ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
- 1. República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder popular para la Educación Universitaria Universidad Nacional Experimental de los llanos Centrales “Romulo Gallegos’’ Area Ciencias de la Salud - Programa de Medicina Centro de Rotacion Hospitalaria Hospital Lic. ”Jose Maria Benitez” Clínica: GINECOLOÍA Y OBSTETRICIA II “ENFERMEDADES DEL EMBARAZO” IPG TRINY TERAN 25.618.600 EILYN SEIJAS 29.502.177 TUTOR DR.BERING ALFONZO
- 2. ABORTO Interrupción del embrazo que resulta en la expulsión de un embrión o feto no viable. Se considera aborto a un feto que pesa menos de 500gramos o de una edad gestacional menor a 20 semanas de amenorrea. Abortos espontáneos o inducidos
- 3. ABORTO ESPONTÁNEO O INDUCIDO Perdida del producto de la concepción sin intervención externa antes de la viabilidad . Una de las complicaciones mas frecuentes de la gestación estimándose que • 15% de los embarazos terminan en abortos • 25% de las mujeres experimentaran un aborto clínicamente conocido Teniendo en cuenta que dicho aborto obedecen a un desorden cromosómico de la gestación
- 4. ETIOLOGÍA Y FRACTORES DE RIESGO La principal causa de aborto: • Alteraciones genéticas del embrión. • Anomalías cromosómicas 49% abortos espontáneos: (trisomía autosómica 52%,monosomia X 13%. • Errores en la gametogénesis materna o paterna. • fertilización de un ovulo normal por 2 espermatozoide.
- 5. PRESENTACION CLÍNICA METORRAGIA, ALGIA PERLVICA (HIPOGASTRIO) PERMITIENDO LOS DIAGNOSTICOS. SINTOMAS DE ABORTO ABORTO INEVITABLE ABORRTO EN EVOLUCIÓN ABORTO RETENIDO ABORTO INCOMPLETO ABORTO COMPLETO
- 6. SINTOMAS DE ABORTO • Dolor cólico hipogástrico. • Metrorragia • Aumento de tamaño de útero adecuado a la edad gestacional ABORTO INCOMPLETO Expulsión no completa del producto de la concepción con restos ovulares , membranas , placenta. Dolor cólico hipogástrico intenso , metrorragia abundante ,cuello permeables , palpación de restos ovulares en el canal cervical .
- 7. ABORTO COMPLETO Todo el producto de la concepción a sido expulso por completo sin la necesidad a intervención quirúrgica o medica . El cuadro se caracteriza dolor intenso , metrorragia , y eliminación de restos ovulares , al momento de la consulta el dolor es menos fuerte , metrorragia un poco mas escasa , generalmente un cuello cerrado y el tamaño del útero se normaliza , eliminándose de forma integra. ABORTO INEVITABLE Condición irreversible , el producto de la concepción a un no ha sido eliminado , y clínicamente se manifiesta por metrorragia abundante y cuello de útero dilatado ,se considera ruptura prematura de membrana
- 8. ABORTO RETENIDO Ausencia de vitalidad fetal, en la que no se ha producido ninguna actividad uterina que expulse los productos de la concepción. Es un cuadro asintomático, diagnosticado por ecografía. HUEVO ANEMBRIONADO Corresponde e un embarazo en que se desarrolla el saco gestacional, pero el embrión no es visible en la ecografía. Saco gestacional mayor a 30mm y el embrión no es visible se solicita una nueva ecografía 2 semanas para verificar el crecimiento del embrión
- 9. DIAGNÓSTICO EXÁMENES DE LABORATORIO: Es importante solicitar grupo sanguíneo y En paciente con sospecha de infección cervical se podrían solicitar cultivos cervicovaginales. En pacientes que presenten asociado síntomas urinarios, siempre descartar infección urinaria. La hematuria se puede confundir con sangrado genital. ULTRASONOGRAFÍA: Es el examen de elección para evaluar estado de embarazo. Mediante le ecografía es posible conocer el número de embriones, evaluar la ubicación del embarazo (normotópico versus ectópico) y la vitalidad embrionaria.
- 10. TRATAMIENTO El tratamiento tradicional del aborto espontáneo (aborto retenido, aborto incompleto, aborto en evolución) consiste en el legrado (raspado) uterino, habitualmente bajo anestesia (general o raquídea) y con o sin dilatación (farmacológica o mecánica) del cuello uterino.
- 12. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL Corresponde a un conjunto de lesiones proliferativas originadas en la placenta, frecuentemente secundarias a un evento fecundante anormal o aberrante. Comportamiento biológico, el cual puede ser desde de un tipo benigno hasta uno francamente maligno (con alto potencial invasor local y a distancia).
- 13. MOLA HIDATIDIFORME • Esta es la forma más frecuente de presentación de la ETG representando aproximadamente el 85% de estas. • Consiste en un embarazo generalmente intrauterino (excepcionalmente puede ser extrauterino), en el cual las vellosidades coriales normales han sido reemplazadas por múltiples estructuras quísticas
- 14. CLASIFICACIÓN DE MOLA HIDATIDIFORME MOLA COMPELTA MOLA PARCEIAL Habitualmente la B-HCG es mayor 100.000 Proliferación trofoblastica ( anaplasia) Hiperplasia difusa Vasos capilares escasos No se observa feto o membranas ovulares Proliferación trofoblastica ( hiperplasia) Edema vellositario variables y focal Detección de embrión o feto , membranas ovulares y glóbulos rojos fetales
- 15. DIAGNÓSTICO Antiguamente el diagnóstico se basaba en la clínica (metrorragia del primer trimestre, hiperémesis, hipertiroidismo) y se sospechaba el diagnóstico por la intensidad del sangrado, o la expulsión de tejido con aspecto de vesículas. • METRORRAGIA: síntoma más frecuente (ocurre entre las 6-16 semanas en el 80-90% casos) • Crecimiento uterino mayor a la edad gestacional estimada (28%) • Dolor o sensación opresiva pélvica • Preeclampsia en el primer y segundo trimestre (15%): antes de las 20 semanas de gestación • Expulsión vaginal de vesículas hidrópicas • Falla cardiaca y edema pulmonar (raros)
- 16. β-HCG: Es el marcador tumoral de la enfermedad trofoblástica. Hoy día tiene mucha importancia para definir el diagnóstico, el pronóstico, respuesta a tratamiento y seguimiento. ULTRASONIDO: Es un método confiable y sensible para el diagnóstico. En la mola completa se observa un patrón ecográfico descrito como “panal de abeja” o en “tormenta de nieve” TRATAMIENTO Y MANEJO • Vaciamiento uterino mediante la aspiración • Legrado suave • B-HCG puede salir positiva hasta 8 semanas
- 17. EMBARAZO ECTÓPICO Se define embarazo ectópico (EE) como la implantación de un blastocito fuera del revestimiento endometrial de la cavidad uterina. Es la primera causa de emergencia ginecológica. Es una importante causa de mortalidad materna en el primer trimestre, correspondiendo al 10-15% de estas.
- 18. FISIOPATOLOGÍA Factor que altere la pared tubaria o la motilidad de los cilios puede favorecer una implantación ectópica El proceso inflamatorio pelviano puede producir daños irreversibles , llegando a la obstrucción completa ( síndrome adherencial La inflamación de las trompas y el proceso inflamatorio pelviano va evitar el avance del embrión y emitir una señal de implantación Llegando a la trompa de Falopio que posee submucosa y facilita la implantación en el musculo favoreciendo así el desarrollo de este fuera de la cavidad uterina
- 19. UBICACIONES POSIBLES ATÍPICAS TROMPAS DE FALOPIO (95%) CERVICAL (15%) ISMO (12%) OVARICO (3%) FIMBRIA (11%) ABDOMINAL (1%) MIOMETRIO (3%) CICATRIZ DE CESARIA PREVIA (-1%)
- 20. MANIFESTACIONES CLÍNICA Puede ser muy variable, presentándose desde en mujeres asintomáticas hasta con cuadros muy graves con shock hipovolémico por embarazo ectópico roto masivo. ECTÓPICO NO COMPLICADO ECTÓPICO COMPLICADO • ATRASO MESTRUAL • SINTOMAS DE EMBARAZO • SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL ROTURA O ESTALLIDO DE TROMPA 6-8 SEMANAS ANEMIA PROGRESIVA SHOCK HIPOVOLÉMICO AL EXAMEN FISICO ENCONTRAREMOS DOLOR A LA PALPACION (75%) DE LOS CASOS QUE AUMENTA CON LA MOVILAZCION DEL CUELLO UTERINO
- 21. TRATAMIENTO El tratamiento del embarazo ectópico debe ser precoz y debe velar por preservar la vida y la fertilidad futura. TRATAMIENTO CONSERVADOR: Intenta preservar la fertilidad; se ha demostrado un 84% de permeabilidad tubaria con este tratamiento. Se realiza una salpingostomía lineal, se extrae el trofoblasto y se intenta preservar la anatomía de la trompa.
- 22. TRATAMIENTO TRATAMIENTO RADICAL: Consiste en efectuar una salpingectomía (resecar la trompa completa). En general, si la trompa contralateral está indemne
- 23. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA Separación parcial o total de una placenta no previa de la decidua uterina, ocurriendo esto antes de la expulsión fetal. Se desencadena a consecuencia de una hemorragia en la interface decidua-placenta y su definición queda limitada para gestaciones mayores de 20 semanas.
- 24. FISIOPATOLOGÍA Desprendimiento prematuro debido a la ruptura de los vasos maternos Llevando a la separación de la capa final DECIDUA al anclaje de la placenta El sangrado pequeño puede continuar disecando la interface entre placenta y decidua , por consecuencia la separación de esta. La porción desprendida de la placenta es incapaz de realizar el intercambio de gases y nutrientes Sea incapaz de compensar esta pérdida de la función, el feto se verá comprometido
- 25. ETIOLOGÍA La mayoría de desprendimientos parecen estar relacionados con una enfermedad crónica placentaria basada en anomalías ETIOLOGÍA AGUDA OBSTETRICOS Y MEDICOS SOCIODEMOGRAFÍCOS Traumatismo abdominal / accidente : 24 horas Cocaía : vasoconstricción , isquemia y alteración Tabaco: hipoperfusión placentaria , necrosis y hemorragia Trastornos hipertensivos del embarazo Malformaciones uterinas Cesarías anteriores Rpm Isquemia placentaria Edad materna : +35 años Multiparidad : + 3 hijos
- 26. MANIFESTACIONES CLINICAS Sangrado grave Coagulación intravascular diseminada Anomalías graves en la FCF Oligohidramnios Retraso del crecimiento fetal Dolor abdominal leve-moderado y/o dolor lumbar (suele aparecer cuando la placenta está en la pared posterior del útero). Contracciones uterinas
- 28. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta es principalmente clínico. ECOGRAFIA LABORATORIOS
- 29. TRATAMIENTO FINALIZACION DEL EMBARAZO / SOPORTE HEMODINAMICO CESARIA URGENTE : INESTABILIDAD HEMODINAMICA MATERNA. PATRON FRECUENCIA CARDIACA PREOCUPANTE ( +170) HOSPITALIZACION PARA EVITAR AMENAZA DE LA VIDA (MADRE-FETO)
- 30. PLACENTA PREVIA Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero, sobre el orificio interno o muy cerca del mismo.
- 31. Tipo I: Implantación baja de la placenta. La placenta está implantada en el segmento uterino inferior de modo que el borde de la placenta no llega al orificio interno pero se encuentra en estrecha proximidad. Tipo II: Placenta previa marginal. La placenta llega al margen del orificio cervical interno, pero no lo sobrepasa. Tipo III: Placenta previa oclusiva parcial. La placenta cubre parcialmente el orificio interno. Tipo IV: Placenta previa oclusiva total. El OCI está cubierto por completo por la placenta. CLASIFICACIÓN
- 32. ETIOLOGÍA FACTORES OVULARES FACTORES MATERNOS Retraso en la maduración del blastocisto Implantación en las zonas bajas del útero. Edad materna Multiparidad Cesárea previa Tabaquismo
- 33. CLÍNICA Puede ser escasa o abundante y comienza de forma insidiosa. Suelen ser episodios repetidos de sangrado, que pueden ir aumentando en intensidad según avanza la gestación. El sangrado puede irritar el útero y dar lugar a contracciones uterinas que podrían aumentar la zona desprendida y a su vez incrementar el sangrado. Los episodios de sangrado no se suelen acompañar de pérdida del bienestar fetal a no ser que la hemorragia sea tan copiosa que cause un shock hipovolémico en la gestante.
- 34. DIAGNÓSTICO La ecografía abdominal es el método más preciso, sencillo y seguro de localización de la placenta. Ecografía transvaginal Anamnesi Exploración obstétrica externa (maniobras de Leopold): Ecografía para confirmar el diagnóstico. Cardiotocografía para comprobar el bienestar fetal. Especuloscopia: permite comprobar el origen uterino de la hemorragia. No se recomienda realizar un tacto vaginal por el riesgo de aumentar la cuantía de la hemorragia.
- 35. CONTROL DE GESTACION MANEJO La hemorragia no es grave. El estado hemodinámico materno es estable. EG < 36 semanas o inmadurez pulmonar fetal. La paciente no se encuentre en fase activa del parto. Feto vivo sin signos de pérdida del bienestar fetal. Control del bienestar fetal. Maduración pulmonar con corticoides en fetos ≤ 34 semanas. Reposo absoluto. Evitar tactos vaginales innecesarios. Mantener hematocrito materno ≥ 30% y Hb ≥ 10 g/L (control de pérdidas, controles analíticos y de las constantes maternas). Estabilización hemodinámica.
- 36. RUPTURA UTERINA La rotura uterina es la solución de continuidad de la pared uterina en el útero grávido. Se excluyen las perforaciones uterinas producidas en el curso de maniobras quirúrgicas como el legrado o la histeroscopia.
- 37. CLASIFICACIÓN ROTURA COMPLETA: consiste en un desgarro hemorrágico de la pared uterina, de bordes anfractuosos y de dirección variable. ROTURA INCOMPLETA: casi siempre se trata de una rotura segmentaria, que conserva el peritoneo visceral.
- 38. FACTORES DE RIESGO 1.Debilidad intrínseca de la pared o arquitectura anormal del útero. 2.Gran multiparidad. 3.Intervalo intergenésico reducido (<18-24 meses). 4.Edad materna avanzada. 5.Obesidad (índice de masa corporal >40). 6.Macrosomía (>4.000g). 7.Placentación anormal (placenta ácreta, íncreta o pércreta). 8.Histerorrafia en una sola capa. 9.Cirugía uterina previa. 10.Utilización de uterotónicos (oxitocina y prostaglandinas). 11.Maniobras obstétricas traumáticas (parto instrumental, abortos del 2.° trimestre, versión y gran extracción, distocia de hombros, versión externa, etc.).
- 39. FORMAS CLINICAS 1.Intensa actividad uterina (contracciones que se suceden cada uno o 2min). 2.Dolor o molestias generalizadas en el abdomen o sobre la zona suprasinfisaria. 3.La paciente se muestra inquieta, taquicárdica y con cierto grado de ansiedad. 4.Trazado anormal de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), fundamentalmente deceleraciones variables o tardías.
- 40. Alteraciones de la FCF. La bradicardia fetal es la más común, aunque no existe un patrón patognomónico de alteración de la FCF en la rotura uterina. Dolor abdominal. No siempre se presenta el típico dolor en «puñalada». El dolor puede no tener un carácter tan severo o una localización tan precisa Ascenso de la presentación fetal y partes fetales fácilmente palpables por la expulsión del feto a la cavidad abdominal. Disminución evidente o cese de la dinámica uterina. Puede palparse un útero blando, incluso la presencia de cambio en la forma del mismo. Hemorragia vaginal, trastornos hemodinámicas maternos y shock
- 41. El diagnóstico se realiza habitualmente por laparotomía al observar la disrupción de la pared uterina. Generalmente se decide la práctica de laparotomía ante la sospecha clínica, En las pacientes hemodinámicamente inestables o que presentan signos de deterioro fetal debe realizarse una laparotomía urgente Histerectomía. DIAGNÓSTICO
- 42. PARTOS PREMATUROS El parto prematuro (PP) ha sido definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestación
- 43. MORBILIDAD DEL RN EN UCI NEONATAL PUC: En la Red UC existe sobrevida desde 23-24 semanas (aproximadamente 400 gr en los casos más extremos). Los prematuros extremos concentran patologías de mayor gravedad, Ya desde las 28 semanas en adelante la sobrevida es casi 100%.
- 44. GRUPO CLÍNICO PARTO PREMATURO IDIOPÁTICO: Aquel que resulta del inicio prematuro del trabajo de parto. Parto prematuro como resultado de rotura prematura de pretérmino de membranas (RPPM) PARTO PREMATURO IATROGÉNICO: Aquél en que el parto se produce de modo prematuro por indicación médica fundada en patología materna o fetal
- 45. ETIOLOGÍA Infección intraamniótica Isquemia uteroplacentaria Disfunción cervical Sobre distención uterina Anormalidad en la compatibilidad antigénica feto-materna/autoinmune Tóxicos
- 46. FACTOR RIESGO Maternos pregestacionales • Edad < 20 o > 40 años • Bajo nivel socioeconómico • Antecedente de parto pretérmino previo • Hábitos (TBQ, cocaína, heroína) Maternos gestacionales • Mal control prenatal • Metrorragia posterior a las 20 semanas • Infección sistémica o genital • Estrés psicológico y/o social Placentarios • Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) • Placenta Previa Oclusiva (PPO) • Polihidroamnios (PHA) Uterinos • Cuerpo extraño (DIU) • Incompetencia cervical o cuello corto • Malformaciones uterinas • Conización cervical
- 47. TRATAMIENTO PREVENCION DE INFECCIONES Y EL TRATAMIENTO TANTO PARA INFECCIONES BACTERIANAS, MICOTICAS Y URINARINARIAS. CERCLAJE CERVICAL MUJER CON HISTORIA CLÁSICA DE INCOMPETENCIA CERVICAL
- 48. EMBARAZO MULTIPLE El desarrollo simultáneo en el útero de dos o más fetos. La mayoría de las veces el embarazo múltiple es producto de una ovulación doble (o múltiple) y la fecundación de cada uno de esos óvulos por un espermatozoide
- 50. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de los embarazos gemelares y múltiples ha mantenido un aumento sostenido en los últimos 30 años, siendo el principal factor responsable la fertilización asistida. El parto gemelar tiene una frecuencia de 1/80 nacidos vivo (casi 1%); la incidencia de embarazo triple espontáneo es de 1/7.000-8.000 y de cuádruples aproximadamente 1/600.000.
- 51. CLASIFICACIÓN
- 52. COMPLICACIONES SÍNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO EDEMA PULMONAR AGUDO: ANEMIA HEMORRAGIA POST-PARTO PLACENTA PREVIA DPPNI
- 53. DIAGNÓSTICO DE AMNIONICIDAD Y CORIONICIDAD VASO-VASO: se trata de comunicaciones vasculares verdaderas, es decir anastomosis arterio-arteriales (AA) o veno-venosas (VV) que conectan el vaso sanguíneo de un feto con el del otro feto. ARTERIO-VENOSAS (AV): se trata de anastomosis falsas. En realidad lo que ocurre es que un cotiledón es irrigado por la arteria de un feto, pero es drenado por una vena del otro feto.
- 54. CONTROL PRENATAL DEL EMBARAZO MÚLTIPLE Estas pacientes deben ser referidas a centros de alta complejidad, que cuenten con especialistas en medicina materno-fetal para su seguimiento y especialmente para la resolución de patologías propias de la gemelaridad. Una vez establecida la presencia de más de un feto en la cavidad uterina, el control es similar al de una gestación única hasta las 22-24 semanas.