FACTORTES PRONOSTICOS EN FISTULAS ENTEROCUTANEAS

GIANCARLO DIAZ PAREDES
MR2 CIRUGIA GENERAL –
HNERM

* FISTULA: Comunicación anormal
entre dos superficies epitelizadas o
endoteliales.
* FISTULA ENTEROCUTANEA:
comunicación anormal
entre la luz del intestino y la piel
* La manera de definir este trayecto
es la mención de las estructuras
que conecta (enterocutánea,
colovesical, gastrocólica,
enteroentérica, etc).
* FISTULA ENTEROATMOSFERICA
(expuesta): orificio expuesto en
la luz intestinal sin piel
suprayacente o tejido blando

*Es la situación
más
preocupante
para el
paciente,
familiares y el
cirujano,
después de una
cirugía.

ES UNA DE LAS COMPLICACIONES MAS SERIAS
QUE ENFRENTA EL CIRUJANO.
ESTANCIA
HOSPITALARIA
PROLONGADA
MORBILIDAD Y
MORTALIDAD
ELEVADAS.
MORTALIDAD
6 – 20 %
A NIVEL MUNDIAL

TRES PERIODOS
* La era de los antibióticos (1945-1960)
 Durante este período, Soeters et al informaron de que la tasa de
mortalidad de fístula enterocutánea era aproximadamente 45%
* La era de cuidados intensivos (1960-1970)
 Se hizo hincapié en la asistencia respiratoria, antibióticos, nutrición
y cuidados intensivos.
 Durante este período, la tasa de mortalidad reportada bajó a
alrededor del 15%
* La era de hiperalimentación intravenosa (1970-1975)
 A pesar de que la tasa de mortalidad no mejoró significativamente, la
tasa de cierre de la fístula espontánea aumentó desde alrededor de
10% al 25%

FISTULA
ENTEROCUTANEA
SEPSIS
DISBALANCE
HIDROELECTROLI
TICO
MALNUTRICI
ON
Edmunds LH Jr, Williams GM, Welch CE. External
fistulas arising from the gastro-intestinal tract. Ann
Surg 1960;152:445–471.

FISIOLÓGICA
Flujo:
*Alto: mayor 500 ml/día.
*Moderado: 200-500 ml/día
*Bajo: menor a 200 ml/día

*Siteges-Sera et al propuso una
clasificación basada en la zona de
ubicación y esto fue modificada por
Schein et al:
Tipo I: fístula esófago abdominal y
fístulas gastroduodenales.
Tipo 2: fístula intestino delgado.
Tipo 3: fístula de intestino grueso.
Tipo 4: fístula en cualquier sitio
asociado con un gran defecto de la
pared abdominal.
Tasas de
mortalidad
17%
33%
20%
60%

*Fallo quirúrgico:
Fuga anastomótica
*Pobre habilidad quirúrgica:
Exceso de cauterizacion.
Pobre irrigación del ostoma.
Fijacion del ostoma a tensión.

*Diverticulitis
*Obstrucción de las vías biliares
*Enfermedades malignas
*Enfermedad inflamatoria intestinal
*Iatrogénicas
*Radioterapia

•Las fístulas postoperatorias se deben:
Fugas anastomóticas
Enterotomía inadvertida
Sepsis local
La presencia de un cuerpo extraño
(Malla de Marlex)
Dehiscencia de la herida
Problemas complejos

Otros:
Tras el cierre quirúrgico de una perforación
intestinal tífica
La lisis de adherencias en obstrucción
intestinal
Abortos sépticos ilegales
Operaciones ginecológicas
Operaciones alrededor del duodeno
Incisión por error en una hernia inguinal
como un absceso en la ingle
Hernias paraumbilicales obstruidas , hernias
inguinales de tipo de Richter y la puntada
inadvertida de un asa de intestino mientras
se cierra el abdomen.

*Kuvshinoff et al: los niveles séricos de proteínas de
recambio corto como la albúmina, proteína de unión
a retinol y transferrina sérica son predictores de
cierre espontáneo de fístula enterocutánea y la
mortalidad.
*El nivel de transferrina fue predictivo de cierre
espontáneo, mientras que la transferrina sérica,
proteína de unión a retinol y la prealbúmina de
unión a tiroxina son predictores de mortalidad en
pacientes con fístula enterocutánea.

*Se encontró bajo nivel de albúmina sérica en la
mayoría de los pacientes de edad avanzada que
desarrollaron fístula enterocutánea después de
la resección intestinal y anastomosis.
*La explicación de esto, es que los pacientes
que no pudieron responder al estrés, tales como
sepsis, neoplasia etc. aumentando la síntesis
hepática de proteínas de fase aguda
(transferrina, proteína de unión a retinol y
prealbúmina de tiroxina) eran más propensos a
morir, mientras que aquellos que fueron
capaces tenían más probabilidades de
sobrevivir.

*Algunas causas de cierre espontáneo fallido que
se han identificado son sitio irradiado, cuerpo
extraño en el trayecto fistuloso, absceso
intraabdominal no drenado, obstrucción distal y
defecto de la pared abdominal
*Otros son mucosa prolapsada en el trayecto
fistuloso, fístula tuberculosa y malignidad
alrededor de la fístula.
*La mayoría de las muertes de la fístula
enterocutánea son debido a una infección no
controlada y la malnutrición asociada

*La corrección quirúrgica inmediata de la fístula
generalmente no es una prioridad del manejo.
*El tratamiento quirúrgico inicial si está indicado,
debe limitarse al tratamiento de abscesos intra-
abdominal y hemorragia cuando están
presentes.
*La nutrición y el control de la sepsis son dos
aspectos más importantes del manejo. Cuando
éstos se logra, la mayoría de las fístulas se
cerrará con tratamiento conservador.

*La nutrición parenteral total (TPN),
hiperalimentación y la alimentación enteral han
sido eficaces.
*La seguridad de la alimentación de
yeyunostomía o alimentación enteral en
comparación con la NPT es una clara ventaja.

*La alimentación enteral puede ser a través
de un tubo alimentación enteral elemental
más allá de la fístula o la ingesta oral de
alta en proteínas, dieta alta en calorías
con multivitaminas añadidas.
*La alimentación enteral no parece impedir
el cierre de una fístula, especialmente si
la ubicación es más abajo en el tracto
gastrointestinal.
*El objetivo es lograr el aumento de peso y
un balance positivo de nitrógeno de 4 a 6
gramos por día.

*La ventaja de la NPT es que permite el
tracto gastrointestinal descansar, al
tiempo que proporciona la nutrición.
*Los requerimientos calóricos y
nutricionales deben ser los mismos si el
modo de nutrición es enteral o parenteral.
*Kuvshinoff et al encontró que sólo con
TPN, la duración de cierre fue de 50 +- 14
días.

*En un ensayo multicéntrico, Torres et al
encontró que el uso de somatostatina ayuda
fístula a sanar más rápido, reduce las
complicaciones, reduce el periodo de
hospitalización y la morbilidad.
*La somatostatina es un péptido de 14
aminoácidos de origen natural que inhibe la
secreción de la hormona gastrointestinal.
*Normalmente se administra en el tratamiento
de fístulas como una infusión intravenosa
continua.

*Un análogo sintético de la
somatostatina también ha sido
probada en el tratamiento de la fístula.
*La dosis utilizada fue de 100
microgramos cada ocho horas por vía
subcutánea, también acorta el tiempo
necesario para el cierre espontáneo
de la fístula cuando se establece otro
tratamiento adecuado

1. MANEJO HIDROELECTROLITICO
2. MANEJO DE COLECCIONES
INTRAABDOMINALES
3. ANTIBIOTICOS
4. SOPORTE NUTRICIONAL
5. TRATAMIENTO QUIRURGICO

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