Embarazo gemelar

EMBARAZO GEMELAR

Adriana Chadid Rocha
X semestrre
Medicina
2012-1

DEFINICION
• Se entiende por gestación múltiple aquélla en
que se desarrollan simultáneamente dos o
más fetos.
• Se entiende por gestación gemelar aquélla en
que el desarrollo simultáneo es de dos fetos.

CLASIFICACION
• Monocigoticos

• Policigoticos

POLICIGOTICOS
• Fenómeno de la poliovulación

Folículo con > 1
monoovarica multifolicular ovocito.
monofolicular

Ovocito con dos
biovarica núcleos.

Fecundación
también del
corpúsculo polar.

Fecundación por
espermatozoide con
dos cabezas.

superimpregnacion

superfecundación Superfetación

• EPIDEMIOLOGIA
1. Herencia
2. Raza
1. Blanca: 1.07%
2. Negra: 1.34%
3. Asiaticos: 0.33%
3. Variaciones geográficas
4. Edad materna
5. Paridad
6. Tratamientos de anovulacion: Con gonadotrofinas se
obtienen un 25% de embarazos múltiples.
7. -Con clomifeno de un 7 a un 15%.
8. F.I.V: Si se transfieren 2 embriones el índice de
gestaciones gemelares se sitúa alrededor del 30% y
del 50% si se transfieren 3 embriones

MONOCIGOTICOS
• Fenómeno de la poliembrionía

• Fase de morula (< 72 h): bicoriales –
biamniotico (33%)

• Fase blastula (dias 4 - 8): monocoriales –
biamnioticos (66%)

• Fase de gastrula (entre los 9 – 13dias):
monocorial – monoamniotico (1%)

• Fragmentaciones ulteriores se producen
incompletas dentro del embrión, dando lugar
a los llamados gemelos unidos o siameses

• A y B, cranéopagos; C y D isquiópagos; E, dicéfalo; F, toracópagos; G, sincépagos; H,
céfalotoracópago.

• La poliembrionía no presenta diferencias
raciales ni de edad, ni de paridad, etc. Sólo
parece existir cierta potenciación hereditaria
por línea paterna.

• Se ha tratado de explicar etiológicamente a
partir de :
a) Implantación ovular retardada (estudiada por
Newmann en el armadillo)
b) déficit de progesterona (Hamlett)

EMBARAZO GEMELAR : BIOLOGÍA Y
COMPLICACIONES FETALES
1. Creación de fístulas vasculares en la placenta
1.1 parabiosis: transfusor – transfundido,
gestaciones monocoriales biamnioticas

1.2 quimerismo sanguineo: La mezcla de sangres
fetales en fases de histo compatibilidad, en
gestaciones bicigóticas, puede hacer que de
adultos posean dos poblaciones antigénicas
diferenciadas en su misma sangre.

2. Mayor índice de abortos y pérdidas fetales:
2-3x respecto a la gestación simple
Reducción fetal selectiva ( de un feto anómalo)

3. Mayor índice de malformaciones fetales: sobre todo
en monocigoticos, pueden ser cromosómicas o
estructurales

5. Prematuriedad: La duración del embarazo se
acorta a medida que aumenta el
número de fetos (aproximadamente ≥15 días
por feto)
Feto único 39-40
Gemelos 35-37
Trillizos 33
Cuatrillizos 29

6. Insuficiencia placentaria relativa
A mayor número de fetos, menor peso de los mismos al
nacimiento :
Feto único 3.377 g
Gemelos 2.395 g
Trillizos 1.818 g
Cuatrillizos 1.395 g

Esta insuficiencia placentaria relativa parece parcialmente
compensada por una maduración fetal más precoz.

7. Mayor indice de placenta previa
La existencia de dos placentas o una gran masa
placentaria, producto de la "fusión" de las
mismas, hacen que éstas alcancen a implantarse
en el SUI con mayor facilidad.

8. Polihidramnios : Sobre todo en gestaciones
monocoriales-monoamnióticas.

EFECTO DE LA GESTAClÓN MÚLTIPLE
SOBRE LA MADRE

mecanica

psíquica metabolica

Hemodinamica

1. Aumento exagerado de peso y retención acuosa:
edema
2. Síntomas por compresión y distención:
-Disnea.
-Estreñimiento. .
-Varices y hemorroides.
-Poliuria.
-Estrías
-Pirosis.
-Dolores abdominales erráticos, lumbalgias, torpeza de
movimientos

• Náuseas y vómitos matutinos : Más intensos y
precoces. Por el aumento de la HCG (sobrecarga
endocrinometabólica).
• Preeclampsia : También más frecuente y además de
aparición más precoz. Hasta en un 40% de las
gestaciones múltiples.
• Anemias : Están aumentadas las necesidades de Fe y
ác. fólico. Se da anemia al menos en 1 de cada 5
embarazos múltiples.
• Problemas derivados de las complicaciones ovulares :
-Hidramnios (5-15%).
-Metrorragias (3%), etc.
• Problemas psíquicos : Sobre todo reactivos a la
situación.

DIAGNOSTICO
• Sospecha:
*Factores epidemiológicos entre los antecedentes.
*Hallazgos exploratorios :
-Fondo uterino a término >34 cm.
-Perímetro abdominal >115 cm.
-Al tacto vaginal cuello borrado y dilatado, con
presentación
encajada, asociado a lo anterior.
*Analítica, no específica :
-HCG> 150.000 UI/l.
-Aumento de la AFP.

• Certeza:
*Maniobras de Leopold :
-Palpación de 3 ó 4 polos fetales.
-Palpación de dos cabezas.
-Palpación de dos polos separados> 30 cm.
*Auscultación fetal :
-De dos focos con distinta FCF (>15 l.p.m. ).
-De dos focos separados> 10 cm.
-Imbricación de focos auscultatorios que hace oír
un ritmo en 4 tiempos (signo de Arnoux).
*Registro de diferentes e.c.g. fetales.

• *Ecografía : Es el método idóneo por su
inocuidad, especificidad y, sobre todo,
precocidad. Sacos gestacionales pueden
identificarse claramente alrededor de la 5ª
semana y embriones alrededor de la 6ª

• Diagnostico diferencial entre mono y
policigoticos
• Iº trimestre : Membrana de separación más
gruesa en gemelos bicoriónicos (> 2 mm).

• En la union del tabique de separacion con la
placenta los bicorionicos muestran una imagen
en pico o signo ʎ (lambda), mientras que esta
union es mas fina en los monocoriales (signo
de la T).

• A partir del IIº
trimestre : Sospechar
por el distinto sexo,
placentas separadas,
etc..

• Diagnostico tras el parto:
- Sexo
-Membranas ovulares: monocorial-biamniótico del
bicorial-biamniótico en que las placentas se han
fusionado, separan las bolsas amnióticas a nivel de
su unión. Si se obtienen cuatro capas
(amnioscorion- corion-amnios) se tratará de un
bicorial-biamniótico en caso contrario sólo se
disecarán dos capas (ambos amnios coaptando
directamente).
-Serología: Grupo sanguíneo, Rh y otros
-caracteres somáticos

CONTROL DE LA GESTACIÓN GEMELAR
1. Diagnóstico precoz.
2. Aspectos nutricionales : Cabe esperar una
ganancia ponderal entre 15-20 Kg, excesos o
defectos ensombrecen el pronóstico
reproductivo. Es especialmente recomendable la
suplementación precoz de Fe.

3. Controles de seguimiento : Lo ideal sería en
control quincenal hasta la semana 20 y
posteriormente semanal.
. Diametro biparietal: diferencia . 5 mm
. Circunferencia cefalica: diferencia . 15%
. Circunferencia abdominal: diferencia . 20 mm
. Peso fetal estimado: diferencia . 15%
. Doppler umbilical: diferencia . 15%

4. Reposo y estilo de vida :
- El reposo intermitente domiciliario parece
mejorar el crecimiento fetal.
-Evitar el tabaquismo.
-A nivel laboral evitar :
Bipedestación de más de 3 horas.
Cargar pesos superiores a 10 Kg.
Trabajo con máquinas industriales o cadenas de
montaje.
Escasa o nula actividad física.
Guardias (militares, médicas,...).
Estrés ambiental : Frío, ruido, etc..

5. Prevención de parto pretérmino :
-Identificar sintomatología.
-Control cervical (clínico y ecográfico) antes de la 30
semana.
-En caso de amenaza :
Cambio de hábitos laborales y de vida.
Maduración pulmonar fetal con corticoides hasta la
semana 34.
Tratamiento tocolítico.
6. Control del bienestar fetal :
Perfil biofísico y biometría ecográfica.
Normalidad cardiovascular : CCTG y Doppler arterial y
venoso.

ASISTENCIA AL PARTO GEMELAR
• Consideraciones previas :
-Recordar la mayor incidencia de preeclampsia,
prematuridad,
malformaciones, RPM, prolapso de cordón y placenta
previa.
-Diagnosticar las situaciones y presentaciones :
50% dos cefálicas.
25% cefálica + podálica.
13% dos podálicas.
11% uno en transversa y otro en longitudinal.
1% dos transversas.

• Periodo de dilatación : Es único y suele ser
más rápido de lo habitual (como también la
fase de latencia), debido a la hiperdistensión
uterina. Control cuidadoso cardiotocográfico
de cada feto por separado.
• La anestesia epidural puede facilitar el parto.

Periodo expulsivo :
-Ligar cuidadosamente el extremo de cordón
proximal a la placenta del primer feto tras
seccionarlo para evitar la pérdida hemorrágica del
segundo feto a través de las fístulas placentarias.
-No realizar alumbramiento medicamentoso hasta
la salida del último feto.
-Tras salir el primer gemelo se rompe a bolsa del
segundo, que debe nacer en 20-30' (4-5' si la
paciente está bajo anestesia general). Si tarda más,
y siempre bajo control cardiotocográfico, se
acelerará la salida mediante oxitocina en perfusión,
métodos extractores (ventosa o forceps)

• Indicacion cesarea:
-Ante riesgo de "engatillamiento" o coaptación de las
cabezas: Se da cuando el primer gemelo viene en
podálica y el segundo en cefálica, especialmente en
gestaciones monoamnióticas.
-Ante uno o los dos fetos en transversa.
-Gestaciones de alto orden (trillizos o más).
-Ante grandes malformados.
-Ante una cesárea anterior se practicará una nueva
cesárea electiva.
-Otras indicaciones no específicas de la gestación
múltiple, vendrían condicionadas por placenta previa,
sufrimiento fetal, prematuridad, etc..

• Alumbramiento activo : El alumbramiento medicamentoso
tras salir el último gemelo es de importancia capital para
evitar las peligrosísimas hemorragias del alumbramiento
por hipotonía, tan frecuentes tras estos partos y, de esta
manera, tan evitables.

• Control puerperal :
Con especial atención a :
-Anemia.
-Infecciones.
-Tromboflebitis.
-Reabsorción de edemas.
-Controlar recuperación en caso de haberse asociado
preeclampsia.

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