Escalas de severidad en neumonia adquirida en la comunidad
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El documento presenta una introducción a las escalas de gravedad más populares para neumonía adquirida en la comunidad (NAC), incluyendo Pneumonia Severity Index (PSI), ATS, CRB-65 y CURB-65. Explica que estas escalas son útiles para pronosticar mortalidad, decidir el lugar de internación y tratamiento requerido. Luego revisa estudios que validan cada escala y sugieren modificaciones para mejorar su precisión. El objetivo es proponer un esquema para aplicar estas herramientas en la práctica cl
Escalas de severidad en neumonia adquirida en la comunidad
- 2. Objetivos de la clase • Presentar las escalas de gravedad de NAC mas populares • Presentar la información sumaria de la utilidad diagnostica de las escalas – Para mortalidad – Para internación en UTI – Para necesidad de ARM o vasopresores • Proponer un esquema de uso de las escalas en la práctica clínica 2
- 3. 3 Por que nos gustaría tener reglas de clasificación de severidad • Para formular un pronósticoPara formular un pronóstico – La neumonía es la principal causa de mortalidad infecciosaLa neumonía es la principal causa de mortalidad infecciosa • Para decidir si internarPara decidir si internar – El 92% de los gastos del manejo de la NAC en E.E.U.U. se El 92% de los gastos del manejo de la NAC en E.E.U.U. se debieron a la internación. 32% del gasto se produce en los debieron a la internación. 32% del gasto se produce en los primeros 2 dias de internaciónprimeros 2 dias de internación • Fine et al Am J Med 2000; 109:378Fine et al Am J Med 2000; 109:378 • Para decidir donde internarPara decidir donde internar – La decisión sobre sitio de internación es inconsistente entre La decisión sobre sitio de internación es inconsistente entre los médicoslos médicos • Para decidir que tratamiento antibiótico vamos a indicarPara decidir que tratamiento antibiótico vamos a indicar – Se recomiendan distintos tratamientos según severidadSe recomiendan distintos tratamientos según severidad • Para saber que estudios vamos a pedirPara saber que estudios vamos a pedir – Los hemocultivos podrian no ser necesarios en pacientes de Los hemocultivos podrian no ser necesarios en pacientes de bajo riesgobajo riesgo
- 5. 5
- 7. ¿Por que no usamos los scores? • ¿No los conocemos? • ¿No les creemos? • ¿Desconfiamos de ellos? • ¿No es factible hacerlos? • ¿Son limitados? – Estaticos – Ignorar factores clinicos relevantes? 7
- 9. Clase de riesgo Puntos Mortalidad % Manejo I Sin predictores 0.1% Ambulatorio II < 70 0.6% Ambulatorio III 71 -90 2.8% Internación breve IV 91 - 130 8.2% Internacion V > 130 29.2% Internacion Fine MJ NEJM 1997; 326:243 Mortalidad según Score de PSI
- 10. 10 PSI y mortalidad en otros estudios Autor, N ptes Clase I Clase II Clase III Clase IV Clase V Saldias, 2004 455 0 0 3.6 8.7 25.6 Ewig, 2004 489 0 2 3 8 18 Calbo, 2004 447 0 0 1.3 5.5 18.3 España, 2003 616 0 0 1.9 7.6 29.9 Goss 2003 425 1.3 1.1 2.3 1.1 15.6 Marras, 2000 (*) 255 0 0 13.1 41.4 29.5 Rosón 2001 533 0 0 3 10 29 Ewig, 1999 (**) 168 N/A 0 2.7 7.5 30.3 Flanders 1999 (*) 1024 0 0 1.8 13.1 0 (*) Retrospectivo (**) Restringido a mayores de 65 años
- 11. 11 Intervenciónes empleando el PSI • Estudio prospectivo de pacientes vistos en Estudio prospectivo de pacientes vistos en guardia (n = 166) con controles históricos (n guardia (n = 166) con controles históricos (n = 147)= 147) • Aumento relativo de pacientes manejados Aumento relativo de pacientes manejados ambulatoriamente de 36%.ambulatoriamente de 36%. • Mayor número de ambulatorios internados Mayor número de ambulatorios internados en las 4 semanas siguientes (9% vs. 0%)en las 4 semanas siguientes (9% vs. 0%) • Menos satisfacción con el manejo en los Menos satisfacción con el manejo en los pacientes del período de intervención (71 vs pacientes del período de intervención (71 vs 90%)90%) Atlas et al, Arch Intern Med 1998 158:1350
- 12. • N = 1306 • 37.4% de pacientes de bajo riesgo internados • Enfermedad comorbida: 71% • Alteracion laboratorial, signo vital o sintoma que impedia el alta 29,3% • Orden de internacion de un medico: 19,3% 12 •Clin Infect Dis 2009 49: 100
- 13. 13 Criterios de Gravedad según ATSCriterios de Gravedad según ATS • FR > 30/minFR > 30/min • Insuficiencia respiratoria (PaO2/FiO2 < 250)Insuficiencia respiratoria (PaO2/FiO2 < 250) • Compromiso radiologico bilateralCompromiso radiologico bilateral • Compromiso multilobarCompromiso multilobar • TAS < 90 mm HgTAS < 90 mm Hg • TAD < 60 mmHgTAD < 60 mmHg • Requerimiento de ARMRequerimiento de ARM • Progresión de infiltrados mayor al 50%Progresión de infiltrados mayor al 50% • Requerimiento de vasopresores > 4 hrsRequerimiento de vasopresores > 4 hrs • Oliguria < 4 ml/min Creatinina sérica > 2 mg%Oliguria < 4 ml/min Creatinina sérica > 2 mg% - ATS Guidelines AJRCCM 2001 163; 1730
- 14. 14 Validación de la regla de ATS • Estudio prospectivo sobre 395 casos en unEstudio prospectivo sobre 395 casos en un solo centrosolo centro • 65% de los pacientes presentaron 1 criterio65% de los pacientes presentaron 1 criterio de la regla de gravedad: sensibilidad 98%de la regla de gravedad: sensibilidad 98% especificidad 32%, valor predictivo positivoespecificidad 32%, valor predictivo positivo 24%24% • Utilizando 2 criterios menores de tres y unoUtilizando 2 criterios menores de tres y uno mayor de dos la sensibilidad fue de 78%, lamayor de dos la sensibilidad fue de 78%, la especificidad de 94%, el valor predictivoespecificidad de 94%, el valor predictivo positivo de 75% y negativo del 95%positivo de 75% y negativo del 95% -Ewig et al, AJRCCM 1998 :158 : 1102
- 15. 15 Criterios de ATS modificados • CRITERIOS MENORES (2 de 3):CRITERIOS MENORES (2 de 3): • Insuficiencia respiratoria (PaO2/FiO2 > 250)Insuficiencia respiratoria (PaO2/FiO2 > 250) • Compromiso multilobarCompromiso multilobar • TAS < 90 mm HgTAS < 90 mm Hg • CRITERIOS MAYORES (1 de 2):CRITERIOS MAYORES (1 de 2): • Requerimiento de ARMRequerimiento de ARM • Shock septicoShock septico - Ewig et al, Thorax 2004 59:421 La regla modificada tiene una sensibilidad del 69% y 97%La regla modificada tiene una sensibilidad del 69% y 97% de especificidad con 87% de VP positivo y 94% de VP negativode especificidad con 87% de VP positivo y 94% de VP negativo
- 16. 16 Derivación y validación de la regla CURB- 65Derivación y validación de la regla CURB- 65 • Cohorte derivada de 3 estudios prospectivos en el Reino Unido,Cohorte derivada de 3 estudios prospectivos en el Reino Unido, Nueva Zelandia y HolandaNueva Zelandia y Holanda • 1068 pacientes, edad media1068 pacientes, edad media ≥ 65 años≥ 65 años • Mortalidad a 30 dias como resultadoMortalidad a 30 dias como resultado • Score de 6 puntos:Score de 6 puntos: – 0 puntos: 0.7% mortalidad0 puntos: 0.7% mortalidad – 1 punto: 3.2% mortalidad1 punto: 3.2% mortalidad – 2 puntos: 3% mortalidad2 puntos: 3% mortalidad – 3 puntos: 17% mortalidad3 puntos: 17% mortalidad – 4 puntos: 41.5% mortalidad4 puntos: 41.5% mortalidad – 5 puntos: 57% mortalidad5 puntos: 57% mortalidad Lim et al, Thorax 2003;58:377
- 17. 17 Presencia de: Confusión (*) Frecuencia Respiratoria > 30 TAD > 90 mmHg/ TAS < 60 mmHg Edad > 65 años 0 1 o 2 3 o 4 Score CRB- 65 (Clínico) Grupo 1: Mortalidad baja (1,2%) (n = 167, 2 fallecieron) Grupo 2: Mortalidad intermedia (8,15%) (n = 455, 37 fallecieron) Grupo 3: Mortalidad alta(31%) (n = 96, 30 fallecieron) Probable manejo ambulatorio Probable necesidad de derivación al hospital y evaluación Internación urgente Manejo (*) Definido como un score de Mental Test de 8 o nueva desorientación auto/alopsíquica
- 18. 18 Presencia de: Confusión (*) Urea > 42 mg% Frecuencia Respiratoria > 30 TAD > 90 mmHg/ TAS < 60 mmHg Edad > 65 años 0 o 1 2 3 o mas Score CURB- 65 (Hospitalario) Grupo 1: Mortalidad baja (1,5%) (n = 324, 5 fallecieron) Grupo 2: Mortalidad intermedia (9,2%) (n = 184, 17 fallecieron) Grupo 3: Mortalidad alta(22%) (n = 210, 47 fallecieron) Probable manejo ambulatorio Considerar tratamiento supervisado hospitalario: Opciones: a) Internación corta b) Ambulatorio supervisado desde el hospital Manejo en el hospital como neumonía severa Evaluar para UCI si CURB-65= 4 o 5 Manejo
- 19. Curva ROC para mortalidad a 30 días Lim et al, Thorax 2003;58:377
- 20. 20 Esto no pinta nada bien...
- 22. Chalmers Loke 22 estudios 7 estudios 16 estudios POBLACIONES INCLUIDASPOBLACIONES INCLUIDAS N = 22.753 Mortalidad = 7,4% N =474.902 Mortalidad = 8,8%
- 24. Curvas ROC para PSI, CURB y CRB-65 Chalmers et al Valores ABC PSI 0,81 CURB65 0,80 CRB65 0,79 PSI CURB-65
- 25. Principales conclusiones del meta-analisis de Chalmers • Los tres scores se comportan de forma similar • El PSI (I a II) tiene un bajo NLR (0,08) y clasifica con mas precisión al grupo de bajo riesgo (34% de los pacientes) • El CURB 65 ≥ 4 y el CRB-65 ≥ 3 tienen un alto PLR (5,4 y 4,4) y clasifican con mas precisión a pacientes de alto riego
- 26. OR (IC95%) Sens Spec PSI 10,7 (8,29-13,97) 0,9 0,53 CURB- 65 6,4 (5,05- 8,10) 0,62 0,79 CRB-65 5,97 ( 3,41 – 10,44) 0,33 0,92 CURB 5,75 (4,59 – 7,21) 0,63 0,77
- 27. Numero de casos mal clasificados como leves o severos en función de la incidencia de mortalidad por cada 1000 casos Loke et al
- 28. Principales conclusiones del meta-analisis de Loke • Los valores predictivos negativos de los tres scores fueron similares (0,94 CRB-65 a 0,98 PSI), en poblaciones con baja prevalencia de muerte • Los valores predictivos positivos variaron entre 0,14 (PSI) y 0,28 (CRB-65) • EL PSI tiene la tasa de falsos negativos mas baja, es el mejor identificador de neumonia leve. • El CURB-65 es el mejor identificador de mortalidad
- 29. • 28 estudios incluidos en el meta- análisis • N= 25.609 • 2410 internaciones en UCI 29
- 30. 30 Intensive Care Med 2011 37:1409 Los scores se comportan bien para mortalidad. Pero no para necesidad de internacion en UCI
- 31. Principales conclusiones del meta-análisis de Chalmers • La especificidad y sensibilidad de PSI, CURB-65 y CRB-65 fueron similares • Los pacientes con CURB-65 = 0 tuvieron bajo riesgo de internarse en UTI (NLR 0,14 IC95% 0,06-0,34) • Los pacientes con criterios ATS 2001 tuvieron el riesgo mas alto (PLR 7,05 IC95% 4.39-11,3) • Existen grandes variaciones en el uso de UTI entre los distintos sistemas de salud Intensive Care Med 2011 37:1409
- 32. Y ademas… 32
- 33. Clinical Infectious Diseases 2008:47: 375-84
- 35. Comparacion SMART-COP PSI, CURB 65 SMART COP con sensibilidad alta, VPP: 22 %, VPN: 98,6%. CURB 65 con especificidad elevada, pero sensibilidad baja. PSI con sensibilidad elevada, especificidad no elevada.
- 36. SMART-COP vs. PSI y CURB-65 • PSI y CURB 65, – Diseñados para predecir mortalidad a 30 días. – Mucha influencia en la puntuación por edad y comorbilidades. – No predice la necesidad de internación en UTI y requerimiento de AR/VP. • SMART-COP 3 – Mejor identificación de pacientes con requerimiento de AR/VP. – Mayor precisión en pacientes que fueron de Guardia a UTI. – Mejor identificación de NAC severo en jóvenes por la distinción según edad para hipoxemia y F. respiratoria. – Tienden a aumentar el Vol. Corriente en vez de la F.R y muchos no tienen FR > 30. – La disminución de PaO2 tienen que ser mucho mayor, para llegar a Pa O2< 60 mmHg, en comparacion con pacientes mayor edad que suelen tener con frecuencia comorbilidades cardio-respiratorios.
- 37. CURXO-80 37 Desenlaces: mortalidad, ARM , sepsis con uno mayor y dos menores España PP et al, AJRCCM 2006: 174: 1249
- 38. 38 El CURXO-80 es ligeramente mas preciso que PSI y CURB-65 en pacientes internados para varios desenlaces clínicos España PP et al, Chest 2009: 135: 1572
- 39. 39 Recomendaciones de las Guías • ALAT 2004: recomienda el PSI para identificar pacientes de bajo riesgo y la BTS rule para identificar neumonia grave • Canada 2000: recomienda el PSI • AAMR 2003: Utiliza la regla CURB como parte de un sistema algorítmico • Australia 2003: recomienda el PSI • IDSA/ATS: recomienda el CURB o el PSI para identificacion de ambulatorios, observacion CURB ≥ 2, internacion UCI por ATS • BTS: recomienda el CURB-65
- 40. Usemos las escalas • Pacientes de bajo riesgo: – CRB-65 (facil) y despues PSI (mas precisa) • Pacientes de riesgo moderado: – CURB-65 (precisa) • Pacientes de riesgo alto: – CURB-65 y despues ATS, SMART-COP o CURXO-80 (comparables) 40
- 41. Biomarcador Caracteristicas Referencia Procalcitonina Acortamiento del tratamiento antibiotico Christ-Crain, AJRCCM 2006: 174: 84 Procalcitonina Sensibilidad y especificidad inadecuadas para diferenciar infección bacteriana de viral Kruger; ERJ 2008: 31: 349 Procalcitonina Capacidad discutible de diferenciar entre patogenos virales y bacteriales en niños Don; Scand J Infect Dis 2007: 39: 129, Thayyil; Acta Pediatr 2005; 94: 155, Korpp: Pediatr Pulmonol 2003; 35: 56 Procalcitonina Correlacion buena con PSI y CURB-65 Huang; Ann Emerg Med 2008; 52: 48, Muller; BMC Infect Dis; 2007; 7:10, Menendez; Thorax 2009; 64: 587 Procalcitonina No mejora la capacidad predictiva de PSI, CURB-65 o CRB-65 Menendez; Thorax 2009; 64: 587 Proteina C Reactiva Mejora la capacidad predictiva del PSI, CURB-65 y CRB-65 Menendez; Thorax 2009; 64: 587 Proteina C Reactiva Mayor en infeccion bacteriana e internados Almirall; Chest 2004: 125: 1335 Pro adrenomedulina Asociado a severidad de NAC Huang; Chest 2009; 136: 823 Peptido B natriuretico Asociado a severidad de NAC Mueller; J Intern Med 2005; 258: 391, Christ-Crain; J Intern Med 2008; 264: 166 Troponina I Correlaciona con grado de hipoxia Moammar; Heart Lung Circ 2009 19; 90 Modificado de Waterer et al, AJRCCM 2010
- 42. Conclusiones • Las escalas de severidad sirven para predecir adecuadamente mortalidad, internacion en UTI y requerimiento de ARM y VP • Tienen margen de error bajo pero real • Son estaticas y no toman en cuenta las comorbilidades inestables • Existen criterios para internar no contempladas por el resultado clinico 42
- 43. The Sign of Four, Arthur Conan Doyle • “while the individual man is an insoluble puzzle, in the aggregate he becomes a mathematical certainty. You can, for example, never foretell what any one man will do, but you can say with precision what an average number will be up to. Individuals vary, but the percentages remain constant” 43
- 44. Las reglas de predicción pueden apoyar pero no reemplazar el proceso de toma de decisiones por el médico.La determinación del sitio de atención inicial es una decisión del “arte médico” que no puede hacerse fácilmente por ningún modelo de predicción existente ATS Guidelines, 2001
- 45. 45 Muchas gracias por su atención
- 46. 46 Kolditz, M. et al 2013: 41: 974
Notas del editor
- #23: Influencia de los estudios de Fine y de Ewig