Emilio bouza - La neumonía y los retos actuales de diagnóstico y tratamiento
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La conferencia de Emilio Bouza en la Fundación Ramón Areces aborda la neumonía, destacando su incidencia y mortalidad en España entre enero de 2000 y diciembre de 2011. Se analiza la etiología, la importancia del diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado, además de los retos en la prevención y la atención a pacientes, especialmente en aquellos mayores con comorbilidades. Finalmente, se discute el uso de métodos de diagnóstico molecular y la adherencia a las guías terapéuticas para mejorar la atención.
Emilio bouza - La neumonía y los retos actuales de diagnóstico y tratamiento
- 1. FUNDACIÓN RAMÓN ARECES Conferencia: La neumonía y los retos actuales de diagnóstico y tratamiento 3 Emilio Bouza 3 Madrid, 23 de marzo de 2012
- 2. La Neumonía y los retos actuales de Diagnóstico y Tratamiento 23 de marzo 2012 Fundación Ramón Areces Emilio Bouza Hospital Gregorio Marañon Universidad Complutense de Madrid
- 3. La situación de España
- 4. Pneumonia (MeSH Major Topic) Periodo Enero 2000-Diciembre 2011 Mundo Francia Aleman España Total citas 17.332 786 634 707 (4,5%) (3,6%) (4,1%) Ensayos 1311 84 66 97 Clínicos (6,4%) (5,0%) (7,4%) E. Clínicos 660 39 34 39 Randomizados (5,9%) (5,1%) (5,9%) Guías de 81 1 2 4 Práctica (1,2%) (2,5%) (4,9%)
- 5. Pneumonia (MeSH Major Topic) Periodo Enero 2000-Diciembre 2011
- 6. Pneumonia (MeSH Major Topic) Periodo Enero 2000-Diciembre 2011 4,1 4,0 3,8 4,6 4,9 4,9 4,4 3,9 3,7 4,3 4,3 3,2
- 7. Pneumonia (MeSH Major Topic) Periodo Enero 2000-Diciembre 2011
- 9. Tres grandes tipos de Neumonía Comunitaria Nosocomial Relacionada con el el sistema sanitario
- 10. Neumonía Adquirida en la Comunidad
- 11. Neumonía Una de las 10 causas más importantes de muerte en cualquier edad Es la 6ª causa de muerte en los mayores de 65 años Es la 1ª causa de muerte atribuible a una enfermedad infecciosa Minimo A. National Vital Statistics Report. 2006
- 12. Neumonía 450 millones de personas/año Principal causa de muerte por enf. infecciosa (4 millones de personas/año) Mortalidad: p. no ingresados <2% p. ingresados 8% p. en UCI 28% Coste: 17 millardos de $ por año (USA)
- 13. Neumonía y edad WHO 2010 Ruuskanen Lancet 2011
- 14. NAC: Etiología País Autor Period S. P Virus M. P C. L. P H. I P.Ae S. a % % p % % % % USA Kollef 2002-2 17 - - % - - 17 17 25 003 Canada Grenier 1997-2 40 - 1 0,5 1,8 25 3 5 008 España Garcia 2001-2 41 - 4,9 - 6,7 4,8 1,1 0,3 -Vidal 009 UK Trotter 1997-2 37 - 26 - - 8 - 8 005 Asia Song 2002-2 29 - 11 13 1 15 6,7 5 004
- 15. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA PRESENCIA DE AL MENOS 1 COMORBILIDAD Número de pacientes (n)
- 16. EVOLUCIÓN AL ALTA (%) POR GRUPOS DE EDAD N=191 % 26 éxitus (7 éxitus adicionales entre los pacientes potenciales no incluidos)
- 17. Hemocultivos Bacteriemia por Streptococcus pneumoniae 160 Total H.Inft. 142 140 122 123 120 106 110 106103 103 99 97 95 100 89 90 84 84 80 71 72 66 67 61 60 54 51 55 58 44 42 40 20 20 19 15 14 6 6 7 13 7 7 9 10 6 13 10 6 10 6 8 13,1% 3 4 2 3 4 5 0 1 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 NºTotal de episodios: 2.194
- 18. Hemocultivos Episodios de S. pneumoniae en H. infantil 25 S. pneumoniae 20 20 19 15 15 14 13 13 11 10 10 10 9 8 7 7 7 7 6 6 6 6 5 5 4 4 4 3 2 1 0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 00 85 86 88 90 91 92 94 96 97 98 87 89 93 95 99 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
- 19. ANTECEDENTE DE VACUNACIÓN POR GRUPO DE EDAD (N=191) Número de pacientes
- 20. DISTRIBUCIÓN POR SEROTIPOS DE LOS AISLADOS, N=191 3PCV13-ST (101 casos, 52,87%) + 6C (11 casos, 5,75%) 3112 casos (58,63%) 3PPV 23-no PCV13 335 casos (18,32%) 3No PPV 23-ni 6C ni 6A 344 casos (23,02%)
- 21. Neumonía Comunitaria: Retos La Prevención El diagnóstico precoz Métodos moleculares El tratamiento adecuado Tiempo de tratamiento Corticosteroides?
- 22. Neumonía No Hospitalaria y No Adquirida en la Comunidad
- 23. NRSS 17-67% de los pacientes que ingresan por neumonía Pacientes mayores (edad media 70-77 años) y con más co-morbilidades que los NAC Ingreso en UCI 6-48%, mortalidad 10-25%
- 24. NRSS País Autor Periodo S. p M. p C. p L. p H. i P. ae Ent. SARM USA Kollef 2002-20 5,5% - - - 6% 25% 15% 18% 03 USA Micek 2003-20 10% - - 0,2% 4% 25% 20% 31% 05 Canada Grenier 1997-20 32% 0,9% - - 15% 8% 12% 2% 08 España Carratala 2001-20 28% 0,8% 0 2,4% 12% 2% 2% 0,8% 04 España Garcia- 2001-20 39% 1,2% - 1,4% 17% 1,4% 1,2% 0,2% Vidal 09 Japón Muruyama 2008 33% 34% - - 4% 4%
- 25. La Neumonía en los Servicios de Medicina Interna en España. Estudio ENEMI Giannella M. Bouza E. Clin.Microb.Infect. 2012
- 26. Resultados 66 Hospitales, 72 Servicios MI (HGUGM 5, HCSC 3) 47% universitarios 94% públicos (1 privado, 3 mixtos) Habitantes por hospital 35,868 – 1,100,000 Camas totales 28,896 (82 - 1559) Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro
- 27. Resultados 1.031 pacientes reclutados 29 no cumplían criterios 1.002 pacientes analizados 685 1ª semana 317 2ª semana 612 nuevos casos 276 nuevos casos Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro
- 28. Incidencia Año 2009: 117 episodios /1.000 ingresos en el servicio Año 2010: 111 episodios de neumonía/1.000 ingresos en el servicio 1ª semana: 141 episodios de neumonía/1.000 ingresos 2ª semana: 75,3 episodios de neumonía/1.000 ingresos Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro
- 29. Características basales N=1002 (%) Varones 616 (61,5) Edad (media ± DE) 75,2 ± 15,9 McCabe Jackson • Rápidamente mortal 75 (7,5) • Últimamente mortal 384 (38,3) • No mortal 543 (54,2) Charlson (mediana, IQR) 6, 4,7 - 8 Índice de Barthel (mediana, IQR) 85, 0 - 100 Disfagia 297 (29,6) Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro
- 30. Distribución de las neumonías 10% 31% 59% NAC NRSS NN Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro
- 31. Criterios de ingreso Pneumonia severity index NAC NRSS Total p N=591 (%) N=307 (%) N=898 (%) Median, IQR 112, 83-139 142, 116-169 123, 92-152 <0,001 Clase I-II 92 (15,5) 12 (4) 104 (11,6) Clase III 95 (16) 14 (5) 109 (12) Clase IV 213 (36) 93 (30,3) 306 (34) Clase V 188 (32) 187 (61) 375 (42) Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro
- 32. Uso de la Microbiología Envío de muestras para el diagnóstico etiológico 1. No y no lo cree necesario 1 77 (8%) 2. No pero lo cree necesario 2 109 (11%) 3. Si 3 816 (81%) 0 200 400 600 800 1000 Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro
- 33. Uso de la Microbiología 700 100 90 600 80 500 70 60 400 50 300 32% 33% 40 25% 30 200 18% 16% 18% 8% 4% 3% 20 100 2% 10 0 0 al S o A a ía l C ar o el ut z BA LB r H oc og on on eu en p oc Es ol lm pl gi lu r Le m nf pu Se o id eu I ia st a qu N si ur Te Li op ia en ur Bi ig en t An ig t An Numero de muestras Tasa de positividad Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro
- 34. Etiología NAC NRSS NN P N=148 (%) N=65 (%) N=21 (%) Gram positivos S. pneumoniae 94 (63,5) 25 (38,5) 3 (14,3) <0,001*^ SARM 1 (0,7) 8 (12,3) 2 (9,5) <0,001* SASM 1 (0,7) 1 (1,5) 2 (9,5) 0,03 Gram negativos Enterobacteriaceae 17 (11,5) 8 (12,3) 5 (23,8) 0,27 P. aeruginosa 5 (3,4) 11 (16,9) 6 (28,6) <0,001*^ L. pneumophila 11 (7,4) 2 (3,1) 0 0,34 H. influenzae 5 (3,4) 3 (4,6) 0 0,86 A. baumanii 0 0 2 (9,5) 0,008 Otros M. tuberculosis 5 (3,4) 2 (3,1) 0 1 P. jirovecii 1 (0,7) 0 1 (4,8) 0,25 *P < 0,01 NAC vs. NRSS; ^P < 0,01 NAC vs. NRSS Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro
- 35. Manejo terapéutico NAC NRSS NN P N=591 (%) N=307 (%) N=104 (%) Tto empírico 588 (99,5) 302 (98,4) 102 (98) 0,10 1º dosis < 6 h 420 (71) 211 (68,7) 74 (71,2) 0,79 Adherencia G 413 (70) 70 (22,8) 58 (55,8) <0,001*^† Adecuación 55/68 (79,4) 28/43 (64,4) 15/20 (75) 0,27 Via secuencial 409 (69) 162 (52,8) 35 (33,7) <0,001*^† siempre IV 160 (27) 140 (45,6) 66 (63,5) <0,001*^† siempre PO 20 (3,4) 1 (0,3) 3 (2,9) 0,006* Dias de tto 11, 9-14 11, 9-15 12, 9-15 0,79 Adherencia a las guías: IDSA 2007 para NAC, ATS 2005 para NRSS Y NN *P < 0,01 NAC vs. NRSS; ^P < 0,01 NAC vs. NN; †P < 0,01 NRSS vs. NN Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro
- 36. Evolución 30 27% 25 19% 20 15 10 8% 5 0 Muerte NAC NRSS NN Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro
- 37. Prevención episodios futuros 1500 1000 500 2% 0 Vacuna contra neumococo si no Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro
- 38. NRSS La Prevención Reconocimiento de la entidad Cambios de actitudes terapéuticas
- 40. NN 5-10 casos/1.000 ingresos Incidencia aumenta 6-20 veces en pacientes sometidos a VM Edad media 70-80 años Ingreso en UCI 22-100%, mortalidad 20-50%
- 41. Etiología de la NAVM. HGUGM M. catharralis Haemophilis sp 10% 2% 4% S. pneumoniae S. maltophilia 3% S. aureus 14% P. aeruginosa 40% 27% Enterobacteriaceae
- 42. Neumonía: Diagnóstico Fiebre Dolor torácico Tos Aumento de secreciones Evaluación y tratamiento Deterioro gasométrico Alteraciones en la imagen de tórax
- 43. Neumonía: Diagnóstico Técnicas no invasoras Técnicas invasoras
- 44. Neumonía: Técnicas invasoras Aspiración Transtraqueal Aspiración bronquial Fibrobroncoscopia Lavado broncoalveolar Cepillado bronquial Biopsia transbronquial Aspiración transtorácica Toracocentesis Biopsia intraoperatoria
- 45. Neumonía: Diagnóstico molecular Test ideal: Disponible 7 días/semana Resultados en horas Sencillo de ejecución (point of care) Precio razonable (coste/beneficio) Permite reducir el uso de Abx Distingue colonizado/infectado IDSA. CID.2011.
- 46. Dx. Liquidos pleurales PCR Culture Sensitivity 84,5% 59,2%) Specificity 97,2% 99,1% PPV 93,8% 77,8% NPV 97,5% 93,5 Accuracy 97.0% 91.8% Insa R, Bouza E. Medicine (Baltimore) 2012
- 47. VAP: Pancreatic Stone Protein Pancratic Stone Protein/regenerating protein Polipéptido 16-kD (Lectin-binding proteins) Inhibe la formación de cálculos pancreáticos Se ha estudiado en inflamación e infección Podría ser mejor que la procalcitonina Boeck L. Chest. 2012
- 48. VAP: Valor del VHS Bouza E. J.Crit.Care. 2011 177 enfermos con VAP confirmada VAP bacteriana VAP bacteriana + VHS 19 (13,4%) 158 (86,6%) Gravedad Pronóstico Antibióticos CDI Estancias Mortalidad
- 49. VAP: MRSA UCI’s adultos. HGUGM. Madrid Estudio prospectivo de 4 años VAP por MRSA VAP no MRSA 111 episodios 363 episodios Bouza E. J.Hosp.Infect. 2012
- 51. Gripe: Uso de corticosteroides UVIS de Paris Gripe H1N1 Brun-Buisson C. Am.J.Respir.Crit.care.M ed. 2011 Sin 125 Con 83
- 52. Neumonía por MRSA: Estudio Zephyr Estudio en Fase IV. Doble ciego, randomizado. Multicéntrico Pacientes con Neumonía nosocomial por MRSA Wunderink RG. C.I.D. 2012
- 53. Neumonía por MRSA: Estudio Zephyr Linezolid 600 mg bid Vanco 15 mg/kg/día mITT 224 mITT 224 PP 172 PP 176 Wunderink RG. C.I.D. 2012
- 54. 27/03/12 54 Kunkel M, et al. 48th Infectious Disease Society of America Annual Meeting, October 2010
- 55. 27/03/12 55 Kunkel M, et al. 48th Infectious Disease Society of America Annual Meeting, October 2010
- 57. VAP: Antibióticos tópicos Estudio multicéntrico, Ensayo clínico F-II VAP por P. aeruginosa Cefta nebulizada Cefta sistémica + + Amika nebulizada Amika sistémica 03/27/12 Lu Q. Am.J.Resp.Crit.Care.Med. 2011 57
- 58. VAP: Antibióticos tópicos Nebulizad Sistémic P Casos 20 17 Exito 70% 55% NS Fracaso 15% 30% NS Sobreinfección 15% 15% NS Resistencias 0 2 NS Obst. filtro 1 (parada) 0 03/27/12 Lu Q. Am.J.Resp.Crit.Care.Med. 2011 58
- 59. El reto de la prevención
- 60. Preventive strategies We do aspirate Why not endotracheal secretions subglottic secretions? 03/27/12 60
- 62. VAP Prevención: SDD ICU Mixta de 18 camas. Madrid. España Pacientes en que se espera > 48h VM 4 días de Cefotaxima IV Poli + Tobra + AmB en pasta oral y solución Ochoa-Ardilla ME. De la Cal MA. Inensiv.Care.Med. 2011
- 63. VAP Prevención: SDD Estudio sobre la base de datos de un trabajo previo 13 UVIs en Holanda Pacientes con > 48 de VM ó > 72 h estancia SOD (sin Cefota) o SDD (Con Cefota) Evalúan Bacteriemia o Colonización Respir. De Smet AM, Bonten M. Lancet I.D. 2011
- 64. VAP Prevención: SDD Stand SOD SDD Pacientes 1837 1868 1758 Bacteriemia 239 126 158 MDR (13%) (7%) (9%) Cultivos respir. 881 886 828 Microorganismos 128 88 74 MDR (15%) (10%) (8%) El miedo al desarrollo de resistencias no está justificado De Smet AM, Bonten M. Lancet I.D. 2011
- 65. Sir William Osler “ The most widespread and fatal of all acute diseases , pneumonia, is now Captain of the Men of Death” Osler W. The Principles and Practice of Medicine 4ª Ed. New York Appleton 1901
- 66. Fin
Notas del editor
- #26: Introducción
- #27: Introducción
- #28: Introducción
- #29: Introducción
- #30: Introducción
- #31: Introducción
- #32: Introducción
- #33: Introducción
- #34: Introducción
- #35: Introducción
- #36: Introducción
- #37: Introducción
- #38: Introducción
- #42: We have to belive than another important variable in the outcome of patients with pneumonia is the type, dose and PK/PD of the antimicrobial agents administered, assuming their different activities against different antimicrobial agents