FCC JURIDICA VERSION 2021 (3) (2). original pdf.pdf
- 1. FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA JURIDICA- SECTOR ASEGURADOR EN EL EVENTO EN QUE EL POTENCIAL CLIENTE NO CUENTE CON LA INFORMACIÓN SOLICITADA EN ESTE FORMULARIO, DEBERÁ CONSIGNAR DICHA CIRCUNSTANCIA EN EL ESPACIO CORRESPONDIENTE. Fecha Diligenciamiento Residencia fiscal de la Sociedad Tipo Solicitud CLASE DE VINCULACIÓN: Tomador Asegurado Beneficiario Afianzado Proveedor Intermediario Otro Ciudad Sucursal 1. FORMULARIO Y CLASE DE VINCULACIÓN 2. INFORMACIÓN BÁSICA DE LA PERSONA JURIDICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL NIT DV OFICINA PRINCIPAL: DIRECCIÓN CIUDAD TELÉFONO TIPO DE EMPRESA E-MAIL SECTOR CIIU CIIU (Cod) DEPARTAMENTO TIPO DE DOCUMENTO ¿Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otro país o grupo de países? SI NO Indique: Si alguna de las respuestas anteriores son afirmativas, sírvase diligenciar el anexo 1 del presente formulario "conocimiento mejorado de personas expuestas políticamente" . ¿Alguno de los administradores (representantes legales, miembros de la Junta Directiva) o socio con una participación superior al 5% de la Persona Jurídica es una Persona Expuesta Políticamente (PEP)? (ver definición en el pie de página) SI NO 2.3 Accionistas Instrucciones de diligenciamiento: 1) Por favor relacione los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente más del 5% del Capital Social, aporte o participación. 2) Si el accionista o asociado relacionado en la siguiente sección es una persona Jurídica que no cotiza en bolsa, por favor relacione la información de su composición accionaria en la sección para el conocimiento ampliado de Accionistas y Beneficiarios Finales, y suministre esta información para todos los accionistas/asociados indirectos que cumplan esta condición hasta relacionar la persona natural que ejerce control final sobre la entidad. (En caso de requerir mas espacio debe anexar una relación por separado) 3) Si alguno de los accionistas o asociados (personas naturales) es una Persona Expuesta Políticamente , sírvase diligenciar la sección correspondiente (abajo dispuesta) TIPO ID NÚMERO ID NOMBRES Y APELLIDOS % Participación ¿Incluidos en el Registro Nacional de Valores y Emisores (RNVE)? ¿Es Persona Expuesta Políticamente, o vinculado con una de ellas?, (aplica solo para personas naturales) ¿Es responsable del RUT? SI NO Si su respuesta fue afirmativa, indique su código de responsabilidad. Indique su correo electrónico registrado en la DIAN ¿Existe algún vínculo familiar, civil o de asociación entre los administradores y una PEP? (Ver definición de vinculado en el pie de página) SI NO ¿Por su cargo o actividad, alguno de los administradores (Representantes legales, miembros de la Junta Directiva) administra recursos públicos? SI NO Origen de Fondos: OTROS INGRESOS (Pesos) EGRESOS MENSUALES (Pesos) ACTIVOS (Pesos) INGRESOS MENSUALES (Pesos) PASIVO (Pesos) PATRIMONIO (Activos - Pasivos, Pesos) CONCEPTO OTROS INGRESOS INDIQUE OTRAS OPERACIONES REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA SI NO CUAL SEGUNDO APELLIDO PRIMER APELLIDO NOMBRES NÚMERO FECHA DE EXPEDICIÓN TIPO DE DOCUMENTO LUGAR DE EXPEDICIÓN FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD 1 NACIONALIDAD 2 DIRECCIÓN (Residencia) E-MAIL TELÉFONO / CELULAR CIUDAD DEPARTAMENTO PAÍS 2.1 Representante Legal Versión 2021 03-01-2022 Vinculación Pitalito Giaganet Technology FA 901523699 Carrera 5 Este 3a 18 Sur Pitalito 3212690318 PÚBLICA [email protected] Servicios Información y comunicaciones 4741 HUILA NIT C.C 83044577 Alexander Morales Cordoba 45% C.C 1083920076 Hector Felipe Olave Rengifo 55% 5 Impuesto renta y complementario régimen ordinario [email protected] 15.032.076 159.496.250 8.734.667 52.977.178 106.519.072 Rengifo OIave Hector Felipe 1083920076 27-04-2015 C.C. Pitalito Huila 11-04-1997 Pitalito Huila Carrera 5b Este 3e-18 Sur [email protected] Pitalito-Huila HUILA Colombia
- 2. 2. PEP de organizaciones internacionales: Son aquellas personas que ejercen funciones directivas en una organización internacional. Se entienden por PEP de organizaciones internacionales directores, subdirectores, miembros de juntas directivas o cualquier persona que ejerza una función equivalente. Tendrán esta calidad desde su nombramiento y hasta 2 años después de dejar su cargo. 3. PEP extranjeros: Son aquellas personas que desempeñan funciones públicas destacadas en otro país. Se entienden por PEP extranjeros: (i) jefes de Estado, jefes de Gobierno, ministros, subsecretarios o secretarios de Estado; (ii) congresistas o parlamentarios; (iii) miembros de tribunales supremos, tribunales constitucionales u otras altas instancias judiciales cuyas decisiones no admitan normalmente recurso, salvo en circunstancias excepcionales; (iv) miembros de tribunales o de las juntas directivas de bancos centrales; (v) embajadores, encargados de negocios y altos funcionarios de las fuerzas armadas, y (vi) miembros de los órganos administrativos, de gestión o de supervisión de empresas de propiedad estatal. Tendrán esta calidad desde su nombramiento y hasta 2 años después de dejar su cargo. Definición de vinculado: 1. Segundo grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos). 2. Primero de afinidad: padres y hermanos del cónyuge (suegros y cuñados), cónyuge de hijo o hija (nuera y yerno) y/o hijos del cónyuge que no sean propios (entenados). 3. Primero civil (hijos adoptivos o padres adoptantes). 4. Asociado cercano: Si usted es una PEP, asociado cercano se refiere a que es socio, accionista, administrador o miembro de Junta Directiva de una persona jurídica, o es beneficiario de un patrimonio autónomo o fiducia. usted no es una PEP, asociado cercano es cuando usted sea socio o accionista con una PEP, ya sea por medio de una Persona Jurídica o mediante una relación directa entre Personas Naturales. Nota interpretativa Recomendación 24-GAFI: Como parte del proceso para asegurar que exista una transparencia adecuada sobre las personas jurídicas, los países deben contar con mecanismos que o Identifiquen y describan los diferentes tipos, formas y características básicas de las personas jurídicas en el país. o Identifiquen y describan los procesos para: (i) la creación de esas personas jurídicas; y (ii) la obtención y registro de información básica y sobre el beneficiario final; o pongan a disposición del público la anterior información; y o evalúen los riesgos de lavado de activos y financiamiento del terrorismo asociados a diferentes tipos de personas jurídicas creadas en el país. 3. INFORMACIÓN DE LOS ASEGURADOS Y/O BENEFICIARIOS DISTINTOS AL TOMADOR Nombres y Apellidos / Razó Social Tipo de ID Número de ID ¿Es Persona Expuesta Políticamente (PEP) o vinculado con una de ellas? ¿Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otros país o grupo de paises? (De acuerdo a la clase de vinculación, si marcó Tomador, Intermediario u Otro, sírvase diligenciar la siguiente información) Si respondió que el asegurado y/o beneficiario distinto del tomador tiene obligaciones tributarias en otros países, indique en qué país DOCUMENTOS REQUERIDOS: - Fotocopia del documento de identidad del representante legal. ·- Certificado de existencia y representación legal expedido por la autoridad competente no mayor a 30 días, ·- Estados Financieros y/o Declaración de Renta Adicionalmente la aseguradora podrá requerir otros documentos de acuerdo con sus políticas en el marco del conocimiento intensificado del Cliente. 2.4 Miembros de Junta Directiva u órgano que haga sus veces 1. Persona Expuesta Políticamente (PEP): Se consideran PEP los servidores públicos de cualquier sistema de nomenclatura y clasificación de empleos de la administración pública nacional y territorial, cuando en los cargos que ocupen, tengan en las funciones del área a la que pertenecen o en las de la ficha del empleo que ocupan, bajo su responsabilidad directa o por delegación, la expedición de normas o regulaciones, la dirección general, la formulación de políticas institucionales y adopción de planes, programas y proyectos, el manejo directo de bienes, dineros o valores del Estado y la administración de justicia o facultades administrativo sancionatorias. funciones pueden ser a través de ordenación de gasto, contratación pública, gerencia de proyectos de inversión, pagos, liquidaciones, administración de bienes muebles e inmuebles. PEP desde su nombramiento y hasta 2 años después de dejar su cargo. TIPO ID NÚMERO ID NOMBRES Y APELLIDOS ¿Es Persona Expuesta Políticamente? 4. CLÁUSULA DE AUTORIZACIÓN CONSIDERACIONES 1. Que los datos personales solicitados en el presente formulario de conocimiento del cliente son recogidos atendiendo las disposiciones e instrucciones de la Superintendencia Financiera de Colombia y los estándares internacionales para prevenir y controlar el lavado de activos y la financiación del terrorismo. 2. Que conforme con lo dispuesto por el literal b) del artículo 2 de la Ley 1581 de 2012, las disposiciones que buscan la protección de datos personales y que se encuentran contenidos en dicha disposición, no son aplicables a las bases de datos y archivos que tengan por finalidad la prevención, detección, monitoreo y control del lavado de activos y el financiamiento del terrorismo, por lo que en principio su utilización no requeriría de una autorización de su titular, la cual proviene de la ley. 3.Que los principios sobre protección de datos serán aplicables a los datos personales de conformidad con lo establecido por el parágrafo del artículo 2 de la ley 1581 de 2012. 4. Que los datos personales adicionales para el estudio técnico del riesgo asegurable y reasegurable se tratarán observando las leyes 1581 de 2012 y 1266 de 2008 según el caso. 5. Que los datos también serán tratados para fines comerciales, razón por la cual procedo a emitir la siguiente: AUTORIZACIÓN Para efectos de la presente autorización, entiéndase por LA ASEGURADORA, la(s) sociedad(es) del siguiente listado y con las que efectivamente se suscriban contratos de seguros:
- 3. Compañía - Dirección - Teléfono Compañía - Dirección - Teléfono Compañía - Dirección - Teléfono SBS Seguros Colombia S.A. Avenida Cra 9 No. 101 - 67, Piso 7 Teléfono: (1)3138700 Allianz Carrera 13 A No. 29-24 Teléfono: (1)5600600 Aseguradora Solidaria Calle 100 No. 9A-45 Teléfono: (1)6464330 BBVA Seguros Carrera 15 No. 95 65 Piso 6 Teléfono: (1)2191100 Cardif Carrera 7a No. 75 - 66 Teléfono: (1)7444040 JMalucelli Travelers Seguros S.A Calle 98 No. 21-50 Teléfono: (1)7039052 CHUBB Carrera 7 No. 71 - 21 Torre B, Piso 7, Edificio BVC Teléfono: (1)3266210 Confianza S.A. Calle 82 No. 11-37 Teléfono: (1)6444690 Bolívar Av. Dorado No. 68B-31 Teléfono: (1)3410077 Aurora Carrera 7 No. 74-21 P 1 Y 3 Teléfono: (1)7425119 Colmena Seguros Av. Calle 72 No. 10-71 P4 Teléfono: (1)3241111 Seguros Mundial Calle 33 No. 6B-24 Teléfono: (1)2855600 HDI Seguros S.A. Carrera 7 No. 72-13 Teléfono: (1)3468888 Global Seguros Carrera 9 No. 74-62 Teléfono: (1)7440084 La Equidad Seguros Carrera 9A No. 99-07 Teléfono: (1)5922929 La Previsora Calle 57No. 9-07 Teléfono: (1)3485757 Liberty Calle 72 No. 10-07 Teléfono: (1)3103300 Mapfre Carrera 14 No. 96-34 Teléfono: (1)6503300 Metlife Carrera 7 No. 99-53 Teléfono: (1)6388240 Pan American Life Calle 116 No # 23 - 06 / 28 Piso 7 Teléfono: (1)3267400 Positiva Av. Carrera 45 No.94-72 Teléfono: (1)6502200 BMI Carrera 11 No. 84-09 Costado Sur Piso 9 Teléfono: (1)5187700 Segurexpo Calle 72 No. 6-44 Teléfono: (1)3266969 Seguros Alfa Av Calle 24A No. 59-42 Teléfono: (1)3446770 Suramericana S.A Carrera 64b No 49A - 30 Medellín Colombia (4)2002100 Seguros del Estado Carrera 11 No. 90-20 Teléfono: (1)6019330 Skandia Av. 19 No. 109A- 30 Teléfono: (1)6584300 AXA Colpatria Carrera 7 No. 24-89 Teléfono: (1)3364677 Nacional de Seguros Calle 94 No. 11-30 P 4 Teléfono: (1)7463219 Coface Calle 91 No. 11-29, Edif 91.11, Piso 5 Teléfono: (1) 6231631 Berkley Carrera 7 No. 71-21 TB Oficina 1002 Teléfono: (1)3572727 Zurich Calle 116 No. 7-15 Oficina 1401 Teléfono: (1) 5188482 Solunion Calle 7 sur No. 42-70 Oficina 815, Medellín Teléfono: (4) 4440145 OTRA: OTRA: OTRA: Cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, por la misma sociedad(es) matriz de la(s) sociedad (es) referenciadas y con la(s) que se suscriban contrato(s) de seguros. Así mismo, entiéndase como INTERMEDIARIO DE SEGUROS la (s) sociedad (es) ______________________________________________, y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, por la misma sociedad matriz de la(s) sociedad(es) antes mencionada(s). Dirección ____________________________________________, Teléfono ___________________ Autorizo expresa e inequívocamente a usar mis datos personales con fines comerciales en los términos que trata la consideración 2 de la Cláusula de Autorización del presente documento, la cual leí y comprendí cabalmente. Declaro expresamente: 1. Que para efectos de acceder a la prestación de servicios por parte de LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, suministramos nuestros datos para todos los fines precontractuales y contractuales que comprende la actividad aseguradora. 2. Que LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS me han informado, de manera expresa: I. FINALIDAD DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Nuestros datos serán tratados por LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, para las siguientes finalidades: i) El trámite de nuestra solicitud de vinculación como consumidor financiero, deudor, contraparte contractual y/o proveedor ii) El proceso de negociación de contratos con LA ASEGURADORA, incluyendo la determinación de primas y la selección de riesgos. iii) La ejecución y el cumplimiento de los contratos que celebre. iv) El control y la prevención del fraude. v) La liquidación y pago de siniestros. vi) Todo lo que involucre la gestión integral del seguro contratado. vii) Controlar el cumplimiento de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral viii) La elaboración de estudios técnico-actuariales, estadísticas, encuestas, análisis de tendencias del mercado y, en general, estudios de técnica aseguradora. ix) Envío de información relativa a la educación financiera, encuestas de satisfacción de clientes y ofertas comerciales de seguros, así como de otros servicios inherentes a la actividad aseguradora. x) Realización de encuestas sobre satisfacción en los servicios prestados por LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, xi) Intercambio o remisión de información en virtud de tratados y acuerdos internacionales e intergubernamentales suscritos por Colombia, xii) La prevención y control del lavado de activos y la financiación del terrorismo y la xiii) Consulta, almacenamiento, actualización, conservación, compilación, modificación, eliminación, administración, transferencia, ofrecimiento, grabación, procesamiento y reporte de información a las Centrales de Información o bases de datos debidamente constituidas referentes al comportamiento crediticio,y comercial. II. El tratamiento podrá ser realizado directamente por las citadas sociedades o por lo encargados del tratamiento que ellas consideren necesarios. III. USUARIOS DE LA INFORMACIÓN: Que los datos podrán ser compartidos, transmitidos, entregados, transferidos o divulgados para las finalidades mencionadas, a: i) Las personas jurídicas que tienen la calidad de filiales, subsidiarias o vinculadas, o de matriz de LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS Y REASEGUROS. ii) Los operadores necesarios para el cumplimiento de derechos y obligaciones derivados de los contratos celebrados con LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, tales como: ajustadores, call centers, investigadores, compañías de asistencia, abogados externos, entre otros. iii) LOS INTERMEDIARIOS DE SEGUROS que intervengan en el proceso de celebración, ejecución y terminación del contrato de seguro. iv) Las personas con las cuales LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS adelante gestiones para efectos de celebrar contratos de Coaseguro o Reaseguro. v) FASECOLDA, INVERFAS S.A. y el INIF, personas jurídicas que administran bases de datos para efectos de prevención y control de fraudes, la selección de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, así como la elaboración de estudios estadísticos actuariales. SI NO
- 4. IV. TRANSFERENCIA INTERNACIONAL DE INFORMACIÓN A TERCEROS PAÍSES: Que en ciertas situaciones es necesario realizar transferencias internacionales de mis datos para cumplir las finalidades del tratamiento. V. DATOS SENSIBLES: Que son facultativas las respuestas a las preguntas que me han hecho o me harán sobre datos personales sensibles, de conformidad con la definición legal vigente. En consecuencia, no he sido obligado a responderlas, por lo que autorizo expresamente para que se lleve a cabo el tratamiento de mis datos sensibles, en especial, los datos biométricos. En todo caso, para efectos del presente formulario de conocimiento se debe tener en consideración lo correspondiente en la Circular Básica Jurídica de la Superintendencia Financiera de Colombia VI. DATOS PERSONALES DE NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES: Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de niñas, niños y adolescentes. En consecuencia, no hemos sido obligados a responderlas. VII. DERECHOS DEL TITULAR DE LA INFORMACIÓN: Que como titular de la información, me asisten los derechos previstos en las Leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012. En especial, me asiste el derecho a conocer, actualizar, rectificar, revocar y suspender las informaciones que se hayan recogido sobre mí. VIII. RESPONSABLES Y ENCARGADOS DEL TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN: Que los Responsables del tratamiento de la información son LAS ASEGURADORAS Y/O LOS INTERMEDIARIOS, cuyos datos de contacto se incluyeron en el encabezado de esta autorización. En todo caso, los encargados del Tratamiento de los datos que se compartan, transfieran, transmitan, entreguen o divulguen, en desarrollo de lo previsto en el literal v) del numeral 3 anterior, serán: a) FASECOLDA cuya dirección es Carrera 7 No. 26 - 20 Pisos 11 y 12, email: [email protected] Tel. 3443080 de la ciudad de Bogotá D.C. b) INVERFAS S.A. cuya dirección es Carrera 7 No. 26 - 20 Piso 11, email: [email protected] Tel. 3443080 de la ciudad de Bogotá D.C. c) INIF - Instituto Nacional de Investigación y Prevención del Fraude al Seguro cuya dirección es Carrera 13 No. 37-43, piso 8, email: [email protected] Tel. 2320105 de la ciudad de Bogotá D.C. Autorizo expresa e inequívocamente a Fasecolda, Inverfas S.A e INIF, para que traten mis datos personales en los términos descritos en el numeral v del numeral 3 denominado “usuarios de la información”, especialmente para efectos de prevención y control de fraudes, la selección de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, así como la elaboración de estudios estadísticos actuariales. Para efectos de la verificación específica de las políticas internas sobre el tratamiento de datos personales, como titular de la información acudiré a las páginas web de los responsables y encargados que estoy autorizando en el presente escrito. 3. AUTORIZACIÓN: De manera expresa, AUTORIZAMOS el Tratamiento de los datos y, de ser necesario, la transferencia nacional e internacional de los mismos, por las personas, para las finalidades y en los términos que nos fueron informados en este documento. 4. CERTIFICACION: Manifestamos que la información suministrada por nosotros para las finalidades señaladas en este documento, puede contener datos personales de empleados, proveedores, colaboradores o clientes de la compañía, por lo cual certificamos de manera expresa que la misma, ha sido: i) obtenida de acuerdo con lo previsto en la legislación aplicable, particularmente en la Ley 1581 de 2012 y (ii) que, existen las autorizaciones necesarias de acuerdo con lo previsto en la legislación aplicable, para el tratamiento y circulación de esta Base de Datos por parte de LA(S) ASEGURADORA(S) Y/O LOS INTERMEDIARIOS señalados en este documento. NO SI 5. FIRMA Y HUELLA COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO _______________________________________________________________________________________________________ FIRMA CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL Huella Dactilar 6. CONFIRMACIÓN DE LA INFORMACIÓN y/o ENTREVISTA (en caso de aplicar) Fecha de Verificación: Día ____ Mes ____ Año ________ Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre y Cargo de Quien Verifica _________________________________________________________________________________________________________________________________ Firma ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Hora de Confirmación: _________________ Nombre del Intermediario _______________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre del Asesor ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Lugar: _______________________________________________________________________________
- 5. ANEXO 1 - CONOCIMIENTO MEJORADO DE PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE En cumplimento de la regulación vigente, si es considerado una Persona Expuesta Políticamente (PEP) o esta vinculado a una PEP, sírvase diligenciar los siguientes campos: * Vinculo/Relación 1. Segundo grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos). 2. Primero de afinidad: padres y hermanos del cónyuge (suegros y cuñados), cónyuge de hijo o hija (nuera y yerno) y/o hijos del cónyuge que no sean propios (entenados). 3. Primero civil (hijos adoptivos o padres adoptantes). 4. Asociado cercano: Si usted es una PEP, asociado cercano se refiere a que es socio, accionista, administrador o miembro de Junta Directiva de una persona jurídica, o es beneficiario de un patrimonio autónomo o fiducia. usted no es una PEP, asociado cercano es cuando usted sea socio o accionista con una PEP, ya sea por medio de una Persona Jurídica o mediante una relación directa entre Personas Naturales. Vinculo/ Relación* Tipo de PEP Nombres y Apellidos de la PEP Tipo de Identificación No de Identificación Nacionalidad Entidad Cargo Fecha Vinculación Fecha Desv ¿Tiene o maneja cuentas financieras en otros países distintos a Colombia? En caso afirmativo, ¿Dónde? *si requiere de más espacios, por favor adjuntar la información en una hoja adicional. IDENTIFICACIÓN DE VINCULADOS A PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE Si es usted una PEP, identifique a las Personas Naturales y Personas Jurídicas vinculadas a usted. Si usted es vinculado a una PEP no diligencie esta sección: Vinculo/Relación* Nombres y apellidos o Razón Social Tipo de Identificación No de Identificación Nacionalidad