Farmacoterapia en cardiología

FARMACOTERAPIA EN
CARDIOLOGÍA

DR. FREDDY FLORES MALPARTIDA
CARDIÓLOGO
HOSPITAL III EMERGENCIAS GRAU – ESSALUD
LIMA - PERÚ - OCTUBRE 2008

USO ADECUADO DE
MEDICAMENTOS

FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR

COMPLICACIONES DE LA
ATEROSCLEROSIS
ENFERMEDAD ARTERIAL ENFERMEDAD ENFERMEDAD ARTERIAL
CORONARIA CEREBROVASCULAR PERIFERICA

Angina estable
ACV
Angina inestable
TIAs Claudicación intermitente
Infarto miocard. agudo
Amputación.
Muerte súbita cardiaca

MECANISMO DE ACCIÓN
 ECA: Proteasa con dos grupos Zinc que
convierte ATI en ATII, inactiva bradiquinina.

 Propiedades patogénicas de ATII:
 Corazón: Hipertrofia miocárdica, fibrosis
intersticial.
 Arterias coronarias: Disfunción endotelial
(disfx. Sint. ON), constricción coronaria,
formación de radicales libres de O2, promueve
rpta inflamatoria, promueve captación de LDL.

MECANISMO DE ACCIÓN
 Propiedades patogénicas de ATII:
 Riñones:Presión intraglomerular aumentada,
aumenta perdida de proteínas, crecimiento
glomerular y fibrosis, reabsorción de Na.

 Aumenta la formación de aldosterona.

 Aumenta fibrinógeno, aumenta PAI-1.

SUBTIPOS DE RECEPTOR DE
AT II

 AT-1:  AT-2:
 Vasoconstricción.  Antiproliferativa.
 Hipertrofia de  Apoptosis.
miocitos.  Vasodilatador.
 Antinatriuresis.  Cardioprotector

INTERACCIONES AUTONÓMICAS
DE AT II
 AT II promueve la liberación de NA, facilita la
transmisión ganglionar y amplifica la respuesta
vasoconstrictora estimulada por los receptores
alfa 1.
 IECA efectos antiadrenérgicos y vagomiméticos
(y retención de K), contribuyen con efecto
antiarrítmico que disminuye la muerte súbita en
ICC y post IM.

FARMACOLOGíA DE LOS IECA
INDICACIONES:
ICC, todos los estadíos.
HTA, especialmente en pacientes de
alto riesgo y diabéticos.
IMA, fase aguda para alto riesgo;
disfuncion ventricular postinfarto.
Nefropatía.
Protección cardiovascular.


 EFECTOS COLATERALES:
 Tos: Irritante, no productiva. 5 a 15%.
 Hipotensión: importante hipotension
ortostática sintomática, se tolera PAS 80-90
mmHg.
 Se puede acompañar de hiponatremia.


 EFECTOS COLATERALES:
 Hiperkalemia: Riesgo con ahorradores de K e IRC.
 Efectos renales: Pueden ser precipitados por
hipotensión en contexto de flujo renal disminuido: IC
severa, depleción de volumen, estenosis de art. renal.
 Angioedema: 0.2%, más en negros y durante primera
semana. BRA más seguros.
 Neutropenia: Altas dosis de Captopril en IRC y
enfermedad vascular del colágeno.


CONTRAINDICACIONES:
 Estenosis bilateral de la arteria renal.
 Embarazo.
 Hiperkaliemia.
 Hipersensibilidad
 Creatinina sérica >3mg%.
 Estenosis aortica severa ó cardiomiopatía
obstructiva.

IECA en ICC:
Estudios que respaldan su uso
Estadio farmaco Estudio (tx) Resultado
NYHA I, 67% Enalapril SOLVD ICC descomp.
CLASE II, 33% Diuretico 27% Prevencion mortalidad (NS)
Digoxina 18% (2111)
NYHA I , 11% Enalapril SOLVD mortalidad
CLASE II, 57 % Diuretico 86% Tratamiento rehospitalizac
CLASE III, 30% Digoxina 66% (1255)
NYHA II 50% Enalapril V-HeFT II mortalidad
NYHA III , 44% Diuretico 100% (403)
Digoxina 100%
NYHA IV, 100% Enalaopril CONSENSUS mortalidad
Furosemida 77% (127)
Digoxina 72%

Metaanálisis de Tto con IECA largo plazo
después de IM, basado en SAVE, AIRE y
TRACE

IECA (2295) Control (2971) RR
% %

Muertes 23 29 0.74

Hospitalización 12 16 0.73
por ICC

IM no fatal 11 13 0.80

ACV 4 4 1.1

INICIO DE TERAPIA CON IECA
EN ICC
 Inicio con dosis bajas.
 Precaución: Hipotensión arterial,
hiponatremia, hipovolemia, uso previo de
diuréticos.
 Relación dosis-efecto en IC.

IECA EN HTA
 Disminución de la PA por 6 mecanismos:
 Disminucion de AT II
 Disminución de la aldosterona.
 Natriuresis (vasodilatación renal).
 Bradikininas.
 Inhibición local de AT II en vasos y miocardio.
 Mejoran la resistencia a la insulina.

IECA POST IM
 Uso mandatorio en caso de disfunción ó
falla ventricular post IM.
 En primeras 24 horas: selectivo (clase I)
para alto riesgo. GISSI-3 (Lisinopril en
19000 pacientes, reducción 0.8%
mortalidad a 6 semanas).
 En primeras 24 horas: a todos (clase 2A).
Riesgo de hipotensión.

IECA POST IM
 IECA disminuyen el remodelamiento y reducen
el riesgo de IM subsecuente.
 Altamente costo-efectivo comparado con
estatinas (4000 vs 8000 US$).
 Protección a alargo plazo a traves de:
potenciación de la fibrinólisis, incremento de la
sintesis de ON y protección por efecto
semejante al precondicionamiento.

IECA PARA PREVENCIÓN DE
COMPLICACIONES DE DM
 Es importante el control estricto de la PA.
Beneficio en mortalidad y complicaciones
vasculares.
 Evitan la progresion a IRC severa (muerte y
diálisis). Mas allá de la reducción en la PA,
efecto nefroprotector.
 Reducen la proteinuria en pacientes con
microalbuminuria sin HTA.

CLASIFICACIÓN
FARMACOCINÉTICA
 Clase I: (Captopril) Activos, con
metabolitos también activos.
 Clase II: (Enalapril) Inactivos como
prodrogas, sujetos a metabolismo
hepático para activación.
 Clase III: (Lisinopril) Activos, no
liposolubles que no sufren metabolismo.

Propiedades específicas:
 CAPTOPRIL:
 Absorcion gástrica, metabolismo hepático
50%. Excreción renal. Vida media 5 horas.
 Efectos adversos: neotropenia aumenta
cuando hay falla renal y se limita al
suspender el farmaco. Puede haber
proteinuria (inmune, hipotensión), rash,
angioedema.

 ENALAPRIL:
 Absorción oral 60%, eliminación renal 95%.
 Vida media de eliminación 5 h en HTA , 8 horas en
IC. Una dosis inhibe ECA por 19 horas.
 Disminuir dosis en IR, aumentar en insuficiencia
hepática.
 Enalaprilato EV indicado cuando no se dispone de vía
oral (1.25 mg c/6h). CONSENSUS II mostró
hipotensión excesiva.

 FOSINOPRIL:
 Excreciónrenal y hepática, vida media 12
horas, dosis: 10-40 mg/d.
 QUINAPRIL:
 Dosis10-80 mg/d. Reversión de la disfunción
endotelial en pacientes coronarios sin
hipertensión. QUIET no mostró beneficio,
QUO VADIS redujo el riesgo de eventos
isquémicos 14% 1 año después de bypass.

 RAMIPRIL:
 2.5–10 mg/d. Postulado como especificidad
tisular. Disminución de mortalidad en AIRE
(pos IM), REIN (renoprotección), HOPE
(10000 pacientes de alto riesgo).
 LISINOPRIL:
 Hidrosoluble,no metabolismo hepático, larga
acción. Dosis 2.5-5 mg/d hasta 40 mg/d.

BRA vs IECA
 Sitiode acción el receptor AT1
 Aumento de actividad en el AT2 (formación de
bradiquininina, vasodilatador y cardioprotección)
 Efectos adversos: similar al placebo, rara vez
angioedema
 Acción: similar en disminución de PA
 Escasa o nula presencia de tos, excelente
tolerancia
 Efecto sobre la HVI

The Seventh Report of The Joint national Committe of Prevention, Detection, Evaluation,
And Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA, May 21 2003 Vol 289. Nº 19

LOSARTAN
 Prototipode los BRA
 Metabolismo: hígado. Metabolito activo.

Reducir al 50% si hay insuficiencia hepática.
 Excreción por heces
 Efecto mínimo de los alimento
 Precaución: insuf. hepática

CANDESARTÁN
 Absorción gastrointestinal. Se activa por
hidrólisis e incorporación de un éster
 Absorción no es afectada por alimentos
 Excreción: bilis y heces.

IRBESARTÁN
 Se absorbe con rapidez por vía oral
 No tiene metabolitos
 Excreción: 80% sin cambios por bilis y
heces.
 No regulación en casos de insuficiencia
renal o hepática moderada.

VALSARTÁN
 Se absorbe con rápidez.
 Lo modifica la digestión con alimentos
(aumenta 50% su biodisponibilidad)
 Tiempo de vida media: 6h
 Excreción: 86% bilis y heces.
 Precaución: IR grave o insuf hepática
grave

TELMISARTÁN
 Lo modifica la digestión con alimentos
 Tiempo de vida media: 24h
 Excreción: 86% bilis y heces
 Precaución: insuf. hepática grave

Recomendaciones generales
 Reducir la dosis en caso de hipovolemia.
 Cuidado con hiperpotasemia.
 Cuidado con complicaciones renales.
 No en gestación.
 No en estenosis bilateral de arteria renal.
 Cuidado en insuficiencia renal o hepática.
 Efecto antihipertensivo se logra en 1 semana,
máximo 3-6 semanas.

RECOMENDACIONES DE LA SEC
(HTA)
CONTRAINDIC.

CLASE FAVOR ABSOLUTA POSIB

BRA Nefropatia diabética tipo 2 Gestación
(AT1 bloq) Microalbuminuria Hiperkalemia
Proteinuria Estenosis
HVI bilateral de
arteria renal
Tos por IECA

2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the
management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003, 21: 1011-1053

RECOMENDACIONES DEL JNC 7

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of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA, May 21 2003 Vol 289. Nº 19

BETABLOQUEADORES
 Usos
 Angina
 HTA
 Post-IAM
 Arritmias
 ICC

BLOQUEADORES BETA
 EFECTOS:
 Cronotropo negativo
 Dromotropo negativo ( velocidad de conducción).
 Batmotropo: negativo (ritmo)
 Lusotropico negativo (relajación).
 Inotropico negativo (fuerza)

 Receptores
 Beta 1: miocardio.
 Beta 2: músculo liso bronquios y vasos sanguineos.
 En el miocardio existen 20-25% de receptores B2

BETABLOQUEADORES

 No selectivos (bloqueadores beta 1 beta 2)
 Contracción
de músculo liso bronquial:
Broncoespasmo
 Selectivos (bloqueador beta 1)
 Selectividadvaria de un medicamento a otro.
 El mas cardioselectivo es el BISOPROLOL,
luego el ATENOLOL y metoprolol.

 Bloqueadores beta vasodilatores:
 El mecanismo por el cual producen
vasodilatación se explica por:
1. Actividad simpaticomimética intrínseca
2. Capacidad para generar bloqueo adrenérgico
alfa
 Bloqueadores alfa adicional
 Carvedilol

BETABLOQUEADORES:
CLASIFICACIÓN
No selectivos:
 Propranolol
 Timolol
 Pindolol

Selectivos:
 Metoprolol.
 Atenolol
 Esmolol
 Bisoprolol

Bloqueadores Beta y alfa:
 Carvedilol
 Labetalol

Efectos sobre gasto cardiaco:
 Antagonistas competitivos de los
receptores beta adrenergicos.
 Disminuyen la FC y contractilidad, efecto
no es lineal y depende del tono vagal y
estimulacion simpática.
 Disminucion de gasto cardiaco y
aumento de RVP.

Efectos sobre conducción
electrica:
 Disminuye la frecuencia de
despolarizacion de marcapaso sinusal y
ectópicos.
 Disminuye la velocidad de conduccion
atrial y del nodo AV.
 Aumenta el periodo refractario del nodo
AV.
 En altas concentraciones estabilizan la
Membrana (no selectivos).

Efectos sobre ejercicio:
 Efectos más evidentes durante ejercicio
dinámico (FC y contract), pero aumenta
volumen de eyección.
 Disminuyen la capacidad de trabajo.
 Aumentan la presion de llenado.
 Mejora la tolerancia al ejercicio en
coronarios. Mejora relacion
aporte/demanda de O2.

Efectos antihipertensivos:
 Bloquean la liberacion de renina.
 Disminuye la liberación de NA.
 Disminuye la RVP (largo plazo).
 Bloqueadores alfa y beta disminuyen
directamente RVP.
 Aumentan la sintesis de prostaciclinas.
 Disminución de flujo renal.
 Menor respuesta en negros y ancianos.

Efectos metabólicos:
 Afectan la recuperacion de la hipoglicemia
en DMID.
 Enmascaran la respuesta de taquicardia.
 No alteran la liberacion de insulina.
 Disminuyen al liberacion de AGL,
aumentan los TG y disminuyen el HDL.

PROPRANOLOL
 Antagonista B1 y B2 sin ASI.
 VM 4horas, no relacion concentracion
efecto.
 Niveles séricos bid=tid a las 24 horas.
 Metabolismo hepático.
 UPP 87%.

Propranolol:
 Indicaciones:
1.HTA.
2.Enfermedad coronaria, angina de pecho, IM
3. taquicardias SV: TAP (WPW), TS, FA, Fl A.
4. Arritmias V: TV inducida por catecolaminas ó
digital.
5. Estenosis subaortica hipertrófica.
 Efectos adversos:
Bradicardia, incrementa BAV, Insuficiencia
arterial (Raynaud), depresión, fatiga.

ATENOLOL
 Bloqueador B1 sin ASI, no estabiliza membrana.
 Absorcion 50%, concentracion pico a las 2-4 horas.
 Eliminacion renal.
 UPP 10%, VM 6 horas.
 Efecto durante 24 horas.

 Disminuye FC en reposo y ejercicio.
 Disminuye PAS y D.
 Disminuye taquicardia inducida.
 Ajuste de dosis en IR:
 Dep Creatinina VM Dosis maxima.
 15-35 20h 50 mg
 <15 >27h 25 mg

BISOPROLOL
 Biodisponibilidad: 80%, no alterado por las
comidas.
 UPP 80%, C pico: 2-4 horas.
 VM 10 horas.
 Eliminacion 50% renal y 50% hepatica.

 Disminuye la FC.
 Poco cambio en el volumen de eyección.
 No efecto sobre los lípidos.

ESMOLOL
 Bloqueador selectivo de acción ultra rápida.
 VM 10 min, inicio 5 min, t´ efecto: 20 min.
 Metabolismo por los GR.
 Dosis: 0.05 a 0.3 mg/K/min.

 Indicaciones:
 TSV: FA, Fl A, TS no compensatoria.
 Taquicardia/HTA intraoperatoria, durante inducción,
intubación, cirugía ó recuperacion de anestesia.

CARVEDILOL
 Bloqueador B y alfa 1.
 Biodisponibilidad 30%, no afectado por comida.
 VM: 7-10 horas, no afectado por ICC,
aumentado en ancianos y hepatopatas.
 Metabolismo hepático. - UPP 98%.

 Indicaciones:
 ICC.
 HTA: 2 estudios con 12.5 a 50 mg bid, disminucion
de 9/6 mm Hg, FC 7.5 /min.
 Respuesta en negros< no negros, edad y sexo sin
diferencia.
 Respuesta pico en 1 a 2 horas.

LABETALOL
 Bloqueador B/alfa 1; 1/3 VO; 1/7 EV.
 VM 6-8 horas, metabolismo hepático.
 Disminucionde PA dependiente de dosis.
 Infusión: 2 mg/min hasta 300 mg.
 VO: 200-400 mg bid.

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of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA, May 21 2003 Vol 289. Nº 19

CONTRAINDICACIONES
BETABLOQUEO
 ABSOLUTAS
 Bradicardia grave
 Bloqueo cardíaco de alto grado
 Shock cardiogénico
 Broncoespasmo o asma grave
 Depresión grave del SNC ( se evita el propanolol)
 Enfermedad vascular periférica activa: gangrena,
necrosis cutánea, claudicación grave o dolor al
reposo.

CONTRAINDICACIONES
BETABLOQUEO
 RELATIVAS
 Angina de Prinzmental (vasoespasmo por
estimulación alfa sin oposición)
 Depresores del NAV o NS en altas dosis (verapamilo,
diltiazem, digoxina).
 Asma o broncoespasmo leves.
 Pesadillas (evita el propanolol), fatiga.
 Impotencia.
 Fenómeno de Raynaud (mejor vasodilatadores)
 DM insulino dependiente (disminuyen respuesta a
hipoglicemia)
 Insuficiencia renal: disminución del flujo renal

CONTRAINDICACIONES
BETABLOQUEO (2)

 RELATIVAS
 Gestación: disminuyen signos vitales en el
RN y pueden causar vasoconstricción uterina
 No son efectivos en raza negra
 Hiperlipidemia (aumentan TAG y disminuye
HDL)

RECOMENDACIONES DE LA
SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA (HTA)
CONTRAINDIC.

CLASE FAVOR ABSOLUTA POSIBLE

Betabloq Angina, post IMA, Asma, EPOC: Enfermedad
ICC, gestación, Descompens. vascular
taquiarritmias BAV II - III periférica,
intolerancia a la
glucosa, atletas
y pacientes con
actividad físicas

2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management
of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003, 21: 1011-1053

I. INHIBIDORES DE LA
ANHIDRASA CARBÓNICA.
 Acetazolamida (sulfanilamida) Buena
absorcion oral, eliminacion renal.
 Actua en TCP y TC, favorece la
eliminacion de NaHCO3. Elimina Na y K.
Conserva Cl.
 Disminuye el FSR y la TFG.

II. DIURETICOS DE ASA.
 Son inhibidores del transportador de Na-K-
2Cl en la luz de la porción gruesa del asa de
Henle.

 Son secretados al lumen por un
transportador de aniones orgánicos.
 Eliminacion de Na (Fe 25%), elimina Mg y
Ca, excrecion de fosfatos, elminación de K y
acidez titulable, eliminación de Ac úrico
(crónico retiene)
 Aumenta FSR (PG) y liberación de renina.

Farmacocinética de diureticos
de asa:
Diuretico Potencia Absorc T ½ H Eliminac
relativa Oral %

Furosemida 1 11-90 0.5 R

Bumetanida 40 60-90 0.5 R

Ac Etacrinico 0.7 -100 0.5 R

Torsemida 3 90 4 M

III. DIURETICOS TIAZÍDICOS.
 Son sulfonamidas, inhibidores del
transporte de Na-Cl en la luz del TCD.
50% filtrado y 50% secretado.
 50% unido a proteínas plasmáticas.

Farmacocinética:
Fármaco P. Abs T½H Eliminac
relativa oral
Clorotiazida 0.1 -20 1.5 R
HCTZ 1 70 2.5 R
Clortalidona 1 60 40 R
Indapamida 20 -100 15 M
Metolazona 10 65 4 R

Efectos:
 Eliminacion de Na  Aumentan la
 Eliminación de fosfatos.
glicemia, LDL, TG.
 Disminuyen efecto
 Eliminación de acidez de anticoagulantes.
titulable.  Potencia digital y
 Eliminación de ácido diureticos de asa.
 Con quinidina puede
úrico (retención crónica)
aumentar el riesgo
 Eliminación de Mg. de TV (riesgo de
 Retención de Ca. FV).

IV. DIURETICOS AHORRADORES K,
ANTAGONISTA DE ALDOSTERONA.
 Espironolactona esteroide sintetico antagoniza
al receptor de aldosterona en TCD y TC.
 Absorcion oral 70%, T1/2 1.6 H, metabolitos
activos, 90% unio PP, se elimina como
metabolitos por orina y bilis.
 Disminuye la síntesis de esteroides,
contraindicada en úlcera péptica.
 Útil en HTA refractaria (Ouzam; Am J
hypertensión 14:4:2001)

Diureticos en ICC.
Diureticos de asa:
 Diureticos sólo indicados para ICC con
disfuncion sistólica y sintomáticos
(congestionados) (Clase I-A).
 Efectividad limitada por:
 Fenómeno de rebote:
disminucion de Excrecion de Na.
 Fenómeno de frenado:

Aumenta la reabsorcion de Na.
 Absorcion disminuida.

Diureticos en ICC.
Espironolactona:
 RALES: Si aumenta la sobrevida,
disminuye las admisiones hospitalarias y
mejora la CF.
 RALES: pacientes ICC CF III-IV, FE<35%,
tomando IECA.

 RALES (THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PATIENTS
WITH SEVERE HEART FAILURE) 1999

 ESPIRONOLACTONA 25mg/d por 24 meses
 CF III-IV, FE <0.35
 Terapia basal: IECA, diuréticos y digoxina
 Disminución:
Mortalidad general (30%)
Mortalidad CV (31%)
Hospitalización por IC (35%)
 Mejoramiento de CF

RALES (THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON MORBIDITY AND
MORTALITY IN PATIENTS WITH SEVERE HEART FAILURE)

N Engl J Med 1999:341:709-17

Efectos luego de IM
 EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart
Failure Efficacy and Survival Study) 2003
 Pos IM Luego de 7 días
 Eplerenone 43 mg/d (bloqueador selectivo de
aldosterona) o placebo
 Terapia basal:IECA, ARA II, BB, diuréticos, estatinas,
aspirina.
 Reducción:
 Mortalidad general (15%)
 Mortalidad u hospitalización por causa CV (13%)
 Muerte súbita ( 21%)

 Mejor resultado en grupo que recibía IECA, ARA II y
betabloqueo

• Evaluar ABC’s
• TV Estable Hemodinamicamente: Tratar con lidocaína,
procainamida, amiodarona, o puede ir directamente a
cardioversión con sedación
• TV Inestable debe ser tratada igual a FV: defibrilación

V5

V1

VAUGHAN WILLIAMS
CLASE TIPO DE FARMACO ACCIONES EJEMPLO

IA BLOQ. DEL CANAL DE PROLONGAN LA REPOLARIZACIÓN. PROCAINAMIA
SODIO ANTICOLINÉRGICOS. CINETICA. DISOPIRAMIDA
INTERM. QUINIDINA
PROLONGAN DURACIÓN DE P. ACCIÓN

IB BLOQ. DEL CANAL DE CINÉTICA RAPIDA. LIDOCAINA
SODIO REDUCEN O ACORTAN P. DE ACCIÓN. MEXILETINA
TOCAINIDA,
MORIZOCINA, fenitoina

IC BLOQ. DEL CANAL DE CINÉTICA LENTA. PROPAFENONA
SODIO PROLONGAN LIGERAMENTE P. ACCIÓN FLECAINIDA
ENCAINIDA

REDUCEN EL AUTOMATISMO EL NS PROPANOLOL.
II B-BLOQUEANTES ACTIVIDAD SIMPATICOLÍTICA SOTALOL, METOP,
NADO,
ATENOLOL

III PROLONGAN LA NO EFECTO EN CONDUCCIÓN AMIODARONA
DURACION DEL RETRASA LA REPOLARIZACIÓN BRETILIO
ANTIADRENÉRGICO SOTALOL, AZIMILIDA
POTENCIAL DE ACCIÓN

ANTAGONISTAS DE ENLENTECE LA CONUCCIÓN DEL NAV VERAPAMILO

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Notas del editor