Formulario de denuncia
- 1. FORMULARIO DE DENUNCIA Dependencia/ Unidad: Apellido y nombre del agente que toma la denuncia: Fecha y hora de la denuncia: Fecha y hora del hecho: FORMULARIO PARA LA TOMA DE DENUNCIA EN DEPENDENCI AS POLICIALES DATOS PERSONALES DE LA DENUNCIANTE (en caso de que no sea la víctima) Apellido: Nombres: : Domicilio: Localidad: Provincia: Teléfono: Género: Fecha de Nacimiento: Vinculo con la Victima: DATOS PERSONALES DE LA VÍCTIMA Apellido: Nombres: : Domicilio: Localidad: Provincia: Teléfono: Género: Fecha de Nacimiento: Pertenece a la comunidad de pueblos originarios: Es migrante: Es desplazado/a o migrante forzoso: Lengua materna: Necesita interprete: en caso de que necesite, ¿cuál?: Necesita interprete lengua de señas: Tipo de cobertura social o de salud: Tiene abogado/a: Apellido, nombre y contacto: URGE SISTEMA ÚNICO DE REGISTRO DE DENUNCIAS POR VIOLENCIA DE GÉNEROANEXO III IF-2020-72379961-APN-SCBCYTI#MSG Página 1 de 10
- 2. FORMULARIO DE DENUNCIA Estado civil: Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a Otro: Está en trámite de divorcio: Tipo de vivienda: Prestada Alquilada Propia Comparte vivienda con otro grupo familiar: Nivel educacional: Analfabeto/a Primario incompleto Primario completo Secundario incompleto Secundario completo Terciario incompleto Terciario completo Universitario incompleto Universitario completo Actividades: Desempleado/a Plan social Ama de casa Empleado /a Profesional Jubilado/a Pensionado/a Otro: Tipo de empleo: Trabaja en relación de dependencia: Observaciones: Tiene ingresos propios: Depende económicamente del agresor: Está siendo obligada a ejercer la prostitución: En caso afirmativo, activar protocolo de toma de denuncias en caso de trata de personas. (Resolución N° 635/2018 Ministerio de Seguridad). URGE SISTEMA ÚNICO DE REGISTRO DE DENUNCIAS POR VIOLENCIA DE GÉNERO IF-2020-72379961-APN-SCBCYTI#MSG Página 2 de 10
- 3. FORMULARIO DE DENUNCIA Composición del grupo familiar conviviente NOMBRE Y APELLIDO EDAD GÉNERO VINCULO DISCAPACITADO/A VICTIMA DE LA VIOLENCIA TESTIGO DE LA VIOLENCIA Convive con el agresor: Hijos/ hijas no convivientes: DATOS DE LA PERSONA DENUNCIADA Apellido: Nombres: : Domicilio: Localidad: Provincia: Teléfono: Género: Fecha de Nacimiento: Especifique: Pertenece a la comunidad de pueblos originarios: Es migrante: Es desplazado/a o migrante forzoso: Pertenece a Fuerzas de Seguridad: Lengua materna: Necesita interprete: en caso de que necesite, ¿cuál?: Necesita interprete lengua de señas: Tipo de cobertura social o de salud: Pertenece a Fuerzas Militares: Pertenece a Servicio Penitenciario: Pertenece a Empresa de Seguridad Privada: URGE SISTEMA ÚNICO DE REGISTRO DE DENUNCIAS POR VIOLENCIA DE GÉNERO IF-2020-72379961-APN-SCBCYTI#MSG Página 3 de 10
- 4. FORMULARIO DE DENUNCIA Vinculo: Progenitor/ Progenitora Hijo/ a Cónyuge Concubino/a Ex pareja/ conviviente Ex pareja/ no conviviente Novio/a Vecino/ a No conocido Otro, especifique: Nivel educacional: Analfabeto/a Primario incompleto Primario completo Secundario incompleto Secundario completo Terciario incompleto Terciario completo Universitario incompleto Universitario completo Actividades: Desempleado/a Plan social Ama de casa Empleado /a Profesional Jubilado/a Pensionado/a Otro: Tipo de empleo: Especifique profesión: URGE SISTEMA ÚNICO DE REGISTRO DE DENUNCIAS POR VIOLENCIA DE GÉNERO IF-2020-72379961-APN-SCBCYTI#MSG Página 4 de 10
- 5. DENUNCIA Tipo de Violencia: Física Psicológica Sexual Económica/ patrimonial Simbólica Política Hace cuánto tiempo: Menos de un año De 1 a 5 años De 5 a 10 años Más de 10 años No recuerda Frecuencia: Solo una vez Diariamente Semanalmente Mensualmente Anualmente Detalle: ¿La víctima se encuentra embarazada? ¿El denunciado tiene arma de fuego? ¿La víctima sufrió amenazas de muerte por parte del denunciado? ¿La víctima tiene alguna discapacidad o algún familiar con discapacidad? Detalle: Detalle: URGE SISTEMA ÚNICO DE REGISTRO DE DENUNCIAS POR VIOLENCIA DE GÉNERO IF-2020-72379961-APN-SCBCYTI#MSG Página 5 de 10
- 6. DENUNCIA Detalle: ¿El denunciado presenta adicción a alguna sustancia adictiva? ¿El denunciado presenta consumo problemático de alcohol? ¿El denunciado se encuentra bajo tratamiento psiquiátrico y/o tiene diagnosticado algún padecimiento mental? Detalle: Detalle: Detalle: ¿La víctima ha sufrido daños en los bienes o efectos personales por parte del denunciado? ¿El denunciado ha amenazado con suicidarse? ¿La víctima se encuentra bajo tratamiento psiquiátrico y/o tiene diagnosticado algún padecimiento mental? Detalle: Detalle: ¿La víctima ha sufrido Lesiones por parte del denunciado? Detalle: ¿La víctima ha efectuado denuncias con anterioridad? Fecha de denuncia: (En caso de responder SI) Autoridad judicial interviniente: Existencia de medidas cautelares Detalle: ¿Si la víctima no vuelve a su domicilio, tiene donde alojarse? Indique dónde: URGE SISTEMA ÚNICO DE REGISTRO DE DENUNCIAS POR VIOLENCIA DE GÉNERO IF-2020-72379961-APN-SCBCYTI#MSG Página 6 de 10
- 7. DENUNCIA MOTIVO DE CONSULTA Y RELATO DEL HECHO: El relato de los hechos será de forma cronológica y precisa. Se solicitará a la víctima que exponga los hechos con sus propias palabas sin modificar sus expresiones en atención a la eventual crudeza de las mismas. ¿Cuenta con un grupo de apoyo? Contacto: MEDIOS UTILIZADOS PARA LA COMISION DEL HECHO: (descripción de los mismos) OBSERVACIONES: Detalle: ACCEDIÓ A OTRO SERVICIO: Linea de emergencia policial Policia Medios de comunicación ONG Escuela Hospital Otros medios URGE SISTEMA ÚNICO DE REGISTRO DE DENUNCIAS POR VIOLENCIA DE GÉNERO IF-2020-72379961-APN-SCBCYTI#MSG Página 7 de 10
- 8. CONSTANCIA DE DENUNCIA URGE En la dependencia ______________________________________ sita en __________________________________, siendo las _______ horas de la fecha _________________________, a los efectos legales, se deja constancia que se han labrado actuaciones en el SISTEMA ÚNICO DE REGISTRO DE DENUNCIAS POR VIOLENCIA DE GÉNERO (URGE) que llevan el Nro. _____________ caratuladas __________________________________, con intervención de __________________________________________, resultando parte damnificada _______________________________________________________. Se extiende la presente constancia para ser presentada ante quien corresponda en fecha __________________________. SISTEMA ÚNICO DE REGISTRO DE DENUNCIAS POR VIOLENCIA DE GÉNERO IF-2020-72379961-APN-SCBCYTI#MSG Página 8 de 10
- 9. CONSTANCIA DE INTERCONSULTA La presente constituye constancia de interconsulta efectuada automáticamente a partir del dato aportado por denunciante “Documento Nacional de Identidad perteneciente a la persona denunciada”, arrojando los siguientes resultados: De la interconsulta realizada con antecedentes del SISTEMA ÚNICO DE REGISTRO DE DENUNCIAS POR VIOLENCIA DE GÉNERO (URGE) arroja resultado: Negativo - Positivo (según sea el resultado. En caso de positivo, reflejará los antecedentes solicitados en el proyecto). De la interconsulta realizada con antecedentes del Sistema Federal de Comunicaciones Policiales: Negativo - Positivo (según sea el resultado. En caso de positivo, reflejará los antecedentes solicitados en el proyecto). De la interconsulta realizada con --- (demás fuentes de interconsulta) URGE SISTEMA ÚNICO DE REGISTRO DE DENUNCIAS POR VIOLENCIA DE GÉNERO IF-2020-72379961-APN-SCBCYTI#MSG Página 9 de 10
- 10. MEDIDAS DE PROTECCIÓN POLICIAL A FAVOR DE LA VÍCTIMA URGE SISTEMA ÚNICO DE REGISTRO DE DENUNCIAS POR VIOLENCIA DE GÉNERO Las mismas medidas, de tipo operativo y asistencial, que para cualquier otro ciudadano denunciante. Especialmente, información de derechos y de recursos que tiene a su disposición. Facilitar recomendaciones en medidas de protección. Facilitar a la víctima teléfonos de emergencia y asistencia especializada. Facilitar a la víctima números de teléfono de contacto permanente (24 horas) con las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad más próximas. Realizar contactos telef ónicos periódicos con la víctima y /o contacto de grupo de apoyo. Derivación de la persona denunciante hacia los servicios sociales y asistenciales que correspondan a su domicilio de acuerdo al recursero del Ministerio de Mujeres, Géneros y Diversidad de la Nación. Si el agresor tiene licencia de armas o la persona denunciante revela la existencia de armas en el hogar, formular recomendación a la autoridad judicial competente para proceder a la restricción de armamento. Contactos personales, esporádicos y discretos, con la víctima (acordar con ella la conveniencia de emplear o no uniforme y/o vehículos con distintivos). Confección de una ficha con los datos relevantes de la víctima y del agresor, que llevará el personal de patrulla. Acompañamiento al denunciado a recoger enseres en el domicilio, si la Autoridad Judicial acuerda su salida del mismo. Vigilancia periódica y aleatoria en domicilio y lugar de trabajo de la víctima, así como en entrada/salida centros escolares de los hijos/as. Entrevista personal con la víctima por el responsable o por personal de la unidad policial encargada de su protección. Informar a la víctima sobre las recomendaciones En caso de existir medida cautelar vigente, comprobación periódica del cumplimiento por el agresor de las medidas judiciales de protección. Entrevista con personal de Servicios asistenciales que atienden a la víctima / Puntos de Atención Municipal, para identificar otros modos efectivos de protección. Traslado de la víctima. Vigilancia permanente de la víctima y aleatoria en domicilio y lugar de trabajo de la víctima, así como en entrada/salida centros escolares de los hijos. Si no lo ha hecho, vincular a la víctima con un centro de acogida o trasladarla al domicilio de una persona del grupo de apoyo. Recomendar la asignación de dispositivo de monitoreo electrónico en protección de la víctima. En su caso, vigilancia en entrada/ salida centros escolares de los hijos. Diseño de un plan de seguridad personalizado para cada víctima. Contactos esporádicos con personas del grupo de apoyo: vecinos, familia, trabajo, lugares de ocio. BAJOMEDIO ALTO EXTREMO NO APRECIADO IF-2020-72379961-APN-SCBCYTI#MSG Página 10 de 10
- 11. República Argentina - Poder Ejecutivo Nacional 2020 - Año del General Manuel Belgrano Hoja Adicional de Firmas Anexo Número: Referencia: ANEXO III El documento fue importado por el sistema GEDO con un total de 10 pagina/s. Lunes 26 de Octubre de 2020 IF-2020-72379961-APN-SCBCYTI#MSG CIUDAD DE BUENOS AIRES Digitally signed by Gestion Documental Electronica Date: 2020.10.26 14:55:15 -03:00 Daniel Fihman Secretario Secretaría de Coordinación, Bienestar, Control y Transparencia Institucional Ministerio de Seguridad Digitally signed by Gestion Documental Electronica Date: 2020.10.26 14:55:16 -03:00