El real decreto 16 2012 y el cambio de modelo sanitario

RqR – Vol. 1 Nº2, Primavera 2013 38
El Real Decreto 16/2012 y el Cambio de Modelo
Sanitario
The Royal Decree Law 16/2012 and the transformation
of Spanish healthcare system
Pablo Pérez Solís (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)
Álvaro Díaz Álvarez (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)
C.S del Natahoyo. Área sanitaria V (Gijón)
Manuscrito recibido: 23-01-2013
Manuscrito aceptado: 05-03-2013
Cómo citar este documento
Pérez Solís P, Díaz Álvarez A. El Real Decreto 16/2012 y el cambio de modelo sanitario. RqR Enfermería
Comunitaria (Revista de SEAPA). 2013 Abr; 1 (2): 38-47.
Resumen
El Sistema Nacional de Salud (SNS) vigente en España desde la aprobación de la Ley General
de Sanidad en 1.986 se caracterizaba por tres rasgos fundamentales: era universal, público
y gratuito. En los últimos meses se han venido introduciendo una serie de modificaciones en
el mismo que ponen en entredicho estos tres rasgos. En el presente artículo pretendemos
exponer cuales han sido esas modificaciones, los motivos por los que se pueden haber
producido, y analizar sus posibles consecuencias en el modelo sanitario que hemos
disfrutado (o padecido) hasta ahora.
Legislación

Desarrollo
1. Gratuidad frente a copago
Cuando se publicó el “Real Decreto 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones”1
, lo que
los medios de comunicación recogieron, y la idea principal que quedó en la población, era
que los medicamentos dejaban de ser gratuitos para los pensionistas. De modo que la norma
pasó a ser conocida popularmente como “el Decreto del copago”. Esta simplificación ocultaba
otros aspectos más trascendentales del Decreto, cuyo desarrollo completo aún está
pendiente, pero del que progresivamente van desprendiéndose nuevas medidas que
acabarán conformando un sistema sanitario diferente al que hemos tenido las pasadas
décadas.
Tras los cambios en la aportación de los usuarios en la prestación farmacéutica,
introduciendo el pago de un porcentaje de los medicamentos por los pensionistas, vino la
exclusión de la financiación pública de más de 400 fármacos y, en fechas recientes, el
copago (término que utilizaremos por ser el más familiar, aunque no sea el más adecuado 2
)
por el transporte sanitario no urgente.
El Decreto abre más posibilidades de copagos con la creación de un modelo de cartera de
servicios distribuido en varias categorías, y que supone una puerta abierta a cambios futuros
que pueden ser muy relevantes. Establece una cartera común dividida en tres niveles, que
debe ofertarse por igual en todo el Estado, y un cuarto nivel de servicios complementarios
consistente en técnicas o procedimientos que cada comunidad autónoma podrá incorporar a
su propia cartera de servicios, siempre y cuando tenga dinero para pagarlo. Así, por ejemplo,
si una comunidad autónoma tiene medios económicos suficientes, podría ofrecer en su
cartera de servicios tratamientos homeopáticos o de cirugía estética con cargo al sistema
público. La estricta limitación presupuestaria impuesta por la aprobación del artículo 135 de
la Constitución en 2011 y su “hija”, la Ley Orgánica de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera (de abril de 2012), afecta directamente a los servicios públicos
prestados por las Comunidades Autónomas, y en la situación económica actual es poco
probable que se desarrolle una cartera de servicios complementarios. Veremos lo que ocurre
en el futuro.
Volviendo a la cartera de servicios comunes, es decir, la que será igual en toda España, se
contemplan tres niveles de servicios: básicos, que comprenden todas las actividades
asistenciales de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, y que serán totalmente
gratuitos; suplementarios y accesorios. En los dos últimos el paciente deberá de pagar una
parte del servicio. Entre los servicios suplementarios se incluyen la prestación farmacéutica,
el transporte sanitario no urgente y las prestaciones ortoprotésicas ambulatorias, para los
que ya se ha establecido el copago, y los productos dietéticos, en los que se establecerá
próximamente. Finalmente los servicios accesorios son aquellos “que no se consideran
esenciales y/o que son coadyuvantes o de apoyo para la mejora de una patología de carácter
crónico”. Serán también “de copago”, aunque falta por establecer que servicios incluiría.
Entre los “globos sonda” que se han planteado en algún momento estaría la comida de los
enfermos ingresados en hospitales, pero el listado podría incluir muchas otras cosas.
No es difícil deducir que el cambio de estructura de la cartera de servicios, con la excusa de
organizar y homogeneizar las prestaciones entre comunidades autónomas, establece
mecanismos que permitirán sacar de la cartera "gratuita" ciertas prestaciones a conveniencia
de distintos intereses y presiones, incluyendo los de las corporaciones privadas. Si algunas
actividades pasan al grupo que supone aportación del usuario, o incluso salen de la cartera

común de servicios, probablemente habrá una mayor captación por proveedores privados. Si
ya el copago farmacéutico fue controvertido en su origen, el Decreto contempla la posibilidad
de otras medidas de gran impacto social y cuyos efectos podrán observarse a medio plazo.
2. Universalidad frente a aseguramiento
Otro de los aspectos del Real Decreto 16/2012 que
trascendió a los medios de comunicación cuando fue
publicado, era que negaba la asistencia sanitaria a los
extranjeros “sin papeles” excepto a los menores de 18
años, embarazadas y situaciones de urgencia.
Más allá de este hecho, absolutamente reprobable
desde el punto de vista ético e incluso de la salud
pública, lo que el Decreto estableció fue la
obligatoriedad de “estar asegurado” o ser beneficiario
para acceder a las prestaciones del SNS. Desde la Ley
General de Sanidad y, más detalladamente, desde la
aprobación de la Ley de cohesión y calidad del SNS en
el año 2.003, la única condición requerida para recibir
asistencia sanitaria pública en España era el ser
ciudadano español o, en el caso de los extranjeros sin recursos, estar empadronado.
De la asistencia pública universal se ha pasado a una asistencia solamente a las personas
aseguradas o beneficiarias. Este cambio de modelo ha sido rechazado 3,4
por la Federación
de Asociaciones de Enfermería de Atención Primaria (FAECAP) y la Sociedad Española de
Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), entre otros colectivos científicos y profesionales.
Aunque los efectos de este cambio se han atenuado al permitir acogerse a la prestación para
personas sin recursos a los que tienen unos ingresos anuales menores de 100.000 euros, y
por la decisión de algunas autonomías, entre ellas Asturias, de mantener la asistencia a los
“sin papeles”, el cambio de filosofía que subyace en la nueva normativa es trascendental: la
asistencia sanitaria pública deja de ser un derecho de todos, independientemente de su
condición, para ser un derecho que se adquiere si el ciudadano cumple una serie de
requisitos, o se concede si se acredita la condición de ciudadano sin recursos. Está por ver si
los criterios para poder ser atendido por el SNS se restringen con el tiempo...
3. Sanidad Pública frente a Privatización
El Real Decreto no entra en consideraciones sobre quien ha de ser el proveedor de la
asistencia sanitaria. Se habla del SNS, sin detallar para nada si la gestión del mismo ha de
ser enteramente pública, privada o mixta. En realidad tampoco era necesario, ya que la
posibilidad de gestión privada de los centros sanitarios públicos estaba contemplada en la
legislación española desde la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de nuevas
formas de gestión del SNS 5
, aprobada bajo el gobierno del Partido Popular con los votos
favorables del PSOE y los partidos nacionalistas. Dicha ley se aprobó sin demasiado revuelo,
probablemente por el consenso entre los partidos mayoritarios y por no provocar un impacto
inmediato sobre la atención prestada a los ciudadanos. Sin embargo, es una de las piedras
angulares sobre la que descansan cambios fundamentales en la organización sanitaria de
este país.
Al amparo de esta ley han surgido varias experiencias de gestión privada, fundamentalmente
en la Comunidad Valenciana (modelo Alzira), pero ha sido con la decisión de la Comunidad
de Madrid de ofertar seis hospitales y 27 centros de salud a la gestión privada, cuando han
El Real Decreto 16/2012
niega la asistencia
sanitaria a los
extranjeros “sin
papeles” excepto a los
menores de 18 años, las
embarazadas y las
situaciones de urgencia.

saltado todas las alarmas ante lo que se interpreta como una privatización progresiva del
sistema sanitario, dando lugar a una movilización sin precedentes de los profesionales
sanitarios que trabajan en esa comunidad. Castilla-La Mancha ya ha anunciado que cuatro de
sus hospitales serán ofertados a la gestión privada a lo largo del año 2013, y todo hace
pensar que otras autonomías seguirán un camino parecido, al menos aquellas gobernadas
por el Partido Popular, ya que el silencio del gobierno central da a entender que aprueba
estas iniciativas.
Son varios los autores que han argumentado frente a la creciente presión hacia formas de
gestión privada, ya sea señalando similitudes con las reformas del sistema sanitario
británico6
(un proceso de reformas, recortes y de incorporación de proveedores privados7
impulsado por David Cameron en los últimos 2 años), revisando la literatura sobre los
modelos de gestión sanitaria8
, o posicionándose como institución científica contra9
las
políticas de privatización. Sin embargo, parece que la tendencia sigue adelante.
4. Preparando el terreno
Los cambios mencionados se han venido gestando desde años atrás, cuando nadie había
previsto la crisis actual, mediante una serie de mensajes lanzados estratégicamente para
crear en la sociedad, y en los responsables políticos, la idea de que la sanidad española era
insostenible por la desmesura de sus gastos.
Durante años el sistema sanitario español, “universal, público y gratuito”, ha sido una de las
“joyas de la corona”, siendo reconocido internacionalmente como uno de los más eficientes y
de los que obtenía mayor grado de aprobación por los ciudadanos. Sin embargo, en los
últimos años (desde 2005-2006 aproximadamente la presencia en los medios de
comunicación es creciente), ha venido lanzándose el mensaje de que el sistema suponía un
gasto que el país no se podía permitir. Esta idea ha calado tan hondo en buena parte de la
población que, con la llegada de la crisis, se ha aceptado como inevitable que había que
recortar prestaciones sanitarias y empezar a pagar por lo que antes era gratuito.
Paralelamente se ha repetido como un mantra que una gestión privada permitiría ahorrar
más y sería más eficiente que la pública, algo que no está avalado por ningún estudio
comparativo riguroso en nuestro país, donde no se han hecho, y tampoco en otros países en
los que sí se han hecho.
Con cifras en la mano, el gasto sanitario en España suponía en 2009 el 9.5% del PIB, y se
situaba exactamente en la media de los países de la OCDE10
(Figura 1). De ese porcentaje
el 7% era gasto público (tampoco en eso nos destacamos respecto al resto de los países de
nuestro entorno) y el 2,5% era gasto privado. En los últimos tres años el porcentaje del
gasto público se ha ido reduciendo, y la previsión contenida en el Programa de Estabilidad
presentado por el gobierno de España a la Unión Europea, es que al final de 2.015
represente solamente el 5,1% del PIB11
. Como no es previsible que la sanidad sea más
barata en 2.015 que en 2.009, se supone que lo que van a dejar de aportar las arcas
públicas, lo tendrá que aportar el ciudadano de su bolsillo (quien pueda pagarlo,
naturalmente), o se recortará en prestaciones.

Figura 1: Gasto sanitario como proporción del PIB, países de la OCDE, 2009
Por tanto, más que ante un problema de excesivo gasto sanitario público, estamos ante un
problema de insuficiente financiación. Con la caída de los ingresos como consecuencia de la
crisis y la necesidad de controlar el déficit público, es fácil encontrar justificación para
recortar en sanidad, que supone una buena parte de los presupuestos. Reducir prestaciones
y hacer pagar parte de las mismas a los pacientes es el camino por el que se ha optado,
asumiendo que ello lleva a un deterioro progresivo de la sanidad pública. Quienes se lo
puedan permitir, recurrirán a la sanidad privada, que ha visto crecer sus ganancias en los
últimos años a pesar de la crisis12
.
Paralelamente, surgen cada vez más presiones para que las cantidades abonadas a
entidades sanitarias privadas desgraven en el impuesto sobre la renta, al igual que sucede
con los planes de pensiones. Dicha medida supondría disminuir la recaudación fiscal dedicada
a los servicios públicos, empeorando el problema de financiación, en favor de la provisión
privada, cuyo efecto “ahorrador” de gasto sanitario público es dudoso.
5. ¿Vamos hacia un cambio de Modelo Sanitario?
A la vista de las consideraciones anteriores, parece claro que la respuesta es afirmativa,
aunque si creemos a los responsables políticos de estos cambios, su intención única es
preservar el sistema sanitario y mantener su carácter gratuito, público y universal. Así lo
afirma el preámbulo del propio Decreto 16/2012: “se debe garantizar el mantenimiento del
modelo español de SNS [...] que garantiza la protección de la salud y se sustenta con base
en la financiación pública, la universalidad y la gratuidad de los servicios sanitarios”.
El cambio de modelo se viene perfilando desde hace tiempo, como hemos indicado, pues
algunas de las medidas legales que lo sustentan llevan en vigor más de quince años. En
realidad el SNS nunca ha sido totalmente universal, ya que una parte de la población no
tenía cubierta su asistencia sanitaria en la red pública. Tampoco ha sido gratuito: siempre ha
habido prestaciones sanitarias y medicamentos excluidos de la financiación pública y ha
existido copago farmacéutico para los no pensionistas. Además, como ya se ha mencionado,
empresas privadas han gestionado centros del SNS desde hace años, en diferentes
modalidades.
Pero nunca como ahora se habían producido cambios de tal magnitud en tan poco tiempo. La
necesidad de recortar el gasto público ha sido la excusa, pero el gasto público tiene muchas

vertientes, y se ha optado por hacerlo especialmente en terrenos en los que la iniciativa
privada tiene un margen considerable de mercado. Se ha optado por hacerlo, además,
recortando prestaciones o cargando parte de sus costes en los ciudadanos. No eran estos los
únicos caminos posibles, como luego veremos, aunque sí probablemente los más sencillos y
los que más favorecen a determinados sectores empresariales.
Cuando se comprueba que medidas semejantes a las tomadas en al ámbito sanitario se han
tomado también en el mundo de la educación y en la justicia, y se está asistiendo a un
recorte de las prestaciones sociales, la conclusión es que no solo estamos ante un cambio en
el modelo sanitario, sino en el propio modelo de estado de bienestar del que hemos
disfrutado en las últimas década. Este modelo de gasto social, señalado por estar por encima
de las posibilidades reales del país, gasta menos por habitante que la media de los 27 países
de la Unión Europea13
(Figura 2).
Figura 2: Gasto sanitario medio de los países de la Organización para la Cooperación y
Desarrollo Económicos y el gasto sanitario de España
6. ¿Cómo afectan estas reformas a los ciudadanos?
Por lo pronto, afectan a sus bolsillos. Todos hemos escuchado los lamentos de pacientes con
pensiones bajas, a quienes tener que adelantar el importe de su copago farmacéutico les
obliga a hacer auténticos sacrificios, cuando no a prescindir de tomar algún fármaco con el
consiguiente riesgo para su salud. Se han alzado voces de protesta por las consecuencias
que pudiera tener el pago del transporte sanitario no urgente en pacientes que lo utilizan de
modo habitual, como son los sometidos a hemodiálisis o a tratamientos oncológicos.

Aun no hay datos sobre las consecuencias, en términos de salud de la población, de los
copagos instaurados, dado el escaso tiempo desde su implantación, y desconocemos si
alguien se ha propuesto evaluarlos. De la experiencia de otros países sí podemos sacar
conclusiones: los sistemas de copago reducen el uso de los servicios preventivos y afectan a
la equidad del sistema sanitario, al perjudicar especialmente a los ancianos y enfermos
crónicos 2,14
. Además su efecto recaudatorio, o en su caso disuasorio del uso de servicios
sanitarios, es muy bajo, tendiendo a desaparecer con el transcurso del tiempo.
El paso a un modelo de aseguramiento ha tenido distintas repercusiones según las
comunidades autónomas, ya que en algunas de ellas se ha mantenido la atención sanitaria a
emigrantes en situación ilegal, por lo que en este aspecto las consecuencias del Real
Decreto han sido escasas. Sin embargo en otras comunidades se han dado múltiples casos
de desatención y de supresión de tratamientos a enfermos con patologías crónicas o
infección por VIH1
. En todos los casos sigue pendiente de resolver la cuestión de la
prestación farmacéutica, al haberse prohibido la tramitación de tarjeta sanitaria a todos los
emigrantes en situación irregular.
¿Es mejor la atención sanitaria en centros gestionados por empresas privadas que en los que
mantienen la gestión pública?. No disponemos en España de estudios que comparen
resultados en términos de salud, ni siquiera de grado de satisfacción por la atención recibida.
En una comparación de la financiación de la provisión privada con la provisión pública
realizada en Italia, los resultados en mortalidad evitable no son positivos15
. Por otra parte,
los estudios comparativos del desempeño de hospitales según modelos de gestión16
tienen
importantes limitaciones para sacar conclusiones definitivas17
.
Lo que tampoco está claro, pese a ser uno de los argumentos más repetidos por sus
defensores, es que la gestión privada le resulte más barata al Estado que la pública18
, con el
agravante de que los beneficios de éstas empresas no revierten al conjunto de los
ciudadanos.
7. ¿Habría otros modos de reducir el gasto sanitario?
Esta es una pregunta trampa. El problema del SNS, como hemos señalado, no es tanto el
exceso de gasto19
como una financiación insuficiente, y la tendencia a que siga
disminuyendo. Sentada esta premisa fundamental, es justo reconocer un problema de
distribución o de priorización del gasto. Todos los que trabajamos en el mundo sanitario
sabemos que cada día se hacen actividades innecesarias, o que se podrían realizar de otra
manera, consiguiendo una mayor seguridad para el paciente y una mejora de la eficiencia. Si
esto es aplicable a la actividad diaria en un hospital o centro de salud, también lo es a las
decisiones de “alta política sanitaria” que se refieren a la planificación, creación y gestión de
los distintos equipamientos del SNS.
Cuestionar qué funciona mal en nuestro sistema sanitario y solucionarlo, es más complejo
que las medidas que se han tomado. Requiere de la participación activa de todos los
protagonistas de la sanidad, desde los gestores hasta los ciudadanos y, aunque sus
resultados tarden más en verse, redundarán en una mejor asistencia sanitaria.
El término que se ha puesto de moda es “desinvertir”20
. Consiste en dejar de financiar
aquellos procedimientos preventivos, diagnósticos, terapéuticos o rehabilitadores que no
hayan probado su eficacia o mostrado una mejora sobre las alternativas ya existentes y de
1
Para más información, aconsejamos visitar la página http://yosisanidaduniversal.net/portada.php En
ella, además de abundante información para profesionales y pacientes, existe la posibilidad de denunciar
casos en que se ha negado la asistencia sanitaria.

menor coste. Y utilizar la alternativa más eficiente disponible ante cualquier problema de
salud que nos enfrentemos. Para cerrar el círculo, lo ahorrado en desinversión debería
destinarse a su vez a gasto sanitario.
Formulado así, es difícil que la desinversión encuentre objetores. Las discrepancias surgirían
a la hora de concretar en qué deberíamos desinvertir, y por tanto hacer desaparecer de la
cartera de servicios de la sanidad pública. Como ejemplo sirva mencionar algunas
actividades habituales en atención primaria, pero de las que hay escasa o nula evidencia de
su eficiencia: chequeos de salud periódicos, incluyendo algunos de los que forman parte del
programa del niño sano; algunas vacunaciones, prevención primaria con fármacos del riesgo
cardiovascular, cribados de algunos cánceres… Como dice acertadamente José Luis Repullo
“según se avanza cuestionando consensos sobre lo que comúnmente se considera como
válido (que es donde todos anclamos nuestras rutinas y exhibimos nuestra identidad
profesional) la gente se va distanciando y luego se va poniendo huraña y agresiva” 21
. Si
ampliamos el espectro a la atención especializada, el margen de controversia y las
implicaciones en costes se incrementarían exponencialmente.
Por tanto la desinversión es un proceso mucho más complejo en su desarrollo que en su
formulación, susceptible de sufrir presiones de todo tipo (los intereses económicos y
profesionales que tocaría serían enormes, y resultarían comprensibles las reticencias de la
población al proponer este debate en el contexto actual) y precisa de la existencia de
agencias de evaluación eficaces, y de la participación de expertos en múltiples campos,
incluyendo a los ciudadanos.
Pese a estas dificultades, en España ya tenemos experiencias positivas en el terreno de la
desinversión22
, por lo que merece la pena continuar en este camino, más por razones de
salud pública que por motivos económicos. Si evitar intervenciones de beneficios inciertos y
con riesgos potenciales es una obligación ética permanente, en tiempos de crisis se convierte
en algo irrenunciable.
Pero aunque lográramos la utopía de la eficiencia absoluta, probablemente resultase
insuficiente para resolver el problema financiero de una sanidad con una demanda que
siempre tiende al crecimiento. Por ello lo que habría que preguntarse es si nuestros políticos
están dispuestos a hacer un rescate del SNS, como han hecho de la banca, garantizando una
financiación suficiente y estable, o más bien optan por acelerar su deterioro retirándole
recursos, al tiempo que favorecen la provisión de servicios sanitarios por empresas con
ánimo de lucro.
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