Enfermedad hemorroidal
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Este documento define hemorroides y enfermedad hemorroidal, explica su anatomía, clasificación, etiología, síntomas y tratamientos. Las hemorroides son componentes normales del recto y ano, mientras que la enfermedad hemorroidal requiere tratamiento debido a síntomas como sangrado e inflamación. El documento describe las diferentes clasificaciones anatómicas y de gravedad de la enfermedad hemorroidal y sus posibles complicaciones, así como opciones de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico.
Enfermedad hemorroidal
- 1. Pérez De los santos Vanny Clínica 487 Dr. Omar Paipilla
- 2. Objetivo Conocer y diferenciar los conceptos de Hemorroides y enfermedad hemorroidal y saber identificar dicha patología.
- 3. Definición Dilataciones de los plexos hemorroidarios superior e inferior. Están localizadas en los últimos centímetros del recto, en el conducto anal y en el recto. Forman parte de la anatomía normal de la región y cuando sufren alteraciones y producen síntomas se establece la enfermedad. Hemorroides: componentes normales del cuerpo humano y por consiguiente no necesitan tratamiento Enfermedad hemorroidal lo requerirá (tratamiento) de acuerdo a la magnitud de los síntomas que produzca. Haimorrhoides, haima, “sangre” o “hemorragia” y rhoos, “flujo”
- 4. Anatomía e irrigación ano-rectal Recto Aproximadamente 15 cm Inicio en unión rectosigmoidea A la altura del coxis el recto se flexiona hacia abajo y atrás para atravesar el elevador del ano y convertirse en el canal anal. Límite entre recto y ano dado por la línea pectínea
- 5. Anatomía e irrigación ano-rectal Recto Mucosa, submucosa, muscular y serosa Muscular dos tipos de fibras musculares lisas Circular interna Longitudinal externa Esfínter Ext. tres haces musculares estriados Esfínter interno
- 6. Anatomía e irrigación ano-rectal Arteria hemorroidal superior Arteria hemorroidal media Arteria hemorroidal inferior La arteria sacra media nace de la aorta a nivel de su bifurcación dando algunas ramas a la parte inferior del recto y del canal anal.
- 7. Anatomía e irrigación ano-rectal V.hemorroidales sup.v.mesentérica inferior V.hemorroidales mediasv.hipogástrica V.Hemorroidales inf.V. pudendda interna y v.hipogastrica
- 8. Anatomía e irrigación ano-rectal V.hemorroidales sup.v.mesentérica inferior V.hemorroidales mediasv.hipogástrica V.Hemorroidales inf.V. pudendda interna y v.hipogastrica
- 9. Epidemiologia 5% de la población general presenta síntomas relacionados Frecuentemente relacionada a las sociedades occidentales Frecuente en la edad media de la vida Raras antes de los 20 años de edad Su frecuencia aumenta con la edad A partir de los treinta hasta la sexta década >60 años y en la vejez, declina su incidencia. 50% de los adultos de 50 años tenga o haya sufrido sintomatología
- 10. Etiopatogenia Desde 400 años antes de Cristo, Hipócrates en sus tratados se refería a las hemorroides Tx: hierro candente Faraones Egipcios. Médicos personales “Guardianes del ano del Faraón” Hipócrates, Galeno y Maimónides, entre otros, trataron el tema y propusieron medicamentos y recursos diversos para eliminar los síntomas o prevenirlos 1967, Stelzner y colaboradores demostraron que hay comunicación entre arterias y venas, y que este tejido puede funcionar como un “cuerpo cavernoso del recto” En 1975, Thomson empleó el término de “cojinetes vasculares”, demostró con mayor precisión la naturaleza de la enfermedad hemorroidaria y mencionó que el “cuerpo cavernoso” descrito por Stelzner era una característica anatómica normal. En 1984, Hass demuestra que los tejidos se debilitan con la edad, provocando * Dilatación de los plexos venosos hemorroidarios * Distensión de las anastomosis arteriovenosas *Deterioro y destrucción de los sistemas de fijación de tejidos conjuntivos *Desplazamiento de los cojinetes vasculares
- 11. Prolapso de las estructuras vasculoelásticas que almohadillan el canal anal, estando constituidas por arteriolas y venas con comunicaciones arteriovenosas, músculo liso y tejido conectivo. tres estructuras: “cojincillos anales” Etiopatogenia • Engrosamiento • Prolapso • En ocasiones el sangrado PATOLOGÍA HEMORROIDAL
- 12. Defecación Se abre el canal anal Se relaja la musculatura esfinteriana Aumento brusco de la presión Etiopatogenia PATOLOGÍA HEMORROIDAL
- 13. *Etiología Pueden mencionarse, como determinantes desde el punto de vista etiológico, tres factores o Herencia o Trastornos del tránsito intestinal: tanto la constipación como la diarrea han sido sugeridas como causales o Ciclo genital en la mujer: el premenstruo, embarazo, parto y puerperio tienen una influencia sobre las manifestaciones clínicas
- 14. Factores predisponentes Otros factores: Estasis venoso del embarazo Hipertensión portal Un trabajo que obliga a estar de pie o en posición sentada por muchas horas al día Alimentos y bebidas Alcohol El picante Comidas muy condimentadas Dieta baja en fibra Hemorroides Incremento de la presión intraabdominal y venosa Aumento necesario de la fuerza para la defecación Estreñimiento
- 15. Clasificación Topográficas Externas •Por debajo de la línea pectínea, en el canal anal y la región perianal, y están cubiertas por el epitelio de transición o por la piel perianal. Están cubiertas por la mucosa Internas •Situadas en la porción inferior del recto, inmediatamente por encima de la línea pectínea. Mixtas •Coexisten ambos tipos
- 16. Clasificación Topográficas Externas •Por debajo de la línea pectínea, en el canal anal y la región perianal, y están cubiertas por el epitelio de transición o por la piel perianal. Están cubiertas por la mucosa Internas •Situadas en la porción inferior del recto, inmediatamente por encima de la línea pectínea. Mixtas •Coexisten ambos tipos
- 17. Clasificación Anatomopatológica (internas y mixtas) Grado I •Sin protrusión a la defecación o ante esfuerzos. •Sangramiento escaso. Grado II •Con protrusión a la defecación y con los esfuerzos, reversible espontáneamente. •Sangramiento Grado III •Verdadero prolapso hemorroidal. •Con protrusión a la defecación o a los esfuerzos, irreversible espontáneamente. •Sangramiento. Grado IV •Se encuentran prolapsadas de forma permanente y no se pueden reducir manualmente.
- 18. Cuadro clínico El cuadro clínico depende de su localización (externas o internas) y de la ausencia o presencia de complicaciones. Secreción: asociada a III y IV grado. Prurito Dolor Hemorroides externas • Dolor • Tumoración • Prurito anal Hemorroides Internas • Hemorragia • Prolapso hemorroidal La molestia suele desencadenarse por las evacuaciones, es de intensidad moderada o leve y de corta duración Rojo rutilante, indoloro, que se produce al finalizar el acto de defecación. sensación de cuerpo extraño dentro del canal anal.
- 19. Cuadro clínico El cuadro clínico depende de su localización (externas o internas) y de la ausencia o presencia de complicaciones.
- 20. Complicaciones Trombosis hemorroidal única Trombosis hemorroidal múltiple o masiva
- 21. Diagnóstico La anamnesis y la exploración física deben centrarse en evaluar la gravedad y duración de los síntomas como hemorragia, dolor y/o la existencia de prolapso hemorroidal. Exploración física Exploraciones complementarias (anoscopia, retrosigmoidoscopia) Clasificación clínica de la enfermedad hemorroidal
- 22. Diagnóstico La anamnesis y la exploración física deben centrarse en evaluar la gravedad y duración de los síntomas como hemorragia, dolor y/o la existencia de prolapso hemorroidal. Exploración física Exploraciones complementarias (anoscopia, retrosigmoidoscopia) Clasificación clínica de la enfermedad hemorroidal
- 23. Diagnostico diferencial Prolapso mucoso. Procidencia del recto. Pólipos. Papila hipertrofiada. Condiloma acuminado. Tumor velloso. Cáncer ano-rectal.
- 24. Tratamiento • Modificaciones de estilo de vida • Regular habito defecatorio • Aumento de la ingesta de fibra dietética, dieta libre de irritantes y líquidos en la dieta • Mejorar la higiene anal • Baños de asiento • Tratamiento tópico (sintomático) Tratamiento conservador • Ligadura con banda elástica • Escleroterapia • Coagulación infrarroja • Ablación por radiofrecuencia • Crioterapia Tratamiento no quirúrgico • Plegamiento • DGHAL* • Hemorrhoidectomy • hemorroidopexia grapada Tratamiento quirúrgico * DGHAL Ligadura de la arteria hemorroidal guiada por Doppler
- 25. Tratamiento no quirúrgico Ligadura con banda elástica Propuesto por Blaisdell (1958) y difundido por Barron (1963). Grado I, II … Técnica fácil de usar, de bajo costo y con pocas complicaciones Provoca necrosis isquémica y cicatrización, lo que conduce a la fijación del tejido conectivo a la pared rectal
- 26. Tratamiento no quirúrgico Escleroterapia Grado I y II Crear una fijación de la mucosa al músculo subyacente por fibrosis 5% de fenol en aceite, aceite vegetal, quinina, y clorhidrato de urea o solución salina hipertónica Contraindicaciones: diabetes, cirrosis, IR, pacientes inmunodeprimidos o SIDA
- 27. Tratamiento no quirúrgico Coagulación infrarroja 3 a 4 pulsos de energía infrarroja a la mucosa normal Tiempo de contacto recomendada es de entre 1,0-1,5 s Tasas de éxito de 67% - 96%
- 28. Tratamiento quirúrgico Sólo estaría indicado el tratamiento quirúrgico en un 5-10% de los casos Hemorroides sintomáticas de tercer y cuarto grado No fue positivo el tratamiento conservador Complicaciones Las técnicas quirúrgicas que más se practican: Técnica abierta (Milligan y Morgan) Técnica cerrada (Ferguson) Mucosectomía con engrapadora PPH
- 29. Tratamiento quirúrgico FERGUSON MILLIGAN Y MORGAN
- 30. Tratamiento
- 31. Referencias Eduardo Pérez Torres. Gastroenterología. Mc Graw Hill Varut Lohsiriwat. Hemorrhoids: From basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol 2012 May 7; 18, Volume 18 Mahmoud Sakr, Khaled Saed. Recent advances in the management of hemorrhoids. World J Surg Proced 2014 November 28; Volume 4 Laia Estalella, Jose Luis Lopez-Negre y David Pare’ s. Hemorrhoidal disease. Med Clin. 2013;140. Elsevier Hemorroides y sus complicaciones. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-375, pág. 1-17 Consenso de Hemorroides
Notas del editor
- #4: Las hemorroides y enfermedad hemorroidal son dos entidades distintas:
- #5: Recto es la parte final del tubo dig el recto se dirige hacia abajo ligeramente aplicado hacia la cavidad sacra Arriba recubierta por epitelio cilíndrico y el canal anal por epitelio estratificado plano
- #6: Al final forman un engrosamiento muscular dando lugar al esfínter interno. hacia arriba los músculos elevadores del ano del cual el puborectalis se dice que da la verdadera continencia esfinteriana.
- #7: La vascularización arterial se realiza a través de tres arterias rama terminal de la mesentérica inferior rama de la arteria hipogástrica rama de la arteria pudenda interna.
- #8: El drenaje venoso viene dado por las venas hemorroidales superiores, que nacen en el plexo hemorroidal superior o interno, situado a nivel de la submucosa de la porción superior del canal anal. Las venas hemorroidales superiores desembocan en la vena mesentérica inferior. Las venas hemorroidales medias drenan la sangre de las proximidades del canal anal y desembocan en la vena hipogástrica. El tercer grupo está constituido por las venas hemorroidales inferiores que drenan la sangre del plexo hemorroidal externo en la porción inferior del canal anal a nivel de los márgenes del ano, desembocando en la vena pudenda interna y vena hipogástrica Entre estos sistemas venosos existen comunicaciones
- #9: El drenaje venoso viene dado por las venas hemorroidales superiores, que nacen en el plexo hemorroidal superior o interno, situado a nivel de la submucosa de la porción superior del canal anal. Las venas hemorroidales superiores desembocan en la vena mesentérica inferior. Las venas hemorroidales medias drenan la sangre de las proximidades del canal anal y desembocan en la vena hipogástrica. El tercer grupo está constituido por las venas hemorroidales inferiores que drenan la sangre del plexo hemorroidal externo en la porción inferior del canal anal a nivel de los márgenes del ano, desembocando en la vena pudenda interna y vena hipogástrica Entre estos sistemas venosos existen comunicaciones
- #10: Antes o después todas las personas tendrán distintos grados de hemorroides debido a que el sistema de anclaje de la mucosa del canal anal se deteriora como parte del envejecimiento pero no todos tendrán enfermedad hemorroidal * El sexo no influye, ya que es muy similar la incidencia en varones y hembras
- #11: Durante muchos años se consideró que están constituidas por dilataciones de los plexos venosos hemorroidales superiores e inferiores quienes de manera exclusiva se desempeñaban tratando los problemas del ano recto en un estudio en el que inyectó la vena rectal superior en cadáveres, demostró con mayor precisión
- #12: Durante muchos años se consideró que están constituidas por dilataciones de los plexos venosos hemorroidales superiores e inferiores En los estudios anatómicos. , encontramos que en el canal anal existen tres paquetes hemorroidales distribuidos de la siguiente manera: Clásicamente se sitúan en tres áreas constantes: lateral izquierda, anterolateral y posterolateral derecha, es decir a la 3, 7 y 11 horarias en posición de litotornía. Entre estos paquetes se encuentran los plexos accesorios. Se trata pues del deslizamiento hacia debajo de estos cojinetes, que actuarían de forma fisiológica para asegurar un cierre más efectivo del conducto anal.
- #13: En condiciones normales las almohadillas vasculares se encuentran mantenidas en su situación por el tono de los músculos esfinterianos.
- #14: Han sido puestos en evidencia a nivel del tejido hemorroidal receptores de estradiol similares a los de la mama lo que explicaría las manifestaciones hemorroidales durante el embarazo y la presencia de los síntomas durante los ciclos menstruales
- #15: No se ha logrado demostrar con precisión la génesis de la enfermedad hemorroidaria, pero se señala que el estreñimien al implicar mayor esfuerzo al momento de la evacuación, produce congestión de los “cojinetes” hemorroidarios Al persistir el pujo se estiran y debilitan los soportes de dichos cojinetes y se va provocando el prolapso hemorroidario, por debajo de la línea anorrectal hacia afuera del conducto anal. cabe señalar que no todos los pacientes con enfermedad hemorroidaria son estreñidos. se cree contribuyen a la formación de las hemorroides, pero no tienen sustento científico alguno
- #16: externas están recubiertas por piel no prolapsan pero pueden sangrar internas por mucosa.
- #17: externas están recubiertas por piel no prolapsan pero pueden sangrar internas por mucosa.
- #18: primer grado son aquellas que se proyectan al conducto anal
- #19: El dolor es de carácter impreciso; algunos pacientes lo describen como ardor o “irritación”, otros como “inflamación”. intensidad es variable, frecuencia es irregular, palpación Secreción: producto de la secreción producida por la mucosa del prolapso Dolor: No es un síntoma asociado frecuentemente a enfermedad hemorroidal. Cuando se presenta casi siempre está asociado a complicaciones
- #20: El dolor es de carácter impreciso; algunos pacientes lo describen como ardor o “irritación”, otros como “inflamación”. intensidad es variable, frecuencia es irregular, palpación Secreción: producto de la secreción producida por la mucosa del prolapso Dolor: No es un síntoma asociado frecuentemente a enfermedad hemorroidal. Cuando se presenta casi siempre está asociado a complicaciones
- #21: Consiste en la trombosis de dos o más paquetes hemorroidales que se acompa- ña de dolor intenso, edema y dificultad para evacuar A. Trombosis hemorroidal única parcialmente drenada B. Trombosis hemorroidal múltiple interna y externa con datos de necrosis.
- #22: El diagnostico de este trastorno es en gran parte clínico EF: diferenciar una agudizacio´n de la EH respecto de otras complicaciones agudas (incluye la inspección de la región anal, el tacto rectal) Las indicaciones para la evaluación completa de colon se resumen en la tabla 2 La anemia por deficiencia de hierro Positivo prueba de sangre oculta en heces Años ? 50 y, sin evaluación completa de colon dentro de 10 y Años ? 40 años, con antecedentes familiares positivos para un solo pariente de primer grado con adenoma o cáncer colorrectal diagnosticado a la edad? 60 y ningún examen completo dentro de 10 y Años ? 40 años, con antecedentes familiares positivos para dos o más parientes firstdegree con adenoma o cáncer colorrectal diagnosticado a la edad? 60 y ningún examen completo dentro de 3-5 y Cualquier historia o hallazgo físico malignidad indicación o la enfermedad inflamatoria intestinal
- #23: El diagnostico de este trastorno es en gran parte clínico EF: diferenciar una agudizacio´n de la EH respecto de otras complicaciones agudas (incluye la inspección de la región anal, el tacto rectal) Las indicaciones para la evaluación completa de colon se resumen en la tabla 2 La anemia por deficiencia de hierro Positivo prueba de sangre oculta en heces Años ? 50 y, sin evaluación completa de colon dentro de 10 y Años ? 40 años, con antecedentes familiares positivos para un solo pariente de primer grado con adenoma o cáncer colorrectal diagnosticado a la edad? 60 y ningún examen completo dentro de 10 y Años ? 40 años, con antecedentes familiares positivos para dos o más parientes firstdegree con adenoma o cáncer colorrectal diagnosticado a la edad? 60 y ningún examen completo dentro de 3-5 y Cualquier historia o hallazgo físico malignidad indicación o la enfermedad inflamatoria intestinal
- #25: Congelación con nitrógeno líquido (muchas complicaciones)
- #26: Colocación de banda de goma demasiado cerca de la línea dentada puede causar dolor severo debido a la presencia de los aferentes de los nervios somáticos y requiere la eliminación inmediata
- #27: en la base del tejido hemorroidal y no en los propios hemorroides
- #28: para causar la destrucción del tejido, coagulación de proteínas, y la inflamación, que entonces conduce a la cicatrización y el tejido fijación.
- #29: consisten en la extirpación de tres o cuatro paquetes hemorroidales, dejando piel y mucosa anal intacta entre los paquetes extirpados de forma que se previene una estenosis postoperatoria