ENFERMEDAD DE CUSHING, características, diagnóstico y tratamiento
- 2. Ocurre cuando la corteza suprarrenal se vuelve hiperfuncionante y aumenta la producción de cortisol. La causa más frecuente del "síndrome de Cushing" es la hipersecreción de ACTH CONCEPTO
- 3. Con la enfermedad de Cushing, la hipófisis secreta demasiada ACTH. Esta estimula la producción y secreción de cortisol. El exceso de ACTH provoca que las glándulas suprarrenales produzcan demasiado cortisol (síndrome de Cushing endógeno). Puede ocurrir por tomar medicamentos glucocorticoides en grandes cantidades durante mucho tiempo (síndrome de Cushing exógeno). Provocada por un tumor o hiperplasia de la hipófisis. Un tipo de tumor de la hipófisis llamado adenoma es la causa más común, es un tumor benigno. ETIOLOGÍA
- 4. EPIDEMIOLOGÍA Se considera una entidad muy rara. Su incidencia es de 2 a 4 casos por millón de habitantes y año. Es la causa más frecuente del síndrome, unas 5 o 6 veces más frecuente que el síndrome de Cushing de origen suprarrenal. La mujer tiene una frecuencia de 3 a 8 veces mayor que el varón para desarrollarla. La edad de diagnóstico del síndrome de Cushing varía con la etiología. La gran mayoría de las enfermedades de Cushing se deben a un adenoma hipofisario. Existen formas familiares y esporádicas. Los signos y síntomas del síndrome de Cushing resultan directamente de la exposición crónica a un exceso de glucocorticoides.
- 7. CUADRO CLÍNICO Los signos y síntomas del síndrome de Cushing resultan directamente de la exposición crónica a un exceso de glucocorticoides La mayoría de los síntomas y signos son muy prevalentes en la población general (hipertensión arterial, obesidad central, diabetes o intolerancia a los hidratos de carbono) Por otro lado, ninguno de estos síntomas es suficientemente específico del síndrome, lo que en muchas ocasiones dificulta el diagnóstico.
- 8. SIGNOS Y SINTOMAS Los síntomas y signos del síndrome de Cushing se muestran en la tabla. Aunque ninguno de ellos es patonogmónico por sí mismo, la aparición de varios de ellos aumenta el índice de sospecha.
- 9. SIGNOS Y SINTOMAS El síntoma más frecuente es la obesidad progresiva. Suele ser de distribución centrípeta afectando a cara, cuello y tronco (obesidad faciotroncular). Suele respetar las extremidades, presentando en muchas ocasiones atrofia muscular. La acumulación de grasa facial y cervicotorácica origina síntomas "típicos" como la "cara de luna llena", acompañado de plétora en mejillas, cara anterior del cuello y zona torácica fotoexpuesta. La "joroba de búfalo" (depósito dorsocervical) y pérdida del hueco supraclavicular confieren al paciente el aspecto de cuello gordo y corto. El depósito de grasa retroocular puede originar exoftalmos.
- 10. Atrofia muscular proximal (glúteo o cintura escapular) Atrofia cutánea, con adelgazamiento del estrato córneo y pérdida de la grasa subcutánea, dejando ver a trasluz los vasos sanguíneos subcutáneos Irregularidades menstruales ocurren hasta en el 80% de las mujeres con síndrome de Cushing
- 11. La osteoporosis es muy frecuente El riesgo cardiovascular de los pacientes con síndrome de Cushing está aumentado y determina la gran morbimortalidad de estos pacientes Los fenómenos trombooembólicos, tales como tromboflebitis y tromboembolias, también han sido asociados
- 12. Un gran abanico de síntomas neuropsiquiátricos han sido asociados al síndrome de Cushing, tales como labilidad emocional, depresión, irritabilidad, ansiedad, ataques de pánico e incluso paranoia o brotes psicóticos. El insomnio es una característica casi constante Existe riesgo elevado de infecciones bacterianas y oportunistas
- 13. DIAGNÓSTICO Demostración de una secreción excesiva de cortisol y alteración del mecanismo de retrocontrol que regula el eje hipotálamo-hipofisario. Cortisol libre en orina en 24 horas 3-4, más sensible y específico, 5-11% de falsos positivos HPLC: <50μg/24h - carbamacepina RIA: 80-120 μg/24h, niños 70-80μg/m2/día >250μg-300μg/24h en ausencia de estrés. Mujeres gestantes, síndrome de ovario poliquístico. 10-15% valores normales
- 14. PLASMÁTICO EN SALIVA En la mañana 5-25 μg/dl, noche descienden a menos del 50 %. Paciente hospitalizado 48h, en ayuno y reposo 2h previas. Cortisol a medianoche > 8,3 μg/dl En adultos saliva nocturna >0,22 mg/dl
- 15. DEXAMETASONA Dosis única de 8mg oral o 4-7 mg intravenosa a las 23h y se determina cortisol plasmático a las 8h del día siguiente Patológico >5μg/dl 2mg cada 6 horas en 8 dosis, medir cortisol plasmático o urinario antes, durante y después Estrés, obesidad, drogas, depresión endógena.
- 16. Determinaciones hormonales Determina etiología de hipercortisolismo Cushing independiente de ACTH: <5pg/ml. Test de CRH <10pg/ml Cushing dependiente de ACTH: normal o aumentada. ACTH Tumores de células corticotrofas mantienen la capacidad de respuesta al estímulo. 1mg/kg de CRH ovino IV determina valores a -15, 0, 15, 30, 45 y 60 min aumento de valores basales de cortisol >20% de ACTH >50% ESTÍMULO CON CRH Cushin dependiente de ACTH hipofisaria o ectópica Cateterización de ambos senos inferiores, muestras de sangre de seno y vena. Relación de ACTH basal entre muestras >2. CATETERIZACIÓN DE SENOS PETROSOS
- 17. TC ADRENAL RNM HIPOFISARIA Masa unilateral: tumor adrenal Hiperplásicas: nódulo predominante de hiperplasia macronodular Dependiente de ACTH: suprarrenales normales o hiperplásicas. Adenomas en 60% de casos Incidentalomas en 10% de población normal
- 18. TRATAMIENTO Cirugía hipofisaria transesfenoidal ACTH dependiente, extirpación del adenoma productor de ACTH rápida supresión de hipercortisolismo Suprarrenalectomía Patología autónoma suprarrenal, adenoma o carcinoma Hipofisectomía ineficaz
- 19. KETOCONAZOL Suprime secreción de cortisol, inhibe la 3-beta- hidroxiesteroide deshidrogenasa Px de >30kg 200 mg/día repartidos en 2 dosis Hepatotoxicidad, prúrito, molestias gastrointestinales, insuficiencia suprarrenal, ginecomastia, hipogonadismo, HTA, o hipotiroidismo
- 20. Inhibe conversión de colesterol a pregnenolona 0,5-1 gr/día Uso limitado por efectos secundarios AMINOGLUTETIMIDA Inhibe síntesis de cortisol, desencadena insuficiencia suprarrenal Para carcinoma suprarrenal, uso restringido MITOTANE Poco eficaz a largo plazo Efecto secundario: elevación de andrógenos suprarrenales: hirsutismo, acné METIRAPONA
- 21. Muchas GRACIAS