Esquema de neumonía adquirida en comunidad
- 1. Inflamación del parénquima pulmonar debida a un agente infeccioso adquirida en el medio extrahospitalario, y que se asocia a un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DEFINICIÓN 65% 35% Típica Atípica CLASIFICACIÓN CLÍNICA 85% 10% 5% <5% S. pneumoniae H. influenzae S. aureus ETIOLOGÍA TÍPICA 50% 30% 25% M. pneumoniae C. pneumoniae ETIOLOGÍA ATÍPICA 50% 30% 10% <5% 10% S. penumoniae M. pneumoniae H. influenzae Otras bacterias Virus ETIOLOGÍA GLOBAL • Alta incidencia en edades extremas de la vida • Predomina en varones • Aumenta en invierno • Infección que más requiere hospitalización • Hasta un 10% de hospitalizados requiere UCI • Infección de mayor mortalidad EPIDEMIOLOGÍA CONDICIÓN PATÓGENO ASOCIADO Joven sin comorbilidades Anemia falciforme M. pneumoniae Cuadro postgripal Esplenectomizado S. pneumoniae Ancianos EPOC H. influenzae Alcoholismo Higiene dental deficiente Trastorno del sensorio Anaerobios BGN (K. pneumoniae) Bronquiectasias Fibrosis quística TBC secuelar P. aureginosa Cuadro postgripal Drogas parenterales S. aureus Contaminación de sistemas de refrigeración y depósitos de agua Leigonella ASOCIACIONES ETIOLÓGICAS FACTORES DE RIESGO Estilo de vida • Tabaquismo (índice paquete-año > 15) • Cambios bruscos de temperatura • Contacto habitual con niños Antecedentes • Ingreso hospitalario en los últimos 5 años • Diagnósticos previos de NAC • Infección de vía aérea superior en el último mes • Oxigenoterapia en el último año Comorbilidades • Asma, EPOC • Epilepsia S. PNEUMONIAE • Morfología: diplococo encapsulado • Bacteria Gram (+): pared bacteriana • Antibióticoterapia: 1. β-lactámicos 2. Macrólidos M. PNEUMONIAE • Morfología: pleomórficas • Ausencia de pared bacteriana • No es sensible a los β-lactámicos • Antibióticoterapia: 1. Macrólidos 2. Tetraciclinas
- 2. MECANISMO PATÓGENO ASOCIADO Inhalación de gotitas Virus, bacterias atípicas, hongos, micobaerias Aspiración orofaríngea Bacterias típicas Hematógeno S. aureus Extensión pleural Parásitos MECANISMO DE INGRESO Inhalación Aspiración Extensión Hematógeno NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DEFENSA DEL HOSPEDERO Aclaramiento ciliar Secreción mucoide: • Defensina • Lisozima • Inmunoglobulinas Macrófago FISIOPATOLOGÍA FASES HISTOPATOLÓGICAS FASE CONGESTIVA • Días 1-2 de la infección • Ingurgitación vascular: edema • Bacterias +++ FASE DE HEPATIZACIÓN ROJA • Días 3-4 de la infección • Exudado masivo: consolidación • Eritrocitos (+++), PMN y bacterias FASE DE HEPATIZACIÓN GRIS • Días 5-7 de la infección • PMN (+++) • Exudado fibrinoso supurativo FASE DE RESOLUCIÓN • Días 8-4 semanas de infección • Digestión enzimática del exudado • Macrófagos (+++)y detritos EVENTOS MOLECULARES • Reconocimiento de PAMPs por macrófago alveolar • Liberación macrofágica de citocinas: IL-1, IL-6, TNF ▪ Activación endotelial: edema y migración leucocítica ▪ Fiebre y ↑↑ reactantes de fase aguda ▪ Leucocitosis periférica • Alteración V/Q y disminución de compliance pulmonar Alveolos mal ventilados (↓↓V) Perfusión normal (Q constante) V/Q < 1 (efecto SHUNT) Unidades alveolares más perfundidas que ventiladas “Hay sangre para transportar O2 pero no hay gas alveolar” ↓↓↓ difusión ↑↑D(A-a)O2 En casos graves: Hipoxemia e IRA Normal V/Q=1 SHUNT V/Q<1 ESPACIO MUERTO V/Q > 1 Hiperventilación compensatoria
- 3. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD MANIFESTACIONES CLÍNICAS CRITERIO DIFERENCIAL NEUMONÍA TÍPICA NEUMONÍA ATÍPICA Grupo etario Adulto Adulto joven y adolescente Gravedad +++ + Agente más frecuente S. pneumoniae M. pneumoniae Forma de comienzo Brusco Insidioso / subagudo Temperatura Fiebre > 37,8 ºC Subfebril < 375 ºC Tos (90%) Productiva (66%) Hemoptisis (15%) Seca Dolor costal (50%) Sí (derrame pleural paraneumónico) No Examen respiratorio Síndrome de consolidación (compatibilidad clínico-radiológica) Normal / poco llamativo (disociación clínico-radiológico) Manifestaciones extrarespiratorias Sepsis (en casos severos) Cefaleas, mialgias, artralgias, otros Hemograma Leucocitosis con desviación izq. Relativamente normal Radiografía Patrón alveolar (broncograma aéreo) Patrón intersticial (retículo-nodulilllar) CLÍNICA EN EL ANCIANO Observación Signos de dificultad respiratoria, taquipnea Palpación ↓↓ amplexación ↑↑ vibraciones vocales Percusión Matidez Auscultación Crépitos, soplo tubárico, egofonía, pectoriloquia SÍNDROME DE CONSOLIDACIÓN PULMONAR Se manifiesta en 1/3 de los hospitalizados y casi nunca en casos leves • Afebril • Hiporexia y anorexia • Trastorno del sensorio • Sx de consolidación pulmonar • Hemograma normal • Consolidación radiológica
- 4. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD RADIOLOGÍA Los patrones radiológicos son sugestivos pero no específicos de determinado microorganismo ENFERMEDAD DEL ESPACIO AÉREO: PATRÓN ALVEOLAR Propio de la neumonía típica Lobar S. pneumoniae • Broncograma aéreo • Bordes mal definidos • Aspecto algodonoso • Derrame pleural asociado K. pneumoniae (neumonía pesada) • Ausencia de broncograma aéreo • Bordes bien definidos • Desviación de la cisura horizontal • Aspecto blanquecino (exudado +++) Segmentaria o bronconeumónica S. aureus (niños) • Niños: neumatocele S. aureus (adultos) y Gram negativos • Consolidaciones multifocales • Engrosamiento peribroncovascular • Nódulos centrolobulillares • Cavitación en grado variable ENFERMEDAD ESTROMAL: PATRÓN INTERSTICIAL Propio de la neumonía atípica Retículo-nodulillar M. pneumoniae y otros • Patrón reticular fino • Engrosamiento peribroncovascular • Nódulos centrolobulillares
- 5. OTRAS PRUEBAS Examen a solicitar Interpretación Hemograma • Neutrofilia con desviación izquierda: inflamación franca • Leucopenia: sepsis • Granulocitos inmaduros (>0,5 x103 cél/𝑚𝑚3 ): indica inicio de inflamación • Valora Hb AGA Valora gasometría, trastornos ácido-base, lactato (perfusión), urea, creatinina, PaFiO2 VSG Aumenta en infección Hemocultivo Se hace en todos los hospitalizados. Corroborar la existencia o no de bacteriemia. Cultivo de esputo Una muestra de calidad tiene >25 PMN y <10 cél epiteliales Reactantes de fase aguda PCR <20 mg/dl indica baja probabilidad de neumonía PCT (procalcitonina) • Se usa para distinguir la neumonía bacteriana de otros cuadros (>0,25 µg/l indica alta probabilidad de infección bacteriana) • Señala la efectividad del tratamiento (si desciende indica efectividad) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Cáncer de pulmón • TBC • Neumonía eosinofílica • Neumonía intersticial aguda • Neumonía organizada criptogénica • Enfermedad del tejido conectivo • Vasculitis sistémicas En caso de sospecha de Legionella se puede dosar el antígeno en orina PROTEÍNAS DE FASE AGUDA PCR
- 6. ESCALA DE RIESGO CRITERIOS DE SEVERIDAD CRITERIOS DE UCI CRITERIOS DE UCI
- 7. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PACIENTE AMBULATORIO SIN COMORBILIDADES FACTORES DE RIESGO PARA PATÓGENOS RESISTENTES CON COMORBILIDADES FACTORES DE RIESGO PARA PATÓGENOS RESISTENTES MONOTERAPIA CON UNO DE LOS SIGUIENTES: • Amoxicilina (1 g/8 horas) • Doxiciclina (100 mg/12 horas) • Macrólido (si tasa de resistencia local < 25%) ▪ Azitromicina (500 mg el 1° día y continuar con 250 mg7día) ▪ Claritromicina (500 mg/12 horas) TERAPIA EN COMBINACIÓN • Un β-lactámico antineumocócico: ▪ Amoxicilina-clavulanato ▪ Cefuroxima ▪ Cefpodoxima • Más uno de los siguientes • Macrólido: azitromicina o claritromicina • Doxiciclina MONOTERAPIA • Moxifloxacino • Levofloxacino Se recomienda una duración de tratamiento de 5-7 días MANEJO • Hidratación • Analgésico • Antipirético • Antibiótico • O2: solo si es necesario
- 8. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PACIENTE HOSPITALIZADO NAC NO SEVERA / NO UCI NAC SEVERA / UCI FACTORES DE RIESGO PARA PSEUDOMONA Se recomienda una duración de tratamiento de 5-7 días FACTORES DE RIESGO PARA SAMR
- 9. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
- 10. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
- 11. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD