Enfermedades virales en dialisis
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Este documento describe las enfermedades virales más comunes en pacientes en diálisis, incluyendo VIH, VHB y VHC. Recomienda estrictamente cumplir con las precauciones universales y específicas para unidades de diálisis para prevenir la transmisión. También recomienda evaluaciones serológicas periódicas de los pacientes, vacunación contra VHB y aislamiento de pacientes con infecciones activas para prevenir brotes.
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transfusion transmited virus [TTV], etc.)
• CDC : Las precauciones universales deben ser siempre de
obligado cumplimiento, para evitar la transmisión
nosocomial, fuente principal de contagio.](https://image.slidesharecdn.com/enfermedadesviralesendialisis-161101032957/85/Enfermedades-virales-en-dialisis-3-320.jpg)
Enfermedades virales en dialisis
- 1. ENFERMEDADES VIRALES EN DIALISIS M.R NEFROLOGIA : HEMER CALDERON ALVITES
- 2. I.- INTRODUCCIÓN • La población de HD crónica es unánimemente considerada población en riesgo de contraer infecciones virales, que influyen en la morbimortalidad. • Pueden afectar al personal de las unidades han considerado los Virus B, Virus C y VIH.
- 3. • Aunque existe la posibilidad de infección por otros virus (G, transfusion transmited virus [TTV], etc.) • CDC : Las precauciones universales deben ser siempre de obligado cumplimiento, para evitar la transmisión nosocomial, fuente principal de contagio.
- 4. II.- OBJETIVOS DE LAS UNIDADES DE HEMODIÁLISIS EN RELACIÓN CON LAS INFECCIONES VÍRICAS a. Prevenir la infección de forma activa (vacunación lo más precoz cuando es posible). b. Informar, educar y extremar las condiciones necesarias en las Unidades, para lograr que las Precauciones Universales se cumplan . NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número Extraordinario (II). 2004
- 5. c. Identificar precozmente los pacientes infectivos o potencialmente infectivos, establecer las medidas de aislamiento, para evitar la trasmisión nosocomial horizontal. d. Diagnosticar los pacientes infectados y valorar de modo consensuado las posibilidades de tratamiento, especialmente en aquellos candidatos a trasplante renal. NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número Extraordinario (II). 2004
- 6. • Aunque las medidas adoptadas han resultado efectivas se han comunicado brotes de HVB en Unidades de EE.UU., HVC en España y VIH en Colombia, lo que ha motivado la aparición de nuevas recomendaciones por parte de los CDC. • Las situaciones comunes en dichas Unidades fueron: • Reúso de dializadores, guías y agujas para diferentes pacientes. • Uso de envases multidosis para heparina. • Contaminación de conectores con sangre • “Precauciones Específicas para Unidades de Hemodiálisis”.
- 7. RECOMENDACIONES GENERALES 1A. Estricto cumplimiento de las “Precauciones Universales” sumadas a las “Precauciones Específicas para las Unidades de Diálisis” • Lavado de manos antes y después, y el uso de guantes para cada contacto con un paciente o equipo. • Prohibición de transporte común de medicación y viales para medicación, equipos y descartadores contaminados. • Prohibición de transporte común de medicación, elementos de uso directo en el paciente (carros o bandejas de transporte), de equipamiento y de descartadores contaminados. Asociación Nefrológica de Buenos Aires (ANBA). II Jornadas de Bioseguridad en Hemodiálisis. Consejo de Hemodiálisis. Buenos Aires, 30 de septiembre de 2005.
- 8. • Prohibición de la utilización de viales comunes para medicación. • Descontaminación sistemática de elementos que entran en contacto con un paciente antes de volver al área limpia o entrar en contacto con otro paciente. • Estricta separación entre área limpia y sucia. • Limpieza, desinfección y esterilización de material reutilizable, máquinas de diálisis y de las superficies. • Educación y reentrenamiento periódico del personal de las Unidades de Diálisis. Asociación Nefrológica de Buenos Aires (ANBA). II Jornadas de Bioseguridad en Hemodiálisis. Consejo de Hemodiálisis. Buenos Aires, 30 de septiembre de 2005.
- 9. • 1B. Se considera “Test de Elección” para infecciones virales en Unidades de Diálisis, el ELISA de tercera generación o test de similar sensibilidad y especificidad para todas las conductas a tomar. • 1C. La aparición de una sola “seroconversión” debe ser considerada como un brote sin importar el número total de pacientes de la Unidad. Asociación Nefrológica de Buenos Aires (ANBA). II Jornadas de Bioseguridad en Hemodiálisis. Consejo de Hemodiálisis. Buenos Aires, 30 de septiembre de 2005.
- 12. 1.- VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA • El VIH es un virus ARN monocatenario retrotranscrito de la familia Retroviridae, género lentivirus. El virión es esférico, dotado de una envoltura y con una cápside proteica. • La infección por VIH provoca afectación y destrucción de linfocitos T cooperadores (helper) que expresa el antígeno CD4+ (tropismo). • TARGA = pronóstico es cada vez mejor, y su supervivencia mayor Nefrología al día 2012;6:0 | doi: 10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed35.chapter1855
- 13. • En pacientes infectados por el VIH, la incidencia ERC 5 es alta. • Nefropatía asociada al SIDA (NAS) : síndrome nefrótico e insuficiencia renal progresiva = GNF y S. • La co-infección por VHC incrementa el riesgo de enfermedad renal. • La experiencia de trasplante renal en VIH positivos es escasa, especialmente en la época pre- HAART, aunque demuestra que un alto porcentaje sobreviven largo tiempo después del trasplante. Nefrología al día 2012;6:0 | doi: 10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed35.chapter1855
- 14. SITUACIONES VIH EN HEMODIALISIS 1. Paciente VIH positivo que, en su evolución, presenta ERC 5 y puede ser candidato a entrar en hemodiálisis. Nefrología al día 2012;6:0 | doi: 10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed35.chapter1855
- 15. Guías de la SEN para el VIH. •Todo paciente que entre en la Unidad debe estar filiado para VIH (previo consentimiento). •Pacientes de riesgo = repetición semestral o anual ( identificar seroconversiones). •El virus es de baja infectividad, por lo que no es exigible el aislamiento.
- 16. Prevención de la infección por VIH a) Medidas de prevención. – Evaluación serológica • Todo paciente que inicia tratamiento con diálisis debe tener estudio serológico del VIH. Asimismo, cuando un paciente sea transferido definitivamente desde otra unidad, debe solicitarse el estudio serológico del VIH. • Debe realizarse la determinación anual para identificar posibles seroconversiones
- 17. • Aislamiento de pacientes VIH positivos: – El virus VIH es de baja infectividad, por lo que no es exigible el aislamiento del paciente. – Las máquinas de hemodiálisis de pacientes VIH positivo podrán utilizarse con pacientes VIH negativo siempre que se cumplan los protocolos de limpieza y desinfección externa e interna. – Los dializadores y líneas no serán reusados.
- 18. • Personal de salud y VIH – No se recomienda evaluación periódica de VIH. – Tras la inoculación accidental a un personal de salud VIH negativo se procederá según la Directiva S/N MINSA-DGSP-DEAIS V.02. – El médico de tumo procederá al llenado de la Ficha Única de Aviso de Accidente de Trabajo y derivará al paciente al Consultorio de Medicina Ocupacional (en horario de atención), o al Servicio de Emergencia (fuera de horario de atención). – El seguimiento post-exposición se realizará a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses, esto comprenderá la evaluación clínica y ELISA para VIH. Si al sexto mes continúa negativo, se considera como personal no infectado.
- 19. 2.- VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB) • Es un virus ADN de transmisión fundamentalmente parenteral. • Tiene una incidencia escasa, de alrededor del 1%, gracias a la aparición de una vacuna en 1986, la disminución de las transfusiones por el uso de eritropoyetina y el control de éstas en bancos de sangre.
- 21. Prevención de la infección por VHB a) Medidas de prevención. – Evaluación serológica • Todo paciente nuevo que ingresa a diálisis debe tener estudio serológico del VHB. Como mínimo se deben estudiar los siguientes marcadores: AgHBs, AcHBc (total), AcHBs y VIH. • Determinación mensual de AgHBs en pacientes con AcHBs<10 Ul/L. • Determinación anual de AcHBs en los pacientes con AcHBs>10 Ul/L.
- 22. • Determinación AgHBs y el AcHBc: – En todo paciente que llegue transferido de otra unidad, – En todos los pacientes si aparece una seroconversión. • En pacientes con AcHBs y AcHBc positivos no es necesario evaluaciones adicionales
- 23. b. Vacunación de los pacientes •Es recomendable que la vacunación en ERC estadio 4 •En terapia dialítica debe procederse a su inmediata vacunación. – Esquema de Vacunación: – La dosis a aplicar es de 40 ug (el doble de la habitual) por vía intramuscular (deltoides), a los 0, 1, 2 y 6 meses
- 24. • Evaluación post-vacunación: – A los 30 días de aplicada la 3ra dosis = títulos de AcHBs para determinar su respuesta a la vacuna (Rpta. adecuada es ≥10U/L). – En pacientes respondedores se reevaluaran anualmente los AcHBs. Los pacientes no respondedores deben recibir un segundo esquema y reevaluar su respuesta. – Si después de este segundo esquema no se obtiene respuesta adecuada se considerarán como no respondedores
- 25. c. Aislamiento – Todos los pacientes con infección al VHB se dializarán en sala independiente con máquinas de diálisis independientes y personal especialmente dedicado (exigible). – Los dializadores y líneas no serán reusados. – Si los pacientes negativizan el AgHBs, el ADN del virus B se pierde y seroconvierten (aparece el AcHBs), se considerarán no infecciosos y podrán salir del aislamiento.
- 26. – En Unidades donde no sea posible la diálisis en sala independiente, dializarán en puestos exclusivos, donde el tránsito sea mínimo, y separados físicamente de los otros puestos. – Los pacientes AgHBs negativos protegidos (con AcHBs>10U/L) dializarán en una zona intermedia entre pacientes con AgHBs positivo y pacientes con AgHBs negativos susceptibles (con AcHBs<10U/L). – El personal con AgHBs positivo o AgHBs negativo y AcHBs>10 U/L, atenderá a los pacientes con AgHBs positivo. – Este personal no atenderá a pacientes con HBsAg positivo y pacientes con HBsAg negativo durante el mismo tumo.
- 27. d. Personal de salud y VHB •El personal debe estar vacunado y tener inmunidad activa frente al VHB. La dosis a aplicar es de 20ug VIM (deltoides), a los 0, 1, y 6 m.. •Si los AcHBs son ≥10U/L el personal es inmune. No es necesaria dosis de refuerzo. •Si el personal no ha respondido a la primera serie de vacunas, debe recibir un segundo esquema de vacunación y reevaluar su respuesta. Si los AcHBs son ≥10U7/L está inmune; si son < 10U/L, es no respondedor.
- 28. • Personal gestante con AcHBs<10UI/L no debe atender a pacientes con AgHBs positivo, mientras dure el embarazo. • Ante una inoculación accidental, el médico de tumo procederá al llenado de la Ficha Única de Aviso de Accidente de Trabajo y se derivará al paciente al Consultorio de Medicina Ocupacional.
- 29. Nefrología al día 2012;6:0 | doi: 10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed35.chapter1855
- 30. Trasplante renal en pacientes VHB positivos •Se debe de valorar: – Indicación de Bx hepática según exámenes de enzimas hepáticas, FAL y signos de hepatopatía crónica. – Carga viral del DNA del VHB – Valoración del tratamiento frente al VHB previo al trasplante. Nefrología al día 2012;6:0 | doi: 10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed35.chapter1855
- 31. 3.-VIRUS DE LA HEPATITIS C • Es un virus ARN de cadena simple de la familia Flavivirae. Presenta 6 tipos mayores con subtipos sin inmunidad cruzada. • La prevalencia en dialisis del VHC es del 9,02%, siendo HD 9,0%, DP del 5,7%
- 32. • � ���������������� ���������������� ����������a o 4.a generación, • INOLIA) y posteriormente confirmación con análisis de inmunotransferencia • recombinante (RIBA).Nefrología al día 2012;6:0 | doi: 10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed35.chapter1855
- 33. Vías de transmisión • Sangre y hemoderivados. • Vertical. No frecuente, si bien algunas publicaciones hablan de hasta un 7%. • Sexual: se ha descrito un 0,5-1% como cifra mayor. • Órganos trasplantados: no es frecuente salvo que exista ARN positivo con Ac. negativos en el donante, o período ventana. • En el 40-50% de los casos la vía de infección no es identificable, al cursar anictérica la hepatitis en su forma aguda en la mayoría de los casos. Nefrología al día 2012;6:0 | doi: 10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed35.chapter1855
- 35. Grupos de riesgo • Población con altos requerimientos transfusionales. • Hasta el 80% de los usuarios de drogas por vía parenteral tienen anticuerpos VHC positivos. • Usuarios de tatuajes, piercings y acupuntura. • Personal sanitario. • Pacientes en diálisis, fundamentalmente en hemodiálisis
- 36. • La elevacion de de TGP y/o -glutamiltranspeptidasa (GGT) son el primer marcador de posible infección por VHC, por lo que deben excluirse otras causas previamente, además derealizar serología para los diferentes virus.
- 37. Prevención de la infección por VHC a) Unidad de riesgo aumentado . – Prevalencia > 20 % del total de pacientes. – Atención de más de 4 pacientes por enfermera en unidades sin aislamiento por sala o por tumo. – Unidades con 3 ó más tumos – Unidad en la que se detecta una seroconversión al VHC
- 38. b) Medidas de prevención •Evaluación serológica – Todo paciente nuevo debe tener resultados de Anticuerpos contra el VHC (exigible) . Pedir PCR. •Vigilancia enzimática y serológica – En todo paciente con AcVHC (-) determinar al menos bimestralmente (exigible) las enzimas hepáticas TGP y la GGT. Mensual en las unidades de riesgo aumentado. – Determinarse al menos semestralmente los AcVHC. – Es aconsejable aumentar la frecuencia en unidades de riesgo aumentado y en pacientes con elevación de enzimas hepáticas.
- 39. • Es aconsejable aumentar la vigilancia en: • Pacientes que se incorporan a la diálisis posteriormente al rechazo de trasplante renal. • Pacientes dializados en otra unidad. • Ante toda seroconversión frente al VHC deben determinarse enzimas hepáticas, anticuerpos y PCR a todos los pacientes del mismo turno y no cambiar de tumo hasta descartar brote. • En caso de aumento de las enzimas hepáticas, deberá extremarse la diligencia en el diagnóstico de hepatopatía
- 40. • Aislamiento: – Los pacientes infectos se ubicarán, con grado creciente de seguridad: – En la misma sala con algún tipo de separación física añadida. – En la misma sala pero por tumos, cumpliendo las normas de desinfección y limpieza externa tras cada tumo o salas separadas con personal exclusivo en cada sesión para los pacientes.
- 41. • Durante el cebado de dializadores en IPRESS con serología negativa se debe considerar 1 máquina para los pacientes con transaminasas bajas y otra para dializadores de pacientes en observación (si se contara con una máquina de cebado este procedimiento se realizará siguiendo la sectorización. • Los paciente nuevos o reingresos, con AcVHC negativo y TGP <28 Ul/L deben ser considerados como pacientes en observación por un periodo de seguimiento de 6 meses, y se ubicarán entre los pacientes potencialmente infecciosos y los pacientes no infecciosos (negativos) del módulo de pacientes negativos. • Luego de 6 meses con AcVHC negativo y TGP <28 Ul/L persistentes, se considerará negativo confirmado.
- 42. • Las máquinas de HD de pacientes VHC positivo podrán utilizarse con pacientes VHC negativo siempre que se cumplan los protocolos de limpieza y desinfección externa e interna. • Los dializadores podrán ser reusados; las líneas no se reusarán.
- 43. Personal de salud y VHC: No se recomienda evaluación periódica de AcVHC . Tras la inoculación accidental a un personal de salud, el médico de tumo procederá al llenado de la Ficha Única de Aviso de Accidente de Trabajo
- 44. Se determinará la TGP, GGT y ARN-VHC por PCR al personal de salud expuesto, basalmente y una vez al mes. Además, es recomendable realizar determinación de AcVHC basalmente y cada 3 meses. Al cabo de 6 meses de seguimiento, si los marcadores de virus C permanecen negativos, se puede considerar como personal no infectado. En caso de que aparezcan dos determinaciones positivas al ARN mediante PCR se debe administrar de forma inmediata terapia antiviral y solamente utilizar interferon pegilado.
- 45. Gracias