Fluidoterapia angel-141203161540-conversion-gate01
- 1. D R . A N G E L I . B R I T E Z S . SERVICIO DE ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACIÓN H O S P I TA L C E N T R A L D E I P S FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS
- 2. I. INTRODUCCIÓN. • La Fluidoterapia intravenosa constituye una de las medidas terapéuticas más importantes y frecuentemente utilizada en Medicina de Urgencias y Emergencias. • Su objetivo primordial consiste en la corrección del equilibrio hidroelectrolítico alterado. • Su utilización constituye un arsenal terapéutico de vital importancia en Cuidados Críticos, siendo tradicionalmente mal conocida e infravalorada a pesar de que el manejo de este tipo de tratamiento requiere unos conocimientos precisos sobre la distribución de líquidos corporales y la fisiopatología de los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido básico. • El conocimiento de estos fundamentos permitirá adoptar las medidas oportunas en cada circunstancia eligiendo de forma correcta el tipo de solución intravenosa y el ritmo de administración adecuados para cada circunstancia.
- 3. II. DISTRIBUCIÓN DEL AGUA EN EL ORGANISMO: • El agua corporal total es aproximadamente de 600 mL/Kg con variaciones individuales, disminuyendo con la edad y el contenido adiposo. • El mayor volumen se encuentra en el líquido intracelular (VLIC) (400-450 mL/Kg), mientras que el volumen de líquido extracelular (VLEC) abarca 150-200 mL/ Kg. De ellos, 60-65 mL/Kg representan el volumen sanguíneo (volemia) y el resto constituye el volumen del líquido intersticial (VLI) que se sitúa entre 120-160 ml/Kg.
- 7. III. NECESIDADES Y PERDIDAS DIARIAS DE AGUA Y ELECTROLITOS. • Las necesidades de agua del organismo varían con la edad, la actividad física, la temperatura corporal, estado de salud y tasa metabólica. • En general los requerimientos diarios de agua pueden calcularse mediante la regla 4-2-1, que está basada en la relación peso corporal/ tasa metabólica: Peso Corporal Líquido mL/Kg/h Entre 0-10 Kg 4 Entre 11-20 Kg 2 Más de 1 Kg 1 • También se puede calcular a 35 ml/kg/día. • El sodio es el principal electrolito responsable del mantenimiento del volumen extracelular y el potasio es un catión esencialmente intracelular.
- 8. • En electrolitos usar regla de 1,2,3. Potasio 1meq/kg/día. Sodio 2 meq/kg/dia. Cloro 3 meq/kg/dia. • Las pérdidas de agua se dividen en : Pérdidas sensibles: Heces (de 100 a 200 ml/día) Orina(1-2 mL/Kg/ h) Sudor (1 a 2 L/día) Las pérdidas insensibles : (25- 30 % de la total) Respiración (5mL/Kg/día) Piel (5mL/Kg/día) INGRESOS Líq. ingeridos : 1500ml Alimento : 1000ml Agua metab. :400ml Total :2900ml EGRESOS Orina : 1500ml Heces : 200ml Piel : 700ml Pulmones : 500ml Total : 2900ml
- 9. • En un caso hipotético de un paciente de 65 Kg se deberían administrar 40 mL/h por los 10 primeros Kg de peso más 20 mL/h por los siguientes 10 Kg de peso y 45 mL/h por los 45 Kg restantes hasta alcanzar el peso total. En total 105 mL/h (40 + 20 + 65). Trabajando con adultos esta fórmula se podría resumir: Se requieren 6 mL/Kg/h hasta 20 kg más 1 mL/Kg/h por cada Kg de peso superior a 20. • Su necesidad de electrolitos seria de Potasio 65 meq, Sodio 130 meq y Cloro 195 meq en 24 hs.
- 11. IV. VALORACION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR: - EXPLORACION FISICA. - EXAMENES DE LABORATORIOS. - MEDICIONES HEMODINAMICAS
- 13. VALORACION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR • Signos de hipervolemia : ingurgitación yugular, crepitantes basales, aparición de tercer ruido cardíaco, edemas, etc. • - Signos de hipovolemia( sequedad de piel y mucosas, pliegue cutáneo (+)ausencia / debilidad pulsos distales, etc.)
- 15. VALORACION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR MEDICIONES HEMODINAMICAS: • PVC • PRESION EN ARTERIA PULMONAR • ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA (DOPPLER) • PICCO • MEDIDAS DE PERFUSION TISULAR ( Tonometría gástrica, flujometria doppler para perfusión esplacnica,Monitores de PH tisular)
- 20. V.INDICACIONES DE FLUIDOTERAPIA ENDOVENOSA • Shock Hipovolémico Hemorrágico No hemorrágico (quemaduras, deshidratación, 3er espacio) • Depleción de líquido extracelular Vómitos Diarreas Fístulas Ascitis (3er espacio) Íleo Trastornos renales • Depleción Acuosa Reducción ingesta: coma Aumento de pérdidas Sudoración excesiva, Diabetes insípida, Ventilación mecánica, etc. • Depleción Salina Diuréticos Nefropatías Pérdidas digestivas Insuficiencia suprarrenal aguda • Hipernatremia Causas renales Causas extrarrenales Diabetes insípida
- 21. VI. COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA VI.1. COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA - Flebitis Irritativa y/o Séptica - Extravasación - Embolismo gaseoso - Punción arterial accidental; hematomas - Neumotórax - Hemotórax, etc. VI.2 COMPLICACIONES DERIVADAS DEL VOLUMEN PERFUNDIDO - Insuficiencia cardiaca - Edema agudo de pulmón - Edema cerebral
- 22. VII. NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA IV • No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IV, para cada cuadro clínico, deben ser ajustadas individualmente. • Pautar líquidos en función de los déficit calculados. • Ajustar en insuficiencia orgánica (insuficiencia cardíaca , insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática). • Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situación clínica. • Balance diario de líquidos, ajustando según aporte y pérdidas. • Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de hipovolemia.
- 23. • Evitar soluciones glucosados en enfermos neurológicos. Se comportan como hipotónicos, producen edema cerebral, aumentan área de penumbra isquémica y favorecen el metabolismo anaerobio. • -Monitorizar hemodinámicamente en enfermos crónicos sometidos a fluidoterapia intensiva: presión arterial, diuresis/hora, FC, PVC, PICCO,ionograma, osmolaridad, etc. • En situaciones de hipovolemia aguda iniciar con Cristaloides isotónicos y/o Coloides (HEA 130/0.4). *CONTROVERSIA. • Importante : Para rápida administración de Soluciones usar vía periférica, gruesa y corta.
- 24. VIII. TIPOS DE SOLUCIONES. CARACTERÍSTICAS Y CLASIFICACIÓN 1. Cristaloides: • Hipotónicas (Hiposalino al 0.45%) • Isotónicas ( Suero Fisiológico 0.9%, Ringer Lactato , Ringer, Dextrosa 5%) • Hipertónicas (SSF 7,5 % y SSF 3,25%) 2. Coloides: • Naturales (Albumina y Dextran) • Artificiales (Almidones, Gelatinas)
- 25. ALGUNAS CONSIDERACIONES: • Cristaloides : utilizado para expandir LEC y en general a los 60 min solo el 20 % queda en espacio intravascular pudiendo permanecer hasta 3 hs. • SSF 0.9% :( Isosmolar, relación Na/Cl 1:1 , Puede producir acidosis hipercloremica, de elección en Neurocirugía, Cuidado con Cardiópatas e hipertensos) • Ringer Lactato :( Contiene Na, K , Ca y Lactato (D-L). Lactato –Piruvato- Bicarbonato x Ciclo de Cori. Cuidado en Lesion del SNC con Insuf. Hepática asoc. x elevar D-Lactato q es Neurotóxico. • Dextrosa: aporte calórico y agua libre. Es isotónico pero se comporta como hipotonico.No útil en expansión intravascular. Precaución en Lesiones del SNC, Diabéticos.
- 26. • Coloides: contienen partículas de alto peso molecular, aumentan la presión coloidosmotica del plasma, rápida y mejor expansión. • Albumina (5%, 20%, 25 %):Alto poder oncotico. Pueden contener piógenos y bacterias. Altera sistema de coagulación. Muy alergenico.Elevado precio. 25 gr aumenta 400 ml la volemia. • Dextran (40, 70):Polisacáridos de síntesis bacteriana. Producen lesión renal dosis dependiente, efecto antiagregante, inmunosupresor y Anafilaxia. El dextran 40 dura 3 hs en plasma y el 70 hasta 12 hs con mayor poder oncotico que la misma albumina. Puede alterar grupo sanguíneo. • HEA: Moléculas de almidón de maíz. Los nuevos duran mas (12-18 hs), poco alergénicos, no altera grupo sanguíneo, poco efecto sobre coagulación y riñón. Mayor perfil de seguridad. Elevado precio. • Gelatinas (Haemacel): Polipeptidos provenientes de la degradación del colágeno animal. Mayor poder expansor que la albumina con eficacia de 3 hs aprox. Precaucion en Lesión Renal por ser fuente de Nitrógeno y ser filtrado por el, y alta frecuencia de Anafilaxia. Tiene Ca y Na por lo que no se a dm con sangre.
- 28. IX. REANIMACION POR METAS EN SHOCK POR DEPLECION DE VOLUMEN
- 29. • PAM: 1/3 (PAS+ PAD.2) • Acido Láctico: Su elevación indica Glucolisis anaerobia por disminución del aporte de O2 a los tejidos. • PCP: Indica presión en capilares pulmonares. Aproxima al diagnostico de un reflujo de cavidades izquierdas. • PVC: Puede indicar sobrecarga hídrica o hipovolemia. • Debito Cardiaco : volumen de sangre que el mismo expulsa en 1 min. Gasto Cardiaco. • Saturación Venosa Central y Saturación venosa mixta: indican la relación entre el aporte y el consumo de oxigeno. La SVC se diferencia de la Svmixta por el hecho que esta ultima contiene sangre proveniente de las coronarias x eso el valor de esta es menor. Disminuyen en términos generales en: a. Hipoxemia b. Aumento del VO2 c. Disminución del gasto cardiaco d. Disminución de la hemoglobina
- 30. 1. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA ( Reanimación por Metas). 2. MANEJO DE LÍQUIDOS 3. SOPORTE VITAL: A – B – C • El tipo de fluidos debe ser cuidadosamente seleccionado. • No utilizar soluciones hipotónicas por favorecer incremento del volumen extravascular. • Controversias en la elección de fluido inicial (cristaloides / coloides) y la reanimación agresiva con líquidos vs reanimación moderada, tardía. • Actualmente todos los estudios se basan en los coloides sin encontrar diferencias significativas (La evidencia esta a favor de los Cristaloides). • El foco acerca de la resucitación ahora está puesto en impedir la inflamación y reacción endotelial (lo cual esta demostrado que se disminuye con el uso de coloides. Pero no hay diferencia en cuanto a la Mortalidad). CONSIDERACIONES/CONTROVERSIAS:
- 31. • En función de los estudios randomizados controlados no existe suficiente evidencia que la resucitación con coloides reduzca la mortalidad comparado con cristaloides en pacientes con trauma, quemaduras o post- quirúrgicos. • Como los coloides son mas caros y no mejoran la sobrevida, es difícil justificar su uso fuera de ensayos controlados. Alderson, P; Schierhout, G; Roberts, I; Bunn, F Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001 • Si no demostraron hasta ahora ser superiores a los cristaloides, por qué se siguen financiando trabajos e intentando demostrar algo inexistente????
- 32. • Quien oficia de sponsor en un trabajo que busca demostrar supremacía de los coloides? J&J, G&W, H. Inc., BM&S, etc, etc.... • Quien oficia de sponsor en un trabajo que busca demostrar supremacía de los cristaloides? Hum.. Cristaloides Ringer $ 4,63 Ringer lactato $ 4,88 Sol. Fis. $ 2,74 Sol. Fis. “B” $ 2,32 Sol. Fis. “C” $ 1,61 Dx en Sol.Fis. $ 4,70 Coloides Gel____iol $ 78,03 Gel____in $ 36.- Gel____in 4% $ 67,20 Hae____el $ 50,28 Dextran 40 $ 74,36 Dextran 70 $ 43,82
- 33. Y ENTONCES? COMO QUEDA LA FLUIDOTERAPIA? • REANIMACION POR METAS. • Y SEGÚN CADA CASO EN PARTICULAR.
- 38. SANGRE Y HEMODERIVADOS : 1. CONCENTRADO DE HEMATIES (Volumen 200-300 ml, Hto 55-65%, Hb> 40 g, Leucorreducción ,42 días a 1-6ºC.) Se trasfunde cuando: a. Hb<7 g/dl (paciente sano). b. Hb<8 g/dl (hemorragia incontrolada, dificultad de adaptación a anemia). c. Hb<9 g/dl (insuficiencia cardiaca o coronaria). d. Perdida del 15 al 20 % de la volemia.
- 39. CONSIDERACIONES: a. 1 unidad de GR sube Hto 3% y Hb 1gr/dl. b. 10 ml/kg de GR sube Hto 10% y Hb 3 gr/dl. c. Tener presente la hipocalcemia secundaria al citrato. Administrar Gluconato de Ca. d. Relación perdida/reposición es de 1:1 ( igual que con los coloides). e. No diluir con Coloides ni Cristaloides ( ecepto SSF 0.9 %)
- 40. 2. PLASMA FRESCO CONGELADO: Aporta factores de coagulación CONSIDERACIONES: a. Muy especificas. Siempre y cuando se pueda evitar no se debe usar. b. NO es indicación el uso programado de PFC de 1 volumen x cada 3-4 GR en reposición de volumen (uso generalizado). c. NO es indicación de corrección del efecto anticoagulante de la heparina. d. Una dosis de 10-20 ml/kg sube los factores de coagulación en un 30 %.
- 41. 3. PLAQUETAS: Indicaciones: a. Profiláctica si <10x109/l (<5x109/l en trombocitopenia estable de larga evolución). b. <20x109/l + FR. c. <50x109/l + procedimiento invasivo o hemorragia. d. <100x109/l + cirugía SNC , Cardiaca o globo ocular. Dosis: 1 Unidad por cada 10 kg. 1 unidad sube 10-20 x 109.
- 42. 4-CRIOPRECIPITADO: a. Concentrado de proteínas de alto peso molecular que precipitan en frío, rico en factor VIII, fibrinógeno, factor XIII, fibronectina y factor von Willebrand. b. Debe contener más de 80 UI de factor VIII y 150 mg de fibrinógeno por unidad. c. 15-20 ml. d. Congelación: <-25ºC durante 24 meses.
- 43. Indicaciones: Tratamiento de deficiencias congénitas y adquiridas de los factores mencionados (fundamentalmente fibrinógeno, factor VIII y factor von Willebrand ) cuando no se disponga del concentrado específico del factor deficitario inactivado viralmente. Dosis: 1unidad por cada 10 kg.
- 44. RECORDAR: 1-Siempre 2 vías gruesas y de corto calibre en vías periféricas. 2-EL A,B,C antes de cualquier procedimiento paraclínico. La clínica es soberana. 3-Para reponer las perdidas; basada en la evidencia de años ,se sigue usando la relación 1:1:3 ( perdida: cristaloide: coloide/hemoderivado). 4- Fluidoterapia basada en la reanimación por metas. 5-Siempre y cuando se pueda, evitar hemoderivados. 6-Regla de hidratación por hora 4-2-1.
- 45. MUCHAS GRACIAS….