Esteatosis hepática
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La esteatosis hepática es la acumulación anormal de grasa en los hepatocitos sin consumo excesivo de alcohol. Puede ser leve, moderada o severa dependiendo del porcentaje de hepatocitos afectados. Cuando además de grasa existe inflamación e fibrosis se denomina esteatohepatitis no alcohólica. Los principales factores asociados son la obesidad, diabetes tipo 2 e hiperlipidemia. El diagnóstico se realiza mediante ecografía hepática y la biopsia es el patrón de oro. El tratamiento se cent
Esteatosis hepática
- 1. ESTEATOSIS HEPÁTICA Félix Rodríguez Isabel de Jesús R1MF
- 2. Fue descrita por J. Ludwig en 1980 El impacto epidemiológico, así como el número de publicaciones sobre esta entidad ha sido enorme Estimándose la prevalencia de EH no alcohólica del 20% en la población general, y del 50-74% en individuos obesos; Sería potencialmente la hepatopatía más común en Estados Unidos. Ludwig J, Viggiano R, McGill D, Oh BJ. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease. Mayo Clin Proc 1980;55:434-438
- 3. La esteatosis hepática (EH), es la fase inicial de la entidad denominada hígado graso no alcohólico (HGNA), caracterizada por la acumulación anormal de grasa en los hepatocitos, sin consumo de cantidades excesivas de alcohol. A-Kader HH. Nonalcoholic fatty liver disease in children living in the obeseogenic society. World J Pediatr 2009;5:245-254
- 4. Es la alteración metabólica más frecuente a nivel hepático, la cual resulta de un desequilibrio entre la síntesis y la secreción hepatocítica de triglicéridos A-Kader HH. Nonalcoholic fatty liver disease in children living in the obeseogenic society. World J Pediatr 2009;5:245-254
- 5. En la población pediátrica • se ha descrito un 2,6 a 9,6% de prevalencia, con cifras de 12 a 80% en niños obesos Bellentani S, Saccoccio G, Masutti F, Croce L, Brandi G, Sasso F, Cristanini G, Tiribelli C. Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis in Northern Italy. Ann Intern Med 2000;132:112-117.
- 6. Existen • obesidad y sobrepeso (69- factores 100%) • diabetes mellitus tipo 2 asociados (36-75%) a la EH, • hiperlipidemia (20-80%) tales • síndrome metabólico como: • fármacos Papandreou D, Rousso I, Mavromichalis I. Update on non-alcoholic fatty liver disease in children. Clin Nutr 2007;26:409-415.
- 7. Según el porcentaje de hepatocitos afectados, la EH se clasifica en Leve cuando están afectados menos del 25% de los hepatocitos Moderada de 25 a 50% Severa más de 50% de los hepatocitos afectados. Silverman M, O‗Brien K, Long S, Leggett N, Khazanie P, Pories W, Norris H, Caro J. Liver pathology in morbidly obese patients with and without diabetes. Am J Gastroenterol 1990; 85:1349-1355.
- 8. Se pueden distinguir dos categorías morfológicas, la EH Macrovesicular • que traduce un daño crónico, donde el citoplasma está ocupado por una sola gran vacuola, que desplaza y rechaza al núcleo hacia la periferia Microvesicular • que se trata habitualmente de un daño celular agudo, en el que las células aparecen al microscopio de luz con múltiples vacuolas pequeñas intracitoplasmáticas, sin desplazamiento del núcleo y que son positivas con tinciones para grasas; ocasionalmente se pueden combinar ambas morfologías Sung Ko J, Min Yoon J, Ran Yang H, KyungMyung J, Ryeung Kim H, Hoon Kang G, Jung-Eun Cheon, Kee Seo, J. Clinical and hystological features of nonalcholic fatty liver disease in children. Dig Dis Sci 2009;54:2225-2230
- 9. Cuando además de la acumulación grasa existe inflamación hepática y grados variables de fibrosis, se denomina esteatohepatitis no alcohólica (NASH), la cual puede progresar a cirrosis y eventualmente a carcinoma hepatocelular Sung Ko J, Min Yoon J, Ran Yang H, KyungMyung J, Ryeung Kim H, Hoon Kang G, Jung-Eun Cheon, Kee Seo, J. Clinical and hystological features of nonalcholic fatty liver disease in children. Dig Dis Sci 2009;54:2225-2230
- 10. La EH es usualmente asintomática, sin embargo puede producir dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia lisa, firme, a veces dolorosa. Thaler H. Síndrome del hígado graso no alcohólico. In: Findor J, Sapunar, I. Enfermedades del hígado y las vías biliares. Buenos Aires: Akadia, 1990:737-744.
- 11. Causas • Abetalipoproteinemia, enfermedad por almacenamiento de Metabólico glucógeno, enfermedad de Weber- Christian, hígado graso agudo del embarazo, lipodistrofia Valenti L, Dongiovanni P, Piperno A, et al. (October 2006). «Alpha 1-antitrypsin mutations in NAFLD: high prevalence and association with altered iron metabolism but not with liver damage». Hepatology 44 (4): pp. 857–64
- 12. Causas Nutricional • Desnutrición, nutrición parenteral total, pérdida de peso grave, síndrome de realimentación, bypass yeyuno- ileal, bypass gástrico,diverticulosis yeyunal con sobrecrecimiento bacteriano Valenti L, Dongiovanni P, Piperno A, et al. (October 2006). «Alpha 1-antitrypsin mutations in NAFLD: high prevalence and association with altered iron metabolism but not with liver damage». Hepatology 44 (4): pp. 857–64
- 13. Causas Drogas y toxinas • La amiodarona, metotrexato, diltiazem, tetraciclina expirada, terapia antirretroviral altamente activa, glucocorticoides, tamoxifeno,hepatotoxinas medioambientales (por ejemplo, fósforo, envenenamiento por hongos) Valenti L, Dongiovanni P, Piperno A, et al. (October 2006). «Alpha 1-antitrypsin mutations in NAFLD: high prevalence and association with altered iron metabolism but not with liver damage». Hepatology 44 (4): pp. 857–64
- 14. Causas Otros Enfermedad inflamatoria intestinal, VIH, la hepatitis C (especialmente el genotipo 3), y la deficiencia de alfa 1-antitripsina Valenti L, Dongiovanni P, Piperno A, et al. (October 2006). «Alpha 1-antitrypsin mutations in NAFLD: high prevalence and association with altered iron metabolism but not with liver damage». Hepatology 44 (4): pp. 857–64
- 15. Diagnostico Ningún examen de laboratorio dará elementos típicos de la enfermedad pero las PFH pueden ser elementos útiles para orientar su diagnóstico • el aumento de la aspartato aminotransferasa (AST) • alanina aminotransferasa (ALT) o • gama-glutamiltranspeptidasa (GGT), Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med 2002;346:1221-1229.
- 16. Diagnostico En la laparoscopia, la observación del típico color amarillento de la superficie hepática permite el diagnóstico de esteatosis y el estudio histológico mediante biopsia hepática, es el patrón de oro en el diagnóstico de esta enfermedad Segura J. Ecografía en patología digestiva.Barcelona: Doyma, 2009:1-20.
- 17. Diagnostico La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear permiten el diagnóstico certero de EH, pero debido a sus costos y difícil disponibilidad, se reservan para casos especiales. Wilson S, Rosen I, Chin-Sang H, Arenson A. Fatty infiltration of the liver: An imaging challenge. J Can Assoc Radiol 2002; 33: 227-232.
- 18. Diagnostico Por la ausencia de invasividad, bajo costo, inocuidad y alta disponibilidad, la ecografía es el método por imágenes más accesible para el diagnóstico de esta patología hepática Cuando la ecografía informa un aumento de la ecogenicidad hepática (―hígado brillante‖), acompañado de una atenuación del haz sonoro en los sectores profundos del hígado, se debe plantear el diagnóstico de EH Rumack C, Wilson S, Charboneau W. Diagnostic ultrasound; Mosby; 2008, second edition; Pag. 110-112.
- 19. Evolución clínica en el adolescente Generalmente • aquellos adolescentes que cursan con una esteatosis hepática simple suelen evolucionar de manera favorable • sin progresión histológica a la gravedad Dam-Larsen S, Franzmann M, Andersen IB, Christo- ffersen P, Jensen LB, Sorensen TI, et al. Long term prognosis of fatty liver: risk of chronic liver disease and death. Gut. 2004;53:750—5
- 20. Si bien es cierto que esta evolución dependerá en gran medida del grado de afectación hepática existente de forma que aquellos pacientes portadores de un mayor grado de infiltración grasa pueden progresar en su evolución degenerando en una cirrosis hepática Farrell GC, Larter CZ. Nonalcoholic fatty liver disease: from steatosis to cirrhosis. Hepatology. 2006;43:99—112.
- 21. Con respecto a la posible aparición A pesar de su rareza a estas posterior de hepatocarcinoma, no edades, se han descrito casos de se han descrito casos entre cirrosis hepática. pacientes pediátricos con esteatosis hepática no alcohólica Machado M, Marques-Vidal P, Cortez-Pinto H. Hepatic histology in obese patients undergoing bariatric surgery. J Hepatol. 2006;45:600—6
- 22. Tratamiento actual en el adolescente Por el momento no existe un consenso sobre el tratamiento en pacientes adolescentes obesos con esteatosis hepática Joy D, Thava VR, Scott BB. Diagnosis of fatty liver disease: is biopsy necessary? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003;15:539—43
- 23. Su tratamiento en términos generales se centrará en una serie de medidas orientadas a reducir el patrón acumulativo de grasa a nivel hepático. Del mismo modo, contribuir a la reducción del estrés oxidativo para con ello prevenir el desarrollo d fibrosis a éste nivel, que de no ser así podría conducir hacia una cirrosis Loomba R, Sirlin CB, Schwimmer JB, Lavine JE. Advances in pediatric nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2009;50:1282—93
- 24. Uno de los pilares del tratamiento pasará necesariamente por la reducción de peso. Para ello es necesaria la instauración de una dieta de bajo índice calórico y glucémico para de este modo evitar situaciones de hiperglucemia posprandial Fabbrini E, Sullivan S, Klein S. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease: biochemical, metabolic, and clinical implications. Hepatology. 2010;51:679—89
- 25. Un cumplimiento Lo que por otra en dicha dieta parte asegurará una garantizaría una disminución en normalización de torno al 5% del los niveles de las peso en los tres transaminasas primeros meses Nobili V, Manco M, Di Ciommo V, Comparcola D, Sartorelli MR, Piemonte F, et al. Lifestyle intervention and antioxidant therapy in children with nonalcoholic fatty liver disease: A randomized, controlled trial. Hepatology. 2008;48: 119—28.
- 26. Atendiendo a la corrección del estrés oxidativo, hasta el momento se han utilizado diversos fármacos. Entre ellos cabría destacar el ácido urodesoxicólico el cual a No obstante, su utilización entre dosis de 10-15 mg/kg/día actúa pacientes pediátricos no ha mostrado como un agente citoprotector. resultados favorables Vajro P, Franzese A, Valerio G, Iannucci MP, Aragione N. Lack of efficacy of ursodeoxycholic acid for the treatment of liver abnormalities in obese children. J Pediatr. 2000;136: 739—43
- 27. Según datos obtenidos La metformina a partir del ensayo Además clínico desarrollado por Schwimmer JB et al se objetivó igualmente una disminución Constituye otra su administración a considerable en los posibilidad de dosis de 500 mg, dos niveles de ALT, lo que tratamiento y, en su veces al día durante 6 se traduce en una caso, para pacientes meses actúa disminución de la pediátricos que cursen reduciendo la afectación hepática en con cuadros de hiperinsulinemia y la los sujetos tratados con obesidad exógena. resistencia hepática a este fármaco, a las la insulina. dosis y durante el período anteriormente indicados. Schwimmer JB, Middleton MS, Deutsch R, Lavine JE. A phase 2 clinical trial of metformin as a treatment for non-diabetic paediatric non-alcoholic steatohepatitis Aliment Pharmacol Ther-.2005;21:871—9
- 28. Otro potente agente antioxidante es la vitamina E Los resultados han sido favorables, evidenciando una disminución de las Su uso ha sido verificado a partir concentraciones de transaminasas. por varios ensayos clínicos, Esta circunstancia, ha motivado que administrándose a dosis de 400- su uso pueda ser considerado como 1.200 UI/día durante períodos de una alternativa terapéutica eficaz entre 2 y 4 meses en aquellos casos en los que el tratamiento dieté- tico no resulte efectivo por incumplimiento progresivo del paciente. Lavine JE. Vitamin E treatment of nonalcoholic steatohepatitis in children: a pilot study. J Pediatr. 2000;136:734—8
- 29. Finalmente A pesar de los logros • en la aproximación terapéutica alcanzados en dicha en el paciente adolescente con técnica quirúrgica, su cuya esteatosis hepática aplicación en el paciente evoluciona a cirrosis, s encuentra el trasplante pediátrico con hígado hepático. graso es aún muy limitada, no excediendo el 1% Fabbrini E, Sullivan S, Klein S. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease: biochemical, metabolic, and clinical implications. Hepatology. 2010;51:679—89.
- 30. Además • se deberá tener en consideración que algunos de los donantes de hígado cadáveres pueden mostrar ya en el momento de su muerte una esteatosis hepática superior al 40%, dificultando aún más si cabe esta opción terapéutica Nanda K. Non-alcoholic steatohepatitis in children. Pediatr Transplant. 2004;8:613—8.
- 31. En base a todo lo expuesto • Resulta importante la detección temprana de la enfermedad evitando con ello la progresión hacia sus complicaciones. • Es al mismo tiempo importante informar a los padres acerca del curso clínico que conlleva la enfermedad, explicándoles la importancia y el beneficio derivado de la reducción de peso para sus hijos como actuación más inmediata.
- 32. Por otra • Resultaría igualmente necesaria la implantación de programas de detección temprana de esteatosis hepática en las unidades de medicina familiar, ya que parte éstas constituyen el área de primer contacto con el paciente, especialmente en aquellos pacientes con obesidad severa. Por • Los cambios en el estilo de vida de los individuos obesos con y sin esteatosis hepática deben establecerse de manera precoz, estableciéndose metas reales a último corto y largo plazo.