Farmacologia de la hemostasia

FARMACOLOGIA DE LA
HEMOSTASIA
Fermín Ávila Cabrera.
Residente de 1º año Farmacia Hospitalaria.
Hospital de Poniente.

ÍNDICE
 1. Qué es la hemostasia
 2. Proceso de hemostasia primaria y
secundaria.
 3. Farmacología.

HEMOSTASIA
▪MECANISMO DE DEFENSA INTEGRIDAD DEL ÁRBOL
VASCULAR
▪ SANGRE PARED VASCULAR FLUJO
SANGUÍNEO
EQUILIBRIO COAGULACIÓN/FIBRINOLISIS
▪ COÁGULO/ TROMBO Y ÉMBOLO
▪ IMPORTACIA POR ELEVADA MORBILIDAD-MORTALIDAD
PREVENCIÓN

2 . PROCESO DE HEMOSTASIA 1ª Y
2ª
(vasoconstricción, agregación,
coagulación)

MECANISMOS
ANTICOAGULANTES
NATURALES
 Oxido nitrico y prostaciclina :son sintetizados
por las células endoteliales → vasodilatación e
inhibición de la activación plaquetaria.
 Antitrombina: proteína plasmática que inhibe las
enzimas de coagulación en la vía intrínseca y
común-
 Proteina C reacitiva: activada por trombina, esta
disminuye la fomación de más trombina.

EVALUACIÓN DE LA
HEMOSTASIA
 Tiempo de sangría o de
hemorragia→hemostasia primaria(plaquetas-
vasocontricción).
 TTPA→via intrínseca y común. Control tto de
heparina no fraccionadas.
 Tiempo de protombina, Indice de Quick e
INR→via extrínseca y común. Pctes
anticoagulados
 Tiempo de trombina→ integridad fibrina.

TIEMPO DE PROTOMBINA
→ Determina el tiempo de coagulación del plama citrado
en presencia de calcio y un factor tisular (tromboplastina).
→ Evalúa Vía extrínseca (factor 7) y común (I, II, V, X).
→ Alargado en déficits de vitamina k y hepatopatías.
I.N.R(razón de normalización internacional) = (T. de
protrombina del paciente/T. de protrombina
control(20segundos)exp I.S.I.


ALTERACIONES DE LA
HEMOSTASIA
 Disminución síntesis factores vit k dependientes.
- Ingesta inadecuada, enfermedad hemorrágica del
recién nacido.
- Terapias con agentes bacteriostáticos o bactericidas,
especialmente por vía oral.
-Síndrome de malabsorción.
-Obstrucción biliar.
-Anticoagulantes orales (uso terapéutico…)

ALTERACIONES DE LA
HEMOSTASIA
 Enfermedades Hepáticas: -Agudas
- Crónicos
 Consumo de factores: Coagulacion Intravascular
Diseminada, fibrinólisis primaria, Púrpura
Trombocitopénica Trombótica.
 Pérdida de factores: Síndrome nefrótico
 Inhibidores patológicos: -anticuerpos contra factores
-anticoagulante del lupus
-anticoagulante parenteral
(heparina)
 Deficiencias de factores: hemofilias, y deficiencia del
FvW.

3.FARMACOLOGIA
 A) Fcos antiplaquetarios
 B) Farmacología de la coagulación

A) FCOS
ANTIPLAQUETARIOS
Ácido acetilsalicílico
1.Inhibidores de la producción de tromboxanos Triflusal
2.Inhibidores de la fosfodiesterasa: dipiridamol
Ticlopidina
3.Inhibidores de los mecanismos ADP dependientes Clopidogrel
Ticagrelol
Antic monoclonales: abciximab
4.Fcs bloqueantes del receptor GP IIb/ IIIa Péptidos sintéticos: eptifibátida
Compuestos no peptídicos: tirofibán
Epoprostenol
5.Análogos de inhibidores naturales de la agregación Iloprost

ANTIPLAQUETARIOS 1.Inhibidores de la
producción de tromboxanos
ACIDO ACETILSALICÍLICO
FC: absorción: ↓estómago, ↑ ↑intestino delgado superior.
Apreciables a los 20-30 min . Máx 60-120 min. ↑unión proteínas
plasmáticas. Metabolizado por conjugación en hígado y eliminado
principalmente por riñón.
MA: inhibe irreversiblemente la COX-1 por acetilación del enzima.
DT: Desde 75 a 100 mg/día uso crónico en pacientes con angina
estable, infarto agudo de miocardio, isquemia cerebral transitoria,
ictus cerebral trombótico y enfermedad arterial periférica.
Dosis inicial 325 mg.
R.A: gastrointestinales, hemorragias (HDA)

ANTIPLAQUETARIOS. 2.Inhibidores de la
fosfodiesterasa
DIPIRIDAMOL
 Vasodilatador
 Aumenta el AMPc plaquetario, lo que reduce el calcio
intracelular e inhibe la activación plaquetaria.
 Su acción es débil por lo que existe presentación
conjunta con AAS.
 Dosis: 200 mg de dipiridamol + 25 mg de AAS. 2 al
día.
 Efectos adversos: cefaleas, mareos, hipotensión.

ANTIPLAQUETARIOS. 3.Inhibidores de
mecanismos adp-dependientes.
CLOPIDOGREL Y TICLOPIDINA
 Son profármacos →metabolito tiol activo;
empiezan a actuar 8-11 días después.
 Clopidogrel es más efectivo que el AAS en
reducción del riesgo cardiovascular pero más
costoso.
 Clopidogrel + AAS aumenta el riesgo de
hemorragia en un 2 % al año.

Clopidogrel
 Dosis: 70 mg al día en clopidogrel que es más
potente.
 Dosis de carga: 300 mg
 Efectos adversos: - Digestivos.
- Más importante: Neutropenia
por ticlopidina. Clopidogrel no.

Interacción clopidogrel-omeprazol.
Alerta AEMPS. 24/04/2010
 Se desaconseja el uso concomitante de
clopidogrel con omeprazol o esomeprazol o
con otros inhibidores de CYP2C19,
excepto cuando se considere estrictamente
necesario.
 Estas recomendaciones no se aplican al resto
de IBP diferentes a omeprazol o esomeprazol,
ya que, aunque no puede descartarse
completamente esta interacción, la evidencia
actualmente disponible no apoya esta
precaución.

Estudio IPS Universitaria Clínica
León XIII, Medellín, Colombia.
 Resultados
 Durante el estudio se formuló clopidogrel a 1.680
pacientes. En este grupo se identificaron 50 casos
readmitidos con SCA y 76 controles. No se encontró
asociación estadísticamente significativa entre el uso
de clopidogrel-omeprazol y un mayor riesgo de
reingreso hospitalario por SCA (OR: 1,05; IC 95%:
0,516-2,152; p = 0,8851).
 Conclusiones
 En este pequeño grupo de pacientes con SCA previo,
la utilización simultánea de clopidogrel con omeprazol
no aumenta el riesgo de un reingreso hospitalario por
recurrencia de este tipo de evento coronario.

ANTIPLAQUETARIOS. 4.Fcs bloqueantes del
receptor GP IIb/IIIa
 Anticuerpos monoclonales: abcisimab
(quimérico ratón-humano)
 Péptidos sintéticos: eptifibátida
 Compuestos no peptídicos: tirofibán
Dosis: Bolo intravenoso.
Prevención del infarto de miocardio (tras
angina), se usa junto AAS y HNF.

ANTIPLAQUETARIOS. 5.Análogos de inhibidores
naturales de la agregación.
 Epoprostenol:prostaciclina:PGI2
MA: aumento de los niveles intraplaquetarios
de AMPc
Se administra en perfusión IV.
AT: en técnicas de circulación extracorpórea
(diálisis renal) e hipertensión pulmonar.
 Iloprost : análogo de prostaciclina, más estable.

B) FARMACOLOGÍA DE LA
COAGULACIÓN
 Anticoagulantes parenterales:
Heparina no fraccionada
Heparina de bajo peso molecular
Fondaparinux
Inhibidores parenterales de la trombina directa
 Anticoagulantes orales: Acenocumarol,
warfarina.
 Nueva generación de Anticoagulantes orales.

HEPARINAS
 Glucosaminoglicano: ácido urónico+alfa-d-
glucosamina. Sulfatadas→carácter ácido.
 Heparina no Fraccionada: del pulmón de vaca o
intestino cerdo.
técnicas de fraccionamiento
 Heparina de Bajo peso Molecular: Bemiparina,
enoxaparina, tinzaparina.

MECANISMO ACCION
HEPARINAS
normal plasma ATIII-Xa/IIa →inhibe trombina.
HBPM (pentasacárido) ↑↑la unión 1000 ATIII-Xa

Características heparinas
CARACTERÍSTICA HBPM HNF
Peso Molec medio 2500-6500 7.000-40000
Unidades
monosacáridas
10 a 22 40 a 130
Proporción de actividad
anti-Xa/anti IIa
De 2:1 a 6:1 1:1
Bd a dosis bajas alta (90%) Baja (10-30%)
Semivida 1,5-5h 0,5-2h
Dosificación Estandarizada, dosis fijas Según TTPA
Inhibición de la función
plaquetaria
+ +++
Admon parenteral S.C SC e IV
Paso placenta No no
Efectos secundarios Trombocitopenia menor,
alergia,osteoporosis
pérdida de pelo
Antídoto Protamina sulfato(basico- Protamina sulfato

Usos HBPM
 Profilaxis de tromboembolismo
 Enfermedad tromboembólica
 Profilaxis de trombosis venosa profunda
 Cirugía ortopédica y general prolongada
(profilaxis alto riesgo y bajo risgo).
 Prevención de embolismos en pacientes con
fibrilación ventricular
 ACV isquémico
 Circulación extracorpórea durante hemodiálisis
 Angina inestable e infarto de miocardio

Fondaparinux
 Pentasacárido clave de las heparinas
 Se une únicamente a la antitrombina (ATIII) e
inhibe sólo factor Xa.
 Biodisponibilidad completa tras inyección S.C
y t ½ de 17 h.
 Contraindicado en insuficiencia renal
 Dosis 2,55 mg/día para profilaxis
tromboembolismo venoso profundo.
 No produce trombocitopenia.

Inhibidores parenterales de la
trombina directa.
 LEPIRUDINA, DESIURIDINA, BIVALIRUDINA
Derivados de hirudina Hirudo medicinalis.
Se unen a la trombina directamente
inhibiéndola.
Se prefieren como reemplazo a las heparinas en
pacientes con trombocitopenia.
Uso parenteral
Se monitoriza con TTPa.

Anticoagulantes orales: anti-
vitamina k
 Acenocumarol y warfarina: derivados de 4-
hidroxicumarina.
 Alteran la acción de la vit k→ fct coag.
 Anticoagulante sólo in vivo, periodo latencia
12a24horas.

Características
 Se absorben vía oral
 Atraviesan la placenta
 Se une 99 % a proteínas plasmáticas
 Inhibe la síntesis de factores vit k dep
(II,VII,IX,X) y prot C y S.
 El efecto se monitoriza con el TP (INR).

PROTOCOLO DE CIRUGÍA PROGRAMADA EN
PACIENTE CON ALTO RIESGO TROMBOEMBÓLICO.
Previo a la intervenciòn quirúgica:
-Se suspenderá el TACO como mínimo 3 días antes.
Confirmar que el INR se encuentre en rango normal (1.0 –
1.05) .
-Suspensión de heparina sódica al menos 6 horas previa a la
intervención . El TTPK deberá ser también normal previo a la
intervención.
- Se iniciará tratamiento con HBPM en dosis profilácticas
según criterio de cirujano tratante.

Post intervención quirúrgica:
-El primer día post-intervención, no TACO ni heparina
registrarar valor de INR medido.
-Se programará el inicio de heparina sódica en dosis
necesarias para alcanzar el tiempo de tromboplastina
activado (TTPK) deseado o heparina de bajo peso
molecular, según corresponda.
-Si no se requiere el uso de heparina, se podrá reiniciar
TACO a partir del segundo día post intervención
intentando alcanzar un INR entre 2.0 y 2.2 al momento
del alta o traslado.

Efectos adversos ACO.
 Hemorragias: más o menos la mitad de las
complicaciones INR>4,9. Tto vit k ó factor VII
recombinante en hemorragia letal.
 Necrosis cutánea: rara de 2 a 5 días del inicio.
 Lesiones eritematosas bien delimitadas en
muslos, nalgas, mamas y dedos de los pies.

Interacciones ACO
 Gran variabilidad debido a variantes genéticas
citocromo P450
 Antiplaquetarios potencian la acción
anticoagulante
 Desplazamiento de unión a proteínas
plamáticas (AINEs)
 Existen multitud de fármacos que
inducen/inhiben su metabolismo hepático.

Indicaciones ACO
 Tratamiento de la trombosis venos profunda y
tromboembolismo pulmonar.
 Profilaxis de reinfarto de miocardio, tombosis
venosa profunda, tromboembolismo pulmonar
y tromboemolismo asociado a: prótesis
valculares cardiacas, fibrilación auricular
crónica, cardioversión de fibrilación auricular.

NUEVA GENERACIÓN DE
ANTICOAGULANTES ORALES
 mecanismos de acción más específicos, más
eficaces, más seguros→ no control de
laboratorio, menores efectos secundarios y
administrados por vía oral.
 Rivaroxabán, Davigatrán, apixabán.
 Se clasifican en dos grupos: inhibición del FIIa
(trombina) o del FXa.
 ↑↑ fcs/ dosis/ interaccines.

Indicaciones
 Profilaxis del tromboembolismo venoso tras
cirugía de reemplazo de cadera o rodilla.
 Están autorizados para la prevención del ictus
en FANV.(fibrilación auricular no valvular)
 Tratamiento del tromboembolismo venoso y la
prevención secundaria del mismo, pero no
están financiados por SNS.

Contraindicaciones
Pacientes que no colaboran y no están bajo supervisión (deterioro
de cognición significativo, alcohólicos o trastornos psiquiátricos).
Pacientes con caídas frecuentes.
Embarazo.
Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras
el episodio), incluyendo hemorragia gastrointestinal, intracraneal,
urogenital o en el sistema respiratorio, pericarditis aguda, derrames
pericardicos y endocarditis infecciosa.
Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema
nervioso central
Hipertensión grave y/o no controlada.
Enfermedades hepáticas graves.
Alteraciones de la hemostasia (coagulación o fibrinólisis, función
plaquetaria) hereditarias o adquiridas con riesgo clínicamente
relevante de hemorragia.

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