evaluacion de la funcion renal ALBUMINURIA.pdf

NEFROLOGÍA. Volumen 24. Suplemento Nº 6 • 2004
35
Los aspectos básicos de las exploraciones complementarias utilizadas en la valoración
de la función renal son:
1. La determinación de la creatinina sérica no debe utilizarse de forma aislada para
valorar el nivel de función renal (nivel de evidencia A).
2. En la práctica clínica habitual el filtrado glomerular (FG) debe estimarse a partir de
las ecuaciones basadas en la creatinina sérica (Tabla 13), mejor que en el aclara-
miento de creatinina con recogida de orina de 24 horas (nivel de evidencia B). Sólo
en situaciones especiales (malnutrición u obesidad, enfermedades musculoesquelé-
ticas, dietas especiales, cirrosis hepática, amputación de extremidades y otras) debe
calcularse el aclaramiento de creatinina con recogida de orina de 24 horas (nivel de
evidencia B).
3. Entre las distintas ecuaciones, las que se recomiendan por estar validadas en mayor
número de estudios y de pacientes son la MDRD simplificada y la de Cockcroft-
Gault (nivel de evidencia B).
4. En la población adulta sana y en estudios epidemiológicos poblacionales sobre el
riesgo cardiovascular son necesarios más estudios para validar definitivamente estas
fórmulas (evidencia de grado B).
5. Se recomienda que los laboratorios dispongan de los datos de sexo, edad, raza y
peso del paciente para emitir la estimación del FG junto con la creatinina sérica
(nivel de evidencia C).
6. La medición del cociente albúmina-creatinina o de proteínas-creatinina en una
muestra aislada de orina ofrece una estimación adecuada de la excreción urinaria
de proteínas o albúmina en 24 horas (nivel de evidencia C).
7. En muchas ocasiones, no será necesario recoger orina de 24 horas para cuantificar
la excreción de proteínas o albúmina, siendo suficiente la determinación de los cita-
dos cocientes en una muestra aislada de orina (nivel de evidencia C).
8. En la población general no es útil detectar de forma rutinaria la presencia de micro-
albuminuria. En pacientes de riesgo (diabéticos, hipertensos y familiares de primer
grado de pacientes nefrópatas) hay que realizar periódicamente la medida del
cociente albúmina-creatinina en orina (nivel de evidencia A en pacientes diabéticos
y C en pacientes no diabéticos).
9. Tras constatar en dos de tres ocasiones en el plazo de 3-6 meses la presencia de
microalbuminuria, se debe monitorizar periódicamente para valorar la evolución
del daño renal (nivel de evidencia A en diabéticos y C en no diabéticos).
10. En pacientes con enfermedad renal conocida o aquellos con riesgo de desarrollarla
debe determinarse mediante tira reactiva o visualización del sedimento urinario la
CAPÍTULO 3
Medida de la función renal. Evaluación del
cociente microalbuminuria/creatinina.
Valor de la tira reactiva y del examen del
sedimento urinario. Indicaciones para solicitar
ecografía renal
E. Rodrigo Calabia

E. RODRIGO CALABIA
36
presencia de hematuria. No está indicado en la población general el despistaje de
hematuria (nivel de evidencia A).
11. En pacientes con nefropatía crónica conocida o en aquellos en situación de riesgo
de desarrollarla se deben realizar estudios de imagen renal, básicamente una eco-
grafía (nivel de evidencia C).
Bibliografía básica
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tion. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 39: S1-246, 2002.
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Tabla 13. Principales ecuaciones para la medida de la función
renal
MDRD abreviada o modificada
FG (ml/min/1.73m2
) = 186 x [creatinina plasmática (mg/dl)]-1.154
x
(edad)-0,203
x (0,742 si mujer) x (1,212 si raza negra)
Cockcroft-Gault *
Aclaramiento de creatinina (ml/min) = [(140 – edad) x (peso
en kg) x (0,85 si mujer)]/(72 x creatinina plasmática en mg/dl)
*Corregir por 1,73 m2
de superficie corporal:
En pacientes inestables clínicamente, con fracaso renal agudo, con alteración en
la masa muscular o con pesos extremos hay que realizar el aclaramiento de crea-
tinina convencional con recogida de orina de 24 horas.

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
37
MEDIDA DE LA FUNCIÓN RENAL.
Tradicionalmente se ha considerado que el paráme-
tro que mejor representa la función renal es el filtrado
glomerular (FG) medido como aclaramiento de inuli-
na110
. El FG es una medida directa de la función renal
y es reflejo de la masa renal funcionante. Los aspectos
principales de esta medida son: 1) la reducción del FG
se correlaciona con la gravedad de las alteraciones
estructurales, como la fibrosis tubulointersticial y con
la aparición de síntomas cuando disminuye por deba-
jo de 10-15 ml/min; 2) la monitorización de las varia-
ciones del FG delimita la progresión de la enfermedad
renal, siendo un potente predictor del tiempo hasta
que se inicia el fallo renal y de las complicaciones de
la nefropatía crónica; y 3) el cálculo del FG permite la
dosificación apropiada de los fármacos excretados por
el glomérulo. Como contrapartida, la determinación
precisa del FG es difícil de realizar, puede ser impre-
cisa y ser relativamente insensible para detectar pre-
cozmente la enfermedad renal26,111
. La técnica gold
standard, el aclaramiento de inulina, es una técnica
laboriosa y prácticamente imposible de llevar a cabo
en la clínica habitual, por lo que permanece como
herramienta de investigación112
. Cada una de las prue-
bas disponibles para medir el FG presenta distintos
problemas. La determinación de la función renal es
todavía un tema de debate abierto a nuevas ideas.
La utilización de isótopos radiactivos es un méto-
do más práctico que el de inulina para calcular el
FG. Entre los isótopos radiactivos cuyo aclaramien-
to es un indicador fiable del FG se incluyen el 51
Cr-
EDTA, 131
o 125
I-iothalamate, 99
Tc-DTPA y 169
Y-DTPA.
Entre los aclaramientos de estos isótopos y el de inuli-
na se observan diferencias mínimas, debidas princi-
palmente a la unión a proteínas y una mínima secre-
ción tubular, por lo que pueden sobreestimar el FG en
pacientes con insuficiencia renal111,113
.
Los compuestos radiactivos dan una información
exacta del FG, pero su uso está limitado por las
medidas de seguridad que precisan, como la necesi-
dad de instalaciones adecuadas de las que no dispo-
nen la mayoría de los hospitales. Se ha propuesto la
utilización de contrastes radiológicos no radiactivos
para calcular el aclaramiento renal a partir del acla-
ramiento plasmático, sin precisar la recogida de
orina, entre los que se incluyen el iothalamate y el
iohexol, menos tóxico114
. El aclaramiento plasmático
de iohexol se ha demostrado que presenta muy
buena correlación con el aclaramiento plasmático
de Cr-EDTA y de inulina para todos los rangos de
función renal115-117
.
Aunque algunos autores propugnan la generaliza-
ción de las técnicas isotópicas o con contrastes radio-
lógicos como método ideal para medir el FG118
, en la
práctica clínica no son tan sencillas como para per-
mitir su uso frecuente y rápido en un paciente con-
creto, pues requieren el aporte de una sustancia exó-
gena al organismo y complejos sistemas de determi-
nación. Parece más adecuada su utilización en los
ensayos clínicos y, sobre todo, en los estudios de vali-
dación de otras determinaciones del FG119
(Tabla 14).
La medida de la creatinina sérica no debe
utilizarse de forma aislada para valorar
la función renal
La concentración de la creatinina sérica, por su
rapidez y sencillez, ha venido utilizándose como
medida del FG de forma habitual, aunque para su
correcta interpretación hay que tener en cuenta algu-
nos inconvenientes112
. Éstos son los cromógenos, la
eliminación extrarrenal y el descenso en la masa
muscular (Tabla 15).
Ciertas sustancias interfieren en la reacción colori-
métrica que mide la creatinina sérica incrementando
falsamente su valor hasta un 20%. Entre estas sustan-
cias, denominadas cromógenos, se encuentran el
acetoacetato, el ácido ascórbico y el piruvato. En
orina, dada su baja concentración apenas interfieren
con la reacción120
. En la insuficiencia renal modera-
da-grave, al estar más elevada la creatinina plasmáti-
Tabla 14. Medidas “ideales” de función renal
• Aclaramiento de inulina
• Aclaramiento de radioisótopos
51
Cr-EDTA
131
I-iothalamate
125
I-iothalamate,
99
Tc-DTPA
169
Y-DTPA
• Aclaramiento de contrastes radiológicos
Iothalamate
Iohexol
Tabla 15. Problemas de la determinación de creatinina
• Cromógenos
Acetoacetato, el ácido ascórbico y el piruvato
• Eliminación extrarrenal
• Variación en la masa muscular
Según sexo, edad y tamaño corporal

E. RODRIGO CALABIA
38
ca, los cromógenos contribuyen proporcionalmente
menos, aproximadamente un 5%121
.
En pacientes con IRC se producen alteraciones en
el metabolismo de la creatinina, aumentando su eli-
minación extrarrenal. La excreción urinaria de creati-
nina en pacientes con insuficiencia renal es menor de
lo esperado para su edad, sexo y peso122
. Esta reduc-
ción en la excreción no se debe a una disminución
en la formación de creatinina. En pacientes con IRC
grave se ha demostrado que una fracción importan-
te, hasta un 68%, de la producción de creatinina
diaria se elimina por vía extrarrenal, mientras que
esta eliminación es indetectable en pacientes con
IRC ligera o moderada. El aclaramiento estimado
extrarrenal de creatinina en la IRC avanzada es de
aproximadamente 2 ml/min para una persona de 70
kg123
. El mecanismo de la eliminación extrarrenal de
creatinina está basado probablemente en su degrada-
ción dentro de la luz intestinal por la flora bacteria-
na124
. Otras vías de excreción extrarrenal, como el
sudor o las pérdidas fecales, son insignificantes112
.
El tercer problema de la medida de la creatinina en
la IRC es la disminución en su producción al reducir-
se la masa muscular. La restricción proteica, la anore-
xia y la pérdida de peso que presentan los pacientes
se asocian a un descenso en la masa muscular, con la
consiguiente disminución de la generación de creati-
nina111
. Cuando el FG disminuye a 25-50 ml/min los
pacientes reducen espontáneamente la ingesta protei-
ca, como se ha demostrado en el estudio MDRD y en
otros estudios125-127
. Por estos motivos, la creatinina
sérica es menor de lo que correspondería para el FG.
En la interpretación de la creatinina sérica se debe
valorar la edad, el sexo y el tamaño corporal. El ejem-
plo característico son los ancianos (masa muscular
disminuida) que con creatinina sérica normal o míni-
mamente elevada pueden presentar una IRC impor-
tante posiblemente por disminución en la produc-
ción de creatinina. A pesar del descenso en el acla-
ramiento de creatinina que se produce en sujetos
sanos con el envejecimiento, no hay un aumento
paralelo de la creatinina plasmática, siendo los valo-
res normales de creatinina los mismos a los 20 que a
los 80 años. El FG puede reducirse hasta valores tan
bajos como 20 ml/min/1,73 m2
a pesar de una con-
centración sérica de creatinina normal. Además y a
todas las edades, en los estadios iniciales de la ERC
la creatinina puede ser normal a pesar de una reduc-
ción en el FG, debido a la secreción tubular. En la
IRC avanzada el aumento en el metabolismo y el
descenso en la generación de creatinina minimiza la
elevación de la creatinina plasmática a pesar del des-
censo del FG. Un aumento de creatinina debe hacer
pensar en que el FG se ha deteriorado, mientras que
si permanece estable no indica que la función renal
también lo esté119
. En resumen, sólo el 60% de los
pacientes con descenso del FG tienen elevada la
creatinina26,119,128
.
En la práctica clínica habitual el FG debe estimar-
se a partir de las ecuaciones basadas en la creatinina
sérica, mejor que en el aclaramiento de creatinina
con recogida de orina. Sólo en situaciones especiales
(malnutrición u obesidad, enfermedades musculoes-
queléticas, dietas especiales, cirróticos, amputados, y
otras) debe calcularse el aclaramiento de creatinina
con recogida de orina de 24 horas.
Entre las distintas ecuaciones, las que se reco-
miendan por estar validadas en mayor número de
estudios y de pacientes son la MDRD abreviada, la
de Cockcroft-Gault y la MDRD-7 (si se mide la albú-
mina plasmática).
Valor del aclaramiento de creatinina
La creatinina se produce a ritmo constante y se fil-
tra libremente por el glomérulo, por lo que cono-
ciendo la creatinina sérica, la creatinina urinaria y el
volumen de diuresis se calcula el aclaramiento de
creatinina para estimar el FG. Esta fórmula resuelve
el problema de la variación interindividual depen-
diente de la masa muscular que produce la creatini-
na plasmática. Los principales problemas son la
recogida de la orina y la variación en la secreción
tubular, que pueden infra o sobreestimar el FG.
La recogida incorrecta de la orina hace impreciso el
cálculo del aclaramiento de creatinina. El coeficiente
de variación en la excreción de creatinina llega a ser
hasta del 70%129
, mientras que si se eliminan los erro-
res en la recogida varía entre un 3% y un 14%118
.
Una fracción sustancial de la excreción de creatini-
na por el riñón se debe a la secreción tubular proximal
de tal manera que el aclaramiento de creatinina en
individuos normales excede al de inulina en un 10-
40% y, así, el cociente entre el aclaramiento de creati-
nina respecto al de inulina varía de 1,1 a 1,4. En los
pacientes con IRC grave esta ratio puede alcanzar 2,5,
indicando que hasta un 60% de la creatinina urinaria
deriva de la secreción tubular112,130
. La ratio del aclara-
miento de creatinina al FG determinado simultánea-
mente es casi siempre mayor de la unidad y se incre-
menta según desciende el FG hasta aproximadamente
1,7 para un FG de 20 ml/min, para descender poste-
riormente118,131
. Además, hay una marcada variabilidad
inter e intraindividual en la magnitud de la secreción
de creatinina lo que hace imposible predecir los cam-
bios en el FG a partir de cambios en el aclaramiento de
creatinina130
. Debido a la secreción tubular, en situa-

39
ción de IRC avanzada, el aclaramiento de creatinina
sobreestima el FG, con tal variación que hace imposi-
ble aplicar ningún factor corrector para conocerlo.
Cambios sistemáticos y progresivos en la secreción
tubular de creatinina en cada paciente conduce a una
infra o sobreestimación de la variación del FG. Por
estos motivos la creatinina y su aclaramiento no son
buenos métodos para valorar la progresión de la insu-
ficiencia renal132
. En general, el aclaramiento de creati-
nina indica el límite superior del FG119
(Tabla 16).
Fórmulas para determinar el filtrado glomerular
Numerosos estudios indican que el error de predecir
el FG a partir de ecuaciones que incluyen la creatinina
plasmática es menor que el error que se produce al
medir el aclaramiento de creatinina, no sólo por los
errores en la recogida de orina sino también por las
variaciones diarias en el FG y en la secreción de crea-
tinina118,133,134
. Se han desarrollado numerosas fórmulas
para estimar el aclaramiento de creatinina a partir de la
concentración de la creatinina plasmática. En todas
ellas se considera el inverso de la creatinina plasmáti-
ca como la variable independiente con mayor peso
para calcular el FG. La variabilidad en la creatinina
sérica representa un 80% de la variabilidad del FG133
.
Las fórmulas incluyen el peso o la altura, el sexo, la
edad, la raza y otras variables multiplicadas por distin-
tos factores de corrección. Estas fórmulas se basan en
la idea de que la excreción de creatinina es constante
e igual a la producción de creatinina, que, a su vez, es
proporcional a la masa muscular, y se puede estimar a
partir de la edad, sexo y peso del individuo112
. La fór-
mula más simple, y la más utilizada hasta ahora ha
sido la de Cockcroft y Gault (Tabla 17). Esta ecuación
se derivó del estudio de 249 pacientes sin enfermedad
renal y se diseñó para predecir el aclaramiento de cre-
atinina135
. Aunque presentaba buena correlación con el
FG calculado con iothalamate y con 99
Tc-DTPA,
sobrestimaba el FG en los valores bajos y presentaba
gran dispersión de los datos136
. Además de sobrestimar
el FG en hasta un 23%133
, el cálculo mediante la fórmu-
la de Cockcroft-Gault presenta una alta variabili-
dad137,138
. Sin embargo, el aclaramiento de creatinina
con recogida de orina de 24 horas es menos preciso
para estimar el FG (variabilidad 22%) que la estima-
ción mediante la fórmula de Cockcroft (variabilidad
10%)139
.
Basándose en datos del estudio MDRD (Modi-
fication of Diet in Renal Disease) se han desarrollado
varias ecuaciones que predicen el FG a partir de una
combinación de variables demográficas (edad, sexo,
raza) y bioquímicas (creatinina, albúmina, nitrógeno
ureico en sangre y orina) verificadas en un gran núme-
ro de pacientes (más de 500), con características diver-
sas y diversos grados de insuficiencia renal, aunque no
en pacientes sin enfermedad renal. En dicho estudio la
técnica de medida del FG de referencia fue el aclara-
miento urinario de 125I-iothalamate. La fórmula deri-
vada de este estudio que menos diferencias presentaba
respecto del FG era la número 6, pero incluía variables
que implican la recogida de orina, por lo que se esti-
ma como más práctico utilizar la número 7 que inclu-
ye sólo variables séricas y demográficas y sólo era lige-
ramente menos precisa133
. Derivada de este estudio,
Levey y cols. desarrollaron una fórmula abreviada que
precisa sólo la edad, la raza, el sexo y la creatinina
plasmática para estimar el FG140
(Tabla 17).
Comparación entre fórmulas y aclaramiento de
creatinina
Levey y cols. comunicaron que la ecuación 7 deri-
vada del estudio MDRD fue más precisa para estimar
Tabla 16. Problemas de la determinación del aclaramiento de
creatinina
• Imprecisión en la recogida de orina
• Variación en la secreción tubular de creatinina
Tabla 17. Ecuaciones recomendadas para estimar la función
renal en pacientes en situación estable.
• MDRD-7
FG (ml/min/1,73m2
) =170 x [creatinina plasmática (mg/dl)-0,999
x (edad)-0,176
x [nitrógeno ureico (mg/dl)-0,17
x [albúmina plas-
mática (g/dl)]0,318
• MDRD abreviada o modificada
FG (ml/min/1,73m2
) = 186 x [creatinina plasmática (mg/dl)]-1,154
x (edad)-0,203
• Cockcroft-Gault*
Aclaramiento de creatinina (ml/min) = [(140 – edad) x (peso
en kg) x (0,85 si mujer)]/(72 x creatinina plasmática en
mg/dl)
FG, filtrado glomerular; MDRD, Modification of Diet in Renal Disease.
* La fórmula de Cockcroft-Gault debe corregirse para 1,73 m2
de superficie
corporal:
Fórmula de DuBois: SC (m2
) = 0,20247 x Altura (m)0,725
x Peso (kg)0,425
Fórmula de Mosteller: SC (m2
) = ([Altura (cm) x Peso (kg)] / 3.600)1/2

E. RODRIGO CALABIA
40
el FG que el aclaramiento de creatinina medido o el
estimado por Cockcroft-Gault. El sesgo al valorar a un
paciente mediante la fórmula de Cockcroft-Gault era
de 6,8 ml/min/1,73m2
mientras que era de 3,8
ml/min/1,73m2
utilizando la ecuación 7. La ecuación
se ha validado en pacientes con IRC grave y terminal
y en trasplantados renales133
.
En el grupo de pacientes afroamericanos incluidos
en el estudio AASK (African-American Study of hyper-
tension and Kidney disease), la fórmula derivada del
estudio MDRD predecía mejor el FG medido por 125
I-
iothalamate que el aclaramiento de creatinina y la
fórmula de Cockcroft-Gault, aunque de este estudio
se derivó una fórmula aun más precisa para predecir
el FG en este grupo de pacientes y con las mismas
variables (creatinina, nitrógeno ureico, albúmina,
edad y sexo)134
. Con la ecuación de Cockcroft-Gault
un 75% de las estimaciones de FG estaban dentro del
30% de las medidas de FG real, mientras que con las
ecuaciones del MDRD un 90% entraban en el 30%26
.
Sin embargo, entre los pacientes incluidos en el estu-
dio MDRD no se incluyeron casos con función renal
normal o mayor de lo normal. La ecuación de
Cockcroft-Gault se mostró superior a la ecuación 7 del
MDRD (diferencias medias de 9 a 10,7 ml/min en suje-
tos sanos y de 11,8 a 18,8 ml/min en diabéticos, respec-
tivamente) en una población con FG normal compara-
do con el aclaramiento de inulina141
. Estudiando el
grupo de pacientes con creatinina plasmática menor de
1,5 mg/dl con iohexol como medida del FG, las fórmu-
las más precisas, que presentaban menor dispersión
fueron la ecuación 7 del MDRD y la ecuación abrevia-
da del MDRD. Sin embargo, la fórmula de Cockcroft-
Gault presentaba menor sesgo (Cockcroft-Gault -26,5
ml/min, MDRD-7 -46 ml/min y MDRD abreviada -41,7
ml/min) lo que la hacía más adecuada para este grupo
de pacientes142
. Hallazgos similares se han detectado en
un estudio en donantes renales potenciales, en que la
ecuación de Cockcroft-Gault presentaba menos sesgo (-
14 ml/min) que la MDRD abreviada (-29 ml/min)143
.
Otros estudios han obtenido resultados discordantes. En
un estudio de 100 pacientes sin nefropatía conocida las
fórmulas que presentaban menos sesgo y más precisión
fueron la MDRD-7 y la MDRD abreviada por delante
de la de Cockcroft-Gault. Comparado con el FG medi-
do por 125I-iothalamate ambas fórmulas infraestima-
ban ligeramente el FG, mientras que la de Cockcroft lo
sobrestimaba en mayor medida. Además, la fórmula
simplificada era sólo ligeramente menos precisa. Dado
que muchas veces no se dispone de la albúmina ni de
la urea, la ecuación MDRD abreviada puede utilizarse
para estimar el FG con seguridad, con una precisión y
sesgo similares al de las ecuaciones más complejas del
estudio MDRD26,144
(Tabla 18).
Fórmulas en trasplantados renales
Nankivell y cols. desarrollaron una fórmula para la
estimación del FG en pacientes portadores de un tras-
plante renal (TR) que incluyó el valor de la urea plas-
mática con buena correlación en todos los rangos de
función renal comparado con el FG calculado con
99
Tc-DTPA especialmente con bajos niveles de FG.
Esta fórmula se ha utilizado en algunos ensayos clíni-
cos pero su uso no se ha generalizado145
. Varios estu-
dios han comparado las fórmulas de Nankivell,
Cockcroft-Gault y MDRD-7 entre sí y con el FG medi-
do mediante 51
Cr-EDTA sin resultados homogéneos,
aunque se observa una tendencia a favor de la fórmu-
la MDRD-7146,148
.
Situaciones especiales
Las ecuaciones no son útiles en pacientes inestables
con respecto al balance de creatinina. Por ello no
deben usarse para estimar el FG durante el fracaso
renal agudo ni en la fase de resolución de este proce-
so. Tampoco deben utilizarse en los pacientes que pre-
Tabla 18. Estudios comparativos entre las ecuaciones MDRD y Cockcroft-Gault
Ref. Autor Número Medida FG FG Media ± DE Comparación
Pacientes (ml/min/1,73 m2
)
26,133 Levey 1.628 125
I-iothalamato 39,8 ± 21,2 MDRD-7>MDRD-Abrev>CG>CCr
26,134 Lewis 1.703 125
I-iothalamato 56,9 ± 23,4 MDRD-7>MDRD-Abrev>CG> CCr
141 Vervoort 92 Inulina 107 ± 11 CG>MDRD-7
142 Bostom 109 Iohexol 109 CG>MDRD-Abrev>MDRD-7
143 Rule 298 Iothalamato 101 ± 16 CG>MDRD-Abrev
144 Lin 100 125
I-iothalamato 112,8 ± 21 MDRD-7>MDRD-
99m
Tc-DTPA Abrev>CG
MDRD, Modification of Diet in Renal Disease; FG, filtrado glomerular; DE, desviación estándar; Abrev, abreviada; CG, Cockcroft-Gault; CCr, aclaramiento de creatinina.

senten alteraciones en las relaciones entre edad, sexo,
masa muscular y producción de creatinina. Esto inclu-
ye pacientes de edad avanzada con poca masa mus-
cular149
, con anorexia150
, casos tratados con fármacos
que bloquean la secreción de creatinina, amputados,
sujetos malnutridos y pacientes con aportes de creati-
nina reducidos por dietas vegetarianas o excesivos por
ingesta de creatina26
. En pacientes cirróticos se ha
demostrado que las fórmulas MDRD-7 y Cockcroft-
Gault sobrestiman el FG en 18,7 ml/min y 30,1
ml/min respectivamente, siendo ambas muy impreci-
sas, por lo que se recomienda utilizar medidas de
aclaramiento renal con recogida de orina o, preferen-
temente, si se dispone de ellas y la situación clínica lo
permite, medidas del FG por radioisótopos o contras-
tes radiológicos151
(Tabla 19).
Problemas de las ecuaciones
Además de las imprecisiones citadas, las fórmulas
están sujetas a múltiples errores de medida ocasio-
nados por la variabilidad de la creatinina sérica
intraensayo e intraindividual, la falta de calibración
de la medida de creatinina entre distintos laborato-
rios, la variabilidad del FG intraensayo e intraindivi-
dual y los errores de medida del resto de las varia-
bles de las ecuaciones144
. Las imprecisiones de las
ecuaciones se acumulan en los casos con valores
extremos de los parámetros incluidos en la ecua-
ción. La fórmula de Cockcroft-Gault es especial-
mente imprecisa en pacientes mayores, con más
peso y creatinina normal o baja136
.
La estimación es sólo un cálculo aproximado y no
una medida exacta. A pesar de ser mejores para cono-
cer el FG que el aclaramiento de creatinina, las ecua-
ciones presentan unos límites de acuerdo inacepta-
bles, con discrepancias de hasta 40 ml/min. En algu-
nos estudios más de un tercio de los valores del FG
estimados difiere del FG real en más de 10 ml/min148
.
Sin embargo, tanto la creatinina como el aclaramien-
to suministran información menos precisa sobre la
función renal. El clínico debe conocer las limitaciones
de las fórmulas para su correcta utilización y disponer
de las diversas herramientas de medida del FG en caso
de que la situación clínica o la evolución del pacien-
te fueran discordantes.
Otras medidas
Existen otros métodos de medida de la función
renal aunque su uso no se ha extendido a la práctica
clínica. En el momento actual no se recomienda esti-
mar la función renal mediante otras determinaciones
como pueden ser el Kt/V en pacientes prediálisis o la
cistatina C. Aunque el Kt/V en prediálisis se ha rela-
cionado con la morbilidad de los pacientes, está
sometido a las mismas variaciones del aclaramiento
de urea, y no se relaciona mejor que las estimaciones
habituales del FG con el estado nutricional. El papel
de la cistatina C como marcador más precoz de fallo
renal que la creatinina no está completamente aclara-
do y se afecta también por factores distintos a la fun-
ción renal119,152
.
Recomendación final a laboratorios y clínicos
Se recomienda que los clínicos envíen a los labora-
torios de bioquímica los datos de sexo, edad, raza y
peso del paciente para que puedan remitir al médico
la información sobre la función renal basada, tanto en
la estimación del FG, como en la creatinina sérica.
Esta recomendación está basada, como se ha
expuesto en el resumen, en un nivel de evidencia C.
Los servicios de análisis, de acuerdo con la informa-
ción que se disponga en cada área, deben utilizar la
ecuación que mejor se adapte a las características de
la población estudiada26
.
EVALUACIÓN DEL COCIENTE
ALBÚMINA-CREATININA Y
PROTEÍNA-CREATININA EN ORINA. VALOR DE
LA TIRA REACTIVA EN LA DETERMINACIÓN
DE PROTEINURIA Y ALBUMINURIA
La presencia de niveles relativamente bajos de pro-
teínas en orina es un marcador de riesgo precoz de
progresión o aparición de insuficiencia renal, eventos
cardiovasculares e, incluso, muerte153
. Tanto en suje-
tos diabéticos como no diabéticos, e incluso en tras-
plantados renales, la aparición de microalbuminuria
41
Tabla 19. Situaciones en las que no se recomienda la utilización
de ecuaciones para medir la función renal
• Fracaso renal agudo
• Desnutrición
• Patología muscular
• Hepatopatía grave
• Amputaciones de extremidades
• Dietas especiales: vegetarianas, ricas en creatina
• Fármacos que bloquean la secreción de creatinina
(cimetidina, trimetoprim)

E. RODRIGO CALABIA
y proteinuria se ha relacionado con un deterioro de la
función renal, inicio precoz de diálisis y desarrollo de
morbilidad y mortalidad cardiovascular24,154
. El uso de
fármacos IECA o ARAII en pacientes con proteinuria y
nefropatía crónica disminuye la progresión hacia la
insuficiencia renal terminal y la incidencia de fenó-
menos cardiovasculares y muerte153
. La posible utili-
zación de tratamientos que reducen la aparición o
progresión de la microalbuminuria o proteinuria y del
daño renal resalta el interés de disponer de determi-
naciones de las mismas que sean cómodas, fiables y
rentables y permitan su utilización en la práctica clí-
nica habitual. Además, como se ha comentado en
capítulo 2, la proteinuria se ha convertido en el prin-
cipal marcador de daño renal26,91
.
Cálculo del cociente proteína-creatinina o
albúmina-creatinina
La medida de este cociente en una muestra aislada
de orina ofrece una estimación precisa de la excre-
ción urinaria de proteínas o albúmina en 24 horas.
En la mayoría de los casos no es necesario recoger
orina de 24 horas para cuantificar la excreción de
albúmina o proteínas.
La American Diabetes Association (ADA) y la
National Kidney Foundation (NKF) recomiendan valo-
rar la presencia de proteinuria o de albuminuria para
detectar la ERC91,155
. El método ideal para su cuantifica-
ción es la recogida de orina de 24 horas pero, como ya
se ha comentado, este método está sometido a varias
fuentes de error e incomodidades. El método alternati-
vo es medir el cociente albúmina/creatinina o proteí-
nas/creatinina en una muestra aislada de orina. Estos
cocientes tienen la ventaja de que corrigen las altera-
ciones en la concentración urinaria derivadas de los
cambios de hidratación al afectar por igual al numera-
dor y al denominador. Además, la recogida de una
muestra aislada de orina es cómoda y simplifica la
monitorización.
La utilidad del cociente proteínas/creatinina en orina
se ha demostrado en diversos estudios, tanto en pacien-
tes diabéticos y no diabéticos, como en el trasplante
renal. La relación proteínas/creatinina en una muestra
de orina presenta buena correlación con la proteinuria
de 24 horas independientemente de la enfermedad
causante, del sexo, de la edad del paciente, de la cuan-
tía de la proteinuria o del grado de función renal.
Además, predice la presencia de proteinuria de rango
nefrótico con una buena sensibilidad y especificidad.
Las variaciones en el grado de proteinuria de 24 horas
a lo largo del tiempo en cada paciente transcurren de
forma paralela a las variaciones en el cociente proteí-
nas/creatinina, lo que lo hace útil para el control de los
posibles tratamientos, aunque sobre este último punto
no hay acuerdo en todos los estudios (Tabla 20)156-162
. La
diferencia entre los dos métodos es menor que la varia-
bilidad en la excreción urinaria de proteínas y la de los
propios métodos de medida de la proteinuria163
. En
nuestro país este método de cuantificación de la protei-
nuria es, hasta ahora, muy infrecuente.
De forma similar, el cociente albúmina/creatinina en
orina se correlaciona adecuadamente con la albumi-
nuria de 24 horas, con buena sensibilidad y especifici-
dad para detectar micro o macroalbuminuria y sus
variaciones a lo largo del tiempo, tanto en pacientes
diabéticos como no diabéticos, incluso durante el
embarazo (Tabla 21)164-169
. La variabilidad de la medi-
ción de albuminuria es mayor que la del propio
cociente albúmina/creatinina, lo que hace a este últi-
mo parámetro idóneo para realizar estudios longitudi-
nales170
. Nathan y cols. describieron que un cociente
albúmina/creatinina >30 mg/g tenía una sensibilidad
del 100% para detectar microalbuminuria (albúmina
>30 mg/día)165
.
42
Tabla 20. Estudios de correlación de proteinuria de 24 horas con
el cociente proteínas/creatinina en una muestra aislada
de orina
Ref.* Primer autor Número Correlación Sensibilidad Especificidad
pacientes
156 Ginsberg 46 0,97 - -
157 Schwab 101 0,96 - -
158 Steinhäuslin 133 0,93 95-99% 97-99%
159 Torng 289 0,79 74-90% 93-98%
160 Rodrigo 759 0,92 73-95% 96-98%
161 Zelmanovitz 167 0,72 90,5% 90,5%
162 Rodby 229 0,90 - -
*Ref, referencia bibliográfica.
Tabla 21. Estudios de correlación de albuminuria de 24 horas
con cociente albúmina/creatinina en una muestra
aislada de orina
Ref.* Primer autor Número Correlación Sensibilidad Especificidad
Pacientes
164 Risberg 52 0,96 - -
165 Nathan 35 0,82 94% 96%
166 Zelmanovitz 95 0,92 - -
167 Ahn 105 0,75 77-88% 92-90%
168 Ng 65 - 71% 98%
169 James 33 - 92% 90%
*Ref, referencia bibliográfica

Uno de los problemas de los cocientes cuyo deno-
minador es la creatinina es la variación en su produc-
ción según la masa muscular de cada paciente. Así,
se ha demostrado que el uso de un valor fijo para
determinar el nivel de microalbuminuria puede
infraestimar su presencia en sujetos con más masa
muscular (varones, afroamericanos) y sobrestimarla
en los de menos masa (mujeres, ancianos, caucási-
cos), estando en estudio ajustes en los valores de
diagnóstico de microalbuminuria según las caracte-
rísticas de los pacientes (Tabla 22)171-173
.
Respecto al momento de la recogida de la orina, las
muestras de la primera micción de la mañana son las
que presentan una mayor correlación con la excre-
ción de 24 horas minimizando los cambios circadia-
nos en la excreción proteica. Sin embargo, en estu-
dios controlados comparando muestras de orina
matutina con otras obtenidas al azar se han observa-
do que las diferencias son mínimas y están dentro del
rango de variación fisiológica aceptable163
. Desde un
punto de vista práctico, este hecho permite la recogi-
da de orina en cualquier momento, aunque en gene-
ral sea preferible la recogida de la orina inicial de la
mañana.
La determinación de albuminuria (mediante tira o
cociente albúmina/creatinina en orina) es un marca-
dor de daño renal y de riesgo cardiovascular más pre-
coz que la medida de la proteinuria, especialmente
en pacientes diabéticos e hipertensos.
En población general no es útil detectar de forma
rutinaria la presencia de microalbuminuria. En
pacientes de riesgo (diabéticos, hipertensos y familia-
res de primer grado de pacientes nefrópatas o diabé-
ticos) hay que realizar periódicamente algún método
para detectar microalbuminuria, ya sea mediante tira
reactiva o medida del cociente albúmina/creatinina.
La utilización de técnicas de inmunoensayo permi-
te determinar en la actualidad la excreción de albú-
mina con precisión, en rangos más bajos que los de
proteinuria, permitiendo la detección de nefropatía
de forma más precoz26
. En adultos las causas de nefro-
patía más frecuentes son la diabetes, la hipertensión
o, en un sentido más amplio, la enfermedad vascular
y las glomerulopatías. En la diabetes mellitus la albu-
minuria es el criterio estándar para evaluar el daño
renal relacionado, además, con el riesgo cardiovascu-
lar. La albuminuria en los pacientes hipertensos es
sobre todo un marcador de daño endotelial difuso y
se correlaciona con la morbilidad y la mortalidad car-
diovascular153,174
. En las enfermedades glomerulares la
albúmina es la principal proteína excretada. Aunque
el coste y la dificultad técnica de la determinación de
albúmina es mayor que la de proteinuria, las guías de
la NKF recomiendan su utilización salvo si la excre-
ción de albúmina es muy elevada (cociente albúmi-
na/creatinina > 500 mg/g)26,175,176
.
En la práctica clínica los métodos de screening más
frecuentes son las tiras reactivas para proteínas o albú-
mina. Las tiras reactivas para proteínas, además de
cómodas, rápidas y fáciles de usar, tienen una alta
especificidad, con pocos falsos positivos. Por el contra-
rio son relativamente poco sensibles, no detectando
fases iniciales del daño renal en que los niveles de pro-
teinuria están por debajo de su nivel de detección26
.
Las tiras específicas de albúmina detectan concentra-
ciones de 3-4 mg/dl y pueden ser útiles para detectar
microalbuminuria. Según las guías de la NKF, la eva-
luación mediante tiras de proteinuria o albuminuria es
suficiente para el screening. Si la tira presenta una o
más cruces en dos ocasiones separadas al menos una
semana se debe cuantificar la proteinuria o la albumi-
nuria26
. La utilización de métodos de lectura automati-
zados de las tiras mejora su correlación con la protei-
nuria y su rendimiento en el seguimiento de los
pacientes177
, pero si la lectura no es automatizada la
correlación no es tan buena y la detección de una cruz
puede representar proteinuria no significativa178
. En
pacientes diabéticos la utilización de tiras específicas
de microalbuminuria tiene una sensibilidad del 89% y
una especificidad del 73% para detectar microalbumi-
nuria. La comodidad de la medida de albuminuria con
la tira reactiva se ve contrarrestada por su mayor coste
y porque precisa una confirmación posterior con un
43
Tabla 22. Definiciones de microalbuminuria y macroalbuminuria
(proteinuria) según la excreción urinaria de albúmina
Tipo de muestra (unidades)
Orina 24h Orina Muestra aislada Muestra aislada no
(mg) minutada ajustada a la ajustada a la
(µg/min) creatinina creatinina
Cociente o índice (mg/l o µg/ml)
albúmina/creatinina
(mg/g o µg/mg)
Normal < 30 < 20 < 30 * < 20
Microalbuminuria 30-299 20-199 30-299 * 20-199
Proteinuria ≥ 300 ≥ 200 ≥ 300 ≥ 200
* Se han propuesto unos límites específicos para cada sexo para minimizar la
influencia de la distinta producción y excreción de creatinina (varones 17-
250 mg/g y mujeres 25-355 mg/g) aunque la recomendación para su uso no
es unánime en las distintas guías.
Dada la variabilidad de la excreción urinaria de albúmina, una determinación
elevada debe confirmarse en al menos 2 de 3 muestras en el plazo de 3-6
meses.
Pueden aumentar la excreción urinaria de albúmina: mal control de la gluce-
mia en pacientes diabéticos, HTA mal controlada, fiebre, cualquier infección,
ejercicio físico en las 24 horas anteriores, fallo cardíaco, dieta hiperproteica y
contaminación por hematuria e infección urinaria o vaginal.

E. RODRIGO CALABIA
procedimiento de cuantificación de la proteinuria26,175
.
En nuestro país la determinación de la albuminuria por
métodos de inmunoensayo y su screening aplicando el
cociente albúmina/creatinina es cada vez más frecuen-
te incluso en Atención Primaria.
En los pacientes con riesgo de nefropatía (diabéti-
cos, hipertensos, pacientes con enfermedades autoin-
munes, infecciones urinarias, litiasis, uropatía obs-
tructiva, ancianos o familiares de primer grado de
pacientes diabéticos o nefrópatas) está indicado el
despistaje periódico de proteinuria mediante tiras
reactivas o de microalbuminuria mediante el cocien-
te albúmina/creatinina al menos en pacientes con
diabetes mellitus169,179-181
. Estudios no comparativos
han observado la utilidad de las tiras de microalbúmi-
na para detectar microalbuminuria en hipertensos176
y
también la alta sensibilidad y especificidad del
cociente albúmina/creatinina para detectar microal-
buminuria en ancianos169
.
La detección mediante tiras reactivas de la albumi-
nuria se ha demostrado coste-efectiva en diabéticos y
en hipertensos153
a pesar de que parece más cara que
la medida del cociente182
.
Por el contrario, en individuos sin factores de ries-
go de ERC no está indicado el screening periódico
de la orina para detectar albuminuria o proteinuria.
En distintos estudios se ha demostrado la baja preva-
lencia de proteinuria en la población general: 2,4%
en un estudio australiano determinado por el
cociente proteína/ creatinina183
, 5,3% mediante tiras
de proteinuria en el estudio de Okinawa184
y entre
1% y 6% según la edad en el estudio Framingham185
.
Además, en población general una determinación
aislada de albuminuria o proteinuria tiene bajo
poder predictivo de proteinuria persistente186
. Sin
embargo, en el estudio de Iseki y cols. la proteinu-
ria, incluso sólo ligeros incrementos, era un potente
predictor del desarrollo de IRCT a largo plazo184
.
Estudios posteriores han mostrado una mala rela-
ción coste-eficacia de la detección de proteinuria
mediante tiras reactivas en pacientes sin factores de
riesgo de ERC en la prevención de la progresión de
una nefropatía153
. No obstante, aunque en indivi-
duos jóvenes el screening es poco útil, la detección
de proteinuria en personas mayores de 60 años
puede ser coste-efectivo para prevenir la insuficien-
cia renal26,153,187
.
En cualquier caso, si se ha utilizado una tira reac-
tiva como método de screening y es positiva, debe
llevarse a cabo una confirmación y una monitoriza-
ción posterior mediante algún método cuantitativo,
preferentemente en una muestra de orina aislada
mediante el cociente proteínas/creatinina o albúmi-
na/creatinina26,91,175
.
En las Tablas 22 y 23 se exponen los valores norma-
les y alterados de la excreción urinaria de albúmina o
proteínas y las recomendaciones para su monitoriza-
ción. En la Figura 8 se presenta un algoritmo de
detección y evaluación de la albuminuria y de la pro-
teinuria.
OTROS MARCADORES DE DAÑO RENAL:
HEMATURIA Y ALTERACIONES RADIOLÓGICAS
DEL RIÑÓN
Además de la proteinuria, otros marcadores de
daño renal son las alteraciones en el sedimento uri-
nario, principalmente la hematuria, y las alteracio-
nes morfológicas renales que se detectan en los
estudios de imagen, principalmente mediante eco-
grafía renal. En algunos tipos de enfermedades rena-
les se pueden detectar alteraciones distintas de la
proteinuria que aparecen antes del descenso del FG.
Los análisis de orina y la ecografía son pruebas no
invasivas capaces de detectar daño renal de forma
precoz, suministrando, además, pistas diagnósticas
sobre el tipo de nefropatía26
.
En pacientes con enfermedad renal conocida o
aquellos con riesgo de desarrollarla debe determi-
narse mediante tira reactiva o visualización del sedi-
mento urinario la presencia de hematuria. No está
indicado en la población general el despistaje de
hematuria.
Los estudios de screening en la población general
detectan con baja frecuencia la presencia de hematu-
ria, reflejando el poco interés de su despistaje rutina-
rio. En una población universitaria la aparición de
hematuria mediante tira urinaria fue menor del 1%187
.
En el estudio de Okinawa, mediante tira reactiva se
detectó hematuria en el 2,8% de los varones y en el
11% de mujeres, valores similares a los hallados en un
estudio australiano, 2% en varones y 7,2% en muje-
res183,188
. Estudios realizados analizando el sedimento
urinario, detectan hematuria con una prevalencia
menor: 0,6% en hombres y 1,4% en mujeres189
. A
pesar de la baja prevalencia de hematuria, en el estu-
44
Tabla 23. Control periódico de albuminuria y proteinuria en
pacientes con enfermedad renal crónica o con factores
de riesgo de enfermedad renal crónica
Cociente albúmina-creatinina en orina (no precisa orina 24 h)
Negativo Repetir cada 6-12 meses
Positivo Si < 500 mg/g monitorizar cociente albúmina/
creatinina
Si > 500 mg/g monitorizar cociente
proteínas/creatinina.

dio prospectivo de Okinawa se ha demostrado que los
pacientes con hematuria detectada por tira reactiva
presentaban un riesgo aumentado (1,18 veces) de
IRCT a lo largo de 17 años de seguimiento, principal-
mente entre los varones, lo que refleja que la hematu-
ria es un marcador de daño renal, aunque menos
potente que la proteinuria184
.
Por otro lado, el estudio en pacientes de riesgo de
ERC revela una alta prevalencia de hematuria. En
pacientes hipertensos, diabéticos o familiares de pri-
mer grado de pacientes hipertensos, diabéticos o
nefrópatas, la prevalencia de hematuria puede alcan-
zar el 18%180
. En estos casos, un sedimento urinario
normal no descarta la aparición posterior de hematu-
ria, por lo que se debe repetir periódicamente26
.
Las tiras reactivas para el análisis de la orina pue-
den detectar la presencia de hematuria, proteinuria,
neutrófilos (leucocito-esterasa) y bacterias (nitritos),
por lo que no se precisa un sedimento para detectar
estos elementos. Sin embargo, no detectan cilindros,
células epiteliales, cristales, hongos y parásitos y no
permiten distinguir la hematuria de la hemoglobinu-
ria o mioglobinuria. La elección del análisis de la
orina mediante tira o sedimento depende de la enfer-
medad renal que se sospeche (Tabla 23)26
.
Indicación de los estudios de imagen
En pacientes con nefropatía crónica conocida o en
aquellos en situación de riesgo de desarrollarla se
deben realizar estudios de imagen renal.
Como se ha comentado en el resumen, esta afirma-
ción está basada en un nivel de evidencia C. Mediante
45
Detección de proteinuria o albuminuria
Riesgo aumentado
de ERC*
Riesgo habitual
de ERC
Consulta
especializada
Tratamiento
y control
Cociente
albúmina/creatinina
Evaluación
diagnóstica
Tira reactiva
convencional
Cociente
proteínas/creatinina
Controles periódicos
en revisiones
programadas
> 30 mg/g † ‡
≤ 30 mg/g
≤ 200 mg/g > 200 mg/g
Negativa
o trazas
≥ 1 + ‡
Fig. 8.—Algoritmo de detección de proteinuria o albuminuria.
* Situaciones de riesgo aumentado de ERC: edad avanzada, histo-
ria familiar de ERC, hipertensión arterial, diabetes, enfermedades
cardiovasculares, otros factores de riesgo cardiovascular, reduc-
ción de masa renal, bajo peso al nacer, enfermedades autoinmu-
nes y sistémicas, infecciones urinarias, litiasis, enfermedades obs-
tructivas de las vías urinarias bajas, uso de fármacos nefrotóxicos,
razas afroamericana y otras minoritarias en Estados Unidos y bajo
nivel educativo o social.
†
Se han propuesto unos límites específicos para cada sexo para
minimizar la influencia de la distinta producción y excreción de
creatinina (varones 17-250 mg/g y mujeres 25-355 mg/g) aunque
la recomendación para su uso no es unánime en las distintas guías.
‡
Dada la variabilidad de la excreción urinaria de albúmina y de
proteínas, una determinación elevada debe confirmarse en al
menos 2 de 3 muestras en el plazo de 3 meses.
ERC, enfermedad renal crónica.
Modificada de las guías K/DOQI 200226
.
5 5
5
5 5 5 5
5
5 5
5
5
5

E. RODRIGO CALABIA
los estudios de imagen, fundamentalmente la ecogra-
fía, se pueden detectar hallazgos de daño renal, como
la disminución del parénquima renal o el aumento
difuso de ecogenicidad o hallazgos más específicos
(quistes múltiples y grandes en la enfermedad poliquís-
tica hepatorrenal del adulto) que contribuyen al cono-
cimiento de la causa de la enfermedad renal190
. En
pacientes con FG normal pero en situación de riesgo
de nefropatía, en aquellos con síntomas sugestivos de
enfermedad renal (hematuria, dolor en flanco, edemas
y otros) o con enfermedades sistémicas que puedan
afectar al riñón se deben realizar estudios de imagen26
.
46

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