Error En Medicina
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El documento discute los errores médicos, incluyendo sus definiciones, causas, tipos y consecuencias. Menciona que los errores médicos causan entre 44,000 y 98,000 muertes por año en los Estados Unidos, con un costo de entre $17 y $29 mil millones. Resalta la necesidad de adoptar un enfoque sistémico para abordar los errores y crear una cultura de seguridad en el campo de la salud.
Error En Medicina
- 1. Dr. Puede devolverme el termómetro rectal
- 2. ERRAR ES HUMANO… PERO RECONOCERLO ES MAS
- 3. Peligrosos (>1/1000) Regulados Ultra-seguros (<1/100K) Cuidados de salud Jumping de puentes Montañismo Manejar Manufactura Química Vuelos de Charter Airolineas Ferrocarries Europeoss Plantas Nucleares Número de casos por cada víctima Total vidas pedidas por años
- 4. Errores Medicos EA Eventos adversos prevenibles
- 5. • 1.2 Trillon dólares • 12-14% del PBI • Afecta a todos los ciudadanos CUIDADOS DE SALUD EN USA
- 6. EDUCACION MEDICA Pocos cambios en los últimos 100 años Modelo de aprendizaje “ Ver una vez, hacer una vez, enseñar una” Educación por oportunidades
- 8. El error medico es definido como el fracaso para alcanzar el objetivo previsto (errores de ejecución) o el uso de un plan erroneo o incorrecto para alcanzar una meta , por ejemplo errores de planeamiento “ Errar es humano”
- 9. Acto no intencionado ( acción u omisión) que no logra alcanzar su objetivo, o un acto que no logra el resultado esperado . -- Lucian L. Leape cirujano pediatra en 1984. Hizo una base de datos de problemas de errores medicos . “ Fracaso” de una secuencia planificada de actividades fisicas o mentales para lograr un fin el cual no se pueda atribuir a la suerte -- James Reason
- 11. Reporting of Adverse Events Lucian L. Leape, M.D. HOME | SEARCH | CURRENT ISSUE | PAST ISSUES | COLLECTIONS | HELP at Your Institution | FAQ Pr evious Volume 347:1633-1638 November 14, 2002 Number 20
- 12. ERROR Concepto equivocado o juicio erróneo Acción desacertada o equivocada Cosa hecha erradamente Equivocar: tener o tomar una cosa por otra , juzgando u obrando desacertadamente
- 15. (Activo/ Humano) National Patient Safety Foundation Report, Sept. 1997 ERROR TIpos de Errores: Errores de diagnóstico / tratamiento Efectos adversos medicamentosos Errores de proceso Errores Administrativos Razones para cometer errores: Inadecuado entrenamiento y/o supervisión Fatiga, stress, sobrecarga trabajo Poca comunicación
- 16. ERROR EN MEDICINA DE URGENCIAS
- 17. (Activo/Human0) Deslices Equívocos Omisiones EFECTOS ADVERSOS PrevenIbles Eventos Adversos Prevenibles Negligencia ERROR Desviación del plan previsto Plan Incorrecto
- 20. ERROR DE EJECUCION Falla de la acción planeada para ser completada como era la intención ERROR DE PLANEAMIENTO El uso de un plan errado para lograr un objetivo I.O.M., 2000
- 21. EDUCACION: CONCEPTO CLAVE Yo escuché, Me olvidé Ya veo, me acuerdo que.. Lo hice, ya entendí Lao-Tsu
- 22. En los últimos 50 años en la humanidad los mayores avances han sido en la medicina y en las ciencias de la informática. Ellos están convergiendo!
- 23. Modelo del “queso suizo” como las defensa, barreras, y cuidados pueden penetrados por la trayectoria de un accidente
- 24. ALGUNOS PROBLEMAS NO BIOÉTICOS DE TRASPLANTES. Transplante de pelo
- 25. Un evento adverso es una lesión causada por el manejo medicamentoso , mas que por las causas subyacentes de la condición del paciente . Un efecto adverso es atribuible a un error, pero es un “efecto adverso prevenible” . Los efectos adversos negligentes representan un sub-grupo de efectos adversos prevenibles que satisfagan los criterios legales usados para determinar negligencia . . . ” — Institute of Medicine
- 26. Sources- Mills et al. (1977), Brennan et al. (1991), IOM (1999). Todas las Hospitalizaciones Lesiones negligentes ( 1-2%)
- 27. Estudio del California Medical Insurance Feasibility Estudio del Harvard Medical Practice 17% 28% Eventos adversos Eventos adversos
- 28. 10% 13% Todas las lesiones Negligentes Todas las lesiones Negligentes Estudio del California Medical Insurance Feasibility Estudio del Harvard Medical Practice
- 29. 1000 280 36 Todas las lesiones Todas las lesiones negligentes Expedientes de reclamo 13% de lesiones por Negligencia que terminaron en denuncia
- 30. 1000 280 6 30 Todas las lesiones Todas las lesiones negligentes Expedientes de reclamo 2% de lesiones por Negligencia que terminaron en denuncia
- 31. 27,179 eventos adversos debidos a negligencia 26,764 sin denuncias por malpraxis (98%) 415 denuncias por malpraxis (2%) 14,180 con fuerte evidencia de negligencia 12,858 sin secuelas 7462 con secuelas < 6 meses (58%) 5396 con secuelas ≥ 6 meses (42%) Fuente – Localio, 1991
- 32. Source – Hickson, 2002 Physician Characteristic Total Physicians (N = 645) Mean Number of Complaints Surgeons (N = 219) No lawsuits (N = 102) 6.1 1 lawsuit (N = 82) 16.7 2 or more lawsuits (N = 35) 35.1 Non-surgeons (N = 426) No lawsuits (N = 361) 4.7 1 lawsuit (N = 57) 9.2 2 or more lawsuits (N = 8) 4.6
- 33. % de quejas % de médicos Fuente – Hickson, 2002
- 34. EDUCACION MEDICA Cognitiva Sensorial Cinco sentidos+ sentido comun Motora*
- 35. El Radio no tiene futuro. LORD KELVIN Matemático y físico Escocés, Primer presidente de la Royal Society, 1897
- 36. Todo lo que podría haber sido inventado ha sido inventado. CHARLES H. DUELL U.S. commissioner of patents, 1899
- 37. No hay razón para que cada medico no tenga una computadora en su casa KENNETH OLSEN president and founder of Digital Equipment Corp., 1977
- 38. Que hace a un practicante hábil? ©2000 David Williamson Shaffer
- 39. “ Aprendiendo habilidades quirúgicas …,” Anals of the Royal College of Surgeons de Inglaterra, 1999 Chaudhry et al., ©2000 David Williamson Shaffer
- 40. Laparoscopic gastric bypass, Pratt, 2000 ©2000 David Williamson Shaffer 1 -33 34-66 67- 99
- 41. Habilidad motora percepción Conocimiento análisis juzgamiento Haciendo una educación medica correcta usando el poder de la simulación se hace mejor Un sistema de enseñanza-aprendizaje ©2000 David Williamson Shaffer Ideas en la acción Tutoraje breadth Ideas acerca de la acción
- 42. La mejor manera de predecir el futuro es inventándolo. Alan Kay
- 44. IMPEDIMENTOS • Tradición • Reglas del Servicio • Financiamiento • ¿Eficacia?
- 45. Categoría A: Sin error, pero error potencial B: Error detectado antes que tenga consecuencias C: Medicamento administrado pero sin daño D: Incremento del monitoreo pero sin daño E: Daño temporal que requiera intervencion F: Daño temporal que requiera hospitalización G: Daño permanente H: Cercano a efecto letal I: Muerte
- 46. RECOMENDACIONES Debe existir un Sistema Nacional del estado para la información de los efectos adversos medicamentosos (RAM) que registre los efectos adversos serios o que produzcan casos de muerte Los hospitales y los centros asistenciales requieren contar con estos organismos
- 48. Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;320, from 1995 Quality in Australian Health Care Study.
- 49. Pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos Gran número de procedimientos /medicamentos Mayor duración, intensidad del cuidado 1.7 errores por (Donchin 1995) 99% eficiencia Pacientes quirúrgicos y de emergencias Pacientes internados Pacientes ambulatorios Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;320.
- 50. Estudio efectos adversos medicamentosos - Utilizando métodos computarizados : 36,653 pacientes hospitalizados monitorizados en 18 meses 31 casos en 648 pacientes Métodos tradicionales 9 casos de errores medicos reportados Classen DC, “Computerized Surveillance of ADEs in Hospital Patients,” JAMA 1991; 266(20).
- 51. “ Los errores son inaceptables, son resultado de fallas personales” Dependende la naturaleza humana (buscando a quien echarle la culpa) Reforzando intereses legales (buscando a alguien para que pague ) Leape, LL. “Error in Medicine,” JAMA. 1994;272(23)
- 52. Responsabilidad emergente como consecuencia del daño ocasionado RESPONSABILIDAD EMERGENTE COMO CONSECUENCIA DEL DAÑO OCASIONADO
- 53. Tipos de amenaza Tipos de error Denuncias y sanciones
- 54. HITOS 1930 Stich y Makkas ¨ Errores y peligros de las operaciones quirúrgicas¨ 1932 Thorek ¨ Errores quirúrgicos y protección de los mismos ¨ 1939 Forgue y Aimes ¨Las trampas de la cirugía en el diagnóstico y la terapeútica. Condiciones y límites de la responsabilidad¨ 1947 Debenedetti ¨Los caminos del error clínico¨
- 55. HITOS RECIENTES 1979 ACS Patient Safety Manual 1991 Harvard Medical Practice Study 1994 Leape LL: Error in Medicine 2000 IOM: To err is human: building a safer health system (44000 a 98000 muertes por error médico) 2000 Spencer F: Human error in hospitals, current concepts BMJ 2002 Gawande A: Complications
- 56. El primer gran error en la Cirugía es la operación innecesaria y el siguiente es la realización de un procedimiento quirúrgico mayor por un cirujano no adecuadamente entrenado para realizarlo Thorek M. (1937)
- 57. Un accidente, solo se está esperando que suceda...
- 59. Error Causas mas Proxima Factores Sistema Identificando Causas del error: Arbol de problemas
- 60. Enfatizando mas en el sistema que en las personas Enfoque no punitivo Determinando la naturaleza multifactorial del error Presumir que errores podrian cometerse Desarrollar una “cultura de seguridad “ Enfatizar las interacciones de las interacciones Wears RL. “Human Error in Emergency Medicine,” Annals of Emergency Medicine 1999;34(3).
- 61. Aviación Seguridad del reporte de las operaciones de la aviación comercial Seguridad Institutionalizada (investigación, reporte, estándares) Técnicas: redundancia, tampones, automatización Protocolos/ listas de cotejo Industria Nuclear NASA Perrow C, Normal Accidents , 1984
- 62. El error humano en Medicina se produce a 3 niveles cognitivos: 1) Nivel de conocimientos adquiridos Información inadecuada o incorrecta 2) Nivel normativo Información correcta pero se aplica metodología incorrecta 3) Nivel de destreza o habilidad Información y metodología correcta pero ejecución es imperfecta Reason J: Human Error (1990)
- 63. La solución es a priori , conjetural La toma de decisiones es en general , en situaciones de incertidumbre Los problemas médicos y quirúrgicos son problemas sobre sistemas complejos y no lineales
- 64. Errores Omisión Comisión Procesamiento inade- cuado de información Acciones inapropiadas por factores situaciona- les (stress, fatiga,etc .) Bogner MS
- 65. Falta de conocimiento Medio donde se desempeña el profesional La organización de las estructuras Fatiga Trabajo desmedido Remuneración Mala comunicación interpersonal Procesos de información inadecuados Toma de decisiones no fundadas RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y COGNITIVAS DEL SER HUMANO
- 66. Señoriíta por favor ponga en el monitor el icono que dice “Que hacer en casos complicados “
- 67. LA PERFOMANCE DEL TEAM QUIRURGICO EN LA SALA DE OPERACIONES Helmreich RL, Schaefer HG Paciente I II Instrumentadoras Cirujano Anestesiólogo Otros Personal de apoyo
- 69. CIRUGIA DEL LADO EQUIVOCADO CIRUGIA DEL SITIO EQUIVOCADO CIRUGIA DEL PACIENTE EQUIVOCADO
- 70. EL MENOR ERROR POSIBLE EL MAYOR BENEFICIO PROBABLE A.Agrest (2000) La cirugía es una disciplina cada vez mas científica desde el punto de vista de su conocimiento pero… Su aplicación a los pacientes sigue siendo un arte LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD FALIBLE QUE MANEJA 2 RACIONALIDADES POSIBLES:
- 71. Sobre 30,121 altas en hospitales de New York 1984 Efectos adversos 3.7% de las admisiones 69% errores 27.6% negligencias 13.6% muertes Brennan TA et al. “Incidence of Adverse Events and Negligence In Hospitalized Patients,” Leape, LL et al. “Nature of Adverse Events in Hospitalized Patients, NEJM 199;324(6).
- 72. HOSPITALIZACIONES 3,3% Eventos Adversos Mapa de la Adversidad Médica (Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984) Resultado de análisis de 30.000 pacientes hospitalizados en 51 hospitales de NY Evento Adverso: Daño resultado de una intervención médica y no de la enfermedad o condición subyacente del paciente
- 73. Hospitalizaciones Mapa de la Adversidad Médica (Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984 ) El 58% de los eventos adversos son evitables El 2,6% del total de eventos adversos resultan en muerte EVENTOS ADVERSOS 58% por error 27,6% por negligencia
- 74. Errar es Humano: “Construyendo un Sistema mas seguro de salud” Un millón de lesiones y 98,000 fallecimientos anuales por errores prevenibles Octava causa de muerte en Estados Unidos Costos: entre $17 y 29 biliones por año Solo “La punta del Iceberg” IOM Report on Medical Errors, To Err is Human . National Academy Press, 2000.
- 75. Entre 44.000 y 98.000 personas mueren al año en E.U. A consecuencia de errores médicos. El costo directo de esos errores asciende a 17 a 29 billones de dólares. Según la AMA el IOM exagera
- 76. Arizona US$ 3 mill 1998 Kentucky US$ 13 mill 1998 Mississippi US$ 100 mill 2002 Nevada US$ 6 mill US$ 5,4 mill US$ 4,6 mill 2001 2001 2001 Carolina del Norte US$ 23,5 mill US$ 4,5 mill US$ 8,1 mill 1997 2001 2001 Pennsylvania US$ 100 mill 1999 Washington US$ 3,8 mill 1998
- 77. LA CRISIS DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA EN LOS ESTADOS UNIDOS
- 78. Ministerio de Salud (Minsa) recibió 288 quejas formales El 37% de éstas fueron originadas por supuestas malas prestaciones de servicios por parte del personal. El 29% se quejó de una inadecuada atención por parte del Seguro Integral de Salud . El 18% reclamó una presunta negligencia médica y El 16% lo hizo por otros motivos .
- 79. 42% de pacientes (NPSF, 1997) Poblaciones Vulnerables Adultos mayores Pacientes de Cuidados intensivos Médicos ( especialistas, residentes) Otro personal del staff Hospitales / otras organizaciones de cuidados de salud
- 80. Definición “ Respuesta a un medicamento que es nociva y no intencionada , y que se produce con dosis normalmente utilizadas en el hombre cuando se usa con fines profilácticos, diagnósticos, terapéuticos o para modificar una función biológica” OMS, 2001
- 82. CASO FORTUITO Todo acontecimiento que no ha podido preverse o que previsto no ha podido evitarse. Imprevisible No pude ser advertido con la suficiente anticipación . Inevitable Resulta superior a las posibilidades ordinarias para impedirlo. Actual No es una eventualidad . Inimputable Su producción ha sido ajena a la voluntad del deudor
- 83. Caso fortuito o Fuerza mayor Estado de necesidad Culpa del paciente Culpa concurrente del paciente y del demandado Culpa de un tercero por el que no se debe responder Limitaciones propias de la medicina Fracaso del tratamiento Error excusable Prescripción de la acción
- 84. + DESCUBRIMIENTO DE LOS ERRORES Primero definir el problema . La identificación eficiente y rutinaria forma parte de la practica hospitalaria; el personal debe tener mentalidad creativa. + PREVENCION DE LOS ERRORES La reducción de la confianza en la memoria Ejm: No deben confiar en la memoria resultados de laboratorio Mejorar del acceso a la información Ejm: los registros médicos, que facilitarían en el paciente la información sobre el , incluyendo los resultados de exploración y la medicación .
- 85. Se establecerán nuevos parámetros, ello es negativo puesto que los tribunales deciden según las circunstancias de cada caso y son los casos emblemáticos los que tienen el mayor impacto . La notoria tendencia a asegurarse aumentará el interés en demandas judiciales. El nacimiento de la industria de los “cazadores de ambulancias” será dificil de extirpar.
- 86. Errar es humano Ser brillante o cuidadoso, no es suficiente Los errores médicos no necesariamente producen la muerte de pacientes Los errores medicos son prevenibles Debemos evolucionar, de una cultura de la culpa a una cultura de la seguridad.
Notas del editor
- #4: Another way to look at the problem was described by Lucian Leape, who has been responsible for drawing much of the current attention to the problem.
- #5: This Venn diagram shows the relationships. A few examples would be Medical Error: A patient says they have an allergy to penicillin, the doctor gives it to them. They take the medication but have no ill effects. Adverse Event: A patient develops a blood clot after a surgery despite being placed on anticoagulants (blood thinners) PAE: A doctor does not check an EKG and misdiagnosis a patient with an ulcer who has actually had a heart attack
- #30: However, this is still an over estimation because this assumes that all claims involve a negligent injury
- #31: However, this is still an over estimation because this assumes that all claims involve a negligent injury
- #49: Australian study of 14,179 admissions looking at rates of adverse effects in 28 hospitals. Adjusted for “risk category”(4). Increase in number, number preventable, number resulting in permanent disability 4 times as many adverse events; twice as many preventable events Reasons? More comorbid conditions, less reserve, (less attentiveness?)
- #50: Average ICU patient has approx. 30 medications; may have twice that many. (Cullen DJ 2001, report of ADE Prevention Study) 1.7 mistakes/day: hundreds of interventions/day (99% proficiency), but still could kill patient Surgical AEs: most obvious (wound dehiscence, infection, wrong leg amputations); “Hotbeds of human error,” (Bogner 1994, Human Error in Medicine) ERs: Similar to ICUs and ORs in environment--rapidly changing, high tech, time stress (Leape L in Bogner, Human Error in Medicine ) Medical Wards: Second only to MICU in number of AEs; more than SICU or surgical wards (ADE Prevention Study) Outpatients: Not much data; Studies have shown that a large percentage of admissions (5-36%)to hospitals are due to iatrogenic injury and one study found 18% of patients who had drugs prescribed had adverse reactions. (from Weingart 2000)
- #51: So, talking about barriers to identifying medical errors…. As I mentioned before, errors are difficult to identify because people don’t want to admit an error, not all errors cause injury. Use of benadryl, naloxone, high serum drug levels, leukopenia, phytonadione, antidiarrheals.
- #52: Traditional approach to error in medicine
- #60: Root Cause Analysis: Pioneered by aviation/nuclear power generation. Process for “getting to the root of the problem.” Goal: redesign organization and processes for risk reduction (examples: CPOE to avoid dosage errors, name problems) Systems: “every system is perfectly designed to produce exactly the result it gets.“ AEs are built into systems. If you don’t change the underlying conditions that set up this error, the error will reproduce itself elsewhere, perhaps by someone else or manifested in a different way. Goal: Look for common causes of errors, identify system problems and potential improvements, action plan, measurement strategy
- #62: Like health care, high technology, high risk, tightly coupled (closely interrelated efforts). ASRS: Established by FAA 1975. Confidential error reporting. Greatly increased error reporting (Joint Commission, Sentinel Events chapter) Redundancy, buffers: errors happen, reduce risks Checklists: Pilots, mechanics, flight attendants have checklists before take-off. Reliance on human memory causes errors. Nuclear Power: 3 Mile Island NASA: Challenger
- #75: Enormously important report; numbers somewhat contraversial: preventable AEs and deaths not well defined 8th leading cause: More deaths/year in the U.S. than MVAs, breast cancer or AIDS “ Tip of the Iceberg” Errors are difficult to study because more AEs than injuries (underreporting) This report created a huge uproar in the popular press
- #77: En EU solo el 28% de la prima va a pacientes Un estudio hecho por el Harvard Medical Practice Study III publicadop en el new England Joyurnal of Medicine en 1991 concluyó que: “la evidenmcia es cada día mayor de que hay una pobre correlación entre daños causados por negligencia médica y litigios por malpraxis”.