Factor Masculino de Infertilidad
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Este documento resume los principales aspectos de la evaluación y manejo de la infertilidad masculina. 1) La causa más común es la varicocele, seguida de infecciones de glándulas accesorias y factores idiopáticos. 2) La evaluación incluye historia clínica, examen físico, espermograma, pruebas hormonales, ultrasonido y en algunos casos pruebas genéticas. 3) El tratamiento puede ser médico, quirúrgico o de extracción de espermatozoides, dependiendo de la causa encontrada.
Factor Masculino de Infertilidad
- 1. Factor Masculino en Infertilidad Dra. Katherine Henríquez Urólogo Andrólogo Subespecialista en Fertilidad y Sexualidad Masculina www.urologopanama.com Panamá, 20 julio 2018
- 2. Factor Masculino en Infertilidad • Etiología • Factores de Riesgo • Historia clínica y examen físico • Estudios • Espermograma • Evaluación endocrina • Ultrasonido escrotal y transrectal • Pruebas genéticas • Tratamiento • Médico • Quirúrgico: reconstructivo y técnicas de extracción espermática
- 3. Etiología y Factores de Riesgo Infertilidad Masculina
- 4. Abordaje del Hombre Infértil Epidemiología 1/3 factor masculino 1/3 factor femenino 1/3 factor combinado www.reproductivefacts.org
- 5. Abordaje del Hombre Infértil Etiología
- 6. Abordaje del Hombre Infértil Historia ANTECEDENTES EVALUACIÓN Infertilidad Edad de cada pareja Tiempo de demora en concebir Embarazos con pareja actual y previa Método y duración de contracepción Tratamientos previos, ART fallidas Sexual Libido, erección, eyaculación Uso de lubricantes Frecuencia de relaciones sexuales Infecciones de transmisión sexual, prostatitis Desarrollo e Infancia Criptorquidia Trauma, infección o torsión testicular Pubertad, características sexuales secundarias
- 7. Abordaje del Hombre Infértil Historia ANTECEDENTES EVALUACIÓN Cirugías Cirugía escrotal: orquidopexia, orquiectomía, vasectomía, hidrocelectomía Cirugía inguinal: herniorrafia Cirugía pélvica o retroperitoneal Cirugía transuretral de próstata y cuello vesical Exposición a gonadotoxinas Tabaquismo, marihuana y alcohol Medicamentos Esteroides anabólicos Abuso de opioides Pesticidas, metals pesados, solventes orgánicos Radiación, altas temperaturas (jacuzzi, sauna) Comorbilidades Obesidad, diabetes, trastornos endocrinos Fibrosis quística Trauma de médula espinal, enfermedades neurológicas
- 8. Abordaje del Hombre Infértil Estrés oxidativo Agarwal A, Majzoub A. Laboratory tests for oxidative stress. Indian Journal of Urology : IJU 2017;33(3):199-206. Estrés oxidativo se asocia a pobre calidad y función espermática
- 9. Abordaje del Hombre Infértil Edad Fertil Steril. 2001 Feb;75(2):237-48. Envejecimiento afecta negativamente la calidad espermática 50 años vs 30 años Volumen de semen ↓ 3%-22% Motilidad espermática ↓ 3%-37% Morfología de espermatozoides ↓ 4%-18% Tasa de embarazo ↓ 23%-38%
- 10. Abordaje del Hombre Infértil Comorbilidades
- 11. Abordaje del Hombre Infértil Hipogonadismo Bhasin et al. J Clin Endocrinol Metab. 2018 May 1;103(5):1715-1744. 1a Testículos 2a Glándula pituitaria
- 12. Abordaje del Hombre Infértil Gonadotoxinas
- 13. Abordaje del Hombre Infértil Infecciones de Glándulas Accesorias Masculinas Orquitis Epididimitis Prostatitis Uretritis
- 14. Abordaje del Hombre Infértil Examen físico
- 15. Abordaje del Hombre Infértil Examen físico Kolettis P, Lipshultz L et al. The optimal evaluation of the infertile male: American Urological Association Best practice statement. 2010 pp. 1–38. Varicocele en: 40% infertilidad 1a 80% infertilidad 2a
- 17. Abordaje del Hombre Infértil Análisis de Semen 2 muestras, 1 mes aparte 2-5 días de abstinencia Procesado ˂ 1 hora Temperatura 20 – 37 ˚C Colección → Transporte → Análisis
- 18. Abordaje del Hombre Infértil Espermograma WHO 2010 no recomienda evaluar grado de motilidad
- 19. Abordaje del Hombre Infértil Parámetro del Espermograma Valor Alteración Volumen de semen (ml) ˂ 1.5 Hipospermia 0 Aspermia → Eyaculación retrógrada o aneyaculación Concentración espermática (mill/ml) ˂ 15 Oligospermia ˂ 5 Oligospermia severa ˂ 100 000 Criptozoospermia → Azoospermia virtual 0 Azoospermia Motilidad (%) ˂ 40 Astenospermia (˂30% evaluar vitalidad) Vitalidad/Viabilidad (%) ˂ 58 Necrozoospermia Morfología (%) ˂ 4 Teratozoospermia Leucocitos (mill/ml) ˃ 1 ˃ 10 / HPF Leucospermia
- 20. Abordaje del Hombre Infértil Tipos de Azoospermia Producción (NO OBSTRUCTIVA) Falla Testicular Transporte (OBSTRUCTIVA) Epidídimo Ductos Eyaculadores
- 21. Abordaje del Hombre Infértil Laboratorios
- 23. Abordaje del Hombre Infértil Pruebas Hormonales Hipogonadismo hipergonadotrópico Hipogonadismo hipogonadotrópico Post-testicular
- 24. Abordaje del Hombre Infértil Evaluación Endocrina Puede haber FSH normal con espermatogénesis alterada
- 25. Abordaje del Hombre Infértil Imagenología Ultrasonido Escrotal con flujo color Doppler
- 26. Abordaje del Hombre Infértil Imagenología en Hipospermia TRUS: Ultrasonido Transrectal
- 27. Abordaje del Hombre Infértil Ultrasonido Transrectal Malformación de vía eyaculatoria → Fibrosis quística
- 28. Abordaje del Hombre Infértil Pruebas Genéticas Azoospermia No Obstructiva Oligospermia severa
- 29. Abordaje del Hombre Infértil Pruebas Genéticas Síndrome de Klinefelter Valor pronóstico
- 32. Abordaje del Hombre Infértil Manejo Médico Dabaja et al. Medical treatment of male infertility. Transl Androl Urol 2014;3(1):9-16.
- 33. Abordaje del Hombre Infértil Antioxidantes Orales
- 34. Abordaje del Hombre Infértil Varicocelectomía
- 35. Abordaje del Hombre Infértil Varicocelectomía Kirby et al. Undergoing varicocele repair before assisted reproduction improves pregnancy rate and live birth rate in azoospermic and oligospermic men with a varicocele: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2016 Nov;106(6):1338-1343.
- 36. Abordaje del Hombre Infértil Reversión de Vasectomía Vaso-vasostomía / Vaso-epididimostomía
- 37. Abordaje del Hombre Infértil Reversión de Vasectomía Tasa de patencia 83-90% Tasa de embarazo 44-63% Cosentino M, Peraza MF et al. Factors predicting success after microsurgical vasovasostomy. Int Urol Nephrol. 2018 Feb 8. Patel AP, Smith RP. Vasectomy reversal: a clinical update. Asian J Androl. 2016 May-Jun;18(3):365-71.
- 38. Técnicas de Extracción Espermática Testículo (TESA, TESE) Epidídimo (PESA, MESA) Semen (PVS, EEJ) AZOOSPERMIA Obstructiva NO Obstructiva ASPERMIA TRASTORNOS EYACULATORIOS OLIGOSPERMIA
- 39. Técnicas de Extracción Espermática Aneyaculación Estimulación Penil Vibratoria (PVS) Electroeyaculación (EEJ) Eyaculación 86% con lesión arriba de T10
- 40. Técnicas de Extracción Espermática Azoospermia Obstructiva Aspiración espermática percutánea del epidídimo (PESA) Aspiración espermática microquirúrgica del espidídimo (MESA) 69-96%
- 41. Abordaje del Hombre Infértil Manejo Diagnóstica Terapéutica Biopsia testicular previa es innecesaria, se realiza directo extracción espermática
- 42. Técnicas de Extracción Espermática Testículo Aspiración con aguja fina Mapping Aspiración con TruCut Abierta Convencional Multibiopsia Abierta Microdisección TESA TESE/mTESE
- 43. Buscando la aguja en un pajar… Histología testicular no es típicamente uniforme, especialmente en hombres con espermatogénesis alterada Biopsia testicular al azar comúnmente falla áreas de producción espermática
- 44. Técnicas de Extracción Espermática mTESE Desarrollado desde 1999 para minimizar el daño del tejido testicular y aumentar la tasa de extracción espermática
- 45. Técnicas de Extracción Espermática TESE convencional vs microdisección Microdisección es más efectiva pero más costosa: ↓ daño testicular ↑ tasa de extracción espermática de 37 a 55%
- 46. Abordaje del Hombre Infértil Conclusión Los hombres infértiles deben ser referidos a Urología para evaluación
- 48. Pregunta 1 ¿Cuál es la causa más común de infertilidad en el hombre? a. Varicocele b. Infección de glándulas accesorias masculina c. Idiopática d. Vasectomía e. Envejecimiento
- 49. Pregunta 2 ¿Cuáles anormalidades tendrá un hombre de 32 años con infertilidad primaria que se realiza un espermograma con los siguientes valores: volumen 2ml, concentración 4 mill/ml, motilidad 30%, vitalidad 60%, morfología 3%? a. Hipospermia, azoospermia, teratospermia b. Criptozoospermia, astenospermia, teratospermia c. Oligospermia, necrospermia, astenospermia d. Astenospermia, oligospermia, teratospermia e. Oligospermia severa, aspermia, necrospermia
- 50. Pregunta 3 Hombre de 38 años tiene 2 hijos con otra pareja y vasectomía hace 4 años. Actual pareja femenina de 36 años sin embarazos previos ni trastornos ginecológicos. ¿Cuáles otros factores tendrían que evaluar? a. Cuántos hijos desean tener b. Costo y resultados de la vasovasostomía c. Edad de la pareja femenina d. Preferencia de embarazo natural o asistido e. Todos los anteriores
- 51. Pregunta 4 Hombre de 34 años con oligoastenospermia y varicocele visible izquierdo. ¿Qué le recomendaría inicialmente? a. Iniciar clomifeno b. Inseminación intrauterina c. Biopsia testicular d. Evaluación por urología para varicocelectomía e. Criopreservación de semen
- 52. Pregunta 5 Hombre de 34 años con azoospermia y volume de semen 2ml. Al examen escrotal tiene ambos testículos con volumen 12ml, FSH 20 mUI/ml, testosterona 175 ng/dl. Pareja femenina de 29 años sin embarazos previos ni patología ginecológica. ¿Cuál de las siguientes requiere para su manejo? a. biopsia testicular diagnóstica b. ultrasonido transrectal de próstata y vesículas seminales c. microdelección del cromosoma Y d. Prueba del gen CFTR e. Extracción espermática por aspiración percutánea de epidídimo PESA