Estrategias salud y bienestar

ESTRATEGIA 20/20 DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL Una reflexión desde el ámbito de las políticas públicas y la gestión José R. Repullo Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III [email_address]

i 1- Un Plan en tiempos de crisis ¿se puede avanzar sin recursos incrementales? 2- Integración sectorial e intersectorial ¿hasta donde se puede llegar con la fusión fría? 3- Afrontando la triple crisis estructural Estrategias para la cronicidad: clave del éxito 4- Instrumentos de organización Buen gobierno, planificación, gestión del conocimiento, y gestión contractual

1 1- Un Plan en tiempos de crisis ¿se puede avanzar sin recursos incrementales?

Digamos la verdad… El marco económico 5 años malos 5 años de “ya veremos” Escenario actual Lo que recaudamos nos deja sin dinero en noviembre Lo que debemos (deuda soberana) obliga a pagar cada año 575 € de interés per cápita Añadir la “soberana deuda” en los cajones (400 € per cápita en la sanidad autonómica?) Si quisiéramos “liquidar” la actual deuda (700.000 millones de €) tocaríamos cada uno a 15.000 €

Contamos con reservas de la década prodigiosa Sanidad ha crecido más que la economía en estos años Hay músculo y hay grasa Usar la grasa para la travesía del desierto

Década crítica para los servicios públicos de salud Escenario peligroso Insuficiencia fiscal crónica y grave Mayores necesidades sociales Compiten por presupuesto Deslizan demandas asistenciales Complejo tecnológico e industrial muy activo, influyente y desesperado Profundización de la medicalización del malestar (+demanda) Cambios: envejecimiento y cronicidad (+necesidad) Erosión de valores de solidaridad y equidad ¡sálvese quien pueda! CONGRESO SEDAP CORUÑA Peter Key ha lanzado una advertencia muy seria: “ La próxima década va a traer grandes retos para los sistemas sanitarios, estamos al borde de una gran crisis, quizás la peor en la historia de los sistemas. Asegurar el futuro es el gran reto: no quiero asustar, pero hay un peligro real, en la próxima década, para cosas de los sistemas sanitarios que nos importan muchísimo; esta crisis es la peor, costará más recuperarse”… http :// saludequitativa.blogspot.com /2010/11/ xiii -congreso-de-la- sedap -el- medico.html

No vale lo de siempre… Situación comparable con la crisis de los 70 Es la segunda gran crisis de los sistemas sanitarios desarrollados La de mitad los 70 fue financiera, de racionalidad y de legitimación La actual añade los componentes de globalización, mal gobierno y valores Globalización… Reajuste planetario de riqueza y bienestar Sólo los países inteligentes, ingeniosos y cooperativos, retendrán niveles significativos de mayor bienestar

Movilizando los reservorios internos de recursos. Para facilitar la sostenibilidad interna, es fundamental identificar algunos reservorios que permitan extraer y reasignar recursos para reinvertir en calidad de servicios. Cinco instrumentos Productividad Movilidad Reasignación Priorización Motivación

1- Aumentar la productividad de centros, servicios y profesionales . Productividad en términos de más actividad vinculada a la generación de valor; no sólo cumplir con los tiempos contratados (¡que también!), sino de forma especial utilizar los tres métodos fundamentales para aumentar la productividad: Delegación Automatización-informatización Y rediseño de la organización.

2- Movilidad intra-sectorial de los recursos El factor humano debe poder moverse mucho más que hasta ahora ¿puesto de trabajo “ en propiedad ” y vinculado a un locus físico de trabajo definido por un edificio o establecimiento, y encasillado en micro-especialidad? Del hospital cerrado a las redes hospitalarias abiertas Hospital nodriza con hospitales y centros satélites profesionales y medios pueden circular Alta especialidad regional con modelos distribuidos y coordinados Movilidad pacientes y profesionales para fomento de curvas de experiencia y eficiencia clínica

3- Redistribución de cargas y ajuste correspondiente de recursos Maduración de tecnología y competencias: Migración de procesos clínicos del hospital terciario al hospital general, y en ocasiones a la atención primaria e incluso al domicilio del paciente (¡como pasó en la diálisis renal!) Se precisa reasignar recursos desde donde se aminoran cargas (mayor poder profesional e influencia institucional), hacia donde se trasladan las nuevas tareas y costes. Sin una gestión activa, inteligente y bien coordinada , este proceso de delegación no se acaba de implementar, o de realizarse convenientemente. El poder de compra o comisionamiento de atención primaria favorece este proceso de reasignación

4- Priorizar lo que añade más valor Concentrar los esfuerzos en lo más efectivo: mayor ganancia de cantidad y calidad de vida relacionada con la salud), lo más grave (aquellos cuya calidad de vida es más baja), y lo más práctico (aquellas estrategias preventivas, asistenciales o paliativas que presenten mayor factibilidad en el contexto de nuestras organizaciones). Reorientación del sistema hacia los pacientes con enfermedades crónicas campo es donde la racionalidad organizativa y profesional puede aportar una mayores ganancias de eficiencia y calidad, a partir de reducir los cuidados inapropiados.

http :// www.atlasvpm.org / avpm / nodoUser.navegar.do?idObjeto =521&hijos=462& indice =1& subindice =0&nieto=15&marcado=1

Mucha variabilidad nos da pistas de mejoras de eficiencia manteniendo cobertura, efectividad y calidad AHORRAR EN LO INAPROPIADO

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1444796/?page=3

Bryan Jennett . High technology medicine: benefits and burdens London : The Nuffield Provincial Hospitals Trust , 1984. (traducción Pablo Lázaro http://www.taiss.com/publi/absful/uned-neces-adec-utiliz.pdf ) 1) si es innecesario , es decir que el objetivo deseado se pueda obtener con medios más sencillos; 2) si es inútil , porque el paciente está en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento; 3) si es inseguro , porque sus complicaciones sobrepasan el probable beneficio; 4) si es inclemente , porque la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y 5) si es insensato , porque consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas [22].

5- Fomentar y desplegar motivaciones intrínsecas y trascendentes Despertar la motivación por el trabajo bien hecho (intrínseca) y por ayudar a los demás (trascendente). No va a venir de arriba abajo vía incentivos extrínsecos Liderazgo trasformador anclado en los propios protagonistas del sector sanitario (marco económico y por deterioro de la credibilidad de políticos y gestores) Reflexión intra-profesional (médicos, enfermeras, etc., en clave colegial y de sociedades científicas) y también intra-sindical (sindicatos generales y sectoriales), que apueste claramente por su pertenencia y lealtad al Sistema Nacional de Salud aceptar la deuda moral contraída con la población Nueva legitimidad basada en un contrato social renovado

2 Integración sectorial e intersectorial ¿hasta donde se puede llegar con la fusión fría?

Modelo Fusión Fría: trabajamos juntos pero luego cada uno a su casa Integración suave Consejería única ¿redefinición del marco sectorial? ¿modificación de paradigmas culturales y profesionales de cada sector? Organigramas sectoriales paralelos Coordinación y cooperación fuerte: instrumentos Mapa Tarjeta Historia Protocolos Gestor casos …

http:// www.nuffieldtrust.org.uk/publications/detail.aspx?id =145&prID=693

ORGANIZATIVA Político-institucional: misma Consejería Fusiones de centros sanitarios: Redes hospitalarias Contratos o compra de servicios de agente local: Autoridad de Área o Atención Primaria FUNCIONAL Servicios de soporte para la actividad clínica: historia clínica, admisión y citación, tarjeta y cobertura, logística general, gestión económica y de personal… DE SERVICIOS Agrupación de servicios clínicos en equipos multiespecialidad: departamentalización por áreas de especialidades, servicios en red, etc. CLÍNICA Proceso asistencial articulado y coherente; uso de guías y protocolos; logística clínica SISTÉMICA Coherencia de principios, organización y funcionamiento en todos los niveles y ámbitos del sistema (Sistema Sanitario Integrado) VALORES Y VISIÓN Toda la red comparte válores y visión Se genera confianza y reciprocidad

a) Retos de la integración organizativa (1): GESTIÓN intrasectorial Intra-sectorial Gerencias únicas de Área Atención Primaria dominada? Divergencia en el marco organizativo de la primaria y la especializada Tendencia expansiva del hospital: Redes subregionales Tendencia contractiva en Atención Primaria: Redes locales de AP con SS e instituciones locales Alta especialización como nuevo reto de organización territorial

a) Retos de la integración organizativa (2): GESTIÓN inter-sectorial Algunos servicios sociales especializados plantean menos problemas: salud mental, drogas, etc. Pero el grueso de servicios de bienestar social plantean divergencias de paradigma y de conceptos a estudiar; en especial Calidad Ética

Retos de la integración organizativa (3): CALIDAD Calidad Sanidad: científico-técnica máxima Inter-personal basada en códigos éticos de profesiones Acogida, hostelera y de servicios: suficiente alta como para mantener el marco inter-clasista Servicios Sociales: ¿qué calidad de diseño?; historia de beneficencia, referentes ideológicos… Marco “Rawlsiano”: calidad socialmente aceptable para los más necesitados (tras el velo de la ignorancia)

Retos de la integración organizativa (4): ETICA Sanidad: Beneficencia y No maleficencia Dominan criterios profesionales Autonomía: compensa asimetría Justicia: Eficiencia puede explicarlo (egoísmo inteligente y un poco de solidaridad) Servicios Sociales: Beneficencia y No maleficencia La define el sujeto social: aliviar necesidad evitando crear dependencia de ayudas Autonomía Busca mantener el respeto, la autoestima y la evitación del estigma (Richard Sennett: Respect ) Justicia Equidad esencial, eficiencia social puede ayudar

b) Retos de la integración funcional Sabemos donde acabaremos llegando pero no cuándo ni cómo Universalización y tarjeta Historia clínica electrónica personal y única (SNS); interoperable con información de servicios sociales (SNBS?), de seguridad social, etc. Plataformas autonómicas de gestión Aspectos clave Son servicios de soporte: no arreglan los problemas de calidad asistencial Aprender modelos de gestión multinivel Gestión del cambio es esencial Conservar el know how dentro de las organizaciones es esencial: No externalizar la inteligencia si no queremos quedarnos tontos

c) Retos de la integración de servicios Rediseñar el hospital basado en servicios de especialidad Lógica de procesos y pacientes Agrupación para la gestión clínica Departamentalización clínica (modelo Hopkins o similares / unidades / áreas / institutos… ) ¿Global o parcial? El hospital abierto a redes subregionales Las unidades regionales de alta especialización Atención Primaria ¿Puerta de entrada, o agente del paciente? APS como comisionadora de servicios (copiloto de las áreas de salud) De la comunitaria a la socio-sanitaria APS como enlace local para el sistema regional de bienestar social

d) Retos de la integración clínica puntos clave (1) Estandarización: posibilidades y limitaciones Comunicación rápida y sencilla: infraestructura de redes Motivación: actitud ante los cambios Cronicos-Pluripatológicos y Frágiles Terminales: calidad de vida y calidad de muerte

d) Retos de la integración clínica (2) cambios de roles Organización del proceso: roles / problemas de salud a) leve: Médico y Enfermera de AP asumen proceso el propio paciente dirigirá lo antes posible su propio proceso de autocuidado y recuperación; médico y enfermera de AP le formen para asumir el control b) intermedio: Médico AP como director de orquesta sinfónica: la ruta o trayectoria clínica de derivación al hospital debe estar delimitada; los especialistas deben remitir al paciente al final del proceso, o a lo largo del mismo cuando se precise información o se plantee temas de comorbilidad. c) gravedad vital: Especialista como solista de un concierto auxiliado por el médico de AP; hasta que cambie la situación…

3 Afrontando la triple crisis estructural Estrategias para la cronicidad: clave del éxito

Triple crisis + paciente crónico Tres dolencias relacionadas Medicina Médicos Sistema Sanitario Un cambio del entorno desfavorable Enfermo crónico, pluripatológico y frágil

La triple crisis sería… Una “mala medicina ” basada en “excelentes procedimientos”, médicos insatisfechos que no entienden su malestar y lo atribuyen a sistemas sanitarios o a pacientes y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e insostenibles

MEDICINA: ciencia y arte médico Pérdida del paciente en medio de tanto desarrollo de la ciencia la técnica Hiper-especialización ingobernable Repliegue del rol profesional al de experto o tecnólogo

Los médicos somos cada vez más infelices practicando la medicina atolondrada El decálogo de la práctica clínica atolondrada por la hiper-especialización Cada síntoma una exploración Cada órgano una especialidad Cada parámetro anormal un medicamento corrector Cada problema una intervención Cada efecto adverso o complicación una nueva acción (ni un paso atrás) Nunca un adiós, sólo un hasta luego (revisión a los 12 meses) Prohibido pensar en más de un síndrome o problema a la vez Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia clínica Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo, claro…) Ignorar al médico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la “papelera de reciclaje”

Cambio en el perfil de demanda Los pacientes actuales son ancianos , y por ello acarrean cronicidad, comorbilidad y pluri-patologías. Pero no sólo los ancianos cuentan: hay cada vez más supervivientes de enfermedades graves de las cuales antes se moría la mayoría: cáncer, cardiovascular, SIDA… crónicos de enorme fragilidad, y que tienen por delante muchos años de cuidados sanitarios. Por último, el final de la vida se convierte en una pugna feroz para sostener la alimentación, la hidratación, la respiración y la circulación del paciente; evitando además que sufra; y esperando un fallo multiorgánico que (final y afortunadamente) nos supere… ¿calidad de vida sin calidad de muerte?

La comorbilidad se reinterpreta como problema principal Si el paciente que llega tiene un problema agudo y bien acotado, que cae de lleno en la especialidad, la respuesta asistencial es razonablemente buena; pero si tiene otra comorbilidad , lo habitual es derivarlo a otro servicio especializado (raramente a la atención primaria), y mucho menos abordarlo directamente con los propios conocimientos médicos generalistas que se suponen a cualquier facultativo). El servicio interconsultado recibe al paciente, y tiende a identificar la comorbilidad como problema principal instaurando procesos diagnósticos o terapéuticos no acoplados con el proceso principal. La historia clínica electrónica permite saber qué está ocurriendo en paralelo… pero no garantiza que seamos conscientes de la multiplicidad de intervenciones: no percibimos lo que no miramos

Conciencia creciente de la irracionalidad del modelo Rendimientos decrecientes del gasto sanitario en salud Evidencias dolorosas de la fragmentación asistencial Movimientos autocríticos desde la propia profesión: Garantía de calidad, evaluación tecnológica, MBE, bioética, etc. Se introduce con fuerza creciente los paradigmas de gestión clínica e integración

MBE y buena medicina: alineada con la sostenibilidad de los sistemas En un contexto de crisis de la innovación efectiva Mejor medicina es más económico, más apropiado y más compasivo Quedan por resolver algunos dilemas: ¿qué hacer con lo escasamente efectivo pero insoportablemente caro? ¿qué hacer con la medicalización del malestar en las sociedades post-modernas?

¿Soluciones sofisticadas? Muchos términos Organizaciones Sanitarias Integradas Modelo Kaiser Chronic Care Model … Pero tratar bien a pacientes con enfermedades crónicas no puede ser ni tan difícil ni tan sofisticado Soluciones ¿High tech?: alta tecnología ¿High touch?: alto contacto Se trata de cambiar la visión, elementos de organización, y modular los potentes incentivos e inercias que impiden a los profesionales ser virtuosos

Cambio progresivo en el concepto de cronicidad Temporalidad: enfermedad crónica Afrontamiento del paciente Complejidad Efecto multiplicador de la comorbilidad Manejo clínico Fragilidad Vulnerabilidad biológica, psicológica y social (complejidad ingobernable) Manejo socio-sanitario, antropológico y humanístico

En esencia los “modelos” dicen: Estratificar y focalizar atención singularizada a los más frágiles y complejos (case management) Bueno para ellos y para la organización sanitaria (altos frecuentadores inplanificables y para los cuales los servicios sanitarios actuales son tóxicos)

Y también dicen… Que para las demás enfermedades se haga Una buena medicina colaborativa (red) basada en la evidencia y orientada a la prevención “ disease management” Y una capacitación y responsabilización del paciente y su familia para que asuman los autocuidados

En resumen, se orientan a: Focalizar esfuerzos en aquellos que más lo necesitan Delegar para facilitar la productividad de los esfuerzos Construir organización que facilite acciones razonables

Redirigir la atención a los que más nos necesitan Lo que decían Cochrane y Holland en 1971 “ Es más agradecido tratar sanos que enfermos” Cochrane A, Holland WW. Validation of screening procedures. Be Med Bull. 1971;27:30-4

Cambios en los Sistemas Sanitarios Políticas de gestión del conocimiento y MBE La efectividad está alineada con la sostenibilidad Políticas de atención al enfermo crónico Al enfermo, no a la cronicidad de cada especialidad Políticas hacia la integración asistencial Organizativa Funcional De servicios Clínica ¿Integración basada en el hospital o en la atención primaria?

Razones clínicas para que la Atención Primaria tenga un papel determinante Diagnósticas Evitas achicharrar a los falsos positivos Pronósticas Evitas sustos de muerte a los verdaderos positivos cuando no hay alternativa Balance de cuidados Evitas despilfarro en recursos haciendo las mismas cosas más racionalmente (delegación, automatización, abstención) Sensatez clínica Evitas acciones insensatas por acumulación de problemas y de especialistas adheridos a los problemas Autonomía del paciente Facilitas respetar la no intervención que desea el paciente, y evitas intervenciones inclementes (¡no me salveís de nuevo la vida, por favor!)

¿Compatible MBE y Complejidad? ¿Una guía cura, dos dudan, y tres guías… muerte segura?

Es compatible MBE y la Complejidad, si… la mejor evidencia ayuda a informar las decisiones, pero consideramos la estandarización clínica como herramienta de utilidad menor cuanto más domina la fragilidad Y aceptamos que: donde decae la guía ha de tomar el relevo el profesional; Y donde decae el profesional debe tomar el relevo el cuidador sensato y compasivo

Cambios de roles (1) DE GENERALISTA A SUPRA-ESPECIALISTA Starfield B Primary care: Balancing health needs, services and Technologies, New York: Oxford University Press GENERALISTA: antiguo médico sin formación especializada; el especialista en atención primaria sería un SUPRA-ESPECIALISTA contrastaría con los SUB-ESPECIALISTAS de las especialidades hospitalarias (que habitualmente se autodenominan SUPER-ESPECIALISTAS

Cambios de roles (2) INTERNISTA EN EL HOSPITAL ABIERTO Generalista dentro del hospital: INTER-ESPECIALISTA aporte de conectividad y racionalidad clínica al paciente con comorbilidad y pluripatología; Otro rol de TRANS-ESPECIALISTA (trans=“cruzando, al otro lado de…” ) cuando la complejidad de un cuadro desborda la comprensión de un enfoque de órgano o sistema, debe haber una inteligencia integradora de alto nivel capaz de conceptualizar la complejidad y ordenar acciones clínicas no habituales o estandarizables Alianza médico de atención primaria + médico internista: principal promesa de racionalidad y eficiencia clínica

4 Instrumentos de organización Buen gobierno, planificación, gestión del conocimiento, y gestión contractual

Buen Gobierno Cambio regeneracionista Influencia en el medio plazo Legitimidad de gobierno Autoridad y poder para gobernar Profesionalización de directivos Despolitización de las decisiones de gestión No hay un solo camino Información financiada públicamente ha de ser de dominio público (salvo que afecte a privacidad) Órganos colegiados de gobierno? Concurrencia abierta y transparente para puestos directivos… (manteniendo la decisión final en manos de la institución) …

Planificación Sector demasiado complejo y con activos muy específicos como para dejar que evolucione sin disciplina de racionalidad Perseverar en el criterio de la ganancia de salud, equidad financiera y distributiva y calidad de servicios (OMS 2000) El problema es la poca efectividad de los Planes en organizaciones complejas adaptativas como la sanitaria y el propio entorno público

Buscar la ganancia en salud Políticas Públicas Saludables Protección de la salud: reducir riesgos y movilizar recursos para que conseguir y mantener el capital de salud sea más fácil Políticas de Salud Pública Programas de P+P+P desde los servicios de salud pública (con mayor o menor implicación de la red asistencial) Políticas por Problemas de Salud Marco de prioridades “ planificación sanitaria basada en la evidencia” Instrumento de acción integrada

Implementación: la clave GUIDELINES (óptimos, evidencia…) AQUÍ (en mi propia situación y con mis propios recursos) AHORA (en mi contexto de poder y capacidad de gestión) GESTIÓN DEL CAMBIO Proceso de interacción Termina con la institucionalización de la innovación

Diez -Roux, AV. 2003. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health 2003; 80:569-89.

Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?” Ethnographic study of knowledge management in primary care John Gabbay, Andrée le May BMJ 2004;329:1013 (30 October) Guide-lines Mind-lines

Orientación práctica de planificación (1) Pocos objetivos Evitar la “pulsión de exhaustividad” Gestionados Visibilidad, recursos (incrementales), organización, motivación Innovadores Evitar retórica Estables Aprendizaje e internalización Dinámicos “ Evolucionarios” Y si tenemos que seguir haciendo grandes libros de Planes de Salud, inventar otra herramienta más ligera para delimitar prioridades reales y gestionar el cambio organizativo

Orientación práctica de planificación (2) Formular objetivos en clave de perspectiva Permitir la descodificación y ajuste local Animar la iniciativa local y diseminar realizaciones Relajar pulsión de control y usar la capacidad de auto-organización y auto-motivación de las organizaciones complejas adaptativas Reevaluar y actualizar Hacer márketing activo del Plan

Gestión del Conocimiento Paradoja informativa de Muir Gray: los médicos aunque están desbordados de información que no pueden procesar, son incapaces de encontrar aquello que precisan cuando lo necesitan. Se estima que para que un médico general pueda estar al día en todas las novedades de publicaciones primarias, debería leer cada uno de los 365 días del año 19 artículos Ante un paciente concreto, al un médico le resulta difícil establecer si la medicina no tiene respuestas o es él quien las desconoce, lo que supone una creciente ansiedad. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. David L Sackett, William M C Rosenberg, J A Muir Gray, R Brian Haynes, and W Scott Richardson. BMJ 1996; 312: 71-72

Hacer más sencillo gestionar el saber Hispanice? (Euronice?) Sistemas expertos que infiltran de evidencia la gestión rutinaria de operaciones (ayudas a la decisión) Redes abiertas de profesionales con capacidad de consulta Control de los conflictos de interés: el valor de poder volver a confiar en el juicio experto de los compañeros

Gestión contractual Paradigma del New Public Management, y del futuro New Public Service Innovaciones Marco asignativo territorial Financiación capitativa ajustada y corregida Función de compra local de servicios Acuerdos de gestión clínica Contractualismo en servicios sociales Marcos plurianuales (tres años) para los contratos de gestión Enseñanzas: no facturación, sí bonificación (sistemas de torneo)

Crisis y cambio de paradigma Crisis de los años 70 Contención de costes Racionalismo planificador Gerencialismo Competición e incentivos Inicio de gestión clínica Crisis de los 2010 Desarrollo pleno de la gestión y gobierno clínico ? Expansión del patrón hacia la integración asistencial? Reingeniería del enfermo pluripatológico y frágil Inicio de integración socio-sanitaria?

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