Esquizofrenia
- 1. ESQUIZOFRENIA DIPLOMADO DE FARMACOLOGÍA UNIVERSIDAD EVANGÉLICA BOLIVIANA 2013
- 4. A.- CLÍNICA. - Es una enfermedad crónica y deteriorante que se caracteriza por: alteraciones del pensamiento, de la conducta y del lenguaje. - El paciente tiene una apariencia extraña, descuida su aspecto físico y se muestra retraído socialmente. - En la fase aguda (brote psicótico) se produce una pérdida de contacto con la realidad, predominando los delirios y las alucinaciones, mientras que en las fases prodrómica y residual, es posible preservar un correcto juicio de la realidad. - Para hablar de esquizofrenia, la DSM exige una duración (incluyendo todas las fases: pródromos + psicosis aguda + fase residual) superior a 6 meses, abarcando necesariamente un periodo de síntomas psicóticos de cerca de 1 mes.
- 5. - Se pueden distinguir 3 fases: 1.- FASE PRODRÓMICA: - En los meses previos al brote psicótico es posible encontrar pequeños cambios de la personalidad, con abandono de las actividades sociales, retraimiento, irritabilidad,etc. - El paciente puede quejarse de molestias físicas o vagas o mostrar interés en actividades poco habituales en él (religión, ocultismo, filosofía). 2.- FASE PSICÓTICA O BROTE: - Aparecen alteraciones del pensamiento tanto en su contenido (delirios de persecución e influencia) como en el curso (bloqueos, neologismos) o en la forma (ensalada de palabras, disgregación, ecolalia). - También son muy frecuentes las alteraciones de la percepción (alucinaciones, sobre todo auditivas). - El inicio del brote psicótico se llama clásicamente “trema”. 3.- FASE RESIDUAL: - En ella se destacan las alteraciones de la afectividad (inapropiada o aplanada, con falta de reactividad) , acompañadas de intenso retraimiento social y de conductas o pensamientos extraños.
- 6. B.- SUBTIPOS. 1.- PARANOIDE: - Es la más frecuente. - Está dominada por los delirios y las alucinaciones, casi siempre relacionadas con la persecución y con influencia de terceras personas sobre el paciente. - Es la forma de comienzo más tardío. - “Es la que produce un menor deterioro funcional y la que tiene una mejor respuesta al tratamiento.” 2.- DESORGANIZADA O HEBRÉNICA: - Está marcada por las alteraciones graves de la conducta y de la afectividad. - Es la forma de inicio más precos (adolescencia) y la de peor pronóstico. 3.- CATATÓNICA: - Se caracteriza por: * Alteración general de la psicomotricidad: Puede verse tanto inmovilidad (catalepsia, posturas extrañas) como agitación. * Negativismo extremo o mutismo: Activo (con resistencia a la movilización) o pasivo (ausencia de respuestas a las órdenes). * Posturas y movimientos anormales: Estereotípias, muecas, etc. * Ecosíntomas: Ecolalias, ecomimia, etc.
- 7. C.- EPIDEMIOLOGÍA. 1.- RIESGO DE PADECERLA: - El 1% de la población. - La agregación familiar: * El 12% en familiares de 1er grado. * El 40% en hijos de ambos padres esquizofrénicos. * El 50% en gemelos monocigóticos. * El 80% carece de padres/hermanos enfermos. 2.- EDAD DE INICIO, SEXO Y RA ZA: - Empieza algo más temprano en varones (15-25 años) que en mujeres (25-35 años). - El 90% de los casos aparecen entre los 15-45 años. 3.- FACTORES ESTACIONALES: - Existe un aumento de la incidencia en los nacidos en los meses fríos (enero-abril en el hemisferio norte y julio-septiembre en el hemisferio sur), lo que se ha relacionado con una posible infección viral materna durante el 2do trimestre de la gestación.
- 8. D.- ETIOLOGÍA. 1.- FACTORES GENÉTICOS: - El factor de máximo riesgo para padecer esquizofrenia es tener un familiar de 1er grado afectado de la enfermedad. - Es una de las enfermedades psiquiátricas en las que la heredabilidad es más alta. 2.- ALTERACIONES BIOQUÍMICAS: • La hipótesis dopaminérgica: Establece que una excesiva actividad de este neurotransmisor , demostrada por un aumento del nùmero de receptores con hipersensibilidad de los mismos, mayor concentración de dopamina y su metabolito (ácido homovanílico) en LCR, sería la responsable de algunos de los síntomas sobre todo de los psicóticos. 3.- OTROS HALLAZGOS ANORMALES: - Se encuentra desinhibición en los movimientos sacádicos oculares e incapacidad para la persecución visual lenta en cerca del 50-80% de los pacientes, que también se ha observado en sus familiares de 1er grado no esquizofrénicos. - Este hallazgo podría usarse en el futuro como marcador de la enfermedad.
- 9. E.- TRATAMIENTO. - Es obligatoria la conjunción del tratamiento farmacológico y del psicológico. 1.- ABORDAJE PSICOLÓGICO: - Debe incluir psicoterapia individual y grupal para el conocimiento de la enfermedad (psicoeducación) y el tratamiento de los problemas emocionales que acarrea. 2.- FÁRMACOS ANTI.PSICÓTICOS: - Reciben también el nombre de neurolépticos (por la alta frecuencia de efectos extrapiramidales) o tranquilizantes mayores (por la sedación que algunos de ellos producen). - Los modernos anti.psicóticos carecen en gran medida de esa toxicidad neurológica, por lo que se debe evitar el nombre “neuroléptico” y se debe hablar de: anti.psicóticos tradicionales o típicos y de anti.psicóticos modernos o atípicos.
- 10. • INDICACIONES: - Principalmente se emplean para el tratamiento de los trastornos psicóticos, pudiendo usarse también en todas aquellas enfermedades en las que aparezcan síntomas psicóticos, cualquiera que sea su origen. • CLASIFICACIÓN: (1) Anti.psicóticos típicos (AP-t): - Forman un grupo heterogéneo en cuanto su estructura química, pero homogéneo en lo referente a su mecanismo de acción. - Son antagonistas competitivos de los receptores dopaminérgicos D2, capaces por tanto de reducir eficazmente la sintomatología de las psicosis al inhibir la actividad dopaminérgica. - Sin embargo el bloqueo D2 está asociado con: --- Síntomas extrapiramidales. --- Aumento de prolactina. - Los más usados son: el haloperidol y la flufenacina.
- 11. (2) Anti.psicóticos atípicos (AP-a): - Surgieron inicialmente como opción para: --- Los pacientes resistentes a los AP-t. --- En aquellos pacientes en los que los fármacos tradicionales les provocan graves efectos extrapiramidales. - “La clozapina fue el primero” - Este fármaco actúa mediante el bloqueo de diversos receptores dopaminérgicos (D1, D2, D4) y de varios receptores serotoninérgicos. - Es el antipsicótico con menor tasa de efectos extrapiramidales pero produce un 1-2% de casos de agranulocitosis, lo que obliga a controles hematológicos seriados. - En los últimos 15 años han aparecido otros AP-a (risperidona, olanzapina, sertindol, ziprasidona, quetiapina, amisulpiride, paliperidona) que: combinan bloqueos dopaminérgicos y serotoninérgicos, produciendo menos síntomas extrapiramidales y sin el riesgo de neutropenia de la clozapina. - Ya hay formas parenterales de algunos AP-a (risperidona de acción prolongada, olanzapina, ziprasidona y aripiprazol de acción rápìda). Su precio llega a ser 100 veces superior al de los AP-t.
- 12. (3) Uso clínico: - En la actualidad, se suele utilizar de 1era elección un: antipsicótico atípico (salvo la clozapina, por el riesgo de agranulocitosis). - Algunos autores recomiendan probar con 2 o 3 AP distintos forzando la dosis al máximo tolerable, antes de considerar al paciente como “resistente” (que es cuando se plantearía el uso de clozapina). - Conviene, además asegurar el cumplimiento del tratamiento antes de concluir que el fármaco no es eficaz. - Esto es debido a que el 80% de los pacientes abandona el mismo en algún momento, siendo el incumplimiento terapèutico la principal causa de ausencia de eficacia de éste. - No es fácil determinar el grado de cumplimiento, dado que los niveles plasmáticos no se correlacionan con la eficacia y de poco sirven los marcadores clásicos de “impregnación neurléptica” (aumento de prolactina, aparición de síntomas extrapiramidales) con los modernos anti.psicóticos.
- 13. - Si hay una buena respuesta, se busca la dosis mínima eficaz en la que se mantiene al paciente: • Entre 1-2 años, si es su 1er episodio (brote). • De 5 años, si es una recaída. • En los casos de múltiples recaídas puede ser necesaria prolongar el tratamiento.
- 14. (4) Efectos secundarios: - Los anti.psicóticos típicos producen una gran variedad de efectos secundarios, destacando los neurológicos. - Con frecuencia, los pacientes refieren como causa del abandono del tratamiento la mala tolerancia al mismo. - Los anti.psicóticos atípicos permiten obviar algunos de los efectos secundarios (sobre todo los extra.piramidales).
- 15. - Unos de los efectos secundarios más graves es: el síndrome neuroléptico maligno (también lo pueden causar otras sustancias con acción dopaminérgica, como la cocaína, el litio, la carbamazepina). - Se caracteriza por la combinación de graves síntomas extrapiramidales (rigidez, acinesia), hipertermia, alteraciones autonómicas (taquicardia, sudoración, palidez) y cambios en el estado mental del paciente (confusión, estupor, coma) ; y se desarrolla de forma rápida (alcanza su máxima intensidad en 24-72 horas). - Está relacionada con el inicio del tratamiento con antipsicóticos o con un aumento de la dosis.
- 16. - Si se diagnostica tarde, implica una mortalidad elevada (15-20%) debido al daño muscular masivo (detectable por el aumento de la CPK y de otras enzimas musculares) que puede conducir al fracaso renal por mioglobinuria. - El tratamiento es fundamentalmente de soporte usándose: * la bromocriptina (agonista dopaminérgico que se usa en los casos leves y/o los que el paciente tolera la via oral) y tambièn, * el dantrolene (relajante muscular directo, de preferencia en los casos graves y/o con ingesta oral imposible). (5) Terapida electroconvulsiva (TEC). - Se usa en la esquizofrenia en casos muy concretos: --- El síndrome catatónico. --- La co.existencia de depresión grave o de elevado riesgo de suicidio. --- La resistencia del brote a los AP (una vez comprobado el cumplimiento).
- 17. F.- CURSO Y PRONÓSTICO. - No hay que menospreciar el potencial suicida de estos pacientes. - “Un 40% lo intenta y un 4-10% lo consuma”. - Se debe a alucinaciones “imperativas” (voces que les ordenan matarse), pero con mayor frecuencia se debe a la coexistencia de depresión. - El pronóstico global es más favorable en las mujeres (por el inicio más tardío). - Se suele aceptar la “regla de los tercios”: --- Un 1/3 de los pacientes tiene un relativo buen pronóstico (capaces de funcionar en forma autònoma en la sociedad). --- Un 1/3 posee un pronòstico intermedio (con necesidad de soporte para su integración social). --- Un 1/3 de muy mal pronóstico (precisando con frecuencia recursos residenciales a largo plazo).
- 18. BIBLIOGRAFÍA 1.- Psiquiatría. Perez-Villamil, Álvaro Huidobro. Manual CTO de Medicina y Cirugía. 8va edición. CTO Editorial, SL. 2011. Madrid.