- sistente en una reacción bioquímica a nivel subatómico y microcelular, con efectos directos en todo el metabo- lismo.10,15,16 Así, los alcaloides, los glucósidos y otras biomolécu- las actúan sobre funciones orgánicas vitales, como la circulación y la respiración, o bien, sobre el sistema ner- vioso y su acción en todo el organismo.2,3,10,16 Además desusbiomoléculasycompuestosenergéticos,lasplan- tas contienen sales minerales que también ejercen una acción energética y más activa que si se emplearan las mismas sales obtenidas por procedimientos químicos. Esa diferente acción se debe a que los iones de esas sales se encuentran en la planta viva en estados coloidales, en una consistencia gelatinosa con cargas eléctricas que provocan equilibrios fácilmente disociables, que al ser introducidos en otro organismo reaccionan de una ma- nera semejante a la de los fermentos, es decir, no sólo por acción química sino también biológica, pues son “moléculas vivas”; como decía Gautier:1,10 “son molé- culas dotadas de una especie de radiactividad”. De ahí que con el correr de los tiempos se descubriera que mu- chas sustancias son activas sólo cuando están preferen- temente frescas las plantas, pues con la desecación se pierde toda actividad o bien se reduce a un margen en el cual no resultan ser terapéuticamente eficaces. Esta propiedad de las plantas frescas se hace más notable en la época de floración y fructificación, que es cuando la planta se encuentra en su máximo estado de perfección biosintética, creando sustancias alternas llamadas vita- minas —que en su mayoría las contienen los frutos—, las cuales crean un medio modulador, protector y perpe- tuador de su biosíntesis y, que como es sabido, ejercen una acción especial en los organismos que las ingieren, provocandofenómenosdeestimulaciónbiológicaespe- cializada que coadyuvan al equilibrio bioenergético ne- cesario para que los activos de la planta generen una ac- tividad terapéutica.2,3,10,15,16 La farmacognosia, a través de la historia de la fitote- rapia y la opoterapia, supo cosechar épocas de esplen- dor (medicina egipcia, griega, china, árabe, etc.) y tam- bién épocas de oscurantismo (edad media), transitando firme e incólume hasta los días actuales. Existen en sus vertientes dos fuertes corrientes: una enraizada en el conocimiento ancestral y popular (fitoterapia clásica), y otra apoyada por la metodología de la investigación científica (fitomedicina). No se puede hablar de co- rrientes enfrentadas, sino más bien de lineamientos en- lazados. En una gran cantidad de casos la ciencia moderna, a través de la farmacognosia, la fitoquímica y la biología molecular, ha certificado y corroborado lo que el saber popular sostuvo y avaló durante siglos. Por lo tanto, no es ajeno a ello que en la actualidad las principales firmas farmacéuticas del mundo estudien, investiguen y des- arrollen nuevos medicamentos provenientes del reino vegetal, ya sea a través del empleo de la planta entera, del aislamiento de sus principios activos o a través de la hemisíntesis química, tomando como punto de partida una molécula de origen vegetal o bien animal. De esta manera se comprende por qué el mercado de los fitome- dicamentos crece día a día, ocupando casi 40% de los productos que comprenden el circuito comercial farma- céutico, principalmente en Europa.2,3,10,15,23 Existen en el mundo unas 250 000 especies vegeta- les, de las cuales sólo se conocen 10% de ellas y se con- sideran medicinales alrededor de 12 000 especies.15 De acuerdo con cifras proporcionadas por la Organización Mundial de la Salud en 1994,10 casi 80% de la población mundial depende para su atención primaria de las plan- tas medicinales. Teniendo en cuenta el escaso conoci- miento de las especies que pueblan el planeta y la alta demanda poblacional de las mismas, se comprende que es muy largo el camino que aún queda por recorrer y muchos los medicamentos que restan por descubrir, para lograr que el hombre tenga la calidad de vida que merece.1,2,10
- 167. 146 (Capítulo 6)El ABC de la anestesia REFERENCIAS 1. Cortez GV, Macedo CJP, Hernández AM, Arteaga AG, Espinosa GD et al.: Farmacognosia: breve historia de sus orígenes y su relación con las ciencias médicas. Rev Biomed 2004;15:123–136. 2. Evans WC: Farmacognosia. 13ª ed. México, Interamerica- na, 1991. 3. Ramstad E: Modern pharmacognosy. Nueva York, McGraw– Hill, 1959. 4. Vallejo VJR, Pardo SM, Peral PD: Historia de la fitoterapia en Egipto: un campo abierto a múltiples disciplinas. Med Natur 2009;3(2):101–105. 5. Heinrich M, Kufer J, Leonti M, Pardo d–Santayana M: Ethnobotany and ethnopharmacology––interdisciplinary links with the historical sciences. J Ethnopharm 2006;107 (2):157–160. 6. Pieroni A, Janiak V, Dürr CM, Lüdeke S, Trachsel E et al.: In vitro antioxidant activity of non–cultivated vegetables of ethnic Albanians in southern Italy. Phytother Res 2002; 16(5):467–473. 7. Heinrich M: An interdisciplinary journal devoted to indige- nous drugs. J Ethnopharmacol 2001;76(2):137–138. 8. Barnes J, Anderson LA, Phillipson JD: Herbal medicines. 2ª ed. Londres, Pharmaceutical Press, 2002. 9. Cupul MFG: Cocodrilo: medicina para el alma y el cuerpo. Rev Biomed 2003;14:45–48. 10. Kinghorn AD: The role of pharmacognosy in modern medi- cine. Expert Opin Pharmacother 2002;3(2):77–79. 11. Pavía RN, Ceballos QJM, Medina EC, Ordóñez DA, Ríos RH: Magia, religión y medicina. Rev Biomed 1998;9:192– 198. 12. Pérez TR: La medicina de los pueblos primitivos. En: Pérez TR (ed.): De la magia primitiva a la medicina moderna. Mé- xico, Fondo de Cultura Económica, 1997. 13. Phillipson JD: 50 years of medicinal plant research – every progress in methodology is a progress in science. Planta Medica 2003;69:491–495. 14. Rupreht: Anaesthesia: essays on its history. Berlín, Springer, 1985. 15. Verpoorte R: Pharmacognosy in the new millennium: lead- finding and biotechnology. J Pharm Pharmacol 2000;52(3): 253–262. 16. Villar del Fresno AM: Farmacognosia general. España, Síntesis, 1999. 17. Brailowsky S: Las sustancias de los sueños: neuropsicofar- macología. México, Fondo de Cultura Económica, 1995. 18. Unzueta Merinoa MC, Hervás Puyalb C, Villar Landei- rac J: A new toy: la irrupción del curare en la anestesia espa- ñola (1946). Rev Esp Anestesiol Reanim 2000;47:343–351. 19. Ball C, Westhorpe R: Muscle relaxants––the early history. Anaesth Intensive Care 2005;33(2):155–164. 20. Donnelly RDL, Puttfarcken PS, Kuntzweiler TA, Briggs CK, Anderson DJ et al.: ABT–594 [(R)–5–(2–Azetidinyl- methoxy)–2–Chloropyridine]: a novel, orally effective anal- gesic acting via neuronal nicotinic acetylcholine receptors: I. In vitro characterization. J Pharm Exp Ther 1998;285(2): 777–786. 21. Real Academia de Farmacia: La fitoterapia y los productos naturales en la terapéutica del segundo milenio. Real Acade- mia de Farmacia – Sección Gálica. Santiago de Compostela. 1999. www.150facultadefarmacia.com/simal/AFG/discur- sos/D_Calleja.pdf. 22. Joshi SK, Mikusa JP, Weaver B, Honore P: Morphine and ABT–594 (a nicotinic acetylcholine agonist) exert centrally mediated antinociception in the rat cyclophosphamide cysti- tis model of visceral pain. J Pain 2008;9(2):146–156. 23. Wagner H, Wolff P: New natural products and plant drugs with pharmacological, biological or therapeutical activity. Berlín, Springer–Verlag, 1977.
- 168. EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Capítulo 7 Aparato cardiovascular. Una red de control vital Gustavo Sánchez Torres El sistema cardiovascular es una trascendente red ma- dre de control que se encuentra apoyada por redes subsi- diarias, que proporciona una perfusión sanguínea ade- cuada a las necesidades esenciales de los tejidos, preservando de este modo la integridad vital de los seres humanos1–3 (cuadro 7–1). Esta manera de actuar depende de un proceso hemodi- námicocirculatorioefectivogeneradopor diferentesme- canismos adaptativos que garantizan la aportación orgá- nica de oxígeno y nutrientes, la extracción de deshechos, la distribución de mensajes bioquímicos y la regulación del volumen sanguíneo regional. El sistema cardiocircu- latorio se ha dividido en varias partes, cada una de las cuales cuenta con una participación específica4 (figura 7–1) para garantizar el desempeño normal de numerosas redes de control interrelacionadas entre sí de forma lineal o de manera casi determinista (ver más adelante). Cuadro 7–1. El sistema cardiovascular proporciona una perfusión sanguínea adecuada a las necesidades tisulares* Digestivas Respiratorias Cardiacas Excretoras Cerebrales Reproductivas Endocrinas Etc.** * Son determinantes en el comportamiento humano. ** La función de los órganos requiere controles locales de la ade- cuación de la bioindividualidad y de la coherencia de las redes de control. Todos los anteriores ingredientes surgieron desde tiempos remotos y ancestrales, por lo que han permitido el desarrollo de regulaciones básicas del vivir de las di- versas especies. El desarrollo de estos elementos se ha logrado a merced del ajuste ejercido por sistemas regu- ladores neurocardiovasculares o humorales, como son el simpático–autónomo, el de la renina–angiotensina– aldosterona y el de la vasopresina, así como la fracción contrarreguladora de péptidos natriuréticos.5,6 La adaptación que se ha llevado a cabo en el proceso de la evolución biológica ha permitido tomar parte den- tro de la fisiología y la fisiopatología del aparato circu- latorio del homo sapiens, por lo que a continuación se hará una breve exposición del tema relacionado con la circulación sanguínea. EVOLUCIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO DEL VERTEBRADO El sistema circulatorio en los animales vertebrales apare- ció hace aproximadamente 500 millonesde años, cuando los primeros peces marinos dieron origen a los peces de agua dulce en la evolución de la línea pez–anfibio–rep- til–mamífero–homo.7 Se debe recordar que estos seres ancestralesse desarrollaron en un medio donde los ingre- dientes sanguíneos eran abundantes, de tal forma que la circulación estaba constituida por un sistema sistema de baja presión con un corazón de dos cámaras que bombea sangre a las branquias oxigenadoras y a través de arterias sistémicas proporciona a los órganos corporales oxígeno y nutrientes vitales, para después regresar la sangre por 147
- 169. 148 (Capítulo 7)El ABC de la anestesia 120 100 80 60 40 20 0 Bomba cardiaca Fenómeno de prensa hidráulica Resistencia arteriolar periférica Capilares Resistencia venosa 25 mmHg 100 mmHg Sistema venoso Bomba Vasos deVasos de intercambio capilares Vasos de capacidad Parte de los vasos esfinterianos Vasos sistémicos de amortiguamiento resistencia poscapilares Vasos de resistencia precapilares 1 2 3 4 5 Figura 7–1. División del sistema vascular según puntos de vista morfológicos y funcionales. La presión sanguínea y la amplitud están representadas de forma simplificada. Observe que la presión es claramente pulsátil en las partes distales del sistema (Fol- kow EN: Circulation. Londres, Oxford University Press, 1971). 1 2 3 4 5 medio de venas al corazón. Los anfibios tienen un cora- zón con tres cavidades y la circulación está dividida en una región de baja presión, que lleva sangre al pulmón, y en un circuito de alta presión, que oxigena y nutre a los tejidos, lo cual según Farrier8 constituye una adaptación favorable a la vida terrestre; además, el sistema de alta presión es útil para contraponerse al efecto de la grave- dad que impone el vivir fuera de la vida marina. La mayoría de los vertebrados tienen un corazón de tres cámaras mientras, que el de los mamíferos tiene cua- tro. Para Bennett9 esta última situación proporciona una mejor regulación térmica y cubre con más facilidad las demandas metabólicas y de comportamiento de estas es- pecies. Es importante resaltar la importancia del surgi- miento de lossistemas cardioneurohormonales (sistemas simpático autónomo, renina–angiotensina–aldosterona y vasopresina), responsables de la regulación del sistema cardiovascular de los vertebrados, que desde entonces rige una serie de acomodos beneficiosos6 que culminaron, como atinadamente dice Smith en su libro De pescado a filósofo, en el establecimiento de la evolución humana. EL SISTEMA SIMPÁTICO AUTÓNOMO El vertebrado viviente más antiguo carece de nervios simpáticos; estos aparecieron sin inervar directamente al corazón en las especies evolutivas subsiguientes (lampreas, ciclóstomos, etc.). A partir de los teleósteos existieron nervios y ganglios simpáticos que responden a la oxigenación y al ejercicio.10 Debido a que el hábitat marino de los vertebrados es muy variado el sistema nervioso simpático, junto con otros mecanismos reguladores, está adaptado para cum- plir diversas demandas en el manejo del sodio, del volu- men sanguíneo y de la presión arterial en medios acuosos de salinidad variable, además de que es particularmente imprescindible para adecuar el estrés gravitacional que permite la estancia territorial y la bipedestación.11 Más adelante se resaltarán propiedades específicas de estos efectos en la patología humana (figura 7–2). Sistema renina–angiotensina –aldosterona El mecanismo de este sistema evolucionó como una ayu- da a los peces ancestrales para la navegación en aguas de diferentes salinidades. Está presente en las lampreas, los tiburones, las rayas y los animales del género Teleostum, con la principal función de conservar sodio, lo cual apa- reció un tanto tardíamente en la evolución.6 El sistema consta sobre todo de receptores de estira- miento en las células yuxtaglomerulares de los vasos re- nales, que registran los cambios de volumen sanguíneo y de la concentración celular de cloro en las células de
- 170. 149Aparato cardiovascular. Una red de control vital EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Ambiente Tono central simpático FC Vasoconstricción Supresión de la vasoconstricción** Tono parasimpático Aumento Disminución Otros sistemas amplificadores de respuesta Ambiente FC Figura 7–2. El sistema autónomo como modificador de res- puestas. FC: frecuencia cardiaca. La presión arterial sigue a la FC de ciertos límites. La FC se acompaña de la contrac- tilidad miocárdica.* Asa simpática. ** Asa parasimpática (vasodilatación). (° o ±) la mácula densa renal, regulando la producción de ori- na; esta influencia favorece la sobrevida cuando existen reducciones de la presión arterial o bien pérdidas de vo- lumen circulatorio.12 Todo ello sucede en concierto con la actividad simpática y otros mecanismos. El principal componente del sistema es la angiotensi- na II, una proteína que tiene tres importantes desempeños: intensa sed capaz de aumentar el volumen sanguíneo y ac- tuaciónenlasglándulassuprarrenales,provocando la libe- ración de aldosterona, vinculada con la retención renal desodioqueactúaenlostrastornosdedeplecióndelion. EVOLUCIÓN DE LA VASOPRESINA La vasopresina es un péptido de corta longitud (se forma en el hipotálamo en la región posterior de la glándula pituitaria), que según Gayton3 se secreta cuando la san- gre se concentra por pérdida de agua, especialmente en los estados de volumen circulatorio deprimido. El sis- tema es vigilado por los barorreceptores del corazón o del cuello. Actúa a través de los receptores tipo 1 (V1a), que se sitúan en las arterias y originan elevación de la presión arterial, y de los receptores tipo 2 (V2), que se localizan en el riñón e incrementan la reabsorción de agua. Constituye el primer sistema evolutivo que apareció desde los celenterados.6 En los reptiles el vastocin, un ancestro de la molécula que nos ocupa, reabsorbe única- mente agua y no sodio, lo que representa una adaptación a la migración en aguas de gran salinidad contra agua dulce; además, es importante en la estabilización de la presión arterial y del volumen circulatorio. PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS En contraposición a los tres sistemas mencionados, los péptidos natriuréticos evolucionaron como sistemas contrarreguladores, cuyo desempeño es trascendental en sistemas de gran eficacia adaptativa. No debe llamar la atención su aparición temprana en la cronología (existían ya en los moluscos, los insectos y algunos resi- dentes de los mares ancestrales).6 Las hormonas natriu- réticas primitivas están presentes en los peces que habi- tan aguas de varias salinidades, por lo que se piensa que evolucionaron para permitir la navegación de seres in- migrantes (salmón y anadromia) o de los que viven en zonas de mareas altas (catadromia). En los mamíferos terrestres tienen una acción reguladora de la presión ar- terial alta o cuando el volumen sanguíneo es excesivo (insuficiencia cardiaca).13 PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR Aunque la investigación se ha dirigido a la búsqueda de fenómenos específicos clave en la patogenia de los pa- decimientos cardiovasculares, en la actualidad se consi- dera que se trata de procesos multifactoriales en los que interactúan influencias genéticas, ambientales y epige- néticas. El amalgamiento de estos factores es intrincado1 y no no es raro que se expresen opiniones que resaltan, en una forma reduccionista, la participación preponde- rante de alguno de ellos. Por otra parte, el cúmulo de conocimientos logrado en las últimas décadas es enorme, lo cual engendra cierta confusión y dificultad para establecer un patrón con- gruente que ordene los recovecos fisiopatológicos ope- rantes, en especial los que subyacen ciertas característi- cas epidemiológicas y biológicas de las enfermedades quenosocupan,comosonlahistoriafamiliar,elvínculo sodio–hipertensión, el bipedalismo, la inflamación, la obesidad, la resistencia a la insulina, el estrés, la diabe- tes, la edad y la talla, entre otras.2,13 Este bagaje en la práctica implica una serie de pasos que complican la in- terpretación del conocimiento básico (figura 7–3). En el conocimiento patogénico de las enfermedades cardiovasculares es esencial no olvidar que se trata de desviaciones de los procesos circulatorios, los cuales son
- 171. 150 (Capítulo 7)El ABC de la anestesia Fisiología Daño Clínica Tratamiento Aplicación regional Población Paciente Figura 7–3. Pasos que siguen los conocimientos para alcanzar la interacción médico–paciente. influidos por numerosos sistemas centrales (cerebrales) y periféricos que regulan su hemodinamia (fundamental- mente los componentes que intervienen en el modelo poiseulliano:13 volumen sanguíneo, frecuencia cardiaca, vasodilatación y vasoconstricción) a través de reflejos de adaptación y de sustancias vasoactivas de producción lo- cal, como son el óxido nítrico, la norepinefrina, la angio- tensina II, el péptido auricular, la endotelina y una gran cantidad de mecanismos básicos de sistemas de control que la biología molecular y la genética actualmente están encaminadas a desglosar2 (cuadro 7–2). La concertación de esta actividad está orientada fun- damentalmente a mantener una perfusión adecuada a las necesidades tisulares que los diversos comporta- mientos humanos requieren. Esto se logra por la exis- tencia de redes de control que operan con constancia y mantienen los parámetros funcionales en un nivel de fluctuación normal2 (figura 7–4). REDUCCIONISMO El reduccionismo como tendencia del pensamiento po- dría definirse como “el todo sólo puede ser explicado por la suma de sus partes constituyentes”.14 El estudio delsomahumanoydesusenfermedadessehaadquirido fundamentalmente a través de esta concepción y ha sido paradigma de la medicina durante milenios (o sea, abundar el conocimiento de las partes más sencillas del Cuadro 7–2. Fisiopatología de los procesos cardiocirculatorios. Factores interventores Órganos y sistemas Mecanismos básicos Biología celular y molecular Integración Riñón Adrenérgicos Adrenalina Genes Sistema simpático (sistema nervioso autónomo) Neurogénicos Angiotensina II Control básico (órganos) Cerebro Natriuresis de presión Aldosterona Endotelio Reflejos renorrenales (renocerebral) Calcicreína Control celular SRAA Flujo–cizallamiento Bradicinina Mecánica cardioarterial Barorrecepción (presión °, presión ±) mecánica arterioventricular Péptidos natriuréticos Cerebro (control circulatorio) Sistemas celulares (intracri- no, autocrino y paracrino) Reestructuración, etc. Cininas Óxido nítrico prostanoides Red de control, barorrecep- ción renocerebral Endotelina Renorrenal, ambiente Apoptosis Control básico (órganos) Factor hiperpolarizante, vaso- presina, etc. SRAA: sistema renina–angiotensina–aldosterona.
- 172. 151Aparato cardiovascular. Una red de control vital EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Figura 7–4. Panorama fisiológico y fisiopatológico de la cir- culación. Importancia de las redes de control. GAM = GC x RPT Reestructuración mecánica arterial todo con un análisis lineal causa–efecto). Sin embargo, con el adecuamiento del enfoque no lineal al análisis, propiciado por la computación, ha sido posible observar otra naturaleza que explica la interrelación de pequeñas variables (aparentemente aleatorias y fácilmente inad- vertidas) que ocasionan secuencias con propiedades emergentes,lascualesvistassuperficialmenteson“caó- ticas”, pero expresan una realidad de los fenómenos que interactúan. El caos determinista no significa azar y de- sorden, sino se refiere a un nuevo orden que dará luz al estudio de los sistemas.15,16 INTERACCIÓN DE LOS MECANISMOS DE CONTROL CARDIOVASCULAR Un mecanismo básico de control está formado por una ca- denadeelementosqueregulanlafunción, porejemplo, los mecanorreceptores y los quimiorreceptores localizados en sitios estratégicos de la circulación. La actividad de estas estructuras expresan la función ajustadora del me- canismo, la cual se ejerce fundamentalmente por sus- tancias vasoactivas que interactúan entre sí. A veces, paradójicamente, los efectos de estas sustancias son contrapuestos(vasodilatación–vasoconstricción), debido a ciertasmodalidadesdelossistemas(densidadycaracte- rísticas propias de los receptores, variación de los estí- mulos, participación no selectiva de otros mecanismos, etc.).1 Una red de control implica la actuación de varios ÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃ ÃÃ Figura 7–5. La barorrecepción constituye una red de control de la presión arterial. La falla de este mecanismo suele acompañar a los estados hipertensivos o hipotensivos. Barorrecepción APA Respuesta de sensores* APA: cambios de presión arterial * Carotídeos, aórticos, pulmonares, renales mecanismosbásicos que a su vez interactúan entre sí so- bre todo por vía refleja o por comandos que parten de centros nerviosos centrales, los cuales son influidos por estímulos ambientales.1 Algunos ejemplos notables de este tipo de control son los sistemas de barorrecepción (figura 7–5),17 renocerebrales y de flujo–óxido nítrico– cizallamiento. Así, la existencia a un nivel más alto de organización biológica de mecanismos controladores de un paráme- tro facilita una regulación óptima del sistema.3 Se debe tener en mente que las sustancias reguladoras de un me- canismo básico (p. ej., la angiotensina II, la noradrenali- na o el óxido nítrico) pueden actuar también en la inte- rrelación con otros mecanismo de la red, lo que también agrega complejidad al entendimiento fisiopatológico.1 MÉTODOS DE ESTUDIO DEL CONTROL DE LA FUNCIÓN CARDIOVASCULAR Un método muy empleado para investigar la influencia de un sistema regulador consiste sobre otro en alterar el mecanismo de uno y medir la respuesta del otro (base de la linealidad y del reduccionismo), lo que más o menos confrecuenciaconducearesultadoslimitadosporlafalta deselectividaddelsistema;porejemplo,cuandosecuan- tifican las respuestas de los receptores cardiopulmonares debajapresiónmediantelatécnicadeexpansióndevolu- men se altera la respuesta esperada (taquicardia) en un número considerable de casos, porque “inadvertidamen- te” se estimulan de manera simultánea los barorrecepto- res arteriales, lo que puede convertir el efecto en una bra-
- 173. 152 (Capítulo 7)El ABC de la anestesia dicardia refleja paradójica.1 Ahora bien, la participación de tres o más parámetros en una interacción origina resultados sumamente complejos. Estos parámetros, en relación con el vínculo estímulo–respuesta, suelen estar acoplados de manera no lineal, por lo que se prefiere tra- tar al sistema como una especie de caja negra que se intenta explicar luego midiendo una o pocas variables en un periodo temporal. Por ejemplo, cuando se obtienen registros de las variaciones de la frecuencia cardiaca en el tiempo para tratar de reconocer la influencia del sis- tema nervioso autónomo (simpático–parasimpático) en la regulación de la frecuencia cardiaca18 (figura 7–6). Las variaciones u oscilaciones de la frecuencia car- diaca en el tiempo pueden ser analizadas por métodos matemáticos (como la transformada de Fournier) para conocer cuál es la densidad de las oscilaciones en dife- rentes frecuencias (figura 7–6 B), en la que se considera que la actividad simpática con modulación parasimpá- tica se ve reflejada en el área debajo de la curva de todas las oscilaciones de frecuencia baja (FB de 0.03 a 0.15 Hz), mientras que la actividad parasimpática pura se reflejaeneláreadebajodelacurvadetodaslasoscilacio- nes de frecuencia alta (FA de 0.15 a 0.4 Hz). El balance simpaticovagal momentáneo del estado en condiciones normales o patológicas se trata de conocer mediante las mediciones de estos componentes (como el cociente FB/ FA, el cual se ha propuesto como un indicador del balan- ce simpaticovagal).19–21 Debido a que dicho método ha dado resultados un tanto controvertidos,20 se han introducido otros proce- dimientos matemáticos para analizar la fisiología circu- latoria, como los que miden la dinámica no lineal, sea construyendo mapas de regresión o del espacio de fase (figura 7–6 C), o midiendo la dimensión fractal, como el índice de Poincaré y el exponente de Liapunov.18,19 Esta metodología ha sido aplicada a la hipertensión ar- terial en un intento por determinar el estado caótico del estado20 (lo que no significa, como ya se mencionó, una situaciónconelementosdispersosnorelacionadosentre sí, sino más bien un determinismo fino de los estímulos iniciales con las respuestas finales de los procesos). ESTABILIZACIÓN DE LA CIRCULACIÓN SANGUÍNEA La estabilización de la circulación sanguínea utiliza redes de control de acción inmediata, de mediano plazo o de largo plazo.3,11 Serie de tiempo Espectro de potencia Espacio de fase 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 0 50 100 150 200 250 300 FB FA 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0.03 0.15 0.40 Frecuencia (Hz) 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 RRn (ms) RRn+1(ms) Tiempo (s) IntervaloRR(ms)Potencia(ms/Hz)2 Figura 7–6. La variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC) representa los cambios de oscilaciones en el intervalo RR con respecto al tiempo. A. El espectro de potencia permite conocer la amplitud (potencia) que tienen las oscilaciones lentas o de frecuencia baja (FB) y las oscilaciones rápidas o de frecuencia alta (FA). B. En el espacio de fase B se grá- fica cada valor de intervalo RR en el tiempo n respecto del siguiente intervalo RR (en el tiempo n+1). C. En el espacio de fase C se forma un objeto o atractor, en el que se revelan ciclos o “trayectorias” lentas y amplias en el exterior, mez- cladas con las variaciones rápidas y pequeñas agrupadas en el centro.
- 174. 153Aparato cardiovascular. Una red de control vital EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Cuadro 7–3. Control de la presión arterial A corto plazo (segundos o minutos) S Barrorrecepción 80 a 180 mmHg S Quimiorrecepción 40 a 80 mmHg S Isquemia–sistema nervioso central < 50 mmHg Estabilización a corto plazo (segundos o minutos) Este proceso se caracteriza por la puesta en marcha de sistemas de actuación acelerada en los que participan fundamentalmentelosreflejosdelsistemanervioso,17,22 que operan con mayor eficacia los diferentes rangos de presión arterial, como se señala en el cuadro 7–3. La adaptación cardiocirculatoria rápida es básica para mantener el equilibrio etológico del ser humano y tiene que ver con el combate biológico de las agresiones ambientales (comportamientos de huida o de lucha, en- frentamiento de amenazas, cambios climáticos bruscos, anestesia, etc.) o con la instalación aguda de procesos patológicos en los que se ponen en marcha las defensas adaptativas.11 Control a mediano plazo Cuando los cambios circulatorios persisten durante días o semanas los mecanismos neurogénicos suelen fallar; la compensación en esta situación no se logra porque después de cierto tiempo la actividad reguladora tiende a regresar a su actividad previa; por ejemplo, si la pre- sión arterial está alta, los barorreceptores se saturan y dejan de actuar (“pierden su memoria”); por ello se re- quiere la participación de otros sistemas, como los que se anotan en el cuadro 7–4.11 Cuadro 7–4. Mecanismos de control de mediano plazo S Sistema adrenérgico o catecolaminas S Sistema renina–angiotensina; cuando la presión dismi- nuye la angiotensina II ocasiona vasoconstricción. Ade- más, hay un asa vasodilatadora mediada por la angio- tensina II S Mecanismos de relajación y constricción (varios media- dores) S Mecanismo intercambiador de fluido capilar–espacio intersticial (con la reducción de la presión capilar se produce absorción de líquido del espacio intercelular) Figura 7–7. Se puede observar la interacción entre meca- nismos opuestos. Interrelación entre los sistemas calicreína–cinina–renina angiotensina Calicreína–cinina cininógeno Calicreína Bradicinina (vasodilatación) Péptidos inactivos (Pérdida de vasodilatación) Renina–angiotensina Angiotensinógeno Angiotensina I Enzima convertidora de angiotensina Angiotensina II (Aumento de vasoconstricción) La investigación sobre este aspecto ha sido conside- rable y se han puesto en evidencia una serie de interrela- ciones entre factores compensadores. En la figura 7–7 se resalta la interrelación entre la vasodilatación bradi- cinínicayelasavasoconstrictoradelsistemarenina–an- giotensina–aldosterona (SRAA).22 Recientemente se describió otra asa vasodilatadora (angio II, 1.7) vincula- da con el receptor AT2 de la angiotensina II23 y otros fac- tores que interactúan con los procesos inflamatorios y apoptósicos, y los mediadores de radicales libres.24 AJUSTES A LARGO PLAZO La secreción adrenal de aldosterona es un factor contro- lador de la circulación que puede actuar a mediano o a largo plazo. Hay que tomar en cuenta que cuando la pre- sión arterial disminuye la hormona incrementa la reab- sorción de sodio y normaliza el parámetro hemodinámi- co. Lo inverso ocurre con elevaciones tensionales, lo cual persiste en situaciones crónicas.3 Aquí es relevante un poderoso mecanismo denomi- nado fluido–corporal–renopresivo con un asa de natriu- resis de presión17 (figura 7–8). En efecto, numerosas observaciones demuestran que durante la elevación de la presión arterial, por ejemplo, de 100 a 200 mmHg, la excreción renal de agua y sal sube seis tantos, de tal for- ma que el decremento de volumen sanguíneo originado de esta manera termina por normalizar el estado hiper- tensivo inicial. Por otra parte, el descenso de la presión arterial disminuye drásticamente el volumen urinario y
- 175. 154 (Capítulo 7)El ABC de la anestesia Excreciónurinariadesodio Normal Hipertensión insensibleasal Hipertensión sensibleasal Presión arterial media (mmHg) 2 1 Figura 7–8. Natriuresis de presión. Se puede observar la desviación a la derecha de los casos hipertensos. Hay un paralelismo entre los casos normales y la hipertensión no dependiente de sal. retiene sodio, reajustando el nivel presivo circulatorio. Este mecanismo es lento, pero muy efectivo a largo pla- zo. De hecho, en lapsos de semanas, meses o años puede tomar el control de la regulación. Es más, en situaciones patológicas el ajuste puede ser toral en el cambio de fases de una situación normoten- siva a una hipertensiva o de una hipotensiva a una nor- motensiva. El mecanismo de realimentación de la natriuresis de presión se origina por propiedades básica de la excre- ción renal sodio–agua que opera en la red de control y funciona como se menciona en el cuadro 7–5. Como se puede apreciar, los elementos de esta red toman en cuenta las funciones vitales imprescindibles de los órganos que integran el sistema cardiocirculato- rio, los cuales tienen redes complementarias que ajustan los desempeños.24 El carácter lineal y no lineal del ajuste hace que los procedimientos cardiocirculatorios se expliquen con la suma de técnicas, sean de medición reduccionistas o Cuadro 7–5. Factores que requieren ajustes a mediano o a largo plazos A.Ingresos. Pérdida de agua y electrólitos: sudor, vómito, heces, quemaduras, expectoración y diálisis B.Función excretora renal alterada: disminución de la masa renal, estenosis renal, ° de la reabsorción de Na, aldosterona, norepinefrina, hormona antidiurética, efec- tos vasoconstrictores exagerados, etc. Mecanismos. Ganancia infinita del control retrógrado–corporal: PA± – ±± ingestión H2O y Na± = excreción urinaria ±; volumen san- guíneo ±; ingestión °, volumen °, gasto cardiaco y resistencia peri- férica ° (equilibrio ingesta–excreción). caóticasdeterministas,cuyoslogrosseesperancongran interés. SISTEMAS DE CONTROL EN DIVERSAS PATOLOGÍAS Hipertensión arterial En párrafos anteriores se hizo hincapié en la afectación de los mecanismos reguladores de la presión arterial. La visión contemporánea de la patogénesis de la hiperten- sión arterial toma en cuenta los factores que la instalan y los que la compensan.25 Se espera contar próximamente con un concepto más fidedigno de la fisiopatología de este daño, cuyo estado actual se expresa en forma breve en la figura 7–9. Insuficiencia cardiaca La definición del síndrome que nos ocupa implica “una falla de la bomba cardiaca para proporcionar un flujo adecuado a las necesidades metabólicas de los tejidos o bien que esta función solamente se realiza con un gran consumo energético y con elevadas presiones intracavi- tarias”.26 La situación puede ocurrir de manera abrupta (como la pérdida anatomofuncional de una parte impor- tante del músculo cardiaco en el infarto del miocardio o en la miocarditis sobreaguda) o bien en forma crónica, como es habitual en la mayoría de las cardiopatías. El primomovensdeestecuadroesladisminucióndelgasto cardiaco, lo cual establece un estado circulatorio hipo- volémico capaz de ocasionar invalidez o la muerte. Sin embargo, en la mayoría de los casos intervienen una se- rie de redes de compensación que normalizan, o al me- nos atenúan, el estado crítico desencadenado por la falla hemodinámica. Entre estas últimas destacan la reten- ción renal de sodio y la puesta en marcha de los sistemas adrenérgicos,26 del sistema renina–angiotensina–aldos- terona,27 la activación de familias de sustancias vasodi- latadoras (péptido natriurético, óxido nítrico y prosta- glandinas) y otras proteínas (endotelina, factor de necrosis tumoral y citocinas)28–30 que intentan minimi- zar la disfunción al reforzar la retención de Na+, incre- mentar la contractilidad cardiaca y favorecer el flujo pe- riférico para mantener una adecuada circulación de los órganos vitales. Esta actividad inminentemente com- pensadora, producto del actuar de los modelos cardio- rrenal, hemodinámico y neurohormonal de la disfunción
- 176. 155Aparato cardiovascular. Una red de control vital EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Reabsorción renal Na Depósito C/E Edad, diabetes, obesidad, aterosclerosis Volumen vascular Organopatías* parenquimatosas Reflexión circulatoria (pulsatilidad) " " " Autorregulación# GC x RP PAM " " " " Rigidez arterial Vasculosis Hialinosis Fibrosis Hipertensión arterial Rigidez arterial Distensibilidad Permeabilidad endotelial Resistencia arteriolar Vasoconstricción Vasodilatación Red de control " # " Figura 7–9. Patogenia del daño hipertensivo. Las entidades en el recuadro resaltado pueden afectar varios mecanismos en grado variable. En todos los procesos los elementos moleculares intervienen como mediadores de daño. Observe la interrelación de los círculos patológicos. * Retinopatía, nefropatía, cardiopatía y encefalopatía. C/E: colágenas/elastina; GC: gasto cardiaco; RA: rigidez arterial; PAM: presión arterial media. Fisiopatología circulatoria cardiaca, habitualmente subyace a una etapa poco o nada sintomática26,30 (figura 7–10). Empero, si la función alte- rada es importante o los mecanismos compensadores se sobresaturan o fallan, emerge la insuficiencia cardiaca con sus manifestaciones más floridas.30 Modelo neurohormonal Modelo cardiorrenalGasto cardiaco Compensación Retención Na Sistema andrenérgico Sistema renina–angiotensina–aldosterona Péptido natriurético NO, prostaglandina, endotelina, etc. Hipovolemia vasoconstrictora Insuficiencia cardiaca (controlada) # Figura 7–10. Mecanismos de control. + Falla de los mecanismos mecánicos de regulación Un punto patogénico oscuro lo constituye el paso de un estado compensado a uno avanzado y refractario a las medidas terapéuticas. Se considera que la estimulación crónica neurohor- monal produce una reestructuración del ventrículo iz- quierdo (remodelación), la cual inicialmente es propi- cia, pero que al andar del tiempo deteriora el desempeño del corazón y subyace al curso deletéreo del síndrome, al cual se añaden una serie de alteraciones biológicas que agravan el estado congestivo (cuadro 7–6). Los dispositivos mecánicos son básicos en el desfalle- cimiento; así, la geometría ventricular de un elipsoide alargado a un esferoide característico de un estado avan- zado31,32 es menos eficaz y simplemente es el resultado del efecto continuo de la patología básica, aunque algu- nos otros consideran que la reestructuración engendra nocividad por sí misma relacionada con otros factores mecánicos.
- 177. 156 (Capítulo 7)El ABC de la anestesia Cuadro 7–6. Cambios biológicos de agravamiento de la insuficiencia cardiaca Alteración en la composición de los cardiomiocitos S Pérdida de células contráctiles: Necrosis reparativa Apoptosis Desencadenada por: estrés oxidativo, angiotensina II, catecolaminas S Troponinemia 1 crónica: Marcador de muerte celular S Matriz extracelular alte- rada productora de: Fibrosis perivascular Fibrosis intersticial Activación de metaloprotei- nasas que promueven adelgazamiento y dilata- ción SÍNDROME DE INTOLERANCIA AL ORTOSTATISMO POR SECUESTRO SANGUÍNEO INFRAFLEBOSTÁTICO Con este nombre se identifican los estados transitorios del estado de alerta precipitado por el cambio habitual- mente brusco de la posición clinostática o sedente a la posición ortostática. Harecibidovariosnombres,entrelosqueseincluyen síncope vasovagal,33,34 síncope cardioinhibitorio y sín- cope cardioneurogénico. Este proceso consiste en una intolerancia a la posición erecta originada por un se- cuestrodevolumenintraflebostático,osea,enlasvísce- ras abdominales y en las extremidades inferiores, de cerca de 600 cm3, el cual despierta una serie de mecanis- mos compensadores que intentan mejorar la isquemia cerebral inicial que el síndrome despierta y que involu- cra la participación de redes de control circulatorio que ocasiona vasoconstricción arterial, taquicardia sinusal postural, aumento del retorno venoso y, en caso de falla de estos elementos, un estado de pérdida total del estado de alerta y de la actividad muscular tónica originando una caída al suelo (síncope), lo que suprime el efecto or- tostático y favorece el retorno de la debacle circulatoria hacia la normalidad. Aunque rara vez es mortal, este síndrome ha sido es- tudiado intensamente por su peculiar patogenia y porque forma parte del diagnóstico diferencial de otros sínco- pes hemodinámicos y metabólicos de graves conse- cuencias. 100 80 60 40 20 0 % Adol V I Inf IS T AS S Síncope SIO Figura 7–11. Síndrome de intolerancia al ortostatismo (SIO). Observación personal. Adol: Colegio Alemán; V: Valladolid, Yuc. I: Infiernillo, Mich. Inf: INFONAVIT, D. F., IS: Instituto de Salud Pública; T: total (684 casos); AS: astro- nautas; S: sanos. Estudiado por la (NASA: regreso a tierra o clinostatismo forzado). G. Sánchez Torres, 2002. Los rasgos epidemiológicos son interesantes. El sín- drome es más frecuente en la niñez tardía y en la adoles- cencia, con predominio en el sexo femenino y en sujetos confinados al clinostatismo forzado o en astronautas a su regreso a la tierra, lo que resalta el vínculo entre los efectos circulatorios de la gravedad terrestre y el síndro- me, lo cual resalta que su génesis es más dinámica que estructural. Se trata de una genuina alteración de las re- des de control circulatorio con aspectos cualitativos y cuantitativos, que interesan la básica función bipedalis- ta del homo sapiens (figura 7–11).36 La fisiopatología resalta la participación de redes de control circulatorio regional y global. El cuadro se ini- cia con un secuestro de volumen sanguíneo en la región corporal infraflebostática, identificada en el ortostatis- mo en la parte baja transcorporal del nivel de la aurícula derecha.Debidoalefectodelagravedadocurreunasus- tracción sanguínea, sobre todo en el territorio venoso de las extremidades inferiores y de las vísceras abdomina- les (ocasionado por una venodilatación congénita o por lesión adquirida de las válvulas venosas). El retorno ve- noso a la aurícula derecha disminuye, así como el volu- men sanguíneo central, lo cual menoscaba el gasto car- diaco izquierdo y la perfusión cerebral, con las siguientes consecuencias clínicas: inquietud, mareo re- ferido como oscurecimiento de la visión, palidez, taqui- cardia, inestabilidad motora, diaforesis y finalmente pérdida del estado de alerta y caída al suelo.33 Estas manifestaciones son producto de la puesta en marcha de las redes de control: a nivel cerebral ocurre una vasoconstricción que intenta mejorar la perfusión
- 178. 157Aparato cardiovascular. Una red de control vital EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Taquicardia Ortostasia (secuestro) PA leve Vasoconstricción cerebral Actividad simpática Hiperventilación Hipotensión* (bradicardia) Respuesta hipertensiva (compensación ) Etiología: ¿Disautonomía parcial? ¿Volumen sanguíneo ? Secuestro E I ¿Hipersensibilidad receptor beta? ¿Hipertensión arterial sistémica? * A veces síncope # " # " s s Figura 7–12. Taquicardia postural ortostática e hipertensión arterial. de los centros que preservan el estado de alerta y el tono muscular esquelético, regiones que desarrollan una va- sodilataciónrefleja(figura7–12).Lasredesbarorrecep- toras carotídea y renal “intentan” mejorar la perfusión encefálica mediante una importante actividad simpática generalizada, acompañada en algunos territorios de in- hibición parasimpática. La compensación taquicárdica a veces origina una verdadera taquicardia sinusal postu- ral, lo que suele ser efectivo para evitar el síncope pro- piamente dicho. Tanto la vasoconstricción como la ta- quicardia pueden ocasionar una respuesta hipertensiva transitoria con cese de la amenaza del síncope. En el de- partamento de Desarrollo de Tecnología Electromecá- nica del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” se investiga si esta respuesta interviene en la patogenia de la fase de incremento presivo arterial or- tostático de la hipertensión esencial, como se menciona en el cuadro 7–7.35 Yase mencionó que el desplome corporal del síncope con su bradicardia constituye una medida extrema para suprimir el efecto de la gravitación y restaurar la fun- ción circulatoria. Cuadro 7–7. Ortostasis e hipertensión arterial* S Ortostasis: cambios hemodinámicos con hiperactividad simpática e inhibición parasimpática S Simpaticotonía reiterada: hipertensión arterial (experi- mental); ¿fase inicial HA esencial? S Hipótesis: ortostasis exagerada ¿factor de riesgo hiper- tensivo? * El bipedalismo del homo favorece la vulnerabilidad a la hiperten- sión arterial. La etiología del proceso involucra las situaciones mencionadas en la figura 7–12; todos los factores ac- túan sobre las redes de control circulatorio, pero aún no se esclarecen las interrelaciones que quizá el estudio del caos determinista aclare en el futuro. Las redes de control y la evolución biológica El comportamiento de los seres biológicos ha sido posi- ble por la integración de redes de control de las diferen- tes funciones orgánicas dispuesta en sistemas lineales y nolinealescapacesdedarorigenapropiedadesemergen- tes de indudable esencia darwiniana que generan com- portamientos que brindan sobrevivencia a las especies. De hecho, el estudio de la biología identifica la regu- lación de sistemas esenciales en la especiación; aquí se señalan algunos ejemplos. 1. Hipertensión en la jirafa (figura 7–13). La adapta- ción de la jirafa para alimentarse en la copa de los árboles altos (ocupación de un nicho favorable) necesita modificaciones sustanciales en el aparato cardiovascular con redes de control adecuadas.35 El alto nivel de presión arterial requerido para bombear sangre a más de 3 m en contra de la gra- vedad requirió una serie de adaptaciones morfoló- gicas con sus reguladores dinámicos circulatorios. Básicamente la solución radicó en elevar la pre- sión arterial a través de el origen de una “enferme- dad cardiovascular hipertensiva”, que en la jirafa es una característica de especies básica para su so- brevivencia y en otros mamíferos es una enferme- dad.35 2. Los reflejos de sumersión de los mamíferos que medran en ambientes acuosos profundos son otro ejemplo. El estado apneico requiere disminución metabólica tisular de cuantía y restricción de la ac- tividad muscular, así como una atenuación extre- ma de la energía circulatoria; por ello, la frecuen- cia cardiaca disminuye de manera considerable y seguramente la presión arterial también lo hace, lo cual es producto del desarrollo de redes de control surgidas de la evolución darwiniana. 3. Un curioso comportamiento de algunos animales (p.ej.,zarigüeya)consisteendefendersedelosde- predadores mediante la simulación de un estado de muerte con atenuación extrema de la actividad vital (incluyendo la circulatoria) sujeta a redes de control, que a la vez hacen que la piel despida una secreción de mal olor que repudia el depredador.
- 179. 158 (Capítulo 7)El ABC de la anestesia Cerebro Plexo de arteriolas Arteria carótida Válvulas Vena yugular Corazón Suficiente sangre para el cerebro de la jirafa S Cifras de PA más altas en el reino animal S Adaptado a nutrirse en las copas de árboles altos S Necesidad de flujo cerebral adecuado (bombeo sanguíneo: 3.5 m) S Requiere cambios cardiocirculatorios: hipertrofia arterial e hipertrofia miocárdica (el corazón pesa " 11 kg) S Hipertensión – características de especie Al mismo nivel patología en otras Hipertensión en el homo ¿Adaptación a pérdidas de sodio? ¿Competencia de genes intraútero? Figura 7–13. Hipertensión en la jirafa. 4. El desmayo de las jóvenes “cloróticas” del siglo pasado tiene una fisiopatología similar a la del sín- cope vasovagal, que consiste en redes de comando cerebral vinculadas con el ambiente social (el “ob- jetivo” subyacente es impresionar al varón y des- pertar atracción sexual), enfocado en inquietudes casamenteras. Otras patologías Las valvulopatías en la mayoría de los casos tienen una largahistoriaclínicaderegulacióndeldesempeñointra- cardiaco que permiten compensar la disfunción hemo- dinámicamedianteredesregionalesdecontrol:molecu- lares, bioquímicas y hemodinámicas que mantienen un gasto cardiaco normal y una tolerancia crónica del pa- decimiento (mecanismos de hipertrofia, dilatación, re- gulación cronotrópica, etc.). Estos efectos se originan mediante razones fisiopato- lógicas, aunque con cierto menoscabo energético, una compensación hemodinámica que mantiene la función cardiocirculatoria con pocos síntomas o sin ellos por temporadas variables (de acuerdo con la gravedad de la disfunción valvular). La dilatación y la hipertrofia de las cavidades cardia- cas, las adaptaciones cronotrópicas y los cambios en el comportamiento etológico (sedentarismo) interactúan entre sí para proporcionar una etapa de compensación, la cual eventualmente acaba por fallar y desencadena el estadio terminal de los procesos que producen la muerte. El infarto del miocardio y los síndromes coronarios agudos constituyen ejemplos de la interacción de redes de control regionales y globales. La isquemia miocárdi- ca subyacente suele afectar áreas miocárdicas enfermas que contrastan con zonas no isquémicas. Los factores hemodinámicos (vasodilatación distal del área isquémi- ca) y estructurales (desarrollo de circulación colateral) mediados por regulación molecular citológica (factores favorecedores de inotropismo, tolerancia isquémica o antiarrítmica, etc.) y aun los cambios en el comporta- miento humano (inmovilidad corporal que baja el con- sumo de O2) intentan menoscabar la isquemia y restau- rar la actividad normal. Si a pesar de esto ocurre una disfunción global del corazón, aparece el cuadro de in- suficiencia cardiaca y, por una segunda serie de adapta- ciones, se presenta un nuevo estado de compensación; finalmente, si la desadaptación progresa, ocurre el de- ceso. ANESTESIA A pesar de que los anestésicos actuales tienden a ser me- nos cardiotóxicos que los agentes primitivos, incluso se habla de que la anestesia tiene un papel de protección circulatoria; la mayoría de los que se utilizan ahora tie- nen efectos sobre el control cardiovascular que el anes- tesiólogo debe conocer, de la misma manera que toma en cuenta las características de la función cardiaca del paciente intervenido, sin olvidar que la inducción, la in-
- 180. 159Aparato cardiovascular. Una red de control vital EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Cuadro 7–8. Factores que intervienen en desajustes circulatorios transanestésicos 1. Anestésicos: tipos, dosis, velocidad de administración, concentración plasmática, etc. 2. Características del enfermo: neonatos, niños, adultos, ancianos, embarazadas, etc. 3. Padecimientos: viscerales, abdominales y torácicos, y cardiopatías, renales, vasculares, etc. 4. Alteración funcional: ausente, leve, moderada y acen- tuada tubación o la cirugía suelen originar inestabilidad he- modinámica. Hay numerosos factores que intervienen en estos desajustes, entre los que resaltan los descritos en el cua- dro 7–8.37 El desempeño cardiovascular depende de la contrac- tilidad miocárdica, de la precarga (básicamente volu- men sanguíneo) y de la poscarga (resistencias vascula- res periféricas). Como se ha insistido en este capítulo, estas funciones están dotadas de numerosas redes de control cuya actividad se inicia de manera rápida para mantener el desempeño normal o casi normal del gasto cardiaco o la presión arterial, lo que se expresa en la per- fusión tisular y la frecuencia cardiaca. Ello es una res- puesta refleja o compensatoria a un efecto intrínseco del anestésico. Al anestesiólogo no sólo debe preocuparle el desper- tarrápidodelpaciente,sinoquedebeofrecerestabilidad cardiovascular durante el proceso anestésico, porque la estabilidadhemodinámicaespartedelaprotecciónneu- rovegetativa que conduce a un despertar seguro.38 Una visión rápida de la importancia evolutiva de los ajustadores neurovegetativos descrita al principio de este capítulo, especialmente encaminada a corregir de- fectos hemostáticos del volumen sanguíneo, de la pre- sión arterial y de la regulación electrolítica, resalta el es- merado cuidado que se debe tener antes, durante y después de realizar procesos anestésicos. El conocimiento de los detalles de las interrelaciones mencionadas está fuera del objetivo de esta breve alu- sión; aquí simplemente se resalta el papel primordial queestasrelacionestienenenlaactuacióndelanestesio- lógico y que en el fondo forman parte del summum cien- tífico de esta profesión (cuadro 7–9). EPÍLOGO El impulso vital no puede prescindir de las redes de con- trol. En virtud de una investigación floreciente día con día se conocen más las adaptaciones compensadoras que mantienen la vida y se sabe que esta línea de investi- gación resalta y ayuda a establecer terapéuticas efecti- vas de las complicaciones (o quizá mejor de la falta de adaptación) de la patología cardiovascular. Sin duda, el desarrollo reciente de esta nueva concepción dará frutos quebeneficiaránalpaciente,elcualrepresentaelinterés toral de nuestra disciplina. Cuadro 7–9. Principales características de los sistemas de adaptación de la circulación sanguínea Agonismo Simpático autónomo Renina–angiotensina aldostero- na Vasopresina Origen Teleósteos Lampreas, tiburones Celenterados en adelante Sitios de forma- ción Nervios simpáticos y ganglios Vasos renales yuxtaglomerula- res, mácula densa Hipotálamo, glándula pituitaria Proteínas activas Norepinefrina, epinefrina Renina–angiotensina, angiotensi- nógeno–angio I–angio II–al- dosterona Vastocin (ancestral) vasopresina Principales efectos Detección de sodio y agua, vaso- constricción, contractilidad miocárdica Producción de orina, sed, vaso- constricción arterial, retención de sodio Hipovolemia, deshidratación, va- soconstricción Consecuencias adaptativas Conservación renal de sodio, Ajustes de volumen sanguíneo Navegación en aguas de salini- dad variable Liberación de aldosterona, regu- lación de la presión arterial Péptidos natriuréticos Excreción de sodio, vasodilata- ción, hipovolemia, normaliza- ción de la presión arterial Angio: angioten- sina Contragonismo
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- 182. EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Capítulo 8 Fármacos vasoactivos en anestesia Janet Aguirre Sánchez INTRODUCCIÓN Los fármacos vasoactivos son medicamentos específi- cos; se llaman así porque están compuestos por grupos químicos especiales que les permiten combinarse con receptorescelularestambiénespeciales,comoeselcaso de la adrenalina, la noradrenalina, la dopamina, etc. Es- tos receptores son estructuras moleculares situadas ge- neralmente en la superficie de la membrana celular, aunque también existen en el interior de la célula, en donde reaccionan a los fármacos para producir una res- puesta determinada. Además, son secciones especiali- zadas de las macromoléculas proteicas de la célula, que constituyen entidades tridimensionales de forma apro- ximada a la de las moléculas del fármaco, por lo que se pueden unir fácilmente a ellas para formar un complejo mantenido por enlaces químicos. Los fármacos de ac- ción específica o de alta selectividad son muy potentes, es decir, actúan en dosis muy pequeñas, en cuyo caso su acción farmacológica está en relación con grupos quí- micos funcionales que se unen con los receptores celu- lares; esto indica que actúan a nivel molecular. Para que un fármaco de acción específica produzca su efecto el proceso debe transcurrir por tres etapas: S El primer paso asegura la llegada del fármaco a la vecindad inmediata de los receptores o biofase, lo que incluye absorción, distribución, biotransfor- mación y excreción del fármaco. S El segundo paso consiste en la interacción entre el fármaco y el receptor específico, que da lugar a la generación de un estímulo. S El tercer paso se refiere a la producción del efecto o respuesta celular por parte de dicho estímulo. El mecanismo de respuesta a nivel de los receptores de superficie se debe a los agentes electrofarmacodinámi- cos, que actúan por un cambio en las propiedades eléc- tricasdelamembranacelular.Encambio,losreceptores situados en el interior de la célula corresponden a las hormonas esteroides; éstos son proteínas del citosol, con un mecanismo de respuesta farmacológica median- te agentes quimiofarmacodinámicos, en los que la inter- acción fármaco–receptor origina una reacción química queconducealarespuestafarmacológica.Estareacción química se puede referir a los sistemas enzimáticos, al AMP cíclico y a la inducción de la síntesis proteica. Durante la inducción anestésica pueden existir alte- raciones hemodinámicas que repercutan sobre la perfu- sión tisular; sin embargo, esto no es común en todos los pacientes. Es muy probable que esto sea más frecuente en los pacientes con sepsis severa, cuya situación clíni- ca exige que sean llevados de urgencia a un quirófano para resolver el problema que está ocasionando el des- equilibrio hemodinámico, sin que se haya alcanzado a administrar la cantidad suficiente de volumen para mantener su estado volumétrico intravascular adecua- do; también puede ser común en los pacientes con cho- que hipovolémico de diferente etiología o en los que tie- nen antecedentes de enfermedad cardiovascular. Es por ello que el médico debe conocer las indicaciones, las contraindicaciones y las complicaciones de los fárma- cos vasoactivos que utilizará para mejorar la perfusión tisular y mantener viable la célula durante el periodo anestésico. 161
- 183. 162 (Capítulo 8)El ABC de la anestesia Clasificación de los fármacos vasoactivos 1. Inotrópicos no glucósidos adrenérgicos: a. Dobutamina. b. Dopamina. c. Dopexamina. d. Noradrenalina. 2. Inotrópicos no glucósidos no adrenérgicos (inhi- bidores de la fosfodiesterasa): a. Amrinona. b. Milrinona. c. Enoximona. d. Piroximona. 3. Agentes sensibilizantes al calcio: a. Levosimendán. DOBUTAMINA Es una catecolamina sintética con propiedades agonis- tas de receptores beta1 predominantemente. Tiene una modesta actividad agonista de receptores beta2 y alfa. La dobutamina no media sus efectos por liberación de noradrenalina intramiocárdica. La activación de los receptores beta1 representa el principal mecanismo del efecto inotrópico positivo. La estimulación de los receptores beta2 periféricos ocasiona vasodilatación y aumenta la contractilidad del miocardio. Aún no se ha esclarecido la importancia far- macodinámica de las propiedades agonistas de los re- ceptores alfa, propias de la dobutamina. El mecanismo de acción se basa en que una vez que se produce la estimulación de los receptores beta1 existe un aumento del AMP cíclico intracelular, aumentando la fuerza de contracción miocárdica (inotropismo posi- tivo) (figura 8–1). Su principal característica radica en que tiene un po- tente efecto inotrópico y muy pocos efectos adversos sobre la frecuencia cardiaca o la presión arterial. “La falta relativa de efecto cronotrópico positivo no tiene todavía una explicación.” La dobutamina se encuentra disponible en forma in- travenosa y se suministra por infusión; su vida media es de 2.37 min y los niveles séricos se consiguen a los 10 min. La dosis fluctúa entre 2.5 y 10 mg/kg/min y en oca- siones hasta 40 mg/kg/min. Se presenta tolerancia al fár- maco a las 72 h, es decir, existe una baja regulación de los receptores hasta en 33% de los casos. Los efectos hemodinámicos que provoca son varios: aumenta el gasto cardiaco (GC) y, en consecuencia, el volumen latido (VL), pudiéndose elevar hasta entre 33 y 80%. Se aprecia un mínimo aumento de la frecuencia cardiaca (FC) con dosis menores de 15 mg/kg/min. La presión arterial media (TAM) puede no modificarse, pero en algunos casos puede disminuir o aumentar. Las resistencias vasculares sistémicas (RVS) disminuyen entre 5 y 50%, y las resistencias vasculares pulmonares (RVP) entre 10 y 70%. La dobutamina tiene la facultad de inhibir la respuesta de vasoconstricción pulmonar a hipoxia. En cuanto a sus efectos electrofisiológicos, es menos arritmogénica que la dopamina, la adrenalina, la nora- Receptor alfa Dobutamina Adenilciclasa ATP AMP cíclico corazón otros tejidos 1 Vasodilatación periférica Inotrópico Cronotrópico Arritmogénico Vasodilatación coronaria Receptor glucagón Receptor beta–1 Receptor beta–2 Receptor dopamina DA1 Receptor dopamina DA2 b 2b Figura 8–1.
- 184. 163Fármacos vasoactivos en anestesia EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E drenalina y el isoproterenol. Tiene mayor efecto en los receptores ventriculares que en el nodo sinoauricular y provoca un aumento en la conducción auriculoventricu- lar; puede aumentar la frecuencia ventricular en los pacientes con fibrilación auricular o aleteo auricular. Los efectos en los flujos coronario y periférico con- sisten en aumentar el flujo coronario como resultado del aumento del GC. El aumento del flujo sanguíneo es ma- yor en los vasos iliacos, femorales, musculares y coro- narios que en los vasos mesentéricos y renales. El au- mento del flujo coronario es secundario a la disminución de la resistencia vascular coronaria, lo cual aún se en- cuentra en controversia con el efecto local de autorregu- lación. A nivel de la función renal existe un aumento de la diuresis que va de 0.25 a 2.5 mL/min, así como de la ex- creción de sodio (10 a 20 mEq/L), lo cual es resultado del aumento del GC, ya que su efecto directo sobre la vasculatura renal es mínimo. También existe un aumen- to de la secreción de renina. Entre las indicaciones se encuentran una severa de- presión de la función del ventrículo izquierdo (VI) con bajo índice cardiaco (IC) y elevadas presiones de llena- do del VI, en quien no haya una TAM menor de 60 mmHg. En la insuficiencia cardiaca congestiva grave (ICC) la administración de dobutamina se encuentra en des- ventaja, debido a que los receptores beta pueden sufrir regulación a la baja y severa reducción de la densidad (60 a 70%), en cuyo caso no es posible esperar algún efecto. DOPAMINA La dopamina es formada in vivo a partir de L–dopa, por acción de la dopa–decarboxilasa. Es metabolizada en el riñón, el hígado y el plasma, y sus metabolitos son ex- cretados por la orina. Actúa en varios receptores depen- diendo de la dosis empleada: DA1, DA2, beta y alfa. Desde el punto de vista fisiológico, es la precursora de la noradrenalina y favorece la liberación de esta última a partir de sus sitios de almacenamiento en las terminaciones nerviosas del corazón. Sin embargo, a ni- vel periférico su efecto se contrarresta por la actividad de los receptores dopaminérgicos DA2 situados antes de la unión, lo cual suprime la liberación de noradrenalina y contribuye a tener un efecto vasodilatador. En conse- cuencia, el efecto final de la dopamina es la estimula- ción cardiaca mediante las reacciones adrenérgicas beta y alfa, y la vasodilatación mediante los receptores de dopamina. Los diferentes receptores se activan dependiendo de la dosis que se utilice; así, entre 0.5 y 2 mg/kg/min esti- mulan los receptores DA1 y DA2, lo que da como resul- tado una vasodilatación renal y periférica; y entre 2 y 6 mg/kg/min activan los receptores beta1, dando como re- sultado un efecto inotrópico positivo e incremento de la FC y de la conducción auriculoventricular. La acción a este nivel es bifásica, pues estimula directamente los receptores beta1 e indirectamente la liberación de nora- drenalina. Cuando se administran dosis de 7 a 10 mg/kg/ min se estimulan los receptores alfa, lo cual causa vaso- constricción en los lechos vasculares y venosos. Los vasos cerebrales y coronarios se contraen menos que los del músculo esquelético, los mesentéricos y los renales (figura 8–2). La dopamina se indica en pacientes que requieren un efecto presor y un incremento del GC, y en quienes no tienen irritabilidad ventricular y marcada taquicardia. Es especialmente benéfica cuando el flujo renal es alte- rado en la falla cardiaca severa. Su administración simultánea con dobutamina brin- da más ventajas. La dopamina no se debe diluir en soluciones alcali- nas. Hay que vigilar en forma constante la presión arte- rial, el electrocardiograma y el flujo urinario con medi- ciones intermitentes del GC y de la presión pulmonar en cuña (PCP) cuando sea posible. En caso de oliguria es necesario corregir primero la hipovolemia. La dopami- na está contraindicada en arritmias ventriculares y en caso de feocromocitoma, y se debe utilizar con cuidado en la estenosis aórtica. La extravasación del fármaco puede ocasionar lesión de los tejidos, lo cual se puede evitar con la administra- ción del fármaco a través de catéteres periféricos largos o centrales. DOPEXAMINA Sus efectos hemodinámicos sistémicos son semejantes a los de la dopamina y la dobutamina. Estimula los re- ceptores beta2 y dopaminérgicos: DA1 y DA2. Tiene una tolerancia hemodinámica de 48 a 72 h. Este fármaco se ha utilizado en pacientes que no toleran la dopamina. Las dosis incrementadas de dopexamina ocasionan efectos adversos, como temblores, náuseas, cefalalgia y taquiarritmias. En México no se dispone de este fár- maco.
- 185. 164 (Capítulo 8)El ABC de la anestesia Receptor alfa Liberación de norepinefrina Adenilciclasa ATP AMP cíclico corazón otros tejidos 1 Vasodilatación periférica Inotrópico Cronotrópico Arritmogénico Vasodilatación coronaria Receptor glucagón Receptor beta–1 Receptor beta–2 Receptor dopamina DA1 Receptor dopamina DA2 b 2b Figura 8–2. Dopamina Molécula flexible muchos receptores fijos Inhibe la liberación de norepinefrina Vasodilatación periférica Altas dosis vasoconstricción Vasodiltación renal NORADRENALINA Se administra por vía intravenosa en dosis de 8 a 12 mg/min y tiene una vida media terminal de tres minutos. Esta catecolamina ejerce notables efectos beta1 y alfa, con una menor capacidad de estimulación beta2. La nor- adrenalina estimula sobre todo los receptores alfa a ni- vel periférico y los receptores beta del corazón. En con- secuencia, este fármaco se emplea sobre todo en situaciones de choque acompañadas de vasodilatación periférica. Los efectos adversos incluyen cefalea, taquicardia, bradicardia e hipertensión. Es notorio el riesgo de ne- crosisporextravasacióndelfármaco,deahíquesereco- mienda que su administración se haga a través de un ca- téter central. Entre sus contraindicaciones figuran su administración al final del embarazo y la vasoconstric- ción excesiva previa. ADRENALINA La adrenalina tiene un efecto mixto: beta1 y beta2, con algunos efectos adrenérgicos alfa cuando se administra en dosis altas. La administración de dosis fisiológicas bajas (< 0.01 mg/kg/min) reduce la presión arterial (efecto vasodilatador), mientras que las dosis > 0.2 mg/ kg/min aumentan la resistencia periférica y la presión arterial (combinación de efecto inotrópico y vasocons- trictor). Se utiliza sobre todo cuando se requiere una es- timulación combinada inotrópica–cronotrópica de ma- nera urgente, como en el caso de paro cardiaco. Tiene una vida media terminal de dos minutos. Sus efectos ad- versos incluyen taquicardia, ansiedad, cefalea, dismi- nución de la temperatura de las extremidades, hemorra- gia cerebral y edema pulmonar. Se contraindica en la última etapa del embarazo, debido al alto riesgo de in- ducción de contracciones uterinas. AMRINONA Es un inhibidor de la fosfodiesterasa III, con propieda- des de inotropismo positivo y vasodilatadoras, por lo que se conoce como un fármaco inodilatador. Esta fun- ción suprime la degradación del AMP cíclico en el mús- culo liso vascular periférico y en el músculo cardiaco, con lo cual genera un aumento de la contracción del miocardio y de la vasodilatación venosa y arterial peri- férica (figura 8–3). La dosis inicial recomendada es de 0.75 mg/kg en bolo (de dos a tres minutos), seguida por una infusión de 5 a 10 mg/kg/min hasta 20 mg/kg/min. Es importante monitorear la cuantificación plaquetaria, ya que la disminución de plaquetas (<150 000) obliga a suspender la administración del fármaco. Es necesario el monitoreo de las funciones hepática y renal.
- 186. 165Fármacos vasoactivos en anestesia EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Receptor alfa Adenilciclasa ATP AMP cíclico corazón otros tejidos 1 Vasodilatación periférica Inotrópico Cronotrópico Arritmogénico Vasodilatación coronaria Receptor de glucagón Receptor beta–1 Receptor beta–2 Receptor dopamina DA1 Receptor dopamina DA2 b 2b Figura 8–3. Amrinona Milrinona Inactivado por la fosfodiesterasa MILRINONA La milrinona es 30 veces más potente que la amrinona. Este medicamento fue aprobado en EUA y Reino Unido para su uso por vía intravenosa. Su mecanismo de ac- ción farmacológico consiste en la inhibición de la fosfo- diesterasa III, lo cual le confiere un notorio efecto vaso- dilatador (figura 8–3). Cuando se administra a los pacientes con insuficien- ciacardiacaagudadesencadenaefectosinotrópicoposi- tivo y vasodilatador, e induce un mínimo cambio sobre la frecuencia cardiaca y la presión arterial, aunque entre sus posibles efectos adversos se menciona la presencia de taquicardia. Se administra mediante inyección intravenosa lenta (en 10 min, diluida antes, a razón de 50 mg/kg), seguida de una infusión por vía intravenosa a una velocidad de 0.375 a 0.750 mg/kg/min, por lo general hasta 12 h des- pués de una cirugía y hasta 48 h en caso de insuficiencia cardiaca aguda; la dosis máxima diaria es de 1.13 mg/kg. Se debe reducir la dosis en caso de insuficiencia renal, tomando en cuenta la depuración de creatinina. Entre las contraindicaciones para el uso de la milri- nonaseencuentranelinfartoagudodelmiocardio,laes- tenosis aórtica significativa y la estenosis subaórtica obstructiva hipertrófica. La milrinona tiene un efecto hemodinámico positivo en los pacientes que ya reciben inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, aunque se acompaña de un muy alto riesgo de efectos adversos por vasodilata- ción. La milrinona se puede combinar con dosis mode- radas de dobutamina y mejora los efectos inotrópicos de ambos al atenuar las presiones de llenado. Cuando la presión arterial es baja la milrinona se puede combinar conaltasdosisdedopamina.Alparecertienemuypocas o nulas interacciones farmacológicas. LEVOSIMENDÁN Elprincipioparaelusodeestemedicamentonoconsiste en aumentar el calcio intracelular, sino en sensibilizar el aparato contráctil del corazón para los niveles ya exis- tentes del calcio, así como favorecer la unión del calcio a la troponina C, sin deteriorar la relajación diastólica. El levosimendán aumenta la contractilidad de la cé- lula miocárdica al incrementar el disparo para la con- tracción, sin cambios en el calcio intracelular y sin in- crementar el riesgo de arritmias inducidas por el calcio; asimismo, mejora la relajación miocárdica, tiene un efecto antistunning (“antiaturdimiento”) miocárdico y es potencialmente antiarrítmico. Además, tiene un efec- to vasodilatador mediado por la apertura de los canales de potasio sensibles a ATP. Se presenta una vasodilata- ción venosa, arterial y coronaria, que reduce la precarga y la poscarga, incrementando el flujo coronario, lo cual ocasiona un efecto antiisquémico. Como no incrementa el AMP cíclico intracelular, en comparación con la do- butamina y la milrinona, no provoca un incremento del consumo de energía por parte del miocardio y no es un agonista con los receptores beta. La dosificación y la duración del tratamiento se de- ben individualizar de acuerdo con la condición clínica y la respuesta del paciente. La preparación de la infu- sión se debe hacer de la siguiente manera: mezclar 5 mL delevosimendánen500mLdesoluciónglucosadaa5%
- 187. 166 (Capítulo 8)El ABC de la anestesia e iniciar con la dosis de impregnación, que puede fluc- tuar entre 6 y 12 mg/kg en 10 min; posteriormente conti- núa con una infusión de mantenimiento durante 30 a 60 min en dosis de 0.1 mg/kg/min. Es necesario evaluar la respuesta a los 30 o 60 min, con la posibilidad de dos alternativas: si se requiere una mayor respuesta y la dosis es bien tolerada, hay que aumentar a 0.2 mg/kg/ min; si la dosis no es bien tolerada, hay que reducir a 0.05 mg/kg/min o bien interrumpir la administración si es necesario. La infusión se debe administrar durante 24 h como tratamiento único. VASOPRESINA La vasopresina es un vasoconstrictor no adrenérgico. Algunos casos de hipotensión hemorrágica que no res- ponden al tratamiento vasopresor convencional han res- pondido favorablemente a la infusión de vasopresina a una velocidad de 1 a 4 mU/kg/min. El mecanismo de este efecto de la vasopresina aún no está claro. Los nive- les circulantes de vasopresina disminuyen en las etapas finalesdelchoquehemorrágico;esposiblequeeldéficit de esta sustancia tenga una función en la hipotensión re- sistente que acompaña al choque hemorrágico grave o prolongado. Las infusiones de vasopresina también pueden elevar la presión arterial y reducir las necesida- des vasopresoras en los pacientes con choque séptico. La vasopresina también se utiliza durante las manio- bras de soporte vital avanzado para sustituir la primera o la segunda dosis de adrenalina. Se recomiendan 40 unidades de vasopresina por vía intravenosa en bolo, en una sola dosis. Esta estrategia tiene dos posibles benefi- cios: 1. La vasopresina actúa como vasodilatador cerebral. 2. No hay riesgo de que se produzca la estimulación cardiaca no deseada. Sin embargo, en varios ensayos clínicos se ha observa- do que no hay beneficio en la supervivencia cuando la vasopresina sustituye a la adrenalina; además, la vaso- presina causa vasoconstricción coronaria, lo cual cons- tituye un motivo para evitar su uso. En la mayoría de los casos se utilizan dosis bajas de vasopresina (0.01 a 0.06 U/kg/h) junto con dosis bajas de noradrenalina, para favorecer un efecto sinérgico a nivel de las resistencias vasculares sistémicas, sin que esto ocasione un efecto adverso a nivel de la perfusión tisular, manteniéndose una adecuada tensión arterial media. CONCLUSIONES Los fármacos vasoactivos son medicamentos de alto riesgo que deben ser utilizados por médicos conocedo- DopaminaDobutamina Noradrenalina Adrenalina b1 > b2 > a a Vasodilatación periférica Dosis alta Flujo sanguíneo renal Inotrópico b1 > a >b2 Vasoconstricción alfa1 Inotrópico Inotrópico b1 = b2 > a b1 (b2) DA1 DA2 b1, b2b1 a DA1 Figura 8–4.
- 188. 167Fármacos vasoactivos en anestesia EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E res de sus indicaciones, contraindicaciones y complica- ciones. Estos fármacos pueden mejorar las condiciones clínicas de los pacientes, siempre y cuando se utilicen a tiempo y con el debido juicio clínico. Hay que recordar que existen varias causas que de- sencadenan los estados de hipotensión arterial, por lo que en la terapéutica inicial siempre se debe valorar el estado de volemia intravascular antes de iniciar la admi- nistración de cualquier vasopresor, teniendo en mente que la efectividad del resultado se enfocará siempre en la perfusión tisular. Desde el punto de vista fisiológico, el fundamento de la respuesta inotrópica positiva aguda para el aumento del estímulo adrenérgico es el incremento rápido de los niveles tisulares del segundo mensajero AMP cíclico. Elefectoinotrópicopositivoagudoanivelfarmacológi- co se basa en el mismo principio, sea por la administra- ción de catecolaminas exógenas que estimulan los receptores beta o por la inhibición del proceso de degra- dación del AMP cíclico por la fosfodiesterasa, o bien por los fármacos que sensibilizan el aparato contráctil del corazón para los niveles ya existentes del calcio y fa- vorecen la unión del calcio a la troponina C, sin deterio- rar la relajación diastólica. En la mayoría de los casos se utilizan al mismo tiem- po varios fármacos vasoactivos para sinergizar la ac- ción deseada y obtener respuestas adecuadas (figura 8–4). REFERENCIAS 1. Opie LH, Gersh BJ: Drugs for the heart. 6ª ed. Cap. 1. Fila- delfia, W. B. Saunders, 2005. 2. Marik PE: Handbook of evidence–based critical care. Caps. 17, 42. Nueva York, Springer–Verlag, 2001. 3. Marino PL: The ICU book. 3ª ed. Caps. 15, 16. Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2008. 4. Follath F et al.: Efficacy and safety of intravenous levosi- mendan compared with dobutamine in severe low–output heart failure (the LIDO study): a randomized double blind trial. Lancet 2002;360:196–202. 5. 2005 American Heart Association: Guidelines for cardiopul- monary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 7.2. Circulation 2005;112(Suppl I):IV58–IV66. 6. Aung K et al.: Vasopressin for cardiac arrest: a systematic re- view and meta–analysis. Arch Intern Med 2005;165:17–24.
- 189. 168 (Capítulo 8)El ABC de la anestesia
- 190. EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Capítulo 9 Técnicas anestésicas Juan Pablo Sánchez Rodríguez, Mariana G. García Hernández, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska HISTORIA. ANESTESIA GENERAL El nombre “anestesia” se deriva del vocablo griego a aisthesis (a aisthesis), que implica la privación total o parcialdelasensibilidadproducidaporcausaspatológi- cas o provocada con finalidad médica. El filósofo grie- go Dioscórides usó por primera vez el término anestesia en el siglo I d.C., para describir los efectos similares a los de los narcóticos de la planta mandrágora. El término apareció subsecuentemente en An Universal Etymologi- cal English Dictionary, de Bailey (1721), como “un de- fecto de sensación”, y nuevamente en la Enciclopedia Británica (1771) como “privación de los sentidos”. El uso actual de la palabra para denotar un estado similar al del sueño, que hace posible la práctica de cirugía indolo- ra, se le atribuye a Oliver Wendell Holmes, en 1846. Los efectos inconstantes del opio podían producir efectos secundarios, con una presentación farmacológi- ca muy diferente según su origen. Serturner, farmacéu- tico de Westphalia se dio cuenta de que todos estos pro- ductos tenían un fondo común. Al tratar el opio con amoniaco observó unos cristales blancos, que purificó con ácido sulfúrico y alcohol, y descubrió que los resi- duos producían sueño en los animales y los denominó morfiumenhonoraldiosdelsueñoMorfeo.Aligualque Davy, probó la morfina durante una afección dental y apreció una considerable disminución del dolor. Sertur- ner abrió un nuevo campo a la investigación: el de los principios activos de las plantas. Así, en poco tiempo se desentrañaron los misterios del beleño, de la mandrágo- ra y de la belladona, y dejaron de ser hierbas diabólicas para surtir a la medicina de alcaloides, como la atropina, la mandragorina, la hyoisciamina y la escopolamina.1–3 Anestesia general La anestesia general, como se ha dicho previamente, es un estado funcional alterado que se caracteriza por pér- dida de la conciencia, analgesia de cuerpo completo, amnesiayciertogradoderelajaciónmuscular.Sedefine anestesia general como el estado caracterizado por la presencia de: S Hipnosis (estado de inconsciencia). S Analgesia: ausencia de dolor, es decir, el organis- mo no percibe el estímulo doloroso y, por lo tanto, no desarrolla una respuesta de estrés frente al estí- mulo quirúrgico. S Relajación muscular: permite la manipulación de los tejidos durante el procedimiento quirúrgico y el apoyo ventilatorio. A su vez, el acto anestésico se puede dividir en: 1. Inducción: fase en la cual se administra un induc- tor o hipnótico, y en algunos casos un inductor in- halado, que provoca la desconexión del individuo con el medio que lo rodea. 2. Fase de mantenimiento: suele coincidir con la in- tervención; se administran generalmente una serie de fármacos hipnóticos endovenosos, inhalados o una combinación de ambos, que mantienen al pa- ciente anestesiado. 3. La fase del despertar consiste, fundamentalmente, en la supresión de los fármacos anestésicos, recu- 169
- 191. 170 (Capítulo 9)El ABC de la anestesia perando la conciencia el paciente. Esta recupera- ción varía según la eliminación del fármaco por parte del paciente.4 Para que el paciente se mantenga bajo un plano anesté- sico son necesarios los hipnóticos, que como se ha indi- cado pueden ser intravenosos o inhalatorios. A su vez, se debe proteger la vía aérea para evitar la aspiración del contenido gástrico. En la mayoría de las ocasiones se re- curre a la intubación orotraqueal. Para que esto se pueda hacer son necesarios los relajantes musculares. La mayor parte de los hipnóticos no proporcionan analge- sia al paciente, por lo que han sido utilizado diversos analgésicos; los más empleados en el quirófano son los derivados de la morfina. También se deben evitar cier- tos efectos vagales, para lo cual se cuenta con los antico- linérgicos. La anestesia general no se limita al uso de agentes in- halados, sino al uso de múltiples fármacos que tienen una acción sedante, hipnótica, analgésica y relajante, y se utilizan de forma intravenosa, incluso se llega a ad- ministrar anestesia intravenosa total, la cual ha sido de mucha utilidad en las últimas dos décadas para el ma- nejo de pacientes externos o con cirugía ambulatoria. Anestesia general balanceada Existen muchos estudios en los que se ha destacado el uso de la combinación de estas dos técnicas (inhalatoria e intravenosa), con el fin de demostrar que las dos técni- cascombinadasbrindanunmejorbienestaralospacien- tes durante la inducción, el mantenimiento y la recupe- ración de la anestesia, así como un menor riesgo de contaminación y toxicidad para el personal de la sala de operaciones y de hecho un menor costo económico para las instituciones de salud. Los agentes endovenosos, a diferencia de los agentes inhalatorios, que tienen un efecto hipnótico y analgési- co (con excepción del óxido nitroso, que es un excelente analgésico, pero es escasamente hipnótico), poseen en general efectos más puros, es decir, algunos son hipnóti- cos, otros son analgésicos y otros producen parálisis muscular. Los fármacos endovenosos se pueden utilizar como inductores (para continuar luego con gases anesté- sicos), como suplemento de anestesia inhalatoria (p. ej., para aumentar el efecto analgésico del halogenado o para producir una mayor relajación muscular) o como agentes únicos para la inducción y el mantenimiento. La técnica que consiste en la utilización de una com- binación de agentes intravenosos e inhalatorios para la inducción y el mantenimiento de la anestesia general es una de las más utilizadas en la práctica clínica habitual. El término se introdujo para definir la combinación de óxido nitroso con un narcótico, extendiéndose luego a las técnicas de anestesia inhalatoria que utilizan suple- mentos intravenosos de analgésicos o hipnóticos. Se denomina anestesia balanceada, porque cada compuesto intravenoso se utiliza para un fin concreto, como la analgesia, la inconsciencia, la amnesia, la relaja- ción muscular o el bloqueo de los reflejos autonómicos. La anestesia balanceada nos permite minimizar el riesgo del paciente y maximizar su comodidad y seguridad. El objetivo de la anestesia balanceada es mantener un equi- librio fisiológico del paciente y disminuir los efectos adversos de los diversos fármacos anestésicos y analgé- sicos administrados por vía intravenosa e inhalada.2,5 Anestesia inhalada Se refiere a la administración de agentes inhalados en todaslasfasesdeuneventoanestésico,incluyendolain- ducción y el mantenimiento. Se hace de forma pura y con la administración de oxígeno o en combinación con otros agentes inhalados, como el óxido nitroso. Los agentes anestésicos inhalatorios son sustancias voláti- les empleadas en algunos procedimientos quirúrgicos tanto en seres humanos como en animales, para aumen- tarelumbraldesensibilidadaldoloryeliminarelestado de vigilia. Hipócrates y Galeno utilizaron una esponja impreg- nada en opio, beleño y mandrágora, conocida como es- ponja soporífera. A finales del siglo XVIII muchos hombres comenzaron a investigar la química de los ga- ses, como el oxígeno y el óxido nitroso (llamado gas hi- larante), demostrando que su mezcla provocaba incons- ciencia. La era del éter y del cloroformo trajo cambios en la historia de la anestesia, llamados por Holmes estado anestesia (insensibilidad a objetos en contacto con las personas). Faraday publicó en 1818 que “si se inhala la mezcla de vapores de éter con aire común se producían efectos similares a los observados por el óxido nitroso”. Davy y Faraday estaban abriendo las puertas al futuro de la anestesia. Aunque el cloroformo y el éter se deja- ron de usar hace tiempo por problemas de toxicidad, continúan usándose agentes por inhalación, como el óxido nitroso, el halotano, el isoflurano, el sevoflurano y el desflurano.6 Los primeros estudios acerca de los efectos nocivos de estos agentes los hizo Hewit en 1893. Kirschner (1925) y Hirsch y Kappurs (1929) determinaron las alteraciones agudas y crónicas que se producían con los
- 192. 171Técnicas anestésicas EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Cuadro 9–1. Características de los agentes inhalados7 Nombre Eliminación de aire espirado Metabolismo Metabolitos en orina Óxido nitroso > 90% – – Halotano 60 a 80% 5% en el hígado Ácido trifluoroacético Enflurano 80% 2.5% en el hígado Difluorometoxidifluoroacético ion flúor Isoflurano > 70% 0.2% Ácido trifluoroacético ion flúor Desflurano 0.02% Ácido trifluoroacético Sevoflurano 3% Hexafluoroisopropano gases anestésicos. En 1948 Werthmann definió la into- xicación crónica por las alteraciones hematológicas que produce. Perthes y Wieloch (1925), Zaaijetr (1927) y Holscher (1928) diseñaron mecanismos para disminuir la contaminación por agentes anestésicos inhalatorios (AAI) en los quirófanos. Todos estos trabajos se siste- matizaron hasta 1967, con el estudio epidemiológico de Vaissman sobre 303 anestesiólogos soviéticos, asocian- do el uso de agentes inhalados con cefaleas, irritabili- dad, alteraciones del sueño y disminución del apetito y delaresistenciaalalcohol.Observótambiénunaaltain- cidencia de abortos espontáneos entre las mujeres anes- tesiólogas.7–8 Los anestésicos inhalatorios tienen propiedades far- macológicas únicas. La captación del anestésico depen- de de su solubilidad en la sangre, del flujo sanguíneo al- veolar y de la diferencia de presión parcial entre el gas alveolar y la sangre venosa. Cuanto más elevado sea el cociente sangre/gas, mayor resultará la solubilidad del anestésico y más grande será su captación en la circula- ción pulmonar. Como consecuencia de esta solubilidad, la presión parcial alveolar se eleva más despacio y la in- ducciónseprolonga.Losagentesmásinsolublesensan- gre adquieren una concentración alveolar elevada más rápidamente que los solubles y, por consiguiente, pro- ducen una inducción más rápida. Con una mayor venti- lación y concentración se produce una inducción más rápida. La eliminación es alveolar y también está influi- da por los factores precedentes. El coeficiente de parti- ción es la relación de la concentración de anestésico en dos fases de equilibrio y expresa la solubilidad relativa entre las dos fases, por ejemplo, sangre/gas. La concen- tración alveolar mínima (CAM) es la que evita el movi- miento en 50% de los pacientes como respuesta a un es- tímulo estandarizado (cuadro 9–1).6 Aunque en la actualidad se utiliza un número restrin- gido de estos agentes, se consideran como tales todos los que se presentan en el cuadro 9–2, modificado de Gi- nesta y Gestal.8 La rapidez de la inducción va a depender de la rapidez con que se logre que el agente anestésico llegue al cere- bro y la velocidad de despertar va a depender de la rapi- dez con que se logre “lavar” el agente anestésico desde el cerebro. Debido a que los gases anestésicos ingresan y salen del organismo a través de los pulmones, para cualquier anestésico inhalatorio, cuanto más se ventile alpacienteymayorseaelflujodegasylaconcentración del gas inspirado, mayor será la velocidad con que se lo- gre inducir al paciente. Sin embargo, existe un factor propio de cada agente inhalatorio que va a ser determinante en la velocidad de inducción y del despertar: su solubilidad en la sangre. Cuantomenossolubleseaenlasangre,másrápidasserán la inducción y el despertar. De acuerdo con esto, el orden Cuadro 9–2. Anestésicos líquidos volátiles Gases anestésicos Éteres Hidrocarburos halogenados Inorgánicos Orgánicos alicíclicos Éteres simples Éteres fluorados Simples Fluorados Protóxido de nitrógeno Ciclopropano Trimetileno S Éter Metoxiflurano (Pentrane) Cloroformo Halotano (Fluothane) S Éter dielítico Isoflurano (Florane) Cloruro de etilo (cloroetano) S Éter etílico Desflurano Tricloro etileno (Trilene) Óxido de etilo Sevoflurano Enflurano (Ethrane)
- 193. 172 (Capítulo 9)El ABC de la anestesia de mayor a menor velocidad de inducción de los agentes inhalatorios es la siguiente: óxido nitroso > desflurano > sevoflurano > isoflurano > enflurano > halotano. Algunos agentes inhalatorios producen irritación de la vía aérea, por lo que son poco adecuados para realizar una inducción inhalatoria, ya que producen tos, apnea o laringoespasmo durante la inducción. Los agentes menos irritantes de la vía aérea son el óxido nitroso, el sevoflurano y el halotano, por lo que son los agentes más utilizados para la inducción inhalatoria. Otro ele- mento a considerar cuando se plantea la inducción inha- latoria es la pungencia (olor desagradable). Anestesia total endovenosa La técnica de anestesia total endovenosa (TIVA) se pue- de definir como una técnica de anestesia general en la que se administran los fármacos exclusivamente por vía endovenosa en ausencia de agentes inhalatorios, inclui- do el protóxido. La TIVA se ha convertido en una técni- ca popular desde hace relativamente poco tiempo. Esto se debe a la aparición de modernos fármacos, como el propofol, que asociado a opiáceos sintéticos de acción corta constituye una combinación perfecta para su ad- ministración mediante infusión continua. Por otro lado, los avances en modelos farmacocinéticos y la tecnolo- gía en sistemas de infusión, junto con un mejor control de la profundidad anestésica, le confieren una técnica sencilla y a la vez segura.9–10 Las indicaciones de la TIVA incluyen: 1. Técnica alternativa o coadyuvante a la inhalatoria. 2. Sedación en anestesia local o locorregional. 3. Técnica de anestesia general para procedimientos quirúrgicos de alta o baja complejidad. 4. Anestesia fuera de las áreas quirúrgicas. 5. Reducción de la contaminación ambiental. Las ventajas y desventajas de la anestesia general endo- venosa, en comparación con la anestesia regional, se describen en el cuadro 9–3.11 Cuadro 9–3. Ventajas y desventajas de la anestesia general endovenosa sobre la anestesia regional Anestesia regional Anestesia general endovenosa Procedimiento seguro Técnica fácil y segura Procedimiento económico Procedimiento costoso Se conserva el estado de alerta Se pierde el estado de aler- ta, aunque el despertar es rápido Algunas complicaciones son dolor en el sitio de punción, cefalea pospun- ción, analgesia insufi- ciente, náusea y vómito Generalmente no ocasiona complicaciones; en algu- nos casos se presentan reflujo gastroesofágico, hipo y despertar tardío Efecto secundario: hipoten- sión Efectos secundarios: hipo- tensión, apnea y bradi- cardia Latencia: minutos Latencia: segundos Respiración: espontánea Respiración: asistida o con- trolada Recuperación: de 2 a 4 h Recuperación: de minutos a 2 h La comparación de las diversas técnicas anestésicas en el servicio de cirugía ambulatoria se muestran en el cuadro 9–4.12 Anestesia regional El registro histórico muestra que el imperio inca brindó a la anestesia regional la Erythroxylum coca, de la que Albert Nieman aisló la cocaína en 1860 y Carl Köller fue el primero en utilizarla como anestésico local con propósitos quirúrgicos en el verano de 1884. Los prime- ros pasos se encaminaron al estudio y la descripción de las diversas vías de administración de la cocaína para producir el bloqueo de los impulsos dolorosos produci- dos por el acto operatorio; la anestesia por infiltración fue descrita por Carl Schleich, los bloqueos en la proxi- midad de los nervios periféricos por William Halstedt y la vía epidural se ha atribuido, con dudas, a Corning, pero hoy se sabe con certeza que Fidel Pagés fue el pri- Cuadro 9–4. Comparación de las diversas técnicas anestésicas Complicaciones Sangrado Seguridad Consideraciones Anestesia local +++ + ++ Tiempo quirúrgico; movimientos del paciente Local + sedación ++ + + Monitoreo y recuperación de la sedación General inhalatoria + +++ ++ Arritmias, sangrado, vasodilatación General endovenosa + ++ +++ Costos
- 194. 173Técnicas anestésicas EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E mero en utilizarla en anestesia clínica en Madrid en 1921. La raquianestesia fue descrita por el profesor Au- gust Bier en 1898. En 1943 Löfgren describió la lidocaí- na, lo cual representó un paso gigantesco que habría de cambiar el futuro de la anestesia y la analgesia regional. A principios de 1950 ocurrió un accidente que ensom- breció por años la anestesia espinal.5,13 La introducción de opioides neuroaxiales se inició con Yaksh, Wang y Behar, y posteriormente se agregó la combinación con diversos coadyuvantes, como la clonidina y la ketamina, que actúan en otros tantos noci- ceptores espinales. Otro de los adelantos del siglo XX fue el advenimiento de los anestésicos locales isoméri- cos que revolucionaron el concepto de la seguridad en anestesia regional, gracias a su larga duración de acción y menor toxicidad sobre los sistemas nervioso central y cardiovascular. A principios del siglo XIX se descubrió la morfina. En 1853 Alexander Wood, un médico de Edimburgo, cuya esposa padecía un cáncer incurable, inventó la aguja hipodérmica, precisamente para inyectarle morfi- na. Fue la primera persona en recibir esta sustancia por esa vía. Charles Gabriel Pravaz (1791 a 1855) diseñó una jeringa, que fue la precursora de las actuales.13–15 Existen muchas técnicas de anestesia regional, por lo que se puede realizar tanto en el neuroeje (columna) como en los nervios periféricos; además de que se pue- den ocupar diversas combinaciones de fármacos para lograr distintos objetivos. Asimismo, en la mayoría de las técnicas existe la alternativa de realizar la punción única (técnica simple) o la colocación de un catéter (téc- nica continua) para dosis adicionales durante cirugías prolongadas o en el posoperatorio. La administración de anestesia regional exige cono- cimientos de anatomía y fisiología en cuanto a las vías nerviosasqueconducenlasseñalessensitivas(p.ej.,do- lor, temperatura y tacto) y motoras (p. ej., contracción muscular), así como de farmacología, para la elección de los fármacos que se van a administrar.5,13–16 ANESTESIA RAQUÍDEA La inyección de anestésicos locales en el espacio suba- racnoideo produce anestesia raquídea. La historia de la anestesia raquídea desde 1899 y el trabajo de August Bier se han caracterizado por amplias variaciones en cuanto a popularidad; su mayor aceptación ha sido resul- tado de adelantos técnicos en los anestésicos locales y en las agujas, así como de la investigación para explicar la aparición de complicaciones y la forma de eliminarlas. Indicaciones Es apropiada para procedimientos en los miembros in- feriores, la cadera, el periné, la parte inferior del abdo- men y la columna lumbar. Se puede usar para procedi- mientos abdominales superiores, como colecistectomía y resección gástrica, pero se requieren niveles muyaltos y los pacientes muchas veces no los toleran. La técnica también requiere un cirujano cuidadoso, acostumbrado a practicar operaciones abdominales ma- yores en pacientes despiertos, ya que la técnica brusca causa molestias intolerables, aun con un bloqueo inten- so. En estos casos la anestesia raquídea se puede usar juntoconanestesiageneralligerayquizáopioidesintra- tecales, como una técnica anestésica equilibrada. Algu- nas indicaciones específicas se exponen en los párrafos siguientes. La cirugía urológica endoscópica, en espe- cial la resección transuretral de la próstata, es una indi- cación relativa de bloqueo central. La preservación de la conciencia en el paciente permite advertir de manera temprana la absorción de soluciones de irrigación, así como el dolor por estimulación peritoneal. La cirugía rectal es una indicación relativa de anestesia raquídea. Como requiere únicamente anestesia sacra, los procedi- mientos de cirugía rectal suelen practicarse con el pa- ciente en decúbito ventral. Se utiliza en muchas ocasio- nes el bloqueo en “silla de montar”. La anestesia raquídea para reparación de fractura de la cadera en per- sonas de edad avanza también tiene varias ventajas. La anestesia raquídea baja es adecuada. Las indicaciones de la anestesia raquídea en obstetricia se basan en su faci- lidad de administración, porque es prácticamente nula la transmisión de anestésico local al feto. El bloqueo en silla de montar se usa para el parto vaginal, la extracción con fórceps o con vacío, la reparación de episiotomía y la extracción de fragmentos placentarios retenidos. La anestesia raquídea se puede usar para la operación cesá- rea, aun bajo circunstancias de urgencia, siempre que se mantenga en forma enérgica la presión arterial. La prehi- dratación, el desplazamiento uterino a la izquierda y el uso liberal de efedrina previenen la hipotensión intensa, que puede poner en peligro al feto y a la madre.14–15 La anestesia raquídea tiene nuevas aplicaciones en pediatría. La eficacia de la anestesia raquídea neonatal se ha demostrado con la disminución de apneas, siem- pre que el paciente no haya sido sedado al poner el blo- queo. Otros estudios han demostrado la seguridad y efi- cacia de la anestesia raquídea para procedimientos in-
- 195. 174 (Capítulo 9)El ABC de la anestesia Cuadro 9–5. Dosis y acciones de los anestésicos espinales Fármaco Preparación Dosis Duración Periné y Ext. Inf. Abdomen inferior Abdomen superior Simple Epinefrina Procaína Sol. 10% 75 mg 125 mg 200 mg 45 60 Bupivacaína 0.75% – glucosa a 8.25% 4 a 10 mg 12 a 24 mg 12 a 18 mg 90 a 120 100 a 150 Tetracaína 1% – glucosa a 10% 4 a 8 mg 10 a 12 mg 10 a 16 mg 90 a 120 120 a 240 Lidocaína 5% – glucosa a 7.5% 25 a 50 mg 50 a 75 mg 75 a 100 mg 60 a 75 60 a 90 Ropivacaína Sol. 0.2 a 1% 8 a 12 mg 12 a 16 mg 16 a 18 mg 90 a 120 90 a 120 guinales, urológicos y de los miembros inferiores en neonatos pequeños (cuadro 9–5).14,15 Contraindicaciones Las contraindicaciones absolutas incluyen rechazo del paciente, infección de la piel en el sitio de la punción, bacteriemia, hipovolemia intensa, coagulopatías y au- mento de la presión intracraneal. Las contraindicacio- nes relativas son más difíciles de evaluar; incluyen neu- ropatía existente, cirugía raquídea previa, dolor de espalda, uso preoperatorio de ácido acetilsalicílico, mi- nidosis subcutáneas de heparina y falta de colaboración del paciente, así como inestabilidad emocional.2,5 En el cuadro 9–6 se muestran los factores que afectan la con- centración de la anestesia espinal. ANESTESIA EPIDURAL La anestesia epidural consiste en la administración de solución anestésica en el espacio epidural, a través del cual se distribuye a las raíces que pasan por el espacio epidural y también se difunde a través de las meninges hacia el líquido cefalorraquídeo, actuando sobre las raí- ces y la médula espinal. La anestesia epidural puede ser simple y continua e ir desde la región cervical hasta la región lumbar; ambas se realizan con la aguja de Tuohy. En la técnica continua se instala un catéter flexible, que sedebeavanzaralmenos3a4cmenelespacioepidural. Cuadro 9–6. Factores que afectan la concentración de anestesia espinal Posición del paciente Baricidad de la solución anestésica Dosis del fármaco Sitio de la inyección En la anestesia epidural se utilizan volúmenes mayores de solución anestésica, dependiendo de la extensión que se desee bloquear (hasta entre 20 y 30 mL); el bloqueo sensitivo/motor se caracteriza por: S Mayor latencia. S Bloqueo menos predecible en altura. S Mayor probabilidad de bloqueo diferencial. La anestesia epidural es un bloqueo central con muchas aplicaciones. Los refinamientos de equipo y técnica han hecho que sea cada vez más popular para una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos, obstétricos y analgésicos. A diferencia de la anestesia raquídea, que esunbloqueodeltodoonada,laanestesiaepidural tiene aplicaciones que van desde la analgesia, con bloqueo motor mínimo, hasta la anestesia densa con bloqueo motor completo. Por tanto, las indicaciones incluyen anestesia quirúrgica, analgesia durante la primera etapa del trabajo de parto y alivio prolongado del dolor poso- peratorio después de operación de periné, caderas y ex- tremidades inferiores. Con la aplicación de anestesia epidural en las regiones torácica y cervical de la médula espinal el control posoperatorio del dolor se puede ex- tender para procedimientos quirúrgicos que incluyen la parte superior del abdomen y el tórax (cuadro 9–7). Cuadro 9–7. Contraindicaciones de la anestesia epidural Absolutas 1. Falta de consentimiento del paciente 2. Infección en el sitio de punción 3. Sepsis generalizada 4. Coagulopatía 5. Aumento de la PIC Relativas 1. Infección localizada, periférica al lugar donde se va a puncionar 2. Hipovolemia 3. Enfermedad sistémica del sistema nervioso central 4. Dolor lumbar crónico
- 196. 175Técnicas anestésicas EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Elección del anestésico local Laeleccióndelagenteysuconcentraciónsedeterminan por la duración anticipada y por el tipo de procedimien- to quirúrgico, así como por la necesidad del balance en- tre los bloqueos sensitivo y motor. Así, la cirugía orto- pédica en los miembros inferiores requerirá anestesia sensitiva densa con bloqueo motor moderado o comple- to (denso). El uso de un catéter permite la selección de agentes de duración de acción corta o larga. Si se usa la técnica de dosis simple, se utilizan agentes de duración intermedia o prolongada. El procedimiento ortopédico se puede practicar con el empleo de cloroprocaína a 3%, que tiene un inicio rápido de acción y produce bloqueo sensitivo y motor denso; con lidocaína o mepivacaína a 1.5 o 2%, ambas con una iniciación de acción interme- dia, con producción de bloqueos motor y sensitivo; o con bupivacaína a 0.5 a 0.75%, que tiene inicio lento de acción y produce anestesia sensitiva densa y grados va- riables de bloqueo motor. Las concentraciones más ba- jas de bupivacaína no son adecuadas para procedimien- tos que requieran bloqueo motor denso. La ropivacaína presenta menos complicaciones cardiovasculares. La seguridad del agente, la dosis total planeada y la expe- riencia del médico con el fármaco también contribuyen a la elección del anestésico local. Complicaciones Similares a las de la anestesia raquídea intradural, entre las que se reseñan la cefalea (la frecuencia de aparición mayor que en el bloqueo intradural), los problemas con la heparinización subsecuente, con hematomas que en los casos más graves pueden producir lesiones medula- res, hipotensión, taquicardia, punción accidental veno- sa, convulsiones e infección, entre otras.2 ANESTESIA CAUDAL La anestesia epidural caudal fue descrita por primera vez en París en 1901 por el urólogo Ferdinand Cathelin y el cirujano Jean Sicard. Los primeros registros datan de 1933 con la aplicación en cistoscopias en pacientes pediátricos. El resurgimiento de la anestesia caudal se experimentó a principios de 1940, cuando Hingson y col. actualizaron el bloqueo caudal para aliviar el dolor durante el parto, con una importancia que ha ido en in- cremento hasta la actualidad en el campo de la cirugía anorrectal en adultos. Tiene la ventaja de que es más se- lectivo y tiene mayor duración y calidad analgésica que otras técnicas anestésicas.17,20 En realidad, la anestesia caudal fue el primer acceso anestésico en el espacio epi- dural. El espacio caudal es el componente sacro del es- pacio epidural, y el acceso se realiza a través del hiato sacro, un defecto de fusión de la porción más caudal del sacro, situado en la línea media. Este espacio no está cu- bierto por hueso sino por el ligamento sacrococcígeo, queesanálogoalosligamentossupraespinosoeinteres- pinoso de los niveles vertebrales lumbar, torácico y cer- vical. Está adherido densamente al ligamento amarillo y no se producen los cambios distintivos en la densidad de ligamento que se acostumbra encontrar en otros ac- cesos al espacio epidural. La anestesia caudal se indica en procedimientos qui- rúrgicos y obstétricos que incluyen periné y distribucio- nes sacras, como la región anorrectal. La anestesia caudal es particularmente apropiada para la cirugía anal, pues- to que estas operaciones se practican con el paciente en posición prona y se puede lograr una anestesia sensitiva densa en los dermatomas sacros con una propagación proximal limitada. El procedimiento es técnicamente más fácil en los niños, puesto que el hiato sacro se identifica fácilmente y el ligamento sacrococcígeo no suele tener calcifica- ciones ni enfermedades articulares degenerativas. Es más ampliamente usada que la anestesia epidural lum- bar o espinal en los niños; está indicada en intervencio- nes quirúrgicas u obstétricas de las zonas perineal y sa- cra (figura 9–1).20–21 Indicaciones Este tipo de bloqueo se puede realizar bajo anestesia ge- neral en plano superficial, o utilizado como técnica anestésica única. 1. Quirúrgicas: S Cirugía en las regiones inguinal, pélvica y uro- genital. S Cirugía ortopédica en las extremidades inferio- res. S Cirugía anal, rectal o perineal. S Pacientes con enfermedad pulmonar. 2. Para el tratamiento del dolor: S Agudo. S Crónico. S Intraoperatorio. S Posoperatorio inmediato y tardío.
- 197. 176 (Capítulo 9)El ABC de la anestesia Base del sacro Hiato sacro Astas del sacro Vértice del cóxis Vértice del sacro (S5) Lámina ventra Disco Cresta Ligamento entre las astas Ligamento sacrococcígeo Ligamento sacrococcígeo dorsal superficial Ligamento sacrococcígeo dorsal profundo media intervertebral Figura 9–1. Anatomía del hueso sacro. lateral Contraindicaciones Las contraindicaciones de la anestesia caudal son las mismas que las de cualquier bloqueo central. Además, debido a la proximidad con la región perianal, las infec- ciones cutánea o subcutánea se deben excluir cuidado- samente; aun una sospecha de infección es contraindi- cación absoluta de anestesia caudal. La presencia de úlceras sacras por decúbito también es una fuerte con- traindicación de la anestesia caudal, debido a que el riesgo de inyectar bacterias en el interior del sistema ner- vioso central sería inaceptablemente alto (cuadro 9–8). BLOQUEO MIXTO Enlasúltimasdosdécadashahabidouninteréscadavez mayor sobre el uso de técnicas de anestesia regional para Cuadro 9–8. Contraindicaciones del bloqueo caudal 1. Enfermedades del sistema nervioso central 2. Mielomeningocele 3. Enfermedad nerviosa o degenerativa de médula espinal 4. Cirugías previas de la columna vertebral 5. Deformidades de la columna vertebral 6. Niños en muy malas condiciones físicas por la patolo- gía que padecen cirugía y manejo del dolor. La tecnología ha sido em- pleada para el desarrollo de fármacos, agujas y catéteres que proveen calidad y seguridad en anestesia regional. La técnica mixta fue introducida a partir de la década de 1980.1–3 Un bloqueo sensorial de T4–S5 es necesario para llevar a cabo una cesárea. El bloqueo subaracnoi- deo se ha asociado con efectos colaterales adversos, comohipotensiónmaterna,cefaleapospunciónyaltera- ciones del flujo uteroplacentario, entre otros. Sin em- bargo, la introducción de agujas espinales con punta lá- piz ha incrementado el uso de esta técnica en las cesáreas. Hoy en día la mayoría de los autores prefieren el uso de bupivacaína hiperbárica a 0.5% en rango de dosis de 10 a 15 mg intratecalmente, además del uso profiláctico de vasopresores tipo efedrina (15 mg) para prevenir la hipotensión, además de la infusión de 500 a 1 000 mL de solución de Hartmann.9–12 La modalidad en analge- sia peridural para control del dolor ha sido revoluciona- da con el uso de opioides. Los receptores opioides, loca- lizados en el asta dorsal de la médula espinal, tienen efectos presinápticos y postsinápticos, así como de mo- dulación nociceptiva. Un bloqueo mixto consiste en el uso combinado de las técnicas epidural y espinal, ya sea para manteni- miento del procedimiento quirúrgico o para el control del dolor posoperatorio mediante un catéter. Las indica- ciones y contraindicaciones, así como las complicacio- nes de esta técnica son las mismas descritas para cual- quiera de las técnicas antes mencionadas (epidural y espinal).22–24
- 198. 177Técnicas anestésicas EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E BLOQUEO DE NERVIOS PERIFÉRICOS Laanestesiaregionalparalacirugíadelasextremidades no es una idea nueva. A finales del siglo pasado se prac- ticabanamputacionesdelosmiembrosdespuésdelaex- posición quirúrgica del plexo braquial o de los nervios femorales y ciáticos, así como la aplicación de cocaína. Con los grandes adelantos en las técnicas de la anestesia general durante la primera mitad de este siglo dismi- nuyó el entusiasmo por la anestesia regional. El resurgi- miento subsecuente de su popularidad se debe induda- blemente a nuevos anestésicos locales, a la mejoría en el equipo de bloqueos y a la proliferación de los progra- mas de residencia en anestesia. La cruda realidad de la guerra ha restablecido la seguridad y eficacia de la anes- tesia regional para heridos en combate. Las técnicas continuadas para la combinación de anestesia operato- ria y analgesia posoperatoria, los nuevos anestésicos lo- cales y la posibilidad de agentes de actividad ultrapro- longada presentan desafíos para el siglo XXI, sobre todo en pacientes oncológicos, en los cuales la mejoría de la calidad de vida puede llegar a límites desconoci- dos. Hay muchas formas de practicar bloqueos periféri- cos; éstas incluyen localización anatómica, bloqueo del campo, producción de parestesias, técnica de vaina pe- rivascular, colocación transarterial y uso de un estimu- lador de nervios.2,5,25 Tipos de bloqueos 1. Bloqueo somático de la extremidad superior: S Bloqueo del plexo interescalénico braquial. S Bloqueo supraclavicular del plexo braquial (subclavio). S Bloqueo infraclavicular del plexo braquial. S Bloqueo axilar. S Bloqueo de nervios periféricos. S Nervios intercostohumeral y braquial cutáneo interno. S Nervio musculocutáneo. S Nervio mediano. S Nervio cubital. S Nervios digitales. S Anestesia regional intravenosa del brazo (blo- queo de Bier). 2. Bloqueo somático de la extremidad inferior: S Bloqueo del obturador. S Bloqueo del femorocutáneo. S Bloqueo del nervio ciático. S Bloqueo del tobillo. S Anestesia regional intravenosa de la extremi- dad inferior (bloqueo de Bier). 3. Bloqueo somático troncular: S Bloqueo del plexo cervical superficial. S Bloqueos intercostales. S Bloqueo paravertebral torácico. S Bloqueo de los nervios inguinales.2,5,25 TÉCNICA DE SEDACIÓN Lasedaciónconscienteeselestadoenelcualelpaciente tolera estímulos nocivos mientras respira con normali- dad, abre los ojos tras órdenes verbales, mantiene la es- tabilidad hemodinámica y mantiene intactos los reflejos de las vías aéreas superiores que evitan la aspiración y la obstrucción de la vía aérea. Estas características defi- nen la sedación ideal para los procedimientos quirúrgi- cos; sin embargo, en el paciente con reanimación esta definición no siempre es aplicable, ya que los estímulos que reciben estos enfermos son menos predecibles que los quirúrgicos, y las alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas hacen imprecisa la relación dosis– respuesta a nivel de la acción de los fármacos sobre el sistema nervioso central. La sedación no es homogénea para todos los pacien- tes, ni siquiera para el mismo paciente durante un proce- dimiento determinado, por lo que es necesario indivi- dualizar el tratamiento en función de las circunstancias que condicionan su estado y en función de situaciones puntuales durante su evolución. Es importante insistir en el carácter empírico de la sedación y en la necesidad de su ajuste periódico, debido a la gran variabilidad in- dividual e interindividual de las respuestas. Un individuo bajo sedación puede tener alterados los parámetros fisiológicos y metabólicos, lo que afecta a la distribución y dosificación de los fármacos adminis- trados para la sedación. Las causas más frecuentes de estas alteraciones son la disfunción de uno o varios ór- ganos y la administración de otros fármacos, que da lu- gar a interacciones entre ellos, modificando sus efectos. Puedenexistirmodificacionesenlaconcentraciónde un fármaco, las cuales están en relación con el índice ab- sorción/administración, la cantidad de fármaco admi- nistrada, el volumen de distribución y el proceso de eli- minación o aclaramiento. La forma de administración más frecuente es la per- fusión continua, en ocasiones precedida por un bolo si se desea obtener un comienzo de acción rápido; este
- 199. 178 (Capítulo 9)El ABC de la anestesia bolo inicial se debe administrar con precaución en el caso de los fármacos empleados en sedación y con efec- tos depresores respiratorios o cardiovasculares, por el estado de respiración espontánea que en general presen- tan los pacientes.2,5 Monitoreo del nivel de sedación La utilización de cualquier agente farmacológico impli- ca el control de su dosificación, de su acción, de sus efectos secundarios y de la tolerancia del paciente. La escala ideal que determine con precisión el nivel de se- dación de un paciente no existe. Los métodos sofistica- dos, como el monitoreo continuo del electroencefalogra- ma (EEG), la contracción del esfínter esofágico inferior o el electromiograma (EMG) frontal, no están disponi- bles en la práctica ni han mostrado mayor utilidad que las sencillas escalas de sedación; la determinación de niveles plasmáticos de los fármacos administrados tam- poco proporciona una información totalmente fiable en el paciente de reanimación, ya que la variabilidad es muy amplia y no existe relación entre las tasas sanguí- neas y el nivel de sedación. En la actualidad la evalua- ción del nivel de sedación se sigue realizando en su ma- yoría mediante la aplicación de la escala de Ramsay u otras similares. La aparición más reciente del índice biespectral (BIS) ha proporcionado un método objetivo de monitoreo de la profundidad de la sedación con bue- na correlación clínica, en comparación con las escalas clásicas. Escalas de sedación La escala más utilizada como indicador de la profundi- dad de sedación es la de Ramsay, la cual valora objeti- vos visualmente identificables. Escala de sedación de Ramsay Otraescalaquehamostradoutilidad,aunquedeusome- nos extendido que la anterior, es la escala de coma de Glasgow (ECG) modificada por Cook y Palma, basada en la mejor respuesta al estímulo en los pacientes intu- bados y sedados (cuadro 9–9). Combinando las puntuaciones obtenidas con ambas escalas se pueden considerar cuatro niveles de sedación: 1. Óptima: Ramsay 3 y ECG entre 11 y 12. 2. Adecuada: Ramsay 2 a 4 y ECG entre 8 y 13. 3. Insuficiente: Ramsay 1 y ECG mayor o igual a 14. 4. Excesiva: Ramsay 5–6 y ECG entre 4 y 7. Cuadro 9–9. Escala de coma de Glasgow modificada por Cook y Palma Apertura de los ojos Espontáneamente 4 A órdenes verbales 3 Al dolor 2 Ninguna 1 Respuesta motora Obedece órdenes 5 Movimientos con propósito 4 Flexión sin propósito 3 Extensión sin propósito 2 Ninguna 1 Tos Fuerte y espontánea 4 Débil y espontánea 3 Sólo durante la aspiración 2 Ninguna 1 Respiración Obedece órdenes 5 Espontánea (paciente intubado) 4 SIMV/dispara el trigger 3 Respiración desacoplada del ventilador 2 Ningún esfuerzo respiratorio 1 Esta valoración de puntuaciones se basa en la experien- cia de diversos autores y establece un nivel de sedación adecuado como recomendación general. En la práctica diaria el nivel de sedación deseado para cada paciente se debe ajustar e individualizar a criterio del clínico. El sistema de clasificación o método subjetivo más empleado es la escala de Ramsay, porque es la más fácil de usar; se recomienda para la práctica clínica diaria, mientrasquelaescaladeGlasgow–Cookserecomienda además para investigación, por ser más completa y re- producible. De las otras escalas existentes, la más utili- zada en recientes trabajos de investigación es la Modi- fied Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale (MOAA/SS) (cuadro 9–10). La aparición del BISR ha modificado esta circuns- tancia, ya que se trata de un sistema de fácil empleo clí- nico e interpretación, con una buena correlación con las escalas subjetivas de sedación, según los trabajos que comparan ambos métodos de medición. Asimismo, los potenciales evocados auditivos se aca- ban de incorporar a los métodos de monitoreo de la pro- fundidad anestésica con la aparición del monitor AEP A–lineR, que es un sistema que utiliza la extracción rá- pida del potencial evocado auditivo (PEA) para medir el nivel de conciencia del paciente sometido a anestesia general. LosPEAsehandestacadodelrestodelospoten- ciales evocados somatosensoriales en el terreno de la in- vestigación en anestesia, basándose en que tras la admi- nistración de un fármaco hipnótico se produce un descen-
- 200. 179Técnicas anestésicas EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Cuadro 9–10. Escala de sedación MOAA/SS Signo Grado Despierto 5 Sedado; obedece una orden compleja 4 No responde a la orden verbal, pero sí al estímulo 3 No responde al estímulo superficial 2 No responde al estímulo intenso 1 soenlaactividadcorticomesencefálicadependientedela dosis, en cuya secuencia el último sentido en desaparecer es el auditivo. Es de esperar que en el futuro este nuevo sistema pueda ser validado para la medición del nivel de sedación en el paciente de reanimación. Índice biespectral El BIS se ha definido mediante el análisis biespectral del EEG de más de 2 000 pacientes durante diferentes tipos de anestesia general (isoflurano, propofol, mida- zolam y tiopental, suplementado con opiáceos y óxido nitroso). El análisis biespectral es un método matemá- tico que permite estudiar los trenes de ondas de la señal del EEG, a través de las posibles interacciones entre las diferentes ondas sinusoidales. Para definir el índice BIS el sistema utiliza tanto los coeficientes biespectrales como la tasa de brotes de supresión de la señal del EEG. Con los registros de una gran cantidad de pacientes des- piertos y anestesiados, asociados con signos clínicos y datos farmacocinéticos, se han realizado análisis multi- variantes que han permitido desarrollar un algoritmo que define el índice BIS. Este índice tiene una buena co- rrelación con la profundidad hipnótica. El BIS ha de- mostrado una buena discriminación entre los pacientes despiertos (BIS > 90) y los anestesiados (BIS < 60). En elrangodevaloresentre60y90elpacienteseencuentra con distintos grados de sedación. Singh estima que du- rante la sedación con propofol los valores de BIS se de- ben mantener por encima de 75 para evitar obstrucción de la vía aérea e hipoxia. Potenciales evocados auditivos Es un sistema de monitoreo basado, al igual que el BIS, enelanálisismatemáticocomputarizadodeseñalesbio- eléctricas que permite la interpretación en un tiempo casi real de distintas ondas del EEG. Los potenciales evocados auditivos (PEA) son la respuesta del EEG a un estímulo acústico. Cada estímulo acústico genera una secuencia de diferentes ondas de PEA; hay tres tipos de ondas, los potenciales evocados del tronco encefálico, los de latencia larga originados en la corteza y los poten- ciales evocados de latencia media (PEALM), que tienen su origen en el área auditiva de la corteza cerebral. Los dos primeros no son útiles para monitorear la anestesia; sin embargo, diversos estudios han demostrado la exis- tencia de una correlación entre los cambios de morfolo- gía de los PEALM y la profundidad de la hipnosis. Para poder cuantificar de forma sencilla la profundidad de la hipnosis los PEALM se han transformado en un índice numérico validado en diversos estudios, denominado índice de profundidad hipnótica (IPH). El IPH ha de- mostrado una buena discriminación entre los pacientes despiertos (IPH > 60) y anestesiados (IPH < 38). En el rango de valores entre 60 y 38 el paciente se encuentra con distintos grados de sedación.2,5,26,27 ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA O BLOQUEO DE BIER En 1908 Augusto Bier realizó una descripción de la téc- nica al referirse a la anestesia regional intravenosa: “...después de exanguinar el brazo afectado se coloca un torniquete neumático a cuatro dedos por encima de la articulación del codo y se expone la vena mediana, la cual se canula, y se administran 100 cm3 de novocaína a 0.25%...”. Se puede observar que las modificaciones que ha sufrido esta técnica son mínimas, a pesar de ha- ber transcurrido casi 100 años de esta genial descrip- ción. El desarrollo de nuevas técnicas y materiales para la terapia intravenosa, el descubrimiento de nuevos anestésicos locales, el monitoreo que permite la detec- ción temprana de alteraciones que son potencialmente fatales y el conocimiento de la patología secundaria al uso inapropiado del torniquete neumático han permiti- do enmarcar a esta técnica como un procedimiento cada vez más seguro. Creemos que la enseñanza de esta téc- nica no ha sido lo suficientemente abordada, quizá por los justificados temores a los efectos colaterales graves, tales como la asistolia y la metahemoglobinemia, por lo que ha sido relegada.28–30 La anestesia regional intravenosa, o bloqueo de Bier, es una técnica regional que utiliza las venas para distri- buir la solución anestésica. Se puede utilizar en las extremidadessuperioreinferior,conundoblemangoen la parte proximal de la extremidad. Los pasos a seguir son los siguientes: 1. Canulación de una vena lo más distal posible.
- 201. 180 (Capítulo 9)El ABC de la anestesia Cuadro 9–11. Clasificación de los anestésicos locales Tipo éster Tipo amida Cocaína Lidocaína Benzocaína Mepivacaína Procaína Prilocaína Tetracaína Bupivacaína 2–cloroprocaína Etidocaína Ropivacaína 2. Vaciamiento de la extremidad para dejarla sin san- gre; para ello se utiliza una venda elástica. 3. Inflamiento del manguito más proximal, para evi- tar que la extremidad se vuelva a llenar de sangre. 4. Administración de la solución anestésica a través de la cánula venosa; en general se utilizan de 30 a 40 mL de lidocaína a 0.5%. 5. Retiro de la cánula venosa. 6. Inflamiento del manguito más distal si el proximal produce dolor.28–30 Anestesia local Los anestésicos locales son fármacos que, aplicados en concentración suficiente en su lugar de acción, impiden la conducción de impulsos eléctricos por las membra- nas del nervio y el músculo de forma transitoria y prede- cible, originando la pérdida de sensibilidad en una zona del cuerpo (cuadro 9–11). ANESTESIA LOCAL Y BLOQUEO DE CAMPO31–34 Los anestésicos locales son fármacos que bloquean la conducción nerviosa. Cuando se ponen en contacto con un tronco nervioso pueden causar parálisis sensitiva y motora en el área inervada, y cuando se inyectan en la piel impiden la generación y transmisión de los impul- sos sensitivos. Todo ello ocurre de una manera reversi- ble, con preservación de la estructura y función de los nerviosylapiel.Debidoaestascaracterísticaslaaneste- sia local se utiliza cada vez con más frecuencia, sobre todo en la cirugía ambulatoria, en la que se necesita la aplicación de técnicas anestésicas que faciliten la recu- peración y la deambulación temprana del paciente. En- tre las aplicaciones en cirugía se destacan los siguientes campos: S En cirugía estética (orejas, párpados, liposuccio- nes, estiramientos de cara, rinoplastias e incluso reducciones de mama). S En las urgencias se halla únicamente limitada por la extensión de las lesiones, por lo que es óptima su utilización para lavado, desbridamiento y sutu- ra de heridas, reducción e inmovilización de frac- turas, y colocación de yesos. S En la extirpación y reconstrucción de una gran parte de los tumores de partes blandas. Igual que en todas las técnicas, existen desventajas; la más frecuente es la falla para producir una anestesia completa en el área a ser tratada, lo cual se puede deber a la utilización de una concentración inadecuada de anestésico, al insuficiente volumen de anestesia que no alcanzóabañartodoslostroncosnerviosos,alaexisten- cia de elementos anatómicos propios del paciente (tabi- ques, cicatrices, etc.) —que no permiten que el anestésico local se distribuya adecuadamente— y a la inadecuada colocación de la aguja al inyectar el fármaco. Estos fe- nómenos están directamente relacionados con las habi- lidades y la experiencia del médico, quien debe conocer a la perfección la técnica que está utilizando. Otro in- conveniente es que algunos pacientes no soportan estar despiertos y notar o escuchar nada de la intervención. Esto hay que detectarlo antes de la intervención, pues operar a un paciente no colaborador llevará a situacio- nes incómodas y peligrosas. Es poco frecuente, pero se puede ocasionar una lesión nerviosa, que aunque no suele dejar una pérdida total de la función nerviosa, el daño podría ser irreversible al inyectar el anestésico en el tronco nervioso. lnfiltración local Se considera como infiltración local a la administración del anestésico en el sitio donde se va a realizar la inter- vención, por ejemplo, en los bordes de una cicatriz antes de corregirla. Esta inyección se efectúa en tejidos super- ficiales de la dermis y la subdermis, por lo que es poco frecuente observar complicaciones severas; general- mente se realiza con gran seguridad. Puesto que no se espera encontrar troncos vasculo- nerviosos, la técnica se puede realizar con seguridad. El procedimiento se inicia con un habón intradérmico con una aguja de muy pequeño calibre y bisel hacia abajo, puesto que debido a la rica inervación de la dermis suele
- 202. 181Técnicas anestésicas EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E presentarse dolor, el cual se puede disminuir mediante maniobras de contraestimulación en la misma zona, sea mediante presión continua, percusión o aplicación de frío local. A partir de este habón inicial se realiza la infiltración a medida que avanza la aguja. Bloqueo de campo A diferencia de la infiltración local, el bloqueo de camponopretendedepositarelanestésicosobrelosteji- dos a intervenir, sino rodearlos de una barrera que blo- quee la transmisión de los impulsos generados en el tejido intervenido. De esta forma se trata de practicar una inyección de solución anestésica en los tejidos cir- cundantes a la lesión, a través de los cuales le llega la inervación. Al igual que en el bloqueo local, es muy im- portante considerar la cantidad total de fármaco inyec- tado, pues de otro modo suele sobrepasarse fácilmente el límite de concentraciones tóxicas en sangre. Este tipo de bloqueo se practica para el tratamiento quirúrgico de lesiones superficiales de la piel; la inyec- ción se realiza a través de habones intradérmicos, de preferencia con una aguja larga, con el fin de disminuir el número de punciones. No se realiza esfuerzo alguno al bloquear selectivamente los nervios, ya que ellos es- tarán contenidos en los tejidos de la zona que se inyecta. Se utiliza la técnica “geométrica” de infiltración, que consiste en circundar el sitio operatorio con una figura geométrica (rombo) construida por líneas de anestésico localdepositadosubcutáneamente;despuésdehaberin- sertado la aguja, se inyecta a lo largo de las líneas imagi- narias que componen el rombo. REFERENCIAS 1. Clergue F, Auroy Y, Pequignot F, Jougla E, Lienhart A et al.: French survey of anesthesia in 1996. Anesthesiology 1999;91(5):1509–1520. 2. Miller et al.: Anestesia. 4ª ed. Harcourt Brace, 1998. 3. Calverley RK: An early ether vaporizer designed. 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- 203. 182 (Capítulo 9)El ABC de la anestesia 30. Margaret L: Heath, bupivacaine toxicity and bier blocks. Anesthesiology 1983;59:481. 31. Bejarano PF, Herrera J, Griego JM, Clavijo W: Anestesia local y regional para cirugía plástica. En: Coiffman F: Ciru- gía plástica, reconstructiva y estética. Barcelona, Ediciones Científicas y Técnicas, 1994:33–52. 32. King M: Introduction to local anesthesia. En: Hih M (ed.): Primary anaesthesia. Oxford University Press, 1994. 33. Scott DB: Local infiltration. En: Techniques of regional anaesthesia. Mediglobe, 1989:43–50. 34. Anales Sis San Navarra 1999;22(2):37–42.
- 204. EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Capítulo 10 Manejo de la vía aérea Juan Pablo Camacho Montoya, José Luis García Flores ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA El aparato respiratorio está formado en general por una serie de ductos que llevan el aire hasta el sitio en que tie- ne lugar el intercambio de gases, lo cual se conoce como hematosis. De manera informal, esta serie de ductos se dividen en vías aéreas superiores e inferiores, teniendo como límite entre ambas el cartílago cricoides.29 Eneste capítulo se centra la atención en las vías aéreas superio- res, para desglosar posteriormente el manejo de las mis- mas, tanto en situaciones normales como especiales, con todo lo que ello implica. Vía aérea superior Comprende desde las cavidades nasales hasta la larin- ge.29 La nariz es la porción superior del tracto respirato- rio y contiene el órgano periférico del olfato. El tabique nasal divide la narina izquierda de la derecha y éstas a su vez se dividen en área olfatoria y área respiratoria.47 El tamaño y la forma de la nariz es sumamente variable, debido fundamentalmente a diferencias en los cartíla- gos nasales y en la profundidad de la glabela; desde el punto de vista geométrico, es una pirámide cuyo vértice superior se une por debajo de la frente y en su base cuen- ta con dos aperturas denominadas narinas, separadas entre sí por el tabique nasal y limitadas lateralmente por el ala de la nariz. La cavidad nasal ocupa el centro del macizo facial y estádivididaporelseptoendoscavidadesanfractuosas: las cavidades nasales, que están situadas a los lados del plano sagital en sentido caudomedial a las órbitas, cau- dales a la fosa craneal anterior y craneales a la cavidad bucal, de contorno rectangular, con una altura media de 4.5 cm y una longitud de 7 cm.29 Las cavidades nasales son perforadas por las narinas anteriormente y se abren a la nasofaringe por las coanas. La cavidad nasal está ta- pizada por mucosa, excepto en el vestíbulo; tiene comu- nicación con la nasofaringe en la cara posterior, los senos paranasales en la superior y lateral, el saco lacri- mal y la conjuntiva de la órbita. Los dos tercios inferio- res de la mucosa nasal se denominan área respiratoria y el tercio superior área olfatoria. La pared lateral es irre- gular, debido a la presencia de tres relieves longitudina- lesenrolladosquesedenominancornetes(superior,me- dio e inferior); asimismo, se forman entre los cornetes unas vías de paso del aire conocidas como meatos (su- perior, medio e inferior), el espacio posterosuperior al cornete superior, al que se abre el seno esfenoidal se de- nomina receso esfenoetmoidal.47 La mucosa de las cavidades nasales es ricamente vas- cularizada por ramas que proceden de la arteria esfeno- palatina, terminal de las arterias maxilar y etmoidal an- terior (esta última es colateral de la oftálmica). La maxilar y la etmoidal anterior (y otras secundarias) tie- nen una rama septal y se anastomosan entre sí formando el plexo de Kiesselbach. Las venas forman plexos saté- lites de las arterias y la linfa drena en los linfonodos de la cadena yugular y los retrofaríngeos. La nariz es irri- gada por las arterias facial y angular (terminal de la of- tálmica), que se anastomosan entre sí a la altura del sur- co nasopalpebral; la circulación de retorno se efectúa por venas satélites, mientras que su linfa drena en los ganglios parotídeos y submaxilares.29 183
- 205. 184 (Capítulo 10)El ABC de la anestesia La inervación sensitiva de las cavidades nasales es proporcionada por múltiples ramas de los nervios oftál- mico y maxilar. La inervación parasimpática autónoma procede de manera principal del ganglio pterigopala- tino, en tanto que la simpática llega por el plexo carotí- deo externo, que transcurre en la adventicia arterial. Las máculas olfatorias (en la parte alta de la mucosa del sep- to u en la pared lateral) son asiento de células bipolares, cuyas dendritas reciben los impulsos olfativos, en tanto que los axones van al bulbo y el tracto olfatorios para originar el primer par craneal. La inervación motora (músculos cutáneos) de la nariz procede del nervio fa- cial y la sensitiva del oftálmico y del maxilar; las dos úl- timas son ramas del trigémino.29 Las funciones de la nariz y de las cavidades nasales comprenden el olfato, la respiración, la filtración de polvo, la humidificación y calentamiento del aire inspi- rado y la recepción de secreciones de los senos parana- sales y de los conductos nasolacrimales; el moco nasal desempeña, gracias a su poder bactericida, una impor- tante función de defensa contra las infecciones.29,47 Senos paranasales Con este nombre se conocen en forma genérica una se- rie de oquedades excavadas en el esqueleto de la cara y en general a los lados de las cavidades nasales (en las que desemboca de manera directa o indirecta). La fun- ción de los senos paranasales es un poco incierta y su presencia contribuye a la fisonomía; dichos senos están pocodesarrolladosenelniñoyalcanzansumayortama- ño hasta la pubertad. Por su situación topográfica, los senos se dividen en cuatro grupos: central o etmoidal, caudal o maxilar, craneal o frontal, y dorsal o esfenoi- dal; el grupo central está formado en realidad por varias células, en tanto que los demás tienen individualidad anatómica. En general, lo explicado acerca de la irriga- ción y la inervación de la nariz y las cavidades nasales también se aplica a los senos paranasales.29 Faringe Es un órgano musculomembranoso que, desde el punto de vista anatomofuncional, constituye una especie de encrucijada entre los aparatos digestivo y respiratorio. Su forma general es la de un canal de dirección vertical, con apertura ventral.29 La faringe se encuentra detrás de las cavidades nasal y oral, y de la laringe; transporta el alimento hasta el esófago y el aire hasta la laringe y los pulmones. Para mayor comodidad, la faringe se divide en tres porciones: la nasofaringe, posterior a la nariz y superior al paladar blando; la orofaringe, posterior a la boca; y la laringofaringe, posterior a la laringe. La farin- ge, que mide aproximadamente 15 cm de longitud, se extiende desde la base del cráneo hasta el borde inferior del cartílago cricoides por delante y hasta el borde infe- rior de la vértebra C6 por detrás; este órgano es más an- cho (cerca de 5 cm) enfrente del hueso hioides y más es- trecho (alrededor de 1.5 cm) en su extremo inferior; la porción posterior de la faringe se apoya en la fascia pre- vertebral, quedando el espacio retrofaríngeo entre am- bas. La pared faríngea se compone de cinco capas que, desde el plano interno hasta el externo, comprende una membrana mucosa, una membrana submucosa, una capa fibrosa que forma la fascia faringobasilar, una capa muscular compuesta de fibras longitudinales internas y fibras circulares externas, y una capa de tejido conjunti- vo laxo que forma la fascia bucofaríngea; esta fascia contiene el plexo de nervios y venas de la faringe. La musculatura faríngea consta de tres músculos constric- tores o externos —constrictor superior, medio e infe- rior— y tres músculos elevadores o internos, que des- cienden de la apófisis estiloides (estilofaríngeo), la porción cartilaginosa de la trompa auditiva (salpingofa- ríngeo) y el paladar blando (palatofaríngeo).47 En estre- cha relación con la capa muscular hay importantes va- sos y nervios: el ramo interno del nervio laríngeo superior y la arteria laríngea superior, entre los múscu- los constrictores medio e inferior; y el nervio laríngeo recurrente (inferior) y la arteria laríngea inferior, entre el músculo constrictor inferior y las fibras esofágicas. Las arterias faríngea inferior y tiroidea superior, ramas de la carótida externa, irrigan la mayor parte del territo- rio faríngeo; mientras que la pterigopalatina, rama de la maxilar, y la palatina inferior, rama de la facial, contri- buyen de manera accesoria. La circulación de retorno se inicia de tal modo que forma un rico plexo submucoso, el cual a su vez drena en un plexo perifaríngeo que da origen a las venas faríngeas, cuyo número, calibre y di- rección son variables, pero todas son afluentes de la yu- gular interna. Según la parte de la faringe de que proce- da, la linfa sigue casi siempre tres caminos: los vasos dorsocraneales van a los linfonodos retrofaríngeos y los yugulares altos; la linfa procedente de la pared lateral, incluida la de origen tonsilar, va a los linfonodos cervi- cales profundos; y la porción caudoventral drena en los linfonodos yugulares superiores y medios. La inerva- ción de la faringe la proporcionan un gran número de nervios; las fibras sensitivas se integran al vago, al glo- sofaríngeo y al trigémino, las motoras proceden del ac- cesorio y del glosofaríngeo, y las simpáticas proceden del ganglio cervical superior. De cualquier modo, a los músculos,lamucosa,losvasosylasglándulasfaríngeas llegan las fibras procedentes del plexo faríngeo, las cua-
- 206. 185Manejo de la vía aérea EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E les guardan una estrecha relación con el músculo cons- trictor medio, en cuya formación intervienen principal- mente los pares craneales IX y X, y el gran simpático.29 Laringe Constituye el inicio del tronco del “árbol” respiratorio; además, es el órgano esencial de la fonación, aunque cabe aclarar que en él sólo se produce el sonido laríngeo y que la modulación de la voz se realiza conjuntamente con otras estructuras (lengua, carrillos, dientes, etc.).29 Aunque forma parte de la vía aérea, la laringe actúa nor- malmente como una válvula que impide el paso de los elementos deglutidos y de cuerpos extraños hacia el tracto respiratorio inferior. Está situada en la porción anterior del cuello, mide aproximadamente 5 cm de lon- gitud en el varón adulto y se relaciona con los cuerpos de las vértebras C3 a C6 en el plano posterior. La laringe es más corta en las mujeres y los niños, y está situada en unplanomássuperiorenelcuello.Elesqueletolaríngeo se compone de nueve cartílagos unidos por diversos li- gamentos y membranas; tres de ellos son impares (tiroi- des, cricoides y epiglotis) y los tres restantes son pares (aritenoides, corniculados y cuneiformes).47 Esta serie de cartílagos se encuentran unidos entre sí por articula- ciones especiales y sujetas a la acción motora de los músculos propios del órgano.29 El cartílago tiroides es el mayor de los cartílagos y se compone de dos láminas cuadriláteras; los dos tercios de estas láminas se unen por delante en el plano medio formando una proyección subcutánea, denominada prominencia laríngea (manza- na de Adán); el borde superior se inserta en el hueso hioidesatravésdelamembranatiroidea;encadalámina se insertan el músculo constrictor inferior de la faringe y los músculos esternotiroideo y tirohioideo; las astas inferiores se articulan con el cartílago cricoides. El car- tílago cricoides tiene la forma de un anillo de sello; aun- que es más pequeño que el tiroides, es más grueso y ro- busto, y se inserta en el borde inferior del cartílago tiroides por los ligamentos cricotiroideos y la membra- na cricotiroidea, y en el primer cartílago traqueal por el ligamento cricotraqueal; este cartílago representa el si- tio más estrecho de la laringe en la etapa infantil.47 El cartílago epiglótico, que tiene forma de hoja, está situa- do detrás de la raíz de la lengua, a la que se une mediante los ligamentos glosoepiglóticos laterales y el ligamento glosoepiglótico medio, y detrás del hueso hioides y de- lante de la entrada de la laringe; su extremo superior queda libre y su extremo inferior se inserta en el liga- mento tiroepiglótico; la cara anterior se inserta en el hueso hioides a través del ligamento hioepiglótico; la porción inferior de la cara posterior, que se proyecta ha- cia la cara posterior, se conoce como tubérculo epigló- tico.29,47 Los cartílagos aritenoides se articulan con las porciones laterales del borde superior de la lámina del cartílago cricoides; cada cartílago muestra un vértice superior, una apófisis vocal anterior y una apófisis mus- cular lateral; el pliegue epiglótico se inserta en el vér- tice, el ligamento vocal en la apófisis vocal y los múscu- los cricoaritenoideos posterior y lateral en la apófisis muscular. Los cartílagos corniculados y cuneiformes se encuentran en la porción posterior de los pliegues arie- piglóticos; se insertan en los vértices de los cartílagos aritenoides; los cartílagos cuneiformes se encuentran en los pliegues ariepiglóticos y se aproximan al tubérculo de la epiglotis cuando se cierra la entrada de la laringe durante la deglución.47 Algunos cartílagos laríngeos se articulan libremente y se mueven durante el habla; los cartílagos laríngeos se unen entre sí formando verdade- ras articulaciones o bien una simple unión mediante li- gamentos a distancia o indirectos; además, la laringe se une a estructuras vecinas a través de ligamentos extrín- secos.29,47 La articulación cricotiroidea es una pequeña sinovial plana, presenta movimientos de rotación alrededor de unejetransversalqueunealcentrodelaarticulaciónde- recha con el de la izquierda. La articulación cricoaritenoidea también es plana y tiene una pequeña sinovial y cápsula articular; presenta movimientos de rotación y deslizamiento provocando el acercamiento o alejamiento entre sí de los procesos vocales, estrechando o aumentando así la apertura de la glotis. Los ligamentos indirectos están conformados por el ligamento aritenoepiglótico, los haces ligamentosos craneal o ventricular (forma parte del pliegue vestibular), el caudal o vocal (forma parte del pliegue vocal), el cono elástico y el ligamento cricotiroideo. Los ligamentos ex- trínsecos son el glosoepiglótico, el hioepiglótico, la membrana tirohioidea y la membrana cricotraqueal. Los músculos de la laringe se clasifican en intrínsecos y ex- trínsecos; algunos de estos últimos se insertan en la laringe y actúan directamente sobre ella (como el cons- trictor inferior de la faringe, el esternotiroideo y el tiro- hioideo); otros, sin insertarse en la laringe, sólo actúan indirectamente y la elevan (suprahioideos) o participan en su descenso (omohioideo y esternohioideo). Los músculos intrínsecos, que manifiestan su acción sobre los pliegues vocales, se clasifican en abductores (sepa- radores), que incluyen el cricoaritenoideo, y en aducto- res (aproximadores), que abarcan el cricotiroideo, el cricoaritenoideo lateral, el aritenoideo transverso, el aritenoideo oblicuo, el tiroaritenoideo y el músculo vo- cal.29
- 207. 186 (Capítulo 10)El ABC de la anestesia Configuración interna La laringe está dividida en tres compartimentos por los pliegues superior (cuerda vocal falsa) e inferior (cuerda vocal verdadera) de la membrana mucosa, situados a cada lado y denominados pliegues vestibulares; las tres porciones o pisos constituyen uno superior (vestíbulo), uno medio (glotis) —considerado la porción más estre- cha de la laringe en el adulto— y otro inferior (cavidad infraglótica).29 Las arterias laríngeas superior e inferior irrigan a la laringe y son ramas de las arterias tiroideas superior e inferior, respectivamente, así como la rama laríngea posterior, que es rama de la tiroidea superior. La circula- ción de retorno se efectúa mediante venas satélites de las arterias mencionadas; la vena laríngea superior es afluente de la yugular interna y la laríngea inferior lo es del plexo tiroideo que, a su vez, es afluente de la vena braquiocefálica; la intrincada red linfática, que forma varios grupos que suelen acompañar a las venas, drenan en definitiva, aunque en diferentes alturas, los linfono- dos de la cadena yugular.29,47 Los nervios laríngeos pro- ceden de los ramos interno y externo del nervio laríngeo superior y del nervio laríngeo recurrente, que se origi- nan en el nervio vago (X); todos los músculos intrínse- cos de la laringe, excepto el músculo cricotiroideo, que está inervado por el nervio laríngeo externo, están iner- vados por el nervio laríngeo recurrente y por fibras pro- cedentes del nervio accesorio (XI); la porción supragló- tica de la mucosa laríngea está inervada por el nervio laríngeo interno, ramo del nervio laríngeo superior, mientras que la porción infraglótica está inervada por el nervio laríngeo recurrente.47 Vía aérea inferior Incluye desde la tráquea y los bronquios hasta los alveo- los (sitio donde se efectúa la hematosis); estos últimos se encuentran en un órgano par especializado, que son los pulmones, los cuales están cubiertos por una mem- brana serosa, llamada pleura. Además, para la realización de los fenómenos respi- ratorios se requiere un elemento motor que permita la circulación del aire y de un armazón protector de los pulmones: los músculos respiratorios y el tórax óseo, respectivamente.29 En los temas a desarrollar en este capítulo se detallarán las características de las estructu- ras necesarias para algunos procedimientos en el mane- jo de la vía aérea, como por ejemplo en la fibrobroncos- copia. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA La dificultad para establecer una vía aérea patente varía con factores individuales, entre ellos la anatomía. La identificación de las variables que puedan sugerir una vía aérea difícil es vital en la planeación del manejo anestésico, con el objetivo de poder realizar con seguri- dad la intubación endotraqueal y la ventilación.24 La valoración precisa preoperatoria puede reducir la incidencia de complicaciones anestésicas catastróficas al alertar al anestesiólogo a tomar medidas adicionales antes de la realización del procedimiento anestésico y al establecer una vía aérea artificial. Durante el periodo preanestésico pueden ser valora- dos diversos criterios clínicos, incluyendo la apertura oral, la clasificación de Mallampati, el movimiento de la cabeza y el cuello, la movilidad de la mandíbula, la distancia tiromentoniana, el peso corporal y el antece- dente de intubación difícil.24 Clasificaciones predictivas de la vía aérea Clasificación de Mallampati Mallampati describió los signos en la examinación y los relacionó con la dificultad para la intubación.39 Correla- cionó los grados de visualización de las estructuras oro- faríngeas con la dificultad durante la laringoscopia rígi- da.42 En esta valoración se le solicitaba al paciente que abriera la boca, con apertura bucal y protrusión de la lengua máximas, para registrar la visibilidad de los pila- res, el paladar blando y la úvula; con estos datos se clasi- ficaba la vía aérea de la siguiente forma: S Clase 1: se visualizan el paladar blando, las fau- ces, la úvula y los pilares amigdalinos. S Clase 2: se visualizan el paladar blando, las fauces y los pilares, pero la úvula queda cubierta por la base de la lengua. S Clase 3: sólo se visualiza el paladar blando. El grado 3 podía predecir la dificultad para la visualiza- ción de la glotis con la laringoscopia directa.42 La clasi- ficación original de Mallampati identificaba intubacio- nes difíciles con un alto nivel de precisión, con una sensibilidad de 50% y una especificidad de 100%.36,42 Samsoon y Young extendieron la exposición farín- gea a una cuarta clase, modificando la clasificación de
- 208. 187Manejo de la vía aérea EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Figura 10–1. Clasificación de Mallampati modificada por Samsoon y Young. A, B, C y D. Corresponden a los grados I, II, III y IV, respectivamente. Tomado de Quesada JL, Martínez M, Galletti CL et al.: Vías respiratorias de difícil intubación. ORL–DIPS 2001;28(1):12–19. A B C D Mallampati.61 El sistema de cuatro categorías se utiliza comúnmente y se clasifica de la siguiente manera: S Clase 1: se visualizan el paladar blando, las fau- ces, la úvula y los pilares amigdalinos. S Clase 2: se visualizan el paladar blando, las fauces y la úvula. S Clase 3: se visualizan únicamente el paladar blan- do y la base de la úvula. S Clase 4: no se puede visualizar el paladar blando (figura 10–1). Esta prueba se realiza con el paciente en posición se- dente, con la cabeza extendida, efectuando fonación y con máxima apertura de la boca y protrusión de la len- gua. Una modificación de la clasificación de Mallam- pati incluye la clase cero, propuesta por Ezri y col.26 La clase cero se define como la posibilidad de visualizar cualquier parte de la epiglotis con la apertura oral y la protrusión de la lengua; tiene una incidencia de 1.18% y ha sido propuesta como un excelente factor de predic- ción de laringoscopia fácil (figura 10–2).27 Utilizada por separado, la clasificación de Mallam- pati es insuficiente para predecir una vía aérea difícil36 y debe representar una parte de una valoración global de la vía aérea. Escala de Patil–Aldreti (distancia tiromentoniana) La distancia tiromentoniana o la línea tiromentoniana ha sido citada como un factor de predicción de vía aérea difícil.13 La línea tiromentoniana es la distancia entre el borde superior del cartílago tiroides y la punta de la mandíbula o mentón con la cabeza extendida y la boca cerrada.41 Existen tres clases según la distancia: S Clase I: más de 6.5 cm (laringoscopia e intubación traqueal sin dificultad). S Clase II: de 6 a 6.5 cm (laringoscopia e intubación con cierto grado de dificultad). S Clase III: menos de 6 cm (laringoscopia e intuba- ción muy difíciles).60 La línea tiromentoniana también es la hipotenusa de un triángulo recto: el triángulo de Patil, utilizado para des- Figura 10–2. Clase cero propuesta para la clasificación de Mallampati. Tomado de Ezri T, Warters D, Szmuk P et al.: The incidence of class “zero” airway and the impact of Mallampati score, age, sex, and body mass index on predic- tion of laryngoscopy grade. Anesth Analg 2001;93:1073– 1075.
- 209. 188 (Capítulo 10)El ABC de la anestesia Figura 10–3. Triángulo de Patil. Tomado de Mace S: Chal- lenges and advances in intubation: airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin N Am 2008; 26:977–1000. cribir las relaciones anatómicas del cuello. El eje del triángulo de Patil es la longitud de la mandíbula o elpiso de la boca, que es una medida del espacio mandibular. La abscisa del triángulo es la distancia entre la base de la mandíbula y la parte superior de la laringe, que deter- mina la posición de la laringe en relación con la longitud de la mandíbula o el piso de la boca. La longitud del eje oral es importante porque afecta la habilidad de exponer la glotis durante la laringoscopia. Con un eje oral corto, la laringe queda cubierta por la base de la lengua, lo que impide la visualización de la glotis. Por otro lado, un eje largo sitúa a la glotis fuera del campo de visualización (figura 10–3).41 La distancia tiromentoniana corta (v 6 cm) es un pa- rámetro clínico sencillo que ha demostrado que tiene una relación con la laringoscopia y la intubación difíci- les.54 Sin embargo, varios autores han cuestionado su valor como factor de predicción confiable para la larin- goscopia difícil (figura 10–4).16,38 Distancia esternomentoniana (prueba de Savva) La distancia esternomentoniana se mide desde el borde superior del manubrio esternal hasta la punta del men- tón con la cabeza completamente extendida y la boca cerrada; depende de múltiples factores, incluyendo el grado de extensión del cuello.62 Savva y col. encontra- ron que la distancia esternomentoniana fue el factor de- terminante más sensible y específico de intubación difí- cil en un grupo de cinco pruebas para la valoración de la vía aérea, entre las que se encontraban la distancia Figura 10–4. Distancia tiromentoniana. Tomado de Ríos E, Reyes JL: Valor predictivo de las evaluaciones de la vía aérea difícil. Trauma 2005;8(3):63–70. tiromentoniana, la prueba modificada de Mallampati, la distancia interincisiva y la protrusión de la mandíbula.62 En otro estudio, Ramadhani y col. reportaron una aso- ciación significativa entre una distancia esternomento- niana de 13.5 cm o menos y una laringoscopia difícil.59 Una distancia menor de 12.5 cm se asocia con una intu- bación difícil, con un valor pronóstico positivo de 82% (figura 10–5).2 Distancia interincisiva (apertura bucal) La apertura oral (distancia entre los incisivos centrales mandibulares y maxilares) limitada a 3.5 cm o menos tiende a producir una laringoscopia más difícil.39 Se valora al paciente con la boca completamente abierta, y se mide la distancia entre los incisivos superiores y los inferiores. Si el paciente presenta adoncia, se mide la distancia entre las encías superior e inferior a nivel de la línea media. La clasificación es la siguiente: S Clase I: más de 3 cm. S Clase 2: de 2.6 a 3 cm. S Clase 3: de 2.5 a 2 cm. S Clase 4: menos de 2 cm (figura 10–6).60 Se ha demostrado que no existe una correlación entre la máxima distancia interincisiva y la dificultad para la Figura 10–5. Distancia esternomentoniana. Tomado de Ríos E, Reyes JL: Valor predictivo de las evaluaciones de la vía aérea difícil. Trauma 2005;8(3):63–70.
- 210. 189Manejo de la vía aérea EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Figura 10–6. Distancia interincisiva. Tomado de Ríos E, Reyes JL: Valor predictivo de las evaluaciones de la vía aérea difícil. Trauma 2005;8(3):63–70. intubación cuando la distancia es mayor de 2 cm.62 De acuerdo con lo expuesto anteriormente, se ha sugerido que una distancia interincisiva menor de 2 cm se debe utilizar para predecir una intubación difícil.63 Clasificación de Bellhouse–Dore Se refiere a los grados de movilidad de la articulación atlantooccipital.60 La capacidad de extensión completa es importante para alinear los ejes bucal, faríngeo y tra- queal, y facilitar así la intubación traqueal. El adulto promedio extiende el cuello 35_ a nivel de la articula- ción atlantooccipital; este ángulo se mide con el pacien- te sentado y con la boca abierta, de forma que las caras oclusivas de los dientes superiores queden paralelas al suelo. Se extiende al máximo la articulación atlantooc- cipital con el resto de la columna recta conservando la boca abierta. El grado de extensión de la articulación se calcula por el ángulo formado entre la línea paralela a la nueva posición de la superficie oclusal de los dientes superiores y la línea de referencia.58 Bellhouse y Dore Figura 10–7. Clasificación de Bellhouse–Dore. Tomado de Quesada JL, Martínez M, Galletti CL et al.: Vías respirato- rias de difícil intubación. ORL–DIPS 2001;28(1):12–19. establecieron cuatro grados para predecir la intubación difícil: S Grado 1: la movilidad es de al menos 35_. S Grado 2: reducción de un tercio de la movilidad. S Grado 3: reducción de la movilidad a la mitad. S Grado 4: movilidad nula (figura 10–7).12 Los grados 3 y 4 predicen una intubación difícil.58 Clasificación de Cormack–Lehane Expresa en grados la dificultad para visualizar la glotis con la laringoscopia directa.18 Se clasifica de la siguien- te manera: S Grado 1: exposición de toda la glotis. S Grado 2: sólo es visible la parte posterior de la glo- tis (comisura posterior y aritenoides). S Grado 3: sólo es visible la epiglotis. S Grado 4: la epiglotis no es visible (figura 10–8). Los grados 3 y 4 son sugestivos de una laringoscopia di- fícil. El valor predictivo de esta escala ha sido cuestio- nado por varios autores. Yentis y col. evaluaron a 663 pacientesconlaescaladeCormack–Lehanemodificada Figura 10–8. Clasificación de Cormack–Lehane. A., B., C. y D. Corresponden a los grados I, II, III y IV, respectivamente. Tomado de Quesada JL, Martínez M, Galletti CL et al.: Vías respiratorias de difícil intubación. ORL–DIPS 2001;28(1):12–19. A B C D
- 211. 190 (Capítulo 10)El ABC de la anestesia por ellos, en la que el grado 2 fue dividido en 2a y 2b, según las estructuras visualizadas. Estos autores encon- traron que esta modificación fue de mayor utilidad que la clasificación original.74 Cook y col. realizaron un estudio para comparar la clasificación de Cormack–Lehane con una nueva clasi- ficación propuesta por ellos en 500 pacientes.17 Esta clasificación califica la visualización de la vía aérea como fácil (E) si existe una completa observación de la glotis, restrictiva (R) cuando se observan las estructuras posteriores y la epiglotis puede ser levantada, y difícil (D)cuandonoseobservanestructuraslaríngeasolaepi- glotis no puede ser levantada, o ambas. Concluyeron que esta clasificación, a la que llamaron ERD, resultó más sensible y específica que la clasificación de Cormack– Lehane para predecir intubaciones fáciles y difíciles. Escala de POGO Se le conoce así por sus siglas en inglés (percentage of glottic opening) y sirve para valorar el porcentaje de apertura glótica. Esta escala reemplaza los grados 1 y 2 de la escala de Cormack–Lehane por grados de visuali- zación glótica. Varía de 0%, si no hay apertura glótica, a 100%, si se observa completamente la glotis hasta la comisura anterior (figura 10–9).51 Permite realizar una diferenciación de rangos de vi- sualizacióndelavíaaérea,decortoalargo.41 Se correla- ciona con el número de laringoscopias necesarias para la intubación.52 Figura 10–9. Escala de POGO. Tomado de Mace S: Cha- llenges and advances in intubation: airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin N Am 2008; 26:977–1000. Comisura anterior Cuerda vocal Glotis 100% Escotadura interaritenoidea Valoración del 3–3–2 Evalúa el grado de apertura oral y el tamaño de la man- díbula en relación con la posición de la laringe en el cue- llo, como elementos que afectan la posibilidad de una intubación exitosa. El primer “3” representa el grado de apertura bucal, que normalmente debe ser de tres trave- ses de dedo como mínimo. El segundo “3” se refiere a la distancia entre la protuberancia del mentón y el hueso hioides, misma que debe permitir tres traveses de dedo (aproximadamente 5 cm) a lo largo del piso de la mandí- bula. El segundo “3” es un índice de la habilidad del es- pacio mandibular para contener la lengua durante la la- ringoscopia. Si es menor de tres traveses de dedo, el espacio mandibular será muy pequeño para acomodar la lengua, lo cual dificulta la laringoscopia. Por otra parte, si el espacio es muy largo, existirá un eje oral alar- gado que alterará la visualización glótica.41 El “2” se re- fiere a la posición de la laringe en relación con la base de la lengua; dos traveses de dedo entre el hueso hioides y el borde superior del cartílago tiroides son ideales. Más de dos traveses de dedo implican que la laringe se localiza más allá de la base de la lengua, por lo que está fuera del campo de visualización de la laringoscopia. Las dimensiones menores de dos traveses de dedo indi- can una laringe anterior, situada por debajo de la base de la lengua, lo cual dificulta su exposición. Si no se cum- ple la regla del 3–3–2 no existe dificultad o imposibili- dad para alinear los tres ejes (oral, faríngeo y traqueal) y, con ello, la intubación (figura 10–10).41 Figura 10–10. Valoración del 3–3–2. A. Apertura oral (tres traveses de dedo). B. Mentón y hueso hioides (tres traveses de dedo). C. Hueso hioides y cartílago tiroides (dos traveses de dedo). Tomado de Mace S: Challenges and advances in intubation: airway evaluation and controversies with intuba- tion. Emerg Med Clin N Am 2008;26:977–1000. A B C
- 212. 191Manejo de la vía aérea EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Cuadro 10–1. Escala de Wilson Factor de riesgo Nivel de riesgo Peso < 90 kg 0 90 a 110 kg 1 > 90 kg 2 Movimiento de cabeza y cuello > 90_ 0 90_ 1 < 90_ 2 Movimiento de la mandíbula [distancia in- terincisiva (DI), subluxación (SLux)] DI > 5 cm o SLux > 0 0 DI < 5 cm o SLux = 0 1 DI < 5 cm o SLux < 0 2 Mandíbula hundida Normal 0 Moderado 1 Severo 2 Protrusión de la arcada dentaria maxilar Normal 0 Moderado 1 Severo 2 Escala de Wilson Esta escala combina cinco características físicas para predecir una intubación difícil.2 Estas variables físicas incluyen el peso corporal, el movimiento de la cabeza y el cuello, el movimiento de la mandíbula (incluye la distancia interincisiva y la subluxación mandibular), la mandíbula hundida y la protrusión de la arcada dentaria maxilar. A cada apartado se le asigna un valor subjetivo del 0 al 2 (cuadro 10–1). Una suma total w 2 sugiere in- tubación difícil. Escala de protrusión de la mandíbula Fue propuesta por Calder y col. para evaluar el grado de protrusión máxima de la mandíbula.15 Se clasifica de la siguiente manera: S Clase A: los incisivos inferiores pueden ser pro- truidos por delante de los incisivos superiores. S Clase B: los incisivos inferiores coinciden en sus bordes con los superiores, pero no por delante. S Clase C: los incisivos inferiores no pueden ser protruidos al mismo nivel que los superiores. Es útil para predicción de una laringoscopia difícil.15 Criterios para valorar el riesgo de ventilación difícil con mascarilla facial Langeron y col. realizaron un estudio para evaluar los factores de riesgo que pudieran asociarse con dificultad para la ventilación con mascarilla facial.35 Reconocie- ron cinco criterios como factores independientes de riesgo para la ventilación difícil con mascarilla facial, los cuales incluyen: S La presencia de barba. S Un índice de masa corporal mayor de 26 kg/m2. S Presencia de edentulia. S Edad mayor de 55 años. S Historia de ronquidos. Losmismosautoresencontraronquelapresenciadedos de estos factores indicaba una alta probabilidad de ven- tilación difícil, con una sensibilidad de 0.72 y una espe- cificidad de 0.73.35 MANEJO DE LA VÍA AÉREA El anestesiólogo, como especialista, desempeña un rol único en el cuidado de la salud de todo paciente que va a ser sometido a un acto quirúrgico. De tal manera que la responsabilidad fundamental de un anestesiólogo es mantener un adecuado intercambio gaseoso; para lo- grarlo es condición sine qua non la permeabilidad de la vía aérea durante la anestesia; en caso de perderla se de- berá restablecer lo más pronto posible, antes de que el paciente sufra efectos adversos irreversibles. Una falla en la protección de la vía aérea durante más de cinco a ocho minutos podría dar como resultado desde un trau- ma de la vía aérea superior hasta la muerte.69 El control de la vía aérea es una intervención crítica cuando se enfrenta el mantenimiento de la vida de los pacientes, por lo que resulta esencial que los encargados de reali- zar esto conozcan tantas técnicas como sea posible para establecerlo.55 Aproximadamente 33% de todos los ca- sos médico–legales de mala praxis anestesiológica es- tán relacionados con complicaciones en el manejo de la vía aérea, de los cuales 85% conllevan a algún grado de daño cerebral o a la muerte.69 Factores de evaluación de la vía aérea Historia Antecedente de intubación difícil, de trauma dental en intubaciones previas y de traqueostomía (estenosis sub- glótica).23
- 213. 192 (Capítulo 10)El ABC de la anestesia Apertura oral Debe ser adecuada (3 cm o más) para permitir el uso del laringoscopio y la introducción del tubo endotraqueal; los pacientes con enfermedad o trismus de la articula- ción temporomandibular pueden estar incapacitados para abrir la boca extensamente.23 Clase de Mallampati Cuatro tipos de clase ya descritos:23 Distancia tiromentoniana. Distancia desde el men- tón hasta la tiroides con extensión total del cuello; si el espacio es menor de 6 cm, el área para desplazar la len- gua con el laringoscopio es más pequeño.23 Dientes. Los pacientes con edentulia casi siempre son más fáciles de intubar, pero más difíciles para venti- lar con mascarilla facial; los pacientes con dientes en malas condiciones o muy prominentes pueden ser más difíciles de intubar.23 Lengua. Lospacientesconlalenguagrande,inmóvil o edematosa pueden presentar dificultad para la intuba- ción.23 Movilidad de la cabeza. La limitación de la exten- sión del cuello está relacionada con una escasa visión laríngea y dificultad para la intubación.23 Otros. Combinación de la clase de Mallampati y la distancia tiromentoniana; quizá los pacientes con Ma- llampati 3 o 4 y una distancia tiromentoniana menor de 7 cm son difíciles de intubar.23 Objetivos del manejo de la vía aérea23 a. Oxigenación. Es controlada por la FiO2; en la anestesia generalmente es de 0.25 (25%) a 1.0 (100%), de acuerdo con la mezcla que se realice con aire o N2O, para mantener una PaO2 de 100 a 150 mmHg. b. Ventilación. Puede ser espontánea, asistida o con- trolada manualmente o por medio de un ventilador automático. Se pueden utilizar entre 1 y 6 L por minuto de flujo de gas fresco, dependiendo del tipo de circuito. La ventilación se determina por dos parámetros: el volumen tidal (VT), o presión inspiratoria (PI), y la frecuencia respiratoria (FR), los cuales se ajustan de acuerdo con la ETCO2 o la PaCO2 mediante la siguiente fórmula: FR o VT o PI x CO2 actual CO2 objetivo = cantidad del parámetro a modificar c. Protección de la vía aérea. Protección de la aspi- ración del contenido gástrico para evitar la presen- cia de neumonitis química (especialmente deter- minada por un pH < 2.5 y un volumen del contenido > 25 mL). Posibles indicaciones para la intubación:23 S Aplicación de anestesia general. S Arresto respiratorio o cardiaco. S Insuficiencia respiratoria. S Hipoventilación/hipercarbia (PaO2 > 55 mmHg). S Hipoxemia refractaria. S Acidosis respiratoria. S Obstrucción de la vía aérea. S Escala de coma de Glasgow v 8. S Necesidad de apoyo ventilatorio prolongado. S Choque hipovolémico clases III o IV. S Trauma, lesiones en la cabeza o estado mental anormal. S Lesiones por inhalación con eritema o edema. S Necesidad de protección por riesgo de aspiración. Aunque se puede creer que el manejo de la vía aérea es sinónimo de intubación traqueal, algunas maniobras tan simples como administrar oxígeno, extender la cabeza sobre el cuello, luxar la mandíbula y usar correctamente las cánulas orales o nasales y la mascarilla facial son tan importantes como la intubación misma.48 Equipo para el manejo de la vía aérea Bolsa y mascarilla de ventilación Existen diversos modelos y tamaños de bolsas y masca- rillas, cuyo empleo requiere destreza clínica. La bolsa para reanimación generalmente es autoinflable y con válvulas unidireccionales para la no reinhalación; se utiliza para ventilación con presión positiva y oxígeno a 100%; en anestesiología la bolsa autoinflable se susti- tuye por la bolsa reservorio y el circuito anestésico. Para ayudar a permeabilizar la vía aérea también existen cá- nulas orofaríngeas y nasofaríngeas de diferentes tama- ños, para usar según la edad y las características físicas del paciente (figura 10–11).53 Equipo para intubación En la práctica clínica se divide en equipo sistémico y equipoespecial;elequipomínimosistémicoconsisteen
- 214. 193Manejo de la vía aérea EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Figura 10–11. A. Bolsa autoinflable–mascarilla. B. Cánulas orofaríngeas. C. Cánulas nasofaríngeas. D. Circuito anestésico y bol- sa reservorio. E. Mascarillas faciales. A B C D E un laringoscopio, tubos endotraqueales, guías de tubos endotraqueales, conectores, adaptadores, conductores, fijadoresdetuboendotraqueal,sondasdeaspiración,je- ringa para insuflar el globo de sonda, lubricante, anesté- sicos locales y pinzas de Magill. El equipo especial re- quiere instrumentos y técnicas para intubaciones especialesodifíciles;secuentaconlaringoscopiosyho- jas especiales, mascarillas especiales, broncoscopios de fibra óptica flexibles o rígidos, y una infinidad de dispo- sitivos especiales que surgen día con día.53 El equipo es- pecial de la vía aérea se tratará con más detalle en las si- guientes secciones. Laringoscopio Es un instrumento para visualizar la laringe; consiste en un mango metálico que lleva en su interior baterías para proporcionar energía para la luz, además de un sistema de articulación en el que se conecta la hoja del laringos- copio (existen diversos tipos de hojas para las diferentes condiciones).68 La hoja está compuesta por cinco partes: S Espátula: es la parte principal de la hoja; la parte del fondo hace contacto con la lengua y la parte de arriba mira hacia el techo. S Guía o escalón: se proyecta hacia arriba desde la hoja en dirección al techo. S Pestaña: se proyecta en sentido lateral a partir de la guía; la dirección puede ocurrir sobre la hoja, de modo que el área de corte transversal está abierta en parte o cerrada por completo, formando un tubo; de manera alternativa la pestaña se dobla apartándose de la hoja, lo cual se conoce como pestaña invertida. S Pico: es la punta de la hoja que se coloca sobre la vallécula (curva) o más allá de la epiglotis para elevarla directamente (recta). S Foco de iluminación: se encuentra cerca de la punta. El tamaño de la hoja incluye desde la más pequeña (No. 0) hasta la más grande (No. 4) y se dispone de cinco ta- maños. Los tres tipos básicos de hojas son la curva (Ma- cintosh), la recta (Jackson o Wisconsin) y la recta con punta curva (Miller); esta última existe en tamaño doble cero (No. 00) (figura 10–12).53 Se han diseñado laringoscopios con hojas especiales de acuerdo con problemas anatómicos; los principales son: S Con hoja de Polio: tiene un ángulo múltiple mayor de 110_; está complementada con el mango de Pa- til–Syracuse de 8 cm de ángulo ajustable a 180, 135, 90 y 45_. S Con hoja de McCoy con gozne a 25 mm de la pun- ta de la hoja que se eleva para mejor visualización de la laringe. S Con hoja de Miller recta aplanada. S Con hoja de Bizarr–Guifrida (Macintosh con vi- sión mejorada).
- 215. 194 (Capítulo 10)El ABC de la anestesia Figura 10–12. A. Hojas curvas y rectas. B. Intubación con hoja curva. C. Intubación con hoja recta. A B C S Con hoja de Fink: tiene una curvatura y un borde distales dirigidos hacia delante. S ConhojadeBainton:esrectayensusúltimos7cm es de forma tubular con el foco en su interior; su extremo distal está biselado con un ángulo de 60_, formando una apertura oval. S Con hoja de Heine: es recta con una pestaña pe- queña curvada en su punta. S ConhojadeBellhousedepestañainvertidayesca- lón bajo con componente angulado que sirve como montura a un prisma que permite observar de manera indirecta las cuerdas vocales. Laringoscopio de Bullard Tieneunahojarígidadeformaanatómica,conunafuen- te de luz de fibra óptica; permite la laringoscopia sin ne- cesidad de alinear los ejes anatómicos; del mango sale el brazo visual con pieza ocular donde se observan las diferentes estructuras anatómicas; se pueden adaptar en el mismo cámaras fotográficas o de video. Existe una modificación del Bullard que proporciona mayor espa- cio para facilitar la intubación (Augustine). Laringoscopio de Oxiscope Incorpora un tubo para la administración de oxígeno; y otros tantos más.53,68 Tubo endotraqueal Esuntuboquesirveparaconducirgasesyvaporesanes- tésicos, así como gases respiratorios dentro y fuera de la tráquea; el bisel de la sonda se puede situar a la dere- cha o a la izquierda y sirve como cuña para pasar por las cuerdas vocales; el extremo con bisel sencillo se deno- mina punta de Maguill; cuando se encuentra un orificio en el lado opuesto al bisel se llama puente de Murphy. Los tubos constan de conector de 15 mm insertado para unirse al ventilador, a la máquina de anestesia, etc. Los tubos endotraqueales son actualmente de cloruro de po- livinilo(PVC);tienenunaformaligeramentecurvapara que sigan la curvatura boca–faringe–laringe y vienen en diferentes tamaños con marcas cada centímetro a partir de la punta; además, por lo general cuentan con una lí- nea radioopaca a todo lo largo que los hace visibles a los rayos X. Existen tubos reforzados o anillados con globo o sin él, que evitan su oclusión; asimismo, existen tubos acodados o preformados, y últimamente tubos especia- lesparacirugíaconláserquesoportanelcalorquesege- nera en estas cirugías.53,68 Los tamaños se miden en escala americana o france- sa. La escala americana mide el diámetro interno del tubo endotraqueal señalada como ID a un lado del nú- merodeltuboyvadesde2.5hasta10mmconincremen- tosde0.5mm.Laescalafrancesamidelacircunferencia externa en milímetros y va de 10 a 40 con incrementos de dos en dos, señalados como Fr a un lado del número. Para convertir el calibre americano al francés se multi- plica el calibre americano por cuatro y para convertir el calibre francés a la escala americana se divide entre cua- tro. También existe la medición de los tubos de acuerdo con su diámetro externo, señalada como ED. Los tubos endotraqueales que se emplean en las diferentes edades se indican en el cuadro 10–2.53,68 Existen fórmulas para calcular el tamaño entre los 2 y los 10 años de edad, por ejemplo, edad más 20 (tamaño en escala francesa) o edad más 16 entre 4 (tamaño en escala americana).68 Las sondas para intubación nasal son 2 cm más largas que las orales; el DI es de 0.5 a 1.0 cm más pequeño; para su selección es importante el lado en que se en- cuentra el bisel. Una sonda con bisel izquierdo se intro- duce en la narina derecha, mientras que la sonda con bi- sel sobre el lado derecho se debe introducir en el orificio nasal izquierdo, lo cual permite deslizar el bisel sobre la porción plana del tabique nasal.53 Para el manejo preciso de la vía aérea es indispensa- ble hacer hincapié en las diferencias existentes entre los pacientes pediátricos y los adultos (figura 10–13).23
- 216. 195Manejo de la vía aérea EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Cuadro 10–2. Comparación de las diferentes escalas y edades para determinar el calibre de las sondas endotraqueales Escala ameri- cana o inglesa (ID)mm Escala ED mm Escala francesa (Fr) Edad 2.5 4.3 13 Prematuro 3.0 4.7 14 Prematuro 3.5 5.0 15 Recién nacido 4.0 5.3 16 Recién nacido 4.5 5.7 17 3 a 12 meses 5.0 6.0 18 1 a 3 años 5.5 6.3 19 4 a 5 años 5.5 6.7 20 5 a 6 años 6.0 7.0 21 6 a 7 años 6.5 7.7 22 7 a 8 años 7.0 8.0 23 8 a 9 años 7.5 8.3 24 9 a 10 años 8.0 8.7 25 10 a 11 años 8.0 9.0 26 11 a 12 años 8.5 9.3 27 12 a 13 años 9.0 9.7 28 13 a 14 años 9.5 10.0 29 Fem. adulto 10.0 10.7 30 Masc. adulto 10.0 11.0 32 Masc. adulto La secuencia, por así llamarla, para realizar una intu- bación se describe en la figura 10–14.23 MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN SITUACIONES ESPECIALES Traumatismo craneofacial El manejo de la vía aérea en el paciente con trauma cra- neofacial siempre es un desafío. El trauma no sólo invo- lucra directamente la vía aérea, sino que en múltiples ocasiones existen condiciones asociadas, como lesión cervical, estómago lleno, hipoxemia e intoxicación por etanol o algún fármaco.34 El traumatismo craneofacial rara vez compromete la vida, excepto en los casos en los que exista compromiso de la vía aérea o hemorragia severa.28 Las fracturas na- sales, seguidas de las mandibulares, son las fracturas más frecuentes del tercio medial de la cara. Las fractu- ras clásicas del tercio medial fueron descritas por LeForte y se conocen como LeForte I, II y III. Se debe realizar un examen detallado en busca de factores que puedan condicionar obstrucción súbita o progresiva de la vía aérea, como inflamación de la len- gua, la faringe, el paladar blando o el piso de la boca. Se debe verificar la habilidad del paciente para abrir la boca; en el caso de que exista algún impedimento para hacerlo se debe determinar si el problema es secundario a dolor o a una alteración mecánica. Finalmente se debe inspeccionar la cavidad oral para valorar la movilidad delalengua,laausenciadedientesylasposiblesfuentes de hemorragia. No se debe administrar ningún fármaco que pueda ocasionar depresión respiratoria, ya que se puede incre- Figura 10–13. A. Anatomía de la vía aérea pediátrica. B. Anatomía de las vías aéreas de un adulto. Epiglotis (más flexible, en forma de “U”) Vías Lengua Hueso hioides Cono Cuerdas vocales Cartílago tiroides Anillo cricoides (más estrecho) Tráquea (más flexible) Posterior Anterior respiratorias (más anterior y superior) Lengua Hueso hioides Cuerdas vocales Cartílago tiroides Anillo cricoides Tráquea Posterior Anterior Epiglotis (corta) Cilindro
- 217. 196 (Capítulo 10)El ABC de la anestesia Figura 10–14. A. Alineación de los ejes faríngeo y laríngeo. B. Laringoscopia. C. Intubación. A B C mentar el grado de obstrucción de la vía aérea.57 El ma- nejo de la vía aérea depende de las habilidades del anes- tesiólogo, de las características del traumatismo craneofacial y del escenario de emergencia. La comunicación con el cirujano es esencial para de- terminar la vía de intubación. Con frecuencia la intuba- ción endotraqueal con inducción de secuencia rápida es el abordaje de elección. Otras opciones incluyen intuba- ción despierto, inducción inhalatoria, intubación con fi- broscopio (nasal u oral), traqueostomía con anestesia local y cricotirotomía.33 Si aún no se descarta una frac- tura en la base del cráneo, se contraindican la intubación nasotraqueal y la inserción de una sonda nasogástrica. Se debe contar con equipo disponible para intubación di- fícil. En ciertos abordajes quirúrgicos de la base del crá- neo resultan inadecuadas las intubaciones nasotraqueal y orotraqueal.73 La intubación nasotraqueal puede condicionar riesgos en fracturas nasales y de la base del cráneo, mientras que laposicióndeltuboorotraquealpuedeobstruirlavisibili- dad del campo quirúrgico en procedimientos quirúrgi- cos, como la osteotomía de mandíbula. En la reunión de la Sociedad Americana de Aneste- siólogos (ASA) de 2003 Wilson presentó un algoritmo para el abordaje de la vía aérea en el trauma maxilofa- cial.73 Traumatismo cervical La estabilidad y las lesiones de la columna cervical, tanto superior como inferior, requieren un conocimien- to extenso de distintas disciplinas, incluyendo la anato- mía, los mecanismos de lesión, los aspectos radiográfi- cos,labiomecánicayotroscriteriosquevanmásalládel enfoque que se pueda dar en esta revisión. Nos limitare- mos a detallar únicamente los métodos de inmoviliza- ción de la columna cervical, así como los aspectos rela- cionados con la manipulación de la vía aérea y la laringoscopia. Técnicas para la inmovilización de la columna cervical La posición en la que la columna cervical debe perma- necer, la “posición neutra”, no está bien establecida.71 Diversos autores han utilizado una serie de técnicas y dispositivos para estabilizar e inmovilizar la columna cervical lesionada con diferentes resultados.11,19,31,56 Inmovilización manual en línea Se conoce como MILI (manual in–line immobilization) y tiene el objetivo de aplicar suficiente fuerza en la ca- beza y el cuello para limitar el movimiento que pudiera producirse durante las intervenciones médicas, particu- larmente la manipulación de la vía aérea. Es aplicada por un asistente que se coloca en la cabecera del pacien- te,quiendebepermanecerendecúbitosupino,conlaca- beza y el cuello en posición neutra. El asistente toman la apófisis mastoides con la punta de los dedos y el occi- pucio entre las palmas si están en la cabecera del pa- ciente; si se encuentra a un lado del paciente, toma el occipucio con las puntas de los dedos y la apófisis mas- toides con las palmas. Una vez que se establece la inmo- vilización es posible retirar la porción anterior del collar cervical para facilitar las intervenciones de la vía aérea. Durantelalaringoscopia,elasistenteaplicaráfuerzasde igual magnitud y en sentido opuesto a las generadas por la laringoscopia para mantener la cabeza y el cuello en posición neutra.71 Esta inmovilización es efectiva para disminuir el movimientogeneralizadodelacolumnadurantelasma- niobras de la vía aérea, con menor efecto restrictivo en el punto exacto de lesión. El impacto de la inmovilización manual en línea en la visualización obtenida durante la laringoscopia ha sido extensamente estudiada por varios autores.30,32 Aunque esta técnica permite un grado de movimiento
- 218. 197Manejo de la vía aérea EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E cervical mayor que otros métodos de inmovilización, el impacto en la visualización en la laringoscopia es me- nor. De igual forma, puede incrementar el grado de difi- cultad de la laringoscopia en ciertos pacientes. Estudios como los de Lennarson37 y Gerling30 han demostradoquelainmovilizaciónmanualenlíneaman- tiene los movimientos de la columna cervical dentro del rango fisiológico, reduciendo la incidencia de lesiones durante la manipulación de la vía aérea. Manejo de la vía aérea difícil En la literatura actual no se cuenta con una definición estándar de vía aérea difícil.3 Para las guías de manejo de la vía aérea difícil establecidas por la Sociedad Ame- ricana de Anestesiólogos (ASA) en 2003 la vía aérea difícil se define como la situación clínica en la que un anestesiólogo entrenado de forma convencional experi- menta dificultad con la ventilación con mascarilla facial de la vía aérea superior o dificultad con la intubación orotraqueal, o ambas.3 Las Guías de la ASA para el manejo de la vía aérea difícil describen los siguientes escenarios: 1. Dificultad con la ventilación con mascarilla fa- cial: a. Noesposibleproveerunaadecuadaventilación con mascarilla facial por los siguientes proble- mas: sello inadecuado de la mascarilla, fuga ex- cesiva de gas, resistencia excesiva a la entrada o salida de gas. b. Los signos de una ventilación con mascarilla facial inadecuada incluyen, pero no se limitan a movimiento del tórax ausente o inadecuado, ruidos respiratorios ausentes o inadecuados, sig- nos auscultatorios de obstrucción severa, cia- nosis, distensión gástrica o entrada de aire al es- tómago, saturación de oxígeno decreciente o inadecuada, mediciones espirométricas del flu- jo de gas espirado inadecuadas o ausentes, o cambios hemodinámicos asociados con hipo- xemia o hipercarbia. 2. Laringoscopia difícil: no es posible visualizar nin- gunaporcióndelacuerdasvocalesdespuésdemúl- tiples intentos con laringoscopia convencional. 3. Intubación orotraqueal difícil: la intubación oro- traqueal requiere múltiples intentos en ausencia o presencia de patología traqueal. 4. Intubación fallida: la colocación del tubo endotra- queal falla después de múltiples intentos de intu- bación. Estas guías fueron desarrolladas para facilitar el manejo de la vía aérea difícil y la reducción de eventos adversos (muerte, daño cerebral, paro cardiorrespiratorio, tra- queostomía innecesaria y trauma a la vía aérea). Evaluación de la vía aérea y exploración física Las guías de la ASA recomiendan realizar una evalua- ción de la vía aérea previa al procedimiento anestésico siempre que sea posible, con el objetivo de detectar fac- tores médicos, quirúrgicos o anestésicos que puedan in- dicar la presencia de una vía aérea difícil. También reco- miendan la revisión de registros anestésicos previos disponibles para el manejo de la vía aérea. Las guías de la ASA recomiendan realizar una explo- ración física de la vía aérea para detectar características físicas que puedan indicar la presencia de una vía aérea difícil. De igual forma, establecen que no existe ningu- na escala de valoración de la vía aérea, que incorpore hallazgos físicos, que sea a prueba de fallas (cuadro 10–3). De igual forma, se recomienda una preparación bási- ca para el manejo de la vía aérea difícil por parte del anestesiólogo, incluyendo: S La información al paciente de los riesgos y proce- dimientos especiales en el manejo de la vía aérea difícil. S La disponibilidad de una persona adicional que pueda asistir en el manejo. S La administración de preoxigenación con masca- rilla facial antes de iniciar el manejo de la vía aérea difícil. S El aprovechamiento de oportunidades para la ad- ministración de oxígeno suplementario durante el manejo de la vía aérea difícil a través de diversos dispositivos. Las guías sugieren contar con una unidad portátil con distintos dispositivos para el manejo de la vía aérea difí- cil (cuadro 10–4). Estrategia para la intubación de la vía aérea difícil Las guías de la ASA recomiendan la elaboración de estrategias para facilitar la intubación en pacientes con vía aérea difícil. Dichas estrategias pueden ser parte de un esquema mayor y formar algoritmos. El algoritmo propuesto por la ASA se aprecia en la figura 10–15.
- 219. 198 (Capítulo 10)El ABC de la anestesia Cuadro 10–3. Componentes de la exploración física preoperatoria de la vía aérea Componente de la vía aérea Hallazgo sin valor establecido 1. Longitud de los incisivos superiores Relativamente largos 2. Relación de los incisivos maxilares y mandibulares du- rante el cierre normal de la mandíbula Cierre prominente (incisivos maxilares anteriores a los incisi- vos mandibulares) 3. Relación de incisivos maxilares y mandibulares durante la protrusión mandibular voluntaria Incisivos mandibulares anteriores a los incisivos maxilares 4. Distancia interincisiva Menor de 3 cm 5. Visibilidad de la úvula No visible con protrusión de la lengua con el paciente sentado (p. ej., Mallampati mayor de clase I) 6. Forma del paladar Arco alto o muy estrecho 7. Distensibilidad del espacio mandibular Rígido, indurado, ocupado por una masa o con poca resiliencia 8. Distancia tiromentoniana Menor de 3 traveses de dedo ordinarios 9. Longitud del cuello Corta 10. Grosor del cuello Grueso 11. Rango del movimiento de la cabeza y el cuello El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede extender el cuello Extubación de la vía aérea difícil Las guías de la ASA recomiendan la formulación de una estrategia para la extubación de la vía aérea difícil, mis- mas que dependerán del procedimiento quirúrgico, las condicionesdelpacienteylashabilidadesdelanestesió- logo.3 Esta estrategia debe incluir: S Consideración de los méritos entre la extubación despierto y la extubación antes de la recuperación de la conciencia. S Una evaluación de los factores clínicos que pudie- ran tener un impacto adverso en la ventilación una vez que el paciente fuera extubado. S La formulación de un plan de manejo de la vía aé- rea que pueda ser implementado si el paciente no puede mantener una ventilación adecuada des- pués de la extubación. S La consideración del uso a corto plazo de un dis- positivo que pueda servir como guía para una rein- tubación. De igual forma, se recomienda que el anestesiólogo do- cumente las dificultades encontradas durante el manejo de la vía aérea difícil y las técnicas y dispositivos que fueron empleados en cada paciente, con el objeto de fa- cilitar futuras intervenciones. Técnicas e instrumentos para la resolución de la vía aérea difícil Las Guías de la ASA para el manejo de la vía aérea difí- cil establecen una serie de técnicas y dispositivos que pueden ser utilizados de manera única o en combina- ción, sin algún orden establecido, para el abordaje de la vía aérea difícil (cuadro 10–5). Cuadro 10–4. Contenido sugerido para la unidad portátil para el manejo de la vía aérea difícil 1. Hojas de laringoscopio de diferente forma y tamaño de las utilizadas de forma rutinaria; esto puede incluir un laringoscopio rígido de fibra óptica 2. Tubos endotraqueales de distintos tamaños 3. Guías para tubos endotraqueales. Los ejemplos incluyen, pero no están limitados a, estiletes semirrígidos, intercambiador de tubo, estilete luminoso y fórceps para manipular la porción distal del tubo endotraqueal 4. Mascarillas laríngeas de diferentes tamaños y tipos 5. Equipo para intubación con fibroscopio flexible 6. Equipo para intubación retrógrada 7. Por lo menos un dispositivo para ventilación de emergencia no invasivo. Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a, un tubo esofágico traqueal de tipo Combitubo y un ventilador jet transtraqueal 8. Equipo para acceso invasivo de emergencia de la vía aérea (p. ej., cricotirotomía) 9. Detector de CO2 exhalado
- 220. 199Manejo de la vía aérea EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Figura 10–15. Algoritmo de vía aérea difícil de la ASA. Tomado de American Society of Anesthesiologists: Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: an update report by the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2003;98: 1269–1277. VA: vía aérea MF: mascarilla facial ML: mascarilla laríngea RRMM: relajantes musculares IOT: intubación orotraqueal FBO: fibroscopio a. Opciones: cirugía con MF o ML, anestesia local o regional, si no hay problemas con MF b. Acceso invasivo de la vía aérea, traqueostomía quirúrgica o percutánea o coriotomía c. Alternarivas no invasivas para la intubación difícil: uso distintas palas laringoscópicas, ML como guía para OIT (con/sin FBO), FBO, guías de intubación retrógrada, intubación nasal o a ciegas d. Ver posibilidades de intubar despierto o suspender la cirugía e. Posibilidades ventilación urgente no invasiva: bronscopio rígido. Combitubo o ventilación (enfermedad transtroqueal) 1. Evaluar el problema basal y su repercusión clínica a. Ventilación difícil b. Intubación difícil c. Dificultad del paciente para cooperar d. Traqueostomía difícil 2. Importancia del aporte de oxígeno 3. Ver posibilidades básicas a. Intubación despierto b. Técnica de intubación no invasiva c. Mantener ventilación espontánea Éxito ¿Dudoso? Fallo inicial intubación Fallo intubación Ventilación ML adecuada Ventilación correcta Falla Vía urgente No ventilable, no intubable VA invasiva Considerar: 1. Pedir ayuda 2. Recuperar vía espontánea 4a. Intubación despierto VA no invasiva 4b. Intentos de intubación después de anestesia general b Éxito Cancelar Otras opciones VA invasiva Considerar intento de ML bad Buena ventilación MF Laringoscopia sin RRMM 3. Despertar al paciente Mala ventilación MF Vía no urgente Ventilación adecuada Intubación fallida Ventilación ML no adecuada Alternativa de intubaciónc Pedir ayuda Ventilación urgente Técnica no invasivae Pedir ayuda Éxito Fallo intubación Si MF y ML son inadecuados Cancelar Otras opciones VA invasivabad intento de intubación tras anestesia general vs. vs.invasiva vs.su eliminación
- 221. 200 (Capítulo 10)El ABC de la anestesia Cuadro 10–5. Técnicas para el manejo de la vía aérea difícil Técnicas para intubación difícil Técnicas para ventilación difícil Hojas de laringoscopio alternas Combitubo Intubación despierto Estilete intratraqueal jet Intubación a ciegas (oral o nasal) Mascarilla laríngea Intubación con fibra óptica Broncoscopio rígido para ventilación Estilete para intubación o intercambiador de tubo Acceso invasivo de la vía aérea Mascarilla laríngea como conducto para intubación Ventilación con jet transtraqueal Estilete luminoso Ventilación con mascarilla por parte de dos personas Intubación retrógrada Acceso invasivo de la vía aérea Hojas de laringoscopio alternas La eficacia de las diferentes hojas de laringoscopio de- pende de las características anatómicas de la vía aérea del paciente y de las habilidades y familiaridad del anes- tesiólogo con el instrumento. Varios estudios reportan diferentes resultados relacionados con la eficacia de di- versos tamaños y tipos de hojas de laringoscopio para la intubación en diferentes escenarios clínicos.5,65 Sethura- man y col. compararon la eficacia entre la hoja Macin- tosh y las hojas Dorges y McCoy para la intubación con un maniquí, sin encontrar diferencias en los tiempos de intubación, grado de Cormack–Lehane alcanzado y por- centaje de fracaso.65 Asai y col. compararon la eficacia de la hoja Macintosh inglesa con la hoja Macintosh ordi- naria para la laringoscopia en 300 pacientes y encontra- ron que la versión inglesa proporcionó una mejor visuali- zación glótica la mayoría de las veces.5 Intubación despierto Representa un abordaje básico en el algoritmo de la vía aérea difícil. Posee varias ventajas sobre la intubación en el paciente anestesiado, como el mantenimiento de la ventilación espontánea, un tamaño incrementado de la faringe, un posicionamiento más anterior de la base de la lengua y más posterior de la faringe, y un espacio re- tropalatino más patente.7 De igual forma, el estado des- pierto mantiene el tono de los esfínteres esofágicos su- perior e inferior, disminuyendo el riesgo de reflujo. Existen situaciones en las que este abordaje debe ser considerado con precaución (estimulación cardiovas- cular en casos de isquemia cardiaca, broncoespasmo, presión intraocular o intracraneana elevadas). Las úni- cas contraindicaciones relativas incluyen el rechazo por parte del paciente, los pacientes no cooperadores o la alergia a los anestésicos locales. Las técnicas serán descritas con mayor detalle más adelante en este capítulo. Intubación a ciegas Representa una alternativa, particularmente el abordaje nasal,enpacientesconalgunarestricciónparalaapertu- ra oral (< 2 cm) o en cirugías en las que el tubo orotra- queal dificulte u obstaculice la intervención quirúrgi- ca.45 Se puede inducir la anestesia antes de la intubación, utilizando un vasoconstrictor en gotas, como fenilefrina a 1.0%.46 Si el paciente ya fue anestesiado, se introduce el tubo por la nariz en un plano perpendicular a la cara. Si la apertura oral lo permite, se realiza una laringosco- pia para dirigir el tubo de forma manual o con fórceps de Maguill. Posteriormente se ausculta el tórax para va- lorar el posicionamiento del tubo. En caso de que el pa- ciente se encuentre despierto, se permite la ventilación espontánea para facilitar el paso del tubo. Intubación con fibra óptica flexible Es utilizada cuando existe la sospecha anticipada o es conocida la dificultad para la intubación con laringos- copia convencional.66 También está indicada cuando existe columna cervical inestable, lesión de la vía aérea o trauma penetrante para disminuir el riesgo de intuba- ción por una falsa vía.66 La contraindicación absoluta para su uso es la falta de tiempo y existen ciertas condi- ciones que podrían dificultar su uso, como edema de la faringe o la lengua, hematoma y masas infiltrativas. Su utilización requiere ciertos aspectos clínicos, técnicos y preparación, los cuales serán mencionados más adelante. Mascarilla laríngea La mascarilla laríngea (LMA, por sus siglas en inglés) y la mascarilla laríngea para intubación (ILMA, por sus
- 222. 201Manejo de la vía aérea EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E A B Figura 10–16. Intubación con una ILMA con un tubo endotraqueal convencional. A. Se inserta el tubo endotraqueal a través de la mascarilla con la curva del tubo opuesta a la curva de la mascarilla. B. La punta del tubo con la orientación convencional del tubo (incorrecta) en la figura inferior vs. la orientación correcta, para permitir un mejor paso del tubo endotraqueal en la figura infe- rior. Tomado de McGill J: Airway management in trauma: an update. Emerg Med Clin N Am 2007;25:603–622. siglas en inglés) representan dispositivos de rescate ex- celentes para situaciones en las que “no se puede intubar o no se puede ventilar”. Sin embargo, la ILMA es supe- rior como conducto para la intubación.14 En quirófano, la intubación a ciegas con ILMA tiene una tasa de éxito de 90% y con el uso de un fibroscopio puede alcanzar hasta 100%.45 Su uso está contraindicado en pacientes con una apertura oral menor de 2 cm y con alteraciones en la anatomía supraglótica.45 Una vez colocada la mas- carilla, la intubación a ciegas no es una opción. Es posi- ble utilizar un fibroscopio o un intercambiador de tubo para la correcta posición del tubo endotraqueal (figura 10–16).45 Intubación con fibroscopio rígido Los laringoscopios que incorporan el uso de fibra óptica están diseñados para la aproximación de la anatomía de la vía aérea superior. Algunos ejemplos son el laringos- copio de Bullard (Circon Corp., Connecticut), el Ups- herScope (Mercury Medical, Florida) y el WuScope (Archi Corp., California), que ofrecen las ventajas del fibroscopio convencional con menos entrenamiento y representan adecuadas alternativas en pacientes con co- lumna cervical inestable, debido a que no se requiere movimiento del cuello.45 El laringoscopio de Bullard fue desarrollado por Ro- ger Bullard después de múltiples intentos fallidos para visualizar la laringe de un paciente con síndrome de Pie- rre–Robin.9 Está disponible en dos tamaños: pediátrico y para adulto.45 Combina tecnologías de fibra óptica y espejos, y está diseñado para proporcionar una visuali- zación aproximada de 90_ a partir de la punta del larin- goscopio (figura 10–17).64 Intubación asistida por video Transmite una imagen desde un elemento óptico locali- zado sobre la hoja del laringoscopio hasta un monitor. Proporciona imágenes que no pueden ser obtenidas con la laringoscopia convencional, mismas que son mejora- das y presentadas en ángulos mayores.45 El videolaringoscopio GlideScope (Verathon, Was- hington) fue introducido en 2001; es el primero de una Figura 10–17. Laringoscopio de Bullard.
- 223. 202 (Capítulo 10)El ABC de la anestesia Figura 10–18. Videolaringoscopio GildeScope. nueva serie de videolaringoscopios rígidos que propor- cionan imágenes mejoradas de las estructuras glóticas conmenoresposibilidadesdeverseafectadosporlapre- senciadesangreosecreciones.45 Existeentrestamaños: pequeño, mediano y grande, según la edad. La localiza- cióndistaldelacámaraconrespectoalapuntadelahoja hace improbable la obstaculización de la visualización de la glotis y proporciona excelentes imágenes. La úni- ca contraindicación relativa para su uso es la apertura oral limitada (< 2 cm) (figura 10–18).45 ANESTESIA DE LA VÍA AÉREA Las técnicas de anestesia de la vía aérea son particular- mente utilizadas en el manejo de la vía aérea difícil conocida o que, de acuerdo con la evaluación, se consi- dera como tal. Los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento que requiera anestesia general e intu- bación y que no se sospecha una vía aérea difícil no ameritantécnicasanestésicasespeciales.Porlotanto,se pueden determinar dos vertientes para la anestesia de la vía aérea: intubación con paciente despierto o con pa- ciente inconsciente. El objetivo final de la anestesia local de la vía aérea es permitir una intubación orotraqueal o nasotraqueal despierto.Laestrategiaparalaintubacióndelavíaaérea difícil con paciente despierto depende en gran parte del tipo de cirugía, de las condiciones del paciente y de las habilidades y preferencias del anestesiólogo a cargo.69 Cada región del tracto respiratorio tiene su propia inervación, por lo que es indispensable conocer a la per- fección la anatomía de la vía aérea. La anestesia local se puede administrar en forma tópica, por atomización, por nebulización o por infiltración.68 La anestesia tópica será relativamente fácil de aplicar en las mucosas oral y nasal; en esta última se recomien- da agregar un vasoconstrictor, debido a la alta vasculari- dad que posee. Los anestésicos locales más utilizados para este fin son la cocaína y la lidocaína, y los vaso- constrictores son la oximetazolina y la fenilefrina.44 La aplicación con jeringa o con aerosol incluye: gel de lidocaína a 5% en boca o nariz y lidocaína a 10% en aerosol en el suelo de la lengua y la orofaringe.44 La aplicación con gasas o lentinas es útil para aplicar cocaína o lidocaína con vasoconstrictor en la cavidad nasal. Se utiliza un rinoscopio y pinzas para meter las lentinas en el fondo de la cavidad nasal (lidocaína a 5% entre 4 y 5 mL y oximetazolina de 0.5 a 1 mL), deposi- tando el anestésico en el espacio que existe tras el cornete inferior, a lo largo del suelo de la nariz hasta la coana.44 Los aplicadores de algodón se impregnan con gel de lidocaína a 5% y oximetazolina, para introducirlos con sumo cuidado entre los cornetes hasta llegar a las muco- sas nasal superior y posterior; de esta manera se anestesian las ramas oftálmica, maxilar y mandibular del trigémino (nervios etmoidal anterior, esfenopalatino y lingual).68 Se puede anestesiar el tracto respiratorio a través de un nebulizador. Las partículas mayores de 100 mm se concentraran en la mucosa oral, las de 60 a 100 mm en la tráquea y los bronquios principales, y las de 60 a 30 mm en los bronquios mayores. En el nebulizador se ponen de 4 a 6 mL de lidocaína a 5% y se abre la fuente de oxí- geno con flujo de 8 L. Es muy útil en pacientes con au- mento de la PIC, ojos abiertos o columna cervical ines- table; se requieren entre 20 y 30 min para conseguir una buena analgesia.44 Bloqueos nerviosos de la vía aérea Es una opción para poder intubar a los pacientes con al- guna patología respiratoria. Existen un gran número de nervios que inervan la vía aérea y a veces con la aneste- sia tópica no es suficiente, por lo que se precisa un blo- queo específico de cada nervio.44 Bloqueo de nervios palatinos Abordaje oral Se coloca al paciente en posición de decúbito supino con una almohada bajo los hombros y con la boca abier- ta; con una aguja de punta fina con un ángulo de 120_
- 224. 203Manejo de la vía aérea EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E (aguja espinal del No. 25 doblada entre 2 y 3 cm del extremo proximal) se localiza el agujero palatino mayor en la parte posterior del paladar duro, medialmente a la encía correspondiente al tercer molar. Se introduce la aguja entre 4 y 5 cm por dicho agujero, en dirección su- perior y con una ligera inclinación posterior; se aspira y se inyectan 2 mL de lidocaína a 2% con adrenalina 1:100 000. Con esta técnica de bloquea el ganglio pteri- gopalatino.44 Abordaje nasal Se realiza de preferencia con la aplicación tópica, como ya se describió. Bloqueo de nervios glosofaríngeos Se lleva a cabo el bloqueo del reflejo nauseoso. Bloqueo anterior Se inyecta el territorio palatoglósico. El paciente per- manece en posición sedente y el médico se coloca en el lado contralateral al nervio que va a bloquear; con una mano desplaza la lengua medialmente, mientras que con la otra dirige una aguja espinal del No. 25 a lo largo del suelo de la boca entre la lengua y el diente, hacia un fondo de saco formado por la base del arco palatogloso; se inserta la aguja en la base del fondo de saco y se avan- za entre 0.25 y 0.5 cm, se aspira y se inyectan 2 mL de lidocaína a 1 o 2%.44 Bloqueo posterior Inyección en el territorio palatofaríngeo. Se bloquea al nervio más cerca de su origen que en el abordaje ante- rior. El paciente permanece en posición sedente y el médico se sitúa en el lado ipsilateral del nervio a blo- quear; se le pide al paciente que abra la boca lo más que pueda y con un depresor se desplaza la lengua en senti- dos caudal y medial, visualizando el paladar blando, la úvula, el arco palatogloso, el lecho amigdalar y el arco palatofaríngeo; se inserta una aguja amigdalar del no. 23 en la pared orofaríngea —detrás del arco palatofarín- geo—, se introduce 1 cm, se aspira y se deposita una do- sis de prueba de 0.25 a 0.5 mL de lidocaína a 2%, para administrar posteriormente hasta 3 mL.44 Bloqueo del nervio laríngeo superior El nervio laríngeo superior es responsable de la inerva- ción supraglótica. Con el paciente en decúbito supino y con la cabeza ligeramente extendida se palpa el asta del Figura 10–19. Bloqueo del nervio laríngeo superior. Cuerpo posterior del hioidesNervio laríngeo superior tiroides y la del cartílago hioides en la cara lateral del cuello. En un punto entre éstos se introduce perpendicu- larmente a la piel una aguja de calibre 25, a una profun- didad de 1 cm; se podrá notar una sensación de estallido cuando la aguja atraviesa el ligamento tirohioideo; se inyectan 2 mL de lidocaína a 2% con adrenalina de 1:200 000, en ambos lados (figura 10–19).44 Anestesia translaríngea (punción cricotiroidea) Correspondiente a la región infraglótica. Se identifica el margen inferior del cartílago tiroides en la línea media; el espacio por debajo y superior al cartílago cri- coides es la membrana cricotiroidea. Se conecta una cá- nula intravenosa de calibre No. 20 (punzocat) a una je- ringa cargada con 2 mL de lidocaína a 5%, se realiza la punción en el lugar indicado anteriormente y se dirige caudalmente aspirando hasta que salga aire, se retira la aguja y se deja la cánula conectada a la jeringa; se in- yecta el anestésico al final de una espiración normal y así se anestesia la zona inferior a las cuerdas vocales y la superior a la carina; lo normal es que el paciente tosa (figura 10–20).44 RESPUESTAS FISIOLÓGICA Y FISIOPATOLÓGICA A LA INTUBACIÓN Los reflejos cardiovasculares a la intubación se inician con la activación de propioceptores en la región supra- glótica y la tráquea.41 Las señales aferentes viajan a tra- vés de los nervios vago y glosofaríngeo hacia el núcleo tracto solitario en la médula, con activación de los siste- mas simpático y parasimpático del sistema nervioso au- tónomo.41 En el paciente pediátrico se pueden presentar bradicardia, bradipnea o inclusive apnea durante la
- 225. 204 (Capítulo 10)El ABC de la anestesia Figura 10–20. Anestesia translaríngea (punción cricotiroidea), región infraglótica. Membrana limboidea Membrana cricotiroidea Hueso bloides Cartílago tiroides Cartílago cricoides Anillos traqueales laringoscopia o la intubación. Esto es secundario a la activación del tono parasimpático. Los reflejos de la vía aérea superior, como la tos y el laringoespasmo, son esencialmente respuestas monosinápticas a un estímulo irritante de la vía aérea.20 En los adultos el incremento de la frecuencia car- diaca y la presión arterial son las respuestas típicas de la manipulación de la vía aérea.49 Esta respuesta es mediada por nervios cardioaceleradores posgangliona- res provenientes de cadenas simpáticas paravertebrales. La activación de nervios adrenérgicos estimula el apa- rato yuxtaglomerular en el riñón, promoviendo la libe- ración de renina y, con ello, el incremento de la presión arterial. Cualquier aumento en la frecuencia cardiaca o en la presión arterial incrementa la demanda de oxígeno miocárdica, que podría empeorar el estado de pacientes con cardiopatía isquémica.41 La estimulación del sistema nervioso central por la activación del sistema nervioso autónomo provoca la elevación de la tasa metabólica cerebral, del consumo de oxígeno y del flujo sanguíneo cerebral.41 Estos efec- tos pueden tener serias consecuencias en los pacientes con un incremento de la presión intracraneana o trauma. Los reflejos de la vía aérea superior, como la tos o el vómito, pueden producir incrementos en las presiones intratorácica e intraabdominal y empeorar una serie de condiciones clínicas.41 El broncoespasmo también puede ocurrir como una respuesta refleja a la intubación y se puede presentar en pacientes sin historia de asma o enfermedad pulmonar obstructiva. Las fibras parasimpáticas eferentes viajan hacia el músculo liso bronquial y estimulan los recepto- res muscarínicos M3, produciendo broncoconstricción mediada por sistemas colinérgicos. La estimulación de los receptores laríngeos puede producir constricción de la vía aérea, que resulta en un incremento en la resisten- cia de la vía aérea.41 CONDICIONES MÉDICAS CON IMPLICACIONES EN LA VÍA AÉREA Existen un número de condiciones médicas que pueden presentar desafíos especiales para el anestesiólogo en el manejo de la vía aérea tanto en la edad pediátrica como en la adulta. Los factores genéticos y ambientales pueden resultar en anomalías del desarrollo craneofacial. Las alteracio- nes genéticas pueden ser causadas por deficiencias sim- ples de los genes o por aberraciones cromosómicas, mientras que los factores ambientales incluyen infec- ciones congénitas, radiación y exposición a teratógenos químicos.43 En la edad adulta las condiciones especiales son de- bidas a enfermedades crónicas, degenerativas, infeccio- sas o fisiológicas, como el embarazo. Condiciones especiales en la edad pediátrica Todos los síndromes asociados con anomalías de las vías respiratorias se pueden englobar en dos grandes grupos: los síndromes de craneosinostosis y las altera- ciones faciales. En el primero el problema inicial se suscita cuando durante el primer año de vida el cierre de las suturas cra- neales propician el incremento limitado del cráneo, pro- duciendo distorsiones del mismo; el grado de la defor- midad dependerá del número de suturas involucradas al momento de la fusión; los múltiples mecanismos invo- lucrados en los defectos genéticos implican los casos de craneosinostosis familiar y de componente sindromático de génesis, que pueden incluir los síndromes de Apert, de
- 226. 205Manejo de la vía aérea EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Crouzon, de Jackson–Wiess, de Beare–Steenson cutis gravata, de Pfeiffer, de Crouzon dermoesquelético y de Saethre–Chotzen, así como displasia tanatrófica y cra- neosinostosis de Muenke, que pueden relacionarse con alteraciones metabólicas, hematológicas y craneofacia- les, entre otras. Las condiciones clínicas, que pueden complicar el abordaje de las vías respiratorias de estos pacientes, pueden incluir acortamiento de las cavidades nasales, del paladar y del maxilar, hipoplasia facial, prognatismo mandibular, puente nasal deprimido, labios trapezoideos, arco palatino alto, arco dental agudo en forma de V, mala oclusión dental, paladar hendido o úvula bífida.43 Las anomalías faciales pueden incluir las malforma- ciones del arco branquial, así como las disostosis man- dibulofaciales y los síndromes de microsomía hemifa- cial. Las anomalías del arco branquial se deben a un crecimiento inadecuado de los arcos branquiales; su pa- tología y etiología son heterogéneas en sí y tienen una amplia variabilidad en su expresión, que es caracterís- tica e incluye deficiencias en el oído externo, mamelo- nes auriculares y fístulas o quistes branquiales persis- tentes, con asociación de microstomía o macrostomía y micrognatia. Por otra parte, las disostosis mandibulofa- ciales involucran estructuras derivadas del primero o del segundo arco branquial; los huesos faciales pueden estar ausentes o hipoplásicos. Como parte de las altera- ciones asociadas en este rubro se menciona como proto- tipo el síndrome de Treacher–Collins, cuyas alteracio- nes incluyen aplasia o hipoplasia de los huesos malar y zigomáticos, los bordes supraorbitales y la mandíbula, hipoplasia de los músculos de la cara, malformaciones auriculares, hipoplasia faríngea, mala oclusión dental, arcada palatina alta, aparición de fístulas o mamelones entre el oído y el ángulo de la boca; la mayoría de las alteraciones faciales tienden a ser bilaterales. Otras alte- raciones,comolasecuenciaRobin,incluyenretrognatia combinada con paladar hendido y glosoptosis. Las mi- crosomías hemifaciales, el prototipo de estas alteracio- nes, las representa el síndrome de Goldenhar y las alte- raciones que presentan y que pueden complicar el acceso a la vía aérea incluyen hipoplasia facial, malar, maxilar, temporal o mandibular, hipoplasia de los mús- culos de la masticación o la expresión, macrostomía, extensión de la fisura lateral —como extensión de la boca—, alteraciones del oído y deformaciones de la len- gua y del paladar, además de que se pueden asociar ano- malías vertebrales cervicales (aunque estas alteraciones también se pueden ver en otros síndromes, como en el caso del síndrome de Down), labio y paladar hendidos, arcada palatina alta, alteraciones laríngeas, alteraciones craneales y otras.43 Aun cuando en el caso de los síndromes craneofacia- les las alteraciones son evidentes, existen condiciones que pueden dificultar la ventilación, la laringoscopia o la introducción de la sonda endotraqueal, aunque el pa- ciente no evidencie datos de vía aérea difícil.43 Finalmente existe otro grupo de factores que pueden en un momento complicar el acceso a la vía aérea en ge- neral, independientemente de su naturaleza, los cuales engloban algunas afecciones infecciosas, como la epi- glotitis, la amigdalitis, la adenoamigdalitis, etc., las cuales ocasionan obstrucción de la vía aérea secundaria a hipertrofia de las mismas. La angina de Ludwig es una infección de múltiples espacios del piso de la boca que se inicia por los molares mandibulares infectados, dise- minándose a los espacios sublingual, submentoniano, vestibular y submandibular, con elevación y desplaza- miento de la lengua hacia la parte posterior, lo cual da lugar a obstrucción; es de particular relevancia conside- rar la posibilidad de rotura del absceso a la hipofaringe (con la consecuente contaminación pulmonar), sea de maneraespontáneaosecundariaalainstrumentaciónde la vía respiratoria, lo cual se debe considerar cuidadosa- mente antes del abordaje de la misma.43 Estas últimas condiciones clínicas también se presentan en cualquier etapa de la vida con las repercusiones médicas, ya des- critas. Condiciones especiales en la edad adulta Diabetes y la vía aérea Cerca de un tercio de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 de largo tiempo presentarán dificultades durante la laringoscopia. Esto se debe al menos en parte al sín- drome de articulación rígida, caracterizado por corta estatura, rigidez articular y piel fina y húmeda. Se cree que su causa es la glicación de las proteínas de los teji- dos debida a hiperglucemia crónica, que produce un en- trelazamiento anormal del colágeno. Con frecuencia las articulaciones interfalángicas proximales se encuentran afectadas, lo cual dificulta la aproximación entre sí de las palmas de las manos y no se pueden extender los de- dos hacia atrás (a esto se le conoce como signo del ora- dor). También puede estar involucrada la columna cer- vical, lo que limita la extensión de la articulación atlantooccipital y puede dificultar la laringoscopia y la intubación. Reissel y col. estudiaron las condiciones de la laringoscopia en 62 pacientes diabéticos sometidos a trasplante renal o cirugía de vitrectomía; la rigidez arti- cular, juzgada por la prueba palmar, fue mostrada en co- rrelación con la dificultad en la laringoscopia.1,23
- 227. 206 (Capítulo 10)El ABC de la anestesia Apnea obstructiva del sueño Consiste en la ausencia de ventilación nasal u oral a pe- sar de continuar con los esfuerzos respiratorios. Esto se debe generalmente al movimiento de la lengua y la fa- ringe hacia atrás, con colapso (glosoptosis) secundario a la interferencia con la contracción coordinada normal de los músculos faríngeos e hipofaríngeos. La apnea obstructivadelsueño(AOS)esdiagnosticadacuandose encuentran por lomenos30episodiosdeapnea(conuna duración de al menos 10 seg) en un periodo de estudio de siete horas. La mayoría de los pacientes con AOS son obesos. Desde el punto de vista anestésico estos pacien- tes tienen un particular riesgo de obstrucción de la vía aérea durante la inducción y las fases de recuperación de la anestesia. Las opciones para el manejo oscilan desde el monitoreo clínico mayor hasta el uso de dispositivos artificiales para la vía aérea (p. ej., cánula orofaríngea y nasofaríngeas, dispositivos de CPAP, etc.), llevando fuera de la inducción y el despertar en posición sedente o semisedente para disminuir la caída de la pared farín- gea.22 Obesidad El paciente obeso tiene reducida la capacidad residual funcional (CFR), con provisiones reducidas de oxígeno tisular, lo cual conduce a una rápida desaturación cuan- do ocurre apnea. El paciente obeso tiene el cuello corto, la lengua grande y pliegues superfluos de tejido orofa- ríngeo que pueden dificultar la intubación y aumentar el riesgo de desarrollar obstrucción de la vía aérea. La ventilación con presión positiva puede ser más difícil en estos pacientes a causa de la disminución de la distensi- bilidad de la pared torácica (defecto pulmonar restric- tivo). El incremento del trabajo respiratorio asociado con la obesidad conduce a los pacientes a tomar peque- ños volúmenes corrientes y a aumentar la frecuencia respiratoria, conduciendo a atelectasias, alteraciones de la ventilación/perfusión y a aumento del grado de cierre de la vía aérea. Puede llegar a ser necesaria una vía aérea quirúrgica; la situación se hace mucho más dificultosa cuando el cirujano intenta identificar la tráquea profunda en un montículo de tejido adiposo. Los pacientes muy obesos tienen incrementado el riesgo de regurgitación y aspira- ción a causa del aumento de la presión intraabdominal y la alta incidencia de volúmenes de líquido gástrico mayores de 25 mL y un pH menor de 2.5.23 El paciente obeso presenta un mayor depósito de grasa mamaria, lo cual dificulta la manipulación del mango del laringos- copio;seestimaqueunodecada10pacientesconobesi- dad mórbida pueden tener un grado laríngeo IV de Cor- mack–Lehane.1 Artritis reumatoide Es una enfermedad multisistémica autoinmunitaria con muchas implicaciones anestésicas. Los pacientes con artritis reumatoide (AR) pueden representar un reto para el anestesiólogo en el momento de la intubación traqueal, debido a la inestabilidad de la columna cervi- cal. Por otro lado, la articulación temporomandibular (ATM) y la inmovilidad articular de los aritenoides pue- den limitar el acceso seguro a la vía aérea. Los pacientes deben ser sometidos a un interrogatorio y examinados ante la evidencia de dolor en el cuello, limitación de los movimientos de la columna cervical, parestesias de las raíces nerviosas o compresión de la médula espinal. Las radiografías laterales en flexión y extensión de la co- lumna cervical están indicadas en pacientes con sinto- matología de la columna cervical para evaluar la posibi- lidad de subluxación de la misma; la necesidad de estas radiografías en pacientes asintomáticos es discutible. Generalmente los pacientes con inestabilidad de la co- lumna cervical deben ser intubados despiertos antes de la cirugía para evitar daños neurológicos. La ATM se debe examinar para asegurar la apertura de la boca y subluxación anterior de la mandíbula para permitir la laringoscopia directa; la sinovitis de la ATM puede ocu- rrir hasta en 66% de los pacientes; los acúfenos, el dolor deoído,eldoloralmomentodelapalpaciónylacrepita- ción durante el examen físico confirman el diagnóstico. Los pacientes con estridor o carraspera requieren una laringoscopia directa o indirecta para evaluar la posibi- lidad de afectación de los aritenoides y determinar el grado de apertura glótica. Se ha descrito la presencia de nódulos reumatoides en la epiglotis, las cuerdas vocales y los aritenoides. Finalmente, la laringe puede estar des- plazada de su localización habitual por erosión y hundi- miento generalizado de las vértebras cervicales.23 Divertículo de Zenker Los pacientes con divertículo de Zenker tienen el esó- fago en forma de bolsa y en algún momento requieren que se lleve a cabo una reparación quirúrgica, dado que los alimentos y otros materiales pueden ser almacena- dos en el divertículo, con la posibilidad de que pasen a la vía aérea durante la inducción de la anestesia. Algu- nos pacientes pueden vaciar manualmente el saquillo, pero otros se pueden beneficiar de la colocación y suc- ción en la bolsa antes de la inducción. Un detalle impor- tante que no se debe olvidar es que la aplicación de pre-
- 228. 207Manejo de la vía aérea EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E sión cricoidea puede sacar el contenido de la bolsa hacia la orofaringe.22 Acromegalia El paciente acromegálico tiene un exceso de hormona de crecimiento, comúnmente por un adenoma hipofisa- rio. Si esto ocurre antes del cierre de los cartílagos epifi- sarios de crecimiento, se produce gigantismo. Una vez fusionados los cartílagos de crecimiento en la adoles- cencia, el paciente puede tener sólo características acro- megálicas. Desde el punto de vista del manejo de la vía aérea existen tres puntos: 1. La lengua puede ser grande. 2. Pueden existir pliegues de tejido en la orofaringe. 3. La estenosis laríngea es más frecuente que en la población general. Estos factores pueden hacer que la laringoscopia y la intubaciónseanmásdifícileseincrementarlaprobabili- dad de obstrucción de la vía aérea durante la recuperación y la inducción de la anestesia. En el gigantismo verdadero es posible que se requieran una mesa de operaciones extra- larga, un laringoscopio extragrande, tubos endotraqueales más grandes y mascarillas extragrandes.22 Embarazo El fracaso en la intubación es aproximadamente cinco veces más frecuente que en la población general (una de cada 300 personas a una de cada 500 parturientas). La evaluación externa de las parturientas no predice real- mente la dificultad de la intubación. Se considera que la paciente tiene el “estómago lleno” después de la deci- mosexta a la vigésima semanas de gestación, con res- pectoalaintubación.Puedehaberedemaenlavíaaérea, especialmente si la paciente padece preeclampsia, y se puede requerir un tubo endotraqueal pequeño. Un tercio y medio de las mujeres embarazadas en posición supina presentan cierre de la vía aérea durante la ventilación normal, lo cual predispone a hipoxemia. El incremento del consumo de oxígeno asociado con el embarazo tam- bién aumenta la probabilidad de que una parturienta pueda ponerse hipóxica durante la inducción de la anes- tesia. Asimismo, las mamas grandes pueden interferir con la intubación.22 Masas mediastínicas Los problemas planteados por las masas mediastínicas son algunos de los más grandes desafíos. La elección de la anestesia es guiada por la etiología y localización de la masa. Es indispensable buscar síntomas y signos que pueden indicar una compresión importante de la vía aé- rea, los grandes vasos o el mismo corazón. En circuns- tancias electivas o semielectivas las investigaciones pre- operatorias deben incluir electrocardiograma, rayos X de tórax, tomografía computarizada y si lo indican los síntomas o signos del paciente, un ecocardiograma y bucles de flujo/volumen pulmonar con el paciente sen- tado y en posición supina. En circunstancias en las que la masa es pequeña y no comprime las estructuras veci- nas se puede proceder a una inducción intravenosa e ins- tituir la presión positiva intermitente. Los pacientes se- riamente afectados pueden requerir una biopsia diagnóstica o instrumentación de la vía aérea con aneste- sia local cuando el riesgo de la anestesia general excede los posibles beneficios. Con un enfoque prudente se puede incluir la anestesia tópica de la vía aérea seguida de intubación con fibra óptica de la tráquea. Ensituacio- nes de emergencia, en las que no hay tiempo para una evaluación más completa hay que aumentar el énfasis sobre los hallazgos clínicos, especialmente los signos y síntomas en posición supina; las opciones a considerar en este caso son la intubación con el paciente despierto y el mantenimiento de la respiración espontánea de ma- nera continua (los relajantes musculares pueden condu- cir a la pérdida de la vía aérea).22 Bocio tiroideo Los grandes bocios tiroideos pueden resultar en la com- presión de la tráquea e incluso en traqueomalacia. Esto puede empeorar en la posición supina y durante la in- ducción de la anestesia general. La extensión retroester- nal del bocio gigante podría actuar como masa medias- tinal. Rara vez el bocio tiroideo puede constituir una masa orofaríngea o causar parálisis bilateral del nervio laríngeo recurrente.23 MONITOREO DE LA VÍA AÉREA La Asociación Americana de Anestesiólogos (ASA) ha establecido una serie de estándares básicos para el mo- nitoreo anestésico. El estándar I requiere la presencia de personal califi- cado dentro del quirófano para monitorear al paciente de forma continua con base en la observación clínica. El estándar II se enfoca en la evaluación continua de la oxigenación, la ventilación, la circulación y la tempe- ratura del paciente.4 Este estándar exige el cumplimien- to de los siguientes puntos en relación con el monitoreo de la vía aérea:
- 229. 208 (Capítulo 10)El ABC de la anestesia S Uso de un analizador de oxígeno con una alarma de bajo límite de concentración durante la aneste- sia general. S Medición cuantitativa de la oxigenación sanguí- nea durante el cuidado anestésico. S Aseveración continua de la ventilación a través de técnicas diagnósticas físicas durante la anestesia. Monitoreo cuantitativo del volumen corriente y capnografía en pacientes sometidos a anestesia general. S La intubación endotraqueal y la inserción de la mascarilla laríngea requieren la identificación cuantitativa del bióxido de carbono en los gases espirados. Durante la anestesia general son nece- sarios la capnografía y el análisis del bióxido de carbono espirado.8 Monitoreo de los gases inspirados Oxígeno La concentración de oxígeno dentro del circuito anesté- sico debe ser medida. La medición del oxígeno inspi- rado no garantiza una oxigenación arterial adecuada.10 Existen diversos analizadores de oxígeno (paramagné- ticos, polarográficos y galvanizados) que correlacionan los cambios físicos con la concentración de oxígeno o la difusión de éste a través de una membrana. Monitoreo de los gases espirados Bióxido de carbono El monitoreo del bióxido de carbono espirado (PECO2) ha evolucionado como un monitor fisiológico impor- tante.ElCO2 esmedidousualmentecercadelainterfase entre el tubo endotraqueal y el circuito.8 Las alteraciones en la ventilación, el gasto cardiaco, la distribución del flujo sanguíneo pulmonar y la activi- dad metabólica influyen en el PECO2 y en la capnogra- fía obtenida durante el análisis cuantitativo de los gases espirados. La presión parcial máxima de CO2 obtenida al final de la espiración se conoce como ETCO2 (end tidal CO2 o fracción de CO2 al final de espiración). El capnómetro reporta este resultado como un valor numérico. El cap- nógrafo añade una medición gráfica del CO2 espirado enfuncióndelvolumenoeltiempo.Dichagráficaseco- noce como capnograma (figura 10–21).50 Este trazo va- lida las mediciones numéricas del ETCO2 y la evalua- Figura 10–21. Fases del capnograma. Obsérvese que la gráfica en el punto E no alcanza el valor basal, lo que indica reinhalación de CO2. PCO A B C D E Tiempo ción de la curva aporta información de condiciones fisiológicas y procesos patológicos.67 El capnograma se divide en cuatro fases distintas. La primera fase (A–B) representa la fase inicial de la espi- ración. El gas medido durante esta fase ocupa el espacio muerto anatómico y no contiene CO2. En el punto B el gas que contiene CO2 se presenta en el capnógrafo, lo que se grafica como una inclinación pronunciada (B–C). Esta fase está determinada por el vaciamiento alveolar. La fase C–D representa la meseta espiratoria, cuando se analiza la muestra alveolar. En condiciones normales el trazo en esta fase es horizontal. El punto D representa el punto más alto de CO2 y se denomina ETCO2. El ETCO2 es el reflejo más preciso del CO2 alveolar (PACO2). Con el inicio de la inspira- ción existe una entrada de gas fresco y una caída de la grafica a valores basales (D–E). Si no existe reinhala- ción de CO2, la gráfica se aproxima a cero (figura 10–21).8 INTUBACIÓN CON FIBROBRONCOSCOPIO Uno de los progresos más importantes en el abordaje de la vía aérea difícil (VAD) ha sido la intubación traqueal (IT) guiada por fibrobroncoscopio (FB). Se considera que es una de las técnicas de elección en situaciones en que la laringoscopia es peligrosa, inadecuada o imposi- ble, ya que permite practicar bajo visión directa una intubación rápida y atraumática, incluso en los casos con importantes alteraciones anatómicas. La incidencia de IT difícil varía mucho en la literatura, con rangos que oscilan entre 0.5 y 13.6%. Cuando esto ocurre de una forma inesperada las complicaciones son frecuentes e
- 230. 209Manejo de la vía aérea EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E incluso la vida del paciente puede estar en peligro. A pesar de que la fibrobroncoscopia se ha convertido en una técnica de referencia en los casos de IT difícil, tanto vía oral como nasal, hay importantes limitaciones que condicionan el uso sistemático de esta técnica. Se ha descrito que con esta técnica el manejo de la VAD es exitoso entre 87 y 100% de los casos. En algunas guías clínicas se describen como posibles causas de fallo para la IT guiada con FB la reducción de la luz laringotra- queal, la sedación profunda o la inexperiencia del bron- coscopista.40 Los endoscopios de fibra óptica flexible son aparatos que constan de numerosas fibras ópticas de menos de 10 mm de diámetro en grupos de 6 000 o más de ellas, que viajan envueltas en una cubierta plástica especial y pue- den ser introducidas dentro del cuerpo humano, para au- xiliar al médico en el diagnóstico y el tratamiento de problemas específicos. Mientras la luz viaja por un grupo de estas fibras, la imagen lo hace por otro grupo de fibras y las transmite por medio de dos lentes, uno colocado en la punta del fibroscopio mientras el ojo humano la recibe por el ocu- lar que se encuentra en el mango del aparato, que tiene además una palanca con la que controla la dirección de la punta del fibroscopio, ya sea hacia arriba o hacia debajo de su posición neutra, y un canal de trabajo que va adosado a todo lo largo del aparato para administrar por ahí oxígeno, fármacos o aspirar secreciones y san- gre; la longitud total del fibroscopio es de 83 a 88 cm, entantoquelalongituddeltuboquellevalaluzylaima- gen es de 60 cm (cuerpo o cordón de inserción) y su diá- metro varía de 1.8 hasta 5.5 mm con marcas cada 5 cm; se le puede agregar cámaras de video y fotografía, y tie- ne además una conexión para la fuente de luz de 150 W.68 La IT a través del endoscopio flexible es posible con elpacientedespiertoobajoanestesiageneral;enocasio- nes puede constituir la primera línea de abordaje de la vía aérea. Sus indicaciones abarcan un campo muy va- riado.43 Las posibles indicaciones para la intubación con fi- broscopio incluyen hipoplasia mandibular, infecciones de la vía aérea (p. ej., angina de Ludwig), quemaduras de la vía aérea, hematomas y masas en el cuello, cirugía de cáncer, posradiación del cuello, compresión del cue- llo (p. ej., espondilitis anquilosante), síndromes congé- nitos, inestabilidad cervical, trauma facial, tumores fa- ríngeos y laríngeos, y otras tantas indicaciones más.23 Para una fibrolaringoscopia e intubación exitosas se necesita disponer del equipo necesario para su realiza- ción y, así como de un entrenamiento previo del aneste- siólogo responsable. Cánulas orales Ayudan a mantener el fibroscopio en la línea media y evitan que el paciente por accidente muerda y dañe el fi- broscopio; entre las cánulas más utilizadas están las de Patil, Ovassapian y Williams. Mascarillas faciales Tienen una entrada adicional para el fibroscopio y el tubo endotraqueal, con un diafragma de autosellado que permite administrar oxígeno y gases anestésicos al pa- ciente, al mismo tiempo que se practica la intubación (p. ej., mascarilla de Patil y mascarilla VWM). Fibroscopio flexible Es indispensable conocer el funcionamiento del fibros- copio; la punta del fibroscopio se mueve activamente, gracias al control situado en la parte posterior del obje- tivo,elcualsedebemanipularconelpulgar;elmecanis- mo de succión debe estar probado, al igual que el meca- nismo móvil de la punta. El cuerpo se lubrica con productos solubles en agua (jalea k–y) o con silicona pulverizada para facilitar las maniobras. El anestesió- logo suele colocarse a la cabecera del paciente; se reco- mienda manipular los controles con la mano no domi- nante, el manubrio o mango se debe sostener de tal forma que cuando se mire a través del ocular o del moni- tor la marca de referencia quede colocada a las 12:00; esta marca identifica la posición anterior en la línea media. El cordón del fibroscopio se debe mantener ex- tendido por completo. Es crucial familiarizarse con las diferentes estructuras de la orofaringe y la laringe para llevar a cabo la endoscopia inicial. Tubos endotraqueales No requieren tubos especiales, salvo que tengan al me- nos 1 mm mayor de diámetro interno con respecto al diámetro del fibroscopio, para que se pueda deslizar so- bre el cuerpo.1 Si la intubación traqueal se realiza con el paciente despierto, se le debe explicar claramente el procedi- miento y realizarla con anestesia local de la vía aérea, con el método de elección del anestesiólogo, de acuerdo con la situación clínica a la que se enfrente, siempre se debe tener un monitoreo continuo; la premedicación debe incluir un agente secante de ser posible. Se debe administrar oxígeno con catéter nasal o mascarilla, de
- 231. 210 (Capítulo 10)El ABC de la anestesia preferencia de forma continua; hay que aspirar las mu- cosidades y la sangre de la mejor manera posible de las fosas nasales y de la región orofaríngea. El paciente debe permanecer en posición de decúbito dorsal con el cuello extendido o por lo menos no flexionado; se pre- fiere el acceso nasal sobre la oral, debido a que el ángulo de inserción permite visualizar la laringe con mayor fa- cilidad (la cavidad nasal se prepara como se comentó en el apartado de anestesia de la vía aérea). Se coloca pri- mero el tubo endotraqueal en la fosa nasal y se lleva has- ta la nasofaringe; estando allí se avanza el endoscopio dentro del tubo endotraqueal hasta la laringe y las cuer- dasvocales,haciendolascorreccionesmanualmente;se aspira lo mejor posible esta zona, se introduce el endos- copio hasta la tráquea, aplicando alrededor de 2 o 3 mL de lidocaína a 1% para anestesiar la tráquea, y después se avanza el tubo endotraqueal hasta que se inserte en la tráquea; una vez confirmada su presencia se extrae el endoscopio y se prosigue con la rutina de instrumenta- ción de la vía aérea.68 La vía orotraqueal para el fibros- copio flexible se intenta cuando existe contraindicación para la intubación nasal, cuando el operador se siente más cómodo con este método o cuando el procedimien- to quirúrgico así lo requiere.68 La intubación oral con el fibroscopiopuedeserunpocomásdifícilquelanasotra- queal, debido a la curva más aguda de la cavidad oral hacia la laringe; sin embargo, el fibroscopio es lo sufi- cientemente flexible; con la ayuda de una cánula orofa- ríngea y de un asistente entrenado el procedimiento en manos experimentadas toma entre cuatro y cinco minu- tos.1 Después de la preparación del paciente, el endos- copio se introduce en la línea media de la boca, mientras que un ayudante extiende la mandíbula hacia adelante o tracciona la lengua hacia fuera, o se introduce una cá- nula orofaríngea previamente; enseguida el operador manipula el endoscopio para librar la epiglotis y luego introducirlo dentro de la tráquea y visualizar las cuerdas vocales; el tubo endotraqueal que va montado sobre el endoscopioseintroduceamaneradeguíadelmismoen- doscopio. Un problema frecuente es que el paciente puede presentar náuseas y vómito cuando no está bien anestesiada la orofaringe.68 En la actualidad no existen indicaciones bien delimi- tadas para intubar con el fibroscopio a un paciente con anestesia general. Algunos autores recomiendan que después de inducir la anestesia general se intente una la- ringoscopia directa; en caso de fallar este primer intento y antes de traumatizar la vía aérea con intentos sucesi- vos se puede tratar de realizar una intubación con el fi- broscopio con la ayuda de una cánula orofaríngea y una mascarilla facial especial. En el paciente anestesiado y paralizado la lengua y los tejidos blandos de la faringe se colapsan, por lo que se cierra el espacio de la hipofa- ringe, lo cual limita la visión y manipulación del fibros- copio. Estos factores son limitantes importantes para practicar una intubación con el fibroscopio en el pacien- te anestesiado; además, el tiempo de apnea y el control clínico del paciente hacen que este procedimiento sea imposible sin la ayuda de uno o dos asistentes entrena- dos. La intubación nasotraqueal con el paciente aneste- siado puede ser un poco más fácil en el ámbito técnico.1 No existen contraindicaciones en sí para este proce- dimiento, pues en manos hábiles cualquier paciente puede ser intubado, pero se requiere entrenamiento pre- vio y si el paciente se rehusa, el procedimiento no se debe llevar a cabo.68 Otras contraindicaciones relativas son el sangrado y las secreciones que dificultan y oscu- recen el campo visual, pero muchas veces se pueden obviar con una buena succión y con experiencia al reco- nocer las estructuras si el sangrado es menor; si el san- grado es mayor, no se debe insistir en una técnica que aumente el riesgo de aspiración pulmonar.1 ACCESOS PERCUTÁNEOS EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA La cricotirotomía se mantiene como el procedimiento más utilizado para establecer una vía aérea definitiva de emergencia.45 Este abordaje de cuatro pasos fue descri- to por primera vez en 1996 y ha ganado popularidad, de- bido al menor porcentaje de complicaciones en compa- ración con métodos más tradicionales.6 Se puede establecer una vía aérea de urgencia en uno a dos minu- tos hasta que se pueda realizar una traqueostomía defi- nitiva. Las complicaciones incluyen daño al cartílago cricoides, hemorragia y la inserción de un tubo de me- nor calibre.46 El abordaje comienza con una incisión pequeña y ho- rizontal en la membrana cricotiroidea. El gancho tra- queal se sitúa en sentido caudal al cartílago traqueal, a diferencia del abordaje tradicional en el que se sitúa por encima. Se debe realizar una incisión vertical generosa si existe dificultad en la identificación de la membrana cricotiroidea.25 Otro abordaje invasivo es la ventilación jet transtra- queal percutánea, que consiste en la inserción de un ca- téter de gran calibre a través de la membrana cricotiroi- dea. El calibre del catéter permite el uso de ventilación jet de alta presión. Esta técnica requiere una salida del gas introducido, ya que de no existir puede producir atrapamiento de aire y tamponade pulmonar.39
- 232. 211Manejo de la vía aérea EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E EXTUBACIÓN SEGURA Lo que podría ser una maniobra muy simple en ocasio- nes puede entrañar serios peligros, ya que al extubar al paciente existe el riesgo de broncoaspiración, la presen- cia de un espasmo laríngeo o bronquial, etc.68 Una vez finalizado el procedimiento quirúrgico se debe decidir si el paciente será extubado despierto o bajo anestesia profunda.1 Los pacientes bajo anestesia superficial tienen lo reflejos laríngeos muy activos y están propensos a larin- goespasmo posterior a la extubación; la tos y el pujo cuando el tubo está en la tráquea elevan la presión intra- ocular, la presión intracraneana, la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca.1 Esto se puede atenuar con una analgesia adecuada, utilizando lidocaína de 1 a 2 mg/kg de dos a tres minutos antes de la extubación y adyuvan- tes, como los betabloqueadores (p. ej., esmolol). La ex- tubación y la extracción de aire del manguito siempre se deben realizar al final de la inspiración —antes de que inicie la espiración—, ya que en ese momento la cuer- das vocales se abren y se puede evitar un laringoespas- mo, lo cual no ocurre si se realiza en la otra fase de la respiración. Factores a evaluar antes de la extubación Son muy numerosos los factores que se deben evaluar antes de proceder a la extubación, por lo que hay que prestar especial atención en las siguientes situaciones y grupos de alto riesgo. 1. Presencia de obstrucción en la vía aérea: se puede presentar tras la descompresión cervical, el trau- matismo o la cirugía maxilofacial, así como des- pués de cirugía de tiroides, cuello, carótida o cra- neal que ocasione edema, hematoma, lesión nerviosa, disfunción de cuerdas vocales, traqueo- malacia, etc.70 2. Síndromes con hipoventilación: hay que evaluar si el paciente está aún bajo el efecto residual de re- lajantes musculares y depresión farmacológica por los medicamentos utilizados (mórficos, halo- genados, propofol, benzodiazepinas, bloqueo lo- corregionalextenso,etc.),osipadecealgunapato- logía respiratoria, síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), enfermedad pulmonar obs- tructiva crónica (EPOC), disfunción diafragmáti- ca, obesidad mórbida, etc.70 3. Insuficiencia respiratoria hipoxémica: en los pa- cientes con alteración de la ventilación/perfusión, incremento de la demanda de oxígeno, shunt de derecha a izquierda, aporte inadecuado de oxíge- no, alteraciones en el transporte o en la difusión de oxígeno, etc.70 4. Dificultades para movilizar secreciones y realizar la toilette pulmonar: se pueden deber a una dismi- nución del nivel de conciencia, producción de secreciones espesas y abundantes, debilidad neu- romuscular, desnutrición, parálisis frénica, dis- función diafragmática, mala hidratación y reposo prolongado en cama, dolor mal controlado, etc.70 5. Incapacidad para proteger las vías respiratorias por incompetencia laríngea tras intubaciones pro- longadas; en pacientes con bajo nivel de concien- cia; por debilidad neuromuscular con tos ineficaz; por daño nervioso posquirúrgico, sobre todo en ci- rugías de cabeza y cuello, cirugía de tiroides, endarterectomía carotídea, endoscopias y biop- sias de laringe, cirugía maxilofacial, etc. Todas es- tas cirugías tienen el riesgo de producir edema del eje oral–faríngeo–laríngeo, provocar la afectación de pares craneales bajos y lesión del nervio larín- geo recurrente o del nervio laríngeo superior, y de ocasionar traumatismos directos sobre la vía aérea durante la manipulación quirúrgica.70 6. Vía aérea difícil prevista: pacientes diagnostica- dos de vía aérea difícil y en los que se ha realizado una técnica especial de intubación.70 7. Acceso limitado a la vía aérea: en los pacientes cuyo acceso a la vía aérea queda limitado al final de la cirugía, como ocurre tras la colocación de vendajes, drenajes, colgajos, fijación intermaxi- lar, cirugía de cabeza o cuello con reconstrucción maxilofacial o laríngea, o resección traqueal; así como con limitación para la movilidad de la co- lumna cervical (halo vest, anquilosis, etc.).70 8. Vía aérea lesionada: puede ser la consecuencia de una manipulación traumática durante una intuba- ción difícil, inhalación de humo o sustancias tóxi- cas, daños secundarios a quemaduras, edema an- gioneurótico, pénfigo, abscesos e infecciones hipofaríngeas, etc. La posición quirúrgica, que in- cluye un tiempo prolongado en decúbito prono, en Trendelenburg y con flexión o extensión forzada de la cabeza y movimientos repetidos de la misma, puede ser la responsable del edema en las vías aé- reas superiores. Otras causas descritas incluyen el aporteexcesivodefluidosdurantelaintervención, la manipulación de la orofaringe durante la intro- ducción de sondas de ecocardiografía transesofá-
- 233. 212 (Capítulo 10)El ABC de la anestesia gica y de endoscopia digestiva, y la utilización prolongada de dispositivos orofaríngeos (combi- tubo, tubo laríngeo, mascarilla laríngea, mascari- lla laríngea de intubación FastrachR, etc.).70 Criterios de extubación Criterios clínicos subjetivos Respiración regular, orofaringe e hipofaringe limpias (por ejemplo, sangrado no activo y libre de secrecio- nes), reflejo de protección intacto, mantenimiento de la cabeza elevada durante cinco segundos, apretón de mano sostenido, control adecuado del dolor y concen- tración mínima del anestésico inhalado al final de la es- piración.23 Criterios objetivos Capacidad vital igual o mayor de 10 mL/kg, presión pico inspiratoria negativa voluntaria mayor de 20 cmH2O, volumen tidal mayor de 6 mL/kg, contracción tetánica sostenida de cinco segundos, relación T1/T4 mayor de 0.7, gradiente PaO2 alveolar–arterial mayor de 350 mmHg (con FiO2 de 1.0) y relación volumen ti- dal con espacio muerto mayor o igual a 0.6 (utilizado en la unidad de cuidados intensivos durante el destete de la ventilación mecánica).23 Antes de efectuar la extubación hay que aspirar en forma efectiva la boca, la faringe, el estómago y la trá- quea, proporcionándole al paciente una oxigenación óptima y retirando la cánula endotraqueal durante una inspiración profunda, con el paciente con la boca abier- ta.53 Siempre hay que tener todo el equipo listo para una reintubación si fuera necesario, como la aparición de datos de insuficiencia respiratoria —cianosis, tiros, es- tridor o espasmo laríngeo—; en caso negativo se permi- tirá la ventilación con mascarilla facial con oxígeno du- rante varios minutos y se colocará un catéter nasal o una tienda facial en la unidad de cuidados posanestésicos.68 En una vía aérea difícil es fundamental la comunica- ción con el cirujano y el trabajo en equipo durante la extubación de estos pacientes. La decisión del momento en que se debe llevar a cabo debe ser sometida a con- senso.Hayquereevaluarelestadodelavíaaéreaalfinal de la cirugía; es recomendable revisar las estructuras faringolaríngeas con fibroscopio o laringoscopia direc- ta antes de la extubación. En ocasiones es necesario rea- lizar otro tipo de pruebas complementarias (tomografía computarizada, resonancia magnética, arteriografía, etc.)paraevaluarlapermeabilidaddelavíaaérea.Antes de extubar al paciente se puede saber si cumple los re- quisitos ventilatorios para la extubación, pero tras una intubación dificultosa o tras una intubación prolongada es difícil prever las posibles complicaciones. COMPLICACIONES DE LA MANIPULACIÓN DE LA VÍA AÉREA La intubación orotraqueal, y otros abordajes utilizados en el manejo de la vía aérea se asocian con una serie de complicaciones.3 Un gran número de ellos pueden com- prometer la vida. Los eventos adversos que mencionan las Guías de la ASA para el manejo de la vía aérea difícil incluyen muerte, daño cerebral, paro cardiorrespiratorio, tra- queostomía innecesaria y trauma de la vía aérea.21 Se han descrito una gran cantidad de complicaciones du- rante la manipulación de la vía aérea. Está fuera del al- cance de este capítulo la descripción detallada de cada una, por lo que se enfatizará en las que sean potencial- mente letales, pero prevenibles. En una revisión de complicaciones con la intubación y otros procedimientos de la vía aérea, Divatia y col.21 clasificaron estas complicaciones según su presenta- ción (cuadro 10–6). La situación más seria se presenta cuando “no se pue- de intubar/no se puede poder ventilar”.21 Los algoritmos de la ASA para la vía aérea difícil están diseñados para Cuadro 10–6. Durante la intubación Tubo endotraqueal en posición Durante la extubación Secundario a la intubación Intubación fallida Obstrucción del tubo Extubación difícil Daño nervioso Intubación esofágica Broncoaspiración Edema laríngeo Parálisis de cuerdas vocales Lesión en la columna cervical o la médula espinal Sello inadecuado Broncoaspiración Estenosis traqueal Laringoespasmo Fuga del circuito Trauma laríngeo Broncoespasmo Neumotórax
- 234. 213Manejo de la vía aérea EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E asistir al anestesiólogo y evitar la presentación de las complicaciones ya mencionadas. Se requiere una pronta identificación de los signos clínicos y las alteraciones para disminuir la probabilidad de eventos desastrosos. Los abordajes invasivos incluyen la traqueostomía y la cricotirotomía percutánea. Algunas de las complica- ciones que se pueden presentar con la realización de es- tos procedimientos incluyen hemorragia, lesión nervio- sa, enfisema subcutáneo, traqueomalacia, formación de fístulas y estenosis traqueal, entre otras.21 Las complica- cionesmásfrecuentesconelusodelamascarillalaríngea y el combitubo son la aspiración de contenido gástrico, el trauma de la vía aérea, el posicionamiento incorrecto y las lesiones de la mucosa inducidas por presión.21 REFERENCIAS 1. Aldrete JA: Texto de anestesiología. 2ª ed. México, El Ma- nual Moderno, 613–670. 2. 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- 236. EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Capítulo 11 Evaluación y manejo perioperatorio de la cardiopatía isquémica Martín Martínez Rosas, Roxana Carbó Zabala, Pastor Luna Ortiz Daría todo lo que sé por saber la mitad de lo que ignoro. Anónimo INTRODUCCIÓN Unagranproporcióndelasmuertesqueocurrendurante una cirugía son debidas a complicaciones cardiovascu- lares, principalmente relacionadas con eventos corona- rios agudos.1,2 El proceso anestésico y la cirugía le imponen al orga- nismo del paciente un estrés fisiológico generalizado, en el cual el corazón es uno de los órganos más afecta- dos, en especial en los pacientes cardiópatas. Por otra parte, la esperanza de vida de la población mundial actualmente supera los 70 años de edad, lo que lleva a una mayor demanda de procedimientos quirúrgi- cos y a un aumento en la probabilidad de encontrar pa- cientes con enfermedad coronaria. Por estas razones, en la actualidad se realizan grandes esfuerzos para diseñar estrategias que permitan evaluar, diagnosticar y tratar con oportunidad la isquemia miocárdica durante la ciru- gía no cardiaca. En los países desarrollados se estima que 30% de los pacientes no seleccionados sometidos a cirugía general presentan coronariopatía establecida o riesgo alto de presentarla durante el perioperatorio y que de 3 a 5% tendrán complicaciones cardiacas asociadas con even- tos coronarios.3 En 2005 se encontró que el número de complicacio- nes cardiovasculares de cirugía no cardiaca excedió el millón de pacientes sólo durante ese año,4 de manera que podría estimarse que uno de cada seis pacientes en edad adulta que llegan a las salas de cirugía general tiene un riesgo intermedio de presentar isquemia mio- cárdica durante la intervención. Por otra parte, la incidencia de infarto agudo del mio- cardio (IAM) perioperatorio se sitúa entre 0.1 y 3.5%, con una mortalidad temprana que se ubica entre 24 y 37%, convirtiéndose en la primera causa de muerte pos- operatoria.2 En el caso del paciente cardiópata que va a ser some- tido a cirugía no cardiaca, el manejo perioperatorio constituye un reto para el equipo formado por el aneste- siólogo, el cirujano y el cardiólogo, quienes se enfren- tan a la tarea de evaluar el riesgo y diseñar la estrategia a seguir. Mucho se ha escrito acerca del método para evaluar el riesgo tanto en los pacientes cardiópatas como en los quenoloson;asimismo,sehanpublicadodiversosíndi- ces de predicción de riesgo con base en los análisis mul- tivariados, con la finalidad de reducir la morbimortali- dad cardiaca asociada con cirugía no cardiaca.1–4 Sin embargo, las guías que elaboraron el Colegio Ameri- cano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA, por sus siglas en inglés) actuali- zadas para 20075 son las más difundidas y utilizadas. Estas guías están basadas en las evidencias reportadas con un enfoque sistemático y estratificado, que ha pro- bado ser altamente práctico y efectivo para la toma de decisiones. Este capítulo busca brindar las bases que apoyen la evaluaciónpreoperatoriaadecuadadelpacienteysugie- re recomendaciones sobre el diagnóstico y manejo de eventos isquémicos cardiacos en el periodo periopera- torio. 215
- 237. 216 (Capítulo 11)El ABC de la anestesia EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR PREOPERATORIA PARA CIRUGÍA NO CARDIACA Determinación del riesgo cardiaco preoperatorio El esquema general de las guías ACC/AHA5 está basado en el abordaje clínico y en el examen físico completos. El árbol de decisiones se fundamenta en la valoración de dos aspectos principales: en los factores de riesgo clí- nicos relacionados con el paciente y los factores de riesgo relacionados con el tipo de cirugía. Combinando estas variables se puede llegar a un punto de definición de los pacientes altamente confiable, sin que haya nece- sidad de realizar pruebas diagnósticas adicionales. El hecho de clasificar los factores de riesgo en facto- res dependientes del paciente y en factores dependien- tes de la intervención quirúrgica permite estratificar el riesgo. En los primeros se buscan factores de predicción clínicos que pudieran aumentar el riesgo cardiaco du- rante la cirugía. En el cuadro 11–1 se incluyen dichos factores de riesgo.5 Los factores de predicción clínicos mayores son considerados también como “condiciones cardiacas activas”. Es decir, son condiciones que au- mentan de manera directa e importante la posibilidad de eventos isquémicos cardiacos durante la cirugía. En el caso de los factores dependientes de la inter- vención quirúrgica se consideran la duración y la ubica- ción anatómica de la cirugía, entre otros (cuadro 11–2).5 Estos factores se consideran de riesgo cardiológico qui- rúrgico alto en los que presentan una tasa de mortalidad (o tasa de IAM) mayor de 5%, de riesgo quirúrgico in- termedio en los que presentan una tasa de mortalidad menor de 5%, pero mayor de 1%, y de riesgo cardioló- gico quirúrgico bajo en los que presentan una tasa de mortalidad menor de 1% en una población de pacientes. Se puede observar que los riesgos perioperatorios au- mentan de manera importante en los pacientes someti- dos a procedimientos vasculares.4 El algoritmo de las guías para la estratificación del riesgo se presenta en la figura 11–1. Es importante seña- lar que este algoritmo representa un apoyo en la toma de decisiones y no reemplaza el criterio clínico y el manejo coordinadomultidisciplinariodelasespecialidadesmé- dicas involucradas. El algoritmo está compuesto por los siguientes cinco pasos: S Paso 1: ¿el paciente necesita cirugía de emergen- cia? Si es así, hay que llevar al paciente al quiró- Cuadro 11– 1. Factores de riesgo dependientes del paciente Predictores clínicos mayores. También constituyen las llamadas condiciones cardiacas activas. Requieren un diagnóstico preciso y tratamiento intensivo de la posible patología, y podrían llevar a un retraso en la cirugía o a su cancelación, excep- to si es una emergencia a. Síndromes coronarios inestables (IAM agudo o reciente con riesgo isquémico evidente, angina inestable o grave —cla- ses II a IV canadiense—) b. Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) descompensada c. Arritmias graves (bloqueo AV de alto grado, arritmia ventricular sintomática con cardiopatía basal, arritmia supraventricu- lar con frecuencia ventricular descontrolada) d. Enfermedad valvular grave, como estenosis aórtica severa (gradiente de presión medio > 40 mmHg, área valvular aórti- ca < 1 cm2 o sintomática) y estenosis mitral sintomática Predictores clínicos intermedios. Aumentan el riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias, por lo que se justifica la realización de un examen exhaustivo del estado clínico del paciente antes de someterlo a la cirugía propuesta. a. Angina moderada (clases I y II canadiense) b. Infarto del miocardio antiguo, clínico o electrocardiográfico c. ICC previa o compensada d. Diabetes mellitus (DM), particularmente la de tipo 2 e. Insuficiencia renal Predictores clínicos menores. Son marcadores de enfermedad cardiovascular que no aumentan el riesgo perioperatorio de manera aislada a. Edad avanzada b. Alteración del ECG (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de la rama izquierda, alteraciones del ST–T) c. Ritmo no sinusal d. Historia de evento vascular cerebral e. Hipertensión arterial sistémica (HTAS) no controlada f. Capacidad funcional baja
- 238. 217Evaluación y manejo perioperatorio de la cardiopatía isquémica EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Cuadro 11–2. Factores de riesgo dependientes de la intervención quirúrgica Localización anatómica de la cirugía Duración de la misma Pérdidas hemáticas y alteraciones del balance hídrico y electrolítico Necesidad de pinzamiento aórtico Riesgo cardiológico alto (tasa > 5%). Incluye cirugía mayor de urgencia (principalmente en personas ancianas), cirugía aórti- ca o vascular mayor, cirugía vascular periférica y cirugías prolongadas (torácica, abdominal, de cabeza o de cuello) en las que sean previsibles importantes cambios hemodinámicos Riesgo cardiológico quirúrgico intermedio (tasa > 1% y < 5%). Incluyen cirugía urológica y ortopédica, procedimientos no complicados abdominales, torácicos o de cabeza y cuello, y endarterectomía carotídea Riesgo cardiológico quirúrgico bajo (tasa < 1%). Incluye intervenciones dermatológicas y oftalmológicas (cataratas), procedi- mientos endoscópicos y superficiales, cirugía de mama y cirugía prostática transuretral fano sin retardo; el manejo perioperatorio y de la isquemia se pueden hacer de manera posoperativa. S Paso 2: ¿el paciente tiene una condición cardiaca activa?Siesasí,esdeseablequerecurraaunacon- sulta cardiológica y que se realicen pruebas diag- nósticasadicionalesantesdeprocederconlainter- vención quirúrgica. S Paso 3: Si el paciente es catalogado como de bajo riesgo, entonces se puede proceder con la cirugía sin ninguna prueba cardiaca adicional. El riesgo de las complicaciones cardiacas perioperatorias en las cirugías de bajo riesgo es < 1%, aun en pa- cientes de alto riesgo. S Paso 4: ¿el paciente presenta buena capacidad fun- cionalsinsíntomas?Enlospacientesasintomáticos altamente funcionales el manejo rara vez llegará a cambiar al realizar pruebas cardiovasculares adicionales. Es importante considerar en este paso Considere más pruebas si cambia el manejo Considerar cirugía Proceder con la cirugía planeada con control de la frecuencia cardiaca o considere pruebas no invasivas si cambia el manejo Vigilancia perioperatoria Estratificación del riesgo y manejo del mismo Cirugía de riesgo intermedio Proceder con la cirugía planeada Cirugía vascular Cirugía vascular Cirugía de riesgo intermedio Ningún factor de riesgo Buena capacidad funcional sin síntomas 3 o más factores de riesgo 1 o 2 factores de riesgo Paso 5 Paso 4 Paso 3 Proceder con la cirugía planeada Cirugía de bajo riesgo Proceder con la cirugía planeada No o desconocido Sí ¿Condiciones cardiacas activas? Evaluar y tratar mediante las guías ACC/AHA No No Sí ¿Necesidad de cirugía no cardiaca de emergencia? Sala de operaciones Sí en el posoperatorio Sí Paso 2 Paso 1 Figura 11–1. Se muestra el esquema del plan de valoración preoperatoria de pacientes que serán sometidos a cirugía no cardiaca (adaptada del algoritmo ACC/AHA, 2007).5 No
- 239. 218 (Capítulo 11)El ABC de la anestesia el uso de betabloqueadores para el control de la frecuencia cardiaca perioperatoria en pacientes con enfermedad cardiovascular o con al menos un factor de riesgo clínico (existe controversia con respecto a la recomendación de los betabloquea- dores, por lo que se recomienda ver la sección so- bre estos fármacos). Si el paciente no puede alcan- zar un esfuerzo físico equivalente a 4 METs (unidades para medir la capacidad aeróbica), es sintomático o tiene capacidad funcional (CF) des- conocida, entonces la presencia de factores de riesgo clínicos determinará la necesidad de una evaluación posterior. S Paso5:¿elpacientepresentafactoresderiesgoclí- nicos asociados con un riesgo cardiaco periopera- torio aumentado (enfermedad cardiaca isquémica, falla cardiaca previa o compensada, evento vascu- lar cerebral [EVC] o ataque isquémico transitorio, diabetes mellitus tipo 1 o insuficiencia renal)? To- mando en cuenta la presencia de estos factores de riesgo se pueden tener las siguientes situaciones: a. Ningún factor de riesgo: entonces se procede con la cirugía. b. Uno o dos factores de riesgo: se procede a la ci- rugía con control de la frecuencia cardiaca me- diante betabloqueadores (ver la sección de es- tos fármacos) o bien se puede considerar la realización de pruebas no invasivas en caso de cambiar el manejo. c. Tres o más factores de riesgo: en caso de cirugía de riesgo intermedio se puede proceder con el control de la frecuencia cardiaca mediante be- tabloqueadores o bien considerar la realización de pruebas no invasivas si cambiara el manejo. En caso de cirugía vascular o procedimiento quirúrgico extenso hay que considerar pruebas no invasivas para estratificar mejor el riesgo, pero solamente si cambiara el manejo del paciente. Por otra parte, sin importar el índice de riesgo que se hayacalculadoparaunpaciente,sedebenmencionarlas contraindicaciones para la cirugía. En el cuadro 11–3 se presentan las contraindicaciones absolutas y las relati- vas, las cuales no aplican en el caso de una urgencia. Pruebas preoperatorias suplementarias El objetivo de las pruebas preoperatorias suplementa- rias no invasivas como parte de la evaluación preopera- torio consiste en mejorar aún más la estratificación del riesgo y predecir la posibilidad de complicaciones. En- Cuadro 11–3. Contraindicaciones absolutas y relativas para llevar a cabo la cirugía Contraindicaciones absolutas: 1. IAM con menos de un mes de evolución 2. Síndromes coronarios agudos 3. ICC grave Contraindicaciones relativas (forman parte de los facto- res de riesgo dependientes del paciente que deben ser evaluados): 1. ICC leve 2. IAM de entre tres y seis meses de evolución 3. Alteraciones de la coagulación 4. Angina clases II y III tre estas pruebas se encuentran el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, la radiografía de tórax, la prueba de esfuerzo o de tolerancia al ejercicio, la eco- cardiografía bidimensional de esfuerzo y dinámica, y la medicina nuclear, entre las más importantes. Estas pruebas tienen una baja sensibilidad en los pa- cientes sanos; sin embargo, en los pacientes con sospe- cha de enfermedad arterial coronaria (EAC) se convier- ten en herramientas de predicción altamente valiosas. Por ejemplo, la prueba de esfuerzo por sí sola puede in- dicar riesgo de isquemia miocárdica perioperatoria. El ECG ambulatorio en pacientes con EAC con frecuencia revela episodios de isquemia miocárdica silenciosa. Los resultados de estas pruebas constituyen factores de predicción independientes de resultados adversos car- diacos posoperatorios. ECG de 12 derivaciones El ECG de 12 derivaciones revela información objetiva muy importante para la evaluación del paciente. Se con- sidera la mejor prueba inicial, puesto que se realiza de manera rápida, su costo es bajo y es accesible. La pre- sencia de cambios isquémicos, particularmente depre- sión del segmento ST, identifica al paciente de alto ries- go; por otro lado, un ECG normal identifica al paciente de bajo riesgo de sufrir infarto del miocardio (IM) y complicaciones isquémicas. Sin embargo, presenta la desventaja de que no excluye la posibilidad de un even- to isquémico perioperatorio. Hay que considerar que el ECG representa un solo registro en un tiempo único en el análisis de un paciente en el que puede haber altera- ciones temporales en la relación aporte–demanda que conduzca a la isquemia. Existe la posibilidad de que el ECG no capte un episodio de isquemia, particularmente en ausencia de síntomas. Sin embargo, la evaluación in- mediata del ECG de 12 derivaciones continúa siendo el
- 240. 219Evaluación y manejo perioperatorio de la cardiopatía isquémica EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Cuadro 11–4. Criterios para un ECG anormal en pacientes no cardiacos Hipertrofia ventricular izquierda Ondas Q patológicas Anormalidades del segmento ST Aleteo o fibrilación auricular Ritmo marcapaso Latidos ectópicos ventriculares Taquicardia sinusal (no relacionada con la enfermedad) estándar de evaluación, aun cuando puede presentar poca especificidad diagnóstica. Se ha demostrado que la simple clasificación del ECG en normal o anormal mejora las capacidades pro- nósticas de la evaluación clínica en pacientes no cardió- patas.6 Para propósitos preoperatorios prácticos, se de- fine un ECG “anormal” cuando se observan diversas condiciones (cuadro 11–4).6 Por otro lado, la informa- ción pronóstica obtenida del ECG preoperatorio se hace más relevante en los pacientes coronarios. El hecho de contar con un ECG previo puede ser particularmente útil para incrementar la veracidad diagnóstica de un ECG anormal. Elalgoritmopropuestoparalaevaluaciónelectrocar- diográfica de los pacientes a quienes se les practicará una cirugía no cardiaca se muestra en la figura 11–2.6 El algoritmo considera que el ECG se debería ordenar en pacientes que: S Serán sometidos a cirugía de emergencia. S Se encuentran en riesgo alto, debido a comorbili- dades (falla cardiaca, EAC, EVC, diabetes, insufi- ciencia renal, hipertensión no controlada). S Serán sometidos a procedimientos de riesgo alto o intermedio (tienen bajo riesgo los que recibirán anestesialocal o regional, y serán sometidos a pro- cedimientos dentales, cirugía endoscópica, de seno, endocrinológica, ginecológica, plástica y re- constructiva). Si el ECG resulta anormal se realizará una valoración cardiológica, como lo propone el algoritmo.6 Capacidad funcional La capacidad funcional (CF) es un predictor muy con- fiable que se mide en unidades llamadas equivalentes metabólicos (MET). Un MET corresponde a un consu- mo de oxígeno de 3.5 mL/kg/min (promedio estimado para un varón de 40 años de edad y 70 kg de peso, en re- Proceder a la cirugía Electrocardiograma Ajuste de la terapia farmacológica Manejo perioperatorio Obtener diagnóstico Valoración cardiológica Evaluación clínica Riesgo del procedimiento Riesgo bajo Riesgo alto Anormal Normal Riesgo bajo Riesgo intermedio Cirugía de urgenciao alto Figura 11–2. Algoritmo sugerido para el estudio electrocar- diográfico perioperatorio.6 poso). Los múltiplos del valor de un MET se usan para expresarlademandaaeróbicadedeterminadasactivida- des de la vida diaria, recopiladas en un cuestionario clí- nico (índice de actividad de Duke) o mediante una prue- ba de esfuerzo (se considera que 4 METs corresponden a la posibilidad de lograr una frecuencia cardiaca supe- rior a 100 sin repercusión para el paciente). En el cuadro 11–5 se presentan los requerimientos de energía estima- dos en METs para diversas actividades. El riesgo perio- peratorio y a largo plazo de presentar complicaciones cardiacas está elevado cuando los pacientes no son ca- paces de alcanzar los 4 METs. Ecocardiografía La ecocardiografía transtorácica o transesofágica preo- peratoria es útil para diagnosticar disfunción ventricu- lar izquierda y valorar las válvulas cardiacas. Las anor- malidades del movimiento regional del ventrículo y la fracción de eyección (FE) determinados por este méto- do tienen una buena correlación con los hallazgos angio-
- 241. 220 (Capítulo 11)El ABC de la anestesia Cuadro 11–5 Requerimientos de energía estimados en MET para diversas actividades 1 a 4 MET (CF mala) 4 a 7 MET (CF moderada) 7 a 10 MET (CF excelente) Cuidado propio Asearse, vestirse y comer Conducir Tareas domésti- cas ligeras (lavar platos, hacer el aseo) Caminar una a dos cuadras en plano de 3.2 a 4.8 km/h Subir un piso sin descansar o subir una cuesta Caminar en plano a 6 km/h Realizar jardine- ría Hacer las camas Baile de salón lento Actividad sexual ordinaria Correr distancias cortas Tareas domésti- cas pesadas (mover mue- bles, limpiar pisos) Realizar deportes como esquí, tenis, natación, fútbol Subir escaleras con peso gráficos. El ecocardiograma de reposo no contribuye de manera apreciable a la predicción de resultados adver- sos, de manera que el análisis de la movilidad de la pared del ventrículo izquierdo durante la infusión de di- piridamol, dobutamina o atropina (prueba de estrés far- macológico) es una buena técnica para valorar la car- diopatía isquémica, particularmente en los pacientes sin historia de IM. El ecocardiograma de estrés con dobuta- mina proporciona resultados comparables a los de per- fusión miocárdica y función valvular. Ventriculografía con medicina nuclear La ventriculografía con medicina nuclear cuantifica la función sistólica y diastólica ventricular. Desde el punto de vista clínico, esta técnica ha demostrado ser muy útil en pacientes con EAC, ya que permite realizar un diag- nóstico preciso de esta enfermedad, permitiendo deter- minar el grado de extensión y gravedad de la misma, así como la detección de la afección en etapas subclínicas, por lo que constituye un apoyo para definir el pronósti- co. Por ejemplo, la FE < 50% predice un riesgo aumen- tado en el posoperatorio de insuficiencia cardiaca en pa- cientes de cirugía de aorta abdominal. Tomografía por emisión de positrones La tomografía por emisión de positrones (PET) es con- siderada como la técnica de mayor precisión para el es- tudio no invasivo del flujo sanguíneo miocárdico. La perfusión miocárdica se puede cuantificar en mililitros /minutos/gramos de tejido. Entre los radiotrazadores empleados en la PET el n–amonia es considerado como el mejor, debido a su vida media larga (10 min), elevada fracción de extracción y características energéticas. Las imágenes de perfusión miocárdica mediante la PET con n–amonia representan un método altamente sensible (94 a 98%) y específico (95 a 100%) para la detección de EAC, superior a la tomografía por emisión de fotón único (SPECT) tanto en precisión diagnóstica como en calidad de imagen. Tomografía computarizada e imagen con resonancia magnética La tomografía computarizada de alta velocidad puede visualizar calcificaciones en las arterias coronarias. La administración intravenosa de medio de contraste ra- diográfico mejora la clarificación de las imágenes. La resonancia magnética proporciona aún mayor claridad de imágenes y puede delinear la parte proximal de la cir- culación arterial coronaria. MANEJO DE LA ISQUEMIA MIOCÁRDICA PERIOPERATORIA Características del infarto perioperatorio del miocardio Los pacientes con EAC o con factores de riesgo de car- diopatía isquémica tienen mayor frecuencia de IM pe- rioperatorio, muerte cardiaca y otras morbilidades rela- cionadas con la isquemia. La mortalidad por IM en cirugía no cardiaca es de alrededor de 15%.7,8 La fisiopatología de la isquemia miocárdica y del IM posoperatorio es diferente a los infartos que se presen- tan fuera del entorno quirúrgico, ya que existen factores específicos secundarios a la cirugía y a la anestesia, como son liberación de citocinas, activación simpática, hipercoagulación y fluctuaciones hemodinámicas, todos ellos factores que pueden desencadenar la cascada is- quémica.4 La frecuencia del IM perioperatorio aumenta con la edad y con cirugías más complejas en pacientes de alto riesgo. Ashton y col.8 encontraron una frecuencia de 4.1% en pacientes de alto riesgo, de 0.8% en pacientes de riesgo intermedio y de 0% en bajo riesgo. Los facto- res independientes asociados con IM perioperatorio in- cluyen una edad mayor de 75 años, insuficiencia car- diaca preoperatoria y cirugía vascular. El riesgo del IM perioperatorio ocurre con mayor fre- cuencia en los primeros dos días del posoperatorio,
- 242. 221Evaluación y manejo perioperatorio de la cardiopatía isquémica EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E cuando el paciente comienza a movilizar el líquido ad- ministrado en la sala de operaciones y hay mayor riesgo de formación de trombos. La cirugía se acompaña de la elevación de catecolaminas, que se exacerban con el do- lor posoperatorio;9 el aumento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial pueden producir alteraciones en la oferta y demanda de oxígeno miocárdico,10 además de que el estado protrombótico del posoperatorio promueve la ruptura de la placa y la trombosis coronaria. Diagnóstico de la isquemia miocárdica perioperatoria Los IM perioperatorios a menudo ocurren en las prime- ras 48 h después de la cirugía, con mayor frecuencia du- rante la tarde del día de la cirugía. A diferencia de los síntomas usuales que se presentan con la isquemia mio- cárdica, en la isquemia perioperatoria a menudo no hay presencia de dolor en el paciente. El IM perioperatorio se inicia con un incremento de la frecuencia cardiaca de 90 a 100 lat/min, seguido de la depresión del segmento ST en el ECG y la elevación de las enzimas cardiacas. Es común encontrar junto con el IM perioperatorio falla cardiaca, arritmias, hipotensión y confusión. Badner y col.7 estudiaron a 323 pacientes con EAC sometidos a cirugía no cardiaca y encontraron IM poso- peratorios en 18 pacientes (5.6%) monitoreados con la medición diaria de las enzimas cardiacas y registro del ECG durante siete días. Por otra parte, 40% de los IM fueron asintomáticos y 56% fueron IM sin ondas Q. La mayoría de los IM (44%) ocurrieron en el día de la ciru- gía, mientras que 34% ocurrieron en el primer día poso- peratorio, 16% en el segundo día y solamente 6% en el cuarto día posoperatorio. Hasta la fecha no existen datos suficientes que apo- yen una estrategia óptima para el seguimiento del IM perioperatorio. Las guías ACC/AHA recomiendan, con base en una evidencia limitada, que la vigilancia de los pacientessinEACdeberíaestarrestringidaalospacien- tes que presentaron signos perioperatorios de disfun- ción cardiovascular. En los pacientes con riesgo clínico alto o intermedio, en quienes ya se conoce o se sospecha la presencia de EAC y son sometidos a procedimientos quirúrgicos de riesgo alto o intermedio, se obtendrá un ECG basal inmediatamente después del procedimiento quirúrgico y durante los dos días siguientes a la cirugía. Parece ser que esta estrategia tiene una mayor relación costo–efectividad. La medición de troponinas específi- cas de tejido cardiaco debería estar limitada a los pa- cientes con cambios en el ECG osíntomassugestivosde síndrome coronario agudo (SICA). Algunos expertos recomiendan la medición posoperatoria de las troponi- nas como una medida para monitorear a los pacientes asintomáticos que tienen un riesgo alto de sufrir eventos cardiacos posoperatorios (p. ej., pacientes de cirugía vascular); sin embargo, la utilidad de esta estrategia no está justificada. Características del ECG durante la isquemia miocárdica perioperatoria Hay que recalcar que la mayoría de los IM en el periope- ratorio son no transmurales, por lo que no presentan onda Q en el ECG. Este hecho se debe a que la fisiopato- logía del IAM en este contexto no se debe habitualmen- te a la ruptura de una placa ateroembólica, sino a un des- equilibrio entre el aporte y el consumo de oxígeno miocárdico, como se mencionó. Un número elevado de isquemias miocárdicas poso- peratorias cursan con un ECG anodino; en caso de alte- raciones predomina el descenso sostenido del segmento ST. La presencia de elevación persistente del segmento ST o un bloqueo de rama izquierda de nueva aparición determinan una actitud terapéutica inmediata. Si se pre- senta lo anterior en el caso de un posoperado tras el mo- nitoreo, se debe llevar a cabo el tratamiento inmediato de los primeros signos y síntomas, y la medición de las enzimas miocárdicas; por otro lado, se debe valorar la realización de una coronariografía y si procede, una an- gioplastia primaria con posibilidad de colocación de un stent coronario. La isquemia miocárdica también puede aparecer en el ECG como arritmias, desviaciones del eje eléctrico, bloqueos de rama, bloqueos AV, etc. Perfil de la enzimas cardiacas Lasenzimascardiacassonmarcadoresdeldañomiocár- dico. La mejor valoración de éstas se lleva a cabo me- diante la medición seriada durante las primeras 24 h y después diariamente. Existen muchas variables que pueden alterar el valor de estas enzimas, como los trau- mas musculares, el infarto mesentérico, la circulación extracorpórea (CEC) en la cirugía cardiaca, las arrit- miasyladesfibrilacióneléctrica.Sinembargo,laevolu- ción en sus niveles y el ECG darán el diagnóstico defini- tivo del SICA. La creatinfosfocinasa–dímero MB (CPK–MB) em- pieza a elevar su concentración plasmática entre tres y seis horas después del IAM, alcanzando un valor máxi- mo entre 18 y 24 h, con un descenso a la normalidad en-
- 243. 222 (Capítulo 11)El ABC de la anestesia tre 48 y 72 h. La troponina I comienza su ascenso seis horas después del IAM y permanece elevada hasta entre 7 y 10 días después. Los valores de referencia de las enzimas miocárdicas para pacientes posoperados son controvertidos; sin em- bargo, el valor enzimático que se debe tener en cuenta en un paciente posoperado no cardiaco será comparable con el de un paciente ambulatorio que acuda a urgen- cias. Por su parte, en los pacientes operados de cirugía car- diaca se debe considerar la evolución de los valores, más que el valor absoluto, además de tomar en cuenta el tipo de cirugía y las posibles complicaciones (p. ej., durante la CEC). Algunos autores refieren que un valor de troponina I < 15 ng/mL entre 24 y 48 h posteriores a la cirugía car- diaca indica ausencia de isquemia miocárdica periope- ratoria. Ecocardiografía Ante la posibilidad de isquemia intraoperatoria se debe- ría realizar un ecocardiograma transesofágico, puesto que es más sensible y específico que el transtorácico, y puede determinar las zonas de mala contractilidad del ventrículo y la baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Manejo de la isquemia miocárdica perioperatoria No existen estudios controlados aleatorizados dirigidos al manejo médico del IM posoperatorio. En la actuali- dad los IM posoperatorios se clasifican en función de la presencia (IMEST) o ausencia (IMNEST) de elevación del segmento ST en el ECG. El manejo del IM posope- ratorio es complicado, debido al riesgo incrementado de sangrado en el paciente posoperado, especialmente cuando se consideran fármacos trombolíticos, agentes antiplaquetarios y agentes antitrombóticos. Existen al- gunas propuestas de algoritmos11 que pueden ayudar a manejar los IMEST y los IMNEST en el periodo perio- peratorio (figuras 11–3 y 11–4).11 La tasa de mortalidad hospitalaria para pacientes que presentaron un IM poso- peratorio es de 15 a 25%;7 los pacientes que sobrevivie- ron a la hospitalización tuvieron un riesgo incremen- tado de muerte cardiovascular e IM no fatales durante los seis meses siguientes a la cirugía.12 Los pacientes quepresentaronunIMsintomáticodespuésdelacirugía tuvieron un riesgo incrementado de muerte (de hasta 40 a 70%),2 de modo que es necesario que estos pacientes reciban un manejo cercano y un seguimiento para la re- ducción del riesgo más allá del periodo perioperatorio. El tratamiento médico para el grupo de los IMEST, además de la estabilización del paciente y el tratamiento Hemodinámicamente estable Cateterización cardiaca una vez que el sangrado sea aceptable Estratificación del riesgo en 4 a 6 semanas Si No Síntomas recurrentes Características de alto riesgo** Manejo médico inicial* Cateterización cardiaca inmediata con revascularización planeada Isquemia refractaria IMEST Figura 11–3. Algoritmo sugerido para el manejo del IMEST perioperatorio. * El manejo médico inicial incluye la administración de sulfato de morfina, oxígeno, nitroglicerina y AspirinaR con o sin heparina fraccionada si el riesgo de sangrado es aceptable. ** Las características de alto riesgo incluyen arritmias mayores (taquicardia ventricular y fibrilación ventricular), depresión del seg- mento ST dinámico en múltiples derivaciones, un patrón de ECG que previamente incluye determinación de cambios en el seg- mento ST, evidencia de ICC severa o disfunción ventricular izquierda. La isquemia refractaria consiste en una isquemia que no responde al manejo médico (modificado de Adesanya et al.).11 Inestabilidad hemodinámica/choque cardiogénico Aspirinar Vasopresores como se requieran Aspirinar/clopidogrel beta bloqueadores Estatinas IECA
- 244. 223Evaluación y manejo perioperatorio de la cardiopatía isquémica EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Vasopresores como se requieran Hemodinámicamente estable Manejo médico** IMESTInestabilidad hemodinámica/choque cardiogénico Cateterización cardiaca y angioplastia primaria Contraindicación absoluta a la anticoagulación con heparina Capacidad de anticoagular con heparina Figura 11–4. Algoritmo sugerido para el manejo del IMEST. * El clopidogrel no se debe administrar si está programada una cirugía de revascularización coronaria dentro de los siguientes cinco días. ** El manejo médico incluye sulfato de morfina, oxígeno, nitro- glicerina y AspirinaR (modificado de Adesanya et al.).11 Aspirina® Aspirina®, beta bloqueadores Nitroglicerina IV Sulfato de morfina Beta bloqueadores Aspirinar/clopidogrel IECAS Estatinas de los signos y síntomas, se basa en una terapia anti- trombótica y en el tratamiento antiisquémico. Para la terapia antitrombótica se utiliza AspirinaR en dosis de 150 a 300 mg/día, además de clopidogrel con una dosis de carga de 300 mg y la continuación con 75 mg/día. Se recomienda la asociación de dos antiagregantes tras is- quemia miocárdica sin elevación del ST, aunque en los individuos posoperados es necesario valorar el riesgo– beneficio de esta terapia. Cuando el paciente se encuen- trahemodinámicamenteestableseconsideralaposibili- dad de anticoagulación con heparina. Se recomienda valorar el riesgo–beneficio de su aplicación en los pa- cientes de reanimación. En caso de que se instaure la anticoagulación con he- parina se mantendrá entre tres y cinco días. La enoxapa- rina se aplica en dosis de 1 mg/ kg de peso cada 12 h por vía subcutánea; no hay que administrar en caso de insu- ficiencia renal (creatinina mayor o igual a 2 mg/dL) ni de insuficiencia hepática severa. En estos casos se su- giere utilizar heparina no fraccionada, la cual se aplica en bolo inicial de 70 UI/kg (máximo 4 000 UI), seguida de infusión IV continua de 15 UI/h (máximo 1 000 UI/ h), ajustando posteriormente la dosis para un tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) de 50 a 70 seg. Para ello se debe realizar una medición del TTPa tres o cuatro horas después de la dosis inicial y cada 24 h una vez alcanzado el objetivo terapéutico. Además, se debe hacer un control de TTPa a las seis horas posteriores a cualquier cambio en la dosis e inmediatamente en caso de que las condiciones clínicas del paciente cambien de manera significativa (recurrencia de la isquemia, san- grado e hipotensión). El tratamiento antiisquémico se basa en los siguien- tes fármacos: S Nitratos (sublingual, transdérmico y parenteral): se utilizan con la finalidad de determinar la ausen- cia de sintomatología. Contraindicaciones: hipo- tensión e tensión arterial media < 30% del nivel de TA común para hipertensos, cefalea y consumo de sildenafil (Viagra®) en las 24 h previas. S El uso de betabloqueadores está indicado para todos los pacientes con angina inestable/IAM no Q, procurando una frecuencia cardiaca de 50 a 60 lat/min. Contraindicaciones: bloqueo AV, fre- cuencia cardiaca < 60, hipotensión arterial TAS < 90 mmHg, ICC e hiperreactividad bronquial im- portante. Cuando no se pueden dar betabloqueado- res es posible recurrir a los antagonistas del calcio. Para el grupo de pacientes con IMNEST el tratamiento primordial tras un monitoreo adecuado y la estabiliza- ción hemodinámica consiste en la realización de angio- plastia primaria y la implantación urgente de un stent. Para ello se recomienda administrar AspirinaR en dosis de 100 a 300 mg/día. Se valorará si es posible el empleo de nitratos y clopidogrel en el paciente posoperado en cuestión.
- 245. 224 (Capítulo 11)El ABC de la anestesia Cateterismo cardiaco Cuando se observe elevación persistente del ST o blo- queo nuevo de la rama izquierda se realizará con urgen- cia una angioplastia primaria, sobre todo en caso de: a. IAM anterior o extenso (más de tres derivaciones) y menor de seis horas de evolución. b. IAM en choque cardiogénico, en pacientes meno- res de 75 años de edad y con menos de 12 h de evo- lución. c. IAM en pacientes con contraindicación para los fibrinolíticos, como los pacientes posoperados (una contraindicación absoluta de los fibrinolíticos). Hasta la fecha no existen situaciones protocolizadas para llevar a cabo la cirugía de revascularización. Unas probables indicaciones tras la valoración del paciente incluyen: S Fracaso de la angioplastia primaria y estenosis co- ronaria de alto riesgo. S Choque cardiogénico y estenosis coronaria no tri- butaria de angioplastia. S Angina o isquemia persistente y estenosis no tri- butaria de angioplastia. Posibles complicaciones durante el manejo de la isquemia perioperatoria Choque cardiogénico Se define como la incapacidad del corazón (por dete- rioro de su función) para suministrar suficiente flujo a los tejidos para cubrir sus demandas metabólicas. Su etiología más frecuente es el IAM con pérdida de más de 40% de la función cardiaca de una forma aguda. El diagnóstico y el tratamiento se deben llevar a cabo al mismo tiempo. Hay que canalizar los accesos venosos, iniciando la fluidoterapia con aporte de soporte respiratorio según los precise el paciente y realizando radiografía de tórax. Se realizará el monitoreo invasivo pertinente y un eco- cardiograma; el transesofágico es la prueba diagnóstica más eficaz. Debe existir un fácil acceso al marcapasos y al desfi- brilador si fuera necesario. Los objetivos a perseguir en estos pacientes incluyen: S Optimizar el gasto cardiaco. S Disminuir la demanda de oxígeno miocárdico (evitando un excesivo volumen y la taquicardia). Lo más importante es intentar reperfundir el miocardio precozmente, puesto que si esto no se consigue, la mor- talidad asciende a entre 80 y 90%. Cuando fracasa el tratamiento médico el siguiente paso consiste en el balón de contrapulsación intraaórti- co (BIACP), que mejora la presión arterial y la perfu- sión coronaria, disminuyendo el trabajo miocárdico y la poscarga, entre otros efectos. En el caso de un paciente con choque cardiogénico por un IM con elevación del ST en el posoperatorio es muy controvertido saber cuál es el mejor momento para realizar la angioplastia primaria. La inestabilidad he- modinámica y la necesidad de traslado para la realiza- ción de la prueba, entre otros factores, la dificultan. Sin embargo, dicha prueba se debe realizar lo antes posible. Quizá el mejor momento sería, individualizando cada caso, tras la primera estabilización hemodinámica y des- pués de la realización de un ecocardiograma diagnóstico. Valvulopatías agudas (insuficiencia mitral) Suelen producirse más frecuentemente por la ruptura de un músculo papilar de forma aguda. Supone entre 0.5 y 5% de las muertes tras IAM y su prevalencia está entre 0.4. y 0.9% de los IAM. Se presenta generalmente como choque cardiogénico agudo y edema agudo del pulmón. La prueba diagnóstica más eficaz es el ecocardiograma transesofágico; se suele precisar un recambio valvular o la reparación de la válvula o del septum de forma ur- gente. ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO CARDIACO PERIOPERATORIO Paciente de alto riesgo y revascularización coronaria previa En los pacientes clasificados de alto riesgo el reto para el anestesiólogo consiste en determinar qué interven- ción puede disminuir ese riesgo. Se puede considerar la revascularización coronaria si se encuentra una esteno- sis significativa en la angiografía. Las formas de revas- cularización disponibles son: 1. Angioplastia coronaria. 2. Angioplastia con stent. 3. Cirugía de revascularización coronaria. La decisión de efectuar una revascularización es relati- vamente fácil en los pacientes con cardiopatía isquémi-
- 246. 225Evaluación y manejo perioperatorio de la cardiopatía isquémica EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E ca sintomática, pero la mayoría de los pacientes son asintomáticosyelbeneficioenestospacientesesmenos evidente. La angioplastia sola es una opción en los pacientes que requieren cirugía en un periodo corto y en quienes no se pueden administrar AspirinaR ni clopidogrel. Sin embargo, aun en estos pacientes la cirugía se debe pos- poner de 7 a 10 días siempre que sea posible. Los stents de metal tienden a formar trombos después de cuatro a seis semanas de su colocación.13 Una revisión retrospectiva realizada recientemente compara las complicaciones de la cirugía no cardiaca entre los pacientes que recibieron angioplastia corona- ria transluminal percutánea (ACTP) sola y los pacientes a los que les colocaron los stents.14 Los resultados entre los dos grupos no fueron estadísticamente significati- vos. La frecuencia de muerte y de infarto fue alta en los dos grupos y la muerte y el sangrado fueron altos en las primeras dos semanas. Estos datos sugieren que no se debe practicar cirugía electiva en un periodo de tres meses después de la an- gioplastiaydelstent.Algunosestudiosrecomiendanes- perar un año. La cirugía de las arterias coronarias puede mejorar los resultados después de la cirugía. El estudio CASS (Coronary Artery Surgery Study) demostró una baja mortalidadypocosinfartosdelmiocardioenlospacien- tes con cardiopatía isquémica que fueron sometidos a cirugía no cardiaca.15 Este beneficio se observó en los pacientes que tenían cirugía meses o años después; el beneficio en la mortalidad no se presentó en los pacien- tes con cirugía de bajo riesgo. Este estudio fue retros- pectivo y no tomó en cuenta la mortalidad asociada con la cirugía de las arterias coronarias. En otro estudio aleatorizado y controlado con más de 1 500 pacientes se compararon la revascularización co- ronaria y la no revascularización antes de cirugía vascu- lar electiva.16 La mortalidad a 30 días fue igual en los dos grupos; el IM no fatal y los resultados fueron igua- les, aunque hay que mencionar que los dos grupos fue- ron tratados con betabloqueadores (estudio CARP). La cirugía de revascularización coronaria antes de la cirugía no cardiaca es razonable en los pacientes con síntomas o en los pacientes con estenosis coronaria sig- nificativa mostrada en la angiografía. Las indicaciones de cirugía coronaria incluyen: 1. Lesión de tronco. 2. Lesión de tres vasos y disfunción ventricular iz- quierda. 3. Dos vasos coronarios más descendente anterior. 4. Isquemia intratable. Betabloqueadores Los betabloqueadores son los medicamentos más estu- diados para disminuir el riesgo cardiaco perioperatorio. El mecanismo propuesto para este efecto benéfico es debido a su capacidad para disminuir el efecto de las ca- tecolaminas y así disminuir las demandas de oxígeno miocárdico.17,18 Estos fármacos han demostrado que disminuyen las complicaciones cardiovasculares en la cirugía vascular (IM no fatal, angina inestable, arrit- mias, muerte cardiaca e insuficiencia cardiaca). Los primeros estudios demostraron que los betablo- queadores disminuyen la ocurrencia de IM y de muerte después de la cirugía no cardiaca.19,20 Las guías de 2007 del ACC/AHA5 recomiendan los betabloqueadores para los pacientes que ya están to- mándolos, para los que están programados para cirugía vascular o para los que presentan isquemia en los exá- menes preoperatorios (clase I), o bien que en la cirugía no vascular presentan un riesgo intermedio o alto de su- frir EAC (clase II). Algunos estudios aleatorizados no recomiendan su uso y no encuentran efectos benéficos con la adminis- tración de betabloqueadores en el perioperatorio. A pe- sar de esto, las guías de ACC/AHA5 recomiendan que “aunque muchos de los estudios controlados aleatoriza- dos con el tratamiento con betabloqueadores son peque- ños, el peso de la evidencia sugiere un beneficio de la terapia con estos fármacos durante la cirugía no cardia- ca en pacientes de alto riesgo”. En el estudio POISE (PeriOperative Ischemia Evaluation), publicado re- cientemente,21 el metoprolol se asoció con 30% de dis- minución de infarto del miocardio no fatal a expensas de 33% de aumento de mortalidad de todas las causas y 17% de aumento de evento vascular cerebral. La selección de los pacientes a los que se les adminis- tran betabloqueadores es tan importante como la forma de administración. Los datos recientes sugieren que las dosis altas y el control estricto de la frecuencia cardiaca se asocian con una disminución de la lesión y de la is- quemia miocárdica perioperatoria.22 También los betabloqueadores usados para control de la frecuencia cardiaca pueden obviar la necesidad de más exámenes perioperatorios en los pacientes de ries- go intermedio (estudio DECREASE).23 En resumen, el amplio uso de los betabloqueadores ha disminuido, de- bido a las publicaciones que no han demostrado benefi- cio, especialmente en los pacientes de bajo riesgo. La recomendación actual es usarlos en los pacientes de alto riesgo, identificando a estos pacientes mediante el índi- ce de riesgo cardiaco revisado (IRCR).24 Idealmente debe existir el tiempo suficiente para administrar la
- 247. 226 (Capítulo 11)El ABC de la anestesia dosis adecuada hasta lograr una frecuencia cardiaca de 55 a 70; se debe continuar por lo menos siete días des- pués de la operación o durante 30 días, aunque no hay suficiente evidencia que apoye esta recomendación.25 Aunquelamayoríadelosestudiosconresultadospositi- vos han usado b1 selectivos, no hay estudios con otros betabloqueadores.26 Estatinas en el perioperatorio Las citocinas inflamatorias están elevadas en el periodo perioperatorio, lo cual expone a los pacientes a un au- mento del riesgo cardiovascular. Las estatinas tienen propiedades estabilizadoras de la placa de ateroma, así como efectos antiinflamatorios.27 Por lo tanto, es lógico que estos mecanismos sean de beneficio para disminuir los eventos cardiacos perioperatorios. Mucha de la evi- dencia conque se cuenta viene de estudios prometedo- res aleatorizados y prospectivos.28,29 La evidencia acumulada hasta el momento sugiere un efecto protector del uso de las estatinas en el periope- ratorio contra las complicaciones cardiacas durante la cirugía no cardiaca. Hindler y col. efectuaron un metaa- nálisis para valorar el efecto de las estatinas en el preo- peratorio y observaron una reducción de la mortalidad de 44%.30 Le Machach y col.31 demostraronquesuspen- der las estatinas en el posoperatorio más de cuatro días representa un factor de predicción independiente de mionecrosis posoperatoria. Agonistas alfa–2 En un metaanálisis de la administración de a2–agonis- tas con 32 estudios y 3 395 pacientes, Wijeysundera y col.32 encontraron que estos fármacos reducen la morta- lidad y el IM en la cirugía vascular. En un estudio pros- pectivo doble ciego en pacientes con riesgo de isquemia miocárdica, Wallace y col.33 determinaron que la admi- nistración de clonidina tiene efectos hemodinámicos mínimos y disminuye la mortalidad hasta por dos años. Bloqueadores de calcio En 2003 se publicó un metaanálisis sobre el uso de blo- queadoresdecalcioencirugíanocardiaca;enélseiden- tificaron 11 estudios con 1 007 pacientes y se encontró queestosfármacosdisminuyensignificativamentelais- quemia miocárdica y la taquicardia supraventricular, además de una tendencia a disminuir la mortalidad y el IM.34 El diltiazem en dosis de 1 a 5 mg/kg/min en infu- sión disminuye la isquemia sin producir hipotensión y bradicardia. Estratificación del riesgo En el paciente estable sometido a cirugía no cardiaca electiva se han descrito clásicamente seis predictores independientes en el IRCR revisado por Lee.23 Dichos predictores incluyen la cirugía de alto riesgo, la cardio- patía isquémica, la insuficiencia cardiaca, la enferme- dad cerebrovascular, la diabetes insulinodependiente y la creatinina mayor de 2.0 mg/dL. La presencia de va- rios de estos factores de riesgo aumenta la frecuencia de complicaciones cardiacas posoperatorias. Porlotanto,esprobablequelospacientesconcardio- patía isquémica importante que se presentan para ciru- gía no cardiaca sean candidatos a una o más de las estra- tegias de disminución del riesgo, dependiendo de las necesidades de la cirugía. La cirugía de revasculariza- ción no es necesaria en el preoperatorio. El manejo mé- dico puede mejorar los resultados de la cirugía. La inter- vención en las arterias coronarias debe estar guiada por las condiciones del paciente y las consecuencias poten- ciales de posponer la cirugía. En los pacientes con car- diopatía isquémica estable no tienen indicación las in- tervenciones coronarias previas. Intervención coronaria percutánea (ICP) La angioplastia coronaria antes de la cirugía no cardiaca electiva puede mejorar los resultados. La angioplastia nosiempreseacompañadelacolocacióndestent;cuan- do se coloca stent es necesario el tratamiento antipla- quetario para prevenir la trombosis coronaria aguda y mantener la permeabilidad de los vasos coronarios. Cuando se suspenden la AspirinaR y el clopidogrel, el riesgo de trombosis coronaria es muy alto, por eso se prefiere y se recomienda sólo suspender el clopidogrel y dejar la AspirinaR durante toda la cirugía. Aunque hay muchos factores que influyen en la producción de la trombosis del stent, está muy claro que si se suspende el tratamiento se predispone a la trombosis, con una morbilidad y una mortalidad significativas. Por lo anterior, se deben adoptar las siguientes pre- cauciones: 1. Determinar la fecha y la clase de stent. 2. Considerar el alto riesgo:
- 248. 227Evaluación y manejo perioperatorio de la cardiopatía isquémica EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E < 6 semanas de stent de metal. < 1 año de stent con fármaco. 3. Revisar el tiempo de la cirugía propuesta. Es necesario suspender o modificar la terapia antipla- quetaria, según lo indique el equipo multidisciplinario, que consiste en cardiólogo, cirujano y anestesiólogo. Si la cirugía es de urgencia, se debe efectuar en un hospital que cuente con un área de hemodinamia y cardiología intervencionista, pera que se puedan manejar adecuada- mente las complicaciones de trombosis del stent. MANEJO ANESTÉSICO DEL PACIENTE CON ISQUEMIA Todas las técnicas y los agentes anestésicos tienen efec- tos sobre el sistema cardiovascular en mayor o menor grado, por lo que es indispensable la elección de un mo- nitoreo adecuado para distinguir la isquemia miocár- dica. Primero se busca prevenir un episodio isquémico, optimizando la oferta de oxígeno al miocardio y dismi- nuyendo las demandas. Por otro lado, se busca manejar adecuadamente el dolor perioperatorio mediante anal- gésicosvíaIV,epiduralocontroladaporelpaciente,con el fin de reducir la respuesta a la activación de catecola- minas y aumentar la probabilidad de isquemia. Aumento de la demanda de oxígeno El incremento en el requerimiento de oxígeno por parte del miocardio que sobrepase la capacidad de la circula- ción coronaria para aportarlo da por resultado isquemia miocárdica. Es el mecanismo causal más frecuente de episodios isquémicos en la angina estable crónica y du- rante la prueba de esfuerzo. Durante el transoperatorio el anestesiólogo debe vi- gilar los factores determinantes del consumo miocár- dico de oxígeno y proteger al paciente de la isquemia por “demanda”. Los principales factores determinantes del consumo miocárdico de oxígeno comprenden la fre- cuencia cardiaca, la contractilidad miocárdica y la ten- sión de la pared (presión de la cavidad x radio/grosor de la pared). Los requerimientos metabólicos basales son determinantesmenoresdelMVO2 (consumodeO2 mio- cárdico). Se han propuesto varios índices de la relación entre aporte de oxígeno y demanda para guiar el tratamiento. El producto presión–frecuencia (frecuencia cardiaca x presión arterial sistólica) proporciona un buen cálculo del MVO2, aunque no se correlaciona bien con la isque- mia cuando la frecuencia cardiaca es alta y la presión arterial baja. La relación del índice de tiempo de presión diastólica con el índice de tiempo de presión sistólica fue diseñado para calcular el riego subendocárdico. Disminución del aporte El aumento de la frecuencia cardiaca puede reducir el riego subendocárdico por acortamiento de la diástole y aumentar el consumo de oxígeno. La anemia y la hipo- xia también alteran el aporte de oxígeno al miocardio. Es importante evitar los cambios excesivos o persisten- tes en la frecuencia cardiaca o en la presión arterial. La recomendación es mantener la frecuencia y la presión dentro de 20% del normal de control. Sin embargo, muchos episodios de isquemia miocár- dica perioperatoria ocurren en ausencia de cambios he- modinámicos. Inducción de la anestesia La administración de ketamina no está indicada porque aumenta la frecuencia cardiaca y la presión arterial. La laringoscopia para la intubación traqueal debe durar < 15 seg. La lidocaína laringotraqueal o intravenosa, el esmolol y el fentanilo se han usado para prevenir la taquicardia de la intubación traqueal. Mantenimiento de la anestesia Los pacientes con función ventricular izquierda normal pueden presentar taquicardia e hipertensión en respues- ta a la intubación traqueal y el estímulo quirúrgico. La depresión miocárdica controlada con anestésicos volá- tiles puede ser útil para minimizar la actividad del sis- tema nervioso simpático. Los anestésicos volátiles pueden ser útiles y benéficos en los pacientes con cardiopatía isquémica porque pueden disminuir los requerimientos de oxígeno miocárdico y preacondicionar al miocardio para tolerar eventos isquémicos. Puede ser que los pacientes con función ventricular disminuida no toleren la depresión miocárdica inducida por la anestesia. En estos pacientes es mejor usar opiá- ceosoetomidatoparalainducciónymantenerlaaneste- sia con técnica balanceada.
- 249. 228 (Capítulo 11)El ABC de la anestesia CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS El periodo perioperatorio puede inducir cambios im- portantes e impredecibles en las respuestas fisiopatoló- gicas del paciente, entre ellas la isquemia miocárdica. La evaluación preoperatoria es una herramienta muy valiosa para evaluar el riesgo y disminuir las complica- ciones que se presentan durante el periodo perioperato- rio de la cirugía no cardiaca. Esta evaluación persigue en realidad dos objetivos complementarios. Uno con- siste en estratificar el riesgo del paciente tomando en cuentalasposiblescomplicacionesperioperatoriasdela cirugía a la que se someterá y adoptar las medidas ade- cuadasparareducirdichascomplicaciones;elotroobje- tivo es identificar a los pacientes con factores de riesgo cardiovascularesoportadoresdecardiopatías.Estospa- cientes se beneficiarían con la instalación de un trata- miento adecuado a largo plazo, independientemente de la estrategia inmediata para la cirugía a desarrollar. Por ejemplo, los pacientes con una cardiopatía resultante de riesgo medio o elevado requieren supervisión continua y tratamiento intensivo para reducir ese riesgo, ya que se conoce la alta incidencia de eventos cardiovasculares adversos a largo plazo. Por otra parte, para muchos pacientes, la cirugía re- presenta su primera oportunidad para recibir una valo- ración apropiada de su riesgo cardiaco a corto y a largo plazos. De esta manera, el médico sirve mejor al pacien- te cuando, además de hacerle recomendaciones para disminuir el riesgo cardiaco perioperatorio inmediato, determina la necesidad de estratificación del riesgo pos- operatoriosubsecuenteylanecesidaddeintervenciones dirigidas a modificar los factores de riesgo coronario. Se requieren estudios prospectivos futuros que deter- minen el valor de la terapia médica profiláctica de rutina en comparación con el valor de pruebas e intervencio- nes diagnósticas más extensas. En este sentido, a pesar de que en los últimos años se ha logrado un avance importante en la evaluación perio- peratoria de la cirugía no cardiaca, se requieren estudios que identifiquen subgrupos de pacientes en quienes la revascularización coronaria preoperatoria reduzca el IM y la muerte perioperatoria y a largo plazo. Se desco- noce en este momento cuál es el método más efectivo de revascularización coronaria preoperatoria. Por otra parte, se conoce el beneficio de las pruebas de valoración cardiaca preoperatorias, especialmente en los pacientes con EAC establecida; sin embargo, son necesarios más estudios que evalúen la relación costo– beneficio y el valor de varios métodos de evaluación cardiaca para reducir las complicaciones. Se requiere establecer también la utilidad del moni- toreo intraoperatorio y posoperatorio del segmento ST en los pacientes con EAC conocida o en los que se van asometeracirugíavascularparadetectarisquemiamio- cárdica durante el perioperatorio. Además, este tipo de monitoreo podría ser considera- do en los pacientes con factores únicos o múltiples para desarrollar EAC a quienes se les practicará cirugía no cardiaca. En general, también se requiere definir de mejor ma- nera la implementación de las estrategias farmacológi- cas de los betabloqueadores y del uso de estatinas y anti- coagulantes. Aunque ya se ha estudiado el efecto de los betabloqueadores en los eventos cardiacos en el perio- peratorio mediante ensayos aleatorizados y los estudios observacionales han demostrado el beneficio de las es- tatinas, se requiere mayor evidencia, sobre todo en los pacientes que se someterán a cirugía vascular mayor; asimismo, aún falta evaluar algunos aspectos, como la relación costo–beneficio de los tratamientos. Esperamos que en los próximos años se cuente con una mayor cantidad de pruebas para afinar aún más las estrategiasdeevaluaciónymanejodelaisquemiaperio- peratoria. REFERENCIAS 1. Mangano D: Perioperative cardiac morbidity. 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- 250. 229Evaluación y manejo perioperatorio de la cardiopatía isquémica EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E ner F et al.: Prognostic value of routine preoperative electro- cardiography in patients undergoing non–cardiac surgery. Am J Cardiol 2006;97:1103–1106. 7. Badner NH, Knill RL, Brown JE: Myocardial infarction after non–cardiac surgery. Anesthesiology 1998;88:572–578. 8. Ashton MC, Petersen JN, Wray PN: The incidence of peri- operative myocardial infarction in men undergoing non–car- diac surgery. Ann Intern Med 1993;118: 504–510. 9. Breslow MJ, Parker S, Frank SM: Determinants of cate- cholamine and cortisol responses to lower extremity revascu- larization. The PIRAT Study Group. Anesthesiology 1993; 79:1202–1209. 10. Indolfi C, Ross J Jr: The role of heart rate in myocardial ische- mia and infarction. Implications of myocardial perfusion–con- traction matching. Prog Cardiovasc Dis 1993;36:61–74. 11. 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- 251. 230 (Capítulo 11)El ABC de la anestesia
- 252. EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Capítulo 12 Transfusión y ahorro hemático perioperatorio Juan Antonio Covarrubias Vela, Fabiola de los Santos Cárdenas, José Luis García Flores INTRODUCCIÓN La única razón por la cual se realiza una transfusión san- guínea es para restablecer o mantener el transporte de oxígeno a los tejidos. A pesar de ser una práctica tan co- mún y que puede salvar vidas, la transfusión sanguínea no está libre de complicaciones, como la transmisión de enfermedades infecciosas, las reacciones alérgicas y el daño orgánico agudo, el cual es inesperado y es objeto de investigación en la actualidad.1 Dado que no existen guías bien establecidas para las indicaciones de transfusiones, muchos autores han su- gerido el uso de niveles mínimos de hemoglobina; sin embargo, esto aún es controversial.2 La transfusión de sangre data de mediados del siglo XVII, aunque fue hasta el inicio del siglo XX cuando se convirtió en un pilar del tratamiento médico.3 BASES DEL TRANSPORTE DE OXÍGENO La hemoglobina es un complejo de cuatro moléculas de globina y un anillo o grupo heme con hierro en donde se fija el oxígeno (figura 12–1). La capacidad que tiene la hemoglobina para transportar oxígeno, o afinidad, se representa por la curva sinusoidal de disociación de oxi- hemoglobinaylapresiónparcialdeoxígeno(PO2).Esto permite la “carga” adecuada de O2 en los pulmones a al- tas PO2 y la “descarga” oportuna en los tejidos a bajas PO2. Sin embargo, la afinidad que tienen las moléculas de O2 para saturar la hemoglobina a una PO2 determi- nada puede ser alterada por varios estados patológicos y constituye un factor de adaptación en el caso de anemia. Los principales determinantes del transporte de O2 (DO2) son el gasto cardiaco (GC) y el contenido arterial de O2 (CaO2).4 DO2 = GC x CaO2 Cuando se respira aire ambiente en condiciones norma- les el O2 presente en la sangre arterial es transportado por la hemoglobina, la cual está casi completamente sa- turada, mientras que otra parte se encuentra disuelta en el plasma. La pequeña cantidad de oxígeno disuelto en sangre es directamente proporcional a la presión parcial y pue- de ser calculado al multiplicar la PO2 por una constante (k = 0.00301), llamada coeficiente de solubilidad. De esta forma, en circunstancias normales el CaO2 puede aproximarse a la porción unida a hemoglobina (Hb) mediante la siguiente ecuación: CaO2 (mL/L) = % Sat. O2 x 1.39 (mL/g) x [Hb] (g/dL) Si el CaO2 es sustituido de la ecuación 2 a la 1, entonces: DO2 = GC x (% Sat. O2 x 1.39 x [Hb]) En esta ecuación, GC = gasto cardiaco en L/min. % Sat. O2 = saturación de Hb con O2 en %. [HB] = concentración de HB en g/dL. 1.39 = constante de unión de la HB (1.39 mL de O2 se unen a 1 g de HB cuando está completamente saturada). 231
- 253. 232 (Capítulo 12)El ABC de la anestesia H2C H3C CH3 CH2 H2 –OOC COO– O A B CD HN CH N N Glóbulo rojo Grupo heme Hierro Cadena a Cadena b N N N H3C C N CH2 CH H C O O CH2 H2 C CH CH2 Fe(11) Cadena b Forma elíptica de la molécula de polipéptido Cadena a Figura 12–1. Hemoglobina. La figura 12–2 muestra la relación bifásica que existe entre el transporte (DO2) y el consumo de O2 (VO2). La extracción de O2 (OER) aumenta y la saturación venosa mezclada de oxígeno (SvO2) disminuye en relación con una disminución de DO2. Por debajo de un nivel crítico de DO2 (DO2 crit.), el VO2 se hace dependiente del pri- mero. El DO2 por debajo del nivel crítico marca el inicio del metabolismo anaerobio, como se observa por la ele- vación de productos celulares, como lactato, NADH y citocromo oxidasa reducida (CtOx). El DO2 crit. de va- rios órganos y sistemas puede ocurrir en niveles por arriba o debajo del DO2 crítico global, dependiendo del metabolismo y del flujo sanguíneo regionales. Como se puede observar, el VO2 puede permanecer constante aunque varíe el transporte, debido a que los tejidos son capaces de incrementar en forma eficaz la extracción de O2. Esto se refleja en una disminución de la SvO2 en cada órgano o tejido. Sin embargo, cuando se alcanza el nivel de DO2 crit., la OER no se puede in- crementar más para alcanzar las demandas metabólicas, alcanzando así un punto de disoxia o isquemia. El DO2 crit.tambiénsealcanzaencondicionesqueincrementen mucho el consumo, como en las crisis convulsivas o la hipertermia. El DO2 crit. puede variar entre los diferen- tes órganos y sistemas de acuerdo con sus perfiles meta- bólicos individuales y su respuesta a los factores neuro- Región dependiente del transporte Metabolismo anaeróbico Punto crítico de transporte Consumo Consumo basal Deuda de oxígeno Región independiente del transporte Metabolismo aeróbico Transporte de oxígeno Consumodeoxígeno no dependiente del transporte Figura 12–2. Relación bifásica entre el transporte y el consumo de oxígeno.
- 254. 233Transfusión y ahorro hemático perioperatorio EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E humorales en procesos patológicos. En situaciones comoelparocardiorrespiratoriooelchoquehemorrági- co, el DO2 crit. de cada órgano y sistema se alcanza casi simultáneamente. En estado fisiológico la cantidad de oxígeno trans- portada al organismo excede a su requerimiento por un factor de dos a cuatro veces. Por ejemplo, si asumimos que el nivel de Hb es de 15 g/dL, una Sat O2 de 99% y un GC de 5 L/min, entonces el transporte de O2 será de 1 032 mL/min. En reposo el requerimiento de O2 irá de 200 a 300 mL/min. Una disminución aislada en la con- centración de Hb a 10 g/dL resultará en un transporte de 688 mL/min. A pesar de este 33% de disminución en la Hb, el DO2 es el doble del requerimiento. Sin embargo, una disminución mayor de Hb a 5 g/dL —con las otras variables constantes— disminuirá el DO2 a un nivel crí- tico de 342 mL/min. ADAPTACIÓN A LA ANEMIA En la anemia disminuye el DO2; sin embargo, la oxige- nación tisular se conserva en niveles por debajo de 10 g/dL. Los cambios adaptativos en la anemia incluyen desviación a la derecha de la curva de disociación de la Hb y alteraciones hemodinámicas y microcirculatorias. La desviación a la derecha de la curva antes mencio- nada es principalmente el resultado de una síntesis in- crementada de 2,3–difosfoglicerato (2,3–DPG) en los eritrocitos.5,6 Esta desviación permite que una mayor cantidad de oxígeno sea liberado a los tejidos a una PO2 determinada, compensando así la disminuida capacidad transportadora de O2 por parte de la Hb. Elfactormásdeterminantedelarespuestacardiovas- cular a la anemia es el estado del volumen intravascular del paciente, más específicamente la precarga ventricu- lar izquierda. El organismo intenta preservar el DO2 a órganos vitales a través de un incremento en el GC, así como un incremento en el tono vascular arterial y veno- so mediado por un aumento en el tono simpático. El sistema renina–angiotensina–aldosterona tam- bién se estimula para retener agua y sodio. El tono sim- pático desvía el gasto cardiaco del lecho esplácnico, del sistema musculosquelético y de la piel hacia las circula- ciones cerebral y coronaria. El aumento en el gasto cardiaco ha sido el cambio compensador más estudiado en la anemia normovolé- mica. De hecho, existe una relación inversa entre los ni- veles de hemoglobina (o hematócrito: Hct) y el gasto cardiaco.7 En los niveles que más ocurre lo anterior son en los de la Hb de 7 a 12 g/dL.8 Existen dos mecanismos relacionados con el incre- mento en el GC durante la anemia normovolémica: la reducción en la viscosidad sanguínea y el incremento en la estimulación simpática. La viscosidad sanguínea tie- ne su principal efecto en dos determinantes del GC: la precarga y la poscarga, mientras que la estimulación simpática lo hace sobre la frecuencia cardiaca (FC) y la contractilidad (los otros dos determinantes).9,10 EFICACIA DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Varios estudios11 han confirmado que alcanzar los nive- les “supranormales” de transporte y consumo de oxíge- no (como lo sugirieron Shoemaker y col.)12 no mejora el pronóstico ni la sobrevida en los pacientes críticos, sino que puede empeorarla. La lógica de transfundir células rojas a un paciente en un intento por mejorar el DO2 y la oxigenación tisular no siempre es válida. Las células rojas almacenadas tienen una P50 baja (presión parcial de O2 en la que la Hb está saturada a 50%), que incrementa la afinidad de la Hb por el oxíge- no, por lo que reduce la liberación hacia los tejidos (des- viación a la izquierda de la curva de disociación de oxi- hemoglobina). La sangre almacenada con CPDA (citrato, fosfato, dextrosa y adenina) es rápidamente de- pletada de 2,3–DPG y ATP (adenosín–trifosfato), lo cual resulta en una inadecuada capacidad de transporte de oxígeno por parte de las células rojas. Los estudios que indican que las transfusiones san- guíneas incrementan el consumo de oxígeno tisular (VO2) y mejoran la circulación han dado resultados contradictorios. Los estudios clínicos no han demostra- do en forma contundente que la transfusión de células rojas incremente la utilización de O2 por parte de los te- jidos, sea a nivel de todo el organismo o a nivel orgáni- co. Conrad y col.13 encontraron que a pesar de un incre- mento del transporte de oxígeno con la transfusión sanguínea en pacientes con choque séptico, no hubo un aumento del VO2 o una disminución del lactato. Sin em- bargo, el incremento en el DO2 con dobutamina (al con- trario de la transfusión sanguínea) es más efectivo para revertir la acidosis a nivel de la mucosa gástrica; asi- mismo, en otros estudios con este fármaco se ha visto unamejoríaenlacirculaciónesplácnicaenlospacientes graves.14,15
- 255. 234 (Capítulo 12)El ABC de la anestesia El tiempo de almacenaje de los paquetes de sangre también en un factor importante para su eficacia. Tam- bién se ha estudiado la influencia que tiene el almace- naje sobre las propiedades reológicas de los eritrocitos. Los estudios muestran alteraciones en la forma de los eritrocitos después de la segunda semana de almace- naje, con alteración en la deformabilidad del eritrocito, mayor hemólisis y acidosis.16 También se ha observado que al transfundir sangre almacenada la hemoglobina ferrosa libre destruye rápi- damente el óxido nítrico (ON) por oxidación a metahe- moglobina y nitrato. El ON reacciona 1 000 veces más rápidoconlaHblibrequeconeleritrocito.Lareducción de la disponibilidad de ON produce vasoconstricción sistémica y regional, con posibilidad de disfunción or- gánica.17 Se ha sugerido que las transfusiones son un factor de riesgo para el desarrollo de disfunción orgánica múlti- ple (DOM) y mal pronóstico en pacientes con trauma y cirugía.1,18 Una hipótesis es que las células rojas alma- cenadas (> 14 días) pueden “descargar” polimorfonu- cleares (PMN) y provocar DOM. La sangre transfundida se está convirtiendo en un agente inflamatorio potencial. ¿CUÁNTA HEMOGLOBINA ES SUFICIENTE? Hay varios estudios que demuestran que existe toleran- cia a los niveles bajos de Hb/Hto, como el realizado por Weiskopf,19 que incluyó niveles de Hb de 5 g/dL en pa- cientes quirúrgicos sanos, en los que no se demostró una disminución en el transporte de oxígeno asociado con anemia aguda. Rawstron20 comparó pacientes quirúrgi- cos con niveles < 10 o > 10 g/dL de Hb preoperatoria y no encontró diferencias en las complicaciones posope- ratorias. Kitchens y col.21 resumieron su experiencia con pa- cientes testigos de Jehová sometidos a cirugía; observa- ron que la mortalidad atribuible a anemia fue de 1.4% en una serie de 1 404 pacientes y que 90% de esas muer- tes ocurrieron en pacientes sometidos a cirugía car- diaca. Hasta ahora parece que los niveles de Hb/Hto por de- bajo del rango “mágico de 10/30” son bien tolerados por los pacientes sanos; sin embargo, ¿qué pasa con los pa- cientes críticos? La mejor evidencia al respecto se desprende del estu- dio de Hebert y col.,22 en el cual compararon una estra- tegia permisiva o “liberal” de transfusión (Hb de 10 a 12 g/dL) contra una estrategia “restrictiva” (Hb de 7 a 9 g/dL). Concluyeron que los pacientes en el grupo “libe- ral” recibieron mayor número de transfusiones sanguí- neas. La mortalidad intrahospitalaria global fue signifi- cativamente más baja en el grupo “restrictivo”, aunque la mortalidad a 30 días no fue significativamente dife- rente. Los pacientes menos graves o más jóvenes tuvie- ron una menor mortalidad en el grupo restrictivo. Por lo tanto, en algunos pacientes la estrategia restrictiva es equivalente, o posiblemente superior, a la estrategia li- beral. Por otro lado, se ha sugerido que los pacientes con enfermedad cardiovascular pueden tener mayor riesgo de morbimortalidad cuando están anémicos. Carson y col.23 demostraron en una serie de 1 958 pa- cientes testigos de Jehová con cirugía no cardiaca que tanto un hematócrito preoperatorio bajo como un san- grado transoperatorio significativo aumentaron el ries- go de morbimortalidad. El efecto fue significativamen- te más pronunciado en los pacientes con enfermedad cardiovascular. Otros autores, como Nelson y col.,24 demostraron que los pacientes para cirugía de bypass arterial con Hto < 28% tuvieron más riesgo de isquemia miocárdica y morbilidad cardiaca. Se ha sugerido que en los pacien- tes con función ventricular alterada la falta de incre- mento en el GC se puede compensar con el aumento en el CaO2 por las transfusiones, aumentando así el DO2. EstosautoreshansugeridonivelesdeHbde10a12g/dL. En conclusión, se puede decir que la mayoría de los pacientes pueden tolerar adecuadamente niveles de Hb entre 7 y 9 g/dL. Los pacientes con enfermedad cardio- vascular pueden requerir niveles más elevados, aunque hacen falta más datos y estudios al respecto. El uso ruti- nario de transfusiones de células rojas sin una indica- ción precisa se asocia con un riesgo elevado y, en el me- jor de los casos, con una utilidad limitada. RIESGOS ASOCIADOS CON LA TRANSFUSIÓN Los riesgos se pueden subdividir en infecciosos y no infecciosos. Infecciosos Existen varios agentes o enfermedades potencialmente transmisibles que incluyen varios tipos de virus: hepati- tis A, B, C, D y E; virus linfotróficos de células T tipos
- 256. 235Transfusión y ahorro hemático perioperatorio EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Cuadro 12–1. Frecuencia de transmisión de enfermedades infecciosas asociadas con la transfusión Hepatitis B 1/350 000 Hepatitis C 1/2 000 000 SIDA 1/2 000 000 Virus linfotrófico de células T 1/2 900 000 Sepsis bacteriana/reacción a endotoxinas Eritrocitos 1/30 000 Plaquetas 1/2 000 1 y 2, virus del síndrome de inmunodeficiencia adqui- rida (SIDA) tipos 1 y 2; citomegalovirus; virus de Eps- tein–Barr; parvovirus B19; virus GBV–C (también lla- mado virus de la hepatitis G); virus SEN; priones (enfermedad de Creutzfeldt–Jacob y una variante de ésta); bacteria Borrelia burgdorferi de la enfermedad de Lyme; bacterias contaminantes; parásitos (malaria, enfermedad de Chagas y babesiosis); y sífilis (cuadro 12–1).25 En general la frecuencia de infección viral ha dismi- nuido significativamente en las dos últimas décadas. El advenimientodelapruebadeácidonucleico(PAN)para SIDA y hepatitis C ha ayudado a disminuir la frecuencia de transmisión de estos padecimientos a niveles bajos. El virus de la hepatitis B continúa siendo de alto riesgo, con una frecuencia de transmisión estimada de un caso por cada 350 000 transfusiones. El problema estriba en la posibilidad estadística de que el donador se encuentre en “periodo de ventana” al momento de la donación. No infecciosos La mayoría de estas reacciones son de tipo inmunitario (cuadro 12–2). Reacciones inmunitarias Pueden ocurrir por la presencia de anticuerpos, sean an- ti–A o anti–B, o que se han formado como consecuencia de la exposición previa a eritrocitos, leucocitos, plaque- tas y proteínas de un donador.26 1. Reacciones a antígenos de los eritrocitos: a. Reacción hemolítica aguda (REA): es la más grave de todas. Cuando se administra sangre no compatible se activan anticuerpos y comple- mento contra los eritrocitos, atacándolos. Se presenta hemólisis que conduce a coagulación intravascular diseminada (30 a 50%), insufi- Cuadro 12–2. Reacciones transfusionales no infecciosas asociadas con transfusión de hemoderivados y su frecuencia aproximada Reacción adversa Frecuencia Reacción transfusional hemolítica aguda 1/25 000 a 50 000 Reacción transfusional hemolítica tardía 1/2 500 Reacción alérgica leve 1/200 a 250 Reacción anafiláctica 1/25 000 a 50 000 Reacción febril no hemolítica 1/200 Lesión pulmonar aguda por transfu- sión 1/5 000 Reacción injerto vs. huésped Rara Inmunomodulación 1/1 cienciarenalaguda(IRA)omuerte.Lamayoría de las veces el problema surge por un error “clerical”, es decir, no en la administración san- guínea per se, sino en el proceso de entrega de sangre al paciente. Los anticuerpos que con fre- cuencia se fijan al complemento son el anti–A, el anti–B, el anti–Kell, el anti–Kidd, el anti–Le- wis y el anti–Duffy. Existen más de 300 antíge- nos en los eritrocitos humanos, aunque muchos son débiles y no producen reacción detectable. El tratamiento, además de suspender la trans- fusión, etiquetarla con los datos del paciente y el evento, y enviarla de regreso al banco de sangre para cruzar y hacer prueba de Coombs directa, incluye medidas de soporte como líquidos IV, inotrópicos o vasopresores según el caso, para mantener una adecuada presión arterial y el gas- to urinario; la administración de diuréticos, como el manitol y la furosemida, y de bicarbo- nato sirve para alcalinizar la orina. b. Reacción hemolítica tardía (RET): este tipo de reacción ocurre por anticuerpos contra antíge- nos Rhesus (Rh), Kell, Duffy y Kidd. Lo que ocurre habitualmente es que el receptor ya fue sensibilizado en el pasado contra estos antíge- nos; sin embargo, con el tiempo los anticuerpos han disminuido a niveles no detectables en las pruebas de compatibilidad, dando una reacción negativa a la prueba. Cuando el receptor es ex- puesto nuevamente a estos antígenos reacciona en forma anamnéstica. La reacción hemolítica ocurre de manera extravascular en el bazo y en el sistema reticuloendotelial. Por lo tanto, los síntomas son más leves y se presentan durante la primera o la segunda semanas posteriores a la
- 257. 236 (Capítulo 12)El ABC de la anestesia transfusión, incluyendo febrícula, aumento de bilirrubina con o sin ictericia, y reducción en la hemoglobina sérica. La frecuencia de esta reac- ción va de aproximadamente un caso por cada 800 a un caso por cada 2 500 transfusiones.27 2. Reacciones a proteínas del donador: a. Menores:causanurticariaporliberacióndehis- tamina. Ocurren en 0.5% de las transfusiones y casi siempre se presentan con la transfusión de plasma fresco congelado (PFC); sin embargo, como los paquetes de eritrocitos o plaquetas tienen una pequeña porción de plasma, esta reacción también se puede observar con ellos. Eltratamientoconsisteendifenhidraminayeri- trocitos lavados. b. Anafilácticas: son raras; ocurren por deficien- cia congénita de IgA en el receptor, el cual ha sido sensibilizado previamente por transfusión o embarazo y se expone nuevamente a IgA “ex- traña”. La reacción es grave e incluye bronco- espasmo, disnea, choque, edema de glotis y do- lor torácico. 3. Reacciones a leucocitos del donador: a. Febriles: los pacientes que recibieron múlti- ples transfusiones de eritrocitos o células rojas desarrollan anticuerpos contra antígenos HLA en los leucocitos del donador. Esto ocurre en 1% de lastransfusiones, habitualmenteen lasprime- ras cuatro horas de la transfusión y puede durar 48 h. El paciente puede referir escalofríos, dis- nea, ansiedad, cefalea, náuseas, mialgias y tos seca. El tratamiento consiste en acetaminofén. b. Lesión pulmonar aguda: ocurre en un caso de cada5 000transfusionesdehemoderivados, con mortalidad de 5 a 8%. Sucede cuando los anti- cuerpos del plasma del donador activan los leu- cocitos del receptor, desarrollando edema agu- do pulmonar no cardiogénico, habitualmente seis horas después de iniciada la transfusión.26 c. Reacción injerto contra huésped (RICH): los paquetes de eritrocitos y plaquetas contienen cantidades significativas de linfocitos viables del donador. Los pacientes receptores inmuno- comprometidos (SIDA, trasplantes u otros) no reaccionan contra estos linfocitos, haciéndolos “propios” al receptor e iniciando una reacción contra él mismo, es decir que los linfocitos “in- jertados” reaccionan contra el huésped. La leu- correducción puede atenuar la reacción pero no la elimina. La única medida efectiva es la radia- ción de los paquetes antes de su administración en estos pacientes. d. Inmunomodulación: se ha asociado una altera- ción del sistema inmunitario con las transfusio- nes alogénicas, derivada de observaciones de menor rechazo a órganos en pacientes trasplan- tados.28 Se reduce la función del sistema inmu- nitario con varias consecuencias, como mayor mortalidad, mayor frecuencia de recurrencia de cáncer, mayor riesgo de infecciones y una pro- gresión más rápida del SIDA.29 LEUCORREDUCCIÓN Los beneficios de este procedimiento, adoptado cada vez por más países en el mundo como una medida estándar, han sido confirmados por una disminuida aloinmuniza- ción y un menor fracaso a la transfusión de plaquetas en pacientes con leucemia, prevención de las reacciones febriles no hemolíticas y reducción en la transmisión de citomegalovirus (CMV). Existen beneficios de este procedimiento que aún están por confirmarse, con la fi- nalidad de disminuir la frecuencia de infecciones poso- peratorias y la mortalidad posoperatoria, acortar los días de hospitalización, reducir la frecuencia y la severi- daddelaRICH,asícomoprevenirlarecurrenciadecán- cer y la aceleración del SIDA. Es probable que el mayor costo del procedimiento, que no conlleva riesgos, se justifique en aras de mayores beneficios. OTRAS Existen reacciones no infecciosas a las transfusiones que son de consideración y que sólo serán mencionadas en el presente trabajo, como son las que se relacionan con transfusión masiva. Éstas incluyen hipotermia, con sus repercusiones sobre la coagulación y las plaquetas, sobrecarga de volumen, coagulopatía dilucional, dismi- nución en el 2,3–DPG, alteraciones ácido–base, hiper- calemia e intoxicación por citrato. ALTERNATIVAS DE LA TRANSFUSIÓN AUTÓLOGA Surgen como una consecuencia de los problemas aso- ciados con la transfusión alogénica que, como se men-
- 258. 237Transfusión y ahorro hemático perioperatorio EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E cionó previamente, son infecciosos y no infecciosos, aunadas quizá al elevado costo de las transfusiones. Donación autóloga preoperatoria Esta técnica constituye una alternativa atractiva, debido a que es fácil de realizar y es relativamente económica y segura para la mayoría de los pacientes programados a cirugía electiva. Además, su empleo correcto ha de- mostrado que reduce la transfusión alogénica. Sin em- bargo, esta última no se puede evitar por completo, de- bido a hematócritos basales bajos o al desarrollo de anemia inducida por la donación misma, lo cual puede evitar que se obtengan suficientes unidades de sangre. Ademásdeevitarlatransmisióndeenfermedadesinfec- ciosas, la donación autóloga preoperatoria (DAP) evita los problemas no infecciosos asociados con morbilidad o incluso mortalidad. Idealmente se requiere programar la cirugía con suficiente anticipación, para permitir la compensación de una posible anemia. Otro aspecto im- portante surge de la creciente necesidad de transfusio- nes, dado que los pacientes viven más años gracias a los progresos de la medicina y tienen más enfermedades concomitantes conforme progresa la edad. Además, la disponibilidad de sangre se reduce aún más, debido al estricto escrutinio que los hospitales imponen a los do- nadores. Aunque los pacientes que acuden a la DAP en general tienen problemas médicos más complejos, el proceso de donación es bien tolerado y se habla de que hasta entre 60 y 70% de los pacientes pueden ser candi- datos al procedimiento.30 La frecuencia de reacciones en los pacientes que se someten a DAP puede ser similar o ligeramente mayor que en los donadores voluntarios, las cuales consisten en mareos, hipotensión y bradicar- dia transitorios. Las desventajas de la técnica pueden ser: 1. Un mayor costo, en comparación con la donación homóloga. 2. La posibilidad de que el paciente no tenga una buena respuesta eritropoyética. 3. Noseeliminaporcompletoelerrorhumano,sobre todosielhospitalnorealizapruebasdecompatibi- lidad previas a la administración de la sangre autó- loga. 4. Si la unidad no se utiliza, algunos hospitales no permiten su uso en otro paciente. La enfermedad coronaria significativa, la estenosis aór- tica o el hematócrito inicial bajo son contraindicaciones relativas para el procedimiento. Los pacientes sometidos a DAP deben recibir hierro suplementario (2 mg/kg/día) durante tres semanas o bien se pueden complementar con el uso de eritropoye- tina recombinante (EPO). La donación máxima habi- tual es de cuatro unidades, debido a la vida media de la primera unidad. Eritropoyetina Se ha demostrado el beneficio de la terapia con esta hor- mona para aumentar el hematócrito de los pacientes, incluso en conjunto con DAP.31 Sin embargo, su uso es limitado, debido al elevado costo que tiene y a la necesi- dad de administraciones semanales, durante tres sema- nas, con dos aplicaciones en la última semana previa a la cirugía. La administración en pacientes anémicos ha demostrado que disminuye la transfusión alogénica.32 También ha demostrado su aceptación y efectividad en los pacientes que son testigos de Jehová. Sustancias transportadoras de oxígeno Amberson fue uno de los pioneros del desarrollo de es- tas soluciones, las cuales se han necesitado desde 1936. Los factores que promueven la investigación y el de- sarrollo actuales de estos compuestos son: a. La prevalencia de enfermedades transmisibles a través de la sangre. b. La falta de donadores. c. La evidencia de una mayor morbimortalidad con la transfusión alogénica. d. La creciente necesidad de cirugías mayores con requerimientos de transfusión perioperatoria. Los dos principales tipos de sustitutos de células rojas son las sustancias transportadoras de oxígeno basadas en hemoglobina (STOBHb) y los perfluorocarbonos. Basadas en hemoglobina Se trata de sustancias acarreadoras de oxígeno que utili- zan hemoglobina purificada humana, animal o recom- binante en una preparación libre de células. Son líqui- dos que se pueden infundir por vía venosa, que tienen una vida media larga y no necesitan refrigerarse, así como tampoco la determinación del tipo ni cruzarse. Pueden ser ideales en los pacientes con choque hemorrá- gico, cuando no se dispone de sangre. A pesar de muchos esfuerzos en el desarrollo de estos compuestos actual-
- 259. 238 (Capítulo 12)El ABC de la anestesia mente no se ha aprobado su uso en EUA ni en Europa, aunque varios continúan en fases de experimentación.33 Las de primera generación, como la hemoglobina con diaspirina de cadena cruzada (DCLHb; HemAssist), fue- ron suspendidas de los estudios clínicos por reacciones adversas y elevada mortalidad. Los de segunda genera- ción (Hemopure, PolyHeme y MP4 —antes Hemos- pan—) actualmente se encuentran en fase III de experi- mentación. La hemoglobina recombinante (rHb) se fabrica mediante E. coli. Se elaboraron dos de primera generación (DCIHb (Hemassist) y la recombinante mo- dificada rHb 1.1), que tenía ventajas y desventajas. La de segunda generación (rHb2.0) mostró menos efectos secundarios en modelos animales; sin embargo, la casa fabricante (Baxter) suspendió los fondos para llevar a cabo estudios clínicos. Actualmente se encuentran en fase de experimenta- ción otros compuestos, como el conjugado polioxietilé- nico de hemoglobina piridoxilada, conocido como PHP, o los compuestos celulares de transportadores de oxíge- no, que consisten en moléculas de Hb encapsuladas dentro de acarreadores, principalmente liposomas o mi- cropartículas y nanopartículas.33 Los efectos secunda- rios asociados con estas sustancias son diversos e inclu- yen hipertensión, dolor abdominal, erupción cutánea, diarrea, ictericia, hemoglobinuria, oliguria, fiebre, even- to cerebrovascular y alteraciones de laboratorio. Aunque estos efectos son transitorios y asintomáticos, muchos estudios se han suspendido debido a su aparición. Se presenta vasoconstricción, debido a que el óxido nítrico se une a la hemoglobina libre. Existe un efecto hemostá- tico incrementado al inhibir el efecto que tiene el óxido nítrico sobre la agregación plaquetaria. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS Técnicas anestésicas en el ahorro hemático Posición del paciente Debido a que la cirugía de columna se realiza en posi- ción de decúbito prono, la colocación de soportes de- bajo de la pelvis y los hombros evita que exista presión abdominal y, por ende, en la vena cava, reduciendo de esta manera el flujo a través de plexos venosos colatera- les a nivel vertebral, conocidos como plexos de Bat- son.34 Para minimizar la presión abdominal también se ha sugerido el uso de relajación neuromuscular, además de tratar de que el sitio de cirugía quede en un nivel superior al del corazón del paciente, para favorecer así el retorno venoso; con esto último se debe considerar el riesgo de embolia aérea. Ventilación Existen pruebas de que la elevación de la presión intra- torácica durante la ventilación mecánica incrementa la presión vascular periférica en forma suficiente como para aumentar el sangrado en el sitio operatorio.35 Técnicas farmacológicas Hipotensión controlada y anestesia regional Las pruebas actuales han establecido que la reducción del gasto cardiaco no se asocia con una reducción de la hemorragia transoperatoria. Otros mecanismos propo- nen la reducción de las presiones arterial y venosa. Se ha encontrado que la pérdida hemática transoperatoria está ligada a la presión sistólica.36 La relación que tiene la presión arterial media con la pérdida hemática no está totalmente clara, debido a que esta relación no es siem- pre consistente. La pérdida hemática durante la hipotensión contro- lada es dependiente, por lo menos en parte, de la presión venosa. En un estudio que comparó el nitroprusiato de sodio (NTPS) con la nitroglicerina (NTG), en el que las presiones sistólicas se llevaron a rango similar, se ob- servóqueenelgrupoconnitroglicerinahubounamayor disminución de la presión venosa central y existió tam- bién menor sangrado transoperatorio, a pesar de una mayor presión arterial media y diastólica, que en el gru- po con NTPS.37 Modig y col. demostraron que la hemorragia transo- peratoria y posoperatoria era menor durante la anestesia epidural en comparación con la anestesia general.35,38 Los beneficios del ahorro hemático en artroplastia total de cadera observados durante la hipotensión con- trolada son también aparentes con el uso de anestesia epidural. En el estudio hecho por Rosberg y col.39 la menor pérdida sanguínea transoperatoria ocurrió en el grupo de pacientes que recibieron anestesia general con hipotensión controlada, seguido del grupo que recibió anestesia epidural. Incluso existen pruebas de que si se continúa con analgesia epidural en el posoperatorio, se reduce aún más el sangrado. En la cirugía de columna, en la que la hipotensión controlada es efectiva para reducir la pérdida hemática, se han observado beneficios también con el empleo de anestesia epidural.
- 260. 239Transfusión y ahorro hemático perioperatorio EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E En lo relativo al tema de la anestesia subaracnoidea, la relación que tiene ésta con la pérdida sanguínea trans- operatoria es similar a la de la anestesia epidural. Los beneficios son claros tanto en la cirugía de cadera como en la prostatectomía transuretral, la cirugía vascular de miembros inferiores y la colectomía. Efecto de la anestesia regional en la coagulación La anestesia y la analgesia epidurales tienen efectos di- rectos e indirectos sobre la coagulación sanguínea. Existe un estado de hipercoagulabilidad cuando la ciru- gía se practica con anestesia general, manifestándose con aumento del fibrinógeno y activación plaquetaria. Ocurre lo opuesto con la anestesia epidural, sea sola o combinada con anestesia general.40,41 La anestesia epi- dural se asocia con un incremento en el nivel de activa- dores del plasminógeno, lo cual persiste hasta el tercer día del posoperatorio. Técnicas de recuperación perioperatoria de células rojas y autotransfusión Recuperación transoperatoria de sangre Esta técnica se emplea en muchas cirugías, con un alto potencial de requerir transfusión homóloga. Básica- mente el recuperador de células, o cellsaver, lo quehace es anticoagular la sangre que se aspira del lecho quirúr- gico, separar los eritrocitos de otras células y líquidos mediante centrifugación y lavarlos con solución salina. Dichos eritrocitos lavados son transfundidos al pacien- te, suspendidos en solución salina en porciones de 125 a 225 mL con un hematócrito de 45 a 65%. Esta técnica se ha utilizado en numerosas cirugías (cirugía cardio- vascular, aneurismas de la aorta, instrumentación de co- lumna, cirugía de reemplazo articular y trasplante hepá- tico) y se ha reportado una reducción en la transfusión homóloga.42 Se consideran contraindicaciones la pre- sencia de infección, de células malignas, de orina, de contenido intestinal y de líquido amniótico en el aspira- do quirúrgico; sin embargo, en el caso del cáncer se ha utilizado en tumores hepáticos y urológicos sin eviden- cia de metástasis. Las complicaciones reportadas con esta técnica in- cluyen el embolismo de partículas, como grasa, aire, microagregados de plaquetas o leucocitos, estroma de eritrocitos, hemoglobina libre, heparina y bacterias. To- dos ellos se han reducido al mínimo en los sistemas ac- tuales, aunque las bacterias continúan siendo una ame- naza, por lo que se puede utilizar un filtro de reducción de leucocitos, el cual ha mostrado que reduce este riesgo. La coagulopatía dilucional es un riesgo, sobre todo con la transfusión de grandes volúmenes de recupera- ción transoperatoria de sangre (RTS), debido a que to- dos los factores de coagulación y casi todas las plaque- tas son eliminados con el lavado. Se debe tomar en cuenta que la recuperación de célu- las rojas del campo operatorio es de alrededor de 50%. Recuperación posoperatoria de sangre Se ha utilizado la infusión de sangre obtenida de los dre- najes mediastinales o de heridas quirúrgicas después de artroplastias de cadera o de rodilla. No se realiza un la- vado ni centrifugación del líquido obtenido. Se ha suge- ridolaposibilidaddecomplicacionesalinfundirsustan- ciaspresentesendichasangre;sinembargo,losreportes de complicaciones son ocasionales. HEMODILUCIÓN NORMOVOLÉMICA AGUDA Consiste en extraer un volumen determinado de sangre del paciente y reemplazarlo simultáneamente con un lí- quido acelular (coloide o cristaloide). Al producir una baja importante en la masa eritrocitaria del paciente y, por lo tanto, una disminución en la pérdida neta de eri- trocitos, la hemodilución normovolémica aguda (HNA) disminuye la necesidad de transfusión homóloga. Estas unidadesautólogasmantienentodoslosfactoresdecoa- gulación y de las plaquetas y son reinfundidas en el pa- ciente después del tiempo quirúrgico sangrante. Esta técnica accesible, y hasta cierto punto fácil de realizar, se debe considerar en ciertos procedimientos quirúrgicos, aunque su eficacia dependerá del caso clínico particular.43 Los mecanismos compensadores en la HNA incluyen: 1. Incremento del gasto cardiaco. 2. Incremento del volumen latido. 3. Leve incremento de la frecuencia cardiaca. 4. Reducción de la viscosidad sanguínea, incluida la de la poscarga. 5. Aumento del flujo sanguíneo a los tejidos. 6. Aumento de la extracción de oxígeno orgánico. 7. Aumento del flujo coronario. Los criterios de selección de pacientes incluyen:
- 261. 240 (Capítulo 12)El ABC de la anestesia 1. Pérdida hemática esperada w 1 500 mL. 2. Hemoglobina preoperatoria w 12 g/dL, corri- giendo la volemia. 3. Función cardiovascular normal (ausencia de is- quemia o cambios en el ST). 4. Ausencia de enfermedad pulmonar restrictiva u obstructiva. 5. Ausencia de enfermedad renal. 6. Ausencia de hipertensión no tratada. 7. Ausencia de cirrosis hepática. 8. Ausencia de infección. 9. Ausencia de coagulopatía. El monitoreo durante la HNA es estándar. El monitoreo invasivo depende de la complejidad del caso y de las condiciones del paciente y estará a discreción del anes- tesiólogo. Sin embargo, existen recomendaciones para el uso rutinario de línea arterial y sonda urinaria. La HNA se considera moderada (Hto de 25 a 30%) o severa (Hto de 15 a 20%). La cantidad de sangre ex- traída —usualmente de 400 a 2 000 mL— dependerá de la pérdida hemática anticipada y del hematócrito basal del paciente. Existen varias fórmulas para calcular la extracción de la sangre: V = VSC x Hti – Htf/Ht promedio En esta ecuación, V = volumen sanguíneo a extraer, Hto promedio=Hti–Htf/2+Htf,VSC=elvolumensanguí- neocirculante,Hti=hematócritoinicialyHtf=hemató- crito final o deseado. Otra fórmula alternativa es: V = VSC (Hti–Htf) (3 – Hto promedio) Es de vital importancia calcular correctamente el VSC de los pacientes. La fórmula de Bourke y col. de 70 mL/ kg en el adulto sobreestima el VSC; con ello se obtiene un nivel más bajo de hematócrito del deseado, lo cual puede poner en riesgo al paciente. La fórmula de Meier y col. es más fidedigna.44 Se pueden utilizar cristaloides para sustitución del volumen extraído en una proporción de 3 a 4 mL:1 o co- loides 1:1.Eledemageneralizadoesmáscomúncuando se utilizan cristaloides. Los coloides mantienen una mejor retención intravascular y son más efectivos para restablecer la normovolemia que los cristaloides. La extracción sanguínea se debe hacer con unas es- trictas asepsia y antisepsia. Se debe colectar en bolsas destinadas para tal efecto, que contengan anticoagulan- te (CPD–A). Se irán rotulando y numerando una a una y la retransfusión al paciente se hará en sentido inverso a su recolección. Esto garantiza que la más hemodiluida vaya primero y al final la que contiene el mayor número de células rojas, factores y plaquetas. La principal finalidad de la HNA es reducir la trans- fusión homóloga en los pacientes quirúrgicos. La trans- fusión perioperatoria de células rojas y otros productos ha sido posible mediante hemodilución. Las contraindicaciones para la HNA incluyen: 1. Hemoglobina < 7 g/dL. 2. Hemoglobinopatías asociadas a hemólisis. 3. Cardiopatía isquémica activa. 4. Insuficiencia renal. 5. Coagulopatía. 6. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa. Debido a que muchos estudios no han sido capaces de llegar a una conclusión algunos investigadores propo- nen que la cardiopatía isquémica es una contraindica- ción relativa para HNA, por lo que sugieren mantener un Hto de 30% para alcanzar una recuperación miocár- dica adecuada.45 Métodos conjuntos La HNA es equiparable a la donación autóloga preope- ratoria (DAP) en cuanto a la reducción de la transfusión homóloga. Sin embargo, al asociar ambos métodos se haobservadoquelaHNAresultóenunamenorcantidad de pacientes que requerían unidades “predonadas”. El mayor beneficio de la HNA se observó cuando la DAP no era posible. Además, la HNA puede ser superior a la DAP, debido al mayor costo de esta última. La combina- ción de ambas técnicas puede reducir aún más la trans- fusión homóloga, pero incrementa los costos y el des- perdicio de unidades no transfundidas.46 La hipotensión controlada se ha relacionado con la HNA, lo cual reduce los requerimientos de transfusión. La hipotermia leve reduce la temperatura corporal entre 2 y 3 _C, por lo que el consumo de oxígeno dismi- nuye entre 12 y 20%, lo cual puede tener un efecto bené- fico cuando se produce hemodilución extrema por san- grado quirúrgico masivo. HIPOTERMIA Y HEMORRAGIA La hipotermia produce un deterioro progresivo en la formación del coágulo. Conforme el paciente se enfría las reacciones individuales se lentifican y el proceso en general pierde la sincronización, dando lugar al desa-
- 262. 241Transfusión y ahorro hemático perioperatorio EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Cuadro 12–3. Temperatura II V VII VIII IX X XI XII 25 _C 5 3 5 0 0 4 2 1 27 _C 7 5 7 0 0 6 2 1 29 _C 10 8 12 3 3 10 4 1 31 _C 17 22 34 16 7 20 16 10 33 _C 24 50 60 59 32 44 60 17 35 _C 82 75 82 79 66 81 85 65 37 _C 100 100 100 100 100 100 100 100 rrollo de coagulopatía. Además, existe una retención de plaquetas en el hígado. La disfunción en la coagulación puede ser difícil de medir. La pruebas rutinarias de coa- gulación (TP y TTP) enviadas desde la sala de operacio- nes son calentadas a 37_ con el propósito de una estan- darización. Estas pruebas pueden ser útiles en cuanto a la concentración de los factores; sin embargo, no refle- jan la función in vivo. El cuadro 12–3 muestra la degra- dación en la función de los factores de coagulación. La hipotermia a menos de 37 _C prolonga la coagulación al mismo grado que la reducción en la concentración de los factores de coagulación.47 CONCLUSIONES La transfusión de sangre continua, aun en la actualidad, presenta un riesgo de morbimortalidad para los pacien- tes, a pesar de pruebas de escrutinio más avanzadas. El empleo de métodos alternativos a la transfusión homó- loga continúa siendo una opción para tratar a los pacien- tes quirúrgicos con sangrado. Incluso los criterios de transfusión en cuanto a los límites de Hb/Hto han cam- biado con el tiempo, debido a que los estudios demues- tran que los pacientes toleran niveles menores del nivel “mágico 10/30”. Esto se debe a un mejor entendimiento de los meca- nismos de adaptación a la anemia y a estudios que de- muestran esta tolerancia, sobre todo los derivados de la hemodilución. Existen diversas alternativas que, empleadas solas o en conjunto, pueden disminuir la necesidad de transfu- sión homóloga, en tanto continúan los estudios en el campo de los sustitutos de sangre. REFERENCIAS 1. Moore FA, Moore EE, Sauaia A: Blood transfusion. An independent risk factor for postinjury multiple organ failure. Arch Surg 1997;132(6):620–624. 2. Carson JL et al.: Transfusion triggers: a systematic review of the literature. Transfus Med Rev 2002;16(3):187–199. 3. Spence RK, Cernaianu AC, Carson J et al.: Transfusion and Surgery. Curr Probl Surg 1993;30(12):1101–1180. 4. Chittock DR, Ronco J, Russel J: Monitoring of oxygen transport and oxygen consumption. En: Tobin MJ (ed.): Prin- ciples and practice of intensive care monitoring. Nueva York, McGraw–Hill, 1998:317–343. 5. Rodman T, close HP, Purcell MK: The oxyhemoglobin dis- sociation curve in anemia. Ann Int Med 1960;52:295–309. 6. Oski FA, Gottlieb AJ, Delavoria–Papadopulos M et al.: Red cell 2,3 diphosphoglycerate levels in subjects with chro- nic hypoxemia. New Engl J Med 1969;280:1165–1166. 7. Laks H, Pilon RN, Klovekorn WP et al.: Acute hemodilu- tion: its effect on hemodynamics and oxygen transport in anesthetized man. Ann Surg 1974;180:103–109. 8. Messmer K: Hemodilution–possibilities and safety aspects. Acta Anesthesiol Scand 1988;32:49–53. 9. Spahn DR, Leone BJ, Reves JG et al.: Cardiovascular and coronary physiology of acute isovolemic hemodilution: a review of nonoxygen–carrying and oxygen–carrying solu- tions. Anesth Analg 1994;78:1000–1021. 10. Murray JF, Escobar E, Rapaport E: Effects of blood vis- cosity on hemodynamic responses in acute normovolemic anemia. Am J Physiol 1969;216:638–642. 11. Heyland DK, Cook DJ, King D et al.: Maximizing oxygen delivery in critically ill patients: a methodologic appraisal of the evidence. Crit Care Med 1996;24(3):517–524. 12. Bishop MH, Shoemaker WC, Appel PL et al.: Prospective, randomized trial of survivor values of cardiac index, oxygen delivery and oxygen consumption as resuscitation endpoints in severe trauma. J Trauma 1995;38(5):780–787. 13. Conrad S, Dietrich KA, Hebert CA et al.: Effect of red cell transfusion on oxygen consumption following fluid resuscita- tion in septic shock. Circ Shock 1990;31(4):419–429. 14. Silverman HJ, Tuma P: Gastric tonometry in patients with sepsis. Effects of dobutamine infusions and packed red blood cell transfusion. Chest 1992;102(1):184–188. 15. Ruokonen E, Takala J, Kari A: Regional blood flow and oxy- gen transport in patients with the low cardiac output syndrome after cardiac surgery. Crit Care Med 1993;21(9):1304–1311. 16. Berezina TL et al.: Influence of storage on red blood cell rheological properties. J Surg Res 2002;102(1):6–12.
- 263. 242 (Capítulo 12)El ABC de la anestesia 17. Schechter AN, Gladwin MT: Hemoglobin and the paracrine and endocrine functions of nitric oxide. Clinical implications of basic research. New Engl J Med 2003;348(15):1483–1485. 18. Malone DL, Dunne J, Tracy JK et al.: Blood transfusion, independent of shock severity, is associated with worse out- come in trauma. J Trauma 2003;54(5):898–905. 19. Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J et al.: Human metabolic an cardiovascular response to acute, severe isovolemic ane- mia. JAMA 1998;279:217–221. 20. Rawstron RE: Anemia and surgery. A retrospective clinical study. Aust N Z J Surg 1970;39:425–432. 21. Kitchens CS: Are transfusions overrated? Surgical outcome of Jehovah’s Witnesses. Am J Med 1993;94:117–119. 22. Hebert P, Wells G, Blajchman MA et al.: A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion require- ments in critical care. N Engl J Med 1999;340:409–417. 23. 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- 264. EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Capítulo 13 Selección de literatura científica en anestesia Armando Torres Gómez, Sandra Raya Santoyo Sólo aquellos que se arriesgan a ir demasiado lejos pueden descubrir qué tan lejos se puede llegar. Thomas Sterns Eliot INTRODUCCIÓN Todos,comomédicos,somoscapacesdeconseguiryleer artículos científicos, pero, ¿cuán capaces somos de ha- cer un buen análisis sobre ellos? En este capítulo encon- traremos algunas herramientas clave que nos permitirán realizar una búsqueda adecuada de la literatura, selec- cionar y analizar si el artículo que está en nuestras ma- nos contiene información valiosa o vale la pena leerlo e incorporarlo en nuestra práctica diaria. Estudios he- chos en EUA y Holanda sugieren que al menos de 30 a 40%delospacientesnorecibencuidadosmédicosacor- des con la evidencia científica disponible, mientras que 20% o más de los tratamientos no son necesarios o son potencialmente dañinos para los pacientes.1 Por ello, nuestro deber como médicos es buscar la mejor eviden- cia posible sobre el manejo médico de los pacientes.2 Nuestra responsabilidad como médicos no se limita a realizar correctamente las intervenciones, maniobras y procedimientos que hemos aprendido en la escuela y en los años de entrenamiento, sino en cambiar cuando las nuevas técnicas, por ejemplo, demuestren ser mejo- res que las que se venían usando. Es decir, el médico se debe actualizar. El gran problema es la cantidad de in- formación disponible y la mala calidad de mucha de ella. Es por ello que se tienen que desarrollar habilida- des para buscar, seleccionar y evaluar la información científica para que esta actualización tenga el fin de adoptar mejores terapias para los pacientes. BÚSQUEDA DE LA BIBLIOGRAFÍA Al decidir profundizar en la literatura sobre un tema, el médico debe tener cuidado con la forma de seleccionar la información. Los pasos que se mencionan a continua- ción constituyen una guía:3 1. Identificación de estudios mediante una revisión bibliográfica. 2. Selección de los estudios y evaluación de la cali- dad. 3. Extraccióndelosdatosysíntesisdelosresultados. 4. Elaboración de conclusiones y recomendaciones. ¿Cómo se encuentra un artículo? 1. Elartículonosllega,esdecir,noslodaaleereljefe de residentes o el adscrito, o lo leemos en la revista que recibimos por suscripción. 2. Llegamos al artículo. Este acercamiento a un artí- culo es ideal; de nosotros depende llegar final- mente a una buena selección.4 Es importante detallar una estrategia para la búsqueda debibliografía;5 existenbasesdedatosenlíneaquefaci- litan este trabajo; las principales bases de datos utiliza- das son Medline, Embase y Colaboración Cochrane, entre otras. El primer gran reto que se enfrenta al selec- cionar un artículo científico es la gran cantidad de mate- 243
- 265. 244 (Capítulo 13)El ABC de la anestesia Cuadro 13–1. Búsqueda en base de datos Término de búsqueda No. de artículos Anesthesiology 86 938 Inhalational Anesthesia 1 465 Inhalational Anesthesia Complications 246 Fuente: http://pubmed.gov. rial disponible. La literatura biomédica sufre una ex- pansión de 5 a 6% al año, lo que significa que tras 10 años de haberse graduado como médico habrá aumenta- do 10 veces. Tan sólo Pubmed (octubre de 2009) reporta más de 19 millones de citas bibliográficas de artículos en el área biomédica; en una búsqueda realizada en el área de anestesiología se encuentra el número de artícu- los que se muestran en el cuadro 13–1. De todos los artículos publicados en las posibles re- vistas que puedan ser de nuestro interés, ¿cuántos po- dremos leer?, y de estos artículos, ¿cuáles vale la pena leer? Para resolver este problema hay que aprender y aplicar técnicas de selección de la literatura biomédica que permitan ahorrar tiempo, pero sobre todo que per- mitan encontrar información de la mejor calidad.6,7 Una cuidadosa selección del artículo nos llevará a re- chazar la mayoría de los que revisemos. Lo primero que se debe saber es que un buen número de artículos han sido escritos por razones distintas al verdadero interés de hacer avanzar la ciencia médica, otro buen número están mal diseñados, una proporción importante carece de métodos válidos para el análisis de sus datos, etc.8 Sabiendo esto a priori no se experimentará ese “senti- miento de culpa” al terminar rechazando la mayoría de los artículos médicos. Lo siguiente que se debe hacer es conocer e implementar las estrategias de selección y lectura que se explican más adelante. En los buscadores electrónicos se puede introducir una palabra o más. Cuanto más específicos sean los tér- minos, más limitados serán los resultados.9 Para una búsqueda más refinada se pueden emplear marcadores booleanos, como AND (además), OR (en lugar de) y NOT (excepto), los cuales se deben escribir con letra mayús- cula,10 por ejemplo, anesthesia AND complications, con lo cual se hará una búsqueda de los dos términos; allergic reactions NOT dermatology, que va a buscar to- dos los artículos relacionados con reacciones alérgicas, exceptuando las del área dermatológica. Existen tam- bién clasificadores de campo, los cuales van después de la frase empleada en la búsqueda y deben escribirse en- tre corchetes.10 Los más usados son: S [au] o [author] = autor; por ejemplo, Borghi A [au]. Cuadro 13–2. Factor de impacto en algunas revistas de anestesiología Título de la revista Número de citas Factor de impacto 1 Pain 24 891 6.030 2 Anesthesiology 20 294 5.124 3 Eur J Pain ă2 312 3.800 4 Brit J Anaesth 10 164 2.920 5 Clin J Pain ă3 384 2.889 S [ti]o[title]=título;porejemplo:Whatanesthesio- logists should know about paracetamol [ti]. Usualmente se lee un artículo para incorporar ese cono- cimiento en la práctica. Esto puede acarrear un riesgo si no se sabe cómo seleccionar e interpretar lo que se lee.11 Todo esto es válido no sólo para los artículos escritos, sino también para las presentaciones en congresos mé- dicos. El factor de impacto de una revista científica es una forma de evaluar cuantitativamente el valor y la rele- vancia para la comunidad académica a la que se dirige una revista.12 En el campo de la anestesiología las cinco revistas médicas con mayor factor de impacto en 2008 se muestran en el cuadro 13–2. ¿Cómo seleccionar un artículo científico? Existen manuales11 y textos13 que ofrecen diferentes métodos. En este capítulo vamos a sintetizar y resumir algunas recomendaciones para seleccionar adecuada- mente un artículo. NIVELES DE EVIDENCIA Cuando se busca información sobre un tema se debe se- leccionarelartículoconelmayorniveldeevidenciadis- ponible. Cuando se encuentra información contradictoria en estudios primarios de alta evidencia (ensayos clínicos controlados)lomejoresbuscaroesperaraquesecuente con la publicación de un metaanálisis.14 El nivel de evidencia es una clasificación por jerar- quíasdelostrabajoscientíficosdeacuerdoconeldiseño y la metodología del estudio.15 Existen muchas clasifi-
- 266. 245Selección de literatura científica en anestesia EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Cuadro 13–3. Niveles de evidencia. AATM Nivel Fuerza de la evidencia Tipo de diseño Condiciones de rigurosidad científica I Adecuada Metaanálisis de ECA Análisis de datos individuales de los pacientes No heterogeneidad Diferentes técnicas de análisis Metarregresión Megaanálisis Calidad de los estudios II Adecuada ECA de muestra grande Evaluación del poder estadístico Multicéntrico Calidad del estudio III Buena a regular EDA de muestra pequeña Evaluación del poder estadístico Calidad del estudio IV Buena a regular Ensayo prospectivo controlado no aleatorizado Controles coincidentes en el tiempo Multicéntrico Calidad del estudio V Regular Ensayo retrospectivo controlado no aleatorizado Controles históricos Calidad del estudio VI Regular Estudios de cohorte Multicéntrico Apareamiento Calidad del estudio VII Regular Estudios de casos y controles Multicéntrico Calidad del estudio VIII Pobre Series clínicas no controladas Multicéntrico Estudios descriptivos: Vigilancia epidemiológica Encuestas Registros Bases de datos Comités de expertos Conferencias de consenso IX Pobre Anécdotas o casos únicos ECA: ensayo controlado aleatorizado. caciones de los niveles de evidencia; una de ellas es la propuesta por la Agencia de Avaluación de Tecnología Médica (AATM) de la Generalitat de Catalunya, des- crita en el cuadro 13–3. METAANÁLISIS Para tener una idea de la abundancia de información médica “científica” de baja calidad basta citar un ejem- plo de un metaanálisis que evalúa los resultados de la reparación abierta vs. la cerrada para la luxación ante- rior recidivante del hombro.16 Se empezará por mencio- nar que un metaanálisis es un estudio que integra de ma- nera estructurada y sistemática la información de calidad de un número de estudios clínicos. El primer paso para hacer un metaanálisis consiste en identificar las publicaciones relevantes del tema; del total de artí- culosencontradosseseleccionanlosmejores(encuanto a su diseño y calidad), para realizar con ellos el análi- sis.17 Los metaanálisis son los estudios que mayor nivel de evidencia tienen en la medicina basada en eviden- cias.15,18 Este metaanálisis de ejemplo identificó 2 108 estu- dios potenciales para ser analizados. Tras una evalua- ción inicial 2 084 fueron excluidos después de la lectura del resumen; de los 24 estudios restantes seis más fue- ron eliminados tras la lectura del texto completo; que- dando así sólo 18 estudios de calidad para llevar a cabo el metaanálisis. Al obtener la proporción de estudios de calidad (18 B 2 108) se observa que sólo 0.0085 (multi- plicado por 100 = 0.85%) de los estudios que trataban de la comparación de tratamientos para la luxación reci- divante de hombro tienen la calidad suficiente. Este dato es alarmante, pues quiere decir que mucha de la in-
- 267. 246 (Capítulo 13)El ABC de la anestesia formación disponible no es de la calidad necesaria para tomar decisiones, no sólo en la práctica, sino a nivel ins- titucional, si es que se tiene la responsabilidad de tomar decisiones. Esto nos debe convertir en verdaderos críti- cos ante cada uno de los artículos que tengamos frente a nosotros. Parte de la responsabilidad en cuanto a la especiali- dad es nuestra. Se sabe que 1.85% de las publicaciones ortopédicas son ensayos clínicos controlados y sólo 0.03% son metaanálisis, mientras que del lado de la anestesiología 20.4% son ensayos clínicos controlados y 0.4% son metaanálisis. Haciendo cuentas, la literatura de la especialidad de anestesiología tiene 10 veces más ensayosclínicos y 12 veces más metaanálisis. Como pa- réntesis, esta información puede servir para que se pro- duzcan en conjunto más artículos médicos de alta evi- dencia y calidad. SELECCIÓN DE UN ARTÍCULO CIENTÍFICO El orden habitual que seguimos al “leer” un artículo es: buscar por título (sin importar el nivel de evidencia), leer conclusiones del resumen y finalmente incorporar ese “conocimiento”. El orden correcto para leer un artículo científico de acuerdo con Sackett13 consiste en: a. Leer el título. Hacerse la pregunta: ¿es interesan- te o útil? En caso negativo, se desecha el artículo y se pasa al siguiente. En caso afirmativo, se conti- núa con el siguiente punto. b. Revisar autores. ¿Tienen buena reputación? Cuando se sabe de la mala “reputación” de ciertos autores lo conveniente es desechar el artículo. Muchas veces no se conoce a los autores, en cuyo caso hay que brindar el beneficio de la duda y con- tinuar. c. Leer el resumen. Si fuera válido (esto lo sabre- mos hasta leer la sección de materiales y méto- dos), ¿los resultados serían interesantes o útiles? d. Considerar el sitio donde se llevó a cabo el estu- dio. Si los resultados fueran válidos, ¿se podrían aplicar a mi práctica? Pudiera ser que el tipo de pacientes que llegan a cierto centro de alta espe- cialidad, con tantas complicaciones de algún pa- decimiento son tan diferentes a los de mi práctica que los resultados del estudio no se podrán aplicar a mis pacientes. O pudiera ser que, por el contra- rio, el estudio se realizó en un centro de atención primaria y mis pacientes son multioperados, mul- titratados, etc. Otro punto a considerar son los re- cursos con los que cuenta el equipo que desarrolló la investigación y compararlos con los recursos con los que cuenta el propio sitio de trabajo. Tras haber leído el título y el resumen debemos identifi- car la pregunta que generó esta investigación. Esta pre- gunta, conocida como “pregunta de investigación”, es elorigendetodoartículocientíficosinexcepciónydebe ser el hilo conductor para el investigador a lo largo del diseño, la investigación y la redacción del manuscrito. De modo que esta pregunta se debe exponer de manera clara desde el título y se debe observar una continuidad a lo largo del artículo en cuanto a los objetivos y la hipó- tesis. El investigador debe explicar en la sección de materiales y métodos cómo diseñó el estudio para res- ponder a esa pregunta.19 En los resultados se debe con- testar la pregunta de investigación primaria (y no otras preguntas). Una vez que el artículo “aprobó” la primera evalua- ción se debe identificar muy bien nuestro interés clínico (y el tema del artículo). Esto se encuentra en la sección que muchas veces dejamos pasar sin leer: los materiales y los métodos. Esta sección es probablemente la más importante de un artículo.20 De nada sirve una sección de resultados donde se indique que un tratamiento “x” es superior a otro tratamiento “y” con un RR (riesgo relativo) de 12 (es decir, el tratamiento “x” es 11 veces mejor o 1 100% mejor que el “y”), con una p < 0.0001 si la metodología no fue la adecuada. Aquí se discutirá más acerca de la metodología y el diseño de los estudios. Para seguir con el orden presen- tado para la selección de un artículo se presentan estas cuatro grandes opciones: a. Artículos que hablan de una prueba diagnóstica (que puede también ser una escala, una clasifica- ción, etc.). b. Artículos que tratan de la evolución y pronóstico de alguna patología. c. Artículos acerca de la etiología (no sólo de una en- fermedad, sino de una complicación, como puede ser el aflojamiento aséptico de una prótesis de ca- dera). d. Artículos que evalúan el tratamiento. En muchos casos el tratamiento es la razón para leer un artí- culo médico. Saber si una nueva prótesis tiene una mayor sobrevida que otra, conocer si un tipo de profilaxis antimicrobiana es superior a otra, etc.
- 268. 247Selección de literatura científica en anestesia EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E ¿Qué se debe preguntar dependiendo de cada una de estas situaciones? Para cada caso (diagnóstico, pronóstico, etiología y tra- tamiento) en estudios de ensayos clínicos controlados se deben evaluar varios puntos. A continuación se pre- senta la pregunta más importante que se debe hacer ante cada una de las situaciones.13 a. Diagnóstico. ¿Se hizo una comparación indepen- diente y a ciegas con el estándar ideal de diagnós- tico? Una prueba diagnóstica nueva se debe com- parar con la regla de oro (gold standard); esta comparación debe ser ciega, es decir, no se debe conocer el resultado de la prueba ideal al aplicar la nueva prueba, por ejemplo, una nueva escala para la evaluación de pacientes con afección car- diaca. Se deben hacer evaluaciones concurrentes con el estándar; una vez que se cuente con los re- sultados de ambas pruebas se harán las compara- ciones y las inferencias estadísticas necesarias. b. Evolución y pronóstico. ¿Se creó una cohorte de inicio? Una cohorte consiste en un grupo de suje- tos con una característica común, que no necesa- riamente deben estar enfermos. Para los estudios de evolución y pronóstico es necesario que se in- cluyan pacientes en las etapas iniciales de la enfer- medad. Resulta obvio suponer el gran sesgo que tendría un estudio para conocer la evolución de la diabetes si se incluyen pacientes que ya presentan nefropatía y retinopatía; en este caso se deberían incluir pacientes con un inicio reciente de la enfer- medad para poder conocer su verdadera evolu- ción. c. Etiología. ¿Los métodos para demostrar asocia- ción fueron fuertes? Este punto se relaciona muy de cerca con los niveles de evidencia. Resulta ob- vio que por motivos éticos no se pueden hacer en- sayos clínicos que sometan a un grupo de pacien- tes a un factor (como puede ser la inoculación de una bacteria) para conocer si él constituye la etio- logía de cierta enfermedad. El siguiente mejor di- seño de estudio sería un estudio de cohorte, que consiste en agrupar pacientes que tengan en co- mún la exposición a determinado agente, compa- rarlos con pacientes sin la exposición y darles se- guimiento a través del tiempo. d. Tratamiento. ¿La asignación de los pacientes a los grupos de tratamiento (o placebo) fue verdade- ra y correctamente aleatorizada? La asignación no aleatoria a grupos de tratamiento resulta en ses- gos. El único modo de evitar esto es haciendo una correcta asignación al azar de los pacientes. No sólo es importante que los investigadores hayan hecho asignaciones al azar, sino que hubieren con- siderado diferentes estratos, esto es, subgrupos que se sabe que tienen diferentes respuestas ante lo que se está tratando. Una vez aplicadas estas guías simplificadas para la selección del artículo se termina por rechazar la mayo- ría de los artículos médicos. Así, estarán quedando los mejores artículos, los que brindan información de mejor calidad. METODOLOGÍA Y DISEÑO DE ESTUDIOS Es importante conocer los fundamentos de los diseños de estudios en investigación para evaluar si el autor de un estudio determinado realizó un diseño correcto para responder adecuadamente la pregunta de investigación. Existen muchos textos que tocan este tema in extenso. Para fines de este capítulo se van a mencionar sólo los puntos más importantes de los diseños más usados en la investigación clínica. Se ha hablado acerca de la selección de un artículo con base en el título, los autores, el resumen y la situa- ción clínica de la que trate (diagnóstico, pronóstico, etiología o tratamiento).20 Hay que recordar que la sec- ción de materiales y métodos es de suma importancia, y que es allí la parte en la que los autores explican (y deben hacerlo con el máximo detalle) cómo diseñaron el estudio y qué métodos utilizaron para el diseño y aná- lisis de los resultados, así como las características de la población (pacientes). Las características generales de los pacientes se de- ben incluir en un cuadro, por lo general en el “cuadro 1” de cada estudio, en el que se describe la población estu- diada en términos de edad, sexo, etc. Esta descripción debe estar acompañada de medidas estadísticas de ten- dencia central y dispersión, las cuales se mencionan más adelante. Es un error incluir esta información en la sección de resultados. Ya se mencionaron los diseños de estudios más im- portantes: el metaanálisis, el ensayo clínico controlado, el estudio de cohortes y el estudio de casos y controles. Se omitieron las series de casos, reportes de casos y opi- nión del experto. En lo relacionado con la ciencia se debe establecer una comparación, lo cual ocurre en los primeroscuatrodiseñosmencionados,peronoenlasse-
- 269. 248 (Capítulo 13)El ABC de la anestesia ries de casos, los reportes de un caso ni la opinión del experto. Pero entonces, ¿estos últimos estudios son inú- tiles? No del todo, depende de la situación. Hace unos 30 años se reportó el caso de un paciente con inmunode- ficiencia causada por el virus de la leucemia humana (HTLV–4); esto abrió los ojos de otros investigadores, quienes reportaron series de casos de pacientes simila- res que resultarían en una nueva infección causada por un retrovirus, el VIH. Con esto se puede ver que el re- porte de un caso puede originar investigaciones forma- les. El reporte de series de casos, sobre todo en padeci- mientos raros, ofrece información valiosa acerca de los aspectos epidemiológicos de alguna enfermedad. Por ejemplo, una serie de casos de pacientes con alguna en- fermedad rara, en la que se describen datos de importan- cia, como pueden ser el sexo que afecta con mayor fre- cuencia, el grupo etario que tiene mayor riesgo de padecer dicha enfermedad, etc. Un tipo de estudios descriptivos,21 de series de casos, que son de gran utilidad son los estudios de prevalencia. Un tema que para muchos puede resultar aburrido o poco importante es en realidad una necesidad imperante en toda práctica médica, hospital, región o país. El co- nocimiento de la prevalencia de las patologías que trata- mos nos permite hacer cálculos farmacoeconómicos, analizar los costos en salud, etc., pero lo más importante es que nos permite conocer a través de técnicas frecuen- tistas o bayesianas los valores predictivos de una prueba diagnóstica.22 Conocer la sensibilidad y especificidad de una prueba diagnóstica determinada brinda informa- ción acerca de su valor predictivo, es decir, la probabili- dad de que un paciente con una prueba positiva tenga la enfermedad.13,23 (La sensibilidad de una prueba equi- vale a la probabilidad de que un paciente con la enfer- medad tenga una prueba positiva, mientras que la espe- cificidad es la probabilidad que tiene un paciente sin la enfermedad de tener una prueba negativa.) Conociendo la prevalencia de una enfermedad determinada, se pue- den calcular el valor predictivo positivo (VPP) (la pro- babilidad de que un paciente con una prueba positiva tenga la enfermedad) y el valor predictivo negativo (VPN) (la probabilidad de que un paciente que haya sa- lido negativo en la prueba en realidad no tenga la enfer- medad). Estos cálculos se pueden hacer a través del mé- todo frecuentista o, más tradicionalmente, usando el teorema de Bayes (sistema matemático de probabilidad que calcula probabilidades con información previa; en este caso, la probabilidad previa de tener cierta patolo- gía, es decir, la prevalencia). Un ejemplo de la especiali- dad de ortopedia indica que la sensibilidad de la reso- nancia magnética para identificar una lesión de menisco medial es de 97.5% y la especificidad es de 92.9%.24 Suponiendo que por la mañana trabajamos en un ser- vicio de rodilla en una institución y que conocemos que la prevalencia de lesiones de menisco medial es de 28%, y por la tarde damos consulta privada y sabemos que la prevalenciadelesionesdemeniscomedialesde4%,en- tonces podemos calcular los valores predictivos posi- tivo y negativo para cada una de nuestras prácticas: VPP (institución): 4.2% VPN (institución): 98.9% VPP (privada): 36.4% VPN (privada): 99.9% Esto significa que un paciente que llega a la institución con un cuadro clínico de lesión meniscal y una resonan- cia magnética positiva para menisco medial tiene una probabilidad de 84% de tener realmente una lesión me- niscal. Por otro lado, en nuestra práctica, un paciente con las mismas características tendrá sólo 36% de pro- babilidades de tener lesión meniscal. Sirva esta larga apología por los estudios de preva- lencia para alentar la realización de los trabajos de in- vestigación, que por lo general no son costosos y son muy útiles. Se puede conocer la prevalencia de muchas patologías y complicaciones de otros países, pero esta información es escasa en México. Algunos puntos de importancia en el diseño de estos estudios son: 1. Incluir a toda la población en riesgo para calcular la prevalencia, es decir, de todos los pacientes que acudenalserviciodeclínicadedolorindicarcuán- tos tienen dolor neuropático. Un error sería buscar la prevalencia de dolor neuropático en un servicio de oftalmología, pero no lo sería en una práctica general, por ejemplo, hacer el estudio en todos los pacientes que llegan a la consulta externa de un hospital general. 2. Se debe calcular el tamaño de la muestra23 (de esto se hablará más adelante); si se toma una muestra pequeña, los intervalos de confianza serán tan am- plios que la precisión del estudio será muy escasa. Por ejemplo, si se quiere conocer la prevalencia de cierta malformación congénita y se revisan mu- chos expedientes de nacimientos (digamos 200), se podrá encontrar que la prevalencia es de 2.8%, pero al calcular los intervalos de confianza a 95% resultaría que la prevalencia de nuestra muestra podría ser tan baja como de 0.5% y tan alta como de 5.1%, es decir, mostraría una diferencia de 4.6 puntos porcentuales. Haciendo un cálculo del ta- maño de muestra apropiado, deseando una preci- sión aceptable de 1%, se sabrá que es necesario re- visar 680 expedientes, pero si se quiere que la precisión sea mayor, digamos de 5%, sería necesa- rio revisar 2 717 expedientes.
- 270. 249Selección de literatura científica en anestesia EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E El siguiente mejor diseño de estudios es el de “casos y controles”. Existe mucha confusión acerca de este dise- ño, pues no se trata de asignar un grupo de tratamiento y otro de controles ni de analizar sus desenlaces (out- come); este error es común. El estudio de casos y con- troles es retrospectivo; los pacientes se seleccionan de acuerdo con su desenlace y se analizan retrospectiva- mente sus exposiciones para saber si existe una asocia- ción. La medida de asociación en estos estudios es la ra- zón de momios (odds ratio). Le siguen los estudios de cohortes. Una cohorte es un grupo de sujetos que comparten una característica co- mún. Puede ser la “cohorte de residentes de anestesiolo- gía”. En estos estudios el seguimiento es prospectivo (por lo general, aunque existen las cohortes retrospecti- vas y estudios de casos y controles anidados en una co- horte). En las cohortes prospectivas se evalúa el desen- lace con el tiempo, es decir, el efecto que tuvo cierta exposición en los sujetos para compararlo con el mismo efecto en los no expuestos. Por ser un estudio prospec- tivo, sus inferencias son más sólidas. Su medida de aso- ciación es el riesgo relativo (RR). Los estudios observacionales, es decir, en los que el investigador no realiza ninguna intervención,25 se de- ben reportar de acuerdo con los lineamientos del Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE, http://www.strobe–statement. org/). El estudio experimental de mayor solidez y el que aporta una mayor evidencia es el ensayo clínico contro- lado.15,18 Este diseño de estudio consiste en asignar dos o más grupos a diferentes tratamientos (pueden ser tra- tamiento A vs. B, tratamiento A vs. placebo, tratamiento A de 10 mg vs. tratamiento A de 20 mg y todas las com- binaciones posibles). Lo importante en este tipo de estu- dios es que la asignación a los grupos sea aleatoria. También se deben reportar todos los desenlaces clínicos relevantes. Las diferencias clínicas que se pretendan probar deben ser significativas, por ejemplo, puede existir un fármaco A que reduzca el colesterol más que el fármaco B (p = 0.000023), con una diferencia en el colesterol de sólo 2 mg/dL. En estos estudios se debe especificar muy bien el comparador, el cual debe ser el estándar ideal de trata- miento, no el placebo. Si en este momento se llevara a cabo el estudio de un nuevo antibiótico y si los investi- gadores diseñan el estudio para compararlo contra el placebo, además de que no sería ético, es obvio que los pacientes expuestos el nuevo antibiótico tendrían una tasa mayor de curación que los que recibieron placebo. En este caso se debería hacer una comparación con el estándar ideal de tratamiento. Este punto es importante, ya que existen estudios que indican que ese medica- mento es casi milagroso, pero comparado con placebo; no sería tan eficaz si se comparara con el estándar ideal. Estos estudios deben estar adecuados a los linea- mientos del Consolidated standards of reporting trials (CONSORT. http://www.consort–statement.org/). En los estudios de este tipo se debe presentar un diagrama de flujo de los pacientes que iniciaron el estudio y de los que lo completaron; se debe explicar por qué razón no completaron el estudio (puede ser que un antibiótico produzca tanto daño en la mucosa gástrica que 28% de los pacientes no terminaron el estudio; aunque los resul- tados del estudio indiquen que es un excelente medica- mento, se puede saber que es muy mal tolerado). El diseño que está en la cima en cuanto a solidez y nivel de evidencia es el metaanálisis. Es un diseño difí- cil y complejo; lo importante es que los autores descri- ban adecuadamente el criterio para seleccionar los artí- culos que se analizan. Debe incluir idealmente un diagrama de bosque (forest plot), que es el resumen grá- fico de los resultados con la ponderación matemática de todos los resultados de los estudios analizados. ASPECTOS BIOÉTICOS Un tema de importancia mayor en el diseño y desarrollo de estudios en medicina es el de la bioética. Los autores deben seguir los principios (llamados principios, aun- que más bien son valores) bioéticos de la investigación en humanos,26 adhiriéndose a los lineamientos de la de- claración de Helsinki y, en el caso de México, también a la ley General de Salud. Es nuestra responsabilidad como lectores reprobar y rechazar los artículos científi- cos que no cumplan con los principios bioéticos. Existenestudiosenlosquesepruebanmedicamentos contra placebo cuando existe un tratamiento reconocido como el estándar ideal. En este caso a un grupo de los pacientes se les priva del tratamiento para patologías que pueden ser mortales, exponiéndolos a las complica- ciones que el medicamento en estudio pretende evitar. Diferentes a los aspectos bioéticos, se encuentran los aspectos éticos de las publicaciones, los cuales no son tema de este capítulo.
- 271. 250 (Capítulo 13)El ABC de la anestesia REFERENCIAS 1. Grol R, Grimshaw J: From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. Lancet 2003;362(9391):1225–1230. 2. Retos para la psiquiatría y salud mental en España: la inves- tigación en resultados de salud. 1ª ed. España, Editores P, 2003. 3. Haynes RB, Guyatt GH et al.: Clinical epidemiology: how to do clinical practice research. 3ª ed. Filadelfia, Wilkins, 2006. 4. Collaboration TC: The Cochrane Manual Issue 1. 2007. http://www.cochrane.org/admin/manual.htm. 5. Prior M, Guerin M, Grimmer–Somers K: The effective- ness of clinical guideline implementation strategies––a syn- thesis of systematic review findings. J Eval Clin Pract 2008;14(5):888–897. 6. Torres GA: El origen de un artículo científico. Rev Mex Ortop Pediatr 2008;10(1):4. 7. Lauritsen J, Moller AM: Publications in anesthesia jour- nals: quality and clinical relevance. Anesth Analg 2004;99 (5):1486–1491. 8. Kiter EKV, Günal I: Do orthopaedic journals provide high– quality evidence for clinical practice? Arch Orthop Trauma Surg 2003;123(2–3):82–85. 9. Parsons JJ: Concepto de computación: nuevas perspectivas. 10ª ed. México, 2008. 10. Diccionario de informática & internet. 3ª ed. Sao Paulo, 1999. 11. Moore AM: Bandolier’s little book of making sense of the medical evidence. 1ª ed. Oxford, 2006. 12. 2009 TTR: ISI web of knowledge. 2009. http://www.isihigh- lycited.com. 13. Sackett DL et al.: Clinical epidemiology. 1ª ed. 1985. 14. Zlowodzki M, Poolman RW, Kerkhoffs GM et al.: How to interpret a meta–analysis and judge its value as a guide for clinical practice. Acta Orthop 2007;78(5):598–609. 15. Castillejo PAC, Zulaica CV: Calidad de la evidencia y gra- dos de recomendación. Guías Clínicas 2007;7(1):1–14. 16. Lenters TR, Franta AK, Wolf FM, Leopold SS, Matsen FA III: Arthroscopic compared with open repairs for recur- rent anterior shoulder instability. A systematic review and meta–analysis of the literature. J Bone Joint Surg Am 2007; 89(2):244–254. 17. Manchikanti L, Benyamin RM, Helm S, Hirsch JA: Evi- dence–based medicine, systematic reviews, and guidelines in interventional pain management: part 3: systematic re- views and meta–analyses of randomized trials. Pain Physi- cian 2009;12(1):35–72. 18. Torres GA: Niveles de evidencia en ortopedia. Rev Mex Ortop Pediatr 2009;11(1):4. 19. Hulley WSB: Designing clinicalresearch: an epidemiologic approach. 1ª ed. EUA, Lippincott Williams & Wilkins, 2006. 20. Torres GAR: Diseño de estudios en ortopedia. Rev Mex Ortop Pediatr 2009;11:43–47. 21. Manchikanti L: Evidence–based medicine, systematic re- views, and guidelines in interventional pain management, part I: introduction and general considerations. Pain Physi- cian 2008;11(2):161–186. 22. Broemeling L: Bayesian biostatistics and diagnostic medi- cine. EUA, 2007. 23. Streiner N: Biostatistics: the bare essentials. 1ª ed. 2008. 24. Vaz CE, Camargo OP, Santana PJ, Valezi AC: Accuracy of magnetic resonance in identifying traumatic intraarticular knee lesions. Clinics (Sao Paulo) 2005;60(6):445–450. 25. Manchikanti L, Singh V, Smith HS, Hirsch JA: Evidence– based medicine, systematic reviews, and guidelines in inter- ventional pain management: part 4: observational studies. Pain Physician 2009;12(1):73–108. 26. Beauchamp L: Principles of biomedical ethics. 1ª ed. EUA, 2008.
- 272. EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Capítulo 14 Análisis e interpretación de datos en la literatura científica en anestesia Armando Torres Gómez, Gerardo Cobos Salcedo El mundo entero se aparta cuando ve pasar a un hombre que sabe a dónde va. Antoine de Saint–Exupéry Hace unos cuantos años los términos estadísticos, como ANOVA, desviación estándar y rango de intercuartiles, entre muchos otros más, estaban reservados para los matemáticosyparaunoscuantosmédicos;sinembargo, hoy en día son elementos de uso diario en la medicina. A pesar de un incremento mayor de 130% en el nú- mero de las publicaciones de 1980 a la fecha,1 existen revistas en las que los requisitos de publicación son míni- mos, por lo que en ocasiones se llegan a publicar artícu- los que contienen errores en la metodología, de cálculo, etc. Si se toma en cuenta que la información publicada en estos artículos es la que determina los fármacos, las técnicas y los tratamientos que recibirá el paciente, será másfácilcomprenderporquéseledebedarimportancia a la interpretación de un artículo médico. El motivo de este capítulo es describir la interpreta- ción de algunas pruebas estadísticas, cuándo se debe usarlasysabersilosresultadosqueleemosenlosartícu- los científicos nos indican si un tratamiento será bueno para nuestros pacientes o no. BIOESTADÍSTICA DESCRIPTIVA E INFERENCIAL Alguna vez nos hemos preguntado por qué utilizar un tratamiento en lugar de otro. Hasta el día de hoy la ma- nera de resolver estas incógnitas y la única herramienta con la que se cuenta para poder obtener conclusiones objetivas es la bioestadística, que nos permite estudiar la variabilidad entre sujetos, eventos y fenómenos que existen en la naturaleza, además de evaluar los efectos de diferentes tratamientos. La bioestadística se puede dividir en dos ramas: la bioestadísticadescriptivaylabioestadísticainferencial. La bioestadística descriptiva se encarga de describir, clasificar, representar y analizar datos utilizando medi- das de resumen, como la media (promedio), la mediana o la moda; éstas son utilizadas cuando se desea presen- tar los datos de una forma resumida, por ejemplo, en un estudio en el que tenemos los valores de la frecuencia cardiaca de 100 pacientes existen diferentes maneras para presentar cada uno de los 100 valores. Una opción sería presentar una lista que incluya a cada uno de los pacientes, es decir, paciente 1: 65X’, paciente 2: 72 X’, paciente 3: 64x’ y así sucesivamente hasta el paciente 100:88X’.Elproblemadeestaopciónesqueenunestu- dio con 50 pacientes podríamos considerar factible la opción de presentar una tabla con 50 registros; sin em- bargo, cuando tenemos estudios con un tamaño de muestra de 500, 1 000 o más registros se vuelve compli- cada la presentación de una tabla con 5 000 registros; en este caso lo que se necesita es presentar la información resumida y es aquí cuando se cuenta con una segunda opción para presentar los valores; en lugar de presentar una tabla con 1 000 registros se presenta la media (pro- medio) de frecuencia cardiaca. Entonces, solamente se presenta una línea de texto que indica lo siguiente: la 251
- 273. 252 (Capítulo 14)El ABC de la anestesia media de frecuencia cardiaca fue de 84.5. Con esto se resuelve el problema de presentar 5 000 registros de una manera más sencilla; sin embargo, surge una pregunta: ¿qué ocurre si se tienen una frecuencia cardiaca de 39 o una de 125? Al presentar la información de manera resumidaloúnicoquesepuedesaberesqueelpromedio es de 84.5, pero se descartan los valores extremos; para poder solucionar esto se cuenta con medidas de disper- sión, las cuales se explicarán más adelante. Por otro lado, la bioestadística inferencial permite generalizar y crear estimaciones, es decir, predicciones a partir del grupo de datos original para aplicarlos en grupos más grandes o diferentes. Se debe tener en cuen- ta que cada una de las dos ramas tiene sus propias carac- terísticas y medidas, esto es, en un mismo estudio se pueden utilizar fórmulas o herramientas pertenecientes tanto a la bioestadística descriptiva (media, mediana, rango, etc.) como a la bioestadística inferencial (valor p, intervalo de confianza). Por ejemplo, la decisión de prescribir un tratamiento determinado para cierta enfermedad debe estar basada en la demostración de que el tratamiento es efectivo y provee mayores beneficios frente a otras opciones. Esta demostración se obtiene de datos extraídos de los dife- rentes estudios clínicos (ensayo clínico controlado, me- taanálisis, casos y controles, etc.) en los que se realizan las comparaciones entre el estándar de oro y los trata- mientos propuestos. Existen diferentes técnicas, medidas y estrategias que se usan para la recolección, sistematización, clasifi- cación y visualización de los datos. En el cuadro 14–1 se incluye un ejemplo de estas medidas.2 Y se especifica la variable a describir (sexo) y la frecuencia absoluta de pacientes (número de pacientes, la frecuencia relativa o proporción, que multiplicada por 100 es igual al porcen- taje). Para las variables de edad y peso se describen la media, la desviación estándar y el rango. En cuanto al rango,esunerrormuycomúnconfundirloconel“máxi- mo y mínimo”; más adelante se definen a detalle estos conceptos. Ahora la pregunta es: ¿qué tipo de medidas o herra- mientas se usan para saber si un tratamiento es mejor que otro? Para esto se emplea la bioestadística inferen- cial. Las medidas que se aplican en esta etapa serán las encargadas de extraer conclusiones que nos proporcio- nen criterios para la toma de decisiones; en esta sección vale la pena profundizar en un concepto denominado “valor p”, si bien hemos escuchado mucho acerca de la famosa “p” de un artículo, no todos sabemos qué signi- fica o para qué se utiliza. El “valor p” se refiere a la pro- babilidad de que los eventos o fenómenos que estemos estudiando se deban al azar.3 Por ejemplo, se dice que existe una correlación entre la dosis de lidocaína y el pico en la concentración plasmática del fármaco en san- gre en un tiempo t con una p = 0.001; esto significa que por cada 1 000 pacientes en los que se encuentren los ni- veles plasmáticos de lidocaína aumentados en el tiempo t en 999 pacientes se deberá a que se les administró el fármaco, mientras que solamente uno será debido al azar; es por esto que se insiste en que en las ciencias mé- dicas el valor p deba ser menor de 0.05; esto significa que el azar intervenga a lo mucho en 5% de los resulta- dos, por ejemplo, que las verdaderas diferencias entre dos grupos o que el efecto de un fármaco sea debido al azar en a lo mucho 5% de los casos, ya que lo que nos interesa es que la información obtenida se deba a nues- tra intervención y no al azar. Existen muchos métodos para obtener este valor p en un estudio, denominados pruebas de hipótesis; sin em- bargo, no todos los métodos pueden ser utilizados en cualquier artículo; esto depende de la información que se esté manejando, de los tipos de variables, si las varia- bles son independientes o relacionadas (se dice que son relacionadas cuando la variable se evalúa en el mismo individuo en diferentes tiempos, por ejemplo, la fre- cuencia cardiaca antes y después de la administración de atropina en el mismo paciente), si hay dos grupos en el estudio o más de dos grupos de elementos a evaluar y la distribución de la muestra (una variable puede tener una distribución “normal” en campana de Gauss o ses- gada), entre otras. En un estudio que tenga variables in- dependientes con más de dos grupos y una distribución normal se puede utilizar la prueba de ANOVA paramé- trica, mientras que en un estudio con variables relacio- nadas, con tan sólo dos grupos en el estudio y una distri- Cuadro 14–1. Medidas de bioestadística descriptiva. Ejemplo Género Número de Pacientes Edad (años) Peso (kg) (%) Media " SD Rango Media " SD Rango Mujer 33 (68.75) 34.7 (" 9.7) 33 65.0 ("11.1) 40 Hombre 15 (31.25) 41.9 ("10.9) 45 96.1 ("26.1) 106 Total 48 37.0 ("10.5) 50 74.7 ("23.4) 130
- 274. 253Análisis e interpretación de datos en la literatura científica en anestesia EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E bución nominal, se utilizaría una prueba de Chi2 de McNemar. Este tema es muy complejo, por lo que no se entrará en detalle en este capítulo; sin embargo, cabe re- saltar la importancia de saber elegir la prueba correcta para el estudio que se está realizando, ya que de no ha- cerlo se podrían obtener resultados incorrectos, es decir, existe la posibilidad de obtener una p < 0.05 (significa- tiva) con cualquier prueba; no obstante, al ser incorrecto el método estadístico elegido puede ser que se termine por prescribirle al paciente un medicamento que tenga efectos indeseados. TENDENCIA CENTRAL Y DISPERSIÓN En la bioestadística se utilizan diferentes medidas para la síntesis de datos; éstas sirven para caracterizar el comportamiento de una variable en cuanto a su distribu- ción. Los dos principales tipos de medidas que se utili- zan son medidas de tendencia central y medidas de dis- persión. Las medidas de tendencia central muestran alrededor dequévaloresseagrupanlosdatosenestudio,porejem- plo, la media; si se tiene un estudio con 100 pacientes en el que se analizan sus niveles de glucosa sérica, se puede presentar la media de los 100 valores, que sería de95mg/dL—estosignificaquelamayoríadelosvalo- res de estos 100 pacientes se encuentran en cerca de 95 mg/dL.Porotrolado,lasmedidasdedispersiónnospro- porcionan información acerca de cómo se encuentran agrupados o dispersos los valores en estudio, es decir, su variabilidad.4 Ambos tipos de medidas se usan co- múnmente en conjunto para determinar hacia qué valor tiendenaagruparse(esdecir,lamedia)ycuántosesepa- ran del mismo (p. ej., la desviación estándar). Las princ- ipales medidas de tendencia central son la media, la me- diana, la moda y los parámetros de posición (cuartiles, deciles y centiles).3 La media es la medida de tendencia central más utili- zada y una de las más sencillas; se puede definir como el promedio matemático de todos los valores que toma la variable en estudio. Hay que tomar en cuenta que la media sólo se utiliza con variables cuantitativas, por ejemplo, la frecuencia cardiaca, la edad, los niveles de glucosa en sangre, el tiempo operatorio, etc. Para ejemplificar el uso de la media supongamos que tenemos dos grupos de doctores que laboran en el Hos- pital X; si sumamos las horas que trabajan todos los mé- dicos del grupo A da un total de 800 h al mes, mientras que el grupo B de médicos labora 1 200 h al mes. De en- trada, se supone que el grupo B trabaja más que el grupo A; sin embargo, el grupo A cuenta con cinco médicos, mientras que el grupo B cuenta con 10, por lo que el pro- medio diario de horas trabajadas de cada uno de los mé- dicos del grupo A es de 8 h/día, mientras que un médico del grupo B trabaja 6 h/día (figura 14–1). El uso de la media no se recomienda en muestras con valores extremos, ya que esto le resta calidad al resul- tado, es decir, si se tiene un grupo de cinco pacientes con edades de 4, 6, 3, 7 y 85 años; la media de edad para la muestra será de 21 años, lo cual no es representativo. Tampoco se puede utilizar con clases que no tengan un límite preestablecido, por ejemplo, un índice de masa corporal < 25. Otra de las medidas de tendencia central es la media- na, la cual se define como el valor numérico que divide el conjunto de datos ordenados en dos partes iguales; 50% de los datos serán menores a ella y el otro 50% se- rán mayores. Supongamos que se tiene un conjunto con nueve valores {1, 3, 3, 4, 6, 15, 16, 17, 18};graciasaque este conjunto ya está previamente ordenado, al dividirlo en mitades se observa que el subconjunto de cuatro va- lores {1, 3, 3, 4} queda por debajo del valor 6, mientras que el subconjunto {15, 16, 17, 18} queda exactamente por encima del valor 6, por lo que la mediana para este Figura 14–1. Comparación entre la misma información presentada de una manera diferente. Horas 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Grupo A Grupo B Media en horas trabajadas por médico Media en horas trabajadas por médico 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Horas Grupo A Grupo B
- 275. 254 (Capítulo 14)El ABC de la anestesia Figura 14–2. Diagrama de flujo de una mediana. División del conjunto en dos partes iguales 4 elementos cada conjunto Orden del conjunto El centro de la distribución es considerado la mediana 1 2 3 {1, 3, 3, 4, 6, 15, 16, 17, 18}{1, 3, 3, 4, 6, 15, 16, 17, 18} {1, 3, 3, 4 6, 15, 16, 17, 18} conjunto de valores es 6. La mediana se obtiene de var- iables cuantitativas, así como de variables ordinales. A diferencia de la media, la mediana sí se puede calcular para valores con clases abiertas; en caso de tener valores extremos es muy útil, ya que no es afectada por éstos y utiliza, a su vez, menos información que la media, ade- más ya no toma en cuenta la magnitud de los datos, sino solamente su orden. Utilizando el ejemplo anterior para un grupo de cinco pacientes con edades de {4, 6, 3, 7, 85} años, la mediana es de tres años (figura 14–2). Otra de las medidas de tendencia central es la moda, que se define como el valor que más veces se repite en la distribución. Es útil tanto para variables cualitativas como cuantitativas y debe ser evitada en conjuntos con pocos datos, ya que disminuye la calidad del resultado; hay que tener en cuenta que puede existir más de una moda para una sola distribución (figura 14–3). Finalmente, los parámetros de posición son valores que dividen el número de observaciones de la distribu- Figura 14–3. Ejemplo de moda. 1 1 2 3 4 5 5 5 5 8 9 9 El número 1 se repite 2 veces El número 5 se repite 4 veces El número 9 se repite 2 veces Para este ejemplo la moda es el elemento que más se repite, en este caso la moda es el 5 ción en partes porcentuales, es decir, dividen el con- junto de la muestra en 100 partes iguales (centiles), en 10 partes iguales (deciles) o en 25 partes iguales (cuarti- les); esto es útil cuando se desea conocer el porcentaje de la muestra que posee cierto valor, por ejemplo, en un estudio donde se analizan los niveles de colesterol en el paciente, al dividir la muestra en centiles se podría de- terminar que 90% de la población tiene una cantidad X de colesterol. Como se mencionó, las medidas de dispersión des- criben cuán cerca se encuentran los datos de las medidas de tendencia central, es decir, indican si los valores de la variable están muy dispersos o se concentran alrede- dor de la medida de centralización. Entre las medidas de dispersión se encuentran el rango, la desviación media, la varianza y la desviación estándar. El rango se define como la diferencia entre el valor más alto y el más bajo que tome la variable. Es una me- didamuysencilladecalcular;sinembargo,notienemu- chos usos. Tomando en cuenta que el rango es siempre un solo número, por ejemplo, si se tiene una variable cuyo valor más alto es 85 y el valor más bajo es 4, el ran- go será de 81 (85 – 4 = 81). La desventaja del rango es que un solo valor extremo puede modificar radicalmen- te el resultado; a pesar de ello, es útil cuando se tiene de nuevo un grupo de cinco pacientes con edades de {4, 6, 3, 7, 85} años, pues se sabe que su media es de 21 años, pero al conocer que el rango es de 81 se puede tener una idea clara de que a pesar de tener una media de 21 existen valores extremos en el grupo que modifican el rango. La desviación estándar es una medida de resumen que indica la dispersión de los valores de una muestra. Una desviación estándar agrupa 68.27% de los valores de esa muestra y 1.96 desviaciones estándar agrupan 95% de la muestra. Por ejemplo, si se sabe que los nive- les de hemoglobina de una muestra de pacientes es de 14.0 " 2.0 g/dL, se sabe que esto implica que 68.27% de los sujetos de esa muestra tendrán entre 12.0 y 16.0 g/dL y que 95% tendrán entre 10.08 y 17.92 g/dL. En cuanto a la estadística inferencial, es la encargada de realizar pruebas de hipótesis (es decir, de dar los
- 276. 255Análisis e interpretación de datos en la literatura científica en anestesia EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E valores “p”, que es lo mismo que indicar si la diferencia clínica que se está notando es debida o no al azar). Hay otros tipos de medidas. Las medidas de asociación indican cuánto ocurre un efecto de interés en un grupo expuesto. Una de ellas es el riesgo relativo (RR), por ejemplo, en dos estudios — en el primero se analiza un grupo de pacientes que han fumadodurante30añosyeldesarrollodecáncerdeesó- fago— se encuentra que el grupo de pacientes que fu- man tienen un RR de 6.1 para desarrollar cáncer de esó- fago, lo cual significa que los pacientes que fuman tienen un riesgo de desarrollar cáncer de esófago 510% veces mayor que los que no fuman (debido a que un RR de “1” significa que no hay diferencia, al 6.1 se le resta 1 = 5.1, multiplicado x 100 = 510%). Para los casos en los que el RR es menor de “1” (es decir cuando el valor del RR está entre 0 y 1) el RR se resta de 1, por ejemplo: RR = 0.8, se resta 1 – 0.80 = 0.20, es decir, que el grupo de interés tiene 20% menos riesgo de presentar el desen- lace de interés. En el segundo ejemplo se tiene un estu- dio en el que se analiza la relación entre los pacientes que consumen omega 3 y la elevación del HDL; aquí se encuentra que tiene un RR de 4.7; esto significa que las personas que consumen omega 3 tienen una posibilidad de elevar su HDL 370% veces más que las que no lo hacen. Con estos ejemplos se puede ver cómo es que el RR indica qué tanto está asociado un factor de riesgo con el desenlace de interés, es decir, cuánto más fre- cuente es la enfermedad entre un grupo expuesto al fac- tor de riesgo, respecto a los que no están expuestos. Puede variar entre 0 e infinito y su significado cambia dependiendo del valor que tome (cuadro 14–2). Se debe tener en cuenta que el riesgo en un estudio no es necesariamente un efecto indeseado; más bien se re- fiere a presentar o no un evento de interés. Como se pudo ver en los ejemplos anteriores, en el primer caso el taba- quismo aumenta el riesgo de padecer cáncer de esófago; sin embargo, en el segundo ejemplo, el consumo de omega 3 aumenta el riesgo de incrementar el HDL, lo cual es benéfico. Para los estudios prospectivos (ensa- yos clínicos y de cohorte) utilizamos el RR, mientras que en estudios retrospectivos (estudios de cohorte re- Cuadro 14–2. Interpretación del valor de RR Valor de RR Descripción RR > 1 Factor de riesgo RR = 1 Factor nulo. La exposición no tiene nin- gún efecto sobre el paciente RR < 1 Factor de protección trospectivo y de “casos y controles”) se utiliza la odds ratio o razón de momios (RM), cuya interpretación es idéntica al RR; no obstante, aunque no sea objetivo de este capítulo explicar el cálculo, vale la pena destacar que la manera de obtenerlo es diferente. Con los estu- dios prospectivos se puede establecer la incidencia de los eventos y, de este modo, conocer el riesgo de un fac- tor de exposición para el desarrollo de cierto desenlace de interés. En los estudios retrospectivos no se puede conocer la incidencia, ya que, por ejemplo, en el caso de alguna patología cardiovascular, en la que no se sepa cuántos pacientes realmente murieron, no se pueden es- tablecer la incidencia ni el riesgo del factor de exposi- ción; en este caso sólo se puede establecer la asociación. Por último, hay que definir lo que es el intervalo de confianza. Es un par de números entre los cuales se pue- de encontrar el efecto estudiado de cierto porcentaje de la población. Por ejemplo, se sabe que el fármaco X puedeproducirhipotensiónenelpaciente;enunestudio que incluye a 400 pacientes, el grupo de expuestos al fármaco es de 200 y se encuentra que en 20 pacientes produce hipotensión, mientras que en el grupo de los no expuestos 40 pacientes presentaron hipotensión. A la hora de organizar la información se obtienen los datos incluidos en el cuadro 14–3. Para un ejemplo como éste se tendrían un RR = 0.498 y un intervalo de confianza de 95% (IC95%) = (0.40 – 0.63). Para interpretar esto, primero se observa que el RR, que es menor de 1, se interpreta como un factor de protección, es decir, el grupo al que se le administró el fármaco X tiene una probabilidad de 50.2% menor de sufrir hipotensión (1 – 0.498 = 0.502 x 100 = 50.2%), en comparación con el grupo al que no se le administró. Ya sesabequeelfármacoXtieneunfactorprotector para la hipotensión, pero lo que indica el IC95% es que el efecto mínimo que va a proteger este fármaco en 95% de la población es de 37% (1 – 0.63 = 0.37 x 100 = 37%) y el efecto máximo de protección es de 60% (1 – 0.40 = 0.60 x 100 = 60%), comparado con un paciente al que no se le administre este fármaco (para obtener estos por- centajes se resta cada uno de los valores del IC95% a 1). En el campo de la medicina usualmente se calcula un IC Cuadro 14–3. Cuadro 2 x 2 de estudio sobre el fármaco X y la hipotensión Hipotensión No hipotensión Total Expuestos 20 180 200 No expuestos 40 160 200 Total 60 340 400
- 277. 256 (Capítulo 14)El ABC de la anestesia de 95%. Otra manera de interpretar el intervalo de con- fianza es que, si se repitiera el mismo estudio 100 veces, en 95 de ellos el RR estará en algún punto dentro de ese intervalo.5 El intervalo de confianza se puede aplicar también a proporciones, medias, etc. Su interpretación es la mis- ma. En un artículo médico el valor del RR (o del RM) va seguido de su intervalo de confianza y del valor p; éste último indica si ese RR es estadísticamente signifi- cativo, es decir, qué porcentaje de ese valor pudo ha- berse debido al azar, recordando que si el azar contri- buyó en menos de 5% de la magnitud de ese RR (p < 0.05) se puede considerar que estadísticamente hay sig- nificancia. Existen muchas otras pruebas estadísticas, muchas otras medidas y valores que son presentados en los estu- dios científicos, por lo que se cree que conocer las bases es un buen comienzo no sólo para mejorar la capacidad de análisis e interpretación de la mayoría de los estu- dios, sino para conocer más acerca de este tema. REFERENCIAS 1. U.S. National Library of Medicine. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/sites/entrez?db=pubmed.). 2. Rosencher N, Bonnet MP, Sessler DI: Selected new anti- thrombotic agents and neuraxial anaesthesia for major ortho- paedic surgery: management strategies. Anaesthesia 2007; 62:1154–1160. 3. Norman GR, Streiner DL: Biostatistics: the bare essen- tials. 3ª ed. Hamilton, B. C. Decker, 2008. 4. MacMahon B, Trichopoulos D: Epidemiology: principles and methods. 2ª ed. Boston, Little Brown, 1996. 5. Sackett DL: Evidence–based medicine: how to practice and teach EBM. 2ª ed. Nueva York, Churchill Livingstone, 2000.
- 278. EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E Capítulo 15 Hipotermia perioperatoria Jaime Pablo Ortega García, Pastor Luna Ortiz, Mario A. Quintero García, Elisa Rionda, Alejandro V. Jiménez Casillas, Gabriela Cardona INTRODUCCIÓN Los mamíferos necesitan mantener constante la tempe- ratura interna, pues si la temperatura interna se desvía sustancialmente de la normalidad, las funciones meta- bólicas corren el riego de deteriorarse. El sistema termorregulador humano normalmente mantiene la temperatura central cercana a los 37 _C. La hipotermia perioperatoria es común debido a varios fac- tores, como la edad, el tipo ambiental, las condiciones del paciente, la cirugía y los anestésicos, dando lugar a complicaciones, como coagulopatías, alteraciones car- diacas, problemas de cicatrización e infecciones quirúr- gicas, entre otras. TERMORREGULACIÓN NORMAL El proceso de información termorregulatoria tiene tres componentes: sensibilidad térmica aferente, regulación central y respuestas eferentes. Juntos mantienen normal la temperatura corporal central. La temperatura central puede ser medida en la arteria pulmonar, la membrana timpánica, el esófago distal y la nasofaringe.1 IMPULSO AFERENTE Y CONTROL CENTRAL Los receptores para el frío y el calor están ampliamente distribuidos en el cuerpo; las señales de los receptores del frío viajan en las fibras A delta, mientras que las se- ñales de los receptores para el calor lo hacen por las fibras C. El impulso térmico está integrado después en dife- rentes niveles de la médula espinal y el sistema nervioso central hasta arribar al hipotálamo, que es el centro ter- morregulador primario en los mamíferos.2 La superficie de la piel, la cavidad abdominal, los te- jidos torácicos, la médula espinal, el hipotálamo y otras partes del cerebro contribuyen cerca de 20% al impulso involucrado en el control termorregulador autónomo.3,4 En contraste, las respuestas de conducta dependen más de la temperatura corporal.5 Cada respuesta termorreguladora puede ser caracte- rizadaporunumbral,unaentradayunamáximaintensi- dad de respuesta. El umbral es la temperatura central que dispara la defensa termorreguladora (a una tempe- ratura de la piel dada). El umbral es análogo al marcador de temperatura de un termostato casero. La ganancia (gain) determina la magnitud de la respuesta a la cual la intensidad de ésta aumenta, con una subsecuente des- viación de la temperatura central del activador del um- bral. En un sistema de calefacción casero la ganancia es el control que incrementa el impulso de calor cuando la temperatura ambiental declina progresivamente, dismi- nuyendo por debajo de lo marcado por el termostato.5 Para continuar la analogía, la intensidad máxima de respuesta del sistema de calefacción casero es el mayor impulso de calor del que es capaz el aparato. Las varia- ciones de aproximadamente 1 _C con el ciclo circadia- no y de aproximadamente 0.5 _C con el ciclo menstrual están contempladas en la temperatura humana central de 37 _C.6 257
- 279. 258 (Capítulo 15)El ABC de la anestesia El umbral de respuesta al calor (sudoración y vasodi- latación activa) normalmente excede al indicador para la primera defensa contra el frío (vasoconstricción) por sólo 0.2 _C. Las temperaturas centrales entre las prime- ras respuestas al calor y al frío entran por definición en el rango del interindicador. Las temperaturas dentro de este rango no activan respuestas termorreguladoras. El sistema termorregulador normalmente mantiene la res- puesta central dentro de un rango de 0.2 _C y asume un valor objetivo.6 La precisión del control termorregulatorio es similar en el hombre y en la mujer,6 y disminuye en los ancianos.7 RESPUESTA EFERENTE La conducta del individuo es la más efectiva respuesta termorreguladora. Son los ajustes primarios de conduc- ta los que le permiten al ser humano vivir y trabajar en un medio ambiente extremo; estos cambios son promo- vidos por la incomodidad térmica e incluyen respuestas como la vestimenta y otras medidas protectoras para ajustarse a la temperatura ambiental. La mayor defensa autonómica son la sudoración