Erc y nefropatía diabética dr garcia
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Este documento define la enfermedad renal crónica (ERC) y sus etapas, y describe varios factores que contribuyen a su progresión, como la hipertensión arterial, la proteinuria, la aldosterona, el control metabólico de la diabetes, y la dislipidemia. También explica cómo el control estricto de la glucosa y la presión arterial, así como el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina II, pueden ayudar a retrasar la progresión de
Erc y nefropatía diabética dr garcia
- 2. DEFINICIÓN Y ETAPAS Anormalidades estructurales o funcionales de los riñones, por más de 3 meses, manifestadas por: 1. Daño Renal con o sin TFG disminuida, definida por: - Marcadores de daño renal a) Anormalidades urinarias (Ej: albuminuria >30mg/g; microhematuria) b) Anormalidades anatómicas ( Ej: riñones poliquísticos) c) Anormalidades sanguíneas (EJ: Sd Tubulares renales) - Anormalidades patológicas - Trasplante renal 2. Deterioro de la TFG < 60ml/min/1,73m2, con o sin daño estructural
- 3. DEFINICIÓN Y ETAPAS Guías KDOQI: Estimar y evitar la progresion •Población de riesgo •Y situaciones en que VFG en base a uso de ecuaciones no sería confiable. SECCIÓN AUGE Chile ENS 2003
- 4. IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA Problema de salud grave que impacta significativamente en: Paciente Hemodiálisis (auge 2005) Su Familia $530.000 persona/mes La Sociedad 22% presupuesto GES - Servicios de Salud Aumenta el riesgo de comorbilidades y mortalidad. - 10 veces el ECV NKFTF: “Muy alto riesgo”). Aumenta el riesgo de hospitalización y mortalidad. En Chile, se estima en mayores de 20 años: 1.000.000 con ERC En su mayoría no diagnosticada. Importancia de: •Diagnosticar en pacientes de riesgo. •Manejo integral para retrasar su progresión.
- 5. PROGRESIÓN DE ERC Infiltrado y Fibrosis intersticial Daño glomerular (glomeruloesclerosis) y atrofia tubular Factores secundarios modificables en la progresión de la ERC. Hipertensión arterial sistémica y glomerular Hipertrofia glomerular, daño de podocitos y fibrosis tubulointerticial Aldosterona Proteinuria Hiperglicemia Trastornos del Ca-P (déficit Vit D, Hiperfosfemia) Acidosis metabólica Dislipidemia Hiperuricemia Enfermedad túbulo intersticial (mal pronóstico) Tabaquismo Obesidad Bajo n° de nefronas al nacimiento (desnutrición y prematuridad) Exposición ambiental al plomo, Anemia … Cómo retrasar la progresión de la ERC. Curso de educación contínua HCUCH. Dr. Érico Segovia. 2012.
- 6. PROGRESIÓN DE ERC HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y GLOMERULAR
- 7. PROGRESIÓN DE ERC HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y GLOMERULAR HTA EN ERC: - Mayor Retención de sodio - Activación del eje RAA y SNAs Su control fue la primera intervención con beneficio en retrasar la progresión de la ERC. Objetivos de PA según KDIGO 2012 DM y no DM: Si alb urinaria <30/24h: PA <140/90 mmHg Si alb urinaria >30/24h: PA <130/80 mmHg En pctes DM: <130/80mmHg si pturia >1g/24h <125/75mmHg (MDRD)
- 8. PROGRESIÓN DE ERC PROTEINURIA Pasó de ser un marcador de daño renal establecido -Marcador de progresión de daño renal Favorece la transición tubular-mesenquemática Aumenta fibrosis y glomeruloesclerosis -Marcador de riesgo de MM cardiovascular. -Su investigación rutinaria en la población general, por métodos cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos, no es costo-efectiva (17% 1,5%). -Además puede haber proteinuria transitoria no significativa. (ejercicio, fiebre, embarazo, ICardiaca, proteinuria ortostática). -FR: DM, HTA, antec familiares de nefropatía. -Existen métodos cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos.
- 9. PROGRESIÓN DE ERC PROTEINURIA Levey AS, de Jong PE, Coresh J, et al. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2010; 80:17
- 10. PROGRESIÓN DE ERC PROTEINURIA •Fármacos antiproteinúricos •Fármacos antihipertensivos -IECA -ARA2 -Espironolactona -Inhibidores de renina (Aliskiren) -Bloqueadores de calcio no hidropiridínicos -Terapias duales • Régimen • Control metabólico • Suspensión del tabaquismo • Otros
- 11. PROGRESIÓN DE ERC PROTEINURIA Estudio REIN, en ERC no diabética Ramipril aumenta la sobrevida libre de diálisis Estudio IDNT Irbesartan vs Amlodipino vs Placebo Usar fármacos que bloquean SRAA
- 12. PROGRESIÓN DE ERC PROTEINURIA Estudio RENAAL Losartán es favorable para: -Retrasar progresión de ERC - Mejora sobrevida libre de diálisis - Disminuye mortalidad
- 13. PROGRESIÓN DE ERC PROTEINURIA – DUAL IECA-ARA2 1 3 ? 2 1. Benazepril + Valsartán - No varió mayormente la PA ni la TFG, si proteinuria de 40 a 55% - Riesgo de hiperkalemia. 2. Aliskiren: bloqueador directo de renina - Redujo 20% más la proteinuria al usarlo con losartán. - Se ha probado en nefropatías por IgA con buen resultado. 3. Estudio ONTARGET -Terapia dual con Ramipril y Telmisartan es mejor para proteinuria -Aumenta eventos en pacientes con elevado RCV ¿Interpretación? Aliskiren Combined with Losartan in Type 2 Diabetes and Nephropathy. nejm 358;23 www.nejm.org june 5, 2008 Are Two Better Than One? ACEI Plus ARB for Reducing Blood Pressure and Proteinuria in Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2008
- 14. PROGRESIÓN DE ERC PROTEINURIA - ALDOSTERONA Escape de aldosterona 30-40% de pacientes. Reducción con IECA pero alza posterior. Aldosterona actúa en nefrón distal, en endotelio y podocitos de glomérulos y en mesangio. Poca practicidad en medir niveles de aldosterona. Bertocchio et al. Kidney Int 2011.
- 15. PROGRESIÓN DE ERC PROTEINURIA - ALDOSTERONA Bianchi et al. Kidney Int 2006
- 16. PROGRESIÓN DE ERC PROTEINURIA - ALDOSTERONA
- 17. PROGRESIÓN DE ERC PROTEINURIA - ALDOSTERONA Systematic review of the effect of aldosterone antagonists on urinary albumin excretion in diabetic nephropathy. Rev. chil. endocrinol. diabetes 2013; 6 (3): 99-107
- 18. PROGRESIÓN DE ERC PROTEINURIA - ALDOSTERONA Systematic review of the effect of aldosterone antagonists on urinary albumin excretion in diabetic nephropathy. Rev. chil. endocrinol. diabetes 2013; 6 (3): 99-107
- 19. PROGRESIÓN DE ERC PROTEINURIA - ALDOSTERONA Systematic review of the effect of aldosterone antagonists on urinary albumin excretion in diabetic nephropathy. Rev. chil. endocrinol. diabetes 2013; 6 (3): 99-107
- 20. PROGRESIÓN DE ERC PROTEINURIA - RÉGIMEN Restricción proteica entre 0,6 a 0,8g pt/kg peso. Poco cumplimiento a restricción de 0,6g pt/kg peso. Poca evidencia al respecto por no cumplimiento de regímenes.
- 21. PROGRESIÓN DE ERC PROTEINURIA - RÉGIMEN Fouque D, Laville M. The Cochrane Library, Issue 1, Art. No. CD001892. DOI: 10.1002/14651858.CD001892.pub4, 2010
- 22. DIABETES Y ERC CONTROL METABÓLICO Manifestaciones de la diabetes en el sistema urinario: Nefropatía diabética: manifestaciones estrictamente renales de la diabetes mellitus, especialmente proteinuria e insuficiencia renal. Alteraciones urológicas: especialmente vejiga neurogénica, infecciones del tracto urinario, y necrosis papilar. Nefropatía diabética. Fierro, Alberto. Rev. Med. Clin. Condes. 2009;20(5) 639-650
- 23. PROGRESIÓN DE ERC CONTROL METABÓLICO HIPERGLICEMIA Diabetic Nephropathy: Mechanisms of Renal Disease Progression. Experimental Biology and Medicine 2008, 233:4-11.
- 24. PROGRESIÓN DE ERC CONTROL METABÓLICO AGEs son compuestos que se forman por la glicosilación de residuos, amino en proteínas, lípidos y ácidos nucleidos Resistente a degradación proteolítica DESBALANCE entre la síntesis y degradación de los componentes de la MEC. (>1/2 larga) Acumulación excesiva de la matriz extracelular en glomérulo, mesangio, túbulo e intersticio. Nefropatía diabética. Fierro, Alberto. Rev. Med. Clin. Condes. 2009;20(5) 639-650
- 25. PROGRESIÓN DE ERC CONTROL METABÓLICO Nefropatía diabética. Fierro, Alberto. Rev. Med. Clin. Condes. 2009;20(5) 639-650
- 26. PROGRESIÓN DE ERC CONTROL METABÓLICO Nefropatía diabética. Fierro, Alberto. Rev. Med. Clin. Condes. 2009;20(5) 639-650
- 27. PROGRESIÓN DE ERC CONTROL METABÓLICO Nefropatía diabética. Fierro, Alberto. Rev. Med. Clin. Condes. 2009;20(5) 639-650
- 28. PROGRESIÓN DE ERC CONTROL METABÓLICO DCCT Study: DM1 n=1441 pctes. 2 grupos de pacientes, con y sin retinopatía diabética. 2 subgrupos, tratamiento intensivo vs convencional. Seguimiento promedio: 6,5 años. Hba1c: 7,2% intensivo vs 9,1% convencional Conclusiones: - El tratamiento intensivo retarda el inicio y la progresión de la nefropatía diabética en DM1. - Reducción de ocurrencia de microalbuminuria en 40% y de proteinuria en 55%. (p<0,01)
- 29. PROGRESIÓN DE ERC CONTROL METABÓLICO DM1 vs DM2 Considerando que al menos el 60% de DM1 tiene R-Dm previo a N-Dm, la presencia de nefropatía sin retinopatía diabética obliga a descartar otras causas: nefropatía membranosa, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, nefropatías virales (vih,vhepatitis), nefropatía lúpica, mieloma múltiple , amiloidosis, fármacos, etc. 1/3 pacientes DM1 tiene hiperfiltración, habitualmente lo de mal control: mayor riesgo de microalbuminuria y nefropatía diabética? En DM1 la nefropatía diabética se manifiesta excepcionalmente antes de los 10a de evolución. Su incidencia ha disminuído de un 30% a un 15% en las últimas décadas. En DM2, la evolución clínica es menos característica. 5-20% ya tienen microalbuminuria al momento de diagnóstico de diabetes. Frecuentemente tienen HTA. Bp renales muestran nefropatía diabética con esclerosis glomerular y atrofia tubular avanzada y sobreposición de otras causas. (dependiendo del motivo de la biopsia).
- 30. PROGRESIÓN DE ERC CONTROL METABÓLICO OTROS DATOS: Estudio EURODIAB estudió la incidencia de microalbuminuria en DM1. (n=3250, 7 años). El principal predictor de microalbuminuria fue la HbA1C. (no hubo punto de corte). La incidencia en DM2 es má variable por dg tardío y otras comorbilidades (UKPDS) Mortalidad anual de 20% en ERC terminal. (ECV) Los portadores de nefropatía diabética no siempre alcanzan a tener ERC-terminal Mortalidad hasta de 50-80% a los 10 años de evolución. Microalbuminuria es el principal FR de nefropatía diabética con VPP 80%. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, Bilous RW, Cull CA, Holman RR: Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: (UKPDS 64). Kidney Int 63:225–232, 2003. Parving HH, Chaturvedi N, Viberti G, Mogensen CE. Does microalbuminuria predict diabetic nephropathy?. Diabetes Care. 2002 Feb;25(2):406-7. Borch-Johnsen K: The prognosis of insulin-dependent diabetes mellitus. An epidemiological approach. Dan Med Bull 1989; 39:336-349. Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al: Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348:383-393. .
- 31. PROGRESIÓN DE ERC CONTROL METABÓLICO En ERC moderada-severa (III-IV), la mortalidad aumenta en niveles de HbA1c <6,5% y >9%. En ERC terminal, la HbA1c no tiene mayor importancia según mortalidad total. Association between glycemic control and adverse outcomes in people with diabetes mellitus and chronic kidney disease: a population-based cohort study. Arch Intern Med. 2011 Nov 28;171(21):1920-7.
- 32. PROGRESIÓN DE ERC CONTROL METABÓLICO DISLIPIDEMIA + inactivaría céls mesangiales Douglas K, et al. Ann Intern Med; 145:117-124, 2006
- 33. PROGRESIÓN DE ERC CONTROL METABÓLICO ESTATINAS Y PROTEINURIA: Nulo vs escaso beneficio. PREVEND-IT 864 pacientes, PA primedio 130/70mmHg, con microalbuminuria, con IECA. Seguimiento por 4 años sin diferencias entre grupo con prevastatina vs placebo. ESPLENADE 186 pacientes, proteinuria >500mg/día, bueno control PA, con bloqueo dual de SR-A. Seguimiento por 6 meses sin diferencias entre grupo con fluvastatina vs placebo. ESTATINAS Y TFG: Efecto modesto o insignificante en pacientes con deterioro mod-severo. ESTATINAS Y ECV: Sin diálisis: Iniciar como prevención primaria (Grado IB). En diálisis: No hay evidencia como prevención primaria. No iniciar en dislipidemia leves (Grado IB). No se recomienda iniciar estatinas solo para protección renal. Suele ser parte de la terapia por comorbilidades y alto riesgo cardiovascular.
- 34. PROGRESIÓN DE ERC CONTROL METABÓLICO ACIDOSIS METABÓLICA Potential benefits of alkali therapy to prevent GFR loss: time for a palatable ‘solution’ for the management of CKD Kidney International 78, 1065-1067 (December (1) 2010)
- 35. PROGRESIÓN DE ERC CONTROL METABÓLICO 134 adultos con ERC CrCl: 15-30ml/min/1.73m2 BIC sérico: 16-20 -Suplemento con BicNa y -Seguimiento por 2 años Resultados: - Menor reducción de CrCL -Mayor sobrevida libre de diálisis -Acidosis induce mayor producción de amonio que activa la cascada del complemento y produce fibrosis túbulo-intersticial. Además provoca vasoconstricción renal. - Mejoría de estado nutricional -Mayor ingesta proteica -Disminución catabolismo proteico Recomendación: Llevar Bicarbonato sérico a 24mmol/L
- 36. PROGRESIÓN DE ERC CONTROL METABÓLICO ÁCIDO ÚRICO El ácido úrico es antioxidante, pero cuando precipita dentro de la célula es pro-oxidante. Fructose La fructosa es una azucar de maiz, más económica y precursora del ácido úrico. Produce vasoconstricción, mayor en arteriola aferente. Alopurinol 100mg (nefrópatas) Ác úrico de 9,75 5,8 mg/dl -Reduce niveles de creatinina - Reduciría proteinuria (bajo n) Uric acid -Otros trabajos: - Reduce PA sistólica - Mejora sobrevida libre de ECV Recomendación: Tratar si ác úrico > 6-7 mg/dl
- 37. PROGRESIÓN DE ERC CONTROL METABÓLICO TABAQUISMO Activa sistema simpático y eje RAA Activa vía oxidativa Mayor deterioro de la filtración glomerular Mayor proteinuria Suspender tabaquismo
- 38. PROGRESIÓN DE ERC CONTROL METABÓLICO SOBREPESO Y OBESIDAD Corregir exceso de peso, No olvidar riesgo de litiasis tras cirugía bariátrica. Hsu et al. An Intern Med 2006
- 39. PROGRESIÓN DE ERC CONTROL METABÓLICO VITAMINA D Déficit acelera el deteriodo de filtración glomerular. No se ha descrito beneficio de corrección su corrección con aporte de vitamina D. Aportes de Paricalcitol baja proteinuria pero no de forma significativa. De Boer et al. CJASN 2011
- 40. PROGRESIÓN DE ERC CONTROL METABÓLICO ANEMIA Condición frecuente en ERC. Deterioro de la función cardiaca, estado mental; importante en síntomas de CEG. A nivel renal, nefrones remanentes aumentan consumo de 02 y síntesis de ROS, con daño tubular y fibrosis intersticial. ¿La corrección de la anemia con EPO reduce la progresión de la ERC? Controversial Corrección de anemia como complicación de ERC EXPOSICIÓN MEDIOAMBIENTAL Plomo normal a alto mayor progresión de ERC, respondió significativamente EDTA (calcium disodium). HIERRO El aumento de la permeabilidad glomerular permite el paso de complejos de hierro-ferretina. La disociación en el lumen tubular produce radicales libres de OH- y daño tubular.
- 41. PROGRESIÓN DE ERC ¿SIRVE ESTRATEGIA MULTIMODAL? Además de monoterapia para bloquear SRAA. Se agregó un segundo fármaco. Se intensificó manejo de PA. Se agregó estatinas si dislipidemia. Cese de tabaquismo Estilo de vida saludable Regresión y remisión de proteinuria Estabilización de la TFG Medida económica y segura Retraso de ERC terminal Reduce costos de dialisis, trasplante renal. Ruggenenti et al. Jnephrol 2011
- 42. PROGRESIÓN DE ERC BARDOXOLONA Fármaco prometedor en tratamiento de ERC. Mejoría de TFG en pacientes DM2 con ERC avanzada. Bardoxolone Methyl and Kidney Function in CKD with Type 2 Diabetes. PERGOLA N Engl J Med 2011; 365:327-336
- 43. PROGRESIÓN DE ERC RESUMEN Y CONCLUSIONES Distinguir pacientes de riesgo y detección precoz Estimar daño renal y considerar manejo integral •Intentar usar fármacos antihipertensivos que tengan efecto sobre eje RAA. •Habitualmente se reduce proteinuria en un 30-40%. Control con proteinuria o RAC mensual. •Con aldosterona asociada, puede reducirse en un aprox 60%. Recordar escape de aldosterona. •La terapia dual: dosis máxima de uno y luego agregar otro fármaco podría mejorar proteinuria, sin cambios en mortalidad. En un estudio se observó mayor mortalidad en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular. Riesgo principal de la terpia dual es la hiperkalemia. •Aliskiren: Bloqueador directo de renina. En terapia dual se ha visto beneficio al reducir un 20% más la proteinuria. Tiene menos evidencia. Sirve también para la nefropatía por IgA. •La reducción de la presión arteriial, per sé, reduce la proteinuria por reducción de la presión intraglomerular. Cómo retrasar la progresión de la ERC. Curso de educación contínua HCUCH. Dr. Érico Segovia. 2012.
- 44. PROGRESIÓN DE ERC RESUMEN Y CONCLUSIONES •Como régimen, se recomienda un aporte diario de 30-35kcal/kg; con pt normal si TFG>70ml/min, pero entre 0,8-0,6g/kg si etapa III-IV. Restricción de sodio entre 1-3g/día según PA. Restricción de potasio bajo 4g y bajo 2,5 si etapa III-IV. Restricción de fósforo bajo 2g y bajo 1g/día en etapa III-IV. •Optimizar control metabólico, sin retrasar uso de insulina. Lograr HbA1C ~6,5-7%. •Considerar uso de estatinas por el alto riesgo cardiovascular. •Corregir acidosis metabólica con aporte de bicarbonato oral. Objetivo ~24mmol/L. •Corregir hiperuricemia con alopurinol según función renal. Objetivo <6-7mg/dl. •Suspender tabaquismo. •Corregir exceso de peso. •Evitar nefrotóxicos. •Control de comorbilidades y manejo multimodal. Cómo retrasar la progresión de la ERC. Curso de educación contínua HCUCH. Dr. Érico Segovia. 2012.
- 46. GUIA CLÍNICA MINSAL 2010 “PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”
- 47. GUIA CLÍNICA MINSAL 2010 “PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”
- 48. GUIA CLÍNICA MINSAL 2010 “PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”
- 49. GUIA CLÍNICA MINSAL 2010 “PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”
- 50. GUIA CLÍNICA MINSAL 2010 “PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”
- 51. GUIA CLÍNICA MINSAL 2010 “PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”
- 52. GUIA CLÍNICA MINSAL 2010 “PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”
- 53. GUIA CLÍNICA MINSAL 2010 “PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA” CONDUCTA A SEGUIR : Diagnóstico
- 54. GUIA CLÍNICA MINSAL 2010 “PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”
- 55. GUIA CLÍNICA MINSAL 2010 “PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”
- 56. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN Gracias por su atención Varias diapositivas son adaptadas de la clase ”Cómo retrasar la progresión de la ERC” del Dr. Érico Segovia.