Enfoque del paciente con RPMO en urgfencias

Notas del editor

• #1: Soy el médico de … es un ejercicio que deben estar haciendo.
• #4: No se trata de que al ser intervenciones individuales sólo puedan se realizadas por un médico y en consultorio, estas deben tenerse en cuenta en el diseño y planeación de otras como brigadas y demás En el caso de Colombia, a través de la Política Integral de Atención en Salud – (PAIS), su actual modelo de atención y las Rutas Integrales de Atención en Salud como herramienta operativa, se reconocen a los sujetos como centro de la atención integral, establecida en un marco de gestión y atención sectorial fortalecida centrada en el mejoramiento de los resultados en salud y la reducción de la carga de la enfermedad, articulada a la acción intersectorial y comunitaria.
• #7: En las intervenciones individuales (II) se debe tener en cuenta el abordaje familiar y comunitario, a partir del reconocimiento de la dinámica y estructura familiar en las intervenciones de valoración integral de cada uno de los integrantes de la familia de acuerdo con su momento de vida y a la familia como sujeto de atención en salud colectivo. Las II se definen como las intervenciones en salud a las personas en los diferentes momentos del curso de vida y a la familia como sujeto de atención, cuya finalidad es la valoración integral, la detección temprana, la protección especifica y la educación para la salud individual, grupal y familiar. El talento humano en salud y las IPS pueden disponer de otros perfiles dentro del quipo a cargo de la operación de la RPMS, garantizando la calidad, el acceso, la oportunidad, las frecuencias, los contenidos y los resultados esperados en personas, familiar y comunidades. El profesional de enfermería podrá realizar procedimientos y ordenar medicamentos, insumos, dispositivos y demás de acuerdo con el anexo 1 del presente lineamiento de obligatorio cumplimiento. Se definen unos indicadores para evaluar y monitorear el adecuado cumplimiento de las rutas y el logro de los objetivos.
• #8: Constituye el momento de curso de vida con mayor posibilidad de potenciar el desarrollo cerebral a partir de la interacción con el ambiente y su contexto, por lo que se propone un abordaje diferenciador donde se potencien las características a las que cotidianamente están expuestos los niños y se identifique situaciones que le puedan afectar su salud y desarrollo. Se propone: Valoración integral de la salud y el desarrollo. Identificar tempranamente la exposición a factores de riesgo Detectar tempranamente alteraciones en la salud y el Cto y Dllo. Sesiones educativas individuales, grupales o familiares. Tamizaje con HB: Se debe tamizar a: A. Hijos de madres sin control prenatal, gestación con bajo peso, pobre adherencia a la suplementación con hierro, adolescente, anemia gestacional o periodo intergénesico corto. B. Bajo peso o delgadez en madre lactante. C. Prematurez o bajo peso al nacer. D. Pinzamiento precoz del cordón umbilical. E. Consumo de leche de vaca u otros alimentos antes de los 6 meses. F. Retrazo en el crecimiento o alimentación complementaria deficiente en hierro. F. Infecciones recurrentes o antecedente de infección controlada en el último mes. G. Perteneciente a grupo étnico o zona endémica para parasitosis y H. Exposición a contaminación por metales pesados (plomo y mercurio)
• #9: Nota: En caso de madres con antecedente de bajo peso para la edad gestacional y/o delgadez durante el periodo de lactancia, se recomienda administrar al niño, desde el nacimiento, un suplemento que aporte 1 mg/kg/día de hierro elemental hasta que se introduzca la alimentación complementaria adecuada. En el caso que el niño o niña a término sea alimentado desde el nacimiento con fórmula láctea, se recomienda NO administrar suplemento de hierro.
• #10: La valoración integral y la promoción del desarrollo multidimensional, ademas de los componentes de primera infancia, ahora se orienta a la identificación de factores y conductas de riesgo que se puedan intervenir antes de que presenten afectaciones, su énfasis es en los modos, condiciones y estilos de vida. El tamizaje para anemia y hematocrito está dirigido sólo a las mujeres: Hb y HTCO niñas entre los 10 y 13 anos una vez.
• #11: Esta etapa de la vida se caracteriza por importantes y rápidas transformaciones físicas, neurológicas, sexuales ademas de l impacto y aceptación cultural de dichos cambios. La intervención se orienta a la valoración integral del proceso de crecimiento y desarrollo, verificar la presencia de riesgos que amenacen la salud y generar condiciones para la adopción de estilos de vida saludables y prácticas de cuidado protectoras de la salud.
• #12: Ante factores de Riesgo de EPOC Anexo 24. Se debe valorar el RCV y metabolico con el Finnish Risk Score (anexo 18), las tablas de estratificación de la OMS (Anexo 19) y tablas de Framinghan (anexo 20). Tamización de RCV y metabolicao cada 5 años con glicemia basal, perfil lipidico, creatinina y uroanálisis. Remisión para vacunación Tamización de cancer de cuello utrino, mama, próstata y colon/recto. Según riesgos: prueba rápida teponemica, VIH, Hepatitits B y Hepatitis C y prueba de embarazo bajo sospecha. Aplicar lista de Chequeo de alts auditivas, vestibulares o de la comunicación (Anexo 4).
• #14: Ante factores de Riesgo de EPOC Anexo 24. Se debe valorar el RCV y metabolico con el Finnish Risk Score (anexo 18), las tablas de estratificación de la OMS (Anexo 19) y tablas de Framinghan (anexo 20). Tamización de RCV y metabolicao cada 5 años con glicemia basal, perfil lipidico, creatinina y uroanálisis. Remisión para vacunación Tamización de cancer de cuello utrino, mama, próstata y colon/recto. Según riesgos: prueba rápida teponemica, VIH, Hepatitits B y Hepatitis C y prueba de embarazo bajo sospecha. Aplicar lista de Chequeo de alts auditivas, vestibulares o de la comunicación (Anexo 4).
• #15: Ante factores de Riesgo de EPOC Anexo 24. Se debe valorar el RCV y metabolico con el Finnish Risk Score (anexo 18), las tablas de estratificación de la OMS (Anexo 19) y tablas de Framinghan (anexo 20). Tamización de RCV y metabolicao cada 5 años con glicemia basal, perfil lipidico, creatinina y uroanálisis. Remisión para vacunación Tamización de cancer de cuello utrino, mama, próstata y colon/recto. Según riesgos: prueba rápida teponemica, VIH, Hepatitits B y Hepatitis C y prueba de embarazo bajo sospecha. Aplicar lista de Chequeo de alts auditivas, vestibulares o de la comunicación (Anexo 4).
• #16: ATENCION EN SALUD POR MEDICINA FAMILIAR O GENERAL Y ENFERMERIA PARA LA JUEVNTUD:   2. Examen físico: Valoración del estado nutricional, antropometría (peso y talla) y valoración del Riesgo Cardiovascular y metabólico: talla, peso, IMC y perímetro abdominal + Finnish Risk Score (anexo 18) y las tablas de estratificación de la OMS (Anexo 19). En caso de riesgo medio, alto o muy alto CV y moderado y alto de diabetes ordenar: glicemia basal, perfil lipidico, creatinina y uroanálisis. Aplicar lista de Chequeo de alts auditivas, vestibulares o de la comunicación (Anexo 4). Ante algún riesgo de salud mental como: trastornos mentales familiares, consumo problemático de SPA en hijos, parejas o miembros de la familia, bajo rendimiento o fracaso laboral o académico, problemas alimenticios, duelo o pérdida significativa y disfuncionalidad se debe aplicar las preguntas Whooley (Anexo 21) para tamizaje de depresión y cuestionario GAD-2 (Anexo 22) para tamizaje de ansiedad. Si tiene rol de cuidador: Evaluación de sobrecarga del cuidador con la escala Zarit (Anexo 23). Atención en Salud Bucal: profilaxis y remosión de placa, aplicación del fluor, sellantes, detartrake supragingival,   Atención en salud para la valoración, promoción y apoyo a la lactancia materna. Tamizajes para población con algunos riesgos: Prueba rápida treponémica en caso de relaciones sexuales sin protección. Prueba rápida para VIH, previa asesoría, para relaciones sexuales sin protección. Prueba de embarazo enc aso de retraso menstrual o sospecha.
• #18: NO HAY EVIDENCIA DEL USO DE ASA (Acido AcetilSalicilico) EN PREVENCIÓN PRIMARIA, por lo que se debe DESESTIMAR SU USO COMO PREVENCIÓN PRIMARIA, porque el riesgo de sangrado es mayor. Considerarlo solo en prevención secundaria (EVENTO CV YA PRESENTADO). El punto de cohorte para Colombia de riesgo cardiovascular es de 10%.
• #19: Framingham manual. El SCORE y la ASCVD no se deben recomendar en nuestro país, porque podría sobreestimar los resultados de riesgo.
• #20: ATENCION EN SALUD POR MEDICINA FAMILIAR O GENERAL Y ENFERMERIA PARA LA JUEVNTUD:   2. Examen físico: Valoración del estado nutricional, antropometría (peso y talla) y valoración del Riesgo Cardiovascular y metabólico: talla, peso, IMC y perímetro abdominal + Finnish Risk Score (anexo 18) y las tablas de estratificación de la OMS (Anexo 19). En caso de riesgo medio, alto o muy alto CV y moderado y alto de diabetes ordenar: glicemia basal, perfil lipidico, creatinina y uroanálisis. Aplicar lista de Chequeo de alts auditivas, vestibulares o de la comunicación (Anexo 4). Ante algún riesgo de salud mental como: trastornos mentales familiares, consumo problemático de SPA en hijos, parejas o miembros de la familia, bajo rendimiento o fracaso laboral o académico, problemas alimenticios, duelo o pérdida significativa y disfuncionalidad se debe aplicar las preguntas Whooley (Anexo 21) para tamizaje de depresión y cuestionario GAD-2 (Anexo 22) para tamizaje de ansiedad. Si tiene rol de cuidador: Evaluación de sobrecarga del cuidador con la escala Zarit (Anexo 23). Atención en Salud Bucal: profilaxis y remosión de placa, aplicación del fluor, sellantes, detartrake supragingival,   Atención en salud para la valoración, promoción y apoyo a la lactancia materna. Tamizajes para población con algunos riesgos: Prueba rápida treponémica en caso de relaciones sexuales sin protección. Prueba rápida para VIH, previa asesoría, para relaciones sexuales sin protección. Prueba de embarazo enc aso de retraso menstrual o sospecha.
• #21: Profilaxis y Remoción de placa bacteriana (en todo >1 año). Primera Infancia: 2 veces al año (1 x semestre) Infancia: 2 veces al año (1 x semestre) Adolescencia: 2 veces al año (1 x semestre) Juventud: Anualmente. Adultez: Cada 2 años. Vejez: Cada 2 años. Aplicación de flúor (de los 1 a los 17 años). Sellantes: (de los 3 a los 15 años). Detartraje supragingival (de los 3 a los 15 años).
• #23: Tamizaje de Ca de Cervix: Citologia en mayores de 25 años esquema 1-3-3 años y en menores con factores de riesgo (inicio de relaciones sexuales antes de los 15 años, multiparidad, multiples compañeros sexuales).
• #24: Detección temprana del cáncer de cuello uterino: citología vaginal, pruebas ADN-VPH o técnicas de inspección con acido acético y lugol. Citologia: de 25 a 29 años esquema 1-3-3 (cada 3 años), ante resultado positivo garantizar colposcopia y biopsia (garantizar cita de remisión en max. 1 semana). En menores de 25 años según factores de riesgo, con mismo esquema. Pruebas de detección del ADN del VPH: 30 a 65 años esquema: 1-5-5 (cada 5 años), ante resultado positivo citología a lectura (a todas se les debe tomar prueba y citología y procesar citologías con prueba ADN positiva), debe tener cita en 2 semanas. Ante DNA + y citología negativa, control en 18 meses con ADN-VPH, si ambas positivas colposcopia y biopsia. Técnicas de inspección visual con ácido acético y Lugol (VIA – VILI): solo para mujeres de 30 a 50 años residentes en áreas de población dispersa, esquema 1-3-3 y en caso de lesiones sospechosas tratar inmediatamente con crioterapia u otro método ablativo. A partir de los 65 años se suspende la tamización siempre y cuando las pruebas de tamización previas, en los últimos 5 años sean negativas. Ante resultados negativos dar cita según esquema: 1,3,3 o 1,5,5 y si son positivos, cita inmediata con medicina general. Ante citología insatisfactoria, nueva toma en 3 a 4 semanas con la reepitelialización del cuello uterino   La toma de la muestra para una prueba de VPH es similar a la del Papanicolaou  La toma de la muestra es similar a la del Papanicolaou: la mujer se recuesta en una camilla y un profesional de la salud, luego de la colocación del espéculo, se extrae una muestra de células del cuello del útero con un cepillo especialmente diseñado para este fin. Esa muestra se coloca en un tubo colector que contiene un medio de transporte líquido. La muestra será analizada en el laboratorio de biología molecular por un procesador automático que establece la presencia o ausencia de ADN de 13 tipos de VPH-AR.
• #25: Detección temprana del cáncer de mama: Mujeres a partir de los 40 años: examen clínico de la mama cada año. Mujeres a partir de los 50 años hasta los 69 años: mamografía de dos proyecciones bilateral cada 2 años. Ante resultados normales (BIRADS 1 y 2) continuar tamización cada 2 años ante BIRADS 3 seguimiento y ante anormales (BIRADS 4ª, 4B, 4C y 5), medico deberá emitir orden de Biopsia, que ante resultados ANORMALES debe tener intervención rápida.   Detección temprana del cáncer de próstata: Hombres entre los 50 a 75 años: Examen clínico de la próstata (tacto rectal) y antígeno prostático cuantitativo cada 5 años a partir de los 50 anos o desde los 40 anos, si hay factores de riesgo. Se recomienda que a la consulta de tamizaje, es decir, realización del tacto rectal, ya cuente con resultado del PSA. Si PSA alterado y tacto normal repetir en 4 semanas, si tacto rectal alterado valoración por urología en máximo 4 semanas.   Detección temprana del cáncer de colon y recto: Personas entre los 50 y 75 años: Sangre oculta en materiafecal con inmunoquímica (3 muestras en días diferentes) cada dos años o colonoscopia cada diez años, con garantía de colonoscopia y biopsia en los casos alterados.  
• #26:   Detección temprana del cáncer de próstata: Hombres entre los 50 a 75 años: Examen clínico de la próstata (tacto rectal) y antígeno prostático cuantitativo cada 5 años a partir de los 50 años o desde los 40 años, si hay factores de riesgo (antecedentes familiares o raza negra). Se recomienda que a la consulta de tamizaje, es decir, realización del tacto rectal, ya cuente con resultado del PSA (si se hace primero el tacto, la PSA debe ser después de los 10 días). Si PSA alterado y tacto normal repetir PSA en 4 semanas, si tacto rectal alterado valoración por urología en máximo 4 semanas.   Detección temprana del cáncer de colon y recto: Personas entre los 50 y 75 años: Sangre oculta en materiafecal con inmunoquímica (3 muestras en días diferentes) cada dos años o colonoscopia cada diez años, con garantía de colonoscopia y biopsia en los casos alterados.  
• #27:   Detección temprana del cáncer de colon y recto: Personas entre los 50 y 75 años: Sangre oculta en materiafecal con inmunoquímica (3 muestras en días diferentes) cada dos años o colonoscopia cada diez años, con garantía de colonoscopia y biopsia en los casos alterados.  
• #28: Tamización de RCV y metabolicao cada 5 años con glicemia basal, perfil lipidico, creatinina y uroanálisis. Población objeto: Riesgo cardiovascular clasificado como moderado, alto, muy alto o extremadamente alto identificado mediante la escala de Framingham validada para Colombia y escalas OMS (Según Resolución 3280 de 2018). • Riesgo de desarrollar diabetes mellitus 2 clasificado como alto por Findrisk score validado para Colombia (Según Resolución 3280 de 2018). • Cifras de tensión arterial entre 85/130 – 89/139 mmHg. • Niveles de glucemia en ayunas entre 100 - 125 mg/dl, glucosa post carga de 140-199 mg/dl o hemoglobina glicosilada entre 5.7 a 6.4%. • Diagnóstico de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 o dislipidemia independiente de la clasificación de riesgo cardiovascular. • Personas con sobrepeso, obesidad, tabaquismo o consumo de alcohol con riesgo cardiovascular o metabólico moderado o mayor. Criterios Diagnósticos sacados de los indicadores: Dislipidemia: personas de 18 o más años con niveles de colesterol en sangre: LDL igual o > 130mg/dL Triglicéridos igual o mayor a 200 mg/dL HDL menor o igual a 50 mg/dL en mujeres y menor o igual a 40 mg/dL en hombres. Hipertensión Arterial: (cifra de PA igual o mayor a 140/90 mmHg). Diabetes mellitus: Hb A1C mayor o igual a 6.5% o glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL o glucosa plasmática a las 2 horas 75 g de PTOG o glucosa plasmática aleatoria mayor o igual a 200 mg/dL. Metas según criterios diagnósticos de los Indicadores: Dislipidemia: LDL en sangre < 130mg/dL Triglicéridos < 200 mg/dL HDL > 50 mg/dL en mujeres y > a 40 mg/dL en hombres con relación a su valoración anterior (no menor a 6 meses) O LDL < 100mg/dl en el corte actual. Diabetes mellitus: HbA1C < 7% PA: cifras tensionales <140/90mmHg. Rel Albuminuria/creatinuria: albuminuria/ creatinuria 30-300mg/ g en su primera toma que disminuyeron a <30mg/g en du segunda toma. Meta función renal: pérdida de la función renal CKD-EPI (% pérdida TFG < 5 ml/min/año) Intervenciones colectivas: Información en salud para la producción, organización y difusión de datos o mensajes que orienten adviertan, anuncien, recomienden a los individuos, familias, comunidades organizaciones y redes a la población de riesgo identificada. Tiene como finalidad, el desarrollar estrategias de información en salud a través de redes sociales, medios de comunicación audio-visuales, espacios físicos, espacios públicos u otras estrategias, contemplando las características diferenciales de los grupos de riesgo identificados en los entornos comunitario, educativo, institucional y laboral. Educación y comunicación para la salud para la promoción de la salud, control de conductas de riesgo, adherencia al tratamiento, entre otros en la población de riesgo identificada
• #29: Las personas con riesgo deberán ser orientadas hacia la Ruta Integral de Atención en Salud para personas con riesgo o presencia de Alteraciones cardio-cerebro-vascular metabólicas manifiestas. CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL o ATENCIÓN (VISITA) DOMICILIARIA, POR MEDICINA GENERAL o CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR o CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA. COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD COLESTEROL TOTAL TRIGLICERIDOS. HEMOGLOBINA GLICOSILADA o GLUCOSA PRE Y POST CARGA DE GLUCOSA o GLUCOSA EN SUERO. TOMA DE TENSIÓN ARTERIAL EN CONSULTORIO O MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA. Atenciones incluidas: • Tratamiento de la prehipertensión arterial y la hipertensión arterial sistémica. • Tratamiento de la prediabetes, diabetes mellitus tipo 2. • Tratamiento de la dislipidemia. • Tratamiento del sobrepeso, la obesidad y de alimentación no saludable. • Tratamiento del tabaquismo. • Tratamiento de la inactividad física o los comportamientos sedentarios. • Tratamiento de los desenlaces o complicaciones. Resultado de la valoración inicial se establece el tratamiento a seguir mediante un equipo multidisciplinario entrenado para apoyar el manejo de todos los riesgos o enfermedades en las personas identificadas, equipo que puede estar conformado por: profesional en medicina, profesional en nutrición, profesional en enfermería, trabajador social, profesional en psicología, profesional en fisioterapia y cuando se requiera profesional en medicina especializada en medicina familiar o medicina interna. El acceso a otros profesionales debe ser evaluado por el equipo tratante
• #30: HTA >>> Principal factor de riesgo cardiovascular. DM >>> Equivalente coronario. TODO >40 AÑOS CON DM DEBE TENER PREVENCIÓN PIRMARIA CON ESTATINAS. Tabaquismo >>> Aumenta el riesgo 6 veces en mujeres y 3 ves en hombres (>20 CIGARRILLOS AL DÍA). Al suspender el consumo el riesgo disminuye a la mitad cada año. Obesidad >>> Riesgo para todos los riesgos. Las fluctuaciones de peso implican mas riesgo cardiovascular que el sobrepeso. Sedentarismo >>> El ejercicio contrarresta todos los factores de riesgo. Edad: >45 años en hombres y 55 años en mujeres (menopausia). El riesgo es mayor en hombres que mujeres. Existen otros factores de riesgo individual que deben ser evaluados en las personas, dado que aumentan el riesgo de enfermar o morir, a saber: la condición socioeconómica, la condición psicosocial, la edad, el sexo, la etnia, la genética, los antecedentes familiares y la presencia de comorbilidades
• #31: Factores de Muy alto riesgo cardiovascular (Tabla verde, azul traducida). ASCVD (Atheroesclerotic Cardiovascular Disease)>>> Calculator ASCVD risk CKD (Chronic Kidney disease) >>> Enfermedad renal crónica Congestive HF (Heart failure) >>> Falla Cardiaca Congestiva Adicional a estos factores históricos, se proponen unos nuevos como niveles altos de Lpa, apo-B, SOP, marcadores inflamatorios, homocisteína, ac úrico, remanentes de LDL y Tg e isoformas de Apo E4
• #32: Tamización de RCV y metabolicao cada 5 años con glicemia basal, perfil lipidico, creatinina y uroanálisis. Población objeto: Riesgo cardiovascular clasificado como moderado, alto, muy alto o extremadamente alto identificado mediante la escala de Framingham validada para Colombia y escalas OMS (Según Resolución 3280 de 2018). • Riesgo de desarrollar diabetes mellitus 2 clasificado como alto por Findrisk score validado para Colombia (Según Resolución 3280 de 2018). • Cifras de tensión arterial entre 85/130 – 89/139 mmHg. • Niveles de glucemia en ayunas entre 100 - 125 mg/dl, glucosa post carga de 140-199 mg/dl o hemoglobina glicosilada entre 5.7 a 6.4%. • Diagnóstico de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 o dislipidemia independiente de la clasificación de riesgo cardiovascular. • Personas con sobrepeso, obesidad, tabaquismo o consumo de alcohol con riesgo cardiovascular o metabólico moderado o mayor. Criterios Diagnósticos sacados de los indicadores: Dislipidemia: personas de 18 o más años con niveles de colesterol en sangre: LDL igual o > 130mg/dL Triglicéridos igual o mayor a 200 mg/dL HDL menor o igual a 50 mg/dL en mujeres y menor o igual a 40 mg/dL en hombres. Hipertensión Arterial: (cifra de PA igual o mayor a 140/90 mmHg). Diabetes mellitus: Hb A1C mayor o igual a 6.5% o glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL o glucosa plasmática a las 2 horas 75 g de PTOG o glucosa plasmática aleatoria mayor o igual a 200 mg/dL. Metas según criterios diagnósticos de los Indicadores: Dislipidemia: LDL en sangre < 130mg/dL Triglicéridos < 200 mg/dL HDL > 50 mg/dL en mujeres y > a 40 mg/dL en hombres con relación a su valoración anterior (no menor a 6 meses) O LDL < 100mg/dl en el corte actual. Diabetes mellitus: HbA1C < 7% PA: cifras tensionales <140/90mmHg. Rel Albuminuria/creatinuria: albuminuria/ creatinuria 30-300mg/ g en su primera toma que disminuyeron a <30mg/g en du segunda toma. Meta función renal: pérdida de la función renal CKD-EPI (% pérdida TFG < 5 ml/min/año) Intervenciones colectivas: Información en salud para la producción, organización y difusión de datos o mensajes que orienten adviertan, anuncien, recomienden a los individuos, familias, comunidades organizaciones y redes a la población de riesgo identificada. Tiene como finalidad, el desarrollar estrategias de información en salud a través de redes sociales, medios de comunicación audio-visuales, espacios físicos, espacios públicos u otras estrategias, contemplando las características diferenciales de los grupos de riesgo identificados en los entornos comunitario, educativo, institucional y laboral. Educación y comunicación para la salud para la promoción de la salud, control de conductas de riesgo, adherencia al tratamiento, entre otros en la población de riesgo identificada
• #33: Se favorece el uso de imágenes diagnósticas para establecer el riesgo cardiovascular (la placa ateroesclerotica carótidea o femoral a la US debe considerarse como modificador del riesgo en pacientes con riesgo bajo o moderado); tambien lo son el calcio coronario, la Lp, APoB Se plantea como meta de LDL <55 mg/dL en individuos con HF geterocigota y alto riesgo, DM-2 de muy alto riesgo y <70 mg/dL en DM-2 y alto riesgo. Considerar agregar ezetimibe a los apcientes que no logran metas con estatinas de alto impacto; y en caso de que con ello no se logre, inhibidor de la PCSK9. Iniciar las estanidas en ancianos a dosis bajas en especial en presencia de compromiso renal y potencial interacción farmacológica. En resumen las metas de LDL podrían presentarse de esta manera: Metas: Muy alto riesgo sin HF: reducir >50% o LDL<50 mg/dL. Alto riesgo: reducir >50% o LDL<70 mg/dL. Moderado: LDL<100 mg/dL Bajo: LDL <116 mg/dL Los objetivos de cLDL son <70 mg/dl y reducción ≥50 % en pacientes con RCV alto y <55 mg/dl y reducción ≥50 % en pacientes con RCV muy alto.
• #35: Dichas intervenciones se deberán ejecutar de manera integrada e integral en los entornos hogar, comunitario, educativo, institucional y laboral que se hayan priorizado para este grupo de riesgo. Su aplicación debe ser coordinada con los demás agentes del sistema de salud y con los actores de otros sectores que tienen liderazgo en los diversos entornos.. Información en salud para la producción, organización y difusión de datos o mensajes que orienten adviertan, anuncien, recomienden a los individuos, familias, comunidades organizaciones y redes a la población de riesgo identificada: desarrollar estrategias de información en salud a través de redes sociales, medios de comunicación audio-visuales, espacios físicos, espacios públicos u otras estrategias, contemplando las características diferenciales de los grupos de riesgo identificados. Dar a conocer la importancia del reconocimiento de alimentos (alimentos altos en calorías, ricos en sal, grasas saturadas, grasas trans, con azúcares añadida, bebidas azucaradas, productos procesados y ultra procesados) y el rotulado nutricional de alimentos. Educación y comunicación para la salud para la promoción de la salud, control de conductas de riesgo, adherencia al tratamiento, entre otros en la población de riesgo identificada: fortalecimiento de las capacidades en los grupos con riesgo cardiovascular y metabólico identificados, para la adopción de conductas protectoras que logren disminuir y controlar los factores de riesgo de la enfermedad cardio cerebro vascular, promover los estilos de vida saludable y la adherencia al tratamiento. Aprender a realizar la lectura e interpretación del rotulado nutricional de alimentos que favorezca una adecuada selección de alimentos (bajos en sodio, en calorías, grasas saturadas y grasas trans).
• #36: Valorar la condición médica: Anamnesis y examen físico, revisa exámenes e identifica tratamientos previos, valora el riesgo y otros riesgos asociados. Determina la necesidad de solicitar exámenes o remisión a otros profesionales, entre otros. Valorar la condición física: Evalúa el nivel de actividad física interrogando sobre la cantidad de actividad física diaria actual y definir necesidad de prescripción de actividad física en prestador primario o por médico especializado. *Usar el Physical Activity Vital Sign15: A. En promedio, ¿cuántos días a la semana realiza actividad física o ejercicio de intensidad moderada o mayor (como una caminata rápida)? ____ días. B En promedio, ¿cuántos minutos dedica a esta actividad física en esos días? ____ min. Valorar el estado nutricional: medidas antropométricas (talla, peso, IMC, perímetro abdominal), investigar los hábitos alimenticios, culturales, mitos, etc. Valorar el estado de salud mental: Indaga la presencia de alteraciones mentales, consumo de spa o trastornos alimenticios. Valorar la condición social: determina el estado social, ambiental, económico y del entorno de la persona. Tener en cuenta diagnóstico de los riesgos o enfermedades manifiestas identificadas, el realizar los exámenes requeridos: ➢ Diagnóstico dislipidemia. Solicitar perfil lipídico. ➢ Diagnóstico prediabetes o diabetes mellitus mediante hemoglobina glicosilada, glucosa plasmática en ayunas, prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) o glucosa plasmática aleatoria. ➢ Diagnóstico de prehipertensión arterial o hipertensión arterial sistémica. Toma de tensión arterial en consultorio o mediante Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA). ➢ Diagnóstico de enfermedad renal crónica. Siempre calcular la tasa filtración glomerular estimada (TFGe). Y tener en cuenta los siguientes criterios para remitir a valoración por nefrología según Relación Albuminuria-creatinuria (RAC) y Tasa de Filtración Glomerular (TFG). Pacientes con riesgo alto o muy alto según la clasificación KDIGO (o las que la modifiquen), es decir: - Albuminuria/creatinuria mayor o igual a 300 mg/g y/o TFGe menor o igual a 30 ml/min/1,73m2 o - Pacientes con albuminuria/creatinuria de 30 a 300 mg/g y a su vez TFGe menor igual a 45 ml/min/1,73m2 ➢ Diagnóstico de sobrepeso u obesidad (antropometría). ➢ Diagnóstico de tabaquismo. Indagar acerca del consumo de tabaco, sus derivados o uso de dispositivos electrónicos o aplicar Assist. ➢ Diagnóstico consumo de alcohol. Aplicación de Audit o Assist. ➢ Identificar riesgo de alimentación no saludable mediante la frecuencia semanal del consumo de frutas, verduras y otros alimentos de riesgo acorde a las directrices o guías de práctica clínica vigentes. ➢ Detección temprana de lesión de órgano blanco en hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus tipo 2. ➢ Identificación de otras condiciones de salud, considerar directrices o guías de práctica clínica vigentes. • En los casos que se requiera confirmación diagnóstica de los riesgos o enfermedades identificadas mediante exámenes, tener en cuenta las indicaciones para su solicitud y la condición individual del paciente para evitar barreras de acceso. • Las pruebas de laboratorio denominadas POCT por sus siglas en ingles “Point Of Care Testing” o en español llamadas pruebas en el punto de atención al paciente deben ser consideradas para el diagnóstico de los riesgos o enfermedades manifiestas incluidos en esta RIAS, siguiendo las directrices estipuladas en la normatividad vigente para su aplicación16 con la finalidad de mejorar el acceso a las mismas. Tener en cuenta que la valoración inicial y en general todas las valoraciones propuestas en esta ruta requieren realizarse con el tiempo suficiente para que el o los profesionales de la salud puedan garantizar la evaluación completa de la persona y definir el tratamiento a seguir.
• #37: Valorar la condición médica: Anamnesis y examen físico, revisa exámenes e identifica tratamientos previos, valora el riesgo y otros riesgos asociados. Determina la necesidad de solicitar exámenes o remisión a otros profesionales, entre otros. Valorar la condición física: Evalúa el nivel de actividad física interrogando sobre la cantidad de actividad física diaria actual y definir necesidad de prescripción de actividad física en prestador primario o por médico especializado. *Usar el Physical Activity Vital Sign15: A. En promedio, ¿cuántos días a la semana realiza actividad física o ejercicio de intensidad moderada o mayor (como una caminata rápida)? ____ días. B En promedio, ¿cuántos minutos dedica a esta actividad física en esos días? ____ min. Valorar el estado nutricional: medidas antropométricas (talla, peso, IMC, perímetro abdominal), investigar los hábitos alimenticios, culturales, mitos, etc. Valorar el estado de salud mental: Indaga la presencia de alteraciones mentales, consumo de spa o trastornos alimenticios. Valorar la condición social: determina el estado social, ambiental, económico y del entorno de la persona. Tener en cuenta diagnóstico de los riesgos o enfermedades manifiestas identificadas, el realizar los exámenes requeridos: ➢ Diagnóstico dislipidemia. Solicitar perfil lipídico. ➢ Diagnóstico prediabetes o diabetes mellitus mediante hemoglobina glicosilada, glucosa plasmática en ayunas, prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) o glucosa plasmática aleatoria. ➢ Diagnóstico de prehipertensión arterial o hipertensión arterial sistémica. Toma de tensión arterial en consultorio o mediante Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA). ➢ Diagnóstico de enfermedad renal crónica. Siempre calcular la tasa filtración glomerular estimada (TFGe). Y tener en cuenta los siguientes criterios para remitir a valoración por nefrología según Relación Albuminuria-creatinuria (RAC) y Tasa de Filtración Glomerular (TFG). Pacientes con riesgo alto o muy alto según la clasificación KDIGO (o las que la modifiquen), es decir: - Albuminuria/creatinuria mayor o igual a 300 mg/g y/o TFGe menor o igual a 30 ml/min/1,73m2 o - Pacientes con albuminuria/creatinuria de 30 a 300 mg/g y a su vez TFGe menor igual a 45 ml/min/1,73m2 ➢ Diagnóstico de sobrepeso u obesidad (antropometría). ➢ Diagnóstico de tabaquismo. Indagar acerca del consumo de tabaco, sus derivados o uso de dispositivos electrónicos o aplicar Assist. ➢ Diagnóstico consumo de alcohol. Aplicación de Audit o Assist. ➢ Identificar riesgo de alimentación no saludable mediante la frecuencia semanal del consumo de frutas, verduras y otros alimentos de riesgo acorde a las directrices o guías de práctica clínica vigentes. ➢ Detección temprana de lesión de órgano blanco en hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus tipo 2. ➢ Identificación de otras condiciones de salud, considerar directrices o guías de práctica clínica vigentes. • En los casos que se requiera confirmación diagnóstica de los riesgos o enfermedades identificadas mediante exámenes, tener en cuenta las indicaciones para su solicitud y la condición individual del paciente para evitar barreras de acceso. • Las pruebas de laboratorio denominadas POCT por sus siglas en ingles “Point Of Care Testing” o en español llamadas pruebas en el punto de atención al paciente deben ser consideradas para el diagnóstico de los riesgos o enfermedades manifiestas incluidos en esta RIAS, siguiendo las directrices estipuladas en la normatividad vigente para su aplicación16 con la finalidad de mejorar el acceso a las mismas. Tener en cuenta que la valoración inicial y en general todas las valoraciones propuestas en esta ruta requieren realizarse con el tiempo suficiente para que el o los profesionales de la salud puedan garantizar la evaluación completa de la persona y definir el tratamiento a seguir.
• #38: IMC normal (18.5 – 24.9), Sobrepeso (25-29.9), Obesidad (>30). Obesidad Severa (>40 o 35 con comorbilidades). Fisiopatología de la obesidad: El tejido adiposo además de ser un depósito de energía en forma de TGC, es un órgano endocrino que libera adipoquinas (adipocitoquinas), como el TNF-alfa (inductor de resistencia a la insulina y aterogénesis), IL-6 (induce resistencia a la insulina y producción de proteina C), MCP-1, PCR, angiotensinogeno (proaterogenico e inductor de vasoconstricción), PAI- 1 (proteína de fase aguda, protrombotica), leptina (regulador calórico, responsable de la sensación de saciedad) y la adiponectina, que aumenta la sensibilidad a la insulina, antiaterogénico y antiinflamatorio, que contraria a todas las otras adipoquinas, se disminuye en los obesos y diabeticos tipo 2. Corresponde a un desequilibrio crónico entre el consumo de energía y la utilización de dicha energía; sin embargo, implica también factores genéticos (predisposición al acumulo de grasa: fenotipo ahorrador, Sxs de obesidad), medicamentos (quetiapina, clonazepam, mirtazapina, valproato, gabapentina, sulfonilureas, corticosteroides, CBZ, amitriptilina, ACOs, propanolol) Rastreo de resistencia a la insulina (acantosis nigricans, >5 acrocordones, hidradenitis supurativa). Riesgo cardiovascular alto: perímetro abdominal >90 cms en hombres o >80 cms en mujeres; es el Perimetro abdominal mejor predictor cardiovascular y de obesidad, que el IMC (obesidad abdominal). Perimetro abdominal: habla de obesidad central y tiene una relación mas directa con desenlaces cardiovascualres mayores, se mide palpando la cresta iliaca y la última costilla y en el punto equidistante (medio) se pasa la cinta métrica en un plano horizontal alrededor del abdomen, quedando ajustada sobre la piel, pero sin comprimirla y paralela al piso.
• #39: ➢ Control de dislipidemia. Se sugiere realizar control de exámenes a las 8 semanas de iniciado tratamiento farmacológico. Luego cada 3 meses hasta alcanzar metas de perfil lipídico. Posteriormente cada 6 meses o anual según criterio médico, comorbilidades y recomendaciones guías o directrices vigentes. Los exámenes de transaminasas se realizan al inicio del manejo farmacológico y luego según criterio médico. Si no se alcanzan las metas de perfil lipídico a dosis máxima tolerada de estatinas y cambio de estilos de vida remitir a Medicina Interna o Medicina Familiar. ➢ En prediabetes, control anual o antes según criterio médico. Con exámenes de laboratorio de hemoglobina glicosilada o glucosa plasmática en ayunas o PTOG mg/dl y manejo farmacológico cuando este indicado (documento orientador GPC). ➢ Prehipertensión, control médico a los 3 a 6 meses o anual hasta alcanzar metas de cifras de tensión arterial que indican las GPC. Los pacientes con diagnóstico confirmado de HTA y diabetes mellitus 2, se les debe aplicar las atenciones que se detallan en las tablas 4 y 5, en ellas se definen las atenciones mínimas para el control de estos pacientes; sin embargo, esto no limita la aplicación de otros procedimientos, tecnologías en salud, frecuencias y talento humano en salud según requiere el paciente y a criterio de los profesionales tratantes para mejorar la gestión del riesgo de estos casos.
• #40: 50% de los hipertensos están descontrolados, 75% tiene acceso a medicamentos y 85% saben que son hipertensos (aprox. 15-20% desconoce que es hipertenso ) Con programas establecidos y estructurados las metas logran hasta el 80% Prevalencia del 33%, controlada entre 60%. Tratamiento de la HTA: 33% Suspensión de malos hábitos – 33% Dieta y ejercicio y 33% Farmacológico. El 50% de los hipertensos no son adherentes al tratamiento (Z911) Betabloqueadores muy buenos medicamentos para disminuir morbimortalidad en ICC, pero son muy mala opción antihipertensiva. A (IECA Y ARA-II) – C (BCC: amlodipino) – D (DIuretico) – E (Espironolactona: Bloqueadores de aldosterona). Se saco B de betabloqueador. Pimera causa de muerte, primer factor de riesgo prevenible, primer factor de riesgo cardiovascular modificable. Aumenta con la edad y en personas >70 años, alcanza una prevalencia del 70 al 80, debido a la rigidez arterial progresiva con la edad.
• #41: Adecuada toma de la PA (pasos): Primer paso: preparar adecuadamente al paciente: 1. El paciente debe encontrarse relajado, sentado en una silla (los pies apoyados sobre el suelo, espalda apoyada) durante más de cinco minutos. Reposo prevío. 2. Evitar tomar cafeína, realizar ejercicio, y fumar durante al menos 30 minutos antes de la medida. 3. Asegurarse de que el paciente tiene la vejiga vacía (haber orinado previamente). 4. Tanto el paciente como el observador no deberían hablar durante el tiempo que dura la medida. 5. Retirar toda la ropa que cubre el lugar donde se va a colocar el manguito. 6. Las mediciones que se realizan mientras el paciente se encuentre sentado o tumbado en la camilla de exploraciones no cumple estos criterios.   Segundo paso: usar una técnica de medida correcta de presión arterial: 1. Utilizar un aparato de medición de presión arterial que haya sido validado, y asegurarse de que el aparato ha sido calibrado con periodicidad. 2. El paciente debe apoyar el brazo por ejemplo sobre una mesa. 3. Colocar la parte media del manguito en la parte superior del brazo del paciente a nivel de la aurícula derecha (el punto medio del esternón). 4. Utilizar un tamaño de manguito correcto, de modo que la cámara de aire rodee el 80% del brazo, y apuntar si se usa un manguito más grande o menos pequeño que el normal. 5. Se puede utilizar tanto la parte del diafragma como la campana del fonendoscopio para llevar a cabo una medida auscultatoria.   Tercer paso: para el diagnóstico y tratamiento de presión arterial elevada o hipertensión arterial se necesita llevar a cabo mediciones correctas. 1. En la primera visita apunte la presión arterial en ambos brazos. Utilice el brazo que obtenga las lecturas más elevadas para realizar las siguientes mediciones. 2. Separar las siguientes medidas en intervalos de uno a dos minutos. 3. Para las determinaciones por método auscultatorio, realice una estimación de la PAS mediante la obliteración de la arteria radial. Inflar el manguito de 20 a 30 mmHg encima de este nivel para una determinación auscultatoria del nivel de presión arterial. 4. Para lecturas mediante método auscultatorio, desinflaremos el manguito a una velocidad de 2 mmHg por segundo, y escuchar los sonidos de Korotkoff.   Cuarto paso: Registrar correctamente las mediciones de presión arterial. 1. Registrar la PAS y la PAD. Si se utilizará la técnica auscultatoria, se registra la PAS y PAD con el inicio del primer sonido de Korotkoff y la desaparición de todos los ruidos de Korotkoff (quinto sonido) respectivamente, usando el número par más cercano. 2. Apuntar la hora de la medicación antihipertensiva más cercana que se ha tomado antes de la medida.   Quinto paso: realizar una media de las lecturas. Utilice una media de dos o más lecturas obtenidas en dos o más ocasiones para estimar los niveles de presión arterial del individuo.   Procedimiento para el uso de AMPA (Auto Medida de la PA): Capacitar ampliamente al paciente, con dispositivos automatizados y que dispongan de almacenamiento de lecturas en memoria. Tomar en ambos brazos y registrar la toma mayor. El paciente debe evitar fumar, tomar bebidas con cafeína o hacer ejercicio durante los 30 minutos previos y ≥5 min de reposo antes de las mediciones de PA. Además de un correcto sentado: espalda recta y apoyada, pies apoyados completamente en el suelo, piernas sin cruzar y brazos reposados en una superficie plana, con la parte superior a nivel del corazón. Se deben tomar por lo menos 2 lecturas con 1 minuto de separación por la mañana antes de tomar medicamentos y por la noche antes de la cena. Lo más óptimo sería medir y registrar la PA diariamente. Lo ideal sería obtener lecturas semanales de PA comenzando 2 semanas después de un cambio en el régimen de tratamiento y durante la semana previa a la visita en la consulta. La PA se debe basar en un promedio de lecturas en ≥2 ocasiones para la toma de decisiones clínicas.
• #42: Ojo: espalda apoyada (6 mmHg), piernas descruzadas (2 – 8 mmHg), ropa apropiada y borde antecubital descubierto, no conversar, brazo apoyado (10-12mmHg), temperatura (8-15 mmHg) y tamaño del brazalete (10 - 12mmHg). Las personas de raza negra tienen mayor prevalencia de HTA y complicaciones; además tienen mayor sensibilidad a la sal y menor atenuación de la PA en la noche y mas comorbidos.
• #43: No se debe limitar a una sola toma de la PA; deben ser al menos 2. El decúbito y la bipedestación se usan solo para diagnóstico de ortostatismo.
• #44: La grasa central se asocia a mayor RCV. PA bilateral, ante PA muy elevada.
• #45: Cada consulta medica es una oportunidad para buscar HTA, dirigida ante cualquier factor de riesgo CV. Ante PA normal-alta, se debe tomar al menos 1 vez al año y considerar solicitar AMPA o MAPA. En el consultorio, en la 1ra consulta se debe tomar en ambos brazos y reportar la mas alta, donde la clave es la adecuada técnica. El dx de novo se hace con una sola toma en rangos de crisis o con evidencias de daño de de organo blanco
• #46: Ante PA norma y normal-alta siempre se debe recomendar cambios del estilo de vida, ante ≥E1, dar manejo farmacológico. La PAS aislada es frecuente en ancianos, hombres y es de mayor RCV, y las metas se deben guiar convencionalmente. La PAD aislada es frecuente en jóvenes, no tiene clara asociación con riesgo cardiovascular y el manejo farmacológico es no recomendado, por controvertido, por lo que el manejo se hace con cambios del estilo de vida. La HTA de bata blanca es de menor riesgo, el tto es incierto; mientras la enmascarada representa mayor riesgo CV y exige tratamiento farmacologico. El AMPA se debe hacer de 4 a 7 dias, 2x2 veces (omitir las tomas del 1er dia), y se considera positivo si >135/85 mmHg. El MAPA permite evaluar la HTA durante el sueño y pensar en fenomenos de SAHOS, ERC; DM e hipotension ortostatica. El dx se hará con cifras tensionales >130/80 durante la vigilia y >115/65 durante el sueño?. No implica tratamiento farmacológico. Cambios de la PA durante el sueño: La presión arterial se eleva entre 20-25 mmgHg en la mañana (acción del cortisol) y cae entre un 10-20% en horas de la noche (patrón dipper, caída en la producción de catecolaminas). Se ha propuesto que la razón por la cual existen pacientes "no-dipper" es por la disminución en la tasa de filtración glomerular y el aumento en la reabsorción tubular de sodio que se observa en aquellos con síndrome metabólico.
• #47: La HTA se clasifica en primaria y secundaria, diurna y nocturna y en base a su gravedad. PRIMERA RECOMENDACIÓN >>> No adoptar las cifras tensionales dadas por la AHA 2017, porque confunden. , y con dichos valores como meta de tratamiento. En >70 años, la meta es PAS≤140, sólo si PAD No es <80 mmHg. En paciente con efectos colaterales y fragilidad la meta es ≤150/90 mmHg. Paciente sin tratamiento farmacológico y alto riesgo cardiovascular como la DM, meta de ≤130/80 mmHg. Clasificación de la HTA (A todo >3 años se le debe conocer su PA). >>> TAMIZAJE: A todo <50 años, con tomas ocasionales por año y todo >50 años, con tomas trimestrales. Riesgo de HTA: 130-139 / 80-89 mmHg. HTA Estadio I: 140-159 / 90-99 mmHg. HTA Estadio II: ≥160 / 100 mmHg. Se recomienda el DIAGNÓSTICO de HTA bajo esquema AMPA (tomas diarias, diurnas y nocturnas, por 6 días consecutivos) en seguimiento de bata blanca, no adherencia al tratamiento y alto riesgo o establecido daño de órgano blanco. Realizar MAPA (Monitoreo Ambulatorio de la PA de 24 horas) en PA en consultorio 130-160/80-100, polifarmacia, PA fuera de metas en 10 mmHg, tamizaje de HTA de bata blanca y cambios de la medicación. Antes de instaurar cualquier tratamiento se debe establecer el riesgo CV, con la escala de Framingham modificada (x0.7) o PROCAM (en bajo y moderado riesgo). Usar el conteo de factores de riesgo clasicos, considerando alto riesgo ≥ 2 factores de riesgo. INTERHEART para establecer riesgo a 10 años.
• #48: Sodio: Su consumo elevado se asocia a ictus, aumenta la PA, en especial en negros, ancianos, enfermedad renal crónica, diabetes o síndrome metabólico.   Alcohol: aumenta la PA, eleva el HDLc en moderada cantidad. Medicamentos de uso frecuente que pueden elevar la PA
• #49: Hipertensión secundaria; Debe buscarse en caso de las siguientes indicaciones clínicas o hallazgos al EF, caso en los que se debe derivar a un especialista en el manejo de la HSA. Siendo también una importante causa de HTA resistente, con SAHOS en primer lugar (30-60%), hiperaldosteronismo primario (10-20%), estenosis de la art renal (10-20%), enf del parenquima renal (2-10%), hiper o hipotiroidismo (1%)…
• #50: Recomendaciones para el Hiperaldosteronismo primario: Su cribado se debe hacer en todo hipertenso con hipertensión resistente, hipokaliemia (espontánea o inducida por diuréticos), masa suprarrenal descubierta casualmente, historia familiar de hipertensión de inicio temprano o accidente cerebrovascular a una edad temprana (<40 años). Mediante la relación de la actividad renina y adolsterona. En caso de ser positivo debe remitirse al endocrinólogo.
• #51: Hipertensión secundaria; Debe buscarse en caso de las siguientes indicaciones clínicas o hallazgos al EF, caso en los que se debe derivar a un especialista en el manejo de la HSA. Siendo también una importante causa de HTA resistente, con SAHOS en primer lugar (30-60%), hiperaldosteronismo primario (10-20%), estenosis de la art renal (10-20%), enf del parenquima renal (2-10%), hiper o hipotiroidismo (1%)… Siempre se deben buscar causas medicamentosas (Epo, ACOs, cocaína, esteroides, acetaminofén, antidepresivos, AINEs, productos herbales, descongestionantes, cocaina, alcohol, tacrolimus). Sospecha de causas secundarias según el examen fisico: Debilidad muscular/tetania, parestesias, arritmias (hipocalemia) >> Hiperaldosteronismo primario. Edema pulmonar “flash” >> estenosis de la arteria renal. Sudoración, aplpitaciones, cefalea frecuente >>> feocromocitoma. Ronquera, hipersomnia diurna, obesidad >> SAHOS. Intolerancia al frio o al calor, cambios de peso o de la piel >>> hiper o hipotiroidismo.
• #52: Paraclínicos: Todo paciente con dx y/o tto de HTA debe evaluársele el daño de órgano blanco con los siguientes paraclínicos ANUALES (la frecuencia dependerá de los factores de riesgo): Hemograma. Perfil lipídico (si hay dislipidemia, realizar control cada 3 meses hasta alcanzar metas) Iones TSH Creatinina y BUN. Uroanálisis. Microalbuminuria, si es positiva se debe confirmar en 2 de 3 muestras con intervalo de 1 mes. Acido Urico EKG. Ecocardiograma: al dx y seguimiento, según criterio del tratante. Si IMC>p90 (niño obeso) HbA1C y transaminasas, TSH, glicemia y RNM renal (causas 2ria). Consulta con oftalmología cada 2 años – Consulta por medicina general, familiar o medicina interna minimo 2 veces al año y por enfermería anual. Nutrición, fisioterapia, trabajo social y psicología además de otros miembros del equipo interdisciplinario a criterio de los médicos tratantes. HTA secundaria: aprox. Según HC y edad. SAHOS (hombre, IMC>35kg/m2, hipersomnia diurna), Enf. Parenquimatosa renal (Cr>1.5 + alt del sedimento o eco renal), enf. Renovascular parenquimatosa, displasia fibromuscular (jovenes y mujeres), hiperaldosteronismo primario (HTA+HVI+hipocalemia)>>> Espironolactona. Feocromocitoma
• #54: Medidas no farmacológicas: Siempre implementar medidas no farmacológicas. Pérdida de peso: Disminuir el peso en pacientes con sobrepeso u obesidad, disminuye aprox. 1 mmHg por cada kg de peso perdido. Dieta: recomendar dietas saludables para el corazón como la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), que es rica en frutas, verduras y lácteos bajos en grasa y mejora la ingesta de potasio, calcio, magnesio y fibra. Ha demostrado disminuir la PAS alrededor de 11 mmHg. Reducción de la ingesta de sodio: disminuirlo en un 25% (aprox 1 g/día), disminuye la PA 2-3 mmHg en hipertensos y más en No hipertensos y susceptibles. Además ha demostrado que aumenta el efecto antihipertensivo de otras terapias, incluidas los fármacos. Eliminar el uso del salero en la mesa. Aumentar el potasio dietético: suplementos de potasio idealmente desde alimentos de su dieta, aprox de 3510 mg/día, lo que disminuye la PA de 2 a 5 mmHg según la susceptibilidad del paciente. Las mejores fuentes son las frutas, verduras, lácteos semidesnatados, pescados, frutos secos y productos de soya. Mas efectivo en raza negra y HTA asociada al consumo de sodio. Incrementar la actividad física: planteamiento de un programa estructurado de ejercicio, con ejercicios aeróbicos dinámicos predominantemente, pero que incluya entrenamientos dinámicos de resistencia así como ejercicios isométricos estáticos. Disminuye entre 2 a 8 mmHg. Moderar el consumo de alcohol, a 2 unidades en hombre y 1 en mujeres. Estas intervenciones han mostrado reducir la PAS entre 5 y 10 mmHg. En los Estados Unidos una unidad estándar de bebida contiene aproximadamente 14 gr de alcohol puro, que es lo que generalmente hay en 12 onzas (360 ml) de cerveza regular (que viene a tener un 5 % de alcohol generalmente), 5 onzas de vino, 150 ml (con 12% de alcohol por lo general), y 1,5 onzas de destilados (40% de alcohol por lo general). Una onza son 29,5, prácticamente 30 ml. Seguimiento después de la evaluación inicial Los adultos con PA elevada o HTA grado 1 con riesgo de ECVA a 10 años < del 10% deberían manejarse con terapia no farmacológica y repetir la evaluación en 3 a 6 meses. Los adultos con HTA grado 1 que tienen un riesgo estimado de ECV ≥ 10% deberían inicialmente manejarse con tratamiento no farmacológico y farmacológico y reevaluarlos al mes. Los adultos con HTA grado 2 deben ser evaluados por el médico de AP antes de un mes para combinar tratamiento no farmacológico e iniciar tratamiento farmacológico con 2 fármacos de diferentes clases así como reevaluar la PA al mes. Los adultos con una cifras de PA muy altas (PAS ≥180mmHg o PAD ≥110 mmHg), rangos de urgencia, se recomienda iniciar tratamiento con fármacos antihipertensivos inmediatamente tras la evaluación inicial. En adultos con cifras normales de PA es razonable reevaluar cada año. (C): Siempre NO FARMACOLOGICO, no reemplaza, complementa. Dieta DAS: granos enteros, frutas, legumbres, verduras, nueces; consumo moderado de lácteos y bajo de grasas, sodio, CHOs… según la comorbilidad. Disminuir el consumo de sal, en carnes, sopas, cereales…. Se recomienda comida natural, no conservada; retirar el salero de la mesa y no agregar sal a la comida de los niños y los bebes. Aumentar el consumo de potasio: 4-5 porciones/día de frutas y verduras, pescados, frutos secos y lacteos. Mínimo 150 minutos de actividad física / semana. Disminuir el consumo de tabaco (SUSPENDER) y licor. Educación al paciente para disminuir los descenlaces fuertes.
• #55: El 50% de los hipertensos no son adherentes al tratamiento (Z911), por lo que la primera acción ante HTA resistente es descartar falta de adherencia (17-44%). Hta Resistente cuando se usan ≥3 medicamentos incluido 1 diurético, y no se logran metas. Refractaria cuando son ≥4; a la dosis máxima tolerada. Siempre exige descartara tratamiento inadecuado, poca adherencia, terapia suboptima, HTA 2ria (causas reversibles de HTA) e HTA de bata blanca (todas ellas pseudoresistencia). El dx se hace con MAPA, que confirme la real resistencia (descarta HTA de bata blanca) y la primera línea de Manejo es la ESPIRONOLACTONA; pero puede llegar hasta procedimientos como la denervación simpática renal. Detectar activamente la mala adherencia. Buscando la causa y tratarla. Pues sería una HTA NO CONTROLADA, de donde vienen los términos HTA resistente aparente vs verdadera (exige adecuada adherencia, no deben hacerse ajustes sin buena adherencia). La falta de adherencia es la principal cusa de falta de control, para lo cual se sugiere evaluarla en cada visista y veririfcarla antes de titular cualquier medicamento; reducir la polifarmacia y privilegiar el uso de combinaciones en una sola píldora, flexibilizar los esquemas posologicos (preferir una sola dosis al día), estimular comportamientos saludables, incorporar el automonitoreo en casa, fomentar el autocuidado y dedicar suficiente tiempo para dar consejería y educación al paciente.
• #56: Paso a Paso del Abordaje de la HTA resistente. Manejo: - Principios generales del control de la PA (dieta baja en sal, patrón de sueño: min 6 hs pérdida de peso, actividad física moderada, moderada ingesta de alcohol, suspensión del hábito tabaquico). Identificar y tratar las causas secundarias y descartar HTA de Bata Blanca (AMPA) Suspender Medicamentos que puedan elevar la PA Manejo farmacológico (optimizar los medicamentos antihipertensivos, preferir los comprimidos o combinados, finalmente los antagonistas de receptor mineralocorticoide: espironolactona 25 – 50 mg/día). Los betabloqueadores se pueden usar y combinar, si FC>70 lpm. Prazocin y clonidina, debería usarse solamente como coadyuvante mientras se hacen otros cambios, finalmente hidralaxina y minoxidil; a dosis altas. Finalmente considerar tratamientos no tan edectivos, como denervación quirúrgica.
• #57: Teniendo en cuenta que debe optimizarse uno a uno antes de llevarlo a dosis máxima; además también se debe tener en cuenta la TOLERANCIA PROPIA DEL APCIENTE. Los Diuréticos tienen un gran rango de acción, que se pueden optimizar en el momento de dx de HTA Resistente; es decir, cuando hago el dx de HTA resistente puedo empezar a aumentar las dosis de los diureticos. Finalmente, considerar las ultimas lineas con espironolactona, alfa, minoxidil, prazocin…
• #59: Remisiones en Diabetes mellitus: Consulta por oftalmología mínimo anual – EKG anual – Perfil lipídico 1 vez al año, si hay dislipidemia realizar control cada 3 meses hasta alcanzar metas según riesgo – Creatinina anual – Uroanálisis con sedimento anual – Rela Albuminuria creatinuria anual, si es positiva se debe confirmar en 2 de 3 muestras con intervalo de 1 mes – Consulta por medicina general, familiar o medicina Interna anual : debe evaluar la neuropatía diabeiica con la prueba de monofilamento: Prueba de monofilamentos: Una prueba de monofilamente se hace para evaluar el daño neurológico (neuropatía periférica), que puede ser causado por afecciones como la diabetes. El monofilamente es una tira pequeña de nylon adherida a una base plástica. El proveedor usa este monofilamente para verificar la pérdida de sensibilidad en su pie o 2 veces al año o según criterio hasta alcanzar metas de hemoglobina glicosilada y glicemia – HbA1c cada 3 meses hasta alcanzar metas y luego al menos dos veces al año – Toma y registro de glucometrías en casa – Odontología anual – Consulta de control o seguimiento por enfermería 3 veces al año. Consulta de nutrición, fisioterapia, psicología y trabajo social a criterio del tratante.
• #61: Remisiones en DM Anual a Medicina Interna, oftalmólogo, odontología, nutrición y psicología. Bimensual o trimestral por medicina general. En HTA, fondo de ojo 1 al año y oftalmólogo cada 2 años. Niños, adolescentes y embarazadas, siempre requieren manejo especializado. Si no logra metas o tiene complicaciones, siempre visto por medicina interna.
• #62: Plan de cuidado: ➢ Control de dislipidemia. Se sugiere realizar control de exámenes a las 8 semanas de iniciado tratamiento farmacológico. Luego cada 3 meses hasta alcanzar metas de perfil lipídico. Posteriormente cada 6 meses o anual según criterio médico, comorbilidades y recomendaciones guías o directrices vigentes. Los exámenes de transaminasas se realizan al inicio del manejo farmacológico y luego según criterio médico. Si no se alcanzan las metas de perfil lipídico a dosis máxima tolerada de estatinas y cambio de estilos de vida remitir a Medicina Interna o Medicina Familiar. ➢ En prediabetes, el manejo farmacológico según este indicado en GPC. Control anual o antes según criterio médico. ➢ Control de prediabetes. se realiza con exámenes de laboratorio de hemoglobina glicosilada o glucosa plasmática en ayunas o PTOG mg/dl y manejo farmacológico cuando este indicado (documento orientador GPC). ➢ Prehipertensión, control médico a los 3 a 6 meses o anual hasta alcanzar metas de cifras de tensión arterial que indican las GPC. Tratamiento de la prehipertensión arterial y la hipertensión arterial sistémica. • Tratamiento de la prediabetes, diabetes mellitus tipo 2. • Tratamiento de la dislipidemia. • Tratamiento del sobrepeso, la obesidad y de alimentación no saludable. • Tratamiento del tabaquismo. • Tratamiento de la inactividad física o los comportamientos sedentarios. • Tratamiento de los desenlaces o complicaciones. Las valoraciones de control evaluará la respuesta al tratamiento, identificará barreras y dificultades, olicitará e interpretará paaclínicos y ajustara tramabiento. Ademas se brindará educación En diabetes: ofatlmología y medicina interna/familiar anual, EKG anual, Perfil lipídico anual, creatinina y uroanálisis anual, albuminuaria anual (relación albuminuria/creatinuria) y si es positiva confirmar en 2 de 3 muestras con intervalo de 1 mes, HbA1c cada 3 meses o hasta lograr meta y luego cada 6 meses, seguimiento por medicina general o familiar o medicina interna 2 veces al año o según criterio hasta lograr metas de Hba1c, odontología anual, consulta de enfermería cada 4 meses, nutrición, psicología, trabajo social y fisioterapia a criterio del tratante. En Hipertensión: EKG anual y con ecocardio según criterios, Sodio y portasio anual, Perfil lipídico, glicmia en ayunas y acido urico anual, creatinina y uroanálisis anual, albuminuaria anual (relación albuminuria/creatinuria) y si es positiva confirmar en 2 de 3 muestras con intervalo de 1 mes, ofatlmología y medicina interna/familiar cada 2 añosl, seguimiento por medicina general o familiar o medicina interna 2 veces al año, odontología anual, consulta de enfermería cada 4 meses (3 al año), nutrición, psicología, trabajo social y fisioterapia a criterio del tratante.
• #63: IMC normal (18.5 – 24.9), Sobrepeso (25-29.9), Obesidad (>30). Obesidad Severa (>40 o 35 con comorbilidades). Fisiopatología de la obesidad: El tejido adiposo además de ser un depósito de energía en forma de TGC, es un órgano endocrino que libera adipoquinas (adipocitoquinas), como el TNF-alfa (inductor de resistencia a la insulina y aterogénesis), IL-6 (induce resistencia a la insulina y producción de proteina C), MCP-1, PCR, angiotensinogeno (proaterogenico e inductor de vasoconstricción), PAI- 1 (proteína de fase aguda, protrombotica), leptina (regulador calórico, responsable de la sensación de saciedad) y la adiponectina, que aumenta la sensibilidad a la insulina, antiaterogénico y antiinflamatorio, que contraria a todas las otras adipoquinas, se disminuye en los obesos y diabeticos tipo 2. Corresponde a un desequilibrio crónico entre el consumo de energía y la utilización de dicha energía; sin embargo, implica también factores genéticos (predisposición al acumulo de grasa: fenotipo ahorrador, Sxs de obesidad), medicamentos (quetiapina, clonazepam, mirtazapina, valproato, gabapentina, sulfonilureas, corticosteroides, CBZ, amitriptilina, ACOs, propanolol) Rastreo de resistencia a la insulina (acantosis nigricans, >5 acrocordones, hidradenitis supurativa). Riesgo cardiovascular alto: perímetro abdominal >90 cms en hombres o >80 cms en mujeres; es el Perimetro abdominal mejor predictor cardiovascular y de obesidad, que el IMC (obesidad abdominal). Perimetro abdominal: habla de obesidad central y tiene una relación mas directa con desenlaces cardiovascualres mayores, se mide palpando la cresta iliaca y la última costilla y en el punto equidistante (medio) se pasa la cinta métrica en un plano horizontal alrededor del abdomen, quedando ajustada sobre la piel, pero sin comprimirla y paralela al piso. :
• #64: De acuerdo con los hallazgos de la consulta, se le informará al paciente o su cuidador el resultado de su valoración y el plan de tratamiento a seguir, utilizando un lenguaje sencillo y comprensible, explicando la importancia de cumplir con las recomendaciones dadas, adherencia al tratamiento formulado, informar acerca de las dificultades presentadas para la adherencia y cumplimiento de los controles para obtener los resultados esperados. La educación en salud es una intervención transversal a todos los riesgos y enfermedades diagnosticadas, se pueden aplicar de forma individual o grupal. Estas sesiones están orientadas a educar al paciente para lograr el cambio conductual de los riesgos, promover los factores protectores, proporcionar estrategias para el autocuidado, mejorar la adherencia al tratamiento, reforzar capacidades para el cambio comportamental y evaluar dificultades. Aplicar consejería breve a todas las personas con factores de riesgo comportamental. Educación en salud 9902 EDUCACIÓN INDIVIDUAL EN SALUD Mínimo 1 ciclo (3 sesiones)
• #65: Medicamentos asociados al desarrollo de obesidad: quetiapina, clonazepam, mirtazapina, valproato, gabapentinada, sulfonilureas (glibenclamida), pizotifeno, ciprohepatadina, terazosina, corticoesteroides, ACOS, propanolol, risperidona, olanzapina, amitriptilina, imipramina, paroxetina, CBZ, insulina, tiazolinedionas (-glitazonas), antivirales. Manejo alimentación y ejercicio (formulados). Farmacolgico (orlistat): IMC>30 o >27 + comorbilidad, que no responde a cambios en el estilo de vida. Cirugia bariatrica: IMC>40, >35 + 1 RCV o >30 + sx metabolico o DM. Indicación de Cirugía Bariatrica: IMC>40 kg/m2. IMC>35 + 1 (HTA, SAHOs, NASH, RGE, ASMA, artropatia…). IMC >30 + Sx metabolico o DM2.
• #66: Formula del ejercicio: Intensidad: 70% de la Fcmax (220-edad). Frecuencia: no menos de 3 ves por semana, idealmente >5 veces. Duración: al menos -30 minutos de aerobico moderado. El ejercicio aeróbico y entrenamiento de fuerza, mejora la glicemia, DLP e HTA, además el riesgo de caidas, la capacidad funcional y la sensación de bienestar. Con un objetivo de >175 minutos semanales de ejercioc de intensidad mdoerada a alta. La ADA 2022 recomienda reducción del 7% del peso t 150 minutos de actividad física a la semana (Max. 75 mins de fuerza y divididos en varias sesiones).
• #67: La familia como una construcción social producto de las manifestaciones de solidaridad, fraternidad, apoyo, cariño y amor, que está en constante evolución, pero que dentro de la diversidad social sus miembros son sujetos de derecho y por ende, la familia también es un sujeto colectivo de derechos, con sus propias dinámicas y situaciones. Amerita entonces hacer una valoración integral de la familia como unidad, con herramientas que permitan reconocer sus capacidades y el grado de funcionamiento familiar y de acuerdo con ello, se identifiquen condiciones y riesgos para la salud, que ameriten se intervenidos. La valoración integral de la familia se realiza como actividad en las siguientes atenciones: 1. en los procedimientos de valoración integral de las personas de acuerdo con su momento de vida y 2. en el procedimiento de atención básica de orientación familia, cuando es demanda por la familia. Se deben priorizar y remitir a valoración individualizada de la familia aquellas con relacione conflictivas, con vivencia de sucesos vitales que puedan sobrepasar su capacidad de respuesta, situaciones de vulnerabilidad social, con algún mimebro con discapacidad o con pobre red de apoyo. De acuerdo con lo anterior, la familia es abordado en los procedimientos de: 1. Atención en salud por momento de curso de vida: incluye valoración de la estrcutra y dinámica familiar, situaciones particuales de salud de la familia o sus integrantes y expectativas e inqueitudes de familia 2. Atención básica de orientación familiar. 3. educación para la salud dirigida a la familia.
• #70: Es el momento de la consolidación de la autonomía intelectual, física, moral, económica, social y cultural. La atención se centra en la identificación de factores de riesgo para su manejo oportuno. Indagar por factores de riesgo o presencia de enfermedades metabólicas, cardiovasculares, cáncer. Verificar tamizaje para detección temprana de riesgo cardiovascular y cáncer de cuello uterino. Actividad económica y laboral actual Se debe valorar el RCV y metabolico con el Finnish Risk Score (anexo 18 ( y las tablas de estratificación de la OMS (Anexo 19). En caso de riesgo medio, alto o muy alto CV y moderado y alto de diabetes ordenar: glicemia balsa, perfil lipidico, creatinina y uroanálisis. Aplicar lista de Chequeo de alts auditivas, vestibulares o de la comunicación (Anexo 4). Vacunación: Mujeres en juventud incluye toxoide tetánico diftérico del adulto (Td). Tamizacion de Cancer de cuello uterino (citología): En menores de 25 años según el riesgo identificado (inicio temprano de relaciones sexuales <15 años, multiparidad (3 o más huijos), multiples compañeros sexuales). Y a criterio del profesional con esquema 1-3-3. En caso de relaciones sexuales sin protección prueba rápida teponemica, VIH, Hepatitits B y Hepatitis C y prueba de embarazo bajo sospecha.
• #71: Adicionalmente se incluyen las acciones desde anticoncepción por demanda
• #72: Ante factores de Riesgo de EPOC Anexo 24. Se debe valorar el RCV y metabolico con el Finnish Risk Score (anexo 18), las tablas de estratificación de la OMS (Anexo 19) y tablas de Framinghan (anexo 20). Tamización de RCV y metabolicao cada 5 años con glicemia basal, perfil lipidico, creatinina y uroanálisis. Remisión para vacunación Tamización de cancer de cuello utrino, mama, próstata y colon/recto. Según riesgos: prueba rápida teponemica, VIH, Hepatitits B y Hepatitis C y prueba de embarazo bajo sospecha. Aplicar lista de Chequeo de alts auditivas, vestibulares o de la comunicación (Anexo 4).
• #74: Ante factores de Riesgo de EPOC Anexo 24. Se debe valorar el RCV y metabolico con el Finnish Risk Score (anexo 18), las tablas de estratificación de la OMS (Anexo 19) y tablas de Framinghan (anexo 20). Tamización de RCV y metabolico cada 5 años con glicemia basal, perfil lipidico, creatinina y uroanálisis. Remisión para vacunación Tamización de cancer de cuello utrino, mama, próstata y colon/recto. Según riesgos: prueba rápida teponemica, VIH, Hepatitits B y Hepatitis C y prueba de embarazo bajo sospecha. Aplicar lista de Chequeo de alts auditivas, vestibulares o de la comunicación (Anexo 4). Se debe buscar de forma enfática la presencia de alguno de los grandes síndromes geriátricos: Deterioro cognoscitivo: perdida o reducción de las funciones mentales superiores (lenguaje, razonamiento, cálculo, memoria, praxias, gnosisas…) siendo la más común la pérdida de la memoria. Inmovilidad: restricción involuntaria de la capacidad de transferencia y desplazamiento, se debe indagar por enferemdades que predispongan a el como artrosis, osteoporosis, fractura,d ebilidad, CV y ts neuropsiquiátricos. Inestabilidad y caídas: riesgo de precipitarse al suelo. Fragilidad Incontinenecia de esfínteres Depresión Iatrogenia
• #77: Dx de Dislipidemia: LDL igual o > 130mg/dL Triglicéridos igual o mayor a 200 mg/dL HDL menor o igual a 50 mg/dL en mujeres y menor o igual a 40 mg/dL en hombres. Dx de HTA: HTA reportado (cifra de PA igual o mayor a 140/90 mmHg. Dx de Dm-2: Hgb A1C mayor o igual a 6.5% o glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL o glucosa plasmática a las 2 horas 75 g de PTOG o glucosa plasmática aleatoria mayor o igual a 200 mg/dL Metas: Disminución del iMC. Dislipidemia: LDL en sangre < 130mg/dL Triglicéridos < 200 mg/dL HDL > 50 mg/dL en mujeres y > a 40 mg/dL en hombres con relación a su valoración anterior (no menor a 6 meses). nivel de LD. En Pacientes con dislipidemia con diabetes, HTA o enfermedad renal crónica, que alcanzaron un nivel de LDL <100mg/dl. HbA1C < 7% en los últimos 6 meses. HTA con cifras tensionales