American Epilepsy Society

Epilepsia en la Clínica

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 1
Epilepsia Clínica: Índice
•Definiciones y epidemiología

•Crisis no epilépticas

•Evaluación de la primera crisis epiléptica

•Fisiológicas

•Selección de los fármacos antiepilépticos

•psicógenas

•Interacciones fármaco-fármaco

•Unidades de monitoreo

•Efectos adversos

•Muerte súbita en epilepsia : SUDEP

•Comorbilidades

•Epilepsia y el embarazo

•Descontinuación de fármacos antiepilépticos •Epilepsia pediátrica y crisis epilépticas
•Terapias alternativas

•Apéndice para enfermeros/as

•Cirugía de epilepsia

•Apéndice para neurólogos

•Status Epilepticus

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C-Slide 2
Indice

Definiciones
Crisis epiléptica: es la manifestación
clínica de la excitación anormal y
excesiva y sincronizada de una
población de neuronas corticales.
Epilepsia: crisis (epilépticas)
recurrentes, (dos o más) las cuales
no son provocadas por insultos
neurológicos agudos o sistémicos.
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C-Slide 3
Indice

Epidemiología de las
Crisis Epilépticas y la Epilepsia
 Crisis epilépticas
 Incidencia: 80/100,000 por año
 Incidencia por vida: 9%

(1/3 crisis epilépticas por fiebre)

 Epilepsia
 Incidencia: 45/100,000 por año
 Prevalencia: 0.5-1%
 Incidencia acumulada en la vida: 3%
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C-Slide 4
Indice

Clasificación de las Crisis
Epilépticas de acuerdo a la ILAE
Crisis Epilépticas

Parcial

Generalizada

Parcial Simple

Ausencia

Parcial Compleja

Mioclónica

Secundariamente
Generalizada

Atónica

Tónica

ILAE – International League Against Epilepsy
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Tónica-Clónica
C-Slide 5
Clasificación de las Crisis
Epilépticas de acuerdo a la ILAE

Indice

Crisis

Parcial

Generalizada

Parcial Simple

Parcial Compleja

Secundariamente
Generalizada
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 6
Indice

Clasificación de las Crisis Epilépticas de
acuerdo a la ILAE
Crisis

Parcial

Generalizada

Parcial Simple

Con síntomas
somatosensoriales
Con manifestaciones
motoras
Con manifestaciones
autonómicas
Con síntomas siquicos o
experienciales
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 7
Indice

Crisis Parciales Complejas
 Alteración de la conciencia
 Las manifestaciones clínicas
varían con el lugar de origen y
el grado de propagación

Crisis

 Presencia y naturaleza del aura
 Automatismos

Parcial

Generalizada

 Otros signos motrices

 Duración normalmente < 2
minutos
Parcial
compleja

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 8
Indice

Crisis Secundariamente Generalizadas
Comienzan focalmente, con
o sin síntomas neurológicos
focales
 La simetría, intensidad y
duración de la fase tónica
(endurecimiento) y
clónica (sacudidas) son
variables
 Duración típica de 1-3
minutos
 Confusión postictal,
somnolencia, con o sin
déficit focal transitorio

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Crisis

Parcial

Generalizada

Secundariamente
Generalizada

C-Slide 9
Indice

EEG: Crisis Parcial Compleja

Crisis en la
región frontal
derecha

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C-Slide 10
Indice

EEG: Crisis Parcial Compleja

Continuación de
la misma crisis
con cambios en
la amplitud y
frecuencia

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 11
Indice

EEG: Crisis Parcial Compleja
Continuación
de la misma
crisis con
propagación al
hemisferio
contralateral

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 12
Indice

EEG: Crisis Parcial Compleja
Continuación de
la misma crisis
con propagación
al otro
hemisferio

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 13
Indice

Clasificación de Crisis
Epilépticas de acuerdo a la ILAE
Crisis
Parcial

Generalizada
Ausencia
Mioclónica
Atónica
Tónica
Tónica-Clónica

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 14
Indice

Crisis de Ausencia Típicas
Ø Mirada fija ("petit mal") con alteración
de la conciencia por 3-20 segundos

Crisis

Ø Aparición súbita y resolución repentina
Ø A menudo provocados por
hiperventilación
Ø Inician normalmente entre 4 y 14 años
de edad

Parcial

Generalizada

Ø A menudo se resuelven en 18 años de
edad
Ø Desarrollo e inteligencia normal
Ø EEG: Descargas generalizada de
punta-onda a 3 Hz

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Ausencia

C-Slide 15
Indice

EEG: Crisis de Ausencia Típica

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C-Slide 16
Indice

Crisis de Ausencia Atípica
Ø Mirada fija breve con respuesta reducida variable por 5-30

segundos
Ø Inicio y resolución gradual
Ø En general, no se provocan con hiperventilación
Ø Normalmente comienzan después de los 6 años de edad

Ø A menudo se ve en niños con deterioro cognitivo global
Ø EEG: complejos generalizado de punta-onda lenta (< 2.5

Hz)
Ø A menudos, los pacientes tienen crisis atónicas y tónicas

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C-Slide 17
Indice

Crisis de Ausencia Atípica

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C-Slide 18
Indice

Crisis Mioclónicas

Crisis

Mioclonías epilépticas
ØBreve sacudida o tirón similar
a la contracción de un músculo
o de un grupo de músculos
ØSe diferencian de mioclonías

Parcial

Generalizada

benignas, no epilépticas (por
ejemplo, al quedarse dormido)
ØEEG: descargas
generalizadas de ondaspolipunta de 4 a 6 Hz

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Mioclónica

C-Slide 19
Indice

Crisis Mioclónicas

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C-Slide 20
Indice

Crisis Tónicas y Atónicas
Crisis tónicas
Contracción tónica y simétrica de los músculos de las
extremidades con flexión tónica de la cintura y el cuello
ØDuración - 2-20 segundos.
ØEEG - atenuación súbita de la actividad generalizada y rápida de

bajo voltaje (más común) o generalizada ola-polipunta.
Crisis

Crisis atónicas
Pérdida súbita del tono postural

Parcial

Generalizada

ØCuando es grave a menudo resulta en caídas
ØCuando es leve produce movimientos de cabeza o resulta en

caída de la mandíbula.

Tónica

ØLa conciencia generalmente esta afectada.
ØDuración - usualmente segundos, raramente más de 1 minuto
ØEEG - atenuación difusa repentina o polipunta-onda

Atónica

generalizada
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C-Slide 21
Indice

Crisis Tónicas y Atónicas

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C-Slide 22
Indice

Crisis Generalizadas Tónico-Clónicas
Asociadas con pérdida de conciencia y
confusión post-ictal / letargo

Crisis

Duración 30-120 segundos
Fase tónica

Parcial

Generalizada

Rigidez y puede haber caída
A menudo asociadas con el grito ictal

Fase clónica

TónicaClónica

Sacudidas rítmicas de las extremidades

EEG - polipuntas generalizada
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C-Slide 23
Indice

Síndromes Epilépticos
Síndromes de Epilepsia
Agrupa a pacientes que comparten
características similares:
 Tipo de crisis
 La edad de inicio
 Historia natural / pronóstico
 El patrón del EEG
 Genética
 La respuesta al tratamiento

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C-Slide 24
Indice

Síndromes Epilépticos

Epilepsia

Parcial

Idiopática

Generalizada

Sintomática

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Idiopática

Sintomática

C-Slide 25
Indice

Etiología de las Crisis y de la Epilepsia
Infancia y niñez
 Lesión prenatal o durante el parto
 Error innato del metabolismo
 Malformación congénita
Infancia y adolescencia
 Idiopática y el síndrome genético
 Infección del SNC
 Trauma
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C-Slide 26
Indice

Etiología de las Crisis y de la Epilepsia
Adolescencia y adultos jóvenes
Traumatismo craneal
Intoxicación y síndrome de retirada de fármacos *
Edad adulta
Accidente cerebrovascular
Tumor cerebral
Alteraciones metabólicas agudas *
Neurodegenerativas
* causas de crisis sintomáticas agudas, no de epilepsia
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C-Slide 27
Indice

Las Preguntas Planteadas ante una
Primera Crisis
 ¿Son o no crisis epilépticas?

 ¿Son provocadas? (es decir; ¿Con precipitación o








alteración metabólica?)
¿Tipo de crisis? (focales vs generalizadas)
¿Muestran evidencia de disfunción del SNC interictal?
¿Qué tipo de síndrome?
¿Qué estudios se deben obtener?
En caso de tener una crisis ¿Cuál es el tratamiento?
¿Qué medicamento se debe usar?
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C-Slide 28
Evaluación de la Primera Crisis

Indice

s Historia clínica, examen físico

s Exámenes de sangre: biometría hemática

completa, electrolitos, glucosa, calcio, magnesio,
fosfato, pruebas de función hepática y renal
s Punción lumbar (sólo si se sospecha una

meningitis o una encefalitis y no hay riesgo
potencial de herniación cerebral)
s Sangre u orina para detección de fármacos
s Electroencefalograma (EEG)
s TC o IRM cerebral
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C-Slide 29
Indice

Precipitantes de Crisis
 Desequilibrios metabólicos y electrolíticos
 Intoxicación con estimulantes u otros pro-convulsivantes
 Sedantes o la supresión de etanol
 Privación del sueño
 Reducción o uso inadecuado de fármacos anti




epilépticas
Variaciones hormonales
Estrés
Fiebre o infección sistémica
Conmoción cerebral y/o lesiones intracraneales
postraumáticas

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C-Slide 30
Indice

Precipitantes de Crisis (cont.)
Desequilibrios metabólicos y electrolíticos
Hipoglicemia (o hiperglicemia, esp. con estado
hiperosmolar)
Hiponatremia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia

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C-Slide 31
Anomalías Metabólicas y Crisis
Epilépticas
TIPO

Indice

COMENTARIO

Hiponatremia

cambios osmóticos, perturbación del equilibrio
iónico con anoxia y apagado de la bomba de Na-K

Hipo- o
hiperkalemia

Rara vez causa crisis epilépticas. A veces a través
de hipomagnesemia

Hipo- o
hipercalcemia

Por lo general, otras crisis antes tales como la
tetanía o alteración de la conciencia

Hipoglucemia

Glucosa <50, perturbación de la bomba de Na-K

Hipotiroidismo

Puede agravar la epilepsia, pero rara vez es causa
de novo

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32
Indice

Precipitantes de Crisis (cont.)
Intoxicación con estimulantes u otros
pro-convulsivantes
Uso de fármacos IV
Cocaína
Efedrina
Otros remedios herbolarios
Reducción de medicamentos
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 33
Indice

Precipitantes de Crisis (cont.)
Medicamentos que pueden disminuir el umbral convulsivo
•

Antidepresivos:
•
•

•

Bupropion
Tricíclicos

Neurolepticos
•
•

Fenotiazinas
Clozapina

•

Teofilina

•

Isoniazida

•

Penicilinas

•

Ciclosporina

•

Meperidina
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34
Indice

Anomalías en el EEG
 Anomalías de la actividad de fondo: asimetrías






significativas y / o el grado de actividad lenta
inadecuada para el estado clínico o la edad
Anormalías inter-ictales asociadas con las
crisis epilépticas y la epilepsia
Puntas
Ondas agudas
Complejos punta-onda
 Puede ser actividad focal, lateralizada o
generalizada

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C-Slide 35
Indice

Anomalías en el EEG

Onda aguda interictal
en la región temporal
izquierda consistente
con el diagnostico de
epilepsia parcial de
origen temporal
izquierdo

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C-Slide 36
Indice

Anomalías en el EEG
Complejo poli-punta y
onda generalizada
interictal consistente con
un diagnosis de epilepsia
generalizada idiopática

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C-Slide 37
Indice

Tratamiento Médico de la Primera Crisis
Decidir si se debe tratar la primera crisis es causa de controversia.
 16-62% de las crisis no provocadas se repetirán dentro de 5 años
 La tasa de recaída puede ser reducida por los fármacos
antiepilépticos.
 La tasa de recaída aumenta si:
 hay imágenes anormales
 el examen neurológico es anormal
 EEG anormal
 historia familiar positiva

First Seizure Trial Group. Neurology. 1993;43:478–483. [PubMed]
Camfield et al. Epilepsia. 2002;43:662–663. [PubMed]
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 38
Indice

Selección de Fármacos Antiepilépticos
Consideraciones:
Tipo de crisis epilépticas
Síndrome epiléptico
Eficacia
Costo
El perfil farmacocinético
Los efectos adversos
Relación con las condiciones médicas del paciente

(es decir, los efectos beneficiosos o perjudiciales de
las condiciones comórbidas)
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C-Slide 39
Indice

Selección de Fármacos Antiepilépticos
La disponibilidad de estudios controlados con placebo es limitada, en
particular para los nuevos fármacos antiepilépticos
Varios medicamentos son comúnmente utilizados para indicaciones
distintas de aquellas para las que han sido autorizados oficialmente /
recomendados.
La elección del fármaco antiepiléptico para la epilepsia parcial depende en
gran medida del perfil de efectos secundarios de la fármaco y la
preferencia o preocupaciones del paciente.
La elección del fármaco antiepiléptico para la epilepsia generalizada
depende del tipo de crisis predominante(s), así como del perfil de efectos
secundarios de la droga y la preferencia o preocupaciones del paciente.
Vea apéndice para
ILAE Summary Guidelines and Summary of AAN evidence-based guidelines

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C-Slide 40
Indice

Selección de Fármacos Antiepilépticos
Agentes de espectro amplio

Crisis de inicio parcial
Fenitoína
Carbamazepina
Oxcarbazepina
Gabapentina
Pregabalina
Tiagabina
Lacosamida *

Valproato
Felbamato
Lamotrigina
Topiramato
Zonisamida
Levetiracetam

Ausencia
Etosuximida

Rufinamida *
Vigabatrina
* Nuevos FAE (aprobados

Agentes de espectro reducido

2008) la categorización puede cambiar

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C-Slide 41
Selección de Fármacos
Antiepilépticos (cont.)

Indice

Monoterapia para Crisis Parciales
Mejor evidencia y la indicación de la FDA:
Carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, topiramato
Eficacia similar, probablemente mejor tolerados:
Lamotrigina, gabapentina, levetiracetam
También muestran ser eficaz:
Valproato, fenobarbital felbamato, lacosamida
Evidencia limitada, pero de uso común:
Zonisamida, pregabalina
Azar NJ and BW Abou-Khalil. Seminars in Neurology. 2008; 28(3): 305-316. [PubMed]

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C-Slide 42
Indice

Selección de Fármacos Antiepilépticos
(cont.)
Monoterapia para crisis epilépticas
generalizadas de comienzo tónicoclónicas
Mejor evidencia y tienen indicación de la FDA:
Valproato, topiramato
También muestran ser eficaz:
Zonisamida, levetiracetam
Fenitoína, carbamazepina (puede exacerbar las crisis de ausencia y mioclónicas)
Lamotrigina (puede exacerbar crisis mioclónicas de epilepsias generalizadas
sintomáticas)

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 43
Indice

Selección de Fármacos Antiepilépticos
(cont.)
Crisis de Ausencia
Mejor evidencia:
Etosuximida (espectro limitado, crisis de ausencia solamente)
Valproato

También muestran ser eficaz:
Lamotrigina
Pueden ser consideradas como de segunda línea:
Zonisamida, levetiracetam, topiramato, felbamato,
clonazepam
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C-Slide 44
Indice

Selección de Fármacos Antiepilépticos
(cont.)
Crisis Mioclónicas
Mejor evidencia:
Valproato
Levetiracetam (indicación del FDA como terapia adyuvante)
Clonazepam (indicación del FDA)

Posiblemente efectivos:
Zonisamide, Topiramate
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C-Slide 45
Indice

Selección de Fármacos Antiepilépticos
(cont.)
Síndrome de Lennox-Gastaut
Mejor evidencia/ indicación del FDA*:
Topiramato, Felbamato, Clonazepam, Lamotrigina,
Rufinamida, Valproato
* Aprobación de la FDA para el tratamiento adyuvante es para todos,
excepto el clonazepam

Hay alguna evidencia sobre eficacia:
Zonisamida, Levetiracetam

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C-Slide 46
Monoterapia de Fármacos
Antiepilépticos

Indice

 Simplifica el tratatamiento
 Reduce efectos adversos

 Conversion a monoterapia
 Elimina los fármacos más sedantes

primero
 Retire los fármacos gradualmente a lo
largo varios meses
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C-Slide 47
Interacciones de Fármacos
Antiepilépticos

Indice

Fármacos antiepilépticos (FAE) que pueden inducir el
metabolismo de otros fármacos:
carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona

FAE que inhiben el metabolismo de otros fármacos:
valproato, felbamato

FAE que se unen fuertemente a proteínas:
valproato, fenitoína, tiagabina
carbamazepina, oxcarbazepina
topiramato se une moderadamente a proteínas

Otros fármacos pueden alterar el metabolismo o la unión de
los fármacos antiepilépticos a proteínas (especialmente
antibióticos, agentes quimioterapéuticos y los antidepresivos)
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C-Slide 48
Indice

FAE y el INR
FAE

Antiplaquetario/
Anticoagulante

Efecto Clínico Potencial

Fenitoína

1. Warfarina
2. Aspirina

1. Aumenta INR*
2. Aumenta la fracción de
fenitoína libre

Carbamazepina (CBZ)

Warfarina

Disminuye el INR

Fenobarbital (Pb)
Primidona (PRM)

Warfarina

Disminuye el INR

Valproato (VPA)

1. Warfarina
2. Aspirina

1. Disminuye el INR
2. Aumenta el valproateo
libre

FAE aumenta el metabolismo de la warfarina fármacos, pero la warfarina esta ligada a proteína en un 99% y la
fenitoína y el valproate aumentan la fracción libre de warfarina.
INR = relación normalizada internacional.
Boggs J. In: Ettinger AB, Devinsky O, eds. Managing Epilepsy and Co-Existing Disorders. Boston: Butterworth-Heinemann; 2002:39-47.

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 49
Interacciones de Fármacos
Antiepilépticos

Indice

Los medicamentos que pueden disminuir la eficacia
de las píldoras anticonceptivas orales:







Fenitoína
Carbamazepina
Fenobarbital
Topiramato*
Oxcarbazepina*
Felbamato*
*a dosis altas
―Se recomiendan dosis altas de píldoras de control de la natalidad para
pacientes que toman estos medicamentos.‖

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C-Slide 50
Interacciones de Fármacos
Antiepilépticos

Indice

s Lamotrigina y contracepción hormonal:
 Las píldoras anticonceptivas pueden disminuir los niveles de

lamotrigina en un 50%
 Los niveles de lamotrigina incrementarán significativamente
durante la semana de placebo y esto puede dar lugar a toxicidad.
 La lamotrigina puede disminuir los niveles de progesterona. Los

pacientes que utilizan Depo-Provera pueden acortar los intervalos
entre las inyecciones de ser necesario.

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C-Slide 51
Indice

Concentraciones de FAE en el suero
 Las concentraciones de suero de los FAE se van a utilizar

como una guía, pues no deben dictar la toma de decisiones
clínicas.
 Las concentraciones séricas son útiles cuando se busca

optimizar la terapia, evaluar el cumplimiento, el seguimiento
durante el embarazo y con el uso de anticonceptivos orales y
durante la evaluación de interacciones fármaco-fármaco.
 Cada paciente define su rango individual de valores

"terapéuticos" y "tóxicos".
Patsalos et al. Epilepsia. 2008;49:1239–1276. [PubMed]

C-Slide 52
American Epilepsy Society 2011
Indice

Efectos Adversos de FAE: Comunes
Típicamente relacionados a la dosis:
Mareo, fatigua, ataxia, diplopia
s todos los FAEs

Irritabilidad
s Levetiracetam

Dificultad con la búsqueda de palabras
s topiramato

Pérdida de peso / anorexia
s topiramato, zonisamida, felbamato

Ganancia de peso
s valproato (también está asociado al síndrome de
ovario poliquístico)
s carbamazepina, gabapentin, pregabalina
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 53
Indice

Efectos Adversos de FAE: Serios
Típicamente Idiosincráticos:
Piedras en el riñón
s topiramata, zonisamida

Anhidrosis, golpe de calor
s topiramato

Glaucoma agudo de ángulo cerrado
s topiramato

Hiponatremia
s carbamazepina, oxcarbazepina

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 54
Indice

Efectos Adversos de FAE: Serios
Típicamente Idiosincráticos:
Anemia aplástica
s felbamato, zonisamida, valproato, carbamazepina

Falla hepática
s valproato, felbamato, lamotrigina, fenobarbital

Pédida de visión periferica
s vigabatrina

Erupción cutánea
s fenitoína, lamotrigina, zonisamida, carbamazepina

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C-Slide 55
Indice

Efectos Adversos de FAE: Erupción en la piel
15.9% de los pacientes habían experimentado erupción atribuído
al FAE
Tasa promedio de descontinuacion de FAE relacionado a
erupciones relacionadas a FAE 2.8%, 2.1%
Predictores significativos en el análisis multivariado:
Otro caso de erupción relacionado a uso de FAE

Arif H. et al. Neurology. 2007;68:1701–1709. [PubMed]

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 56
Indice

Efectos Adversos de FAE: Erupción en la piel
Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y
Necrólisis epidérmica tóxica (NET)
Reacción alérgica grave

ampollas y erosiones de la piel, especialmente en las palmas /

plantas de los pies y las membranas mucosas
fiebre y malestar general
raro: riesgo severo aproximadamente 1-10/10, 000 para muchos

medicamentos antiepilépticos
aumento rápido de la lamotrigina, especialmente en combinación

con valproato, aumenta el riesgo
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C-Slide 57
Indice

Erupción relacionada a uso de FAE en
adultos con epilepsia

▲▲= tasa de erurpción significativamente mayor que el promedio de los demás FAEs(p<0.003)
▼▼= tasa de erurpción significativamente menor que el promedio de los demás FAEs (p<0.003)
▲= tendencia hacia significativamente mayor que promedio de los demás FAEs(0.003<p<0.05)
▼= tendencia hacia significativamente menor que promedio de los demás FAEs (0.003<p<0.05)
Arif H. et al. Neurology. 2007;68:1701–1709. [PubMed]

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 58
Indice

Efectos Adversos de FAE: Erupción en la piel
FAE raramente asociadas con erupción en la
piel
 Valproato
 Gabapentin
 Pregabalina
 Levetiracetam

 Topiramato

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C-Slide 59
Indice

Erupción en la piel relacionada a uso de
FAE en pacientes Asiáticos
Alerta del FDA 12/2007
El riesgo de "reacciones peligrosas de la piel o suceso grave", como el Síndrome de
Steven-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET) en los pacientes es
mayor, con el alelo HLA-B * 1502
Estimado del riesgo absoluto para aquellos con el alelo: 5%
Esto es un alelo que se encuentra casi exclusivamente en los asiáticos
10-15% de la población en China, Tailandia, Malasia, Indonesia, Filipinas y Taiwán
2.4% en la India
<1% en Japón y Corea

59/60 de los pacientes asiáticos con SSJ o NET tuvieron este alelo comparado a
sólo el 4% de los pacientes tolerantes a CBZ
Los asiáticos deben ser examinados para el alelo HLA-B * 1502 antes de iniciar el
tratamiento con carbamazepina.

Los pacientes pueden estar en riesgo con otros fármacos antiepilépticos (ej.
fenitoína)
C-Slide 60
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www.fda.gov
Comorbilidades de la Epilepsia y los
Fármacos Antiepilépticos

Indice

 Osteoporosis
 Sobre todo agravada por los inductores enzimáticos:
fenitoína, fenobarbital, primidona. Datos equívocos
con carbamazepina.
 Datos dudosos con valproato; no hay datos
disponible para otros no inductores.
 Los pacientes deben tomar 1000-1500/día de calcio,
vitamina D 400-4000/día

Pack AM Neurology. 2008;70:1586–1593.
[PubMed]

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 61
Comorbilidades de la Epilepsia y los
Fármacos Antiepilépticos
 Migraña
• Considerar topiramato y valproato

 Depresión
• Puede ser exacerbada con topiramato (y
menos comúnmente con zonisamida)
• Puede mejorar con lamotrigina y
posiblemente con gabapentin y
pregabalina (y el estimulador del nervio
vago)
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Indice

Depresión en Epilepsia
s Prodrómica, peri-ictal, interictal
s 20% a 60% en muchas series

s Tasa de suicidio 5 veces mayor que la de la
población general

Ettinger AB, et al. J Epilepsy. 1998;11:20-24.
Barraclough BM. The suicide rate of epilepsy. Acta Psychiatr Scand. 1987 Oct;76(4):339–345. [PubMed]

American Epilepsy Society 2011

62
Indice

Depresión en Epilepsia
Síntomas de
depresión en

Score Cutpoints: Major Depression > 21; Mod/mild Depression = 15-21; No Depression < 15
CES-D. overall group effect (p 0.001), comparison between epilepsy and asthma groups (p 0.05).

Ettinger A, Reed M, Cramer J. Neurology. 2004;63:1008–1014. [PubMed]

American Epilepsy Society 2011

63
Indice

Depresión Bipolar en Epilepsia
Síntomas de
depresión bipolar en
epilepsia y otras
condiciones crónicas

Ettinger AB et al. Neurology. 2005;65:535–540. [PubMed]
American Epilepsy Society 2011

64
Indice

Riesgo posible de suicidio con FAEs
Alerta del FDA (1/2008):







Meta-análisis de 199 estudios de tratamiento controlados con placebo
(44,000 pacientes)
Suicidios con FAE de terapia de adjunta vs placebo de adjunto:
 0.43% versus 0.22%
2.1 pacientes adicionales por 1000 van a tener mas suicidios
4 suicidios con FAEs versus 0 con placebo
―generalmente consistente con los 11 FAEs‖

Análisis de los datos es controversial y la diferencia es muy pequeña
Se requiere más investigación.
Los médicos deben ser conscientes del riesgo potencial y explorar los
síntomas de depresión o tendencias suicidas

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 65

www.fda.gov
Indice

Al comenzar FAEs
t Discuta los efectos adversos probables
 Discutir efectos adversos poco comunes pero

importantes
 Discutir la probabilidad de éxito
 Discutir la anotación y reportes de crisis, los efectos

adversos y precipitantes potenciales

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 66
Indice

Descontinuar FAEs
Ausencia de crisis por ≥ 2 años representa la oportunidad de
descontinuar FAE con un 60% de éxito en algunos síndromes
epilépticos
 Factores favorables
 Control fácil con medicamentos a dosis bajas
 Ausencia de intentos de retirada previos fallidos
 Examen neurológico normal y EEG
 Crisis epilépticas generalizadas primarias, excepto el síndrome

“benigno” de JME

 Considere los riesgos relativos y beneficios (por ejemplo, conducir

automovil, el embarazo)

Practice parameter. Neurology. 1996;47:600–602. [PubMed]
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 67
Indice

Evaluación Después de la Recurrencia de
Crisis
 ¿ Es una patología progresiva?
 ¿ Es el factor precipitante evitable?
 Si está en el FAE
 ¿ Problema con cumplimiento?
 ¿ Factor farmacocinético?

 ¿ Aumentar la dosis?
 ¿ Cambiar el fármaco?

 Si no están en FAE
 ¿ Comenzar terapia?

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 68
Indice

Modificaciones en Estilo de Vida
 Obtener sueño adecuado.

 Evitar alcohol, estimulantes, etc.
 Evitar precipitantes
 Reducción de estrés - usar técnicas
relajantes

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 69
Indice

Dieta Cetogénica
Mayor experiencia con niños, sobre todo con aquellos
con múltiples tipos de crisis.
Efecto anti-crisis probablemento debido a la cetosis
(hidroxibutirato beta), pero otros mecanismos también
pueden ser responsables de efectos beneficiosos.
Dieta baja en carbohidratos, proteína adecuada, rica en
grasas.
50% con una reducción de las crisis en > 50%
30% con una reducción del 90%.
Los efectos secundarios incluyen cálculos renales,
pérdida de peso, la acidosis y la dislipidemia.
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 70
Indice

Dietas Alternativas
 Dieta modificada Atkins
• 10 g/día carbohidratos para comenzar, mientras que las grasas
son alentadas

• No hay restricción de proteínas, calorías, o restricción de fluídos
• 3 reportes hasta hoy día de Johns Hopkins, uno de Sudafrica y
otro de Korea
– 47% de todos los niños con una reducción de >50% de crisis
– Estudios en desarrollo para adultos

 Tratamiento de bajo índice glicémico
• 40-60 g/día carbohidratos con índices de glicemia bajos
• Porciones controladas generalmente

• Un trabajo reportado del Massachusetts General Hospital
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 71
Indice

Selección de Pacientes para Cirugía
Síndrome epilépticos que no respondan a
manejo médico
Control de crisis epilépticas inaceptable a pesar
de dosis máximas toleradas de 2-3
medicamentos apropiados iniciados como
monoterapia
Síndrome epiléptico que sea susceptible a
tratamiento quirúrgico
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 72
Indice

Selección de Pacientes para Cirugía

Historia clínica y examen físico: consistencia, localización

de inicio de la crisis y la progresión
IRM: cortes coronales de 1,5 mm con secuencias

sensibles a la diferenciación de gris-blanco y
gliosis
Otras opciones de neuroimagen: PET, SPECT ictal
EEG: ictal e interictal, electrodos especiales
Magnetoencefalografía (MEG): mapeo, interictal
Batería neuropsicológica
Evaluación psicosocial
Prueba intracarotídea amobarbital sódico (Wada)
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 73
Indice

Tratamiento Quirúrgico
 Potencialmente curativa
 Resección de la región epileptogénica

evitando causar déficits neurológicos
significantes nuevos

 Paliativos
 Resección parcial de la región epileptogénica
 Procedimiento de desconexión para prevenir

la propagación
 Callosotomía
 Transección subpial múltiple
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 74
Indice

Resultados de Cirugía de Epilepsia
Resección
Resección
Anterior Temporal Neocortical

Libre de crisis
(excepto auras)

66%

49%

(posiblemente mayor con esclerosis

(63% si hay lesión)

Mejoría

21%

30%

Sin mejoría

14%

21%

mesial temporal)

Engel J, Jr, et al. Neurology. 2003;60:538–547. [PubMed]

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 75
Indice

Cirugía de Epilepsia
Callosotomía
§
§
§

§

Cirugía paliativa para epilepsias refractorias con crisis atónicas
(i.e. Lennox-Gastaut Syndrome)
Hasta un 75% tienen > 75% de reducción en crisis atónicas
Riesgo de síndrome de desconexión

Hemisferectomía
§
§
§

Indicada para epilepsias hemisféricas catastróficas, usualmente presentando en niños
(i.e. Rasmussen’s encepalitis, hemimegalencephaly)
43-79% libre de crisis (varía de acuerdo a etiología)
“Hemisferectomía funcional” desconexión sin remocíon ahora más comúnmente
realizada

Transección subpial múltiple
§
§

Corta conexiones horizontales cortical-cortical
Generalmente reservado para regiones epileptogénicas en corteza funcional

Spencer SS and L Huh. Lancet Neurol. (2008), 525–537. [Pubmed]

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 76
Indice

Estimulador del Nervio Vago
Estimulación intermitente programada eléctricamente del nervio vago
izquierdo.

Opción de estimulación activada por imán.
Los efectos adversos locales, relacionados con el estímulo
(ronquera, malestar en la garganta, disnea)
Mecanismo desconocido
Estudios clínicos muestran que el 35% de los pacientes tienen una
reducción del 50% en la frecuencia de crisis y el 20% experimentan
una reducción del 75% tras 18 meses de terapia.
Puede mejorar el estado de ánimo y permitir la reducción de AED.
Aprobado por la FDA para crisis refractarias de inicio parcial y la
depresión refractaria

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 77
Indice

Status Epilepticus
 Definición
 Más de 10 minutos de actividad ictal

contínua, ó
 Dos o más crisis sin recuperación
completa entre las mismas

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 78
Indice

Status Epilepticus (SE)
 Es una emergencia médica


Consecuencias adversas pueden incluir la hipoxia, hipotensión, acidosis,
hipertermia, rabdomiólisis y el daño neuronal



Conocer el protocolo recomendado para el tratamiento secuencial y
distribuirlo por escrito a las salas de urgencias, UCI y personal médico.



Objetivo: detener las crisis epilépticas tan pronto como sea posible

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 79
Retorne al indice

Algoritmo de Tratamiento de SE
Un algoritmo de tratamiento utilizado comunmente es
el siguiente:
Primeros 5 minutos:
- Verifique el ABC para emergencias médicas.
- Administre O2
- Obtenga acceso IV
- Comience monitoreo cardiaco (EKG)
- Revise el nivel de glucosa por glucometro
- Extraiga sangre para panel metabólico básico (Sodio, Potasio,
Cloro, Dióxido de Carbono, Nitrógeno Ureico, Creatinina, glucosa

),

Magnesio, calcio, fosfato, pruebas de función hepática, los
niveles de antiepilépticos, gases arteriales, troponina
- Examen toxicológico (orina y sangre).
Arif H, Hirsch LJ. Semin Neurol. 2008;28:342–354. [PubMed]
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 80
Indice

Algoritmo de Tratamiento de SE
6-10 minutos
 Tiamina 100 mg IV; 50 ml of D50 IV a menos que
niveles adecuados de glucosa sean comprobados.
 Lorazepam 4 mg IV administrado en 2 mins; si
continua convulsionando, repita X 1 en 5 mins.
 Si no hay acceso rápido IV, administre diazepam 20
mg PR (Rectal) o midazolam 10 mg intranasal, bucal o
IM.
Arif H, Hirsch LJ. Semin Neurol. 2008;28:342–354. [PubMed]

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 81
Indice

Algoritmo de Tratamiento de SE
10-20 minutos:
 Si las crisis persisten, comience Fosfenitoína 20mg / Kg IV a

150 mg / min, con monitoreo de la presión arterial y el ECG.
 Es razonable omitir este paso, o realizar el paso

siguiente simultáneamente con la carga de fosfenitoína .

Arif H, Hirsch LJ. Semin Neurol. 2008;28:342–354. [PubMed]

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 82
Indice

Algoritmo de tratamiento de SE
10-60 minutos: uno ( o mas) de las siguientes 4 opciones:
(intubación usualmente necesaria excepto para Valproato)
 Midazolam IV Continuo: Carga: 0.2 mg/kg; repita 0.2-0.4 mg/kg bolos cada
5 minutos hasta que termine la crisis, hasta un máximo total de dosis de
carga inicial de 2 mg/kg. Velocidad Initial : 0.1 mg/kg/hr. cIV ( IV continua)
Rango de dosis: 0.05 – 2.9 mg/kg/hr.
O
 Propofol IV Continuo: Carga: 1 mg/kg; repita 1-2 mg/kg bolos cada 3-5
minutos hasta que termine la crisis, hasta un máximo total de dosis de
carga inicial de 10 mg/kg. Velocidad inicial de cIV : 2 mg/kg/h. Rango de
dosis IV continuo (cIV): 1-15 mg/kg/hr. Evite >48 hrs de >5 mg/kg/h
(incrementa el riesgo de Síndrome de Infusión de Propofol).
O
 Valproato IV : 40 mg/kg en ~10 minutes. Si continua la crisis, administre
adicionalmente 20 mg/kg en ~5 minutes.
O
 Fenobarbital IV : 20 mg/kg IV a 50-100 mg/min.

Arif H, Hirsch LJ. Semin Neurol. 2008;28:342–354. [PubMed]
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 83
Indice

Algoritmo de Tratamiento de SE
Arif H, Hirsch LJ. Semin Neurol. 2008;28:342–354. [PubMed]

60 minutos:
 Pentobarbital IV continua. De carga: 5 mg / kg a hasta
50 mg / min, repetir bolos de 5 mg / kg hasta detener las crisis
epilépticas. Velocidad inicial de administración
IV: 1 mg / kg / hr. Rango de dosis IV: 0,5 10 mg / kg / h; tradicionalmente se mide dependiendo del
patrón paroxismo-supresión en el EEG.

Comience el monitoreo de EEG lo mas pronto posible si el
paciente no despierta rápidamente, o si se ha usado
tratamiento endovenoso continuo (IV).

~20% de los pacientes en status tratados
exitosamente por clínica continuarán en crisis
en el EEG.
Treiman et al. N Engl J Med. 1998;339:792–8. [PubMed]
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 84
Indice

Diagnóstico Diferencial de
Eventos No-epilépticos : Fisiológicos
s Síncope
s Cardiaco (Arritmia)

s Sincope No-Cardiaco (Vasovagal, Desautonomico)

s
s
s
s

Metabólico (Hipoglicemia)
Migraña
Trastornos del Sueño (Narcolepsia)
Trastornos del Movimiento (Diskinesia
paroxistica)

s Ataques isquémicos transitorios
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 85
Diagnostico Diferencial de Eventos
No-epilépticos: Psicógenos

Indice

•
•
•
•

Crisis psicógenas
Simulación
Ataques de pánico
Trastornos de impulsividad
intermitente
• Episodios por aguantar la
respiración
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 86
Síncope

Indice

 Advertencia característica, usualmente gradual
(excepto con arritmia cardiaca)

 Precipitantes típicos (excepto con arritmia cardiaca)
 Confusión post ictal y somnolencia mínimas o ninguna
s Síncope convulsivo —manifestaciones tónico-clónicas,

usualmente < 30 seg; usualmente por estructuras
desinhibidas del tallo cerebral (solo rara vez por
actividad cortical hipersincronizada)


American Epilepsy Society 2011

C-Slide 87
Indice

Síncope vs crisis:
Antes del Episodio

SÍNCOPE

CRISIS

Provocación
(posición, emoción,
Valsalva)

Común

Raro

Sudoración y nausea

Común

Raro

Raro

Común

Aura (ejemplo: déjà vu,
olfato)
O síntomas unilaterales
Hirsch et al, Merritt’s Textbook of Neurology, 2007
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 88
Indice

Síncope vs crisis:
Durante el Episodio
SÍNCOPE

Palidez

CRISIS

Común

Raro

Raro

Común

<20 secs

>60 secs

Cianosis

Pérdida de la consciencia

Hirsch et al, Merritt’s Textbook of Neurology, 2007
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 89
Indice

Síncope vs crisis:
Durante el Episodio
SÍNCOPE

CRISIS

Ocasional

Común

Mordida de Lengua,
lateral

Raro

Ocasional

Formación de espuma /
hiper-salivación

Raro

Común

Automatismos

Hirsch et al, Merritt’s Textbook of Neurology, 2007
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 90
Síncope vs crisis:
Durante el Episodio

Movimientos

Duración
Formación de
Espuma /
Hiper- salivación

Indice

SÍNCOPE
Pocos espasmos
clónicos o
mioclónicos o
breves posturas
tónicas

CRISIS
Fase tónica
Prolongada
mvmts
rítmicos
clónicos

< 15 segundos

30 -120
segundos

Raro

Común

Hirsch et al, Merritt’s Textbook of Neurology, 2007
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 91
Síncope vs crisis: Después del
Episodio

Indice

SÍNCOPE

CRISIS

Raro; <30 segs

Común;
Varios mins o
mas

Mialgias difusas

Raro, breves,
usualmente
hombros/pecho

Común,
horas-dias

Elevación de
Creatina kinasa

Raro

Común

Confusión/
desorientación

Hirsch et al, Merritt’s Textbook of Neurology, 2007
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 92
Indice

Manifestaciones que no son útiles para
diferenciar un síncope de una crisis
• Incontinencia

•

sean mordedura lateral

• Nivel de Prolactina
• Mareo

Otras lesiones que no
de lengua

•

• Miedo

Movimientos de ojos
(Voltear los ojos)

•

Automatismos breves

Hirsch et al, Merritt’s Textbook of Neurology, 2007
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 93
Indice

Aura de Migraña vs. crisis Occipital
MIGRAÑA

CRISIS OCCIPITAL

Duración

5-20 min

0.5-5 min

Contenido
Típico

Blanco y Negro; líneas
rectas;
Propagación lenta

Color, redondas,
propagación variable

Lateralidad

Cualquier lado

Siempre en el mismo lado
(contralateral)

Características
asociadas

Alteración de la
conciencia, automatismos

Hirsch et al, Merritt’s Textbook of Neurology, 2007
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 94
Indice

Crisis No-Epilépticas Psicogénas
s

10-45% de los pacientes referidos por episodios intratables

s

Mujeres > hombres

s

Mecanismo Siquiátrico — disociación, conversión

s

Asociación común con abuso físico, emocional o sexual

s

Episodios con etiología no-epiléptica

s

No hay correlación obvia en EEG ictal
(clásicamente fondo de despierto normal durante el episodio de alteración
de la conciencia)
Advertencias: El diagnostico puede ser complicado
s

La mayoría de crisis epilépticas parciales simples no tienen correlación
de EEG.

s

crisis epilépticas del lóbulo frontal pueden tener semiología poco usual
y no tener correlación discernible en EEG.

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 95
Indice

Crisis No-Epilépticas Psicógenas
CARACTERISTICAS SUGESTIVAS DE crisis NO-EPILEPTICAS
PSICOGENICAS

s
s
s
s
s
s
s

El cierre de los ojos
Empuje de la pelvis
Opistotonos
Sacudida de la cabeza de lado-a-lado
Duración Prolongada (>4 minutos)
Detener y comenzar
Sugestibilidad

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 96
Crisis No-Epilépticas Psicogenas
Caracteristicas de crisis
No-epilépticas

Advertencias importantes

Dar golpes, luchar, gritar, empujar la
pelvis, rodar de lado a lado,
movimientos violentos

Automatismos estrafalarios
complejos pueden ocurrir con
crisis del lobulo frontal

Preservación de la conciencia con
movimientos tónicos o clónicos
bilaterales

Las crisis epilépticas del lobulo
frontal pueden tener movimientos
convulsivos bilaterales sin
deterioro de la conciencia

Falta de confusión postictal

La confusion post-ictal está
frecuentemente ausente después
de las crisis epilépticas del lóbulo
frontal

Llorar o gritar postictal

Comportamiento agresivo y
emocional puede ocurrir despues
de una crisis epiléptica

American Epilepsy Society 2011
Indice

Crisis No-epilépticas psicogenas
 Representa una enfermedad
siquiátrica
 Una vez reconocida, aproximadamente
el 50% responde bien a tratamiento
siquiátrico específico
 Crisis epilépticas y no-epilépticas
pueden coexistir
 El monitoreo de Video-EEG es a
menudo requerido para su diagnóstico
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 98
Indice

Utilidad de Unidades de Monitoreo de
Epilepsia por video/EEG

Unidad de Monitoreo de Epilepsia (UME):
s Unidad de hospitalización con personal especializado
s Grabación continua de video y de EEG
s Utilidad:
s Diferenciar entre episodios epilépticos y no-epilépticos
s Identificación de crisis epilépticas no reconocidas

s Registrar crisis epilépticas para evaluaciones pre-quirúrgicas

NAEC guía para evaluación en UME:
s Fallo de tratamiento por 1 año
s Fracaso de 2-3 antiepilépticos
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 99
Indice

Utilidad de Unidades de Monitoreo de Epilepsia por
video/EEG: Episodios No-epilépticos

Estudio de 213 admisiones a UHE (Unidad
Hospitalaria de Epilepsia)
 21% tuvo solo eventos no-epilépticos
 Tratados como si fueran epilepsia por una
media de 9 años
 La mitad tratados con >3 antiepilépticos
 UHE proporcionó el diagnostico definitivo

en un 88%
Smolowitz et al. American Journal of Medical Quality. 2007;22(2):117–122. [PubMed]

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 100
Indice

Utilidad de Unidades de Monitoreo de Epilepsia por
video/EEG (UHE): Epilepsia
Identificacion Temprana de Epilepsia Refractaria n=525
Kwan P and MJ Brodie. N Engl J Med. 342 (2000), 314-9. [Pubmed]

 192 (37%) pacientes eran refractarios.

 Solo 11% de los pacientes llegaron a ser libres de crisis

epilépticas si el primer medicamento era ineficaz.
 Sugiere necesidad para evaluacion pre-quirúrgica inicial.

Percepcion de la crisis por el paciente n=31
Blum DE et al. Neurology. 1996;47:260–4. [PubMed]

 30% de los pacientes niegan todas las crisis epilépticas
 Solo el 23% tenía conocimiento de las crisis

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 101
Muerte Súbita en Epilepsia: SUDEP
(Sudden Unexplained Death in Epilepsy)

Indice

Definición:
“Muerte súbita, inesperada, con o sin testigos, no
traumática y no por ahogamiento en un
paciente con epilepsia, que en el examen post-morten
no se revela causa anatómica o toxicológica de la
muerte; con o sin evidencia de un ataque, excluyendo
la documentación de estado epiléptico.”

Nashef L, Brown S. Lancet. 1996;348(9038):1324–1325. [PubMed]

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 102
Indice

Muerte Súbita en Epilepsia: SUDEP
SUDEP con testigo Langan Y et al. JNNP 2000;68:211–213. [PubMed]
•

15/135 casos de SUDEP tenían testigos.

•

12/15 fueron asociados a una crisis convulsiva.

•

Un colapso ocurrió 5 minutos después de una crisis GTC
(generalizada tónico-clónica) y otro después del aura.

•

Un paciente murió probablemente en un estado postictal.

•

12/15 fueron notados haber experimentado dificultades
respiratorias.


Sugiere que la disfunción respiratoria puede ser un factor importante
contribuyente en SUDEP.



Indica que la posición o estimulación de la respiración pueden
ser importantes en la prevención de SUDEP.

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 103
Indice

Epidemiología de SUDEP
SUDEP
• Representa aproximadamente el 2-18% de muertes
entre la población en general de pacientes con
epilepsia.
• El riesgo de muerte subita en pacientes con
epilepsia es 24X el de la población general.
• Incidencia Media de SUDEP : 3.7/1000 personas por
año.
 Mayor en pacientes referidos para cirugía por

epilepsia (hasta 1 por 100 por año).
Walczak TS et al. Neurology. 2001;56:519–25. [PubMed]
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 104
Indice

Epidemiologia de SUDEP
Factores de riesgo de SUDEP
•
•
•
•
•

Historia y numero de crisis GTC
Crisis frequentes
Niveles de FAEs subterapeuticos
Adultos jóvenes
Duración larga de epilepsia; Inicio de epilepsia
temprano
• Politerapia con FAEs
• Cambios frecuentes de FAEs
• IQ <70
Tomson et al. Epilepsia. 2005;46(Suppl 11):54–61. [PubMed]
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 105
Indice

Recomendaciones para la prevención de
SUDEP
Optimice el control de las crisis tan pronto como sea
posible
 Re-evalúe el diagnóstico de epilepsia y el tratamiento tan

pronto como cuando 2 antiepilépticos hayan fallado o las
crisis GTC sean frecuentes a pesar del tratamiento inicial
antiepiléptico.
 Considere cirugía para epilepsia en ese momento.
 Maximice el cumplimiento del paciente de tomar los
medicamentos antiepilépticos.

Use el menor numero de FAEs que sea necesario para
controlar las crisis
 Añada FAEs con el objetivo de sustituir el medicamento

actual en el momento oportuno ( Pero no a cuesta del
empeoramiento del control de las crisis epilépticas).

Eduque a los pacientes y a las familias
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 106
Indice

Conducir y Epilepsia
 Regulaciones varían de estado en
estado sobre:
 Requerimientos de reportes
 Periodo libre de crisis requerido
 Modificadores favorables / no favorables

 Cuestiones de seguros
 Asuntos relacionados al empleo
Fuente: www.efa.org
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 107
Primeros Auxilios
Convulsión Tónico Clónica

Indice

s Después que termine la crisis, voltee a la

persona de lado, con la cara hacia el suelo
para mantener las vias respiratorias
despejadas y proteger de peligros cercanos
 Traslado al hospital se requiere por:
 Crisis múltiples o estatus epilepticus
 Persona esta embarazada, lesionada, o es
diabética
 Crisis por primera vez

 NO PONGA NINGUN OBJETO EN LA
BOCA O ALGUNA ATADURA
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 108
Indice

Embarazo y Epilepsia:
Malformación Congenita Mayor y FAEs
s La mayoría de la información disponible sobre el riesgo de los FAEs
proviene de registros de embarazo.
s La variable principal de resultado en la mayoría de los registros son las
malfomaciones congenitas mayores (MCM)
s MCM = malformación que afecta la funcion fisiológica o que requiere
cirugía
Defectos del tubo neural
s Defectos cardiacos
s Defectos genitourinarios
s Fisuras orales
s

s MCMs son mas comunes con exposición a FAEs
Riesgo de MCM en la población general 1.6-2.1%
s Riesgo de MCM con monoterapia de FAEs 4.5% (OR 2.6)
s Riego de MCM con politerapia 8.6% (OR 5.1)
s

Holmes et al. N Engl J Med. 2001;344:1132–1138. [PubMed]
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 109
Indice

Embarazo y Epilepsia
s 96% de los embarazos en madres con

epilepsia produce niños normales
s Abortos espontáneos y partos prematuros son
más comunes en mujeres con epilepsia
s Existe una tasa incrementada de
malformaciones fetales asociadas a la
exposición a FAEs
s Las crisis durante el embarazo pueden ser
nocivas
s Las crisis tónico – clónicas están asociadas con

hemorragia intracraneal, bradicardia fetal y bajo IQ en
niños
s Estatus es asociado con el incremento de mortalidad
materna y fetal en algunos estudios
s Información insuficiente en crisis no-convulsivas
Harden CL et al. Neurology. 2009 Jul 14;73(2):133-41. [PubMed]
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 110
Indice

Embarazo y Epilepsia:
Malformación Congénita Mayor y FAEs
Valproato consistentemente asociado con peores
resultados
s La tasa de MCM con monoterapia de valproato
6.2-13.2% entre 5 registros
s La mayoría de los estudios muestran un
aumento dosis-dependiente en el riesgo con
dosis> 1000mg/día
s Regímenes de politerapia que incluyen valproato
también muestran un incremento substancial en el
riesgo de MCM
s Valproato esta asociado con niveles bajos de IQ
en niños expuestos.
Fenobarbital probablemente también posee un riesgo alto
de MCM comparado con otros regimenes de
monoterapia.
Meador KJ, Pennell PB, Harden CL, Gordon JC, Tomson T, Kaplan PW, Holmes GL, French JA, Hauser WA, Wells PG, Cramer JA., HOPE Work Group.
Pregnancy registries in epilepsy: A consensus statement on health outcomes. Neurology. 2008;71:1109–1117. [PubMed]

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 111
Indice

Embarazo y Epilepsia:
Malformación Congénita Mayor y FAEs
Tasa de MCM similar entre otros medicamentos
antiepilépticos estudiados en monoterapia, pero los datos no son
suficientes para mostrar diferencias significativas entre ellos
s

Levetiracetam
s Los primeros datos son prometedores (0% en monoterapia, 2.7% en
politerapia)

s

Carbamazepina (2.2-3.9%)
s Información substancial disponible, relativamente buen historial

s

Lamotrigina (1.4-4.4%)
s Incremento de riesgo (5.4%) con dosis > 400/día

Gabapentina (0-3.2%)
s Topiramato (0-4.8%)
s Fenitoína (3.2-6.7%)
s Zonisamida, Pregabalina
s

s Información de monoterapia limitada
Meador KJ, Pennell PB, Harden CL, Gordon JC, Tomson T, Kaplan PW, Holmes GL, French JA, Hauser WA, Wells PG, Cramer JA., HOPE Work Group.
Pregnancy registries in epilepsy: A consensus statement on health outcomes. Neurology. 2008;71:1109–1117. [PubMed]

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 112
Indice

Embarazo y Epilepsia: Pautas de
Manejo
Toda mujer en edad fértil debe recibir
educación y cuidadosamente considerar
tratamiento antes y durante el embarazo para
optimizar la posibilidad de un buen resultado
para tanto la madre como el niño.

Reference: Liporace J, D’Abreu. Epilepsy and Women’s Health: Family Planning, Bone Health,
Menopause, and Menstrual Related Seizures. Mayo Clinic Proceedings 2003; 78: 497-506.

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 113
Indice

Embarazo y Epilepsia: Tasas de Malformación
Congénita mayor en Monoterapia
20%

15%

10%

5%

0%
LEV

GBN

CBZ

Registro de Embarazos de UK
Registro de Embarazos Australiano
Registro Medico de Nacimientos Sueco

LTG

TPM

FB

VPA

Registro de Embarazos de DAE de norte America
Registro Nacional de Nacimientos de Finlandia
Registro Internacional de Embarazos con Lamotrigina
GSK

Gerard E. and Pack AM Curr Neurol Neurosci Rep. 2008 Jul;8(4):325-32.[PubMed]

American Epilepsy Society 2011

FT

C-Slide 114
Indice

Embarazo y Epilepsia: Pautas para el
Manejo
Educación


La mayoría de mujeres con epilepsia tienen niños
normales



El riesgo de malformaciones fetales es incrementado con
la exposición a FAEs



La teratogenicidad de los FAEs se relaciona con la
exposición a éstos en el primer trimestre de embarazo



La planificación debe empezar mucho antes de quedar
embarazada



Las crisis pueden ser perjudiciales para el feto



El cumplimiento con el tratamiento antiepiléptico es
importante



El diagnóstico prenatal de la malformación fetal es posible

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 115
Embarazo y Epilepsia
Directrices para el Manejo

Indice

 Antes del embarazo
 Tratar monoterapia de anticonvulsantes

con la dosis efectiva más baja
 Considere cambiar el anticonvulsante
antes del embarazo, sobre todo si es
valproato
 Establecer los niveles terapéuticos de
referencia
 Suplementos de ácido fólico
0.4 a 5 mg / día

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 116
Embarazo y Epilepsia
Directrices para el Manejo

Indice

 Durante el embarazo


Monitoree la dosis de anticonvulsante requerida para
optimizar el control de las crisis epilépticas
 Particularmente con lamotrigina (niveles disminuyen
> 50% y el aumento en la frecuencia de las crisis
epilépticas)
 También el aumento en metabolismo de
levetiracetam, oxcarbazepina, fenobarbital y
fenitoína
 Continuar la suplementación de folato
 Cuidado de OB de alto riesgo, considere el diagnóstico
prenatal de malformaciones, nivel II de ultrasonido
 Considere comenzar vitamina K (10 mg / día por vía oral),
comenzando a las 36 semanas

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 117
Indice

La Lactancia y la Epilepsia
 Debe fomentar la lactancia a menos que haya un

riesgo establecido de antemano
 Probablemente seguro:





Carbamazepina
Fenitoína
Valproato
Lamotrigina

 "Usar con precaución" en las mujeres

lactantando:

 Primidona
 Fenobarbital
 Etosuximida
Pennell et al. Epilepsy and Behavior. 2007. 11: 263-9 [crossref]
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 118
Indice

Crisis Epilépticas Neonatales
 Incidencia: 1,6 a 3,5 por 1000 nacidos vivos
 Principales factores de riesgo son la prematuridad,

bajo peso al nacer, encefalopatía hipóxicoisquémica
 Asociadas con una mayor morbilidad y mortalidad
 Puede ser un síntoma de enfermedad tratable grave
(hipoglucemia, meningitis)
 Diagnóstico: observación con vs sin EEG

Lanska MJ et al. Neurology. 1995 Apr;45(4):724–732. [PubMed]
Saliba RM et al. Am J Epidemiol. 1999;150:763–769. [PubMed]

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 119
El Reconocimiento de las Crisis
Epilépticas Neonatalas

Indice

 La observación de las crisis epilépticas repetitivas

de movimientos, posturas o conductas anormales
 Clasificación






Sutil
Tónico
Clónicas
Mioclónicas
Autonómica

 Evaluación para causa(s) de las crisis epilépticas
 Confirmación / apoyo de EEG

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 120
Indice

Ejemplos de Condiciones Adquiridas que
Pueden Provocar Crisis Epilépticas Neonatales
 Hipoxia-isquemia
 Trauma físico
 Tóxico-metabólico
 Errores hereditarios del metabolismo
 Infecciones del SNC o sistémicas
 Hemorragia intracraneal

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C-Slide 121
Tratamiento Agudo de las crisis
epilépticas Neonatales

Indice

• Fenobarbital

dosis inicial: 20 mg/kg
• Fosfenitoína
• dosis inicial: 20 mg/kg

• Diazepam
•

inicial de 0.25 mg/kg,

•

sostén 0.05 to 0.1 mg/kg

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C-Slide 122
Indice

Síndromes Pediátricos Relacionados
con Epilepsia
 Encefalopatías epilépticas
 Síndrome West – comienza en la infancia, EEG

demuestra hipsarrítmia; espasmos infantiles;
criptogénico vs sintomático
 Lennox-Gastaut - comienza en la infancia, EEG
lento punta-onda, tónico, de ausencia atípica,
atónicas y otros tipos de crisis epilépticas, y el
retraso mental
 Epilepsias mioclónicas de la infancia y niñez
temprana- heterogéneos
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 123
Síndromes Pediátricos Relacionados
con Epilepsia
 Las crisis epilépticas febriles
 Ocurren entre 6 meses y 5 años de edad
 Simple: Duración menos de 15 minutos, generalizada, y no

recurre en 24 horas
 Complejo: Duración de más de 15 minutos, focal o se
recurre en las próximas 24 horas

 Factores de riesgo para el desarrollo de la epilepsia:






Crisis epilépticas febriles complejas
Anormalidades del desarrollo neurológico
crisis epilépticas no febriles en familiares de primera línea
Crisis epilépticas febriles recurrentes
Las crisis epilépticas febriles después de una fiebre breve y
baja
 Inicio de las crisis epilépticas febriles en el primer año de
edad
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C-Slide 124
Síndromes Pediátricos Relacionados
con Epilepsia
 Epilepsia benigna con puntas

centrotemporales
 Crisis epilépticas nocturnas parciales simples
 Con o sin generalización secundaria

 Epilepsia infantil con paroxismos

occipitales
 Visuales o con fenómenos autonómicos, con

vómito ictal y movimientos oculares
 Con o sin generalización secundaria
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 125
Síndromes Pediátricos Relacionados
con Epilepsia
 Epilepsias generalizadas idiopáticas
 Epilepsia de la niñez de ausencia
 crisis epilépticas de ausencia
 Con o sin crisis epilépticas tónico-clónicas
 Epilepsia mioclónica juvenil
 Sacudidas mioclónicas
 Raras crisis tónico-clónicas
 Con o sin crisis epilépticas de ausencia

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 126
Indice

Anticonvulsantes en la Pediatría
• La extrapolación de datos de eficacia proviene de los
•
•
•
•

•

estudios en adultos
Importancia de los efectos adversos en relación a la
eficacia
La susceptibilidad a efectos adversos específicos
(hepatotoxicidad: valproato, lamotrigina: erupción)
Factores farmacocinéticos relacionados con la edad
Neonato: menor enlace con las proteínas,
metabolismo más lento, posible disminución en la
absorción si se administra con leche o fórmula
Niños: el metabolismo es más rápido

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 127
Indice

Manejo de la Epilepsia Pediátrica
• Considere la posibilidad de formulaciones
•
•
•
•

masticables / líquido
Dosificación en función del peso con frecuentes
ajustes tomando en cuenta el crecimiento
Minimizar ausencias a la escuela
Desarrollar un plan de seguridad con la familia
Para la epilepsia intratable en cuenta
• Dieta cetogénica
• Cirugía
• La estimulación del nervio vago

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 128
Indice

Apéndice: Referencias
Revistas







Clinical Nursing Practice in Epilepsy/ Práctica de Enfermería Clínica
en Epilepsia
Epilepsia (la revista de la Liga Internacional en Contra de la
Epilepsia)
Epilepsy Currents/ Corrientes de Epilepsia (Revista bimensual de la
Asociación Americana de la Epilepsia. También disponible en
www.aesnet.org)
Epilepsy USA Magazine/ Revista de Epilepsia USA, publicada por la
Fundación de Epilepsia También disponible en
www.epilepsyfoundation.org.
The Journal of Neuroscience Nursing/Revista de Enfermería en
Neurociencias (La revista de la Asociación Americana de Enfermeras
en Neurociencia). Disponible índice anual en la edición de Diciembre
por autor y tema (epilepsia) para referencia.

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 129
Indice

Apéndice: Referencias
Libros
 A Guide to Understanding and Living with Epilepsy/ Guía para entender y
vivir con epilepsia, Devinsky, O, F.A. Davis Company, 1994.
 Anticonvulsant Prescribing Guide/ Guía para prescribir anticonvulsantes,
PDR second edition, 1998, Ortho-McNeil.
 Clinical Epilepsy/Epilepsia Clínica, Duncan, J.S., Shorvon, S.D., Fish, D.R.,
Churchill Livingstone, 1995.
 Core Curriculum for Neuroscience Nursing/ Currículo para Enfermería en
Neurociencias, third ed., American Association of Neuroscience Nursing.
 Epilepsy A to Z: A Glossary of Epilepsy Terminology/ Epilepsia de la A a la Z:
Glosario para Terminología de Epilepsia, Kaplan PW, Loiseau P, Fischer RS,
Jallon P, Demos Vermande, 1995.
 Epilepsy in Clinical Practice: A Case Study Approach, Wilner, A., Demos,
2000.
 Managing Seizure Disorders: A Handbook for Health Care Professionals/
Manejando Desórdenes de Convulsiones: Guía para Profesionales de la Salud,
Santilli, N., Lippincott-Raven, 1996

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 130
Indice

Apéndice: Referencias
Libros, Cont.

Seizures and Epilepsy in Childhood A guide for parents/Convulsiones y Epilepsia en la
Niñez,: Guía para Padres third edition, Freeman JM, Vining EPG, Pillas DJ, Johns
Hopkins Press, 2002.

The Ketogenic Diet: A Treatment for Children and Others with Epilepsy/ La Dieta
Quetogénica: Tratamiento para Niños y Otros con Epilepsia, Freeman JM, Kossoff EH,
Kelly MT, Freeman JB. Demos, 2006.

Childhood Seizures/Convulsiones en la niñez, Shinnar, S., Amir N, Branski D, Karger,
1995.

Students with Seizures A manual for school nurses/Estudiantes con COnvulsiones:
Manual para enfermeras, Santilli N, Dodson WE, Walton AV. Health Scan Publications,
1991. (*disponible lista de referencia para grupos específicos en este libro)

Treatment of Epilepsy: Principles and Practice/Tratamiento de la Epilepsia: Principios y
Práctica, Wyllie E, Gupta A, Lachhwani DK. 2005
Videos
 El Catálogo de Fundación para la Epilepsia contiene muchos videos que se pueden
utilizar para la educación de enfermeras, familiares y las escuelas. El video“First Aid” es
muy bueno. Llame a (800) EFA-1000 o www.epilepsyfoundation.org. (Videos en español
disponibles)

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 131
Indice

Apéndice: Referencias
Creando contactos
s American Association of Neuroscience Nurses (AANN), 4700 W. Lake Avenue, Glenview,
IL 60025-1485, (847) 375-4733, www.aann.org. La organización profesional de enfermeras
especializadas en neurociencias.
s

American Epilepsy Society, 342 North Main Street, West Hartford, CT 06117-2507, (860)
586-7505, www.aesnet.org. Una sociedad de profesionales interesados en la epilepsia.
Dentro de la sociedad hay grupos de intereses especiales incluyendo un grupo de
enfermeras. Póngase en contacto con la Sociedad para obtener más información.

s

Association of Child Neurology Nurses (ACNN), 1000 West County Road East, Suite 290,
St. Paul, MN, 55126, (651) 486-9447. Una organización de enfermeras interesadas en
neurología pediátrica.

s

Epilepsy Foundation, eCommunities. Salas de chat para cuatro grupos diferentes:
Mujeres y la Epilepsia; Padres Ayudando a Padres; Sala de Chat para Adolescentes; y
Viviendo bien con Convulsiones. Localizado en www.epilepsyfoundation.org

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 132
Indice

Apéndice: Referencias
Direcciones en la red de Internet



American Association of Neuroscience Nurses/Asociación Americana de
Enfermeras en Neurociencia




American Child Neurology Nurses/Enfermeras Americanas de la Neurología
Pediátrica




http://www.epilepsyfoundation.org

Epilepsy Therapy Development Project/Epilepsy.com/ Proyecto del Desarrollo
de la Terapia de Epilepsia




http://www.aesnet.org

Epilepsy Foundation (National Office)/ Fundación de la Epilepsia (Oficina
Nacional)




http://www.acnn.org

American Epilepsy Society/ Sociedad Americana de la Epilepsia




http://www.aann.org

http://www.epilepsy.com

Nursing Care Implications/ Implicaciones de Cuidado de Enfermería


http://www.nurseweek.com/ce/191-sb1.html

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 133
Indice

Apéndice: Referencias

Impreso con la autorización de la Asociación Americana de Enfermeras en Neurociencia
American Epil1psy Society 2010

C-Slide 134
Indice

Apéndice: Referencias
Epidemiología y clasificación
§

Herman ST. Classification of Epileptic Seizures/Clasificación de Convulsiones
Epilépticas. Continuum Neurol. 2007; 13(4): 13-47.

§

Engel J et al. A Proposed Diagnostic Scheme for People with Epileptic Seizures and with
Epilepsy: Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology/Propuesta de
Esquema Diagnóstico para Personas con COnvulsiones Epilépticas y con Epilepsia:
Reporte de ILAE en Clasificación y Terminología. Epilepsia 2001; 42(6): 796-803.
[PubMed]

§

Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in
Rochester, Minnesota/ Incidencia de Epilepsia y convulsiones no provocadas en
Rochester, Minnesota: 1935–1984. Epilepsia. 1993;34(3):453–468. [PubMed]

§

French, JA and Pedley, TA. Management of Epilepsy/Manejo de la Epilepsia. N Engl J
Med 2008 359: 166-176 [PubMed]

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 135
Apéndice:
Referencia para Neurólogos

Indice

Evaluación de la primera crisis
§

First Seizure Trial Group. Randomized clinical trial on the efficacy of antiepileptic drugs
in reducing the risk of relapse after a first unprovoked tonic-clonic seizure/ Estudio
clínico al azar de la eficacia de anticonvulsantes y la reducción del riesgo de recurrencia
después de la primera convulsión tónica-clónica. Neurology. 1993;43:478–483. [PubMed]

§

Camfield P, Camfield C, Smith S, Dooley J, Smith E. Long-term outcome is unchanged by
antiepileptic drug treatment after a first seizure: a 15-year follow-up from a randomized
trial in childhood/El resultado a largo plazo no se modifica por el tratamiento con
anticonvulsantes después de una primera convulsión:15 años de seguimiento de un
ensayo aleatorio en la niñez. Epilepsia. 2002;43:662–663. [PubMed]

§

Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, et al. Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology; American Epilepsy Society. Practice parameter:
evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults (an evidence-based
review)/Evaluando la primera convulsión no provocada en adultos. Neurology.
2007;69(21):1996–2007. [PubMed]

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 136
Apéndice:
Referencia para Neurólogos

Indice

Anticonvulsantes

§

French JA, Kanner AM, Bautista J, et al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic
drugs/ Eficacia y tolerancia de los nuevos anticonvulsantes. Neurology. 2004a; 62:1252–
60. [PubMed] 2004b;62:1261–73. [PubMed]

§

Glauser T, Ben-Menachem, Bourgeois B et al. ILAE treatment guidelines: evidencebased analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for
epileptic seizures and syndromes/ Guías de tratamiento de la ILAE: Análisis basado en
evidencia de la eficacia y efectividad de los anticonvulsantes como monoterapia para
convulsiones epilépticas y síndromes. Epilepsia 2006; 47(7): 1094-1120. [PubMed]

§

Patsalos PN, Berry DJ, Bourgeois BF, Cloyd JC, Glauser TA, Johannessen SI, Leppik IE,
Tomson T, Perucca E. Antiepileptic drugs–best practice guidelines for therapeutic drug
monitoring: A position paper by the Subcommission on therapeutic drug monitoring,
ILAE Commission on therapeutic strategies/Anticonvulsantes- guía para la mejor
práctica para monitorear los niveles terapéuticos de la droga. Epilepsia. 2008;49:1239–
1276. [PubMed]

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 137
Apéndice:
Referencia para Neurólogos

Indice

Anticonvulsantes en poblaciones especiales
§

Harden CL et al. Practice parameter update: management issues for women
with epilepsy/Cuestiones de manejo de las mujeres con epilepsia. Neurology.
2009 Jul 14;73(2):133-41. [PubMed]

§

Rowan AJ et al. New onset geriatric epilepsy: a randomized study of
gabapentin, lamotrigine, and carbamazepine/Inicio de epilepsia en población
geriátrica: Estudio aleatorio de gabapentin, lamotrigina y carbamazepina.
Neurology. 2005 Jun 14;64(11):1868-73. [PubMed]

§

Azar NJ and BW Abou-Khalil. Considerations in the Choice of an
Antiepileptic Drug in the Treatment of Epilepsy/Consideraciones a la hora de
escoger un anticonvulsante en el Tratamiento de la Epilepsia. Seminars in
Neurology. 2008; 28(3): 305-316. [PubMed]

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 138
Apéndice:
Referencia para Neurólogos

Indice

Descontinuando los anticonvulsantes
§

Berg AT, Shinnar S. Relapse following discontinuation of antiepileptic drugs: a
meta-analysis/Recurrencia luego de descontinuar los anticonvulsantes: un
meta-análisis. Neurology 1994;44:601-608. [PubMed]

§

Practice parameter: a guideline for discontinuing antiepileptic drugs in seizurefree patients-summary statement/Guías para descontinuar anticonvulsantes en
pacientes libre de convulsiones, resumen de declaraciones de pacientes. Report
of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Neurology. 1996;47:600–602. [PubMed]

§

Specchio LM et al. Discontinuing antiepileptic drugs in patients who are
seizure free on monotherapy/ Descontinuando anticonvulsantes en pacientes
libre de convulsiones en monoterapia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002 72:
22-25 [PubMed]

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 139
Apéndice:
Referencia para Neurólogos

Indice

Epilepsia intratable y cirugía para la epilepsia
§

Kwan P and MJ Brodie. Early Identification of Intractable Epilepsy/Identificación
temprana de la Epilepsia Intratable. N Engl J Med. 342 (2000), 314-9. [Pubmed]

§

Wiebe S et al. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy/
Estudio aleatorio, controlado de cirugías para epilepsia del lóbulo temporal, N Engl J Med
345 (2001), 311–318 [Pubmed]

§

Engel J et al. Practice parameter: temporal lobe and localized neocortical resections for
epilepsy: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology, in association with the American Epilepsy Society and the American
Association of Neurological Surgeons/ Resecciones del lóbulo temporal y regiones
neocorticales localizadas para tratar la epilepsia, Neurology 60 (2003), 538–547 [Pubmed]

§

Spencer SS and L Huh, Outcomes of epilepsy surgery in adults and children/Resultados de
cirugía para la epilepsia en adultos y niños . Lancet Neurol. (2008), 525–537. [Pubmed]

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 140
Apéndice:
Referencia para Neurólogos

Indice

Manejo de “estatus epilepticus”
§

Arif H, Hirsch LJ. Treatment of status epilepticus/ Tratamiento de estatus
epilepticus. Semin Neurol. 2008;28:342–354. doi: 10.1055/s-2008-1079339.
[PubMed]

§

Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, Collins JF, Colling C, Rowan AJ,
Handforth A, Faught E, Callabresi VP, Uthman BM, Ramsay RE, Mamdani
MB. A comparison of four treatments for generalized convulsive status
epilepticus/ Comparación de cuatro tratamientos para estatus epilépticus
con convulsiones generalizadas. N Engl J Med. 1998;339:792–8. [PubMed]

§

Alldredge BK, Gelb AM, Isaacs SM, Corry MD, Allen F, Ulrich S, Gottwald
MD, O'Neil N, Neuhaus JM, Segal MR, Lowestein DH. A comparison of
lorazepam, diazepam and placebo for the treatment of out-of-hospital status
epilepticus/ Comparación entre lorazepam, diazepam y placebo para el
tratamiento de estatus epilépticus fuera del hospital. N Engl J Med.
2001;345:631–7. [PubMed]

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 141
Resumen de Directrices de ILAE
Tipo de crisis o
síndrome de
epilepsia

Clase
I

Clase
II

Clase
III

Indice

Nivel de eficacia y efectividad evidenciado
(en orden alfabético)

Adultos con crisis
epilépticas parciales
complejas

2

1

30

Nivel A: CBZ, PHT
Nivel B: VPA
Nivel C: GBP, LTG, OXC, PB, TPM, VGB

Niños con crisis epilépticas
de inicio parcial

1

0

17

Nivel A: OXC
Nivel B: Ninguno
Nivel C: CBZ, PB, PHT, TPM, VPA

Envejecientes con crisis
epilépticas de inicio
parcial

1

1

2

Nivel A: GBP, LTG
Nivel B: Ninguno
Nivel C: CBZ

Adultos con crisis
epilépticas de inicio
generalizadas
tónico-clónicas

0

0

23

Nivel A: Ninguno
Nivel B: Ninguno
Nivel C: CBZ, LTG, OXC, PB, PHT, TPM, VPA

Niños con crisis epilépticas
de inicio
generalizadas
tónico-clónicas

0

0

14

Nivel A: Ninguno
Nivel B: Ninguno
Nivel C: CBZ, PB, PHT, TPM, VPA

Niños con crisis epilépticas
de ausencia

0

0

6

Nivel A: Ninguno
Nivel B: Ninguno
Nivel C: ESM, LTG, VPA

BECTS

0

0

2

Nivel A: Ninguno
Nivel B: Ninguno
Nivel C: CBZ, VPA

JME

0

0

0

Niveles A, B, C: Ninguno

Glauser et al. Epilepsia 2006; 47(7): 1094-1120. [PubMed]
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 142
Indice

Niveles de Recomendación según AAN
Nivel A
=

Establecido como útil / predictivo o no útil / predictivo para la condición
dada en la población especificada.

Nivel B
=

Probablemente útil / predictivo o no útil / predictivo para la condición
dada en la población especificada.

Nivel C
=

Posiblemente útil / predictivo o no útil / predictivo para la condición
dada en la población especificada.

Nivel U
=

Datos inadecuados o conflictivos. Teniendo en cuenta los
conocimientos actuales, no hay pruebas, la utilidad no ha sido
demostrada.

French et al. Neurology. 2004a; 62:1252–60. [PubMed] 2004b;62:1261–73. [PubMed]

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 143
Indice

Resumen de las Guías Basadas en Evidencia para
las Recomendaciones A o B

FAE

Monoterapia para
Parciales/ Mixtas De
Nuevo Diagnóstico

Ausencia de Nuevo
Diagnóstico

Gabapentin

Sí*

No

Lamotrigina

Sí*

Sí*

Topiramato

Sí

No

Tiagabina

No

No

*No aprobado por la FDA para esta indicación
French et al. Neurology. 2004a; 62:1252–60. [PubMed] 2004b;62:1261–73. [PubMed]

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 144
Indice

Resumen de las Guías Basadas en Evidencia para
las Recomendaciones A o B
Monoterapia para
Parciales/ Mixtas De
Nuevo Diagnóstico

FAE

Ausencia de Nuevo
Diagnóstico

Oxcarbazepina

Sí

No

Levetiracetam

No

No

Zonisamida

No

No

*No aprobado por la FDA para esta indicación
French et al. Neurology. 2004a; 62:1252–60. [PubMed] 2004b;62:1261–73. [PubMed]

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 145
Indice

Resumen de las Guías Basadas en Evidencia
para las Recomendaciones A o B

FAE

Parciales
complement
ario para
Adultos

Monoterapia
Parciales

Gabapentina

Sí

No

No

No

Sí

Sí

Sí

No

No

Generalizadas Generalizadas
Principalmente sintomáticas

Lamotrigina

Sí

Sí

Sí
*(solo de
ausencia)

Levetiracetam

Sí

No

No

Parciales
Pediátrica
s

* No aprobado por la FDA para esta indicación
French et al. Neurology. 2004a; 62:1252–60. [PubMed] 2004b;62:1261–73. [PubMed]

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 146
Indice

Resumen de las Guías Basadas en Evidencia
para las Recomendaciones A o B

FAE

Parciales
complemen
tario para
Adultos

Monoterapia
Parciales

Generalizadas
Principalment
e

Generalizadas
sintomáticas

Parciales
Pediátrica
s

Oxcarbazepina

Sí

Sí

No

No

Sí

Tiagabina

Sí

No

No

No

No

Topiramato

Sí

Sí
*

Sí

Sí

Sí

Zonisamida

Sí

No

No

No

No

* No aprobado por la FDA para esta indicación
French et al. Neurology. 2004a; 62:1252–60. [PubMed] 2004b;62:1261–73. [PubMed]
American Epilepsy Society 2011

C-Slide 147
Indice

Resumen de las directrices de niveles terapéuticos
de los fármacos según ILAE

American Epilepsy Society 2011

C-Slide 148
Patsalos et al. Epilepsia. 2008;49:1239–1276. [PubMed]

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Epilepsia en la clínica AES 2011

  • 1. American Epilepsy Society Epilepsia en la Clínica American Epilepsy Society 2011 C-Slide 1
  • 2. Epilepsia Clínica: Índice •Definiciones y epidemiología •Crisis no epilépticas •Evaluación de la primera crisis epiléptica •Fisiológicas •Selección de los fármacos antiepilépticos •psicógenas •Interacciones fármaco-fármaco •Unidades de monitoreo •Efectos adversos •Muerte súbita en epilepsia : SUDEP •Comorbilidades •Epilepsia y el embarazo •Descontinuación de fármacos antiepilépticos •Epilepsia pediátrica y crisis epilépticas •Terapias alternativas •Apéndice para enfermeros/as •Cirugía de epilepsia •Apéndice para neurólogos •Status Epilepticus American Epilepsy Society 2011 C-Slide 2
  • 3. Indice Definiciones Crisis epiléptica: es la manifestación clínica de la excitación anormal y excesiva y sincronizada de una población de neuronas corticales. Epilepsia: crisis (epilépticas) recurrentes, (dos o más) las cuales no son provocadas por insultos neurológicos agudos o sistémicos. American Epilepsy Society 2011 C-Slide 3
  • 4. Indice Epidemiología de las Crisis Epilépticas y la Epilepsia  Crisis epilépticas  Incidencia: 80/100,000 por año  Incidencia por vida: 9% (1/3 crisis epilépticas por fiebre)  Epilepsia  Incidencia: 45/100,000 por año  Prevalencia: 0.5-1%  Incidencia acumulada en la vida: 3% American Epilepsy Society 2011 C-Slide 4
  • 5. Indice Clasificación de las Crisis Epilépticas de acuerdo a la ILAE Crisis Epilépticas Parcial Generalizada Parcial Simple Ausencia Parcial Compleja Mioclónica Secundariamente Generalizada Atónica Tónica ILAE – International League Against Epilepsy American Epilepsy Society 2011 Tónica-Clónica C-Slide 5
  • 6. Clasificación de las Crisis Epilépticas de acuerdo a la ILAE Indice Crisis Parcial Generalizada Parcial Simple Parcial Compleja Secundariamente Generalizada American Epilepsy Society 2011 C-Slide 6
  • 7. Indice Clasificación de las Crisis Epilépticas de acuerdo a la ILAE Crisis Parcial Generalizada Parcial Simple Con síntomas somatosensoriales Con manifestaciones motoras Con manifestaciones autonómicas Con síntomas siquicos o experienciales American Epilepsy Society 2011 C-Slide 7
  • 8. Indice Crisis Parciales Complejas  Alteración de la conciencia  Las manifestaciones clínicas varían con el lugar de origen y el grado de propagación Crisis  Presencia y naturaleza del aura  Automatismos Parcial Generalizada  Otros signos motrices  Duración normalmente < 2 minutos Parcial compleja American Epilepsy Society 2011 C-Slide 8
  • 9. Indice Crisis Secundariamente Generalizadas Comienzan focalmente, con o sin síntomas neurológicos focales  La simetría, intensidad y duración de la fase tónica (endurecimiento) y clónica (sacudidas) son variables  Duración típica de 1-3 minutos  Confusión postictal, somnolencia, con o sin déficit focal transitorio American Epilepsy Society 2011 Crisis Parcial Generalizada Secundariamente Generalizada C-Slide 9
  • 10. Indice EEG: Crisis Parcial Compleja Crisis en la región frontal derecha American Epilepsy Society 2011 C-Slide 10
  • 11. Indice EEG: Crisis Parcial Compleja Continuación de la misma crisis con cambios en la amplitud y frecuencia American Epilepsy Society 2011 C-Slide 11
  • 12. Indice EEG: Crisis Parcial Compleja Continuación de la misma crisis con propagación al hemisferio contralateral American Epilepsy Society 2011 C-Slide 12
  • 13. Indice EEG: Crisis Parcial Compleja Continuación de la misma crisis con propagación al otro hemisferio American Epilepsy Society 2011 C-Slide 13
  • 14. Indice Clasificación de Crisis Epilépticas de acuerdo a la ILAE Crisis Parcial Generalizada Ausencia Mioclónica Atónica Tónica Tónica-Clónica American Epilepsy Society 2011 C-Slide 14
  • 15. Indice Crisis de Ausencia Típicas Ø Mirada fija ("petit mal") con alteración de la conciencia por 3-20 segundos Crisis Ø Aparición súbita y resolución repentina Ø A menudo provocados por hiperventilación Ø Inician normalmente entre 4 y 14 años de edad Parcial Generalizada Ø A menudo se resuelven en 18 años de edad Ø Desarrollo e inteligencia normal Ø EEG: Descargas generalizada de punta-onda a 3 Hz American Epilepsy Society 2011 Ausencia C-Slide 15
  • 16. Indice EEG: Crisis de Ausencia Típica American Epilepsy Society 2011 C-Slide 16
  • 17. Indice Crisis de Ausencia Atípica Ø Mirada fija breve con respuesta reducida variable por 5-30 segundos Ø Inicio y resolución gradual Ø En general, no se provocan con hiperventilación Ø Normalmente comienzan después de los 6 años de edad Ø A menudo se ve en niños con deterioro cognitivo global Ø EEG: complejos generalizado de punta-onda lenta (< 2.5 Hz) Ø A menudos, los pacientes tienen crisis atónicas y tónicas American Epilepsy Society 2011 C-Slide 17
  • 18. Indice Crisis de Ausencia Atípica American Epilepsy Society 2010 C-Slide 18
  • 19. Indice Crisis Mioclónicas Crisis Mioclonías epilépticas ØBreve sacudida o tirón similar a la contracción de un músculo o de un grupo de músculos ØSe diferencian de mioclonías Parcial Generalizada benignas, no epilépticas (por ejemplo, al quedarse dormido) ØEEG: descargas generalizadas de ondaspolipunta de 4 a 6 Hz American Epilepsy Society 2011 Mioclónica C-Slide 19
  • 21. Indice Crisis Tónicas y Atónicas Crisis tónicas Contracción tónica y simétrica de los músculos de las extremidades con flexión tónica de la cintura y el cuello ØDuración - 2-20 segundos. ØEEG - atenuación súbita de la actividad generalizada y rápida de bajo voltaje (más común) o generalizada ola-polipunta. Crisis Crisis atónicas Pérdida súbita del tono postural Parcial Generalizada ØCuando es grave a menudo resulta en caídas ØCuando es leve produce movimientos de cabeza o resulta en caída de la mandíbula. Tónica ØLa conciencia generalmente esta afectada. ØDuración - usualmente segundos, raramente más de 1 minuto ØEEG - atenuación difusa repentina o polipunta-onda Atónica generalizada American Epilepsy Society 2011 C-Slide 21
  • 22. Indice Crisis Tónicas y Atónicas American Epilepsy Society 2011 C-Slide 22
  • 23. Indice Crisis Generalizadas Tónico-Clónicas Asociadas con pérdida de conciencia y confusión post-ictal / letargo Crisis Duración 30-120 segundos Fase tónica Parcial Generalizada Rigidez y puede haber caída A menudo asociadas con el grito ictal Fase clónica TónicaClónica Sacudidas rítmicas de las extremidades EEG - polipuntas generalizada American Epilepsy Society 2011 C-Slide 23
  • 24. Indice Síndromes Epilépticos Síndromes de Epilepsia Agrupa a pacientes que comparten características similares:  Tipo de crisis  La edad de inicio  Historia natural / pronóstico  El patrón del EEG  Genética  La respuesta al tratamiento American Epilepsy Society 2011 C-Slide 24
  • 26. Indice Etiología de las Crisis y de la Epilepsia Infancia y niñez  Lesión prenatal o durante el parto  Error innato del metabolismo  Malformación congénita Infancia y adolescencia  Idiopática y el síndrome genético  Infección del SNC  Trauma American Epilepsy Society 2011 C-Slide 26
  • 27. Indice Etiología de las Crisis y de la Epilepsia Adolescencia y adultos jóvenes Traumatismo craneal Intoxicación y síndrome de retirada de fármacos * Edad adulta Accidente cerebrovascular Tumor cerebral Alteraciones metabólicas agudas * Neurodegenerativas * causas de crisis sintomáticas agudas, no de epilepsia American Epilepsy Society 2011 C-Slide 27
  • 28. Indice Las Preguntas Planteadas ante una Primera Crisis  ¿Son o no crisis epilépticas?  ¿Son provocadas? (es decir; ¿Con precipitación o       alteración metabólica?) ¿Tipo de crisis? (focales vs generalizadas) ¿Muestran evidencia de disfunción del SNC interictal? ¿Qué tipo de síndrome? ¿Qué estudios se deben obtener? En caso de tener una crisis ¿Cuál es el tratamiento? ¿Qué medicamento se debe usar? American Epilepsy Society 2011 C-Slide 28
  • 29. Evaluación de la Primera Crisis Indice s Historia clínica, examen físico s Exámenes de sangre: biometría hemática completa, electrolitos, glucosa, calcio, magnesio, fosfato, pruebas de función hepática y renal s Punción lumbar (sólo si se sospecha una meningitis o una encefalitis y no hay riesgo potencial de herniación cerebral) s Sangre u orina para detección de fármacos s Electroencefalograma (EEG) s TC o IRM cerebral American Epilepsy Society 2011 C-Slide 29
  • 30. Indice Precipitantes de Crisis  Desequilibrios metabólicos y electrolíticos  Intoxicación con estimulantes u otros pro-convulsivantes  Sedantes o la supresión de etanol  Privación del sueño  Reducción o uso inadecuado de fármacos anti    epilépticas Variaciones hormonales Estrés Fiebre o infección sistémica Conmoción cerebral y/o lesiones intracraneales postraumáticas American Epilepsy Society 2011 C-Slide 30
  • 31. Indice Precipitantes de Crisis (cont.) Desequilibrios metabólicos y electrolíticos Hipoglicemia (o hiperglicemia, esp. con estado hiperosmolar) Hiponatremia Hipocalcemia Hipomagnesemia American Epilepsy Society 2011 C-Slide 31
  • 32. Anomalías Metabólicas y Crisis Epilépticas TIPO Indice COMENTARIO Hiponatremia cambios osmóticos, perturbación del equilibrio iónico con anoxia y apagado de la bomba de Na-K Hipo- o hiperkalemia Rara vez causa crisis epilépticas. A veces a través de hipomagnesemia Hipo- o hipercalcemia Por lo general, otras crisis antes tales como la tetanía o alteración de la conciencia Hipoglucemia Glucosa <50, perturbación de la bomba de Na-K Hipotiroidismo Puede agravar la epilepsia, pero rara vez es causa de novo American Epilepsy Society 2011 32
  • 33. Indice Precipitantes de Crisis (cont.) Intoxicación con estimulantes u otros pro-convulsivantes Uso de fármacos IV Cocaína Efedrina Otros remedios herbolarios Reducción de medicamentos American Epilepsy Society 2011 C-Slide 33
  • 34. Indice Precipitantes de Crisis (cont.) Medicamentos que pueden disminuir el umbral convulsivo • Antidepresivos: • • • Bupropion Tricíclicos Neurolepticos • • Fenotiazinas Clozapina • Teofilina • Isoniazida • Penicilinas • Ciclosporina • Meperidina American Epilepsy Society 2011 34
  • 35. Indice Anomalías en el EEG  Anomalías de la actividad de fondo: asimetrías     significativas y / o el grado de actividad lenta inadecuada para el estado clínico o la edad Anormalías inter-ictales asociadas con las crisis epilépticas y la epilepsia Puntas Ondas agudas Complejos punta-onda  Puede ser actividad focal, lateralizada o generalizada American Epilepsy Society 2011 C-Slide 35
  • 36. Indice Anomalías en el EEG Onda aguda interictal en la región temporal izquierda consistente con el diagnostico de epilepsia parcial de origen temporal izquierdo American Epilepsy Society 2011 C-Slide 36
  • 37. Indice Anomalías en el EEG Complejo poli-punta y onda generalizada interictal consistente con un diagnosis de epilepsia generalizada idiopática American Epilepsy Society 2011 C-Slide 37
  • 38. Indice Tratamiento Médico de la Primera Crisis Decidir si se debe tratar la primera crisis es causa de controversia.  16-62% de las crisis no provocadas se repetirán dentro de 5 años  La tasa de recaída puede ser reducida por los fármacos antiepilépticos.  La tasa de recaída aumenta si:  hay imágenes anormales  el examen neurológico es anormal  EEG anormal  historia familiar positiva First Seizure Trial Group. Neurology. 1993;43:478–483. [PubMed] Camfield et al. Epilepsia. 2002;43:662–663. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 38
  • 39. Indice Selección de Fármacos Antiepilépticos Consideraciones: Tipo de crisis epilépticas Síndrome epiléptico Eficacia Costo El perfil farmacocinético Los efectos adversos Relación con las condiciones médicas del paciente (es decir, los efectos beneficiosos o perjudiciales de las condiciones comórbidas) American Epilepsy Society 2011 C-Slide 39
  • 40. Indice Selección de Fármacos Antiepilépticos La disponibilidad de estudios controlados con placebo es limitada, en particular para los nuevos fármacos antiepilépticos Varios medicamentos son comúnmente utilizados para indicaciones distintas de aquellas para las que han sido autorizados oficialmente / recomendados. La elección del fármaco antiepiléptico para la epilepsia parcial depende en gran medida del perfil de efectos secundarios de la fármaco y la preferencia o preocupaciones del paciente. La elección del fármaco antiepiléptico para la epilepsia generalizada depende del tipo de crisis predominante(s), así como del perfil de efectos secundarios de la droga y la preferencia o preocupaciones del paciente. Vea apéndice para ILAE Summary Guidelines and Summary of AAN evidence-based guidelines American Epilepsy Society 2011 C-Slide 40
  • 41. Indice Selección de Fármacos Antiepilépticos Agentes de espectro amplio Crisis de inicio parcial Fenitoína Carbamazepina Oxcarbazepina Gabapentina Pregabalina Tiagabina Lacosamida * Valproato Felbamato Lamotrigina Topiramato Zonisamida Levetiracetam Ausencia Etosuximida Rufinamida * Vigabatrina * Nuevos FAE (aprobados Agentes de espectro reducido 2008) la categorización puede cambiar American Epilepsy Society 2011 C-Slide 41
  • 42. Selección de Fármacos Antiepilépticos (cont.) Indice Monoterapia para Crisis Parciales Mejor evidencia y la indicación de la FDA: Carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, topiramato Eficacia similar, probablemente mejor tolerados: Lamotrigina, gabapentina, levetiracetam También muestran ser eficaz: Valproato, fenobarbital felbamato, lacosamida Evidencia limitada, pero de uso común: Zonisamida, pregabalina Azar NJ and BW Abou-Khalil. Seminars in Neurology. 2008; 28(3): 305-316. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 42
  • 43. Indice Selección de Fármacos Antiepilépticos (cont.) Monoterapia para crisis epilépticas generalizadas de comienzo tónicoclónicas Mejor evidencia y tienen indicación de la FDA: Valproato, topiramato También muestran ser eficaz: Zonisamida, levetiracetam Fenitoína, carbamazepina (puede exacerbar las crisis de ausencia y mioclónicas) Lamotrigina (puede exacerbar crisis mioclónicas de epilepsias generalizadas sintomáticas) American Epilepsy Society 2011 C-Slide 43
  • 44. Indice Selección de Fármacos Antiepilépticos (cont.) Crisis de Ausencia Mejor evidencia: Etosuximida (espectro limitado, crisis de ausencia solamente) Valproato También muestran ser eficaz: Lamotrigina Pueden ser consideradas como de segunda línea: Zonisamida, levetiracetam, topiramato, felbamato, clonazepam American Epilepsy Society 2011 C-Slide 44
  • 45. Indice Selección de Fármacos Antiepilépticos (cont.) Crisis Mioclónicas Mejor evidencia: Valproato Levetiracetam (indicación del FDA como terapia adyuvante) Clonazepam (indicación del FDA) Posiblemente efectivos: Zonisamide, Topiramate American Epilepsy Society 2011 C-Slide 45
  • 46. Indice Selección de Fármacos Antiepilépticos (cont.) Síndrome de Lennox-Gastaut Mejor evidencia/ indicación del FDA*: Topiramato, Felbamato, Clonazepam, Lamotrigina, Rufinamida, Valproato * Aprobación de la FDA para el tratamiento adyuvante es para todos, excepto el clonazepam Hay alguna evidencia sobre eficacia: Zonisamida, Levetiracetam American Epilepsy Society 2011 C-Slide 46
  • 47. Monoterapia de Fármacos Antiepilépticos Indice  Simplifica el tratatamiento  Reduce efectos adversos  Conversion a monoterapia  Elimina los fármacos más sedantes primero  Retire los fármacos gradualmente a lo largo varios meses American Epilepsy Society 2011 C-Slide 47
  • 48. Interacciones de Fármacos Antiepilépticos Indice Fármacos antiepilépticos (FAE) que pueden inducir el metabolismo de otros fármacos: carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona FAE que inhiben el metabolismo de otros fármacos: valproato, felbamato FAE que se unen fuertemente a proteínas: valproato, fenitoína, tiagabina carbamazepina, oxcarbazepina topiramato se une moderadamente a proteínas Otros fármacos pueden alterar el metabolismo o la unión de los fármacos antiepilépticos a proteínas (especialmente antibióticos, agentes quimioterapéuticos y los antidepresivos) American Epilepsy Society 2011 C-Slide 48
  • 49. Indice FAE y el INR FAE Antiplaquetario/ Anticoagulante Efecto Clínico Potencial Fenitoína 1. Warfarina 2. Aspirina 1. Aumenta INR* 2. Aumenta la fracción de fenitoína libre Carbamazepina (CBZ) Warfarina Disminuye el INR Fenobarbital (Pb) Primidona (PRM) Warfarina Disminuye el INR Valproato (VPA) 1. Warfarina 2. Aspirina 1. Disminuye el INR 2. Aumenta el valproateo libre FAE aumenta el metabolismo de la warfarina fármacos, pero la warfarina esta ligada a proteína en un 99% y la fenitoína y el valproate aumentan la fracción libre de warfarina. INR = relación normalizada internacional. Boggs J. In: Ettinger AB, Devinsky O, eds. Managing Epilepsy and Co-Existing Disorders. Boston: Butterworth-Heinemann; 2002:39-47. American Epilepsy Society 2011 C-Slide 49
  • 50. Interacciones de Fármacos Antiepilépticos Indice Los medicamentos que pueden disminuir la eficacia de las píldoras anticonceptivas orales:       Fenitoína Carbamazepina Fenobarbital Topiramato* Oxcarbazepina* Felbamato* *a dosis altas ―Se recomiendan dosis altas de píldoras de control de la natalidad para pacientes que toman estos medicamentos.‖ American Epilepsy Society 2011 C-Slide 50
  • 51. Interacciones de Fármacos Antiepilépticos Indice s Lamotrigina y contracepción hormonal:  Las píldoras anticonceptivas pueden disminuir los niveles de lamotrigina en un 50%  Los niveles de lamotrigina incrementarán significativamente durante la semana de placebo y esto puede dar lugar a toxicidad.  La lamotrigina puede disminuir los niveles de progesterona. Los pacientes que utilizan Depo-Provera pueden acortar los intervalos entre las inyecciones de ser necesario. American Epilepsy Society 2011 C-Slide 51
  • 52. Indice Concentraciones de FAE en el suero  Las concentraciones de suero de los FAE se van a utilizar como una guía, pues no deben dictar la toma de decisiones clínicas.  Las concentraciones séricas son útiles cuando se busca optimizar la terapia, evaluar el cumplimiento, el seguimiento durante el embarazo y con el uso de anticonceptivos orales y durante la evaluación de interacciones fármaco-fármaco.  Cada paciente define su rango individual de valores "terapéuticos" y "tóxicos". Patsalos et al. Epilepsia. 2008;49:1239–1276. [PubMed] C-Slide 52 American Epilepsy Society 2011
  • 53. Indice Efectos Adversos de FAE: Comunes Típicamente relacionados a la dosis: Mareo, fatigua, ataxia, diplopia s todos los FAEs Irritabilidad s Levetiracetam Dificultad con la búsqueda de palabras s topiramato Pérdida de peso / anorexia s topiramato, zonisamida, felbamato Ganancia de peso s valproato (también está asociado al síndrome de ovario poliquístico) s carbamazepina, gabapentin, pregabalina American Epilepsy Society 2011 C-Slide 53
  • 54. Indice Efectos Adversos de FAE: Serios Típicamente Idiosincráticos: Piedras en el riñón s topiramata, zonisamida Anhidrosis, golpe de calor s topiramato Glaucoma agudo de ángulo cerrado s topiramato Hiponatremia s carbamazepina, oxcarbazepina American Epilepsy Society 2011 C-Slide 54
  • 55. Indice Efectos Adversos de FAE: Serios Típicamente Idiosincráticos: Anemia aplástica s felbamato, zonisamida, valproato, carbamazepina Falla hepática s valproato, felbamato, lamotrigina, fenobarbital Pédida de visión periferica s vigabatrina Erupción cutánea s fenitoína, lamotrigina, zonisamida, carbamazepina American Epilepsy Society 2011 C-Slide 55
  • 56. Indice Efectos Adversos de FAE: Erupción en la piel 15.9% de los pacientes habían experimentado erupción atribuído al FAE Tasa promedio de descontinuacion de FAE relacionado a erupciones relacionadas a FAE 2.8%, 2.1% Predictores significativos en el análisis multivariado: Otro caso de erupción relacionado a uso de FAE Arif H. et al. Neurology. 2007;68:1701–1709. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 56
  • 57. Indice Efectos Adversos de FAE: Erupción en la piel Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y Necrólisis epidérmica tóxica (NET) Reacción alérgica grave ampollas y erosiones de la piel, especialmente en las palmas / plantas de los pies y las membranas mucosas fiebre y malestar general raro: riesgo severo aproximadamente 1-10/10, 000 para muchos medicamentos antiepilépticos aumento rápido de la lamotrigina, especialmente en combinación con valproato, aumenta el riesgo American Epilepsy Society 2011 C-Slide 57
  • 58. Indice Erupción relacionada a uso de FAE en adultos con epilepsia ▲▲= tasa de erurpción significativamente mayor que el promedio de los demás FAEs(p<0.003) ▼▼= tasa de erurpción significativamente menor que el promedio de los demás FAEs (p<0.003) ▲= tendencia hacia significativamente mayor que promedio de los demás FAEs(0.003<p<0.05) ▼= tendencia hacia significativamente menor que promedio de los demás FAEs (0.003<p<0.05) Arif H. et al. Neurology. 2007;68:1701–1709. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 58
  • 59. Indice Efectos Adversos de FAE: Erupción en la piel FAE raramente asociadas con erupción en la piel  Valproato  Gabapentin  Pregabalina  Levetiracetam  Topiramato American Epilepsy Society 2011 C-Slide 59
  • 60. Indice Erupción en la piel relacionada a uso de FAE en pacientes Asiáticos Alerta del FDA 12/2007 El riesgo de "reacciones peligrosas de la piel o suceso grave", como el Síndrome de Steven-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET) en los pacientes es mayor, con el alelo HLA-B * 1502 Estimado del riesgo absoluto para aquellos con el alelo: 5% Esto es un alelo que se encuentra casi exclusivamente en los asiáticos 10-15% de la población en China, Tailandia, Malasia, Indonesia, Filipinas y Taiwán 2.4% en la India <1% en Japón y Corea 59/60 de los pacientes asiáticos con SSJ o NET tuvieron este alelo comparado a sólo el 4% de los pacientes tolerantes a CBZ Los asiáticos deben ser examinados para el alelo HLA-B * 1502 antes de iniciar el tratamiento con carbamazepina. Los pacientes pueden estar en riesgo con otros fármacos antiepilépticos (ej. fenitoína) C-Slide 60 American Epilepsy Society 2011 www.fda.gov
  • 61. Comorbilidades de la Epilepsia y los Fármacos Antiepilépticos Indice  Osteoporosis  Sobre todo agravada por los inductores enzimáticos: fenitoína, fenobarbital, primidona. Datos equívocos con carbamazepina.  Datos dudosos con valproato; no hay datos disponible para otros no inductores.  Los pacientes deben tomar 1000-1500/día de calcio, vitamina D 400-4000/día  Pack AM Neurology. 2008;70:1586–1593. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 61
  • 62. Comorbilidades de la Epilepsia y los Fármacos Antiepilépticos  Migraña • Considerar topiramato y valproato  Depresión • Puede ser exacerbada con topiramato (y menos comúnmente con zonisamida) • Puede mejorar con lamotrigina y posiblemente con gabapentin y pregabalina (y el estimulador del nervio vago) American Epilepsy Society 2011
  • 63. Indice Depresión en Epilepsia s Prodrómica, peri-ictal, interictal s 20% a 60% en muchas series s Tasa de suicidio 5 veces mayor que la de la población general Ettinger AB, et al. J Epilepsy. 1998;11:20-24. Barraclough BM. The suicide rate of epilepsy. Acta Psychiatr Scand. 1987 Oct;76(4):339–345. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 62
  • 64. Indice Depresión en Epilepsia Síntomas de depresión en Score Cutpoints: Major Depression > 21; Mod/mild Depression = 15-21; No Depression < 15 CES-D. overall group effect (p 0.001), comparison between epilepsy and asthma groups (p 0.05). Ettinger A, Reed M, Cramer J. Neurology. 2004;63:1008–1014. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 63
  • 65. Indice Depresión Bipolar en Epilepsia Síntomas de depresión bipolar en epilepsia y otras condiciones crónicas Ettinger AB et al. Neurology. 2005;65:535–540. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 64
  • 66. Indice Riesgo posible de suicidio con FAEs Alerta del FDA (1/2008):       Meta-análisis de 199 estudios de tratamiento controlados con placebo (44,000 pacientes) Suicidios con FAE de terapia de adjunta vs placebo de adjunto:  0.43% versus 0.22% 2.1 pacientes adicionales por 1000 van a tener mas suicidios 4 suicidios con FAEs versus 0 con placebo ―generalmente consistente con los 11 FAEs‖ Análisis de los datos es controversial y la diferencia es muy pequeña Se requiere más investigación. Los médicos deben ser conscientes del riesgo potencial y explorar los síntomas de depresión o tendencias suicidas American Epilepsy Society 2011 C-Slide 65 www.fda.gov
  • 67. Indice Al comenzar FAEs t Discuta los efectos adversos probables  Discutir efectos adversos poco comunes pero importantes  Discutir la probabilidad de éxito  Discutir la anotación y reportes de crisis, los efectos adversos y precipitantes potenciales American Epilepsy Society 2011 C-Slide 66
  • 68. Indice Descontinuar FAEs Ausencia de crisis por ≥ 2 años representa la oportunidad de descontinuar FAE con un 60% de éxito en algunos síndromes epilépticos  Factores favorables  Control fácil con medicamentos a dosis bajas  Ausencia de intentos de retirada previos fallidos  Examen neurológico normal y EEG  Crisis epilépticas generalizadas primarias, excepto el síndrome “benigno” de JME  Considere los riesgos relativos y beneficios (por ejemplo, conducir automovil, el embarazo) Practice parameter. Neurology. 1996;47:600–602. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 67
  • 69. Indice Evaluación Después de la Recurrencia de Crisis  ¿ Es una patología progresiva?  ¿ Es el factor precipitante evitable?  Si está en el FAE  ¿ Problema con cumplimiento?  ¿ Factor farmacocinético?  ¿ Aumentar la dosis?  ¿ Cambiar el fármaco?  Si no están en FAE  ¿ Comenzar terapia? American Epilepsy Society 2011 C-Slide 68
  • 70. Indice Modificaciones en Estilo de Vida  Obtener sueño adecuado.  Evitar alcohol, estimulantes, etc.  Evitar precipitantes  Reducción de estrés - usar técnicas relajantes American Epilepsy Society 2011 C-Slide 69
  • 71. Indice Dieta Cetogénica Mayor experiencia con niños, sobre todo con aquellos con múltiples tipos de crisis. Efecto anti-crisis probablemento debido a la cetosis (hidroxibutirato beta), pero otros mecanismos también pueden ser responsables de efectos beneficiosos. Dieta baja en carbohidratos, proteína adecuada, rica en grasas. 50% con una reducción de las crisis en > 50% 30% con una reducción del 90%. Los efectos secundarios incluyen cálculos renales, pérdida de peso, la acidosis y la dislipidemia. American Epilepsy Society 2011 C-Slide 70
  • 72. Indice Dietas Alternativas  Dieta modificada Atkins • 10 g/día carbohidratos para comenzar, mientras que las grasas son alentadas • No hay restricción de proteínas, calorías, o restricción de fluídos • 3 reportes hasta hoy día de Johns Hopkins, uno de Sudafrica y otro de Korea – 47% de todos los niños con una reducción de >50% de crisis – Estudios en desarrollo para adultos  Tratamiento de bajo índice glicémico • 40-60 g/día carbohidratos con índices de glicemia bajos • Porciones controladas generalmente • Un trabajo reportado del Massachusetts General Hospital American Epilepsy Society 2011 C-Slide 71
  • 73. Indice Selección de Pacientes para Cirugía Síndrome epilépticos que no respondan a manejo médico Control de crisis epilépticas inaceptable a pesar de dosis máximas toleradas de 2-3 medicamentos apropiados iniciados como monoterapia Síndrome epiléptico que sea susceptible a tratamiento quirúrgico American Epilepsy Society 2011 C-Slide 72
  • 74. Indice Selección de Pacientes para Cirugía Historia clínica y examen físico: consistencia, localización de inicio de la crisis y la progresión IRM: cortes coronales de 1,5 mm con secuencias sensibles a la diferenciación de gris-blanco y gliosis Otras opciones de neuroimagen: PET, SPECT ictal EEG: ictal e interictal, electrodos especiales Magnetoencefalografía (MEG): mapeo, interictal Batería neuropsicológica Evaluación psicosocial Prueba intracarotídea amobarbital sódico (Wada) American Epilepsy Society 2011 C-Slide 73
  • 75. Indice Tratamiento Quirúrgico  Potencialmente curativa  Resección de la región epileptogénica evitando causar déficits neurológicos significantes nuevos  Paliativos  Resección parcial de la región epileptogénica  Procedimiento de desconexión para prevenir la propagación  Callosotomía  Transección subpial múltiple American Epilepsy Society 2011 C-Slide 74
  • 76. Indice Resultados de Cirugía de Epilepsia Resección Resección Anterior Temporal Neocortical Libre de crisis (excepto auras) 66% 49% (posiblemente mayor con esclerosis (63% si hay lesión) Mejoría 21% 30% Sin mejoría 14% 21% mesial temporal) Engel J, Jr, et al. Neurology. 2003;60:538–547. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 75
  • 77. Indice Cirugía de Epilepsia Callosotomía § § § § Cirugía paliativa para epilepsias refractorias con crisis atónicas (i.e. Lennox-Gastaut Syndrome) Hasta un 75% tienen > 75% de reducción en crisis atónicas Riesgo de síndrome de desconexión Hemisferectomía § § § Indicada para epilepsias hemisféricas catastróficas, usualmente presentando en niños (i.e. Rasmussen’s encepalitis, hemimegalencephaly) 43-79% libre de crisis (varía de acuerdo a etiología) “Hemisferectomía funcional” desconexión sin remocíon ahora más comúnmente realizada Transección subpial múltiple § § Corta conexiones horizontales cortical-cortical Generalmente reservado para regiones epileptogénicas en corteza funcional Spencer SS and L Huh. Lancet Neurol. (2008), 525–537. [Pubmed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 76
  • 78. Indice Estimulador del Nervio Vago Estimulación intermitente programada eléctricamente del nervio vago izquierdo. Opción de estimulación activada por imán. Los efectos adversos locales, relacionados con el estímulo (ronquera, malestar en la garganta, disnea) Mecanismo desconocido Estudios clínicos muestran que el 35% de los pacientes tienen una reducción del 50% en la frecuencia de crisis y el 20% experimentan una reducción del 75% tras 18 meses de terapia. Puede mejorar el estado de ánimo y permitir la reducción de AED. Aprobado por la FDA para crisis refractarias de inicio parcial y la depresión refractaria American Epilepsy Society 2011 C-Slide 77
  • 79. Indice Status Epilepticus  Definición  Más de 10 minutos de actividad ictal contínua, ó  Dos o más crisis sin recuperación completa entre las mismas American Epilepsy Society 2011 C-Slide 78
  • 80. Indice Status Epilepticus (SE)  Es una emergencia médica  Consecuencias adversas pueden incluir la hipoxia, hipotensión, acidosis, hipertermia, rabdomiólisis y el daño neuronal  Conocer el protocolo recomendado para el tratamiento secuencial y distribuirlo por escrito a las salas de urgencias, UCI y personal médico.  Objetivo: detener las crisis epilépticas tan pronto como sea posible American Epilepsy Society 2011 C-Slide 79
  • 81. Retorne al indice Algoritmo de Tratamiento de SE Un algoritmo de tratamiento utilizado comunmente es el siguiente: Primeros 5 minutos: - Verifique el ABC para emergencias médicas. - Administre O2 - Obtenga acceso IV - Comience monitoreo cardiaco (EKG) - Revise el nivel de glucosa por glucometro - Extraiga sangre para panel metabólico básico (Sodio, Potasio, Cloro, Dióxido de Carbono, Nitrógeno Ureico, Creatinina, glucosa ), Magnesio, calcio, fosfato, pruebas de función hepática, los niveles de antiepilépticos, gases arteriales, troponina - Examen toxicológico (orina y sangre). Arif H, Hirsch LJ. Semin Neurol. 2008;28:342–354. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 80
  • 82. Indice Algoritmo de Tratamiento de SE 6-10 minutos  Tiamina 100 mg IV; 50 ml of D50 IV a menos que niveles adecuados de glucosa sean comprobados.  Lorazepam 4 mg IV administrado en 2 mins; si continua convulsionando, repita X 1 en 5 mins.  Si no hay acceso rápido IV, administre diazepam 20 mg PR (Rectal) o midazolam 10 mg intranasal, bucal o IM. Arif H, Hirsch LJ. Semin Neurol. 2008;28:342–354. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 81
  • 83. Indice Algoritmo de Tratamiento de SE 10-20 minutos:  Si las crisis persisten, comience Fosfenitoína 20mg / Kg IV a 150 mg / min, con monitoreo de la presión arterial y el ECG.  Es razonable omitir este paso, o realizar el paso siguiente simultáneamente con la carga de fosfenitoína . Arif H, Hirsch LJ. Semin Neurol. 2008;28:342–354. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 82
  • 84. Indice Algoritmo de tratamiento de SE 10-60 minutos: uno ( o mas) de las siguientes 4 opciones: (intubación usualmente necesaria excepto para Valproato)  Midazolam IV Continuo: Carga: 0.2 mg/kg; repita 0.2-0.4 mg/kg bolos cada 5 minutos hasta que termine la crisis, hasta un máximo total de dosis de carga inicial de 2 mg/kg. Velocidad Initial : 0.1 mg/kg/hr. cIV ( IV continua) Rango de dosis: 0.05 – 2.9 mg/kg/hr. O  Propofol IV Continuo: Carga: 1 mg/kg; repita 1-2 mg/kg bolos cada 3-5 minutos hasta que termine la crisis, hasta un máximo total de dosis de carga inicial de 10 mg/kg. Velocidad inicial de cIV : 2 mg/kg/h. Rango de dosis IV continuo (cIV): 1-15 mg/kg/hr. Evite >48 hrs de >5 mg/kg/h (incrementa el riesgo de Síndrome de Infusión de Propofol). O  Valproato IV : 40 mg/kg en ~10 minutes. Si continua la crisis, administre adicionalmente 20 mg/kg en ~5 minutes. O  Fenobarbital IV : 20 mg/kg IV a 50-100 mg/min. Arif H, Hirsch LJ. Semin Neurol. 2008;28:342–354. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 83
  • 85. Indice Algoritmo de Tratamiento de SE Arif H, Hirsch LJ. Semin Neurol. 2008;28:342–354. [PubMed] 60 minutos:  Pentobarbital IV continua. De carga: 5 mg / kg a hasta 50 mg / min, repetir bolos de 5 mg / kg hasta detener las crisis epilépticas. Velocidad inicial de administración IV: 1 mg / kg / hr. Rango de dosis IV: 0,5 10 mg / kg / h; tradicionalmente se mide dependiendo del patrón paroxismo-supresión en el EEG. Comience el monitoreo de EEG lo mas pronto posible si el paciente no despierta rápidamente, o si se ha usado tratamiento endovenoso continuo (IV). ~20% de los pacientes en status tratados exitosamente por clínica continuarán en crisis en el EEG. Treiman et al. N Engl J Med. 1998;339:792–8. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 84
  • 86. Indice Diagnóstico Diferencial de Eventos No-epilépticos : Fisiológicos s Síncope s Cardiaco (Arritmia) s Sincope No-Cardiaco (Vasovagal, Desautonomico) s s s s Metabólico (Hipoglicemia) Migraña Trastornos del Sueño (Narcolepsia) Trastornos del Movimiento (Diskinesia paroxistica) s Ataques isquémicos transitorios American Epilepsy Society 2011 C-Slide 85
  • 87. Diagnostico Diferencial de Eventos No-epilépticos: Psicógenos Indice • • • • Crisis psicógenas Simulación Ataques de pánico Trastornos de impulsividad intermitente • Episodios por aguantar la respiración American Epilepsy Society 2011 C-Slide 86
  • 88. Síncope Indice  Advertencia característica, usualmente gradual (excepto con arritmia cardiaca)  Precipitantes típicos (excepto con arritmia cardiaca)  Confusión post ictal y somnolencia mínimas o ninguna s Síncope convulsivo —manifestaciones tónico-clónicas, usualmente < 30 seg; usualmente por estructuras desinhibidas del tallo cerebral (solo rara vez por actividad cortical hipersincronizada)  American Epilepsy Society 2011 C-Slide 87
  • 89. Indice Síncope vs crisis: Antes del Episodio SÍNCOPE CRISIS Provocación (posición, emoción, Valsalva) Común Raro Sudoración y nausea Común Raro Raro Común Aura (ejemplo: déjà vu, olfato) O síntomas unilaterales Hirsch et al, Merritt’s Textbook of Neurology, 2007 American Epilepsy Society 2011 C-Slide 88
  • 90. Indice Síncope vs crisis: Durante el Episodio SÍNCOPE Palidez CRISIS Común Raro Raro Común <20 secs >60 secs Cianosis Pérdida de la consciencia Hirsch et al, Merritt’s Textbook of Neurology, 2007 American Epilepsy Society 2011 C-Slide 89
  • 91. Indice Síncope vs crisis: Durante el Episodio SÍNCOPE CRISIS Ocasional Común Mordida de Lengua, lateral Raro Ocasional Formación de espuma / hiper-salivación Raro Común Automatismos Hirsch et al, Merritt’s Textbook of Neurology, 2007 American Epilepsy Society 2011 C-Slide 90
  • 92. Síncope vs crisis: Durante el Episodio Movimientos Duración Formación de Espuma / Hiper- salivación Indice SÍNCOPE Pocos espasmos clónicos o mioclónicos o breves posturas tónicas CRISIS Fase tónica Prolongada mvmts rítmicos clónicos < 15 segundos 30 -120 segundos Raro Común Hirsch et al, Merritt’s Textbook of Neurology, 2007 American Epilepsy Society 2011 C-Slide 91
  • 93. Síncope vs crisis: Después del Episodio Indice SÍNCOPE CRISIS Raro; <30 segs Común; Varios mins o mas Mialgias difusas Raro, breves, usualmente hombros/pecho Común, horas-dias Elevación de Creatina kinasa Raro Común Confusión/ desorientación Hirsch et al, Merritt’s Textbook of Neurology, 2007 American Epilepsy Society 2011 C-Slide 92
  • 94. Indice Manifestaciones que no son útiles para diferenciar un síncope de una crisis • Incontinencia • sean mordedura lateral • Nivel de Prolactina • Mareo Otras lesiones que no de lengua • • Miedo Movimientos de ojos (Voltear los ojos) • Automatismos breves Hirsch et al, Merritt’s Textbook of Neurology, 2007 American Epilepsy Society 2011 C-Slide 93
  • 95. Indice Aura de Migraña vs. crisis Occipital MIGRAÑA CRISIS OCCIPITAL Duración 5-20 min 0.5-5 min Contenido Típico Blanco y Negro; líneas rectas; Propagación lenta Color, redondas, propagación variable Lateralidad Cualquier lado Siempre en el mismo lado (contralateral) Características asociadas Alteración de la conciencia, automatismos Hirsch et al, Merritt’s Textbook of Neurology, 2007 American Epilepsy Society 2011 C-Slide 94
  • 96. Indice Crisis No-Epilépticas Psicogénas s 10-45% de los pacientes referidos por episodios intratables s Mujeres > hombres s Mecanismo Siquiátrico — disociación, conversión s Asociación común con abuso físico, emocional o sexual s Episodios con etiología no-epiléptica s No hay correlación obvia en EEG ictal (clásicamente fondo de despierto normal durante el episodio de alteración de la conciencia) Advertencias: El diagnostico puede ser complicado s La mayoría de crisis epilépticas parciales simples no tienen correlación de EEG. s crisis epilépticas del lóbulo frontal pueden tener semiología poco usual y no tener correlación discernible en EEG. American Epilepsy Society 2011 C-Slide 95
  • 97. Indice Crisis No-Epilépticas Psicógenas CARACTERISTICAS SUGESTIVAS DE crisis NO-EPILEPTICAS PSICOGENICAS s s s s s s s El cierre de los ojos Empuje de la pelvis Opistotonos Sacudida de la cabeza de lado-a-lado Duración Prolongada (>4 minutos) Detener y comenzar Sugestibilidad American Epilepsy Society 2011 C-Slide 96
  • 98. Crisis No-Epilépticas Psicogenas Caracteristicas de crisis No-epilépticas Advertencias importantes Dar golpes, luchar, gritar, empujar la pelvis, rodar de lado a lado, movimientos violentos Automatismos estrafalarios complejos pueden ocurrir con crisis del lobulo frontal Preservación de la conciencia con movimientos tónicos o clónicos bilaterales Las crisis epilépticas del lobulo frontal pueden tener movimientos convulsivos bilaterales sin deterioro de la conciencia Falta de confusión postictal La confusion post-ictal está frecuentemente ausente después de las crisis epilépticas del lóbulo frontal Llorar o gritar postictal Comportamiento agresivo y emocional puede ocurrir despues de una crisis epiléptica American Epilepsy Society 2011
  • 99. Indice Crisis No-epilépticas psicogenas  Representa una enfermedad siquiátrica  Una vez reconocida, aproximadamente el 50% responde bien a tratamiento siquiátrico específico  Crisis epilépticas y no-epilépticas pueden coexistir  El monitoreo de Video-EEG es a menudo requerido para su diagnóstico American Epilepsy Society 2011 C-Slide 98
  • 100. Indice Utilidad de Unidades de Monitoreo de Epilepsia por video/EEG Unidad de Monitoreo de Epilepsia (UME): s Unidad de hospitalización con personal especializado s Grabación continua de video y de EEG s Utilidad: s Diferenciar entre episodios epilépticos y no-epilépticos s Identificación de crisis epilépticas no reconocidas s Registrar crisis epilépticas para evaluaciones pre-quirúrgicas NAEC guía para evaluación en UME: s Fallo de tratamiento por 1 año s Fracaso de 2-3 antiepilépticos American Epilepsy Society 2011 C-Slide 99
  • 101. Indice Utilidad de Unidades de Monitoreo de Epilepsia por video/EEG: Episodios No-epilépticos Estudio de 213 admisiones a UHE (Unidad Hospitalaria de Epilepsia)  21% tuvo solo eventos no-epilépticos  Tratados como si fueran epilepsia por una media de 9 años  La mitad tratados con >3 antiepilépticos  UHE proporcionó el diagnostico definitivo en un 88% Smolowitz et al. American Journal of Medical Quality. 2007;22(2):117–122. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 100
  • 102. Indice Utilidad de Unidades de Monitoreo de Epilepsia por video/EEG (UHE): Epilepsia Identificacion Temprana de Epilepsia Refractaria n=525 Kwan P and MJ Brodie. N Engl J Med. 342 (2000), 314-9. [Pubmed]  192 (37%) pacientes eran refractarios.  Solo 11% de los pacientes llegaron a ser libres de crisis epilépticas si el primer medicamento era ineficaz.  Sugiere necesidad para evaluacion pre-quirúrgica inicial. Percepcion de la crisis por el paciente n=31 Blum DE et al. Neurology. 1996;47:260–4. [PubMed]  30% de los pacientes niegan todas las crisis epilépticas  Solo el 23% tenía conocimiento de las crisis American Epilepsy Society 2011 C-Slide 101
  • 103. Muerte Súbita en Epilepsia: SUDEP (Sudden Unexplained Death in Epilepsy) Indice Definición: “Muerte súbita, inesperada, con o sin testigos, no traumática y no por ahogamiento en un paciente con epilepsia, que en el examen post-morten no se revela causa anatómica o toxicológica de la muerte; con o sin evidencia de un ataque, excluyendo la documentación de estado epiléptico.” Nashef L, Brown S. Lancet. 1996;348(9038):1324–1325. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 102
  • 104. Indice Muerte Súbita en Epilepsia: SUDEP SUDEP con testigo Langan Y et al. JNNP 2000;68:211–213. [PubMed] • 15/135 casos de SUDEP tenían testigos. • 12/15 fueron asociados a una crisis convulsiva. • Un colapso ocurrió 5 minutos después de una crisis GTC (generalizada tónico-clónica) y otro después del aura. • Un paciente murió probablemente en un estado postictal. • 12/15 fueron notados haber experimentado dificultades respiratorias.  Sugiere que la disfunción respiratoria puede ser un factor importante contribuyente en SUDEP.  Indica que la posición o estimulación de la respiración pueden ser importantes en la prevención de SUDEP. American Epilepsy Society 2011 C-Slide 103
  • 105. Indice Epidemiología de SUDEP SUDEP • Representa aproximadamente el 2-18% de muertes entre la población en general de pacientes con epilepsia. • El riesgo de muerte subita en pacientes con epilepsia es 24X el de la población general. • Incidencia Media de SUDEP : 3.7/1000 personas por año.  Mayor en pacientes referidos para cirugía por epilepsia (hasta 1 por 100 por año). Walczak TS et al. Neurology. 2001;56:519–25. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 104
  • 106. Indice Epidemiologia de SUDEP Factores de riesgo de SUDEP • • • • • Historia y numero de crisis GTC Crisis frequentes Niveles de FAEs subterapeuticos Adultos jóvenes Duración larga de epilepsia; Inicio de epilepsia temprano • Politerapia con FAEs • Cambios frecuentes de FAEs • IQ <70 Tomson et al. Epilepsia. 2005;46(Suppl 11):54–61. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 105
  • 107. Indice Recomendaciones para la prevención de SUDEP Optimice el control de las crisis tan pronto como sea posible  Re-evalúe el diagnóstico de epilepsia y el tratamiento tan pronto como cuando 2 antiepilépticos hayan fallado o las crisis GTC sean frecuentes a pesar del tratamiento inicial antiepiléptico.  Considere cirugía para epilepsia en ese momento.  Maximice el cumplimiento del paciente de tomar los medicamentos antiepilépticos. Use el menor numero de FAEs que sea necesario para controlar las crisis  Añada FAEs con el objetivo de sustituir el medicamento actual en el momento oportuno ( Pero no a cuesta del empeoramiento del control de las crisis epilépticas). Eduque a los pacientes y a las familias American Epilepsy Society 2011 C-Slide 106
  • 108. Indice Conducir y Epilepsia  Regulaciones varían de estado en estado sobre:  Requerimientos de reportes  Periodo libre de crisis requerido  Modificadores favorables / no favorables  Cuestiones de seguros  Asuntos relacionados al empleo Fuente: www.efa.org American Epilepsy Society 2011 C-Slide 107
  • 109. Primeros Auxilios Convulsión Tónico Clónica Indice s Después que termine la crisis, voltee a la persona de lado, con la cara hacia el suelo para mantener las vias respiratorias despejadas y proteger de peligros cercanos  Traslado al hospital se requiere por:  Crisis múltiples o estatus epilepticus  Persona esta embarazada, lesionada, o es diabética  Crisis por primera vez  NO PONGA NINGUN OBJETO EN LA BOCA O ALGUNA ATADURA American Epilepsy Society 2011 C-Slide 108
  • 110. Indice Embarazo y Epilepsia: Malformación Congenita Mayor y FAEs s La mayoría de la información disponible sobre el riesgo de los FAEs proviene de registros de embarazo. s La variable principal de resultado en la mayoría de los registros son las malfomaciones congenitas mayores (MCM) s MCM = malformación que afecta la funcion fisiológica o que requiere cirugía Defectos del tubo neural s Defectos cardiacos s Defectos genitourinarios s Fisuras orales s s MCMs son mas comunes con exposición a FAEs Riesgo de MCM en la población general 1.6-2.1% s Riesgo de MCM con monoterapia de FAEs 4.5% (OR 2.6) s Riego de MCM con politerapia 8.6% (OR 5.1) s Holmes et al. N Engl J Med. 2001;344:1132–1138. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 109
  • 111. Indice Embarazo y Epilepsia s 96% de los embarazos en madres con epilepsia produce niños normales s Abortos espontáneos y partos prematuros son más comunes en mujeres con epilepsia s Existe una tasa incrementada de malformaciones fetales asociadas a la exposición a FAEs s Las crisis durante el embarazo pueden ser nocivas s Las crisis tónico – clónicas están asociadas con hemorragia intracraneal, bradicardia fetal y bajo IQ en niños s Estatus es asociado con el incremento de mortalidad materna y fetal en algunos estudios s Información insuficiente en crisis no-convulsivas Harden CL et al. Neurology. 2009 Jul 14;73(2):133-41. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 110
  • 112. Indice Embarazo y Epilepsia: Malformación Congénita Mayor y FAEs Valproato consistentemente asociado con peores resultados s La tasa de MCM con monoterapia de valproato 6.2-13.2% entre 5 registros s La mayoría de los estudios muestran un aumento dosis-dependiente en el riesgo con dosis> 1000mg/día s Regímenes de politerapia que incluyen valproato también muestran un incremento substancial en el riesgo de MCM s Valproato esta asociado con niveles bajos de IQ en niños expuestos. Fenobarbital probablemente también posee un riesgo alto de MCM comparado con otros regimenes de monoterapia. Meador KJ, Pennell PB, Harden CL, Gordon JC, Tomson T, Kaplan PW, Holmes GL, French JA, Hauser WA, Wells PG, Cramer JA., HOPE Work Group. Pregnancy registries in epilepsy: A consensus statement on health outcomes. Neurology. 2008;71:1109–1117. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 111
  • 113. Indice Embarazo y Epilepsia: Malformación Congénita Mayor y FAEs Tasa de MCM similar entre otros medicamentos antiepilépticos estudiados en monoterapia, pero los datos no son suficientes para mostrar diferencias significativas entre ellos s Levetiracetam s Los primeros datos son prometedores (0% en monoterapia, 2.7% en politerapia) s Carbamazepina (2.2-3.9%) s Información substancial disponible, relativamente buen historial s Lamotrigina (1.4-4.4%) s Incremento de riesgo (5.4%) con dosis > 400/día Gabapentina (0-3.2%) s Topiramato (0-4.8%) s Fenitoína (3.2-6.7%) s Zonisamida, Pregabalina s s Información de monoterapia limitada Meador KJ, Pennell PB, Harden CL, Gordon JC, Tomson T, Kaplan PW, Holmes GL, French JA, Hauser WA, Wells PG, Cramer JA., HOPE Work Group. Pregnancy registries in epilepsy: A consensus statement on health outcomes. Neurology. 2008;71:1109–1117. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 112
  • 114. Indice Embarazo y Epilepsia: Pautas de Manejo Toda mujer en edad fértil debe recibir educación y cuidadosamente considerar tratamiento antes y durante el embarazo para optimizar la posibilidad de un buen resultado para tanto la madre como el niño. Reference: Liporace J, D’Abreu. Epilepsy and Women’s Health: Family Planning, Bone Health, Menopause, and Menstrual Related Seizures. Mayo Clinic Proceedings 2003; 78: 497-506. American Epilepsy Society 2011 C-Slide 113
  • 115. Indice Embarazo y Epilepsia: Tasas de Malformación Congénita mayor en Monoterapia 20% 15% 10% 5% 0% LEV GBN CBZ Registro de Embarazos de UK Registro de Embarazos Australiano Registro Medico de Nacimientos Sueco LTG TPM FB VPA Registro de Embarazos de DAE de norte America Registro Nacional de Nacimientos de Finlandia Registro Internacional de Embarazos con Lamotrigina GSK Gerard E. and Pack AM Curr Neurol Neurosci Rep. 2008 Jul;8(4):325-32.[PubMed] American Epilepsy Society 2011 FT C-Slide 114
  • 116. Indice Embarazo y Epilepsia: Pautas para el Manejo Educación  La mayoría de mujeres con epilepsia tienen niños normales  El riesgo de malformaciones fetales es incrementado con la exposición a FAEs  La teratogenicidad de los FAEs se relaciona con la exposición a éstos en el primer trimestre de embarazo  La planificación debe empezar mucho antes de quedar embarazada  Las crisis pueden ser perjudiciales para el feto  El cumplimiento con el tratamiento antiepiléptico es importante  El diagnóstico prenatal de la malformación fetal es posible American Epilepsy Society 2011 C-Slide 115
  • 117. Embarazo y Epilepsia Directrices para el Manejo Indice  Antes del embarazo  Tratar monoterapia de anticonvulsantes con la dosis efectiva más baja  Considere cambiar el anticonvulsante antes del embarazo, sobre todo si es valproato  Establecer los niveles terapéuticos de referencia  Suplementos de ácido fólico 0.4 a 5 mg / día American Epilepsy Society 2011 C-Slide 116
  • 118. Embarazo y Epilepsia Directrices para el Manejo Indice  Durante el embarazo  Monitoree la dosis de anticonvulsante requerida para optimizar el control de las crisis epilépticas  Particularmente con lamotrigina (niveles disminuyen > 50% y el aumento en la frecuencia de las crisis epilépticas)  También el aumento en metabolismo de levetiracetam, oxcarbazepina, fenobarbital y fenitoína  Continuar la suplementación de folato  Cuidado de OB de alto riesgo, considere el diagnóstico prenatal de malformaciones, nivel II de ultrasonido  Considere comenzar vitamina K (10 mg / día por vía oral), comenzando a las 36 semanas American Epilepsy Society 2011 C-Slide 117
  • 119. Indice La Lactancia y la Epilepsia  Debe fomentar la lactancia a menos que haya un riesgo establecido de antemano  Probablemente seguro:     Carbamazepina Fenitoína Valproato Lamotrigina  "Usar con precaución" en las mujeres lactantando:  Primidona  Fenobarbital  Etosuximida Pennell et al. Epilepsy and Behavior. 2007. 11: 263-9 [crossref] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 118
  • 120. Indice Crisis Epilépticas Neonatales  Incidencia: 1,6 a 3,5 por 1000 nacidos vivos  Principales factores de riesgo son la prematuridad, bajo peso al nacer, encefalopatía hipóxicoisquémica  Asociadas con una mayor morbilidad y mortalidad  Puede ser un síntoma de enfermedad tratable grave (hipoglucemia, meningitis)  Diagnóstico: observación con vs sin EEG Lanska MJ et al. Neurology. 1995 Apr;45(4):724–732. [PubMed] Saliba RM et al. Am J Epidemiol. 1999;150:763–769. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 119
  • 121. El Reconocimiento de las Crisis Epilépticas Neonatalas Indice  La observación de las crisis epilépticas repetitivas de movimientos, posturas o conductas anormales  Clasificación      Sutil Tónico Clónicas Mioclónicas Autonómica  Evaluación para causa(s) de las crisis epilépticas  Confirmación / apoyo de EEG American Epilepsy Society 2011 C-Slide 120
  • 122. Indice Ejemplos de Condiciones Adquiridas que Pueden Provocar Crisis Epilépticas Neonatales  Hipoxia-isquemia  Trauma físico  Tóxico-metabólico  Errores hereditarios del metabolismo  Infecciones del SNC o sistémicas  Hemorragia intracraneal American Epilepsy Society 2011 C-Slide 121
  • 123. Tratamiento Agudo de las crisis epilépticas Neonatales Indice • Fenobarbital dosis inicial: 20 mg/kg • Fosfenitoína • dosis inicial: 20 mg/kg • Diazepam • inicial de 0.25 mg/kg, • sostén 0.05 to 0.1 mg/kg American Epilepsy Society 2011 C-Slide 122
  • 124. Indice Síndromes Pediátricos Relacionados con Epilepsia  Encefalopatías epilépticas  Síndrome West – comienza en la infancia, EEG demuestra hipsarrítmia; espasmos infantiles; criptogénico vs sintomático  Lennox-Gastaut - comienza en la infancia, EEG lento punta-onda, tónico, de ausencia atípica, atónicas y otros tipos de crisis epilépticas, y el retraso mental  Epilepsias mioclónicas de la infancia y niñez temprana- heterogéneos American Epilepsy Society 2011 C-Slide 123
  • 125. Síndromes Pediátricos Relacionados con Epilepsia  Las crisis epilépticas febriles  Ocurren entre 6 meses y 5 años de edad  Simple: Duración menos de 15 minutos, generalizada, y no recurre en 24 horas  Complejo: Duración de más de 15 minutos, focal o se recurre en las próximas 24 horas  Factores de riesgo para el desarrollo de la epilepsia:      Crisis epilépticas febriles complejas Anormalidades del desarrollo neurológico crisis epilépticas no febriles en familiares de primera línea Crisis epilépticas febriles recurrentes Las crisis epilépticas febriles después de una fiebre breve y baja  Inicio de las crisis epilépticas febriles en el primer año de edad American Epilepsy Society 2011 C-Slide 124
  • 126. Síndromes Pediátricos Relacionados con Epilepsia  Epilepsia benigna con puntas centrotemporales  Crisis epilépticas nocturnas parciales simples  Con o sin generalización secundaria  Epilepsia infantil con paroxismos occipitales  Visuales o con fenómenos autonómicos, con vómito ictal y movimientos oculares  Con o sin generalización secundaria American Epilepsy Society 2011 C-Slide 125
  • 127. Síndromes Pediátricos Relacionados con Epilepsia  Epilepsias generalizadas idiopáticas  Epilepsia de la niñez de ausencia  crisis epilépticas de ausencia  Con o sin crisis epilépticas tónico-clónicas  Epilepsia mioclónica juvenil  Sacudidas mioclónicas  Raras crisis tónico-clónicas  Con o sin crisis epilépticas de ausencia American Epilepsy Society 2011 C-Slide 126
  • 128. Indice Anticonvulsantes en la Pediatría • La extrapolación de datos de eficacia proviene de los • • • • • estudios en adultos Importancia de los efectos adversos en relación a la eficacia La susceptibilidad a efectos adversos específicos (hepatotoxicidad: valproato, lamotrigina: erupción) Factores farmacocinéticos relacionados con la edad Neonato: menor enlace con las proteínas, metabolismo más lento, posible disminución en la absorción si se administra con leche o fórmula Niños: el metabolismo es más rápido American Epilepsy Society 2011 C-Slide 127
  • 129. Indice Manejo de la Epilepsia Pediátrica • Considere la posibilidad de formulaciones • • • • masticables / líquido Dosificación en función del peso con frecuentes ajustes tomando en cuenta el crecimiento Minimizar ausencias a la escuela Desarrollar un plan de seguridad con la familia Para la epilepsia intratable en cuenta • Dieta cetogénica • Cirugía • La estimulación del nervio vago American Epilepsy Society 2011 C-Slide 128
  • 130. Indice Apéndice: Referencias Revistas      Clinical Nursing Practice in Epilepsy/ Práctica de Enfermería Clínica en Epilepsia Epilepsia (la revista de la Liga Internacional en Contra de la Epilepsia) Epilepsy Currents/ Corrientes de Epilepsia (Revista bimensual de la Asociación Americana de la Epilepsia. También disponible en www.aesnet.org) Epilepsy USA Magazine/ Revista de Epilepsia USA, publicada por la Fundación de Epilepsia También disponible en www.epilepsyfoundation.org. The Journal of Neuroscience Nursing/Revista de Enfermería en Neurociencias (La revista de la Asociación Americana de Enfermeras en Neurociencia). Disponible índice anual en la edición de Diciembre por autor y tema (epilepsia) para referencia. American Epilepsy Society 2011 C-Slide 129
  • 131. Indice Apéndice: Referencias Libros  A Guide to Understanding and Living with Epilepsy/ Guía para entender y vivir con epilepsia, Devinsky, O, F.A. Davis Company, 1994.  Anticonvulsant Prescribing Guide/ Guía para prescribir anticonvulsantes, PDR second edition, 1998, Ortho-McNeil.  Clinical Epilepsy/Epilepsia Clínica, Duncan, J.S., Shorvon, S.D., Fish, D.R., Churchill Livingstone, 1995.  Core Curriculum for Neuroscience Nursing/ Currículo para Enfermería en Neurociencias, third ed., American Association of Neuroscience Nursing.  Epilepsy A to Z: A Glossary of Epilepsy Terminology/ Epilepsia de la A a la Z: Glosario para Terminología de Epilepsia, Kaplan PW, Loiseau P, Fischer RS, Jallon P, Demos Vermande, 1995.  Epilepsy in Clinical Practice: A Case Study Approach, Wilner, A., Demos, 2000.  Managing Seizure Disorders: A Handbook for Health Care Professionals/ Manejando Desórdenes de Convulsiones: Guía para Profesionales de la Salud, Santilli, N., Lippincott-Raven, 1996 American Epilepsy Society 2011 C-Slide 130
  • 132. Indice Apéndice: Referencias Libros, Cont.  Seizures and Epilepsy in Childhood A guide for parents/Convulsiones y Epilepsia en la Niñez,: Guía para Padres third edition, Freeman JM, Vining EPG, Pillas DJ, Johns Hopkins Press, 2002.  The Ketogenic Diet: A Treatment for Children and Others with Epilepsy/ La Dieta Quetogénica: Tratamiento para Niños y Otros con Epilepsia, Freeman JM, Kossoff EH, Kelly MT, Freeman JB. Demos, 2006.  Childhood Seizures/Convulsiones en la niñez, Shinnar, S., Amir N, Branski D, Karger, 1995.  Students with Seizures A manual for school nurses/Estudiantes con COnvulsiones: Manual para enfermeras, Santilli N, Dodson WE, Walton AV. Health Scan Publications, 1991. (*disponible lista de referencia para grupos específicos en este libro)  Treatment of Epilepsy: Principles and Practice/Tratamiento de la Epilepsia: Principios y Práctica, Wyllie E, Gupta A, Lachhwani DK. 2005 Videos  El Catálogo de Fundación para la Epilepsia contiene muchos videos que se pueden utilizar para la educación de enfermeras, familiares y las escuelas. El video“First Aid” es muy bueno. Llame a (800) EFA-1000 o www.epilepsyfoundation.org. (Videos en español disponibles) American Epilepsy Society 2011 C-Slide 131
  • 133. Indice Apéndice: Referencias Creando contactos s American Association of Neuroscience Nurses (AANN), 4700 W. Lake Avenue, Glenview, IL 60025-1485, (847) 375-4733, www.aann.org. La organización profesional de enfermeras especializadas en neurociencias. s American Epilepsy Society, 342 North Main Street, West Hartford, CT 06117-2507, (860) 586-7505, www.aesnet.org. Una sociedad de profesionales interesados en la epilepsia. Dentro de la sociedad hay grupos de intereses especiales incluyendo un grupo de enfermeras. Póngase en contacto con la Sociedad para obtener más información. s Association of Child Neurology Nurses (ACNN), 1000 West County Road East, Suite 290, St. Paul, MN, 55126, (651) 486-9447. Una organización de enfermeras interesadas en neurología pediátrica. s Epilepsy Foundation, eCommunities. Salas de chat para cuatro grupos diferentes: Mujeres y la Epilepsia; Padres Ayudando a Padres; Sala de Chat para Adolescentes; y Viviendo bien con Convulsiones. Localizado en www.epilepsyfoundation.org American Epilepsy Society 2011 C-Slide 132
  • 134. Indice Apéndice: Referencias Direcciones en la red de Internet  American Association of Neuroscience Nurses/Asociación Americana de Enfermeras en Neurociencia   American Child Neurology Nurses/Enfermeras Americanas de la Neurología Pediátrica   http://www.epilepsyfoundation.org Epilepsy Therapy Development Project/Epilepsy.com/ Proyecto del Desarrollo de la Terapia de Epilepsia   http://www.aesnet.org Epilepsy Foundation (National Office)/ Fundación de la Epilepsia (Oficina Nacional)   http://www.acnn.org American Epilepsy Society/ Sociedad Americana de la Epilepsia   http://www.aann.org http://www.epilepsy.com Nursing Care Implications/ Implicaciones de Cuidado de Enfermería  http://www.nurseweek.com/ce/191-sb1.html American Epilepsy Society 2011 C-Slide 133
  • 135. Indice Apéndice: Referencias Impreso con la autorización de la Asociación Americana de Enfermeras en Neurociencia American Epil1psy Society 2010 C-Slide 134
  • 136. Indice Apéndice: Referencias Epidemiología y clasificación § Herman ST. Classification of Epileptic Seizures/Clasificación de Convulsiones Epilépticas. Continuum Neurol. 2007; 13(4): 13-47. § Engel J et al. A Proposed Diagnostic Scheme for People with Epileptic Seizures and with Epilepsy: Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology/Propuesta de Esquema Diagnóstico para Personas con COnvulsiones Epilépticas y con Epilepsia: Reporte de ILAE en Clasificación y Terminología. Epilepsia 2001; 42(6): 796-803. [PubMed] § Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota/ Incidencia de Epilepsia y convulsiones no provocadas en Rochester, Minnesota: 1935–1984. Epilepsia. 1993;34(3):453–468. [PubMed] § French, JA and Pedley, TA. Management of Epilepsy/Manejo de la Epilepsia. N Engl J Med 2008 359: 166-176 [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 135
  • 137. Apéndice: Referencia para Neurólogos Indice Evaluación de la primera crisis § First Seizure Trial Group. Randomized clinical trial on the efficacy of antiepileptic drugs in reducing the risk of relapse after a first unprovoked tonic-clonic seizure/ Estudio clínico al azar de la eficacia de anticonvulsantes y la reducción del riesgo de recurrencia después de la primera convulsión tónica-clónica. Neurology. 1993;43:478–483. [PubMed] § Camfield P, Camfield C, Smith S, Dooley J, Smith E. Long-term outcome is unchanged by antiepileptic drug treatment after a first seizure: a 15-year follow-up from a randomized trial in childhood/El resultado a largo plazo no se modifica por el tratamiento con anticonvulsantes después de una primera convulsión:15 años de seguimiento de un ensayo aleatorio en la niñez. Epilepsia. 2002;43:662–663. [PubMed] § Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, et al. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology; American Epilepsy Society. Practice parameter: evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults (an evidence-based review)/Evaluando la primera convulsión no provocada en adultos. Neurology. 2007;69(21):1996–2007. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 136
  • 138. Apéndice: Referencia para Neurólogos Indice Anticonvulsantes § French JA, Kanner AM, Bautista J, et al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs/ Eficacia y tolerancia de los nuevos anticonvulsantes. Neurology. 2004a; 62:1252– 60. [PubMed] 2004b;62:1261–73. [PubMed] § Glauser T, Ben-Menachem, Bourgeois B et al. ILAE treatment guidelines: evidencebased analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes/ Guías de tratamiento de la ILAE: Análisis basado en evidencia de la eficacia y efectividad de los anticonvulsantes como monoterapia para convulsiones epilépticas y síndromes. Epilepsia 2006; 47(7): 1094-1120. [PubMed] § Patsalos PN, Berry DJ, Bourgeois BF, Cloyd JC, Glauser TA, Johannessen SI, Leppik IE, Tomson T, Perucca E. Antiepileptic drugs–best practice guidelines for therapeutic drug monitoring: A position paper by the Subcommission on therapeutic drug monitoring, ILAE Commission on therapeutic strategies/Anticonvulsantes- guía para la mejor práctica para monitorear los niveles terapéuticos de la droga. Epilepsia. 2008;49:1239– 1276. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 137
  • 139. Apéndice: Referencia para Neurólogos Indice Anticonvulsantes en poblaciones especiales § Harden CL et al. Practice parameter update: management issues for women with epilepsy/Cuestiones de manejo de las mujeres con epilepsia. Neurology. 2009 Jul 14;73(2):133-41. [PubMed] § Rowan AJ et al. New onset geriatric epilepsy: a randomized study of gabapentin, lamotrigine, and carbamazepine/Inicio de epilepsia en población geriátrica: Estudio aleatorio de gabapentin, lamotrigina y carbamazepina. Neurology. 2005 Jun 14;64(11):1868-73. [PubMed] § Azar NJ and BW Abou-Khalil. Considerations in the Choice of an Antiepileptic Drug in the Treatment of Epilepsy/Consideraciones a la hora de escoger un anticonvulsante en el Tratamiento de la Epilepsia. Seminars in Neurology. 2008; 28(3): 305-316. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 138
  • 140. Apéndice: Referencia para Neurólogos Indice Descontinuando los anticonvulsantes § Berg AT, Shinnar S. Relapse following discontinuation of antiepileptic drugs: a meta-analysis/Recurrencia luego de descontinuar los anticonvulsantes: un meta-análisis. Neurology 1994;44:601-608. [PubMed] § Practice parameter: a guideline for discontinuing antiepileptic drugs in seizurefree patients-summary statement/Guías para descontinuar anticonvulsantes en pacientes libre de convulsiones, resumen de declaraciones de pacientes. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 1996;47:600–602. [PubMed] § Specchio LM et al. Discontinuing antiepileptic drugs in patients who are seizure free on monotherapy/ Descontinuando anticonvulsantes en pacientes libre de convulsiones en monoterapia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002 72: 22-25 [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 139
  • 141. Apéndice: Referencia para Neurólogos Indice Epilepsia intratable y cirugía para la epilepsia § Kwan P and MJ Brodie. Early Identification of Intractable Epilepsy/Identificación temprana de la Epilepsia Intratable. N Engl J Med. 342 (2000), 314-9. [Pubmed] § Wiebe S et al. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy/ Estudio aleatorio, controlado de cirugías para epilepsia del lóbulo temporal, N Engl J Med 345 (2001), 311–318 [Pubmed] § Engel J et al. Practice parameter: temporal lobe and localized neocortical resections for epilepsy: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, in association with the American Epilepsy Society and the American Association of Neurological Surgeons/ Resecciones del lóbulo temporal y regiones neocorticales localizadas para tratar la epilepsia, Neurology 60 (2003), 538–547 [Pubmed] § Spencer SS and L Huh, Outcomes of epilepsy surgery in adults and children/Resultados de cirugía para la epilepsia en adultos y niños . Lancet Neurol. (2008), 525–537. [Pubmed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 140
  • 142. Apéndice: Referencia para Neurólogos Indice Manejo de “estatus epilepticus” § Arif H, Hirsch LJ. Treatment of status epilepticus/ Tratamiento de estatus epilepticus. Semin Neurol. 2008;28:342–354. doi: 10.1055/s-2008-1079339. [PubMed] § Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, Collins JF, Colling C, Rowan AJ, Handforth A, Faught E, Callabresi VP, Uthman BM, Ramsay RE, Mamdani MB. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus/ Comparación de cuatro tratamientos para estatus epilépticus con convulsiones generalizadas. N Engl J Med. 1998;339:792–8. [PubMed] § Alldredge BK, Gelb AM, Isaacs SM, Corry MD, Allen F, Ulrich S, Gottwald MD, O'Neil N, Neuhaus JM, Segal MR, Lowestein DH. A comparison of lorazepam, diazepam and placebo for the treatment of out-of-hospital status epilepticus/ Comparación entre lorazepam, diazepam y placebo para el tratamiento de estatus epilépticus fuera del hospital. N Engl J Med. 2001;345:631–7. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 141
  • 143. Resumen de Directrices de ILAE Tipo de crisis o síndrome de epilepsia Clase I Clase II Clase III Indice Nivel de eficacia y efectividad evidenciado (en orden alfabético) Adultos con crisis epilépticas parciales complejas 2 1 30 Nivel A: CBZ, PHT Nivel B: VPA Nivel C: GBP, LTG, OXC, PB, TPM, VGB Niños con crisis epilépticas de inicio parcial 1 0 17 Nivel A: OXC Nivel B: Ninguno Nivel C: CBZ, PB, PHT, TPM, VPA Envejecientes con crisis epilépticas de inicio parcial 1 1 2 Nivel A: GBP, LTG Nivel B: Ninguno Nivel C: CBZ Adultos con crisis epilépticas de inicio generalizadas tónico-clónicas 0 0 23 Nivel A: Ninguno Nivel B: Ninguno Nivel C: CBZ, LTG, OXC, PB, PHT, TPM, VPA Niños con crisis epilépticas de inicio generalizadas tónico-clónicas 0 0 14 Nivel A: Ninguno Nivel B: Ninguno Nivel C: CBZ, PB, PHT, TPM, VPA Niños con crisis epilépticas de ausencia 0 0 6 Nivel A: Ninguno Nivel B: Ninguno Nivel C: ESM, LTG, VPA BECTS 0 0 2 Nivel A: Ninguno Nivel B: Ninguno Nivel C: CBZ, VPA JME 0 0 0 Niveles A, B, C: Ninguno Glauser et al. Epilepsia 2006; 47(7): 1094-1120. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 142
  • 144. Indice Niveles de Recomendación según AAN Nivel A = Establecido como útil / predictivo o no útil / predictivo para la condición dada en la población especificada. Nivel B = Probablemente útil / predictivo o no útil / predictivo para la condición dada en la población especificada. Nivel C = Posiblemente útil / predictivo o no útil / predictivo para la condición dada en la población especificada. Nivel U = Datos inadecuados o conflictivos. Teniendo en cuenta los conocimientos actuales, no hay pruebas, la utilidad no ha sido demostrada. French et al. Neurology. 2004a; 62:1252–60. [PubMed] 2004b;62:1261–73. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 143
  • 145. Indice Resumen de las Guías Basadas en Evidencia para las Recomendaciones A o B FAE Monoterapia para Parciales/ Mixtas De Nuevo Diagnóstico Ausencia de Nuevo Diagnóstico Gabapentin Sí* No Lamotrigina Sí* Sí* Topiramato Sí No Tiagabina No No *No aprobado por la FDA para esta indicación French et al. Neurology. 2004a; 62:1252–60. [PubMed] 2004b;62:1261–73. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 144
  • 146. Indice Resumen de las Guías Basadas en Evidencia para las Recomendaciones A o B Monoterapia para Parciales/ Mixtas De Nuevo Diagnóstico FAE Ausencia de Nuevo Diagnóstico Oxcarbazepina Sí No Levetiracetam No No Zonisamida No No *No aprobado por la FDA para esta indicación French et al. Neurology. 2004a; 62:1252–60. [PubMed] 2004b;62:1261–73. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 145
  • 147. Indice Resumen de las Guías Basadas en Evidencia para las Recomendaciones A o B FAE Parciales complement ario para Adultos Monoterapia Parciales Gabapentina Sí No No No Sí Sí Sí No No Generalizadas Generalizadas Principalmente sintomáticas Lamotrigina Sí Sí Sí *(solo de ausencia) Levetiracetam Sí No No Parciales Pediátrica s * No aprobado por la FDA para esta indicación French et al. Neurology. 2004a; 62:1252–60. [PubMed] 2004b;62:1261–73. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 146
  • 148. Indice Resumen de las Guías Basadas en Evidencia para las Recomendaciones A o B FAE Parciales complemen tario para Adultos Monoterapia Parciales Generalizadas Principalment e Generalizadas sintomáticas Parciales Pediátrica s Oxcarbazepina Sí Sí No No Sí Tiagabina Sí No No No No Topiramato Sí Sí * Sí Sí Sí Zonisamida Sí No No No No * No aprobado por la FDA para esta indicación French et al. Neurology. 2004a; 62:1252–60. [PubMed] 2004b;62:1261–73. [PubMed] American Epilepsy Society 2011 C-Slide 147
  • 149. Indice Resumen de las directrices de niveles terapéuticos de los fármacos según ILAE American Epilepsy Society 2011 C-Slide 148 Patsalos et al. Epilepsia. 2008;49:1239–1276. [PubMed]