EXPOSISCION DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

NEUMONIA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD
UNIVERSIDAD METROPOLITANA CIENCIAS DE LA
SALUD MEDICINA VIIC
DR: JUAN JOSE CASTRO

DEFINICION
La neumonía se define como una inflamación del parénquima
pulmonar
desencadenada por diversas especies de bacterias virus hongos
parásitos

Partes del sistema respiratorio que pueden ser afectados:
La porción distal del tracto respiratorio
La reacción inflamatoria puede afectar Bronquiolos y alveolos
Intersticio alveolar
Se genera un infiltrado celular inflamatorio y exudado en el espacio
alveolar (consolidación del espacio aéreo) la respuesta final a esto
produce alteración del intercambio gaseoso
Los mediadores inflamatoria y la liberación de citocinas produce un
complejo sistema de síntomas y signos del tracto respiratorio
inferior
y respuesta inflamatoria sistémica
Esto se evidencia en una radiografía de tórax

20 al 40% con NAC requieren
hospitalización
10 al 30% con NAC requieren
internación hospitalaria en UCI
(neumonía grave)
EPIDEMIOLOGIA
En Europa y Norteamérica se
estableció una incidencia de
NAC entre 1 y 11/ 1000
Hab /año es decir cerca
de 4 millones de casos
nuevos
al año
En Colombia la tasa de
mortalidad por NAC es de 13 /
100 habitantes en la población
general
La NAC es la 6 causa de
mortalidad en el mundo y en
Colombia y la primera causa de
mortalidad por enfermedades
infecciosas
La mortalidad en los tipos de
pacientes es:
•Tratamiento ambulatoria del 1 al
5%
•Tratamiento hospitalario
5,7 a 25%
•Pacientes internados en UCI
50% y va en ascenso

ETIOLOGIA
Nota:
La NAC en nuestro país tiene un
comportamiento similar al de
Latinoamérica, como lo demuestran los
artículos publicados por Luna et al.46, en la
población argentina y por Díaz et al
•S. pneumoniae (20 a 60%),
•Haemophilus influenzae
(H.influenzae) (3 a 10%),
•Staphylococcus aureus (S.
aureus),
• bacilos entéricos
Gramnegativos,
•Mycoplasma pneumoniae
(M. pneumoniae),
• Clamydophila pneumoniae
(C. pneumoniae),
• Legionella pneumophila
(L. pneumophila)
y virus respiratorios

FACTORES DE RIESGO
alcoholismo tabaquismo
asma
Inmuno-
depresión
Edad > 70
años

neumonía
Se clasifican de acuerdo al lugar donde han
sido adquiridas y a los factores de riesgo
presentes en el huésped y el estado del
sistema inmunológico todas estas
condiciones determinan el germen frecuente
, su presentación clínica y la enfermedad.

CLASIFICACION de la neumonía
Neumonía adquirida en
la comunidad
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Según su
frecuencia
Neumonía
atípica
Neumonía
típica
Neumonía del huésped
inmunocomprometido

MICROORGANISO TIPICOS DE LA NEUMONIA
MICROORGANISMOS ATIPICOS DE LA
NEUMONIA
 S.pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 Mycoplasma pneumoniae,
 legionella pneumophila,
 chlamydophila pneumoniae,
 asi como virus de la influenza,
adenovirus y virus sincitiales
respirtorios.

FISIOPATOLOGIA
Aspiración: mas frecuente en
ancianos
Los microorganismos llegan al
organismo de distintas formas

mecánicos en la defensa del hospedador
Vibrisas y cornetes Arbol traqueobronquial
Limpieza
mucociliar
tos
Flora normal

Respuesta inflamatoria que desencadena el sx
clinico (no la proliferación del MO)
IL-1
TNF
IL-8
GM-CSF
liberacion de
neutrofilos
leucositosis
periferica
boncoespasmo
Pus (neurtofilos)
Hemoptisis
(eritrositos)
fuga
alveolocapilar

Cuando se vencen barreras
Macrofago alveolar
+
A Y D
barrido
mucociliar
Mo
eliminado

EDEMA
Exudado proteinaceo y a menudo bacterias
en los alveolos -- Rara vez identificable
HEPATIZACION ROJA
Eritrocitos en el exudado intraalveolar celular…
neutrofilos imporantes en la defensa del
hospedador y aveces bacterias
HEPATIZACION GRIS
-Lisis eritrocitos .
Predominio Neutrofilos+
-Deposito de fibrina –contención infección
RESOLUCION
-dominante Macrofagos en espacio alveolar
+, eliminacion de neutrofilos , bacterias y
fibrinas
Cede la respuesta inflamatoria
patología

 Estas son consecuencia de las respuesta inflamatoria local y sistémica
a la infección y de las complicaciones asociadas..
 Estas se pueden agrupar así:
Manifestaciones clínicas de NAC
 fiebre
 malestar
 escalofríos
 diaforesis
 mialgias
 cefalea
 cianosis

Compromiso del tracto respiratorio
inferior. presencia de
expectoración
purulenta o
hemoptoica,

Asociadas a complicaciones.
infección
extrapulmonar
signos de
derrame
pleural
disfunción
orgánica
múltiple
choque sépticosepsisfalla
respiratoria,

DIAGNOSTICO
 El diagnóstico de neumonía adquirida
en la comunidad se establece por los
datos derivados:
Una buena historia
clínica
Examen físico
Examen
radiológico
El diagnóstico de neumonía adquirida en la
comunidad puede realizarse si el paciente
reúne los siguientes criterios

1) Síntomas o signos de infección
respiratoria aguda baja(presencia
de, al menos, uno)
2) Síntomas o signos sistémicos (presencia de, al
menos,uno)

 3) Hallazgos en la radiografía del
tórax
infiltrados alveolares o
intersticiales segmentarios
o infiltrados en uno o más
lóbulos, y que no estaban
presentes previamente.
 4) Que no exista ninguna otra enfermedad que
explique la sintomatología.
 5) La neumonía por aspiración puede ser
considerada en pacientes con neumonía y aspiración
presenciada, alteración del estado
mental, alteraciones de la deglución, alteraciones

Recomendación
A todo paciente con sospecha de
neumonía adquirida en
la comunidad se le debe ordenar
una radiografía de tórax,
tanto para confirmar el diagnóstico
como para descartar la
existencia de complicaciones

CRITERIOS DE HOSPIATLIZACION Y
TRATAMIENTO
ESCALA DE CURBS-65 LOS PARAMETROS TIENEN VALORES QUE
SE CUANTIFICAN ASI:
 C: confusión Puntuación en el test mental abreviado ≤ 8 o presencia de
desorientación en persona, lugar o tiempo.
 U: urea > urea > 44 mg/dl o BUN > 19 mg/dl
 R: frecuencia respiratoria ≥ 30 por minuto
 B: Presión arterial sistólica < 90 mmHg
 Presión arterial diastólica ≤ 60 mmHg
 65: edad ≥ 65años
 Para definir si el paciente tiene confusión o alteración del estado mental se utiliza el
test mental abreviado

EXPOSISCION DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

ESTRATIFICACION
 Se propone, entonces, clasificar la neumonía adquirida
 Grupo I: puntajes 0 y 1; mortalidad, 1,5%; tratamiento en casa.
 Grupo II: puntaje de 2; mortalidad, 9,2%; considerar tratamiento
hospitalario o vigilancia ambulatoria estricta.
 Grupo III: puntaje igual a 3 o mayor; mortalidad, 22%; neumonía
grave; es obligatoria su hospitalización y se debe considerar su ingreso
en la UCI con base en los criterios de ATS/IDSA (criterios mayores y
menores)

Las guías ATS/IDSA
 establecieron criterios para definir el
ingreso en la UCI y los clasificaron como
criterios mayores y menores para el ingreso a
UCI
 1 criterio mayor o de 3
 9 criterios menores obliga a la internación del
paciente en la UCI.

 Criterios mayores
 a) Choque séptico (necesidad de vasopresores).
 b) Insuficiencia respiratoria aguda que requiera respiración
 mecánica asistida.
 Criterios menores
 a) Frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto
 o más.
 b) Relación PaO2/FiO2 ≤ 250.
 c) Neumonía o infiltrados multilobares.
 d) Presencia de confusión.
 e) Urea en sangre ≥ 20 mg/dl.
 f) Leucopenia.
 g) Trombocitopenia.
 h) Hipotermia.
 i) Hipotensión arterial que requiere perfusión de líquidos.

TRATAMIENTO
 Suplencia adecuada de oxígeno para lograr saturación
>90%.
 Hidratación y balance electrolítico adecuado.
 Profilaxis para trombosis venosa profunda y embolismo
pulmonar.
 Terapia respiratoria.
 Manejo de enfermedades concomitantes.
 Monitorización hemodinámica y respiratoria no invasiva.
 Para los pacientes que ingresen a las unidades de cuidados
intensivos, se recomienda la reanimación protocolizada y
cuantitativa de los pacientes con hipoperfusión tisular
inducida por sepsis

Recomendaciones
 • Se recomienda el
uso de amoxicilina o
claritromicina en
 pacientes con
neumonía adquirida
en la comunidad que
se
 Se recomienda el uso de amoxicilina-
acido clavulánico asociado a macrólido
como tratamiento de primera línea en el
paciente ambulatorio con factores de
riesgo.
 Se recomienda el uso de cefuroxima
asociado a claritromicina como
alternativa en el paciente ambulatorio
con factores de riesgo y en caso de
alergia a penicilinas, el uso de
moxifloxacina o levofloxacina (evidencia
IA).
 Tratamiento ambulatorio
Grupo I (con factores de
riesgo)
 Tratamiento ambulatorio
Grupo I (Sin factores de riesgo)
Nota: no se recomiendo como primera linea moxifloxacina por su amplio
espectro
Puede crear resistencia al germen m. tuberculosis
“ “eritromicina por sus efectos secundarios y tolerabilidad

Recomendaciones
 Se recomienda el uso de penicilina cristalina, 2 millones cada 4 h, más
claritromicina, 500 mg intravenosos, cada 12 h como terapia de primera línea.
 Se recomienda el uso de ampicilina, 2 g cada 4 h, más claritromicina, 500 mg
intravenosos, cada 12 h como tratamiento alternativo (evidencia IIB).
• En pacientes alérgicos a las penicilinas e intolerancia a los macrólidos, se
recomienda el uso de fluroquinolonas: moxifloxacina, 400 mg intravenosos al
día, o levofloxacina, 500 mg intravenosos al día (evidencia IA).
 El uso de cefalosporinas de tercera generación y de moxifloxacina se debe
limitar a
pacientes que no son candidatos. a otras estrategias de manejo.
 No se recomienda el uso de ertapenem en pacientes con neumonía adquirida
en la comunidad sin enfermedades concomitantes que se tratan de forma
hospitalaria.
 Los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en quienes la
puntuación de la escala de CRB-65 o CURB-65 es de 0 y 1 y requieran
 Tratamiento hospitalario
Grupo II (sin factores de riesgo)

Tratamiento hospitalario
Grupo II (con Enf. Concomitantes)
Recomendaciones
• Se recomienda el uso de terapia combinada con un betalactámico y
un macrólido (claritromicina o azitromicina) en pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad y enfermedades concomitantes
que se tratarán de forma hospitalaria.
• Se recomienda como terapia de primera línea la ampicilina-
sulbactam, 3 g intravenosos cada 6 h, más claritromicina, 500 mg
intravenosos cada 12 h (evidencia IA).
 Se recomienda como terapia alternativa el uso de cefuroxima, 750
mg intravenosos cada 8 h, más claritromicina, 500 mg intravenosos
cada 12 h (evidencia IIA).
 En pacientes alérgicos a la penicilina o con reacciones adversas a
los macrólidos, se recomienda el uso de fluoroquinolonas:
Moxifloxacina, 400 mg intravenosos al día, o Levofloxacina, 500 mg
intravenosos al día (evidencia IA).
 El uso de ceftriaxona queda limitado solamente a los pacientes en
los que se sospecha resistencia a la penicilina, en estos casos
también se debe asociar con claritromicina, 500 mg cada 12 h
(evidencia IA).

Tratamiento en UCI
Grupo III (sin factores de riesgo)
Recomendaciones
 En pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad
y con factores de riesgo para P. aeruginosa, se recomienda el uso de
piperacilina-tazobactam asociado a claritromicina. En este grupo de
pacientes se debe asociar, además, oseltamivir dadas las recomendaciones
epidemiológicas realizadas en nuestro país.
 Se considera como alternativa a la piperacilina-tazobactam,
 el uso de cefepima con las mismas asociaciones descritas previamente.
 Cuando existe evidencia de uso previo de antibióticos posibles inductores
de betalactamasas de espectro extendido, como las cefalosporinas de
segunda o tercera generación,se recomienda el uso de meropenem o
imipenem asociado a claritromicina y oseltamivir.

 Se recomienda el uso de vancomicina o linezolid en pacientes con
factores de riesgo para SARM adquirido en comunidad (SARM-AC) y
neumonía adquirida en la comunidad que requiere
hospitalización, adicional a los otros antimicrobianos instaurados:
betalactámico, claritromicina y oseltamivir.
 Se recomienda el uso de vancomicina o linezolid en pacientes con
factores de riesgo para SARM-AC y neumonía adquirida en la comunidad
que requiera hospitalización.
 En pacientes con falla renal, edad avanzada más múltiples enfermedades
concomitantes y en pacientes obesos
 se recomienda el uso de linezolid y vancomicina.
 No se recomienda el uso de linezolid como terapia única para SARM en
presencia de bacteriemia.
 Se recomienda el uso de piperacilina-tazobactam o cefepima en pacientes
con factores de riesgo para bacterias Gramnegativas y neumonía adquirida
en la comunidad que requieran hospitalización.
 No se recomienda el uso de tigeciclina.

PREVENCION
personas que tengan factores de
riesgo o
enfermedades concomitantes que
aumentan la vulnerabilidad implementar estrategias que permitan
lograr cambios en los hábitos de vida
Cesación de
tabaquismo
Ejercicio y rehabilitación P Educación
Vacunación

Prevención de la NAC!!!
Vacuna
antineumocócica
Quimioprofilaxis
antiviral
Vacuna
antigripal

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