Enfermedad Renal Crónica en Atención Primaria

Enfermedad Renal Crónica en Atención Primaria

• 1.
   Según elMSC el 9,24% de la población adulta sufre algún grado de ERC  El 6,83 % tiene el FG < 60 ml/min/1,73 m2  Siendo este porcentaje del 20,6% en mayores de 64 años  Además se asocia a una importante morbimortalidad cardiovascular  Altos costes (ERC avanzada en España 800 millones de euros /año)
• 2.
   Implantar estrategiasde prevención y manejo de ERC y sus complicaciones en AP  Establecer los criterios para la adecuada remisión de pacientes a Nefrología  En definitiva prevención, detección, remisión al especialista y manejo de ERC para mejorar la salud renal y el pronóstico
• 3.
   Independiente deldiagnóstico clínico se defina ERC como la presencia durante al menos TRES MESES de:  FGe (filtrado glomerular estimado) inferior a 60 ml/min/1,73 m2  O lesión renal determinada por albuminuria, alteraciones del sedimento, biopsia o técnicas de imagen
• 4.
   La prevalenciade la ERC se eleva por el envejecimiento de la población  Diabetes Mellitus (DM)  Hipertensión Arterial (HTA)  Obesidad  Diagnóstico precoz  Terapia sustitutiva consume 2,5% presupuesto del SNS
• 5.
   Factores desusceptibilidad: incrementan la posibilidad de daño renal  Factores iniciadores: inician directamente el daño renal  Factores de progresión: empeoran el daño renal y aceleran el deterioro funcional renal  Factores de estadio final: incrementan la morbimortalidad en situación de fallo renal
• 6.
   Edad avanzada Historia familiar de ERC  Masa renal disminuida  Bajo peso al nacer  Raza negra y otras minorías étnicas  Hipertensión arterial  Diabetes  Obesidad  Nivel socioeconómico bajo
• 7.
   Enfermedad autoinmunes Infecciones sistémicas  Infecciones urinarias  Litiasis renal  Obstrucción de las vías urinarias bajas  Fármacos nefrotóxicos, principalmente AINE  Hipertensión arterial  Diabetes
• 8.
   Proteinuria persistente Hipertensión arterial mal controlada  Diabetes mal controlada  Tabaquismo  Dislipemia  Anemia  Enfermedad cardiovascular asociada  Obesidad
• 9.
   Dosis Bajade Diálisis  Acceso vascular temporal para diálisis  Anemia  Hipoalbuminemia  Derivación tardía a Nefrología
• 10.
   Debe hacersemediante FGe y albuminuria al menos una vez al año  El diagnóstico NO ha de basarse en una ÚNICA determinación de FGe y/o albuminuria y SIEMPRE debe confirmarse.
• 11.
   Hipertensos  Diabéticostipo 2  Enfermedad cardiovascular  Mayores de 60 años  Obesas (IMC > 35 Kg / m2)  Diabéticos tipo 1 > 5 años  Familiares 1º grado ER o ER hereditarias  ER obstructiva  tto. Prolongado con AINEs o nefrotóxicos  factores de riesgo cardiovascular  Antecedentes de IRA  Infecciones crónicas  Enfermedades autoinmunes  Neoplasias asociadas a ERC
• 13.
   Peso corporalextremo (IMC < 19 ó > 35)  Dietas especiales o malnutrición  Alteraciones de la masa muscular  Amputaciones  < 18 años  Embarazadas  Fracaso renal agudo  Estudio de potenciales donantes de riñón
• 14.
   La albuminuriaes con el FG la base del diagnóstico y estadiaje actual de la ERC  La presencia de concentraciones elevadas de proteínas o albúmina no sólo indica lesión renal sino “lesión sistémica”  Estudios han mostrado la importancia de la proteinuria en la progresión de la ERC así como con el pronóstico renal y mortalidad en poblaciones independientemente del FG y otros factores de riesgo clásicos.
• 15.
   El CACen la primera orina de la mañana es un marcador más sensible que la proteinuria en la ERC secundaria a DM, HTA o enfermedad glomerular, que son las causas más frecuentes de ERC en el adulto  En caso de ERC diagnosticada y proteinuria significativa se usa cociente proteínas/creatinina como seguimiento ya en rango nefrótico, así como en otras patologías por no ser la proteinuria a expensa de la albúmina (patología intersticial) pero eso es de especialista.
• 16.
   Para considerarque una persona tiene albuminuria, son necesarios dos valores elevados en tres muestras obtenidas en periodo de 3 a 6 meses  Su persistencia se relaciona con el pronóstico renal pero también con el riesgo vascular global (disfunción endotelial, remodelado arterial)  La presencia de albuminuria aislada sin otros datos de patología renal no tiene valor (obesidad, tabaquismo, dermatitis, artritis, etc)
• 17.
   Alteraciones enel sedimento urinario (hematuria y/o leucocituria de más de 3 meses descartada causa urológica)  Imágenes anormales (Sobre todo ecografía) que indiquen presencia de daño renal.  Biopsia (especialista)
• 18.
   6 categoríasde riesgo en función del Fge (G1-G5), que se complementan con 3 categorías de riesgo según el CAC:  A1 para valores óptimos o normales-altos (<30 mg /g);  A2 moderadamente aumentados (30-299 mg / g)  A3 valores muy aumentados (> 300 mg / g)
• 20.
   Verde: bajoriesgo. Si no hay datos de lesión renal, no es ERC  Amarillo: riesgo moderadamente aumentado  Naranja: alto riesgo  Rojo: muy alto riesgo
• 21.
   Progresión normal:0.7-1 ml/min/1,73 m2 a partir de 40 años  Progresión renal: disminución FG > 5 ml/min/año o > 10 ml/min en 5 años.  Progresión más grave (estadio 1-5) o de albuminuria (< 30, 30 – 299, > 300 mg /g)  Valorar progresión en función de FGe y CAC (2 valores < 3 meses) y descartar progresión debida a fármacos (IECAs, ARA 2, AINE, diuréticos)
• 22.
   Repetir elFGe no en < tres meses para descartar IRA por factores exógenos (diarrea, vómitos, diuréticos, o cualquier modificador de la hemodinámica glomerular: IECA, ARA II, AINEs, etc.  Si la ERC es conocida, medir Fge y CAC anualmente si presenta bajo riesgo de progresión y con más frecuencia si mayor riesgo
• 23.
   Proteinuria  Hipertensiónarterial  Diabetes Mellitus  Enfermedad Cardiovascular  Tabaquismo  Obesidad  Raza negra o asiática  AINEs  Obstrucción tracto urinario
• 24.
   Estadio deERC  Velocidad de progresión de IR  Grado de Albuminuria  Presencia de signos de alarma  Comorbilidad asociada  Situación funcional del paciente  Se deberán remitir todos con FGe < 30 ml/min/1,73m2 excepto > 80 años sin progresión renal, albuminuria < 300 mg / g
• 25.
   Fge <30 excepto < 80 años sin progresión renal  > 80 años con Fge < 20 si su situación lo aconseja  < 70 años con Fge entre 30 – 45, realizar una monitorización más frecuente (3-6 meses) y remitirse sólo en caso de progresión de albuminuria en 2 controles o CAC cercano a 300 mg/g
• 26.
   Cuando hayaun CAC > 300 mg/g, o equivalente a proteinuria > 300 mg /24 h
• 27.
   Caída delFGe >25 %, < 1 mes, descartados factores exógenos  Progresión renal (FGe > 5 al año)  ERC e HTA reafractaria a tto. Con 3 fcos. A plena dosis, uno de ellos diurético.  K > 5,5 mEq/l o < 3,5 mEq/l sin diurético.  Hb < 10,5 g/dl con IST > 20 % y ferritina > 100
• 28.
   Hematuria nourológica asociada a proteinuria.  Disminución del FGe > 25 % en menos de un mes o un incremento de la Cr > 25 % en < 1 mes descartados factores exógenos.
• 31.
   > 80años porque la progresión de ERC en la población anciana es poco frecuente y se puede aceptar que > 80 años con función estable o deterioro lento sin proteinuria, anemia o signos de alarma se pueden seguir en AP. Así como expectativa de vida corta.  Diabéticos excepto en CAC (confirmada) > 300 mg / g, o progresión de albuminuria a pesar de tto. Correcto.  HTA refractaria (3 fármacos a dosis plenas y sin control)
• 32.
   ERC progresiva(Fge > 5 en un año)  Hematuria macroscópica o albuminuria persistente  Edad > 15 años e historia familiar de PQR  Estadío 4 ó 5  ERC con proteinuria  ITUs de repetición con afección renal
• 33.
   Controlar PAy ajustar tto. Objetivo PA < 140/90. En CAC > 300 ,130 / 80. Ser prudentes en ancianos.  Vigilar anemia Si ERC 3-5 y HB < 10 con IST >20 % y ferritina > 100 ng / ml) estimar remisión para valorar factores estimulante de eritropoyesis.  Revisar medicación. En ERC 3-5 evitar AINEs, ADO de eliminación renal y constrastes .  Revisar hábitos dietéticos. En ERC 1-3, sólo dieta hiposódica en caso de HTA. ERC 4-5 recomendaciones sobre Na, P, y K  Analítica con FGe, CAC y Sedimento
• 36.
   La HbAC1ces el parámetro de referencia  DM de poco tiempo, sin disminución de la expectativa de vida HbAC1c < 7, en caso contrario, individualizar y evitar las hipoglucemias  Riesgo alto de hipoglucemias en ERC con tratamiento intensivo por disminución de la ingesta, cambio en horarios de comidas y neuropatía autonómica.
• 37.
   Secretagogos; lasSU no de 1ª elección. Glibenclamida y glipirida se eliminan por el riñón, por lo que no son aconsejables ni a dosis bajas.  La glipizida es degradada a metabolitos inactivos en hígado, sería la única indicada, pero no permitida en FG < 30  Repaglinida tiene metabolismo hepático con < 10 % de eliminación renal. Iniciar tratamiento con dosis bajas: 0,5 mg
• 38.
   Se eliminaprincipalmente por la orina sin metabolizarse.  Aunque en la ficha técnica se contraindica en FG < 60, no se hace en la práctica, sino que en FG < 45 controlar la glucemia y la función renal con frecuencia y no administrarla en FG < 30
• 39.
   Inhibidores dela alfa glucosilasa, acarbosa, miglitol, etc, están contraindicados  Glitazonas: metabolismo hepático. 2% por orina, pero por riesgo de edema, insuficiencia cardiaca y osteoporosis no se suelen usar. Contraindicadas en diálisis.  Inhibidores de la DPP- 4: FG > 50 no precisan ajustes. Sitagliptina a dosis de 50 mg cuando FG entre 50 y 30, y 25 mg en FG < 30. Vidalgliptina en FG < 50 a dosis de 50 mg, incluido ERC terminal o diálisis. Saxagliptina a 2,5 mg en FG < 50, no usar en terminales o diálisis. Linagliptina no precisa ajuste.
• 40.
   Las necesidadesde insulina se deben individualizar. A título orientativo: - CCr > 50 no precisa ajuste. - CCr entre 50 y 10 reducción del 25 % de la dosis de insulina. - CCr < 10, reducción del 50 % de la dosis de insulina.
• 41.
   El FG< 60 se considera de alto riesgo CV  La dislipemia es un FR debiéndose recomendar cambios en la dieta, y respecto a las estatinas no necesitan ajuste salvo en casos avanzados, pero cuidado con las interacciones, especialmente con fibratos, cuyo uso no se recomienda. La ezetimiba tampoco requiere ajuste.  Tabaco: representa un factor directo involucrado en la progresión de la ERC