Examen de agudeza visual
- 1. Examen de Agudeza Visual Dr. Tommy Paul Guerrero Pimentel R1
- 2. Convenios y materiales • El termino agudeza visual mide una distancia comparada con el objeto mas pequeño observable desde la misma. • Típicamente se usa la escala de Snellen, la cual utiliza optotipos. Cada uno mide 5 grados, con cada parte midiendo 1 grado de la retina. • 20/20 se considera agudeza visual normal, solo valido a 20 pies/6 metros. • A mayor distancia de la tabla, mayor debe ser el denominador.
- 3. Notación de las mediciones • La agudeza visual por lo general se mide en la notación de Snellen, la cual se expresa como fracción pero no lo es. • El numerador es el equivalente de la distancia entre la tabla y el paciente. • El denominador es la distancia a la cual un sujeto normal puede leer la figura. • Sirve para cuantificar la discriminación visual de detalles finos. • Se puede expresar en decimales, ej: 20/20 = 1. • También existe el logMAR y el Jaeger.
- 4. Optotipos • Cada letra, numero o símbolo de la tabla es un optotipo. • Algunos son mas difíciles que otros. • Existen alternativas para pacientes analfabetas, como el Landolt C y Tumbling E. • Hay tablas con dibujos para niños, pero estas son fáciles de memorizar, por lo que se prefiere la tabla HOTV.
- 5. Calificaciones AV Agudeza Visual cc Con corrección sc Sin corrección N Cercana D Lejana PH Pinhole OD Ojo derecho OS Ojo izquierdo MM o NMM Movimiento de mano o no PL o NPL Percepción de luz o no CP# Cuanta pasos # dedos Abreviaciones comunes • Al lado de cada línea, esta expresada la notación comparada con el estándar 20/20. • Cuando el paciente puede leer al menos la mitad de una línea, se le asigna el valor de esa linea como agudeza visual (siempre y cuando esta 20 pies de la tabla). • Se le agregan sumandos o restandos a esta valor si el paciente ve mas o menos optotipos.
- 6. Tipos de Pruebas • Agudeza visual a distancia 1. En la primera visita de debe evaluar al paciente con y sin lentes. 2. El ojo derecho se mide primero por convenio. 3. Se puede usar oclusores sostenidos por el paciente o medico. 4. Cualquier material se puede usar, pero si se usa la mano del paciente hay que cerciorarse que el paciente no vea. 5. Usar el optotipo que el paciente prefiera o entienda, evitando que llegue a memorizarlo.
- 7. 1. El paciente se sienta a la distancia designada, si se usa un proyector la distancia puede variar siempre que se ajuste el tamaño de los optotipos. 2. Tapar el ojo izquierdo, sin que presione o toque el ojo, vigilar que el paciente no pueda ver del mismo. 3. Pedirle al paciente que diga en voz alta cada letra/numero, de izquierda a derecha o al azar, hasta que el paciente identifique correctamente al menos la mitad de una línea. 4. Anotar la agudeza según la línea de la tabla, cada ojo por separado, agregar +/- #. 5. Si la agudeza es menor de 20/20, hacer prueba con agujeros estenopeicos. 6. Repetir pasos 1 a 4 para el otro ojo. 7. Opcional: evaluar ambos ojos a la vez. Protocolo de agudeza visual lejana
- 8. • Prueba con agujero estenopeico / Pinhole test 1. Descartar problema refractario. 2. El agujero solo permite un haz central de luz que no requiere refracción. 3. Si la agudeza aumenta por 2 líneas o mas, apunta a problema refractario. 4. Si no mejora con pinhole es un problema refractario extremo o no refractario. 5. No-mejoria con pinhole no descarta ausencia de error refractario. 6. Máximo 2.4mm de diámetro, 1 o múltiples agujeros. Tipos de Pruebas
- 9. 1. Posicionar al paciente y ocluir el ojo no evaluado. 2. Pedir al paciente que sujete el oclusor en frente del ojo evaluado, puede usar sus lentes si los tiene. 3. Instruir al paciente a que ajuste los agujeros para que enfoque lo mayor posible. 4. Pedir al paciente que lea la línea con la letra mas pequeña que puedo leer en el test de agudeza visual previo. 5. Anotar los resultados usando la abreviación PH. Protocolo de agudeza visual con agujeros estenopeicos
- 10. • Prueba de visión cercana 1. Mide la visión desde una distancia de leer normal. 2. Si el paciente usa lentillas, debe de usarlas durante el test. 3. De preferencia en pacientes encamados o en emergencias. 4. Se realiza a 16 pulgadas/40cms con una tarjeta con optotipos. 5. La agudeza se medirá en su equivalente de Snellen, o otras notaciones como Jaeger. Tipos de Pruebas
- 11. 1. Con el paciente usando sus lentillas normales y la tarjeta bien iluminada, instruir al paciente a que la sujete a la distancia especificada. 2. Pedirle que se tape el ojo izquierdo. 3. Pedirle que lea la letra o palabra mas pequeña que pueda. 4. Anotar la agudeza de cada ojo por separado con la notación indicada. 5. Repetir para con el ojo derecho ocluido. 6. Repetir con ambos ojos abiertos. Protocolo de agudeza visual cercana
- 12. • La visión cercana no solo depende de la habilidad de enfocar del ojo, sino también del: • Punto próximo de acomodación: monocular, es el punto mas cercano en el cual el ojo se puede enfocar y crear una imagen clara en la retina. Su déficit causa presbicia. • Punto próximo de convergencia: punto mas cercano en el cual ambos ojos pueden converger en dirección nasal y mantener una sola imagen. Lo normal es de 6-10cm sin importar la edad. • El PPA y PPC se miden en metros, pero se pueden convertir a dioptrías con algunos foropteros, lo cual es útil al momento de recetar lentes. Acomodación y convergencia
- 13. Evaluar Punto Próximo de Acomodación 1. Con el paciente usando equipo de corrección y el OS ocluido, poner una tarjeta de prueba a 16 pulgadas / 40cms de distancia, y pedirle que lea la línea 20/40. 2. Acercar la tarjeta hasta que el paciente diga que las letras se vuelven borrosas. 3. Anotar esta distancia. 4. Repetir pasos 1-3 para el OD. 5. El PPA es aquel en el que el paciente no puede enfocar la imagen. Evaluar Punto Próximo de Convergencia 1. Seguir pasos igual que la prueba anterior, pero puede usar cualquier objeto en vez de una tarjeta. 2. Acercar lentamente el objeto hasta que el paciente diga que la imagen se duplica. 3. Observar si ambos ojos estan convergiendo. 4. El PPC es cuando una única imagen no se puede mantener, se mide la distancia desde ese punto hasta la nariz entre ambos ojos. Protocolo de PPA Y PPC
- 14. Pruebas de agudeza visual para pacientes especiales • Pruebas a paciente con bajo nivel de visión 1. Si el paciente no es capaz de leer la primera línea a la distancia normal, se puede repetir la prueba a distancias cada vez mas cortas, acercando el paciente o la tabla, la distancia será el numerador de la notación. 2. Si el paciente aun no puede ver, se le indica que cuente dedos del examinador. 3. Si no puede contar dedos, se realiza movimientos de manos. 4. Si no identifica los movimientos de manos, se expone el paciente a luz.
- 15. 1. Si el paciente no puede leer el optotipo mas grande de la tabla, pedirle que se pare a 10 pies de la misma e intente otra vez. 2. Ocluir el ojo izquierdo. 3. Repetir el proceso a la mitad de la distancia (hasta 2.5 pies) hasta que el paciente pueda leer la mitad de una línea. 4. Anotar la notación igual que en el test de AV normal, pero cambiar el numerador por la distancia ajustada (ej: 5/80). 5. Si el paciente no puede leer el optotipo mas grande a 2.5 pies de distancia, muestra 1 o varios dedos de su mano y pida al paciente que los cuente, se expresa el resultado como CD#a#pies. Protocolo de AV con baja visión continua
- 16. 1. Si el paciente no puede contar los dedos, realice un movimiento de manos a 2 pies de distancia, si el paciente lo detecta, anote como MM a #pies. 2. Si el paciente no detecta movimiento de manos, encienda una luz a 1 pie de distancia hacia la cara del paciente. Si no puede ver la luz, apague la de la habitación y use una fuente mas potente, si el paciente percibe la luz se anota como PL, sin medir distancia. 3. Si hay PL, ilumine cada cuadrante de la cara del paciente. Si este identifica la dirección, se anota como PL con proyección, si solo detecta la luz directa, PL sin proyección. 4. Si identifica luz, se pueden usar filtros para ver si detecta colores. 5. Repetir con el otro ojo. Protocolo de AV con baja visión
- 17. Evaluando niños y adultos especiales • Los niños deben ir acompañados de sus padres, los cuales deben proveer la información. • Niños pequeños o que aun no hablan se evalúan por su capacidad para fijar la mirada y mantener la fijación en un objeto, deben ser capaces de hacer esto a los 2-3 meses. • Recién nacidos deben pestañar ante luces brillantes, aun con los ojos cerrados. • Existen varias herramientas y técnicas, como las tarjetas de Teller, el tambor de nistagmo optocinetico, la tabla HOTV, el protocolo ATS digital, etc.
- 18. 1. Sentar al niño en el regazo de uno de sus padres, que este cómodo. 2. Elegir un juguete o algo que llame su atención visual, que no produzca sonido, sostener a 1-2 pies de niño y mover horizontalmente. 3. Observar los ojos del niño para notar fijación y movimientos. 4. Tapa 1 ojo y repetir prueba. Luego el otro ojo. Observar diferencias. Cambiar de juguete si es necesario. 5. Los lactantes fijan la mirada mejor en sentido temporo-nasal. Protocolo para fijación y seguimiento en niños
- 19. 1. Este test es utilizado para detectar la fijación preferencial (y ambliopía) en un niño sin estrabismo o con un ángulo estrábico muy pequeño. Posicione al niño y elija un juguete para lograr la fijación y el seguimiento, presentando un blanco interesante de fijación cercana. 2. Posicione un prisma de 15 a 20 PD con su base hacia abajo enfrentando un ojo. Determine si el niño mira hacia arriba a través del prisma, mantiene la fijación con el otro ojo o ambos. 3. Repetir el test con el prisma enfrentando al otro ojo. Combine los resultados de los dos ojos, y regístrelos de la siguiente manera: 1. a) Alterna la fijación (ambliopía improbable) 2. b) Alterna pero prefiere fijar con OD/OI (sospecha de ambliopía) 3. c) Fija sólo con OD/OI (ambliopía probable) PROTOCOLO DE TROPIA INDUCIDA EN NIÑOS NO ESTRABICOS
- 20. Variables al medir agudeza visual • Por lo general, la visión cercana y lejana son similares exceptuando casos de miopía. Cuando la visión cercana es peor que lejana hay que pensar en: • Presbicia/ Presbicia prematura • Hipermetropía elevada o incorregida • Miopia sobrecorregida • Cataratas pequeñas y concéntricas • Insuficiencia de acomodación o convergencia • Drogas tópicas o sistémicas con efecto anticolinérgico • Pupila de Addie • Perdida visual funcional
- 21. • Otras variables externas que pueden repercutir sobre las pruebas son: • La iluminación debe ser igual entre todas las pruebas. • Las tablas deben tener alto contraste. • Las tablas o el proyecto se pueden ensuciar, reduciendo su efectividad. • El enfoque y la distancia del proyecto afecta los resultados. • Tablas con letras muy agrupadas son mas difíciles de leer. • El paciente se puede cansar o aburrir. Variables al medir agudeza visual
- 22. • Si el paciente usa lentes, estos deben estar limpios. • Se debe evitar el ojo seco usando gotas antes del test. • Anormalidades en la superficie corneal. • Pacientes neurológicos y con agnosias. • Nistagmo u otros movimientos. • Defectos de campimetría, lesiones del nervio óptico, anormalidades pupilares, pacientes bajo influencia de drogas. Variables al medir agudeza visual
- 23. Déficit de agudeza visual incorregible • Cuando no se puede alcanzar una visión 20/20 Snellen con técnicas de corrección óptica, se llama deterioro visual (no es lo mismo que discapacidad visual). • Según la OMS: • Deterioro visual moderado: AV corregida <20/60. • Deterioro visual severo: AV corregida <20/160 • Deterioro visual profundo: AV corregida <20/400 Deterioro Visual Discapacidad Visual Comentario Distancia de lectura 20/12 a 20/25 Normal Adultos jóvenes promedios >33cm, bifocals regulares 20/80 a 20/160 Visión baja moderada, normal con lentes Lentillas o lentes fuertes son suficientes 16-10cm 20/200 a 20/400 Visión baja severa, legalmente ciego Movilidad conservada pero dificultad con detalles y lectura 8-5cm 20/500 a 20/1000 Deterioro visual profundo Puede leer poco incluso con ayudas 4-2cm CD8pies-4pies Visión inestable Dificulta para moverse, se recomienda bastón y prótesis. <CD4pies Ceguera casi total Visión inestable, depende de aparatos de ayuda NPL Ceguera total Sin percepción luminosa
- 24. Ambliopía • Se define como una diferencia en la agudeza visual corregible de mas de 2 líneas entre ambos ojos que resulta de un desarrollo visual anormal en la niñez. También conocido como ojo vago. • El paciente presenta visión disminuida por daño estructural a nivel del núcleo geniculado lateral y corteza visual. • La ambliopía puede ser: • Unilateral: anisometropía, estrabismo, cataratas congénitas. • Bilateral: errores refractivos no corregidos de larga data, nistagmo. • Mientras mas temprano se trate al paciente, mejores resultados. • Fenómeno de “Crowding”: los pacientes ven major las letras al principio y final de las lines.
- 25. Otros tests de agudeza visual • Sensibilidad al contraste • Resplandor patológico • Anormalidades de visión de color • Test de Fansworth Munsell
- 26. Ideas Clave • Tener en cuenta las variables posibles al medir la agudeza visual, mantener los equipos de medición limpios. • Evitar el resplandor en los equipos, tablas, y en los ojos del paciente desde ventanas o bombillos. • Aprender la manera adecuada para interactuar con pacientes con baja visión o ciegos. • Elige la prueba adecuada para cada paciente. • Evitar usar el termino ceguera frente a padres de niños con déficit de agudeza visual. • Trata a los pacientes pediátricos con gentileza y calma.