![16 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA
INTRODUCCIÓN
El DSM-IV-TR (American Psychiatric Association [APA],
2000) define personalidad como “patrones perdurables de
percepción, relacionados a, y pensamientos sobre el
ambiente y uno mismo, que se exhiben en una gran varie-
dad de contextos sociales y personales” (p. 686). El perso-
nal de enfermería debe tener un conocimiento básico del
desarrollo de la personalidad para entender respuestas de
comportamiento de maladaptación que se ven con fre-
cuencia en pacientes psiquiátricos. Las teorías de desarro-
llo identifican comportamientos relacionados con varios
estados, a través de los cuales pasan los individuos, y por lo
tanto se especifica qué es apropiado o inapropiado para
cada grado de desarrollo.
Los especialistas en el desarrollo del niño creen que la
infancia y la niñez temprana son los principales periodos
de vida para el origen y la presentación de cambios del
desarrollo. Consideran también a estas personas desarro-
llándose y cambiando a lo largo de la vida, por tanto se
sugiere la posibilidad de renovación y de crecimiento en
los adultos.
Las etapas de desarrollo se identifican por la edad, por
consiguiente los comportamientos pueden ser evaluados
de acuerdo con ella. De manera ideal, un individuo satis-
face con éxito todas las tareas relacionadas con una etapa
antes de continuar con la siguiente (en la edad apropiada).
Sin embargo, en la realidad esto apenas sucede; una razón
para ello está relacionada con el temperamento, las
características de personalidad innatas que influyen en la
manera de reaccionar de un individuo al ambiente, y de
modo eventual su progreso en el desarrollo (Chess y Tho-
mas, 1986).
El ambiente también puede influir en el patrón de
desarrollo. Los individuos que viven en un sistema fami-
liar disfuncional con frecuencia presentan retraso en el
desarrollo del Yo. De acuerdo con los especialistas en
el desarrollo del ciclo de vida, los comportamientos de
etapas completas sin éxito pueden modificarse y corregir-
se en otra etapa posterior.
Las etapas se sobreponen y un individuo puede trabajar
en tareas relacionadas con varias etapas al mismo tiempo.
Cuando una persona se queda estancada en un nivel infe-
rior, con comportamientos inapropiados para la edad se
enfoca por completo en otras, la psicopatología puede ser
evidente. Sólo cuando las características de personalidad
son inflexibles y de no adaptación, y causan trastornos
funcionales significativos o angustia subjetiva, constitu-
yen trastornos de personalidad (APA, 2000).
TEORÍA PSICOANALÍTICA
Sigmund Freud (1961), quien ha sido llamado el padre de
la psiquiatría, tiene el crédito de haber identificado por
primera vez el desarrollo por etapas. Consideraba los pri-
meros cinco años de vida como los más importantes, debi-
do a que creía que el carácter básico de un individuo ha
sido formado a los cinco años.
La teoría de la personalidad de Freud puede ser con-
ceptualizada de acuerdo con la estructura y dinámica de la
personalidad, topografía de la mente y las etapas del desa-
rrollo de la personalidad.
Estructura de la Personalidad
Freud organizó la estructura de la personalidad en tres
componentes principales:
Ello (id)
El Ello es el locus del instinto impulsivo, el “principio del
placer”; está presente en el nacimiento, dota al lactante
con el impulso del instinto que lo hace buscar la satisfac-
ción de sus necesidades y alcanzar gratificación inmediata.
Estos comportamientos son impulsivos y pueden ser irra-
cionales.
Yo (ego)
El Yo, también llamado ser racional o “principio de la reali-
dad” comienza a desarrollarse a la edad de cuatro años y
seis meses. El Yo experimenta la realidad del mundo exter-
no, se adapta y responde a él. Conforme el Yo se desarrolla
y se fortalece, busca atraer las influencias del mundo
externo para soportar el Ello, para sustituir el principio de
la realidad por el de placer (Marmer, 2003). Una función
primaria del Yo es la de mediador, esto es, buscar mante-
ner la armonía entre el mundo externo, el Ello y el
Superyó.
Superyó
Si el Ello se identifica como el principio del placer y el Yo
como el de la realidad, el Superyó podría referirse como el
“principio de la perfección”. El Superyó se desarrolla
entre los tres y los seis años de edad, interioriza los valo-
res de los primeros cuidadores. Derivado de un sistema de
recompensas y castigos, el Superyó se compone de dos ele-
Concepto
Central
Concepto
Central
Personalidad
Es la combinación de carácter, comportamiento,
temperamento, características emocionales y mentales que
son únicas para cada individuo.](https://image.slidesharecdn.com/fundamentosdeenfermeriaenpsiquiatriatowsend-220405020834/85/Fundamentos-de-Enfermeria-en-Psiquiatria-Towsend-pdf-42-320.jpg)
![Capítulo 4 ● TEMAS ÉTICOS Y LEGALES 59
2. Competencia. Las capacidades cognitivas del paciente
no están alteradas al grado de interferir con su decisión
o, si es así, el paciente puede tener un representante
legal.
3. Libre voluntad. El paciente ha dado su consentimiento
de manera voluntaria sin presiones o coerción de
otros.
Contenciones y Aislamiento
La privacidad de un individuo y la seguridad personal
están protegidas por la Constitución de EUA, y apoyadas
por el Mental Health Systems Act de 1980, de las cuales
surgió The Bill of Rights para pacientes psiquiátricos. Éstos
incluyen “el derecho a la libertad de contención o aisla-
miento en una situación de urgencia”.
En psiquiatría, el término contención en general se refie-
re a las correas de cuero que se utilizan para sujetar las
extremidades de un individuo cuyo comportamiento está
fuera de control y presenta un riesgo inherente a la segu-
ridad física y al bienestar psicológico del paciente y del
personal (Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations [JCAHO], 2000). Las contenciones nunca
se utilizan como castigo o a conveniencia del personal.
Por lo general, antes de recurrir a lo anterior se utilizan
otras medidas que disminuyen la agitación, tales como
“conversar para calmar al paciente” (intervención verbal)
y contención química (medicación con tranquilizantes).
Si estas intervenciones no funcionan se utiliza la conten-
ción mecánica.
El aislamiento es otro tipo de contención física en la cual
el paciente se confina en solitario en un cuarto del que no
puede salir. La habitación en general está apenas amue-
blada con objetos que calmen y proporcionen comodidad
al paciente.
Las organizaciones de acreditación para la salud han
proporcionado una serie de revisiones a estándares pre-
vios de contención y aislamiento, con el fin de reducir el
uso de este tipo de intervenciones, así como proporcionar
mayor seguridad y protección a los pacientes que lo
requieren por razones relacionadas a trastornos psiquiá-
tricos o abuso de sustancias (Medscape, 2000). Además de
otras, estas provisiones proporcionan los siguientes linea-
mientos:
● En el evento de una urgencia, la contención o aisla-
miento se puede iniciar sin la orden del médico.
● Tan pronto como sea posible, pero no por más de una
hora después de iniciada la contención o aislamiento,
un miembro del personal calificado debe notificar al
médico sobre la condición física y psicológica del
paciente, y obtener una orden escrita o verbal.
● Las órdenes para contención deben revisarse por un
médico cada cuatro horas para adultos de 18 años de
edad en adelante, cada dos horas para niños y adoles-
centes de nueve a 17 años de edad y cada hora para
niños menores de nueve años.
● Se debe hacer una evaluación en las cuatro horas de
iniciada la contención o aislamiento en un adulto de 18
años de edad en adelante, y a las dos horas para niños y
adolescentes de 17 años y menores.
● Los tiempos mínimos para las reevaluaciones en perso-
na por un médico, incluyen ocho horas para individuos
de 18 años en adelante, y cuatro horas para personas de
menos de 17 años de edad.
● Si un individuo ya no está en contención o aislamiento
cuando expira una orden verbal original, el médico
debe realizar una evaluación del paciente a las 24 horas
de haber iniciado la intervención.
Los pacientes en contención o aislamiento deben ser
observados y evaluados cada 10 a 15 minutos con atención
a la circulación, respiración, nutrición, hidratación y elimi-
nación; se debe documentar en el registro del paciente.
Falso aprisionamiento es el confinamiento deliberado
y no autorizado de una persona dentro de límites fijos por
medios verbales o físicos (Ellis y Hartley, 2004). El perso-
nal al cuidado de la salud puede ser demandado por falso
aprisionamiento por contención o aislamiento —contra
los deseos del paciente— sin haber sido ingresado en el
hospital voluntariamente. Un paciente admitido de mane-
ra voluntaria debería aceptar, hasta cierto punto, la con-
tención o aislamiento para protección de sí mismo y de
otros; en caso necesario, se requiere la intervención de la
corte para determinar competencia y el compromiso
involuntario para preservar los derechos del paciente de
privacidad y libertad.
Asuntos de Compromiso
Admisiones Voluntarias
Cada año se admiten más de un millón de personas en
instituciones de cuidado de la salud para tratamiento psi-
quiátrico, de los cuales alrededor de dos terceras partes
son considerados voluntarios. Una persona se registra
directamente en la institución para recibir atención de
manera voluntaria, y puede permanecer para el tratamien-
to tanto tiempo como se estime necesario. La persona
puede firmar su salida del hospital en cualquier momento,
a menos que el personal determine lo contrario después
de hacer un examen del estado mental determinando que
el paciente puede dañarse a sí mismo o a otros, y reco-
miende que el estado de admisión cambie de voluntario a
involuntario. Aunque este tipo de admisiones se conside-
ran voluntarias es importante asegurar que el paciente
comprende el significado de sus acciones, no ha sido coac-
cionado de ninguna manera, y tiene la voluntad de proce-
der con la admisión.](https://image.slidesharecdn.com/fundamentosdeenfermeriaenpsiquiatriatowsend-220405020834/85/Fundamentos-de-Enfermeria-en-Psiquiatria-Towsend-pdf-85-320.jpg)
![Capítulo 5 ● CONCEPTOS CULTURALES Y ESPIRITUALES EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 69
Tiempo
Estar consciente del concepto del tiempo es un proceso
de aprendizaje gradual, algunas culturas dan gran impor-
tancia a los valores que se miden por él; por ejemplo, la
puntualidad y la eficiencia son muy valorados en Estados
Unidos, pero de poca importancia en otros países; en
cambio, los campesinos en Argelia llaman al reloj el “moli-
nillo del diablo” (Giger y Davidhizar, 2004) y no tienen
noción del tiempo para establecer citas o para comer, son
indiferentes por completo al paso de las horas en el reloj
y desprecian la prisa en todos los esfuerzos humanos.
Control Ambiental
La variable del control ambiental tiene relación con el gra-
do en el cual los individuos perciben haber sido controla-
dos por su ambiente, es decir, las creencias culturales y las
prácticas influyen en la respuesta al ambiente durante
periodos de bienestar y enfermedad. Para proporcionar
cuidado apropiado culturalmente, el personal de enferme-
ría no sólo debe respetar las creencias únicas del individuo,
sino entender cómo éstas pueden ser utilizadas para pro-
mover la salud óptima en el ambiente del paciente.
Variaciones Biológicas
Existen diferencias biológicas entre las personas en varios
grupos raciales. Giger y Davidhizar (2004) mencionan lo
siguiente:
El mayor argumento para incluir conceptos en las variacio-
nes biológicas en la educación en enfermería y, de manera
subsecuente, en su práctica, es que los hechos científicos
sobre variaciones biológicas pueden ayudar a la enfermera a
dar un cuidado de salud apropiado de manera cultural (p.
136).
Estas diferencias incluyen estructura corporal (tanto
tamaño como forma), color de piel, respuestas psicológi-
cas a la medicación, patrones de electrocardiografía, sus-
ceptibilidad a enfermedades, así como preferencias y
deficiencias nutricionales.
APLICACIÓN DEL PROCESO
DE ENFERMERÍA
Datos de Evaluación de Antecedentes
En el recuadro 5-2 se presenta un formato para evalua-
ción cultural utilizado para obtener información relacio-
nada con la cultura y etnicidad, importante para planear el
cuidado del paciente.
Americanos del Norte de Europa
Los americanos del norte de Europa tienen su origen en
Inglaterra, Irlanda, Gales, Finlandia, Suiza, Noruega y los
estados bálticos de Estonia, Latvia y Lituania. Su lenguaje
tiene raíces en el de los primeros colonos de Estados Uni-
dos, con la influencia de inmigrantes de todo el mundo
cuyos descendientes forman en la actualidad lo que se
considera el grupo cultural dominante en Estados Uni-
dos. Los dialectos específicos y la variación del habla son
comunes para varias regiones del país. Los americanos del
norte de Europa valoran el territorio, esto significa que el
espacio personal es de aproximadamente 50 cm a un
metro.
Con la llegada de la tecnología y la mayor movilidad se
ha hecho menos énfasis en la unión de la familia; los datos
de matrimonios, divorcios y nuevos matrimonios en Esta-
dos Unidos muestran que 43% de los primeros terminan
en separación o divorcio a los 15 años (Centers for Disease
Control [CDC], Centros para el Control de Enfermeda-
des, 2001). El valor que antes tenía la religión parece
haber disminuido, con la excepción de que pocos meses
después de los ataques terroristas del 11 de septiembre del
2001, aumentó la asistencia a las iglesias; pero se había
informado una disminución en la misma desde 1991 (Bar-
na Research Online, 2007). La puntualidad y la eficiencia
son muy valorados en la cultura que promueve el trabajo
ético, y la mayoría dentro de este grupo cultural tienden a
orientarse al futuro (Murray y Zentner, 2001).
Los americanos originarios del norte de Europa, en
particular los de clase media, valoran la medicina preven-
tiva y los cuidados primarios de la salud; estos valores van
junto con el nivel educacional del grupo socioeconómico,
éxito logrado y capacidad financiera para mantener un
estilo de vida sano; la mayoría reconoce la importancia
del ejercicio físico regular. Este grupo tiene una estructu-
ra corporal media y piel blanca, lo que se considera un
resultado de evolución por vivir en el norte de Europa,
frío y nuboso (Giger y Davidhizar, 2004).
La carne y ciertos mariscos, como la langosta, son con-
siderados de estatus elevado entre muchas personas (Giger
y Davidhizar, 2004); sin embargo, los hábitos de alimen-
tación cambiantes pueden traer buenas y malas noticias;
una buena es que la gente aprende a comer de manera
más sana, al disminuir la cantidad de grasa y aumentar los
nutrientes en la dieta; una mala es que disfrutan la comida
rápida, esto conforma su estilo de vida rápido.
Americanos Africanos
El dialecto de muchos afroamericanos es diferente del
considerado el estándar del inglés. Su origen no se entien-
de con claridad, pero se piensa que es una combinación de](https://image.slidesharecdn.com/fundamentosdeenfermeriaenpsiquiatriatowsend-220405020834/85/Fundamentos-de-Enfermeria-en-Psiquiatria-Towsend-pdf-95-320.jpg)
![72 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA
pitalarios para participar en ceremonias de sanación que
se llevan a cabo fuera del hospital. Los estudios de inves-
tigación han continuado mostrando la importancia de
cada uno de estos sistemas de cuidado de salud para el
bienestar de la gente nativa americana.
Los nativos americanos son típicamente de talla pro-
medio con tintes rojizos en la piel que pueden parecer
ligeramente café medio; los huesos de los pómulos por lo
general sobresalen y su nariz presenta grandes puentes, tal
vez es el resultado evolutivo de vivir en climas muy secos.
Los riesgos de enfermedad y muerte prematura por
alcoholismo, diabetes, tuberculosis e influenza son mayo-
res para los americanos nativos que para el resto de la
población en EUA (Indian Health Service [IHS], 2001). El
alcoholismo es un problema muy diseminado entre este
grupo (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism
[NIAAA], 2004); se piensa que es un síntoma de depresión
en muchos casos y que contribuye a otros problemas gra-
ves tales como accidentes automovilísticos, homicidios,
abuso de la esposa e hijos y suicidios.
Las frutas y vegetales verdes, con frecuencia escasean
en muchas de las regiones geográficas indias definidas
federalmente. Se identifican la carne y los productos del
maíz como los alimentos preferidos; la ingestión de fibra
es baja, mientras que la de grasa es de la variedad saturada.
Una gran parte vive en o cerca de las reservaciones reco-
nocidas por el gobierno federal o estatal, y reciben ali-
mentos aportados por el Departamento de Agricultura de
EUA a través de un programa de distribución de alimen-
tos (U.S. Department of Agriculture, 2004).
Americanos de las Islas del Pacífico/Asia
Los americanos asiáticos componen alrededor del 4% de
la población de EUA; esta cultura incluye poblaciones (y
sus descendientes) de Japón, China, Vietnam, Filipinas,
Tailandia, Camboya, Corea, Laos y las islas del Pacífico.
Aunque aquí se agrupan como una sola cultura, es im-
portante tener en mente que existe una multiplicidad de
diferencias en relación con actitudes, creencias, valores,
prácticas religiosas y lenguaje.
Muchos americanos asiáticos, en particular los japone-
ses, son la tercera e incluso cuarta generación, quienes se
han acoplado a la cultura de EUA. Ng (2001) describe tres
patrones comunes para los americanos asiáticos en su
intento por ajustarse a la cultura americana:
1. Los tradicionalistas son la generación más vieja de
asiáticos quienes conservan muy arraigado los valores y
prácticas de su cultura nativa. Su mayor lealtad es para
su familia biológica.
2. Las personas marginales rechazan los valores tradicio-
nales abrazando por completo la cultura occidental,
con frecuencia son miembros de las generaciones más
jóvenes.
3. Los americanos asiáticos incorporan los valores tra-
dicionales con los valores y creencias occidentales.
Llegan a integrarse a la cultura americana, mientras
mantienen una conexión con su cultura ancestral.
Los lenguajes y dialectos de los americanos asiáticos
son muy diversos, en general, comparten una creencia
similar en la interacción armoniosa, levantar la voz es
interpretado como signo de pérdida del control. El inglés
es muy difícil para hablarlo con fluidez e, incluso los
americanos asiáticos bilingües pueden tener problemas
de comunicación por las diferencias en el significado
designado a ideas no verbales tales como gestos faciales,
entonación verbal y movimientos corporales. Por otra
parte, en la cultura asiática el tocarse durante la comuni-
cación ha sido considerado históricamente inaceptable.
Sin embargo, con el inicio de la culturización occidental,
las generaciones más jóvenes aceptan tocarse como algo
apropiado; se evita el contacto visual por tener una con-
notación grosera y falta de respeto en algunas culturas
asiáticas. Los espacios personal y social son más grandes
que para la cultura americana dominante. Algunas perso-
nas tienen gran dificultad en expresar emociones y debido
a su reservado comportamiento público, son percibidos
como tímidos, fríos o desinteresados.
La familia es su máxima organización social, por lo que
se enfatiza la lealtad a la misma por encima de todo lo
demás; se espera que los niños obedezcan y honren a sus
padres, la desobediencia se percibe como un motivo de
deshonor. La piedad filial (la obligación social de uno o el
deber para con los padres) es altamente considerada, no
cumplir con estas obligaciones puede crear una gran car-
ga de culpa y vergüenza en una persona. Existe también
una jerarquía cronológica en la cual los mayores tienen las
posiciones de autoridad, al grado que varias generaciones
o familias extensas comparten un solo patriarca.
Aunque la educación es muy valorada entre los ameri-
canos asiáticos, pueden permanecer subeducados. Las
creencias religiosas y las prácticas son muy diversas y
muestran influencias de religiones como taoísmo, budis-
mo, confucionismo, islamismo y cristianismo (Giger y
Davidhizar, 2004).
Muchos están orientados tanto al pasado como al pre-
sente, le dan énfasis a poner sus deseos en las manos de sus
ancestros mientras se ajustan a las demandas del presente.
Se le da poco valor a apegarse a esquemas o estándares
rígidos de actividades.
El restaurar el equilibrio del yin y el yang es el concep-
to fundamental de las prácticas de salud asiáticas (Spector,
2004). El yin y el yang representan fuerzas opuestas de
energía, tales como positivo/negativo, obscuridad/luz,](https://image.slidesharecdn.com/fundamentosdeenfermeriaenpsiquiatriatowsend-220405020834/85/Fundamentos-de-Enfermeria-en-Psiquiatria-Towsend-pdf-98-320.jpg)
![76 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA
cen fieles a sus valores. Los reconstruccionistas tienen
puntos de vista modernos que por lo general sobrepasan
las leyes judías tradicionales, no creen que los judíos sean
el pueblo escogido de Dios, rechazan la noción de inter-
vención divina y hay una aceptación general por los matri-
monios interreligiosos.
La primera lengua de los judíos americanos es el inglés;
el hebreo, la lengua oficial de Israel y la Toráh, se utiliza
para hacer oración y se enseña en la educación religiosa.
Los primeros inmigrantes hablaban el dialecto judío-ale-
mán llamado yiddish, algunas de estas palabras han llegado
a ser parte del inglés americano (p. ej., klutz, kosher, tush).
Aunque la ley tradicional judía está claramente orienta-
da por hombres, en la actualidad, con la culturización, se
ve poca diferencia en relación con los papeles de género.
La educación formal es un valor muy respetado, un gran
porcentaje de judíos americanos alcanzan grados avanza-
dos y se emplean como profesionistas (p. ej., en ciencia,
medicina, leyes, educación) más que el total de la pobla-
ción blanca total de EUA.
Mientras que la mayoría de los judíos viven para el hoy,
planean para y se preocupan por el mañana; son criados
con historias de su pasado, en especial del holocausto;
están advertidos sobre “nunca más”, para que no se repita
la historia, por lo tanto, su orientación del tiempo es de
manera simultánea hacia el pasado, el presente y el futuro
(Purnell y Paulanka, 2005).
Los niños son valorados como tesoros, se consideran
bendiciones, son tratados con respeto y se les provee con
amor; tienen un papel activo en casi todas las celebracio-
nes de fiesta y en los servicios. Respetar y honrar a los
padres es uno de los Diez Mandamientos, se espera que
los niños estén agradecidos por siempre a sus padres por
darles el regalo de la vida (Purnell y Paulanka, 2005). El
rito de entrada a la adultez ocurre con una ceremonia reli-
giosa llamada bar o bat mitzvah (hijo o hija de los manda-
mientos), por lo general es una celebración familiar.
Los judíos difieren en gran medida en apariencia física,
de acuerdo con el área del mundo de la cual provienen; los
ancestros de la región del Mediterráneo y del este de
Europa pueden tener piel blanca con pelo rubio o piel
más obscura con pelo castaño; los descendientes asiáticos
comparten características orientales, y los judíos etíopes
( falashas) son negros (Schwartz, 2004).
Debido al respeto que sienten por los médicos y el
énfasis en mantener la salud física y mental, son personas
que cuidan su salud, en general, practican el cuidado pre-
ventivo de visitas al médico y al dentista, con exámenes de
rutina. La circuncisión para los niños es tanto un procedi-
miento sistemático como un rito religioso, se lleva a cabo
al octavo día de nacimiento. Es una festividad familiar
que, por lo general, se realiza en casa y se invita a muchos
parientes.
Cierto número de enfermedades genéticas es más
común en la población judía. Incluye la enfermedad de
Tay-Sachs, enfermedad de Gaucher, disautonomía fami-
liar; otras enfermedades con elevada incidencia en la
población judía incluyen síndrome de intestino irritable
(colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn), cáncer colo-
rectal, mamario y de ovarios. Los judíos tienen un elevado
índice de efectos colaterales por el antipsicótico clozapi-
na; alrededor del 20% desarrolla agranulocitosis, se ha
identificado un gen específico responsable de este hallaz-
go (Purnell y Paulanka, 2005).
El alcohol, en especial el vino, es una parte esencial de
las fiestas religiosas y ocasiones festivas. Se considera
aceptable y apropiado, en la medida que se use con mode-
ración. Los judíos que siguen las reglas de alimentación le
ponen mucha atención al sacrificio, preparación y consu-
mo de los alimentos, ya que existen reglas religiosas que
dictan cuáles alimentos son permitidos y el término kosher
significa “adecuado para comer”; el seguir esta regla es un
mandamiento de Dios. La carne puede ser ingerida sólo si
el animal permitido ha sido sacrificado, cocinado o servi-
do de acuerdo a los lineamientos kosher. Los cerdos son
considerados impuros, y tanto su carne como los subpro-
ductos están prohibidos. Además los productos lácteos y
la carne no se pueden mezclar al cocinarlos, servirlos o
comerlos.
El judaísmo se opone a la discriminación, por lo que la
conservación de la salud mental se considera tan impor-
tante como la física. La incapacidad mental siempre se ha
reconocido como fundamento para la excepción de todas
las obligaciones bajo la ley judía (Purnell y Paulanka,
2005).
El cuadro 5-1 presenta un resumen de la información
relacionada con los seis fenómenos culturales como se
aplican a los grupos culturales discutidos aquí.
Síndromes Relacionados con la Cultura
El Manual de Diagnóstico y Estadística de Enfermedades Men-
tales, 4ª edición, Texto Revisado (DSM-IV-TR), (Asociación de
Psiquiatría Americana [APA], 2000) reconoce varios sínto-
mas relacionados con culturas específicas que pueden
expresarse de manera diferente a los de la cultura ameri-
cana dominante. Aunque las presentaciones asociadas con
las principales categorías del DSM-IV-TR pueden encon-
trarse en todo el mundo, muchas de las respuestas están
influenciadas por factores culturales locales (APA, 2000).
El DSM-IV-TR define los síndromes relacionados con
la cultura como sigue:
Los patrones específicos recurrentes de comportamiento
aberrante y de experiencia problemática que pueden o no
relacionarse con una categoría de diagnóstico DSM-IV par-](https://image.slidesharecdn.com/fundamentosdeenfermeriaenpsiquiatriatowsend-220405020834/85/Fundamentos-de-Enfermeria-en-Psiquiatria-Towsend-pdf-102-320.jpg)
![92 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA
Gonzalez, T., Kuipers, J. (2004). Mexican Americans. In J.N. Giger
R.E. Davidhizar (Eds.), Transcultural nursing: Assessment and interven-
tion (4th ed.). St. Louis: C.V. Mosby.
Griffin, H.C. (2002, December 12). Embracing diversity. NurseWeek
[Special Edition], 14–15.
Griffith, E.E.H., Gonzalez, C.A., Blue, H.C. (2003). Introduction to
cultural psychiatry. In R.E. Hales S.C. Yudofsky (Eds.), Textbook
of clinical psychiatry (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric
Publishing.
Hanley, C.E. (2004). Navajos. In J.N. Giger R.E. Davidhizar (Eds.),
Transcultural nursing: Assessment and intervention (4th ed.). St. Louis:
C.V. Mosby.
Harris, L.M. (2004). African Americans. Microsoft Encarta Online
Encyclopedia. Retrieved February 23, 2007 from http://encarta.
msn.com
Indian Health Service (IHS). (2001). Important strides in Indian health.
Retrieved November 1, 2001 from http://www.ihs.gov/Medical Pro-
grams/Nursing/nursing-strides.asp.
Ishida, D., Inouye, J. (2004). Japanese Americans. In J.N. Giger
R.E. Davidhizar (Eds.), Transcultural nursing: Assessment and interven-
tion (4th ed.). St. Louis: C.V. Mosby.
Karren, K.J., Hafen, B.Q., Smith, N.L., Frandsen, K.J. (2002). Mind/
body health: The effects of attitudes, emotions, and relationships. (2nd ed.).
San Francisco: Benjamin Cummings.
Murray, R.B., Zentner, J.P. (2001). Health promotion strategies through
the life span (7th ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall.
NANDA International. (2007). Nursing diagnoses: Definitions classifica-
tion 2007–2008. Philadelphia: NANDA International.
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). (2004).
Alcohol abuse increases, dependence declines across decade: Young adult mi-
norities emerge as high-risk subgroups. News Release, June 10, 2004.
Washington, DC: NIAAA.
Nekolaichuk, C.L., Jevne, R.F., Maguire, T.O. (1999). Structuring
the meaning of hope in health and illness. Social Science and Medicine,
48(5), 591–605.
Ng, M. (2001). The Asian-American struggle for identity and battle with
racism. Retrieved November 2, 2001 from http://www.stern.nyu.
edu/~myn1/racism.htm
Office of Tribal Justice. (2007). FAQs About Native Americans.
Retrieved January 11, 2007 from http://www.usdoj.gov/otj/
nafaqs.htm
Ornish, D. (1998). Love and survival: Eight pathways to intimacy and health.
New York: HarperPerennial.
Purnell, L.D., Paulanka, B.J. (2003). Transcultural health care:
A culturally competent approach (2nd ed.). Philadelphia: F.A. Davis.
Purnell, L.D., Paulanka, B.J. (2005). Guide to culturally competent health
care. Philadelphia: F.A. Davis.
Schwartz, E.A. (2004). Jewish Americans. In J.N. Giger R.E. Davi-
dhizar (Eds.), Transcultural nursing: Assessment intervention (4th ed.).
St. Louis: C.V. Mosby.
Smucker, C.J. (2001). Overview of Nursing the Spirit. In D.L. Wilt
C.J. Smucker (Eds.), Nursing the spirit: The art and science of applying
spiritual care. Washington, DC: American Nurses Publishing.
Spector, R.E. (2004). Cultural diversity in health and illness (6th ed.). Upper
Saddle River, NJ: Pearson Prentice-Hall.
Still, O., Hodgins, D. (2003). Navajo Indians. In L.D. Purnell B.J.
Paulanka (Eds.), Transcultural health care: A culturally competent approach
(2nd ed.). Philadelphia: F.A. Davis.
Tripp-Reimer, T., Sorofman, B. (1998). Greek-Americans. In L.D.
Purnell B.J. Paulanka (Eds.), Transcultural health care: A culturally
competent approach. Philadelphia: F.A. Davis.
U.S. Census Bureau. (2006). 2005 American Community Survey. Re-
trieved November 3, 2006 from the World Wide Web at http://
www.census.gov
U.S. Department of Agriculture. (2004). Food, nutrition, and consumer
services. Retrieved February 23, 2007 from http://www.aphis.usda.
gov/anawg/Bluebook/guidefive.html
Wall, T.L., Peterson, C.M., Peterson, K.P., Johnson, M.L., Thomasson,
H.R., Cole, M., Ehlers, C.L. (1997). Alcohol metabolism in Asian-
American men with genetic polymorphisms of aldehyde dehydroge-
nase. Annals of Internal Medicine 127, 376–379.
Walsh, R. (1999). Essential spirituality. New York: John Wiley Sons.
Wang, Y. (2003). People of Chinese heritage. In L.D. Purnell B.J.
Paulanka (Eds.), Transcultural health care: A culturally competent approach
(2nd ed.). Philadelphia: F.A. Davis.
Werner, E.E., Smith, R.S. (1992). Overcoming the odds: High risk chil-
dren from birth to adulthood. Ithaca, NY: Cornell University Press.
Wikipedia. (2007). Native Americans in the United States. Retrieved
January 11, 2007 from http://en.wikipedia.org/wiki/Native_
Americans_in_the_United_States
Wright, L.M. (2005). Spirituality, suffering, and illness. Philadelphia: F.A.
Davis.
R E F E R E N C I A S C L á S I C A S
Hall, E.T. (1966). The hidden dimension. Garden City, NY: Doubleday. Kübler-Ross, E. (1969). On death and dying. New York: Macmillan.](https://image.slidesharecdn.com/fundamentosdeenfermeriaenpsiquiatriatowsend-220405020834/85/Fundamentos-de-Enfermeria-en-Psiquiatria-Towsend-pdf-118-320.jpg)
![Capítulo 6 ● DESARROLLO DE RELACIONES Y COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA 97
• Permitir que el paciente explore sentimientos sobre los
aspectos que no pueden ser cambiados, y buscar formas
alternativas para enfrentarlos de manera más adaptati-
vas.
• Analizar estrategias alternativas para crear cambios que
el paciente desea hacer.
• Comparar los beneficios y las consecuencias de cada
alternativa.
• Ayudar al paciente a elegir una alternativa.
• Alentar al paciente para llevar a cabo el cambio.
• Proporcionar retroalimentación positiva para que los
intentos del paciente provoquen dicho cambio.
• Ayudar al paciente a evaluar los resultados del cambio
y hacer las modificaciones que se requieran.
Uso Terapéutico del Self
Travelbee (1971) describe el instrumento para favorecer
el proceso de enfermería interpersonal como el uso tera-
péutico del self, que ella define como “la capacidad para
usar la personalidad propia de manera consciente y en
completa conciencia en un intento por establecer relación
y estructura a las intervenciones de enfermería”.
El uso del self en forma terapéutica requiere que el per-
sonal de enfermería tenga una gran auto-conciencia y
auto-entendimiento, y haber obtenido una creencia filo-
sófica sobre la vida y la muerte; sobre todo de la condición
humana. El personal de enfermería debe entender que la
capacidad y el grado al que se puede ayudar a otros de
manera eficaz en momentos de necesidad están fuerte-
mente influenciados por este sistema interno de valores
—una combinación de intelecto y emociones.
CONDICIONES ESENCIALES
PARA DESARROLLAR
UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA
Se han identificado varias características que facilitan una
relación terapéutica, estos conceptos son muy importan-
tes para el uso de self como herramienta terapéutica en el
desarrollo de la relación interpersonal.
Compenetración
Llegar a conocer a alguien y establecer compenetración es
la primera tarea en el desarrollo de la relación; la compe-
netración implica sentimientos especiales de ambas partes
(personal de enfermería y paciente) basados en la acepta-
ción, calidez, amistad, intereses comunes, un sentimiento
de confianza y actitud de no juzgar. Establecer la compene-
tración puede llevarse a cabo por discusión de temas no
relacionados con la salud. Travelbee (1971) establece que:
[Establecer compenetración] es crear una sensación de armo-
nía basado en el conocimiento y apreciación de que cada
individuo es único. Es la capacidad de permanecer firme y
experimentar a otro ser humano —apreciar la excepcionali-
dad de cada personalidad. La capacidad de poner atención
por y para los demás es el corazón de la compenetración.
Confianza
Para confiar en alguien, se debe tener seguridad en la pre-
sencia de la persona, fiabilidad, integridad, veracidad y
deseo sincero de proporcionar la ayuda requerida. Como
se identificó en el capítulo 2, la confianza es la primera
tarea de desarrollo descrita por Erikson. Si la tarea no se
ha alcanzado, este componente se vuelve más difícil, esto
no significa que no se pueda establecer la confianza, sólo
que se requiere más tiempo y paciencia por parte del per-
sonal de enfermería.
Es imperativo para el personal de enfermería transmitir
un aura de confiabilidad, lo que requiere que tenga un
sentido de autoconfianza. La seguridad en el self se deriva
del conocimiento ganado a través de logros, metas perso-
nales y profesionales, la capacidad de integrarlos y que
funcionen como una unidad.
La confianza no se puede presumir; se debe ganar. La
confiabilidad se demuestra a través de intervenciones de
enfermería que transmitan un sentido de calidez y pre-
ocupación hacia el paciente. Estas intervenciones se ini-
cian de manera simple y concreta, están dirigidas hacia
actividades que señalen las necesidades básicas del pacien-
te para su seguridad fisiológica y psicológica. Muchos
pacientes psiquiátricos experimentan pensamiento con-
creto, que enfoca los procesos de pensamiento en temas
específicos más que en generalidades, así como en asuntos
inmediatos más que en los resultados eventuales. Los
ejemplos de intervenciones de enfermería que promueven
la confianza en un individuo que piensa de manera con-
creta incluyen lo siguiente:
● Proporcionar una manta cuando el paciente tiene frío.
● Suministrar alimento cuando el paciente tiene hambre.
● Mantener las promesas.
● Ser honesto (p. ej., decir: “no sé la respuesta a tu pre-
gunta, pero voy a averiguar”) y continuar.
● Dar razones de manera clara y sencilla para ciertas
políticas, procedimientos y reglas.
● Proporcionar un programa escrito y estructurado de
actividades.
● Asistir a las actividades con el paciente si no quieren ir
solos.
● Ser consistente en agregar lineamientos a la unidad.
● Tener en consideración las preferencias, peticiones y
opiniones del paciente cuando sea posible en relación
con su cuidado.
● Asegurar confidencialidad, dar tranquilidad con res-
pecto a que lo que se discute no será repetido fuera de
los límites del equipo de cuidado de salud.](https://image.slidesharecdn.com/fundamentosdeenfermeriaenpsiquiatriatowsend-220405020834/85/Fundamentos-de-Enfermeria-en-Psiquiatria-Towsend-pdf-123-320.jpg)
![Capítulo 6 ● DESARROLLO DE RELACIONES Y COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA 101
● El enojo del personal de enfermería provoca senti-
mientos de disgusto hacia el paciente.
● El personal de enfermería se siente ansioso e inquieto
en presencia del paciente.
● El personal de enfermería se aburre y está apático en
las sesiones con el paciente.
● El personal de enfermería tiene dificultad en poner
límites al comportamiento del paciente.
● La enfermera defiende el comportamiento del pacien-
te de otros miembros del personal.
El personal de enfermería puede estar total o mínima-
mente consciente de la contratransferencia como se esté
presentando (Hilz, 2001).
INTERVENCIONES POR CONTRATRANSFERENCIA.
Hilz (2001) se refiere a ellas:
La relación por lo general no se debe terminar cuando suce-
de la contratransferencia, en cambio la enfermera o la perso-
na que experimente la contratransferencia debe ser apoyada
por otro miembro del personal para identificar sus senti-
mientos y comportamientos, y reconocer la presentación del
fenómeno. Puede ser útil hacer sesiones de evaluación con la
enfermera después de su encuentro con el paciente, tanto la
enfermera como los otros miembros del personal (quienes
observan las interacciones) discuten y comparan los compor-
tamientos mostrados en la relación.
Fase de Terminación
La terminación de la relación puede ocurrir por una varie-
dad de razones; se han alcanzado las metas acordadas de
manera mutua; el paciente fue dado de alta del hospital; o,
en el caso de una enfermera estudiante, puede haber ter-
minado su rotación clínica. La terminación puede ser una
fase difícil, tanto para el personal de enfermería como
para el paciente. La principal tarea incluye dar una con-
clusión terapéutica a la relación, lo que sucede cuando:
● Se ha progresado en alcanzar la serie de metas acorda-
das de manera mutua.
● Se estableció un plan de cuidado continuo o de asisten-
cia durante las experiencias de vida estresantes de mane-
ra mutua por el personal de enfermería y el paciente.
● Se reconocen los sentimientos sobre la terminación de
la relación y se exploran.Tanto el personal de enferme-
ría como el paciente pueden experimentar sentimien-
tos de tristeza y pérdida, en cuyo caso el personal de
enfermería debe compartir dichos sentimientos con el
paciente. Por medio de estas interacciones, el paciente
aprende que es aceptable tener estos sentimientos en el
momento de la separación, y al mismo tiempo, experi-
menta crecimiento durante el proceso de terminación.
NOTA: Cuando el paciente siente tristeza y pérdida,
pueden ser evidentes comportamientos que retrasen la
terminación. Si el personal de enfermería experimenta
los mismos sentimientos, debe permitir que los com-
portamientos del paciente retrasen la terminación, ya
que para un cierre terapéutico, la enfermera debe esta-
blecer la realidad de la separación y resistirse a ser
manipulada por el paciente en repetidos retrasos.
LÍMITES EN LA RELACIÓN PERSONAL
DE ENFERMERÍA-PACIENTE
Un límite señala una frontera o barrera que determina el
grado aceptable de cosas; existen muchos tipos, a conti-
nuación se incluyen algunos ejemplos:
● Los límites materiales son propiedades físicas que pue-
den ser vistas, como cercas que rodean un terreno.
● Límites sociales establecidos dentro de una cultura,
definen el comportamiento de los individuos en situa-
ciones sociales.
● Límites personales son los que los individuos definen
por ellos mismos e incluyen distancia física, o simple-
mente qué tan cerca permiten las personas que otros
invadan su espacio físico; y límites emocionales, o
como muchos individuos eligen revelar la parte más
privada e íntima de sí mismos a los demás.
● Límites profesionales y expectativas que se resumen
para relaciones apropiadas con los pacientes; éstos
separan el comportamiento de cualquier otro que, bien
intencionado o no, reduce el beneficio del cuidado a
los pacientes (College and Association of Registered Nurses
of Alberta [CARNA], 2005).
Los asuntos relacionados con los límites profesionales
se asocian por lo general con los siguientes temas:
1. Autorrevelación. La autorrevelación por parte de la
enfermera puede ser apropiada cuando se considera
que la información puede ser benéfica para el paciente.
Nunca debe ser asumida para conocer las necesidades
del personal de enfermería.
2. Dar regalos. Los individuos que reciben cuidado con
frecuencia se sienten en deuda hacia sus cuidadores,
por cierto, el dar regalos puede ser parte del proceso
terapéutico para las personas que han recibido cuidado
médico (CARNA, 2005). La creencia cultural y los
valores también pueden ser parte de la decisión de
aceptar el regalo de un paciente. En algunas culturas,
no hacerlo podría ser interpretado como un insulto; no
obstante, los regalos monetarios nunca son apropiados
y las enfermeras pueden permitirse hacer la sugerencia
de hacer una donación para una obra de caridad de
la elección del paciente. Aceptar un pequeño regalo
de gratitud se considera apropiado, pero el personal de
enfermería puede decidir compartirlo con otros miem-](https://image.slidesharecdn.com/fundamentosdeenfermeriaenpsiquiatriatowsend-220405020834/85/Fundamentos-de-Enfermeria-en-Psiquiatria-Towsend-pdf-127-320.jpg)
![102 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA
bros del equipo de trabajo que también participaron en
la atención al paciente. En cualquier caso, deben ejer-
cer su juicio profesional sobre cuándo decidir aceptar
un regalo. Se debe poner atención en el significado del
regalo para el paciente, como también tener en cuenta
los lineamientos de la institución, de acuerdo con ANA
Code of Ethics for Nurses y el ANA Scope and Standards of
Practice.
3. Tocar. La enfermería por su propia naturaleza incluye
tocar a los pacientes, ya que es necesario para realizar
muchos procedimientos que son utilizados para su
atención; además, tocar de manera solícita es hacerlo
cuando no hay una necesidad física (Registered Nurses
Association of Britsh Columbia [RNABC], 2003), y con
frecuencia proporciona comodidad y aliento cuando se
utiliza de manera apropiada y puede tener un efecto
terapéutico. Sin embargo, ciertos pacientes vulnerables
pueden malinterpretar su significado, ya que ciertos
grupos, como miembros de las culturas nativa america-
na y americana-asiática, se sienten incómodos con ello.
El personal de enfermería debe ser sensible a estos
matices culturales y estar consciente de que al tocar se
traspasa un límite personal. Además, los pacientes que
experimentan niveles elevados de ansiedad, comporta-
mientos de sospecha o psicóticos, lo pueden interpre-
tar como agresión, por lo que son momentos en que se
debe evitar o considerar con extrema precaución.
4. Asociación amistosa o romántica. Cuando una enfermera
está familiarizada con un paciente, la relación se debe
mover de una naturaleza personal a profesional, pero si
no es capaz de hacer la distinción se debe retirar de la
relación personal de enfermería-paciente. De la misma
forma deben cuidarse de que se desarrollen relaciones
personales como resultado de la interacción personal de
enfermería-paciente. Las relaciones personales román-
ticas, sexuales o similares nunca son apropiadas entre
personal de enfermería y paciente.
Existen ciertos signos que indican que los límites de la
relación personal de enfermería-paciente están en riesgo,
a continuación se incluyen algunos de ellos (Coltrane y
Pugh, 1978):
● Favorecer la atención del paciente sobre el cuidado de
otros.
● Tener secretos con el paciente.
● Cambiar formas de vestir al trabajar con un paciente
en particular.
● Intercambiar asignaciones de pacientes para cuidar a
uno en particular.
● Dar atención o tratamiento especial a un paciente por
encima de los demás.
● Pasar el tiempo libre con el paciente.
● Pensar con frecuencia en el paciente fuera del trabajo.
● Compartir información personal o intereses de trabajo
con el paciente.
● Recibir regalos, tener comunicación o contacto conti-
nuo con el paciente después de ser dado de alta.
El cruzar los límites con frecuencia amenaza la integri-
dad de la relación personal de enfermería-paciente, por lo
que el personal de enfermería debe ganar autoconciencia
y visión para ser capaz de reconocer cuándo se está com-
prometiendo la integridad profesional. Peternelj-Taylor y
Yonge (2003) mencionan al respecto:
La profesión de enfermería necesita personal que tenga la
habilidad de tomar decisiones sobre límites basados en el
mejor interés del cuidado de los pacientes. Esto requiere per-
sonal que refleje sus conocimientos y experiencia sobre cómo
piensan y que sienten, y no sólo caer ciegamente en el marco
que dice: “haz esto”, “no hagas aquello” (p. 65).
COMUNICACIÓN INTERPERSONAL
Se ha dicho que las personas “pueden no comunicarse”,
cada palabra dicha y cada movimiento que hacen da un
mensaje a alguien, por consiguiente, la comunicación
interpersonal es una interacción entre emisor y receptor.
En el modelo transaccional de comunicación, ambos par-
ticipantes perciben de manera simultánea uno al otro,
escuchando mutuamente e involucrándose en crear un
significado en una relación.
Impacto de Condiciones Preexistentes
En todas las interacciones, tanto el emisor como el recep-
tor traen ciertas condiciones preexistentes que influyen
en la forma en que se pretende dar el mensaje, y la forma
cómo se interpreta. Los ejemplos de estas situaciones
incluyen el sistema de valores personales, las actitudes y
creencias interiorizadas, cultura o religión, nivel social,
género, conocimientos y experiencias previas, edad y nivel
de desarrollo o ambos. El tipo de ambiente en el cual se dé
la comunicación también influye en el resultado de la
interacción.
Valores, Actitudes y Creencias
Los valores, actitudes y creencias son formas aprendidas
del pensamiento, es decir, los niños adoptan los sistemas
de valores e interiorizan las actitudes y creencias de sus
Concepto
Central
Concepto
Central
Comunicación
Proceso interactivo de transmisión de información entre dos
o más entidades.](https://image.slidesharecdn.com/fundamentosdeenfermeriaenpsiquiatriatowsend-220405020834/85/Fundamentos-de-Enfermeria-en-Psiquiatria-Towsend-pdf-128-320.jpg)
![Capítulo 7 ● PROCESO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 129
ADMINISTRACIÓN DE CASOS
EN ENFERMERÍA
Con la aparición de grupos relacionados con el diagnóstico
(DRG) y estancias más breves en el hospital, el concepto de
administración de caso cambió, esto es un modelo inno-
vador de atención que puede resultar en un mejor cuidado
del paciente. Dentro de este modelo, los pacientes asigna-
dos a un administrador que negocia con varios proveedores
para obtener diversos servicios. Este tipo de cuidado de la
salud sirve para disminuir la fragmentación del cuidado,
mientras trata de contener los costos de los servicios.
La administración de un caso en un escenario extremo o
agudo, procura organizar el cuidado del paciente que pasa
por un problema de enfermedad de tal modo que los resul-
tados clínicos específicos y financieros se alcancen dentro
de un periodo asignado. Por lo general, este tiempo asig-
nado se determina por los protocolos establecidos por el
periodo de internación como los definen los DRG.
Se ha demostrado que la administración de casos es un
método eficaz de tratamiento para individuos con enfer-
medades mentales crónicas, ya que este tipo de cuidado se
esfuerza por mejorar el funcionamiento al ayudar al indi-
viduo a resolver problemas, mejorar las habilidades de
trabajo y socialización, promover actividades de tiempo
libre, y en general aumentar su independencia.
De manera ideal, la administración del caso incorpora
conceptos de cuidado como nivel primario, secundario y
terciario de prevención. Varias definiciones han surgido
y deben ser aclaradas como sigue.
Cuidado administrado se refiere a una estrategia
empleada por compradores de servicios de atención a la
salud que determinan sobre varios tipos de servicios, con
el fin de mantener calidad y control de costos. En un pro-
grama de cuidado administrado, los individuos reciben la
atención con base en sus necesidades, conforme son eva-
luados por coordinadores de servicio del proveedor. El
cuidado administrado existe en muchos escenarios, que
incluyen (pero no está limitado) lo siguiente:
● Programas con base en seguros.
● Proveedores médicos con base en empleados.
● Programas de servicio social.
● El sector de salud pública.
El cuidado administrado puede existir virtualmente en
cualquier escenario en el cual los proveedores médicos
sean parte del servicio; esto es, en cualquier situación en
la cual una organización (ya sea privada o gubernamen-
tal) sea responsable del pago de los servicios de salud para
un grupo de personas. Los ejemplos son las organizacio-
nes de administración de la salud (HMO) y organizaciones
proveedoras preferidas (PPO).
El cuidado administrado es el método utilizado para
obtener atención administrada, es la coordinación real de
servicios requeridos para satisfacer las necesidades del
paciente, y los objetivos son:
Facilitar el acceso a servicios necesarios y coordinar la atención
para los pacientes dentro del sistema de atención a la salud
fragmentado, previene episodios evitables de enfermedad en-
tre los pacientes en riesgo, y controla o reduce el costo de la
atención por el paciente o terceras partes. (Bower, 1992, p. 8)
Los pacientes que se benefician de esta situación (pero
no está limitado) incluyen:
● Los adultos mayores frágiles.
● Los discapacitados en su desarrollo.
● Los incapacitados físicamente.
● Los incapacitados mentalmente.
● Los individuos con problemas médicos complejos por
largos periodos que requieren cuidados variados y cos-
tosos (p. ej., lactantes de alto riesgo, personas con virus
de inmunodeficiencia [VIH] o síndrome de inmunode-
ficiencia adquirida [SIDA], y pacientes con trasplante).
● Individuos que pasan por un grave episodio agudo de
enfermedad o exacerbación de enfermedad crónica (p.
ej., esquizofrenia).
El administrador de un caso es responsable de nego-
ciar con varios proveedores de cuidados en la salud para
obtener varios servicios para un paciente, por lo que las
enfermeras son particularmente adecuadas para ser admi-
nistradoras de pacientes con múltiples problemas de salud.
La misma naturaleza de la enfermería, que incorpora el
conocimiento sobre aspectos biológicos, psicológicos y
socioculturales relacionados con el funcionamiento hu-
mano, hace a las enfermeras apropiadas como administra-
doras de caso. El American Nurses Credentialing Center
(ANCC) ofrece exámenes de certificación para adminis-
tradores de caso; los requisitos para presentar el examen
incluyen dos años de trabajo de tiempo completo como
enfermera registrada, con un mínimo de 2 000 horas de
práctica clínica en el área de especialidad dentro de los
últimos tres años (ANCC, 2007).
Vías Críticas del Cuidado
Las Vías Críticas del Cuidado (CPC) han surgido como
instrumentos para proveer de cuidado a un sistema de
administración de caso. Una vía crítica es un tipo de plan
abreviado de cuidado que proporciona guías basadas en
resultados para alcanzar un objetivo dentro de un periodo
de internación.En el cuadro 7-1 se presenta una muestra de
los CPC, y en ésta sólo se utiliza un diagnóstico de enfer-
mería; lo que significa que las CPC pueden tener diagnós-
ticos de enfermería para varios problemas individuales.](https://image.slidesharecdn.com/fundamentosdeenfermeriaenpsiquiatriatowsend-220405020834/85/Fundamentos-de-Enfermeria-en-Psiquiatria-Towsend-pdf-155-320.jpg)
![Capítulo 8 ● TERAPIA AMBIENTAL: LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA 145
no se debe pasar por alto en un escenario psiquiátrico que
enfatiza el cuidado holístico.
En la terapia ambiental es importante la orientación de
la realidad para los pacientes que presentan pensamiento
desorganizado o quienes están desorientados o confundi-
dos; para éstos los relojes con manecillas y números gran-
des, los calendarios con el día y fecha en impresiones
grandes, además de pizarrones de orientación que presen-
tan las actividades diarias son de gran utilidad. Por otro
lado, el personal de enfermería debe asegurarse de que los
pacientes tengan calendarios escritos de actividades asig-
nadas y puedan cumplir con ellas a tiempo; o, en algunos
casos, los pacientes pueden requerir una identificación en
su puerta para recordarles cuál es su cuarto. En las unida-
des de estancia corta, el personal de enfermería que trata
con pacientes psicóticos, por lo general, se apoyan en una
actividad básica o tema que ayuda a las personas a estar
orientadas; por ejemplo, muestran fotografías del hospital
donde ellos están, dan a conocer a los pacientes que fue-
ron admitidos durante la noche y se les proporcionan dis-
tintivos con sus nombres.
El personal de enfermería es responsable del manejo de
la administración de medicamentos para pacientes inter-
nos en las unidades psiquiátricas, aunque en algunos pro-
gramas de tratamiento se espera que los pacientes acepten
esa responsabilidad y pidan sus medicamentos a la hora
precisa, no obstante, la máxima responsabilidad es del o la
enfermero(a), por lo que debe alentar al paciente a ser
autodependiente. El personal de enfermería debe trabajar
con los pacientes para determinar métodos que propor-
cionen retroalimentación positiva para alcanzar la meta.
Un enfoque muy importante de la enfermería en la
comunidad terapéutica es la relación de uno-a-uno, la cual
surge de la confianza entre el paciente y el personal de
enfermería; muchos pacientes con trastornos psiquiátri-
cos nunca han desarrollado la capacidad de confiar; sin
embargo, si se puede desarrollar una relación, es posible
que se generalice la confianza a otras relaciones en la vida
del paciente. El desarrollo de la confianza significa man-
tener las promesas que se han hecho, aceptación total del
individuo como persona (separada del comportamiento
que es inaceptable), responder al paciente con comporta-
mientos concretos que son incomprensibles para él (p. ej.,
“si estás asustado, voy a permanecer contigo”; “si tienes
sed, te traigo un vaso con agua”). Dentro de una atmósfe-
ra de confianza, el paciente se siente alentado a expresar
sus sentimientos y emociones, y a discutir asuntos sin
resolver que crean problemas en su vida.
El personal de enfermería es responsable de poner los
límites de comportamientos inaceptables en el medio
terapéutico, esto requiere plantear al paciente en térmi-
nos comprensibles qué comportamientos no son acepta-
bles y cuáles son las consecuencias si los límites son
violados. Dichos límites se deben establecer, por escrito,
y son realizados por todo el personal, por consiguiente,
la consistencia en la consecución de las consecuencias del
incumplimiento de los límites establecidos es esencial
para reforzar el aprendizaje.
La función del paciente como maestro es importante en
el área psiquiátrica, como en todas las áreas de enfermería.
El personal de enfermería debe ser capaz de evaluar la dis-
posición de aprender en pacientes individuales, ¿quieren
aprender?, ¿cuál es su nivel de ansiedad?, ¿cuál es su capa-
cidad para entender la información que se le presenta? Los
temas para la educación en psiquiatría incluyen la informa-
ción sobre los diagnósticos médicos, efectos colaterales
de los medicamentos, la importancia de la continuidad de
tomar sus medicamentos y manejo del estrés, entre otros;
algunos de estos temas se deben individualizar, mientras
que otros pueden aprenderse en situaciones de grupo. El
recuadro 8-1 resume varios temas de enfermería en rela-
ción con la educación del paciente en psiquiatría.
Echternacht (2001) dice al respecto:
Las intervenciones en terapia ambiental se reconocen como
una de las funciones de nivel básico de las enfermeras en
salud mental/psiquiátrica como están señaladas [en la Ameri-
can Nurses Association Scope and Standards of Psychiatric-Mental
Health Nursing Practice, 2000]. La terapia ambiental se ha
descrito como un excelente marco de trabajo para la operati-
vidad de la interpretación de Peplau y la extensión de la teo-
ría interpersonal de Harry Stack Sullivan para el uso en la
práctica de enfermería (p. 39)…Ahora es el momento de rea-
vivar el interés en el concepto de la comunidad terapéutica y
Miembro del Equipo Responsabilidades Credenciales
Dietista
Capellán
Bachillerato o grado de maestría con especiali-
dad en dietética.
Grado colegiado con educación avanzada en
teología, seminario o estudios rabínicos.
Planea programas de alimentación nutritiva para todos los pacientes.
Trabaja consultando a los pacientes con trastornos de alimentación
específicos, tales como anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, obesi-
dad y pica (trastorno del apetito frecuente durante la gestación y en
pacientes histéricas, caracterizado por ingesta de sustancias no
comestibles).
Valora, identifica y atiende las necesidades espirituales de los
pacientes y los miembros de su familia; proporciona apoyo espi-
ritual y los reanima como sea requerido por el paciente o los
familiares; pueden brindar también consejos si los antecedentes
educacionales incluyen este tipo de preparación.](https://image.slidesharecdn.com/fundamentosdeenfermeriaenpsiquiatriatowsend-220405020834/85/Fundamentos-de-Enfermeria-en-Psiquiatria-Towsend-pdf-171-320.jpg)
![Capítulo 10 ● INTERVENCIÓN EN CRISIS 173
les y amenaza la función y seguridad de la comunidad
(Norwood, Ursano y Fullerton, 2007). Un desastre violen-
to, ya sea natural o provocado por el hombre, puede dejar
devastación tanto material como de vidas humanas. Tales
tragedias dejan víctimas con sentido de seguridad y bienes-
tar dañados, como también varios grados de trauma emo-
cional(OklahomaStateDepartmentofHealth[OSDH],2001).
Los niños que carecen de experiencias de vida y de habilida-
des de enfrentamiento, son en particular vulnerables; su
sentido de orden y seguridad se trastorna, y son incapaces
de entender que esta alteración está limitada en el tiempo y
que su mundo volverá a la normalidad de manera eventual.
APLICACIÓN DEL PROCESO
DE ENFERMERÍA PARA ENFERMERÍA
EN DESASTRES
Valoración de Datos Previos
Las personas responden a eventos traumáticos en muchas
formas; el duelo es una respuesta natural después de una
pérdida, y puede ser más extrema si el desastre se experi-
menta o se es testigo de ello de manera directa (OSDH,
2001). Los efectos emocionales de la pérdida y las altera-
ciones pueden manifestarse de manera inmediata o pue-
den aparecer semanas o meses después.
Las respuestas comunes psicológicas y de comporta-
miento en los adultos después del trauma y desastre
incluyen enojo, incredulidad, tristeza, ansiedad, miedo,
irritabilidad, excitación, insensibilidad, trastornos del sue-
ño, y se aumenta el consumo de alcohol, cafeína y tabaco
(Norwood, Ursano y Fullerton, 2007). Los niños de edad
preescolar con frecuencia experimentan ansiedad por
separación, comportamientos regresivos, pesadillas, com-
portamientos de hiperactividad o de retraimiento; los
niños mayores pueden tener dificultad para concentrarse,
quejas somáticas, trastorno del sueño, y preocupaciones
en relación con la seguridad; por su parte los adolescentes
responden de manera similar a los adultos.
Norwood, Ursano y Fullerton (2007) establecen que:
La pérdida traumática se reconoce como una postura espe-
cial de desafío para sobrevivir. La muerte de personas amadas
es siempre dolorosa, pero una muerte violenta e inesperada
puede ser más difícil de asimilar. Los miembros de la familia
pueden desarrollar imágenes indeseables de la muerte con
base en la información proporcionada por las autoridades o
los medios. Ser testigo o saber de la violencia de un ser que-
rido también aumenta la vulnerabilidad a padecer trastornos
psiquiátricos. El conocimiento de que se ha estado expuesto
a toxinas es un factor estresante traumático muy poderoso…
y el enfoque de tanta preocupación en la comunidad médica
por preparar respuestas a los ataques terroristas utilizando
agentes biológicos, químicos o nucleares. (p. 3)
Diagnóstico de Enfermería
e Identificación de Resultados
Se analiza la información obtenida en la valoración, y los
diagnósticos de enfermería apropiados reflejan la inme-
diatez de la situación. Algunos de los diagnósticos que
pueden ser relevantes incluyen:
● Riesgo de lesiones (traumatismo, sofocación, envene-
namiento)
● Riesgo de infección
● Ansiedad (pánico)
● Miedo
● Angustia espiritual
● Riesgo de síndrome postraumático
● Enfrentamiento de la comunidad ineficiente
Los siguientes criterios pueden utilizarse para medir
los resultados en la atención de los pacientes que han
experimentado un evento traumático.
El paciente:
● Experimenta mínimas o ninguna lesión en sí mismo.
● Demuestra comportamientos necesarios para prote-
gerse de mayores daños.
Criterio de Resultado Intervenciones de Enfermería Razonamiento
h. El personal hace una sesión informativa. Es importante
cuando un paciente pierde el control que el personal
haga un seguimiento con una discusión sobre la situa-
ción. Tardiff (2003) menciona: “el episodio violento se
debe discutir en términos de lo que sucedió, qué lo
habría prevenido, por qué se utilizó la restricción o
aislamiento (si fue así), y cómo se sintió tanto el pacien-
te como el personal en términos de haber usado la res-
tricción”. Es importante discutir la situación con los
otros pacientes que hayan atestiguado el episodio, ya
que es importante que entiendan qué sucedió porque
pueden temer que ellos sean aislados o restringidos en
algún momento sin razón aparente.
h. La sesión disminuye el impacto emo-
cional de la intervención y propor-
ciona una oportunidad para aclarar la
necesidad de la intervención, ofrece
retroalimentación mutua, y promue-
ve la autoestima del paciente (Norris
y Kennedy, 1992).](https://image.slidesharecdn.com/fundamentosdeenfermeriaenpsiquiatriatowsend-220405020834/85/Fundamentos-de-Enfermeria-en-Psiquiatria-Towsend-pdf-199-320.jpg)
![13. John y su novia tienen una discusión durante la visita. ¿Qué comportamiento de John indicaría que está
aprendiendo a solucionar sus frustraciones de manera adaptativa?
a. John le dice a la enfermera: “¡déme algún medicamento porque lo necesito para contenerme!”
b. Cuando se va su novia, John va al cuarto de ejercicio y golpea una bolsa de boxeo.
c. John le dice a la enfermera: “creo que voy a tener que botar esa chica!”
d. John le dice a su novia: “es mejor que te vayas antes de que haga algo que tenga que lamentar.”
14. Andrew, un bombero de la ciudad de Nueva York, y toda su unidad respondieron a los ataques terroristas del
WTC como un equipo. Él y su mejor amigo, Carlo, entraron al área juntos. Carlo murió cuando se colapsaron los
edificios, Andrew salió herido, pero sobrevivió. Desde entonces, tiene pesadillas y ataques de ansiedad, le dice al
trabajador social: “¡no sé por qué Carlo tenía que morir y yo no!” Esta declaración de Andrew sugiere que está
experimentando:
a. Angustia espiritual.
b. Terrores nocturnos.
c. Culpabilidad por sobrevivir.
d. Ideas suicidas.
15. La intervención con Andrew sería:
a. Alentar la expresión de sus sentimientos.
b. Prescribirle medicamentos para la ansiedad.
c. Participar en un grupo de apoyo.
d. a y c.
e. Todas las anteriores.
Capítulo 10 ● INTERVENCIÓN EN CRISIS 181
R E F E R E N C I A S
Aguilera, D.C. (1998). Crisis intervention: Theory and methodology (8th ed.).
St. Louis: C.V. Mosby.
Bateman, A., Peternelj-Taylor, C. (1998). Crisis intervention. In C.A.
Glod (Ed.), Contemporary psychiatric-mental health nursing: The brain-
behavior connection. Philadelphia: F.A. Davis.
Doenges, M.E., Moorhouse, M.F., Murr, A.C. (2006). Nursing care
plans: Guidelines for individualizing client care across the life span (7th ed.).
Philadelphia: F.A. Davis.
Dubin, W.R. (2003). Violent patients. In G. Bosker (Ed.), The
emergency medicine reports textbook of adult and pediatric emer-
gency medicine. Atlanta, GA: Thomson American Health Consultants.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
[ JCAHO] (2000). Restraint and Seclusion Standards for Behavioral
Health. [On-line].Available: http://www.jcaho.org/standard/restraint/
restraint_stds.html/
Kaplan, H.I., Sadock, B.J. (1998). Synopsis of psychiatry: Behavioral sci-
ences/ clinical psychiatry (8th ed.). Baltimore: Williams Wilkins.
Kassinove, H., Tafrate, R.C. (2002). Anger management. Atascadero,
CA: Impact Publishers.
Lagerquist, S.L. (2006). Davis’s NCLEX-RN success (2nd ed.). Philadel-
phia: F.A. Davis.
Norris, M.K., Kennedy, C.W. (1992). How patients perceive the seclu-
sion process. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services,
30(3), 7–13.
Norwood, A.E., Ursano, R.J., Fullerton, C.S. (2007). Disaster psychia-
try: Principles and practice. American Psychiatric Association. Retrieved
February 28, 2007 from http://www.psych.org/disasterpsych/sl/prin-
ciplespractice.cfm
Oklahoma State Department of Health [OSDH]. (2001). After the storm:
Helping families cope with disaster. Oklahoma City, OK: State Depart-
ment of Health.
Roberts, A.R., Ottens, A.J. (2005). The seven-stage crisis intervention
model: A road map to goal attainment, problem solving, and crisis
resolution. Brief Treatment and Crisis Intervention, 5(4), 329–339.
Sunderland, T. (1997). Trends in violence and aggression. Online cover-
age from the 150th annual meeting of the American Psychiatric Associa-
tion, May 18–21, 1997. Retrieved February 28, 2007 from http://www.
dangerousbehaviour.com/Disturbing_News/Trends%20in%20Viole
nce%20and%20Aggression.htm
Tardiff, K. (2003). Violence. In R.E. Hales, S.C. Yvdofsky, J.A. Talbott
(Eds.), Textbook of clinical psychiatry (4th ed.). Washington, DC: Ameri-
can Psychiatric Publishing.
R E F E R E N C I A S C L á S I C A S
Baldwin, B.A. (1978, July). A paradigm for the classification of emo-
tional crises: Implications for crisis intervention. American Journal of
Orthopsychiatry, 48(3), 538–551.
Caplan, G. (1964). Principles of preventive psychiatry. New York: Basic
Books.](https://image.slidesharecdn.com/fundamentosdeenfermeriaenpsiquiatriatowsend-220405020834/85/Fundamentos-de-Enfermeria-en-Psiquiatria-Towsend-pdf-207-320.jpg)
![Capítulo 11 ● PSICOFARMACOLOGÍA 183
INTRODUCCIÓN
A mediados del siglo xx se presentó un periodo funda-
mental en el tratamiento de la enfermedad mental, ya que
durante ese tiempo se introdujeron en Estados Unidos los
antipsicóticos de la clase de las fenotiazinas; antes estos
fármacos se utilizaban en Francia como medicamentos
preoperatorios, como dijo el doctor Henri Laborit del
Hospital Boucicaut en París:
Nuestro objetivo era disminuir la ansiedad de los pacientes, y
prepararlos para su recuperación posoperatoria. Con estos
nuevos fármacos, las fenotiazinas, se ha observado una relaja-
ción física y psíquica profunda… una verdadera indiferencia al
ambiente y a la próxima cirugía. Me pareció que estos medica-
mentos deben tener una aplicación en psiquiatría. (Sage, 1984)
En realidad tuvieron una importante aplicación en psi-
quiatría, no sólo se administraron a muchas personas que
no serían capaces de funcionar sin ellas, también propor-
cionaron a los investigadores y clínicos información para
estudiar los orígenes y las causas de la enfermedad mental.
El conocimiento obtenido sobre cómo trabajan estos
medicamentos promovió el avance para entender cómo se
desarrollan los trastornos de comportamiento. El doctor
Arnold Scheibel, director del Instituto de Investigación
del Cerebro UCLA, menciona al respecto:
[Cuando surgieron estos medicamentos] había un sentimien-
to de incredulidad de que podrían hacer algo realmente
importante para los pacientes… verlos por primera vez como
individuos enfermos y no como algo bizarro de lo que literal-
mente no podíamos hablar. (Sage, 1984)
Este capítulo explora las perspectivas históricas en el
uso de medicamentos psicotrópicos para el tratamiento
de enfermedades mentales, además se discuten las siete
clasificaciones y sus implicaciones para la enfermería psi-
quiátrica en el contexto de los pasos del proceso de enfer-
mería.
PERSPECTIVAS HISTÓRICAS
De manera histórica, la reacción a la enfermedad mental
y su tratamiento van de la atención benigna a la interven-
ción que algunos considerarían inhumana. Los indivi-
duos con enfermedad mental eran temidos debido a las
creencias relacionadas con demonios o con lo sobrenatural,
con frecuencia eran vistos con odio o se les maltrataba.
Al inicio del siglo xviii ocurrió un tipo de “reforma
moral” en el tratamiento de personas con enfermedades
mentales, que resultó en el establecimiento de hospitales
comunitarios y estatales, interesados en las necesidades de
personas con enfermedad mental. Consideradas un cam-
bio en la humanización del cuidado, estas instituciones,
bien intencionadas, adoptaron el concepto de atención de
custodia. Se aseguraba la provisión de alimentos y refugio,
pero no había esperanza de cambio para el futuro debido
a que, conforme aumentaba su dependencia hacia la insti-
tución para satisfacer todas sus necesidades, disminuía la
posibilidad de regresar a su familia o comunidad.
A principios del siglo xx con la llegada de tratamientos
somáticos en psiquiatría, los individuos con enfermedades
mentales fueron tratados con insulinoterapia de choque,
bandas de sábanas mojadas, baños de hielo, electrocho-
ques y psicocirugía. Antes de 1950, los únicos medica-
mentos disponibles eran los sedantes y las anfetaminas,
incluso, éstas eran de uso limitado por su toxicidad y efec-
tos adictivos.A partir de 1950 se expandió el desarrollo de
la psicofarmacología para incluir el uso de antipsicóticos,
antidepresivos y antiansiolíticos. La investigación ha pro-
porcionado un entendimiento de la etiología de estos
trastornos y de cómo los medicamentos actúan en el indi-
viduo.
Los medicamentos psicotrópicos no se utilizan en el
intento de “curar” la enfermedad mental, muchos médi-
cos que los prescriben los utilizan como un complemento
a psicoterapia individual o de grupo. Aunque su contribu-
ción al cuidado psiquiátrico no se puede minimizar, se
debe enfatizar que los fármacos psicotrópicos alivian los
síntomas físicos y de comportamiento, pero no pueden
resolver los problemas emocionales.
El personal de enfermería debe entender las implica-
ciones legales relacionadas con la administración de psi-
cotrópicos. Las leyes difieren de un estado a otro, pero el
mayor número se adhieren al derecho del paciente a
negarse al tratamiento. Existen excepciones en situacio-
nes de urgencia cuando se ha determinado que los pacien-
tes pueden lastimarse ellos mismos o a otras personas.
¿CÓMO ACTÚAN LOS PSICOTRÓPICOS?*
Casi todos los medicamentos tienen sus efectos en la
sinapsis neuronal, producen cambios en la liberación de
neurotransmisores y los receptores a los que se fijan (figu-
Concepto
Central
Concepto
Central
Medicación psicotrópica
La medicación afecta la función psíquica, comportamiento o
la experiencia.
*Tomado de Glod and Levy (1998), con autorización.](https://image.slidesharecdn.com/fundamentosdeenfermeriaenpsiquiatriatowsend-220405020834/85/Fundamentos-de-Enfermeria-en-Psiquiatria-Towsend-pdf-209-320.jpg)
![190 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA
conoce por inactivar la norepinefrina, serotonina y dopa-
mina, es inhibida en varios sitios del sistema nervioso
(MAO inhibidores [MAOI]).
Contraindicaciones/Precauciones
Los medicamentos antidepresivos están contraindicados
en individuos con hipersensibilidad, en pacientes en fase
de recuperación aguda después de infarto al miocardio y
en individuos con glaucoma de ángulo cerrado.
Se debe tener cuidado en la administración de estos
medicamentos en personas mayores, en pacientes débiles
y aquellos con insuficiencia renal o cardiaca, en general se
debe disminuir la dosis. También es importante tener cui-
dado con pacientes psicóticos, con hipertrofia prostática,
y en sujetos con historia de convulsiones (puede dismi-
nuir el umbral convulsivo).
NOTA: Como estos fármacos tienen efecto y mejo-
ran el estado de ánimo, el individuo puede presentar
aumento de la energía, con la cual logra realizar un
plan de suicidio. Con frecuencia el potencial de sui-
cidio aumenta conforme disminuye la depresión. El
personal de enfermería debe estar atento a cambios
repentinos de humor.
Interacciones
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS. Cuando se utilizan
inhibidores de la monoaminooxidasa (MAOI) se pueden
presentar crisis hiperpirética, crisis hipertensiva, con-
vulsiones graves y taquicardia. El uso de estos medica-
mentos puede disminuir la respuesta terapéutica a algunos
antihipertensores (clonidina, guanetidina). Se puede pre-
sentar depresión potencial con el uso concurrente de
depresivos del SNC, ya que los efectos simpatomiméticos
y anticolinérgicos potencializados se presentan con el uso
de otros medicamentos que tienen las mismas propieda-
des. El incremento de los efectos de los antidepresivos
tricíclicos puede ocurrir con bupropión, cimetidina, halo-
peridol, inhibidores selectivos de la recaptura de serotoni-
na (SSRI) y ácido valproico.
MAOI (INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDA-
SA). Se pueden presentar crisis hipertensivas con el uso
CUADRO 1 1 – 3 Medicamentos Antidepresivos
Clase Química Nombre Genérico Rango de Dosis Diaria en Adultos (mg)*
Tricíclicos
Inhibidores selectivos de la recaptura
de serotonina ISRS
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Otros
Combinaciones psicoterapéuticas
Amitriptilina
Amoxapina
Clomipramina
Desipramina
Doxepina
Imipramina
Nortriptilina
Proptriptilina
Trimipramina
Citalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Escitalopram
Paroxetina
Sertralina
Isocarboxazida
Fenelzina
Tranilcipromina
Bupropión
Maprotilina
Mirtazapina
Trazodona
Nefazodona
Venlafaxina
Duloxetina
Olanzapina y fluoxetina
Clordiazepóxido y amitriptilina
50-300
50-600
25-250
25-300
25-300
30-300
30-100
15-60
50-300
20-60
20-80
50-300
10-20
10-50
50-200
20-60
45-90
30-60
200-450
50-225
15-45
150-600
200-600
75-375
40-60
6/25-12/50
20/50-60/150
*La dosis requiere un ajuste lento; la reacción al tratamiento es de 1 a 4 semanas.](https://image.slidesharecdn.com/fundamentosdeenfermeriaenpsiquiatriatowsend-220405020834/85/Fundamentos-de-Enfermeria-en-Psiquiatria-Towsend-pdf-216-320.jpg)
![Capítulo 11 ● PSICOFARMACOLOGÍA 193
*Asegurarle al paciente que este síntoma debe ir dis-
minuyendo después de unas pocas semanas.
*Instruir al paciente de no conducir hasta que se
aclare la visión.
*Retirar pequeños objetos de los caminos principa-
les para prevenir caídas.
• Constipación
*Ordenar alimentos con mucha fibra; aumentar la
ingestión de líquidos si no está contraindicado, y
alentar al paciente a aumentar el ejercicio físico, si
es posible.
• Retención de orina
*Instruya al paciente a que informe si hay incapaci-
dad para orinar o si es vacilante.
*Observe lo ingerido y lo que sale.
*Trate varios métodos para estimular la orina, como
escuchar agua corriendo en el baño o dejar caer
agua en el área perineal.
• Hipotensión ortostática
*Explicarle al paciente que se levante con lentitud
después de estar acostado o de estar sentado.
*Revisar presión arterial (de pie y en reposo) con
frecuencia, documentarla e informar los cambios
significativos.
*Evitar baños de agua caliente prolongados o baños
en tina.
• Reducción del umbral al dolor
*Observar a los pacientes con historia de convulsio-
nes.
*Tome precauciones para crisis convulsivas como se
especifica en el manual de procedimientos del hos-
pital.
*Se debe administrar bupropión en dosis mayores a
150 mg y en intervalos de seis horas, por lo menos,
este medicamento se ha relacionado con una inci-
dencia relativamente alta de actividad convulsiva en
pacientes anoréxicos y caquécticos.
• Taquicardia; arritmias
*Observe con cuidado la presión arterial, pulso y rit-
mo, informe al médico cualquier cambio significativo.
• Fotosensibilidad
*Asegúrese de que el paciente use protector solar,
ropa y anteojos mientras esté fuera.
• Ganancia de peso
*Proporcione instrucciones para una dieta baja en
calorías.
*Aliente a que el paciente aumente su actividad, si es
apropiado.
● Ocurre con mayor frecuencia con SSRI
• Insomnio; agitación
*Administre el medicamento o instruya al paciente
para que tome el medicamento en la mañana tem-
prano.
*Explíquele al paciente que evite tomar alimentos y
bebidas que contengan cafeína.
*Enseñe al paciente técnicas de relajación para usar
antes de ir a dormir.
• Dolor de cabeza
*Administrar analgésicos, como se prescribieron.
*Pedir al médico que recete otro SSRI u otra clase
de antidepresivos.
• Perder peso (puede ocurrir al principio del trata-
miento)
*Asegúrese de que el paciente tenga la suficiente
ingesta calórica para mantener el peso deseado.
*Es necesario tener cuidado en la prescripción de
estos medicamentos a pacientes anoréxicos.
*Pesar al paciente si es posible, diario o cada tercer
día, a la misma hora, y en la misma báscula.
*Después del uso prolongado, algunos pacientes
pueden ganar peso con SSRI.
• Disfunción sexual
*Los hombres pueden informar eyaculación anor-
mal o impotencia.
*Las mujeres pueden experimentar retraso o pérdi-
da del orgasmo.
*Si los efectos colaterales se vuelven intolerables,
puede ser necesario cambiar el medicamento por
otro antidepresivo.
• Síndrome serotoninérgico (puede ocurrir cuando
dos medicamentos que potencializan la neurotrans-
misión serotoninérgica se utilizan de manera con-
currente [ver “Interacciones”]).
*Los síntomas más frecuentes incluyen cambios en
el estado mental, inquietud, mioclonías, hiperre-
flexia, taquicardia, presión arterial lábil, diaforesis,
escalofríos y temblores.
*Suspenda el medicamento de manera inmediata.
*El médico prescribirá medicamentos para bloquear
los receptores de serotonina, se aliviará la hiperter-
mia y la rigidez muscular, y se prevendrán las con-
vulsiones. Se puede requerir ventilación artificial.
*La condición por lo general se resuelve por sí sola
una vez que se suspende el medicamento; sin embar-
go, si la medicación no se suspende, el estado del
paciente puede progresar a un estado más grave y
llegar a ser fatal (Schatzberg, Cole y DeBattista,
2005).
● Ocurre con más frecuencia con MAOI:
• Crisis hipertensiva
*Las crisis hipertensivas se presentan si el individuo
consume alimentos que contengan tiramina mien-
tras reciben terapia con MAOI (ver cuadro 11-4).
*Los síntomas de crisis hipertensiva incluyen dolor
de cabeza occipital grave,palpitaciones,náusea/vómi-
to, rigidez de la nuca, fiebre, sudoración, aumento](https://image.slidesharecdn.com/fundamentosdeenfermeriaenpsiquiatriatowsend-220405020834/85/Fundamentos-de-Enfermeria-en-Psiquiatria-Towsend-pdf-219-320.jpg)
![Capítulo 11 ● PSICOFARMACOLOGÍA 203
der el medicamento por dos semanas. Si el recuento
permanece estable por un periodo de dos semanas,
entonces los exámenes de sangre se hacen cada cuatro
semanas. Cuando se suspende el medicamento, se rea-
lizan exámenes de conteo de glóbulos blancos cada
semana por cuatro semanas más.
● Hipersalivación (con clozapina)
*Algunos pacientes que toman este medicamento pre-
sentan salivación extrema. Ofrezca apoyo al paciente
porque esto puede ser una situación muy vergonzosa, e
incluso puede ser un asunto importante (p. ej., riesgo
de aspiración) si el problema es muy grave.
● Síntomas extrapiramidales (EPS)
*Observe los síntomas e informe; administre fármacos
antiparkinsonianos como se prescribe (cuadro 11-10).
• Seudoparkinsonismo (temblores, arrastrar los pies
al caminar, salivar, rigidez)
*Los síntomas pueden aparecer uno a cinco días des-
pués de iniciada la medicación con antipsicóticos;
se presenta con más frecuencia en mujeres, ancianos
y pacientes deshidratados.
• Acinesia (debilidad muscular)
*Lo mismo que para seudoparkinsonismo.
• Acatisia (inquietud continua y nerviosismo)
*Esto ocurre con más frecuencia en mujeres; los
síntomas pueden ocurrir 50 a 60 días después de ini-
ciada la terapia.
• Distonía (movimientos musculares involuntarios)
[espasmos] de la cara, piernas y cuello).
*Esto se presenta con más frecuencia en hombres y
en personas de menos de 25 años de edad.
• Crisis oculógira (giro no controlado de los ojos
hacia atrás)
*Esto puede aparecer como parte del síndrome des-
crito como distonía, y puede confundirse con un
ataque. Tanto la distonía como la crisis oculógira
deben tratarse como una situación de urgencia. Se
debe avisar al médico, por lo general se aplica por
vía intravenosa o intramuscular mesilato de benz-
tropina.Permanezca con el paciente,apóyelo duran-
te este momento aterrador.
● Discinesia tardía (son extraños movimientos de la len-
gua y del rostro, rigidez del cuello y dificultad para tra-
gar)
*Todos los pacientes que reciben terapia con antipsicó-
ticos a largo plazo (meses o años) tienen el riesgo de
presentar este problema.
*Los síntomas son potencialmente irreversibles.
* Se debe suspender el medicamento al primer signo,
que pueden ser movimientos vermiformes de la lengua;
la acción inmediata puede prevenir la irreversibilidad.
● Síndrome neuroléptico maligno (NMS)
*Los síntomas incluyen rigidez muscular parkinsoniana,
hiperpirexia de más de 41.67°C, taquicardia, taquipnea,
fluctuaciones de la presión arterial, diaforesis y deterio-
ro rápido del estado mental, desde estupor hasta coma.
*Esta complicación del tratamiento con neurolépticos
es poco frecuente, pero potencialmente fatal. Se deben
hacer valoraciones sistemáticas que incluyan medir la
temperatura y observar los síntomas parkinsonianos.
*Los síntomas se pueden presentar a las pocas horas o
incluso años después de haber iniciado el tratamiento,
CUADRO 1 1 – 10 Medicamentos Antiparkinsonianos Utilizados para Tratar Efectos Colaterales
de Medicamentos Antipsicóticos
Indicación
Acción
Contraindicaciones/precauciones
Efectos colaterales comunes
Clase Química Nombre Genérico Rango de Dosis Diaria
Anticolinérgicos
Antihistamínicos
Agonistas dopaminérgicos
Utilizados para tratar parkinsonismo de varias causas y reacciones extrapiramidales producidas por fármacos.
Restaura el equilibrio natural de la acetilcolina y dopamina en SNC. El desequilibrio es una deficiencia de
dopamina que resulta de una actividad colinérgica excesiva.
Los medicamentos antiparkinsónicos están contraindicados en individuos con hipersensibilidad. Se deben
evitar los anticolinérgicos para individuos con glaucoma de ángulo cerrado; obstrucciones pilóricas,
duodenales, o del cuello de la vejiga; hipertrofia prostática, o miastenia grave.
Se debe tener cuidado al utilizar estos medicamentos en pacientes con insuficiencia hepática, renal o cardia-
ca; pacientes mayores y debilitados; y con tendencia a retención urinaria; y los expuestos a temperaturas
ambientales elevadas.
Efectos anticolinérgicos (boca seca, visión borrosa, constipación, íleo paralítico, retención urinaria, taqui-
cardia, temperatura elevada, sudoración disminuida), náusea/trastornos gastrointestinales, sedación,
vértigo, hipotensión ortostática, exacerbación de la psicosis.
Benzotropina
Biperiden
Prociclidina
Trihexifenidil
Difenhidramina
Amantadina
1-8 mg
2-6 mg
10-20 mg
1-15 mg
25-300 mg
200-300 mg](https://image.slidesharecdn.com/fundamentosdeenfermeriaenpsiquiatriatowsend-220405020834/85/Fundamentos-de-Enfermeria-en-Psiquiatria-Towsend-pdf-229-320.jpg)
![Capítulo 12 ● TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Y PSICOSOCIALES 213
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
Historia de la Medicina
2000 a.C.–Aquí tienes, come esta raíz.
1000 d.C.–Esa raíz es pagana. Aquí tienes, dice la oración.
1850 d.C.–Esa oración es superstición. Aquí tienes, bebe esta
poción.
1940 d.C.–Esta poción es aceite de serpiente. Aquí tienes,
traga esta píldora.
1985 d.C.–Esta píldora es ineficaz. Aquí tienes, toma este
antibiótico.
2000 d.C.–Este antibiótico es ineficaz y peligroso. Aquí tie-
nes, come esta raíz.
Anónimo
INTRODUCCIÓN
La conexión entre mente y cuerpo, y la influencia de uno
en el otro, está bien reconocida por todos los clínicos, en
particular los psiquiatras. La medicina tradicional como se
practica hoy en día en Estados Unidos se basa sólo en el
método científico. Ésta también es conocida como medici-
na alopática. Muchos individuos en la actualidad están eli-
giendo cambiar de la medicina tradicional a una variedad
de enfoques alternativos para el cuidado de la salud.
En Estados Unidos, en una investigación reciente en
toda la nación se encontró que 36% de los adultos de 18
años de edad y mayores utilizan alguna forma de medicina
alternativa. Cuando la oración se incluyó en la definición
de medicina alternativa por razones de salud, el número
aumentó a 62% (Center for Disease Control [CDC], 2004).
Más de $25 billones al año se gastan en tratamientos de
medicina alternativa en Estados Unidos (Sadock y Sadock,
2003).
En 1991, la Oficina de Medicina Alternativa (OMA) se
estableció en los Institutos Nacionales de Salud (INS) para
estudiar tratamientos no tradicionales y evaluar su utili-
dad y eficacia. Desde entonces, el nombre se cambió a
Centro Nacional para la Medicina Alternativa y Complemen-
taria (CNMAC). La misión de CNMAC establece:
Que están dedicados a explorar prácticas complementarias y
alternativas de curación en el contexto de ciencia rigurosa,
educación y entrenamiento de investigadores CAM, y dar
información autorizada al público y a profesionales.(NCCAM,
2002)
Aunque CAM no ha respaldado sus metodologías, se ha
establecido una lista de terapéuticas alternativas para
usarse en la práctica con propósitos de investigación. Esta
lista se presenta en el recuadro 12-1.
Algunas compañías aseguradoras y organizaciones de-
dicadas a la salud (HMO) parecen estar cediendo a la pre-
sión pública para incluir proveedores alternativos en sus
redes para los tratamientos como acupuntura y masajes.
La atención quiropráctica ha sido cubierta por terceros
durante muchos años. Los individuos que buscan trata-
mientos alternativos con frecuencia reciben reembolso de
tarifas más bajos, que los que elijen médicos tradiciona-
les.
Algunos individuos no cambian la medicina tradicional
por la alternativa. En cambio, elijen complementar los
métodos convencionales con la adición de estrategias
alternativas.
La educación del paciente es una parte importante de la
atención complementaria. Los cambios positivos en el
estilo de vida son alentados, y el personal de enfermería
sirve como educador, así como también los especialistas
en tratamientos. La medicina complementaria es vista
como atención a la salud holística, que trata no sólo con la
apariencia física, sino también con los componentes emo-
cional y espiritual del individuo. El doctor Tom Coniglio-
ne, ex profesor de medicina en el Centro de Ciencias de la
Salud de la Universidad de Oklahoma, opina:
Tratar a la “persona completa” para ser más eficientes y equi-
librados dentro de la comunidad médica. Incluso encontran-
do médicos que estén bien preparados y equilibrados como
un criterio en el proceso de admisión para estudiantes médi-
cos. La medicina ha cambiado de sólo mirar “el aspecto cien-
tífico de órgano y enfermedad” a la observación del estilo de
vida e impacto/resultados al paciente. Esta evolución es un
cambio progresivo y muy positivo en la dirección correcta
(Coniglione, 1998, p. 2).
Concepto
Central
Concepto
Central
Medicina alternativa
Intervenciones que difieren del tratamiento tradicional o
convencional biomédico de la enfermedad. “Alternativa” se
refiere a una intervención que se utiliza en lugar del
tratamiento convencional.
Concepto
Central
Concepto
Central
Medicina complementaria
Una terapéutica complementaria es una intervención que es
diferente de, pero utilizada en conjunto con, tratamientos
médicos tradicionales o convencionales.](https://image.slidesharecdn.com/fundamentosdeenfermeriaenpsiquiatriatowsend-220405020834/85/Fundamentos-de-Enfermeria-en-Psiquiatria-Towsend-pdf-239-320.jpg)
![216 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA
monografías de medicinas herbal se han traducido al inglés
y están compiladas en un texto (Blumenthal, 1998), el cual
debería probar ser una invaluable referencia para el perso-
nal de enfermería que practica la medicina holística.
Hasta que se haya completado una prueba más extensa
en humanos y animales, el uso de las medicinas con hier-
bas se debe hacer con precaución y responsabilidad. La
noción de que algo que sea “natural” signifique que es completa-
mente seguro es un mito. De hecho, algunas plantas de las
cuales se derivaron los fármacos son muy tóxicas en su
estado natural. También, debido a la falta de regulación y
estandarización, los ingredientes pueden estar adultera-
dos. Sus métodos de elaboración también pueden alterar
su potencia. Por ejemplo, las hierbas secas pierden poten-
cia con rapidez debido a la exposición al aire.Además, con
frecuencia es más seguro utilizar preparaciones que con-
tienen una sola hierba. Existe mayor probabilidad de efec-
tos colaterales indeseables con preparaciones de hierbas
combinadas.
En el cuadro 12-1 se enlista información sobre reme-
dios de hierbas comunes, con posibles implicaciones para
la enfermería en la salud mental psiquiátrica. Se incluyen
los nombres botánicos, usos medicinales y perfiles de
seguridad.
Acupresión y Acupuntura
La acupresión y la acupuntura son técnicas de sanación
basadas en antiguas filosofías de la medicina tradicional
china que datan de hace 3000 años a.C. El principal con-
cepto detrás de la medicina china es que la energía sana-
dora (qi) fluye por todo el cuerpo a lo largo de vías
específicas llamadas meridianos. Se cree que estos meri-
dianos de qi conectan varias partes del cuerpo, similar a la
forma de las líneas de un mapa de carreteras unen varios
lugares. Las vías enlazan un conglomerado de puntos, lla-
mados acupuntos. Por lo tanto, es posible tratar una par-
te del cuerpo en otra distante, debido a que están unidas
por el meridiano. Trivieri y Anderson (2002) mencionan,
“el flujo apropiado de qi a lo largo de los canales (meridia-
nos) dentro del cuerpo es crucial para la salud y vitalidad
de la persona” (p. 435).
En acupresión, los dedos, pulgares, palmas o los codos
se utilizan para aplicar presión en los acupuntos. Se piensa
que esta presión disuelve cualquier obstrucción en el flujo
de energía sanadora y restaura el cuerpo a un funciona-
miento más sano. En acupuntura, las agujas esterilizadas,
desechables y de acero tienen del grosor de un cabello, se
insertan en los acupuntos para disolver las obstrucciones
a lo largo de los meridianos. Las agujas se pueden dejar en
el lugar por tiempos prolongados específicos, se pueden
girar, o se les aplica corriente eléctrica leve. En ocasiones
se experimenta un hormigueo o entumecimiento, pero
poco o ningún dolor está asociado con el tratamiento
(NCCAM, 2004).
La filosofía médica occidental en relación con la acu-
presión y acupuntura es que estimulan los propios quími-
cos contra el dolor del cuerpo —sustancias parecidas a la
morfina conocidas como endorfinas. El tratamiento ha
sido efectivo en el tratamiento del asma, dolor de cabeza,
dismenorrea, dolor cervical, insomnio, ansiedad, depre-
sión, abuso de sustancias, rehabilitación de apoplejía,
náusea del embarazo, náusea y vómito inducidos en el
posoperatorio y quimioterapia, codo de tenista, fibromial-
gia, dolor de espalda baja y síndrome del túnel del carpo
(NCCAM, 2004; Sadock y Sadock, 2003). Estudios
recientes sugieren que la acupuntura puede ayudar en el
tratamiento de dependencia de cocaína y dolor de cabeza
crónico diario (Avants y col, 2000; Coeytaux y col, 2005).
La acupuntura está ganando una amplia aceptación en
Estados Unidos con los pacientes y médicos. Este trata-
miento se puede administrar al mismo tiempo que las
otras técnicas como las convencionales occidentales, aun-
que es esencial que todos los proveedores de atención a la
salud tengan el conocimiento de que se reciben todos los
tratamientos. La acupuntura debe ser administrada por
un médico o por un acupunturista que esté certificado
por el Estado que proporciona el servicio. El entrena-
miento típico para los acupunturistas certificados, docto-
res de medicina oriental y médicos en acupuntura es un
programa de tres a cuatro años de 2 500 a 3 500 h. Los
médicos y los quiroprácticos que practican la acupuntura
deben cursar un entrenamiento de acupuntura de 50 a
200 h. La National Commision for the Certification of Acu-
puncture and Oriental Medicine (NCCAOM) intenta esta-
blecer estándares mínimos de competencia en Estados
Unidos, a través de la certificación por su organización.
Varios estados han adoptado el examen de NCCAOM
como parte de sus criterios de certificación. Otros, como
California, tienen su propio examen de certificación y
establecen estándares más altos que los establecidos por
NCCAOM (Council of Acupuncture and Oriental Medicine
Associations [CAOMA], 2007.
Dieta y Nutrición
El valor de la nutrición en el proceso de curación ha sido
subestimado. Lutz y Przytulski (2006) dicen:
Hoy día muchas enfermedades están unidas a comporta-
mientos de estilo de vida tales como fumar, falta de adecuada
actividad física y pobres hábitos alimenticios. Los proveedo-
res del cuidado de la salud, en su papel de educadores, enfati-
zan la relación entre estilo de vida y riesgo de una enfermedad.
Muchas personas, por lo menos en los países industrializa-
dos, están tratando de manera creciente sus problemas de
salud y hacen compromisos personales para llevar vidas más](https://image.slidesharecdn.com/fundamentosdeenfermeriaenpsiquiatriatowsend-220405020834/85/Fundamentos-de-Enfermeria-en-Psiquiatria-Towsend-pdf-242-320.jpg)
![Capítulo 12 ● TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Y PSICOSOCIALES 217
CUADRO 1 2 – 1 Remedios de Hierbas
Nombre Común
(Nombre Botánico) Usos Medicinales/Posible Acción Perfil de Seguridad
Cohosh negro
(Cimicifuga racemosa)
Cáscara sagrada
(Rhamnus purshiana)
Manzanilla
(Matricaria chamomilla)
Echinacea
(Echinacea angustifolia
y Echinacea purpurea)
Hinojo
(Foeniculum vulgare o
Foeniculum officinale)
Altamisa o tanaceto
(Tanacetum parthenium)
Jengibre (Zingiber officinale)
Ginkgo (Ginkgo biloba)
Ginseng (Panax ginseng)
Lúpulo (Humulus lupulus)
Kava-kava
(Piper methylsticum)
Pasionaria, flor de pasión
(Passiflora incarnata)
En general se considera seguro en dosis bajas. En
ocasiones causa problemas gastrointestinales. Es
tóxico en grandes dosis, causa vértigo, náusea,
dolor de cabeza, entumecimiento y temblores.
No se debe tomar con problemas cardiacos, de
manera concurrente con antihipertensores o
durante la gestación.
Por lo común se reconoce como seguro; se vende
sin receta en EUA. No se debe utilizar durante la
gestación.
Está contraindicado en obstrucción intestinal o
inflamación.
En general se conoce como seguro cuando se
consume en cantidades razonables.
Considerado seguro en dosis razonables. Observe
si se presentan efectos colaterales de reacción
alérgica.
En general reconocido como seguro cuando se
consume en cantidades razonables.
Un pequeño porcentaje de individuos puede expe-
rimentar el efecto adverso de úlceras temporales
en la boca. Considerado seguro en cantidades
razonables.
En general se reconoce como seguro en dosis
terapéuticas recomendadas.
Se ha establecido que es seguro en dosis recomen-
dadas. Los posibles efectos colaterales incluyen
dolor de cabeza, trastornos gastrointestinales y
vértigo.
Contraindicado en gestación y lactancia y en
pacientes con trastornos de sangrado. Posible
efecto concomitante del compuesto con el uso de
ácido acetilsalicílico o anticoagulantes.
En general se considera seguro. Los efectos colate-
rales pueden incluir dolor de cabeza, insomnio,
ansiedad, sarpullidos diarrea. Evite el uso conco-
mitante con anticoagulantes.
En general se reconoce como seguro cuando se
consume en dosis recomendadas.
Se puede presentar sarpullido en la piel con desca-
mación cuando se toma en dosis elevadas por
periodos largos. Se pueden reducir los reflejos
motores y el juicio si conduce mientras se toma
esta hierba. El uso concomitante con depresores
del sistema nervioso central puede producir
efectos tranquilizantes potenciados. Existen
informes de posible daño hepático. Continúan
las investigaciones. No se debe tomar por más de
tres meses sin supervisión médica.
En general se reconoce como segura en dosis reco-
mendadas.
Puede proporcionar alivio de dolores menstruales;
mejorar el ánimo. Se piensa que los extractos de las
raíces tienen acción similar al de los estrógenos.
Alivia la constipación
Como un té, es efectivo como sedante ligero en el
alivio del insomnio. También puede ayudar a la
digestión, alivio para los dolores menstruales y
calmar trastornos estomacales.
Estimula el sistema inmunitario; puede tener acción
en infecciones y ayuda en los síntomas de resfria-
dos y gripa.
Se utiliza para dolor de estómago y ayuda a la diges-
tión. Tomado en té o en extractos estimula el apeti-
to de personas con anorexia (1-2 cucharaditas de
semillas en agua hirviendo para hacer té).
Profilaxis y tratamiento de dolores de cabeza. Efecti-
vo en hojas frescas o congeladas-secas (2 a 3 hojas
frescas [o el equivalente] por día).
El té de jengibre alivia dolores estomacales y ayuda a
la digestión. Se ha demostrado que dos cápsulas de
raíz de jengibre son eficaces en la prevención de
mareos.
Usado para tratar la senilidad, pérdida de memoria
a corto plazo, e insuficiencia periférica. Se ha de-
mostrado que dilata los vasos sanguíneos. La dosis
usual es 120 mg/día.
Los antiguos chinos veían esta hierba como una
planta que aumenta la sabiduría y la longevidad.
Estudios actuales apoyan un posible efecto positivo
en el sistema cardiovascular. No se conoce su
acción.
Se utiliza en casos de nerviosismo, ansiedad leve e
insomnio. También puede aliviar los dolores rela-
cionados con diarrea. Puede tomarse como té, en
extractos o cápsulas.
Se utiliza para reducir la ansiedad mientras se pro-
mueve la agudeza mental. Dosis: 150-300 mg bid.
Tomada en té, cápsulas o extractos para tratar nervio-
sismo e insomnio. Deprime el sistema nervioso
central para producir un efecto sedante ligero.
(continúa)](https://image.slidesharecdn.com/fundamentosdeenfermeriaenpsiquiatriatowsend-220405020834/85/Fundamentos-de-Enfermeria-en-Psiquiatria-Towsend-pdf-243-320.jpg)
![238 Unidad III ● CUIDADO DE LOS PACIENTES CON TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
INTRODUCCIÓN
En este capítulo se describen los trastornos que presentan
los individuos con déficit en la cognición o memoria. El
DSM-IV-TR (APA, 2000) se refiere a la etiología de estos
trastornos como una condición general, uso de una sus-
tancia o una combinación de estos factores.
Estos trastornos se identificaron con anterioridad como
síndromes y trastornos orgánico-mentales; con la publicación
del DSM-IV (APA, 1994), el nombre cambió para advertir
la implicación de trastornos mentales no orgánicos o que
no tienen bases biológicas.
Estas enfermedades constituyen un enorme y creciente
problema de salud pública en Estados Unidos. Se estima
que hoy día 4.5 millones de personas padecen enfermedad
de Alzheimer (AD), forma más común de demencia, su
prevalencia (número de personas con la enfermedad) se
duplica cada cinco años en pacientes con más de 65 años
de edad (National Institute on Aging [NIA], 2005). La
enfermedad afecta a una de cada 10 personas de 65 años
de edad (Laraia, 2004). Los investigadores consideran que
para 2050, 13.2 millones de estadounidenses van a pre-
sentar AD, si la población actual mantiene su ritmo de
crecimiento y no hay tratamientos preventivos disponi-
bles (Herbert y cols. 2003). Después de las enfermedades
cardiacas y el cáncer, el AD es la tercera más costosa, lo
que representa 100 miles de millones de dólares al año
(NIA, 2005). Esta proliferación no es el resultado de una
“epidemia”, sino de la supervivencia a un periodo de alto
riesgo para la demencia, que comprende de la media edad
hasta la vejez.
En este capítulo se presentan las implicaciones etioló-
gicas, síntomas clínicos e intervenciones de enfermería
para la atención de pacientes con delirio, demencia y tras-
tornos amnésicos. El objetivo es proporcionar a estos
individuos la dignidad y calidad de vida que se merecen,
además de brindar guía y apoyo a sus familias y personas
que están a su cuidado.
DELIRIO
El delirio se caracteriza por una alteración de la conciencia
y un cambio en la cognición, se desarrolla con rapidez en
un periodo corto (APA, 2000). Los síntomas incluyen difi-
cultad para mantener y cambiar la atención, la persona se
distrae con facilidad, prevalecen los pensamientos desor-
ganizados y se refleja en la conversación que es confusa,
apresurada e incoherente, y cambia de manera impredeci-
ble de un tema a otro. La capacidad de razonamiento y el
comportamiento dirigido a una meta también están alte-
rados; es común la desorientación en tiempo y espacio, y
las alteraciones de la memoria reciente se hacen eviden-
tes. Se observan percepciones equivocadas del ambiente,
prevalecen ilusiones y alucinaciones.
Con frecuencia se ve alterado el grado de conciencia,
con trastornos en el ciclo de sueño. El estado de concien-
cia puede variar de hipervigilancia (alerta intensa a es-
tímulos ambientales) a estupor o semicoma. El sueño
puede variar entre la hipersomnolencia (somnolencia
excesiva) e insomnio. También son frecuentes los sueños
muy vívidos y las pesadillas.
La actividad psicomotora fluctúa entre movimientos
agitados y sin propósito (p. ej., inquietud, hiperactividad,
golpear objetos inexistentes) y un estado vegetativo seme-
jante al estupor catatónico. Con frecuencia también se
presentan temblores.
La inestabilidad emocional se manifiesta como miedo,
ansiedad, depresión, irritabilidad, enojo, euforia o apatía.
Estas emociones pueden hacerse evidentes en llanto, lla-
madas de auxilio, maldiciones, murmullos, gemidos, actos
de autodestrucción, intentos temerosos de huir, o ataques
a otras personas, quienes son vistas como amenazas. Es
común que se manifiesten síntomas autónomos como
taquicardia, sudoración, enrojecimiento de la cara, pupilas
dilatadas, hipertensión.
Los síntomas de delirio por lo general empiezan de
manera repentina (p. ej., después de una lesión en la cabe-
za o una convulsión). En otras ocasiones pueden ser pre-
cedidos de síntomas prodrómicos (p. ej., inquietud,
dificultad para pensar con claridad, insomnio, hipersom-
nolencia y pesadillas). El inicio más lento es frecuente si la
causa subyacente es una enfermedad sistémica o un des-
equilibrio metabólico.
La duración del delirio por lo general es breve (p. ej.,
una semana, es raro más de un mes) y al recuperarse de la
causa, los síntomas usualmente disminuyen en un periodo
de tres a siete días, aunque en algunos casos pueden tardar
hasta dos semanas (Sadock y Sadock, 2003). La edad del
paciente y la duración del delirio influyen en la solución
de los síntomas.
El delirio puede ser la transición a un trastorno cogni-
tivo más permanente (demencia) que se relaciona con un
elevado índice de mortalidad (Bourgeois, Seaman y Ser-
vis, 2003).
Concepto
Central
Concepto
Central
Delirio
Delirio es un estado mental caracterizado por una alteración
de la cognición, que se manifiesta por confusión, excitación,
desorientación y obnubilación de la conciencia. Son
comunes las alucinaciones y las ilusiones.](https://image.slidesharecdn.com/fundamentosdeenfermeriaenpsiquiatriatowsend-220405020834/85/Fundamentos-de-Enfermeria-en-Psiquiatria-Towsend-pdf-264-320.jpg)
Fundamentos de Enfermeria en Psiquiatria Towsend.pdf
- 2. Fundamentos de Enfermería en Psiquiatría, cuarta edición Fundamentos de enfermería en psiquiatría, cuarta edición, hace un tema a menudo intimidante más fácil de entender. Este popular texto continúa presentando de manera clara y consistente los fundamentos de la enfermería psiquiátrica, en un diseño y escritura fácil que refleja la voz de un solo autor. Una Guía para 15 C A P Í T U L O Esquizofrenia y otros trastornos psiquiátricos R E S U M E N D E L C A P Í T U L O OBJETIVOS INTRODUCCIÓN NATURALEZA DEL TRASTORNO IMPLICACIONES ETIOLÓGICAS TIPOS DE ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA MODALIDADES DE TRATAMIENTO PARA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS RESUMEN PREGUNTAS DE REVISIÓN T É R M I N O S C L AV E anhedonia ecolalia paranoia relajamiento asociativo ecopraxia perseverancia autismo alucinaciones religiosidad catatónico ilusión entrenamiento de habilidades sociales circunstancialidad pensamiento mágico tangencialidad asociación de sonidos neologismos ensalada de palabras fantasías neurolépticos flexibilidad cérea C O N C E P T O C E N T R A L psicosis O B J E T I V O S Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Discutir los conceptos de esquizofrenia y trastornos psicóticos relacionados. 2. Identificar las implicaciones etiológicas en el desarrollo de estos trastornos. 3. Describir varios tipos de esquizofrenia y trastornos psicóticos relacionados. 4. Identificar la sintomatología relacionada con estos trastornos y el uso de esta información en la valoración del paciente. 304 PREGUNTAS DE REVISIÓN Autoexamen/Ejercicio de Aprendizaje Situación: Tony, de 20 años de edad, dejó la escuela hace dos meses y regresó a vivir a la casa de sus padres. Se ha vuel- to muy retraído, suspicaz y se aísla desde su regreso, sus padres lo llevaron al departamento de urgencias, donde infor- man que los mira de una manera extraña y rechaza toda ayuda. El padre lo trajo al hospital contra su voluntad después de una discusión verbal, durante la cual el paciente intentó apuñalarlo; no obstante lo pudo sujetar y quitarle el cuchillo. A la llegada al departamento de urgencias, el paciente estaba agitado y mostraba síntomas psicóticos agudos. Habla de que “ellos” le dijeron que matara a su padre antes de que éste lo matara a él. El discurso es incoherente. El afecto es aplanado, y continuamente escudriña el ambiente. Fue admitido en la unidad de psiquiatría con un diagnóstico de tras- torno esquizofreniforme, provisional. Con base en la situación anterior, seleccione la respuesta más apropiada para cada una de las siguientes preguntas: 1. La primera intervención de enfermería para Tony es: a. Aplicarle una inyección de clorpromazina. b. Asegurarse que el ambiente es seguro para él y para los demás. c. Colocarle sujeciones. d. Ordenarle una dieta nutritiva. 2. El primer objetivo de trabajo con Tony sería: a. Promover la interacción con otras personas. b. Disminuir su ansiedad y aumentar la confianza. c. Mejorar su relación con sus padres. d. Alentar la participación en actividades de terapia. 3. Pedirle al médico que incluya 100 mg de clorpromazina STAT y después 50 mg dos veces al día ; 2 mg de benzotropina dos veces al día a discreción ¿Por qué se prescribe clorpromazina? a. Para reducir los síntomas extrapiramidales. b. Para prevenir el síndrome maligno neuroléptico. c. Para disminuir los síntomas psicóticos. d. Para inducir el sueño. 4. La benztropina se prescribió por razón necesaria. ¿Cuál de las siguientes valoraciones del personal de enfermería representa una necesidad para este medicamento? a. El grado de agitación del paciente aumenta. b. El enfermo se queja de dolor en la garganta. c. El color de la piel es amarillento. d. El paciente presenta temblores y arrastra los pies al caminar. 5. Tony empieza a decirle al personal de enfermería sobre cómo la CIA lo está buscando para matarlo si lo encuentran. La respuesta más apropiada del personal de enfermería es: a. “Esto es ridículo Tony. Nadie va a lastimarte.” b. “La CIA no está interesada en personas como tú, Tony.” c. “¿Por qué piensas que la CIA quiere matarte?” d. “Encuentro eso muy difícil de creer, Tony.” 6. La creencia de Tony sobre la CIA es un ejemplo de un: a. Delirio de persecución. b. Delirio de referencia. c. Delirio de control o influencia. d. Delirio de grandeza. 328 Unidad III ● CUIDADO DE LOS PACIENTES CON TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS ¡La cuarta edición proporciona todo lo que necesita para sobresalir! Herramientas de aprendizaje • Cada capítulo inicia con un Resumen, Objetivos y lista de Términos Clave. • En esta edición los Conceptos Centrales están definidos en recuadros. • Todos los capítulos cierran con un Sumario, seguido por Preguntas de Revisión y Referencias de Literatura e Internet. • Apéndices con las clasificaciones DSM-IV-TR, diagnósticos y comportamientos NANDA, guías para la valoración de salud mental, respuestas a las preguntas del final de cada capítulo y un glosario. Estado del contenido artístico • Un capítulo nuevo —Conceptos Culturales y Espirituales Relevantes en Enfermería de la Salud Mental Psiquiátrica. • Nuevo contenido relacionado con los procesos neurobioló- gicos, incluyendo la neurobiología de demencia, esquizofre- nia, depresión, trastornos de ansiedad y violencia. • Nuevas discusiones de la Planeación de Concepto en el Capítulo 7. • Terminología NANDA actualizada en todo el texto. • Terminología y criterios de diagnóstico del último DSM-IV-TR. • Información nueva y actualizada en psicotrópicos en el Capí- tulo 11 y otros capítulos clínicos relevantes. Concepto Central Concepto Central Psicosis Una condición mental grave en la cual hay desorganización de la personalidad, deterioro del funcionamiento social, y pérdida de contacto con, o distorsión de, la realidad. Pueden presentarse pensamientos ilusorios y alucinaciones. La psicosis se puede manifestar con o sin la presencia de alteración orgánica. R e f e r e n c i a s d e I n t e r n e t Se puede encontrar información adicional en línea acerca de la esquizofrenia en: • http://www.schizophrenia.com • http://www.nimh.nih.gov • http://schizophrenia.nami.org • http://mentalhealth.com • http://www.narsad.org/ Se puede encontrar información adicional en línea acerca del tratamiento médico de la esquizofrenia en: • http://www.medicinenet.com/medications/article. htm • http://www.fadavis.com/townsend • http://www.nlm.nih.gov/medlineplus
- 3. Características especiales y magnífica presentación • Cuadros de Medicación Actualizados complementarios en el capítulo de Psicofarmacología, que ofrecen fácil acceso a la información importante de los trastornos psiquiátricos específicos. • Estudios nuevos y actualizados de investigación con implicaciones de investigación para la práctica basada en evidencia para intervenciones específicas de enfermería. CUADRO 1 5 – 4 Medicamentos Utilizados en el Tratamiento de Esquizofrenia Rango Nombres Genéricos de Dosis Clasificación (Nombres Comerciales) Diaria Efectos Colaterales Fenotiazinas Tioxantenos Benzisoxazola Butirofenona Dibenzoxazepina Dihidroindolona Dibenzodiazepina Tienobenzodiazepina Dibenzotiazepina Benzotiazolipipera- zina Dihidrocarbostiril SEP = Síntomas extrapiramidales: SNM = Síndrome neuroléptico maligno Clorpromacina (Clorpromazina) Flufenazina (Prolixin) Perfenazina (Trilafon) Proclorperazina (Compazina) Tioridazina (Mellaril) Trifluoperazina (Stelazine) Tiotixena (Navane) Risperidona (Risperdal) Paliperidona (Invega) Haloperidol (Haldol) Loxapina (Loxitane) Molindona (Moban) Clozapina (Clozaril) Olanzapina (Zyprexa) Quetiapina (Seroquel) Ziprasidona (Geodon) Aripiprazol (Abilify) 75-400 2.5-10 12-64 15-150 150-800 4-40 6-30 1-6 6-12 1-100 20-250 15-225 300-900 5-20 150-750 40-160 10-30 Para todas las fenotiazinas: Efectos colaterales anticolinérgicos, náusea, erupción en la piel, seda- ción, hipotensión ortostática, taquicardia, fotosensibilidad, libido disminuida, amenorrea, eyaculación retrógrada, ginecomastia, aumen- to de peso, reducción del umbral convulsivo, agranulocitosis, síntomas extrapiramidales, disquinesia tardía, síndrome neuroléptico maligno Consulte los efectos colaterales de las fenotiazinas Ansiedad, agitación, insomnio, sedación, SEP, mareo, dolor de cabeza, constipación, náusea, rinitis, sarpullido, taquicardia, hiperglucemia Consulte los efectos colaterales de las fenotiazinas Consulte los efectos colaterales de las fenotiazinas Consulte los efectos colaterales de las fenotiazinas Somnolencia, mareo, agranulocitosis, ataques, sedación, hipersaliva- ción, taquicardia, constipación, fiebre, aumento de peso, hipotensión ortostática, síndrome neuroléptico maligno, hiperglucemia Astenia, somnolencia, dolor de cabeza, fiebre, mareo, boca seca, consti- pación, aumento de peso, hipotensión ortostática, taquicardia, sínto- mas extrapiramidales (dependiente de altas dosis), hiperglucemia Somnolencia, mareo, dolor de cabeza, constipación, boca seca, dispep- sia, aumento de peso, hipotensión ortostática, síndrome neurolép- tico maligno, síntomas extrapiramidales, discinesia tardía, cataratas, umbral convulsivo bajo, hiperglucemia Somnolencia, dolor de cabeza, náusea, dispepsia, constipación, mareo, diarrea, inquietud, síntomas extrapiramidales, intervalo QT prolon- gado, hipotensión ortostática, sarpullido, hiperglucemia Dolor de cabeza, náusea y vómito, constipación, ansiedad, inquietud, insomnio, desvanecimiento, somnolencia, aumento de peso, visión borrosa, incremento de salivación, síntomas extrapiramidales, hiper- glucemia IMPLICACIONES DE INVESTIGACIÓN PARA LA PRÁCTICA BASADA EN EVIDENCIA Trygstad, L., Buccheri, R., Dowling, G., Zin, R., White, K., Griffin, J.J., Henderson, S., Suciu, L., Hippe, S., Kaas, M.J., Covert, C., y Hebert, P. (2002). Manejo de comportamien- to de alucinaciones auditivas persistentes en esquizofre- nia: Resultados de un curso de 10 semanas. Revista de la Asociación de Enfermeras Estadounidenses, 8(3):84-91. Descripción del estudio: El propósito de este estudio fue examinar los efectos de un curso de 10 semanas en las cuales se enseñaron estrategias de manejo de comportamiento a partici- pantes con esquizofrenia que experimentaban alucinaciones auditivas persistentes. La primera tarea fue examinar los efec- tos de la intervención en siete características específicas de las alucinaciones auditivas: frecuencia, volumen, autocontrol, cla- ridad, tono, distracción y angustia. La segunda tarea fue exami- nar el grado de ansiedad y depresión. La muestra consistió de 62 sujetos, quienes fueron diagnosticados con esquizofrenia por un psiquiatra certificado utilizando el criterio de diagnós- tico del DSM-IV. Todos informaron tener alucinaciones audi- tivas persistentes por lo menos 10 min al día por lo menos tres meses anteriores, hablaron del deseo de aprender nuevas estra- tegias para manejar sus alucinaciones auditivas; estaban toman- do dosis estables de medicamentos antipsicóticos por lo menos cuatro semanas antes de entrar al estudio; eran capaces de leer y escribir en inglés; y no tenían deficiencias cognitivas graves. El curso de 10 semanas se enseñó en nueve escenarios diferen- tes con pacientes externos por personal de enfermería con experiencia en la atención de pacientes con esquizofrenia y estaban disponibles para facilitar las habilidades al grupo. En cada clase se les enseñaba a los participantes una nueva estra- tegia y se ponía en práctica. Se enseñaron las siguientes estra- tegias en el curso: observación de sí mismos,hablar con alguien, escuchar música con o sin audífonos, ver televisión, decir “bas- ta”/ignorar lo que las voces dicen que haga, usar tapones para los oídos, aprender técnicas de relajación, mantenerse ocupa- dos con una actividad agradable o ayudar a otros, y practicar la comunicación, no utilizar fármacos ni alcohol. La medición de los resultados se basa en las calificaciones de los sujetos en el Cuestionario de Alucinaciones Auditivas (CAHQ), la escala de Perfil de Estados del Humor (POMS), y la escala de Depresión de Beck, segunda edición (BDI-II). Resultados del estudio: Los resultados de este estudio apo- yan con fuerza la expectativa de los sujetos que asistieron a las clases de estrategias de manejo de comportamiento para las alucinaciones auditivas, en experimentar mejoría en las carac- terísticas de sus alucinaciones auditivas y tuvieron menos ansiedad y depresión. Las calificaciones después de la inter- vención en POMS y BDI-II fueron significativamente más bajas que las calificaciones previas, lo que indica una disminu- ción en la ansiedad y depresión. Las calificaciones después de la intervención en CAHQ también fueron significativamente más bajas que las previas en todas las características de las alu- cinaciones, con la excepción del volumen, lo que no cambió de manera significativa. En un autoinforme de cinco puntos de la ayuda del curso, 25% de los participantes consideran que fue extremadamente útil, 42% útil, 23% moderadamente útil, 8% mínimamente útil y 2% no fue útil. Implicaciones para la práctica de enfermería: Este estudio muestra que los individuos pueden manejar sus alucinaciones auditivas por aprendizaje y con el uso de estrategias de com- portamiento específicas. El escenario del grupo también probó ser benéfico, ya que los pacientes fueron capaces de tener la confirmación de sus propias experiencias, y vieron que otras personas tenían experiencias similares y aprendieron cómo otros las manejan. Los pacientes fueron alentados y tuvieron confianza para aprender que ciertas estrategias son más efica- ces que otras en el grupo. Los autores comentan: “Esta inter- vención de bajo costo y poca tecnología pudo ser incorporada a la práctica de enfermería psiquiátrica u otras profesiones de atención a la salud que atienden grupos de entrenamiento para facilitar experiencias con personas esquizofrénicas. La ense- ñanza de manejo del comportamiento a pacientes con alucina- ciones auditivas alucinatorias persistentes que desean aprender, tiene riesgos mínimos y se puede incorporar con facilidad en programas existentes de pacientes externos.” • Planes de Cuidados para pacientes con diagnósticos DSM-IV-TR que incluyen intervenciones y razonamientos para los diagnósticos de enfermería observados con más frecuencia. • Nuevas ilustraciones esquemáticas del cerebro que muestran las vías de neurotransmisores; identifica áreas del cerebro afectadas por enfermedades específicas e información actualizada sobre psicotrópicos y sus posibles efectos colaterales. 320 Unidad III ● CUIDADO DE LOS PACIENTES CON TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CUADRO 1 5 – 3 Plan de Atención al Paciente con Esquizofrenia (continuación) Criterios del Resultado Intervenciones de Enfermería Razonamiento DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: DÉFICIT EN EL AUTOCUIDADO RELACIONADO CON: Retraimiento, regresiones, ansiedad de pánico, debilitación perceptiva o cognitiva, incapacidad de confiar EVIDENCIADO POR: Dificultad para cumplir con tareas asociadas con la higiene, vestido, arreglo, alimento, baño Criterios del Resultado Intervenciones de Enfermería Razonamiento DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: INCAPACIDAD DE ENFRENTAMIENTO EN LA FAMILIA RELACIONADO CON: Dificultad para hacer frente a la enfermedad del paciente EVIDENCIADO POR: Paciente negligente en consideración con las necesidades básicas humanas o el tratamiento de la enfermedad, negación extrema o preocupación exagerada en cuanto a la enfermedad del paciente Criterios del Resultado Intervenciones de Enfermería Razonamiento 2. Facilite la confianza y el entendimiento al mantener las tareas del personal lo más constantes posibles. La técnica de verbalizar lo sobrentendido es utilizada con el paciente que está mudo (incapaz o poco dispuesto a hablar). Por ejemplo: “Debe haber sido muy difícil para ti cuando tu madre se fue. Debiste sentirte muy solo.” 3. Anticipe y satisfaga las necesidades del paciente hasta que vuelva el patrón de una comunicación funcional. 4. Oriente al paciente sobre la realidad cuando se requiera. Llame al paciente por su nombre. Apruebe los aspectos de la comunicación que ayuden a diferenciar entre lo que es real y lo que no lo es. 2. Este acercamiento expresa empatía y puede alentar al paciente a revelar asuntos dolorosos. 3. La seguridad y comodidad del paciente son prioridad del personal de enfermería. 4. Estas técnicas pueden facilitar la restauración de patrones de una comunicación funcional en el paciente. 1. Proporcione ayuda en las necesidades de autocuidado cuando sea necesario. Algunos pacientes gravemente retraídos podrían requerir atención completa. 2. Aliente al paciente a realizar de manera independiente las mayores actividades posibles. Proporcione el re- fuerzo positivo para los logros independientes. 3. Utilice comunicación concreta para mostrar al paciente lo que se espera. Por ejemplo: “Agarre la cuchara, tome un poco de puré de papa en ella, y colóquelo en su boca.” 4. Es posible que se necesiten acercamientos creativos con el paciente que no come; por ejemplo, permitirle abrir sus propios alimentos empaquetados o enlatados; las porciones de comida de tipo casero pueden también ser una opción. 5. Si las necesidades del baño no están siendo satisfechas, establezca un horario estructurado para el paciente. El paciente demos- trará su habilidad para satisfacer sus necesidades de ma- nera independiente. 1. La seguridad y comodidad son prioridades de enfermería. 2. Los logros independientes y los refuerzos po- sitivos aumentan la autoestima y promueven la repetición de comportamientos deseables. 3. Ya que el pensamiento concreto prevalece, se deben dar explicaciones al nivel preciso de com- prensión. 4. Estas técnicas podrían ser de gran ayuda con el paciente que es paranoico y desconfía en cuanto a que sea envenenado con comida o medicina. 5. Un horario estructurado ayudará si se establece un patrón de no poder desarrollar el hábito de bañarse por sí mismo. 1. Identifique el nivel de funcionamiento de la familia. Evalúe los patrones de comunicación, las relaciones interpersonales entre los miembros de la familia, las expectativas de los inte- grantes, funciones a desarrollar, las habilidades para resolver problemas, y la disponibilidad de sistemas externas de apoyo. 2. Proporcione información a la familia sobre la enfermedad, lo que se requiere en el esquema del tratamiento y los pro- nósticos a largo plazo. 3. Con los miembros de la familia, practique cómo responder a comportamientos extravagantes, los patrones de comu- nicación y qué hacer en caso de que el paciente actúe de manera violenta. La familia identifi- cará más estrategias adaptativas para tratar con la enfer- medad del paciente y con el esquema del tratamiento. 1. Estos factores ayudan a identificar qué tan exitosa es la familia al tratar con las situaciones estresantes, y en áreas donde requieren ayuda. 2. El conocimiento y el entendimiento sobre qué esperar podría facilitar la habilidad de la familia para integrar exitosamente al paciente en el sistema. 3. Un plan de acción ayuda a la familia a res- ponder de una manera adaptada hacia lo que ellos pueden considerar como una crisis. FIGUR A 15- 1 Neurobiología de la esquizofrenia. Tálamo Sustancia negra Área tegumento ventral Hipocampo Amígdala Hipófisis Hipotálamo Corteza frontal Estrato Corteza Vía mesolímbica Vía mesocortical Vía negroestrial Vía tuberoinfundibular Neurotransmisores Existen varios neurotransmisores implicados en la etiología de la esquizofrenia. Éstos incluyen dopamina, norepinefrina, serotonina, glutamato y GABA. Se ha estudiado a profundidad el sistema dopaminérgico y se observan relaciones importantes con los síntomas presentes en esta enfermedad. Áreas afectadas del cerebro • Se identifican cuatro vías dopaminérgicas importantes: • Vía mesolímbica: se origina en el tegumento ventral y se proyecta a áreas del sistema límbico, que incluyen el núcleo accumbens, amígdala e hipocampo. La vía mesolímbica se relaciona con funciones de la memoria, emoción, excitación y placer. El exceso de actividad en la vía mesolímbica participa en los síntomas positivos de la esquizofrenia (p. ej., alucinaciones, delirios). • Vía mesocortical: se origina en el tegumento ventral y tiene proyecciones hacia la corteza. Esta vía actúa en la cognición, comportamiento social, planeación, resolución de problemas, motivación y reforzamiento del aprendizaje. Los síntomas negativos de la esquizofrenia (p. ej., afecto aplanado, apatía, falta de motivación y anhedonia) se relacionan con actividad reducida en esta vía. • Vía nigroestriatal: surge de la sustancia negra y termina en el estrato de los ganglios basales. Esta vía se relaciona con la función del control motor. La degeneración de esta vía se relaciona con la enfermedad de Parkinson y los síntomas psicomotores involuntarios de esquizofrenia. • Vía tuberoinfundibular: se origina en el hipotálamo y se proyecta a la hipófisis. Se relaciona con la función endocrina, digestión, metabolismo, hambre, sed, control de temperatura y excitación sexual. Está vinculada con ciertas anomalías endocrinas en esquizofrenia. • Incluye dos grupos principales de receptores de dopamina y sus localizaciones son: • La familia D1: Receptores D1: ganglios basales, núcleos accumbens y corteza cerebral. Receptores D5: hipocampo e hipotálamo, con bajas concentraciones en la corteza cerebral y ganglios basales. Receptores D2: ganglios basales, hipófisis anteriores, corteza cerebral, estructuras límbicas. Receptores D3: regiones límbicas, con bajas concentraciones en ganglios basales. Receptores D4: corteza frontal, hipocampo, amígdala. Medicamentos antipsicóticos Tipo Afinidad de Receptores Efectos colaterales relacionados Antipsicóticos convencionales (típicos) Fenotiazinas Haloperidol Proporciona alivio en psicosis, Mejoran los síntomas positivos Empeoran los síntomas negativos Fuerte D2 (dopamina). . . . . . . . . Varios grados de afinidad para: (colinérgicos) Ach . . . . . . . . (norepinefrina ) α1. . . . . . . . H1 (histamina) . . . . . . . . . . . Débil 5 HT (serotonina) . . . . . . Síntomas extrapiramidales, hiperprolactinemia, síndrome maligno neuroléptico Efectos anticolinérgicos Taquicardia, temblores, insomnio, hipotensión postural, Aumento de peso, sedación Bajo potencial para dificultad eyaculatoria Antipsicóticos nuevos (atípicos): Clozapina, olanzapina, quetiapina aripiprazol, risperidona ziprasidona Proporciona alivio de la psicosis, mejoran los síntomas positivos, mejoran los síntomas negativos Fuerte 5 HT . . . . . . . . . . . . . . . . Baja o moderada D2 . . . . . . . . . . Varios grados de afinidad para: Ach. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . adrenérgica α . . . . . . . . . . . H1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disfunción sexual, malestares gastrointestinales, dolor de cabeza Bajo potencial para síntomas extrapiramidales Efectos anticolinérgicos Taquicardia, temblores, insomnio, hipotensión postural Aumento de peso, sedación
- 4. • Los nuevos Mapas Conceptuales de Planes de Cuidados son resúmenes visuales y breves de los planes de cuidado para un mejor diagnóstico psiquiátrico. • Temas para Informar al Paciente y su Familia fáciles de encontrar en cuadros en todo el texto. • Pruebe sus Habilidades de Pensamiento Crítico, a través de estudios de casos y ejercicios diseñados para estimular la solución de problemas. 322 Unidad III ● CUIDADO DE LOS PACIENTES CON TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Esquizofrenia Diagnóstico de enfermería: Procesos trastornados del pensamiento Diagnóstico de enfermería: Percepción sensorial trastornada (auditiva) Diagnóstico de enfermería: Baja autoestima Diagnóstico de enfermería: Carencia de auto- cuidados (higiene) Signos y síntomas • Pensamiento delirante • Recelo Signos y sÍntomas • Verbaliza voces que escucha • Actitud de escucha Signos y sÍntomas • Retiro Social • Expresa miedo al fracaso Signos y sÍntomas • Olor del cuerpo ofensivo • Ropa sucia • Aspecto desaliñado Acciones de enfermería: • No susurre a otros en la presencia del paciente • Sirva comida estilo casero • Revise la boca para buscar medicamentos • Sea cuidadoso con el contacto físico • Utilice siempre al mismo personal • Satisfaga las necesidades del paciente y mantenga las promesas para promover la confianza Acciones de enfermería: • Vigile si hay señal de alucinaciones • Sea cuidadoso con el contacto físico • Utilice “las voces” en lugar de “ellos” cuando pregunte el contenido de las alucinaciones • Utilice distracciones para traer al paciente de vuelta a la realidad Acciones de enfermería: • Pase algún tiempo con el paciente y desarrolle la confianza • Asista a los grupos con el paciente al principio, para ofrecer apoyo • Aliente los métodos simples para obtener logros • Enseñe técnicas efectivas de comunicación • Aliente la expresión de miedos Acciones de enfermería: • Aliente la independencia en actividades diarias, pero intervenga si es necesario • Reconozca y refuerce positivamente los logros independientes Prescripción médica: Risperidona, 2 mg dos veces al día Resultado: • Demuestra la habilidad de confiar • Diferencia entre el pensamiento ilusorio y la realidad Resultado: • Habla del contenido de sus alucinaciones con el personal de enfermería • Las alucinaciones son eliminadas Resultado: • Asiste a los grupos por voluntad propia y sin ser acompañado por el personal de enfermería • Interactúa de manera apropiada con otros Resultado: • Realiza las actividades diarias de manera independiente • Mantiene su higiene personal en un nivel aceptable F I GUR A 15-2 Mapa conceptual del plan de enfermería para el paciente con esquizofrenia. RECUADRO 15–2 Temas para Informar al Paciente y su Familia Relacionados con la Esquizofrenia Naturaleza de la enfermedad 1. Qué esperar mientras la enfermedad progresa. 2. Síntomas relacionados con la enfermedad. 3. Formas en las que la familia responda a comportamientos asociados con la enfermedad. Tratamiento de la enfermedad 1. Conexión de exacerbación de síntomas en tiempos de estrés. 2. Manejo apropiado del medicamento. 3. Efectos colaterales del fármaco. 4. La importancia de no interrumpir el tratamiento. 5. Cuándo contactar al personal de enfermería. 6. Técnicas de relajación. 7. Entrenamiento de habilidades sociales. 8. Entrenamiento de habilidades de vida diaria. Servicios de apoyo 1. Asistencia financiera 2. Asistencia legal 3. Grupos de apoyo a los cuidadores 4. Servicios de enfermería 5. Enfermería de salud en el hogar Sara de 23 años de edad, soltera, fue internada en la unidad psiquiátrica por sus padres. Explican que en los pasados meses se ha vuelto demasiado retraída; permanece en su habitación sola, y la escuchan hablando y riendo con ella misma. Sara dejó su casa por primera vez a la edad de 18 años para ir al colegio. Lo hizo bien durante el primer semestre, pero cuan- do regresó para Navidad, empezó a acusar a su compañera de cuarto de robarle sus cosas. Escribe a sus padres diciendo que su compañera la quiere matar y que ha vuelto a todos en contra de ella. Dice que teme por su vida. Pierde clases y permanece en cama la mayor parte del tiempo. Sus padres la llevan a casa, y se le hospitaliza y diagnostica esquizofrenia paranoide; desde entonces se mantiene con medicamentos antipsicóticos mien- tras toma algunas clases en el colegio local de la comunidad. Sara le dice al personal de enfermería de admisión que dejó de tomar sus medicamentos hace cuatro semanas porque el dependiente de farmacia que llena las prescripciones está tra- tando de matarla. Ella cree que tratan de envenenarla. Tam- bién dice que la información le llegó a través de un mensaje de televisión. Mientras Sara habla, el personal de enfermería nota que algunas veces se detiene a la mitad de la oración y escucha, algunas veces mueve su cabeza de lado y mueve los labios como si hablara. Conteste las siguientes preguntas relacionadas con Sara: 1. A partir de los datos de valoración, ¿cuál sería el interés más inmediato para trabajar con Sara? 2. ¿Cuál es el diagnóstico de enfermería relacionado con este interés? 3. ¿Cuáles son las primeras intervenciones que se deben reali- zar antes de que el personal de enfermería tenga éxito en el trabajo con Sara? Pruebesus HABILIDADES DE PENSAMIENTO CRÍTICO
- 6. Clinical Specialist/Nurse consultant Adult Psychiatric Mental Health Nursing Former Assistant Professor and Coordinator, Mental Health Nursing Kramer School of Nursing Oklahoma City University Oklahoma City, Oklahoma MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • MADRID • NUEVA YORK SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO • AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL NUEVA DELHI • SAN FRANCISCO • SIDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TORONTO CUARTA EDICIÓN Traducción: Ana Felicitas Martínez Haro Revisión técnica: Esmeralda Arriaga Cruz Psiquiatra de niños y adolescentes Psicoanalista Médico adscrito a la Clínica de trastornos de la conducta Hospital Psiquiátrico Infantil “Dr. Juan N. Navarro” Fundamentos de enfermería en Psiquiatría Mary C. Townsend ERRNVPHGLFRVRUJ
- 7. Director editorial: Javier de León Fraga Editor sponsor: Gabriel Arturo Romero Hernández Corrección de estilo: Luz Elena Pereyra Rodríguez Supervisor de producción: José Luis González Huerta NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamen- tosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales. FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA EN PSIQUIATRÍA Cuarta edición Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS © 2011, respecto a la primera edición en español por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C. V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón C. P. 01376, México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Núm. 736 ISBN: 978-970-10-7243-1 Translated from the fourth English edition of: Essentials of Psychiatric Mental Health Nursing. Concepts of care in Evidence-Based Practice Copyright © 2008 by F. A. Davis Company, Philadelphia, Pennsylvania All Rights Reserved ISBN 13: 978-0-8036-1611-0 1234567890 109876543210 Impreso en México Printed in Mexico
- 8. A mi mejor amigo, Jimmy D E D I C A T O R I A
- 10. R E C O N O C I M I E N T O S ix Mi agradecimientos especial a: Robert G. Martone, Publisher, Nursing, F. A. Davis Company, por su sentido del humor y permanente optimismo sobre el resultado de este proyecto. William F. Welsh, Developmental Editor, Nursing, F. A. Davis Company, por toda su ayuda y apoyo en la preparación del manuscrito para su publicación. Jane K. Brody, Associate Professor, Nursing Department, Nassau Community College; Golden M. Tradewell, Chair, Department of Nursing, Southern Arkansas University; and Cherie R. Rebar, Assistant Professor, Kettering College of Medical Arts, por su asistencia en la preparación de los tests que acompañan este libro. Berta Steiner, Director of Production, Bermedica Production Ltd., por su ayuda y talento en la corrección final y producción del manuscrito. A los profesores de enfermería, estudiantes y profesionales quienes aportaron información crítica acerca de la utilidad del texto, así como sugerencias para mejoras. Muchos cambios se deben a sus aportaciones. A aquellas personas que revisaron el manuscrito para esta edición y compartieron sus ideas, opiniones y sugerencias para realizarlo. Sinceramente aprecio sus contribuciones al producto final. MARY C. TOWNSEND
- 12. xi Existe un dicho que captura el espíritu de nuestros tiem- pos, “la única constante es el cambio”. El siglo xxi trae una gran cantidad de cambios en el sistema de cuidado de la salud, en general, y para la enfermería en particular. El conjunto de conocimientos crece y se expande tan rápi- do como se transforma. El personal de enfermería debe recurrir a la investigación para apoyar el cuidado que proporcionan a sus pacientes. En esta cuarta edición de Fundamentos de enfermería en psiquiatría se hizo un esfuer- zo importante por presentar un acercamiento holístico a la práctica de la enfermería psiquiátrica con base en los principios de investigación confiables. La investigación en enfermería ha estado presente por décadas; pero a través de los años siempre ha existido una brecha significativa entre la investigación y la práctica. La enfermería basada en evidencia ha llegado a ser un tema común, definiéndose como un proceso por el cual el per- sonal de enfermería toma decisiones clínicas utilizando la mejor evidencia de investigación disponible, la propia experiencia clínica y las preferencias del paciente. El per- sonal de enfermería está obligado a proporcionar cuidado de la más alta calidad basado en el conocimiento de lo que se considera mejor en la práctica. El cambio se presenta con tal rapidez que lo que hoy es considerado lo mejor, puede no serlo mañana con base en nuevos datos científi- cos adquiridos. En esta cuarta edición están incluidos estudios de inves- tigación nuevos que apoyan las intervenciones de enfer- mería psiquiátrica. Como personal de enfermería, estamos bombardeados con nueva información y contenido tecno- lógico a diario; sin embargo, no todo proporciona conoci- miento que pueda ser utilizado en la práctica clínica; todavía hay un largo trecho por recorrer en la enfermería psiquiátrica basada en evidencias y la utilización de la investigación es el fundamento a partir del cual se adelan- ta hacia el progreso. Ya en la primera década de este nuevo siglo hay muchos desafíos qué enfrentar. En 2002, el entonces presidente George W. Bush estableció la New Freedom Commision on Mental Health, con la tarea de llevar a cabo amplios estu- dios en el sistema de servicios de salud mental en Estados Unidos, pues es necesario identificar las necesidades y obstáculos para dar servicio y proporcionar los pasos recomendados para mejorarlos y apoyar a las personas con enfermedad mental grave. En julio de 2003, la comi- sión presentó su informe final al ex-presidente; se identi- ficaron los siguientes obstáculos: fragmentación y brechas en el cuidado de salud mental para los niños, adultos y adultos mayores que padecen alguna enfermedad grave, así como considerable desempleo e incapacidad para las personas con enfermedades mentales. El informe también menciona la importancia que tiene en Estados Unidos de América la identificación de problemas en salud mental y la prevención del suicidio como prioridades nacionales, lo que ha puesto muchas vidas en riesgo. La comisión señaló las siguientes metas y recomendaciones para la reforma en salud mental: ● Dirigir la salud mental con la misma urgencia que la salud física. ● Alinear programas relevantes para mejorar el acceso y disponibilidad de servicios para la salud mental. ● Asegurar que todos los niños con alteraciones emocio- nales graves y todos los adultos con trastornos menta- les avanzados cuenten con cuidado apropiado. ● Proteger y aumentar los derechos de las personas con enfermedad mental. ● Mejorar el acceso al cuidado de calidad culturalmente competente. ● Mejorar el acceso al cuidado de calidad en áreas rurales y geográficamente remotas. ● Promover el examen en salud mental, evaluación y ser- vicios de remisión. ● Acelerar la investigación para promover la recupera- ción, cura y prevención de enfermedades mentales. ● Avanzar en la práctica basada en evidencias utilizando proyectos de difusión y demostración, además de crear un patronato público y privado para guiar la realiza- ción de los mismos. ● Mejorar y expandir la fuerza de trabajo que proporcio- na los servicios de salud mental basados en evidencias y sus apoyos. ● Promover el uso de tecnología para acceder al cuidado de la salud mental y a la información. Si estos propósitos se cumplen, con seguridad el resul- tado será un mejoramiento en la promoción de la salud mental y el cuidado de individuos mentalmente enfermos. Muchas enfermeras y enfermeros líderes ven este periodo de reforma en el cuidado de la salud como una oportuni- dad para ampliar sus funciones y asumir posiciones clave en la educación, prevención, diagnóstico y remisión. El personal de enfermería está y seguirá estando en posición P A R A E L I N S T R U C T O R
- 13. de ayudar a individuos con enfermedades mentales para que continúen independientes en lo posible, controlar su enfermedad permaneciendo en la comunidad y haciendo esfuerzos por disminuir el número de hospitalizaciones requeridas. Para el año 2020, dentro de las diez causas principales de mortalidad en todo el mundo se proyecta incluir enferme- dades cardiacas, cardiovasculares, pulmonares, infecciones respiratorias bajas, cáncer traqueal, bronquial y pulmonar, accidentes automovilísticos, tuberculosis, cáncer de estó- mago, VIH/SIDA y suicidios. El comportamiento es un elemento importante en la prevención y tratamiento de estas causas de mortalidad. Para el mismo año se proyecta que las tres causas principales de discapacidad en todo el mundo serán enfermedades cardiacas, depresión y acci- dentes de tránsito; el comportamiento es, una vez más, una base importante de estas tres causantes de discapacidad, por lo cual las investigaciones en ciencias sociales y de la conducta pueden disminuir el impacto de éstas. Muchos de estos temas se mencionan en esta nueva edición. CONTENIDO Y CARACTERÍSTICAS NUEVAS DE ESTA EDICIÓN Todo el contenido ha sido actualizado para reflejar el estado actual de la disciplina de la enfermería. Contiene un capítulo nuevo sobre los Conceptos Cul- turales y Espirituales importantes para la Enfermería en Salud Mental/Psiquiátrica (Capítulo 5). Se presenta contenido nuevo relacionado con procesos neurobiológicos. (Capítulos 13, 15, 16, 17 y 23.) La neu- robiología de la demencia, esquizofrenia, depresión, an- siedad y violencia se presentan en los capítulos que tratan con estas alteraciones. Se muestran las ilustraciones de las vías de neurotransmisores y se discute qué áreas del cere- bro están afectadas, además de los medicamentos dirigi- dos a éstas. Se muestran nuevos cuadros de medicamentos (ade- más del capítulo de Psicofarmacología). (Capítulos 13, 15 y 16.) Se han agregado nuevos cuadros de medicamen- tos para proporcionar un acceso conveniente y fácil a la información relacionada con los fármacos que son importantes para las alteraciones psiquiátricas específicas (demencia, esquizofrenia, depresión, manía). Nuevo contenido de Mapas Conceptuales. El mapeo de conceptos se discute en el Capítulo 7, en una estrategia esquemática de enseñanza-aprendizaje que permite a los estudiantes y facultativos visualizar interrelaciones entre diagnósticos médicos, diagnósticos de enfermería, datos de evaluación y tratamientos. El plan de cuidados por mapas conceptuales es un acercamiento innovador para la planeación y organización del cuidado de enfermería. Básicamente, es un diagrama de los problemas e interven- ciones del paciente que, comparados con los planes de cuidado con formato en columnas que se usa de manera común, son más concisos, prácticos, realistas, se ahorra tiempo y sirven para aumentar las cualidades de pensa- miento crítico y la capacidad de razonamiento clínico. En este libro se han incluido quince esquemas de cuidado, con las principales categorías diagnósticas. Nuevos cuadros que definen conceptos centrales (todos los capítulos). Los conceptos centrales se han identificado al inicio de cada capítulo. Los cuadros con las definiciones de estos conceptos aparecen en el punto adecuado dentro del texto. Taxonomía II NANDA (2007) de los NANDA Nursing Diagnoses: Definitions Classification 2007-2008 (NAN- DA International). Utilizado en todo el texto. Se presenta información nueva y actualizada de medi- camentos psicotrópicos (Capítulo 11 y en capítulos de relevancia clínica). Se incluyen nuevos estudios de investigación con impli- caciones para la práctica basada en evidencia. (En todos los capítulos de relevancia clínica.) CARACTERÍSTICAS QUE SE CONSERVAN EN LA CUARTA EDICIÓN El concepto de enfermería holística se mantiene en esta edición, se ha hecho el intento de asegurar que no se pasen por alto los aspectos físicos de la salud mental/psiquiátrica, ya que los diagnósticos físicos y psicosociales en enferme- ría se incluyen para alteraciones (tales como asma, migra- ña y enfermedad por VIH) y para alteraciones psicológicas (tales como trastornos somatoformas y de alimentación). En todas las situaciones relevantes, se señala la conexión mente/cuerpo. Se mantienen los procesos de enfermería como el ins- trumento para proporcionar cuidado a los individuos con un trastorno psiquiátrico o para ayudar en la prevención primaria o en la exacerbación de síntomas de enfermedad mental. Los seis pasos del proceso de enfermería, como se describen en American Nurses Association Standars of Clini- cal Nursing Practice se utilizan para proporcionar linea- mientos para el personal de enfermería. Estos estándares de cuidado se incluyen para los diagnósticos DSM-IV-TR; asimismo, la edad del individuo, víctimas de abuso o negli- gencia, y como ejemplos en varios acercamientos terapéu- ticos. Los seis pasos incluyen: ● Evaluación: valoración de antecedentes, incluyendo una descripción de la sintomatología, proporciona una base de conocimiento extenso a partir del cual la enfer- mera observa para hacer la evaluación; se incluyen varias herramientas de evaluación. xii Para el instructor
- 14. ● Diagnóstico: se incluye el análisis de datos a partir del cual se deriva el diagnóstico de alteraciones comunes a trastornos psiquiátricos específicos. ● Identificación resultante: los resultados se derivan de los diagnósticos de enfermería y establecen objetivos cuantificables. ● Planeación: presenta un plan de cuidado con diagnós- ticos de enfermería seleccionados para todos los diag- nósticos DSM-IV-TR, así como para los pacientes adultos mayores, individuos dolientes, víctimas de abu- so y negligencia, personas en asilos, y los primeros cui- dadores de los pacientes con enfermedades mentales graves y persistentes. Los estándares de planeación también incluyen cuadros que enlistan temas para la educación de pacientes y familiares sobre enfermeda- des mentales. Nuevo en esta edición: mapas con- ceptuales de planes de cuidados para los principales diagnósticos psiquiátricos. ● Implementación: las intervenciones que han sido iden- tificadas en el plan de cuidado se encuentran en el tex- to cada una con una lógica. Los estudios de casos al final de cada capítulo DSM-IV-TR, ayudan al estudian- te en la aplicación práctica del material teórico. Tam- bién se incluye, como una parte de este estándar particular, la Unidad Dos del libro: Psychiatric/Mental Health Nursing Interventions. Esta sección del texto habla de la intervención de la enfermería psiquiátrica a profundidad, señala con frecuencia la diferenciación de la práctica entre el nivel básico de enfermería psiquiá- trica y enfermería psiquiátrica avanzada. El personal de enfermería psiquiátrica avanzada con autorización prescriptiva encontrará muy útil el capítulo sobre psi- cofarmacología. ● Evaluación: los estándares de evaluación incluyen una serie de preguntas que el personal enfermero puede utilizar para evaluar si las acciones de enfermería han sido exitosas para alcanzar los objetivos de la atención proporcionada. Se han incluido referencias en Internet con enlistados de sitios de red para información relacionada con diag- nósticos DSM-IV-TR y otros temas sobre enfermedades mentales. Cuadros que enlistan temas para la educación del paciente. (Capítulos clínicos.) Cuadros que incluyen estudios de investigación actua- les con implicaciones para la práctica de la enfermería basada en evidencia. (Capítulos clínicos.) Asignación de diagnósticos de enfermería para com- portamientos del paciente. (Apéndice C.) Taxonomía y criterios diagnósticos a partir de DSM- IV-TR (2000). Utilizados en todo el texto. Es mi deseo que las revisiones y las adiciones a esta cuarta edición contribuyan en la satisfacción de las nece- sidades dentro de la práctica de la enfermería en salud mental/psiquiátrica. La misión de este libro ha sido, y continuará siendo, proporcionar tanto a los estudiantes como a los médicos información actualizada en enferme- ría en salud mental. Muchos cambios reflejan la retroali- mentación recibida de personas que han leído ediciones anteriores. A estas personas les he expresado mi agradeci- miento de corazón y doy la bienvenida a los comentarios en un esfuerzo por conservar lo que ha sido llamado usua- rio amigable del texto. Con la esperanza de que la cuarta edición continúe promoviendo y avanzando en el com- promiso para la enfermería en salud mental/psiquiátrica. Mary C. Townsend Para el instructor xiii
- 16. xv UNIDAD UNO Introducción a los conceptos de salud mental/psiquiátrica Capítulo 1 Salud Mental y Enfermedad Mental 3 Introducción 4 Salud Mental 4 Enfermedad Mental 5 Respuestas Físicas y Psicológicas Al Estrés 5 Respuestas Físicas 5 Respuestas Psicológicas 7 El Sistema De Evaluación Multiaxial DSM-IV-TR 11 Resumen 12 Capítulo 2 Conceptos de Desarrollo de la Personalidad 15 Introducción 16 Teoría Psicoanalítica 16 Estructura de la Personalidad 16 Topografía de la Mente 17 Dinámicas de la Personalidad 17 Etapas del Desarrollo de la Personalidad, de Freud 18 Relevancia de la Teoría Psicoanalítica para la Práctica de Enfermería 19 Teoría Interpersonal 19 Etapas del Desarrollo de la Personalidad, de Sullivan 20 Relevancia de la Teoría Interpersonal para la Práctica de Enfermería 20 Teoría del Desarrollo Psicosocial 21 Etapas del Desarrollo de la Personalidad, de Erikson 21 Relevancia de la Teoría del Desarrollo Psicosocial para la Práctica de Enfermería 23 Teoría de las Relaciones Objetales 23 Fase I: La Autística (del Nacimiento al Mes de Edad) 23 Fase II: Simbiótica(1 a 5 Meses) 24 Fase III: Separación-Individuación (5 a 36 Meses) 24 Relevancia de la Teoría de las Relaciones Objetales para la Práctica de Enfermería 25 Un Modelo de Enfermería: Hildegard E. Peplau 25 Etapas del Desarrollo de la Personalidad, de Peplau 26 Aprender a Contar con Otros 26 Aprendizaje de la Satisfacción Retrasada 26 Identificación de Uno Mismo 27 Desarrollando Características en la Participación 28 Relevancia del Modelo de Peplau en la Práctica de Enfermería 28 Resumen 28 Capítulo 3 Implicaciones Biológicas 31 Introducción 32 Influencias Neurofisiológicas 32 Sistema Neurofisiológico 32 Sistema Neuroendocrino 39 Implicaciones para las Enfermedades Psiquiátricas 43 Esquizofrenia 43 Alteraciones del Estado de Ánimo 43 Alteraciones de Ansiedad 44 Anorexia Nerviosa 44 Enfermedad de Alzheimer 45 Procedimientos de Diagnóstico para Detectar Alteraciones en la Función Cerebral 45 Electroencefalografía 45 Planificación del EEG Computarizado 46 Exploración con Tomografía Computarizada 46 Imagen por Resonancia Magnética 46 Tomografía por Emisión de Positrones 46 Tomografía Computarizada por Emisión de un Solo Fotón 46 Implicaciones para la Enfermería 46 Resumen 47 C O N T E N I D O
- 17. xvi Contenido Capítulo 4 Temas Éticos y Legales 50 Introducción 51 Consideraciones Éticas 51 Perspectivas Teóricas 51 Egoísmo Ético 52 Dilemas Éticos 52 Principios Éticos 53 Modelo para Tomar Decisiones Éticas 54 Temas Éticos de Enfermería en Salud Mental/ Psiquiátrica 54 Consideraciones Legales 55 Acta de Práctica de Enfermería 55 Tipos de Ley 56 Clasificaciones dentro de la Ley Estatutaria y Ley Común 56 Temas Legales de Enfermería en Salud Mental/ Psiquiátrica 57 Resumen 62 Capítulo 5 Conceptos Culturales y Espirituales Relevantes para la Enfermería en Salud Mental/ Psiquiátrica 66 Conceptos Culturales 67 ¿Cómo Se Diferencian las Culturas? 68 Comunicación 68 Espacio 68 Organización Social 68 Tiempo 69 Control Ambiental 69 Variaciones Biológicas 69 Aplicación del Proceso de Enfermería 69 Datos de Evaluación de Antecedentes 69 Síndromes Relacionados con la Cultura 76 Identificación del Resultado del Diagnóstico 79 Planeación/Realización 79 Evaluación 81 Conceptos Espirituales 81 Necesidades Espirituales 82 Religión 84 Evaluación de las Necesidades Espirituales y Religiosas 84 Diagnóstico/Identificación de Resultados/ Evaluación 86 Planeación/Realización 86 Resumen 86 UNIDAD DOS Intervenciones de enfermería en salud mental/psiquiátrica Capítulo 6 Desarrollo de Relaciones y Comunicación Terapéutica 95 Introducción 96 Relación Terapéutica Personal de Enfermería y Paciente 96 Uso Terapéutico del Self 97 Condiciones Esenciales Para Desarrollar una Relación Terapéutica 97 Compenetración 97 Confianza 97 Respeto 98 Autenticidad 98 Empatía 98 Fases de una Relación Terapéutica Personal de Enfermería-Paciente 99 La Fase de Preinteracción 99 Fase de Orientación (Introductoria) 100 Fase de Trabajo 100 Fase de Terminación 101 Límites en la Relación Personal de Enfermería-Paciente 101 Comunicación Interpersonal 102 Impacto de Condiciones Preexistentes 102 Comunicación No Verbal 104 Técnicas de Comunicación Terapéutica 106 Técnicas de Comunicación No Terapéutica 106 Registro del Proceso 106 Escucha Activa 106 Retroalimentación 108 Resumen 112 Capítulo 7 Proceso de Enfermería en la Salud Mental/ Psiquiátrica 115 Introducción 116 Proceso de Enfermería 116 Definición 116 Estándares de Cuidado 116 Estándar I. Valoración 116 Estándar II. Diagnóstico 117 Estándar III. Identificación de Resultados 117 Estándar IV. Planeación 117
- 18. Contenido xvii Estándar V. Realización 126 Estándar VI. Evaluación 127 ¿Por qué Diagnóstico de Enfermería? 127 Administración de Casos en Enfermería 129 Vías Críticas del Cuidado 129 Aplicación del Proceso de Enfermería en el Escenario Psiquiátrico 131 Planificación de Concepto 132 Documentación del Proceso de Enfermería 134 Registro Orientado al Problema 134 Focus Charting 134 El Método PIE 135 Documentación Electrónica 136 Resumen 137 Capítulo 8 Terapia Ambiental: la Comunidad Terapéutica 140 Introducción 141 Ambiente, Definir 141 Estado Presente de la Comunidad Terapéutica 141 Hipótesis Básica 141 Condiciones que Promueven una Comunidad Terapéutica 142 Programa de la Comunidad Terapéutica 143 Función del Personal de Enfermería 143 Resumen 146 Capítulo 9 Intervención en Grupos 149 Introducción 150 Funciones de un Grupo 150 Tipos de Grupos 150 Grupos de Tarea 150 Grupos de Enseñanza 150 Grupos de Apoyo/Terapéuticos 151 Grupos de Autoayuda 151 Condiciones Físicas que Influyen las Dinámicas de Grupo 151 Asientos 151 Tamaño 151 Participantes 152 Factores Curativos 152 Fases de Desarrollo de Grupo 153 Fase I. Fase Inicial o de Orientación 153 Fase II. Fase Media o de Trabajo 153 Fase III. Fase Final o de Terminación 153 Estilos de Liderazgo 154 Autocrático 154 Democrático 154 No Intervención 154 Funciones de los Participantes 154 Psicodrama 155 La Familia como Grupo 156 Función de la Enfermera En las Intervenciones de Grupo 157 Resumen 157 Capítulo 10 Intervención en Crisis 162 Introducción 163 Características de una Crisis 163 Fases en el Desarrollo de una Crisis 163 Tipos de Crisis 164 Clase 1: Crisis de Ánimo 164 Clase 2: Crisis de Transiciones de Vida Anticipada 165 Clase 3: Crisis por Estrés Traumático 165 Clase 4: Crisis de Desarrollo/o de Madurez 165 Clase 5: Crisis que Refleja una Psicopatología 166 Clase 6: Urgencias Psiquiátricas 166 Intervención en Crisis 166 Fases de Intervención en Crisis: La Función del Personal De Enfermería 167 Fase 1. Valoración 167 Fase 2. Planeación de Intervención Terapéutica 168 Fase 3. Intervención 168 Fase 4. Evaluación de la Solución de la Crisis y Planeación Anticipada 168 Crisis en la Unidad de Pacientes Internos: Manejo de Enojo/ Agresión 169 Valoración 169 Identificación de Diagnóstico y Resultado 170 Criterios de Resultado 170
- 19. xviii Contenido Planeación/Realización 170 Evaluación 170 Enfermería en Desastres 170 Aplicación del Proceso de Enfermería para Enfermería en Desastres 173 Valoración de Datos Previos 173 Diagnóstico de Enfermería e Identificación de Resultados 173 Planeación y Realización 174 Evaluación 174 Resumen 174 Capítulo 11 Psicofarmacología 182 Introducción 183 Perspectivas Históricas 183 ¿Cómo Actúan los Psicotrópicos? 183 Aplicación del Proceso de Enfermería En el Tratamiento Psicofarmacológico 186 Sustancias Antiansiolíticas 186 Antidepresivos 189 Sustancias Estabilizadoras del Humor 195 Medicamentos Antipsicóticos 200 Sedantes Hipnóticos 205 Sustancias para Déficit de Atención/Trastorno de Hiperactividad (ADHD) 206 Resumen 208 Capítulo 12 Terapias Complementarias y Psicosociales 212 Terapias Complementarias 213 Introducción 213 Generalidades y Contrastes 214 Tipos de Terapias Complementarias 215 Medicina Herbolaria 215 Acupresión y Acupuntura 216 Dieta y Nutrición 216 Medicina Quiropráctica 224 Toque Terapéutico 224 Masaje 225 Yoga 225 Terapia con Mascotas 225 Terapias Psicosociales 226 Psicoterapias Individuales 226 Terapia de Relajación 228 Entrenamiento de Asertividad 229 Terapia Cognitiva 230 Resumen 231 UNIDAD TRES Cuidado de los pacientes con trastornos psiquiátricos Capítulo 13 Delirio, Demencia y Trastornos Amnésicos 237 Introducción 238 Delirio 238 Implicaciones Etiológicas 239 Demencia 239 Implicaciones Etiológicas 241 Trastornos Amnésicos 245 Implicaciones Etiológicas 246 Aplicación del Proceso de Enfermería 247 Valoración 247 La Historia del Paciente 247 Valoración Física 247 Evaluaciones de Laboratorio de Diagnóstico 247 Diagnóstico/Identificación de Resultados 251 Planeación/Realización 251 Educación del Paciente y la Familia 253 Evaluación 253 Características del Tratamiento Médico 253 Delirio 253 Demencia 253 Alteración cognitiva 254 Agitación, Agresión, Alucinaciones, Alteraciones en el Pensamiento y Deambulación 255 Depresión 255 Ansiedad 256 Alteraciones del Sueño 256 Resumen 256 Capítulo 14 Trastornos Relacionados con Sustancias 262 Introducción 263 Trastornos por Uso de Sustancias 263 Dependencia de Sustancia 264 Trastornos Inducidos por Sustancias 264 Intoxicación por Sustancias 264 Abstinencia 265
- 20. Contenido xix Clases de Sustancias Psicoactivas 265 Implicaciones Etiológicas 265 Factores Biológicos 265 Factores Psicológicos 266 Factores Socioculturales 266 Dinámicas de los Trastornos Relacionados con Sustancias 267 Abuso y Dependencia de Alcohol 267 Efectos en el Organismo 268 Dependencia y Abuso de Sedantes, Hipnóticos o Ansiolíticos 271 Abuso y Dependencia de Estimulantes del Sistema Nervioso Central (SNC) 274 Dependencia y Abuso de Inhalantes 277 Abuso y Dependencia de Opioides 278 Intoxicación por Opioides 280 Abuso y Dependencia de Alucinógenos 281 Abuso y Dependencia de Cannabis 283 Aplicación del Proceso de Enfermería 285 Valoración 285 Diagnóstico Dual 288 Diagnóstico e Identificación de Resultados 289 Planeación/Realización 292 Evaluación 294 Características de Tratamiento para Trastornos Relacionados con Sustancias 294 Alcohólicos Anónimos 294 Farmacoterapia 296 Orientación 297 Terapia de Grupo 297 Psicofarmacología para la Intoxicación y Abstinencia de Sustancias 298 Resumen 299 Capítulo 15 Esquizofrenia y Otros Trastornos Psiquiátricos 304 Introducción 305 Naturaleza del Trastorno 305 Pronóstico 307 Implicaciones Etiológicas 307 Influencias Biológicas 307 Influencias Fisiológicas 309 Influencias Psicológicas 309 Influencias Ambientales 310 Integración Teórica 310 Tipos de Esquizofrenia y Otros Trastornos Psicóticos 310 Esquizofrenia Desorganizada 310 Esquizofrenia Catatónica 310 Esquizofrenia Paranoide 311 Esquizofrenia Indiferenciada 311 Esquizofrenia Residual 311 Trastorno Esquizoafectivo 311 Trastorno Psicótico Breve 311 Trastorno Esquizofreniforme 312 Trastorno de Delirio 312 Trastorno Psicótico Compartido 312 Trastorno Psicótico por una Condición Médica General 313 Trastorno Psicótico Inducido por Sustancias 313 Aplicación del Proceso de Enfermería 313 Valoración de Antecedentes 313 Síntomas Positivos y Negativos 316 Diagnóstico e Identificación de Resultados 316 Planeación y Realización 317 Educación del Paciente y Familia 321 Evaluación 321 Modalidades de Tratamiento para Esquizofrenia y Otros Trastornos Psicóticos 321 Tratamientos Psicológicos 321 Tratamiento Social 324 Tratamiento Orgánico 325 Resumen 327 Capítulo 16 Trastornos del Ánimo 332 Introducción 333 Perspectiva Histórica 333 Epidemiología 334 Género 334 Edad 334 Clase Social 334 Raza y Cultura 334 Estado Marital 335 Estacionalidad 335 Tipos de Trastornos del Ánimo 335 Trastornos Depresivos 335 Trastornos Bipolares 336 Otros Trastornos del Ánimo 338 Trastornos Depresivos 339 Implicaciones Etiológicas 339 Implicaciones del Desarrollo 342 Aplicación del Proceso de Enfermería para Trastornos Depresivos 345 Valoración de Antecedentes 345
- 21. xx Contenido Diagnóstico e Identificación de Resultados 347 Planeación/Realización 348 Educación del Paciente y la Familia 352 Evaluación para el Cuidado del Paciente Deprimido 352 Trastorno Bipolar (Manía) 352 Implicaciones Etiológicas 352 Implicaciones de Desarrollo 353 Aplicación del Proceso de Enfermería al Trastorno Bipolar (Manía) 355 Valoración de Antecedentes 355 Diagnóstico e Identificación de Resultados 356 Planeación y Realización 357 Educación del Paciente y la Familia 358 Evaluación de Atención para el Paciente Maniaco 358 Modalidades de Tratamiento para Trastornos del Ánimo 360 Tratamientos Psicológicos 360 Tratamientos Orgánicos 362 Suicidio 366 Efectos Epidemiológicos 366 Aplicación del Proceso de Enfermería en el Paciente Suicida 366 Valoración 366 Diagnóstico e Identificación de Resultados 369 Planeación y Realización 369 Evaluación 372 Resumen 372 Capítulo 17 Trastornos de Ansiedad 379 Introducción 380 Aspectos Históricos 380 Estadísticas Epidemiológicas 380 ¿Qué Tanto es Mucho? 381 Aplicación del Proceso de Enfermería 381 Trastorno de Pánico 381 Trastorno de Pánico con Agorafobia 382 Trastorno de Ansiedad Generalizada 382 Fobias 387 Trastorno Obsesivo-Compulsivo 391 Trastorno por Estrés Postraumático 398 Trastorno de Ansiedad por una Condición Médica General 404 Trastorno de Ansiedad Inducida por Sustancias 404 Modalidades de Tratamiento 404 Psicoterapia Individual 404 Terapia Cognitiva 405 Terapia Conductal 406 Terapia de Grupo y Familiar 407 Psicofarmacología 407 Resumen 408 Capítulo 18 Trastornos Relacionados con Ansiedad 413 Introducción 414 Aspectos Históricos 414 Estadísticas Epidemiológicas 415 Aplicación del Proceso de Enfermería 416 Valoración de Antecedentes —Tipos de Trastornos Psicofisiológicos 416 Diagnóstico e Identificación de Resultados 422 Planificación/Realización 423 Educación del Paciente y la Familia 423 Evaluación 423 Valoración de Antecedentes —Tipos de Trastornos Somatomorfos 426 Diagnóstico e Identificación de Resultados 428 Planeación y Realización 429 Evaluación 434 Modalidades de Tratamiento para Trastornos Somatomorfos 434 Valoración de Antecedentes —Tipos de Trastornos Disociativos 434 Diagnóstico e Identificación de Resultados 437 Planeación/Realización 438 Evaluación 438 Modalidades de Tratamiento para Trastornos Disociativos 438 Resumen 443 Capítulo 19 Trastornos de Sexualidad 448 Introducción 449 Desarrollo de la Sexualidad 449 Del Nacimiento a los 12 Años de Edad 449 Adolescencia 450 Adultez 450 Edad adulta/Madurez 40 a 65 Años 451 Trastornos Sexuales 451 Parafilias 451 Disfunciones Sexuales 455 Aplicación del Proceso de Enfermería a los Trastornos Sexuales 459 Modalidades de Tratamiento para Disfunciones Sexuales 462
- 22. Contenido xxi Variaciones en Orientación Sexual 467 Homosexualidad 467 Transexualismo 469 Bisexualidad 469 Enfermedades de Transmisión Sexual 470 Resumen 470 Capítulo 20 Trastornos de Alimentación 476 Introducción 477 Factores Epidemiológicos 477 Aplicación de los Procesos de Enfermería 478 Valoración de Antecedentes (Anorexia Nerviosa) 478 Valoración de Antecedentes (Bulimia Nerviosa) 478 Implicaciones Etiológicas para Anorexia Nerviosa y Bulimia 479 Valoración de los Antecedentes (Obesidad) 480 Implicaciones Etiológicas para la Obesidad 481 Diagnóstico e Identificación de Resultados 482 Planeación y Realización 482 Educación del Paciente y la Familia 482 Evaluación 482 Modalidades de Tratamiento 488 Modificación del Tratamiento 488 Terapia Individual 488 Terapia Familiar 489 Psicofarmacología 489 Resumen 490 Capítulo 21 Trastornos de Personalidad 495 Introducción 496 Aspectos Históricos 496 Tipos de Trastornos De Personalidad 497 Trastorno de Personalidad Paranoide 497 Trastorno de Personalidad Esquizoide 498 Trastorno de Personalidad Esquizotípica 499 Trastorno de Personalidad Antisocial 499 Trastorno de Personalidad Limítrofe 500 Trastorno de Personalidad Histriónica 500 Trastorno de Personalidad Narcisista 501 Trastorno de Personalidad por Evitación 501 Trastorno de Personalidad Dependiente 502 Trastorno de Personalidad Obsesivo-Compulsiva 503 Trastorno de Personalidad Pasivo-Agresiva 503 Aplicación del Proceso De Enfermería 504 Trastorno de Personalidad Limítrofe 504 Trastorno de Personalidad Antisocial 509 Modalidades de Tratamiento 513 Psicoterapia Interpersonal 513 Psicoterapia Psicoanalítica 516 Terapia Social o de Grupo 516 Terapia Cognitivo-Conductal 516 Psicofarmacología 516 Resumen 518 UNIDAD CUATRO Poblaciones especiales de enfermería en salud mental/ psiquiátrica Capítulo 22 Niños y Adolescentes 525 Introducción 526 Retraso Mental 526 Implicaciones Etiológicas 526 Aplicación del Proceso de Enfermería al Retraso Mental 527 Diagnóstico e Identificación de Resultados 528 Planeación y Realización 528 Evaluación 528 Trastorno Autista 530 Implicaciones Etiológicas 530 Aplicación del Proceso de Enfermería al Trastorno Autista 530 Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención 531 Implicaciones Etiológicas 533 Aplicación del Proceso de Enfermería a Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención 534 Trastorno de Conducta 540 Implicaciones Etiológicas 540 Aplicación del Proceso de Enfermería al Trastorno de Conducta 541 Trastorno Oposicionista Desafiante 542 Implicaciones Etiológicas 542 Aplicación del Proceso de Enfermería en el Trastorno Oposicionista Desafiante 544 Síndrome de Tourette 545 Implicaciones Etiológicas 547 Aplicación del Proceso de Enfermería al Síndrome de Tourette 547
- 23. xxii Contenido Trastorno de Ansiedad de Separación 550 Implicaciones Etiológicas 550 Aplicación del Proceso de Enfermería al Trastorno de Ansiedad de Separación 551 Acercamientos Terapéuticos Generales 553 Teoría de Comportamiento 553 Terapia Familiar 553 Terapia de Grupo 553 Psicofarmacología 555 Resumen 555 Capítulo 23 Víctimas de Abuso o Negligencia 561 Introducción 562 Perspectivas Históricas 562 Implicaciones Etiológicas 563 Teorías Biológicas 563 Teorías Psicológicas 563 Teorías Socioculturales 563 Aplicación del Proceso de Enfermería 565 Valoración de Antecedentes 565 Planeación y Realización 572 Evaluación 572 Modalidades de Tratamiento 572 Intervención en Crisis 572 Resumen 576 Capítulo 24 Envejecimiento 581 Introducción 582 ¿Cómo es Envejecer? 582 Estadísticas Epidemiológicas 583 La Población 583 Estado Civil 583 Estado Económico 583 Empleo 583 Estado de Salud 584 Teorías del Envejecimiento 584 Teorías Biológicas 584 Teorías Psicosociales 585 El Proceso Normal de Envejecimiento 586 Aspectos Biológicos 586 Aspectos Psicológicos del Envejecimiento 588 Aspectos Socioculturales del Envejecimiento 590 Aspectos Sexuales del Envejecimiento 591 Intereses Especiales de los Adultos Mayores 592 Jubilación 592 Atención Prolongada 594 Abuso de los Adultos Mayores 595 Suicidio 597 Aplicación del Proceso de Enfermería 598 Diagnóstico e Identificación de Resultados 599 Planeación y Realización 600 Evaluación 600 Resumen 605 Capítulo 25 Enfermería en Salud Mental Comunitaria 611 Introducción 612 Cambio del Enfoque en la Atención 612 Modelo de Salud Pública 613 La Comunidad Como Paciente 614 Prevención primaria 614 Prevención Secundaria 620 Prevención Terciaria 623 Población sin Hogar 629 Aspectos Históricos y Epidemiológicos 629 Recursos de la Comunidad para las Personas Sin Hogar 635 El Paciente Sin Hogar y el Proceso de Enfermería 636 Resumen 638 Capítulo 26 El Duelo 642 Introducción 643 Perspectivas Teóricas en la Pérdida y el Duelo 643 Etapas de Duelo 643 Duración del Proceso de Duelo 646 Duelo Anticipado 647 Respuestas de Inadaptación por la Pérdida 647 Duelo Retrasado o Inhibido 647 Respuesta de Duelo Distorsionado (Exagerado) 648 Duelo Crónico o Prolongado 648 Duelo Normal versus de Inadaptación 648
- 24. Contenido xxiii Aplicación del Proceso de Enfermería 648 Valoración de Antecedentes: Conceptos de Muerte y Temas de Desarrollo 648 Valoración de Antecedentes: Conceptos de Muerte y Temas Culturales 650 Diagnóstico de Enfermería e Identificación de Resultados 652 Planeación y Realización 652 Evaluación 652 Ayuda Adicional 654 Hospicio 654 Declaraciones Anticipadas (Planes Anticipados) 657 Resumen 657 Apéndice A Clasificación del DSM-IV-TR: Categorías y Códigos Ejes I y II 663 Trastornos que por lo General se Diagnostican en la Infancia, Niñez o Adolescencia 663 Delirio, Demencia y Trastornos Amnésicos, así como Otros Trastornos Cognitivos 664 Trastornos Mentales por Condiciones Médicas Generales no Clasificadas en Otra Categoría 664 Trastornos Relacionados Con Sustancias 664 Esquizofrenia y Otros Trastornos Psicóticos 666 Trastornos del Ánimo 667 Trastornos Somatomorfos 667 Trastornos Facticios 667 Trastornos de Identidad Sexual y Género 667 Trastornos de Alimentación 668 Trastornos de Sueño 668 Otras Condiciones que Pueden Tener un Enfoque Clínico 669 Códigos Adicionales 669 Apéndice B Diagnósticos de Enfermería NANDA: Taxonomía II Dominios, Clases y Diagnósticos 670 Dominio 1: Promoción De La Salud 670 Dominio 2: Nutrición 670 Dominio 3: Eliminación e Intercambio 670 Dominio 4: Actividad/Descanso 671 Dominio 5: Percepción/cognición 671 Dominio 6: Autopercepción 671 Dominio 7: Relaciones Interpersonales 672 Dominio 8: Sexualidad 672 Dominio 9: Enfrentamiento/tolerancia al Estrés 672 Dominio 10: Principios de Vida 672 Dominio 11: Seguridad/protección 673 Dominio 12: Confort 673 Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo 673 Apéndice C Asignación de Diagnósticos de Enfermería a Comportamiento en Pacientes 674 Apéndice D Valoración del Estado Mental 676 Identificación de Datos 676 Descripción General 676 Emociones 676 Procesos de Pensamiento 677 Alteraciones Perceptuales 677 Capacidad Sensorial y Cognitiva 677 Control del Impulso 677 Juicio y Pensamiento 677 Apéndice E Glosario 678 Apéndice F Respuestas a las Preguntas de Revisión 699 Capítulo 1. Salud Mental y Enfermedad Mental 699 Capítulo 2. Conceptos de Desarrollo de la Personalidad 699 Capítulo 3. Implicaciones Biológicas 699
- 25. xxiv Contenido Capítulo 4. Temas Éticos y Legales 699 Capítulo 5. Conceptos Culturales y Espirituales Relevantes Para la Enfermería en Salud Mental/ Psiquiátrica 699 Capítulo 6. Desarrollo de la Relación y Comunicación Terapéuticas 699 Capítulo 7. El Proceso de Enfermería en Enfermería y Salud Mental/Psiquiátrica 699 Capítulo 8. Terapia Ambiental —la Comunidad Terapéutica 700 Capítulo 9. Intervención en Grupos 700 Capítulo 10. Intervención en Crisis 700 Capítulo 11. Psicofarmacología 700 Capítulo 12. Terapias Complementarias y Psicosociales 700 Capítulo 13. Delirio, Demencia, y Trastornos Amnésicos 700 Capítulo 14. Trastornos Relacionados con Sustancias 700 Capítulo 15. Esquizofrenia y Otros Trastornos Psicóticos 700 Capítulo 16. Trastornos del Ánimo 700 Capítulo 17. Trastornos de Ansiedad 700 Capítulo 18. Trastornos Relacionados con Ansiedad 700 Capítulo 19. Trastornos de Sexualidad 701 Capítulo 20. Trastornos de Alimentación 701 Capítulo 21. Trastornos de Personalidad 701 Capítulo 22. Niños y Adolescentes 701 Capítulo 23. Víctimas de Abuso o Negligencia 701 Capítulo 24. El Envejecimiento Individual 701 Capítulo 25. Enfermería en Salud Mental Comunitaria 701 Capítulo 26. El Duelo Individual 701 Índice alfabético 703
- 26. UNIDAD UNO Introducción a los conceptos de salud mental/psiquiátrica Capítulo 1 Salud Mental y Enfermedad Mental 3 Capítulo 2 Conceptos de Desarrollo de la Personalidad 15 Capítulo 3 Implicaciones Biológicas 31 Capítulo 4 Temas Éticos y Legales 50 Capítulo 5 Conceptos Culturales y Espirituales Relevantes para la Enfermería en Salud Mental/Psiquiátrica 66 UNIDAD DOS Intervenciones de enfermería en salud mental/psiquiátrica Capítulo 6 Desarrollo de Relaciones y Comunicación Terapéutica 95 Capítulo 7 Proceso de Enfermería en Salud Mental/ Psiquiátrica 115 Capítulo 8 Terapia Ambiental: la Comunidad Terapéutica 140 Capítulo 9 Intervención en Grupos 149 Capítulo 10 Intervención en Crisis 162 Capítulo 11 Psicofarmacología 182 Capítulo 12 Terapias Complementarias y Psicosociales 212 UNIDAD TRES Cuidado de los pacientes con trastornos psiquiátricos Capítulo 13 Delirio, Demencia y Trastornos Amnésicos 237 Capítulo 14 Trastornos Relacionados con Sustancias 262 Capítulo 15 Esquizofrenia y Otros Trastornos Psiquiátricos 304 CONTENIDO BREVE Capítulo 16 Trastornos del Ánimo 332 Capítulo 17 Trastornos de Ansiedad 379 Capítulo 18 Trastornos Relacionados con Ansiedad 413 Capítulo 19 Trastornos de Sexualidad 448 Capítulo 20 Trastornos de Alimentación 476 Capítulo 21 Trastornos de Personalidad 495 UNIDAD CUATRO Poblaciones especiales de enfermería en salud mental/ psiquiátrica Capítulo 22 Niños y Adolescentes 525 Capítulo 23 Víctimas de Abuso o Negligencia 561 Capítulo 24 Envejecimiento 581 Capítulo 25 Enfermería en Salud Mental Comunitaria 611 Capítulo 26 El Duelo 642 APÉNDICES Apéndice A Clasificación del DSM-IV-TR: Categorías y Códigos Ejes I y II 663 Apéndice B Diagnósticos de Enfermería NANDA: Taxonomía II Dominios, Clases y Diagnósticos 670 Apéndice C Asignación de Diagnósticos de Enfermería a Comportamiento en Pacientes 674 Apéndice D Valoración del Estado Mental 676 Apéndice E Glosario 678 Apéndice F Respuestas a las Preguntas de Revisión 699 Índice alfabético 703
- 27. Introducción a los conceptos de salud mental/ psiquiátrica UNIDAD UNO
- 29. 3 1 C A P Í T U L O Salud mental y enfermedad mental R E S U M E N D E L C A P Í T U L O OBJETIVOS INTRODUCCIÓN SALUD MENTAL ENFERMEDAD MENTAL RESPUESTAS FÍSICAS Y PSICOLÓGICAS AL ESTRÉS EL SISTEMA DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL DSM-IV-TR RESUMEN PREGUNTAS DE REVISIÓN T É R M I N O S C L AV E duelo anticipado carga del duelo revisión del texto Manual diagnóstico y estadístico de los desórdenes mentales (DSM-IV-TR) mecanismos de defensa del Yo síndrome de huir o pelear neurosis psicosis C O N C E P T O S C E N T R A L E S ansiedad duelo O B J E T I V O S Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Definir salud mental y enfermedad mental. 2. Discutir elementos culturales que influyen en actitudes hacia la salud mental y la enfermedad mental. 3. Identificar respuestas fisiológicas al estrés. 4. Discutir los conceptos de ansiedad y duelo como respuestas fisiológicas al estrés. 5. Describir el sistema de clasificación de la evaluación multiaxial DSM-IV-TR para trastornos mentales. 3
- 30. 4 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA INTRODUCCIÓN Los conceptos salud mental y enfermedad mental están cul- turalmente definidos. Algunas culturas son muy liberales en el rango de conductas que son consideradas acepta- bles, en tanto otras presentan muy poca tolerancia para los que se desvían de las normas. Un estudio de la historia del cuidado psiquiátrico revela verdades impactantes sobre el tratamiento en el pasado de los individuos men- talmente enfermos, muchos eran mantenidos bajo control por medios que se considerarían menos que humanos. Las creencias primitivas respecto a los trastornos men- tales han tenido variados puntos de vista, es decir, algunos creían que un individuo con enfermedad mental había sido desposeído de su alma y sólo se recuperaría si ésta regresaba. En otros casos se creía que espíritus diabólicos o poderes sobrenaturales o mágicos habían entrado al cuerpo; por consiguiente, la “cura” de estos individuos involucraba un “ritual” de exorcismo para expulsar a estas fuerzas indeseables, que con frecuencia consistía en bruta- les golpizas, inanición u otros medios de tortura. Incluso había quienes consideraban que la persona mentalmente enferma podía haber roto algún tabú o pecado en contra de alguna persona o de Dios, para lo cual se requerían rituales de purificación o se demandaban varios tipos de retribución. La correlación de la enfermedad mental con la demonología o brujería condujo a que algunos enfer- mos mentales llegaran a ser quemados. Este capítulo define salud mental y enfermedad mental, además de describir las respuestas físicas y fisiológicas al estrés. También se presenta el sistema de evaluación mul- tiaxial Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos men- tales, 4a. edición, texto revisado (DSM-IV-TR). SALUD MENTAL Algunos teóricos han intentado definir el concepto de salud mental, lo cual en muchos casos trata con diversos aspectos del funcionamiento del individuo. Maslow (1970) enfatizó una motivación del individuo en la pregunta continua para la auto-actualización e identificó una “jerarquía de necesi- dades”, de las cuales las más inferiores requerirían ser satisfechas antes que las consideradas superiores, con la auto-actualización como satisfacción del potencial del ser más elevado. La posición del individuo dentro de la jerar- quía puede variar con base en las circunstancias; por ejem- plo, aquél sujeto que enfrenta una cirugía mayor y ha trabajado en tareas para alcanzar la auto-actualización pue- de estar preocupado, quizá sólo temporalmente, por la necesidad de seguridad fisiológica. En la figura 1-1 se observa una representación de la jerarquía de necesidades. Maslow describió la auto-actualización como el estado de ser “fisiológicamente sano, totalmente humano, alta- mente evolucionado y totalmente maduro”; creía que los individuos sanos o auto-actualizados poseían las siguientes características: ● Una apropiada percepción de la realidad. ● La capacidad para aceptarse a sí mismo, a otros y a la naturaleza humana. ● La capacidad para manifestar espontaneidad. ● La capacidad para concentrarse en la solución de pro- blemas. ● Una necesidad por la separación y deseo de privacidad. ● Independencia, autonomía y resistencia a la sobrecul- turación. ● Intensidad de reacción emocional. ● Una frecuencia de experiencias “pico” que valida lo digno, la riqueza y la belleza de la vida. ● Identificación con la humanidad. ● La capacidad de alcanzar relaciones interpersonales satisfactorias. ● Una estructura de carácter democrática y fuerte senti- do de la ética. ● Creatividad. ● Cierto grado de inconformidad. La Asociación Psiquiátrica Americana (APA, 2003) define salud mental como “un estado del ser que es más relativo que absoluto. El rendimiento exitoso de las fun- ciones se muestran como actividades productivas, relacio- nes plenas con otras personas y la capacidad para adaptarse al cambio y enfrentar la adversidad”. AUTO- ACTUALIZACIÓN. (El individuo posee un sentimiento de plenitud personal y de realización de su potencial más elevado.) AUTO-ESTIMA, ESTIMA DE OTROS. (El individuo busca respeto a sí mismo y de otros, trabaja por alcanzar el éxito y reconocimiento en el trabajo, desea prestigio a partir de sus logros.) AMOR Y PERTENENCIA. (Son necesidades de dar y recibir afecto, compañía, relaciones interpersonales satisfactorias e identificación con un grupo.) SEGURIDAD. (Las necesidades de este nivel se refieren a evitar daños, mantener la comodidad, orden, estructura, seguridad física, libre del miedo y protección.) NECESIDADES FISIOLÓGICAS. (Las básicas y fundamentales que incluyen alimentación, agua, aire, sueño, ejercicio, eliminación, resguardo y expresión sexual.) FIGURA 1-1 Jerarquía de necesidades de Maslow.
- 31. Capítulo 1 ● SALUD MENTAL Y ENFERMEDAD MENTAL 5 RECUADRO 1–1 Aspectos Culturales de Enfermedad Mental 1. Usualmente miembros de la comunidad no profesional, más que el personal psiquiátrico, reconocen cuando el comporta- miento de un individuo se desvía de las normas sociales. 2. La gente relacionada con un individuo o quienes están en el mismo grupo social o cultural son los que menos parecen etiquetar el comportamiento del otro como enfermedad mental, no así aquel que es parental o culturalmente distante. Los miembros de la familia (o las personas del mismo grupo social o cultural) tratan de “normalizar” el comportamiento o bien de encontrar una explicación al mismo. 3. Los psiquiatras ven a una persona con enfermedad mental con más frecuencia cuando los miembros de la familia no pueden negar más el hecho y con frecuencia cuando empeora el comportamiento. Las normas locales o culturales definen la conducta patológica. 4. Los individuos en situaciones socioeconómicas más deficien- tes, por lo general, muestran la mayor cantidad de síntomas de enfermedad mental; sin embargo, tienden a tolerar una mayor variedad de comportamientos que difieren de las nor- mas sociales y son menos propensos a considerarlos como indicativos de enfermedad mental. Los niveles de enferme- dad mental son más frecuentemente utilizados por los profe- sionales de la psiquiatría. 5. Cuanto mejor sea la posición social, mayor es el reconoci- miento de los comportamientos de enfermedad mental (como lo definen las normas sociales). Los miembros de las clases socioeconómicas más elevadas parecen auto-etiquetarse o señalar a miembros de la familia o amigos. Se pide ayuda psi- quiátrica con mayor prontitud después de los primeros sig- nos de trastorno emocional. 6. Mientras más educada es la persona,mayor es el reconocimien- to de los comportamientos de enfermedad mental; sin embar- go, incluso más relevante que la cantidad de educación es el tipo de educación. Los individuos que se dedican a las profesiones humanistas (p. ej., abogados, trabajadores sociales, artistas, maestros, enfermeros) parecen buscar más asistencia psiquiá- trica que profesionales como ejecutivos de negocios, especialis- tas en computación, contadores públicos e ingenieros. 7. En términos de religión, los judíos parecen buscar más la ayuda psiquiátrica que las personas católicas o protestantes. 8. Las mujeres parecen reconocer los síntomas de enfermedad mental más que los hombres y buscan asistencia. 9. A mayor distancia cultural del grupo común de la sociedad (p. ej., menos lazos con la sociedad convencional), mayor proba- bilidad de una respuesta negativa de la sociedad a la enferme- dad mental. Por ejemplo, los inmigrantes toman mayor distancia del común de la sociedad que los nativos, los negros más que los blancos y los “bohemios” más que los burgueses. Ellos parecen estar más sujetos a tratamiento coercitivo y el tratamiento psiquiátrico involuntario es más común. Fuente: Adaptado de Horwitz (2002). Townsend (2006) define salud mental como “la adapta- ción exitosa a estresores del medio ambiente interno o externo, a través de los pensamientos, sentimientos y comportamientos que son apropiados a la edad y con- gruentes con las normas locales y culturales” (p. 16). Esta definición de salud mental se utilizará para propó- sitos de este texto. ENFERMEDAD MENTAL Es difícil definir un concepto de enfermedad mental debi- do a los factores culturales que influyen; sin embargo, ciertos elementos se relacionan con las “percepciones” sobre enfermedad mental, sin importar el origen cultural. Horwitz (2002) identifica dos de estos elementos como incomprensibilidad y relatividad cultural. La incomprensibilidad se refiere a la incapacidad de la población general para entender la motivación detrás del comportamiento, es decir, cuando quienes observan no son capaces de encontrar un significado o de entender un comportamiento, es factible que cataloguen ese compor- tamiento como enfermedad mental. Horwitz establece que “los observadores atribuyen etiquetas de enfermedad mental cuando las reglas convencionales y niveles de comprensión que utilizan para interpretar el comporta- miento fallan en encontrar alguna motivación inteligible detrás de una acción”. El elemento de relatividad cultural considera que estas reglas y entendimientos se conciben dentro de una cultu- ra particular propia del individuo. El comportamiento se cataloga como “normal” o “anormal” de acuerdo con las normas sociales o culturales, por tanto, un comporta- miento que se reconoce como evidencia de enfermedad mental en una sociedad puede ser visto como normal en otra y viceversa. Horwitz identificó cierto número de aspectos culturales de enfermedad mental, los cuales se presentan en el recuadro 1-1. En el DSM-IV-TR (APA, 2000), APA define enferme- dad mental o trastorno mental como “una conducta clíni- camente significativa o síndrome psicológico o patrón que ocurre en un individuo y que está asociado con dis- tress presente (p. ej., un síntoma de dolor) o discapacidad (p. ej., alteración en una o más áreas importantes de fun- cionamiento), o con un riesgo significativamente elevado de morir, sufrir dolor, discapacidad o una pérdida impor- tante de libertad y no es sólo una supuesta respuesta a un evento particular”. (p. xxxi) Townsend (2006) define enfermedad mental como: “respuestas maladaptativas a estresares del medio ambien- te interno o externo, evidenciadas por pensamientos, sen- timientos y comportamientos incongruentes con las normas locales y culturales, e interfieren con el funciona- miento social, ocupacional y/o físico del individuo” (p. 17). Esta definición de enfermedad mental se utilizará para propósitos de este texto. RESPUESTAS FÍSICAS Y PSICOLÓGICAS AL ESTRÉS Respuestas Físicas En 1956, Hans Selye publicó los resultados de su investi- gación en relación con la respuesta fisiológica de un siste-
- 32. 6 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA ma biológico al cambio impuesto en el mismo. Después de la publicación inicial de sus hallazgos, revisó su defini- ción de estrés como “el estado manifestado por un síndro- me específico el cual consiste en todos los cambios inducidos de manera inespecífica dentro de un sistema biológico” (Selye, 1976, p. 64). Este síndrome de síntomas se ha llegado a conocer como el síndrome de huir o pelear. Selye llamó esta reacción general del cuerpo al estrés síndrome de adaptación general. Describió la reacción en tres etapas distintas: 1. Etapa de reacción de alarma. Durante esta etapa se inician las respuestas fisiológicas del síndrome pelear o huir. 2. Etapa de resistencia. El individuo utiliza las respues- tas fisiológicas de la primera etapa como una defensa en el intento por adaptarse al estímulo de estrés.Si se pre- senta la adaptación se previene la tercera etapa o se retrasa. Los síntomas fisiológicos pueden desaparecer. 3. Etapa de agotamiento. Esta etapa se presenta cuando hay una exposición prolongada al estímulo estresante, a la cual el cuerpo ha llegado a ajustarse. La energía de adaptación se ha agotado y el individuo no tiene dispo- nibles los recursos descritos en las primeras dos etapas; se pueden presentar enfermedades de adaptación (p. ej., dolor de cabeza, trastornos mentales, enfermedad de arteria coronaria, úlceras, colitis). Si no hay alguna intervención para revertir lo anterior puede sobreve- nir el agotamiento o incluso la muerte (Selye, 1956, 1974). Las respuestas biológicas asociadas con el “síndrome huir o pelear” incluyen las siguientes: ● Respuesta inmediata. El hipotálamo estimula al sis- tema nervioso simpático, lo cual da como resultado los siguientes efectos físicos: • La médula suprarrenal libera norepinefrina y epi- nefrina al torrente sanguíneo. • Se dilatan las pupilas. • Aumenta la secreción de las glándulas lacrimales (lagrimeo). • Se dilatan los bronquiolos y aumenta la frecuencia respiratoria. • Aumentan las contracciones cardiacas, al igual que el gasto cardiaco, frecuencia cardiaca y presión arterial. • Disminuyen secreciones y motilidad gastrointesti- nal; se contraen los esfínteres. • En el hígado aumentan la glucogenólisis y gluco- neogénesis, y disminuye la síntesis de glucógeno. • Se contrae el músculo de la vejiga y se relaja el esfín- ter; aumenta la motilidad del uréter. • Aumenta la secreción de glándulas sudoríparas. • Presencia de lipólisis de las células grasas. ● Respuesta sostenida. Cuando la respuesta al estrés no es liberada de manera inmediata y el individuo per- manece bajo estrés por un periodo prolongado, el hipotálamo estimula la glándula hipófisis para liberar hormonas que producen los siguientes efectos: • La hormona adrenocorticotrópica (ACTH) estimu- la a la corteza suprarrenal para liberar glucocorticoi- des y mineralocorticoides, lo que da como resultado aumento de la gluconeogénesis y retención de sodio y agua, además de disminución de las respuestas inmune e inflamatoria. • La vasopresina (hormona antidiurética) incrementa la retención de líquidos y también aumenta la pre- sión arterial por medio de la constricción de los vasos sanguíneos. • La hormona del crecimiento tiene un efecto directo en el metabolismo de las proteínas, carbohidratos y lípidos, lo que ocasiona aumento de la glucosa en suero y ácidos grasos libres. • La hormona tirotrópica estimula la glándula tiroi- des para aumentar el índice metabólico basal. • Las gonadotropinas provocan una reducción en la secreción de hormonas sexuales, provocando dismi- nución de la libido e impotencia. Esta respuesta de “huir o pelear” sirvió a nuestros ances- tros muy bien; el Homo sapiens quien tuvo que enfrentar al oso pardo o al tigre dientes de sable como parte de su lucha, utilizó estos recursos de adaptación como una ven- taja para sobrevivir. La respuesta surgía en urgencias para preservar la vida, y seguida por la restauración de los meca- nismos compensatorios a la condición de pre-emergente (homeostasis). Selye llevó a cabo su extensa investigación en un ambiente controlado con animales de laboratorio como sujetos; provocó respuestas fisiológicas con estímulos físicos tales como la exposición a frío o calor extremo, choques eléctricos, inyección de sustancias tóxicas, res- tricción y lesiones quirúrgicas. Desde la publicación de la investigación original de Selye, es evidente que el síndro- me de huir o pelear se presenta en respuesta a estímulos psicológicos o emocionales, como sucede con los estímu- los físicos. Los estímulos estresantes psicológicos o emocionales con frecuencia no son resueltos con rapidez como los físi- cos; por tanto, la energía de adaptación del cuerpo puede afectarse más rápido. La respuesta de huir o pelear suele ser inapropiada o incluso peligrosa para el estilo de vida en la actualidad, donde el estrés ha sido descrito como un estado psicosocial que es predominante, crónico e impla- cable. Es la respuesta crónica que mantiene al cuerpo en condición excitada por periodos extensos lo que favorece la susceptibilidad a enfermedades de adaptación.
- 33. Capítulo 1 ● SALUD MENTAL Y ENFERMEDAD MENTAL 7 Respuestas Psicológicas La ansiedad y el duelo han sido descritos como patrones primarios de respuesta psicológica al estrés. Se relacionan con cierta variedad de pensamientos, sentimientos y com- portamientos. La adaptación se determina por el grado al cual los pensamientos, sentimientos y comportamientos interfieren con el funcionamiento del individuo. ● Ansiedad grave. El campo perceptivo de los indivi- duos gravemente ansiosos está tan disminuido que su concentración se centra en un detalle en particular o en muchos detalles extraños; el campo de atención es muy limitado y el sujeto tiene muchas dificultades para completar incluso las tareas más sencillas. Los sínto- mas físicos (p. ej., dolor de cabeza, palpitaciones, insomnio) y los emocionales (p. ej., confusión, terror, horror) pueden ser evidentes. La incomodidad se expe- rimenta al grado que todo el comportamiento revela con claridad el estado de ansiedad. ● Pánico. Éste es el tipo de ansiedad más intensa, el indi- viduo es incapaz de enfocar el más mínimo detalle dentro del ambiente, son comunes las percepciones equivocadas y puede presentarse una pérdida de con- tacto con la realidad. La persona podría llegar a expe- rimentar alucinaciones o angustia. El comportamiento se puede caracterizar por actos desesperados y pri- mitivos o retraimiento extremos, por lo que el fun- cionamiento humano y la comunicación con otros son ineficaces. El pánico se relaciona con un sentimiento de terror, los individuos pueden estar convencidos de que tienen una enfermedad que amenaza su vida o temen volverse locos, perder el control o son emocio- nalmente débiles (APA, 2000). El pánico prolongado puede llevar al individuo a un agotamiento físico, emo- cional y amenazar la vida. En cada nivel de ansiedad se presenta una variedad de respuestas de adaptación. En la figura 1-2 son señaladas en una escalada de ansiedad continua que va de leve a pánico. Ansiedad Leve En este nivel, los individuos utilizan cualquier número de comportamientos de enfrentamiento para satisfacer sus necesidades de comodidad. Menninger (1963) describió los siguientes tipos de mecanismos que se revelan en situaciones de estrés: ● Sueño ● Comer ● Ejercicio físico ● Fumar ● Llanto ● Bostezar Concepto Central Concepto Central Ansiedad Una aprensión difusa que es vaga en su naturaleza y se relaciona con sentimientos de incertidumbre e indefensión. Ansiedad Los sentimientos de ansiedad son comunes en nuestra sociedad, se consideran casi universales, debido a que surgen del caos y de la confusión presentes en el mundo de hoy. Los miedos a lo desconocido y a las condicio- nes de ambigüedad ofrecen un campo perfecto para el crecimiento de la ansiedad que se enraíza, crece, y cuyos bajos niveles permiten la adaptación y pueden proporcio- nar la motivación requerida para sobrevivir; sin embargo, llega a ser un problema cuando el individuo es incapaz de prevenirla y va escalando a un nivel que interfiera con la capacidad de reconocer las necesidades básicas. Peplau (1963) describió cuatro niveles de ansiedad: leve, moderada, grave y pánico. El personal de enferme- ría debe ser capaz de reconocer los síntomas relaciona- dos con cada uno para planear una intervención apropiada con individuos ansiosos. ● Ansiedad leve. Este nivel es apenas un problema para el individuo y se relaciona con la tensión experimentada en respuesta a los eventos de la vida diaria. Prepara a las personas para actuar, agudiza sus sentidos, aumenta la motivación para la productividad, acrecienta el campo de percepción y da como resultado una mayor concien- cia del ambiente. También aumenta el aprendizaje y el individuo es capaz de funcionar en niveles óptimos. ● Ansiedad moderada. Este nivel es mayor y disminuye el campo de la percepción. El individuo está menos alerta a los eventos que se presentan en el ambiente. Su campo de atención es amplio pero disminuye su capa- cidad, aunque todavía puede estar atento a las necesi- dades con dirección. Podría ser necesaria ayuda para resolver problemas, aumenta la tensión muscular y la inquietud es evidente. Leve Moderada Grave Pánico Mecanismos de enfrentamiento Mecanismos de defensa del Yo Respuestas psicofisiológicas Respuestas psiconeuróticas Respuestas psicóticas FIGURA 1-2 Respuestas de adaptación en continua de la ansiedad.
- 34. 8 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA ● Beber ● Ensoñación ● Reír ● Maldecir ● Pasear de un lado a otro ● Balancear los pies ● Inquietud ● Comerse las uñas ● Dar golpecitos con los dedos ● Hablar con alguien con quien se sienta cómodo. De manera indudable existen muchas otras respuestas como para mencionarlas todas aquí, considerando que cada individuo desarrolla sus formas únicas para aliviar su ansiedad moderada. Algunos de estos comportamientos son mucho más adaptativos que otros. Ansiedad Leve a Moderada Sigmund Freud (1961) identificó al Yo como el compo- nente real de la personalidad que determina la solución de problemas y el pensamiento racional. Conforme el nivel de ansiedad aumenta, la fuerza del Yo se pone a prueba y la energía se moviliza para confrontar la amenaza. Anna Freud (1953) identificó algunos mecanismos de defensa empleados por el Yo para su enfrentamiento con integri- dad biológica o psicológica (cuadro 1-1).Algunos son más adaptativos que otros, pero todos se utilizan, ya sea cons- ciente o inconscientemente, como unas herramientas de defensa en un esfuerzo para aliviar la ansiedad leve a moderada. Dejan de ser mecanismos de adaptación cuan- do el individuo los utiliza al grado en que interfieren con la capacidad para tratar con la realidad, con las relaciones interpersonales o con el rendimiento ocupacional. Ansiedad Moderada a Grave La ansiedad moderada a grave, que permanece sin resol- verse por largos periodos, puede contribuir a la aparición de problemas fisiológicos. El DSM-IV-TR (APA, 2000) describe estos trastornos como “la presencia de uno o más factores fisiológicos específicos o de comportamiento que afectan de manera adversa una condición médica general”, es decir, los factores psicológicos pueden exacerbar sínto- mas de, o retrasar la recuperación de, o interferir con el tratamiento de una condición médica, que puede ser ini- ciada o exacerbada por una situación ambiental que el individuo percibe como estresante. Se puede demostrar fisiopatológicamente. El DSM-IV-TR establece: Factores psicológicos y del comportamiento pueden afectar el curso de casi todas las categorías principales de enferme- dad, incluso condiciones cardiovasculares, dermatológicas, gastrointestinales, neoplásicas, neurológicas, pulmonares, renales y reumatológicas (p. 732). Ansiedad Grave Extensos periodos de ansiedad grave reprimida pueden ocasionar patrones de comportamiento psiconeuróticos. La neurosis no se considera una categoría separada de los trastornos en el DSM-IV-TR (APA, 2000); sin embargo, todavía se utiliza el término en la literatura para describir la sintomatología. La neurosis es un trastorno psiquiá- trico caracterizado por ansiedad excesiva que se expresa de manera directa o alterada a través de mecanismos de defensa. Aparece como un síntoma, tal como la obsesión, compulsión, fobia o una disfunción sexual (Sadock y Sadock, 2003). Las siguientes son características comunes de personas con neurosis: ● Están conscientes de que experimentan angustia. ● Están conscientes de que sus conductas son maladap- tativas. ● No están conscientes de alguna posible causa psicoló- gica de angustia. ● Se sienten incapaces de cambiar su situación. ● No experimentan pérdida del contacto con la realidad. Los siguientes trastornos son ejemplos de respuestas psiconeuróticas a ansiedad grave como se presentan en el DSM-IV-TR: ● Trastorno de ansiedad. Las principales característi- cas son síntomas de ansiedad y comportamiento de evasión (p. ej., alteración obsesivo-compulsiva, pánico, ansiedad generalizada, estrés postraumático). ● Trastornos somatomorfos. Éstos se caracterizan por síntomas físicos para los que no existe una patología orgánica demostrable. Los factores psicológicos son juzgados por tener una función significativa en el inicio, gravedad, exacerbación o mantenimiento de los sínto- mas (p. ej., hipocondriasis, trastorno de conversión, trastorno de somatización, trastornos del dolor). ● Trastornos disociativos. Éstos se caracterizan por interrupción en las funciones generalmente integradas de conciencia, memoria, identidad o percepción del ambiente (p. ej., amnesia disociativa, fuga disociativa, trastorno de identidad disociativa, trastorno de desper- sonalización). Pánico Este es el grado extremo de la ansiedad, en el que un indi- viduo no es capaz de procesar lo que está sucediendo en su ambiente y puede perder contacto con la realidad. La psicosis se define como una pérdida de los límites del Yo o un daño importante (APA, 2000). Las psicosis son tras- tornos psiquiátricos graves caracterizados por la presencia de delirios o alucinaciones, alteración del funcionamiento interpersonal y la relación con el mundo externo.
- 35. Capítulo 1 ● SALUD MENTAL Y ENFERMEDAD MENTAL 9 CUADRO 1 – 1 Mecanismos de Defensa del Yo Mecanismo de Defensa Ejemplo Mecanismo de Defensa Ejemplo Compensación Se encubre una debilidad real o percibida enfatizando una carac- terística más deseable Negación Se rechaza reconocer la existencia de una situación real o los senti- mientos relacionados a ella Desplazamiento Se transfieren sentimientos desde un objetivo a otro considerado menos amenazante o neutral Identificación Es un intento por aumentar la valía propia adquiriendo ciertos atri- butos y características que el individuo admire Intelectualización Es un intento por evitar expresar emociones reales relacionadas a una situación estresante utilizan- do procesos intelectuales de lógica, razonamiento y análisis Introyección Es la integración de creencias y valores de otros individuos a la propia estructura del Yo Aislamiento Se separa un pensamiento o recuer- do del sentimiento o emoción relacionado con él Proyección Se atribuyen sentimientos o impulsos inaceptables de uno mismo a otra persona Racionalización Se intenta dar excusas o formular razones lógicas para justificar sentimientos o comportamien- tos inaceptables Formación de reacción Se previenen pensamientos o comportamientos indeseables o inaceptables de ser expresa- dos exagerando pensamientos o tipos de comportamientos opuestos Regresión Se responde al estrés regresando a un nivel de desarrollo más temprano y a las medidas de comodidad relacionadas con ese nivel de funcionamiento Represión De manera involuntaria se blo- quean sentimientos y expe- riencias desagradables de la propia conciencia Sublimación Es redirigir los impulsos que no son personal o socialmente aceptables en actividades cons- tructivas Supresión Es el bloqueo voluntario de sentimientos y experiencias desagradables de la propia conciencia Pérdida Es la negación o cancelación simbólica de una experiencia que se reconoce como intole- rable Un niño discapacitado física- mente no puede participar en el futbol, y lo compensa siendo un mejor estudiante Una mujer bebe alcohol en exceso todos los días sin poder detenerse, y no reco- noce que tiene un problema Un paciente se enoja con su doctor, no dice nada, pero se vuelve verbalmente abusivo con la enfermera Un adolescente quien requiere rehabilitación por mucho tiempo después de un acci- dente, decide llegar a ser terapeuta como resultado de su experiencia El esposo de Susana es transfe- rido por su trabajo a otra ciudad lejos de los padres de ella. Susana esconde su ansie- dad explicando a sus padres las ventajas de mudarse Los niños integran el sistema de valores de sus padres al proceso de formación de conciencia. Un niño le dice a un amigo, “no digas men- tiras, está mal” Sin mostrar ninguna emoción, una joven mujer describe cómo es atacada y violada Se siente una fuerte atracción sexual por su entrenador de atletismo y le dice a una amiga, “¡yo le gusto!” Juan le dice a la enfermera, “bebo porque es la única forma que puedo soportar mi matrimonio y mi trabajo” Jane odia la profesión de enfer- mería, pero asiste a la escuela para complacer a sus padres. En el día de la enfermera, habla de prospectos con estudiantes sobre la excelencia de la enfer- mería como profesión A los dos años de edad, Jay es hospitalizado por tonsilitis y bebe agua de una botella, aun- que su mamá dice que bebe en una taza desde los seis meses de edad Una víctima de accidente no re- cuerda nada de lo sucedido Una madre cuyo hijo fue muerto por un conductor ebrio canaliza su enojo y energía para ser presidenta de una Asociación de Madres Contra los Conducto- res Ebrios Scarlett O’Hara dice, “no quiero pensar en eso ahora. Lo pensaré mañana” Joe está nervioso por su nuevo trabajo y le grita a su esposa. En el camino a casa se detiene para comprarle flores
- 36. 10 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA Las siguientes son características de personas con psi- cosis: ● Muestran angustia mínima (sin tono emocional, soso o inapropiado). ● No son conscientes de que su comportamiento es mal- adaptativo. ● No son conscientes de algún problema psicológico. ● Muestran evasión de la realidad a un mundo menos estresante al cual intentan adaptarse. Los ejemplos de respuestas psicóticas a la ansiedad incluyen la esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y delirio. negación es un mecanismo de defensa que permite al individuo enfrentar el momento inmediato mientras organiza mecanismos de defensa más eficaces. ● Etapa 2–Enojo: Los comentarios que se expresan comúnmente durante la etapa de enojo son: “¿por qué yo?” y “¡no es justo!”; también son comunes la envidia y el resentimiento hacia individuos que no están afec- tados por la pérdida. El enojo puede ser dirigido a sí mismo o desplazado a seres amados, cuidadores e incluso a Dios. Puede haber preocupación con una imagen idealizada de la entidad perdida. ● Etapa 3–Negociación: “Si Dios me ayuda a pasar por esto, prometo ir a la iglesia todos los domingos y ser voluntario para ayudar a otros.” Durante esta etapa, la cual, en general, no es evidente para otros, se hace una “negociación” con Dios para revertir o posponer la pérdida; algunas veces esta promesa se relaciona con sentimientos de culpa por no haber actuado de manera satisfactoria, apropiada o suficiente. ● Etapa 4–Depresión: En ésta se experimenta el impac- to de la pérdida, es decir, la sensación es intensa, los sentimientos de tristeza y depresión prevalecen. Este es un periodo de desesperación callada y liberación de to- da relación con la entidad perdida. Esta etapa difiere de la depresión patológica en que representa un avan- ce hacia la solución más que la fijación en un momento previo del proceso de duelo. ● Etapa 5–Aceptación: La etapa final trae un sentimien- to de paz con respecto a la pérdida que ha ocurrido. Es el periodo de expectación y resignación, el enfoque está puesto en la realidad de la pérdida y su significado para los individuos que son afectados por ella. No todos los individuos experimentan cada una de estas etapas en respuesta a la pérdida, ni tampoco en ese orden. El comportamiento de duelo de algunos individuos puede variar e incluso traslaparse las etapas. Duelo Anticipado Cuando una pérdida es anticipada, los individuos con fre- cuencia empiezan el trabajo de duelo antes de que ocurra la pérdida real, esto es lo que se llama duelo anticipado. La mayoría vuelve a experimentar los comportamientos de dolor una vez que ocurre la pérdida, pero con el tiempo que han tenido para prepararse facilitan el proceso de luto, lo cual en realidad disminuye el periodo e intensidad de la respuesta. Los problemas surgen particularmente en la muerte anticipada de un ser amado, cuando los miembros de la familia experimentan duelo anticipado y el proceso se completa de manera prematura, ya que se desapegan emo- cionalmente de la persona que está muriendo; ésta se pue- de sentir rechazada por sus seres amados en el momento en que el apoyo psicológico es más importante. Duelo Casi todos los individuos experimentan angustia emocio- nal intensa en respuesta a una pérdida personal signifi- cativa, comprendiendo como tal cualquier cosa que se perciba así por el individuo. Pueden ser reales y conside- radas por otros (p. ej., fallecimiento de un ser amado, pér- dida de posesiones personales), o bien ser percibidas sólo por el individuo y no pueden ser compartidas o identifica- das por otros (p. ej., pérdida de la feminidad después de una mastectomía). Cualquier situación que crea un cam- bio para un individuo puede ser identificada como una pérdida, incluso los fracasos (ya sean reales o percibidos) suelen ser vistos como tales. La pérdida o pérdida anticipada de cualquier cosa de valor para un individuo puede activar la respuesta de due- lo. Este periodo se caracteriza por emociones y compor- tamientos propios. El proceso de duelo “normal” es adaptativo, se caracteriza por sentimientos de tristeza, culpa, enojo, indefensión, desesperanza y desesperación. De hecho, la ausencia del duelo o luto después de una pérdida puede considerarse una mala adaptación. Etapas del Duelo Kübler-Ross (1969), en una investigación extensa con pacientes terminales, identificó cinco etapas de sentimien- tos y comportamientos que los individuos experimentan en respuesta a pérdidas reales, percibidas o anticipadas: ● Etapa 1–Negación: Esta etapa es de choque y de incredulidad. La respuesta puede ser “¡no, no puede ser cierto!” La realidad de la pérdida no es reconocida. La Concepto Central Concepto Central Duelo El duelo es un estado subjetivo de respuestas emocionales, físicas y sociales a la pérdida de una entidad valiosa.
- 37. Capítulo 1 ● SALUD MENTAL Y ENFERMEDAD MENTAL 11 Resolución La respuesta de dolor puede durar desde semanas hasta años; ésta no puede ser apresurada, los individuos deben permitirse progresar a su propio paso. Después de la pér- dida de un ser amado, el trabajo de duelo por lo general tarda por lo menos un año, durante el cual el doliente experimenta cada fecha de “aniversario” significativa por la primera vez que pasa sin la persona amada. El tiempo del proceso de duelo puede ser prolongado por cierto número de factores, es decir, si la relación con la entidad perdida ha sido marcada por ambivalencia o si ha habido una relación “amor-odio”, la reacción de la pér- dida puede estar cargada de culpa; ésta a su vez alarga la reacción de duelo porque promueve sentimientos de eno- jo hacia sí mismo por haber tenido un mal comporta- miento o haberse portado de manera inaceptable hacia la persona fallecida. Puede incluso llevar a sentir que el comportamiento del doliente contribuyó a la pérdida. Se piensa que el duelo anticipado acorta la respuesta en algunos individuos capaces de enfrentar algunos senti- mientos antes de que ocurra la pérdida. Si ésta es repenti- na e inesperada, el dolor puede llevarse más tiempo que en los individuos capaces de dolerse con anticipación. La duración del proceso de duelo también se ve afectada por el número de pérdidas recientes experimentadas por un individuo y si la persona es capaz de completar el proceso de cada una. En particular, esto es cierto para las personas mayores,quienes experimentan numerosas pérdidas —tales como esposa, amigos, otros parientes, funcionamiento independiente, posesiones personales y mascotas— en cor- to tiempo. Conforme se acumula el duelo se presenta una sobrecarga, tarea que para algunos individuos se muestra como una situación imposible de enfrentar. Se piensa que la resolución del proceso de duelo ha ocurrido cuando el sujeto puede mirar en retrospectiva su relación con la persona perdida y aceptar tanto los place- res como las desilusiones (aspectos negativos y positivos) de la relación (Bowlby y Parkes, 1970). La desorganiza- ción y el dolor emocional han sido experimentados y tole- rados, la preocupación con la entidad perdida se ha remplazado con energía y el deseo de llevar a cabo nuevas situaciones y relaciones. Respuestas de Duelo de no Adaptación Las respuestas de no adaptación a la pérdida se presentan cuando un individuo no es capaz de progresar de manera satisfactoria a través de las etapas de duelo y llegar a la resolución. Por lo general, en tales situaciones se detiene en la negación o en el estadio de enojo del proceso de due- lo. Se han identificado varias etapas de duelo como patoló- gicas e incluyen respuestas que son prolongadas, retrasadas o inhibidas, o distorsionadas. La primera se caracteriza por una intensa preocupación con recuerdos de la entidad por muchos años después de que ha ocurrido la pérdida. Se manifiestan comportamientos relacionados con las etapas de negación o enojo, y es evidente una desorganización del funcionamiento y dolor emocional intenso. En la respuesta retrasada o inhibida, el sujeto se queda en la etapa de negación del proceso de duelo; el dolor emocional relacionado con la pérdida no se experimenta, pero pueden ser evidentes trastornos de ansiedad (p. ej., fobias, hipocondriasis) o trastornos del sueño o de ali- mentación (p. ej., insomnio, anorexia). El individuo puede permanecer en negación por muchos años hasta que la respuesta de duelo se active por un recuerdo de la pérdida o incluso por otra no relacionada. La persona que experimenta una respuesta distorsionada permanece en la etapa de enojo del duelo. En este tipo de respuesta, todos los comportamientos normales relacio- nados con el duelo, tales como indefensión, desesperanza, tristeza, enojo y culpa, son exagerados fuera de propor- ción a la situación. El individuo vuelve la ira hacia sí mis- mo, es consumido por una desesperación abrumadora, y es incapaz de funcionar en actividades normales de la vida diaria. La depresión patológica es una respuesta de duelo distorsionada. EL SISTEMA DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL DSM-IV-TR El APA (2000) respalda la evaluación del caso en un siste- ma multiaxial, “para facilitar la comprensión y la evalua- ción sistemática con atención a varios trastornos mentales y condiciones médicas generales, problemas psicosocia- les y ambientales, y el nivel de funcionamiento que pu- dieran pasarse por alto si el enfoque sólo se hiciera presentando un solo problema” (p. 27). Cada individuo es evaluado en cinco ejes, que son definidos por el DSM-IV- TR de la siguiente manera: ● Eje I–Trastornos clínicos y otras condiciones que pueden ser enfocados con atención clínica: Éstos incluyen todos los trastornos mentales (excepto los de personalidad y de retraso mental). ● Eje II–Trastornos de la personalidad y retraso mental: Por lo general inician en la niñez y en la ado- lescencia y persisten en una forma estable en la vida adulta. ● Eje III–Condiciones médicas generales: Éstas inclu- yen cualquier condición general presente potencialmen- te relevante al entendimiento o manejo del trastorno mental del individuo. ● Eje IV–Problemas psicosociales y ambientales: Éstos son los que pueden afectar el diagnóstico, trata- miento y pronóstico de los trastornos mencionados en
- 38. 12 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA los ejes I y II. Éstos incluyen problemas relacionados con el grupo de apoyo primario, ambiente social, edu- cación, ocupación, vivienda, situación económica, acce- so a los servicios de cuidado a la salud, interacción con el sistema legal o criminal, y otros tipos de problemas psicosociales y ambientales. ● Eje V–Evaluación global de funcionamiento: Esto permite a los clínicos considerar todo el funcionamien- to del individuo en la Escala de Evaluación Global de Funcionamiento (GAF), que representa, en términos generales, una sola medida psicológica, social y ocupa- cional del individuo. El cuadro 1-2 es un ejemplo de un diagnóstico psiquiá- trico utilizando el sistema multiaxial: El DSM-IV-TR señala las categorías I y II y los códigos presentados en el Apéndice A. RESUMEN Cierto número de definiciones de salud mental y enferme- dad mental se pueden encontrar en la literatura. Para pro- pósitos de este texto, la primera se define como “la adaptación exitosa a eventos de estrés del ambiente inter- no o externo, evidenciados por pensamientos, sentimien- tos y comportamientos apropiados a la edad y congruentes con las normas locales y culturales”. La enfermedad mental se define como “respuestas de no adaptación (mala adap- tación) a eventos estresantes del ambiente interno o del externo, evidenciados por pensamientos, sentimientos y comportamientos incongruentes con las normas locales y culturales, e interfieren con el funcionamiento social, ocupacional y físico del individuo o ambos”. Casi todas las culturas catalogan el comportamiento como enfermedad mental con base en la falta de compren- sión y relatividad cultural, es decir, cuando los observadores son incapaces de encontrar un significado o de entender un comportamiento, tienden a señalar dicho comporta- miento como enfermedad mental. El significado se deter- mina dentro de culturas individuales. Selye, quien ha llegado a ser conocido como el padre fundador de la investigación sobre estrés, definió éste como “el estado manifestado por un síndrome específico que consiste en todos los cambios inducidos de manera inespecífica dentro de un sistema biológico” (Selye, 1976, p. 64). Determinó que los seres vivos responden a estímu- los de estrés con una serie de cambios fisiológicos, y des- cribió la respuesta en tres etapas diferentes: (1) la de reacción de alarma, (2) de resistencia, y (3) de agotamien- to. Casi todas las enfermedades o trastornos de adapta- ción tienen sus orígenes en el surgimiento de este estado de estrés, que es una preparación para “huir o pelear”. Se han identificado la ansiedad y el duelo como las dos respuestas primarias principales al estrés. Peplau (1963) define la ansiedad por los niveles de gravedad de los sín- tomas: leve, moderada, grave y pánico. Los comporta- mientos relacionados con los niveles de ansiedad incluyen mecanismos de enfrentamiento, de defensa del Yo, res- puestas psicofisiológicas, respuestas psiconeuróticas y psi- cóticas. El duelo es una respuesta a la pérdida de una entidad valiosa. Las etapas normales como las identificó Kübler- Ross (1969) son la negación, el enojo, el desconsuelo, la depresión y la aceptación. El duelo anticipado es el que se inició, y algunas veces se completó, antes de que ocurra la pérdida. Se piensa que la resolución se presenta cuando un individuo es capaz de recordar y aceptar tanto los aspectos positivos y negativos relacionados con la entidad perdida. El duelo se considera de no adaptación (mala adaptación) cuando el proceso es prolongado, retrasado o inhibido, o llega a ser distorsionado o exagerado fuera de proporción de la situación. La depresión patológica es considerada como una reacción distorsionada. La clasifi- cación de diagnóstico del sistema multiaxial del DSM-IV- TR define cinco ejes en los cuales se evalúa cada caso individual. CUADRO 1 – 2 Ejemplo de Diagnóstico Psiquiátrico Eje I Eje II Eje III Eje IV Eje V 300.4 301.6 244.9 – GAF Trastorno distímico Trastorno de personalidad depen- diente Hipotiroidismo Desempleado = 65 (presente)
- 39. PREGUNTAS DE REVISIÓN Autoexamen/Ejercicio de Aprendizaje Por favor conteste las preguntas con base en el siguiente caso de estudio: Ana tiene 72 años de edad y ha sido viuda por 20 años. Cuando su marido tenía un año de haber fallecido, su hija tenía un cachorro llamado Lucky. Éste era un perrito vivaz de origen desconocido, que llegó a ser inseparable de Ana, vivió hasta los 16 años y murió en sus brazos hace tres años. La hija de Ana consultó a una enfermera de la comunidad de salud mental sobre su madre diciendo, “ya no hace nada por ella misma, y todo lo que quiere hacer es hablar de Lucky. ¡Visita su tumba todos los días y todavía llora por él! ¡Ya no sé qué hacer!” 1. El comportamiento de Ana puede ser de no adaptación debido a: a. Son más de tres años que Lucky murió. b. Su duelo es tan intenso por la pérdida del perro. c. Su dolor está interfiriendo con su funcionamiento. d. Las personas en esta cultura no entienden tal comportamiento por la pérdida de un perro. 2. El comportamiento de duelo de Ana pudiera ser considerado como: a. Retrasado b. Inhibido c. Prolongado d. Distorsionado 3. ¿En qué etapa del proceso de duelo parece haberse quedado Ana? a. De negación b. Enojo c. Depresión d. Aceptación 4. Ana está en la edad en que puede experimentar muchas pérdidas juntas, lo que se llama… a. Sobrecarga de duelo b. Duelo normal c. Aislamiento d. Relatividad cultural 5. La hija de Ana parece aplazar la búsqueda de ayuda debido a: a. Las mujeres parecen menos propensas a buscar ayuda para problemas emocionales que los hombres. b. Los parientes con frecuencia tratan de “normalizar” el comportamiento, más que catalogarlo como enfermedad mental. c. Ella sabe que las personas mayores son un poco depresivas. d. Teme que los vecinos “piensen que su mamá está loca”. 6. Lucky murió mientras caminaban dando un paseo, porque corrió hacia la calle y lo atropelló un coche. Ana no puede recordar estas circunstancias de su muerte. ¿Es éste un ejemplo de mecanismo de defensa? a. Racionalización b. Supresión c. De negación d. Represión Capítulo 1 ● SALUD MENTAL Y ENFERMEDAD MENTAL 13 (continúa)
- 40. 7. Algunas veces Lucky se negaba obedecer a Ana y no regresó cuando ella lo llamó, pero Ana insiste en que “era un buen perro”, “siempre hacía caso”, “hacía todo lo que yo le decía”. Esto representa el mecanismo de defensa de: a. Sublimación b. Compensación c. Formación de reacción d. Ruina 8. La respuesta de duelo de no adaptación de Ana se puede atribuir a: a. Dolor no resuelto por la pérdida de su marido. b. Pérdida de varios parientes y amigos en los últimos pocos años. c. Sentimientos reprimidos de culpa por la forma en que murió Lucky. d. Cualquiera o todos los anteriores. 9. ¿Por qué razón la enfermedad de Ana sería considerada una neurosis más que una psicosis? a. No está consciente de que su comportamiento no es de adaptación. b. Muestra un afecto inapropiado (tono emotivo). c. No experimenta pérdida del contacto con la realidad. d. Le dice a la enfermera: “¡no pasa nada malo conmigo!” 10. ¿Cuál de las siguientes declaraciones de Ana puede sugerir que ella esté llegando a la resolución del duelo por la muerte de Lucky? a. “Ya no lloro cuando pienso en Lucky.” b. “Es verdad, Lucky no siempre me hacía caso, algunas veces no obedecía.” c. “Ahora recuerdo cómo sucedió. Debí haberlo tenido sujeto con su correa.” d. “Jamás tendré otro perro. Es demasiado doloroso perderlos.” 14 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA R E F E R E N C I A S American Psychiatric Association. (APA). (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Text revision. Washington, DC: American Psychiatric Publishing. American Psychiatric Association. (APA). (2003). A psychiatric glossary (8th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing. Horwitz, A.V. (2002). The social control of mental illness. Clinton Corners, NY: Percheron Press. Sadock, B.J., Sadock, V.A. (2003). Synopsis of psychiatry: Behavioral sci- ences/clinical psychiatry (9th ed.). Baltimore: Lippincott Williams Wilkins. Townsend, M.C. (2006). Psychiatric/mental health nursing: Con- cepts of care in evidence-based practice (5th ed.). Philadelphia: F.A. Davis. R E F E R E N C I A S C L Á S I C A S Bowlby, J., Parkes, C.M. (1970). Separation and loss. In E. J. Anthony C. Koupernik (Eds.), International yearbook for child psychiatry and allied disciplines: The child and his family (Vol. 1). New York: John Wiley Sons. Freud, A. (1953). The ego and mechanisms of defense. New York: Interna- tional Universities Press. Freud, S. (1961). The ego and the id. In Standard edition of the complete psychological works of Freud, Vol. XIX. London: Hogarth Press. Kübler-Ross, E. (1969). On death and dying. New York: Macmillan. Maslow,A. (1970). Motivation and personality (2nd ed.). New York: Harper Row. Menninger, K. (1963). The vital balance. New York: Viking Press. Peplau, H. (1963).A working definition of anxiety. In S. Burd M. Mar- shall (Eds.), Some clinical approaches to psychiatric nursing. New York: Macmillan. Selye, H. (1956). The stress of life. New York: McGraw-Hill. Selye, H. (1974). Stress without distress. New York: Signet Books. Selye, H. (1976). The stress of life (rev. ed.). New York: McGraw-Hill.
- 41. 15 2 C A P Í T U L O Conceptos de desarrollo de la personalidad R E S U M E N D E L C A P Í T U L O OBJETIVOS INTRODUCCIÓN TEORÍA PSICOANALÍTICA TEORÍA INTERPERSONAL TEORÍA DEL DESARROLLO PSICOSOCIAL TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES UN MODELO DE ENFERMERÍA: HILDEGARD E. PEPLAU RESUMEN PREGUNTAS DE REVISIÓN T É R M I N O S C L AV E consejero yo el ello libido enfermería psicodinámica superyó sustituto simbiosis experto técnico temperamento C O N C E P T O C E N T R A L personalidad O B J E T I V O S Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Definir personalidad. 2. Identificar la importancia del conocimiento relacionado con desarrollo de la personalidad para enfermería en la salud mental/psiquiátrica. 3. Discutir los principales componentes de las siguientes teorías de desarrollo: a. Teoría psicoanalítica —Freud b. Teoría interpersonal —Sullivan c. Teoría de desarrollo psicosocial —Erikson d. Teoría del desarrollo de las relaciones objetales —Mahler e. Un modelo de enfermería de desarrollo interpersonal —Peplau 15
- 42. 16 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA INTRODUCCIÓN El DSM-IV-TR (American Psychiatric Association [APA], 2000) define personalidad como “patrones perdurables de percepción, relacionados a, y pensamientos sobre el ambiente y uno mismo, que se exhiben en una gran varie- dad de contextos sociales y personales” (p. 686). El perso- nal de enfermería debe tener un conocimiento básico del desarrollo de la personalidad para entender respuestas de comportamiento de maladaptación que se ven con fre- cuencia en pacientes psiquiátricos. Las teorías de desarro- llo identifican comportamientos relacionados con varios estados, a través de los cuales pasan los individuos, y por lo tanto se especifica qué es apropiado o inapropiado para cada grado de desarrollo. Los especialistas en el desarrollo del niño creen que la infancia y la niñez temprana son los principales periodos de vida para el origen y la presentación de cambios del desarrollo. Consideran también a estas personas desarro- llándose y cambiando a lo largo de la vida, por tanto se sugiere la posibilidad de renovación y de crecimiento en los adultos. Las etapas de desarrollo se identifican por la edad, por consiguiente los comportamientos pueden ser evaluados de acuerdo con ella. De manera ideal, un individuo satis- face con éxito todas las tareas relacionadas con una etapa antes de continuar con la siguiente (en la edad apropiada). Sin embargo, en la realidad esto apenas sucede; una razón para ello está relacionada con el temperamento, las características de personalidad innatas que influyen en la manera de reaccionar de un individuo al ambiente, y de modo eventual su progreso en el desarrollo (Chess y Tho- mas, 1986). El ambiente también puede influir en el patrón de desarrollo. Los individuos que viven en un sistema fami- liar disfuncional con frecuencia presentan retraso en el desarrollo del Yo. De acuerdo con los especialistas en el desarrollo del ciclo de vida, los comportamientos de etapas completas sin éxito pueden modificarse y corregir- se en otra etapa posterior. Las etapas se sobreponen y un individuo puede trabajar en tareas relacionadas con varias etapas al mismo tiempo. Cuando una persona se queda estancada en un nivel infe- rior, con comportamientos inapropiados para la edad se enfoca por completo en otras, la psicopatología puede ser evidente. Sólo cuando las características de personalidad son inflexibles y de no adaptación, y causan trastornos funcionales significativos o angustia subjetiva, constitu- yen trastornos de personalidad (APA, 2000). TEORÍA PSICOANALÍTICA Sigmund Freud (1961), quien ha sido llamado el padre de la psiquiatría, tiene el crédito de haber identificado por primera vez el desarrollo por etapas. Consideraba los pri- meros cinco años de vida como los más importantes, debi- do a que creía que el carácter básico de un individuo ha sido formado a los cinco años. La teoría de la personalidad de Freud puede ser con- ceptualizada de acuerdo con la estructura y dinámica de la personalidad, topografía de la mente y las etapas del desa- rrollo de la personalidad. Estructura de la Personalidad Freud organizó la estructura de la personalidad en tres componentes principales: Ello (id) El Ello es el locus del instinto impulsivo, el “principio del placer”; está presente en el nacimiento, dota al lactante con el impulso del instinto que lo hace buscar la satisfac- ción de sus necesidades y alcanzar gratificación inmediata. Estos comportamientos son impulsivos y pueden ser irra- cionales. Yo (ego) El Yo, también llamado ser racional o “principio de la reali- dad” comienza a desarrollarse a la edad de cuatro años y seis meses. El Yo experimenta la realidad del mundo exter- no, se adapta y responde a él. Conforme el Yo se desarrolla y se fortalece, busca atraer las influencias del mundo externo para soportar el Ello, para sustituir el principio de la realidad por el de placer (Marmer, 2003). Una función primaria del Yo es la de mediador, esto es, buscar mante- ner la armonía entre el mundo externo, el Ello y el Superyó. Superyó Si el Ello se identifica como el principio del placer y el Yo como el de la realidad, el Superyó podría referirse como el “principio de la perfección”. El Superyó se desarrolla entre los tres y los seis años de edad, interioriza los valo- res de los primeros cuidadores. Derivado de un sistema de recompensas y castigos, el Superyó se compone de dos ele- Concepto Central Concepto Central Personalidad Es la combinación de carácter, comportamiento, temperamento, características emocionales y mentales que son únicas para cada individuo.
- 43. Capítulo 2 ● CONCEPTOS DE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD 17 mentos principales: el Yo ideal y la conciencia. Cuando un niño de manera consistente es recompensado por un “buen” comportamiento, aumenta su autoestima y el comportamiento llega a ser parte del Yo ideal; esto es, se interioriza como parte de su sistema de valores. La con- ciencia se forma cuando el niño es castigado de manera consistente por “mal” comportamiento. El niño aprende lo que es considerado moralmente correcto o equivocado a partir de la retroalimentación recibida de las figuras paternas y de la sociedad o cultura. Cuando los principios morales y éticos o incluso ideales interiorizados y los valores son ignorados, la conciencia genera un sentimien- to de culpa en el individuo. El Superyó es importante en la socialización del sujeto porque ayuda al Yo en el control de los impulsos del Ello. Cuando el Superyó llega a ser rígi- do y punitivo, surgen los problemas de poca confianza en sí mismo y baja autoestima. Para ver ejemplos de comportamiento del Ello, Yo y Superyó véase el cuadro 2-1. Topografía de la Mente Freud clasificó todos los contenidos y operaciones menta- les en tres categorías: conciencia, preconciencia e incons- ciente. ● La conciencia incluye todas las memorias que perma- necen en un individuo. Es la más pequeña de las tres categorías, los eventos y experiencias son recordados con facilidad y se consideran dentro de la conciencia de uno mismo. Los ejemplos incluyen números tele- fónicos, la fecha de nacimiento de uno mismo y de otras personas significativas, fechas especiales de ani- versarios y qué tiene para almorzar ese día. Se piensa que la mente consciente está bajo control del Yo, la estructura racional y lógica de la personalidad. ● La preconciencia incluye todas las memorias olvidadas que no están presentes en la conciencia, pero con atención pueden ser traídas a la misma. Los ejemplos incluyen números de teléfono, números o direcciones una vez vistos pero utilizados con poca frecuencia y sentimientos relacionados con eventos importantes. La preconciencia mejora la conciencia ayudando a suprimir recuerdos desagradables o no esenciales. Se piensa que está bajo control del Superyó de manera parcial, el cual ayuda a suprimir pensamientos y com- portamientos inaceptables. ● El inconsciente incluye todas las memorias que uno es capaz de traer a la conciencia, es el mayor de los tres niveles topográficos. El material inconsciente se com- pone de recuerdos desagradables y no esenciales que han sido reprimidos y pueden ser recobrados sólo a tra- vés de terapia, hipnosis y con ciertas sustancias que alteran la conciencia y tienen la capacidad de reestruc- turar recuerdos reprimidos. El material inconsciente también puede surgir en sueños y en comportamien- tos en apariencia incomprensibles. Dinámicas de la Personalidad Freud creía que la energía psíquica es la fuerza o el ímpetu requerido para que funcione la mente, lo que origina en el Ello la satisfacción instintiva de las necesidades fisiológi- cas básicas. Freud llamó a esta energía psíquica (o impulso para satisfacer las necesidades fisiológicas básicas tales como hambre, sed y sexo) la libido. Conforme el niño madura, la energía psíquica es desviada a partir del Ello para formar el Yo y a partir de éste, al Superyó. Esta energía se distribuye dentro de estos tres componentes, con el Yo conteniendo la mayor parte para mantener el equilibrio entre los comportamientos impulsivos del Ello y los idea- listas del Superyó. Si una cantidad excesiva de energía se almacena en uno de estos tres componentes, el comporta- miento refleja esa parte de la personalidad. Por ejemplo, el comportamiento impulsivo prevalece cuando la energía psíquica se almacena en el Ello. El Yo refleja comporta- mientos en sí mismos absortos o narcisistas; un exceso en el Superyó ocasiona conductas rígidas de autodesaproba- ción. Freud utilizó los términos catexis y anticatexis para des- cribir las fuerzas dentro del Ello, Yo y Superyó que son uti- CUADRO 2 – 1 Comparación del Ello, Yo y Superyó Ello Yo Superyó “Encontré esta billetera, me voy a quedar con el dinero.” “Mamá y papá se han ido, ¡vamos a hacer una fiesta!” “Tendré sexo con quien quiera, cuando yo quiera.” “No está bien tomar algo que no es tuyo.” “Nunca desobedezcas a tus padres.” “El sexo fuera del matrimonio está mal.” “Ya tengo dinero. Este dinero no me pertene- ce, tal vez el dueño se quedó sin dinero.” “Mamá y papá dijeron que no trajera amigos a la casa mientras no están. Es demasiado arriesgado.” “La promiscuidad puede ser muy peligrosa.”
- 44. 18 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA lizadas para invertir energía psíquica en fuentes externas para satisfacer necesidades. La catexis es el proceso por el cual el Ello invierte energía en un objeto en un intento por alcanzar gratificación, por ejemplo es el individuo que de manera instintiva bebe alcohol para aliviar el estrés. La anticatexis es el uso de energía psíquica del Yo y Superyó para controlar los impulsos del Ello; en el ejemplo citado, el Yo intentaría controlar el uso del alcohol con pensa- mientos racionales, tales como: “ya tengo úlceras por be- ber demasiado, mejor llamo a mi padrino de AA para no beber. No beberé”. El Superyó ejercería control con pen- samientos como: “no debería beber. Si lo hago, voy a las- timar a mi familia y se van a enojar. Debo pensar cómo los afectaría. Soy una persona tan débil”. Freud creía que un desequilibrio entre catexis y anticatexis da como resultado conflictos internos, lo que produce tensión y ansiedad. Anna, la hija de Freud, diseñó una lista de mecanismos de defensa que creía que el Yo utilizaba como un instrumen- to de protección contra la ansiedad, mediando entre las demandas excesivas del Ello y las restricciones exagera- das del Superyó (ver capítulo 1). Etapas del Desarrollo de la Personalidad, de Freud Freud describió la formación de la personalidad a través de cinco etapas del desarrollo psicosexual. Como se men- cionó antes, dio mucho énfasis a los primeros cinco años de vida y creía que las características desarrolladas duran- te estos años pesaban mucho en los patrones de adapta- ción del individuo y las características de personalidad en la adultez. La fijación en una etapa temprana del desarro- llo ciertamente resulta en psicopatología. En el cuadro 2-2 se presenta un resumen de estas cinco etapas. Etapa Oral: Nacimiento a 18 Meses Durante la etapa oral, el comportamiento es dirigido por el Ello, y la meta es la gratificación inmediata de las nece- sidades. El enfoque de energía se centra en la boca, los comportamientos incluyen chupar, masticar y morder. El lactante siente una sensación de apego y es incapaz de diferenciar el sí mismo de la persona que le proporciona el maternaje. Esto incluye sentimientos tales como la ansiedad. Debido a la falta de diferenciación, un senti- miento dominante de ansiedad por parte de la madre pue- de pasarlo a su lactante, lo que deja al niño vulnerable a sentimientos similares de inseguridad. Con el inicio del desarrollo del Yo a la edad de seis meses a cuatro años, el lactante empieza a ver el self separado de la figura mater- na. Un sentimiento de seguridad y la capacidad de confiar en otros se deriva de la gratificación proveniente de la satisfacción de las necesidades básicas durante esta etapa. Etapa Anal: 18 Meses a 3 Años La principal tarea de la etapa anal es alcanzar la indepen- dencia y el control, con enfoque particular en la función de la excreción. Freud creía que la manera por la cual los parientes y otros cuidadores primarios se acercan a la tarea de entrenar a los niños para ir al baño tiene efectos de largo alcance en términos de valores y característi- cas de la personalidad. Cuando el entrenamiento para ir al baño es estricto y rígido, el niño puede elegir retener las heces y se llega a estreñir. Las características retentivas de personalidad en el adulto están influidas por este tipo de entrenamiento e incluyen testarudez, tacañería y mez- quindad. Una reacción alternativa al entrenamiento estricto es que el niño defeque de una manera inaceptable o en momentos inadecuados. Los efectos a largo plazo de este patrón de comportamiento incluyen la malevolencia, crueldad hacia otros, destructividad, desorganización y desaliño. Si el entrenamiento para ir al baño es más permisivo promueve sentimientos de importancia y conveniencia para producir heces, el niño se vuelve extrovertido, pro- ductivo y altruista. Etapa Fálica: 3 a 6 Años En esta etapa el enfoque de la energía cambia al área geni- tal. El descubrimiento de las diferencias entre géneros da como resultado un mayor interés en la sexualidad de sí mismos y de otros; esto puede manifestarse en la autoex- ploración sexual o juegos exploratorios en grupo. Freud CUADRO 2 – 2 Etapas del Desarrollo Psicosexual de Freud Principales Tareas Edad Etapa del Desarrollo Nacimiento a 18 meses 18 meses a 3 años 3 a 6 años 6 a 12 años 13 a 20 años Alivio de la ansiedad por medio de la gratificación oral de las necesidades Aprendizaje de la independencia y control, con enfoque en las funciones de excreción Identificación con el padre del mismo género; desarrollo de la identidad sexual; enfoque en los órganos genitales Sexualidad reprimida; enfoque en las relaciones con pares del mismo género Se despierta la libido conforme maduran los órganos genitales; con enfoque en las relaciones con miembros del género opuesto Oral Anal Fálica Latencia Genital
- 45. Capítulo 2 ● CONCEPTOS DE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD 19 propuso que el desarrollo del complejo de Edipo (en varo- nes) o el complejo de Electra (en mujeres) se presentaban durante esta etapa del desarrollo, y describió éste como el deseo inconsciente del niño de eliminar al padre del mis- mo género y poseer al del género opuesto. Surgen senti- mientos de culpa con la presencia del Superyó durante estos años. La resolución de este conflicto interno se pre- senta cuando el niño desarrolla una fuerte identificación con el padre del mismo género de quien interioriza las actitudes, creencias y sistema de valores. Etapa de Latencia: 6 a 12 Años Durante los años escolares, el enfoque cambia del ego- centrismo al de intereses en actividades de grupo, apren- dizaje y socialización con sus pares. La sexualidad no está ausente durante este periodo, pero permanece oscura e imperceptible para otros; los niños muestran una prefe- rencia distintiva por relacionarse con otros del mismo género, e incluso rechazan a los del género opuesto. Etapa Genital: 13 a 20 Años En esta etapa, la madurez de los órganos genitales da como resultado un resurgimiento del impulso de la libido. El enfoque está en las relaciones con miembros del géne- ro opuesto y en las preparaciones para elegir una pareja. El desarrollo de la madurez sexual evoluciona de la auto- gratificación a comportamientos considerados aceptables por la sociedad. Las relaciones interpersonales se basan en el placer genuino derivado de la interacción, más que de las implicaciones de autoservicio de asociaciones de la niñez. Relevancia de la Teoría Psicoanalítica para la Práctica de Enfermería El conocimiento de la estructura de la personalidad pue- de ayudar a las enfermeras que trabajan en el sistema de salud mental. La capacidad para reconocer comporta- mientos relacionados con el Ello, Yo y Superyó ayuda en la evaluación del nivel de desarrollo. El entendimiento del uso de los mecanismos de defensa del Yo es importante para tomar determinaciones sobre los comportamientos de no adaptación, en la planeación del cuidado de pacien- tes para provocar un cambio (si se desea), o en ayudar a que los pacientes se acepten a sí mismos como individuos únicos. TEORÍA INTERPERSONAL Sullivan (1953) creía que el comportamiento y el desarro- llo de la personalidad son el resultado directo de las rela- ciones interpersonales. Antes del desarrollo de su propio marco teórico, Sullivan aceptó los conceptos de Freud; sin embargo, el enfoque de su trabajo cambió a partir de su visión intrapersonal de Freud a uno con características más interpersonales en el cual el comportamiento podría ser observado en interacciones sociales. Sus ideas, no aceptadas de manera universal en ese momento, han sido integradas a la práctica psiquiátrica a través de su publica- ción a su muerte, en 1949. Los principales conceptos de Sullivan incluyen lo siguiente: La ansiedad es un sentimiento de malestar emocional que busca el alivio o prevención en el cual todo comporta- miento está afectado. Sullivan creía que la ansiedad es la “fuerza perjudicial de relaciones interpersonales y el principal factor en el desarrollo de serias dificultades en la vida”. Surge de la incapacidad del individuo para satisfacer las necesidades o alcanzar seguridad interper- sonal. La satisfacción de las necesidades es llenar todos los requeri- mientos relacionados con el ambiente psicoquímico del individuo. Sullivan identificó ejemplos de éstos como el oxígeno, alimento, agua, calor, ternura, descanso, acti- vidad, expresión sexual y cualquier cosa que, cuando no está, produce malestar en el individuo. Seguridad interpersonal es el sentimiento relacionado con la liberación de la ansiedad. Cuando todas las necesida- des han sido satisfechas se experimenta una sensación de total bienestar, la cual Sullivan llamó seguridad inter- personal; creía que los individuos tienen la necesidad innata por esta seguridad. Autosistema es una colección de experiencias o medidas de seguridad adoptadas por el individuo para protegerse de la ansiedad. Sullivan identificó tres componentes del autosistema basadas en las primeras experiencias inter- personales: ● El “Yo bueno” es aquella parte de la personalidad que se desarrolla como respuesta a una retroalimenta- ción positiva del cuidador primario. Se experimentan sentimientos de placer, satisfacción y gratificación. El niño aprende cuáles comportamientos provocan esta respuesta positiva conforme los incorpora a su autosistema. ● El “Yo malo” es aquella parte de la personalidad que se desarrolla como respuesta a una retroalimenta- ción negativa del cuidador primario. Se experimenta ansiedad, favorece sentimientos de inconformidad, desagradables y estresantes. El niño aprende a evitar estos sentimientos negativos alterando ciertos com- portamientos. ● El “no Yo” es la parte de la personalidad desarrollada en respuesta a situaciones que producen ansiedad intensa en el niño. Sentimientos de horror, asombro, terror y aversión son experimentados en respuesta a
- 46. 20 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA estas situaciones, lo cual lleva al niño a negarlos en un esfuerzo por liberar la ansiedad. Estos sentimien- tos, habiendo sido negados, llegan a formar el “no Yo”. Este desapego de las emociones tiene serias implicaciones para los trastornos mentales en la vida adulta. Etapas del Desarrollo de la Personalidad, de Sullivan Sullivan describió seis etapas del desarrollo de la persona- lidad; en el cuadro 2-3 se presenta un resumen de dichas etapas. Infancia: Nacimiento a 18 Meses Durante el inicio de esta etapa, la principal tarea en el desarrollo para el niño es la gratificación de sus necesida- des, lo cual se realiza a través de actividades relacionadas con la boca, como llorar, alimentarse y chuparse el dedo. Niñez: 18 Meses a 6 Años Entre las edades de 18 meses a seis años, el niño aprende que la interferencia con la satisfacción de deseos persona- les puede ocasionar un retraso en la gratificación. El niño o la niña aprenden a aceptar esto y se sienten cómodos con ello, la reorganización que retrasa la gratificación con frecuencia resulta en aprobación por parte de los padres, o un tipo de recompensa tardía. Las herramientas de esta etapa incluyen la boca, el ano, el lenguaje, la experimenta- ción, la manipulación y la identificación. Juvenil: 6 a 9 Años La principal tarea de la etapa juvenil es la formación de relaciones satisfactorias dentro de su grupo de pares, lo que se lleva a cabo utilizando la competencia, cooperación y compromiso. Preadolescencia: 9 a 12 Años Las tareas de los preadolescentes se enfocan en desarro- llar relaciones con personas del mismo género; la capaci- dad para colaborar con y mostrar amor y afecto por otro inicia en esta etapa. Adolescencia Temprana: 12 a 14 Años Durante la adolescencia temprana el niño lucha con el desarrollo del sentimiento de identidad, separación e independencia de los padres. La principal tarea es la for- mación de relaciones satisfactorias con miembros del género opuesto. Sullivan vio el surgimiento de la sensua- lidad en respuesta a los cambios biológicos como una fuerza principal durante esta etapa. Adolescencia Tardía: 14 a 21 Años El periodo de adolescencia tardía se caracteriza por tareas relacionadas con el intento por alcanzar interdependencia con la sociedad y la formación de una relación íntima y duradera con un miembro seleccionado del género opues- to. Los órganos genitales son el principal enfoque de esta etapa. Relevancia de la Teoría Interpersonal para la Práctica de Enfermería La teoría interpersonal tiene relevancia significativa para la práctica de enfermería. El desarrollo de las relaciones es el concepto principal de esta teoría, así como también en la intervención de enfermería psiquiátrica. El personal de enfermería desarrolla relaciones terapéuticas con los pacientes en un esfuerzo por ayudarlos a generalizar esta capacidad para interactuar exitosamente. Con conocimiento sobre los comportamientos relacio- nados con todos los niveles de ansiedad y los métodos para aliviarla, las enfermeras pueden ayudar a sus pacientes a alcanzar seguridad interpersonal y un sentido de bienestar; CUADRO 2 – 3 Etapas del Desarrollo en la Teoría Interpersonal de Sullivan Edad Etapa Principales Tareas del Desarrollo Nacimiento a 18 meses 18 meses a 6 años 6 a 9 años 9 a 12 años 12 a 14 años 14 a 21 años Alivio de la ansiedad por medio de la gratificación oral de las necesidades Aprender a experimentar un retraso en la gratificación personal sin sentir ansiedad Aprender a formar relaciones satisfactorias con pares Aprender a formar relaciones satisfactorias con personas del mismo género iniciando sentimientos de afecto por otras personas Aprender a formar relaciones satisfactorias con personas del género opuesto desarro- llando sentido de identidad Establecer identidad propia; experimentar relaciones satisfactorias; trabajar para desa- rrollar una relación duradera e íntima con alguien del sexo opuesto Infancia Niñez Juvenil Preadolescencia Adolescencia temprana Adolescencia tardía
- 47. Capítulo 2 ● CONCEPTOS DE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD 21 asimismo pueden utilizar los conceptos de la teoría de Sullivan para ayudar a los pacientes a alcanzar un mayor grado de independencia y funcionamiento interpersonal. TEORÍA DEL DESARROLLO PSICOSOCIAL Erikson (1963) estudió la influencia del proceso social en el desarrollo de la personalidad y describió ocho etapas del ciclo de vida durante las cuales los individuos enfren- tan “crisis” del desarrollo. Las tareas específicas relaciona- das con cada etapa deben completarse para resolver la crisis y para que se dé el crecimiento emocional. En el cuadro 2-4 se presenta un resumen de las etapas psicoso- ciales de Erikson. Etapas del Desarrollo de la Personalidad, de Erikson Confianza contra Desconfianza: Nacimiento a 18 Meses Principal Tarea del Desarrollo En esta etapa, la principal tarea es desarrollar una con- fianza básica en la figura materna y la capacidad para generalizarla hacia otros. ● El éxito de la tarea da como resultado la confianza en sí mismo, optimismo, fe en la gratificación de las necesi- dades y los deseos, y esperanza para el futuro. El lac- tante aprende a confiar cuando las necesidades básicas se satisfacen de manera consistente. ● La falta de éxito provoca insatisfacción emocional con- sigo mismo y con los otros, suspicacia y dificultades en las relaciones interpersonales. La tarea permanece sin resolver cuando los primeros cuidadores no res- ponden a la angustia del lactante de manera pronta y consistente. Autonomía contra Vergüenza y Duda: 18 Meses a 3 Años Principal Tarea del Desarrollo La principal tarea en esta etapa es ganar cierto control e independencia dentro del ambiente. ● El éxito de la tarea ocasiona un sentido de autocontrol y la capacidad de retrasar la gratificación, como tam- bién un sentimiento de autoconfianza en la propia habilidad para actuar. La autonomía se alcanza cuando los padres proporcionan oportunidades para activida- des de independencia. ● La ausencia de éxito provoca falta de autoconfianza, de seguridad en la capacidad de actuar, un sentido de ser controlado por otros y rabia en contra de sí mismo. La tarea permanece sin resolver cuando los cuidadores primarios restringen comportamientos independien- tes, tanto física como verbalmente, y acorralan al niño al fallar frente a expectativas no realistas. Iniciativa contra Culpa: 3 a 6 Años Principal Tarea del Desarrollo Durante esta etapa el objetivo es desarrollar un sentido de propósito y la capacidad para iniciar y dirigir acciones. CUADRO 2 – 4 Etapas del Desarrollo en la Teoría Psicosocial de Erikson Edad Etapa Principales Tareas del Desarrollo Infancia (Nacimiento a 18 meses) Niñez temprana (18 meses a 3 años) Niñez tardía (3 a 6 años) Edad escolar (6 a 12 años) Adolescencia (12 a 20 años) Juventud adulta (20 a 30 años) Adultez (30 a 65 años) Adultos mayores (65 años en adelante) Desarrollar una confianza básica en la figura materna y ser capaz de generalizarla a otros Ganar autocontrol e independencia dentro del ambiente Desarrollar el sentido de propósito y la capacidad para iniciar y diri- gir las propias actividades Alcanzar un sentimiento de confianza en sí mismo por medio del aprendizaje, la competencia, actuaciones exitosas, y recibimiento de reconocimiento de personas significativas, pares y familiares Integrar las tareas aprendidas en las etapas previas en un sentido seguro del ser Formar una relación intensa, duradera o un compromiso con otra persona, causa, institución o esfuerzo creativo Alcanzar los objetivos de vida establecidos por uno mismo, mientras también se considera el bienestar de la generación futura Hacer una revisión de la vida propia, se le da un significado tanto a los eventos positivos como negativos, mientras se alcanza un senti- miento de autovalía Confianza contra desconfianza Autonomía comparada con vergüenza y duda Iniciativa contra culpa Laboriosidad contra inferioridad Identidad contra confusión de rol Intimidad contra aislamiento Generatividad comparada con estancamiento Integridad del Yo contra desesperación
- 48. 22 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA ● El logro de la tarea da como resultado la capacidad de ejercer la restricción y el autocontrol de comporta- mientos sociales inapropiados. La confiabilidad au- menta, el niño disfruta el aprender y el logro personal. Se desarrolla la conciencia controlando las conductas impulsivas del Ello. Se alcanza la iniciativa cuando se anima la creatividad, se reconoce la actuación y se re- fuerza de manera positiva. ● La falta de éxito provoca sentimientos de ser no ade- cuados y sensación de derrota; se experimenta culpa a un grado excesivo, incluso al punto de aceptar res- ponsabilidad en situaciones por las cuales no se es responsable. El niño puede verse a sí mismo como per- verso y merecedor de castigo. La tarea permanece sin resolverse cuando hay inflexibilidad en la creatividad y los padres, de manera continua, esperan un alto nivel de logros por encima de los que el niño produce. Laboriosidad contra Inferioridad: 6 a 12 Años Principal Tarea del Desarrollo La principal tarea de esta etapa es alcanzar un sentimiento de autoconfianza a través del aprendizaje, competencia, realización exitosa, y recibir reconocimiento de otras per- sonas importantes, pares y conocidos. ● El éxito de esta tarea ocasiona una sensación de satis- facción y placer en la interacción y participación con otros. El individuo adquiere hábitos de trabajo confia- bles y desarrolla actitudes de valía; el individuo se vuelve meticuloso, siente orgullo por los logros, y dis- fruta jugar, pero desea un equilibrio entre fantasía y actividades “reales y mundanas”. La laboriosidad se alcanza cuando se alienta la realización de actividades y responsabilidades en la escuela y en la comunidad, y dentro del hogar, y se da reconocimiento por los logros. ● La falta de éxito ocasiona dificultades en las relaciones interpersonales debido al sentimiento de no ser ade- cuado. El individuo no puede cooperar ni comprome- terse con otros en actividades de grupo ni resolver problemas o completar tareas con éxito. El niño se puede volver pasivo y débil o agresivo. Si esto ocurre, suele ser manipulador o violar los derechos de otros para satisfacer sus propias necesidades o deseos; puede volverse adicto al trabajo con expectativas no realistas para alcanzar el éxito personal. Esta tarea permanece sin resolver cuando los padres tienen expectativas no realizables para el niño, cuando la disciplina es rígida y tiende a afectar la autoestima, cuando el niño tiene éxi- to y sólo recibe retroalimentación negativa. Identidad contra Confusión de Rol: 12 a 20 Años Principal Tarea del Desarrollo El objetivo es integrar las tareas aprendidas en las etapas previas en un sentimiento de seguridad en sí mismo. ● El éxito de esta tarea da como resultado una sensación de confianza, estabilidad emocional y una visión de sí mismo como un individuo único. Se hacen compromi- sos con un sistema de valores, para elegir una profesión y relaciones con miembros de ambos géneros. Se tiene un sentido de identidad cuando se les permite a los adolescentes que experimenten independencia al tomar decisiones que influyen en sus vidas. Los padres deben estar disponibles para ofrecer apoyo cuando sea nece- sario, pero renunciar de manera gradual a ejercer con- trol para permitir la maduración individual en un esfuerzo por alentar el desarrollo de un sentimiento de independencia del self. ● La falta de éxito ocasiona una sensación de autocon- ciencia, de duda y confusión de la propia participación en la vida; no existen los valores o metas personales, como tampoco se dan los compromisos en las relacio- nes con otros o son superficiales y breves. Con fre- cuencia la falta de autoconfianza se expresa como delincuencia o rebeldía. Puede existir un temor subya- cente al inicio de la adultez y las consecuentes respon- sabilidades. Esta tarea puede permanecer sin resolver por muchas razones (p. ej., cuando la independencia es desalentada por los padres y el adolescente permanece en posición de dependiente; cuando la disciplina en casa es demasiado rígida, es inconsistente o ausente; y cuando es frecuente el rechazo por parte de los padres o hay cambios frecuentes de figuras paternas). Intimidad contra Aislamiento: 20 a 30 Años Principal Tarea del Desarrollo El objetivo durante esta etapa es formar una relación intensa y duradera o una responsabilidad con otra perso- na, causa, institución o un esfuerzo creativo (Murray y Zentner, 2001). ● El éxito en esta tarea resulta en la capacidad para el amor mutuo y respeto entre dos personas y la capacidad de un individuo para responder a un compromiso total con otra persona; además, la intimidad va más allá del contacto sexual entre dos personas. Describe una res- ponsabilidad en la cual se hacen sacrificios personales por otro, ya sea una persona o lo que uno elija, una pro- fesión o cualquier otra causa, o un esfuerzo en el cual un individuo elige ser devoto. La intimidad se alcanza
- 49. Capítulo 2 ● CONCEPTOS DE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD 23 cuando el sujeto ha desarrollado la capacidad de darse a otro. Esto se aprende cuando alguien ha sido el receptor de este tipo de entrega dentro de una unidad familiar. ● La falta de éxito ocasiona retraimiento, aislamiento social y soledad. El individuo es incapaz de formar rela- ciones duraderas e íntimas, con frecuencia busca intimar a través de numerosos contactos sexuales superficiales. No tiene una profesión establecida, puede tener una historia de cambios ocupacionales (o experimentar mie- do al cambio y, por tanto, permanece en una situación desagradable en el trabajo). La tarea permanece sin resolver cuando el amor en casa ha sido negado o dis- torsionado durante los primeros años de juventud (Murria y Zentner, 2001). El individuo falla en alcanzar la capacidad de darse sin haber sido receptor de esa entrega por parte de los primeros cuidadores. Generatividad contra Estancamiento o Autoabsorción: 30 a 65 Años Principal Tarea del Desarrollo La principal tarea de esta etapa es alcanzar las metas esta- blecidas por uno mismo mientras se considera también el bienestar de las generaciones futuras. ● El éxito de esta tarea da como resultado un sentimien- to de gratificación proveniente de los logros personales y profesionales, así como de las contribuciones signifi- cativas a otros. El individuo es activo en el servicio de y a la sociedad. La capacidad de generar se alcanza cuando el sujeto expresa satisfacción en esta etapa de la vida y demuestra responsabilidad por dejar el mundo como un mejor lugar en el cual vivir. ● La ausencia de éxito da como resultado falta de interés por el bienestar de otros y total preocupación por sí mismo. La persona se vuelve retraída, aislada y muy autoindulgente, sin capacidad para darse a otros. Per- manece sin resolver cuando las tareas más tempranas de desarrollo no han sido satisfechas y el individuo no alcanza el grado de madurez requerido para derivar gratificación fuera del contexto personal y por el bien- estar de otros. Integridad del Yo contra Desesperación: 65 Años hasta el Fallecimiento Principal Tarea del Desarrollo El objetivo de esta etapa es hacer una revisión de la propia vida y darle un significado a eventos positivos y negativos, mientras se tiene un sentimiento positivo de sí mismo. ● El éxito de esta tarea ocasiona un sentimiento de valía del self y autoaceptación conforme se revisan las metas alcanzadas, además de la aceptación de las que no se lograron. El individuo tiene un sentimiento de dignidad a partir de sus experiencias y no le teme a la muerte, es más, la ve como otra etapa más del desarrollo. La inte- gridad del Yo se alcanza cuando los individuos han com- pletado de manera exitosa las tareas de desarrollo de las etapas anteriores y tienen por deseo hacer cambios importantes en la forma en que su vida ha progresado. ● La falta de éxito ocasiona autodesprecio y disgusto con la forma en que ha avanzado la vida propia. El indivi- duo quisiera volver a empezar y tener una segunda oportunidad. Hay sentimientos de minusvalía e impo- tencia para el cambio, también son evidentes el enojo, la depresión y la soledad. Puede haber un mayor enfo- que en los errores cometidos en el pasado o se perciben fallas. La muerte se niega o se le teme, o pueden preva- lecer ideas de suicidio. La tarea permanece sin resolver si las anteriores no han sido realizadas: nunca se alcan- zó la confianza en sí mismo, el interés por otros, ni un fuerte sentido de autoidentidad. Relevancia de la Teoría del Desarrollo Psicosocial para la Práctica de Enfermería La teoría de Erikson es importante para la práctica de enfermería porque incorpora conceptos socioculturales al desarrollo de la personalidad. Erikson proporciona un acercamiento por pasos, sistemático y de tareas específicas resumidas que deberían completarse durante cada etapa. Esta información puede ser utilizada de manera práctica en la enfermería de salud mental-psiquiátrica. Muchos individuos con problemas de salud mental todavía se esfuerzan por completar tareas de diferentes etapas del desarrollo. El personal de enfermería puede planear los cuidados para asistirlos en el cumplimiento de estas tareas y avanzar hacia la siguiente etapa de desarrollo. TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES Mahler (Mahler, Pine y Bergman, 1975) formuló una teo- ría que describe el proceso de separación-individuación del lactante de la figura materna (el primer cuidador). Describió el proceso como el avance a través de tres fases principales, incluso delineó la fase III y la de separación- individuación en cuatro subfases. En el cuadro 2-5 se resume la teoría de desarrollo de Mahler. Fase I: La Autística (del Nacimiento al Mes de Edad) En esta fase, también conocida como autismo normal, el lactante existe en un estado de medio dormido y medio despierto, no percibe la existencia de otra persona o de un
- 50. 24 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA ambiente externo. La satisfacción de las necesidades bási- cas para sobrevivir y de comodidad es el centro y simple- mente es aceptado como ocurre. Fase II: Simbiótica (1 a 5 Meses) La simbiosis es un tipo de “fusión psíquica” de la madre y el niño, en la que éste ve el self como una extensión de la madre, pero con una conciencia en desarrollo de que es ella quien satisface cada necesidad del niño. Mahler sugi- rió que la ausencia o rechazo por parte de la figura mater- na en esta fase puede provocar psicosis simbiótica. Fase III: Separación-Individuación (5 a 36 Meses) Esta tercera fase representa lo que Mahler llamó el “naci- miento psicológico” del niño. La separación la definió como el logro físico y psicológico de un sentido de distin- ción personal de la figura materna. La individuación se presenta con un fortalecimiento del Yo y una aceptación de un sentido del self, con límites del Yo independiente. Se describen cuatro subfases a través de las cuales el niño evoluciona en su progreso, desde la extensión simbiótica de la figura materna hasta un ser distinto y separado. Subfase 1– Diferenciación (5 a 10 Meses) La fase de diferenciación inicia con los primeros movi- mientos del niño lejos de la figura materna, es decir, empieza un reconocimiento primario de separación. Subfase 2 – Práctica (10 a 16 Meses) Con el avance del funcionamiento locomotor, el niño experimenta sentimientos estimulantes debido a que aumenta la independencia, pues ahora es capaz de alejarse y regresar a la figura materna; se manifiesta una sensación de omnipotencia. Subfase 3 – Acercamiento (16 a 24 Meses) Esta tercera subfase es crítica para el desarrollo saludable del Yo del niño, ya que durante esta etapa se vuelve muy consciente de su separación de la figura materna, mientras disminuye el sentimiento de temor y la sensación de omnipotencia. El niño ahora reconoce a la madre como un individuo separado, desea restablecer la cercanía con ella, pero evita la unión total de la etapa simbiótica, enton- ces necesita que la figura materna sea capaz de propor- cionar la “satisfacción emocional” que demanda; por consiguiente, es muy importante en esta subfase la res- puesta de la figura materna. Si ésta es capaz de llenar las necesidades emocionales como son requeridas, el niño desarrolla un sentido de seguridad en el conocimiento de que es amado y no será abandonado. Por otra parte, si las necesidades del niño no se satisfacen de manera consis- tente o si la madre recompensa demasiado, se desarrollan comportamientos dependientes y falta de sostén cuando el niño demuestra independencia, además de sentimien- tos de ira y miedo a ser abandonado los cuales con fre- cuencia persisten en la adultez. Subfase 4 – Consolidación (24 a 36 Meses) Después de alcanzar la consolidación se establece una individualidad definitiva y sentido de la separación del self. Los objetos son representados como un todo, con la capa- cidad para integrar tanto lo “bueno” como lo “malo”, también se presenta un grado de constancia del objeto, conforme el niño es capaz de interiorizar una imagen sos- tenida de la figura materna como perdurable y amorosa, mientras se mantiene la percepción de su persona separa- da en el mundo exterior. CUADRO 2 – 5 Etapas del Desarrollo en la Teoría de las Relaciones Objetales de Mahler Edad Fase/Subfase Principales Tareas del Desarrollo Nacimiento a 1 mes 1 a cinco meses 5 a 10 meses 10 a 16 meses 16 a 24 meses 24 a 36 meses Satisfacción de las necesidades básicas de sobrevivencia y confort Desarrollo del reconocimiento de otros a la satisfacción de necesidades Comienzo del reconocimiento primario de separación de la figura materna Incremento de la independencia a través del funcionamiento locomotor; aumento del sentido de separación del self Fuerte reconocimiento de separación del self; aprender a solicitar “refuerzos emo- cionales” de la figura materna para mantener el sentimiento de seguridad Establecimiento del sentido de separación en forma de constancia objetual (p. ej., la posibilidad de internalizar sostenidamente una imagen de amor objeto/persona cuando está fuera de su vista); resolución de separación-ansiedad I. Autismo normal II. Simbiosis III. Separación-Individuación a. Diferenciación b. Práctica c. Acercamiento d. Consolidación
- 51. Capítulo 2 ● CONCEPTOS DE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD 25 Relevancia de la Teoría de las Relaciones Objetales para la Práctica de Enfermería El entendimiento de los conceptos de la teoría de Mahler de las relaciones objetales ayuda a evaluar al personal de enfermería el nivel de individuación del paciente a partir de los primeros cuidadores, por consiguiente se pueden rastrear problemas emocionales de muchos individuos por la falta de satisfacción de las tareas de separación- individuación. Los ejemplos incluyen problemas relacio- nados con la dependencia y ansiedad excesivas. Se cree que el individuo con trastorno de personalidad limítrofe quedó atrapado en la fase de acercamiento del desarrollo, abrigando miedo al abandono e ira subyacente. Este cono- cimiento es importante para proporcionar cuidados de enfermería a estos individuos. UN MODELO DE ENFERMERÍA: HILDEGARD E. PEPLAU Peplau (1991) aplicó la teoría interpersonal a la práctica de enfermería, de manera más específica, al desarrollo de la relación personal de enfermería-paciente. Estableció un marco para la enfermería psicodinámica, o sea la participación interpersonal del personal de enfermería con el paciente en una situación determinada. Peplau menciona: “La enfermería es útil cuando el paciente y la enfermera crecen como resultado del aprendizaje que ocurre en la situación de enfermería.” Peplau correlaciona las etapas de desarrollo de la per- sonalidad en la niñez con aquellas a través de las cuales los pacientes avanzan durante el progreso de una enferme- dad.También observa estas experiencias como situaciones de aprendizaje para el personal de enfermería a fin de facilitar el avance en el desarrollo de la personalidad. Peplau creía que cuando se satisfacen las tareas psicológi- cas en la relación personal de enfermería-paciente, las personalidades de ambos se pueden fortalecer. Los con- ceptos clave incluyen los siguientes: ● La enfermería es una relación humana entre un indivi- duo enfermo o que necesita servicios de salud, y una persona específicamente capacitada para reconocer y responder a la necesidad de ayuda. ● La enfermera psicodinámica será capaz de entender el propio comportamiento, y ayudar a otros a identificar las dificultades. ● Las funciones son una serie de valores y comportamien- tos específicos para posiciones funcionales dentro de estructuras sociales. Peplau identificó las siguientes funciones de enfermería: • La persona de recursos es quien proporciona informa- ción específica y necesaria que ayuda al paciente a entender su problema y la nueva situación. • El consejero es quien escucha cómo el paciente revi- sa los sentimientos relacionados con las dificultades que experimenta en cualquier aspecto de su vida. Existen “técnicas interpersonales” que facilitan la interacción con el personal de enfermería en el pro- ceso de ayudar al paciente a resolver problemas y tomar decisiones en relación con estas dificultades. • El maestro es quien identifica el aprendizaje de nece- sidades y proporciona información al paciente o familiares que pueda ayudar a mejorar la situación de vida. • El líder dirige la interacción paciente-personal de enfermería y se asegura de que se lleven a cabo las acciones apropiadas para facilitar el alcance de los objetivos designados. • El experto técnico es quien entiende varios mecanis- mos profesionales y tiene las cualidades clínicas necesarias para realizar las intervenciones de mejor interés para el paciente. • El sustituto es quien sirve como una figura suplente de otra. ● Las fases de la relación personal de enfermería-paciente son etapas relacionadas con problemas de salud, durante las cuales ambas partes aprenden a trabajar cooperando para resolver dificultades. Peplau identificó cuatro fases: • Orientación es la fase durante la cual el paciente, per- sonal de enfermería y familia trabajan juntos para reconocer, clarificar y definir el problema existente. • Identificación es la fase en la cual la impresión inicial del paciente ha sido aclarada y empieza a responder de manera selectiva a las personas quienes parecen ofre- cerle la ayuda necesaria. Los pacientes pueden res- ponder de tres formas: (1) en la participación o relaciones de interdependencia con el personal de enfermería, (2) en la independencia o aislamiento del personal de enfermería o (3) en la impotencia o depen- dencia del personal de enfermería (Peplau, 1991). • Explotación es la fase durante la cual el paciente pro- cede a tomar completa ventaja de los servicios ofre- cidos; después de aprender cuáles están disponibles, sintiéndose cómodo dentro del sistema y sirviendo como un participante activo en el cuidado de su propia salud; el paciente explota los servicios dispo- nibles y examina todas las posibilidades de la situa- ción cambiante. • Resolución se presenta cuando el paciente es liberado de la identificación con las personas que le ayudan y se fortalece para asumir independencia. La resolu- ción es el resultado directo de completar de manera exitosa las otras tres fases.
- 52. 26 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA Etapas del Desarrollo de la Personalidad, de Peplau Las tareas psicológicas son lecciones de desarrollo que se deben aprender en el camino para alcanzar la madurez de la personalidad; Peplau (1991) identificó cuatro tareas psicológicas que relacionó con las etapas de la infancia y niñez descritas por Freud y Sullivan. Estableció que: Cuando las tareas psicológicas se aprenden de manera exitosa en cada etapa del desarrollo, las capacidades biológicas se uti- lizan en forma productiva y las relaciones con las personas conducen a una vida productiva. Cuando no sucede este aprendizaje de manera exitosa se suma y se lleva a la vida adulta continuando los intentos de aprendizaje en formas desviadas, más o menos impedidas por adaptaciones conven- cionales que proporcionan una superestructura sobre la que se basa el aprendizaje real (p. 166). En el contexto de enfermería, Peplau (1991) relacionó estas cuatro tareas con las demandas hechas a las enferme- ras con sus pacientes, y sostenía que: ... la enfermería puede funcionar como una fuerza de madu- ración en la sociedad. La enfermedad es un evento que se experimenta junto con sentimientos derivados de experien- cias anteriores, pero que son recreadas en la relación enfer- mera-paciente, esta relación es vista como una oportunidad de ayudar a los pacientes para completar las tareas psicológi- cas, inconclusas de la niñez (p. 159). Las tareas psicológicas del desarrollo de la personalidad de Peplau incluyen las siguientes cuatro etapas, mismas que se encuentran resumidas en el cuadro 2-6. Aprender a Contar con Otros El personal de enfermería y los pacientes inician juntos como extraños, ambos traen a la relación ciertos “materia- les elementales” tales como componentes biológicos he- redados, características de personalidad (temperamento), capacidad intelectual individual, e influencias culturales específicas o ambientales; Peplau relacionó estos “mate- riales” con los que llegó el lactante a este mundo. Éste es capaz de experimentar tanto la comodidad como la incon- formidad; pronto aprende a comunicar sentimientos de una forma a través de la cual obtenga la satisfacción de la comodidad que necesita, preferentemente por la figura materna, quien proporciona amor y cuidado de manera incondicional. Sin embargo, la satisfacción de estas nece- sidades de dependencia es inhibida cuando los objetivos de la figura materna llegan a ser el foco de atención, y el amor y el cuidado están supeditados a las necesidades de la persona que los proporciona y no las del lactante. Los pacientes con dependencia insatisfecha necesitan regresar durante la enfermedad y demostrar comporta- mientos que relacionen esta etapa del desarrollo. Otros pacientes regresan a este nivel por discapacidades físicas relacionadas con la enfermedad. Peplau creía que cuando las enfermeras proporcionan cuidado incondicional ayu- dan a los pacientes a progresar hacia niveles más maduros de funcionamiento. Esto puede incluir la función de “madre sustituta”, en la cual el personal de enfermería satisface las necesidades para el paciente con el intento de ayudarlo a crecer, madurar y llegar a ser independiente. Aprendizaje de la Satisfacción Retrasada Peplau relacionó esta etapa a la de los niños pequeños, o el primer paso en el desarrollo de la interdependencia de las relaciones sociales. La psicosexualidad es comparada con la etapa anal del desarrollo, cuando el niño aprende que debido a cuestiones culturales no puede vaciar los intestinos para aliviar la incomodidad a voluntad, sino esperar a ir al baño, lo que es culturalmente aceptado. Cuando el entrenamiento para ir al baño es demasiado temprano o es muy rígido, o cuando el comportamiento apropiado es indispensable como una condición para reci- bir amor y cuidado, las tareas relacionadas con esta etapa permanecen insatisfechas. El niño siente impotencia y no aprende la satisfacción de complacer a otros al retrasar su CUADRO 2 – 6 Etapas del Desarrollo en la Teoría Interpersonal de Peplau Edad Etapa Principales Tareas del Desarrollo Infancia Niños pequeños Niñez temprana Niñez tardía Aprender a comunicarse en varias formas con los primeros cuidadores para satisfacer las necesidades de comodidad Conocer la satisfacción de complacer a otros por medio de retrasar la auto- satisfacción en detalles Aprender las funciones apropiadas y comportamientos por adquisición de la capacidad de percibir expectativas de otros Aprender las habilidades de compromiso, competencia y cooperación con los demás; establecer una visión realista del mundo y un sentimiento del propio lugar en el mismo Aprender a contar con otros Aprender a retrasar la satisfacción Identificación de sí mismo Desarrollar cualidades en la partici- pación
- 53. Capítulo 2 ● CONCEPTOS DE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD 27 autogratificación en detalles.También muestra comporta- mientos de rebeldía por no cumplir con las demandas de la figura materna en un esfuerzo por expresar sentimien- tos de impotencia. El niño puede lograr esto reteniendo las heces o no depositándolas de la manera culturalmente aceptable. Peplau cita a Fromm (1949) en la descripción de los siguientes comportamientos potenciales de individuos quienes fallan en completar las tareas de la segunda etapa del desarrollo: ● Explotación y manipulación de otros para satisfacer sus propios deseos debido a su incapacidad de hacerlo de manera independiente. ● Desconfían y envidian a otros, dirigiéndoles hostilidad en un esfuerzo por aumentar su propia autoimagen. ● Acumulación y retención de posesiones de los otros; miseria. ● Pulcritud desmesurada y puntualidad. ● Incapacidad de relacionarse con otros a través de com- partir sentimientos, ideas o experiencias. ● Incapacidad para cambiar características de personali- dad por otras que sean requeridas para satisfacer deseos personales en cualquier momento. Cuando el personal de enfermería observa estos tipos de comportamientos en pacientes es importante animar en ellos la expresión completa y transmitir la aceptación incondicional. Cuando aprende a sentirse seguro e incon- dicionalmente aceptado, parece dejar ir el comportamien- to de oposición y avanzar en el progreso de desarrollo. Peplau (1991) estableció: Las enfermeras quienes ayudan a sus pacientes a sentirse seguros y confiados, de tal manera que puedan expresar lo que quieran y alcanzan la satisfacción de manera eventual, también ayudan a aumentar su fortaleza personal, necesaria para actividades sociales productivas (p. 207). Identificación de Uno Mismo “Un concepto del self se desarrolla como producto de la interacción con adultos” (Peplau, 1991, p. 211). Un niño aprende a estructurar el concepto del self al observar cómo otros interactúan con él. Las funciones y comportamien- tos se establecen fuera de la percepción del niño de las expectativas de otros. Cuando tienen la impresión de que los adultos esperan de ellos mantener funciones más o menos permanentes como lactantes, se perciben ellos mismos como indefensos y dependientes. Cuando la expectación percibida es que se debe comportar de una forma más allá de su nivel de maduración, es privado de la satisfacción emocional y las necesidades de crecimiento de los niveles de desarrollo más inferiores. Los niños a quienes se les ha dado libertad para responder a situacio- nes y experiencias de manera incondicional (p. ej., con comportamientos que corresponden a sus sentimientos) aprenden a mejorar y reconstruir respuestas de comporta- miento en su propio espacio. Peplau (1991) dice: Las formas en las cuales los adultos evalúan al niño y la forma en que funciona en relación con sus experiencias y percep- ciones son asimiladas o introyectadas y llegan a ser la visión del niño de sí mismo (p. 213). En enfermería es importante reconocer la clave que comunican, cómo se siente el paciente sobre sí mismo y acerca de la presentación del problema médico. En la interacción inicial es difícil para el personal de enfermería percibir el “todo” del paciente, porque el enfoque está en la condición que ha provocado la búsqueda de ayuda. De la misma forma es delicado para el paciente percibir al personal de enfermería como “madre (o padre)” o la “esposa (o esposo) de alguien” o cómo tener una vida al lado de alguien que está ahí para ofrecer ayuda con la inmediata presentación del problema. Conforme se desa- rrollan las relaciones, el personal de enfermería debe ser capaz de reconocer los comportamientos de los pacientes que indiquen necesidades insatisfechas y proporcionar experiencias que promuevan el crecimiento. Por ejemplo, el paciente que anuncia con orgullo haber completado las actividades de la vida diaria de manera independiente y quiere que la enfermera venga a inspeccionar su cuarto puede aún anhelar el reforzamiento positivo tan necesario para los niveles más inferiores de desarrollo. El personal de enfermería también debe estar cons- ciente de los factores de predisposición que traen a la relación, esto es, las actitudes y creencias acerca de ciertos temas pueden tener un efecto perjudicial en el paciente e interferir no sólo con la relación terapéutica sino también con la capacidad del paciente para su crecimiento y desa- rrollo. Por ejemplo, una enfermera con fuertes creencias contra el aborto puede tratar a una paciente quien ha abortado con desaprobación y sin respeto. La enfermera puede responder de esta manera sin darse cuenta de lo que está haciendo. Las actitudes y los valores se introyec- tan durante el desarrollo temprano, pueden ser integra- dos de una forma tan completa que llegan a ser una parte del sistema-self. El personal de enfermería debe tener el conocimiento y apreciación de su propio concepto del self para desarrollar la flexibilidad requerida para aceptar a todos los pacientes como son de manera incondicional. La resolución eficiente de los problemas que surgen en la relación interdependiente puede ser el medio tanto para el paciente como para el personal de enfermería de refor- zar características de personalidad positivas y modificar las que son vistas como negativas.
- 54. 28 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA Desarrollando Características en la Participación Peplau cita la descripción de Sullivan (1953) de la etapa “juvenil” del desarrollo de la personalidad (edades entre los seis a nueve años), en la que el niño desarrolla la capa- cidad de “comprometerse, competir y cooperar” con otros. Estas habilidades se consideran básicas para participar en colaboración con los demás. Si un niño trata de utilizar las habilidades de una etapa más temprana del desarrollo (p. ej., llorando, gimiendo o exigiendo), puede ser recha- zado por sus pares de esta etapa. Conforme se progresa, empiezan a verse a sí mismos a través de los ojos de sus pares, a lo que Sullivan (1953) llamó “validación consen- sual”. Los preadolescentes tienen una visión más realista del mundo y un sentimiento de su lugar en él. En esta etapa se desarrolla la capacidad de amar a otros (además de la figura materna) y se expresa en relación con la acep- tación de uno mismo. Las fallas para desarrollar cualidades apropiadas en cualquier punto del desarrollo dan como resultado una dificultad del individuo con la participación en confrontar los problemas comunes de la vida. No es responsabilidad del personal de enfermería dar solución a los problemas, pero sí ayudar a los pacientes a mejorar sus capacidades, de tal forma que ellos mismos encuentren sus propias solu- ciones. Esto se puede llevar a cabo a través del desarrollo de las habilidades de competencia, compromiso, coopera- ción, validación consensual y amor a uno mismo y a otros. El personal de enfermería puede auxiliar a los pacientes a desarrollar o refinar estas habilidades ayudándolos a iden- tificar el problema, definir metas y tomar responsabilidad para llevar a cabo las acciones necesarias a fin de alcanzar los fines propuestos. Peplau (1991) explica: Es requerida la participación de una sociedad democrática. Cuando no se ha aprendido en experiencias más tempranas, las enfermeras tienen la oportunidad de facilitar el aprendi- zaje en el presente y por lo tanto asistir en la promoción de una sociedad democrática (p. 259). Relevancia del Modelo de Peplau en la Práctica de Enfermería El modelo de Peplau proporciona al personal de enfer- mería un marco para interactuar con los pacientes, muchos de los cuales permanecen debido a la enfermedad en un nivel más temprano del desarrollo; por tanto, sugie- re funciones que el personal de enfermería puede asumir para ayudar a sus pacientes a progresar, y así alcanzar o reasumir su propio nivel de perfeccionamiento. Las herra- mientas del progreso del desarrollo proporcionan al paciente la capacidad para confrontar los problemas comunes en la vida. El personal de enfermería sirve para facilitar el aprendizaje no asimilado en experiencias más tempranas. RESUMEN El crecimiento y el desarrollo de cada individuo son úni- cos y continúan a lo largo de la vida. Con cada etapa se presenta una complejidad gradual en el crecimiento de la personalidad. Este capítulo proporciona una descripción de las teorías de Freud, Sullivan, Erikson y Mahler; ade- más se presentan conceptos teóricos de Peplau y su apli- cación a las relaciones interpersonales en enfermería. Los teóricos mencionados proporcionan un acercamiento mul- tifacético al desarrollo de la personalidad. El personal de enfermería debe tener conocimientos básicos del desarrollo de la personalidad para entender las respuestas de comportamiento por problemas de adapta- ción vistos con frecuencia en los pacientes psiquiátricos. El conocimiento de los comportamientos apropiados en cada nivel de desarrollo es vital para planear y realizar el cuidado de enfermería de calidad.
- 55. PREGUNTAS DE REVISIÓN Autoexamen/Ejercicio de Aprendizaje Por favor conteste las preguntas con base en el siguiente caso de estudio: El señor J. de 35 años de edad fue admitido en la unidad psiquiátrica para su observación y evaluación, seguido de su arresto por cargos de robo en una tienda de abarrotes, y por haber asaltado sexualmente a la dependiente. El señor J. fue el hijo ilegítimo de una madre adolescente quien lo abandonó cuando tenía seis meses de edad. Pasó del cuidado de un familiar a otro, hasta que quedó claro que nadie lo quería. Los servicios sociales lo colocaron en hogares sustitu- tos, de los cuales huía con frecuencia. Durante la adolescencia fue arrestado numerosas veces por robo, vandalismo, provocar incendios y otras infracciones a la ley. Fue rechazado por sus pares y en la actualidad tiene poca interacción con los demás. En la unidad parece muy ansioso, va y viene, gira la cabeza de un lado a otro observando continuamen- te el área. Está desaseado y rechaza la comida, haciendo comentarios apenas audibles relacionados con “ser envenena- do”. No muestra remordimiento por sus acciones. 1. Teóricamente, ¿en qué nivel de desarrollo psicosocial (de acuerdo con Erikson) colocaría al señor J.? a. Intimidad contra aislamiento b. Generatividad comparado con autoabsorción c. Confianza contra desconfianza d. Autonomía contra vergüenza y duda 2. De acuerdo con la teoría de Erikson, ¿dónde colocaría al señor J. con base en su comportamiento? a. Intimidad comparada con aislamiento b. Generatividad contra autoabsorción c. Confianza contra desconfianza d. Autonomía contra vergüenza y duda 3. De acuerdo con la teoría de Mahler, el señor J. no recibió la importante “carga emocional” requerida durante la fase de acercamiento del desarrollo. ¿Cuáles son las consecuencias de esta deficiencia? a. No ha aprendido aún a retrasar su gratificación b. No siente culpa por los errores cometidos contra otros c. No es capaz de confiar en los demás d. Ha desarrollado la rabia y los miedos del abandono 4. ¿En qué etapa del desarrollo está el señor J., de acuerdo con la teoría interpersonal de Sullivan? a. Infancia. Libera su ansiedad a través de la gratificación oral b. Niñez. No sabe retrasar su gratificación c. Adolescencia temprana. Está luchando por formar una identidad d. Adolescencia tardía. Está trabajando por desarrollar una relación duradera 5. ¿Cuál de las siguientes personalidades describe al señor J.? a. Ello débil, fuerte Yo, débil Superyó b. Fuerte Ello, débil Yo, Superyó débil c. Débil Ello, débil Yo, Superyó punitivo d. Fuerte Ello, débil Yo, Superyó punitivo 6. ¿En cuál de las etapas del desarrollo de Peplau colocaría al señor J.? a. Aprende a contar con otros b. Aprende a retrasar la gratificación c. Identificación de uno mismo d. Desarrolla habilidades de participación Capítulo 2 ● CONCEPTOS DE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD 29 (continúa)
- 56. 7. En la planeación del cuidado para el señor J., ¿cuál de los siguientes enfoques sería el primario para enfermería? a. Disminuir la ansiedad y desarrollar confianza b. Poner límites a su comportamiento c. Asegurarse que tenga terapia de grupo d. Atender sus necesidades de higiene Relacione la función del personal de enfermería, como lo describe Peplau, con los comportamientos de cuidado de enfermería enlistados en la derecha: 8. Sustituta a. “Señor J., cuénteme por favor cómo era cuando estaba creciendo.” 9. Consejero b. “¿Qué preguntas se hace sobre estar en esta unidad?” 10. Persona de recursos c. “Tenemos que hacer algunos cambios en su comportamiento. Me interesa lo que le está sucediendo.” 30 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA R E F E R E N C I A S American Psychiatric Association (APA). (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Text revision. Washington, DC: American Psychiatric Publishing. Marmer, S.S. (2003).Theories of the mind and psychopathology. In R.E. Hales S.C. Yudofsky (Eds.), Textbook of clinical psychiatry (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing. Murray, R.B., Zentner, J.P. (2001). Health promotion strategies through the life span (7th ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall. Peplau, H.E. (1991). Interpersonal relations in nursing. New York: Springer. R E F E R E N C I A S C L Á S I C A S Chess, S., Thomas, A. (1986). Temperament in clinical practice. New York: The Guilford Press. Erikson, E. (1963). Childhood and society (2nd ed.). New York: W.W. Nor- ton. Freud, S. (1961). The ego and the id. Standard edition of the complete psy- chological works of Freud, Vol XIX. London: Hogarth Press. Fromm, E. (1949). Man for himself. New York: Farrar Rinehart. Mahler, M., Pine, F., Bergman, A. (1975). The psychological birth of the human infant. New York: Basic Books. Sullivan, H.S. (1953). The interpersonal theory of psychiatry. New York: W.W. Norton.
- 57. 31 3 C A P Í T U L O Implicaciones biológicas R E S U M E N D E L C A P Í T U L O OBJETIVOS INTRODUCCIÓN INFLUENCIAS NEUROFISIOLÓGICAS IMPLICACIONES PARA LAS ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO PARA DETECTAR ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN CEREBRAL IMPLICACIONES PARA LA ENFERMERÍA RESUMEN PREGUNTAS DE REVISIÓN T É R M I N O S C L AV E axón cuerpo celular dendritas sistema límbico sistema neuroendocrino neuronas neurotransmisores sitios receptores sinapsis C O N C E P T O C E N T R A L psicobiología O B J E T I V O S Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Identificar grandes estructuras anatómicas del cerebro y describir sus funciones. 2. Discutir la fisiología de la neurotransmisión dentro del sistema nervioso central. 3. Describir la función de los neurotransmisores en el comportamiento. 4. Discutir la asociación del funcionamiento endocrino para el desarrollo de los trastornos psiquiátricos. 5. Discutir la correlación del trastorno en la función cerebral a varios trastornos psiquiátricos. 6. Identificar varios procedimientos de diagnóstico utilizados para descubrir alteraciones en el funcionamiento biológico que puedan ser atribuidos a alteraciones psiquiátricas. 7. Discutir las implicaciones de conceptos psicobiológicos en la práctica de enfermería en salud mental/psiquiátrica. 31
- 58. 32 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA RECUADRO 3–1 Componentes del Sistema Nervioso I. Sistema nervioso central A. Cerebro 1. Prosencéfalo a. Cerebro i. Lóbulos frontales ii. Lóbulos parietales iii. Lóbulos temporales iv. Lóbulos occipitales b. Diencéfalo i. Tálamo ii. Hipotálamo iii. Sistema límbico 2. Cerebro medio a. Mesencéfalo 3. Mesencéfalo a. Puente b. Médula c. Cerebelo B. Tejido nervioso 1. Neuronas 2. Sinapsis 3. Neurotransmisores C. Médula espinal 1. Tractos fibrosos 2. Nervios espinales II. Sistema nervioso periférico A. Sistema aferente 1. Neuronas sensoriales a. Somáticos b. Viscerales B. Sistema eferente 1. Sistema motor somático a. Neuronas motoras somáticas 2. Sistema nervioso autónomo a. Sistema nervioso simpático i. Neuronas motoras viscerales b. Sistema nervioso parasimpático i. Neuronas motoras viscerales INTRODUCCIÓN En años recientes se ha hecho más énfasis en el estudio de la base orgánica de las enfermedades psiquiátricas; esta “revolución neurocientífica” empezó cuando la legis- latura 101 de Estados Unidos designó la década de los noventa como la “década del cerebro”; con esta legislatu- ra se presentó el desafío de estudiar las bases biológicas del comportamiento, por lo que en la actualidad varias enfermedades mentales son consideradas trastornos fi- siológicos, resultado de problemas de funcionamiento y malformaciones del cerebro o ambos. Esto no implica que se descarten por completo las influencias psicológicas y socioculturales, pues los siste- mas biológico, psicológico y sociológico no se excluyen mutuamente, sino que son sistemas en interacción. Lo anterior se indica claramente por el hecho de que los indi- viduos experimentan cambios biológicos en respuesta a varios eventos ambientales. Por consiguiente, cada una de estas disciplinas puede ser en diferentes momentos lo más apropiado para explicar fenómenos de comportamiento. Este capítulo presenta una revisión de las influencias neurofisiológicas, neuroquímicas y endocrinas de las enfermedades psiquiátricas, por lo cual varios procedi- mientos de diagnóstico son utilizados para detectar alte- raciones en funciones biológicas que pueden contribuir para identificar enfermedades psiquiátricas. INFLUENCIAS NEUROFISIOLÓGICAS Sistema Neurofisiológico El sistema nervioso se compone de dos divisiones princi- pales: el sistema nervioso central (SNC) y el sistema ner- vioso periférico (SNP). En el recuadro 3-1 se muestran los componentes de estas dos divisiones y a continuación se analizan sus funciones primarias. Sistema Nervioso Central Cerebro El cerebro tiene tres divisiones principales que, a su vez, se subdividen en seis partes. La parte anterior está forma- da por el cerebro y el diencéfalo; la parte media es el mesencéfalo y el puente, médula y cerebelo forman la parte posterior. Estas seis estructuras se estudian por separado, y los diagramas se presentan en las figuras 3-1, 3-2 y 3-3. CEREBRO. El cerebro está compuesto por dos hemis- ferios que están separados por una hendidura profunda que contiene un grupo de 200 millones de neuronas (células nerviosas) llamadas cuerpo calloso. La cubierta externa se llama corteza, presenta gran cantidad de plie- gues y consiste de billones de células. El hemisferio izquierdo parece ser el dominante en la mayoría, y éste controla el habla, comprensión, raciocinio y lógica; en cambio el hemisferio derecho es no dominante en casi todas las personas, es el llamado “cerebro creativo”, pues se relaciona con las funciones afectivas y de comporta- miento, además de las funciones perceptivas espaciales. A su vez cada hemisferio se divide en cuatro lóbulos. Concepto Central Concepto Central Psicobiología El estudio de los fundamentos de procesos cognitivos, emocionales y de comportamiento.
- 59. Capítulo 3 ● IMPLICACIONES BIOLÓGICAS 33 Lóbulo frontal Área promotora Área motora Área sensorial general Área de asociación sensorial Lóbulo parietal Lóbulo occipital Área visual Área auditiva Lóbulo temporal Área de asociación auditiva Área de asociación visual Área motora del habla Cerebelo FIGURA 3-1 Cerebro humano, cerebelo y tallo cerebral. (Fuente: Scanlon, VC y Sanders, T: Essentials of Anatomy and Physiology, ed. 5. F.A. Davis, Philadelphia, 2007, con autorización.) Lóbulo frontal Cuerpo calloso Lóbulo parietal Lóbulo occipital Mesencéfalo Cerebelo Plexo coroide en el cuarto ventrículo Médula espinal Médula Puente Lóbulo temporal Glándula hipófisis Hipotálamo Nervio óptico Tálamo Plexo coroide en el tercer ventrículo FIGURA 3-2 Cerebro humano: superficie media sagital. (Fuente: Scanlon, VC y Sanders, T: Essentials of Anatomy and Physiology, ed. 5. F.A. Davis, Philadelphia, 2007, con autorización.)
- 60. 34 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA ● Lóbulos frontales. Estos lóbulos controlan el movi- miento voluntario del cuerpo, incluso los que permiten hablar, pensar y la formación de juicio. El lóbulo fron- tal también tiene una función en la experiencia emo- cional, como se evidencia en los cambios de ánimo y el carácter después de haber sufrido daño en esta área. Las alteraciones incluyen miedo, agresividad, depre- sión, furia, euforia, irritabilidad y apatía, también pare- ce estar relacionada una conexión del lóbulo frontal al sistema límbico. ● Lóbulos parietales. Los lóbulos parietales controlan la percepción e interpretación de casi toda la informa- ción sensorial (incluso tacto, gusto y posición corpo- ral). La interpretación del lenguaje está relacionada con el hemisferio izquierdo del lóbulo parietal. ● Lóbulos temporales. El lóbulo temporal superior anterior se relaciona con funciones auditivas, mientras que la parte inferior participa en la memoria a corto plazo. Por otra parte, el sentido del olfato se conecta a los lóbulos temporales, ya que los impulsos olfativos transmitidos por los nervios olfatorios terminan en esta área del cerebro (Scanlon y Sanders, 2007). Los lóbulos temporales también participan en la expresión de las emociones a través de una interconexión con el sistema límbico. Junto con el lóbulo parietal izquierdo, tienen una función en la interpretación del lenguaje. ● Lóbulos occipitales. Estos lóbulos son el área princi- pal de la recepción visual e interpretación. La percep- ción visual es procesada en esta área, además da a los individuos la capacidad de juzgar las relaciones espa- ciales tales como distancia y ver en tres dimensiones (Scanlon y Sanders, 2007). La interpretación de len- guaje está influida por los lóbulos occipitales a través de su relación con la experiencia visual. Septum pellucidum Tálamo Fórnix Hipocampo Cuerpo mamilar Amígdala Tracto olfatorio Hipotálamo Giro del cíngulo FIGURA 3-3 Estructuras del sistema límbico. (Fuente: adaptado de Scanlon, VC y Sanders, T: Essentials of Anatomy and Physiology, ed. 5. F.A. Davis, Philadelphia, 2007, con autorización.)
- 61. Capítulo 3 ● IMPLICACIONES BIOLÓGICAS 35 DIENCÉFALO. El diencéfalo conecta el cerebro con sus estructuras más inferiores; las principales incluyen el tálamo, hipotálamo y el sistema límbico. ● Tálamo. Integra todos los estímulos sensoriales que entran (excepto los olfativos) en su camino a la corteza. También participa en algunas emociones y en el estado de ánimo. ● Hipotálamo. Regula los lóbulos anterior y posterior de la glándula hipófisis. Además controla las acciones del sistema nervioso autónomo, regula el apetito y la temperatura. ● Sistema límbico. Se compone de estructuras coloca- das en medio de la cortical y subcortical y de fibras que las conectan una con otra y con el hipotálamo. Estas estructuras incluyen el hipocampo, cuerpo mamilar, amígdala, vía olfatoria, hipotálamo, giro del cíngulo, septum pellucidum, tálamo y fórnix. El sistema límbico, el cual algunas veces es llamado “el cerebro emocio- nal”, se relaciona con el miedo y la ansiedad; la furia y la agresión; amor, placer y esperanza; y con los com- portamientos sexual y social. MESENCÉFALO. Las estructuras de mayor importan- cia en el mesencéfalo, o cerebro medio, incluyen núcleos y extractos de fibras, que se extienden desde el puente al hipotálamo, y son responsables de la integración de varios reflejos, incluyendo los visuales (p. ej., alejarse de manera automática de objetos peligrosos cuando se acercan visual- mente), reflejos auditivos (p. ej., voltear de manera auto- mática hacia el sonido) y reflejos de equilibrio (mantener automáticamente la cabeza derecha) (Scanlon y Sanders, 2007). PUENTE. El puente es la estructura bulbosa que está entre el cerebro medio y la médula (ver figura 3-2). Está compuesta por grandes paquetes de fibras y forma una conexión importante entre el cerebelo y el tallo cerebral. También contiene las conexiones centrales de los nervios craneales V hasta VIII y los centros respiratorios y el tono de músculo esquelético. MÉDULA. La médula proporciona una vía para todos los extractos ascendentes y descendentes; contiene centros vitales que regulan la frecuencia cardiaca, presión arterial y respiración; además de los centros de reflejos para tragar, estornudar, toser y vomitar (Scanlon y Sanders, 2007). Contiene también los núcleos para los nervios craneales IX hasta XII. La médula, el puente y el mesencéfalo for- man la estructura conocida como tallo cerebral, estructu- ras que pueden identificarse en la figura 3-2. CEREBELO. El cerebelo está separado del tallo cere- bral por el cuarto ventrículo, conectado hacia abajo con el tallo por medio de tres bandas de fibras. Está situado justo debajo de los lóbulos occipitales del cerebro (ver figuras 3-1 y 3-2). Sus funciones están relacionadas con el movi- miento involuntario, como es el tono muscular, la coordi- nación y el mantenimiento de la postura y el equilibrio. Tejido Nervioso NEURONA. El tejido del SNC consiste de células ner- viosas llamadas neuronas que generan y transmiten impul- sos electroquímicos. La estructura de una neurona se compone de cuerpo celular, un axón y las dendritas. El cuerpo celular contiene el núcleo y es esencial para la vida de la neurona. Las dendritas son protuberancias que transmiten impulsos hacia el cuerpo de la célula; el axón transmite impulsos hacia afuera de la misma. Las células llamadas neuronas aferentes (o sensoriales) llevan impulsos de la periferia al SNC, donde se interpretan en varias sen- saciones. Por su parte, las neuronas eferentes (o motoras) lle- van impulsos desde el SNC hasta los músculos y glándulas de la periferia. Existen células de un tercer tipo, llamadas interneuronas, presentes completamente dentro del SNC y forman el 99% de todas las células nerviosas. Pueden transmitir sólo impulsos sensoriales o motores, o servir como integradores en las vías entre las neuronas aferentes y eferentes. Participan en gran parte de las funciones de pensamiento, sentimiento, aprendizaje, lenguaje y memo- ria. SINAPSIS. Algunos mensajes pueden ser procesados sólo a través de algunas neuronas, mientras otras pueden necesitar de miles de conexiones neuronales. Las neuro- nas que transmiten los impulsos en realidad no se tocan unas con otras, existe una unión entre dos neuronas lla- mada sinapsis, la cual presenta un pequeño espacio entre las terminales del axón de una neurona y el cuerpo celular o las dendritas de otra y se llama brecha sináptica. Las neu- ronas que conducen impulsos hacia la sinapsis son llama- das neuronas presinápticas y las que conducen impulsos fuera se llaman neuronas postsinápticas (figura 3-4). Neurotransmisores Los químicos llamados neurotransmisores se almacenan en las terminales del axón de las neuronas presinápticas, los impulsos eléctricos causan su liberación en la brecha sináptica. El neurotransmisor se combina con sitios receptores en la neurona postsináptica, lo que genera otro impulso eléctrico (figura 3-4). Los neurotransmisores son responsables de las funcio- nes esenciales de emociones y comportamientos huma- nos. También son blancos para los mecanismos de acción de muchos medicamentos psicotrópicos. Después de que un neurotransmisor ha llevado a cabo su función en la brecha sináptica, regresa a las vesículas en las terminales del axón y se reutiliza, o es inactivado y disuelto por enzi- mas. El proceso de ser almacenado para volver a utilizarse se llama recaptación, función que tiene gran importancia
- 62. 36 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA para entender el mecanismo de acción de ciertos fármacos psicotrópicos. Existen muchos neurotransmisores en los sistemas ner- viosos central y periférico, pero sólo algunos tienen importancia para la psiquiatría. El mayor número de cate- gorías incluyen los colinérgicos, monoaminas, aminoáci- dos y neuropéptidos. Colinérgicos ACETILCOLINA. Es el primer químico identificado y aprobado como neurotransmisor. ● Localización: Es un importante químico que actúa en el sistema nervioso autónomo (SNA), ya que pro- duce actividad en todas las terminales nerviosas presi- nápticas simpáticas y parasimpáticas. Es sumamente importante en la neurotransmisión que se presenta en las uniones de nervios y músculos. En el SNC las neu- ronas de acetilcolina inervan la corteza cerebral, el hipocampo y las estructuras límbicas. Las vías son especialmente densas en toda el área de los ganglios basales en el cerebro. ● Funciones: La acetilcolina participa en el sueño, al despertar, en la percepción del dolor, la modulación y coordinación del movimiento, además de la adquisi- ción y retención de la memoria. ● Posibles implicaciones para las enfermedades men- tales: Los mecanismos colinérgicos pueden tener algu- na función en ciertas alteraciones motrices y de la memoria, tales como Parkinson, Huntington y Alzhei- mer. Se ha relacionado la acetilcolina en elevadas con- centraciones con depresión. Monoaminas NOREPINEFRINA. La norepinefrina es el neurotrans- misor relacionado con síntomas del síndrome “huir o pelear” que se presentan en respuesta al estrés. ● Localización: La norepinefrina se encuentra en las terminales nerviosas postsinápticas simpáticas del SNA. En el SNC, las vías de norepinefrina se originan en el puente y médula, inervan el tálamo, hipotálamo dorsal, sistema límbico, hipocampo, cerebelo y corteza cerebral. Na+ Na+ Na+ Axón de neurona presináptica Vesículas de neurotransmisor Sitio receptor Inactivador (colinesterasa) Dendrita de neurona postsináptica Neurotransmisor inactivado Neurotransmisor (acetilcolina) Mitocondria FIG URA 3-4 Transmisión del impulso en una sinapsis. La flecha indica la dirección del impulso eléctri- co. (Fuente: Scanlon, VC y Sanders, T: Essentials of Anatomy and Physiology, ed. 5. F.A. Davis, Philadelphia, 2007, con autorización.)
- 63. Capítulo 3 ● IMPLICACIONES BIOLÓGICAS 37 ● Funciones: La norepinefrina participa en la regula- ción del estado de ánimo, en funciones de conocimien- to y percepción, en el funcionamiento cardiovascular, y en el sueño y en el despertar. ● Posibles implicaciones para las enfermedades men- tales: El mecanismo de transmisión de la norepinefrina se ha relacionado con ciertas alteraciones del ánimo tales como la depresión y manía, estados de ansiedad y esquizofrenia (Sadock y Sadock, 2003). Se piensa que las concentraciones de este neurotransmisor puedan estar disminuidas en trastornos de depresión y aumen- tados en manía, estados de ansiedad y en esquizofrenia. DOPAMINA. La dopamina se deriva del aminoácido tirosina y participa en la activación física del cuerpo. ● Localización: Las vías de dopamina surgen del mesen- céfalo y el hipotálamo, terminan en la corteza frontal, sistema límbico, ganglios basales y tálamo. Las neuro- nas de dopamina en el hipotálamo inervan la hipófisis posterior y los prevenientes del hipotálamo posterior se proyectan hacia la médula espinal. ● Funciones: La dopamina interviene en la regulación de movimientos y en la coordinación, en las emocio- nes, en la capacidad voluntaria en la toma de decisiones y, debido a su influencia, inhibe la liberación de pro- lactina en la glándula hipófisis (Sadock y Sadock, 2003). ● Posibles implicaciones para las enfermedades men- tales: Se han relacionado las bajas concentraciones de dopamina con la etiología del Parkinson y en depre- sión (Sadock y Sadock, 2003). Las concentraciones ele- vadas se relacionan con manía (Dubovsky, Davies y Dubovsky, 2003) y esquizofrenia (Ho, Black y Andrea- sen, 2003). SEROTONINA. La serotonina es un derivado del ami- noácido triptófano proveniente de la dieta. Los antidepre- sivos selectivos,inhibidores de la recaptación de serotonina (SSRI) bloquean la recaptación de este neurotransmisor para aumentar las concentraciones en el cerebro. ● Localización: Las vías de serotonina se originan en los cuerpos celulares localizados en el puente y la médula, se proyectan hacia áreas que incluyen el hipotálamo, el tálamo, el sistema límbico, la corteza cerebral, el cere- belo y la médula espinal. La serotonina que no vuelve a ser almacenada en las vesículas terminales del axón se catabolizan por la enzima monoaminooxidasa (MAO). ● Funciones: La serotonina puede participar en funcio- nes del sueño y el despertar, libido, apetito, estados de ánimo, agresión y percepción del dolor. ● Posibles implicaciones para enfermedades menta- les: En concentraciones altas se relaciona con esquizo- frenia y estados de ansiedad (Sadock y Sadock, 2003). En bajas concentraciones, con depresión (Dubovsky, Davies y Dubovsky, 2003). HISTAMINA. Está bien documentada la función de la histamina de las reacciones alérgicas e inflamatorias. Su función en el SNC como neurotransmisor se ha confir- mado recientemente, pero la información disponible es limitada. ● Localización: Las concentraciones más elevadas de histamina se encuentran en varias regiones del hipotá- lamo. ● Funciones: No está claro el proceso exacto para la his- tamina en el SNC. ● Posibles implicaciones para las enfermedades men- tales: Algunos datos sugieren que la histamina partici- pa en enfermedades depresivas. Aminoácidos ÁCIDO GAMMA-AMINOBUTÍRICO (GABA). Se re- laciona con interneuronas cortas de inhibición, aunque se han identificado algunas vías de axón largo dentro del cerebro. ● Localización: Tiene amplia distribución en el SNC, con concentraciones elevadas en el hipotálamo, el hipocampo, la corteza, el cerebelo y los ganglios basa- les del cerebro; en la materia gris del cuerno dorsal de la médula espinal, y en la retina. ● Funciones: Interrumpe el avance del impulso eléctri- co en la unión sináptica, lo que produce una importan- te baja de actividad corporal. ● Posibles implicaciones para las enfermedades men- tales: En bajas concentraciones se relaciona con la etiología de trastornos de ansiedad, trastornos del mo- vimiento como la enfermedad de Huntington, y varias formas de epilepsia. GLICINA. La glicina también se considera un amino- ácido inhibidor. ● Localización: Las concentraciones más elevadas de glicina en el SNC se encontraron en la médula espinal y en el tallo cerebral. ● Funciones: La glicina parece participar en la inhibi- ción recurrente de neuronas motoras en la médula espinal y es posible que regule los reflejos medulares y del tallo cerebral. ● Posibles implicaciones para las enfermedades men- tales: Las concentraciones disminuidas de glicina se han relacionado con la patogenia de ciertos tipos de trastornos espásticos. La acumulación tóxica del neuro- transmisor en el cerebro y en el líquido cefalorraquídeo puede provocar “encefalopatía por glicina” (Hamosh, 2005).
- 64. 38 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA GLUTAMATO. Este neurotransmisor parece ser prin- cipalmente excitatorio. ● Localización: Se ha encontrado glutamato en las célu- las piramidales de la corteza, en el cerebelo y en los sistemas aferentes sensoriales primarios, así como en el hipocampo, tálamo, hipotálamo y médula espinal. ● Funciones: El glutamato funciona en las retransmi- siones de información sensorial y en la regulación de varios reflejos motores y espinales. ● Posibles implicaciones para las enfermedades men- tales: Se ha relacionado mayor actividad de los receptores en la etiología de ciertos trastornos neuro- degenerativos, tales como enfermedad de Parkinson. La disminución en la actividad de los receptores puede inducir a un comportamiento psicótico. Neuropéptidos ENDORFINA Y ENCEFALINAS. Estos neurotransmi- sores también se conocen como péptidos opioides. ● Localización: Se han encontrado en varias concentra- ciones en el hipotálamo, tálamo, estructuras límbicas, mesencéfalo y tallo cerebral. Las encefalinas también se encuentran en el aparato gastrointestinal. ● Función: Por tener propiedades naturales semejantes a la morfina se considera que tienen una función en la modulación del dolor. ● Posibles implicaciones para las enfermedades men- tales: La modulación de la actividad de la dopamina por péptidos opioides puede indicar alguna relación con los síntomas de esquizofrenia. SUSTANCIA P. La sustancia P fue el primer neuro- transmisor que se descubrió. ● Localización: Está presente en el hipotálamo, en las estructuras límbicas, en el mesencéfalo y en el tallo cerebral en grandes concentraciones, también se ha encontrado en el tálamo, en los ganglios basales y en la médula espinal. ● Funciones: Se piensa que la sustancia P participa en la transmisión sensorial, en particular en la regulación del dolor. ● Posibles implicaciones para las enfermedades men- tales: Se han encontrado bajas concentraciones en la sustancia negra de los ganglios basales en pacientes con enfermedad de Huntington. SOMATOSTATINA. La somatostatina también es lla- mada hormona inhibidora de la hormona del crecimiento. ● Localización: Se encuentra en la corteza cerebral, en el hipocampo, en el tálamo, en los ganglios basales, en el tallo cerebral y en la médula espinal. ● Funciones: Como neurotransmisor, la somatostatina tiene efectos inhibidores y excitadores. Dependiendo de la parte del cerebro afectada, se ha demostrado que estimula la dopamina, serotonina, norepinefrina y ace- tilcolina; e inhibe la norepinefrina, la histamina y el glutamato. También actúa como neuromodulador para la serotonina en el hipotálamo, por tanto regula su liberación (p. ej., determina si es estimulada o inhibi- da). Es posible que la función de la somatostatina pue- da servir también para otros neurotransmisores. ● Posibles implicaciones para enfermedades menta- les: Se han reportado altas concentraciones de soma- tostatina en cerebros de pacientes con enfermedad de Huntington; en pacientes con enfermedad de Alzhei- mer las concentraciones reportadas son bajas Médula Espinal El segundo componente principal del SNC es la médula espinal; transmite impulsos hacia y desde el cerebro y es el centro en el que se integran los reflejos de la médula espinal (Scanlon y Sanders, 2007). TRACTOS FIBROSOS. Un corte transverso de la médula espinal revela un área de materia gris en la parte central de los cuerpos celulares de las neuronas motoras e interneuronas. Alrededor de la parte externa de la médula se encuentra un área de materia blanca, ahí las fibras están cubiertas por una sustancia lípida blanca llamada mielina. Los tractos medulares ascendentes transmiten impulsos sensoriales y los descendentes llevan impulsos desde el cerebro hacia la periferia. El centro de la médula espinal contiene líquido cefalorraquídeo y es continuo con los ventrículos del cerebro. NERVIOS ESPINALES. De la médula espinal emergen 31 pares de nervios que, aunque no tienen nombres, se identifican de acuerdo al nivel de la vértebra de donde sa- len. En general, los nervios cervicales inervan la parte superior del cuerpo, incluso el diafragma. La mayor par- te de los nervios torácicos inervan el tronco, los nervios lumbares y sacros las caderas, la cavidad pélvica y las pier- nas (Scanlon y Sanders, 2007). El daño en la médula espi- nal da como resultado la pérdida o trastorno en la función de la parte del cuerpo inervado por los nervios espinales que surgen desde el área lesionada de la médula. La rege- neración de las neuronas dañadas depende del grado y gravedad de la lesión y la prontitud del tratamiento. Sistema Nervioso Periférico El sistema nervioso periférico (SNP) se compone de los grupos de nervios que conectan el SNC (cerebro y médu- la espinal) con los receptores, músculos y glándulas en la periferia del cuerpo. Sistema Aferente Las neuronas aferentes o sensoriales llevan información desde los receptores en la periferia hacia el SNC (Scan-
- 65. Capítulo 3 ● IMPLICACIONES BIOLÓGICAS 39 lon y Sanders, 2003). Varios receptores responden a estí- mulos específicos que generan impulsos neuronales al SNC; por ejemplo, los receptores del ojo responden a estímulos luminosos, los de la piel al tacto o a estímulos de dolor, y del oído a los sonidos. Una vez activados, los receptores generan un impulso al SNC para la interpre- tación de la sensación. Las neuronas sensoriales prove- nientes de áreas externas del cuerpo, tales como piel, músculos esqueléticos y articulaciones se llaman somáti- cos; provienen de los órganos internos viscerales (Scanlon y Sanders, 2007). Sistema Eferente Las neuronas eferentes o motoras transmiten informa- ción desde el SNC hacia las áreas periféricas del cuerpo, que incluyen músculos esqueléticos, músculos lisos y car- diacos, y las glándulas. SISTEMA NERVIOSO SOMÁTICO. El sistema nervio- so somático está compuesto por fibras que van desde el SNC (ya sea cerebro o médula espinal) hacia las células del músculo esquelético. La excitación de estas neuronas, algunas veces llamadas neuronas motoras somáticas, siempre permite la contracción de un músculo esquelético. SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO. Las neuronas eferentes del SNA, algunas veces llamadas neuronas mo- toras viscerales, inervan los músculos lisos, el músculo car- diaco y las glándulas. El SNA se divide en simpático y parasimpático, los cuales tienen funciones opuestas entre sí; esto significa que muchas glándulas y músculos tienen inervación dual; esto es, son estimulados tanto por fibras simpáticas como parasimpáticas. En algunos casos, cuan- do se aumenta la actividad de uno de estos dos sistemas se inhibe la actividad del otro (figura 3-5). ● Sistema nervioso simpático. El sistema nervioso simpático pasa a ser el componente dominante durante situaciones de estrés; esto significa que se activa como respuesta de “huir o pelear” (capítulo 1). Los ejemplos de esta respuesta incluyen aumentos en las frecuencias cardiaca y respiratoria y disminución en la función del tracto gastrointestinal (GI). Los neurotransmisores que participan en la transmisión de impulsos dentro del sistema nervioso incluyen la acetilcolina y la nor- epinefrina. ● Sistema nervioso parasimpático. Éste es el dominante en estado de relajación o cuando no hay estímulos estre- santes. La dominancia del parasimpático promueve un funcionamiento eficiente del GI y mantiene las frecuen- cias respiratoria y cardiaca en reposo. El neurotransmisor encontrado en el sistema nervioso parasimpático es la acetilcolina. Sistema Neuroendocrino El sistema neuroendocrino se relaciona con la interac- ción entre los sistemas nervioso y endocrino y las hormo- nas que reaccionan al estímulo proveniente de las células nerviosas. Glándula Hipófisis El tamaño de la glándula hipófisis es apenas el de un chí- charo; sin embargo, a pesar de su tamaño y debido al amplio control que tiene en el funcionamiento endocrino en humanos, se le considera la “glándula maestra”, lo cual significa que muchas de las hormonas sujetas a la regula- ción hipotalámica e hipofisaria pueden tener implicacio- nes para el funcionamiento del comportamiento. En el cuadro 3-1 se discuten estas hormonas. La glándula hipofisaria tiene dos lóbulos principales: el lóbulo anterior (también conocido como adenohipófisis) y el lóbulo posterior (o neurohipófisis) y está bajo control directo del hipotálamo. Neurohipófisis El hipotálamo tiene control directo en la hipófisis poste- rior a través de vías nerviosas neurales eferentes. Las dos hormonas que se encuentran en ella, vasopresina u hor- mona antidiurética (ADH) y oxitocina, en realidad son producidas por el hipotálamo y almacenadas en la hipófi- sis posterior; su liberación está regulada por impulsos nerviosos desde el hipotálamo (figura 3-6). HORMONA ANTIDIURÉTICA. La principal función de la ADH es conservar el agua corporal y mantener la presión arterial normal, su liberación se estimula por dolor, estrés emocional, deshidratación, aumento de la concentración de plasma o disminución del volumen san- guíneo. Una alteración en la secreción de esta hormona puede ser un factor en la polidipsia, observada en alrede- dor del 10 al 15% de los pacientes psiquiátricos hospitali- zados. Otros factores que están relacionados entre sí con este comportamiento incluyen efectos adversos de medi- camentos psicotrópicos y características del trastorno de comportamiento en sí mismo. La ADH también tiene una función en el aprendizaje y la memoria, en el trastorno de la respuesta al dolor, y en la modificación de patrones de sueño. OXITOCINA. La oxitocina estimula la contracción del útero al final de la gestación y provoca la liberación de leche de las glándulas mamarias (Scanlon y Sanders,2007), aunque también es liberada en situaciones de estrés y durante la excitación sexual. Su función en el comporta- miento no es claro, pero es posible que la oxitocina pueda actuar en ciertas situaciones para estimular la liberación de hormona adrenocorticotrópica (ACTH), por tanto
- 66. 40 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA tiene una función muy importante en toda la respuesta hormonal al estrés. Adenohipófisis El hipotálamo produce las hormonas liberadoras que pasan por los capilares y venas del sistema portal hipofisario a los capilares en la hipófisis anterior, donde estimulan la secreción de hormonas especializadas; esta vía se presenta en la figura 3-6. Las hormonas de la glándula hipofisaria anterior regulan múltiples funciones del organismo e incluyen la hormona estimulante del crecimiento (GH), hormona estimulante de la tiroides (TSH), ACTH, pro- Simpático Ojo Ganglios ciliares Parasimpático Glándulas salivales Puente Ganglios óticos Nervio vago Ganglios pterigopalatinos Ganglios sub- mandibulares Mesencéfalo III Médula VII IX Tráquea Neuronas preganglionares Neuronas preganglionares Neurona posganglionar Neuronas posganglionares Ganglios celiacos Glándulas suprarrenales Cadena simpática de ganglios Ganglios mesentéricos inferiores Riñones Páncreas Ganglios mesentéricos superiores Intestino grueso Pulmón Corazón Estómago Intestino delgado Colon Recto Órganos reproductores T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 S2 S3 S4 X Vejiga FIGURA 3-5 Sistema nervioso autónomo. (Fuente: Scanlon, VC y Sanders, T: Essentials of Anatomy and Physiology, ed. 5. F.A. Davis, Philadelphia, 2007, con autorización.)
- 67. Capítulo 3 ● IMPLICACIONES BIOLÓGICAS 41 lactina, hormona estimulante de gonadotropinas, y la hor- mona estimulante de los melanocitos (MSH) son reguladas por un mecanismo de retroalimentación negativa, es decir, una vez que la hormona ha ejercido sus efectos, la infor- mación es “regresada” a la hipófisis anterior, lo que inhibe su liberación, y a su vez se disminuyen los efectos de las hormonas estimulantes. HORMONA DEL CRECIMIENTO. La liberación de GH, también llamada somatotropina, es estimulada por la hormona liberadora de la hormona del crecimiento (GHRH), proveniente del hipotálamo. Su liberación es inhibida por la hormona inhibidora de la hormona del crecimiento (GHIH), o somatostatina, también prove- niente del hipotálamo. La GH es responsable del creci- miento de los niños y la síntesis continua de proteínas durante toda la vida. Durante periodos de ayuno, estimula la liberación de grasa del tejido adiposo para aumentar la energía. La liberación de GHIH es estimulada en res- puesta a los periodos de hiperglucemia. La GHRH es estimulada como respuesta a la hipoglucemia y situacio- nes estresantes. Durante situaciones de estrés prolongado, la GH tiene efecto directo en el metabolismo de proteí- nas, carbohidratos y lípidos, lo que ocasiona una mayor cantidad de glucosa en suero y ácidos grasos para aumen- tar la energía. Ha habido cierta indicación de una posible correlación entre la secreción anormal de la hormona del crecimiento y la anorexia nerviosa. HORMONA ESTIMULANTE DE LA TIROIDES. La hormona liberadora de la tirotropina proveniente del hipotálamo, estimula la liberación de TSH o de tirotropi- na de la hipófisis anterior. La TSH estimula la glándula tiroides para que ésta secrete triyodotironina (T3) y tiroxi- CUADRO 3 – 1 Hormonas del Sistema Neuroendocrino Localización Posible Correlación y Estimulación del Comportamiento Hormona para Liberación Órgano Blanco Función y Secreción Alterada Hormona antidiurética Oxitocina Hormona del crecimiento Hormona estimulante de la tiroides Hormona adrenocortico- trópica Prolactina Hormona gonadotrópica Hormona estimulante de los melanocitos Hipófisis posterior; liberación estimulada por deshidratación, dolor, estrés Hipófisis posterior; liberación estimulada al término de la gestación, estrés, excitación sexual Hipófisis anterior; liberación estimulada por la hormona liberadora de la hormona del crecimiento del hipotálamo Hipófisis anterior; liberación estimulada por hormona liberadora de la tirotropina del hipotálamo Hipófisis anterior; liberación estimulada por hormona liberadora de corticotropina del hipotálamo Hipófisis anterior; liberación estimulada por hormona liberadora de prolactina del hipotálamo Hipófisis anterior; liberación estimulada por hormona liberadora de gonadotropinas del hipotálamo Hipófisis anterior; liberación estimulada por inicio de la oscuridad Riñones (causa aumento de reabsorción) Útero y glándula mamaria Huesos y tejidos Glándula tiroides Corteza suprarrenal Glándula mamaria Ovarios y testículos Glándula pineal Conservación del agua corpo- ral y mantenimiento de la presión arterial Contracción del útero para el parto; liberación de leche Crecimiento en niños; síntesis de proteínas en adultos Estimulación de la secreción de las hormonas tiroideas necesarias para el metabolis- mo de los alimentos y regu- lación de la temperatura Estimulación de la secreción de cortisol, la cual es importante en la respuesta al estrés Estimulación de la produc- ción de leche Estimulación de la secreción de estrógeno, progesterona y testosterona; participa en la ovulación y producción de espermatozoides Estimulación de la secreción de melatonina Polidipsia; respuesta alterada al dolor; modificación de los patrones de sueño Puede participar en la respuesta al estrés por estimulación de ACTH Anorexia nerviosa Aumento de concentración: insomnio, ansiedad, inestabili- dad emocional; concentracio- nes disminuidas: depresión y fatiga Incremento en los niveles: des- órdenes de la conducta, psico- sis; decremento en los niveles: depresión, apatía y fatiga Concentraciones aumentadas: depresión, ansiedad, libido disminuida, irritabilidad Concentraciones disminuidas: depresión y anorexia nerviosa; Aumento de testosterona: mayor actividad sexual y agresividad Concentraciones aumentadas: depresión
- 68. 42 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA na (T4), esenciales para el metabolismo de los alimentos y la regulación de la temperatura. Se ha observado una correlación entre la disfunción de la tiroides y algunas alteraciones en el funcionamiento del comportamiento; el hipertiroidismo se caracteriza por irritabilidad, insomnio, ansiedad, inquietud, pérdida de peso e inestabilidad emocional. En algunos casos, los síntomas psiquiátricos graves, tales como alteraciones en la memoria y orientación, excitación maniaca, delirios y alucinaciones, son evidentes (Sadock y Sadock, 2007). La fatiga, sobrepeso, intolerancia al frío, depresión, hipo- manía, pensamiento lento y delirio se han relacionado con hipotiroidismo. Por otra parte, existen estudios que han tenido varias formas de disfunción tiroidea con alte- raciones del ánimo, ansiedad, trastornos de alimentación, esquizofrenia y demencia. HORMONA ADRENOCORTICOTRÓPICA. La hor- mona liberadora de la corticotropina (CRH) proveniente del hipotálamo estimula la liberación de ACTH que surge de la hipófisis anterior, que, a su vez, estimula la corteza suprarrenal para secretar cortisol, y cuya función en el comportamiento en humanos no está bien entendida, aunque parece secretarse en situaciones de estrés. Los trastornos de la corteza suprarrenal pueden ocasionar hiposecreción o hipersecreción de cortisol. La enfermedad de Addison es el resultado de hipose- creción de las hormonas de la corteza suprarrenal, y los síntomas de comportamiento de ésta incluyen cambios de humor con retraimiento y apatía social, alteraciones del sueño, concentración disminuida y fatiga. La hipersecre- ción de cortisol provoca enfermedad de Cushing y se relaciona con comportamientos de depresión, manía, psi- cosis e ideas suicidas; también se observan con frecuencia alteraciones cognitivas. PROLACTINA. Las concentraciones de prolactina en suero están reguladas por las hormonas liberadora e inhibi- dora de la prolactina provenientes del hipotálamo.Esta hor- mona estimula la producción de leche en las glándulas mamarias en presencia de grandes concentraciones de estrógeno y progesterona durante la gestación. Los sínto- mas de comportamientos relacionados con la hipersecre- ción de prolactina incluyen depresión, disminución de libido, intolerancia al estrés, ansiedad y mayor irritabilidad. HORMONAS GONADOTRÓPICAS. Las hormonas go- nadotrópicas son llamadas así porque producen efectos en las gónadas, o sea, ovarios y testículos. Las gonadotropi- nas incluyen la hormona estimulante de folículos (FSH) y hormona luteinizante (LH), su liberación de la hipófisis anterior es estimulada por la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) proveniente del hipotálamo. En las mujeres, la FSH inicia la maduración de los folículos ováricos en ovocitos y estimula la secreción por parte de los folículos de estrógeno. La LH estimula la ovulación y la secreción de progesterona por parte del cuerpo lúteo. En los hombres, la FSH estimula la producción de espermatozoides en los testículos; la LH aumenta la Hipotálamo Liberación de hormonas Capilares en el hipotálamo Venas portales hipofisarias Capilares en hipófisis anterior Hormonas de hipófisis anterior Vena hipofisaria lateral Arterias hipofisarias superiores Quiasma óptico B Hipotálamo Tracto hipofisario hipotalámico Hipófisis posterior Arteria hipofisaria inferior Hormonas de la hipófisis posterior Vena del lóbulo posterior Quiasma óptico A FIGURA 3-6 Regulación hipotalámica de las hormonas hipofisarias. (A) Se liberan las hormonas del hipotálamo a la circula- ción directamente hacia la hipófisis anterior. (B) Almacenamientos hipofisarios posteriores de hormonas producidas en el hipotála- mo. (Fuente: Scanlon, VC y Sanders, T: Essentials of Anatomy and Physiology, ed. 5. F.A. Davis, Philadelphia, 2007, con autorización.)
- 69. Capítulo 3 ● IMPLICACIONES BIOLÓGICAS 43 secreción de testosterona en las células intersticiales del testículo (Scanlon y Sanders, 2007). Las gonadotropinas están reguladas por una retroalimentación negativa de las hormonas gonadales en el hipotálamo o en la hipófisis. Existe evidencia limitada para correlacionar las gona- dotropinas con el comportamiento, aunque se han hecho algunas observaciones desde el punto de vista hipotético. Existen estudios que indican concentraciones bajas de testosterona, LH y FSH en hombres deprimidos; asimis- mo, se ha relacionado mayor actividad sexual y agresivi- dad, tanto en hombres como en mujeres, con elevadas concentraciones de testosterona. Las bajas concentracio- nes en plasma de LH y FSH se observan con frecuencia en pacientes con anorexia nerviosa; por otra parte, el tra- tamiento con estrógeno mejora el estado de ánimo en algunas mujeres deprimidas. HORMONA ESTIMULANTE DE MELANOCITOS. La hormona estimulante de melanocitos (MSH) proveniente del hipotálamo estimula la glándula hipofisaria para que secrete melatonina, cuya liberación aumenta en la oscuri- dad y es suprimida por la luz. Estudios con esta hormona indican que la luz ambiental puede afectar la actividad neuronal e influir en los ritmos circadianos. La correlación entre la secreción anormal de melatonina y los síntomas de depresión ha llevado a implicarla en la etiología de altera- ciones del estado de ánimo con patrones estacionales, en los cuales el individuo se deprime sólo durante los meses de otoño e invierno, cuando la luz de día disminuye. IMPLICACIONES PARA LAS ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS Se piensa que cierto número de trastornos mentales tie- nen bases biológicas, como se estableció con anterioridad; esto no significa que se descarten por completo las influen- cias psicosociales y socioculturales, ya que los sistemas biológico, psicológico y sociológico están interactuando. Esto ha sido señalado con claridad, por el hecho de que los individuos experimentan cambios biológicos en res- puesta a varios eventos ambientales. En verdad, son sólo una explicación etiológica para las enfermedades psiquiá- tricas. Esquizofrenia Anomalías del Cerebro Algunos estudios han demostrado un aumento significativo en el tamaño ventricular cerebral en individuos con esqui- zofrenia, también se ha observado dilatación del “sulci” y de las fisuras. Muchos estudios han indicado que el tamaño del lóbulo temporal también puede estar disminuido en la esquizofrenia (Ho, Black, y Andreasen, 2003). Las asimetrías cerebrales funcionales se presentan de manera normal, pues están relacionadas con la compren- sión del lenguaje y la producción del habla. Estudios computarizados realizados en poblaciones de esquizofré- nicos han sugerido que algunos individuos con el trastor- no muestran asimetría cerebral anormal,volumen cerebelar reducido y cambios en la densidad cerebral (Sadock y Sadock, 2003). Cierto número de estudios han informado la neuropa- tología identificada en los cambios histológicos de los cerebros de individuos con esquizofrenia (Ho, Black y Andreasen, 2003). Es notable que las regiones que pre- sentan cambios incluyan el sistema límbico, el tálamo, los ganglios basales, el hipocampo y la corteza frontal. Hipótesis del Neurotransmisor La hipótesis del neurotransmisor sugiere que la esquizo- frenia (o los síntomas semejantes) pueden ser causados por un exceso de actividad neuronal dependiente de dopa- mina en el cerebro (Sadock y Sadock, 2003). Esto puede relacionarse con el aumento en la producción o liberación de la sustancia en terminales nerviosas, mayor sensibili- dad de receptores o actividad reducida del antagonista de dopamina. Otros bioquímicos han sido implicados en la predispo- sición a la esquizofrenia, esto es, han sugerido anomalías en los neurotransmisores de norepinefrina, serotonina, acetilcolina y GABA, así como en los neurorreguladores, tales como las prostaglandinas y endorfinas. Posible Correlación Endocrina Aunque se desconoce el mecanismo exacto puede existir una correlación entre las bajas concentraciones de la hor- mona prolactina y la esquizofrenia. El neurotransmisor dopamina, elevado en la esquizofrenia, actúa como el fac- tor inhibidor de la prolactina. Por otra parte, debido a la disminución de dopamina, los medicamentos antipsicóti- cos aumentan la síntesis de prolactina y su liberación. Los síntomas negativos en la esquizofrenia pueden estar rela- cionados con las bajas concentraciones de prolactina (Sadock y Sadock, 2003). Alteraciones del Estado de Ánimo Consideraciones Neuroquímicas Los síntomas de los trastornos del ánimo, al igual que los hallazgos en las investigaciones biológicas, apoyan la hipótesis de que este tipo de trastornos incluyen la pato- logía del sistema límbico, ganglios basales e hipotálamo (Dubovsky, Davies y Dubovsky, 2003). El sistema límbico tiene una función muy importante en la descarga de emo- ciones.
- 70. 44 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA La postura encorvada, lentitud motora y las alteracio- nes cognitivas leves de la depresión, indican que están afectados los ganglios basales. Por otro lado se sugiere disfunción del hipotálamo debido a alteraciones del sue- ño, del apetito y del comportamiento sexual. Hipótesis del Neurotransmisor Los primeros estudios han relacionado los síntomas de depresión con una deficiencia funcional de norepinefrina y dopamina; y la manía con un exceso funcional de estas aminas. El neurotransmisor serotonina parece estar en bajas concentraciones en ambos padecimientos. Se ha identificado la norepinefrina como el componente clave en la movilización del cuerpo para tratar situaciones estre- santes. Las neuronas que contienen serotonina están crí- ticamente afectadas en la regulación de diversas funciones como el sueño, la temperatura, la sensibilidad al dolor, el apetito, la actividad locomotora, las secreciones endocri- nas y los estados de ánimo. Se cree que la concentración de dopamina en el sistema mesolímbico del cerebro ejerce una fuerte influencia en el ánimo y el comportamiento. Un aporte disminuido de estas aminas biogénicas inhibe la transmisión de impulsos desde una fibra neuronal a otra, lo cual causa una falla de las células para activar o ser activada. Posible Correlación Endocrina En pacientes con depresión, el sistema normal de inhibi- ción de hormonas falla provocando una hipersecreción de cortisol. Esta elevación de cortisol en el suero es la base para la prueba de supresión de dexametasona utilizada algunas veces para determinar si un individuo tiene depre- sión tratable de manera somática. El hipotiroidismo también se relaciona con depresión, observándose disminución de TSH proveniente de la hipófisis anterior en respuesta a la administración del fac- tor liberador de tirotropina en aproximadamente 25% de las personas deprimidas. El hipertiroidismo ha sido rela- cionado con síntomas de manía aguda. Puede existir una correlación entre la secreción anor- mal de melatonina de la glándula hipofisaria y trastornos del estado de ánimo con patrón estacional, en el cual los individuos se deprimen sólo durante los meses de otoño e invierno, cuando la secreción de melatonina aumenta en respuesta a cantidades disminuidas de luz diurna. Alteraciones de Ansiedad Consideraciones Neuroanatómicas El sistema límbico ha sido el foco de estudio en la corre- lación de la patología del cerebro y los trastornos de ansiedad. La estimulación de esta área ha producido res- puestas de ansiedad y miedo en primates no humanos (Sadock y Sadock, 2003). Se considera que el giro del cín- gulo del sistema límbico participa en la fisiopatología del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC); también se ha relacionado la corteza temporal como sitio fisiopatológi- co en alteraciones de ansiedad, en particular en trastorno obsesivo-compulsivo. Hipótesis del Neurotransmisor Los neurotransmisores más relacionados con trastornos de ansiedad incluyen la norepinefrina,serotonina y GABA. La primera causa hiperexcitación y ansiedad, así como concentraciones elevadas en la etiología del trastorno de pánico. La serotonina puede tener una función en los comportamientos relacionados con alteraciones obsesi- vas-compulsivas; esta hipótesis se apoya en la observación de los efectos cuando se trata a los pacientes con SSRI, como fluoxetina y clomipramina. El GABA es un neuro- transmisor que inhibe la excitación postsináptica que interrumpe el progreso del impulso eléctrico en la unión sináptica. El aumento del sistema GABA es el mecanismo de acción por el cual las benzodiacepinas producen su efecto calmante en el tratamiento de alteraciones de ansiedad. Posible Correlación Endocrina Se ha observado elevación de los niveles de TSH y pro- lactina en individuos con trastorno de ansiedad. Algunos individuos con trastornos obsesivos-compulsivos presen- tan un incremento de los niveles de cortisol (similares a aquellos vistos en desórdenes depresivos). La función de la desregulación neuroendocrina en la etiología de desór- denes de ansiedad no ha sido bien determinada. Anorexia Nerviosa Consideraciones Neuroanatómicas Algunos estudios con tomografía computarizada (CT) han revelado aumento de los espacios de líquido cefalo- raquídeo (LCR) (agrandamiento de sulci y de los ven- trículos) durante periodos de ayuno en individuos con anorexia nerviosa (Sadock y Sadock, 2003). Este hallazgo parece revertirse por sí mismo al aumentar el peso corpo- ral. Hipótesis del Neurotransmisor Estudios preliminares han indicado que probablemente se presente falta de regulación de la dopamina, serotonina y norepinefrina en los individuos con anorexia nerviosa (Halmi, 2003). Se han encontrado niveles bajos de pro- ducción de serotonina en pacientes con bulimia, anorexia y concentraciones bajas de norepinefrina. En pacientes
- 71. Capítulo 3 ● IMPLICACIONES BIOLÓGICAS 45 con anorexia de largo plazo se ha ganado peso en al menos 15% de su rango normal. Posible Correlación Endocrina Se han dado algunas especulaciones en relación con la disfunción hipotalámica primaria en anorexia nerviosa; estudios consistentes con esta hipótesis han revelado ele- vación del cortisol en LCR y tal vez alteraciones de la regulación dopaminérgica en personas con anorexia (Hal- mi, 2003). La participación etiológica de la disfunción hipotalámica se considera evidencia adicional, por el hecho de que muchas pacientes con anorexia experimen- tan amenorrea antes de mostrar inanición y pérdida de peso significativa. Enfermedad de Alzheimer Consideraciones Neuroanatómicas La observación del cerebro de un individuo con Alzhei- mer revela atrofia difusa grave con agrandamiento del sul- ci y de los ventrículos cerebrales (Cummings y Mega, 2003). Los hallazgos microscópicos incluyen placas seni- les, tramas neurofibrilares y pérdida neuronal. Hipótesis del Neurotransmisor De acuerdo con algunas investigaciones, en el cerebro de los pacientes con la enfermedad de Alzheimer la enzima necesaria para producir acetilcolina está disminuida, lo cual lleva a una reducción en la cantidad de este neuro- transmisor a las células de la corteza y del hipocampo. Se cree que la norepinefrina y la somatostatina disminuyen cuando se manifiesta este padecimiento. Se han relaciona- do concentraciones disminuidas de estos neurotransmiso- res en la fisiopatología de esta enfermedad. Posible Correlación Endocrina Se ha informado que la hormona corticotrópica está redu- cida en la enfermedad de Alzheimer (Sadock y Sadock, 2003). PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO PARA DETECTAR ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN CEREBRAL Se utilizan varios procedimientos para descubrir altera- ciones en la función biológica que pueden contribuir para los trastornos psiquiátricos. La explicación de varios exá- menes, la técnica utilizada, el propósito del examen y los posibles hallazgos se resumen en el cuadro 3-2. Electroencefalografía Técnica Para un electroencefalograma (EEG) se colocan electro- dos en el cuero cabelludo en una posición estandarizada. CUADRO 3 – 2 Procedimientos de Diagnóstico Utilizados para Detectar Funcionamiento Cerebral Alterado Examen Propósito Técnica Electroencefalografía (EEG) Mapeo cerebral Tomografía computarizada (CT) Imagen por resonancia magnética (MRI) Tomografía de emisión de positrones (PET) Tomografía computarizada por emisión de un solo fotón (SPECT) Los electrodos se colocan en el cuero cabelludo para medir la amplitud y frecuencia de las ondas cerebrales. Los resultados se registran gráficamente. Los trazos de EEG se resumen. Se identifican las regiones del cerebro y su funcionamiento es interpretado por un código de colores y sombreado gris. Se toman rayos X de varios planos transversos del cerebro. El análisis por computadora reconstruye la imagen de cada seg- mento. Se libera energía dentro de un fuerte campo magnético, la cual es computarizada y transformada en una imagen. Se inyecta una sustancia radioactiva. Los detectores de la misma registran los datos en una computadora que interpreta las seña- les y produce la imagen. Los diferentes colores indican el grado de actividad cerebral. La técnica es similar a PET, pero utiliza una sustancia de acción prolongada y diferentes detectores. Medir actividad eléctrica del cerebro Medir actividad eléctrica cerebral. Utili- zado principalmente en investigación Medir con exactitud la estructura cere- bral Medir estado anatómico y bioquímico de varios segmentos del cerebro Medir actividad específica y funciona- miento del cerebro Medir actividad y funcionamiento del cerebro
- 72. 46 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA Se registra la amplitud y frecuencia de las ondas cerebra- les beta, alfa, teta y delta en papel con marcadores de tinta en varias áreas de la superficie cerebral. Propósito/Posibles Hallazgos El EEG mide la actividad eléctrica del cerebro e identifica disritmias, asimetrías o la supresión de los ritmos cerebra- les. Se utiliza en el diagnóstico de la epilepsia, ataques, enfermedades neoplásicas, metabólicas o degenerativas. Planificación del EEG Computarizado Técnica Los trazos del EEG, también llamados mapeo cerebral, se resumen en sistemas asistidos por computadora, en los cuales se identifican varias regiones del cerebro, y su fun- ción es interpretada por el código de color o el sombrea- do gris. Propósito/Posibles Hallazgos La planificación del EEG computarizado mide la activi- dad eléctrica del cerebro y se utiliza en gran parte para relacionar estadísticas entre individuos y grupos, o entre dos poblaciones de sujetos (p. ej., pacientes con esquizo- frenia contra sujetos control). Exploración con Tomografía Computarizada Técnica La exploración con tomografía computarizada (CT) pue- de ser utilizada con o sin medio de contraste. Las películas de rayos X se toman de varios planos transversos del cere- bro mientras que el análisis produce una imagen precisa reconstruida de cada segmento. Propósito/Posibles Hallazgos La exploración con CT mide la exactitud de la estructura cerebral para mostrar posibles lesiones, abscesos, áreas de infarto o aneurismas. Esta tecnología también ha sido usada para identificar diferencias anatómicas en pacientes con esquizofrenia, alteraciones mentales orgánicas y tras- torno bipolar. Imagen por Resonancia Magnética Técnica En la técnica de imagen por resonancia magnética (MRI), dentro de un fuerte campo magnético los núcleos de átomos de hidrógeno se absorben y se reemite energía electromagnética computarizada y transformada en una imagen de información. No se utiliza radiación ni medios de contraste. Propósito/Posibles Hallazgos La MRI mide el estado anatómico y bioquímico de varios segmentos del cerebro. También detecta edema cerebral, isquemia, infección, neoplasias, trauma y otros cambios tales como la desmielinización. También se observan las diferencias morfológicas entre cerebros de pacientes con esquizofrenia y sujetos control. Tomografía por Emisión de Positrones Técnica Con la tomografía por emisión de positrones (PET), el paciente recibe una inyección intravenosa de una sustan- cia radioactiva (el tipo depende de la actividad cerebral a ser visualizada). Los detectores alrededor de la cabeza registran los datos en una computadora que interpreta las señales y produce una imagen. Propósito/Posibles Hallazgos La PET mide el funcionamiento cerebral específico, como el metabolismo de glucosa, utilización de oxígeno, flujo sanguíneo y, de particular interés en psiquiatría, la interacción de receptores y neurotransmisores. Tomografía Computarizada por Emisión de un Solo Fotón Técnica La tomografía computarizada por emisión de un solo fotón (SPECT) es similar a la PET, pero se debe utilizar una sustancia radioactiva de acción prolongada para dar tiempo a que la cámara de rayos gamma rote alrededor de la cabeza y registre los datos en una computadora para crear una imagen del cerebro. Propósito/Posibles Hallazgos Esta técnica mide varios aspectos del funcionamiento cerebral, igual que la PET; también ha sido utilizada para tomar imágenes de la actividad o de la circulación del LCR. IMPLICACIONES PARA LA ENFERMERÍA La disciplina de enfermería en salud mental/psiquiátrica siempre se ha mencionado por su papel en el cuidado holístico de la salud, pero una revisión histórica revela que se ha hecho énfasis en los acercamientos de trata- miento que se enfocan en factores sociales y psicológicos.
- 73. Capítulo 3 ● IMPLICACIONES BIOLÓGICAS 47 Las enfermeras psiquiátricas deben integrar el conoci- miento de las ciencias biológicas en su práctica si quieren asegurar la vida y el cuidado de las personas con enferme- dades mentales. En el Surgeon General’s Report on Men- tal Health (U.S. Department of Health and Human Services, 1999), el doctor David Satcher escribe: El campo de la salud mental está lejos de comprender total- mente las bases biológicas, psicológicas y socioculturales del desarrollo, pero el progreso claramente involucra la partici- pación de estas influencias. El entendimiento del proceso de desarrollo requiere del conocimiento, que varía del nivel más fundamental —proveniente de las expresiones de genes y las interacciones entre moléculas y células— hasta los niveles más elevados de cognición, memoria, emoción y lenguaje. El desafío requiere la integración de conceptos de muchas dis- ciplinas diferentes. Un mayor entendimiento de desarrollo no es sólo importante en su propio derecho, sino que se espe- ra que allane el camino para nuestro entendimiento final de la salud mental y enfermedad mental, y como factores dife- rentes forman su expresión en distintas etapas de la vida. Para asegurar una fácil transición del enfoque psicoso- cial a uno con énfasis biopsicosocial, las enfermeras deben tener un claro entendimiento de lo siguiente: ● Neuroanatomía y neurofisiología: La estructura y el funcionamiento de varias partes del cerebro y su corre- lación con el comportamiento humano y la psicopato- logía. ● Procesos neuronales: Las diferentes funciones de las células nerviosas incluyen la función de los neurotrans- misores, receptores, actividad sináptica y vías de infor- mación. ● Neuroendocrinología: La interacción de los sistemas endocrino y nervioso, y la función que tienen las glán- dulas endocrinas y sus respectivas hormonas en el comportamiento. ● Ritmos circadianos: La regulación del funcionamien- to bioquímico en los periodos de ciclos rítmicos y su influencia en la predicción de ciertos comportamien- tos. ● Influencias genéticas: Los factores hereditarios que predisponen a los individuos a ciertos trastornos psi- quiátricos. ● Psicoinmunología: La influencia del estrés en el siste- ma inmunitario y su función en la susceptibilidad a la enfermedad. ● Psicofarmacología: El incremento en el uso de psi- cotrópicos en el tratamiento de la enfermedad mental, demanda mayor conocimiento de los principios psi- cofarmacológicos y las intervenciones por parte del personal de enfermería para un manejo seguro y efi- ciente. ● Tecnología de diagnóstico: La importancia de estar bien informado sobre los últimos procedimientos para diagnosticar alteraciones en la estructura cerebral y su función. ¿Por qué son importantes estos conceptos para la prác- tica de la enfermería en salud mental/psiquiátrica? Ya se ha establecido la interrelación entre la adaptación psico- social y el funcionamiento físico, por lo que es esencial integrar los conceptos biológicos y de comportamiento en la práctica psiquiátrica para que el personal de enfer- mería esté al tanto de las necesidades de los pacientes con enfermedades mentales. Se deben incorporar las perspec- tivas psicobiológicas en la práctica de enfermería, educa- ción e investigación para que los resultados basados en evidencia se realicen de manera competente. RESUMEN Se ha presentado una transformación neurobiológica en psiquiatría. El personal de enfermería debe reconocer la interacción entre los factores físicos y mentales en el desa- rrollo y manejo de las enfermedades psiquiátricas. Estas tendencias son esenciales para que el personal de enfer- mería aumente su conocimiento sobre la estructura y fun- cionamiento del cerebro. Esto incluye el proceso de neurotransmisión y la función de varios neurotransmiso- res, lo que es de especial importancia en la medicación psicotrópica para el tratamiento de enfermedades psi- quiátricas. Debido al mecanismo de acción de muchos de estos fármacos que se presenta en la transmisión sináptica, deben entender dicho proceso para poder predecir los resultados y el manejo seguro de administración de medi- camentos psicotrópicos. El sistema endocrino tiene una función importante en el comportamiento a través del eje hipotálamo-hipófisis. Las hormonas y su ritmo circadiano de regulación inclu- yen un número de fenómenos psicológicos en el ciclo de vida, tales como estados de ánimo, sueño-despertar, res- puesta al estrés, apetito, libido y fertilidad. Es importante para el personal de enfermería mante- nerse al día en lo que a técnicas de diagnóstico disponibles se refiere para descubrir alteraciones en el funcionamien- to psicobiológico. Las tecnologías tales como imagen de re- sonancia magnética (MRI) y tomografía por emisión de positrones (PET) facilitan el conocimiento que relaciona a la enfermedad mental con alteraciones en el cerebro. El concepto holístico de enfermería nunca ha sido tan importante como en la actualidad. El conocimiento inte- grado para ampliar el enfoque biológico en la enfermería psiquiátrica es fundamental si el personal de enfermería se enfrenta a las necesidades cambiantes de los pacientes psi- quiátricos.
- 74. PREGUNTAS DE REVISIÓN Autoexamen/Ejercicio de Aprendizaje Relacione las siguientes partes del cerebro con las funciones descritas en la columna derecha: 1. Lóbulo frontal a. Algunas veces se le llama el “cerebro emocional”; está relacionado con múltiples sentimientos y comportamientos. 2. Lóbulo parietal b. Participa en la recepción visual e interpretación. 3. Lóbulo temporal c. Movimiento voluntario del cuerpo; pensamiento y juicio, expresión de sentimien- tos. 4. Lóbulo occipital d. Integra todos los estímulos sensoriales (excepto los olfativos) en su camino a la corteza. 5. Tálamo e. Parte de la corteza que trata con la percepción sensorial y su interpretación. 6. Hipotálamo f. Sentido de la audición, memoria a corto plazo y sistema nervioso autónomo. Regu- la el apetito y la temperatura. 7. Sistema límbico g. Tiene control de la glándula hipofisaria y el sistema nervioso autónomo. Regula el apetito y la temperatura. Seleccione la respuesta que es más apropiada para cada una de las siguientes preguntas: 8. En la sinapsis, la activación de la transmisión del impulso se lleva a cabo por medio de: a. Iones de potasio b. Interneuronas c. Neurotransmisores d. Cubierta de mielina 9. ¿La disminución de los siguientes neurotransmisores se ha relacionado con la depresión? a. GABA, acetilcolina y aspartato b. Norepinefrina, serotonina y dopamina c. Somatostatina, sustancia P y glicina d. Glutamato, histamina y péptidos opioides 10. ¿Cuál de las siguientes hormonas se ha relacionado con la etiología de trastorno del ánimo con patrones estacionales? a. Aumento de concentraciones de melatonina b. Disminución de concentraciones de oxitocina c. Disminución de concentraciones de prolactina d. Aumento de concentraciones de tirotropina R E F E R E N C I A S Cummings, J.L., Mega, M.S. (2003). Neuropsychiatry and behavioral neuroscience. New York: Oxford University Press. Dubovsky, S.L., Davies, R., Dubovsky, A.N. (2003). Mood disorders. In R.E. Hales S.C.Yudofsky (Eds.), Textbook of clinical psychiatry (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing. Halmi, K.A. (2003). Eating disorders: Anorexia nervosa, bulimia nervosa, and obesity. In R.E. Hales S.C. Yudofsky (Eds.), Textbook of clinical 48 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA psychiatry (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publis- hing. Hamosh, A. (2005). Glycine encephalopathy. In GeneReviews at Gene Tests: Medical Genetics Information Resource (database on- line). © University of Washington, Seattle, 1997–2005. Retrieved Fe- bruary 21, 2007 from http://www.genetests.org
- 75. Capítulo 3 ● IMPLICACIONES BIOLÓGICAS 49 Ho, B.C., Black, D.W., Andreasen, N.C. (2003). Schizophrenia and other psychotic disorders. In R.E. Hales S.C. Yudofsky (Eds.), Text- book of clinical psychiatry (4th ed.). Washington, DC: American Psychi- atric Publishing. Sadock, B.J., Sadock, V.A. (2003). Kaplan Sadock’s synopsis of psychia- try: Behavioral sciences/clinical psychiatry (9th ed.). Philadelphia: Lippin- cott Williams Wilkins. Scanlon, V.C., Sanders, T. (2007). Essentials of anatomy and physiology (5th ed.). Philadelphia: F.A. Davis. U.S. Department of Health and Human Services. (1999). Mental health: A report of the Surgeon General—Executive Summary. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services.
- 76. 4 C A P Í T U L O Temas éticos y legales R E S U M E N D E L C A P Í T U L O OBJETIVOS INTRODUCCIÓN CONSIDERACIONES ÉTICAS CONSIDERACIONES LEGALES RESUMEN PREGUNTAS DE REVISIÓN T É R M I N O S C L AV E asalto autonomía agresión beneficencia ética cristiana ley civil ley común ley criminal difamación de carácter dilema ético egoísmo ético falso encarcelamiento consentimiento informado justicia libelo kantismo mala práctica teoría de la ley natural negligencia no maleficencia comunicación privilegiada difamación ley estatutaria agravio (acusado) utilitarismo veracidad C O N C E P T O S C E N T R A L E S ética bioética comportamiento moral valores clarificación de valores derecho O B J E T I V O S Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Diferenciar entre ética, moral, valores y derechos. 2. Discutir teorías éticas que incluyen el utilitarismo, kantismo, ética cristiana, teorías de la ley natural y egoísmo ético. 3. Definir dilema ético. 4. Discutir los principios éticos de autonomía, beneficencia, no maleficencia, justicia y veracidad. 5. Utilizar un modelo de toma de decisiones ético. 6. Describir temas éticos relevantes para la enfermería en salud mental/psiquiátrica. 50
- 77. Capítulo 4 ● TEMAS ÉTICOS Y LEGALES 51 INTRODUCCIÓN El personal de enfermería enfrenta de manera constante el desafío de tomar decisiones difíciles en relación con el bien y el mal, vida o muerte; con frecuencia surgen situa- ciones complejas en el cuidado de los individuos con enfermedades mentales, y el personal de enfermería es quien soporta la responsabilidad tanto ética como legal en su práctica profesional. Este capítulo presenta un análisis de la teoría ética como base sobre la cual tomar decisiones. La American Nurse’s Association (ANA) ha establecido un código de éti- ca (ANA, 2001) para que las enfermeras lo utilicen como marco de referencia para hacer elecciones y tomar deci- siones (recuadro 4-1). Debido a que la legislación determina lo que es correcto o está bien en la sociedad, en este capítulo se abordan los conceptos legales propios de la enfermería en salud men- tal/psiquiátrica. Las definiciones se presentan con base en los derechos de pacientes psiquiátricos de los cuales las enfermeras deben estar a cargo. La competencia del per- sonal de enfermería y la responsabilidad en el cuidado de los pacientes se ven comprometidos cuando la enfermera tiene un conocimiento inadecuado acerca de las leyes que regulan su práctica. El conocimiento de los conceptos éticos y legales pre- sentados en este capítulo realza la calidad de los cuidados provistos en la práctica de enfermería de salud mental/ psiquiátrica, asimismo protege a la enfermera ante los parámetros de su responsabilidad legal. De hecho, el obje- tivo es desarrollar los cuidados correctos en la práctica de enfermería y su responsabilidad para mantener un nivel específico de competencia en concordancia con la certeza ética y los estándares legales vigentes. CONSIDERACIONES ÉTICAS Perspectivas Teóricas Una teoría ética es uno o una serie de principios morales que pueden ser utilizados en la evaluación de lo que es moralmente correcto o incorrecto (Ellis y Hartley, 2004). Estos principios proporcionan guías para tomar decisio- nes éticas. Utilitarismo La base del utilitarismo es “el principio de la más grande felicidad”, que sostiene que las acciones son derecho en proporción, ya que tienden a promover la felicidad, y equivocadas cuando tienden a producir lo contrario a la felicidad. Por tanto, lo bueno es felicidad, y el derecho es lo que promueve lo bueno; por el contrario, lo equivoca- Concepto Central Concepto Central La ética es la ciencia que trata con lo correcto e incorrecto de las acciones (Aiken, 2004). La bioética es el término aplicado a estos principios cuando se refieren a conceptos en el ámbito de la medicina, la enfermería y afines a la salud. Comportamiento moral se define como la conducta que resulta de pensamientos críticos sobre cómo los individuos deben tratar a otros. Refleja la forma en que una persona interpreta el respeto básico por otras personas, como el respeto por la autonomía, la libertad, la justicia, la honestidad y la confidencialidad (Pappas, 2003). Los valores son ideales o conceptos que dan significado a la vida de un individuo (Aiken, 2004). La clarificación de valores es un proceso de autoexploración a través del cual los individuos identifican y varían valores personales. Este proceso aumenta la conciencia sobre porqué los individuos se comportan de determinada manera; es importante en la enfermería para tener un mayor entendimiento en relación con la toma de ciertas opciones y decisiones sobre otros y cómo afectan los valores en los resultados de la práctica de enfermería. Un derecho se define como “una demanda válida, legalmente reconocida, que abarca tanto la libertad de la interferencia del gobierno o trato discriminatorio y un derecho a un beneficio o servicio”. (Levy y Rubenstein, 1996). Un derecho es absoluto cuando no hay restricción alguna para el individuo. Un derecho legal es aquel con el cual la sociedad está de acuerdo y se formaliza en la ley; tanto la National League for Nursing (NLN) como la American Hospital Association (AHA) han establecido guías de los derechos de los pacientes que, aunque no se consideran documentos legales, las enfermeras y los hospitales son considerados responsables de proteger los derechos de sus pacientes. 7. Definir ley estatutaria y ley común. 8. Diferenciar entre ley civil y ley criminal. 9. Discutir temas legales importantes para la enfermería en salud mental/psiquiátrica. 10. Diferenciar entre mala práctica y negligencia. 11. Identificar comportamientos relevantes para la salud mental/psiquiátrica por los cuales se pudiera tomar como mala práctica específica.
- 78. 52 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA do de una acción se determina por su tendencia a provo- car infelicidad. Un segundo principio de utilitarismo es “el fin justifica los medios”, que es una decisión ética con base en la visión utilitaria de los resultados de la decisión, es decir, se lleva a cabo una acción con base en los resultados que produce lo mejor (felicidad) para la mayoría. Kantismo Nombrado por el filósofo Immanuel Kant, el kantismo se opone de manera directa al utilitarismo. Este filósofo argüía que no son las consecuencias o los resultados fina- les los que hacen una acción correcta o equivocada, sino el principio o la motivación base de la acción, el factor moralmente decisivo. La filosofía de Kant sugiere que nuestras acciones están obligadas por un sentido del deber, esta teoría con frecuencia se le llama deontología (de la palabra griega deon que significa “lo que es obligado; deber”). Las decisiones éticas dirigidas por el kantismo se complementan en el respeto por la ley moral. Por ejem- plo, “tomo esta decisión porque es moralmente correcta y mi deber es hacerlo así” (no es debido a la consideración de un resultado posible). Ética Cristiana Un principio básico que puede ser llamado una filosofía cristiana es la conocida como la regla de oro: “haz por los demás lo que quieras que hagan por ti”, y de manera alter- na: “no hagas a otros lo que no quieras que te hagan a ti”. La demanda imperativa de la ética cristiana es tratar a los demás como iguales moralmente y reconocerlos permi- tiendo que actúen como nosotros cuando ellos ocupen una posición similar a la nuestra. Teorías de Ley Natural El precepto moral más general de la teoría de la ley natural es “haz el bien y evita el mal”; por tanto, sostiene que la ética debe basarse en el interés por el bien humani- tario, aunque no se explique la naturaleza del “bien huma- nitario”. La teología católica ve la ley natural como la inscrita por Dios en la naturaleza de las cosas, como una especie de ley divina. De acuerdo con esta concepción, el Creador dota a todas las cosas con ciertas potencialidades o tendencias que sirven para definir su fin natural. La rea- lización de las tendencias naturales de una cosa constituye su bien específico. Por ejemplo, la tendencia natural de una bellota es ser un roble. ¿Cuál es entonces el potencial o tendencia natural de los seres humanos? El foco de los teóricos de la ley natural lo atribuyen a que es distintiva- mente humano, como seres separados del resto de las criaturas del mundo; esto es, la capacidad de vivir de acuerdo con dictados de la razón. Es por esta capacidad de razonar que somos capaces de elegir el “bien” sobre el “mal”. En la ley natural, las malas acciones nunca son toleradas, incluso si son con la intención de alcanzar fines nobles. Egoísmo Ético El egoísmo ético expone que lo correcto y bueno es lo mejor para que el individuo tome una decisión; es decir, las acciones del sujeto se determinan por su mayor prove- cho, aunque la acción no sea lo mejor para otras personas involucradas y sólo hay consideración de quien toma la decisión. Dilemas Éticos Un dilema ético es una situación que requiere que un individuo tome una decisión entre dos alternativas igual- mente desfavorables (Catalano, 2006). Existe evidencia que apoya tanto la “rectitud” moral como la “equivoca- ción” moral relacionadas con cierta acción. RECUADRO 4–1 Código de Ética de la Asociación Americana de Enfermeras 1. La enfermera, en todas las relaciones profesionales, practica con compasión y respeto por la dignidad inherente, valiosa y excepcional de cada individuo, sin restricciones por conside- ración del estado social o económico, atributos personales o la naturaleza de problemas de salud. 2. La primera responsabilidad de la enfermera es para el pacien- te, ya sea un individuo, familia, grupo o comunidad. 3. La enfermera promueve, aboga y se esfuerza por proteger la salud, seguridad y derechos del paciente. 4. La enfermera es responsable para la práctica de enfermería individual y determina el encargo apropiado de tareas, con- sistente con la obligación de la enfermera para proveer el cuidado óptimo del paciente. 5. La enfermera se debe a las mismas obligaciones para con ella y para con los demás, incluso la responsabilidad de preservar la integridad y seguridad, mantener la competencia y conti- nuar el crecimiento personal y profesional. 6. La enfermera participa en establecer, mantener y mejorar los ambientes de cuidado de la salud y las condiciones de empleo que conduzcan a la provisión de calidad de cuidado de la salud y consistentes con los valores de la profesión mediante la acción colectiva e individual. 7. La enfermera contribuye en el avance de la profesión por medio de aportaciones a la práctica, educación, administra- ción y desarrollo del conocimiento. 8. La enfermera colabora con otros profesionales de la salud y público en la promoción de esfuerzos públicos, nacionales, internacionales para cubrir las necesidades de la salud. 9. La profesión de enfermería, al estar representada por asocia- ciones y sus miembros, es responsable de articular valores de enfermería, para mantener la integridad de la profesión y su práctica, además de dar forma a la política social. Fuente: Reimpreso con permiso de la American Nurses Association. Code of Ethics for Nurses with Interpretive Statements, © 2001 American Nurses Publishing, American Nurses Foundation/Ameri- can Nurses Association, Washington, DC.
- 79. Capítulo 4 ● TEMAS ÉTICOS Y LEGALES 53 El individuo que hace la elección experimenta conflic- tos de conciencia en relación con la decisión. Los dilemas éticos surgen cuando no hay razones explí- citas que gobiernen una acción; por lo general crean una respuesta de sobrecarga emocional. Con frecuencia las razones que sostienen cada lado del argumento para dicha acción son lógicas y apropiadas; por consiguiente, las ac- ciones asociadas con ambos sentidos son deseables en algunos aspectos e indeseables en otros. En casi todas las situaciones no llevar a cabo ninguna acción es considera- da como una acción decidida. Principios Éticos Son guías fundamentales que influyen en la toma de deci- siones. Por su parte los principios éticos de autonomía, beneficencia, no maleficencia, veracidad y justicia son uti- lizados con frecuencia por los trabajadores del cuidado de la salud para tomar decisiones éticas. Autonomía El principio de autonomía surge del deber kantiano de respeto por las personas como seres racionales. Este pun- to de vista enfatiza el estado de las personas como indivi- duos morales, autónomos, cuyo derecho a determinar sus destinos siempre debe ser respetado; a su vez, esto presu- me que las personas son capaces de hacer por ellas mis- mas elecciones independientes, aunque quienes trabajan al cuidado de la salud saben que este no siempre es el caso, ya que los niños, individuos en coma y los enfermos mentales graves son ejemplos de pacientes incapaces de elegir. En muchos casos se pregunta a una persona en representación para intervenir y dar el consentimiento; sin embargo, las personas responsables del cuidado de estos pacientes se deben asegurar de respetar la autono- mía del individuo a favor de que dicha persona vea por lo mejor para el paciente. Beneficencia La beneficencia se refiere al deber de uno en beneficiar o promover el bienestar de otros; las personas que trabajan para la salud que ven por los intereses de sus pacientes son benefactores, ya que realizan acciones para servir en el mejor interés del paciente. De hecho, parece que algunos deberes tienen preponderancia sobre otros; por ejemplo, el respetar la autonomía de un individuo puede ser deses- timado cuando sea capaz de dañarse a sí mismo o a otros. Aiken (2004) establece que “la dificultad que surge en algunas ocasiones para llevar a cabo el principio de bene- ficencia, radica en determinar qué es bueno con exactitud para otro y quién puede tomar la mejor decisión en rela- ción a este bien”. Peplau (1991) reconoció la defensa del paciente como una función esencial para las enfermeras psiquiátricas. El término defensa significa actuar en representación del otro —ser un apoyo o defensor; y ser defensor de un paciente en enfermería psiquiátrica significa ayudar al paciente a satisfacer sus necesidades que, sin ayuda y por enfermedad, no siempre son capaces de hablar por ellos mismos; esto es, el personal de enfermería sirve como defensor para prote- ger los derechos e intereses de los pacientes. Las estrategias incluyen la educación de los pacientes y sus familias sobre sus derechos legales, asegurarse que tengan suficiente información para tomar decisiones o dar consentimien- to informado y ayudarlos a considerar alternativas y apo- yándolos en las decisiones que tomen. Además, el personal de enfermería puede actuar como defensor al hablar en representación de individuos con enfermedad mental, para asegurar los servicios esenciales de salud mental. No Maleficencia No maleficencia es el requerimiento de que los respon- sables de cuidar la salud de los enfermos no dañarán a sus pacientes, ya sea intencionalmente o no (Aiken, 2004). Algunos filósofos sugieren que este principio es más importante que la beneficencia; es decir, apoyan la noción de que es más importante evitar hacer daño que hacer el bien. En cualquier situación, los dilemas éticos con fre- cuencia surgen cuando existe un conflicto entre los dere- chos del individuo (el deber de promover lo bueno) y lo que se piensa que representa mejor el bienestar del mismo (el deber de no dañar); un ejemplo de este conflicto puede presentarse cuando se administra quimioterapia a un paciente con cáncer, con el conocimiento de que se va a prolongar la vida del paciente, pero crea “daño” (efectos colaterales) a corto plazo. Justicia El principio de justicia se ha referido como el principio “justicia como equidad”; en algunas ocasiones ésta es referida como justicia distributiva, y su premisa básica radi- ca en el derecho del individuo a ser tratado con igualdad sin importar raza, sexo, estado civil, diagnóstico médico, situación social, nivel económico o creencias religiosas (Aiken, 2004). El concepto de justicia refleja un deber de tratar a todos los individuos con igualdad e imparcialidad; cuando se aplica al cuidado de la salud sugiere que los recursos dentro de la sociedad (incluso los servicios del cuidado de la salud) deben ser distribuidos sin considerar la situación socioeconómica, por tanto, la gran disparidad en la calidad del cuidado dispensado en las diferentes cla- ses sociales deben ser consideradas injustas. Por consi- guiente, sería mejor una distribución más equitativa en el cuidado para todos los individuos.
- 80. 54 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA Veracidad El principio de veracidad se refiere al deber ser siempre sincero. Aiken (2004) establece que “la veracidad requiere que la enfermera diga la verdad y no engañe o confunda a los pacientes”; sin embargo, en algunas ocasiones debe haber ciertos límites en este principio,como cuando el saber la verdad produciría daño o interferiría con el proceso de recuperación.El ser honestos no siempre es fácil,pero men- tir es raramente justificado. Los pacientes tienen el derecho a saber sobre su diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Modelo para Tomar Decisiones Éticas Los siguientes pasos pueden ser utilizados para tomar decisiones éticas; los mismos son muy semejantes al pro- ceso de enfermería. 1. Evaluación. Reunir los datos subjetivos y objetivos de la situación; considerar los valores personales, así como los valores de otras personas involucradas en el dilema ético. 2. Identificación del problema. Reconocer el conflicto entre dos o más acciones alternativas. 3. Plan. (a) Explore los beneficios y consecuencias de cada alternativa. (b) Considere principios de teorías éticas. (c) Seleccione una alternativa. 4. Realización. Actuar de acuerdo con la decisión tomada y comunicarla a otros. 5. Evaluación. Valorar los resultados. En la figura 4-1 se presenta un esquema de este modelo y en el recuadro 4-2 un caso de estudio utilizando este mis- mo modelo. Si el resultado es aceptable, la acción continúa de la manera seleccionada; en caso contrario, se reexamina- rán los beneficios y consecuencias de las alternativas res- tantes, y los pasos del 3 al 7 en el recuadro 4-2 se repiten. Temas Éticos de Enfermería en Salud Mental/Psiquiátrica El Derecho a Rechazar la Medicación El AHA (1992) Patient’s Bill of Rights establece lo siguiente: “el paciente tiene derecho a rechazar el tratamiento, tanto como lo permita la ley, y de ser informado de las conse- cuencias médicas de su acción”. En psiquiatría, rechazar el tratamiento concierne primero a la administración de medicamentos psicotrópicos. En lo que se refiere “tanto como la ley lo permita”, puede definirse dentro de la Constitución de Estados Unidos, y varias de sus enmien- das (p. ej., la Primera Enmienda, que otorga los derechos de decir, pensar y expresarse; la Octava Enmienda, que garantiza el derecho a ser libre de crueldad o castigo inusual; y las Quinta y Decimocuarta Enmiendas; las cua- les garantizan el proceso legal y protección para todos). En psiquiatría,“las consecuencias médicas de su acción” incluyen pasos como compromiso involuntario, audiencia a la competencia legal o liberar al paciente del hospital. Aunque muchas cortes apoyan el derecho de los pacien- tes a rechazar los medicamentos en el área psiquiátrica, existen limitaciones. Weiss-Kaffie y Purtell (2001) esta- blecen: El grupo de tratamiento debe determinar tres criterios para forzar la medicación sin consentimiento del paciente. El paciente exhibe una conducta peligrosa tanto para él como para otros; el medicamento ordenado por el médico tiene una razonable oportunidad de proveer ayuda al paciente; y los pacientes que rechazan el tratamiento deben ser declara- dos incompetentes para evaluar los beneficios del tratamien- to en cuestión (p. 361). Derecho a Tratamiento Alternativo Menos Restrictivo El personal al cuidado de la salud debe intentar propor- cionar el tratamiento de manera que restrinja lo menos Evaluación de una situación Se identifica un problema que requiere acción Conflicto existente entre alternativas Acción A Acción B Beneficios Consecuencias Beneficios Consecuencias Conflicto ético existente Considerar principios de teorías éticas 1. Complacer a la mayoría de las personas 2. Cumplir con el propio deber – deber de respetar la autonomía del paciente – deber de promover el bien – deber de no dañar – deber de tratar a todas las personas con igualdad y justicia – deber de ser siempre honesto 3. Hacer por otros lo que queremos que hagan por nosotros 4. Promover las leyes naturales de Dios 5. Considerar lo que es lo mejor para quien toma la decisión Seleccionar una alternativa Tomar una acción y comunicarla Evaluar el resultado Aceptable No aceptable FIGURA 4-1 Modelo para toma de decisiones éticas.
- 81. Capítulo 4 ● TEMAS ÉTICOS Y LEGALES 55 posible la libertad de los pacientes. La “restricción” del tratamiento psiquiátrico puede describirse en el contexto de continuidad, con base en la gravedad de la enfermedad, es decir, los pacientes deben ser tratados como pacientes externos en hospitales de día, o en hospitalización volun- taria o involuntaria. Los síntomas pueden ser tratados con técnicas de rehabilitación verbal, intervenciones quími- cas, restricciones mecánicas o terapia de electroconvulsio- nes. Sadock y Sadock (2003) establecen: La distinción entre estas intervenciones con base en la res- tricción prueba ser un ejercicio meramente subjetivo cargado de prejuicios personales.Además, cada una de estas tres inter- venciones es más o menos restrictiva, que cada una de las otras dos. No obstante, se debe hacer el esfuerzo de pensar en términos de restricción cuando se decide cómo tratar a los pacientes (p. 1358). CONSIDERACIONES LEGALES En 1980, el 96 Congreso de Estados Unidos, aprobó el Mental Health Systems Act, que incluye Patient’s Bill of Rights, para recomendación de los Estados. En el recua- dro 4-3 se presenta una adaptación de estos derechos. Acta de Práctica de Enfermería Los parámetros legales de la enfermería profesional y práctica están definidos en cada Estado por el acta de prác- tica de enfermería. Estos documentos están aprobados Paso 1. Evaluación Tonja es una chica de 17 años de edad que está en la unidad psi- quiátrica con diagnóstico de trastorno de la conducta; reporta que ha sido sexualmente activa desde los 14 años, que abortó a los 15, y después hace sólo seis semanas. La paciente dice que su mamá le dijo que “había tenido su último aborto” y que tenía que empezar a usar píldoras para control natal, por consiguiente Tonja le pidió a su enfermera, Kimberly, que le diera informa- ción sobre las píldoras y cómo conseguirlas. Kimberly cree que Tonja necesita desesperadamente información sobre las píldoras y sobre otros medios anticonceptivos, pero la unidad de psiquia- tría es parte de un hospital católico y su política prohíbe la dis- tribución de este tipo de información. Paso 2. Identificación del Problema Existe un conflicto entre la necesidad del paciente al pedir in- formación, el deseo de la enfermera de proporcionar dicha infor- mación, y las políticas de la institución al prohibir la provisión de esa información. Paso 3. Alternativas: Beneficios y Consecuencias 1. Alternativa 1. Dar la información a la paciente y arriesgarse a perder el empleo. 2. Alternativa 2. No dar la información a la paciente y compro- meter sus propios valores de enfermería holística. 3. Alternativa 3. Referir al paciente a otra fuente externa del hospital y arriesgarse a una reprimenda por parte del super- visor. Paso 4. Considerar los Principios de Teorías Éticas 1. Alternativa 1. Dar la información a la paciente ciertamente respetaría la autonomía del mismo y lo beneficiaría al dismi- nuir las posibilidades de embarazarse otra vez. No sería ven- tajoso para Kimberly, ya que perdería su trabajo.Y de acuerdo con las creencias del hospital católico, las leyes naturales de Dios serían violadas. 2. Alternativa 2. No dar la información restringe la autonomía de la paciente. Existe el potencial de hacer daño al no usar los anticonceptivos, la paciente se embarazaría otra vez (lo que RECUADRO 4–2 Toma de Decisiones Éticas: un Caso de Estudio implica que esto no es lo que quiere). La ética cristiana de Kimberly es violada pues esta acción no es lo que ella quiere. 3. Alternativa 3. La referencia respetaría la autonomía de la paciente, promovería el bienestar, no dañaría (excepto tal vez el ego de Kimberly al recibir una posible reprimenda), y por último la decisión cumple con la ética cristiana de Kimberly. Paso 5. Seleccionar una Alternativa Se selecciona la alternativa con base en las teorías éticas de uti- litarismo (hacer el mayor bien para la mayoría), la ética cristiana (la creencia de Kimberly de “no hagas a otros lo que no quieres que te hagan”), y del kantismo (cumplir con el deber), y también los principios éticos de autonomía, beneficencia y no maleficen- cia. El éxito de esta decisión depende de que la paciente vaya al lugar referido y tome los anticonceptivos. Paso 6. Tomar Acción y Comunicarla Llevar a la práctica la decisión tomada incluye proporcionar la información por escrito a Tonja, tal vez haciendo una llamada telefónica y una cita para ella con Maternidad Planeada. La comunicación sugiere compartir información con la madre de Tonja, y se agrega la documentación de los registros de referen- cia del paciente. Paso 7. Evaluar los Resultados Un resultado aceptable podría indicar que Tonja sí cumplió con su cita en Maternidad Planeada y está comprometida con el régi- men anticonceptivo prescrito. También puede incluir la aporta- ción de Kimberly en el proceso de cambio en su institución para llevar a cabo la referencia de otros pacientes que lo requieran. Un resultado inaceptable se indicaría porque Tonja no fue a su cita con Maternidad Planeada o que no tiene el compromiso para usar los anticonceptivos, lo que provocaría quedar embara- zada. Por otra parte, Kimberly también puede ver la reprimenda para ella por parte de su supervisor como un resultado inacepta- ble, en particular si le dijeron que debiera elegir otras alternati- vas si se presenta esta situación en el futuro; lo que a su vez, puede motivar a Kimberly a tomar otra decisión, es decir, que busque empleo en una institución que apoye una filosofía más consistente con la propia.
- 82. 56 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA por la legislatura estatal y en general se refieren a tales provisiones de la manera siguiente: ● La definición de términos importantes, incluso la de enfermería y varios tipos de enfermeras reconocidas. ● Una declaración de la educación y otros entrenamien- tos o requerimientos para la licenciatura y reciproci- dad. ● Amplios estatutos que describan el alcance de la prác- tica para los diferentes niveles de enfermería (APN, RN, LPN). ● Condiciones bajo las cuales una licencia de enfermería puede ser suspendida o revocada, y las instrucciones para apelar. ● La autoridad general y los poderes del comité estatal de enfermería (Fedorka y Resnick, 2001). Casi todas las actas de la práctica de enfermería son generales en su terminología, y no proporcionan guías específicas para la práctica. El personal de enfermería debe entender los alcances de la práctica que están prote- gidas por su licencia, y buscar ayuda legal si no están segu- ras sobre la interpretación apropiada del acta de práctica de enfermería. Tipos de Ley Existen dos categorías generales o tipos de ley que son de importancia para el personal de enfermería: ley estatuta- ria y ley común, que se definen por su fuente u origen. Ley Estatutaria Ésta es una ley promulgada por el cuerpo legislativo, como un ayuntamiento o condado, legislatura estatal, o el Congreso de Estados Unidos; un ejemplo de ley estatuta- ria es el acta de práctica de enfermería. Ley Común Se deriva de decisiones hechas con casos previos. Dichas leyes se aplican a un cuerpo de principios que se desarro- llan por decisiones en la corte, resolviendo varias contro- versias. Debido a que la ley común en Estados Unidos se ha desarrollado con base en un estado, la ley sobre sujetos específicos puede diferir de un estado a otro; un ejemplo de ley común puede ser cómo diferentes estados tratan con la negación de una enfermera a proporcionar cuidado a un paciente específico. Clasificaciones dentro de la Ley Estatutaria y Ley Común De manera general, existen dos clases de actos ilegales: civil y criminal, y tanto la ley estatutaria como la ley común tienen componentes civiles y criminales. Ley Civil La ley civil protege los derechos privados y de propiedad de individuos y negocios, lo que significa que personas o grupos privados pueden ejercer acción legal por incum- plimiento de la ley civil. Estas acciones legales son de dos tipos: agravios y contratos. Agravios Un agravio es una violación a una ley civil, en la cual un individuo está equivocado. En una acción de agravio, una parte acepta la conducta equivocada que en la otra parte ha causado algún daño, y busca compensar. Un agravio puede ser intencional o no intencional; los segundos son la mala práctica y acciones negligentes. Un ejemplo de agra- vio intencional es tocar a la otra persona (p. ej., en un tratamiento médico) sin el consentimiento del paciente, lo cual puede ocasionar una carga en agresión, un agravio intencional. RECUADRO 4–3 Carta de Derechos para Pacientes Psiquiátricos 1. El derecho al tratamiento apropiado y servicios relaciona- dos con el escenario que sea de más apoyo y lo menos res- trictivo para la libertad personal. 2. El derecho a la individualidad, tratamiento escrito o planes de servicio; el derecho al tratamiento con base en dicho plan; y el derecho a revisiones periódicas del plan con base en las necesidades del tratamiento. 3. El derecho, consistente con las capacidades propias, para participar y recibir una explicación del cuidado y proceso de tratamiento. 4. El derecho de rechazar el tratamiento excepto en una situa- ción de urgencia o permitido por la ley. 5. El derecho a no participar en experimentos en ausencia de consentimiento informado, voluntario y por escrito. 6. El derecho a la libertad de contención o aislamiento excep- to en una situación de urgencia. 7. El derecho a un ambiente de trato humanitario que propor- cione protección razonable del daño y con privacidad apro- piada. 8. El derecho a la confidencialidad de registros médicos (tam- bién aplicable después del alta del paciente). 9. El derecho de acceso a los registros médicos, excepto infor- mación recibida de terceras partes bajo promesa de confi- dencialidad, y cuando el acceso puede ser perjudicial para la salud del paciente (también aplicable después de la alta del paciente). 10. El derecho de acceso al uso del teléfono, correo personal y visitas, a menos que se considere inapropiado para los pro- pósitos del tratamiento. 11. El derecho a estar informado de estos derechos en un len- guaje que sea comprensible. 12. El derecho a poner quejas si son infringidos sus derechos. 13. El derecho a ser referido a otros servicios de salud mental después de ser dado de alta. Fuente: Adaptado de Mental Health Sistems Act (1980).
- 83. Capítulo 4 ● TEMAS ÉTICOS Y LEGALES 57 Contrato En una acción de contrato una parte afirma que la otra no cumple por completo una obligación, ha faltado al contra- to, y se demanda una compensación o el cumplimiento de la obligación como remedio. Un ejemplo es la acción de un profesional de la salud mental cuyos privilegios han sido reducidos o terminados en violación de un contrato implícito entre el profesional y un hospital. Ley Criminal La ley criminal brinda protección de conducta conside- rada perjudicial al bienestar público, y proporciona casti- go a los que sean encontrados relacionados con dicha conducta. Esto, por lo general, incluye prisión, condición bajo palabra, pérdida de privilegios (como la licencia), una multa, o una combinación de las anteriores (Ellis y Hart- ley, 2004). Un ejemplo de una violación a la ley criminal es el robo de provisiones o medicamentos a un hospital. Temas Legales de Enfermería en Salud Mental/Psiquiátrica Confidencialidad y Derecho a la Privacidad La privacidad de un individuo está protegida por la Cuar- ta, Quinta y Decimocuarta Enmiendas de la Constitución de Estados Unidos. Muchos estados tienen estatutos que protegen la confidencialidad de los registros del paciente y de sus conversaciones. Las únicas personas que tienen el derecho de observar a un paciente o tener acceso a la información médica son las involucradas en su cuidado médico. HIPAA La confidencialidad del paciente en cuanto a los registros médicos no estaba protegida por la ley federal, pero en agosto de 1996 el presidente Clinton firmó el acta Health Insurance Portability y Accountability Act (HIPAA) en la ley. Bajo ésta, los individuos tienen derecho a acceder a sus registros médicos para hacer correcciones y decidir con quién compartir su información; el documento real perte- nece al hospital o al terapeuta, pero la información conte- nida en él pertenece al paciente. Esta regla de privacidad federal relacionada con los datos se llama información de salud protegida (PHI) y apli- ca a casi todos los individuos e instituciones involucrados en el cuidado de la salud. Se deben notificar las políticas de privacidad a los pacientes al entrar al sistema de cui- dado de la salud. La PHI es un indicador de información identificable de manera individual y “relacionada al pasa- do, presente y futuro de la condición de salud física o mental del individuo; o el pago pasado, presente o futuro por la provisión de cuidado de la salud a un individuo; además (1) eso identifica al individuo; o (2) con respecto a lo que es una base razonable para creer que la informa- ción pueda ser utilizada para identificar a un individuo” (U.S. Department of Health and Human Services, 2003), dichos identificadores específicos se enlistan en el recua- dro 4-4. La información médica pertinente puede ser liberada cuando se ponga en peligro la vida; esto es, si la informa- ción se libera en una urgencia, la siguiente se debe buscar en el registro del paciente: fecha de apertura, persona a quien se le dio la información, razón para dar la misma, por qué no se pudo obtener el consentimiento escrito y la información específica proporcionada. Comunicación Privilegiada Casi todos los estados tienen estatutos que se relacionan con la doctrina de comunicación privilegiada; aunque los códigos difieren mucho de un estado a otro, la mayor parte garantiza ciertos privilegios profesionales bajo los cuales pueden rechazar información sobre conversaciones o comunicaciones con sus pacientes. En la mayoría de los estados, la doctrina de comunicación privilegiada aplica a RECUADRO 4–4 Información de Salud Protegida (PHI): Identificadores Identificables Individualmente • Nombres • Información de dirección postal (excepto estado), incluyendo calle, ciudad, condado, distrito y código • Todos los elementos de fechas (excepto año) para fechas rela- cionadas con un individuo, incluso fecha de nacimiento, fecha de admisión, fecha de alta, fecha de fallecimiento; y todas las edades de más de 89 años y todos los elementos de fechas (incluso año) indicativos de tal edad, excepto para las edades y elementos que puedan ser agregados a una sola categoría de edad de 90 o más • Números telefónicos • Números de fax • Direcciones de correo electrónico • Números de seguridad social • Números de registro médico • Números de beneficiarios de plan de salud • Números de cuenta • Números de certificados/licencias • Identificadores de vehículo y números seriales, incluso núme- ros de placa • Identificadores de dispositivos y números seriales • Web Universal Resource Locators (URL) • Números de direcciones de protocolo de Internet (IP) • Identificadores biométricos, incluso huellas dactilares y de voz • Imágenes fotográficas de cara completa y cualquier imagen comparable • Cualquier otro número de identificación, característico o de codificación
- 84. 58 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA los psiquiatras y abogados; en algunos casos también están incluidos psicólogos, clérigos y enfermeras. En ciertos casos, el personal de enfermería puede ser llamado para testificar en situaciones en las cuales el regis- tro médico se utiliza como evidencia. En casi todos los estados, el derecho a la privacidad de estos registros está exento de procedimientos civiles o criminales; por tanto, es importante que el personal de enfermería se documen- te sobre estas posibilidades. Por consiguiente, hacer regis- tros estrictos utilizando declaraciones que sean objetivas y no críticas, con atención a los planes de cuidado específi- cos en sus intervenciones prescriptivas y con la documen- tación que describa dichas intervenciones, además de que la subsecuente evaluación sirve a los mejores intereses del paciente, el personal de enfermería y la institución en relación con las preguntas que surgieran en cualquier caso. La documentación es muy importante en la toma de decisiones en casos de mala práctica. El derecho a la confidencialidad es una base única, en especial en psiquiatría, pues aunque las actitudes de la sociedad están mejorando, las personas han experimenta- do discriminación en el pasado por tener una historia de enfermedad emocional; por consiguiente,el personal de en- fermería que trabaja en psiquiatría debe guardar la priva- cidad de sus pacientes con gran diligencia. Consentimiento Informado De acuerdo con la ley, todos los individuos tienen el dere- cho a decidir si aceptan o rechazan el tratamiento (Guido, 2006). Una persona al cuidado de la salud puede ser acu- sada por asalto y agresión por proporcionar tratamiento para salvar la vida de un paciente cuando éste no está de acuerdo. La razón para la doctrina de consentimiento informado es la preservación y protección de la autono- mía individual para determinar lo que suceda o no con el cuerpo de la persona (Guido, 2006). El consentimiento informado es un permiso del pacien- te que autoriza al médico para llevar a cabo un procedi- miento terapéutico, antes del cual se le ha presentado la información con tiempo suficiente para considerar los pros y los contras. El paciente debe recibir la información sobre los tratamientos alternativos disponibles; por qué el médico piensa que este tratamiento es el más apropiado; los posibles resultados, riesgos y efectos adversos; el resul- tado posible si el paciente elige otro tratamiento alterna- tivo, y el resultado posible si el paciente elige no recibir ninguno. Un ejemplo de tratamiento en el área psiquiátri- ca que requiere consentimiento informado es la terapia de electroconvulsiones. No obstante, existen algunas condiciones bajo las cua- les el tratamiento puede ser llevado a cabo sin obtener el consentimiento informado. La negación de un paciente a aceptar tratamiento puede ser omitido en las siguientes circunstancias (Aiken, 2004; Cournos y Petrila, 1992; Guido, 2006; Levy y Rubenstein, 1996): ● Cuando un paciente es mentalmente incompetente para tomar decisiones y el tratamiento es necesario para preservar su vida o evitar graves daños. ● Cuando el rechazo del tratamiento pone en peligro la vida o la salud de otros. ● Durante una urgencia, en la cual el paciente no está en condiciones de ejercer su juicio. ● Cuando el paciente es un niño (se obtiene el consenti- miento de padres o tutores). ● En el caso de privilegio terapéutico, la información sobre un tratamiento puede ser retenida si el médico demuestra que al proporcionarla podría dificultar o complicar el tratamiento necesario, causar daño psico- lógico grave o ser tan perturbador que el sujeto no pueda tomar una decisión razonable. Aunque casi todos los pacientes en instituciones de salud mental/psiquiátricas son competentes y capaces de dar consentimiento informado, los que padecen graves enfer- medades psiquiátricas con frecuencia no tienen la capaci- dad cognitiva de hacerlo. Si un individuo se califica como mentalmente incompetente de manera legal, el consenti- miento lo otorgará su cuidador legal. La dificultad surge cuando no se ha tomado una deter- minación legal, pero el estado mental presente del indivi- duo prohíbe tomar una decisión informada (p. ej., la persona que es psicótica, inconsciente o está alcoholizada), en cuyo caso y, por lo general, se obtiene el consentimien- to informado del pariente más cercano. Si no existe alguno y el tiempo lo permite, el médico puede pedir a la corte lo señale como cuidador. Cuando el tiempo no permite la intervención de la corte, el permiso lo puede otorgar el administrador del hospital. Un paciente o cuidador siempre tiene el derecho de retirar el consentimiento después de haberlo dado; cuan- do sucede esto, el médico debe informar (o volver a infor- mar) al paciente sobre las consecuencias de rechazar el tratamiento. Si ya se ha iniciado, el médico debe terminar el procedimiento de tal manera que cause el menor daño posible e informar al paciente o cuidador de los riesgos asociados con la interrupción del mismo (Guido, 2006). La función del personal de enfermería es obtener la aprobación que se define generalmente por la política del hospital o institución; también puede firmar el consenti- miento como testigo del paciente. Sin embargo, la respon- sabilidad legal para el consentimiento informado recae en el médico; el personal de enfermería actúa como defensor del paciente para asegurar que se señalen los siguientes tres elementos principales del consentimiento informado: 1. Conocimiento. El paciente ha recibido información ade- cuada sobre cuál decisión tomar.
- 85. Capítulo 4 ● TEMAS ÉTICOS Y LEGALES 59 2. Competencia. Las capacidades cognitivas del paciente no están alteradas al grado de interferir con su decisión o, si es así, el paciente puede tener un representante legal. 3. Libre voluntad. El paciente ha dado su consentimiento de manera voluntaria sin presiones o coerción de otros. Contenciones y Aislamiento La privacidad de un individuo y la seguridad personal están protegidas por la Constitución de EUA, y apoyadas por el Mental Health Systems Act de 1980, de las cuales surgió The Bill of Rights para pacientes psiquiátricos. Éstos incluyen “el derecho a la libertad de contención o aisla- miento en una situación de urgencia”. En psiquiatría, el término contención en general se refie- re a las correas de cuero que se utilizan para sujetar las extremidades de un individuo cuyo comportamiento está fuera de control y presenta un riesgo inherente a la segu- ridad física y al bienestar psicológico del paciente y del personal (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations [JCAHO], 2000). Las contenciones nunca se utilizan como castigo o a conveniencia del personal. Por lo general, antes de recurrir a lo anterior se utilizan otras medidas que disminuyen la agitación, tales como “conversar para calmar al paciente” (intervención verbal) y contención química (medicación con tranquilizantes). Si estas intervenciones no funcionan se utiliza la conten- ción mecánica. El aislamiento es otro tipo de contención física en la cual el paciente se confina en solitario en un cuarto del que no puede salir. La habitación en general está apenas amue- blada con objetos que calmen y proporcionen comodidad al paciente. Las organizaciones de acreditación para la salud han proporcionado una serie de revisiones a estándares pre- vios de contención y aislamiento, con el fin de reducir el uso de este tipo de intervenciones, así como proporcionar mayor seguridad y protección a los pacientes que lo requieren por razones relacionadas a trastornos psiquiá- tricos o abuso de sustancias (Medscape, 2000). Además de otras, estas provisiones proporcionan los siguientes linea- mientos: ● En el evento de una urgencia, la contención o aisla- miento se puede iniciar sin la orden del médico. ● Tan pronto como sea posible, pero no por más de una hora después de iniciada la contención o aislamiento, un miembro del personal calificado debe notificar al médico sobre la condición física y psicológica del paciente, y obtener una orden escrita o verbal. ● Las órdenes para contención deben revisarse por un médico cada cuatro horas para adultos de 18 años de edad en adelante, cada dos horas para niños y adoles- centes de nueve a 17 años de edad y cada hora para niños menores de nueve años. ● Se debe hacer una evaluación en las cuatro horas de iniciada la contención o aislamiento en un adulto de 18 años de edad en adelante, y a las dos horas para niños y adolescentes de 17 años y menores. ● Los tiempos mínimos para las reevaluaciones en perso- na por un médico, incluyen ocho horas para individuos de 18 años en adelante, y cuatro horas para personas de menos de 17 años de edad. ● Si un individuo ya no está en contención o aislamiento cuando expira una orden verbal original, el médico debe realizar una evaluación del paciente a las 24 horas de haber iniciado la intervención. Los pacientes en contención o aislamiento deben ser observados y evaluados cada 10 a 15 minutos con atención a la circulación, respiración, nutrición, hidratación y elimi- nación; se debe documentar en el registro del paciente. Falso aprisionamiento es el confinamiento deliberado y no autorizado de una persona dentro de límites fijos por medios verbales o físicos (Ellis y Hartley, 2004). El perso- nal al cuidado de la salud puede ser demandado por falso aprisionamiento por contención o aislamiento —contra los deseos del paciente— sin haber sido ingresado en el hospital voluntariamente. Un paciente admitido de mane- ra voluntaria debería aceptar, hasta cierto punto, la con- tención o aislamiento para protección de sí mismo y de otros; en caso necesario, se requiere la intervención de la corte para determinar competencia y el compromiso involuntario para preservar los derechos del paciente de privacidad y libertad. Asuntos de Compromiso Admisiones Voluntarias Cada año se admiten más de un millón de personas en instituciones de cuidado de la salud para tratamiento psi- quiátrico, de los cuales alrededor de dos terceras partes son considerados voluntarios. Una persona se registra directamente en la institución para recibir atención de manera voluntaria, y puede permanecer para el tratamien- to tanto tiempo como se estime necesario. La persona puede firmar su salida del hospital en cualquier momento, a menos que el personal determine lo contrario después de hacer un examen del estado mental determinando que el paciente puede dañarse a sí mismo o a otros, y reco- miende que el estado de admisión cambie de voluntario a involuntario. Aunque este tipo de admisiones se conside- ran voluntarias es importante asegurar que el paciente comprende el significado de sus acciones, no ha sido coac- cionado de ninguna manera, y tiene la voluntad de proce- der con la admisión.
- 86. 60 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA Compromiso Involuntario Debido a que la hospitalización involuntaria da como resultado restricciones sustanciales de los derechos del individuo, el proceso de admisión está sujeto a garantizar la Cuarta Enmienda de la Constitución de EUA, que otorga a los ciudadanos protección contra la pérdida de la libertad y asegura el derecho procesal (Weiss-Kaffie y Purtell, 2001). Los compromisos involuntarios se hacen por varias razones; casi todos los estados citan con mayor frecuencia los siguientes criterios: ● En una situación de urgencia (para un paciente peli- groso para sí mismo y para otros). ● Para observación y tratamiento de personas mental- mente enfermas. ● Cuando una persona es incapaz de cubrir sus necesida- des personales básicas (“los gravemente discapacita- dos”). Bajo la Cuarta Enmienda, las personas están protegidas de investigaciones ilegales y detenciones sin causa proba- ble, por tanto, el individuo que busca el compromiso involuntario debe probar causa probable por la cual el paciente debe ser hospitalizado en contra de sus deseos; esto significa que la persona debe probar una causa donde se cree que podría ser peligrosa para ella misma o para los demás, está mentalmente enferma y necesita tratamiento, o está discapacitada de modo grave. COMPROMISOS DE URGENCIA. Los compromisos de urgencia se procuran cuando un individuo manifiesta comportamiento peligroso para sí mismo y para otros. Estas admisiones, por lo general se promueven por fami- liares o amigos del individuo, oficiales de policía, la corte o profesionales al cuidado de la salud. Los compromisos de urgencia son de tiempo limitado y se programa una corte de audiencia para el individuo a las 72 horas. En ese momento, la corte puede decidir que el paciente no tiene cargos; o si lo considera necesario, es rechazada la admi- sión voluntaria por el paciente y se puede ordenar un periodo adicional de compromiso involuntario. En casi todos los casos se programa otra audiencia para un tiempo especificado (por lo general en siete a 21 días). PERSONA MENTALMENTE ENFERMA EN NECESI- DAD DE TRATAMIENTO. Un segundo tipo de compro- miso involuntario es la observación y tratamiento de personas mentalmente enfermas que necesitan ser trata- das. Casi todos los estados han establecido definiciones de lo que constituye “mentalmente enfermo” para propósi- tos de estatuto de admisión involuntaria. Algunos ejem- plos incluyen a las personas quienes, debido a graves enfermedades mentales: ● Son incapaces de tomar decisiones informadas en rela- ción al tratamiento. ● Están en posibilidad de causar daño a ellos mismos o a los demás. ● Son incapaces de satisfacer sus necesidades personales básicas necesarias para la salud y la seguridad. Para determinar si se requiere el compromiso, la corte debe revisar evidencia sustancial de conducta anormal que no pueda ser explicada como el resultado de una cau- sa física; debe ser “clara y convincente” como también “causa probable” para justificar la necesidad del compro- miso involuntario y asegurar que sean protegidos los derechos del individuo bajo la Constitución. En O’Connor v. Donaldson, la Suprema Corte de EUA sostiene que la existencia de enfermedad mental por sí sola no justifica la hospitalización involuntaria. Los estándares del esta- do requieren un impacto específico o consecuencia para establecer que a partir de la enfermedad exista peligro o incapacidad de cuidar de las propias necesidades. Estas personas son llamadas a cortes de audiencia con represen- tación, en cuyo momento se considera la determinación de compromiso y duración de la estancia. Los compromi- sos involuntarios gobernados por estatutos legislativos varían de un estado a otro. COMPROMISO DEL PACIENTE EXTERNO INVO- LUNTARIO (IOC). Es un mecanismo ordenado por la cor- te que se usa para obligar a una persona con enfermedad mental a someterse a tratamiento como paciente externo. Se han citado algunos criterios de elegibilidad para el com- promiso como tal (Appelbaum, 2001; Maloy, 1996; Torrey y Zdanowicz, 2001).Algunos de estos criterios incluyen los siguientes: ● Una historia de descompensaciones (readmisiones) que requieren hospitalización involuntaria. ● Probabilidad de que sin tratamiento la persona empeo- re al punto de requerir compromiso de internamiento. ● Presencia de severas y persistentes enfermedades men- tales (p. ej. esquizofrenia o trastorno bipolar) y conoci- miento limitado de las enfermedades o necesidad de tratamiento. ● Padecer enfermedad mental grave y persistente que contribuya a poner en riesgo a la persona de convertir- se en desamparado, delincuente, violento o suicida. ● Un plan de tratamiento individualizado que sea eficaz y proporcionarlo a quien esté de acuerdo. Casi todos los estados tienen legislación IOC o presen- tan resoluciones que se refieren a este tema en sus agendas. De manera más frecuente, los pacientes que admiten el compromiso en programas IOC presentan enfermedad mental grave y persistente, como esquizofrenia. La razón detrás de esta legislación es reducir el número de readmi- siones y estancias en el hospital. Existe la posibilidad de vio- lación a los derechos individuales de pacientes psiquiátricos
- 87. Capítulo 4 ● TEMAS ÉTICOS Y LEGALES 61 sin mejora significativa en los resultados del tratamiento. En un estudio en el Hospital Bellevue en Nueva York no se encontraron diferencias en los resultados de tratamientos entre pacientes externos ordenados por la corte y los de pacientes externos voluntarios (Steadman y col., 2001). Otros estudios han demostrado resultados positivos con IOC, que incluyen la disminución de readmisiones hospi- talarias (Ridgely, Borum y Petrila, 2001; Swartz y col., 2001). Se necesita investigación continua para determinar si IOC puede mejorar el acatamiento de los tratamientos y aumentar la calidad de vida en la comunidad para indivi- duos con enfermedades mentales graves y persistentes. PACIENTES GRAVEMENTE DISCAPACITADOS. Al- gunos estados tienen estatutos que definen de manera específica al paciente “gravemente discapacitado”; para aquellos que no utilizan esta terminología, es la descrip- ción del individuo quien, por enfermedad mental, es inca- paz de cuidar de sus necesidades personales básicas. La discapacidad grave por lo general se describe como una condición en la cual la persona, como resultado de una enfermedad mental, está en peligro de sufrir graves daños físicos resultantes de la incapacidad de proveerse en sus necesidades básicas como alimentación, ropa, refugio, cui- dado médico y seguridad personal. La incapacidad de cuidar de sí mismo no se puede establecer porque el indivi- duo carece de recursos para satisfacer las necesidades de vida, sino porque no puede utilizar los recursos disponibles. Se debería determinar que cuando un individuo está gravemente discapacitado, la corte señale un cuidador o comité, que asegure el manejo de dicha persona y de su estado. Se requiere otra audiencia en la corte que revierta la regla anterior, es decir, restaurar la competencia legal- mente; y el individuo cuya competencia será determinada tiene el derecho de ser representado por un abogado. Responsabilidad de Enfermería Los profesionales en salud mental —psiquiatras, psicólo- gos, enfermeras de psiquiatría y trabajadores sociales— tienen el deber de proporcionar cuidado con base en los estándares de sus profesiones y de los establecidos por la ley. En el capítulo 7 se presentan los estándares de cuida- do para enfermería en salud mental/psiquiátrica. Mala Práctica y Negligencia Los términos mala práctica y negligencia se utilizan con frecuencia de manera intercambiable; negligencia se define como sigue: La falla para ejercer el estándar de cuidado que una persona razonablemente prudente habría ejercido en una situación similar; cualquier conducta que no cumpla con los estándares legales establecidos para proteger a otros contra riesgos no razonables de daño, excepto por la conducta que es intencio- nal, sin motivo, voluntariamente indiferente a los derechos de otros (Garner, 1999). Desde el punto de vista legal, cualquier persona puede ser considerada negligente, en cambio, la mala práctica es una forma especializada de negligencia aplicable sólo a profesionales. El Black’s Law Dictionary define mala práctica como: Un caso de negligencia o incompetencia por parte de un pro- fesional; para tener éxito en una demanda de mala práctica, el demandante debe probar causa aproximada y los daños (Gar- ner, 1999). En ausencia de cualquier estatuto del estado, la ley común es la base de la responsabilidad por las lesiones ocasionadas en pacientes por actos de mala práctica y negligencia por parte de practicantes individuales. En otras palabras, casi todas las decisiones de negligencia en el ambiente profesional se basan en precedentes legales (decisiones tomadas con anterioridad en casos similares) más que cualquier acción específica considerada por la legislatura. Para resumir, cuando el incumplimiento de deber se caracteriza por mala práctica, la acción pesa contra el estándar profesional; cuando se trata como negligencia, la acción se contrasta con que un profesional razonablemen- te prudente ha hecho lo mismo en circunstancias iguales o similares. Marchand (2001) cita los siguientes elementos básicos de una demanda de mala práctica en enfermería: ● La existencia de un deber; la obligación de la enferme- ra hacia un paciente, para ajustarse a un estándar reco- nocido de cuidado. ● Una falla para amoldarse al estándar de cuidado de enfermería requerido. ● Lesión real. ● Una conexión causal razonablemente cercana entre la conducta de la enfermera y la lesión del paciente. Para que el paciente insista en su demanda de mala práctica se deben probar cada uno de estos elementos; las decisiones de los jurados generalmente se basan en el tes- timonio de expertos, debido a que los miembros del jura- do no son personas con conocimientos sobre la ley y no pueden esperar a saber qué intervenciones de enfermería deben ser implicadas. Sin el testimonio de testigos exper- tos, por lo general el veredicto es favorable para la defen- sa del personal de enfermería. Tipos de Demandas que se Presentan en Enfermería Psiquiátrica Casi todas las demandas de mala práctica en contra del personal de enfermería son acciones civiles, esto es, se
- 88. 62 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA considera que no cumplen con las acciones de conducta como profesionales, por lo cual se pide una indemniza- ción. La enfermera en psiquiatría debe estar alerta de los tipos de comportamiento que puedan resultar en deman- das por mala práctica. Algo básico en la hospitalización de pacientes psiquiá- tricos es su derecho a la confidencialidad y privacidad, lo que significa que una enfermera puede enfrentar cargos por incumplimiento de confidencialidad si esa persona puede demostrar que la divulgación de esta información ocasio- na algún daño, incluso sólo por informar que el paciente ha sido hospitalizado. Cuando la información compartida es perjudicial para la reputación del paciente, la persona que proporciona dicha información puede ser responsable por difamación de carácter; cuando es oral se conoce como calumnia. Cuando esta información es por escrito, la acción se llama libelo. La difamación de carácter incluye cualquier comu- nicación maliciosa y falsa (Ellis y Hartley, 2004). En oca- siones, el libelo surge de aseveraciones de crítica o de juicio escritas en el registro médico del paciente, razón por la cual, el personal de enfermería debe ser muy obje- tivo en sus registros, apoyándolos siempre con evidencia de hecho. La invasión de la privacidad es un cargo que puede levan- tar un paciente por registro sin causa probable. Muchas instituciones llevan a cabo registros corporales en pacien- tes mentales como intervención sistemática; en estos casos, debe existir una orden del médico y razón escrita que demuestre la causa probable para la intervención; por tal motivo, dichas instituciones reexaminan sus políticas en relación con este procedimiento. El asalto es un acto que resulta del miedo genuino y aprensión de una persona de ser tocado sin consentimien- to. Agresión es llevarlo a cabo. Estos cargos pueden pre- sentarse cuando un tratamiento es administrado al paciente contra sus deseos y fuera de una situación de urgencia; no es necesario que se lesione o se presenten daños para que estos cargos sean legítimos. Por el confinamiento de un paciente contra sus deseos y fuera de una situación de urgencia, el personal de enfer- mería puede enfrentar cargos por falso aprisionamiento; algunos ejemplos de estas acciones incluyen encerrar al paciente en un cuarto, tomar las ropas del paciente con el fin de retenerlo contra su voluntad y la contención mecá- nica de un paciente competente quien exige de manera voluntaria ser liberado. Evasión de Responsabilidad Hall y Hall (2001) sugieren las siguientes acciones proac- tivas por parte del personal de enfermería en un esfuerzo por evitar la mala práctica: ● Responder al paciente. ● Educar al paciente. ● Cumplir con el estándar de cuidado. ● Cuidado supervisado. ● Apegarse al proceso de enfermería. ● Documentar. ● Seguimiento. Además, una práctica positiva para desarrollar y mante- ner una buena relación interpersonal con el paciente y su familia. Algunos pacientes parecen ser “más propensos” que otros; estos pacientes con frecuencia son muy críti- cos, se quejan mucho, no cooperan e incluso son hostiles. Una respuesta natural por parte del personal que los cuida es ponerse a la defensiva o alejarse, cualquiera de estos comportamientos aumenta la posibilidad de que surja una demanda legal (Ellis y Hartley, 2004). No importa qué tan alto sea el grado de competencia técnica y habilidades del personal de enfermería, su insensibilidad a las quejas de un paciente y no reconocer las necesidades emocionales del mismo, con frecuencia influyen en que se genere una demanda; en gran parte depende de las habilidades psico- sociales del profesional en el cuidado de la salud. RESUMEN En este capítulo se analizaron algunos de los temas éticos y legales relevantes para la práctica de enfermería en salud mental/psiquiátrica, en un esfuerzo por promover el mejoramiento de la calidad en el cuidado del paciente, como también proporcionar protección al personal de enfermería dentro de los parámetros de responsabilidad legal. La ética es una rama de la filosofía que trata los valores relacionados con la conducta humana, los dere- chos y equivocaciones de ciertas acciones, lo bueno y lo malo de los motivos y las finalidades de tales acciones. Los pacientes tienen ciertos derechos que son otorga- dos por la Constitución de Estados Unidos; también son observados por la AHA, NLN, American Civil Liberties Union (Unión de Libertades Civiles Americanas) y el Mental Health Systems Act (Acta de Sistemas de Salud). Las actas de práctica de enfermería y los estándares de prácti- ca profesional, guían el campo de acción legal de la práctica de enfermería. La ANA ha establecido un código para el personal de enfermería en el cual pueda guiarse y practi- car su profesión con ética. Las teorías éticas y principios son guías fundamentales que influyen en la toma de decisiones. Incluyen el utilita- rismo, kantismo, ética cristiana, teorías de la ley natural y egoísmo ético. Los principios son: autonomía, beneficen- cia, no maleficencia, veracidad y justicia. La filosofía ética de un individuo afecta la toma de decisiones y de manera eventual los resultados de dichas decisiones.
- 89. Capítulo 4 ● TEMAS ÉTICOS Y LEGALES 63 Los temas éticos en enfermería en salud mental/psi- quiátrica incluyen el derecho a rechazar la medicación y a recibir tratamientos menos restrictivos y alternativos. Se presentó un modelo ético para toma de decisiones junto con un caso de estudio para la aplicación del proceso. Las leyes estatutarias son las que han sido promulgadas por cuerpos legislativos, y las leyes comunes son derivadas de decisiones hechas en casos previos. La ley civil protege la privacidad y los derechos de propiedad y negocios de los individuos, y la ley criminal provee protección a con- ductas consideradas perjudiciales para el bienestar públi- co. Tanto las leyes estatutarias como la ley común tienen componentes civiles y criminales. Los temas legales en enfermería de la salud mental/psi- quiátrica se centran en la confidencialidad y el derecho a la privacidad, consentimiento informado, contenciones y ais- lamiento, y temas de compromiso. Las enfermeras son res- ponsables de sus propias acciones en relación con estos temas, y la violación de estos derechos puede provocar la presentación de demandas contra el médico, el hospital y la enfermera. Por tal motivo, el personal de enfermería debe estar consciente de los comportamientos que den lugar a riesgo en actos de mala práctica. El desarrollar y mantener una buena relación interpersonal con el pacien- te y su familia, parece ser un factor positivo cuando se pre- senta una situación en la que se considere mala práctica.
- 90. PREGUNTAS DE REVISIÓN Autoexamen/Ejercicio de Aprendizaje Relacione los siguientes ejemplos de toma de decisiones con la teoría ética apropiada: 1. Carol (una enfermera) decide ir contra los deseos de la familia a. Utilitarismo e informa al paciente de su estado terminal debido a que, si fuera paciente, ella quisiera saberlo. 2. Carol decide respetar los deseos de la familia y no informar al b. Kantismo paciente de su estado terminal, porque eso satisface a las personas. 3. Carol decide no decirle al paciente sobre su estado terminal, c. Ética cristiana sería muy incómodo para ella. 4. Carol resuelve informar al paciente de su estado terminal porque d. Teorías de la ley natural su razonamiento le dice que lo contrario sería malvado. 5. Carol decide informar al paciente de su estado terminal porque e. Egoísmo ético piensa que es su deber hacerlo. Relacione las siguientes acciones de enfermería con la posible acción legal por la cual puede recibir una demanda: 6. La enfermera ayuda al médico con terapia electroconvulsiva en a. Incumplimiento de un paciente que no ha dado su consentimiento. confidencialidad 7. Cuando llama el periódico local para preguntar por qué fue b. Difamación de carácter admitido el alcalde en el hospital, la enfermera contesta: “ha sido internado porque es alcohólico”. 8. Un paciente competente que se ha internado de manera c. Asalto voluntaria quiere dejar el hospital, la enfermera le esconde su ropa en un esfuerzo por evitar que se vaya. 9. Jack acaba de perder a su esposa y está muy deprimido. d. Agresión Está pasando por las reelecciones para el Senado y le pide al personal que su hospitalización sea confidencial. La enfermera se emociona al tener al Senador en la unidad y le dice a su novio sobre su admisión, lo que pronto llega a saberse, Jack pierde las elecciones. 10. Joe es muy inquieto y se pasea mucho, la enfermera le dice e. Falso aprisionamiento —“si no te sientas en la silla y te quedas quieto, te voy a poner en contención”—. 64 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA
- 91. Capítulo 4 ● TEMAS ÉTICOS Y LEGALES 65 R E F E R E N C I A S Aiken, T.D. (2004). Legal, ethical, and political issues in nursing (2nd ed.). Philadelphia: F.A. Davis. American Hospital Association (AHA). (1992). A Patient’s Bill of Rights. Chicago: American Hospital Association. American Nurses’ Association (ANA). (2001). Code of ethics for nurses with interpretive statements. Washington, DC: ANA. Appelbaum, P.S. (2001, March). Thinking carefully about outpatient commitment. Psychiatric Services, 52(3), 347–350. Catalano, J.T. (2006). Nursing now! Today’s issues, tomorrow’s trends (4th ed.). Philadelphia: F.A. Davis. Cournos, F., Petrila, J. (1992). Legal and ethical issues. In F.I. Kass, J.M. Oldham, H. Pardes (Eds.), The Columbia University College of Physicians and Surgeons complete guide to mental health. New York: Henry Holt. Ellis, J.R., Hartley, C.L. (2004). Nursing in today’s world: Challenges, issues, and trends (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins. Fedorka, P., Resnick, L.K. (2001). Defining nursing practice. In M.E. O’Keefe (Ed.), Nursing practice and the law: Avoiding malpractice and other legal rights. Philadelphia: F.A. Davis. Garner, B.A. (Ed.). (1999). Black’s law dictionary. St. Paul, MN: West Group. Guido, G.W. (2006). Legal and ethical issues in nursing (4th ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall. Hall, J.K., Hall, D. (2001). Negligence specific to nursing. In M.E. O’Keefe (Ed.). Nursing practice and the law: Avoiding malpractice and other legal risks. Philadelphia: F.A. Davis. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). (2000). Restraint and Seclusion Standards for Behavio- ral Health. Retrieved on May 16, 2000 from http://www.jcaho. org/standard/restraint_stds.html Levy, R.M., Rubenstein, L.S. (1996). The rights of people with mental disabilities. Carbondale, IL: Southern Illinois University Press. Maloy, K.A. (1996). Does involuntary outpatient commitment work? In B.D. Sales S.A. Shah (Eds.), Mental health and law: Research, policy and services. Durham, NC: Carolina Academic Press. Marchand, L. (2001). Legal terminology. In M.E. O’Keefe (Ed.), Nursing practice and the law: Avoiding malpractice and other legal risks. Philadel- phia: F.A. Davis. Medscape Wire (2000). Joint Commission Releases Revised Restraints Standards for Behavioral Healthcare. Retrieved February 22, 2007 from http://psychiatry.medscape.com/MedscapeWire/2000/0500/ medwire.0509.Joint.html Mental Health Systems Act. P.L. 96-398,Title V, Sect. 501.94 Stat. 1598, Oct 7, 1980. Pappas, A. (2003). Ethical issues. In J. Zerwekh J.C. Claborn (Eds.), Nursing today: Transition and trends (4th ed.). Philadelphia: W.B. Saun- ders. Peplau, H.E. (1991). Interpersonal relations in nursing: A conceptual frame of reference for psychodynamic nursing. New York: Springer. Ridgely, M.S., Borum, R., Petrila, J. (2001). The effectiveness of involun- tary outpatient Treatment: Empirical evidence and the experience of eight states. Santa Monica, CA: Rand Publications. Schwarz, M., Swanson, J., Hiday, V., Wagner, H.R., Burns, B., Borum, R. (2001). A randomized controlled trial of outpa- tient commitment in North Carolina. Psychiatric Services, 52(3), 325– 329. Steadman, H., Gounis, K., Dennis, D., Hopper, K., Roche, B., Swartz, M., Robbins, P. (2001). Assessing the New York City involuntary outpatient commitment pilot program. Psychiatric Services, 52(3), 330–336. Torrey, E.F. (2001). Outpatient commitment: What, Why, and for Whom. Psychiatric Services, 52(3), 337–341. U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS). (2003). Standards for privacy of individually identifiable health information. Wash- ington, DC: USDHHS. Weiss-Kaffie, C.J., Purtell, N.E. (2001). Psychiatric nursing. In M.E. O’Keefe (Ed.), Nursing practice and the law: Avoiding malpractice and other legal risks. Philadelphia: F.A. Davis.
- 92. 5 C A P Í T U L O Conceptos culturales y espirituales relevantes para la enfermería en salud mental/psiquiátrica R E S U M E N D E L C A P Í T U L O OBJETIVOS CONCEPTOS CULTURALES ¿CÓMO SE DIFERENCIAN LAS CULTURAS? APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA CONCEPTOS ESPIRITUALES EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES ESPIRITUALES Y RELIGIOSAS RESUMEN PREGUNTAS DE REVISIÓN T É R M I N O S C L AV E síndromes relacionados a cultura curandera curandero densidad distancia medicina tradicional chamán estereotipia territorialidad yin y yang C O N C E P T O S C E N T R A L E S cultura etnicidad espiritualidad religión O B J E T I V O S Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Definir y diferenciar entre cultura y etnicidad. 2. Describir seis fenómenos en los cuales se identifican diferencias culturales. 3. Identificar variantes culturales con base en los seis fenómenos, para a. Americanos del norte de Europa 66
- 93. Capítulo 5 ● CONCEPTOS CULTURALES Y ESPIRITUALES EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 67 CONCEPTOS CULTURALES ¿Qué es cultura? ¿Cómo se diferencia la etnicidad? ¿Por qué estas dos preguntas son importantes? Las respuestas se encuentran en la faceta cambiante de América (figura 5-1). La inmigración no es nueva en Estados Unidos, en realidad, casi todos los ciudadanos en este país son inmi- grantes o descendientes de inmigrantes; este patrón con- tinúa debido a que muchos individuos quieren aprovechar el crecimiento tecnológico y las oportunidades de mejo- rar socialmente ofrecidas por el país. Griffin (2002) dice: Casi todos los investigadores concuerdan que Estados Uni- dos, como anhelo de destino de inmigrantes, continúa cre- ciendo culturalmente. Según la oficina de censos de EUA, el número de residentes nacidos en el exterior del país aumentó de 19.8 millones a poco más de 28 millones entre los años 1900 y 2000. Lo que es más, los expertos predicen que los caucásicos, quienes representan alrededor de 70% de la población de este país, serán poco más de 50% para el año 2050 (p. 14). ¿Cuál es su importancia? Las influencias culturales afectan el comportamiento humano, su interpretación y respuesta; por lo tanto, es esencial para el personal de enfermería entender los efectos de estas influencias cultu- rales si van a trabajar de manera eficaz con esta población tan diversa. Se debe tener cuidado en no asumir que todos los individuos quienes comparten una cultura o etnia son idénticos; esta manera de pensar se considera una este- reotipia que debe ser evitada, pues existen muchas va- riaciones y subculturas dentro de una cultura. Estas diferencias se pueden relacionar con el estado, anteceden- tes étnicos, residencia, religión, educación y otros factores (Purnell y Paulanka, 2003), por lo que cada individuo debe ser apreciado por su individualidad. Este capítulo explora las formas en que difieren varias culturas. El proceso de enfermería se aplica a la enferme- Concepto Central Concepto Central Cultura describe una forma completa de vivir de una sociedad particular, que comprende patrones de creencias compartidos, sentimientos y conocimientos que guían la conducta de las personas y son transmitidas de generación en generación. Etnicidad es un término menos amplio, se refiere a personas que se identifican unas a otras por una herencia compartida (Griffith, Gonzalez y Blue, 2003). b. Afroamericanos c. Americanos Nativos d. Americanos de las islas del Pacífico/Asia e. Latinoamericanos f. Americanos del oeste de Europa g. Americanos Árabes h. Americanos Judíos 4. Aplicar el proceso de enfermería en el cuidado de individuos de varios grupos culturales. 5. Definir y diferenciar entre espiritualidad y religión. 6. Identificar las necesidades espirituales y religiosas del paciente. 7. Aplicar los seis pasos del proceso de enfermería a los individuos con necesidades espirituales y religiosas. FIGURA 5-1 Desglose de los grupos culturales en Esta- dos Unidos. Fuente: U.S. Census Bureau (2006). Blancos (61.6%) Hispanos o latinos (14%) Afroamericanos (12.2%) Indios americanos o nativos de Alaska (0.8%) Asiáticos (4.2%) Otra raza (5.2%) Nativos hawaianos o de las islas del Pacífico (0.1%) Dos o más razas (1.9%)
- 94. 68 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA ría en salud mental/psiquiátrica para individuos de los siguientes grupos culturales: americanos noreuropeos, afroamericanos, americanos nativos, americanos de las islas del Pacífico/Asia, latinoamericanos, americanos del oeste de Europa, americanos árabes y americanos judíos. ¿CÓMO SE DIFERENCIAN LAS CULTURAS? Es difícil generalizar sobre cualquier grupo específico en un país que se caracteriza por su heterogeneidad. En la “olla americana de mezclas” cualquiera o todas las caracte- rísticas podrían aplicarse a individuos dentro de cualquiera o de todos los grupos culturales representados. Debido a que estas diferencias continúan integrándose, eventual- mente surgirá una cultura americana. Hoy en día esto ya es evidente en ciertas regiones, en particular en las áreas costeras urbanas; sin embargo, todavía existen algunas diferencias, de las cuales es importante que el personal de enfermería esté consciente pues pueden afectar el com- portamiento y creencias de un individuo, en particular cuando se aplican al cuidado de la salud. Giger y Davidhizar (2004) sugieren seis fenómenos culturales que varían con la aplicación y el uso, pero son evidentes entre todos los grupos: (1) comunicación, (2) espacio, (3) organización social, (4) tiempo, (5) control ambiental y (6) variaciones biológicas. Comunicación Todo el comportamiento verbal y no verbal en conexión con otro individuo es comunicación. Ésta se expresa a tra- vés del lenguaje (vocabulario hablado), paralenguaje (cali- dad de la voz, entonación, ritmo y velocidad en el habla), y gestos (tocar, expresión facial, movimiento de los ojos, postura corporal y apariencia física). El personal de enfer- mería que planea el cuidado de la salud debe tener cono- cimiento de las necesidades y expectativas del paciente cuando se comunican. Un intérprete, al ser una tercera persona, con frecuencia complica las cosas, pero puede ser necesario cuando paciente y enfermera no hablan el mis- mo idioma. Sin embargo, la interpretación es un proceso muy complejo que requiere sensibilidad a los matices cul- turales, no sólo traducir las palabras a otro lenguaje.Véase recuadro 5-1 para más información. Espacio Los determinantes del espacio se relacionan con el lugar donde se da la comunicación y abarca los conceptos de territorialidad, densidad y distancia. La primera se refiere a la tendencia innata a mantener el espacio propio, la cual se presenta sólo si el individuo tiene el control de un espacio y puede establecer reglas para el mismo (Giger y Davidhizar, 2004). La densidad se refiere al número de personas dentro de un ambiente determinado, cuya influencia ha sido demostrada a través de la interacción. La distancia es el medio por el cual varias culturas utilizan el espacio para comunicarse. Hall (1966) identificó tres dimensiones primarias de espacio de interacción inter- personal en la cultura occidental: el espacio íntimo (de 0 a 46 cm), la zona personal (de 46 cm a 1 m), y la zona social (de 1 a 3 m aproximadamente). Organización Social El comportamiento cultural social se adquiere a través de un proceso llamado aculturación, el cual incluye la adquisi- ción del conocimiento e interiorización de los valores (Giger y Davidhizar, 2004). Los niños son culturizados por observar a los adultos dentro de sus organizaciones sociales, que incluyen a las familias, grupos religiosos y grupos étnicos. RECUADRO 5–1 Con el Uso de Intérprete Cuando se utiliza un intérprete se debe tener en cuenta los siguientes puntos: • Diríjase de manera directa al paciente en lugar de hablar con el intérprete; mantenga el contacto visual para asegurar la participación del paciente. • No interrumpa al paciente ni al intérprete; habrá momentos que la interacción sea más prolongada debido a la necesidad de hacer aclaraciones, y las descripciones pueden requerir más tiempo debido a las diferencias de dialecto o a la atención del intérprete a la necesidad del paciente que necesite más prepa- ración antes de contestar una pregunta en particular. • Pida al intérprete traducciones literales para que pueda eva- luar lo que el paciente está pensando y entendiendo. • Evite utilizar términos médicos que el intérprete o el pacien- te no entiendan. • Evite hablarle o comentarle al intérprete, el paciente puede sentirse excluido y estresado. • Esté consciente de que al hacer preguntas íntimas o cargadas emocionalmente pueden ser difíciles tanto para el paciente como para el traductor; conduzca estas preguntas con lenti- tud. Siempre pida permiso para hablar de estos temas prime- ro, y prepare al intérprete para el contenido del cuestionario. • Cuando sea posible, permita al paciente y al intérprete cono- cerse para establecer una buena compenetración. Si es posi- ble trate de que sea el mismo intérprete para las siguientes entrevistas. • Si es posible, pida que los intérpretes sean del mismo género que los pacientes y de la misma edad. Para hacer el mejor uso del tiempo del intérprete, decida de antemano qué preguntas hará; hable con el intérprete brevemente antes de ver al paciente para que el intérprete sepa lo que planea preguntar. Durante la sesión, enfrente al paciente, y dirija sus preguntas al paciente y no al intérprete. Fuente: Gorman, L.M., Raines, M.L., Sultan, D.F. (2002). Psychoso- cial Nursing for General Patient Care, ed 2. Philadelphia: F.A. Davis. Con autorización.
- 95. Capítulo 5 ● CONCEPTOS CULTURALES Y ESPIRITUALES EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 69 Tiempo Estar consciente del concepto del tiempo es un proceso de aprendizaje gradual, algunas culturas dan gran impor- tancia a los valores que se miden por él; por ejemplo, la puntualidad y la eficiencia son muy valorados en Estados Unidos, pero de poca importancia en otros países; en cambio, los campesinos en Argelia llaman al reloj el “moli- nillo del diablo” (Giger y Davidhizar, 2004) y no tienen noción del tiempo para establecer citas o para comer, son indiferentes por completo al paso de las horas en el reloj y desprecian la prisa en todos los esfuerzos humanos. Control Ambiental La variable del control ambiental tiene relación con el gra- do en el cual los individuos perciben haber sido controla- dos por su ambiente, es decir, las creencias culturales y las prácticas influyen en la respuesta al ambiente durante periodos de bienestar y enfermedad. Para proporcionar cuidado apropiado culturalmente, el personal de enferme- ría no sólo debe respetar las creencias únicas del individuo, sino entender cómo éstas pueden ser utilizadas para pro- mover la salud óptima en el ambiente del paciente. Variaciones Biológicas Existen diferencias biológicas entre las personas en varios grupos raciales. Giger y Davidhizar (2004) mencionan lo siguiente: El mayor argumento para incluir conceptos en las variacio- nes biológicas en la educación en enfermería y, de manera subsecuente, en su práctica, es que los hechos científicos sobre variaciones biológicas pueden ayudar a la enfermera a dar un cuidado de salud apropiado de manera cultural (p. 136). Estas diferencias incluyen estructura corporal (tanto tamaño como forma), color de piel, respuestas psicológi- cas a la medicación, patrones de electrocardiografía, sus- ceptibilidad a enfermedades, así como preferencias y deficiencias nutricionales. APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA Datos de Evaluación de Antecedentes En el recuadro 5-2 se presenta un formato para evalua- ción cultural utilizado para obtener información relacio- nada con la cultura y etnicidad, importante para planear el cuidado del paciente. Americanos del Norte de Europa Los americanos del norte de Europa tienen su origen en Inglaterra, Irlanda, Gales, Finlandia, Suiza, Noruega y los estados bálticos de Estonia, Latvia y Lituania. Su lenguaje tiene raíces en el de los primeros colonos de Estados Uni- dos, con la influencia de inmigrantes de todo el mundo cuyos descendientes forman en la actualidad lo que se considera el grupo cultural dominante en Estados Uni- dos. Los dialectos específicos y la variación del habla son comunes para varias regiones del país. Los americanos del norte de Europa valoran el territorio, esto significa que el espacio personal es de aproximadamente 50 cm a un metro. Con la llegada de la tecnología y la mayor movilidad se ha hecho menos énfasis en la unión de la familia; los datos de matrimonios, divorcios y nuevos matrimonios en Esta- dos Unidos muestran que 43% de los primeros terminan en separación o divorcio a los 15 años (Centers for Disease Control [CDC], Centros para el Control de Enfermeda- des, 2001). El valor que antes tenía la religión parece haber disminuido, con la excepción de que pocos meses después de los ataques terroristas del 11 de septiembre del 2001, aumentó la asistencia a las iglesias; pero se había informado una disminución en la misma desde 1991 (Bar- na Research Online, 2007). La puntualidad y la eficiencia son muy valorados en la cultura que promueve el trabajo ético, y la mayoría dentro de este grupo cultural tienden a orientarse al futuro (Murray y Zentner, 2001). Los americanos originarios del norte de Europa, en particular los de clase media, valoran la medicina preven- tiva y los cuidados primarios de la salud; estos valores van junto con el nivel educacional del grupo socioeconómico, éxito logrado y capacidad financiera para mantener un estilo de vida sano; la mayoría reconoce la importancia del ejercicio físico regular. Este grupo tiene una estructu- ra corporal media y piel blanca, lo que se considera un resultado de evolución por vivir en el norte de Europa, frío y nuboso (Giger y Davidhizar, 2004). La carne y ciertos mariscos, como la langosta, son con- siderados de estatus elevado entre muchas personas (Giger y Davidhizar, 2004); sin embargo, los hábitos de alimen- tación cambiantes pueden traer buenas y malas noticias; una buena es que la gente aprende a comer de manera más sana, al disminuir la cantidad de grasa y aumentar los nutrientes en la dieta; una mala es que disfrutan la comida rápida, esto conforma su estilo de vida rápido. Americanos Africanos El dialecto de muchos afroamericanos es diferente del considerado el estándar del inglés. Su origen no se entien- de con claridad, pero se piensa que es una combinación de
- 96. 70 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA varios lenguajes africanos y de otros grupos culturales (p. ej., danés, francés, inglés y español) presentes en Estados Unidos en el momento de su colonización. El espacio personal tiende a ser más pequeño que para la cultura dominante. Los patrones de discriminación provienen de los años de esclavitud, hacen evidente la segregación aún existente, lo cual puede observarse en barrios, iglesias y escuelas en algunas ciudades.Algunas personas de raza negra encuen- tran demasiado difícil tratar de adaptarse a la cultura prin- Nombre del paciente ____________________________________ Origen étnico ______________________________________________ Dirección_________________________________________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento________________________________________________________________________________________________ Nombre de alguien significativo ___________________________ Relación___________________________________________________ Primer idioma hablado___________________________________ Segundo idioma hablado _____________________________________ ¿Cómo se comunica el paciente por lo general con personas que hablan otro idioma?__________________________________________ Necesita intérprete _________________________________________________________________________________________________ Disponibilidad_____________________________________________________________________________________________________ Grado de escolaridad _______________________________________________________________________________________________ Ocupación ________________________________________________________________________________________________________ Problema que presenta______________________________________________________________________________________________ ¿Se ha presentado este problema con anterioridad? ______________________________________________________________________ Si es así, ¿de qué manera se manejó?___________________________________________________________________________________ ¿En qué forma enfrenta el paciente el estrés? ___________________________________________________________________________ ¿Quién o quiénes le dan apoyo al paciente?_____________________________________________________________________________ Describa los convenios de vida de la familia ____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ ¿Quién toma las decisiones en la familia?_______________________________________________________________________________ Describa los roles de los miembros de la familia del paciente dentro de la misma _____________________________________________ Describa las creencias y prácticas religiosas _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ ¿Existe algún requerimiento o restricción que ponga limitantes al cuidado del paciente? _______________________________________ Si es así, describa cuáles son__________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ ¿Quién en la familia toma la responsabilidad en lo relacionado con la salud? _________________________________________________ Describa cualquier creencia y práctica especial en relación a la salud ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ ¿A quién busca la familia cuando necesita asistencia médica?_______________________________________________________________ Describa la respuesta emocional y/o de comportamiento usual a: Ansiedad _________________________________________________________________________________________________________ Enojo ____________________________________________________________________________________________________________ Pérdida/cambio/fracaso _____________________________________________________________________________________________ Dolor ____________________________________________________________________________________________________________ Miedo____________________________________________________________________________________________________________ Describa cualquier tópico particularmente delicado o que el paciente se niegue a discutir (debido a tabú cultural) __________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Describa cualquier actividad en la cual el paciente se niegue a participar (debido a cuestiones culturales o tabú) _________________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuáles son los sentimientos del paciente en relación a ser tocado? _________________________________________________________ ¿Cuáles son los sentimientos del paciente en relación con el contacto visual? _________________________________________________ ¿Cuál es la orientación personal del paciente en relación con el tiempo (pasado, presente, futuro)? _______________________________ Describa cualquier enfermedad particular a la que el paciente pueda ser susceptible bioculturalmente (p. ej., hipertensión y anemia dre- panocítica en individuos de raza negra) ________________________________________________________________________________ Describa cualquier deficiencia nutricional a la cual el paciente sea bioculturalmente susceptible (p. ej., intolerancia a la lactosa en ameri- canos asiáticos) ____________________________________________________________________________________________________ Describa los alimentos favoritos del paciente____________________________________________________________________________ ¿Hay algún alimento que el paciente requiera o rechace por creencias culturales relacionados con esta enfermedad (p. ej., “caliente” y “frío” para los latinoamericanos y para los asiáticos)? Si es así, describa cuáles son: ____________________________________________ Describa la percepción del paciente del problema y las expectativas del cuidado de la salud _____________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ RECUADRO 5–2 Herramienta de Evaluación Cultural
- 97. Capítulo 5 ● CONCEPTOS CULTURALES Y ESPIRITUALES EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 71 cipalyeligenpermanecerdentrodesupropiaorganización social. En el 2005, el 31% de los hogares de afroamericanos eran dirigidos por una mujer (U.S. Census Bureau, 2006). Los sistemas de apoyo social pueden ser amplios e inclu- yen hermanas, hermanos, tías, tíos, primos, novios, novias, vecinos y amigos. Muchos tienen una fuerte orientación religiosa, la mayoría practica alguna forma de protestan- tismo (Harris, 2004). Los afroamericanos adaptados a la cultura dominante parecen ser bien educados, profesionales y orientados al futuro; en cambio, los que no se han llegado a incorporar, consideran la planeación para el futuro como sin esperan- za, con base en experiencias previas y encuentros de racis- mo y discriminación (Cherry y Giger, 2004). Pueden estar sin empleo o tener empleos mal pagados, con pocas expec- tativas de mejoramiento. Este grupo no parece valorar el tiempo o la puntualidad, lo que con frecuencia se señala como irresponsabilidad por el grupo dominante. Algunos americanos negros, en particular los de la par- te rural del sur, pueden alcanzar la adultez sin haber ido nunca al médico, pues reciben cuidados clínicos de prac- ticantes de medicina tradicional local llamados “granny” (abuelita), o “la anciana”, o de un “espiritualista”. La incorporación al sistema de medicina tradicional está basada en la creencia de que la salud es un regalo de Dios, mientras la enfermedad es un castigo o una retribución por el pecado y el demonio. De manera histórica, los indi- viduos de raza negra se han volcado a la medicina tradi- cional ya sea porque no pueden pagar el tratamiento médico de la corriente principal, o por la insensibilidad por parte de los profesionales del sistema de cuidado de la salud. La talla de los afroamericanos varía muy poco de sus contrapartes americanos del norte de Europa; el color de la piel varía de blanco a café muy obscuro a negro, lo que ofrecía a los ancestros de este grupo protección del sol y del calor tropical. Con frecuencia se presenta hipertensión y anemia dre- panocítica; en el caso de la hipertensión lleva un factor de riesgo fuertemente hereditario, mientras que la anemia se deriva genéticamente. El alcoholismo es un grave proble- ma entre la comunidad negra, esto conduce a una elevada incidencia de enfermedades relacionadas con el mismo y la muerte (Cherry y Giger, 2004). La dieta de casi todos los de raza negra difiere poco de los miembros de la cultura dominante; sin embargo, algu- nos siguen su herencia y todavía disfrutan lo que se ha llegado a conocer como comida con “alma”, lo que inclu- ye ensalada de poke, col verde, frijoles, maíz, pollo frito, guisantes de ojo negro, maíz molido, quingombó y pan de maíz; estos alimentos se consideran ahora comida típica sureña, se consumen de manera regular. Americanos Nativos El Departamento de Asuntos Indios (BIA) reconoció 563 tribus indias y grupos nativos de Alaska en Estados Uni- dos (Wikipedia, 2007). Se hablan alrededor de 250 len- guas tribales y muchas son escritas (Oficina de Justicia Tribal, 2007). Menos de la mitad de estas personas todavía viven en reservaciones, pero la mayoría regresa a su ho- gar para participar en la vida familiar y tribal, algunas veces para retirarse con ellos. El tocar es un aspecto de comunicación que difiere en los americanos nativos de la cultura dominante americana, algunos ven el saludo tradi- cional de estrechar la mano como algo agresivo; en cam- bio, si se le ofrece la mano a alguien, puede ser aceptable un toque ligero o sólo pasar las manos (Still y Hodgins, 2003). Algunos americanos nativos no tacarán a una per- sona fallecida (Hanley, 2004). Los americanos nativos pueden parecer silenciosos, reservados e incómodos si expresan sus emociones, debi- do a que su cultura valora el mantener los pensamientos para sí mismos. El concepto de espacio es muy concreto, con frecuencia está saturado de miembros de familias nucleares y exten- sas, ya que para ellos una gran red de parientes es muy importante; sin embargo, existe una necesidad por espa- cios extensos, como se demuestra en la distancia de muchos metros entre los hogares individuales o los cam- pamentos. Las organizaciones sociales primarias de los nativos americanos son la familia y la tribu; desde la infancia se les enseña su importancia; las tradiciones son transmitidas por los ancianos, a los niños se les enseña a respetar la tradición y a honrar la sabiduría. Están muy orientados “al ahora”, las secuencias impor- tantes de tiempo son: presente, pasado y futuro, pero con poco énfasis en el último (Still y Hodgins, 2003). Este grupo no está condicionado por el reloj, algunos ni siquie- ra tienen. El concepto del tiempo es muy casual, se cum- ple con las tareas sin una noción particular en mente, sino sólo orientados a un marco presente. Las prácticas religiosas y de salud están interrelaciona- das en la cultura de los nativos americanos. Al sanador se le llama chamán; puede utilizar gran variedad de métodos en su práctica, algunos dependen de “observar cristales” para diagnosticar la enfermedad, otros cantan y realizan ceremonias elaboradas de sanación, algunos utilizan hier- bas y otras plantas o raíces para preparar remedios con propiedades curativas. Los sanadores nativos americanos y el Servicio de Salud India de EUA han trabajado juntos con respeto mutuo por muchos años. Hanley (2004) relaciona que un sanador puede consultar un médico en relación al cuidado de un paciente en el hospital. Los pacientes pueden recibir en algunas ocasiones pases hos-
- 98. 72 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA pitalarios para participar en ceremonias de sanación que se llevan a cabo fuera del hospital. Los estudios de inves- tigación han continuado mostrando la importancia de cada uno de estos sistemas de cuidado de salud para el bienestar de la gente nativa americana. Los nativos americanos son típicamente de talla pro- medio con tintes rojizos en la piel que pueden parecer ligeramente café medio; los huesos de los pómulos por lo general sobresalen y su nariz presenta grandes puentes, tal vez es el resultado evolutivo de vivir en climas muy secos. Los riesgos de enfermedad y muerte prematura por alcoholismo, diabetes, tuberculosis e influenza son mayo- res para los americanos nativos que para el resto de la población en EUA (Indian Health Service [IHS], 2001). El alcoholismo es un problema muy diseminado entre este grupo (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism [NIAAA], 2004); se piensa que es un síntoma de depresión en muchos casos y que contribuye a otros problemas gra- ves tales como accidentes automovilísticos, homicidios, abuso de la esposa e hijos y suicidios. Las frutas y vegetales verdes, con frecuencia escasean en muchas de las regiones geográficas indias definidas federalmente. Se identifican la carne y los productos del maíz como los alimentos preferidos; la ingestión de fibra es baja, mientras que la de grasa es de la variedad saturada. Una gran parte vive en o cerca de las reservaciones reco- nocidas por el gobierno federal o estatal, y reciben ali- mentos aportados por el Departamento de Agricultura de EUA a través de un programa de distribución de alimen- tos (U.S. Department of Agriculture, 2004). Americanos de las Islas del Pacífico/Asia Los americanos asiáticos componen alrededor del 4% de la población de EUA; esta cultura incluye poblaciones (y sus descendientes) de Japón, China, Vietnam, Filipinas, Tailandia, Camboya, Corea, Laos y las islas del Pacífico. Aunque aquí se agrupan como una sola cultura, es im- portante tener en mente que existe una multiplicidad de diferencias en relación con actitudes, creencias, valores, prácticas religiosas y lenguaje. Muchos americanos asiáticos, en particular los japone- ses, son la tercera e incluso cuarta generación, quienes se han acoplado a la cultura de EUA. Ng (2001) describe tres patrones comunes para los americanos asiáticos en su intento por ajustarse a la cultura americana: 1. Los tradicionalistas son la generación más vieja de asiáticos quienes conservan muy arraigado los valores y prácticas de su cultura nativa. Su mayor lealtad es para su familia biológica. 2. Las personas marginales rechazan los valores tradicio- nales abrazando por completo la cultura occidental, con frecuencia son miembros de las generaciones más jóvenes. 3. Los americanos asiáticos incorporan los valores tra- dicionales con los valores y creencias occidentales. Llegan a integrarse a la cultura americana, mientras mantienen una conexión con su cultura ancestral. Los lenguajes y dialectos de los americanos asiáticos son muy diversos, en general, comparten una creencia similar en la interacción armoniosa, levantar la voz es interpretado como signo de pérdida del control. El inglés es muy difícil para hablarlo con fluidez e, incluso los americanos asiáticos bilingües pueden tener problemas de comunicación por las diferencias en el significado designado a ideas no verbales tales como gestos faciales, entonación verbal y movimientos corporales. Por otra parte, en la cultura asiática el tocarse durante la comuni- cación ha sido considerado históricamente inaceptable. Sin embargo, con el inicio de la culturización occidental, las generaciones más jóvenes aceptan tocarse como algo apropiado; se evita el contacto visual por tener una con- notación grosera y falta de respeto en algunas culturas asiáticas. Los espacios personal y social son más grandes que para la cultura americana dominante. Algunas perso- nas tienen gran dificultad en expresar emociones y debido a su reservado comportamiento público, son percibidos como tímidos, fríos o desinteresados. La familia es su máxima organización social, por lo que se enfatiza la lealtad a la misma por encima de todo lo demás; se espera que los niños obedezcan y honren a sus padres, la desobediencia se percibe como un motivo de deshonor. La piedad filial (la obligación social de uno o el deber para con los padres) es altamente considerada, no cumplir con estas obligaciones puede crear una gran car- ga de culpa y vergüenza en una persona. Existe también una jerarquía cronológica en la cual los mayores tienen las posiciones de autoridad, al grado que varias generaciones o familias extensas comparten un solo patriarca. Aunque la educación es muy valorada entre los ameri- canos asiáticos, pueden permanecer subeducados. Las creencias religiosas y las prácticas son muy diversas y muestran influencias de religiones como taoísmo, budis- mo, confucionismo, islamismo y cristianismo (Giger y Davidhizar, 2004). Muchos están orientados tanto al pasado como al pre- sente, le dan énfasis a poner sus deseos en las manos de sus ancestros mientras se ajustan a las demandas del presente. Se le da poco valor a apegarse a esquemas o estándares rígidos de actividades. El restaurar el equilibrio del yin y el yang es el concep- to fundamental de las prácticas de salud asiáticas (Spector, 2004). El yin y el yang representan fuerzas opuestas de energía, tales como positivo/negativo, obscuridad/luz,
- 99. Capítulo 5 ● CONCEPTOS CULTURALES Y ESPIRITUALES EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 73 frío/calor, duro/suave y femenino/masculino, por consi- guiente cuando hay una alteración en el equilibrio de estas fuerzas de energía se presenta la enfermedad. En medici- na, los opuestos se expresan como “caliente” y “frío”, cuyo equilibrio tiene como resultado la salud (Wang, 2003); además, los alimentos, medicinas y hierbas se clasifican de acuerdo a sus cualidades de frío o caliente y se utilizan para restaurar el equilibrio entre el yin y el yang (frío y caliente), por lo tanto, restauran la salud. Los americanos asiáticos por lo general son pequeños y de estructura fuerte. La obesidad es muy poco común, los colores de piel van desde blanco a café medio con tonos amarillos. Otras características físicas incluyen los ojos en forma de almendra con una ligera inclinación de los pár- pados y poco pelo en el cuerpo, en particular los hombres no presentan pelo en el pecho, y el de la cabeza con fre- cuencia es áspero, grueso, liso y negro. Los alimentos principales son arroz, vegetales y pesca- do; la leche casi no se consume ya que la mayoría son intolerantes a la lactosa. Con la culturización occidental, su dieta está cambiando, consumen más carne y el porcen- taje de grasa en la dieta está aumentando. Muchos americanos asiáticos creen que la enfermedad mental es sólo un comportamiento que se salió de con- trol, lo ven con mucha vergüenza para el individuo y su familia, por lo que con frecuencia tratan de curar a la per- sona enferma ellos mismos hasta que la situación se sale de sus manos. Es poco frecuente para las personas de este grupo somatizar, expresando angustia a través de varias molestias físicas que pueden ser vistas con mayor acepta- ción que expresando verdaderas emociones (Ishida y Inouye, 2004). La incidencia en la dependencia del alcohol es baja entre los asiáticos, lo cual puede ser resultado de una posi- ble intolerancia genética, es decir, algunos desarrollan síntomas desagradables como enrojecimiento, cefalea y palpitaciones. Las investigaciones indican que los sínto- mas se deben a una variante de una isoenzima que con- vierte al alcohol rápidamente en acetaldehído y la ausencia de una isoenzima que es necesaria para oxidar el acetalde- hído, esto provoca una acumulación rápida del alcohol, causante de estos desagradables síntomas (Wall y col., 1997). Latinoamericanos Los latinoamericanos son el grupo de crecimiento más rápido en Estados Unidos, comprenden el 14% de la población (U.S. Census, 2006), y representan el grupo étnico minoritario más grande. Los ancestros de los latinoamericanos provienen de México, España, Puerto Rico, Cuba así como de otros países de América Central y Sudamérica. El lenguaje común es el español, hablado con cierto número de dia- lectos de diferentes etnias; el tocarse es una forma común de comunicarse entre los latinos; sin embargo, son muy modestos y se vuelven retraídos si se daña su modestia (Murray y Zentner, 2001). Tienden a ser muy diplomáti- cos y considerados, con frecuencia parecen agradecidos de la cortesía de la persona con quien se comunican; es sólo después de la interacción que queda claro el verdade- ro contexto. Los latinoamericanos están muy orientados al grupo, es muy importante para ellos interactuar con sus parientes, donde se abrazan y tocan mucho. La familia es la organi- zación social primaria e incluye familia nuclear así como miembros de familias numerosas; la familia nuclear está dominada por el hombre, el padre representa la máxima autoridad. Los latinoamericanos tienden a estar orientados al pre- sente; el concepto de ser puntual y dar atención a activi- dades que se relacionan con el futuro es percibido como menos importante que aquellas actividades orientadas al presente que no pueden ser recuperadas más allá del momento actual. La religión predominante para este grupo es el catoli- cismo romano; la mayoría se identifica con la iglesia cató- lica romana, incluso aunque no asistan. Las creencias religiosas y prácticas parecen tener una influencia fuerte en sus vidas, en especial en momentos de crisis, tales como enfermedad y hospitalización; cuentan con el sacerdote y la familia para llevar a cabo importantes rituales religiosos tales como hacer promesas, ofrecer velas, visitar santua- rios y ofrecer oraciones (Spector, 2004). Las creencias tradicionales en relación con la salud son una combinación de elementos que incorporan aspectos del catolicismo romano, de los ancestros indios y de los españoles. Al sanador tradicional se le llama curandero o curandera. Entre los latinoamericanos tradicionales se cree que el curandero tiene el don de Dios para sanar al enfermo y, con frecuencia, es el primer contacto cuando se presenta alguna enfermedad. Los tratamientos inclu- yen masajes, descanso, sugestiones, práctica de consejos, hierbas indígenas, oraciones, magia y rituales sobrenatu- rales (Gonzalez y Kuipers, 2004). Muchos todavía creen en la “teoría de caliente y frío” de la enfermedad, lo cual es similar al concepto asiático del yin y el yang discutido con anterioridad. Las enfermedades, los alimentos y medicinas utilizados para tratarlas se clasifican como “calientes” y “frías”, y la intención es restaurar el estado de equilibrio. Los latinoamericanos por lo general son de menor estatura que el promedio de la cultura americana domi- nante; el color de la piel puede variar de claro a café oscu- ro. Las investigaciones indican menos enfermedades mentales entre los latinos que en la población general;
- 100. 74 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA esto puede ser por la fuerte unión de la familia y el apoyo dado durante momentos de estrés. Como los patrones de conducta están definidos con claridad, se presentan menos conflictos dentro de la familia. Americanos del Oeste de Europa Los americanos provenientes del oeste de Europa tienen su origen en Francia, Italia y Grecia. Cada una de estas culturas presenta su propio lenguaje con cierto número de dialectos notables en cada lengua. Se conocen por ser cálidos y afectuosos, tienden a ser expresivos físicamente, utilizan mucho el lenguaje corporal, incluso abrazar y besar. Como los latinoamericanos, este grupo está muy orientado a la familia, interactúan en grandes grupos, y es frecuente que varias generaciones vivan juntas o con proximidad unas de otras. Existe una fuerte fidelidad a la herencia cultural, a menudo, en particular entre los italia- nos, se encuentran colonizaciones que permanecen jun- tas. Los papeles dentro de la familia están bien definidos, con el hombre a la cabeza; por su parte, las mujeres ven su función como madre y ama de casa, los niños son muy apreciados y queridos. Los adultos mayores se mantienen en posiciones de respeto, con frecuencia son cuidados dentro del hogar en lugar de llevarlos a asilos. La religión predominante es el catolicismo romano para los franceses e italianos; y la ortodoxa griega para los griegos. Tienen ciertas tradiciones religiosas alrededor de los momentos de transición; se observan misas y rituales para los nacimientos, primeras comuniones, matrimonios, aniversarios y muertes. Los europeos del oeste tienden a estar orientados al presente con un punto de vista de fatalidad hacia el futu- ro; se le da prioridad al aquí y al ahora, dejando el futuro a la voluntad de Dios. Casi todos siguen creencias y prácticas de salud de la cultura dominante americana, pero todavía continúan algunas creencias y supersticiones tradicionales. Spector (2004, p. 285) informa las siguientes supersticiones y prácticas de los italianos que se relacionan con la salud y enfermedad: ● Las anormalidades congénitas pueden ser atribuidas a deseos insatisfechos de alimentos durante la gestación. ● Si a una embarazada no se le da el alimento que ella ansía o huele, el feto se moverá en su interior y puede provocar un aborto. ● Si una mujer gestante se flexiona, gira o se mueve en cierta forma, el feto puede no desarrollarse de manera normal. ● Una mujer no puede estirarse durante la gestación debido a que el estiramiento puede dañar al feto. ● Sentarse a “tomar el aire fresco” puede causar frío y favorecer una neumonía. Este autor recuerda a su propia abuela italiana inmi- grante calentar grandes coles y colocarlas en sus glándulas parótidas durante un brote de paperas; las verduras no hicieron nada de manera indudable, ¡pero éstas (junto con el tierno y amoroso cuidado) se sintieron maravillosas! Los europeos del oeste son de estatura promedio; el color de la piel varía de blanca a café medio; el pelo por lo general es negro, pero algunos italianos tienen ojos azules y cabello rubio. La comida es muy importante, en el mun- do es famosa la cocina italiana, la griega y la francesa, ade- más es utilizada de una manera social, como también con propósitos nutricionales; todos consumen vino (incluso los niños) y es la bebida de elección con los alimentos; por lo contrario, entre los griegos americanos, la embriaguez provoca desgracias en el individuo y en las familias (Tri- pp-Reimer y Sorofman, 1998). Americanos Árabes* Los americanos árabes encuentran a sus ancestros y tradi- ciones en las tribus nómadas del desierto de la Península Arábiga; los países árabes incluyen Argelia, Bahrein, Islas Comores, Yibuti, Egipto, Irak, Jordania, Kuwait, Líbano, Libia, Mauritania, Marruecos, Omán, Palestina, Qatar, Arabia Saudita, Somalia, Sudán, Siria, Túnez, Emiratos Árabes Unidos y Yemen. La primera ola de inmigrantes, principalmente cristianos, llegaron a Estados Unidos entre 1887 y 1913 buscando oportunidades económicas, éstos y sus descendientes típicamente residen en centros urbanos del noreste; la segunda ola entró a EUA después de la Segunda Guerra Mundial, casi todos refugiados de países acosados por la guerra y la inestabilidad política. Muchos de ellos se asentaron en Texas y Ohio. Este gru- po incluye un gran número de profesionistas e indivi- duos que buscan grados académicos, quienes de manera subsecuente se quedan en Estados Unidos. La mayoría es musulmana y prefiere las ocupaciones profesionales. El árabe es el lenguaje oficial, el inglés es la segunda lengua; sin embargo, la comunicación puede dar grandes problemas en la atención a la salud debido a que es alta- mente contextual, donde las expectativas no habladas son, en realidad, más importantes que las palabras. Las perso- nas conversan paradas cerca uno del otro, mantienen un firme contacto visual, y tocan (sólo miembros del mismo sexo) la mano o el hombro del otro. El diálogo es en voz alta y expresivo, se caracteriza por la repetición y gesticulación, en particular cuando son dis- *Tomado de Purnell, L.D. Paulanka, B.J. Guide to Culturally Compe- tent Health Care (2005). © F.A. Davis. Con autorización.
- 101. Capítulo 5 ● CONCEPTOS CULTURALES Y ESPIRITUALES EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 75 cusiones serias; los observadores que atestiguan la conver- sación desapasionadamente pueden asumir de manera incorrecta que los árabes son argumentativos, confronta- tivos o agresivos. Se valora la privacidad, muchos se resis- ten a abrir la información personal a extraños, en especial cuando se relaciona con las condiciones de enfermedad de algún familiar. Entre amigos y parientes, los árabes expre- san sus sentimientos con libertad; los musulmanes devo- tos pueden no estrechar la mano de las mujeres, y cuando un hombre árabe es presentado con una mujer árabe, espera a que ella extienda la mano. La puntualidad no es tomada en serio excepto en casos de negocios o reuniones profesionales. Los eventos socia- les y las citas tienden a no tener una hora fija de inicio o término. Los papeles de cada género están claramente definidos; el hombre es la cabeza de la casa, la mujer está subordina- da; aquellos son proveedores, protectores y toman las decisiones. Las mujeres son responsables del cuidado y educación de los hijos y de conservar un matrimonio exi- toso al atender las necesidades del cónyuge. La familia es la organización social primaria, los niños son amados y consentidos; el padre los disciplina mientras la madre es una aliada y mediadora. La lealtad a la familia tiene prevalencia sobre las necesidades personales y, en su momento, los hijos son responsables del apoyo a los padres. Las mujeres valoran la modestia, en especial las musul- manas devotas, para quienes se expresa con su atuendo, muchas ven el hijab, “cubrir el cuerpo excepto la cara y las manos”, como protección en situaciones en que se mez- clan los sexos. Casi todos los árabes tienen la piel oscura o de color oliva, pero algunos tienen pelo rubio o castaño rojizo y ojos azules. Las enfermedades infecciosas como la tuber- culosis, paludismo, tracoma, tifus, hepatitis, fiebre tifoi- dea, disentería, e infecciones parasitarias son comunes entre los nuevos inmigrantes; la anemia drepanocítica y la talasemia son frecuentes en personas provenientes del este del Mediterráneo. El estilo de vida sedentario y la gran ingestión de grasa entre los americanos árabes los coloca en gran riesgo de sufrir enfermedades cardiovascu- lares. Los índices de exámenes de cáncer de mama, mamo- grafías y pruebas de Papanicolaou son bajos debido al pudor. Su cocina comparte muchas características generales, las especias y hierbas incluyen canela, hiervas de olor, cla- vo, jengibre, comino, menta, perejil, hojas de laurel, ajo y cebollas; el pan acompaña cada alimento y es considerado como un regalo de Dios; los alimentos más populares son el cordero y el pollo. Los musulmanes tienen prohibido comer carne de cerdo y productos porcinos. Los alimen- tos se toman con la mano derecha debido a que se consi- dera limpia, beber y comer al mismo tiempo se ve como algo no sano. Se cree que comer de manera apropiada, consumir alimentos nutritivos y ayunar cura las enferme- dades. El motivo más frecuente por el que buscan los ser- vicios de salud son los problemas gastrointestinales, la intolerancia a la lactosa es común. La mayoría de los árabes son musulmanes; el Islam es la religión de casi todos los países árabes. No hay separación de la iglesia y el estado, así que, en cierta medida, la parti- cipación religiosa es obligatoria. Muchos musulmanes creen en combinar la medicina espiritual, por lo que lle- van a cabo oraciones diarias y leen o escuchan al Corán con tratamientos médicos convencionales; en el caso de pacientes devotos, pueden pedir que su silla o cama esté orientada hacia la Meca, y disponer de una vasija para el lavado ritual o abluciones antes de rezar. Algunas veces se considera la enfermedad como un castigo por los pecados cometidos. La enfermedad mental se considera un gran estigma social, los signos psiquiátricos pueden ser negados o atribuidos a que están “mal de los nervios” o a espíritus malignos. Cuando los individuos sufren de alguna enfer- medad mental buscan cuidado médico, parecen presentar una gran variedad de quejas vagas tales como dolor abdo- minal, debilidad, anorexia y dificultad respiratoria. Con frecuencia, los pacientes esperan y pueden insistir en tra- tamientos sintomáticos, tales como “vitaminas y tónicos”; cuando aceptan el diagnóstico de enfermedad mental, prefieren el tratamiento con medicamentos más que de consejería. Americanos Judíos Ser judío es pertenecer a un grupo definido de personas y a una religión específica; el término judío no se refiere a una raza. Llegaron a Estados Unidos predominantemente de España, Portugal, Alemania y del este de Europa (Swartz, 2004), por esto hay más de cinco millones de judíos americanos, localizados principalmente en grandes áreas urbanas. Existen cuatro grupos religiosos principales de judíos en la actualidad: ortodoxos, reformados, conservadores y reconstruccionistas. Los primeros se adhieren a la inter- pretación estricta y aplicación de las leyes y ética judías; ellos creen que las leyes descritas en la Toráh (los cinco libros de Moisés), son divinas, eternas e inalterables. El judaísmo reformado es el grupo religioso más grande en Estados Unidos, creen en la autonomía del individuo para interpretar el código de la ley judía, es decir, son liberales. Los conservadores también aceptan una interpretación menos estricta, creen que el código de leyes proviene de Dios, pero tienen la flexibilidad y adaptación para absor- ber algunos aspectos de la cultura, mientras que permane-
- 102. 76 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA cen fieles a sus valores. Los reconstruccionistas tienen puntos de vista modernos que por lo general sobrepasan las leyes judías tradicionales, no creen que los judíos sean el pueblo escogido de Dios, rechazan la noción de inter- vención divina y hay una aceptación general por los matri- monios interreligiosos. La primera lengua de los judíos americanos es el inglés; el hebreo, la lengua oficial de Israel y la Toráh, se utiliza para hacer oración y se enseña en la educación religiosa. Los primeros inmigrantes hablaban el dialecto judío-ale- mán llamado yiddish, algunas de estas palabras han llegado a ser parte del inglés americano (p. ej., klutz, kosher, tush). Aunque la ley tradicional judía está claramente orienta- da por hombres, en la actualidad, con la culturización, se ve poca diferencia en relación con los papeles de género. La educación formal es un valor muy respetado, un gran porcentaje de judíos americanos alcanzan grados avanza- dos y se emplean como profesionistas (p. ej., en ciencia, medicina, leyes, educación) más que el total de la pobla- ción blanca total de EUA. Mientras que la mayoría de los judíos viven para el hoy, planean para y se preocupan por el mañana; son criados con historias de su pasado, en especial del holocausto; están advertidos sobre “nunca más”, para que no se repita la historia, por lo tanto, su orientación del tiempo es de manera simultánea hacia el pasado, el presente y el futuro (Purnell y Paulanka, 2005). Los niños son valorados como tesoros, se consideran bendiciones, son tratados con respeto y se les provee con amor; tienen un papel activo en casi todas las celebracio- nes de fiesta y en los servicios. Respetar y honrar a los padres es uno de los Diez Mandamientos, se espera que los niños estén agradecidos por siempre a sus padres por darles el regalo de la vida (Purnell y Paulanka, 2005). El rito de entrada a la adultez ocurre con una ceremonia reli- giosa llamada bar o bat mitzvah (hijo o hija de los manda- mientos), por lo general es una celebración familiar. Los judíos difieren en gran medida en apariencia física, de acuerdo con el área del mundo de la cual provienen; los ancestros de la región del Mediterráneo y del este de Europa pueden tener piel blanca con pelo rubio o piel más obscura con pelo castaño; los descendientes asiáticos comparten características orientales, y los judíos etíopes ( falashas) son negros (Schwartz, 2004). Debido al respeto que sienten por los médicos y el énfasis en mantener la salud física y mental, son personas que cuidan su salud, en general, practican el cuidado pre- ventivo de visitas al médico y al dentista, con exámenes de rutina. La circuncisión para los niños es tanto un procedi- miento sistemático como un rito religioso, se lleva a cabo al octavo día de nacimiento. Es una festividad familiar que, por lo general, se realiza en casa y se invita a muchos parientes. Cierto número de enfermedades genéticas es más común en la población judía. Incluye la enfermedad de Tay-Sachs, enfermedad de Gaucher, disautonomía fami- liar; otras enfermedades con elevada incidencia en la población judía incluyen síndrome de intestino irritable (colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn), cáncer colo- rectal, mamario y de ovarios. Los judíos tienen un elevado índice de efectos colaterales por el antipsicótico clozapi- na; alrededor del 20% desarrolla agranulocitosis, se ha identificado un gen específico responsable de este hallaz- go (Purnell y Paulanka, 2005). El alcohol, en especial el vino, es una parte esencial de las fiestas religiosas y ocasiones festivas. Se considera aceptable y apropiado, en la medida que se use con mode- ración. Los judíos que siguen las reglas de alimentación le ponen mucha atención al sacrificio, preparación y consu- mo de los alimentos, ya que existen reglas religiosas que dictan cuáles alimentos son permitidos y el término kosher significa “adecuado para comer”; el seguir esta regla es un mandamiento de Dios. La carne puede ser ingerida sólo si el animal permitido ha sido sacrificado, cocinado o servi- do de acuerdo a los lineamientos kosher. Los cerdos son considerados impuros, y tanto su carne como los subpro- ductos están prohibidos. Además los productos lácteos y la carne no se pueden mezclar al cocinarlos, servirlos o comerlos. El judaísmo se opone a la discriminación, por lo que la conservación de la salud mental se considera tan impor- tante como la física. La incapacidad mental siempre se ha reconocido como fundamento para la excepción de todas las obligaciones bajo la ley judía (Purnell y Paulanka, 2005). El cuadro 5-1 presenta un resumen de la información relacionada con los seis fenómenos culturales como se aplican a los grupos culturales discutidos aquí. Síndromes Relacionados con la Cultura El Manual de Diagnóstico y Estadística de Enfermedades Men- tales, 4ª edición, Texto Revisado (DSM-IV-TR), (Asociación de Psiquiatría Americana [APA], 2000) reconoce varios sínto- mas relacionados con culturas específicas que pueden expresarse de manera diferente a los de la cultura ameri- cana dominante. Aunque las presentaciones asociadas con las principales categorías del DSM-IV-TR pueden encon- trarse en todo el mundo, muchas de las respuestas están influenciadas por factores culturales locales (APA, 2000). El DSM-IV-TR define los síndromes relacionados con la cultura como sigue: Los patrones específicos recurrentes de comportamiento aberrante y de experiencia problemática que pueden o no relacionarse con una categoría de diagnóstico DSM-IV par-
- 103. Capítulo 5 ● CONCEPTOS CULTURALES Y ESPIRITUALES EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 77 C U A D R O 5 – 1 Resumen de Seis Fenómenos Culturales Comparados con Varios Grupos Culturales Grupo Cultural Control Variaciones y Países de Origen Comunicación Espacio Organización Social Tiempo Ambiental Biológicas Americanos del norte de Europa (Inglaterra, Irlanda, Alemania, otros) Americanos de raza negra (África, islas del oeste de India, República Dominicana, Haití, Jamaica) Nativos americanos (Norteamérica, Alaska, Islas Aleutianas) Americanos Asiáticos/ de las islas del Pacífi co (Japón, China, Corea, Vietnam, Filipinas, Tailandia, Camboya, Laos, islas del Pacífi co, otros) Latinoamericanos (México, España, Cuba, Puerto Rico, países de centro y Sudamérica) Se valora el terri- torio; el espacio personal es de 45 cm a tres me- tros; se sienten incómodos con el contacto personal Espacio personal cercano; se sien- ten cómodos con el contacto per- sonal Espacio grande, los espacios extensos son importantes; se sienten incó- modos con el contacto Espacio personal grande; se sienten incómodos con el contacto Espacio personal cercano; se tocan y abrazan mucho; muy orientados al grupo Lenguajes nacionales (aunque muchos aprenden a hablar inglés muy bien) Dialectos (con frecuen- cia regionales) Inglés Más verbal que no verbal Lenguajes nacionales Dialectos (macarrónico, creole, gullah, francés, español) Muy verbales y no ver- bales 250 lenguajes tribales reconocidos Se sienten cómodos con el silencio El contacto visual lo consideran grosero Más de 30 diferentes lenguajes hablados Se sienten cómodos con el silencio Se sienten incómodos con el contacto visual Connotaciones no verbales pueden ser malinterpretadas Español con muchos dialectos Familias: nuclear y extensa; religiones: judíos y cris- tianos; organizaciones: comunidad social Grandes familias, extensas; muchas mujeres como cabeza de familia; fuerte orientación religiosa, principalmente protes- tante; organizaciones sociales comunitarias Familias: nuclear y extensa Se les enseña a los niños la importancia de las tradi- ciones; organizaciones so- ciales tribales y la familia como más importantes Familias: nuclear y ex- tensa; se les enseña a los niños la importancia de la lealtad familiar y la tradición; muchas religio- nes: taoismo, budismo, islamismo, cristianismo; organizaciones sociales comunitarias Familias: nuclear y familias extensas; fuertes lazos al catolicismo romano; organizaciones sociales comunitarias Orientados al futuro Orientados al presente Orientados al presente Orientados al presente; el pasado es importante y valioso Orientados al presente Casi todos los valores preven- tivos médicos y cuidados primarios de la salud a través del cuidado de sistemas de atención a la salud convencio- nales; métodos alternativos en aumento Sistema de cuidado de la salud convencional; algunos indivi- duos prefi eren utilizar la me- dicina tradicional (la “abuela” o sanador vudú); remedios caseros Prácticas religiosas y de sanación interrelacionadas; el chamán utiliza la medicina tradicional para sanar; el chamán puede trabajar con practicantes de medicina moderna Sistema de cuidado de la salud convencional; algunos prefi e- ren utilizar las prácticas tra- dicionales (p. ej., yin y yang; medicina herbolaria; moxibus- tion energía) Sistema de cuidado de la salud convencional; algunos prefi e- ren utilizar las prácticas tradi- cionales con curanderos o curanderas; las prácticas tradi- cionales incluyen remedios “calientes y fríos” En relación con la salud: enfermedades cardiovasculares; cáncer y diabetes mellitus En relación con la salud: enfermedades cardiovasculares; hipertensión; enfer- medad drepanocíti- ca; diabetes mellitus; intolerancia a la lactosa En relación con la salud: alcoholismo; tuberculosis; ac- cidentes; diabetes mellitus; talasemia; intolerancia a la lactosa En relación con la salud: hipertensión, cáncer, diabetes mellitus, talasemia, intolerancia a la lactosa En relación con la salud: enfermedades cardiacas; cáncer; diabetes mellitus; accidentes; intole- rancia a la lactosa (continúa)
- 104. 78 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA C U A D R O 5 – 1 Resumen de Seis Fenómenos Culturales Comparados con Varios Grupos Culturales ( continuación ) Grupo Cultural Control Variaciones y Países de Origen Comunicación Espacio Organización Social Tiempo Ambiental Biológicas Americanos del oeste de Europa (Francia, Italia, Grecia) Americanos árabes (Argelia, Bahrain, Comoros, Djibouti, Egipto, Iraq, Jordania, Kuwait, Líbano, Libia, Mauritania, Marruecos, Omán, Palestina, Qatar, Arabia Saudita, Somalia, Sudán, Siria, Túnez, Emiratos Árabes Unidos, Yemen) Americanos judíos (España, Portugal, Alemania, Este de Europa) Espacio personal cercano; se tocan y se abrazan mucho; muy orientados al grupo Espacio personal grande entre per- sonas de género opuesto fuera de la familia; el contacto es común entre miembros del mismo sexo El tocarse está prohibido entre géneros opuestos en la tradición or- todoxa; el espacio personal es cer- cano entre judíos no ortodoxos Lenguajes nacionales Dialectos Árabe, inglés Inglés, hebreo, yiddish Familias: nuclear y familias extensas; Francia e Italia, catolicismo romano; Grecia catolicismo orto- doxo griego Familias: nuclear y extensa; religión: islamismo y cristianismo Familias: nuclear y extensa; organizaciones sociales comunitarias Orientados al presente Orientados al pasado y al presente Orientados al pasado, pre- sente y futuro Sistema de cuidado de la salud convencional; muchos re- medios caseros y prácticas basadas en supersticiones Sistema de cuidado de la salud convencional; algunas creencias supersticiosas; la autoridad del médico es rara vez desafi ada o cuestionada; los resultados adversos se atribuyen a la voluntad de Dios; la enfer- medad mental se ve como un estigma social Gran respeto por los médicos; énfasis en mantener cuerpo y mente sanos; prácticas preventivas para el cuidado de la salud En relación a la salud: enfermedades cardia- cas; cáncer; diabetes mellitus; talasemia En relación con la salud: tuberculosis; paludismo; tracoma; tifus; hepatitis; fi ebre tifoidea; disentería; infecciones parasita- rias; drepanocitemia; talasemia; enfermedad cardiovascular En relación con la salud: enfermedad de Tay- Sachs; enfermedad de Gaucher; disautono- mía familiar; colitis ulcerativa; enfermedad de Crohn; cáncer colorrectal; cáncer de mama; cáncer ovárico Fuente: Spector (2004); Purnell Paulanka (2003; 2005); Murray Zentner (2001); Geissler (1994); y Giger Davidhizar (2004).
- 105. Capítulo 5 ● CONCEPTOS CULTURALES Y ESPIRITUALES EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 79 ticular. Muchos de estos patrones son considerados de mane- raingeniosacomo“enfermedades”o,porlomenos,aflicciones, y la mayor parte tienen nombres locales (p. 898). Es importante para el personal de enfermería entender que los individuos de diversos grupos culturales pueden presentar estas manifestaciones físicas y de comporta- miento. Los síndromes son vistos dentro de estos grupos como tradicionales, categorías diagnósticas con series específicas de experiencias y observaciones (APA, 2000). Los ejemplos de síndromes relacionados con las culturas se presentan en el cuadro 5-2. Identificación del Resultado del Diagnóstico Se seleccionan los diagnósticos de enfermería con base en la información reunida durante el proceso de evaluación. Con el conocimiento de los antecedentes de las variables culturales y la información sólo relacionada con el indivi- duo, puede ser apropiado el siguiente diagnóstico: ● Comunicación verbal alterada relacionada con dife- rencias culturales evidenciadas por la incapacidad de hablar el lenguaje dominante. ● Ansiedad (moderada a grave) relacionada con la entra- da a un sistema no familiar de atención de la salud y separación de los sistemas de apoyo que se observa por miedo y sospecha, inquietud y temblores. ● Nutrición desequilibrada, deficiente para los requeri- mientos corporales, relacionada con el rechazo de ali- mentosnoconocidosproporcionadosporlainstitución, se observa por la pérdida de peso. ● Angustia espiritual relacionada por la incapacidad de participar en las prácticas religiosas usuales, debido a hospitalización evidenciada por alteraciones de ánimo (p. ej., enojo, llanto, retraimiento, preocupación, ansie- dad, hostilidad, apatía, etc.). El criterio resultante relacionado con estos diagnósti- cos puede incluir: El paciente: ● Se han satisfecho sus necesidades básicas. ● Se ha comunicado con el personal a través de un intér- prete. ● Continúa ansioso a un nivel manejable al permanecer miembros de la familia con él durante la hospitaliza- ción. ● Ha mantenido su peso corporal al comer los alimentos que le gustan traídos al hospital por miembros de la familia. ● Se ha restaurado su fortaleza espiritual mediante el uso de rituales culturales, creencias y visitas de su ministro espiritual. Planeación/Realización Las siguientes intervenciones tienen especiales implica- ciones culturales para la enfermería: ● El uso de un intérprete, si es necesario, para asegurar que no haya barreras para la comunicación. Ser cuida- doso con la comunicación no verbal debido a que pue- de ser interpretada de manera diferente por distintas culturas (p. ej., para los asiáticos y nativos americanos puede ser incómodo que los toquen y el contacto visual directo, mientras los latinos y los europeos del oeste lo perciben como una señal de afecto). ● Ser permisivos con los individuos de otras culturas para tener a miembros de la familia alrededor e incluso participar en su cuidado. Varios miembros de la familia son muy importantes para los afroamericanos, ameri- canos nativos, americanos asiáticos, latinoamericanos y americanos del oeste de Europa. Negar el acceso de estos sistemas de apoyo familiar podría interferir con el proceso de curación. ● Asegurarse que se están satisfaciendo las necesidades espirituales del paciente. La religión es una fuente importante de apoyo para muchos individuos, el perso- nal de enfermería necesita respetar varios rituales que puedan conectarse con diferentes creencias culturales sobre la salud y la enfermedad. ● Estar consciente de las diferencias hacia el concepto tiempo. Casi todos los miembros de la cultura americana dominante están orientados al futuro y dan un alto valor a la puntualidad y a la eficiencia; otras culturas como las de los afroamericanos, americanos asiáticos, latinoame- ricanos y americanos del oeste de Europa están más orientadas al presente. El personal de enfermería debe estar atento al hecho de que estas personas no compar- ten el valor de la puntualidad, por lo que se pueden retrasar en sus citas y parecer indiferentes a algunos aspectos de su terapia. El personal de enfermería debe aceptar estas diferencias y abstenerse de permitir actitu- des existentes que interfieran con la atención a la salud. ● Estar conscientes de diferentes creencias sobre el cui- dado de la salud entre varias culturas, y reconocer su importancia para el proceso de curación. Si un indivi- duo de otra cultura ha recibido atención por parte de un espiritualista, chamán, “abuela”, o curandero, es importante para el personal de enfermería escuchar lo que se ha hecho en el pasado e, incluso, consultar con estos sanadores culturales sobre el cuidado dado al paciente. ● Que el paciente vea como esencial el seguimiento de las prácticas del cuidado de la salud proporcionadas para no dañarlo ni para interferir con el proceso de curación del paciente. Por ejemplo, de manera respectiva los conceptos de yin y yang y la teoría de “caliente y frío”
- 106. 80 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA CUADRO 5 – 2 Síndromes Relacionados con la Cultura Síndrome Cultura Síntomas Amok Ataque de nervios Bilis y cólera (muina) Boufee delirante Brain fag Dhat Falling out o blacking out Ghost sickness Hwa-byung (síndrome de enojo) Koro Latah Locura Mal de ojo (evil eye) Nervios Pibloktoq Qi-gong reacción psicótica Rootwork Sangüe dormido (“sangre durmiente”) Shenjing shuairu (“neurastenia”) Es un episodio disociativo seguido por un estallido de comportamiento violento, agresivo u homicida dirigido a personas y objetos. Muchos pueden estar relacionados con episodios psicóticos. Gritos, llanto y temblores incontrolables, agresión física o verbal, algunas veces acompañados por experiencias disociativas, episodios semejantes a ataques y gestos suicidas. Con frecuen- cia se presenta en respuesta a algún evento familiar estresante. Tensión nerviosa aguda, cefalea, temblores, gritos, trastornos estomacales, y algunas veces pérdida de la conciencia. Se cree que se presenta en respuesta a enojo o furia intensa. Explosión repentina de comportamiento agitado y agresivo, confusión y excitación motora. Puede estar acompañado de alucinaciones o paranoia. Dificultad para concentrarse, recordar y pensar. Dolor y presión alrededor de la cabeza y el cuello; visión borrosa. Relacionada con desafíos en la escuela. Ansiedad grave e hipocondriasis relacionada con la descarga de semen, decoloración blancuz- ca de la orina, y sentimientos de debilidad y fatiga. Colapso repentino. Puede o no ser precedido de mareos. La persona puede escuchar, pero no moverse. Los ojos permanecen abiertos, pero la persona dice no ver. Preocupación con la muerte y los difuntos. Sueños desagradables, debilidad, sentimientos de peligro, pérdida del apetito, desmayos, mareos, miedo, ansiedad, alucinaciones, pérdida de la conciencia, confusión, sentimientos de inutilidad y una sensación de sofocación. Insomnio, fatiga, pánico, miedo a la muerte inminente, afecto disfórico, indigestión, ano- rexia, disnea, palpitaciones y dolores generalizados. Se atribuye a represión del enojo. Ansiedad intensa y repentina de que el pene (en los hombres) o la vulva y pezones en las mujeres se introduzcan en el cuerpo y causen la muerte. Hipersensibilidad al miedo repentino, con frecuencia ecolalia, y comportamiento disociativo o de trance. Incoherencia, agitación, alucinaciones, interacción social ineficaz, comportamiento imprede- cible y posible violencia. Se atribuye a estrés genético o ambiental, o a una combinación de ambos. Se presenta principalmente en niños, sueño irregular, llanto, diarrea, vómito y fiebre. Dolores de cabeza, irritabilidad, trastornos estomacales, dificultad para dormir, nerviosismo, ataques de llanto, incapacidad para concentrarse, temblores, sensaciones de cosquilleo y mareo. Se presenta en respuesta a experiencias estresantes en la vida. Episodio disociativo abrupto acompañado de extrema excitación y algunas veces seguidos por convulsiones y coma que dura más de 12 horas. Síntomas disociativos, paranoides u otros psicóticos o no psicóticos que se presentan en indi- viduos involucrados en la práctica china de mejoramiento de la salud que practican qigong (“ejercicio de energía vital”). Ansiedad, trastornos gastrointestinales, debilidad, mareos, miedo a ser envenenado o ase- sinado. Los síntomas se relacionan con maleficios, brujería, embrujos o con la influencia malévola de otra persona. Dolor, entumecimiento, temblores, convulsiones, ataques, ceguera, ataque al corazón, infec- ción y aborto. Fatiga mental y física, mareo, cefalea, otros dolores, dificultades para concentrarse, alteracio- nes del sueño, pérdida de la memoria, problemas gastrointestinales, disfunción sexual, irritabilidad, excitabilidad, y varios signos que sugieren alteraciones del sistema nervioso autónomo. Malasia, Laos, Fili- pinas, Polinesia, Papúa, Nueva Guinea, Puerto Rico Latinoamérica, y grupos mediterrá- neos Latinoamérica Oeste de África y Haití Oeste de África India Sur de EUA y el Caribe Tribus indias ame- ricanas Corea Sur y este de Asia Malasia, Indonesia Latinos en Estados Unidos y Latino- américa Culturas mediterrá- neas Latinos en EUA y Latinoamérica Culturas esquimales China Americanos africa- nos, americanos europeos y cultu- ras caribeñas Islas portuguesas Cabo Verde China
- 107. Capítulo 5 ● CONCEPTOS CULTURALES Y ESPIRITUALES EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 81 de la enfermedad son muy importantes para el bienes- tar de algunos asiáticos y latinos. Tratar de asegurar un equilibrio de alimentos relacionado con estos concep- tos está incluido en la dieta como un reforzamiento importante para el cuidado médico tradicional. ● Estar consciente de los alimentos favoritos de las per- sonas de diferentes culturas. El escenario de atención a la salud puede parecer extraño y algunas veces aislado, para algunos individuos los hace sentir bien tener cerca algo familiar, incluso pueden rechazar los alimentos con los cuales no estén relacionados. Si esto no inter- fiere con su cuidado, se puede permitir a los familiares proporcionar los alimentos favoritos al paciente. ● El personal de enfermería que trabaja en psiquiatría puede darse cuenta de que la enfermedad mental no es tolerada en algunas culturas. Los individuos que creen que expresar sus emociones no es aceptable (p. ej., asiá- ticos americanos y nativos americanos) presentarán problemas únicos cuando sus pacientes estén en una unidad psiquiátrica, en consecuencia el personal de enfermería debe ser paciente y trabajar con lentitud para establecer confianza, con el fin de proporcionar la ayuda que requieren. Evaluación La evaluación de las acciones de enfermería está dirigida a alcanzar los resultados establecidos. Parte de este proce- so es una continua reevaluación para asegurarse de que las acciones elegidas son apropiadas y que tanto los objetivos como los resultados sean realistas. Se incluye a la familia y sistemas de apoyo en los procesos de evaluación como esenciales si se miden las implicaciones culturales en el cuidado. Se hacen las modificaciones para planear el cui- dado como lo determinen las necesidades. CONCEPTOS ESPIRITUALES La espiritualidad es difícil de describir, pues tiene diferen- tes significados para las personas. Tal vez en parte, es la razón por la que ha sido ignorada en la literatura de enfer- mería; sin embargo, este aspecto está cambiando con las transformaciones que se están dando en este campo. La inclusión de la responsabilidad del personal de enfermería por el cuidado espiritual citado por el Consejo Interna- cional de Enfermeras en su Código de Ética; por la Aso- ciación Americana de Enfermeras Holísticas en sus Estándares para la Práctica de Enfermería Holística; y a través del desarrollo de una categoría diagnóstica de enfermería, Angustia Espiritual por NANDA (Wright, 2005). Además, la investigación contemporánea ha pro- ducido evidencia de que la espiritualidad y la religión pueden hacer posible una diferencia positiva en la salud y la enfermedad. CUADRO 5 – 2 Síndromes Relacionados con la Cultura (continuación) Síndrome Cultura Síntomas Shenkui (Shenkuei) Shin-byung Hechizo Susto (“espantado” o “pérdida del alma”) Taijin kyofusho Zar Ansiedad o pánico, con mareo, dolor de espalda, fatiga, debilidad general, insomnio, sueño fre- cuente y disfunción sexual. Atribuido a excesiva pérdida de semen. Ansiedad, debilidad, mareos, miedo, anorexia, insomnio, y problemas gastrointestinales, con subsecuente disociación y posesión de espíritus ancestrales. Un estado de trance en el cual los individuos “se comunican” con parientes fallecidos o espí- ritus. No se considera una enfermedad tradicional, pero puede ser malinterpretada por los médicos como psicosis. Trastornos del apetito y del sueño, tristeza, dolores, cefalea, dolor de estómago y diarrea. Se atribuye a un evento que asustó a la persona que causa que el alma abandone el cuerpo, lo que ocasiona infelicidad y enfermedad. Miedo de que el propio cuerpo, o partes del mismo, o sus funciones disgusten, violenten, o sean ofensivos para otras personas en apariencia, olor, expresiones faciales o movimientos. Episodios disociativos que incluyen gritar, reír, golpearse la cabeza contra la pared, cantar o llorar. La persona se puede retraer y rechazar la comida. Los síntomas se atribuyen a la pose- sión por un espíritu. China (Taiwán) Corea Afroamericanos y europeos en el sur de Estados Unidos Latinoamericanos, México, América Central y Sudamérica Japón Africanos del norte y sociedades del Medio Este Fuente: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed, Text Revision. © 2000, American Psychiatric Association. Con autorización.
- 108. 82 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA Smucker (2001) dijo: La espiritualidad es el reconocimiento o experiencia de una dimensión de vida invisible, y tanto en nuestro interior como más allá o el mundo material, proporciona un sentido de conexión e interrelaciona con el universo (p. 5). Smucker (2001) identifica los siguientes factores como tipos de necesidades espirituales relacionados con los seres humanos: ● Significado y propósito en la vida ● Fe o confianza en alguien o algo más allá de nosotros mismos ● Esperanza ● Amor ● Perdón Necesidades Espirituales Significado y Propósito en la Vida Los humanos por naturaleza aprecian el orden y la estruc- turación en sus vidas, el tener un propósito en la misma les da sentido de control y sentimiento de que vale la pena vivir. Smucker (2001) establece: “el significado proporcio- na un entendimiento básico de la vida y nuestro lugar en ella”. (p. 6) Walsh (1999) describe “siete prácticas peren- nes” que él cree que proporcionan significado y propósito a la vida, sugiere además, la promoción de la iluminación, la transformación y el valor para crecer espiritualmente. Identifica las siete prácticas perennes como sigue: 1. Transforma tu motivación: Reduce las quejas y encuentra el deseo de tu alma. 2. Cultiva la sabiduría emocional: Escucha a tu corazón y aprende a amar. 3. Vive con ética: Siéntete bien haciendo el bien. 4. Concéntrate y calma tu mente: Acepta el desafío de educar tu atención. 5. Despierta tu visión espiritual: Ve con claridad y reconoce lo sagrado en todas las cosas. 6. Cultiva la inteligencia espiritual: Desarrolla la sabi- duría y el entendimiento de la vida. 7. Expresa el espíritu en acción: Abraza la generosidad y disfruta del servicio. (p. 14) En el análisis final, cada individuo debe determinar su propia percepción de lo importante y qué le da significa- do a la vida. A través de la propia existencia, el significado de la vida indudablemente será desafiado muchas veces, un sólido fundamento espiritual puede ayudar a un indivi- duo a enfrentar los desafíos que resultan de las experien- cias de la vida. Fe Con frecuencia se piensa que la fe es la aceptación de una creencia en ausencia de evidencia física o empírica. Smuc- ker (2001) menciona lo siguiente: Para las personas, la fe es un concepto importante. Desde la niñez en adelante, nuestra salud psicológica depende de tener fe o confianza en algo o en alguien que nos ayude a satisfacer nuestras necesidades (p. 7). Tener fe requiere que los individuos reaccionen ante lo que pueden experimentar sólo a través de los cinco senti- dos. En realidad, la fe trasciende la apariencia del mundo físico. Un aumento en la investigación científica y en medici- na está demostrando que lo que los individuos creen que existe tiene un poderoso impacto como aquello que en realidad existe. Karren y colaboradores (2002) consideran que: Las creencias personales nos dan un poder no visible que nos capacita para hacer lo imposible, realizar milagros —incluso sanarnos a nosotros mismos. Se ha encontrado que los pacientes que muestran fe se preocupan menos por sus sínto- mas, y los presentan con menos frecuencia por periodos más prolongados que los alivian, a diferencia de pacientes que carecen de fe (p. 485). La evidencia sugiere que la fe, combinada con el trata- miento convencional y una actitud optimista, puede ser un poderoso elemento en el proceso de sanación. Esperanza La esperanza se ha definido como una clase especial de expectación positiva (Karren y col., 2002). Las personas con esperanza observan una situación y no les importa que tan negativa sea, encuentran algo positivo en qué enfocarse. La esperanza funciona como una fuerza energizante, y las investigaciones indican que la esperanza puede pro- mover la curación, facilita soluciones y aumenta la calidad de vida (Nekolaichuk, Jevne y Maguire, 1999). Kübler-Ross (1969), en su estudio clásico de pacientes moribundos, enfatiza la importancia de la esperanza. Ésta Concepto Central Concepto Central Espiritualidad Cualidad humana que da significado y sentido de propósito a la existencia de un individuo. La espiritualidad existe dentro de cada individuo de manera independiente en el sistema de creencias y sirve como una fuerza para interconectarse entre el ser y los otros, el ambiente y un poder más elevado.
- 109. Capítulo 5 ● CONCEPTOS CULTURALES Y ESPIRITUALES EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 83 sugiere que, incluso en aquellos pacientes que no podían esperar una cura, tenían esperanza de un tiempo adicional de vida, estar con sus seres amados, liberarse del dolor o alcanzar una muerte pacífica con dignidad. Encontró, también que la esperanza es una satisfacción en sí misma, alcanzada o no; por último menciona que “si un paciente deja de expresar esperanza, por lo general, es un signo de muerte inminente” (p. 140). Karren y colaboradores (2002) señalan lo siguiente: Los investigadores en el campo de la psiconeuroinmunología han encontrado que lo que sucede en el cerebro —los pensa- mientos y emociones que experimentamos, las actitudes con las cuales enfrentamos el mundo— tiene un efecto definitivo en el cuerpo. Una actitud como la esperanza, no es sólo un estado mental; provoca cambios electroquímicos específicos en el cuerpo que influyen no sólo en la fuerza del sistema inmunitario, sino además intervienen en el funcionamiento de los órganos de manera individual en el cuerpo (p. 518). La literatura médica cita innumerables ejemplos de indi- viduos con enfermedades terminales quienes de manera repentina mejoran cuando encuentran una razón para vivir, asimismo, también hay muchos relatos de pacientes cuyas condiciones se deterioran cuando pierden la esperanza. Amor El amor puede identificarse como una proyección de los buenos sentimientos hacia otros. Para amar a los demás se debe experimentar amor por uno mismo, entonces será posible y se tendrá la voluntad de proyectar afecto y cali- dez hacia otras personas (Karren y col., 2002). Smucker (2001) dice al respecto: El amor, en su forma pura, es tal vez la fuerza más poderosa de la vida y nuestra más grande necesidad espiritual. No sólo es importante recibir amor, también lo es darlo; el preocu- parse por y cuidar de las necesidades de otros nos mantiene alejados de estar demasiado absortos en nosotros mismos y excluyendo nuestras necesidades. Todos hemos experimenta- do buenos sentimientos que surgen del cuidado y amor hacia otros (p. 10). El amor puede ser una clave muy importante en el pro- ceso de curación. Darren y colaboradores (2002) conside- ran que: Las personas que son más amorosas y menos temerosas, que reemplazan pensamientos negativos con la emoción del amor, con frecuencia son capaces de curarse físicamente. La mayoría estamos familiarizados con los efectos emocionales del amor, la forma como nos hace sentirnos en nuestro inte- rior. Pero… el verdadero amor —paciente, confiado, protec- tor, optimista y amable— tiene efectos físicos reales también en el cuerpo (p. 479). Algunos investigadores sugieren que el amor tiene un efecto positivo en el sistema inmunitario, esto se ha demostrado en adultos y niños, así como en animales (Fox y Fox, 1998; Ornish, 1998). El dar y recibir amor también da como resultado mayores concentraciones de endorfi- nas, por tanto contribuyen a una sensación de euforia y ayudan a reducir el dolor. En una investigación a largo plazo, Werner y Smith (1992) estudiaron niños que fueron criados en ambientes de pobreza; en sus hogares había problemas de discordia, abandono o divorcio, padres alcohólicos o enfermedad mental. Los sujetos fueron estudiados desde el nacimien- to hasta la adultez. Dos de tres de estos niños de alto ries- go desarrollaron graves problemas de aprendizaje, de comportamiento o ambos a la edad de 10 años, o tenían registros de delincuencia, problemas de salud mental y embarazos alrededor de los 18 años. La cuarta parte de ellos presentaron problemas físicos y psicosociales “muy serios”. Para el momento en que se volvieron adultos, más de tres cuartas partes sufrían profundos problemas psico- lógicos y de comportamiento, sus condiciones de salud física fueron más deficientes. Pero fue de interés particu- lar para los investigadores que el 15 a 20% permaneció resistente a pesar de las condiciones de pobreza y existen- cia difícil, estos niños habían experimentado una relación cálida y amorosa con otra persona durante sus primeros años de vida, mientras que los niños que tuvieron graves problemas psicológicos y físicos carecían de esta expe- riencia. La investigación indica que mientras más pronto tengan el beneficio de una relación fuerte y amorosa, son más capaces de resistir los efectos de un estilo de vida difí- cil. Perdón Karren y colaboradores (2002) dicen que: “el perdón es esencial para una naturaleza espiritual —es la capacidad de liberar a la mente de heridas y errores pasados, de toda sensación de culpa y pérdida”. Los sentimientos de amar- gura y resentimiento tienen un efecto perjudicial físico en un individuo al generar hormonas de estrés que, manteni- das por largos periodos, pueden tener un efecto nocivo en la salud de una persona. El perdón capacita a la persona a eliminar el resentimiento e iniciar el proceso de curación. Sin embargo, perdonar no es fácil. Con frecuencia los individuos tienen gran dificultad cuando se sugiere per- donar a otros, incluso existe una mayor dificultad para perdonarse a sí mismos. Muchas personas conservan toda su vida un sentimiento de culpa por haber cometido un error por el cual no creen merecer el perdón, o por el cual no se han perdonado a sí mismos. No obstante, perdonar no es necesariamente condonar o excusar a uno mismo o a alguien por un comportamien-
- 110. 84 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA to inapropiado. Karren y colaboradores (2002) sugieren que el perdón es, … una decisión de ver más allá de los límites de otra perso- nalidad; es estar dispuesto a aceptar la responsabilidad de nuestras propias percepciones; cambiarla de manera repeti- da; y transformar gradualmente a uno mismo de ser una víc- tima desvalida de nuestras circunstancias a ser un co-creador poderoso y amoroso de nuestra realidad (p. 451). Conservar quejas de manera continua causa dolor, sufrimiento y conflicto. En cambio el perdón (de uno mismo y a otros) es un regalo para sí mismo, ofrece liber- tad y paz a la mente. Es importante para el personal de enfermería ser capaz de evaluar las necesidades espiritua- les de sus pacientes, pues aunque no tienen el papel de consejero profesional o guía espiritual, sí tienen una rela- ción cercana, son parte del equipo de cuidado de la salud y, por tanto, a quienes los pacientes pueden revelar los detalles más íntimos de sus vidas. Smucker (2001) al res- pecto dice: Sólo contestar una pregunta del paciente de manera honesta y con la información exacta y responder a sus necesidades en el momento adecuado y de una forma sensible comunica cui- dado, como también el cuidado profesional de alta calidad llega más allá del cuerpo físico o la enfermedad, a la parte de la persona donde reside la identidad, la autoestima y el espí- ritu. En este sentido, un buen cuidado de enfermería también es un buen cuidado espiritual (pp. 11-12). Religión La religión es una forma en la cual un individuo puede expresar su espiritualidad. Existen más de 6 500 religiones en el mundo (Bronson, 2005). Algunos individuos explo- ran varias en el intento de encontrar respuestas a pregun- tas fundamentales que pueden tener sobre la vida y sobre su propia existencia; en cambio otros, aunque se conside- ran a sí mismos como espirituales, eligen no afiliarse a ningún grupo religioso. En cualquiera de estas situaciones es inevitable que preguntas relacionadas con la vida y la condición humana surjan durante el progreso de la madu- ración espiritual. Brodd (2003) sugiere que todas las tradiciones religio- sas manifiestan siete dimensiones: experiencia, mítica, doctrinal, ética, ritual, social y material; explica que estas dimensiones están interrelacionadas y son complementa- rias, de acuerdo con la religión en particular, algunas se enfatizan más que otras. Por ejemplo, el budismo zen tie- ne una fuerte dimensión de experiencia, pero dice poco en cuanto a su doctrina; por su parte, el catolicismo romano es fuerte tanto en lo ritual como en la doctrina. La dimen- sión social es un aspecto significativo de la religión, que proporciona un sentido de comunidad, de pertenencia a un grupo, como una parroquia o una congregación que, además, enaltece a algunos individuos. Se ha demostrado que la afiliación a un grupo religioso es un esfuerzo por mejorar la salud (Karren y col., 2002). Cierto número de estudios indican una correlación entre fe religiosa/asistencia a la iglesia y aumento en las oportu- nidades de sobrevivir después de una enfermedad grave, se presenta menos depresión y otras enfermedades men- tales, más tiempo de vida, pero sobretodo, mejor salud física y mental. En una extensa revisión de la literatura, un psicólogo de Maryland, John Gartner (1998) encontró que individuos con compromiso religioso tenían un índi- ce bajo de suicidio, menos uso y abuso de drogas, menos delincuencia juvenil, menor índice de divorcios, y mejores resultados en enfermedades mentales. No se sabe cómo la participación religiosa protege la salud y promueve el bienestar, aunque algunas iglesias promueven de manera activa estilos de vida sanos y des- alientan comportamientos que pudieran ser dañinos para la salud e interferir con el tratamiento de la enfermedad, algunos investigadores creen que la fuerte red de apoyo social que encuentran las personas en las iglesias puede ser la fuerza más importante en el cuidado de la salud y el bienestar de sus miembros. Sin embargo, no es sólo la afi- liación, parece que los factores clave son la asistencia regular y la participación. EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES ESPIRITUALES Y RELIGIOSAS Es importante para el personal de enfermería considerar las necesidades religiosas y espirituales cuando se planea el cuidado de un paciente. La Joint Commission on Accredi- tation of Healthcare Organizations (JCAHO) requiere que el personal de enfermería señale las variables psicológicas, espirituales y culturales que influyen en la percepción de la enfermedad. Dossey (1998) ha desarrollado una herra- mienta de evaluación espiritual (recuadro 5-3) sobre el cual se establece lo siguiente: La Herramienta de Evaluación Espiritual proporciona pre- guntas reflexivas para evaluar y aumentar la conciencia de la espiritualidad en los pacientes y sus otros significados. Las preguntas de reflexión de la herramienta pueden facilitar la Concepto Central Concepto Central Religión Serie de creencias, valores, ritos y rituales adoptados por un grupo de personas. Prácticas por lo general fundadas en las enseñanzas de un líder espiritual.
- 111. Capítulo 5 ● CONCEPTOS CULTURALES Y ESPIRITUALES EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 85 Las siguientes preguntas de reflexión pueden ayudar en la eva- luación, y aumentar la conciencia de la espiritualidad en usted mismo y en otros. Significado y Propósito Estas preguntas evalúan la capacidad personal para buscar un significado y satisfacción en la vida, manifestar esperanza, y aceptar la ambigüedad y la incertidumbre. • ¿Qué le da significado a su vida? • ¿Tiene un sentido de propósito en la vida? • ¿Sus enfermedades interfieren con los objetivos en su vida? • ¿Por qué se quiere sentir bien? • ¿Qué tan esperanzado se siente sobre obtener cierto grado de salud? • ¿Siente que tiene alguna responsabilidad en conservar su salud? • ¿Será capaz de hacer los cambios necesarios en su vida para mantener su salud? • ¿Está motivado para sentirse bien? • ¿Qué es lo más importante o lo más poderoso en su vida? Fortalezas Interiores Estas preguntas evalúan la capacidad personal para manifestar gozo y reconocer fortalezas, opciones, objetivos y fe. • ¿Qué le da placer y paz en su vida? • ¿Qué hace para sentirse vivo y llenar su espíritu? • ¿Qué características le gustan para usted mismo? • ¿Cuáles son sus fortalezas personales? • ¿Qué alternativas están disponibles para mejorar su salud? • ¿Qué proyectos de vida ha dispuesto para usted? • ¿Piensa que el estrés en cualquier forma ha causado su enfer- medad? • ¿Qué tan consciente estaba de su cuerpo antes de estar enfer- mo? • ¿En qué cree usted? • ¿La fe es importante en su vida? • ¿Cómo ha influido la enfermedad en su fe? • ¿La fe ha tenido alguna función en reconocer su salud? Interconexiones Estas preguntas evalúan un concepto de sí mismo; autoestima y sentido del ser; sentido de pertenecer al mundo con los demás; capacidad para tener intereses personales; y capacidad para demostrar amor por sí mismo y de perdonar. • ¿Cómo se siente con usted mismo en este momento? • ¿Cómo se siente cuando tiene un verdadero sentido de usted mismo? • ¿Busca realizar cosas de interés personal? • ¿Qué hace para mostrar amor por usted mismo? • ¿Se puede perdonar a usted mismo? • ¿Qué hace para sanar su espíritu? RECUADRO 5–3 Herramienta de Evaluación Espiritual Estas preguntas evalúan la capacidad personal de conectarse en formas vivaces con la familia, amigos, y grupos sociales y com- prometerse en el perdón hacia los demás. • ¿Quiénes son las personas más importantes en su vida? • ¿Tiene amigos o familia en el barrio que estén disponibles para ayudarle? • ¿Quiénes son las personas más cercanas a usted? • ¿Pertenece usted a algún grupo? • ¿Puede pedir ayuda cuando la necesita? • ¿Puede compartir sus sentimientos con los demás? • ¿Cuáles son algunas de las cosas más amorosas que otros hayan hecho por usted? • ¿Cuáles son las cosas amorosas que usted hace por los demás? • ¿Es usted capaz de perdonar a otros? Estas preguntas evalúan la capacidad personal para encontrar significado en las actividades de devoción o religiosas y conexión con la divinidad. • ¿La devoción es importante para usted? • ¿Qué considera usted como el más importante acto de devo- ción en su vida? • ¿Participa en alguna actividad religiosa? • ¿Cree en Dios o en un poder más elevado? • ¿Piensa que la oración es poderosa? • ¿Alguna vez ha tratado de vaciar su mente de todos los pen- samientos para ver cómo podría ser la experiencia? • ¿Utiliza usted la relajación o cualidades imaginativas? • ¿Medita? • ¿Hace oración? • ¿Cuál es su petición? • ¿Cómo son contestadas sus oraciones? • ¿Tiene la sensación de pertenecer a este mundo? Estas preguntas evalúan la capacidad personal de experimen- tar un sentido de conexión con la vida y la naturaleza, una con- ciencia de los efectos del ambiente en la vida y bienestar, y una capacidad o interés por la salud del ambiente. • ¿Alguna vez se ha sentido conectado con el mundo o el uni- verso? • ¿De qué manera el ambiente tiene impacto en su estado de bienestar? • ¿Cuáles son los elementos estresantes ambientales en el tra- bajo y en el hogar? • ¿Qué estrategias reducen los elementos estresantes en su ambiente? • ¿Tiene usted algún interés por el estado de su ambiente inmediato? • ¿Participa usted con asuntos ambientales como el reciclado de recursos ambientales en el hogar, trabajo o en su comu- nidad? • ¿Está preocupado por la sobrevivencia del planeta? Fuente: De Dossey, B.M. (1998). Holistic modalities and healing moments, American Journal of Nursing, 98 (6), 44–47. Con autorización de Burkhardt, M.A. (1989). Spirituality: An analysis of the concept. Holistic Nursing Practice, 3 (3), 69–77. Dossey, B.M. et al (Eds.), (1995). Holistic nursing: A handbook for practice (2nd ed.). Gaithersburg, MD: Aspen.
- 112. 86 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA curación debido a que estimulan las iniciativas espontáneas, independientes y significativas para mejorar la capacidad del paciente para recuperar su salud (p. 45). Diagnóstico/Identificación de Resultados/Evaluación Los diagnósticos de enfermería pueden utilizarse para señalar necesidades religiosas y espirituales de los pacien- tes, incluyen: ● Riesgo de angustia espiritual. ● Angustia espiritual. ● Buena disposición para aumentar el bienestar espiritual. ● Riesgo de religiosidad alterada. ● Religiosidad alterada. ● Buena disposición para aumentar la religiosidad. Los siguientes resultados pueden utilizarse como guías de cuidado y para evaluar la eficacia de las intervencio- nes de enfermería. El paciente podrá: ● Identificar el significado y propósito en la vida que refuerza la esperanza, paz y satisfacción. ● Verbalizar la aceptación de ser un humano valioso. ● Aceptar e incorporar el cambio en la vida de una forma saludable. ● Expresar entendimiento de la relación entre las dificul- tades en la situación de la vida presente y la interrup- ción en creencias religiosas y actividades previas. ● Discutir creencias y valores sobre temas espirituales y religiosos. ● Expresar el deseo y la capacidad de participar en creen- cias y actividades de la religión deseada. Planeación/Realización NANDA Internacional (2007) proporciona información relacionada con el diagnóstico de Riesgos para Angustia Espiritual y Riesgo para Religiosidad Alterada como sigue: Riesgo para Angustia Espiritual DEFINICIÓN. Riesgo de capacidad alterada para expe- rimentar e integrar el significado y propósito en la vida a través de la conexión con el self, con otros, arte, música, literatura, naturaleza, y un poder más grande que uno mismo. Factores de Riesgo ● Físicos: Enfermedad física/crónica; abuso de sustancias. ● Psicosociales: Baja autoestima; depresión, ansiedad, estrés; bloquear la experiencia del amor; incapacidad para perdonar; conflictos raciales/culturales; cambio de rituales religiosos; cambio de prácticas espirituales. ● Desarrollo: Cambios de vida. ● Ambientales: Cambios de ambiente; desastres naturales. Riesgo de Religiosidad Alterada DEFINICIÓN. Riesgo de capacidad alterada para ejer- cer dependencia en creencias religiosas y participación de la fe tradicional particular o ambas. Factores de Riesgo ● Físicos: Enfermedad/hospitalización; dolor. ● Psicológicos: Apoyo ineficiente/enfrentar/proporcionar cuidado; depresión; falta de seguridad. ● Socioculturales: Falta de interacción social; barreras cul- turales para practicar la religión; aislamiento social. ● Espirituales: Sufrimiento. ● Ambientales: Falta de transporte; barreras ambientales para practicar la religión. ● Desarrollo: Transiciones de vida. En el cuadro 5-3 se presenta un plan de cuidado de las necesidades espirituales y religiosas del paciente; también se seleccionaron diagnósticos de enfermería, con las inter- venciones apropiadas de la misma y las razones para cada una de ellas. RESUMEN La cultura abarca patrones compartidos de creencias, sen- timientos y conocimiento que guían la conducta de las personas y se transmiten de generación en generación; por su parte los grupos étnicos están unidos porque com- parten una herencia. Las enfermeras deben entender los conceptos que se relacionan con varios grupos culturales, mientras que siendo cuidadosas evitan estereotipar, ya que cada persona sin importar sus lazos culturales se debe considerar como única. Los grupos culturales difieren en términos de comuni- cación, espacio, organización social, tiempo, control del ambiente y variaciones biológicas. Los americanos del norte de Europa son los descendientes de los primeros inmigrantes a Estados Unidos, y conforman el grupo cul- tural dominante actual. Valoran la puntualidad, la respon- sabilidad en el trabajo y el estilo de vida saludable. El índice de divorcios es elevado en este grupo, y la estructu- ra de la familia es cambiante; además de que se han perdi- do los lazos religiosos. Los individuos de raza negra tienen sus raíces en Esta- dos Unidos a partir de los años de esclavitud. Muchos han asimilado la cultura dominante, pero el resto permanece atado a su propia organización social por elección o por
- 113. Capítulo 5 ● CONCEPTOS CULTURALES Y ESPIRITUALES EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 87 CUADRO 5 – 3 Plan de Cuidado para el Paciente con Necesidades Espirituales y Religiosas* DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: RIESGO DE ANGUSTIA ESPIRITUAL RELACIONADO CON: Cambios de vida, cambios de ambiente; estrés; ansiedad; depresión EVIDENCIADO POR: Cuestionamientos sobre el significado de la vida y existencia propia; conflicto interno sobre las creencias y valores personales Criterio de Resultado Intervenciones de Enfermería Razones 1. Evaluación de la situación presente. 2. Escuchar las expresiones del paciente de enojo, preocu- pación, culpa hacia sí mismo. 3. Observe si hay razón para vivir y si está relacionado de manera directa con la situación. 4. Determinar la orientación religiosa/espiritual del paciente, relación presente, presencia de conflictos, en especial en las circunstancias presentes. 5. Evaluación del sentido de autoconcepto, valía, capacidad para tener relaciones amorosas. 6. Observar comportamiento indicativo de relaciones deficientes con otros. 7. Determinar sistemas de apoyos disponibles y utilizados por el paciente y otras personas significativas para él. 8. Evaluación de uso y/o abuso de sustancias. 9. Establecer un ambiente que promueva la expresión libre de sentimientos y preocupaciones. 10. Haber identificado y priorizado las necesidades presen- tes inmediatas del paciente. 11. Discutir temas filosóficos relacionados con el impacto de la presente situación en las creencias espirituales y valo- res. 12. Utilice habilidades de comunicación terapéutica de reflexión y escucha activa. 13. Revisión de las cualidades de enfrentamiento utilizadas y su efectividad en la situación presente. 14. Proporcionar un modelo de función (p. ej., enfermera, individuo que experimenta una situación similar). 15. Sugerir el uso de un diario. 16. Discutir los intereses del paciente sobre arte, música, literatura. 17. Nuevas técnicas de juego de participación. Discutir posibilidades de tomar clases, volverse participativo en discusión en grupo, actividades culturales de su elección. 18. Referir al paciente las instrucciones adecuadas para recibir ayuda. El interesado identifica- rá el significado y el propósito en la vida que refuerza la espe- ranza, paz, contenta- miento y autosatisfacción. 1–8. Durante la evaluación es necesario desarrollar un plan de cuidado preciso para el paciente. 9. La confianza es la base de la relación personal de enfermería-paciente. 10. Ayudar al paciente a enfocarse en sus necesida- des, requiere de cubrir e identificar los pasos manejables que se puedan tomar. 11. Ayudar al paciente a entender que ciertas expe- riencias de la vida pueden causar que los indivi- duos cuestionen los valores personales y que esta respuesta no sea poco común. 12. Ayudar al paciente a encontrar sus propias solu- ciones para sus intereses. 13. Identificar fortalezas para incorporarlas al plan y las técnicas que necesitan revisarse. 14. Compartir experiencias y esperanza ayuda al paciente para tratar con la realidad. 15. El llevar un diario puede ayudar a aclarar creen- cias y valores, y reconocer y resolver sentimien- tos sobre la situación de la vida presente. 16. Proporcionar puntos de vista del significado de estos temas y cómo pueden ser integrados en la vida de un individuo. 17. Estas actividades ayudarán a mejorar la integra- ción de nuevas habilidades y a hacer los cambios necesarios en el estilo de vida del paciente. 18. El paciente puede requerir asistencia adicional por personal especializado en estos asuntos. (continúa)
- 114. 88 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA necesidad; 31% de todos los individuos de raza negra viven en hogares dirigidos por una mujer. Los sistemas de apoyo social son grandes, y muchos sujetos de este grupo tienen fuertes lazos religiosos, en particular con la fe pro- testante. Algunos afroamericanos, en particular los de zonas rurales del sur, pueden utilizar medicina tradicional como medio para el cuidado de la salud. Los problemas más graves de salud son: hipertensión, anemia drepanocí- tica y alcoholismo. Muchos nativos americanos todavía viven en reserva- ciones; hablan diferentes lenguajes y dialectos. Estos indi- viduos parecen ser silenciosos y reservados, y muchos se sienten incómodos al tocarlos o al expresar sus emocio- nes; no obstante, para ellos es muy importante tener una gran red de familiares. Están orientados al presente y no se rigen por el reloj. La religión y la salud están interrela- cionados y el chamán (hombre o mujer) es el proveedor del cuidado de la salud. Los problemas de salud incluyen: tuberculosis,diabetes y alcoholismo,las deficiencias nutri- cionales no son raras. Para los americanos asiáticos los idiomas son muy diversos; el tocarse durante la conversación, histórica- CUADRO 5 – 3 Plan de Cuidado para el Paciente con Necesidades Espirituales y Religiosas* (cont.) DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: RIESGO DE RELIGIOSIDAD ALTERADA RELACIONADO CON: Sufrimiento; depresión; enfermedad; transiciones de vida EVIDENCIADO POR: Intereses sobre relaciones con la deidad; incapacidad para participar en las prácticas religiosas usuales; enojo hacia Dios Criterio de Resultado Intervenciones de Enfermería Razones 1. Evaluación de la situación presente (p. ej., enfermedad, hospitalización, pronóstico de muerte, presencia de sistemas de apoyo, preocupaciones financieras). 2. Escuchar sin juzgar las expresiones del paciente de enojo y posible creencia de que la enfermedad pueda ser resul- tado de falta de fe. 3. Determinar las creencias religiosas y espirituales usuales del paciente, participación actual en las actividades de alguna iglesia específica. 4. Observe la calidad de las relaciones con otras personas importantes para el paciente y amigos. 5. Evaluación de uso y abuso de sustancias. 6. Desarrolle una relación personal de enfermería-paciente en la cual el individuo pueda expresar sus sentimientos y preocupaciones con libertad. 7. Utilice habilidades de comunicación terapéutica de escucha activa, reflexión, y mensajes –I. 8. Aceptar sin juzgar cuando el paciente exprese enojo y amargura hacia Dios. Permanezca con el paciente. 9. Animar al paciente a discutir sus prácticas religiosas previas y como éstas le han proporcionado apoyo en el pasado. 10. Permitir al paciente liderar la participación en activida- des religiosas, tales como la oración. 11. Contactar al líder religioso espiritual de la elección del paciente, si éste lo pide. El paciente expresará adquisición de apoyo y satisfacción personal de sus prácticas reli- giosas y espirituales. 1. Esta información identifica problemas del paciente para enfrentar en el momento que están afectando el deseo de participar en activi- dades religiosas. 2. Los individuos con frecuencia se culpan a sí mismos por lo que ha sucedido y rechazan sus creencias religiosas previas y/o a Dios. 3. Este es un importante antecedente para estable- cer una base de datos. 4. La persona puede apartarse de los demás en relación al estrés por enfermedad, dolor y sufri- miento. 5. Los individuos con frecuencia utilizan varias sustancias para enfrentar la angustia, lo que puede afectar la capacidad para lidiar con pro- blemas de forma positiva. 6. La confianza es la base para una relación tera- péutica de enfermera-paciente. 7. Ayuda al paciente a encontrar soluciones pro- pias para los problemas y preocupaciones y promover el sentido de control. 8. La presencia de la enfermera y una actitud de no juzgar aumentan los sentimientos del paciente de valía y promueven confianza en la relación. 9. Una discusión de fuentes previas de apoyo puede ayudar al paciente a trabajar con el recha- zo presente a las mismas y verlas como recursos potenciales de apoyo. 10. El paciente puede ser vulnerable en la situación presente y necesita tiempo para decidir cuándo reanudar estas acciones. 11. Estos individuos pueden proporcionar alivio de la angustia espiritual y con frecuencia se ofrecen a hacerlo cuando otras personas no pueden. *Este plan de cuidado se tomó de Doenges, Moorhouse y Murr, 2006.
- 115. Capítulo 5 ● CONCEPTOS CULTURALES Y ESPIRITUALES EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 89 mente se ha considerado inaceptable; muchos americanos asiáticos tienen dificultad para expresar sus emociones, por lo que también parecen fríos y distantes. Se enfatiza la lealtad familiar por encima de lo demás, y una familia extensa es muy importante. Las prácticas de salud se basan en la restauración del equilibrio del yin y el yang. Muchos asiáticos creen que la enfermedad mental sólo es un com- portamiento fuera de control y comportarse de esa forma trae vergüenza a la familia. El lenguaje común de los latinoamericanos es el espa- ñol. Para este grupo, las familias grandes son importantes y tocarse es una forma común de comunicación. La reli- gión predominante es el catolicismo romano, y la iglesia con frecuencia proporciona fortaleza en los momentos de crisis. El cuidado de la salud puede ser proporcionado por un sanador tradicional llamado curandero,que utiliza varias formas de tratamiento para restaurar el estado de equili- brio del cuerpo. Los americanos del oeste de Europa tienen su origen en Italia, Francia y Grecia. Son personas cálidas y expresivas, y tocarse es una forma común de comunicación, también están muy orientados a la familia, y la mayoría tiene una fuerte lealtad a su herencia cultural. La religión dominante es el catolicismo romano para los italianos y franceses, y el griego ortodoxo para los griegos. La mayoría sigue las prácticas de salud de la cultura dominante, pero perduran algunas creencias tradicionales y supersticiones. Los americanos árabes provienen de ancestros y tienen tradiciones de las tribus nómadas del desierto de la Penín- sula Arábiga; el lenguaje oficial es el árabe, pero el inglés es un segundo lenguaje. La religión predominante es el islamismo y no hay separación entre iglesia y estado. Muchos musulmanes creen en la combinación de la medi- cina espiritual, llevando a cabo oraciones diarias, y leyen- do o escuchando al Corán, además del tratamiento médico convencional. Los judíos llegaron a Estados Unidos predominante- mente de España, Portugal, Alemania y el este de Europa. Existen cuatro grupos judíos en la actualidad: ortodoxos, reformistas, conservadores y reconstruccionistas. Su pri- mer idioma es el inglés. Le dan gran valor a la educación; están muy conscientes de la salud y de los cuidados pre- ventivos de la misma. El conservar la salud mental lo con- sideran tan importante como el mantener la salud física. En este capítulo, el proceso de enfermería se presentó como un medio para proporcionar atención. Se incluyó un instrumento de evaluación cultural para ayudar a reunir información necesaria para planear el cuidado apropiado para los individuos de diferentes grupos cultu- rales. Los síndromes relacionados con las culturas se agrupan en síntomas físicos y de comportamiento que se conside- ran como enfermedades o “aflicciones” por culturas espe- cíficas y son reconocidas por el DSM-IV-TR; los ejemplos de estos síndromes se presentan como antecedentes de datos de evaluación. Es importante que las enfermeras evalúen las necesida- des espirituales de sus pacientes. También se incluye: un análisis de espiritualidad y conceptos religiosos en este capítulo, además de una herramienta de evaluación espiri- tual reuniendo este tipo de información; un plan de cuida- do de señalamiento de necesidades espirituales y religiosas del paciente y criterios de resultados para la evaluación de la atención por parte del personal de enfermería.
- 116. PREGUNTAS DE REVISIÓN Autoexamen/Ejercicio de Aprendizaje Seleccione la respuesta que es más apropiada para cada una de las siguientes preguntas: 1. Miss Lee es una americana asiática en la unidad psiquiátrica. Ella le dice a la enfermera: “debo tener la raíz de jengibre para la cefalea, es lo único que me ayuda”. ¿Qué significado le da la enfermera a esta demanda de Miss Lee? a. Ella es obstinada y quiere controlar por encima de sus cuidados. b. Ella cree que la raíz de jengibre tiene cualidades mágicas. c. Ella considera la restauración de la salud a través del equilibrio del yin y yang. d. Los americanos asiáticos rechazan la medicina tradicional para el dolor. 2. Miss Lee (la misma paciente de la pregunta anterior) dice que tiene miedo de que nadie de su familia la visite. ¿En qué creencia se basa miss Lee para decir eso? a. Muchos americanos asiáticos no creen en los hospitales. b. Muchos americanos asiáticos no tienen sistemas de apoyo familiares cercanos. c. Muchos americanos asiáticos creen que el cuerpo se sana por sí solo si se le permite. d. Muchos americanos asiáticos ven los problemas psiquiátricos como motivo de vergüenza para la familia. 3. Joe, quien llegó a la clínica de salud mental con síntomas de depresión, dice a la enfermera: “mi padre está muriendo, siempre lo he odiado. Abusó de mí cuando era un niño. No he hablado con él por años; ahora quiere verme, pero yo no sé si quiero verlo”. ¿Con cuál necesidad espiritual está luchando Joe? a. Perdón. b. Fe. c. Esperanza. d. Significado y propósito en la vida. 4. Joe (de la pregunta anterior) le dice a la enfermera: “¡Estoy enojado! ¿Por qué Dios tenía que darme un padre como ese? ¡Me siento engañado por él! Siempre he sido buena persona, merezco lo mejor. ¡Odio a Dios! De estos datos subjetivos, ¿qué diagnóstico de enfermería puede aplicar la enfermera a Joe? a. Está preparado para aceptar una mayor religiosidad. b. Está en riesgo de religiosidad alterada. c. Está listo para aumentar su bienestar espiritual. d. Angustia espiritual. 5. Sara es una mujer de raza negra que recibe la visita de una enfermera de la casa de salud psiquiátrica. Es una paciente referida para una evaluación de salud mental por parte de una enfermera de salud pública, que le avisó que Sara podría volverse retraída en exceso. Cuando llega la enfermera psiquiátrica, Sara le dice: “nadie puede ayudarme, fui una mala persona en mi juventud, y ahora debo pagar”. ¿Cómo debe evaluar la enfermera esta situación? a. Sara tiene delirio de persecución. b. Algunos pacientes de raza negra creen que la enfermedad es un castigo de Dios por sus pecados. c. Sara está deprimida y sólo quiere que la dejen sola. d. Los pacientes de raza negra no creen en la ayuda psiquiátrica. 6. Sara le dice a la enfermera: “la abuela me dijo que comiera verduras poke y que me sentiría mejor”. ¿Cómo debe la enfermera interpretar esta declaración? a. La abuela de Sara cree en los poderes curativos de las verduras poke. b. Sara cree todo lo que la abuela le dice. c. Sara ha recibido atención por parte de una “practicante tradicional”. d. Sara está tratando de determinar si la enfermera está de acuerdo con su abuela. 90 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA
- 117. 7. Frank es un latinoamericano que tiene una cita en el centro de salud de la comunidad a la 13:00 horas. La enfermera está enojada cuando Frank se presenta a la 15:30 diciendo: “estaba de visita con mi hermano”. ¿Cómo debe interpretar la enfermera este comportamiento? a. Frank está siendo pasivo-agresivo por llegar tan tarde. b. Esta es la forma de Frank de desafiar a la autoridad. c. Frank es miembro de un grupo cultural que está orientado en el presente. d. Frank es un miembro de un grupo cultural que rechaza la medicina tradicional. 8. La enfermera debe hacer un examen físico a Frank (el paciente de la pregunta anterior), le dice que se quite la ropa y se ponga una bata de examen. Frank se niega. ¿Cómo debe la enfermera interpretar esto? a. Frank no cree en recibir órdenes de una mujer. b. Frank es modesto y se apena al quitarse su ropa. c. Frank no entiende porqué se tiene que quitar su ropa. d. Frank no entiende la necesidad del examen físico. 9. María es americana italiana, está en el hospital después de haber sufrido un aborto a los cinco meses de gestación. Su cuarto está lleno de parientes, quienes le han traído varios alimentos y regalos. Todos ellos están hablando, al mismo tiempo, y algunos, incluso María, están llorando. ¿Cómo debería la enfermera manejar esta situación? a. Explica a los familiares que María necesita descansar y les dice que deben irse. b. Permite a la familia quedarse y continúan como se describió, en la medida que no molesten a otros pacientes. c. Explica a la familia que María no va a superar su pérdida si ellos siguen comentándolo, con lo cual la hacen llorar tanto. d. Llama al sacerdote de la familia para que venga y se haga cargo de la situación. 10. La madre de María le dice a la enfermera: “si sólo María me hubiera dicho que quería el pan dulce, lo habría hecho para ella”. ¿Cuál es el significado del dicho por la madre de María? a. Algunos americanos italianos creen que el aborto ocurre si una mujer no come el alimento que se le antoja. b. Algunos americanos italianos creen que el pan dulce puede prevenir el aborto. c. La madre de María toma para sí la culpa del aborto de María. d. La madre de María cree que el médico debería decirle a María que coma pan dulce. Capítulo 5 ● CONCEPTOS CULTURALES Y ESPIRITUALES EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 91 R E F E R E N C I A S American Psychiatric Association (APA). (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Text revision. Washington, DC: American Psychiatric Association. Barna Research Online. (2007). The Barna Update. Retrieved February 23, 2007 from http://www.barna.org/ Brodd, J. (2003). World religions: A voyage of discovery (2nd ed.). Winona, MN: Saint Mary’s Press. Bronson, M. (2005). Why are there so many religions? Retrieved February 23, 2007 from http://www.biblehelp.org/relig.htm Centers for Disease Control (CDC). (2001). First marriage dissolution, divorce, and remarriage in the United States. Atlanta, GA: CDC Office of Enterprise Communication. Cherry, B., Giger, J.N. (2004). African-Americans. In J.N. Giger R.E. Davidhizar (Eds.), Transcultural nursing: Assessment and interven- tion (4th ed.). St. Louis: C.V. Mosby. Doenges, M.E., Moorhouse, M.F., Murr, A.C. (2006). Nurse’s pocket guide: Diagnoses, interventions, and rationales (10th ed.). Philadelphia: F.A. Davis. Dossey, B.M. (1998). Holistic modalities and healing moments. American Journal of Nursing, 98 (6), 44–47. Fox, A., Fox, B. (1988). Wake up! You’re alive. Deerfield Beach, FL: Health Communications, Inc. Gartner, J. (1998). Religious commitment, mental health, and prosocial behavior: A review of the empirical literature. In E. Shafranske (Ed.), Religion and the clinical practice of psychology. Washington, DC: American Psychological Association. Geissler, E.M. (1994). Pocket guide to cultural assessment. St. Louis: Mosby Year Book. Giger, J.N., Davidhizar, R.E. (2004). Transcultural nursing: Assessment and intervention (4th ed.). St. Louis: C.V. Mosby.
- 118. 92 Unidad I ● INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA Gonzalez, T., Kuipers, J. (2004). Mexican Americans. In J.N. Giger R.E. Davidhizar (Eds.), Transcultural nursing: Assessment and interven- tion (4th ed.). St. Louis: C.V. Mosby. Griffin, H.C. (2002, December 12). Embracing diversity. NurseWeek [Special Edition], 14–15. Griffith, E.E.H., Gonzalez, C.A., Blue, H.C. (2003). Introduction to cultural psychiatry. In R.E. Hales S.C. Yudofsky (Eds.), Textbook of clinical psychiatry (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing. Hanley, C.E. (2004). Navajos. In J.N. Giger R.E. Davidhizar (Eds.), Transcultural nursing: Assessment and intervention (4th ed.). St. Louis: C.V. Mosby. Harris, L.M. (2004). African Americans. Microsoft Encarta Online Encyclopedia. Retrieved February 23, 2007 from http://encarta. msn.com Indian Health Service (IHS). (2001). Important strides in Indian health. Retrieved November 1, 2001 from http://www.ihs.gov/Medical Pro- grams/Nursing/nursing-strides.asp. Ishida, D., Inouye, J. (2004). Japanese Americans. In J.N. Giger R.E. Davidhizar (Eds.), Transcultural nursing: Assessment and interven- tion (4th ed.). St. Louis: C.V. Mosby. Karren, K.J., Hafen, B.Q., Smith, N.L., Frandsen, K.J. (2002). Mind/ body health: The effects of attitudes, emotions, and relationships. (2nd ed.). San Francisco: Benjamin Cummings. Murray, R.B., Zentner, J.P. (2001). Health promotion strategies through the life span (7th ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall. NANDA International. (2007). Nursing diagnoses: Definitions classifica- tion 2007–2008. Philadelphia: NANDA International. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). (2004). Alcohol abuse increases, dependence declines across decade: Young adult mi- norities emerge as high-risk subgroups. News Release, June 10, 2004. Washington, DC: NIAAA. Nekolaichuk, C.L., Jevne, R.F., Maguire, T.O. (1999). Structuring the meaning of hope in health and illness. Social Science and Medicine, 48(5), 591–605. Ng, M. (2001). The Asian-American struggle for identity and battle with racism. Retrieved November 2, 2001 from http://www.stern.nyu. edu/~myn1/racism.htm Office of Tribal Justice. (2007). FAQs About Native Americans. Retrieved January 11, 2007 from http://www.usdoj.gov/otj/ nafaqs.htm Ornish, D. (1998). Love and survival: Eight pathways to intimacy and health. New York: HarperPerennial. Purnell, L.D., Paulanka, B.J. (2003). Transcultural health care: A culturally competent approach (2nd ed.). Philadelphia: F.A. Davis. Purnell, L.D., Paulanka, B.J. (2005). Guide to culturally competent health care. Philadelphia: F.A. Davis. Schwartz, E.A. (2004). Jewish Americans. In J.N. Giger R.E. Davi- dhizar (Eds.), Transcultural nursing: Assessment intervention (4th ed.). St. Louis: C.V. Mosby. Smucker, C.J. (2001). Overview of Nursing the Spirit. In D.L. Wilt C.J. Smucker (Eds.), Nursing the spirit: The art and science of applying spiritual care. Washington, DC: American Nurses Publishing. Spector, R.E. (2004). Cultural diversity in health and illness (6th ed.). Upper Saddle River, NJ: Pearson Prentice-Hall. Still, O., Hodgins, D. (2003). Navajo Indians. In L.D. Purnell B.J. Paulanka (Eds.), Transcultural health care: A culturally competent approach (2nd ed.). Philadelphia: F.A. Davis. Tripp-Reimer, T., Sorofman, B. (1998). Greek-Americans. In L.D. Purnell B.J. Paulanka (Eds.), Transcultural health care: A culturally competent approach. Philadelphia: F.A. Davis. U.S. Census Bureau. (2006). 2005 American Community Survey. Re- trieved November 3, 2006 from the World Wide Web at http:// www.census.gov U.S. Department of Agriculture. (2004). Food, nutrition, and consumer services. Retrieved February 23, 2007 from http://www.aphis.usda. gov/anawg/Bluebook/guidefive.html Wall, T.L., Peterson, C.M., Peterson, K.P., Johnson, M.L., Thomasson, H.R., Cole, M., Ehlers, C.L. (1997). Alcohol metabolism in Asian- American men with genetic polymorphisms of aldehyde dehydroge- nase. Annals of Internal Medicine 127, 376–379. Walsh, R. (1999). Essential spirituality. New York: John Wiley Sons. Wang, Y. (2003). People of Chinese heritage. In L.D. Purnell B.J. Paulanka (Eds.), Transcultural health care: A culturally competent approach (2nd ed.). Philadelphia: F.A. Davis. Werner, E.E., Smith, R.S. (1992). Overcoming the odds: High risk chil- dren from birth to adulthood. Ithaca, NY: Cornell University Press. Wikipedia. (2007). Native Americans in the United States. Retrieved January 11, 2007 from http://en.wikipedia.org/wiki/Native_ Americans_in_the_United_States Wright, L.M. (2005). Spirituality, suffering, and illness. Philadelphia: F.A. Davis. R E F E R E N C I A S C L á S I C A S Hall, E.T. (1966). The hidden dimension. Garden City, NY: Doubleday. Kübler-Ross, E. (1969). On death and dying. New York: Macmillan.
- 121. 95 6 C A P Í T U L O Desarrollo de relaciones y comunicación terapéutica R E S U M E N D E L C A P Í T U L O OBJETIVOS INTRODUCCIÓN RELACIÓN TERAPÉUTICA PERSONAL DE ENFERMERÍA-PACIENTE CONDICIONES ESENCIALES PARA DESARROLLAR UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA FASES DE UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA PERSONAL DE ENFERMERÍA-PACIENTE LÍMITES EN LA RELACIÓN PERSONAL DE ENFERMERÍA-PACIENTE COMUNICACIÓN INTERPERSONAL RESUMEN PREGUNTAS DE REVISIÓN T É R M I N O S C L AV E pensamiento concreto confidencialidad contratransferencia densidad empatía autenticidad espacio íntimo paralenguaje espacio personal espacio público compenetración espacio social simpatía territorialidad transferencia respeto positivo incondicional C O N C E P T O S C E N T R A L E S relación terapéutica comunicación comunicación terapéutica O B J E T I V O S Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Describir la importancia y las dinámicas de una relación terapéutica entre personal de enfermería y paciente. 2. Identificar los objetivos de la relación personal de enfermería y paciente. 95
- 122. 96 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA INTRODUCCIÓN La relación personal de enfermería y paciente es la base sobre la cual se establece la enfermería psiquiátrica, es aquella en la cual ambos participantes deben reconocer que cada uno es único e importante; además es una rela- ción en la que ocurre un aprendizaje mutuo. Peplau (1991) establece lo siguiente: Una enfermera hará aquello por un paciente o puede partici- par en una relación en la que se enfatice de tal forma que haga aquello con el paciente en la medida que compartan una agenda de trabajo que se complete para alcanzar una meta: la salud. Es probable que el proceso de enfermería sea educati- vo y terapéutico cuando la enfermera y el paciente puedan conocerse y respetarse mutuamente como personas diferen- tes, que comparten la solución de problemas. Hays y Larson (1963) establecieron que “para relacio- narse con un paciente terapéuticamente, es necesario para la enfermera entender su función y su relación con la enfermedad del paciente”, por lo que estos autores descri- ben que la función del personal de enfermería es la de proporcionar al paciente la oportunidad de: ● Identificar y explorar problemas en relación con otros. ● Descubrir maneras sanas de satisfacer necesidades emocionales. ● Experimentar una relación interpersonal satisfactoria. La relación interpersonal terapéutica es el proceso por el cual el personal de enfermería proporciona cuidado a los pacientes que necesitan intervención psicosocial, el ins- trumento para proporcionar esta atención es el uso tera- péutico del self. Las técnicas de comunicación interpersonal (tanto verbal como no verbal) son los “instrumentos” de intervención psicosocial. En este capítulo se describen las fases del desarrollo de una relación terapéutica personal de enfermería-paciente; el uso terapéutico del self y técnicas de comunicación interpersonal. RELACIÓN TERAPÉUTICA PERSONAL DE ENFERMERÍA Y PACIENTE Travelbee (1971), quien desarrolló la teoría de Peplau (relaciones interpersonales en enfermería), menciona que sólo cuando cada individuo percibe en la interacción al otro como un ser humano único, es cuando una relación es posible; con esto se refiere, no a la relación paciente- personal de enfermería, sino a una relación humano a humano, la cual se describe como una “experiencia signifi- cativa mutua”. Esto es, tanto la enfermera como la persona que recibe atención tienen necesidades que se satisfacen cuando ven al otro como un ser humano único, no como “una enfermedad” o como “un número de cuarto” o como “todas las enfermeras” en general. Las relaciones terapéuticas son metas orientadas, es decir, el personal de enfermería y el paciente deciden jun- tos cuál será la meta de la relación. Con frecuencia el objetivo es dirigir la promoción del aprendizaje y el creci- miento en un esfuerzo para provocar algún tipo de cam- bio en la vida del paciente. En general, el objetivo de una relación terapéutica se realiza con base en un modelo de solución del problema. Objetivo El paciente demostrará estrategias de enfrentamiento adaptativas para lidiar con (situación de vida específica). Intervenciones • Identificar cuál es el problema del paciente en ese momento. • Alentar al paciente a analizar los cambios que le gusta- ría hacer. • Analizar con el paciente qué cambios son posibles y cuáles no lo son. 3. Identificar y analizar condiciones esenciales para que se dé una relación terapéutica. 4. Describir las fases del desarrollo de la relación y las tareas relacionadas con cada fase. 5. Identificar los tipos de condiciones preexistentes que influyen en el resultado del proceso de comunicación. 6. Definir territorialidad, densidad y espacio como componentes del ambiente. 7. Identificar componentes de expresión no verbal. 8. Describir técnicas de comunicación terapéutica y no terapéutica verbales. 9. Describir la escucha activa. 10. Analizar la retroalimentación terapéutica. Ejemplo: Concepto Central Concepto Central Relación Terapéutica Es una interacción entre dos personas (por lo general la que proporciona atención y quien la recibe) en la cual las aportaciones de ambos participantes contribuyen a un clima de curación, desarrollo del crecimiento y prevención de la enfermedad o ambos.
- 123. Capítulo 6 ● DESARROLLO DE RELACIONES Y COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA 97 • Permitir que el paciente explore sentimientos sobre los aspectos que no pueden ser cambiados, y buscar formas alternativas para enfrentarlos de manera más adaptati- vas. • Analizar estrategias alternativas para crear cambios que el paciente desea hacer. • Comparar los beneficios y las consecuencias de cada alternativa. • Ayudar al paciente a elegir una alternativa. • Alentar al paciente para llevar a cabo el cambio. • Proporcionar retroalimentación positiva para que los intentos del paciente provoquen dicho cambio. • Ayudar al paciente a evaluar los resultados del cambio y hacer las modificaciones que se requieran. Uso Terapéutico del Self Travelbee (1971) describe el instrumento para favorecer el proceso de enfermería interpersonal como el uso tera- péutico del self, que ella define como “la capacidad para usar la personalidad propia de manera consciente y en completa conciencia en un intento por establecer relación y estructura a las intervenciones de enfermería”. El uso del self en forma terapéutica requiere que el per- sonal de enfermería tenga una gran auto-conciencia y auto-entendimiento, y haber obtenido una creencia filo- sófica sobre la vida y la muerte; sobre todo de la condición humana. El personal de enfermería debe entender que la capacidad y el grado al que se puede ayudar a otros de manera eficaz en momentos de necesidad están fuerte- mente influenciados por este sistema interno de valores —una combinación de intelecto y emociones. CONDICIONES ESENCIALES PARA DESARROLLAR UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA Se han identificado varias características que facilitan una relación terapéutica, estos conceptos son muy importan- tes para el uso de self como herramienta terapéutica en el desarrollo de la relación interpersonal. Compenetración Llegar a conocer a alguien y establecer compenetración es la primera tarea en el desarrollo de la relación; la compe- netración implica sentimientos especiales de ambas partes (personal de enfermería y paciente) basados en la acepta- ción, calidez, amistad, intereses comunes, un sentimiento de confianza y actitud de no juzgar. Establecer la compene- tración puede llevarse a cabo por discusión de temas no relacionados con la salud. Travelbee (1971) establece que: [Establecer compenetración] es crear una sensación de armo- nía basado en el conocimiento y apreciación de que cada individuo es único. Es la capacidad de permanecer firme y experimentar a otro ser humano —apreciar la excepcionali- dad de cada personalidad. La capacidad de poner atención por y para los demás es el corazón de la compenetración. Confianza Para confiar en alguien, se debe tener seguridad en la pre- sencia de la persona, fiabilidad, integridad, veracidad y deseo sincero de proporcionar la ayuda requerida. Como se identificó en el capítulo 2, la confianza es la primera tarea de desarrollo descrita por Erikson. Si la tarea no se ha alcanzado, este componente se vuelve más difícil, esto no significa que no se pueda establecer la confianza, sólo que se requiere más tiempo y paciencia por parte del per- sonal de enfermería. Es imperativo para el personal de enfermería transmitir un aura de confiabilidad, lo que requiere que tenga un sentido de autoconfianza. La seguridad en el self se deriva del conocimiento ganado a través de logros, metas perso- nales y profesionales, la capacidad de integrarlos y que funcionen como una unidad. La confianza no se puede presumir; se debe ganar. La confiabilidad se demuestra a través de intervenciones de enfermería que transmitan un sentido de calidez y pre- ocupación hacia el paciente. Estas intervenciones se ini- cian de manera simple y concreta, están dirigidas hacia actividades que señalen las necesidades básicas del pacien- te para su seguridad fisiológica y psicológica. Muchos pacientes psiquiátricos experimentan pensamiento con- creto, que enfoca los procesos de pensamiento en temas específicos más que en generalidades, así como en asuntos inmediatos más que en los resultados eventuales. Los ejemplos de intervenciones de enfermería que promueven la confianza en un individuo que piensa de manera con- creta incluyen lo siguiente: ● Proporcionar una manta cuando el paciente tiene frío. ● Suministrar alimento cuando el paciente tiene hambre. ● Mantener las promesas. ● Ser honesto (p. ej., decir: “no sé la respuesta a tu pre- gunta, pero voy a averiguar”) y continuar. ● Dar razones de manera clara y sencilla para ciertas políticas, procedimientos y reglas. ● Proporcionar un programa escrito y estructurado de actividades. ● Asistir a las actividades con el paciente si no quieren ir solos. ● Ser consistente en agregar lineamientos a la unidad. ● Tener en consideración las preferencias, peticiones y opiniones del paciente cuando sea posible en relación con su cuidado. ● Asegurar confidencialidad, dar tranquilidad con res- pecto a que lo que se discute no será repetido fuera de los límites del equipo de cuidado de salud.
- 124. 98 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA La confianza es la base de una relación terapéutica, por lo que el personal de enfermería debe perfeccionar las cua- lidades que fortalezcan el desarrollo de la confianza; a su vez, ésta se debe establecer para que progrese la relación personal de enfermería-paciente más allá de un nivel super- ficial de atender las necesidades inmediatas del paciente. Respeto Mostrar respeto es creer en la dignidad y valía de una per- sona, sin tomar en cuenta el comportamiento inaceptable. El psicólogo Carl Rogers llamó a esto consideración positiva incondicional (Raskin y Rogers, 2005), lo que significa que la actitud no es de juicio y el respeto es incon- dicional sin depender del comportamiento del paciente para alcanzar ciertos estándares. El personal de enferme- ría, de hecho, puede no aprobar el estilo de vida del pacien- te o los patrones de comportamiento; sin embargo, con consideración positiva incondicional, el paciente es acep- tado y respetado por la única razón de ser considerado un ser humano único y valioso. Muchos pacientes psiquiátricos sienten muy poco respe- to por ellos mismos pues, como resultado de su comporta- miento, han sido rechazados por los demás en el pasado. El reconocimiento puede elevar los sentimientos de autoesti- ma y autorrespeto, al ser aceptados y respetados en forma incondicional como individuos únicos. El personal de enfermería puede transmitir una actitud de respeto por: ● Llamar al paciente por su nombre (y título, si el pacien- te lo prefiere). ● Pasar tiempo con el paciente. ● Dar tiempo suficiente para contestar las preguntas del paciente y sus preocupaciones. ● Promover una atmósfera de privacidad durante inter- acciones terapéuticas con el paciente, o cuando esté siendo examinado físicamente o en terapia. ● Siempre ser abierto y honesto con el paciente, incluso cuando la verdad pueda ser difícil de analizar. ● Poner atención a las ideas, preferencias y opiniones del paciente para planear el cuidado. ● Tratar de entender la motivación detrás del comporta- miento del paciente, sin importar qué tan inaceptable pueda ser. Autenticidad El concepto de autenticidad se refiere a la capacidad del personal de enfermería para ser abierto, honesto y “real” en las interacciones con el paciente. Ser “real” es estar consciente de que uno se experimenta interiormente y permite que esta cualidad sea visible en la relación tera- péutica (Raskin y Rogers, 2005). Cuando se es genuino hay congruencia entre lo que se siente y lo expresado, por lo que el personal de enfermería que presenta esta cuali- dad responde al paciente con la verdad y honestidad, y no con respuestas que pueda considerar más “profesionales” o las que sólo reflejen la “función de la enfermera”. La autenticidad también se puede reconocer por cierto grado de autorrevelación, lo que no significa que el perso- nal de enfermería deba decir al paciente todos sus senti- mientos o contarle todas sus experiencias personales que puedan relacionarse con lo que el paciente está viviendo; además se debe tener cuidado cuando se habla de autorre- velar, para evitar invertir los papeles del personal de enfermería y paciente. Cuando la enfermera utilice la autorrevelación, se muestra una cualidad de “humanidad” al paciente, proporcionando un modelo en situaciones similares, de tal modo el paciente se siente más cómodo dando información personal. Casi todos los individuos tienen una capacidad extraña para descubrir la falsedad en otras personas; cuando el personal de enfermería no es genuino en la relación, no se puede establecer una base verdadera para la confianza. Estas cualidades son esenciales si se pretende desarrollar el potencial real del paciente para que ocurra el cambio y el crecimiento (Raskin y Rogers, 2005). Empatía La empatía es un proceso en el cual un individuo es capaz de ver más allá del comportamiento y sentir realmente la experiencia interior de los demás en un momento dado (Travelbee, 1971). Con empatía, el personal de enferme- ría puede percibir con precisión y entender el significado e importancia de los pensamientos y sentimientos del paciente, y comunicar dicha percepción al mismo; esto se hace intentando traducir las palabras y comportamientos en sentimientos. Es muy común que el concepto de empatía se confunda con el de simpatía; la principal diferencia es que con empa- tía el personal de enfermería puede “percibir o entender con precisión” lo que siente el paciente, animándolo a explorar estos sentimientos; en cambio, con simpatía el personal de enfermería en realidad“comparte”lo que el paciente está sin- tiendo, y experimenta una necesidad de aliviar la angustia. La empatía se considera una de las características más importantes de una relación terapéutica, debido a que las percepciones empáticas exactas del personal de enfermería ayudan al paciente a identificar sentimientos que pudieran estar reprimidos o negados. Por otra parte, las emociones positivas se generan cuando el paciente se da cuenta que es verdaderamente entendido por otra persona. Conforme los sentimientos salen a la superficie y son explorados, el paciente aprende aspectos sobre el self, del cual puede no estar consciente, lo que contribuye al proceso de identifica- ción personal y promoción del autoconcepto positivo.
- 125. Capítulo 6 ● DESARROLLO DE RELACIONES Y COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA 99 Con empatía,mientras el personal de enfermería entien- de los pensamientos y los sentimientos del paciente, es capaz de mantener la objetividad para permitir que el paciente encuentre la solución al problema con mínima asistencia; en cambio, con simpatía la enfermera siente lo que el paciente, perdiendo objetividad y enfocándose en aliviar la angustia personal en lugar de ayudar al paciente a resolver el problema. El siguiente es un ejemplo de una respuesta empática y una simpática a la misma situación. Situación: B.J., es una paciente de la unidad psiquiátrica con diagnóstico de trastorno depresivo importante, mide 1.65 m y pesa 134 kg, toda su vida ha tenido sobrepeso. Es soltera, no tiene amigos cercanos y nunca ha tenido una relación íntima con alguna persona. Es su primer día en la unidad, se niega a salir de su habitación. Cuando se pre- senta en el comedor para almorzar después de ser admiti- da, se siente avergonzada porque varios de los pacientes se ríen y la llaman “gorda”. Respuesta simpática: La enfermera: “en verdad me siento identificada con lo que estás sintiendo, también he tenido sobrepeso casi toda mi vida y también me enoja que las personas actúen de esa forma. ¡Son tan insensibles! Es típico que la gente delgada actúe así. Tienes el derecho de permanecer lejos de ellos. Veremos qué tan fuerte se ríen cuando elijas la película que se presentará a la hora de la cena esta noche”. Respuesta empática: La enfermera: “te sientes enojada y avergonzada por lo que pasó hoy a la hora del almuerzo”. Conforme caen las lágrimas de los ojos de B.J., la enfer- mera la anima a que llore, si con eso expresa su enojo por la situación. Permanece con ella, pero no se queda con sus propios sentimientos sobre lo que sucedió. En cambio se enfoca en B.J. para que perciba sus necesidades más inme- diatas. FASES DE UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA PERSONAL DE ENFERMERÍA-PACIENTE El personal de enfermería utiliza el desarrollo de la rela- ción interpersonal como la intervención primaria con pacientes en varios escenarios de salud mental/psiquiátri- ca. Esto es congruente con la identificación de Peplau (1962) de consejería como la principal subfunción de enfermería en psiquiatría.Sullivan (1953),de quien Peplau desarrolló su propia teoría interpersonal, cree firmemente que los problemas emocionales estaban muy relacionados con dificultades en las relaciones interpersonales. Con este concepto en la mente, esta función se vuelve signifi- cativa y resolutiva, se convierte en una parte integral del esquema de toda la terapia. La relación interpersonal terapéutica es el medio por el cual el proceso de enfermería se puede llevar a cabo, a través de ésta se identifican los problemas y se encuentra la solución. Las tareas de la relación se categorizan en cuatro fases: 1. Fase de preinteracción. 2. Fase de orientación (introducción). 3. Fase de trabajo. 4. Fase de terminación. Aunque cada fase se presenta como específica y distinta de las otras, puede hacer cierta sobreposición de tareas, en particular cuando la interacción es limitada. Los principa- les objetivos durante cada fase de la relación personal de enfermería-paciente se enlistan en el cuadro 6-1. La Fase de Preinteracción La fase de preinteracción incluye la preparación para el pri- mer encuentro con el paciente, y las tareas comprenden: ● Obtener información disponible del paciente sobre su registro, de otras personas u otros miembros del equi- po de salud.A partir de ésta, se inicia la evaluación; esta información le permite al personal de enfermería saber las respuestas del paciente para conocerlo mejor. ● Examinar los propios sentimientos, miedos y ansieda- des sobre trabajar con un paciente en particular. Por ejemplo, si la enfermera ha sido criada en una familia con alcoholismo tiene sentimientos ambivalentes sobre el cuidado de un paciente que es dependiente del alco- hol; esto significa que todos los individuos traen consi- go actitudes y sentimientos de experiencias previas al escenario clínico, por lo que el personal de enfermería necesita estar consciente de cómo estos preconceptos pueden afectar su capacidad. Ejemplo: CUADRO 6 – 1 Fases del Desarrollo de la Relación y Principales Objetivos en Enfermería Fase Metas 1. Preinteracción 2. Orientación (introductoria) 3. Trabajo 4. Terminación Explore autopercepciones Establezca confianza y formule un contrato de intervención Promueva el cambio del paciente Evalúe el alcance de los objetivos y asegure un cierre terapéutico
- 126. 100 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA Fase de Orientación (Introductoria) Durante la fase de orientación, el personal de enfermería y el paciente se familiarizan uno con otro, para lo cual se incluyen las siguientes tareas: ● Crear un ambiente para el establecimiento de la con- fianza y compenetración. ● Establecer un contrato para la intervención el cual detalle las expectativas y responsabilidades tanto del personal de enfermería como del paciente. ● Reunir la información de evaluación para tener una consistente base de datos del paciente. ● Identificar las fortalezas y limitaciones del paciente. ● Formular diagnósticos de enfermería. ● Establecer metas que sean de común acuerdo para la enfermera y el paciente. ● Desarrollar un plan de acción que sea realista para alcanzar las metas establecidas. ● Explorar los sentimientos, tanto del paciente como del personal de enfermería en términos de la fase intro- ductoria. Las introducciones con frecuencia son incómodas y los participantes pueden experimentar cierta ansiedad hasta que se haya alcanzado cierto grado de compenetración. Es posible que las interacciones permanezcan en un nivel superficial hasta que disminuya la ansiedad, por lo que pueden ser necesarias varias hasta llevar a cabo las tareas relacionadas con esta fase. Fase de Trabajo El trabajo terapéutico de la relación se aplica en esta fase, las tareas son las siguientes: ● Mantener la confianza y la compenetración que se estableció durante la fase de orientación. ● Promover la visión y percepción del paciente de la rea- lidad. ● Utilizar el modelo de solución de problemas que se presentó en este capítulo con anterioridad. ● Superar comportamientos de resistencia por parte del paciente, conforme el nivel de ansiedad surja en res- puesta a la discusión de temas dolorosos. ● Evaluar de manera continua el progreso, para alcanzar las metas. Transferencia y Contratransferencia La transferencia y la contratransferencia son fenómenos comunes que surgen durante el curso de una relación terapéutica. Transferencia La transferencia se presenta cuando el paciente de mane- ra inconsciente atribuye (o “transfiere”) al personal de enfermería sentimientos y predisposiciones de comporta- miento formadas hacia una persona de su pasado (Sadock y Sadock, 2003). Estos sentimientos hacia la enfermera pueden ser percibidos por alguna característica de su apa- riencia o personalidad. La transferencia puede interferir con la interacción terapéutica cuando los sentimientos expresados incluyen hostilidad y enojo, y se pueden mani- festar hacia la enfermera por falta de cooperación y resis- tencia a la terapia. La transferencia también puede tomar la forma de afec- to abrumador o dependencia excesiva hacia el personal de enfermería. La enfermera está sobrevalorada y el paciente forma expectativas no realistas por ella; cuando es incapaz de satisfacer estas expectativas o encuentra que las necesi- dades de dependencia son excesivas, el paciente se puede enojar y volver hostil. INTERVENCIONES POR TRANSFERENCIA. Hilz (2001) dice al respecto: En casos de transferencia, la relación por lo general no nece- sita terminarse, excepto cuando la transferencia presenta fuertes barreras para el tratamiento o seguridad. La enferme- ra debe trabajar con el paciente separando el pasado del pre- sente, y ayudar a éste a identificar la transferencia y reasignar un nuevo y apropiado significado a la presente relación enfer- mera-paciente. La meta es guiar al paciente a la independen- cia, enseñándole a asumir la responsabilidad de sus propios comportamientos, sentimientos y pensamientos, y dar el sig- nificado correcto a las relaciones basadas en las presentes circunstancias en lugar del pasado. Contratransferencia La contratransferencia se refiere a la respuesta de compor- tamiento y emocional del personal de enfermería al paciente. Estas respuestas pueden estar relacionadas con sentimientos del pasado sin resolver por parte del personal de enfermería, o pueden ser generadas en respuesta a sentimientos transfe- ridos al paciente. No es fácil abstenerse de enojarse cuando el paciente es consistentemente antagónico, sentirse adulado cuando se muestra afecto y atención por parte del paciente, o incluso un poco poderoso cuando muestra excesiva depen- dencia hacia la enfermera. Estos sentimientos también pue- den interferir con la relación terapéutica cuando inician los siguientes tipos de comportamientos: ● El personal de enfermería se sobreidentifica con los sentimientos del paciente debido a que le recuerdan sus problemas del pasado o del presente. ● El personal de enfermería y el paciente desarrollan una relación social o personal. ● El personal de enfermería empieza a dar consejos o trata de “rescatar” al paciente. ● El personal de enfermería alienta y promueve la depen- dencia del paciente.
- 127. Capítulo 6 ● DESARROLLO DE RELACIONES Y COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA 101 ● El enojo del personal de enfermería provoca senti- mientos de disgusto hacia el paciente. ● El personal de enfermería se siente ansioso e inquieto en presencia del paciente. ● El personal de enfermería se aburre y está apático en las sesiones con el paciente. ● El personal de enfermería tiene dificultad en poner límites al comportamiento del paciente. ● La enfermera defiende el comportamiento del pacien- te de otros miembros del personal. El personal de enfermería puede estar total o mínima- mente consciente de la contratransferencia como se esté presentando (Hilz, 2001). INTERVENCIONES POR CONTRATRANSFERENCIA. Hilz (2001) se refiere a ellas: La relación por lo general no se debe terminar cuando suce- de la contratransferencia, en cambio la enfermera o la perso- na que experimente la contratransferencia debe ser apoyada por otro miembro del personal para identificar sus senti- mientos y comportamientos, y reconocer la presentación del fenómeno. Puede ser útil hacer sesiones de evaluación con la enfermera después de su encuentro con el paciente, tanto la enfermera como los otros miembros del personal (quienes observan las interacciones) discuten y comparan los compor- tamientos mostrados en la relación. Fase de Terminación La terminación de la relación puede ocurrir por una varie- dad de razones; se han alcanzado las metas acordadas de manera mutua; el paciente fue dado de alta del hospital; o, en el caso de una enfermera estudiante, puede haber ter- minado su rotación clínica. La terminación puede ser una fase difícil, tanto para el personal de enfermería como para el paciente. La principal tarea incluye dar una con- clusión terapéutica a la relación, lo que sucede cuando: ● Se ha progresado en alcanzar la serie de metas acorda- das de manera mutua. ● Se estableció un plan de cuidado continuo o de asisten- cia durante las experiencias de vida estresantes de mane- ra mutua por el personal de enfermería y el paciente. ● Se reconocen los sentimientos sobre la terminación de la relación y se exploran.Tanto el personal de enferme- ría como el paciente pueden experimentar sentimien- tos de tristeza y pérdida, en cuyo caso el personal de enfermería debe compartir dichos sentimientos con el paciente. Por medio de estas interacciones, el paciente aprende que es aceptable tener estos sentimientos en el momento de la separación, y al mismo tiempo, experi- menta crecimiento durante el proceso de terminación. NOTA: Cuando el paciente siente tristeza y pérdida, pueden ser evidentes comportamientos que retrasen la terminación. Si el personal de enfermería experimenta los mismos sentimientos, debe permitir que los com- portamientos del paciente retrasen la terminación, ya que para un cierre terapéutico, la enfermera debe esta- blecer la realidad de la separación y resistirse a ser manipulada por el paciente en repetidos retrasos. LÍMITES EN LA RELACIÓN PERSONAL DE ENFERMERÍA-PACIENTE Un límite señala una frontera o barrera que determina el grado aceptable de cosas; existen muchos tipos, a conti- nuación se incluyen algunos ejemplos: ● Los límites materiales son propiedades físicas que pue- den ser vistas, como cercas que rodean un terreno. ● Límites sociales establecidos dentro de una cultura, definen el comportamiento de los individuos en situa- ciones sociales. ● Límites personales son los que los individuos definen por ellos mismos e incluyen distancia física, o simple- mente qué tan cerca permiten las personas que otros invadan su espacio físico; y límites emocionales, o como muchos individuos eligen revelar la parte más privada e íntima de sí mismos a los demás. ● Límites profesionales y expectativas que se resumen para relaciones apropiadas con los pacientes; éstos separan el comportamiento de cualquier otro que, bien intencionado o no, reduce el beneficio del cuidado a los pacientes (College and Association of Registered Nurses of Alberta [CARNA], 2005). Los asuntos relacionados con los límites profesionales se asocian por lo general con los siguientes temas: 1. Autorrevelación. La autorrevelación por parte de la enfermera puede ser apropiada cuando se considera que la información puede ser benéfica para el paciente. Nunca debe ser asumida para conocer las necesidades del personal de enfermería. 2. Dar regalos. Los individuos que reciben cuidado con frecuencia se sienten en deuda hacia sus cuidadores, por cierto, el dar regalos puede ser parte del proceso terapéutico para las personas que han recibido cuidado médico (CARNA, 2005). La creencia cultural y los valores también pueden ser parte de la decisión de aceptar el regalo de un paciente. En algunas culturas, no hacerlo podría ser interpretado como un insulto; no obstante, los regalos monetarios nunca son apropiados y las enfermeras pueden permitirse hacer la sugerencia de hacer una donación para una obra de caridad de la elección del paciente. Aceptar un pequeño regalo de gratitud se considera apropiado, pero el personal de enfermería puede decidir compartirlo con otros miem-
- 128. 102 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA bros del equipo de trabajo que también participaron en la atención al paciente. En cualquier caso, deben ejer- cer su juicio profesional sobre cuándo decidir aceptar un regalo. Se debe poner atención en el significado del regalo para el paciente, como también tener en cuenta los lineamientos de la institución, de acuerdo con ANA Code of Ethics for Nurses y el ANA Scope and Standards of Practice. 3. Tocar. La enfermería por su propia naturaleza incluye tocar a los pacientes, ya que es necesario para realizar muchos procedimientos que son utilizados para su atención; además, tocar de manera solícita es hacerlo cuando no hay una necesidad física (Registered Nurses Association of Britsh Columbia [RNABC], 2003), y con frecuencia proporciona comodidad y aliento cuando se utiliza de manera apropiada y puede tener un efecto terapéutico. Sin embargo, ciertos pacientes vulnerables pueden malinterpretar su significado, ya que ciertos grupos, como miembros de las culturas nativa america- na y americana-asiática, se sienten incómodos con ello. El personal de enfermería debe ser sensible a estos matices culturales y estar consciente de que al tocar se traspasa un límite personal. Además, los pacientes que experimentan niveles elevados de ansiedad, comporta- mientos de sospecha o psicóticos, lo pueden interpre- tar como agresión, por lo que son momentos en que se debe evitar o considerar con extrema precaución. 4. Asociación amistosa o romántica. Cuando una enfermera está familiarizada con un paciente, la relación se debe mover de una naturaleza personal a profesional, pero si no es capaz de hacer la distinción se debe retirar de la relación personal de enfermería-paciente. De la misma forma deben cuidarse de que se desarrollen relaciones personales como resultado de la interacción personal de enfermería-paciente. Las relaciones personales román- ticas, sexuales o similares nunca son apropiadas entre personal de enfermería y paciente. Existen ciertos signos que indican que los límites de la relación personal de enfermería-paciente están en riesgo, a continuación se incluyen algunos de ellos (Coltrane y Pugh, 1978): ● Favorecer la atención del paciente sobre el cuidado de otros. ● Tener secretos con el paciente. ● Cambiar formas de vestir al trabajar con un paciente en particular. ● Intercambiar asignaciones de pacientes para cuidar a uno en particular. ● Dar atención o tratamiento especial a un paciente por encima de los demás. ● Pasar el tiempo libre con el paciente. ● Pensar con frecuencia en el paciente fuera del trabajo. ● Compartir información personal o intereses de trabajo con el paciente. ● Recibir regalos, tener comunicación o contacto conti- nuo con el paciente después de ser dado de alta. El cruzar los límites con frecuencia amenaza la integri- dad de la relación personal de enfermería-paciente, por lo que el personal de enfermería debe ganar autoconciencia y visión para ser capaz de reconocer cuándo se está com- prometiendo la integridad profesional. Peternelj-Taylor y Yonge (2003) mencionan al respecto: La profesión de enfermería necesita personal que tenga la habilidad de tomar decisiones sobre límites basados en el mejor interés del cuidado de los pacientes. Esto requiere per- sonal que refleje sus conocimientos y experiencia sobre cómo piensan y que sienten, y no sólo caer ciegamente en el marco que dice: “haz esto”, “no hagas aquello” (p. 65). COMUNICACIÓN INTERPERSONAL Se ha dicho que las personas “pueden no comunicarse”, cada palabra dicha y cada movimiento que hacen da un mensaje a alguien, por consiguiente, la comunicación interpersonal es una interacción entre emisor y receptor. En el modelo transaccional de comunicación, ambos par- ticipantes perciben de manera simultánea uno al otro, escuchando mutuamente e involucrándose en crear un significado en una relación. Impacto de Condiciones Preexistentes En todas las interacciones, tanto el emisor como el recep- tor traen ciertas condiciones preexistentes que influyen en la forma en que se pretende dar el mensaje, y la forma cómo se interpreta. Los ejemplos de estas situaciones incluyen el sistema de valores personales, las actitudes y creencias interiorizadas, cultura o religión, nivel social, género, conocimientos y experiencias previas, edad y nivel de desarrollo o ambos. El tipo de ambiente en el cual se dé la comunicación también influye en el resultado de la interacción. Valores, Actitudes y Creencias Los valores, actitudes y creencias son formas aprendidas del pensamiento, es decir, los niños adoptan los sistemas de valores e interiorizan las actitudes y creencias de sus Concepto Central Concepto Central Comunicación Proceso interactivo de transmisión de información entre dos o más entidades.
- 129. Capítulo 6 ● DESARROLLO DE RELACIONES Y COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA 103 padres, las conservan hasta la adultez o desarrollan una serie diferente de actitudes y valores cuando maduran. Los valores, actitudes y creencias pueden influir en la comunicación de muchas formas; por ejemplo, los prejui- cios pueden ser expresados de manera verbal o a través de estereotipos negativos. El propio sistema de valores puede ser comunicado con comportamientos que son más simbólicos en la naturaleza, el ejemplo sería: un individuo que valora la juventud puede vestirse y comportarse de una manera característica de alguien mucho más joven; o personas que valoran la liber- tad y la forma de vida americana colocan una bandera de EUA en el frente de sus casas todos los días. En cada una de estas situaciones, se está comunicando un mensaje. Cultura o Religión La comunicación tiene sus raíces en la cultura, que inclu- ye valores, normas, ideas y costumbres que proporcionan la base para la forma de pensar. Los valores culturales se aprenden y difieren de una sociedad a otra; por ejemplo, en algunos países de Europa (p. ej., Italia, España y Fran- cia) los hombres se saludan unos a otros con abrazos y besos, estos comportamientos son apropiados en esas cul- turas, pero comunicarían un mensaje diferente en Estados Unidos o en Inglaterra. La religión también influye en la comunicación. Los sacerdotes y ministros que usan collares clericales públi- camente comunican su misión en la vida, y también puede influir en la forma en que los demás se relacionan con ellos, ya sea de manera positiva o negativa. Otros gestos simbólicos tales como utilizar una cruz colgada del cuello y colgar un crucifijo en la pared, también comunican las creencias religiosas del individuo. Estatus Social Estudios de indicadores no verbales de estatus o poder social han sugerido que las personas de elevado nivel socioeconó- mico se asocian con gestos que comunican su posición de poder; por ejemplo, utilizan lentes de contacto, su postura es relajada, hablan en voz alta, colocan las manos en la cade- ra con más frecuencia, se “visten de poder”, se paran más erguidos, y mantienen mayor distancia cuando se comuni- can con individuos considerados de menor estatus social. Género El género influye en la forma en cómo las personas se comunican, y cada cultura tiene signos de género que se re- conocen como masculinos o femeninos y proporcionan una base para distinguir entre los miembros de cada géne- ro. En Estados Unidos, entre muchos hombres y mujeres los ejemplos incluyen diferencias en las posturas, para sentarse y pararse. Los hombres se paran con un grado de separación de los muslos entre 10 y 15 grados, la pelvis se gira hacia atrás, y los brazos ligeramente lejos del cuerpo; en cambio las mujeres mantienen las piernas juntas, la pelvis hacia el frente, y los brazos cerca del cuerpo. Cuan- do se sientan los hombres pueden apoyar la espalda en la silla con las piernas separadas, o descansar el tobillo de una pierna en la rodilla de la otra. Por su parte, las muje- res tienden a sentarse derechas en la silla con las piernas juntas, tal vez con los tobillos cruzados, o una pierna cru- zada encima de la otra al nivel del muslo. Por otra parte, los papeles se han identificado como masculino o femenino. Por ejemplo, en Estados Unidos, la masculinidad de manera tradicional se comunica a tra- vés de papeles como marido, padre, proveedor, doctor, abogado o ingeniero; los papeles tradicionalmente feme- ninos son: esposa, madre, ama de casa, enfermera, maestra o secretaria. Las señales de género son cambiantes en la sociedad estadounidense conforme los papeles se van haciendo menos diferentes. Los comportamientos que han sido considerados de manera típica como masculinos o feme- ninos en el pasado, pueden en la actualidad ser general- mente aceptados en miembros de uno y otro sexos. Las palabras como “unisex” comunican un deseo por parte de algunos individuos de disminuir la distinción entre los géneros, además de minimizar la discriminación. Los papeles están cambiando conforme mujeres y hombres estudian profesiones que antes eran dominadas por miem- bros del género opuesto. Edad o Nivel de Desarrollo La edad influye en la comunicación, y esto es más eviden- te durante la adolescencia. En su esfuerzo para separarse del ámbito familiar y establecer su propia identidad, los adolescentes generan un patrón único de comunicación que cambia de generación en generación. Las palabras tales como “buena onda”, “padre”,“ni idea”,“asombroso” han tenido significados especiales para diferentes genera- ciones de adolescentes. La etapa tecnológica ha produci- do un nuevo lenguaje para los adolescentes de hoy en día, esto es que la comunicación por “mensajes de texto” incluye siglas como TQM (te quiero mucho) o, incluso adaptándolas de otro idioma, por ejemplo U2 (en inglés “iu two,” el pronunciado es parecido a you too, “tu tam- bién”). Las influencias de desarrollo en la comunicación pueden relacionarse con las alteraciones fisiológicas; un ejemplo es el Lenguaje de Signos Americano, que es el sistema de ges- tos únicos utilizado por muchas personas sordas y con defi- ciencias de audición; o en el caso de las personas que son ciegas de nacimiento, nunca aprenden las gesticulaciones no verbales sutiles que acompañan al lenguaje y pueden cambiar por completo el significado de la palabra hablada.
- 130. 104 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA Ambiente donde Ocurre la Interacción El lugar donde ocurre la comunicación es el resultado de la interacción entre individuos que se sienten incómodos y rechazan hablar durante una sesión de terapia de grupo, pero pueden ser abiertos y estar dispuestos a analizar proble- mas, de persona a persona, con el personal de enfermería. Territorialidad, densidad y distancia son aspectos del ambiente que comunican mensajes. Territorialidad es la ten- dencia al espacio propio, en donde los individuos reclaman las áreas a su alrededor como propias. Esto influye en la comunicación cuando tiene lugar en un territorio “apro- piado” por una persona o por otra. La comunicación inter- personal puede ser más exitosa si la interacción tiene lugar en un área “neutral”. Por ejemplo, con el concepto de terri- torialidad en mente, el personal de enfermería puede elegir realizar la evaluación psicosocial en un cuarto de entrevista, en lugar de su oficina o en la habitación del paciente. Densidad se refiere al número de personas dentro de un espacio determinado, se ha demostrado que influye en la interacción interpersonal, es decir, algunos estudios seña- lan que existe una correlación entre situaciones de elevada densidad y ciertos comportamientos tales como agresión, estrés, actividad criminal, hostilidad hacia otros y un dete- rioro de la salud mental y física. Distancia es el motivo por el cual varias culturas usaron el espacio para comunicarse. Hall (1966) identificó cuatro cla- ses de interacción espacial, o distancias, que las personas mantienen unas de otras en sus interacciones interpersona- les y las actividades en las cuales las personas conversan en estas diferentes distancias. Espacio íntimo es la distancia más cercana que los individuos permiten entre ellos y los demás. En Estados Unidos, esta distancia es restringida a interacciones de naturaleza íntima,es de 0 a 45 cm.El espa- cio personal es de alrededor de 45 cm a 1 metro y se reser- va para interacciones que son de naturaleza personal, tales como las conversaciones con amigos o colegas. El espacio social es de 1.20 a 3.5 m del cuerpo; las interacciones a esta distancia incluyen conversaciones con extraños o conocidos, como en una fiesta o en un edificio público. Un espacio público es el que excede los 3.5 m, ejemplos de éste inclu- yen hablar en público o gritarle a alguien a cierta distancia considerada espacio público, y las comunicaciones son li- bres para moverse en él durante la interacción. Comunicación No Verbal Se estima que alrededor del 90% de la comunicación efectiva es no verbal (Smith y Bace, 2003). Algunos aspec- tos de las expresiones no verbales han sido discutidos en las secciones previas sobre las condiciones preexistentes que influyen en la comunicación. Otros componentes de la comunicación no verbal incluyen la apariencia física y la forma de vestir, movimientos y postura del cuerpo, el tacto, expresiones faciales, movimientos de los ojos y señales vocales o paralenguaje. Apariencia Física y Vestimenta La apariencia física y la vestimenta son parte del estímulo no verbal que influye bajo algunas condiciones en las res- puestas interpersonales. Las vestimentas —ropa y cabe- llo— son manipuladas por quienes las usan de una forma que transmita distintos mensajes para el receptor. Puede ser formal o casual, estilizada o descuidada; el pelo puede estar corto o largo, e incluso la presencia o ausencia de pelo envía un mensaje de la persona. Otros adornos cor- porales que también son considerados estímulos poten- ciales de la comunicación son los tatuajes, máscaras, cosméticos, insignias, joyería y anteojos; por ejemplo, alguna joyería utilizada de cierta forma puede enviar men- sajes especiales (p. ej., una banda de oro o un anillo de diamante en el cuarto dedo de la mano izquierda, usar un anillo de graduación colgado al cuello de una joven o un alfiler con letras griegas en la solapa); otros individuos en cambio, transmiten un mensaje específico con la ausencia total de cualquier tipo de adorno corporal. Movimiento del Cuerpo y Postura La forma en la cual una persona coloca su cuerpo comu- nica mensajes en relación con su autoestima, identidad de género, estatus, y calidez o frialdad interpersonal. El indi- viduo cuya postura es inclinada, con la cabeza y los ojos hacia abajo, manda un mensaje que su autoestima es baja. Las formas específicas en que una persona se para o se sienta se consideran como femeninas o masculinas dentro de una cultura definida. Pararse derecho y con la cabeza alta y las manos en la cadera, indica estatus superior y estar por encima de la persona a quien se está dirigiendo. Reece y Whitman (1962) identificaron los comporta- mientos de respuesta que fueron utilizados para designar individuos como personas “cálidas” o “frías”; los primeros respondieron con un cambio de postura hacia el otro, una sonrisa, contacto visual, y las manos permanecieron quie- tas; los segundos, respondieron con una postura desgar- bada, mirando alrededor del cuarto, tamborileando los dedos en el escritorio y sin sonreír. Tacto Tocar es un poderoso instrumento de comunicación, pue- de producir tanto reacciones negativas como positivas de acuerdo a las personas involucradas en las circunstancias de interacción. Es una forma muy básica y primitiva de comunicación, y si es adecuado o no, se determina por la cultura. Tocar se puede categorizar de acuerdo con el mensaje comunicado (Knapp y Hall, 2001):
- 131. Capítulo 6 ● DESARROLLO DE RELACIONES Y COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA 105 ● Profesional-Funcional. Este tipo de tacto es imper- sonal y de negocios. Se utiliza para completar tareas. Un sastre mide al cliente para hacer un traje o un médico para examinar a un paciente. ● Social-Amable. Este tipo es todavía más impersonal, pero transmite una afirmación o aceptación de otra persona. Estrechar la mano. ● Amistoso-Cálido. Tocar a este nivel indica una fuerte emoción por la otra persona —un sentimiento de ami- go o amiga. Poner una mano en el hombro de la otra persona. ● Amor-Intimidad. Transmite cariño o atracción por la otra persona. Permanecer en un fuerte abrazo mutuo. ● Excitación Sexual. Es una expresión de atracción físi- ca solamente. Tocar a otra persona en la región genital. Algunas culturas alientan tocar de diferentes formas a otros; los individuos en “culturas de contacto” (p. ej., Fran- cia, Latinoamérica, Italia) tocan con más frecuencia que las “culturas de no contacto” (p. ej.,Alemania, Estados Unidos, Canadá) (Givens, 2004a). El personal de enfermería debe entender el significado cultural de tocar, antes de utilizar este método de comunicación en situaciones especiales. Expresiones Faciales Junto con el habla, la expresión facial es la fuente primaria de comunicación. Las expresiones faciales revelan los estados emocionales de una persona tales como felicidad, tristeza, enojo, sorpresa o miedo, por lo que la cara es un sistema complejo de multimensajes. Las expresiones facia- les sirven para complementar y calificar otros comporta- mientos de comunicación, en ocasiones pueden tomar el lugar de los mensajes verbales. En el cuadro 6-2 se pre- senta un resumen de los sentimientos asociados con varias expresiones faciales. Movimiento de los Ojos Los ojos han sido llamados la “ventana del alma”; es a través del contacto visual que los individuos ven y son vis- tos por otros en una forma reveladora. Una conexión interpersonal se presenta durante el contacto visual. En la cultura americana, éste transmite interés personal en la otra persona, o sea, indica que el canal de comunicación está abierto, y es con frecuencia el factor que inicia la interacción verbal entre dos personas. El movimiento de los ojos en el contacto visual está regulado por reglas sociales, que dictan dónde, cuándo, por cuánto tiempo, y a quién se puede mirar. Observar a alguien con frecuencia se utiliza para manifestar desapro- bación por el comportamiento de la otra persona. Las personas son muy sensibles cuando se les mira, y si el comportamiento de mirar de reojo u observar viola las reglas sociales, con frecuencia le dan un significado, como lo implican las siguientes expresiones: “él se quedó mirán- Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo: CUADRO 6 – 2 Resumen de Expresiones Faciales Expresión Facial Hallazgos Relacionados Nariz Narinas abiertas Arrugar la nariz Labios Sonreír Muecas Apretar Gruñir Fruncidos Sonreír con desdeño Mofarse Cejas Fruncidas Levantadas Lengua Sacarla (enseñarla) Ojos Muy abiertos Entrecerrados Fijos Fijos/parpadear/mirar a otro lado Ojos bajos; rechazar el contacto visual Contacto visual (generalmente intermitente, opuesto a mirar con fijeza) Enojo; excitación Disgusto Felicidad; contentamiento Miedo; dolor Enojo; frustración Disgusto Infelicidad; descontento desaprobación Desacuerdo Desdén; desprecio Enojo; infelicidad; concentración Sorpresa; entusiasmo Disgusto, burla Sorpresa; excitación Amenaza; miedo Amenaza Disgusto; desinterés Sumisión; baja autoestima Autoconfianza; interés Fuente: Tomado de Givens (2004b); Hughey (1990); and Archer (2001).
- 132. 106 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA dome, y empecé a preguntarme si estaba vestida de mane- ra inapropiada o ¡si tenía bigote!” El mirar de reojo es un comportamiento que causa fuertes emociones, el contacto visual rara vez dura más de tres segundos antes de que una o ambas personas experi- menten una poderosa urgencia por mirar a otro lado. Romper el contacto visual disminuye los niveles de estrés (Givens, 2004c). Señales Vocales o Paralenguaje El paralenguaje, o señales vocales, es el componente ges- tual de la palabra hablada, y consiste en mensajes de rit- mo, tono e intensidad, la velocidad al hablar, hacer pausas al expresarse y enfatizar determinadas palabras. Estas señales vocales influyen en gran medida la forma en que los individuos interpretan los mensajes verbales; en el caso de una persona que normalmente habla con suavi- dad, cuando se aumenta su ritmo y velocidad se pueden percibir como ansiedad o tensión. Diferentes énfasis vocales pueden alterar la interpreta- ción del mensaje, por ejemplo: ● “Me sentí SEGURO de que tú notarías el cambio.” Interpretación: Estaba SEGURO de que lo harías, pero no lo hiciste. ● “Me sentí seguro de que TÚ notarías el cambio.” Inter- pretación: Pensé que TÚ lo harías, aunque nadie más lo hiciera. ● “Me sentí seguro de que tú notarías el CAMBIO.” Interpretación: Incluso si tú no notabas alguna otra cosa, pensé que notarías el CAMBIO. Las señales verbales tienen un papel importante al determinar las respuestas en la comunicación, ya que cómo se verbaliza un mensaje puede ser tan importante como lo verbalizado. Técnicas de Comunicación Terapéutica Hays y Larson (1963) identificaron algunas técnicas para ayudar al personal de enfermería en la interacción con sus pacientes. Algunas como los “procedimientos técnicos” aumentan el desarrollo de una relación terapéutica perso- nal de enfermería-paciente. En el cuadro 6-3 se incluye una lista de estas técnicas, una corta explicación de su uti- lidad y ejemplos de cada una. Técnicas de Comunicación No Terapéuticas Se consideran varios acercamientos como barreras para la comunicación abierta entre el personal de enfermería y el paciente. Hays y Larson (1963) identificaron cierto núme- ro de técnicas que se presentan en el cuadro 6-4. El per- sonal de enfermería debe reconocer y eliminar el uso de estos patrones en sus relaciones con los pacientes, evitar estas barreras de comunicación ya que aumentarán la efi- cacia de ésta y mejorarán la relación personal de enferme- ría-paciente. Registro del Proceso Los registros del proceso son informes escritos de inter- acciones verbales con los pacientes. Estos registros se relatan palabra por palabra (en el grado de lo posible), los realiza el personal de enfermería o un estudiante como instrumento para mejorar las técnicas de comunicación interpersonal; se pueden efectuar de muchas formas, por lo general incluye la comunicación verbal y no verbal, tanto del personal de enfermería como del paciente. La interacción proporciona un medio para que el personal de enfermería analice el contenido y el patrón de la interac- ción. El registro del proceso no es documentación por sí misma, sino un instrumento de aprendizaje para el desa- rrollo profesional. Un ejemplo de estos tipos de registro del proceso se presenta en el cuadro 6-5. Escucha Activa Significa ser atento a lo que el paciente está diciendo, tan- to verbal como no verbal, y sirve para crear un ambiente donde el paciente pueda comunicarse. Con la escucha activa el personal de enfermería comunica aceptación y respeto por el paciente mientras aumenta la confianza. Este clima se establece dentro de la relación que promue- ve apertura y expresión honesta. Se han designado comportamientos no verbales, como habilidades que facilitan la escucha activa, los enlistados a continuación se pueden identificar por las siglas SOLER: S— Sentarse exactamente enfrente del paciente. Esto da un mensaje de que el personal de enfermería está ahí para escuchar y está interesado en lo que el paciente dice. O— Observe una postura abierta. La postura se considera abierta (open) cuando los brazos y las piernas permane- cen sin cruzar. Esto sugiere que el personal de enferme- ría está “abierto” a lo que el paciente le diga. Con una Concepto Central Concepto Central Comunicación Terapéutica Las técnicas verbales y no verbales se enfocan en las necesidades de quien recibe la atención, asimismo ayudan a promover la curación y el cambio. La comunicación terapéutica alienta la exploración de los sentimientos y promueve el entendimiento de la motivación de comportamiento. No es de juicio, desalentador, defensivo y promueve la confianza.
- 133. Capítulo 6 ● DESARROLLO DE RELACIONES Y COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA 107 CUADRO 6 – 3 Técnicas de Comunicación Terapéutica Técnica Explicación/Razonamiento Ejemplos Usar el silencio Aceptación Dar reconocimiento Ofrecerse uno mismo Dar amplias aperturas Asentimientos generales Colocar el evento en tiempo y secuencia Hacer observaciones Alentar descripción de percepciones Alentar la comparación Repetir la exposición Reflejar Enfocar “Si, entiendo lo que dice.” Contacto visual, asentir. “Hola, señor J., ya me dí cuenta que hace ceniceros de cerámica en OT.” “Veo que tendió su cama.” “Me quedaré con usted por un rato.” “Podemos almorzar juntos.” “Me interesa lo que le pasa.” “¿De qué le gustaría hablar hoy?” “Dígame qué está pensando.” “Sí, ya veo.” “Continúe.” “¿Y después de eso?” “¿Eso qué te señala…?” “¿Esto fue antes o después?” “¿Qué parecen decirle las voces?” “Se ve tenso.” “Observo que está inquieto” “Se incomoda cuando…” “Dígame qué pasa ahora.” “¿Oye voces?” “¿Qué parece que dicen las voces?” “¿Era esto como…?” “¿Cómo se compara esto con el momento en que…?” ¿Cuál fue su respuesta la última vez que ocurrió esta situación?” Paciente: “No puedo estudiar. Mi mente sigue divagando.” Personal de enfermería: “Tiene problemas de concentra- ción.” Paciente: “No puedo aceptar ese nuevo trabajo. ¿Qué pasa si no puedo hacerlo?” Personal de enfermería: “Tiene miedo de fracasar en este nuevo empleo.” Paciente: “¿Qué piensa usted que debo hacer con mi esposa respecto al problema de la bebida?” Personal de enfermería: “Qué es lo que piensa usted que debería hacer?” Paciente: “Mi hermana no va a ayudar para nada en cui- dar a mi mamá. ¡Yo tengo que hacer todo!” Personal de enfermería: “Se siente enojada cuando ella no ayuda.” “Este tema parece ser importante para observarlo más de cerca. Tal vez usted y yo podamos analizarlo juntos.” Le da al paciente la oportunidad de reunir y organi- zar pensamientos, pensar detenidamente, o consi- derar introducir un tema de mayor interés que el que se está discutiendo. Transmite una actitud de recepción y respeto. Reconocer; indicar atención; es mejor que hacer cumplidos, que en realidad reflejan juicio por parte del personal de enfermería. Ponerse a disposición de manera incondicional, aumenta los sentimientos de autovalía del paciente. Le permite al paciente tomar la iniciativa de introdu- cir un tema; enfatizar la importancia de la partici- pación del paciente en la interacción. Le ofrece al paciente ánimos para continuar. Aclara la relación de sucesos en el momento para que el personal de enfermería y el paciente puedan verlos en perspectiva. Verbalizar lo que se observa o se percibe. Esto alien- ta al paciente a reconocer comportamientos espe- cíficos y que compare percepciones con el personal de enfermería. Pedirle al paciente que verbalice lo que percibe; con frecuencia se utiliza en pacientes que padecen de alucinaciones. Pedirle al paciente que compare semejanzas y dife- rencias en ideas, experiencias, o relaciones inter- personales. Esto ayuda al paciente a reconocer las experiencias de vida que son recurrentes, como también los aspectos de vida que son cambiables. Repetir la idea principal de lo que ha dicho el paciente. Esto le permite al paciente saber si lo que ha dicho ha sido entendido y le da la oportu- nidad de continuar, o de aclararlo si es necesario. Las preguntas y los sentimientos son referidos otra vez al paciente para que los pueda reconocer y aceptar, y el paciente pueda reconocer que su punto de vista es valioso —una buena técnica para utilizarla cuando el paciente le pida un consejo al personal de enfermería. Tomar nota de una sola idea o incluso una sola pala- bra; funciona muy bien en especial con un paciente que cambia de un pensamiento a otro con rapidez. Esta técnica no es terapéutica; sin embargo, funcio- na con el paciente que es muy ansioso. Enfocarse se debe hacer hasta que ha pasado la ansiedad. (continúa)
- 134. 108 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA posición “cerrada”, el personal de enfermería puede transmitir una postura un tanto defensiva, lo que tal vez invoque una respuesta similar en el paciente. L— Inclinarse ante el paciente. Esto transmite al paciente que está involucrado en la interacción, así como intere- sado en lo que se está diciendo. E— Establecer contacto visual.El contacto visual directo es otro comportamiento que transmite la participación del personal de enfermería y la voluntad de escuchar lo que el paciente está diciendo. Por el contrario, la ausencia de contacto visual,o el cambio constante del punto de visión, transmite el mensaje de que el personal de enfermería no está interesado en lo que se está diciendo. NOTA: Asegúrese de que el contacto visual transmita calidez y se acompañe de sonrisas e inclinaciones inter- mitentes de la cabeza, además de que no refleje como si estuviera protagonizando o deslumbrando a los demás, lo cual puede crear intensa incomodidad en el paciente. R— Relajación. Si se sienta o se pone de pie durante la interacción, el personal de enfermería debe comunicar una sensación de estar relajada y cómoda con el pacien- te. La inquietud y el movimiento continuos comunican falta de interés y un sentimiento de incomodidad que pueden ser transferidos al paciente. Retroalimentación La retroalimentación es un método de comunicación que ayuda al paciente a considerar una modificación de com- portamiento, esto da información al paciente sobre cómo CUADRO 6 – 3 Técnicas de Comunicación Terapéutica (continuación) Técnica Explicación/Razonamiento Ejemplos Exploración Buscar aclaraciones y validación Presentar la realidad Expresar duda Verbalizar las implicaciones Intentar llevar las palabras a sentimientos Formular un plan de acción “Por favor explique esa situación con más detalle.” “Dígame más sobre esa situación en particular.” “No estoy segura de haber entendido. ¿Me podría expli- car por favor?” “Dígame si estamos de acuerdo en lo que entendí.” “¿Entiendo de manera correcta que usted dijo…?” “Entiendo que las voces parecen reales para usted, pero yo no escucho ninguna voz.” “No hay nadie más en la habitación aparte de usted y yo.” “Se me hace difícil creerlo.” “Eso no me parece cierto.” Paciente: “Es una pérdida de tiempo estar aquí. No pue- do hablar con usted ni con nadie más.” Personal de enfermería: “¿Siente que nadie lo entiende?” Paciente: (Silencio) Personal de enfermería: “Debe ser muy difícil para usted cuando su esposo murió en el incendio.” Paciente: “Estoy lejos en medio del mar.” Personal de enfermería: “Se debe sentir muy sola ahora.” “¿Qué puede hacer para dejar salir su enojo sin causarse daño?” “La próxima vez que esto suceda, ¿qué puede hacer para manejarlo de modo más apropiado?” Profundizar aún más en el tema, idea, experiencia o relación; es especialmente útil con pacientes que tienden a permanecer a un nivel superficial de comunicación. Sin embargo, si el paciente elije no dar más información, el personal de enferme- ría no debe insistir o no cuestionar un tema que es obvio que crea incomodidad. Esforzarse en explicar lo que es vago o incompren- sible y buscar el entendimiento mutuo; aclarar el significado de lo que se ha dicho facilita y aumenta el entendimiento entre el personal de enfermería y el paciente. Cuando el paciente tiene una percepción equivoca- da del ambiente, el personal de enfermería define la realidad o indica su percepción de la situación para el paciente. Expresar incertidumbre de la realidad de las per- cepciones del paciente; con frecuencia se utiliza en pacientes que experimentan pensamientos de delirio. Poner en palabras lo que el paciente sólo ha impli- cado o dice de manera indirecta; también puede ser utilizado con el paciente que no habla; o que presenta alteraciones de comunicación verbal. Esto aclara aquello que es implícito más que explí- cito. Cuando los sentimientos se expresan de manera indirecta, el personal de enfermería trata de “simbolizar” lo que se ha dicho y trata de encon- trar claves para los verdaderos sentimientos. Cuando un paciente tiene un plan en mente para tratar con lo que se considera como una situación estresante, puede servir para prevenir que el enojo o la ansiedad alcancen niveles inimagina- bles. Fuente: Tomado de Hays and Larson (1963).
- 135. Capítulo 6 ● DESARROLLO DE RELACIONES Y COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA 109 CUADRO 6 – 4 Técnicas de Comunicación No Terapéutica Técnica Explicación/Razonamiento Ejemplos Dar seguridad Rechazar Aprobación o desaprobación Estar de acuerdo o en desacuerdo Dar consejo Ser inquisitivo Defender Replantear una explicación “Yo no me preocuparía si fuera usted.” “Todo va a estar bien.” Es mejor decir: “Vamos a trabajar juntos.” “No vamos a analizar…” “No quiero oír acerca de…” Es mejor decir: “Vamos a hablar de eso más tarde.” “Eso es bueno. Me gusta que usted…” “Eso no está bien. Yo preferiría que usted…” Es mejor decir: “Vamos a hablar sobre su comporta- miento que provocó que otros pacientes se enojaran en la cena.” “Eso está bien. Estoy de acuerdo.” “Eso está mal. No estoy de acuerdo.” “Yo no creo eso.” Es mejor decir: “Vamos a analizar lo que usted siente que es injusto sobre las nuevas reglas de la comunidad.” “Yo pienso que usted debería…” “¿Por qué usted no…?” Es mejor decir: “¿Qué piensa usted que debería hacer?” “Cuénteme, cómo su madre abusó de usted cuando era niño?” “Dígame, cómo se siente con respecto a su madre ahora que ya murió.” “Ahora hábleme sobre…” Mejor técnica: La enfermera debe estar atenta a la res- puesta del paciente y no seguir con la interacción a la menor señal de incomodidad. “Aquí nadie me va a mentir.” “La atiende un excelente médico. Estoy segura que sólo tiene los mejores intereses por usted.” Es mejor decir: “Trataré de contestar sus preguntas y aclarar algunos temas en relación con su trata- miento.” “¿Por qué piensa usted eso?” “¿Por qué se siente así’?” “¿Por qué hizo eso?” Es mejor decir: “Describa qué era lo que sentía antes de que sucediera.” Indicar al paciente que no hay una causa para estar ansioso, se devalúan los sentimientos del paciente; puede desalentar al paciente para que exprese sus sentimientos si el paciente cree que sólo será minimi- zado o ridiculizado. No considerar o mostrar desdén por las ideas o compor- tamiento del paciente. Esto puede causar que el paciente no continúe con la interacción con el perso- nal de enfermería por miedo a su rechazo. Sancionar o denunciar las ideas o comportamientos del paciente; implica que el personal de enfermería tiene el derecho de juzgar si las ideas u opiniones del paciente son “buenas” o “malas”, y que se espera que el paciente complazca al personal de enfermería. La aceptación del personal de enfermería por el paciente es entonces como una condición que depende del comportamiento del paciente. Indicar concordancia u oposición a las ideas u opiniones del paciente; implica que el personal de enfermería juzga si las ideas u opiniones del paciente son “correc- tas” o “equivocadas”. El estar de acuerdo con el paciente evita que éste modifique más adelante su punto de vista sin admitir los errores. El desacuerdo implica que algo no es correcto, lo que provoca que el paciente se ponga a la defensiva. Decirle al paciente lo que tiene qué hacer o cómo se debe comportar implica que el personal de enfermería sabe qué es lo mejor y que el paciente es incapaz de cualquier autodirección. Favorece la dependencia del paciente al desalentarlo a que piense de manera inde- pendiente. El cuestionar de manera persistente al paciente; forzar las respuestas sobre temas que el paciente no quiere analizar. Esto causa que el paciente se sienta utilizado y valioso sólo si contesta de acuerdo con el personal de enfermería, y pone al paciente a la defensiva. Intentar proteger a alguien o algo de un ataque verbal. Defender lo que el paciente ha criticado implica que no tiene derecho a expresar ideas, opiniones o senti- mientos. Defender no cambia los sentimientos del paciente y puede provocar que éste piense que el per- sonal de enfermería está tomando partido con aquellos a quienes critica el paciente y está en contra de él. Preguntar al paciente que dé explicación de sus pen- samientos, conducta y sucesos. Preguntar al paciente por qué puede ser intimidante, lo que conlleva que defienda su conducta o sentimientos. (continúa)
- 136. 110 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA es percibido por otros. Debe presentarse de una manera que desaliente que el paciente se ponga a la defensiva. La retroalimentación puede ser útil al paciente si se le pre- senta con objetividad por una persona de confianza. Algunos criterios sobre la utilidad de la retroalimenta- ción incluyen lo siguiente: ● La retroalimentación debe ser descriptiva más que de evaluación y estar enfocada al comportamiento, más que al paciente. Evitar el lenguaje para evaluar reduce la necesidad del paciente a reaccionar de manera defen- siva. Una descripción objetiva, le permite tomar la información y utilizarla en cualquier situación que eli- ja, por el contrario, si se enfoca en el paciente, el perso- nal de enfermería hace juicios del paciente. Descriptivo y enfocado en el comportamiento: “Jane se enojó mucho en el grupo porque la llamaron ‘gordita’ y se rieron de ella enfrente de los demás”. Evaluación: “en el grupo, el día de hoy, fueron muy groseros y desconsiderados con Jane”. Enfocado en el paciente: “usted es una persona muy insensible”. ● La retroalimentación debe ser específica más que gene- ral. La información que proporciona detalles sobre el comportamiento del paciente puede ser usada con más facilidad que una descripción generalizada para modi- ficar el comportamiento. CUADRO 6 – 4 Técnicas de Comunicación No Terapéutica (continuación) Técnica Explicación/Razonamiento Ejemplos Indicar la existencia de una fuente externa de poder Subestimar los sentimientos expresados Hacer comentarios estereotipados Usar la negación Interpretar Introducir un tema no relacionado “¿Qué le hizo decir eso?” “¿Qué lo impulsó a hacer eso?” “¿Por qué se enojó tanto la otra noche?” Es mejor decir: “Usted se enojó cuando su hermano insultó a su esposa.” Paciente: “No tengo nada por qué vivir. Desearía estar muerto.” Personal de enfermería: “Todos tenemos días buenos y malos. Yo me siento así algunas veces.” Es mejor decir: “Debe estar muy enojado. Cuénteme qué es lo que siente ahora.” “Estoy bien, ¿y usted?” “Déjelo así. Es por su bien.” “Mantenga la cabeza en alto.” Es mejor decir: “La terapia debe ser difícil para usted algunas veces. ¿Cómo se siente con lo que ha progresado?” Paciente: “No soy nadie.” Personal de enfermería: “Por supuesto que usted es alguien. Todos somos alguien.” Es mejor decir: “Usted siente que nadie se interesa por usted en este momento.” “¿Lo que quiere decir en realidad es…?” “De manera inconsciente está diciendo…” Mejor técnica: La enfermera debe dejar las interpretacio- nes del comportamiento al psiquiatra, ya que ésta no está preparada para usar esas técnicas, y al hacerlo, puede poner en riesgo las funciones de enfermería con el paciente. Paciente: “No tengo razón de vivir.” Personal de enfermería: “Tuvo visitas este fin de semana.” Mejor técnica: La enfermera debe permanecer abierta y dispuesta a escuchar al paciente y tomarlo de la manera en que se lo dicen, tanto verbal como no verbal. Atribuir la fuente de pensamientos, sentimientos y comportamientos a otros o a influencias externas. Esto alienta al paciente a proyectar la culpa de sus sentimientos o comportamientos en los demás, más que aceptar la responsabilidad de manera personal. Cuando el personal de enfermería juzga mal el grado de incomodidad del paciente, puede transmitir falta de empatía y entendimiento. El personal de enfermería puede decirle al paciente “anímate”. Esto provoca que el paciente se sienta insignificante o no impor- tante. Cuando se experimenta incomodidad, no se siente alivio que los demás estén o hubieran estado en situaciones similares. Los clichés y expresiones trilladas no tienen significado en una relación personal de enfermería-paciente. Cuando el personal de enfermería hace que la con- versación sea vacía, provoca una respuesta similar en el paciente. Negar un problema, bloquea la discusión con el pacien- te y evita ayudar al paciente a identificar y explorar áreas de dificultad. Con esta técnica el terapeuta trata de hacer consciente lo que no es consciente, decirle al paciente el signifi- cado de su experiencia. Cambiar el tema, causa que el paciente cambie la direc- ción de la discusión. Esto puede presentarse para obtener algo que el personal de enfermería quiere analizar con el paciente o abandonar un tema que se prefiere no analizar. Fuente: Adaptado de Hays and Larson (1963). Ejemplo:
- 137. Capítulo 6 ● DESARROLLO DE RELACIONES Y COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA 111 General: “simplemente no pones atención”. Específica: “estaba platicando con Joe cuando decidieron sobre el tema, ahora quiere analizar sobre el resultado”. ● La retroalimentación debe ser dirigida hacia el comportamiento que tiene el paciente sobre la capa- cidad de modificar. Para proporcionar retroalimen- tación acerca de una situación que el paciente no puede cambiar sólo provoca frustración. Puede cambiar: “noté que no quiso sostener a su bebé cuando el personal de enfermería se lo trajo”. No puede cambiar: “su bebé es retardada mental, por- que usted tomó drogas cuando estaba embarazada”. ● La retroalimentación debe proporcionar informa- ción, más que ofrecer consejo. Dar consejos pro- mueve la dependencia y puede transmitir el mensaje de que el paciente no es capaz de tomar decisiones y CUADRO 6 – 5 Muestra del Registro del Proceso Los Pensamientos y Sentimientos de la Verbal/Enfermera Enfermera en Relación Análisis de (No Verbal) Paciente Verbal (No Verbal) con la Interacción Interacción ¿Todavía tiene pensamientos sobre lastimarse usted misma? (Sentada enfren- tando a la paciente; mirán- dola de manera directa.) Hábleme de sus sentimien- tos antes de tomar la otra noche todas las pastillas. (Todavía utiliza la técnica SOLAR de escucha acti- va.) Usted quiere lastimarse debido a que se siente las- timada (SOLAR). Parece que una forma muy drástica de hacerse com- prender (mueca pequeña). ¿Cómo se siente con la situación ahora? (SOLAR). Sí, puedo entender, quisiera que las cosas fueran como antes. (Le ofrece al paciente un pañuelo desechable.) ¿Qué oportunidades piensa que tienen de estar juntos otra vez? (SOLAR). Entonces ¿cómo está pre- parando la situación con este inevitable resultado? (SOLAR). No será fácil. Pero usted ha recorrido un largo camino y siento que ha ganado entereza en su capacidad para enfrentar la situa- ción. (Se pone de pie, mira al paciente y sonríe.) Siento un poco de incomodidad. Siempre es una pregunta difí- cil de hacer. Empiezo a sentirme más có- moda. La paciente parece dispuesta a hablar y creo que confía en mí. Empiezo a sentir pena por ella. Trato de permanecer objetiva. Desearía que hubiera una forma más sencilla de ayudarla a aliviar su dolor. Empiezo a sentir enojo hacia su marido. ¡Algunas veces es tan difícil ser objetivo! Se siente alivio saber que ella no niega la realidad de la si- tuación. Hay sentimiento positivo de saber que ella recuerda lo que se ha hablado anteriormente y planea seguir adelante. Tiene un sentimiento de con- fianza de que la sesión ha ido bien; esperanzada de que la paciente tendrá éxito con lo que hará en su vida. No realmente. Todavía estoy triste, pero no me quiero morir. (Se mira las manos en el regazo.) ¡Simplemente estaba enojada! Pienso que mi marido quiere el divorcio ahora que tiene un buen trabajo. Yo trabajé duro para que él fuera a la universidad. (Puños apretados. Cara y cuello enrojecidos.) ¡Sí! Si yo muriera, tal vez se daría cuen- ta de que me ama más que a la otra mujer. (Las lágrimas empiezan a salir de sus ojos.) Lo sé. Hice algo estúpido. (Se limpia los ojos.) No sé. Todavía lo amo. Quiero que regrese a casa. No quiero que se case con ella. (Empieza a llorar otra vez.) (Silencio. Empieza a llorar otra vez.) Ninguna. Él no quiere ir con el conse- jero matrimonial. Está listo para irse a vivir con ella, dice que se terminó. (Se seca las lágrimas. Mira directa- mente a la enfermera). Voy hacer las cosas de las que hablamos: me voy a unir a un grupo de apoyo de mujeres divorciadas; aumentar las horas de trabajo a tiempo completo; hacer trabajo voluntario; y llamar a la línea de suicidio si siento ganas de tomar las pastillas otra vez. (Mira de manera directa a la enfermera. Son- ríe.) Sí, sé que habrá momentos difíciles, pero también sé que cuento con ayuda, y quiero continuar con mi vida y ser feliz otra vez. (Se para y sonríe a la enfermera) Terapéutico: Hacer una pre- gunta directa sobre el inten- to de suicidio. Terapéutico: Exploración. Profundizar en la expe- riencia. Terapéutico: Intentar tra- ducir las palabras en senti- mientos. No terapéutico: Sonidos de desaprobación. Mejor haber profundizado en sus senti- mientos. Terapéutico: En enfocarse en los sentimientos de la paciente. Terapéutico: Transmitir empatía. Terapéutico: Reflexionar. Observar la percepción de la paciente en la situación. Terapéutico: Formular un plan de acción. Terapéutico: Presentar la realidad. Ejemplo: Ejemplo:
- 138. 112 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA resolver problemas de manera independiente. Es el derecho del paciente y su privilegio de ser autosufi- ciente en la medida de lo posible. Impartir información: “existen varios métodos de ayuda para las personas que quieren perder peso, como comedores anónimos, Weight Watchers, visitas regulares con un dietista y el programa médico para perder peso. Puede decidir el que sea mejor para usted”. Dar consejo: “es obvio que necesita perder gran canti- dad de peso; yo creo que el programa de pérdida de peso sería el mejor para usted”. ● La retroalimentación debe ser oportuna, es más útil cuando se da en circunstancias más apropiadas después del comportamiento específico. Respuesta inmediata: “observé que golpeaste la pared con el puño justo cuando colgaste el teléfono después de hablar con tu madre”. Respuesta retrasada: “necesitas aprenden en algunas formas más apropiadas el lidiar con tu enojo. La semana pasada después de la terapia de grupo te vi golpeando la pared con el puño”. RESUMEN El personal de enfermería que trabaja en el campo de la salud mental/psiquiátrica utiliza habilidades especiales o “técnicas interpersonales” para ayudar a sus pacientes a adaptarse a las dificultades o cambios en las experiencias de la vida. Una relación terapéutica o de “ayuda” se esta- blece a través del uso de estas técnicas interpersonales y está basada en el conocimiento de teorías del desarrollo de la personalidad y comportamiento humano. Las relaciones terapéuticas personal de enfermería- paciente están orientadas a alcanzar objetivos, acordados de manera mutua por el personal de enfermería y el paciente; y están dirigidas para promover el aprendizaje y el crecimiento. El modelo para resolver problemas se uti- liza en un intento por dar algún tipo de cambio en la vida del paciente. El instrumento para facilitar el proceso de enfermería interpersonal es el uso terapéutico del self, que requiere que el personal de enfermería tenga un fuer- te sentido de autoconciencia y autoentendimiento. Se han identificado varias características que favorecen la relación terapéutica que incluyen la compenetración, confianza, respeto, autenticidad y empatía. Las tareas relacionadas con el desarrollo de la relación interpersonal terapéutica se han categorizado en cuatro fases: preinteracción, orientación (introductoria), trabajo y terminación. La comunicación interpersonal es una interacción entre el que envía y el que recibe; ambos participantes traen consigo condiciones preexistentes al intercambio, que influyen tanto en el envío del mensaje como en la forma que es interpretado. Los ejemplos de estas condi- ciones incluyen un sistema de valores, actitudes interiori- zadas y creencias, cultura y religión, estatus social, género, conocimiento previo y experiencia, edad o nivel de desa- rrollo, y el tipo de ambiente en el cual tiene lugar la comu- nicación. La expresión no verbal es el primer sistema de comuni- cación en el cual se le da un significado a varios gestos y patrones de comportamiento. Algunos componentes de comunicación no verbal incluyen apariencia física y vesti- menta, movimientos corporales y postura, tacto, expresio- nes faciales, movimiento de los ojos, y señales vocales o paralenguaje. El significado de cada uno de estos compo- nentes no verbales se determina de manera cultural. En este capítulo se presentaron varias técnicas de comunicación que pueden facilitar la interacción entre el personal de enfermería y el paciente, así como también un número de barreras para la comunicación eficiente; ade- más de técnicas de escucha activa y ejemplos de retroali- mentación como un método de comunicación para ayudar al paciente a modificar su comportamiento. El personal de enfermería debe estar consciente del valor terapéutico y no terapéutico de las técnicas de comunicación utiliza- das con el paciente, como también de los “instrumentos” de intervención psicosocial. Ejemplo: Ejemplo:
- 139. PREGUNTAS DE REVISIÓN Autoexamen/Ejercicio de Aprendizaje Relacione las acciones enlistadas a la derecha con la fase apropiada de desarrollo de la relación personal de enfermería-paciente en la izquierda. 1. Fase de preinteracción a. Kim le dice al personal de enfermería que quiere aprender más formas de adaptación para manejar la ira; junto con la enfermera establecen los objetivos. 2. Fase de orientación (introductoria) b. Los objetivos de la terapia se han alcanzado, pero Kim llora y dice que quiere seguir viniendo a terapia con el fin de manejar la ira de manera apropiada. 3. Fase de trabajo c. La enfermera Jones lee los registros médicos previos de Kim. Explora sus sentimientos de trabajar con una mujer que ha sido abusada de niña. 4. Fase de terminación d. La enfermera Jones le ayuda a Kim a practicar varias técni- cas para controlar sus explosiones de ira, también le da a Kim retroalimentación positiva para intentar mejorar los comportamientos de no adaptación. Identifique la respuesta correcta en cada una de las siguientes preguntas. Proporcione una explicación cuando sea requerida, e identifique la técnica utilizada (tanto terapéutica como no terapéutica) en todas las opciones dadas. 5. Un paciente dice: “no quiero bañarme en este cuarto, debo ser muy cuidadoso. El FBI ha colocado una cámara para observar cada uno de mis movimientos”. ¿Cuál de las siguientes es la respuesta terapéutica? ¿Cómo se llama la técnica? a. “Eso no es cierto.” b. “Me cuesta trabajo creer que eso es cierto.” 6. Nancy, una paciente deprimida quien ha estado sucia y desaliñada por semanas, hoy viene a la terapia de grupo maquillada y con un vestido limpio, se bañó y se peinó. ¿Cuál de las siguientes es la respuesta terapéutica? ¿Cómo se llama la técnica? a. “Nancy, veo que te has puesto un vestido limpio y te peinaste.” b. “¡Nancy, te ves maravillosa el día de hoy!” 7. Dorothy estuvo involucrada en un accidente automovilístico mientras estaba bajo influencia del alcohol, estrelló su coche contra un árbol y por poco atropella a un niño en una bicicleta. Ella está en el hospital con lesiones y golpes, y está hablando con el personal de enfermería del accidente. ¿Cuál de las siguientes declaraciones por parte del personal de enfermería es la más apropiada? Identifique la técnica terapéutica y no terapéutica en cada una. a. “Ahora que sabe sobre lo que puede pasar cuando bebe y maneja, estoy segura que no volverá a suceder. Estoy segura que estará bien.” b. “Es terrible lo que hizo. ¡Podría haber matado a ese niño!” c. “Creo que ahora tendrá que comprar un vehículo nuevo. ¿Va a poder pagarlo?” d. “¿Qué le hizo hacer tal cosa?” e. “Dígame cómo se siente ahora con lo que pasó.” 8. Judy ha estado bajo cuidado médico por varias semanas, lleva un tratamiento cuidadoso para dejar de consumir diazepam que ha estado utilizando para “calmar sus nervios” en los últimos 15 años. Está muy cerca de ser dada de alta del tratamiento, y le dice al personal de enfermería: “no sé si podré continuar sin el diazepam. Estoy empezando a sentirme nerviosa y tengo tantos problemas personales”. ¿Cuál es la respuesta más apropiada por parte del personal de enfermería? Identifique la técnica en cada una. Capítulo 6 ● DESARROLLO DE RELACIONES Y COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA 113 (continúa)
- 140. a. “¿Por qué piensa que tiene que tomar medicamentos para enfrentar sus problemas?” b. “Sólo tiene que sobreponerse. Todos tenemos problemas, pero no todos usamos drogas (fármacos) para enfrentarlos, simplemente hacemos lo mejor que podemos.” c. “No quiero hablar de eso ahora. Mire el amanecer, es hermoso, ¡vamos a dar un paseo!” d. “A partir de hoy vamos a pensar en algunas alternativas para que pueda lidiar con esos problemas —las cosas que puede hacer para disminuir la ansiedad sin tener que utilizar medicamentos.” 9. La señora S le pregunta a la enfermera: “¿usted cree que le debo decir a mi esposo sobre mi romance con mi jefe?” Dé una respuesta terapéutica y una no terapéutica, además dé una razón e identifique la técnica utilizada en cada respuesta. 10. Carol, una adolescente, acaba de regresar de la terapia de grupo, está llorando y le dice al personal de enfermería: “¡Todos los chicos se rieron de mi! Trato de adaptarme, pero parece que siempre digo cosas equivocadas. Nunca he tenido un amigo, y creo que nunca lo tendré.” ¿Cuál es la respuesta más apropiada por parte del personal de enfermería? Identifique cada técnica utilizada. a. “No te estás sintiendo bien contigo misma en este momento.” b. “¿Por qué te sientes así contigo misma?” c. “¿Qué te hace pensar que nunca has tenido amigos?” d. “¡La próxima vez que se rían de ti, debes levantarte y salir del cuarto!” e. “Estoy segura que no quisieron lastimar tus sentimientos.” f. “Levanta la cara y sé firme. Ya tendrás tu oportunidad.” R E F E R E N C I A S Archer, D. (2004). Exploring nonverbal communication. Retrieved February 24, 2007 from http://nonverbal.ucsc.edu/index.html College and Association of Registered Nurses of Alberta (CARNA). (2005). Professional boundaries for registered nurses: Guidelines for the nurse–client relationship. Edmonton, AB: CARNA. Givens, D.B. (2004a). The nonverbal dictionary. Center for Nonverbal Studies. Retrieved February 24, 2007 from http://members.aol.com/ nonverbal2/diction1.htm Givens, D.B. (2004b). The nonverbal dictionary. Center for Nonverbal Studies. Retrieved February 24, 2007 from http://members.aol.com/ nonverbal3/facialx.htm Givens, D.B. (2004c). The nonverbal dictionary. Center for Nonverbal Studies. Retrieved February 24, 2007 from http://members.aol.com/ nonverbal3/eyecon.htm Hilz, L.M. (2001). Transference and countertransference. Kathi’s Mental Health Review. Retrieved February 24, 2007 from http:// www.toddlertime.com/mh/terms/countertransference-transfer ence-3.htm Hughey, J.D. (1990). Speech communication. Stillwater, OK: Oklahoma State University. Knapp, M.L., Hall, J.A. (2001). Nonverbal communication in human in- teraction (5th ed.). Belmont, CA: Wadsworth. Peplau, H.E. (1991). Interpersonal relations in nursing. New York: Springer. Peternelj-Taylor, C.A., Yonge, O. (2003). Exploring boundaries in the nurse-client relationship: Professional roles and responsibilities. Per- spectives in Psychiatric Care, 39 (2), 55–66. Raskin, N.J., Rogers, C.R. (2005). Person-centered therapy. In R.J. Corsini D. Wedding (Eds.), Current psychotherapies (7th ed.). Bel- mont, CA: Brooks/Cole. Registered Nurses’ Association of British Columbia (RNABC). (2003). Nurse-Client Relationships. Vancouver, BC: RNABC. Sadock, B.J., Sadock, V.A. (2003). Synopsis of psychiatry: Behavioral sci- ences/clinical psychiatry (9th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins. Smith, F.C., Bace, R.G. (2003). A guide to forensic testimony: The art and practice of presenting testimony as an expert technical witness. Boston: Pearson Education. R E F E R E N C I A S C L á S I C A S Coltrane, F., Pugh, C. (1978). Danger signals in staff/patient relation- ships. Journal of Psychiatric Nursing Mental Health Services, 16 (6), 34–36. Hall, E.T. (1966). The hidden dimension. Garden City, NY: Doubleday. Hays, J.S., Larson, K.H. (1963). Interacting with patients. New York: Macmillan. Peplau, H.E. (1962). Interpersonal techniques: The crux of psychiatric nursing. American Journal of Nursing, 62 (6), 50–54. Reece, M., Whitman, R. (1962). Expressive movements, warmth, and verbal reinforcement. Journal of Abnormal and Social Psychology, 64, 234–236. Sullivan, H.S. (1953). The interpersonal theory of psychiatry. New York: W.W. Norton. Travelbee, J. (1971). Interpersonal aspects of nursing (2nd ed.). Philadelphia: F.A. Davis. 114 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA
- 141. 115 7 C A P Í T U L O Proceso de enfermería en la salud mental/ psiquiátrica R E S U M E N D E L C A P Í T U L O OBJETIVOS INTRODUCCIÓN PROCESO DE ENFERMERÍA ESTÁNDARES DE CUIDADO ¿POR QUÉ DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA? ADMINISTRACIÓN DE CASOS EN ENFERMERÍA APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA EN EL ESCENARIO PSIQUIÁTRICO PLANIFICACIÓN DEL CONCEPTO DOCUMENTACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA RESUMEN PREGUNTAS DE REVISIÓN T É R M I N O S C L AV E manejo del caso administración del caso mapping vías críticas de cuidado Focus Charting® interdisciplinario cuidado administrado clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) clasificación de resultados de enfer- mería (NOC) proceso de enfermería registro PIE registro orientado al problema C O N C E P T O S C E N T R A L E S valoración diagnóstico de enfermería resultados evaluación O B J E T I V O S Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Definir proceso de enfermería. 2. Identificar seis pasos del proceso de enfermería y describir las acciones de enfermería relacionados con cada uno. 3. Describir los beneficios de utilizar el diagnóstico de enfermería. 4. Discutir la lista de diagnósticos de enfermería aprobados por NANDA International para su uso clínico y en pruebas. 115
- 142. 116 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA INTRODUCCIÓN Por muchos años, el proceso de enfermería ha provisto un marco sistemático para proporcionar cuidados de enfermería, es un medio a través del cual se satisfacen los requerimientos para una metodología científica, con el fin de ser considerada una profesión. En este capítulo se examinan los pasos del proceso de enfermería como están descritos por la Asociación Ameri- cana de Enfermeras (ANA) en Enfermería: Alcances y Estándares de Práctica (ANA, 2004); también se presenta una lista de diagnósticos de enfermería aprobados para el uso clínico y exámenes por NANDA International. Se proporciona una explicación para la implementación del manejo de un caso y la herramienta utilizada en la aten- ción del mismo con esta metodología, vías críticas de cui- dado; se discute además, la documentación que valida el uso del proceso de enfermería. PROCESO DE ENFERMERÍA Definición El proceso de enfermería consiste de seis pasos y utiliza un acercamiento de solución de problemas que ha sido aceptado como metodología científica de enfermería; tie- ne como finalidad la de proporcionar cuidado de calidad al paciente. El proceso de enfermería es dinámico, no estático, tie- ne continuidad, tanto de tiempo como de las interaccio- nes de la enfermera y el paciente que dirijan al cambio en las respuestas físicas y de comportamiento. En la figura 7-1 se presenta un esquema de la continuidad del proceso de enfermería. ESTÁNDARES DE CUIDADO La ANA, en colaboración con la Asociación de Enferme- ras en Psiquiatría Americana y la Sociedad de Enfermeras en Salud Mental/Psiquiátrica Internacional, han delinea- do una serie de estándares que se espera sigan las enfer- meras psiquiátricas en el cuidado a sus pacientes. La ANA establece lo siguiente: Los estándares de cuidado relacionados con actividades de enfermería que son realizadas por las enfermeras durante el proceso de enfermería. Éstas incluyen valoración, diagnósti- co, resultados, identificación, planeación, realización y eva- luación. El proceso de enfermería es el fundamento de tomar una decisión clínica y abarca toda acción significativa realiza- da por las enfermeras que proporcionan cuidado en salud mental/psiquiátrica a todos los pacientes. (p. 28) Los estándares con razonamientos presentados por la ANA (2000) son los siguientes. Estándar I. Valoración La enfermera en salud mental/psiquiátrica recaba los datos de salud del paciente. Razonamiento La entrevista de valoración —que requiere cualidades de comunicación culturales y lingüísticas efectivas; de entrevista, observación de comportamiento, registro de la entrevista y valoración comprensiva del paciente y los sistemas relevantes— posibilita a la enfermera a hacer juicios clínicos confiables y un plan apropiado de inter- venciones con el paciente (ANA, 2000, p.28). 5. Definir y analizar el uso de manejo de casos y vías críticas de cuidado en el escenario clínico. 6. Aplicar los seis pasos del proceso de enfermería en el cuidado del paciente dentro del escenario psiquiátrico. FIGURA 7-1 Continuidad del proceso de enfermería. Diagnóstico Identificación de resultados Planeación Realización Evaluación Valoración
- 143. Capítulo 7 ● PROCESO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 117 Concepto Central Concepto Central Resultados Medibles, esperados, enfocados a las metas del paciente que los traslada a comportamientos observables (ANA, 2004). En este primer paso, la información es reunida para establecer una base de datos y determinar la mejor aten- ción posible para el paciente; dicha información se reúne de varias fuentes que incluyen entrevistas con la familia del paciente, observación del mismo y de su ambiente, consultas a otros miembros del equipo de salud, revisión de los registros del paciente y examen físico. En el recua- dro 7-1 se incluye una herramienta de valoración biopsi- cosocial basada en el marco de adaptación al estrés. Los componentes de la valoración del estatus mental se pre- sentan en el Apéndice D. Estándar II. Diagnóstico La enfermera en salud mental/psiquiátrica analiza los datos de la valoración para determinar el diagnóstico. Razonamiento La base para proporcionar cuidado de enfermería en salud mental/psiquiátrica es el reconocimiento y la identifica- ción de patrones de respuesta a enfermedades psiquiátri- cas reales o potenciales, problemas de salud mental, y enfermedades físicas concomitantes (ANA, 2000) (p. 30). En el segundo paso se analizan los datos reunidos duran- te la valoración; se formulan y se da prioridad a los diag- nósticos y declaraciones del problema potencial. Los diagnósticos conforman sistemas de clasificación acepta- dos, tales como la Clasificación de Diagnóstico de Enfer- mería de NANDA International (véase recuadro 7-2); Clasificación Internacional de Enfermedades (WHO, 1993); y DSM-IV-TR (APA, 2000) (véase Apéndice C). Estándar III. Identificación de Resultados La enfermera en salud mental-psiquiátrica identifica los resultados esperados individualizados para el paciente. Razonamiento Dentro del contexto de atención de enfermería, la meta es influir en los resultados de la salud y mejorar el estado de salud del paciente (ANA, 2000, p. 31). Los resultados esperados se derivan del diagnóstico, y éstos deben ser medibles y valorarse el tiempo de su rea- lización; deben ser realistas para las capacidades del paciente, y ser más eficaces que cuando se formularon por los miembros interdisciplinarios, el paciente y demás per- sonas significativas juntos. Clasificación de Resultados de Enfermería La Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) es una selección amplia y estandarizada de resultados del paciente desarrollados para evaluar los efectos de las in- tervenciones de enfermería (Johnson, Maas y Moorhead, 2004). Los resultados se han agregado a los diagnósticos de NANDA y a la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). NANDA, NIC y NOC representan dominios de enfermería y se pueden utilizar juntas o sepa- radas (Johnson y col., 2006). Cada resultado NOC tiene una etiqueta con nombre, definición, lista de indicadores para evaluar el estatus del paciente en relación con el resultado, y una escala Likert de cinco puntos para medir el estatus del paciente (John- son y col., 2006). Los 330 resultados NOC incluyen 311 individuales, 10 de familia, y nueve resultados a nivel comunidad (Johnson, Maas y Moorhead, 2004). Estándar IV. Planeación La enfermera en salud mental/psiquiátrica desarrolla un plan de cuidado que se negocia entre el paciente, la enfer- mera, la familia y el equipo de trabajo en salud, y señala intervenciones basadas en evidencias para alcanzar los resultados. Concepto Central Concepto Central Valoración Es un proceso sistemático y dinámico por el cual la enfermera, a través de la interacción con el paciente, otras personas importantes y los que participan en el cuidado de la salud, recaban y analizan los datos sobre el paciente. Los datos pueden incluir lo siguiente: capacidades físicas, psicológicas, socioculturales, espirituales, cognitivas, funcionales, de desarrollo, económicas y estilo de vida (ANA, 2004). Concepto Central Concepto Central Diagnóstico de Enfermería Los diagnósticos de enfermería son juicios clínicos sobre las respuestas de individuos, familia o comunidad acerca de problemas reales o potenciales de salud y procesos de vida. Un diagnóstico de enfermería proporciona la base para la selección de intervenciones de enfermería para alcanzar resultados por los cuales la enfermera es responsable (NANDA, 2007).
- 144. 118 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 1. Información General Nombre del paciente _______________________________ Alergias ___________________________________________________ Número de cuarto _________________________________ Dieta _____________________________________________________ Doctor __________________________________________ Estatura/Peso corporal ______________________________________ Edad ____________________________________________ Signos vitales: TPR/BP ______________________________________ Sexo_____________________________________________ Nombre y teléfono de familiar u otro responsable ________________ Raza ____________________________________________ Lugar de residencia _________________________________________ Lenguaje dominante _______________________________ Diagnóstico (de admisión y presente) __________________________ Estado civil _____________________________________________________________________________________________________ Queja principal _________________________________________________________________________________________________ Condiciones de admisión Fecha ___________________________________________ Tiempo ___________________________________________________ Acompañado por ________________________________________________________________________________________________ Vía de admisión (silla de ruedas, ambulatorio, automóvil) _______________________________________________________________ Admitido por ___________________________________________________________________________________________________ II. Factores Predisponentes A. Influencias genéticas 1. Configuración familiar (uso de genogramas): Familia de origen Familia actual Dinámica familiar (describa relaciones significativas entre miembros de la familia) ____________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ 2. Historia médica/psiquiátrica a. Paciente _______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ b Miembros de la familia __________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ 3. Otras influencias genéticas que afectan la adaptación presente. Esto puede incluir los efectos específicos al género, raza, apa- riencia, como defectos físicos genéticos, o cualquier otro factor relacionado con la genética que afecta la adaptación del paciente que no se ha mencionado en esta declaración. _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ B. Antecedentes 1. Historia cultural y social: a. Factores ambientales (arreglos de vida familiar, tipo de vecindario, condiciones especiales de trabajo) _________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ b. Creencias y prácticas de salud (responsabilidad personal por la salud; prácticas especiales de autocuidado) _____________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ c. Creencias y prácticas religiosas ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ d. Escolaridad ____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ e. Pérdidas significativas/cambios (incluir fechas) _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ f. Amigos/relaciones de amistad _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ g. Historia ocupacional ____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ RECUADRO 7–1 Historia de Enfermería y Herramienta de Evaluación
- 145. Capítulo 7 ● PROCESO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 119 h. Patrón previo de enfrentamiento al estrés _________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ i. Otros factores de estilo de vida que contribuyen a la adaptación presente _______________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ C. Condiciones Existentes 1. Etapa de desarrollo (Erikson): a. Teórica ______________________________________________________________________________________________ b. De comportamiento ___________________________________________________________________________________ c. Razonamiento ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ 2. Sistemas de apoyo ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ 3. Seguridad económica _____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ 4. Vías de productividad/contribución _________________________________________________________________________ a. Estado de trabajo actual ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ b. Contribuciones y responsabilidad para otros _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ III. Eventos de Precipitación Describa la situación o los eventos que precipitaron esta enfermedad/hospitalización ______________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ IV. Percepción del Paciente en Situación de Estrés Entendimiento o descripción del paciente o miembros de la familia de la situación de estrés/enfermedad y expectativas de hospitali- zación ______________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ V. Respuestas de Adaptación A. Psicosocial 1. Nivel de ansiedad (subraye los comportamientos que aplican): ligera, moderada, grave, pánico calma _________ amigable __________ pasiva __________ alerta __________ percibe el ambiente correctamente __________ cooperativo __________ atención alterada __________ “tembloroso” __________ incapaz de concentrarse __________ hipervigilante __________ temblores __________ habla con rapidez __________ retraimiento __________ confundido _____ desorientado __________ temeroso __________ hiperventilado __________ interpretación equivocada del ambiente (alucinaciones o delirios) __________ despersonalización __________ obsesiones __________ compulsiones __________ quejas somáticas __________ hiperactividad __________ otros __________ 2. Ánimo/afecto (subraye los que apliquen): felicidad, tristeza, abatimiento, desesperación, euforia, sensación de sospecha, apa- tía (poco tono emocional), ira, hostilidad 3. Mecanismos de defensa del Yo (describa cómo los utiliza el paciente): Proyección ______________________________________________________________________________________________ Supresión _______________________________________________________________________________________________ Omisión ________________________________________________________________________________________________ Desplazamiento __________________________________________________________________________________________ Intelectualización ________________________________________________________________________________________ Racionalización __________________________________________________________________________________________ Negación _______________________________________________________________________________________________ Represión _______________________________________________________________________________________________ Aislamiento _____________________________________________________________________________________________ Regresión _______________________________________________________________________________________________ Formación de reacción ____________________________________________________________________________________ Separación ______________________________________________________________________________________________ Religiosidad _____________________________________________________________________________________________ Sublimación _____________________________________________________________________________________________ Compensación ___________________________________________________________________________________________ 4. Grado de autoestima (subraye): baja, moderada, alta Características del paciente que se agradan de sí mismo _________________________________________________________ Características del paciente que le gustaría cambiar de sí mismo __________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ (continúa)
- 146. 120 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA Evaluación objetiva de autoestima: Contacto visual __________________________________________________________________________________________ Apariencia general ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Higiene personal _________________________________________________________________________________________ Participación en actividades de grupo e interacciones con los demás _______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ 5. Etapa y manifestaciones de duelo (subraye uno) negación, enojo, negociación, depresión, aceptación Describa los comportamientos del paciente que estén relacionados con esta etapa de duelo en respuesta a la pérdida o cam- bio ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ 6. Procesos de pensamiento (subraye tantos como apliquen) claro, lógico, fácil de seguir, relevante, confundido, de bloqueo, delirio, rápido flujo de pensamientos, lentitud de pensamientos, asociación, de sospecha memoria reciente pérdida intacta memoria remota pérdida intacta otras ___________________________________________________________________________________________________ 7. Patrones de comunicación (subraye tantos como apliquen) claro, coherente, indistinguible, incoherente, neologismos, asociaciones vagas, fuga de ideas, afásico, perseverancia, rumiación, tangencial, locuacidad, lentitud, empobrecimiento del lenguaje, impedimento del lenguaje (describa) otras____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ 8. Patrones de interacción (describa patrones del paciente de interacciones interpersonales con el personal y pares en la unidad, p. ej., manipulador, retraído, aislado, hostil verbal o físicamente, argumentativo, pasivo, asertivo, agresivo, pasivo-agresivo, otros)__________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ 9. Orientación en la realidad (comprobación de los que aplican) Orientado a: tiempo _____________________ persona_________________________________________________ lugar _______________________ situación________________________________________________ 10. Ideas de destrucción a sí mismo/los demás Sí No Si la respuesta es afirmativa, planes considerados, medios disponibles ______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ B. Fisiológicas 1. Manifestaciones psicosomáticas (describa cualquier queja que se pueda relacionar con el estrés) ________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ 2. Historia de drogas (fármacos) y evaluación Uso de medicamentos por prescripción: NOMBRE DOSIS PRESCRITO POR RESULTADOS ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Uso de medicamentos OTC: NOMBRE DOSIS UTILIZADO PARA RESULTADOS ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Uso de drogas callejeras o alcohol: NOMBRE CANTIDAD FRECUENCIA ÚLTIMA VEZ EFECTOS UTILIZADA EN USARLA PRODUCIDOS ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ RECUADRO 7–1 Historia de Enfermería y Herramienta de Evaluación (continuación)
- 147. Capítulo 7 ● PROCESO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 121 3. Evaluaciones físicas pertinentes: a. Respiraciones: normal __________ laboriosa __________ frecuencia __________ ritmo __________ b. Piel: __________ caliente __________ seca __________ húmeda __________ fría __________ pegajosa __________ rosa __________ cianótica __________ poca turgencia __________ edematosa __________ Evidencia de: sarpullido __________ raspaduras __________ marcas de pinchazos con agujas __________ hirsutismo __________ pérdida de pelo __________ otras ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ c. Estado musculoesquelético: debilidad __________ temblores__________________________________________________ Grado de movimiento (describa las limitaciones) ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Dolor (describa) _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Deformidades esqueléticas (describa)______________________________________________________________________ Coordinación (describa limitaciones)______________________________________________________________________ d. Estado neurológico: Historia de (compruebe todo lo que aplique): ataques ________________________________________________________ (describa método de control) ____________________________________________________________________________ dolores de cabeza (describa localización y frecuencia) ________________________________________________________ hablar vagamente _____________________ vértigo __________________________________________________________ cosquilleo/entumecimiento (describa localización) e. Cardiovascular: B/P _____________________ Pulso _____________________ Historia de (compruebe cuando aplique): hipertensión_____________________ palpitaciones__________________________________________________________ soplos cardiacos _____________________ dolor en el pecho___________________________________________________ se acorta la respiración _____________________ dolor en las piernas ___________________________________________ flebitis _____________________ edema en las piernas/tobillos_________________________________________________ entumecimiento/cosquilleo en extremidades________________________________________________________________ venas varicosas ________________________________________________________________________________________ . f. Gastrointestinal: Patrón de dieta usual ___________________________________________________________________________________ Alergias a alimentos ___________________________________________________________________________________ ¿Dentadura?_____________________ Superior _____________________ Inferior _____________________ ¿Algún problema con la masticación o deglución? ___________________________________________________________ ¿Cambio reciente en el peso corporal?_____________________________________________________________________ Cualquier problema con: ¿indigestión/ardor de estómago? _________________________________________________________________________ se alivia con___________________________________________________________________________________________ ¿náusea, vómito? ______________________________________________________________________________________ se alivia con___________________________________________________________________________________________ ¿Historia de úlceras? ___________________________________________________________________________________ Patrón de eliminación usual _____________________________________________________________________________ ¿Estreñimiento? _____________________ ¿Diarrea? _____________________ Tipo de asistencia proporcionada por cualquier otro problema ________________________________________________ g. Genitourinario/Reproductivo: Patrón de eliminación usual _____________________________________________________________________________ ¿Orinar de manera intermitente? ________________________________ ¿Frecuencia? _____________________________ ¿Nicturia?________________________________ ¿Dolor/ardor? ________________________________ ¿Incontinencia? _______________________________________________________________________________________ ¿Cualquier lesión en genitales? __________________________________________________________________________ ¿Descargas? __________________________________________________________________________________________ ¿Olor? _______________________________________________________________________________________________ ¿Historia de enfermedades de transmisión sexual? ___________________________________________________________ Si es afirmativo, por favor explique _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ ¿Cualquier dato sobre sexualidad/actividad sexual? _____________________________________________________________________________________________________ Método anticonceptivo utilizado _________________________________________________________________________ Mujeres: Fecha del último ciclo menstrual _________________________________________________________________________ Duración del ciclo _____________________________________________________________________________________ (continúa)
- 148. 122 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA ¿Problemas relacionados con la menstruación?______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Glándula mamaria: ¿Dolor/sensibilidad? _____________________ ¿Hinchazón?_____________________ ¿Descargas? _____________________ ¿Bultos?________________________ ¿Hoyuelos? _____________________ Práctica de examen de mamas____________________________________________________________________________ ¿Frecuencia? __________________________________________________________________________________________ Hombres: ¿Descargas por el pene?_________________________________________________________________________________ ¿Problemas prostáticos?_________________________________________________________________________________ h. Ojos. SÍ NO EXPLIQUE ¿Anteojos? __________ __________ __________________________________________ ¿Lentes de contacto? __________ __________ __________________________________________ ¿Hinchazón? __________ __________ __________________________________________ ¿Descargas? __________ __________ __________________________________________ ¿Comezón? __________ __________ __________________________________________ ¿Vista borrosa? __________ __________ __________________________________________ ¿Visión doble? __________ __________ __________________________________________ i. Oídos SÍ NO EXPLIQUE ¿Dolor? __________ __________ __________________________________________ ¿Escurrimientos? __________ __________ __________________________________________ ¿Dificultad para escuchar? __________ __________ __________________________________________ ¿Ayuda para escuchar? __________ __________ __________________________________________ ¿Zumbido? __________ __________ __________________________________________ j. Efectos colaterales de medicamentos: ¿Qué síntomas experimenta el paciente que puede atribuir al uso de medicamentos comunes? _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ k. Valores de laboratorio alterados y posible explicación ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ l. Patrones de actividad/descanso: Ejercicio (cantidad, tipo, frecuencia) ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Tiempo para actividades recreativas_______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Patrones de sueño: número de horas por noche _____________________________________________________________ ¿Uso de alguna ayuda para dormir? _______________________________________________________________________ ¿Se despierta durante la noche? __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ ¿Se siente descansado al despertar? _______________________________________________________________________ m. Higiene personal/actividades diarias: Patrones de autocuidado: independiente ___________________________________________________________________ Requiere ayuda con: movilidad __________________________________________________________________________ higiene _____________________________________________________________________________ ir al baño ___________________________________________________________________________ alimentación ________________________________________________________________________ vestido _____________________________________________________________________________ otros _______________________________________________________________________________ Descripción personal de higiene y apariencia general ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ n. Otras evaluaciones físicas pertinentes _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ VI. Resumen de Valoración Física/Psicosocial Inicial: Conocimiento de Identificación de Deficiencia: Diagnóstico de Enfermería Indicado: RECUADRO 7–1 Historia de Enfermería y Herramienta de Evaluación (continuación) Fuente: Tomado de Townsend (2006).
- 149. Capítulo 7 ● PROCESO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 123 Dominio 1: Promoción de Salud Clase 1: Atención a la Salud Clase 2: Administración de la Salud Diagnósticos Aprobados: Administración de esquema terapéutico eficaz Administración de esquema terapéutico ineficiente Administración de esquema terapéutico familiar ineficiente Administración de esquema terapéutico de comunidad inefi- ciente Comportamientos en busca de salud (especifique) Administración de salud ineficiente Administración de hogar alterada Disposición para administración de esquema terapéutico mejorado Disposición para mejor nutrición Disposición para estatus de inmunización mejorada Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión Diagnósticos Aprobados: Patrón ineficiente de alimentación de infante Deglución alterada Nutrición desequilibrada: Menor a los requerimientos corporales Nutrición desequilibrada: Mayor a los requerimientos corporales Riesgo de nutrición desequilibrada: Mayor a los requeri- mientos corporales Clase 2: Digestión Clase 3: Absorción Clase 4: Metabolismo Clase 5: Hidratación Diagnósticos Aprobados: Riesgo de función hepática alterada Riesgo de niveles de glucosa en sangre inestable Diagnósticos Aprobados: Volumen de líquidos aprobados Riesgo por deficiencia de volumen de líquidos Exceso de volumen de líquidos Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos Disposición para mejorar equilibrio de líquidos Dominio 3: Eliminación e Intercambio Clase 1: Función Urinaria Diagnósticos Aprobados: Eliminación de orina alterada Retención de orina Incontinencia urinaria total Incontinencia urinaria funcional Incontinencia urinaria por estrés Incontinencia urinaria, urgencia Incontinencia urinaria refleja RECUADRO 7–2 Dominios, Clases y Diagnósticos de Enfermería Aprobados por NANDA (Para Uso y Prueba): Taxonomía II Riesgo de urgencia por incontinencia urinaria Disposición para mayor eliminación urinaria Incontinencia urinaria Clase 2: Función Gastrointestinal Diagnósticos Aprobados: Incontinencia intestinal Diarrea Estreñimiento Riesgo de Estreñimiento Estreñimiento percibido Clase 3: Función Tegumentaria (Piel) Clase 4: Función Respiratoria Diagnóstico Aprobado: Intercambio de gas alterado Dominio 4: Actividad/Descanso Clase 1: Sueño/Descanso Diagnósticos Aprobados: Privación del sueño Preparación para mejorar el sueño Insomnio Diagnósticos Aprobados: Riesgo de síndrome de desuso Movilidad física alterada Movilidad en lecho alterada Movilidad en silla de ruedas alterada Capacidad de transferencia alterada Alteraciones para caminar Deficiencia en actividades de diversión Retraso de recuperación quirúrgica Estilo de vida sedentario Clase 3: Equilibrio de Energía Diagnósticos Aprobados: Alteraciones del campo de energía Fatiga Clase 4: Respuestas Cardiovascular/Pulmonar Diagnósticos Aprobados: Disminución del gasto cardiaco Ventilación espontánea alterada Patrón de respiración ineficiente Intolerancia a la actividad Riesgo de intolerancia para la actividad Respuesta ventilatoria disfuncional Perfusión de tejido ineficiente (especifique el tipo: renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal, periférico) Clase 5: Autocuidado Diagnósticos Aprobados: Deficiencias para vestirse/peinarse Deficiencias para bañarse/asearse Deficiencia para alimentarse Deficiencia para ir al baño Disposición para realizar autocuidado (continúa)
- 150. 124 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA Dominio 5: Percepción/Cognición Clase 1: Atención Diagnóstico Aprobado: Negligencia unilateral Clase 2: Orientación Diagnósticos Aprobados: Síndrome de interpretación ambiental alterada Ambulante Clase 3: Sensación/Percepción Diagnóstico Aprobado: Percepción sensorial alterada (especifique: visual, auditiva, cinestésica, gustativa, táctil) Clase 4: Cognición Diagnósticos Aprobados: Conocimiento deficiente (especifique) Disposición para mejorar conocimiento Confusión aguda Confusión crónica Memoria alterada Procesos de pensamiento alterados Disposición para aumentar la habilidad para tomar decisio- nes Riesgo de confusión aguda Clase 5: Comunicación Diagnósticos Aprobados: Comunicación verbal alterada Disposición para aumentar la comunicación Dominio 6: Autopercepción Clase 1: Autoconcepto Diagnósticos Aprobados: Identidad personal alterada Impotencia Riesgo de impotencia Desesperanza Riesgo de sentimientos de soledad Disposición para mejorar el autoconcepto Disposición para mejorar potencial Riesgo de dignidad comprometida Disposición para aumentar la esperanza Clase 2: Autoestima Diagnósticos Aprobados: Autoestima baja crónica Autoestima baja por situación presente Riesgo para baja autoestima por situación Clase 3: Imagen Corporal Diagnóstico Aprobado: Imagen corporal alterada Dominio 7: Relaciones Clase 1: Participación de Personas que Proporcionan Cuidado Diagnósticos Aprobados: Nerviosismo por proporcionar cuidado Riesgo de tensión RECUADRO 7–2 Dominios, Clases y Diagnósticos de Enfermería Aprobados por NANDA (Para Uso y Prueba): Taxonomía II (continuación) Crianza alterada Riesgo de crianza alterada Disposición para mejorar la crianza Clase 2: Relaciones Familiares Diagnósticos Aprobados: Procesos familiares interrumpidos Disposición para mejorar los procesos familiares Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo Riesgo de alteración en el cariño parental/infantil/niño Clase 3: Desempeño Diagnósticos Aprobados: Amamantamiento eficiente Amamantamiento ineficiente Amamantamiento interrumpido Desempeño ineficiente Conflicto en el rol parental Interacción social alterada Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidad Sexual Clase 2: Función Sexual Diagnósticos Aprobados: Disfunción sexual Patrón sexualidad ineficiente Clase 3: Reproducción Dominio 9: Tolerancia para Enfrentar el Estrés Clase 1: Respuesta Postraumática Diagnósticos Aprobados: Síndrome de estrés por traslado Riesgo de síndrome de estrés por traslado Síndrome de crisis de violación Síndrome postrauma Riesgo de síndrome postrauma Clase 2 Respuesta al enfrentamiento: Diagnósticos Aprobados: Miedo Ansiedad Ansiedad por la muerte Pesar crónico Negación ineficiente Duelo Duelo complicado Enfrentamiento ineficiente Discapacidad familiar para el enfrentamiento Enfrentamiento familiar comprometido Enfrentamiento defensivo Enfrentamiento comunitario ineficiente Disposición para aumentar el enfrentamiento (individual) Disposición para aumentar el enfrentamiento familiar Disposición para enfrentar el enfrentamiento comunitario Riesgo de duelo complicado Sobrecarga de estrés Propenso al riesgo del comportamiento de salud
- 151. Capítulo 7 ● PROCESO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 125 Clase 3: Estrés Nervioso/Comportamiento Diagnósticos Aprobados: Disreflexia autónoma Riesgo de disreflexia autónoma Comportamiento infantil desorganizado Riesgo de comportamiento infantil desorganizado Disposición para aumentar el comportamiento infantil des- organizado Disminución de la capacidad adaptativa intracraneana Dominio 10: Principios de Vida Clase 1: Valores Diagnóstico Aprobado: Disposición para aumentar la esperanza Clase 2: Creencias Diagnósticos Aprobados: Disposición para aumentar el bienestar espiritual Disposición para aumentar la esperanza Clase 3: Valores/Creencias/Congruencia de Acción Diagnósticos Aprobados: Angustia espiritual Riesgo de angustia espiritual Conflicto para decidir (especifique) Desobediencia (especifique) Riesgo de religiosidad alterada Religiosidad alterada Angustia moral Disposición para aumentar la capacidad para tomar decisio- nes Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 1: Infección Diagnósticos Aprobados: Riesgo de infección Disposición para aumentar el estado inmunitario Clase 2: Lesiones Físicas Diagnósticos Aprobados: Alteraciones en la membrana mucosa Riesgo de lesiones Riesgo de lesiones por posición perioperatorias Riesgo de caídas Riesgo de traumatismos Integridad de la piel alterada Riesgo de alteraciones en integridad en la piel Integridad tisular alterada Dentición alterada Riesgo de sofocación Riesgo de aspiración Eliminación de aire ineficiente Riesgo de disfunción neurovascular periférica Protección ineficiente Riesgo de síndrome de muerte infantil repentina Clase 3: Violencia Diagnósticos Aprobados: Riesgo de auto-mutilación Auto-mutilación Riesgo de violencia dirigida a otros Riesgo de violencia dirigida a sí mismo Riesgo de suicidio Clase 4: Riesgos Ambientales Diagnósticos Aprobados: Riesgo de envenenamiento Riesgo de contaminación Contaminación Clase 5: Procesos Defensivos Diagnósticos Aprobados: Respuesta alérgica al látex Riesgo de respuesta alérgica al látex Disposición para aumentar el estatus inmunitario Clase 6: Termorregulación Diagnósticos Aprobados: Riesgo de desequilibrio de la temperatura Termorregulación ineficiente Hipotermia Hipertermia Dominio 12: Comodidad Clase 1: Comodidad Física Diagnósticos Aprobados: Dolor agudo Dolor crónico Náusea Disposición para aumentar la comodidad Clase 2: Comodidad Ambiental Diagnóstico Aprobado: Disposición para aumentar la comodidad Clase 3: Comodidad Social Diagnóstico Aprobado: Aislamiento social Dominio 13: Crecimiento/Desarrollo Clase 1: Crecimiento Diagnósticos Aprobados: Retraso del crecimiento y desarrollo Riesgo de crecimiento desproporcionado Fallas en el adulto para crecer Clase 2: Desarrollo Diagnósticos Aprobados: Retraso del crecimiento y desarrollo Riesgo de retraso en el crecimiento Fuente: NANDA Nursing Diagnoses: Definitions Classification 2007–2008. (2007). Philadelphia: NANDA International. Con autorización.
- 152. 126 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA Razonamiento Se utiliza un plan de cuidado para guiar la intervención terapéutica de manera sistemática, progreso documenta- do, y alcance de los resultados esperados del paciente (ANA, 2000, p. 32). El plan de cuidado es individualizado para los proble- mas de salud mental del paciente, condición, o necesida- des, y se desarrolla si es posible en colaboración con el paciente, otras personas significativas, y miembros del equipo interdisciplinario. Para cada diagnóstico identifica- do, las intervenciones más apropiadas, se seleccionan con base en la práctica de enfermería e investigación en salud mental/psiquiátrica. Es necesaria la educación del paciente y se incluyen las referencias necesarias, además de deter- minar las prioridades para la atención de enfermería. Clasificación de Intervenciones en Enfermería La clasificación de intervenciones en enfermería (NIC) es una descripción en lenguaje comprensivo y estandari- zado de los tratamientos que las enfermeras proporcionan en todos los escenarios y todas las especialidades. NIC incluye tanto intervenciones fisiológicas como psicosocia- les, así como también aquellas para el tratamiento, pre- vención de la enfermedad, y promoción de la salud (Dochterman y Bulechek, 2004). Las intervenciones NIC son amplias, basadas en investigación, y reflejan la prácti- ca clínica actual; se desarrollan de manera inductiva con base en la práctica existente. NIC contiene 514 intervenciones, cada una con una definición y una detallada serie de actividades que descri- ben lo que una enfermera hace para llevar a cabo la inter- vención. El uso de lenguaje estandarizado está pensado para permitir la continuidad del cuidado y facilitar la comunicación entre las enfermeras y el resto del personal al cuidado de la salud. Estándar V. Realización La enfermera en salud mental/psiquiátrica lleva a cabo las intervenciones identificadas en el plan de cuidado. Razonamiento En la realización del plan de cuidado, las enfermeras utili- zan una amplia variedad de intervenciones diseñadas para prevenir la enfermedad mental y física, además de promo- ver, mantener, y restaurar la salud mental y física, lo que significa que las enfermeras seleccionan las intervenciones de acuerdo con su nivel de práctica.A nivel básico, la enfer- mera elige consultoría, terapia de ambiente, promoción de actividades de autocuidado, intervenciones psicobiológicas, enseñanza en salud, administración de cuidados, promo- ción y mantenimiento de la salud, intervención en crisis, cuidados con base en la comunidad, y una gran variedad de otros acercamientos para satisfacer las necesidades de salud mental de los pacientes. Además de las opciones de inter- vención disponibles al nivel básico de enfermería en salud mental, la enfermera en la práctica avanzada puede pro- porcionar consulta, conversaciones en psicoterapia, y pres- cripción de sustancias farmacológicas de acuerdo con los estatutos o regulaciones del Estado (ANA, 2000, p. 33). Las intervenciones seleccionadas durante la etapa de pla- neación se llevan a cabo, teniendo en consideración el nivel de la enfermera en cuanto a práctica, educación y certifica- ción. El plan de cuidado sirve como un proyecto para pro- porcionar intervenciones seguras, éticas y apropiadas; por otra parte, la documentación de las intervenciones también se realiza en esta etapa en el proceso de enfermería. Se incluyen varias intervenciones específicas entre los estándares de enfermería clínica en salud mental/psiquiá- trica (ANA, 2000): ● Estándar Va. Consejería. La enfermera en salud mental utiliza las intervenciones de consejería u orien- tación para ayudar a pacientes, proporcionando o recu- perando sus habilidades de enfrentamiento previas, en promoción de la salud mental, además de prevención de enfermedades mentales y discapacidad. ● Estándar Vb. Terapia de ambiente. La enfermera estructura y mantiene un ambiente terapéutico en co- laboración con el paciente y otros clínicos de la salud. ● Estándar Vc. Promoción de actividades de autocui- dado. La enfermera estructura intervenciones alrededor de las actividades del paciente de la vida diaria para pro- mover el autocuidado y el bienestar mental y físico. ● Estándar Vd. Intervenciones psicobiológicas. La enfermera utiliza el conocimiento de intervenciones psicobiológicas y aplica cualidades clínicas para restau- rar la salud del paciente y prevenir una futura discapa- cidad. ● Estándar Ve. Enseñanza de la salud. La enfermera, a través de la enseñanza, ayuda al paciente a que satisfaga y produzca esquemas de vida sanos. ● Estándar Vf. Administración de casos. La enfermera proporciona administración de un caso para coordinar servicios de salud y asegurar la continuidad del cuida- do. ● Estándar Vg. Promoción y mantenimiento de la salud. La enfermera emplea estrategias e intervencio- nes para promover y mantener la salud, además de pre- venir la enfermedad mental. Los estándares específicos para la práctica avanzada de enfermería en salud mental incluyen: ● Estándar Vh. Psicoterapia. La práctica avanzada de enfermería en salud mental/psiquiatría utiliza psicote-
- 153. Capítulo 7 ● PROCESO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 127 rapia individual, de grupo y familiar, además de otros tratamientos para ayudar a los pacientes a prevenir enfermedades mentales y discapacidad, tratando tras- tornos mentales y mejorando el estado de salud mental y capacidades funcionales. ● Estándar Vi. Autoridad Prescriptiva y Tratamiento. La práctica avanzada en enfermería en psiquiatría tiene autoridad prescriptiva, procedimientos y tratamientos de acuerdo con las leyes y regulaciones estatales y fede- rales, para tratar síntomas de enfermedad psiquiátrica y mejorar el estado de salud funcional. ● Estándar Vj. Consulta. La práctica avanzada de enfer- mería en psiquiatría proporciona consulta para mejo- rar las habilidades de otros clínicos en los servicios para pacientes y efectuar cambios en el sistema. Estándar VI. Evaluación La enfermera en salud mental y psiquiatría evalúa el pro- greso del paciente para alcanzar los resultados esperados. Razonamiento La atención de enfermería es un proceso dinámico que lle- va tiempo e incluye cambio en el estado de salud del pacien- te, lo que resulta en la necesidad de datos, diagnósticos diferentes y modificaciones en el plan de cuidado; por tan- to, la evaluación del paciente es un proceso continuo en la salud, así como los resultados (ANA, 2000, p. 40). Durante la evaluación, la enfermera mide el éxito de las intervenciones para alcanzar los resultados. La respuesta del paciente al tratamiento se documenta, lo que justifica el uso del proceso de enfermería en la atención. Los diag- nósticos, resultados y el plan para el cuidado se revisan y corrigen o repasan conforme sea necesario y lo determina la evaluación. ¿POR QUÉ DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA? El concepto diagnóstico de enfermería no es nuevo, por siglos las enfermeras han identificado respuestas específi- cas de los pacientes, para las cuales las intervenciones de enfermería fueron utilizadas en un esfuerzo por mejorar la calidad de vida. Sin embargo, la autonomía de la prácti- ca a la cual las enfermeras estaban autorizadas por virtud de su licencia, históricamente carecía en la provisión de cuidado de enfermería. Las enfermeras ayudaban a los médicos conforme se requería, y llevaban a cabo una serie de tareas específicas que estaban consideradas al alcance de su responsabilidad. El término diagnóstico en relación con la enfermería empezó a aparecer en la literatura a principio de la década de 1950; sin embargo, la organización formalizada con el concepto se inició hasta 1973 con la reunión de la First Task Force to Name and Classify Nursing Diagnoses, en la cual se desarrolló la Classification of Nursing Diagnoses (NANDA International, 2007a). En esta conferencia las personas fueron las encargadas de realizar la tarea de identificar y clasificar los diagnósticos de enfermería. También en la década de 1970, la ANA empezó a escri- bir los estándares de la práctica sobre los pasos del proce- so de enfermería, del cual el diagnóstico de enfermería es una parte inherente. Este formato incluye tanto los están- dares generales como de especialidad resumidos por la ANA. Los estándares de la práctica de enfermería en salud mental-psiquiátrica se resumen en el recuadro 7-3. A partir de este avance, una declaración de política fue publicada en 1980 la cual incluía una definición de enfer- mería. La ANA definió la enfermería como “el diagnósti- co y tratamiento de las respuestas humanas a problemas de salud reales o potenciales” (ANA, 2003). Esta defini- ción se ha extendido a un compromiso de enfermería des- crito de manera más apropiada a la sociedad y a la profesión en sí misma. La ANA (2003) describe la enfermería como sigue: La enfermería es la protección, promoción y optimización de la salud y capacidades, prevención de la enfermedad y lesio- nes, alivio del sufrimiento a través del diagnóstico y trata- miento de la respuesta humana, y defensa del cuidado de los individuos, familias, comunidades y poblaciones. (p. 6) El diagnóstico de enfermería es un componente inherente tanto de la definición original como de la ampliada. Las decisiones en relación con la negligencia profesio- nal se hacen con base en los estándares de la práctica defi- nidos por la ANA y los actos de la práctica de enfermería en los estados individuales. Algunos estados han incorpo- rado los pasos del proceso de enfermería, que incluyen el diagnóstico bajo la responsabilidad de la enfermería des- crita en sus propias actas de práctica. Cuando este es el caso, es el deber legal de la enfermera mostrar que el pro- ceso y el diagnóstico se realizaron de manera precisa en el cuidado del paciente. NANDA International evolucionó a partir de la fuerza de tarea original que se convino en 1973, al nombrar y clasificar los diagnósticos de enfermería. El principal pro- Concepto Central Concepto Central Evaluación Es el proceso de determinar el progreso del paciente hacia el alcance de los resultados esperados y la eficacia de la atención de enfermería.
- 154. 128 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA pósito de NANDA International es “aumentar la visibili- dad de la contribución de la enfermería en el cuidado del paciente al continuar el desarrollo, depurar y clasificar el fenómeno en relación con las enfermeras” (NANDA International, 2007b). En el recuadro 7-2 se presenta una lista de diagnósticos de enfermería aprobados para su uso por NANDA. De ninguna manera, esta lista es exhaustiva o todo inclusiva; sin embargo, para propósitos de este tex- to, la presente se utiliza para mantener un lenguaje común dentro de la enfermería y alentar la prueba clínica de lo que esté disponible. El uso del diagnóstico de enfermería proporciona cier- to grado de autonomía que de manera histórica no ha estado en la práctica de la misma. Este diagnóstico descri- be la condición del paciente, facilita la prescripción de las intervenciones y el establecimiento de parámetros para los criterios de resultados basados únicamente en qué es enfermería. El máximo beneficio es para el paciente, quien recibe atención eficiente y consistente con base en el conocimiento de los problemas que experimenta y de las intervenciones de enfermería más benéficas para resolver dichos problemas. Estándar I. Valoración La enfermera en salud mental/psiquiátrica reúne los datos de salud del paciente. Estándar II. Diagnóstico La enfermera analiza la valoración de los datos en la determina- ción del diagnóstico. Estándar III. Identificación de Resultados La enfermera identifica los resultados esperados individualiza- dos para el paciente. Estándar IV. Planeación La enfermera desarrolla un plan de cuidado que se negocia con el paciente, enfermera, familia y el equipo de atención a la salud, y prescribe intervenciones basadas en la experiencia para alcanzar los resultados esperados. Estándar V. Realización La enfermera lleva a cabo las intervenciones identificadas en el plan de cuidado. Estándar Va. Consejería La enfermera utiliza las intervenciones de consejería para ayu- dar al paciente en mejorar o recuperar capacidades de enfrenta- miento previas, promueve la salud mental y previene enfermedades mentales y discapacidad. Estándar Vb. Terapia del Medio Se proporcionan estructuras y mantenimiento de ambiente terapéutico en colaboración con el paciente y otros clínicos del cuidado de la salud. Estándar Vc. Promoción de Actividades de Autocuidado Estructura las intervenciones en relación con las actividades de la vida diaria del paciente para promover el autocuidado y el bienestar físico y mental. Estándar Vd. Intervenciones Psicobiológicas Utiliza el conocimiento psicobiológico y aplica habilidades clínicas para restaurar la salud del paciente y prevenir mayor discapacidad. RECUADRO 7–3 Estándares de Práctica de Enfermería Clínica en Salud Mental/Psiquiátrica Estándar Ve. Enseñanzas sobre Salud A través de la enseñanza de la salud, ayuda al paciente a tener patrones de vida satisfactorios, productivos y saludables. Estándar Vf. Administración del Caso Proporciona administración del caso para coordinar servicios de salud y asegurar la continuidad del cuidado. Estándar Vg. Promoción y mantenimiento de la salud La enfermera aplica estrategias e interviene en la promoción del mantenimiento de la salud para prevenir la enfermedad mental. Intervenciones de Práctica Avanzada (Vh, Vi, Vj) Estándar Vh. Psicoterapia La enfermera especialista certificada en salud mental/psiquiátri- ca utiliza psicoterapia individual, de grupo y familiar, y otros tratamientos para ayudar al paciente en la prevención de la enfermedad mental y discapacidad, el tratamiento de trastornos mentales, y mejora el estado de salud mental y capacidades funcionales. Estándar Vi. Autoridad Prescriptiva y Tratamiento El especialista certificado en enfermería en salud mental/psi- quiátrica utiliza su autoridad prescriptiva, procedimientos y tratamientos de acuerdo con las leyes y regulaciones estatales y federales, para tratar síntomas de enfermedades psiquiátricas y proporcionar estatus de salud funcional. Estándar Vj. Consultoría La enfermera certificada especialista proporciona consulta para aumentar las capacidades de otros clínicos para proporcionar servicios a los pacientes y efectuar cambios en el sistema. Estándar VI. Evaluación La enfermera evalúa el progreso del paciente en el alcance de los resultados esperados. Fuente: Scope and Standards of Psychiatric-Mental Health Nursing Practice. American Nurses Association (2000). Con autorización.
- 155. Capítulo 7 ● PROCESO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 129 ADMINISTRACIÓN DE CASOS EN ENFERMERÍA Con la aparición de grupos relacionados con el diagnóstico (DRG) y estancias más breves en el hospital, el concepto de administración de caso cambió, esto es un modelo inno- vador de atención que puede resultar en un mejor cuidado del paciente. Dentro de este modelo, los pacientes asigna- dos a un administrador que negocia con varios proveedores para obtener diversos servicios. Este tipo de cuidado de la salud sirve para disminuir la fragmentación del cuidado, mientras trata de contener los costos de los servicios. La administración de un caso en un escenario extremo o agudo, procura organizar el cuidado del paciente que pasa por un problema de enfermedad de tal modo que los resul- tados clínicos específicos y financieros se alcancen dentro de un periodo asignado. Por lo general, este tiempo asig- nado se determina por los protocolos establecidos por el periodo de internación como los definen los DRG. Se ha demostrado que la administración de casos es un método eficaz de tratamiento para individuos con enfer- medades mentales crónicas, ya que este tipo de cuidado se esfuerza por mejorar el funcionamiento al ayudar al indi- viduo a resolver problemas, mejorar las habilidades de trabajo y socialización, promover actividades de tiempo libre, y en general aumentar su independencia. De manera ideal, la administración del caso incorpora conceptos de cuidado como nivel primario, secundario y terciario de prevención. Varias definiciones han surgido y deben ser aclaradas como sigue. Cuidado administrado se refiere a una estrategia empleada por compradores de servicios de atención a la salud que determinan sobre varios tipos de servicios, con el fin de mantener calidad y control de costos. En un pro- grama de cuidado administrado, los individuos reciben la atención con base en sus necesidades, conforme son eva- luados por coordinadores de servicio del proveedor. El cuidado administrado existe en muchos escenarios, que incluyen (pero no está limitado) lo siguiente: ● Programas con base en seguros. ● Proveedores médicos con base en empleados. ● Programas de servicio social. ● El sector de salud pública. El cuidado administrado puede existir virtualmente en cualquier escenario en el cual los proveedores médicos sean parte del servicio; esto es, en cualquier situación en la cual una organización (ya sea privada o gubernamen- tal) sea responsable del pago de los servicios de salud para un grupo de personas. Los ejemplos son las organizacio- nes de administración de la salud (HMO) y organizaciones proveedoras preferidas (PPO). El cuidado administrado es el método utilizado para obtener atención administrada, es la coordinación real de servicios requeridos para satisfacer las necesidades del paciente, y los objetivos son: Facilitar el acceso a servicios necesarios y coordinar la atención para los pacientes dentro del sistema de atención a la salud fragmentado, previene episodios evitables de enfermedad en- tre los pacientes en riesgo, y controla o reduce el costo de la atención por el paciente o terceras partes. (Bower, 1992, p. 8) Los pacientes que se benefician de esta situación (pero no está limitado) incluyen: ● Los adultos mayores frágiles. ● Los discapacitados en su desarrollo. ● Los incapacitados físicamente. ● Los incapacitados mentalmente. ● Los individuos con problemas médicos complejos por largos periodos que requieren cuidados variados y cos- tosos (p. ej., lactantes de alto riesgo, personas con virus de inmunodeficiencia [VIH] o síndrome de inmunode- ficiencia adquirida [SIDA], y pacientes con trasplante). ● Individuos que pasan por un grave episodio agudo de enfermedad o exacerbación de enfermedad crónica (p. ej., esquizofrenia). El administrador de un caso es responsable de nego- ciar con varios proveedores de cuidados en la salud para obtener varios servicios para un paciente, por lo que las enfermeras son particularmente adecuadas para ser admi- nistradoras de pacientes con múltiples problemas de salud. La misma naturaleza de la enfermería, que incorpora el conocimiento sobre aspectos biológicos, psicológicos y socioculturales relacionados con el funcionamiento hu- mano, hace a las enfermeras apropiadas como administra- doras de caso. El American Nurses Credentialing Center (ANCC) ofrece exámenes de certificación para adminis- tradores de caso; los requisitos para presentar el examen incluyen dos años de trabajo de tiempo completo como enfermera registrada, con un mínimo de 2 000 horas de práctica clínica en el área de especialidad dentro de los últimos tres años (ANCC, 2007). Vías Críticas del Cuidado Las Vías Críticas del Cuidado (CPC) han surgido como instrumentos para proveer de cuidado a un sistema de administración de caso. Una vía crítica es un tipo de plan abreviado de cuidado que proporciona guías basadas en resultados para alcanzar un objetivo dentro de un periodo de internación.En el cuadro 7-1 se presenta una muestra de los CPC, y en ésta sólo se utiliza un diagnóstico de enfer- mería; lo que significa que las CPC pueden tener diagnós- ticos de enfermería para varios problemas individuales.
- 156. 130 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA Las CPC son medios que se utilizan para equipos inter- disciplinarios completos, los cuales incluyen administra- dor del caso, enfermera especialista clínica, trabajador social, psiquiatra, psicólogo, dietista, terapeuta ocupacio- nal, te-rapeuta recreacional, capellán y otros. El equipo decide qué categorías de cuidado se van a llevar a cabo, en qué fecha y para quién; se espera que cada miembro del equipo haga su parte de acuerdo con el tiempo señalado en el CPC, y la enfermera como administradora del caso, es la máxima responsable de asegurarse de que cada quien haga sus funciones. En el caso de que haya variaciones en el tiempo de cualquiera de las categorías de cuidado, se deben documentar las razones en las notas de progreso. Por ejemplo,con la muestra de CPC presentada,la enfer- mera administradora puede admitir al paciente en el centro de desintoxicación; contactar al psiquiatra para informarle CUADRO 7 – 1 Muestra de Vía Crítica del Cuidado de un Paciente en Desintoxicación por Alcohol DURACIÓN APROXIMADA DE ESTANCIA: 7 DÍAS —VARIACIONES DE LA VÍA DESIGNADA SE DEBEN DOCUMENTAR EN LAS NOTAS DE PROGRESO. Diagnóstico de Enfermería y Categorías de Tiempo Objetivos Tiempo Objetivos Tiempo Resultado Cuidado Dimensión y/o Acciones Dimensión y/o Acciones Dimensión del Alta Riesgo de lesionarse relacionado con agitación SNC Referido Estudios de diagnóstico Evaluaciones adicionales Medicamentos Educación del paciente Psiquiatra Evaluación necesaria por: Neurólogo Cardiólogo Internista Nivel de alcohol en sangre Seguimiento de drogas (fármacos) Perfil químico Urianálisis Radiografía de tórax ECG VS q 4h YO Contención p.r.n. Evaluación de desintoxi- cación Síntomas: temblores, náusea/vómito taquicardia, sudoración presión arterial alta, ataques, insomnio delirio *Librium 200 mg en dosis divididas Librium 160 mg en dosis divididas Librium p.r.n. Maalox ac hs *NOTA: Algunos médi- cos pueden elegir usar el Serax o Tegretol en el proceso de desin- toxicación Día 1 Día 1 Día 1 Día 1–5 Continua- ción Continua- ción Día 1 Día 2 Día 1–6 Día 1–7 Día 4 Día 2–3 Día 6 Día 4 Día 3 Día 4 Día 5 Repetir estudios de diagnósticos selec- cionados cuando sea necesario VS q 8h si está estable DC IO Disminución marcada en el objetivo con el síndrome de abstinencia Librium 120 mg en dosis divididas Librium 80 mg en dosis divididas Discusión de metas de AA y necesi- dad de terapia como paciente externo Día 7 Día 7 Día 4–7 Día 7 Día 5 Día 6 Día 7 Día 7 El paciente no muestra evidencia de lesiones obtenidas durante desintoxicación ETOH Dado de alta con segui- miento de citas VS b.i.d.; permanece estable Dado de alta; ausencia de síntomas de síndrome de abstinencia Librium 40 mg DC Librium Dado de alta; sin síndro- me de abstinencia Dado de alta con informa- ción en relación con AA o con tratamiento de paciente externo
- 157. Capítulo 7 ● PROCESO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 131 de la admisión; éste realiza evaluaciones adicionales para determinar si se requiere otras consultas, también escribe las órdenes para trabajar en el diagnóstico inicial y esquema de medicamentos. A las 24 horas, el equipo interdisciplina- rio se reúne para decidir sobre otras categorías de cuidado para completar la CPC y hacer las asignaciones individua- les del caso desde las CPC. Esta muestra particular recae en gran medida en el cuidado de enfermería del paciente que está pasando por un periodo crítico de rehabilitación; sin embargo, otros problemas del mismo paciente, como des- equilibrio nutricional, alteración de la capacidad motora, o angustia espiritual, pueden incluir a otros miembros del equipo en mayor grado. Cada uno de ellos establece con- tacto con la enfermera administradora en relación con las asignaciones individuales. De manera ideal, las reuniones del equipo se hacen diario o cada tercer día para revisar el progreso y modificar el plan como se requiera. Las CPC se pueden estandarizar, ya que se pretende utilizarlas para casos que no son complicados, o sea, que una CPC puede ser vista como un protocolo para varios pacientes con problemas por los cuales se predice un determinado resultado. APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA EN EL ESCENARIO PSIQUIÁTRICO Con base en la definición de salud mental señalada en el capítulo 1, la función de la enfermera en psiquiatría se enfoca en la ayuda al paciente que se adapta de manera exitosa a situaciones de estrés en el ambiente. Las metas se dirigen hacia el cambio en pensamientos, sentimientos, y comportamientos que son apropiados a la edad y con- gruentes con normas locales y culturales. La terapia dentro del escenario psiquiátrico, con fre- cuencia está orientada a realizarse en equipo, o sea es interdisciplinaria; por tanto, es importante delinear la participación de la enfermera en el esquema de tratamien- to debido a que, las enfermeras son miembros valiosos de este equipo. Después de progresar más allá del papel de custodios de la salud en una institución psiquiátrica, ahora las enfermeras proporcionan servicios que se definen den- tro de la responsabilidad de la práctica de enfermería. El diagnóstico de enfermería ayuda a definir estos límites, y proporciona el grado de autonomía y profesionalismo que por tanto tiempo no ha sido tomado en cuenta. Por ejemplo, un paciente recién admitido con diagnós- tico de esquizofrenia puede manifestar los siguientes comportamientos: ● Incapacidad de confiar en los demás. ● Dice que escucha voces. ● Rechaza la interacción con el personal y sus pares. ● Expresa un miedo a fallar. ● Poca higiene personal. A partir de estas evaluaciones, el equipo de tratamiento puede determinar que el paciente tenga los siguientes problemas: ● Delirios paranoides. ● Alucinaciones auditivas. ● Retraimiento social. ● Regresión en el desarrollo. Las metas del equipo se dirigirían hacia lo siguiente: ● Reducir la sospecha. ● Terminar las alucinaciones auditivas. ● Aumentar los sentimientos de autovalía. A partir del plan de tratamiento, la enfermera puede identificar los siguientes diagnósticos: ● Percepción sensorial alterada, auditiva (evidenciada por escuchar voces). ● Procesos de pensamiento alterados (evidenciados por delirios). ● Baja autoestima (evidenciada por el miedo a fallar y retraimiento social). ● Deficiencia de autocuidado (evidenciado por poca higiene personal). Los diagnósticos de enfermería se priorizan de acuerdo con el potencial de amenaza de vida. La jerarquía de Mas- low de necesidades es un buen modelo a seguir para dar prioridad a los diagnósticos de enfermería. En este caso, se identifica la percepción sensorial alterada (auditiva) como el diagnóstico de enfermería prioritario, debido a que el paciente escucha voces que le demandan lastimarse o lastimar a otros. La enfermería en psiquiatría, sin consi- derar el escenario —hospital (paciente interno o externo), oficina, hogar, comunidad— es el cuidado dirigido a una meta. Las metas (o resultados esperados) están orientadas al paciente, son medibles y enfocadas a la solución del problema (si ésta es realista) o a un resultado a corto plazo (si la solución no es realista). Por ejemplo, en la situación previa, los resultados esperados por el diagnóstico de enfermería identificado son como sigue: ● El paciente demostrará confianza en un miembro del equipo en cinco días. ● El paciente verbalizará en el entendido de que las voces no son reales (no son escuchadas por los demás) en 10 días. ● El paciente terminará un proyecto sencillo de algún trabajo manual en siete días. ● El paciente tomará responsabilidad por su propio cui- dado, y realizará actividades de la vida diaria de manera independiente en el momento que lo den de alta.
- 158. 132 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA La contribución de la enfermería al esquema de trata- miento interdisciplinario se enfoca en establecer con- fianza en base uno a uno (por tanto, se reduce el nivel de ansiedad que es el que favorece las alucinaciones), dar retroalimentación positiva para pequeños acuerdos de día a día en un esfuerzo por construir la autoestima y alentar el autocuidado independiente. Estas intervenciones des- criben las acciones de enfermería independiente y las metas que se evalúan por separado, mientras están dirigidas hacia el logro de las metas de tratamiento del equipo. En esta forma de colaboración con otros miembros del equipo, la enfermería proporciona un servicio que es úni- co y se basa en el conocimiento confiable de psicopatolo- gía, responsabilidad de la práctica e implicaciones legales. Aunque no hay disputa en que “seguir las órdenes del médico” continúa en ser aceptada como una prioridad de cuidado, la intervención de la enfermería que aumenta el alcance de todos los objetivos del tratamiento está siendo reconocida por su importante contribución. La enfermera que administra un medicamento prescrito por el médico para disminuir la ansiedad puede también elegir perma- necer con el paciente ansioso y ofrecer seguridad, por tanto, proporciona una acción de enfermería indepen- diente que es distinta de, pero aún complementaria al tra- tamiento médico. PLANIFICACIÓN DE CONCEPTO* La planificación de concepto es una enseñanza de diagrama y estrategia de aprendizaje que permite a los estudiantes y facultativos visualizar interrelaciones entre diagnósticos médicos, diagnósticos de enfermería, valora- ción de datos y tratamientos. La planificación de concep- to es un acercamiento innovador para planear y organizar la atención de enfermería. De manera básica, es un diagra- ma de los problemas del paciente y las intervenciones. Comparada con los planes de atención de formato en columna, la planificación de concepto es más concisa; lo que significa que es más práctica, realista, ahorra tiempo y sirve para mejorar las cualidades de pensamiento crítico y la capacidad de razonar de manera clínica. El proceso de enfermería se fundamenta para desarro- llar y utilizar el plan de atención de planificación de con- cepto. Los datos del paciente se reúnen y analizan, se formulan los diagnósticos de enfermería, se identifican los criterios de resultados, se planean las acciones de enfer- mería y se llevan a cabo, y por último, se valora el éxito de las intervenciones para alcanzar los resultados. La planificación de concepto se puede presentar com- pleta en una sola página, o la valoración de los datos y el diagnóstico de enfermería pueden aparecer en un diagra- ma a una página, con los resultados, intervenciones y evaluación escrita en una segunda página. Además, el dia- grama puede aparecer en un formato circular, con los diagnósticos y las intervenciones del paciente, proyec- tándose en el centro del diagrama. Por otro lado, en cambio, puede empezar con el pacien- te en la parte superior del diagrama, con las ramificacio- nes de forma lineal hacia abajo. La planeación de concepto se basa en los componentes del proceso de enfermería, lo que significa que se agrega el diagrama al proceso en forma de pasos, se inicia con el paciente, necesidad de atención, diagnósticos de enfer- mería con evidencia subobjetiva y objetiva clínica para cada uno, intervenciones de enfermería y criterio de resul- tados para evaluación. En la figura 7-2 se presenta un ejemplo de una planifi- cación de concepto; se realizó para el paciente hipotético con esquizofrenia analizado en la sección previa “Aplica- ción del Proceso de Enfermería en el Escenario Psiquiá- trico”. Se pueden usar diferentes colores en el diagrama para designar varios componentes, las líneas se dibu- jan para conectarlos e indicar cualquier relación que exista; por ejemplo, puede haber relación entre dos diag- nósticos de enfermería (p. ej., entre los diagnósticos de dolor y ansiedad y trastorno en el patrón de sueño), por lo que éstos se dibujan en una línea que relaciona los dos diagnósticos de enfermería para mostrar la relación. La planificación de concepto permite mayor creativi- dad por parte de quien la emplea y permite la observación de “el panorama completo” sin generar mucho papeleo. Debido a que reflejan los pasos del proceso de enfermería, este tipo de planificación también es una valiosa guía para documentar el cuidado del paciente. Doenges, Moor- house y Murr (2005) establecen lo siguiente, Como estudiantes, se les pide con frecuencia que desarrollen planes de atención con más detalles que los que se ven en los planes en un hospital, lo que les ayuda a aprender cómo apli- car el proceso de enfermería y crear planes individualizados para el paciente; sin embargo, aunque se lleva tiempo y ener- gía el llenado de columnas de los formatos tradicionales, algunos estudiantes nunca desarrollan una visión holística de sus pacientes y fallan en visualizar cómo cada necesidad del paciente interactúa con otra en las necesidades identificadas. Una nueva técnica o herramienta de aprendizaje (planifica- ción de concepto) se ha desarrollado para ayudar en esta visualización de relaciones, aumentar las habilidades de pen- samiento crítico y facilitar el proceso creativo de planifica- ción de cuidado del paciente. (p. 33) *El contenido en esta sección se adaptó de Doenges, Moorhouse, and Murr (2005) and Schuster (2002).
- 159. Capítulo 7 ● PROCESO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 133 FIGURA 7-2 Mapa conceptual del plan de atención para el paciente con esquizofrenia. Esquizofrenia Diagnóstico de enfermería: Procesos de pensamiento alterado Diagnóstico de enfermería: Percepción sensorial alterada (auditivo) Diagnóstico de enfermería: Baja autoestima Diagnóstico de enfermería: Deficiencia de cuidado personal (higiene) Síntomas y signos: • Pensamiento delirante • Sospecha Síntomas y signos: • Verbaliza que escucha voces y trata de escuchar Síntomas y signos: • Retraimiento social • Expresa miedo a fallar Síntomas y signos: • Olor ofensivo • Ropa sucia • Apariencia desaliñada Acciones de enfermería: • No susurrar a los demás en presencia del paciente • Servir alimentos presentados de manera familiar • Revisar la boca por medicamentos • Utilizar el mismo personal • Satisfacer las necesidades del paciente Acciones de enfermería: • Observar signos de alucinaciones • Precaución antes de tocar • Usar la frase “las voces” en lugar de “ellos” cuando se pregunta el contenido de las alucinaciones • Utilizar distracción para traer al paciente a la realidad Acciones de enfermería: • Pasar tiempo con el paciente y desarrollar confianza • Atender grupos con pacientes primero, el ofrecer ayuda • Alentar métodos simples de acercamiento • Enseñar técnicas eficientes de comunicación • Alentar verbalización de miedos Acciones de enfermería: • Alentar la independencia en actividades diarias, pero intervenir cuando sea necesario • Ofrecer reconocimiento y reforzamiento positivo para logros independientes Rx médica: Risperidona 2 mg bid Resultados: • Demuestra capacidad de confiar • Diferencia entre pensamiento delirante y realidad Resultados: • Discute contenido de alucinaciones con la enfermera • Se eliminaron las alucinaciones Resultados: • Asiste al grupo de manera voluntaria sin compañía de la enfermera • Interactúa de manera apropiada con los demás Resultados: • Realiza actividades diarias de manera independiente • Mantiene higiene personal a un nivel aceptable
- 160. 134 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA DOCUMENTACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA De igual importancia es la documentación escrita que se ha utilizado en el uso del proceso de enfermería en la atención al paciente.Algunos líderes de enfermería contemporáneos defienden que con estándares consistentes y procedimien- tos dentro de la institución, las enfermeras sólo necesitan los diagramas cuando hay un cambio en el cuidado como se define en el estándar. Este método de documentación, conocido como diagrama de excepción, no está muy acep- tado ya que muchas decisiones legales todavía se basan en el precepto de “si no está graficado, no se hizo.” Debido a que el proceso y el diagnóstico de enfermería son ordenados por las actas de práctica de enfermería en algunos estados, la documentación de su uso se considera en esos estados como evidencia para determinar ciertos casos de negligencia por parte de las enfermeras. Algunas agencias de acreditación para la organización de atención a la salud, también requieren que el proceso de enferme- ría se refleje en la atención a la salud. Por tanto, la docu- mentación debe acompañarse del testimonio escrito para el proceso de enfermería. Se pueden utilizar varios métodos de documentación para reflejar el uso del proceso de enfermería en la aten- ción a la salud. Se presentan tres ejemplos de estos métodos: registro orientado al problema (POR), Focus Charting®,y el sistema de documentación de problema, intervención y evaluación (PIE). Registro Orientado al Problema El Registro Orientado al Problema sigue el formato de subjetivo, objetivo, valoración, plan, realización y evalua- ción (subjective, objective, assesment, plan, implementation and evaluation, SOAPIE), que se basa en la lista de problemas. Cuando se utiliza en enfermería, los problemas (diagnós- ticos de enfermería) se identifican en un plan escrito de cuidado con intervenciones de enfermería apropiados descritos para cada uno. La documentación escrita en el formato SOAPIE incluye lo siguiente: S = Datos subjetivos: información reunida de lo que el paciente, la familia u otra fuente ha dicho o informado. O = Datos objetivos: información reunida por observación directa de la persona que realiza la evaluación; puede incluir una valoración fisiológica como presión arterial o una respuesta de comportamiento como afecto. A = Valoración: la interpretación de la enfermera de los datos subjetivos y objetivos. P = Plan: las acciones o tratamientos a ser realizados (pue- de omitirse en el gráfico diario si el plan está explicado con claridad en el plan de cuidado de enfermería escri- to y no se esperan cambios). I = Intervención: las acciones de enfermería que se lleva- ron a cabo. E = Evaluación del problema después de la intervención (algunas intervenciones no pueden ser valoradas de manera inmediata, así que esta sección es opcional). En el cuadro 7-2 se muestra cómo el POR corresponde a los pasos del proceso de enfermería. A continuación se da un ejemplo de una documentación de tres columnas en el formato de POR. Fecha/Tiempo Problema Notas de Progreso 6-22-26 Aisla- S: Dice que no quiere sentarse 1 000 miento o hablar con los demás; social “me asustan”. O: Permanece solo en la habi- tación a menos que se le ani- me con insistencia a salir; no participa en grupo; a veces escucha las conversaciones del grupo a distancia, pero no interactúa; está hipervigilante. A: Incapacidad de confiar; pánico a nivel de ansiedad; pensamiento delirante. I: Inicio de relación de con- fianza pasando tiempo solo con el paciente; discutió sus sentimientos en relación con las interacciones con los demás; paciente acompañado a actividades de grupo; retro- alimentación positiva para la participación voluntaria de entrenamiento. Focus Charting® Otro tipo de documentación que refleja el uso del proceso de enfermería es el Focus Charting, que difiere del POR en que la principal perspectiva se ha cambiado de “proble- ma” a “enfoque”, y los datos, acción, y respuesta (DAR) han reemplazado a SOAPIE. Lampe (1985) sugiere que un enfoque para la docu- mentación puede ser cualquiera de los siguientes: ● Diagnóstico de enfermería. ● Interés del paciente actual o comportamiento. ● Cambio significativo en el estado del paciente o del comportamiento. ● Evento significativo en el tratamiento del paciente. Ejemplo:
- 161. Capítulo 7 ● PROCESO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 135 Este enfoque no puede ser un diagnóstico médico. La documentación está organizada en el formato DAR, y estas categorías se definen como sigue: D = Datos: la información que apoya el enfoque establecido o describe observaciones pertinentes sobre el paciente. A = Acción: acciones de enfermería inmediata o futura que señalan el enfoque, y la evaluación del plan de cuidado presente junto con cualquier cambio que se requiera. R = Respuesta: descripción de las respuestas del paciente por parte del médico o de la enfermera. El cuadro 7-3 muestra cómo Focus Charting corres- ponde a los pasos del proceso de enfermería. A continua- ción se presenta un ejemplo de documentación a tres columnas en el formato DAR. Fecha/Tiempo Enfoque Notas de Progreso 6-22-06 Aislamiento D: Dice que no quiere 1 000 social sentarse o caminar con los relacionado demás; ellos “lo asustan”; con des- permanece en la habitación confianza, a menos que se le anime pánico, con insistencia a salir; a veces ansiedad, escucha las conversaciones delirio del grupo, pero no interactúa; está hipervigilante. A: Inició relación de confian- za por pasar tiempo con el paciente; discutió sus senti- mientos en relación con las interacciones con los demás; paciente acompañado a activi- dades de grupo; retroalimen- tación positiva para la participación voluntaria de entrenamiento. Fecha/Tiempo Enfoque Notas de Progreso R: Cooperativo en la terapia; todavía hay incomodidad en presencia de un grupo de personas; aceptación de retroalimentación positiva proveniente de la enfermera. El Método PIE PIE, o de manera más específica “APIE” (assessment, pro- blem, intervention, evaluation), es un método sistemático de documentación del proceso y diagnóstico de enfermería. Un sistema orientado al problema, el diagrama PIE utiliza hojas (diagrama) de flujo que están individualizadas para cada institución. Los criterios para la documentación se organizan de la siguiente manera. A = Valoración: es una valoración completa del paciente conducida al inicio de cada turno. Los resultados se documentan en esta sección en las notas de progreso. Algunas instituciones eligen en cambio utilizar una hoja de valoración diaria del paciente en caso de nece- sidades específicas de la unidad. La explicación de cual- quier cambio de esta norma se incluye en las notas de progreso. P = Problema: una lista de problemas, o una lista de diag- nósticos de enfermería, es una parte importante del método APIE. El nombre o número del problema está documentado en esta sección. I = Intervención: se llevan a cabo las acciones de enferme- ría dirigidas a la solución del problema. E = Evaluación: se documentan los resultados de las inter- venciones realizadas, incluso la evaluación de las res- puestas del paciente para determinar la eficacia de las intervenciones de la enfermera y la presencia o ausen- cia del progreso hacia la solución del problema. Ejemplo: CUADRO 7 – 2 Validación del Proceso de Enfermería con Registros Orientados al Problema Registro Orientado al Problema Qué se Registra Proceso de Enfermería S y O (Datos subjetivos y objetivos) A (Valoración) P (Plan) Omitido en el gráfico si el plan escrito muestra atención a proporcionar I (Intervención) E (Evaluación) Valoración Diagnóstico e identificación de los resultados Planeación Realización Evaluación Informes verbales a, y observación y examen por parte de la enfermera Interpretación de S y O por parte de la enfermera Descripción de acciones de enfermería apropiadas para resolver el problema identificado Descripción de las acciones de la enfermera que realiza Una reevaluación de la situación para determinar resulta- dos de las acciones de enfermería realizadas
- 162. 136 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA El cuadro 7-4 muestra cómo el diagrama de APIE corresponde a los pasos del proceso de enfermería.A con- tinuación se da un ejemplo de una documentación de tres columnas en el formato APIE. Fecha/Tiempo Problema Notas de Progreso 6-22-06 Aislamiento A: Dice que no quiere sentarse 1 000 social o caminar con los demás; ellos “lo asustan”; permanece en la habitación a menos que se le anime con insistencia a salir; a veces escucha las con- versaciones del grupo pero no interactúa; está hipervigilante. P: Aislamiento social relacio- nado con desconfianza, páni- co, ansiedad, delirio. I: Inició relación de confianza por pasar tiempo con el paciente; discutió sus senti- mientos en relación con las interacciones con los demás; paciente acompañado a activi- dades de grupo; retroalimen- tación positiva para la participación voluntaria de entrenamiento. E: Cooperativo en la terapia; todavía hay incomodidad en presencia de un grupo de personas; aceptación de retroalimentación positiva proveniente de la enfermera. Documentación Electrónica Casi todas las instituciones de atención a la salud tienen —o están en el proceso— algún tipo de registros electró- nicos de salud (EHR) o sistema de documentación elec- trónica. Estos sistemas han demostrado mejorar tanto la CUADRO 7 – 3 Validación del Proceso de Enfermería con Focus Charting Focus Charting Qué se Registra Proceso de Enfermería D (Datos) Enfoque A (Acción) R (Respuesta) Valoración Diagnóstico e identificación de resul- tados Plan e implementación Evaluación Información que apoya el enfoque establecido o describe las observacio- nes pertinentes en relación con el paciente. Un diagnóstico de enfermería; la preocupación presente del paciente o comportamiento; cambio significativo en el estado del paciente; even- to significativo en la terapéutica del paciente. NOTA: Si el resultado aparece escrito en el plan, no es necesario repetir en la documentación diaria a menos que ocurra un cambio. Acciones inmediatas o futuras que señalen el enfoque; valoración del plan de atención junto con cualquier cambio que se requiera. Descripción de las respuestas del paciente a cualquier parte de la aten- ción del médico o de la enfermera. CUADRO 7 – 4 Validación del Proceso de Enfermería con el Método APIE Gráfico APIE Qué se Registra Proceso de Enfermería A (Valoración) P (Problema) I (Intervención) E (Evaluación) Valoración Diagnóstico e identificación de resultados Plan de implementación Evaluación Datos subjetivos y objetivos del paciente que se hayan recopilado al inicio de cada turno. Nombre (o número) del diagnóstico de enfermería que se señale a partir de la lista de problemas escritos; y resultados identificados para ese problema. NOTA: Si el resultado aparece en el plan escrito, no es necesario repetirlo en la documentación diaria a menos que ocurra un cambio. Acciones de enfermería llevadas a cabo, dirigidas a resolver el problema. Valoración de las respuestas del paciente para determinar la eficacia de las intervenciones de enfermería. Fecha/Tiempo Problema Notas de Progreso Ejemplo:
- 163. Capítulo 7 ● PROCESO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 137 calidad de atención al paciente como la eficiencia del sis- tema de salud (Hopper y Ames, 2004). En 2003, el De- partamento de Servicios a la Salud y Humanos (U.S. Department of Health and Human Services) comisionó al Instituto de Medicina (Institute of Medicine, IOM) para que hiciera un estudio de capacidades de un sistema de EHR. El IOM identificó una serie de ocho funciones cen- trales que los sistemas de EHR deben realizar en la aten- ción de seguridad, mayor calidad, y más eficiencia en el cuidado a la salud. Estas ocho capacidades incluyen las siguientes (Tang, 2003): 1. Información y Datos de Salud. EHR deben propor- cionar accesos más rápidos para la información impor- tante del paciente (p. ej., alergias, resultados de pruebas de laboratorio, lista de medicamentos, información demográfica y relaciones clínicas), por tanto, se mejora la capacidad de los proveedores para tomar decisiones clínicas confiables en menos tiempo. 2. Administración de Resultados. La computarización de resultados de todos los tipos (p. ej., pruebas de labo- ratorio, informes de procedimientos de radiología) pueden ser accesibles con mayor facilidad por el pro- veedor en el tiempo y lugar que se necesiten. 3. Orden de Entrada/Orden Administrativa. Las en- tradas con orden basadas en computarización mejoran el proceso de flujo de trabajo, al eliminarse las órdenes perdidas y las ambigüedades causadas por escritura ile- gible, generando de manera automática órdenes rela- cionadas, revisadas por duplicado y aumentando la velocidad en que se ejecutan las órdenes. 4. Soporte de Decisión. La decisión computarizada apoya los sistemas, mejorando el rendimiento clínico para muchos aspectos del cuidado de la salud. Se utili- zan notas de recordatorio y apuntes, se mejoran pro- yectos regulares y que se completen otras prácticas preventivas. Otros aspectos del apoyo al cuidado de la salud incluyen la identificación de posibles interaccio- nes de fármacos y facilita el diagnóstico y tratamiento. 5. Comunicación y Conectividad Electrónica. Aumen- ta la comunicación entre el personal relacionado con la atención, como medicina, enfermería, laboratorio, far- macia y radiología, aumenta la seguridad del paciente y la calidad de la atención. La comunicación eficiente entre los proveedores favorece la continuidad del cui- dado, permite más tiempo para las intervenciones y reduce el riesgo de eventos adversos. 6. Apoyo al Paciente. Se ha demostrado que la educa- ción interactiva basada en la computarización al pacien- te, los autoexámenes y la autoobservación mejoran el control de enfermedades crónicas. 7. Procesos Administrativos. Los sistemas de esquemas electrónicos (p. ej., para admisiones al hospital y proce- dimientos a pacientes externos) aumentan la eficiencia de las organizaciones de la salud y proporcionan más tiempo en la atención del paciente. 8. Informe y Administración de la Salud a la Pobla- ción. Se requiere que las organizaciones al cuidado de la salud informen datos al gobierno y sectores privados para la seguridad del paciente y salud pública. Los estándares de datos electrónicos uniformes facilitan este proceso a nivel del proveedor, reduce los costos relacionados, y hay mayor rapidez y exactitud en los datos informados. En el recuadro 7-4 se enlistan algunas de las ventajas y desventajas de los registros en papel y EHR. RESUMEN El proceso de enfermería proporciona una metodología por medio de la cual las enfermeras pueden brindar cuida- dos, utilizando un acercamiento científico y sistemático. Papel* Ventajas • Las personas saben cómo usarlos • Es rápido para la práctica común • Es portátil • No se rompe • Acepta múltiples tipos de datos, como gráficas, fotografías, dibujos, y texto • Se entienden temas legales y costos Desventajas • Se pueden perder • Con frecuencia son ilegibles o están incompletos RECUADRO 7–4 Ventajas y Desventajas del Registro en Papel y EHR EHR Ventajas • Puede ser accesible para muchos proveedores en lugares remotos • Facilita la comunicación entre disciplinas • Proporciona recordatorios para completar la información • Proporciona advertencias sobre incompatibilidades de medicamentos o variantes de los estándares normales • Hay mínima redundancia de la información • Requiere menos espacio de almacenaje y más difícil de perder • Facilita la búsqueda para auditar, calidad de seguridad y sobrevivencia epidemiológica • Proporciona recuperación inmediata de información (p. ej., resultados de pruebas) (continúa)
- 164. 138 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA El enfoque es un objetivo dirigido y basado en un modelo de toma de decisiones o de solución de problemas, que consiste en seis pasos: valoración, diagnóstico, identifi- cación de los resultados, planeación, realización y evalua- ción. El diagnóstico de enfermería es inherente con el proce- so de enfermería, cuyo concepto no es nuevo, pero se llegó a formalizar sólo con la organización de la NANDA en la década de 1970. El diagnóstico de enfermería define la responsabilidad y límites para la enfermería, por tanto, ofrece cierto grado de autonomía e independencia dentro de la práctica. El diagnóstico de enfermería también pro- porciona un lenguaje común para la práctica y ayuda al personal a dar una atención de calidad consistente para sus pacientes, con base en más conocimientos del trabajo de las enfermeras a través de la investigación. Se presentó una lista de diagnósticos de enfermería para utilizarlos y hacer pruebas aprobadas por NANDA. Las enfermeras psiquiátricas utilizan el proceso de en- fermería para ayudar a los pacientes a adaptarse de mane- ra exitosa a situaciones de estrés dentro del ambiente. Los objetivos se dirigen hacia el cambio en pensamientos, sen- timientos, y comportamientos que son apropiados a la edad y congruentes con normas locales y culturales. Las enfermeras son un miembro valioso del equipo de trata- miento interdisciplinario, que trabajan tanto de manera independiente como en cooperación con otras personas del equipo. Los diagnósticos de enfermería, en la posibili- dad de definir la responsabilidad de la práctica, facilitan sus funciones en el escenario psiquiátrico, al diferenciar qué es específicamente enfermería, de las intervenciones relacionadas con otras disciplinas. La enfermería en psiquiatría es la atención dirigida a metas; éstas se evalúan separadas de las del equipo. El papel que desempeña la administración de la enfermería psiquiátrica se está ampliando, y algunas instituciones que utilizan este concepto usan las CPC como herramienta para la planeación de tratamientos. El concepto de admi- nistración del caso se exploró en este capítulo y se incluyó un ejemplo de CPC con una explicación para su uso. Las enfermeras deben documentar que los procesos de enfermería se han utilizado para la atención de la salud, ya que su uso es obligatorio en algunos estados por las actas de práctica de enfermería y también son requeridas por algunas instituciones de acreditación para la organización de la atención a la salud. Se presentaron los tres méto- dos de documentación POR, Focus Charting y el sistema PIE con ejemplos para demostrar cómo reflejan el uso del proceso de enfermería, además de una discusión sobre registros electrónicos de salud. Papel* Desventajas • No hay acceso remoto • Puede ser accesible sólo para una persona a un tiempo • Con frecuencia está desorganizada la información • La información está duplicada • Es difícil de almacenar • Es difícil de investigar y requiere continua calidad de mejo- ramiento • El mismo paciente tiene registros separados en cada institu- ción (oficina del médico, hospital y cuidado en casa) • Los registros se comparten sólo a través de una copia RECUADRO 7–4 Ventajas y Desventajas del Registro en Papel y EHR (continuación) EHR Ventajas • Proporciona relaciones de bases de datos de la atención conocida, lo que provee de apoyo diagnóstico • Disminuye el tiempo de graficar • Reduce los errores por escritura ilegible • Facilita los procedimientos de facturación y quejas Desventajas • Gasto excesivo para iniciar el sistema • Se requiere un aprendizaje sustancial por parte de las perso- nas que lo usen; entrenamiento y reentrenamiento • Son posibles las dificultades técnicas • Existen asuntos legales y éticos que involucran la privacidad y acceso a la información del paciente • Requiere uso consistente de terminología estandarizada para que la información de apoyo se pueda compartir en redes amplias *Fuente: Tomado de Young, K.M. Nursing Informatics. In J.T. Catalano, Nursing Now! Today’s Issues, Tomorrow’s Trends. Philadelphia: F.A. Davis. Con autorización.
- 165. PREGUNTAS DE REVISIÓN Autoexamen/Ejercicio de Aprendizaje Pruebe sus conocimientos del proceso de enfermería proporcionando la información requerida. 1. Nombre los seis pasos del proceso de enfermería. 2. Identifique el paso del proceso de enfermería al cual se aplica cada una de las siguientes acciones: a. Obtener del paciente un contrato a corto plazo para buscar ayuda en caso de que quiera suicidarse. b. Identifique el diagnóstico de enfermería: riesgo de suicidio. c. Determine si las intervenciones de enfermería han sido apropiadas para obtener los resultados deseados. d. Informes de la familia del paciente acerca del reciente intento de suicidio. e. Dé prioridad a la necesidad de mantener un ambiente seguro para el paciente. f. Establezca el objetivo de atención: el paciente no se dañará a sí mismo durante la hospitalización. 3. S.T., es una chica de 15 años de edad que ha sido admitida en la unidad de psiquiatría para adolescentes con diagnóstico de anorexia nerviosa. Mide 1.68 m y pesa 37.19 kg. Ha sido elegida como porrista para el otoño, pero dice que no es tan buena como las otras en el grupo. El equipo de tratamiento ha identificado los siguientes problemas: no quiere comer, en ocasiones toma purgas, rechaza la interacción con el personal y sus pares, siente miedo a fallar. Formule tres diagnósticos de enfermería e identifique resultados para cada uno como parte del equipo de tratamiento para contribuir tanto a la independencia, como a la cooperación al plan de tratamiento del equipo. 4. Revise varios métodos de documentación que reflejen el cuidado de enfermería a través del proceso de enfermería. Practique hacer entradas para el caso descrito en la pregunta 3 utilizando varios métodos. Capítulo 7 ● PROCESO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA 139 R E F E R E N C I A S American Nurses’ Association (ANA). (2004). Nursing: Scope and stan- dards of practice. Washington, DC: American Nurses’ Association. American Nurses’ Association. (2003). Nursing’s social policy statement (2nd ed). Washington, DC: American Nurses’ Association. American Nurses’ Association. (2000). Scope and standards of psychia- tric-mental health nursing practice. Washington, DC: American Nurses’ Association. American Nurses, Credentialing Center (ANCC). (2007). Nursing case management certification. Retrieved from the World Wide Web on February 25, 2007 at http://www.nursingworld.org/ancc/ cert/eligibility/CaseMgmt.html American Psychiatric Association (APA). (2000). Diagnosis and statisti- cal manual of mental disorders (4th ed.) Text revision. Washington, DC: American Psychiatric Publishing. Bower, K.A. (1992). Case management by nurses.Washington, DC: Ameri- can Nurses Publishing. Doenges, M.E., Moorhouse, M.F., Murr,A.C. (2005). Nursing diagnosis manual: Planning, individualizing, and documenting client care. Philadel- phia: F.A. Davis. Dochterman, J.M., Bulechek, G. (2004). Nursing interventions classification overview. Retrieved February 25, 2007 from http:// www.nursing.uiowa.edu/centers/cncce/nic/nicoverview.htm Hopper, K., Ames, K.J. (2004). Health policy analysis: Standardized EMRs. Durham, NC: Duke University. Johnson, M., Maas, M., Moorhead, S. (2004). Nursing outcomes classification overview. Retrieved February 25,2007 from http:// www.nursing.uiowa.edu/centers/cncce/noc/nocoverview.htm Johnson, M., Bulechek, G., Dochterman, J.M., Maas, M., Moorhead, S., Swanson, E. Butcher, H. (2006). NANDA, NOC, and NIC link- ages: Nursing diagnoses, outcomes interventions (2nd ed.). New York: Elsevier. Lampe, S.S. (1985). Focus charting: Streamlining documentation. Nurs- ing Management, 16(7), 43–46. NANDA International. (2007a). History and historical highlights 1973 through 1998. Retrieved February 25, 2007 from http://www. nanda.org/html/history1.html NANDA International. (2007b). About NANDA International. Re- trieved February 25, 2007 from http://www.nanda.org/html/about. html NANDA International. (2007). Nursing diagnoses: Definitions and classifi- cation, 2007–2008. Philadelphia: NANDA International. Schuster, P.M. (2002). Concept mapping: A critical-thinking approach to care planning. Philadelphia: F.A. Davis. Tang, P. (2003). Key capabilities of an electronic health record system. Insti- tute of Medicine Committee on Data Standards for Patient Safety. Board on Health Care Services. Washington, DC: National Acad- emies Press. Townsend, M.C. (2006). Psychiatric mental health nursing: Con- cepts of care in evidence-based practice (5th ed.). Philadelphia: F.A. Davis. World Health Organization (WHO). (1993). International clas- sification of diseases (10th ed.). Geneva: World Health Organiza- tion.
- 166. 8 C A P Í T U L O Terapia ambiental: la comunidad terapéutica R E S U M E N D E L C A P Í T U L O OBJETIVOS INTRODUCCIÓN AMBIENTE, DEFINIR ESTADO PRESENTE DE LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA HIPÓTESIS BÁSICA CONDICIONES QUE PROMUEVEN UNA COMUNIDAD TERAPÉUTICA PROGRAMA DE LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA FUNCIÓN DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA RESUMEN PREGUNTAS DE REVISIÓN T É R M I N O S C L AV E ambiente comunidad terapéutica C O N C E P T O C E N T R A L terapia ambiental o comunidad terapéutica O B J E T I V O S Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Definir terapia ambiental. 2. Explicar el objetivo de la comunidad terapéutica/terapia ambiental. 3. Identificar las siete hipótesis básicas de una comunidad terapéutica. 4. Discutir las condiciones que caracterizan una comunidad terapéutica. 5. Identificar las diferentes terapias que se pueden incluir dentro del programa de la comunidad terapéutica y los trabajadores de la salud participantes en el equipo de tratamiento interdisciplinario. 6. Describir la función del personal de enfermería en el equipo de tratamiento interdisciplinario. 140
- 167. Capítulo 8 ● TERAPIA AMBIENTAL: LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA 141 INTRODUCCIÓN El estándar Vb de las Responsabilidades y Estándares de la Práctica de Enfermería en Salud Mental-Psiquiátrica (ANA, 2000) establece lo siguiente: “la enfermera en salud mental/psiquiátrica proporciona, estructura y mantiene un ambiente terapéutico en colaboración con el paciente y otros clínicos de la salud”. Este capítulo define y explica el objetivo de la terapia ambiental, las condiciones necesarias y delinea las funcio- nes de varios trabajadores de la salud dentro del equipo interdisciplinario delineado; se incluye una interpretación de la función del personal de enfermería en la terapia ambiental. AMBIENTE, DEFINIR La palabra milieu en francés significa “medio”; la traduc- ción de esta palabra es “en los alrededores”, o “ambiente”. En psiquiatría, la terapia que incluye al ambiente se puede llamar terapia ambiental, comunidad terapéutica o tera- pia del medio. El objetivo de la comunidad terapéutica es manipular el ambiente de tal forma que todos los aspectos de la experiencia hospitalaria del paciente sean considera- das terapéuticas. Se espera que el paciente aprenda a tener respuestas de enfrentamiento, de adaptación, interacción y habilidades para relacionarse con otros aspectos de su vida. ESTADO PRESENTE DE LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA La terapia ambiental se inició durante la década de 1960, y continúo en las de 1970 y 1980; durante este periodo, el tratamiento psiquiátrico de pacientes internos proporcio- nó tiempo suficiente para llevar a cabo programas de tera- pia que apuntan a la rehabilitación social, por lo que el enfoque de la enfermería de establecer las relaciones interpersonales con pacientes corresponde a este concep- to de terapia, en la que los pacientes son alentados a ser participantes activos en su terapia, y se enfatiza la autono- mía individual. El presente enfoque de cuidado psiquiátrico del pacien- te interno ha cambiado, en relación con esto. Hall (1995) menciona lo siguiente: El cuidado en instituciones psiquiátricas para pacientes inter- nos puede ahora caracterizarse como breve y con base en la biología. Para el momento en que los pacientes se han esta- bilizado lo suficiente para beneficiarse de la socialización, entran a un programa de tratamiento ambiental y, con fre- cuencia, ya han sido dados de alta. (p. 51) Aunque se han utilizado estrategias para la terapia ambiental, se han modificado conforme ha avanzado el cuidado a corto plazo o en los programas de tratamiento de paciente externo (p. ej. los que se aplican a niños y ado- lescentes, los adictos a sustancias y pacientes geriátricos) se han adaptado de manera exitosa al concepto de trata- miento ambiental a sus necesidades especiales (Bowler, 1991; DeSocio, Bowllan y Staschak, 1997; Whall, 1991). En este capítulo se presentan muchos de los conceptos originales de la terapia de ambiente; es importante recor- dar que ciertas modificaciones a éstos han sido aplicadas en la práctica para su uso en varios escenarios. HIPÓTESIS BÁSICA Skinner (1979) resumió siete hipótesis en la cuales se basa una comunidad terapéutica: 1. Se debe alentar en cada individuo la posibilidad de tener condiciones de salud y desarrollo. Se considera que todos los individuos tienen fortalezas además de limitacio- nes; al identificar estos aspectos saludables del indivi- duo, sirven como una base para el crecimiento de la personalidad y para funcionar de una manera adaptada y productiva en todos los aspectos de su vida. 2. Cada interacción es una oportunidad para la intervención terapéutica. Dentro de este escenario estructurado, es casi imposible evitar la interacción interpersonal; esto es, existe la situación ideal para que los pacientes me- joren sus habilidades de desarrollar comunicación y relaciones, el aprendizaje ocurre a partir de retroali- mentación inmediata de las percepciones personales. 3. El paciente es dueño de su propio ambiente. Los pacientes toman decisiones y resuelven problemas relacionados con la administración de la unidad; de esta forma, las necesidades personales para la autonomía además de las necesidades relacionadas al grupo como un todo están satisfechas. 4. Cada paciente es dueño de su propio comportamiento. Se espera que cada individuo dentro de la comunidad tera- péutica tome la responsabilidad de su comportamiento. 5. La presión de sus pares es un instrumento útil y poderoso. Las normas de comportamiento del grupo se estable- Concepto Central Concepto Central Terapia Ambiental Es una estructuración científica del ambiente con el fin de efectuar cambios en el comportamiento y mejorar la salud psicológica y el funcionamiento del individuo (Skinner, 1979).
- 168. 142 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA cen a través de la presión de sus pares, la retroalimen- tación es directa y frecuente; comportarse de una manera aceptable para los otros miembros de la comu- nidad se vuelve algo esencial. 6. Los comportamientos inapropiados son tratados en cuanto ocu- rren. Los individuos examinan la importancia de su comportamiento, observan cómo afecta a otras personas y discuten formas apropiadas en ciertas situaciones. 7. Se evitan las restricciones y el castigo. Los comportamientos destructivos en general pueden ser controlados con la discusión en grupo; sin embargo, si un individuo requie- re controles externos, se prefiere el aislamiento tempo- ral a una restricción prolongada u otro castigo riguroso. CONDICIONES QUE PROMUEVEN UNA COMUNIDAD TERAPÉUTICA En un escenario de comunidad terapéutica, todo lo que sucede para el paciente, o dentro del ambiente del mismo, se considera parte del programa de tratamiento, es decir, el escenario de la comunidad es la base para el programa. Los factores de la comunidad —tales como interacciones sociales y calendario de actividades— pueden generar res- puestas negativas en algunos pacientes. Estas experiencias estresantes se utilizan como ejemplos para ayudar al paciente a aprender cómo manejar el estrés con mayor adaptación a situaciones en la vida real. Entonces, ¿bajo qué condiciones un ambiente hospita- lario es considerado terapéutico? Se han identificado algunos criterios: ● Necesidades fisiológicas básicas satisfechas. Como ha suge- rido Maslow (1968), los individuos no se mueven a un nivel de funcionamiento más elevado hasta que sus necesidades fisiológicas como alimento, agua, aire, sue- ño, ejercicio, eliminación, refugio y expresión sexual estén satisfechas. ● Las facilidades físicas son propicias para alcanzar el objetivo de la terapia. Se proporciona espacio para que cada pa- ciente tenga suficiente privacidad, así como espacio físico, para la interacción terapéutica con otros. El mobiliario se distribuye para presentar una atmósfera que promueva la vida comunal, comer, áreas de activi- dad, y para facilitar la interacción interpersonal y la comunicación. ● Existe una forma democrática de autogobierno. En la comu- nidad terapéutica, los pacientes participan en la toma de decisiones y en la solución de los problemas que afectan el manejo del escenario del tratamiento. Esto se realiza a través de reuniones programadas de la comunidad aten- didas por el personal y los pacientes, todos los individuos tienen igual participación en las discusiones. En estas reuniones se establecen las normas, reglas y límites de comportamiento, lo que refuerza la postura democrática del escenario del tratamiento, debido a que las expecta- tivas afectan a todos por igual. Las consecuencias de transgredir las reglas se explican y se refuerzan. Otros asuntos que se discuten en las reuniones de la comunidad incluyen las que tienen relación con des- acuerdos de algunos de los pacientes, entonces se toma una decisión de una manera democrática; por ejemplo, varios individuos en una unidad de pacientes internos pueden estar en desacuerdo con las horas asignadas para ver televi- sión en las noches los fines de semana, por lo que pueden elegir tratar el asunto en una reunión de la comunidad y sugerir, por ejemplo, ver la televisión por más tiempo; des- pués de la discusión en grupo, se vota y tanto los pacientes como el personal se ponen de acuerdo para aceptar la pre- ferencia de la mayoría. Algunas comunidades terapéuticas eligen funcionarios (por lo general un presidente y una secretaria) quienes sirven por un tiempo específico; el pre- sidente llama a la reunión, conduce los asuntos antiguos y nuevos de discusión y pide voluntarios (o hace citas, de manera alternativa para que los pacientes se turnen) para completar las tareas diarias relacionadas con la convivencia; por ejemplo, limpiar las mesas en la institución después de cada comida y echar agua a las plantas; por su parte, la secretaria lee las minutas de las reuniones anteriores y toma el tiempo de la reunión. El tiempo por minutos es impor- tante en la medida en que los pacientes tienen desacuerdos sobre temas que se tienen que discutir en varias reuniones, las anotaciones de los minutos proporcionan evidencia escrita de las decisiones tomadas por el grupo. En escenarios de tratamiento en los cuales los pacientes tienen periodos donde ponen poca atención o presentan un pensamiento desorganizado, las reuniones son breves; los asuntos se limitan a introducciones y expectativas del aquí y el ahora. Las discusiones también pueden incluir comentarios sobre situaciones recientes en el grupo o algo que preocupe a alguien en particular o algo sobre lo cual tenga preguntas. Estas reuniones, por lo general, son conducidas por el personal, aunque todos los pacientes tienen igual participación en el grupo. Se espera que todos los pacientes asistan a las reunio- nes, sólo se hacen excepciones cuando los tiempos de la terapia interfieren con, por ejemplo, citas para realizar exámenes de rayos X, electroencefalogramas; en cuyo caso, se da la explicación a los pacientes que están presen- tes para evitar las falsas percepciones de peligro generadas por la ausencia en una persona. También se espera que asistan todos los miembros del personal a las reuniones, a menos que el cuidado de algu- no de los pacientes requiera su atención. ● Las responsabilidades son asignadas de acuerdo con las capa- cidades del paciente. Aumentar la autoestima es la meta máxima de la comunidad terapéutica, por tanto, no se debe asignar tareas a un paciente que esté más allá de
- 169. Capítulo 8 ● TERAPIA AMBIENTAL: LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA 143 sus capacidades, o sea, se asignan responsabilidades que promuevan el logro y aumenten la autoestima. Se debe tener consideración por los tiempos en los cuales el paciente muestre alguna regresión durante el trata- miento, para lo cual se ajustan las asignaciones para preservar la autoestima, lo que provee mayor progreso de responsabilidad para que el paciente regrese al nivel previo de funcionamiento. ● Se calendariza un programa estructurado de actividades so- ciales y relacionadas con el trabajo como parte del programa de tratamiento. Cada programa terapéutico del paciente consiste en actividades de grupo en las cuales se enfatiza la interacción interpersonal y la comunicación con los demás; también se dedica tiempo a problemas persona- les, para lo cual se seleccionan varias actividades de gru- po para pacientes con necesidades específicas (p. ej., un grupo de ejercicios para una persona que expresa su enojo de manera inapropiada, un grupo de acertividad para una persona pasivo agresiva, o un grupo para manejo de estrés para alguien que es muy ansioso). Estas actividades de calendario estructurado son el principal enfoque de la comunidad terapéutica, ya que se aprenden nuevas estrategias para enfrentar el estrés y se desarrollan habilidades sociales; en grupo el paciente es capaz de practicar lo que aprende para prepararse para la transición a la comunidad general. ● La comunidad y la familia se incluyen en el programa de terapia en un esfuerzo por facilitar el alta del tratamiento. Se hace el intento de incluir a los miembros de la fami- lia, pues ciertos aspectos de la comunidad, que afectan al paciente en el programa de tratamiento, son impor- tantes para mantener tanto como sea posible los víncu- los para la vida fuera del tratamiento. Se invita a los miembros de la familia a participar en los grupos de terapia específicos y, en algunos casos, a que compartan las comidas en el comedor comunal, ya que la conexión con la vida comunitaria se puede mantener a través de actividades en grupo como ir de compras, días de cam- po, ir al cine, al boliche y visitar el zoológico. Los pacientes internos pueden obtener pases para visitar a su familia o pueden participar en actividades relaciona- das con el trabajo por periodos determinados por la actividad y la condición del paciente. Estas conexiones con la familia y la comunidad, facilitan el proceso para dar de alta y pueden ayudar a prevenir que el paciente se vuelva demasiado dependiente de la terapia. PROGRAMA DE LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA La atención para pacientes en la comunidad terapéutica es dirigida por un equipo de tratamiento interdisciplinario (TID). Se hace una valoración inicial del psiquiatra, per- sonal de enfermería u otro empleado de admisión que establece una prioridad de cuidado. El equipo TID deter- mina un amplio plan de tratamiento y las metas de la tera- pia, y se asignan las responsabilidades de intervención. Todos los miembros firman el plan y se reúnen con regu- laridad para actualizarlo conforme es necesario. De acuer- do con el grado de disposición del tratamiento y el enfoque del programa de terapia, participan los miembros de varias disciplinas en la organización de una comunidad tera- péutica. Un ejemplo de un equipo TID es: un psiquiatra, psicólogo clínico, enfermera especialista en clínica psi- quiátrica, enfermera psiquiátrica, terapeuta ocupacional, terapeuta recreativa, terapeuta en arte, terapeuta en músi- ca, terapeuta en psicodrama, dietista y capellán. En el cuadro 8-1 se proporciona una explicación de las respon- sabilidades y preparación educacional requeridos para estos miembros del equipo IDT. FUNCIÓN DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA La terapia ambiental tiene lugar en una gran variedad de escenarios de pacientes internos y externos. En el hospi- tal, las enfermeras que, en general, son miembros del equipo de TID y quienes están básicamente 24 horas con el paciente, asumen la responsabilidad del manejo de la terapéutica del medio. En todos los escenarios se utiliza el proceso de enfermería para proporcionar el cuida- do. Se continúa la valoración, diagnóstico, identificación de resultados, planeación, realización y evaluación del ambiente para el manejo exitoso. El personal de enferme- ría participa en todas las actividades que corresponden al cuidado del paciente día a día; sus sugerencias y opiniones reciben mucha consideración en la planeación del cuida- do para pacientes individuales. La información de la valo- ración inicial de enfermería se utiliza para crear el plan TID; lo que significa que el personal de enfermería parti- cipa en las metas de la terapia, en las actualizaciones regu- lares y en la modificación de los planes del tratamiento. En algunos tratamientos se requiere una enfermera aparte, que se agrega al plan TID; cuando este es el caso, el plan de cuidados de enfermería debe reflejar diagnósti- cos que son específicos a enfermería e incluyen problemas e intervenciones a partir del plan TID que se han asigna- do de manera específica a la disciplina de la enfermería. En el ambiente terapéutico, el personal de enfermería es el responsable de asegurar la satisfacción de las necesi- dades fisiológicas de los pacientes, éstos deben ser alenta- dos para alcanzar independencia lo antes posible para satisfacer las actividades de la vida diaria pero, además, hace valoraciones en el transcurso para proporcionar asis- tencia a quienes lo requieran. La valoración del estado físico del paciente es una responsabilidad importante que
- 170. 144 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA CUADRO 8 – 1 Equipo Interdisciplinario de Tratamiento en Psiquiatría Miembro del Equipo Responsabilidades Credenciales Psiquiatra Psicólogo clínico Enfermera especialista en psiquiatría clínica Enfermera psiquiátrica Técnico en salud mental (también llamado asistente psiquiátrico o técnico psiquiátrico) Trabajador social psiquiátrico Terapeuta ocupacional Terapeuta recreacional Terapeuta en música Terapeuta en arte Terapeuta en psicodrama Grado médico con especialidad en psiquiatría y licencia para practicar medicina. Doctorado en psicología clínica con dos a tres años de internado supervisado por un psicó- logo clínico con licencia. Se requiere licencia estatal para esta práctica. Enfermera registrada con mínimo grado de maestría en enfermería psiquiátrica. Algunas instituciones requieren certificación por asociación de acreditación nacional. Enfermera registrada con diploma de hospital, grado asociado o grado de bachillerato. Algu- nas enfermeras en psiquiatría tienen certifica- ción nacional. Varía de un estado a otro. Los requerimientos incluyen educación superior, con educación vocacional o entrenamiento laboral. Algunos hospitales contratan individuos con grado de bachillerato en psicología. Algunos estados requieren un examen de licenciatura para esta práctica. Mínimo grado de maestría en trabajo social. Algunos estados requieren supervisión adicio- nal y subsecuente licencia por examen. Bachillerato o grado de maestría en terapia ocupacional. Bachillerato o grado de maestría en terapia recreacional. Graduado con especialidad en terapia musical. Graduado con especialidad en terapia de arte. Graduado en psicología, trabajo social, enfer- mería o medicina con entrenamiento adicio- nal en terapia de grupo y preparación especial para trabajar con psicodrama. Sirve como líder del equipo, es responsable del diagnóstico y trata- miento de trastornos mentales; lleva a cabo la psicoterapia; pres- cribe medicamentos y otros tratamientos somáticos. Conduce terapia individual, de grupo y familiar; administra, inter- preta, y evalúa pruebas psicológicas que ayudan en el proceso de diagnóstico. Conduce terapia individual, de grupo y familiar; presenta progra- mas de educación para personal de enfermería; proporciona servicios de consulta a enfermeras que requieren ayuda en la planeación y cuidado de pacientes individuales. Proporciona valoración continua de la condición del paciente, tanto mental como física. Maneja el ambiente terapéutico con base en 24 horas; administra medicamentos; ayuda a los pacientes con todas las actividades terapéuticas como es requerido; se enfoca en desarrollar relaciones de uno-a-uno. Funciona bajo la supervisión de la enfermera psiquiátrica; propor- ciona ayuda a los pacientes a satisfacer sus actividades de la vida diaria; ayuda en las actividades de los terapeutas cuando se requiera en la conducción de los grupos; también puede partici- par en el desarrollo de relaciones uno-a-uno. Conduce terapias individuales, de grupo y familiares; se relaciona con las necesidades sociales de los pacientes, tales como coloca- ción, apoyo financiero, y requerimientos de la comunidad; con- duce la profundización de la historia psicosocial en la cual se basa la valorización de las necesidades. Trabaja con el paciente y la familia para asegurar que los requerimientos para el alta estén completos y las necesidades puedan ser satisfechas por los recur- sos apropiados de la comunidad. Trabaja con los pacientes para ayudarlos a desarrollar (o reiniciar) su independencia en la realización de actividades de la vida dia- ria; se enfoca en la rehabilitación y entrenamiento vocacional en el cual los pacientes aprenden a ser productivos, y por tanto, aumentan su autoestima, a través de actividades creativas y de desarrollar sus habilidades de relaciones terapéuticas. Utiliza actividades recreativas para promover que los pacientes redirijan sus pensamientos o recanalicen su energía destructiva de una manera apropiada. Los pacientes aprenden habilidades que se pueden utilizar durante el tiempo libre y en los momentos de estrés después de ser dados de alta del tratamiento; los ejem- plos incluyen boliche, voleibol, ejercicios y trotar. Algunos pro- gramas incluyen actividades como días de campo, natación, e incluso grupos de asistencia en el estado cuando está en sesión. Alienta a los pacientes en la autoexpresión a través de la música; los pacientes escuchan música, tocan instrumentos, cantan, bailan y componen canciones que les ayudan a entrar en contacto con sus sentimientos y emociones que no son capaces de experimentar en ninguna otra forma. Utiliza las habilidades creativas para alentar la expresión de emocio- nes y sentimientos a través del arte. Ayuda a los pacientes a analizar su propio trabajo en un esfuerzo por reconocer y resolver el con- flicto subyacente. Dirige a los pacientes en la creación de un “drama” que represente situaciones de la vida real. Los individuos seleccionan los proble- mas que desean representar, y otros pacientes interpretan los papeles de otras personas significativas en las situaciones; algunos pacientes son capaces de “sacar” problemas que son incapaces de trabajar a través de formas más tradicionales. Todos los miembros se benefician a través de discusiones intensivas que les siguen.
- 171. Capítulo 8 ● TERAPIA AMBIENTAL: LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA 145 no se debe pasar por alto en un escenario psiquiátrico que enfatiza el cuidado holístico. En la terapia ambiental es importante la orientación de la realidad para los pacientes que presentan pensamiento desorganizado o quienes están desorientados o confundi- dos; para éstos los relojes con manecillas y números gran- des, los calendarios con el día y fecha en impresiones grandes, además de pizarrones de orientación que presen- tan las actividades diarias son de gran utilidad. Por otro lado, el personal de enfermería debe asegurarse de que los pacientes tengan calendarios escritos de actividades asig- nadas y puedan cumplir con ellas a tiempo; o, en algunos casos, los pacientes pueden requerir una identificación en su puerta para recordarles cuál es su cuarto. En las unida- des de estancia corta, el personal de enfermería que trata con pacientes psicóticos, por lo general, se apoyan en una actividad básica o tema que ayuda a las personas a estar orientadas; por ejemplo, muestran fotografías del hospital donde ellos están, dan a conocer a los pacientes que fue- ron admitidos durante la noche y se les proporcionan dis- tintivos con sus nombres. El personal de enfermería es responsable del manejo de la administración de medicamentos para pacientes inter- nos en las unidades psiquiátricas, aunque en algunos pro- gramas de tratamiento se espera que los pacientes acepten esa responsabilidad y pidan sus medicamentos a la hora precisa, no obstante, la máxima responsabilidad es del o la enfermero(a), por lo que debe alentar al paciente a ser autodependiente. El personal de enfermería debe trabajar con los pacientes para determinar métodos que propor- cionen retroalimentación positiva para alcanzar la meta. Un enfoque muy importante de la enfermería en la comunidad terapéutica es la relación de uno-a-uno, la cual surge de la confianza entre el paciente y el personal de enfermería; muchos pacientes con trastornos psiquiátri- cos nunca han desarrollado la capacidad de confiar; sin embargo, si se puede desarrollar una relación, es posible que se generalice la confianza a otras relaciones en la vida del paciente. El desarrollo de la confianza significa man- tener las promesas que se han hecho, aceptación total del individuo como persona (separada del comportamiento que es inaceptable), responder al paciente con comporta- mientos concretos que son incomprensibles para él (p. ej., “si estás asustado, voy a permanecer contigo”; “si tienes sed, te traigo un vaso con agua”). Dentro de una atmósfe- ra de confianza, el paciente se siente alentado a expresar sus sentimientos y emociones, y a discutir asuntos sin resolver que crean problemas en su vida. El personal de enfermería es responsable de poner los límites de comportamientos inaceptables en el medio terapéutico, esto requiere plantear al paciente en térmi- nos comprensibles qué comportamientos no son acepta- bles y cuáles son las consecuencias si los límites son violados. Dichos límites se deben establecer, por escrito, y son realizados por todo el personal, por consiguiente, la consistencia en la consecución de las consecuencias del incumplimiento de los límites establecidos es esencial para reforzar el aprendizaje. La función del paciente como maestro es importante en el área psiquiátrica, como en todas las áreas de enfermería. El personal de enfermería debe ser capaz de evaluar la dis- posición de aprender en pacientes individuales, ¿quieren aprender?, ¿cuál es su nivel de ansiedad?, ¿cuál es su capa- cidad para entender la información que se le presenta? Los temas para la educación en psiquiatría incluyen la informa- ción sobre los diagnósticos médicos, efectos colaterales de los medicamentos, la importancia de la continuidad de tomar sus medicamentos y manejo del estrés, entre otros; algunos de estos temas se deben individualizar, mientras que otros pueden aprenderse en situaciones de grupo. El recuadro 8-1 resume varios temas de enfermería en rela- ción con la educación del paciente en psiquiatría. Echternacht (2001) dice al respecto: Las intervenciones en terapia ambiental se reconocen como una de las funciones de nivel básico de las enfermeras en salud mental/psiquiátrica como están señaladas [en la Ameri- can Nurses Association Scope and Standards of Psychiatric-Mental Health Nursing Practice, 2000]. La terapia ambiental se ha descrito como un excelente marco de trabajo para la operati- vidad de la interpretación de Peplau y la extensión de la teo- ría interpersonal de Harry Stack Sullivan para el uso en la práctica de enfermería (p. 39)…Ahora es el momento de rea- vivar el interés en el concepto de la comunidad terapéutica y Miembro del Equipo Responsabilidades Credenciales Dietista Capellán Bachillerato o grado de maestría con especiali- dad en dietética. Grado colegiado con educación avanzada en teología, seminario o estudios rabínicos. Planea programas de alimentación nutritiva para todos los pacientes. Trabaja consultando a los pacientes con trastornos de alimentación específicos, tales como anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, obesi- dad y pica (trastorno del apetito frecuente durante la gestación y en pacientes histéricas, caracterizado por ingesta de sustancias no comestibles). Valora, identifica y atiende las necesidades espirituales de los pacientes y los miembros de su familia; proporciona apoyo espi- ritual y los reanima como sea requerido por el paciente o los familiares; pueden brindar también consejos si los antecedentes educacionales incluyen este tipo de preparación.
- 172. 146 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA reclamar las funciones tradicionales de enfermería en la tera- pia ambiental. Las enfermeras necesitan identificar el número de enfermeras registradas necesarias para realizar las funcio- nes estructuradas y las no estructuradas consistentes con sus estándares de práctica. (p. 43) RESUMEN En psiquiatría, la terapia ambiental (o comunidad terapéu- tica) constituye una manipulación del ambiente en un esfuerzo para crear los cambios de comportamiento y mejorar la salud psicológica y el funcionamiento del indivi- duo.El objetivo de la comunidad terapéutica para el pacien- te es aprender a desarrollar habilidades de enfrentamiento adaptativo, de interacción, y para relacionarse con otros aspectos de su vida. El ambiente de la comunidad en sí mis- mo sirve como el instrumento primario de la terapia. De acuerdo con Skinner (1979), una comunidad tera- péutica se basa en siete hipótesis básicas: 1. Se debe alentar en cada individuo la posibilidad de tener condiciones de salud y desarrollo. 2. Cada interacción es una oportunidad para la interven- ción terapéutica. 3. El paciente es dueño de su propio ambiente. 4. El paciente es dueño de su propio comportamiento. 5. La presión de sus pares es una herramienta útil y pode- rosa. 6. Los comportamientos inapropiados se tratan como se van presentando. 7. Las restricciones y el castigo son evitados. Debido a que los objetivos de la terapia ambiental están orientados a ayudar al paciente a aprender en otros aspec- tos de su vida, las condiciones que promueven una comu- nidad terapéutica en el escenario de un hospital son similares a los tipos de condiciones que existen en situa- ciones reales de vida, e incluyen lo siguiente: ● La completa satisfacción de las necesidades fisiológicas. ● Las facilidades físicas que son conductivas para alcan- zar los objetivos de la terapia. ● La existencia de una forma democrática de autogobierno. ● La asignación de responsabilidades de acuerdo con las capacidades del paciente. ● Un programa estructurado de actividades sociales y relacionadas con el trabajo. ● La inclusión de la comunidad y la familia en el progra- ma de terapia en un esfuerzo para facilitar la alta del tratamiento. El programa de terapia en la unidad ambiental es con- ducido por el equipo IDT, que incluye algunas o todas las siguientes disciplinas y puede contener otras que no se mencionan aquí: psiquiatra, psicólogo clínico, enfermera especialista en psiquiatría clínica, enfermera psiquiátrica, técnico en salud mental, trabajador social psiquiátrico, terapeuta ocupacional, terapeutas en recreación, terapeu- ta en arte, terapeuta en música, terapeuta en psicodrama, dietista y capellán. La enfermera tiene un papel importante en el manejo de un medio terapéutico, participa en la valoración, diag- nóstico, identificación del resultado, planeación, realiza- ción y evaluación de todos los programas de tratamiento. Tiene importantes participaciones en los planes TID, que se desarrollan para los pacientes, son responsables de ase- gurar la satisfacción de las necesidades básicas; evalúan el estado físico y psicosocial; administran medicamentos; ayudan al paciente a desarrollar relaciones de confianza; ponen los límites de comportamientos inaceptables; edu- can a los pacientes; y, por último, los ayudan dentro de los límites de su capacidad a ser miembros productivos de la sociedad. RECUADRO 8–1 Terapia de Ambiente: Temas para la Educación del Paciente • Formas para aumentar la autoestima • Formas para tratar con el enojo de manera apropiada • Técnicas de manejo de estrés • Cómo reconocer signos de aumento de ansiedad e intervenir para disminuirla • Etapas normales de duelo y comportamientos relacionados con cada etapa • Técnicas de afirmación • Técnicas de relajación • Relajación progresiva • Tensión y relajación • Respiración profunda • Autógena • Medicamentos (especificar) • Razón para tomar medicamentos • Efectos colaterales inocuos • Importancia de tomarlos con regularidad • Importancia de no suspenderlos de manera repentina • Efectos de sustancias en el organismo: • Alcohol • Otros depresivos • Estimulantes • Alucinógenos • Narcóticos • Canabinoides • Habilidades para resolver problemas • Técnicas para detener pensamientos/cambiar pensamientos • Educación sexual • Estructura y función del aparato reproductivo • Anticonceptivos • Enfermedades de transmisión sexual • Importancia de la buena nutrición • (Para padres y cuidadores) • Signos y síntomas de abuso de sustancias • Técnicas de paternidad eficiente
- 173. PREGUNTAS DE REVISIÓN Autoexamen/Ejercicio de Aprendizaje Pruebe su conocimiento de terapia de ambiente proporcionando la información requerida. 1. Defina terapia ambiental. 2. ¿Cuál es el objetivo de la terapia de ambiente/comunidad terapéutica? Seleccione la mejor respuesta en cada una de las siguientes preguntas: 3. En la priorización del cuidado dentro del ambiente terapéutico, ¿cuál de las siguientes intervenciones de enfermería recibiría la mayor prioridad? a. Asegurarse que las facilidades físicas son conductivas para el alcance de los objetivos de la terapia. b. Calendarizar una reunión de la comunidad para las 8:30 cada mañana. c. Atender las necesidades nutricionales y de comodidad de todos los pacientes. d. Establecer contactos con los recursos de la comunidad. 4. En la reunión comunitaria, ¿cuál de las siguientes acciones es la más importante para reforzar la postura democrática del escenario terapeútico? a. Permitir tiempo específico e igual tiempo para cada individuo para hablar. b. Revisar las reglas del grupo y los límites de comportamiento que aplican para todos los pacientes. c. Leer las minutas de la reunión de ayer. d. Esperar a que los pacientes se presenten antes de iniciar la reunión. 5. Uno de los objetivos de la comunidad terapéutica es que los pacientes lleguen a ser independientes y acepten su autorresponsabilidad. ¿Cuál de los siguientes acercamientos del personal alienta mejor la satisfacción de este objetivo? a. Incluir la participación y las decisiones de los pacientes en el plan de tratamiento. b. Insistir en que cada paciente tome su turno como “presidente” de la reunión de la comunidad. c. Tomar decisiones por el paciente en relación con los planes de tratamiento. d. Requerir que el paciente se bañe, se vista y asista al desayuno a primera hora cada mañana. 6. La enseñanza del paciente es una importante función de la enfermera en la terapia ambiental. ¿Cuál de las siguientes declaraciones del paciente indica la necesidad de saber y la disposición para aprender? a. “¡Aleje de mi esa medicina! ¡No estoy enfermo!” b. “No necesito tratamiento psiquiátrico. Lo que necesito es ayuda para mis dolores de cabeza.” c. “He tomado diazepam todos los días de mi vida desde los últimos 20 años. ¡Dejaré de hacerlo cuando esté lista!” d. “El doctor dice que tengo trastorno bipolar. ¿Qué significa eso realmente?” Relacione las siguientes actividades con el terapeuta responsable del equipo IDT. 7. Psiquiatra a. Ayudan en los planes del paciente, hacen las compras por ellos y cocinan. 8. Psicólogo clínico b. Localizan una casa cercana y hacen arreglos de condiciones de vida para el paciente cuando es dado de alta del hospital. 9. Trabajador social psiquiátrico c. Ayuda a los pacientes a conocerse mejor al describirles lo que sienten cuando escuchan cierta canción. 10. Enfermera especialista clínica d. Ayuda al paciente a reconocer sus propias creencias para psiquiátrica que puedan encontrar consuelo cuando hay necesidad espiritual. Capítulo 8 ● TERAPIA AMBIENTAL: LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA 147
- 174. 11. Enfermera psiquiátrica e. Acompaña a los pacientes en la comunidad en un paseo al zoológico. 12. Técnico en salud mental f. Diagnostica trastornos mentales, conduce la psicoterapia y prescribe terapias somáticas. 13. Terapeuta ocupacional g. Maneja la comunidad terapéutica con base en 24 horas. 14. Terapeuta recreacional h. Conduce las terapias de grupo y familiares, administra y eva- lúa las pruebas psicológicas que ayudan en el proceso de diagnóstico. 15. Terapeuta de música i. Conduce las terapias de grupo y proporciona consulta y edu- cación a enfermeras de personal. 16. Terapeuta en arte j. Ayuda a las enfermeras de personal en el manejo del ambiente. 17. Terapeuta en psicodrama k. Alienta a los pacientes a expresar emociones dolorosas a tra- vés de dibujos en papel. 18. Dietista l. Valora las necesidades, establece, vigila y evalúa un programa nutricional para un paciente con anorexia nerviosa. 19. Capellán m. Dirige un grupo de pacientes que representan una situación que de otra forma sería demasiado dolorosa para discutir abiertamente. 148 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA R E F E R E N C I A S American Nurses’ Association (2000). Scope and standards of psychiatric- mental health nursing practice. Washington, DC: American Nurses’ As- sociation. Bowler, J.B. (1991). Transformation into a healing healthcare environ- ment: Recovering the possibilities of psychiatric/mental health nurs- ing. Perspectives in Psychiatric Care, 27(2), 21–25. DeSocio, J., Bowllan, N., Staschak, S. (1997). Lessons learned in creating a safe and therapeutic milieu for children, adolescents, and families: Developmental considerations. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing 10(4), 18–26. Echternacht, M.R. (2001). Fluid group: Concept and clinical application in the therapeutic milieu. Journal of the American Psychiatric Nurses As- sociation, 7(2), 39–44. Hall, B.A. (1995). Use of milieu therapy: The context and environment as therapeutic practice for psychiatric-mental health nurses. In C.A. Anderson (Ed.), Psychiatric nursing 1974 to 1994: A report on the state of the art. St. Louis: Mosby-Year Book. Whall,A.L. (1991). Using the environment to improve the mental health of the elderly. Journal of Gerontological Nursing, 17(7), 39. R E F E R E N C I A S C L á S I C A S Maslow, A. (1968). Towards a psychology of being (2nd ed.). New York: D. Van Nostrand. Skinner, K. (1979, August). The therapeutic milieu: Making it work. Journal of Psychiatric Nursing and Mental Health Services, 38–44.
- 175. 149 9 C A P Í T U L O Intervención en grupos R E S U M E N D E L C A P Í T U L O OBJETIVOS INTRODUCCIÓN FUNCIONES DE UN GRUPO TIPOS DE GRUPOS CONDICIONES FÍSICAS QUE INFLUYEN LAS DINÁMICAS DE GRUPO FACTORES CURATIVOS FASES DE DESARROLLO DEL GRUPO ESTILOS DE LIDERAZGO FUNCIONES DE LOS PARTICIPANTES PSICODRAMA LA FAMILIA COMO UN GRUPO FUNCIÓN DE LA ENFERMERA EN LAS INTERVENCIONES DE GRUPO RESUMEN PREGUNTAS DE REVISIÓN T É R M I N O S C L AV E altruismo autocrático catarsis democrático genograma no intervencionista psicodrama grupo terapéutico universalidad C O N C E P T O S C E N T R A L E S grupo terapia de grupo familia terapia familiar O B J E T I V O S Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Definir grupo. 2. Discutir las ocho funciones de un grupo. 3. Identificar varios tipos de grupos. 4. Describir las condiciones físicas que influyen en los grupos. 5. Discutir “factores curativos” que ocurren en los grupos. 6. Describir las fases de desarrollo de grupo. 7. Identificar varios estilos de liderazgo en los grupos. 8. Identificar varias funciones que los miembros asumen dentro del grupo. 9. Discutir el psicodrama y terapia familiar como formas especializadas de terapia de grupo. 10. Escribir la función de la enfermera en la terapia de grupo. 149
- 176. 150 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA INTRODUCCIÓN Los seres humanos son criaturas complejas que compar- ten sus actividades diarias con varios grupos de personas. Sampson y Marthas (1990) establecen lo siguiente: Somos organismos biológicos en posesión de cualidades com- partidas con todos los sistemas vivos y con otros miembros de nuestra especie. Somos seres psicológicos con capacidades dis- tintivamente humanas de pensamiento, sentimiento y acción. También somos seres sociales, que funcionamos como parte de redes complejas que nos relacionan con otras personas. (p. 3) Los profesionales del cuidado de la salud no sólo com- parten sus vidas personales con grupos de personas, sino que también se encuentran con múltiples situaciones de grupo en sus campos profesionales. Algunos ejemplos de esto incluyen conferencias de equipo, reuniones de comités, mesas redondas y sesiones de servicio interno, por nombrar algunas. En psiquiatría, el trabajo con los pacientes y las familias con frecuencia toma la forma de grupos. Con el trabajo de grupo, la enfermera no sólo tie- ne la oportunidad de llegar a una gran cantidad de perso- nas a la vez, sino que además esos individuos también ayudan unos a otros al llegar al grupo y compartir sus sen- timientos, opiniones, ideas y comportamientos. Los pacientes aprenden de cada persona en el grupo. Este capítulo explora varios tipos y métodos de grupos terapéuticos que se pueden utilizar con pacientes psiquiá- tricos, y la función de la enfermera en la intervención de grupo; además de presentarse una discusión de familia como un tipo especializado de grupo. FUNCIONES DE UN GRUPO Sampson y Marthas (1990) resumieron ocho funciones que los grupos brindan a sus miembros; los grupos pue- den ofrecer más de una función y por lo general, propor- cionan diferentes funciones para los distintos miembros. Las ocho funciones son: 1. Socialización. El grupo cultural en el cual nacemos inicia el proceso de enseñarnos normas sociales, lo que se continúa a lo largo de nuestra vida por miembros de otros grupos con los cuales llegamos a afiliarnos. 2. Apoyo. Los miembros de un grupo están dispuestos a ayudar en momentos de necesidad, por lo que los indi- viduos derivan un sentimiento de seguridad prove- niente del grupo involucrado. 3. Terminan una tarea. Los miembros de un grupo pro- porcionan ayuda en esfuerzos que están más allá de la capacidad de uno solo, o cuando se pueden alcanzar resultados de manera más efectiva como equipo. 4. Camaradería. Los miembros de un grupo proporcio- nan el gusto y el placer que los individuos buscan de las interacciones con otras personas significativas. 5. Información. El aprendizaje tiene lugar dentro de grupos; las explicaciones en relación con los eventos en el mundo ocurren en grupos. Se gana el conocimiento cuando miembros individuales aprenden cómo otros en el grupo han resuelto situaciones similares a las que enfrentan en ese momento. 6. Normativa. Esta función se relaciona con las formas en que los grupos refuerzan las normas establecidas. 7. Potencialización. Los grupos ayudan a mejorar las condiciones existentes al brindar apoyo a los miembros que buscan un cambio. Los grupos poseen un poder que no tienen los individuos por sí solos. 8. Gobernabilidad. Un ejemplo de la función de gober- nar es que las reglas se hacen por comités dentro de una organización más grande. TIPOS DE GRUPOS Las funciones de un grupo varían de acuerdo con la razón por la que se formó. Clark (1994) identifica tres tipos en los cuales el personal de enfermería participa con frecuen- cia: grupos de tarea, de enseñanza y de apoyo/terapéuti- cos. Grupos de Tarea La función de un grupo de tarea es completar una tarea u obtener un resultado específico. El enfoque está en la solución de problemas y la toma de decisiones. Con fre- cuencia se plantea un límite y se le da gran importancia a la consecución del resultado por encima de cualquier con- flicto, que puede ser suavizado o ignorado con el fin de mantener el enfoque. Grupos de Enseñanza Los grupos de enseñanza o educacionales transmiten cono- cimiento e información a varias personas, quienes pueden Concepto Central Concepto Central Grupo Un grupo es una serie de individuos cuya asociación se encuentra en generalidades de intereses compartidas, valores, normas o propósito. Los miembros de un grupo son generalmente por oportunidad (nacimiento en el grupo), por elección (afiliación voluntaria) o por circunstancias (el resultado de eventos del ciclo de vida en los cuales un individuo puede o no tener el control).
- 177. Capítulo 9 ● INTERVENCIÓN EN GRUPOS 151 participar en varios tipos de grupos, tales como educación para la administración de medicamentos, educación infan- til, autoexamen de glándula mamaria y clases de paterni- dad eficiente. Estos grupos por lo general tienen un marco de tiempo o determinado número de reuniones; los par- ticipantes aprenden uno de otro, así como también del instructor designado. El objetivo es la verbalización o la demostración por el aprendiz del material presentado al término del periodo designado. Grupos de Apoyo/Terapéuticos El interés primario de los grupos de apoyo es prevenir futuros disgustos enseñando a las participantes formas eficientes de tratar con el estrés emocional que surge de crisis situacionales de desarrollo. Para los propósitos de este texto, es importante dife- renciar entre grupo terapéutico y terapia de grupo. Los líderes en terapia de grupo tienen grados avanzados en psicología, trabajo social, enfermería o medicina; con frecuencia están entrenados o están bajo supervisión de un profesional en la conducción de psicoterapia de grupo que se basa en varios marcos teóricos, como dinámicas psicoanalíticas, psicodinámicas, dinámicas individuales o de familia. Los acercamientos se basan en estas teorías, se utilizan por los líderes de terapia de grupo para mejorar la capacidad de los miembros a fin de funcionar en un nivel interpersonal. Los grupos terapéuticos, por su parte, se basan en un grado menor de teoría; se enfocan más en las relaciones de grupo, interacciones entre los miembros y la conside- ración de un tema seleccionado. Como terapeutas de gru- po, los individuos que llevan el liderazgo deben conocer el proceso de grupo; esto es, las formas en que los miembros interactúan, es decir, las interrupciones, silencios, juicios, miradas, quiénes se culpan, son ejemplos del proceso de grupo (Clark, 1994). Deben tener el conocimiento del contentamiento de grupo, el tema o tópico que se discute y la capacidad de presentarlo en lenguaje que se entienda por todos los miembros. Muchas enfermeras que trabajan en psiquiatría asumen el liderazgo de grupos de apoyo/ terapéuticos. Grupos de Autoayuda Un tipo adicional de grupo, en el cual el personal de enfermería puede o no participar, es el de autoayuda. Estos grupos han crecido en número y credibilidad en los últimos años. Permiten que los pacientes hablen de sus temores y alivien sentimientos de aislamiento mien- tras reciben consuelo y consejo de otros que pasan por experiencias similares (Harvard Medical School, 1998). Ejemplos de grupos de auto-ayuda se encuentran en enfermedad de Alzheimer y trastornos relacionados, ano- rexia nerviosa y trastornos relacionados; controladores de peso, alcohólicos anónimos, paternidad sin compañeros; comedores compulsivos anónimos; adultos hijos de alco- hólicos, y muchos otros relacionados con necesidades o enfermedades específicas. Estos grupos pueden o no tener un líder profesional o consultante; son dirigidos por los miembros del grupo, y el liderazgo con frecuencia pasa de un miembro a otro. El personal de enfermería puede participar con grupos de autoayuda ya sea como voluntario, o para dar consejo o porque los participantes lo requieran. La enfermera pue- de funcionar como un agente de remisión, persona de recursos, miembro de una directiva o líder. Los grupos de autoayuda son una valiosa fuente de remisión para pacien- tes con problemas específicos. Sin embargo, el personal de enfermería debe entender los propósitos del grupo, participantes, liderazgo, beneficios y problemas que ame- nazan el éxito antes de remitir a sus pacientes a un grupo específico de auto-ayuda. La enfermera puede considerar necesario asistir a varias reuniones de un grupo particular, si es posible, para evaluar la efectividad de los propósitos y lo adecuado para el paciente remitido. CONDICIONES FÍSICAS QUE INFLUYEN LAS DINÁMICAS DE GRUPO Asientos Las condiciones físicas para el grupo deben disminuir las barreras entre los miembros; por ejemplo, un círculo de sillas es mejor que sillas alrededor de una mesa. Los miembros deben ser alentados a sentarse en diferentes sitios en cada reunión, esta apertura y cambio crean una incomodidad que favorece los comportamientos de ansie- dad y nerviosismo que pueden ser explorados dentro del grupo. Tamaño Varios autores han sugerido diferentes rangos de tamaño como ideal para la interacción del grupo: cuatro a siete (Huber, 1996), dos a 15 (Sampson y Marthas, 1990), y de Concepto Central Concepto Central Terapia de Grupo Es una forma de tratamiento psicosocial en el cual un número de pacientes se reúnen con un terapeuta con el propósito de compartir, obtener una visión personal, y mejorar las estrategias interpersonales de enfrentamiento.
- 178. 152 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA cuatro a 12 (Clark, 1994). El tamaño del grupo influye en la interacción entre los miembros; mientras más grande es el grupo, se tiene menos tiempo para la participación de cada uno, de hecho, los individuos más agresivos son los que quieren ser escuchados, mientras los más callados se quedan a un lado en las discusiones. Por otro lado, los grupos grandes aportan más oportunidades a los indivi- duos de aprender de los demás. A mayor rango de expe- riencias de vida y conocimiento mayor potencial para la solución efectiva del problema. Los estudios han indicado que una composición de siete u ocho miembros propor- ciona un clima favorable para la interacción óptima del grupo y para el desarrollo de las relaciones. Participantes Si el grupo es abierto o cerrado es otra condición que influye las dinámicas de grupo. Los grupos abiertos son aquellos en los cuales los miembros salen y se unen otras personas en cualquier momento durante la terapia. El movimiento continuo de personas entrando o saliendo crea el tipo de incomodidad descrito antes que favorece los comportamientos de nerviosismo en los individuos y permite la exploración de sentimientos. Estos son los tipos más comunes tratados en las unidades de pacientes in- ternos de estancia breve, aunque se usan en pacientes externos y para atención prolongada. Los grupos cerra- dos, por lo general tienen un marco de tiempo fijo y pre- determinado; todos los miembros se unen y terminan su participación en el periodo asignado. Los grupos cerrados con frecuencia se componen de individuos con temas comunes o problemas que desean abordar. FACTORES CURATIVOS ¿Por qué son útiles los grupos terapéuticos? Yalom (1985) identificó 11 factores curativos que los individuos pueden alcanzar a través de las interacciones interpersonales den- tro del grupo, algunos están en casi todos los grupos en diferentes grados. Estos factores curativos que Yalom identificó son los siguientes: 1. Brindan confianza. Al observar el progreso de otros en el grupo con problemas similares, cada miembro hace acopio de esperanza para resolver sus propios problemas. 2. Universalidad. Los individuos se dan cuenta que no están solos en los problemas, pensamientos y senti- mientos que experimentan. La ansiedad se alivia por el apoyo y entendimiento de los demás que compar- ten experiencias similares (universalidad). 3. Proporcionan información. El conocimiento se gana a través de instrucción formal y compartir con- sejos y sugerencias entre los miembros del grupo. 4. Altruismo. El altruismo se asimila por los miembros del grupo a través de compartir mutuamente y de interesarse en el otro. Proporcionar ayuda y apoyo a los demás crea una autoimagen positiva y promueve el autocrecimiento. 5. La recapitulación correctiva del grupo familiar primario. Los miembros del grupo son capaces de reexperimentar conflictos familiares tempranos que permanecen sin resolver. Los intentos de solución se promueven a través de retroalimentación y explora- ción. 6. El desarrollo de técnicas de socialización. A través de la interacción con y la retroalimentación de los otros miembros del grupo, los individuos son capaces de corregir comportamientos sociales de no adapta- ción y aprenden a desarrollar nuevas habilidades sociales. 7. Comportamiento de imitación. En este escenario, quien ha desarrollado una habilidad psicosocial par- ticular o realiza una tarea, puede ser un valioso mode- lo para los demás. Los individuos pueden imitar comportamientos seleccionados que deseen desarro- llar en ellos mismos. 8. Aprendizaje interpersonal. El grupo ofrece muchas y variadas oportunidades para interactuar con otras personas. Se gana introspección en relación con cómo una persona se percibe y es percibida por los demás. 9. Unión del grupo. Los miembros desarrollan un sen- tido de pertenecer que separa al individuo (“yo soy”) del grupo (“nosotros somos”). Fuera de esta alianza surge un sentimiento común de que tanto el indivi- duo como el grupo completo son el uno para el otro. 10. Catarsis. Dentro del grupo, los miembros son capa- ces de expresar tanto sentimientos positivos como negativos —tal vez no expresados antes— en una atmósfera amenazante. Esta catarsis, o expresión franca de sentimientos, es benéfica para el individuo en el grupo. 11. Factores existenciales. El grupo es capaz de ayudar a un miembro a tomar la dirección de su vida y acep- tar la responsabilidad para tener calidad en su exis- tencia. Puede ser útil para un líder de grupo explicar estos factores curativos a los participantes, debido a que los individuos experimentan las respuestas positivas cuando entienden y son capaces de reconocer los factores curati- vos conforme ocurren en el grupo.
- 179. Capítulo 9 ● INTERVENCIÓN EN GRUPOS 153 FASES DE DESARROLLO DE GRUPO Los grupos, como los individuos, se mueven a través de fases de desarrollo del ciclo vital; de manera ideal, los gru- pos progresan desde la fase de infancia a la madurez avan- zada con la finalidad de alcanzar los objetivos planeados por los participantes. No obstante, como los individuos, algunos grupos se quedan en los niveles tempranos del desarrollo y nunca progresan, o experimentan periodos de regresión en el proceso de desarrollo. Estas tres fa- ses de desarrollo de grupo se discuten a continuación. Fase I. Fase Inicial o de Orientación Actividades de Grupo El líder y los miembros trabajan juntos para establecer las reglas que van a gobernar (p. ej., cuándo y dónde se reúnen, la importancia de la confidencialidad, cómo se estructurarán las reuniones); se establecen los objetivos y los participantes se presentan uno a uno a los demás. Expectativas del Líder Se espera que el líder oriente a los miembros en los pro- cesos específicos del grupo, aliente a los participantes a involucrarse sin revelar demasiado pronto, promueve un ambiente de confianza y asegura que las reglas estableci- das no interfieran con el alcance de los objetivos. Comportamientos de los Participantes En la fase I los participantes no han establecido confianza y responden a esta ausencia de la misma siendo demasia- do amables; hay miedo de no ser aceptado por el grupo, pueden tratar de “pasarse del lado bueno” del líder con cumplidos y comportamientos conformistas, y se puede originar una fuerte lucha por competir por su posición en el “orden de jerarquía” del grupo. Fase II. Fase Media o de Trabajo Actividades de Grupo De manera ideal, durante la fase de trabajo, se ha estable- cido la unión dentro del grupo, esto se da cuando se asu- me el trabajo productivo para completar la tarea; ocurre la solución de problemas y la toma de decisiones al interior. En el grupo maduro, prevalece la cooperación y se con- frontan y resuelven las diferencias o desacuerdos. Expectativas del Líder La función del líder disminuye y se convierte en un facili- tador durante la fase de trabajo; se comparten algunas funciones de liderazgo con ciertos miembros del grupo conforme progresan hacia la solución. El líder ayuda a resolver conflictos y continúa favoreciendo la unión entre los participantes, mientras se asegura que no se desvíen de la tarea a realizar o del propósito para el cual se organizó el grupo. Comportamientos de los Participantes En este punto se ha establecido la confianza entre los par- ticipantes, cambian los turnos con más frecuencia y nece- sitan menos la guía del líder; aceptan la crítica de los demás, utilizándola de manera constructiva para crear el cambio. En ocasiones, se forman subgrupos en los cuales dos o más miembros conspiran para la exclusión del resto. Para mantener la unión, estos subgrupos deben ser con- frontados y discutirse por todos los miembros del grupo. El conflicto es manejado con mínimo apoyo del líder. Fase III. Fase Final o de Terminación Actividades de Grupo Mientras más prolongada es la existencia del grupo, es más difícil la etapa final para los participantes; por lo que se debe mencionar desde el inicio de la formación del grupo. Se debe discutir a profundidad en varias reuniones antes de la última sesión, puede ser evidente un sentimiento de pérdida que precipite el proceso de duelo, en particular con grupos que han tenido éxito en su propósito. Expectativas del Líder En la fase de terminación, el líder alienta a los participan- tes a recordar lo que ha sucedido dentro del grupo, revisar los objetivos y discutir los resultados reales, y animarlos a dar retroalimentación unos a otros sobre el progreso indi- vidual dentro del grupo. El líder también alienta la discu- sión de los sentimientos de pérdida relacionados con la terminación del grupo. Comportamientos de los Participantes Los participantes pueden expresar sorpresa ante la termi- nación del proceso, esto representa la dolorosa respuesta de negación, lo que puede progresar a enojo, el cual hacia otros miembros del grupo o hacia el líder puede reflejar sentimientos de abandono (Sampson y Marthas, 1990). Estos sentimientos pueden llevar a los participantes a dis- cusiones individuales de pérdidas previas por las que tuvieron emociones similares. La terminación exitosa del
- 180. 154 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA grupo puede ayudar a los miembros a desarrollar las habilidades necesarias cuando ocurren pérdidas en otras dimensiones de sus vidas. ESTILOS DE LIDERAZGO Se han descrito tres de los más comunes estilos de lideraz- go de grupo por Lippit y White (1958), e incluyen auto- crático, democrático y de no intervención. En el cuadro 9-1 se resume una comparación de los tres estilos. Autocrático Los líderes autocráticos tienen metas personales para el grupo, retienen información de los miembros del grupo, en particular en los temas que pueden interferir con el alcance de sus propios objetivos. El mensaje que se trans- mite es “lo voy a hacer a mi manera, mi manera de hacer las cosas es mejor”. El enfoque de este estilo de liderazgo está en el líder, los miembros son dependientes del líder para solucionar problemas, tomar decisiones y tener per- miso para llevarlas a cabo. Este acercamiento utilizado por el líder autocrático es persuadir a los otros en el grupo de que sus ideas y métodos son superiores; la productividad es muy alta con este tipo de liderazgo, pero con frecuencia la moral dentro del grupo disminuye por la falta de partici- pación y creatividad de todos los miembros. Democrático El liderazgo democrático se enfoca en los miembros del grupo, se comparte información con todos para permitir que se tomen decisiones en relación con el alcance de los objetivos del grupo. Los miembros son alentados a parti- cipar completamente en la solución del problema, y a tomar acción para efectuar el cambio. El mensaje que se transmite al grupo es: “decide qué se debe hacer, conside- ra las alternativas, propón una elección, y procede con las acciones requeridas para completar la tarea”. El líder pro- porciona guía y experiencia conforme se necesite. La productividad es menor que en el liderazgo autocrático, pero la moral es mucho más alta, debido a la participación permitida a todos los miembros del grupo y al potencial para la creatividad individual. No Intervención Este estilo de liderazgo permite a las personas hacer las cosas como les agrade, no hay dirección por parte del líder; de hecho, este tipo de liderazgo es no participativo. Los objetivos del grupo no están definidos, no se toman deci- siones, no se solucionan problemas y no se inicia ninguna acción. Los miembros se sienten frustrados y confundidos, y tanto la productividad como la moral son bajas. FUNCIONES DE LOS PARTICIPANTES Benne y Sheats (1948) identificaron tres tipos principales de tareas que las personas manifiestan en su participación en el grupo, los cuales sirven para lo siguiente: 1. Completar la tarea del grupo. 2. Mantener o aumentar procesos del grupo. 3. Satisfacer necesidades personales o individuales. El rol de tareas y mantener estos roles contribuyen al éxito o efectividad del grupo. Las tareas personales satis- CUADRO 9 – 1 Estilos de Liderazgo: Similitudes y Diferencias Características Autocrático Democrático No Intervención 1. Enfoque 2. Estrategia de la tarea 3. Participación de los miembros 4. Creatividad individual 5. Entusiasmo y moral de los participantes 6. Unión del grupo 7. Productividad 8. Motivación individual y compromiso Sin determinar No hay estrategia definida Inconsistente Sin dirección Bajos Baja Baja Baja (sentimientos de frustración por falta de dirección o guía) Líder Los miembros son persua- didos a adoptar las ideas del líder Limitada Reprimida Bajos Baja Alta Baja (tiende a trabajar sólo cuando el líder está pre- sente para presionarlos a hacerlo) Miembros Los miembros participan en la solución del pro- blema Sin límites Alentado Altos Alta Alta (no tan alta como el autocrático) Alta (satisfacción derivada de la opinión personal y participación)
- 181. Capítulo 9 ● INTERVENCIÓN EN GRUPOS 155 facen las necesidades de cada participante, algunas veces al grado de interferir con la efectividad del grupo. En el cuadro 9-2 se presenta un resumen de las funcio- nes específicas dentro de estos tres tipos principales y comportamientos relacionados con cada uno. PSICODRAMA Un tipo especializado de grupo terapéutico, llamado psi- codrama, fue introducido por J. L. Moreno, un psiquiatra vienés, cuyo método emplea un acercamiento dramático en el cual los pacientes se convierten en “actores” en los escenarios que representan situaciones de vida. El líder de grupo se llama director, los miembros del grupo son la audiencia, y el escenario puede ser diseñado de manera especial o ser cualquier habitación o parte del salón seleccionado para este propósito. Los actores son miembros de la audiencia quienes acuerdan tomar parte en el “drama” para representar un papel en la situación de la cual son informados por el director. Por lo general, la situación es un tema con el cual un paciente tiene proble- mas, dicho paciente se representa a sí mismo y se llama protagonista; en su papel, es capaz de expresar sus verdade- ros sentimientos hacia los individuos (representados por miembros del grupo) con quienes tiene conflictos sin resolver. En algunos casos, el líder del grupo puede solicitar un paciente como voluntario para ser el protagonista para esa sesión, el paciente puede elegir la situación que desee representar y seleccionar a los miembros de la audiencia para representar los papeles de otros en la situación de vida. Cuando el drama se concluye los miembros de la audiencia discuten la situación que observaron, ofrecen retroalimentación, expresan sus sentimientos y relatan sus propias experiencias similares. De esta manera todo el grupo se beneficia de la sesión tanto directa como indi- rectamente. El personal de enfermería con frecuencia sirve de actor o representa papeles en las sesiones de psicodrama. Los líderes del psicodrama se han graduado en psicología, tra- bajo social, enfermería o medicina con entrenamiento CUADRO 9 – 2 Roles (Funciones) de los Miembros Dentro de los Grupos Rol Comportamientos Roles de tarea Coordinador Evaluador Elaborador Energizador Iniciador Orientador Roles de mantenimiento De compromiso Animador Seguidor Cuida la participación Armonizador Roles individuales (personales) Agresor Bloqueador Dominador Víctima Monopolizador Se mantiene en silencio Busca reconocimiento Seductor Aclara las ideas y sugerencias que se han hecho dentro del grupo; favorece las relaciones y busca metas comunes. Examina los planes del grupo y su desempeño, compara los estándares y objetivos del grupo. Explica y amplía los planes e ideas del grupo. Alienta y motiva al grupo a desarrollar su máximo potencial. Resume las tareas para el grupo y propone métodos de solución. Mantiene la dirección dentro del grupo. Señala el conflicto en el grupo para ayudar a los miembros a alcanzar un compromiso acorde para todos. Ofrece reconocimiento y aceptación a las ideas y contribuciones de los demás. Escucha con atención la interacción del grupo; es un participante pasivo. Alienta la aceptación y la participación de todos los miembros del grupo. Minimiza la tensión dentro del grupo al intervenir en desacuerdos que producen conflicto. Expresa negativismo y hostilidad hacia los demás, puede usar el sarcasmo para degradar el estatus de los demás. Resiste los esfuerzos del grupo; demuestra comportamientos rígidos y algunas veces irracionales que impiden el progreso del grupo. Manipula a los demás para tener el control; se comporta de manera autoritaria. Utiliza al grupo para ganar la simpatía de los demás; busca aumentar su autoconfianza a partir de la retroalimentación del grupo. Mantiene el control del grupo dominando la conversación. No participa verbalmente; permanece silencioso por varias razones —puede sentir incomodidad para abrirse o busca llamar la atención a través de guardar silencio. Habla sobre asuntos personales para llamar la atención sobre sí mismo. Comparte detalles íntimos sobre sí mismo con el grupo; es el menos renuente a hacerlo; puede asustar a los demás e inhibir el progreso del grupo con revelaciones excesivas prematuras. Fuente: Tomado de Benne and Sheats (1948).
- 182. 156 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA adicional en terapia de grupo y preparación especial para ser terapeutas de psicodrama. LA FAMILIA COMO GRUPO En la terapia familiar, la familia es vista como un sistema en el cual los miembros son independientes, un cambio en una parte (miembro) dentro del sistema afecta o crea cambios en las otras partes (miembros). El enfoque no es en un indi- viduo (el paciente identificado), sino en la familia como un todo. El concepto básico de esta forma de tratamiento es que es más rápido, más lógico, más satisfactorio y más eco- nómico tratar a todos los miembros de un sistema de rela- ciones que concentrarse en una persona que se supone necesita ser tratada (Goldenberg y Goldenberg, 2005). Debido a que la meta principal de la terapia familiar es provocar cambios positivos en las relaciones, el terapeuta de manera ideal conduce la valoración inicial con toda la familia. Si no es posible, se reúne la información del paciente quien busca tratamiento y se anota una cita para reunir a toda la familia en una fecha posterior. La valora- ción inicial estará completa hasta que el terapeuta tenga la oportunidad de observar las interacciones entre todos los miembros de la familia. Algunos terapeutas familiares favorecen el uso de un genograma en el estudio de múltiples generaciones de familias, ya que ofrece la conveniencia de una gran canti- dad de información en poco espacio; también se puede utilizar como herramienta de enseñanza con la familia misma, ya que describe la vida de la familia por varias generaciones, que puede transmitir, incluyendo las fun- ciones de varios miembros de la familia y las distancias emocionales entre individuos específicos. Además se pue- den identificar áreas de cambio con facilidad. En la figura 9-1 se presenta una muestra de genograma. Una vez que se ha completado la valoración y se identi- ficaron los problemas, los miembros de la familia estable- cen objetivos para cambiar con la guía del terapeuta. El cambio ocurre a través de la comunicación honesta y abierta entre todos los miembros de la familia, y el papel del terapeuta es facilitar este tipo de interacción. Confor- me se alcanzan los objetivos y ocurren los cambios, los miembros de la familia demostrarán la capacidad de FIGURA 9-1 Muestra de genograma. A CLAVE 32 32 23 23 21 16 16 A 42 43 50 52 1956 CA 72 86 100 80 73 65 33 1968 CA 1945 CA 1983 CA 1982 MI 1984 CVA (m) 1961 (s) 1991 (m) 1958 (d) 1960 Aborto 1989 (Paciente) 1985 MI 1976 MI 52 71 Hombre Mujer Casado (m) Nacimiento Gestante Aborto Muerte Adoptado (niño) Gemelos (niños) Divorciado (d) Separado (s) Relación sin matrimonio Relación conflictiva Relación cercana NOTA: Incluye edades y fechas de eventos significativos cuando se conocen. Concepto Central Concepto Central Familia Es un grupo de individuos que están unidos por fuertes lazos emocionales, un sentido de pertenencia, y pasión por estar involucrados en la vida de los demás (Wright, Watson y Bell, 1996). Terapia Familiar Modalidad terapéutica en la cual el enfoque de tratamiento es la familia como unidad. Representa una forma de intervención en la cual los miembros de una familia son ayudados a identificar y cambiar patrones de relaciones problemáticas, de no adaptación, repetitivos y de autorrechazo (Goldenberg y Goldenberg, 2005).
- 183. Capítulo 9 ● INTERVENCIÓN EN GRUPOS 157 comunicarse en forma eficiente, la capacidad de resolver conflictos de manera adaptativa, y la capacidad de cada uno de actuar de forma tanto independiente como inter- dependiente de un modo saludable. Se espera que el personal de enfermería que conduce terapias familiares esté graduado y tenga un conocimien- to considerable de la teoría familiar; sin embargo, está dentro del campo de la enfermería general en psiquiatría contribuir a la valoración y fases de planeación de la tera- pia y continuar la observación y evaluación. La considera- ción familiar en el cuidado del paciente individual también es esencial, por lo que el personal de enfermería debe tener un entendimiento básico de las dinámicas de familia y la capacidad de distinguir entre los comportamientos funcionales y disfuncionales dentro del sistema familiar. FUNCIÓN DE LA ENFERMERA EN LAS INTERVENCIONES DE GRUPO Las enfermeras participan en situaciones de grupo de manera regular; en los escenarios de atención a la salud sirven o son líderes en las tareas de los grupos que crean políticas, describen procedimientos y planean el cuidado de los pacientes. También participan en una variedad de otros grupos dirigidos al esfuerzo institucional de servir al paciente. El personal de enfermería es alentado a utilizar los pasos del proceso de enfermería como marco para el liderazgo en los grupos. En psiquiatría, el personal de enfermería puede liderar varios tipos de grupos terapéuticos, como educación del paciente, entrenamiento de asertividad o afirmación, de apoyo, paternidad, transición a grupos de alta, entre otros. Para realizar una función efectiva en la capacidad de lide- razgo para estos grupos, el personal de enfermería necesi- ta reconocer varios procesos que ocurren en los grupos (p. ej., las fases de desarrollo de grupo, y la motivación detrás del comportamiento), saber seleccionar el liderazgo apro- piado para el tipo de grupo con el que trabaja. Las enfer- meras generales pueden desarrollar estas habilidades como parte de su educación universitaria, o pueden avan- zar en sus estudios mientras practican y co-aprenden a liderar un grupo con una enfermera experimentada. El personal de enfermería general en psiquiatría pocas veces sirve como líder en grupos de psicoterapia. La Scope and Standards of Psychiatric-Mental Health Nursing Practice (American Nurses Association, 2000) especifica que el perso- nal de enfermería que sirve como psicoterapeuta de grupo o familiares debe tener mínimo un grado de maestría en enfermería psiquiátrica. Otros criterios que se han sugeri- do son la preparación educacional en teoría de grupo, la extensa práctica como co-líder de grupo o líder bajo supervisión de un psicoterapeuta experimentado, y la par- ticipación en terapia de grupo a nivel de experiencia. Se requiere entrenamiento adicional más allá de maestría para preparar enfermeras que se conviertan en terapeutas familiares o en terapeutas de psicodrama. El liderazgo de los grupos terapéuticos está dentro del campo de la práctica de enfermería, debido a que trabajar con un grupo es un acercamiento terapéutico común en la disciplina de la psiquiatría, el personal de enfermería que trabaja en este campo debe aumentar sus conocimientos y utilizarlos en los procesos de grupo como una significati- va intervención de enfermería psiquiátrica. RESUMEN Un grupo se identifica como “una asociación de individuos cuya asociación se basa en generalidades de intereses com- partidos, valores, normas o propósitos”. Los grupos sirven a varias funciones para sus miembros, de las cuales Samp- son y Marthas (1990) identifican ocho, las cuales incluyen socialización, apoyo, terminación de tareas, camaradería, informacional, normativa, potencializar y gobernar. Se identifican tres tipos de grupos: (1) grupos de tarea, cuya función es resolver problemas, tomar decisiones y alcanzar un resultado específico; (2) grupos de enseñanza, se transmite información y conocimiento a varias perso- nas, y (3) grupos de apoyo/terapéuticos, cuya función es educar a las personas para enfrentar de manera eficiente el estrés emocional en sus vidas. Los grupos de autoayuda también pueden ser benéfi- cos para los pacientes con problemas específicos; en estos grupos, los miembros comparten el mismo tipo de problema y se ayudan mutuamente a prevenir la des- compensación como resultado de dicho problema. Los profesionales pueden o no ser parte de estos grupos. La terapia de grupo se diferencia de los grupos terapéuticos por la preparación académica del líder; en el caso de los grupos de psicoterapia, se requieren grados avanzados en psicología, trabajo social, medicina o enfermería. El enfo- que del grupo de psicoterapia es más teórico que en los grupos terapéuticos. Ciertas condiciones físicas, tales como los lugares para sentarse y el tamaño del grupo, influyen en la interacción del grupo; si los grupos son abiertos o cerrados. En un grupo abierto, los miembros dejan el grupo y se unen otras personas a lo largo de la existencia del grupo. En los grupos cerrados, tienen un marco fijo y predeterminado, en el que todos entran al mismo tiempo y terminan en el periodo asignado. Yalom (1985) identificó varios beneficios que los indivi- duos derivan de la participación en grupos terapéuticos, y los llamó factores curativos, que incluyen: brindar confian- za, universalidad, informativos, altruismo, recapitulación
- 184. 158 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA correctiva del grupo familiar primario, desarrollo de técnicas de socialización, comportamiento de imitación, aprendizaje interpersonal, unión del grupo, catarsis y fac- tores existenciales. El progreso de los grupos se da a través de tres fases principales: fase inicial o de orientación, en el que los par- ticipantes se presentan unos a otros, se establecen las reglas y objetivos del grupo, se inicia la relación de con- fianza; en la segunda fase, llamada intermedia o de traba- jo, en la que tiene lugar el trabajo en función, y conforme el grupo madura, hay confianza y los miembros toman decisiones y resuelven problemas, con el líder que actúa como servidor; la fase de terminación o final, puede ser difícil, en particular si el grupo ha estado junto por mucho tiempo, se puede desencadenar una respuesta de duelo, y es esencial confrontar estos sentimientos y trabajar en ellos antes de la sesión final. Los estilos de liderazgo pueden variar; el líder autocrá- tico se concentra en la satisfacción de sus objetivos por el grupo, y lo hace a través de la persuasión de realizar ideas personales, la productividad es alta, pero la moral y moti- vación son bajas. Con el liderazgo democrático, los miem- bros del grupo son alentados a participar en la toma de decisiones, la productividad es menor que en el liderazgo autocrático, pero la moral y motivación son elevadas; y por último el liderazgo de no intervención, donde los miembros no reciben ninguna dirección; no se establecen objetivos, no se toman decisiones, cada quien hace lo que quiere y prevalece la confusión, por lo que la productivi- dad, moral y motivación son bajas. Los participantes desarrollan varios papeles dentro de los grupos, que se categorizan de acuerdo con los objetivos de tarea, de mantenimiento y personales, los dos primeros contribuyen al éxito o efectividad del grupo, y los persona- les, satisfacen las necesidades de los individuos, algunas veces al grado de interferir con la efectividad del grupo. El psicodrama es un tipo especializado de terapia de grupo que utiliza un acercamiento dramático en el cual los pacien- tes se convierten en “actores” en escenarios donde se repre- sentan situaciones de vida; este tipo de terapia proporciona al paciente una atmósfera segura y menos amenazante que una situación real en la que puede expresar y trabajar con- flictos no resueltos. Se requiere entrenamiento especializa- do, además de maestría para que el personal de enfermería pueda ser terapeuta en este tipo de grupo. La terapia de familia trae a algunos miembros o a todos a una situación de grupo, la meta principal es provocar cambios positivos en las relaciones, por lo que el terapeu- ta ayuda a los miembros de la familia a identificar proble- mas, establecer objetivos para el cambio, y trabajar para el alcance de dichas metas a través de una comunicación abierta y honesta. El personal de enfermería lidera varios tipos de grupos terapéuticos en el escenario psiquiátrico, razón por la cual el conocimiento del comportamiento humano es esencial para un liderazgo de grupo eficaz; se requiere también entrenamiento especializado, además de tener el grado de maestría para que el personal de enfermería pueda traba- jar como psicoterapeuta de grupo, de psicodrama y de familia.
- 185. PREGUNTAS DE REVISIÓN Autoexamen/Ejercicio de Aprendizaje Pruebe su conocimiento del proceso de grupo proporcionando la información requerida. 1. Defina un grupo. 2. Identifique el tipo de grupo y el estilo de liderazgo de cada una de las siguientes situaciones: a. N.J. es la enfermera líder de un grupo de preparación para el parto. Cada semana se muestran películas y se proporciona material de lectura. Ella espera que los participantes utilicen su tiempo en un tema de su elección o practiquen habilidades que han observado en las películas. Dos parejas han dejado el grupo, diciendo que “es una pérdida de tiempo”. Tipo de grupo ________________________________________________________________________________ Estilo de liderazgo_____________________________________________________________________________ b. M.K. es una enfermera psiquiátrica que ha sido seleccionada para liderar un grupo de mujeres que desean perder peso. El criterio para participar es que deben tener por lo menos 10 kg de sobrepeso. Todas han tratado de perder peso por su cuenta en varias ocasiones sin éxito. En la primera reunión MK proporciona sugerencias de cómo los miembros determinan cuáles son los objetivos y cómo planean alcanzar dichos objetivos. Ellas deciden con qué frecuencia se van a reunir, y qué van a hacer en cada reunión. Tipo de grupo ________________________________________________________________________________ Estilo de liderazgo_____________________________________________________________________________ c. J.J. es un enfermero de personal en una unidad quirúrgica. Ha sido seleccionado para liderar un grupo nuevo de enfermeras para determinar formas de disminuir el número de errores de medicación que han ocurrido en la unidad. JJ ha definido varias ideas para resolver esta situación. También compitió para la posición de enfermero en jefe en la unidad y cree que tendrá éxito en alcanzar sus metas, lo que también puede facilitar sus oportunidades de promoción. En cada reunión dirige al grupo en un esfuerzo por convencer a los miembros de adoptar sus ideas. Tipo de grupo ________________________________________________________________________________ Estilo de liderazgo_____________________________________________________________________________ Relacione la situación de la derecha con el factor curativo o beneficio que se describe a la izquierda. 3. Brindar confianza a. Sam admira la forma en que Jack se mantiene firme en sus creen- cias. Decide poner esa actitud en práctica. 4. Universalidad b. Nancy ve que Jane ha sido viuda por cinco años y que se ha adap- tado bien. Ella piensa que también puede hacerlo. 5. Proporcionar información c. Susan se ha dado cuenta del poder que tiene para dirigir su vida. 6. Altruismo d. John es capaz de discutir con otra persona por primera vez en su vida. 7. Recapitulación correctiva del e. Linda ahora entiende que su mamá en realidad la amaba, grupo familiar primario aunque no era capaz de demostrárselo. 8. Desarrollo de técnicas de f. Alicia ha llegado a sentir al grupo como una familia. socialización Espera las reuniones de cada semana. Capítulo 9 ● INTERVENCIÓN EN GRUPOS 159 (continúa)
- 186. 9. Comportamiento de imitación g. Tony habla en el grupo sobre el abuso que experimentó de niño. Nunca antes había hablado del asunto. 10. Aprendizaje interpersonal h. Sandra se sintió tan bien consigo misma anoche que dejó el grupo. Le dio apoyo físico y emocional a Judy quien compartió por pri- mera vez sobre haber sido violada. 11. Unión de grupo i. Judy apreció el apoyo cuando le expresó sus sentimientos relacio- nados con la violación. Había llegado a creer que nadie se sentía como ella. 12. Catarsis j. Paul sabía que nadie lo quería como amigo por su temperamento violento. En el grupo aprendió a controlar su temperamento y a tener relaciones interpersonales satisfactorias con los demás. 13. Factores existenciales k. Henry aprendió sobre los efectos del alcohol en el organismo, cuando una enfermera de la unidad de dependencia química les habló al respecto. Relacione al individuo de la derecha con el papel que representa dentro del grupo. 14. Agresor a. Nancy habla incesantemente en el grupo. Cuando alguien trata de hacer un comentario, ella se niega a dejar que esa persona hable. 15. Bloqueador b. En el primer día de reunión del grupo, Valerie comparte detalles íntimos de su relación incestuosa con su padre. 16. Dominador c. Collen escucha con interés a todos, pero no dice nada sobre ella misma. 17. Víctima d. Violet es obsesiva con su apariencia física. Aunque es hermosa, tiene poca confianza en sí misma y necesita retroalimentación positiva de manera constante. Dice: “tal vez si fuera rubia mi novio me querría más”. 18. Monopolizador e. Larry le dice a Violet: “escucha tonta, necesitas algo más que ser rubia para conservar a tu novio. ¡Un poco más en el departamento cerebral sería de ayuda!” 19. Miembro que no habla f. Al inicio de las reuniones del grupo, Dan comenta: “todo está bien, tengo una cita esta noche. ¡Quiero que la reunión de hoy termine a tiempo! Voy a tomar el tiempo para avisarles cuando se termine su turno, y cuando te avise, terminas, ¿entendiste?” 20. Busca reconocimiento g. Joyce dice: “gané mi primer concurso de belleza cuando tenía seis meses de edad, ¿lo pueden imaginar? Y he ganado desde entonces, fui la reina del baile a los 16, señorita Pétalo de Rosa cuando tenía 19, y señorita Silver City a los 21 años de edad. Y lo siguiente es concursar para el Estado. ¡Es tan emocionante!” 21. Seductor h. Joe, un RN en el comité de planeación de cuidado dice: “¡que sugerencia tan estúpida! ¡¿Diagnóstico de enfermería?! Ni siquiera voy a discutir el asunto. Hemos hecho nuestros planes de atención de esta forma por 20 años. Ni siquiera voy a considerar el cambio”. 160 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA
- 187. Capítulo 9 ● INTERVENCIÓN EN GRUPOS 161 R E F E R E N C I A S American Nurses Association (ANA). (2000). Scope and standards of psychi- atric-mental health nursing practice. Washington, DC: American Nurses Association. Clark, C.C. (1994). The nurse as group leader (3rd ed.). New York: Springer. Goldenberg, I., Goldenberg, H. (2005). Family therapy. In R.J. Corsini D. Wedding (Eds.), Current psychotherapies (7th ed.). Belmont, CA: Wadsworth. Harvard Medical School. (1998, March). Cancer in the mind. Harvard Mental Health Letter, 14(9), 1–5. Huber, D. (1996). Leadership and nursing care management. Philadelphia: W.B. Saunders. Sampson, E.E., Marthas, M. (1990). Group process for the health profes- sions (3rd ed.). Albany, NY: Delmar Publishers. Wright, L.M., Watson, W.L., Bell, J.M. (1996). Beliefs: The heart of healing in families and illness. New York: Basic Books. R E F E R E N C I A S C L á S I C A S Benne, K.B., Sheats, P. (1948, Spring). Functional roles of group members. Journal of Social Issues, 4(2), 42–49. Lippitt, R., White, R.K. (1958). An experimental study of leadership and group life. In E.E. Maccoby, T.M. Newcomb, E.L. Hartley (Eds.), Readings in social psychology (3rd ed.). New York: Holt, Rinehart, Winston. Yalom, I. (1985). The theory and practice of group psychotherapy (3rd ed.). New York: Basic Books.
- 188. 10 C A P Í T U L O Intervención en crisis R E S U M E N D E L C A P Í T U L O OBJETIVOS INTRODUCCIÓN CARACTERÍSTICAS DE UNA CRISIS FASES EN EL DESARROLLO DE UNA CRISIS TIPOS DE CRISIS INTERVENCIÓN EN CRISIS FASES DE INTERVENCIÓN EN CRISIS: LA FUNCIÓN DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA CRISIS EN LA UNIDAD DE PACIENTES INTERNOS: MANEJO DE ENOJO/AGRESIÓN ENFERMERÍA EN DESASTRES APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA PARA ENFERMERÍA EN DESASTRES RESUMEN PREGUNTAS DE REVISIÓN T É R M I N O S C L AV E intervención en crisis desastre síndrome prodrómico C O N C E P T O C E N T R A L crisis O B J E T I V O S Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Definir crisis. 2. Describir cuatro fases que ocurren en la vida de las personas. 3. Identificar tipos de crisis que ocurren en la vida de las personas. 4. Discutir el objetivo de una intervención en crisis. 5. Describir los pasos de una intervención en crisis. 6. Identificar la función del personal de enfermería en una intervención de crisis. 7. Aplicar el proceso de enfermería a pacientes que experimenten una crisis. 8. Aplicar el proceso de enfermería a pacientes que expresen enojo o agresión. 9. Aplicar el proceso de enfermería para cuidar víctimas de un desastre. 162
- 189. Capítulo 10 ● INTERVENCIÓN EN CRISIS 163 INTRODUCCIÓN Las situaciones estresantes son parte de todos los días en la vida, y cualquier situación puede precipitar una crisis, que es un desequilibrio en el cual muchos individuos requieren ayuda para recuperarse. La intervención en una crisis requiere habilidades para resolver problemas que con frecuencia están disminuidas por el nivel de ansiedad que acompaña el desequilibrio, y la ayuda para solucionar los problemas durante la crisis preserva la autoestima y promueve el crecimiento con resolución. En años recientes, las personas en Estados Unidos han enfrentado varios eventos catastróficos, que incluyen de- sastres naturales como tornados, terremotos, huracanes e inundaciones; además de otros provocados por el hombre como la bomba en la ciudad de Oklahoma y los ataques en el World Trade Center (WTC) y el Pentágono, han creado estrés en proporciones astronómicas en la gente en todo el mundo. Este capítulo examina las fases en el desarrollo de una crisis y sus tipos en la vida de las personas; se explora la metodología de una intervención, incluso la función del personal de enfermería, y se presenta una discusión de enfermería en desastre. CARACTERÍTICAS DE UNA CRISIS Se han identificado algunas características que se pueden ver como hipótesis en las cuales se basa el concepto de crisis (Aguilera, 1998; Caplan, 1964; Kaplan y Sadock, 1998), que incluyen: ● Las crisis se presentan en todos los individuos de un momento a otro, no es necesario equipararlo con una psicopatología. ● Las crisis se precipitan por eventos específicos identifi- cables. ● Son personales por naturaleza, o sea, lo que para una persona es una crisis puede no serlo para otra. ● Son agudas, no crónicas y pueden resolverse de una forma u otra en un periodo breve. ● Una situación de crisis tiene el potencial para crecer de manera psicológica o deteriorarse. Las personas que en crisis se sienten desvalidas frente al cambio, no creen que tengan los recursos para lidiar con la situación estresante que se está presentando; los niveles de ansiedad aumentan al grado en que el individuo deja de ser funcional, los pensamientos se vuelven obsesivos y todo el comportamiento se dirige a aliviar la ansiedad que se está experimentando. El sentimiento es abrumador y puede afectar de manera física al individuo como también psicológicamente. Bateman y Peternelj-Taylor (1998) establecen que: En la cultura occidental, una crisis es vista con frecuencia como un momento para moverse y crecer; por otro lado, en la cultura china, la crisis se representa con los signos que sig- nifican peligro y oportunidad (figura 10-1). Cuando una crisis es vista como una oportunidad para crecer, los involucrados son más capaces de resolver situaciones y pueden moverse hacia cambios positivos; en cambio, cuando se experimenta como abrumadora, debido a su alcance y naturaleza o cuando no se ha tenido preparación para los cambios necesarios, el peligro parece importante y ensombrece cualquier potencial, por lo que los resultados son un enfrentamiento de no adap- tación y comportamiento disfuncional. (pp. 144-145) FASES EN EL DESARROLLO DE UNA CRISIS El desarrollo de una crisis sigue un curso relativamente predecible. Caplan (1964) resumió cuatro fases específicas a través de las cuales las personas progresan en respuesta ante la precipitación de una situación estresante, que cul- mina en el estado agudo de crisis. Fase 1. La persona se expone a la precipitación de una situación estresante. La ansiedad aumenta; se emplean técnicas para resolver el problema. Concepto Central Concepto Central Crisis Es un evento repentino en la vida de una persona, altera la homeostasis durante lo cual los mecanismos usuales de enfrentamiento no pueden resolver el problema (Lagerquist, 2006). FIGURA 10-1 Símbolo chino para “crisis”.
- 190. 164 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA Fase 2. Cuando las técnicas previas para solucionar los proble- mas no alivian la situación, la ansiedad aumenta todavía más. El individuo empieza a sentir mucha incomodidad en este momento. Las técnicas de enfrentamiento que han funcionado con anterioridad se repiten, pero sólo crean sentimientos de impotencia al no ser exitosas; y prevalecen los sentimientos de confusión y desorgani- zación. Fase 3. Se procuran todos los recursos posibles, tanto internos como externos, para solucionar el problema y aliviar la inco- modidad. La persona puede tratar de ver el problema desde perspectivas diferentes, o incluso pasar por alto ciertos aspectos; se pueden utilizar nuevas técnicas para solucionar los problemas, de hecho, la solución se da en esta fase y el individuo vuelve a su situación más elevada o al nivel previo del funcionamiento mórbido. Fase 4. Si no hay solución en las fases previas, Caplan mencio- na que “la cantidad de tensión va más allá del umbral o su carga aumenta hasta un punto de quiebre. Con frecuencia se presenta una importante desorganización del individuo con drásticos resultados”. Lo que significa que la ansiedad puede llegar a niveles de pánico, se presenta desorden de las funciones cognitivas, las emociones son inesta- bles y el comportamiento puede reflejar pensamientos psicóticos. Estas fases son congruentes con el concepto de “facto- res de equilibrio” como los describe Aguilera (1998), que afectan la forma en que los individuos perciben y respon- den a la situación de estrés. En la figura 10-2 se ilustran los factores de equilibrio. El paradigma planteado por Aguilera sugiere que si un individuo experimenta o no una crisis en respuesta a una situación estresante depende de los siguientes tres facto- res: 1. Percepción que tiene el individuo del evento. Si el suceso se percibe de manera realista, parece que la per- sona es más capaz de encontrar los recursos para res- taurar el equilibrio, por otro lado, si la percepción está distorsionada, es posible que los intentos por resolver el problema sean ineficaces y siga sin restaurarse el equilibrio. 2. Disponibilidad de los apoyos en la situación. Agui- lera menciona que “los apoyos en la situación, son aquellas personas que están disponibles en el ambiente y de quien se puede depender para solucionar el pro- blema”. (p. 37) Sin los apoyos adecuados durante una situación de estrés, una persona puede sentirse abru- mada y sola. 3. Disponibilidad de mecanismos adecuados de en- frentamiento. Cuando se presenta una situación estresante, los individuos utilizan estrategias de com- portamiento que les han sido útiles en el pasado. Si éstas funcionan, las crisis pueden ser desviadas; en caso contrario, continúa el desequilibrio, la tensión y la ansiedad pueden aumentar. Como se planteó con anterioridad, las crisis son agudas, no crónicas, esto es que se resuelven de una forma u otra en un breve periodo. Kaplan y Sadock (1998) dicen al res- pecto: “una crisis es autolimitada y puede durar de unas horas a semanas. Se caracteriza por una fase inicial en la cual aumentan la ansiedad y la tensión, seguida por otra en la que se ponen en movimiento los mecanismos para resolver el problema”. Las crisis pueden convertirse en oportunidades de crecimiento que es posible preservar y utilizar cuando ocurran situaciones similares. TIPOS DE CRISIS Baldwin (1978) identificó seis clases de crisis emocionales que progresan por grado de severidad conforme aumenta la psicopatología, la fuente de estrés cambia de externa a interna y el tipo de estrés determina el método de inter- vención seleccionado. Clase 1: Crisis de Ánimo DEFINICIÓN. Una respuesta aguda a una situación estresante externa. FIGURA 10-2 Los efectos de los factores de equilibrio en un evento estresante. No realista Inadecuado Ineficaz Efectivo Adecuado Realista Problema sin resolver CRISIS Se resuelve el problema NO CRISIS Evento precipitante Estado de desequilibrio Factores de equilibrio Sistemas de apoyo Mecanismos de enfrentamiento Percepción individual del evento
- 191. Capítulo 10 ● INTERVENCIÓN EN CRISIS 165 Nancy y Ted han estado casados por tres años y tienen una hija de un año de edad. Ted ha tenido dificultades con su jefe en el trabajo, dos veces durante los últimos seis meses se puso furioso y se volvió abusivo con Nancy. La noche anterior llegó enojado a cenar cuando todavía no era esperado, le quitó la niña a Nancy, la sacudió gritando y la dejó en su cuna; Ted golpeó a Nancy hasta que ella temió por su vida. A la mañana siguiente cuando él fue a trabajar, Nancy tomó a la bebé y fue al departamento de urgencias del hospital de la ciudad, porque no tenía a dón- de ir. Intervención Las heridas físicas de Nancy fueron atendidas en urgen- cias. El consejero de salud mental proporcionó el apoyo y la guía en términos de presentar las alternativas para ella; se aclararon las necesidades y temas, y se hicieron las refe- rencias para la agencia de asistencia. Clase 2: Crisis de Transiciones de Vida Anticipadas DEFINICIÓN. Las transiciones del ciclo de vida se pueden anticipar, pero las personas pueden sentir que no tienen ningún control. El estudiante J.T. está a prueba debido a las bajas califica- ciones de este semestre; su esposa tiene un bebé y ha renunciado a su trabajo. Por su parte, él aumentó las horas de trabajo de medio tiempo a tiempo completo para com- pensar, por lo tanto, tiene poco tiempo para estudiar. Él mismo se presenta con la enfermera clínica en el área de salud para estudiantes con quejas de numerosos y vagos síntomas físicos. Intervención Se debe realizar un examen físico (los síntomas físicos pueden ser causados por depresión) y se alienta al pacien- te a hablar de sus sentimientos; se debe tranquilizar y apo- yar a la persona cuando sea necesario. El paciente es referido a servicios que puedan proporcionar ayuda finan- ciera y de otro tipo. Se deben identificar las áreas proble- máticas y discutir las posibilidades de cambio. Clase 3: Crisis por Estrés Traumático DEFINICIÓN. Crisis precipitadas por estrés inespera- do de las cuales el individuo tiene poco o ningún control, el paciente se siente abrumado y derrotado. Sally es una mujer trabajadora cuyo cambio de turno ter- mina a la medianoche. Hace dos semanas, después de finalizar sus labores y mientras caminaba hacia su auto- móvil, en un estacionamiento vacío, fue raptada por dos hombres armados, la llevaron a un edificio abandonado, la violaron y golpearon. Desde entonces, han sanado sus heridas físicas, pero Sally no puede estar sola, constante- mente tiene miedo, revive la experiencia en retrospectiva y en sueños; es incapaz de comer, dormir o trabajar en el restaurante. Sus amigos le ofrecen acompañarla a una clí- nica de salud mental. Intervención La enfermera debe alentar a Sally para que hable sobre la experiencia y pueda ventilar los sentimientos al respecto; debe proporcionarle tranquilidad y apoyo; discutir las etapas de duelo y en qué foma la violación ha provocado la pérdida de su autovalía, provocar la respuesta de duelo; identificar sistemas de apoyo que puedan ayudarla a reanudar sus actividades normales, y poner en práctica nuevos métodos para enfrentar las emociones que surgen de una situación en la cual ella no tenía ninguna experien- cia previa. Clase 4: Crisis de Desarrollo/ o de Madurez DEFINICIÓN. Son crisis que pueden ocurrir en res- puesta a situaciones que activan las emociones relaciona- das con conflictos no resueltos en la vida propia. Estas crisis son de origen interno y reflejan asuntos subyacentes no resueltos que incluyen la dependencia, conflicto de valores, identidad sexual, control y capacidad para la inti- midad emocional. Bob tiene 40 años de edad, acaba de pasar por alto una promoción de trabajo por tercera vez. Ha sido desplazado muchas veces dentro de la misma compañía para la que trabaja, por lo general después de enojarse y distanciarse con su supervisor. Su padre era dominante y se volvía abu- sivo cuando Bob no cumplía con sus órdenes. Con los años, su respuesta de comportamiento se volvió pasivo- agresiva, primero con su padre, después con sus supervi- sores. Este tercer rechazo ha creado sentimientos de depresión e intensa ansiedad en él; por la insistencia de su esposa ha decidido buscar ayuda en una clínica de salud mental. Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo:
- 192. 166 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA Intervención La primera intervención es ayudar a Bob a identificar el asunto de desarrollo sin resolver qué está creando el con- flicto. Se le ofrece apoyo y guía durante el periodo inicial de crisis, después se le ayuda a trabajar con el conflicto subyacente en un esfuerzo por cambiar los patrones de respuesta que son los que crean problemas en su situación de vida actual. Clase 5: Crisis que Refleja una Psicopatología DEFINICIÓN. Crisis emocional en la cual una psico- patología ha sido fundamental en precipitar la crisis o en la que la psicopatología altera o complica de manera sig- nificativa la resolución de adaptación. Los ejemplos de psicopatología que pueden precipitar una crisis incluyen personalidad limítrofe, neurosis graves, trastornos de carácter o esquizofrenia. Sonia tiene 29 años de edad, se le diagnosticó personali- dad limítrofe a los 18. Ha estado en terapia cada semana por 10 años, con varias hospitalizaciones por intento de suicidio durante ese tiempo. Ha tenido a la misma tera- peuta por seis años, y le dijo a Sonia que se casará en un mes y se va a mudar al otro lado del país. Sonia está muy turbada y experimenta intensos sentimientos de abando- no. Se le encuentra deambulando dentro y fuera de una vía rápida con mucho tráfico, inconsciente de lo que suce- de a su alrededor. La policía la llevó a la unidad de urgen- cias del hospital. Intervención La intervención inicial es ayudarla a disminuir su nivel de ansiedad que ha creado sentimientos de irrealidad en ella. Requiere que alguien permanezca con ella, la tranquilice, y le dé seguridad y protección. Después de que los senti- mientos de pánico han disminuido, se le debe alentar a expresar sus sentimientos de abandono y se deben evitar los comportamientos regresivos. Se le proporciona refor- zamiento positivo con actividades independientes y de realización. La primera terapeuta necesitará dedicarse a este tema de terminación con Sonia con detenimiento. Puede ser necesario referirla a una institución de atención de manera prolongada. Clase 6: Urgencias Psiquiátricas DEFINICIÓN. Las situaciones de crisis en las cuales el funcionamiento general está alterado gravemente y el individuo es declarado incompetente o incapaz de asumir responsabilidades personales. Los ejemplos incluyen individuos suicidas, sobredosis de drogas, reacciones por drogas alucinógenas, psicosis aguda, ira incontrolable e intoxicación alcohólica. Jennifer de 16 años de edad ha estado saliendo con Joe, el jugador estrella del equipo de futbol de la preparatoria por seis meses. Después de un juego el viernes por la noche, Jennifer y Joe fueron a la casa de Jackie, donde varios muchachos se reunieron para una fiesta. No había adultos presentes. Alrededor de la media noche, Joe le dijo a Jennifer que ya no quería salir con ella, Jennifer se puso histérica y Jackie se asustó por su comportamiento, por lo que se la llevó a la habitación de sus padres y le dio un diazepam de un frasco del gabinete de medicinas de su mamá, y la dejó acostada en la cama y regresó a la fiesta. Alrededor de una hora más tarde, regresó a la habitación y vio que Jennifer había sacado el frasco de diazepam y se tragó todas las pastillas que tenía. Jennifer estaba incons- ciente y no pudo despertarla; llamaron una ambulancia y la llevaron al hospital local. Intervención El equipo de crisis monitoreó los signos vitales, se asegu- raron de mantener las vías respiratorias abiertas, iniciaron lavado gástrico y se le administró carbón activado para disminuir la absorción. Se les avisó a los padres de Jenni- fer que acudieron al hospital. Se les explicó la situación y fueron alentados a apoyarla. Cuando se resolvió la crisis física, Jennifer fue transferida a la unidad de psiquiatría. En la terapia, se le animó a ventilar sus sentimientos en relación con el rechazo y subsecuente sobredosis. Se con- dujeron sesiones de terapia familiar para aclarar temas interpersonales e identificar áreas de cambio. A nivel individual, el terapeuta de Jennifer trabajó con ella para establecer métodos de enfrentamiento para adaptarse a situaciones de estrés. INTERVENCIÓN EN CRISIS Los individuos que experimentan una crisis tienen necesi- dad urgente de ayuda, por lo que la intervención en crisis, el terapeuta u otra persona, se convierte en una parte de la situación de vida del individuo. Debido al estado emocio- nal de la persona, ésta es incapaz de resolver el problema y por lo tanto requiere la guía y el apoyo para aplicar los recursos necesarios para resolver la crisis. Ejemplo: Ejemplo:
- 193. Capítulo 10 ● INTERVENCIÓN EN CRISIS 167 Las interpretaciones psicológicas prolongadas no son apropiadas para la intervención en crisis, es el momento de hacer lo que sea necesario para ayudar a la persona a sentir alivio,convocar la participación de todos y utilizar los recur- sos necesarios para hacerlo. Aguilera (1998) establece que: El objetivo de la intervención en crisis es solucionar una crisis inmediata. Su enfoque es el de apoyar la restauración del indivi- duo al nivel previo a la crisis de funcionamiento o tal vez a un nivel mayor de funcionamiento. La función del terapeuta es directa, de apoyo y la de un participante activo. (p. 24) La intervención en crisis tiene lugar tanto en pacientes internos como externos; sin embargo, la metodología básica radica en gran medida en técnicas para solucionar problemas y actividades estructuradas que se enfoquen al cambio. A través de cambios de adaptación, se resuelven las crisis y se presenta el crecimiento. Debido a la limita- ción del tiempo de intervención de crisis, el individuo debe experimentar cierto grado de alivio casi desde la pri- mera interacción. La intervención, entonces, no apunta a cambios de personalidad importantes o de reconstrucción (como sería en los casos de psicoterapia a largo plazo); su objetivo es utilizar una situación de crisis para, por lo menos, restaurar el funcionamiento y también, a lo sumo, favorecer el crecimiento personal. FASES DE INTERVENCIÓN EN CRISIS: LA FUNCIÓN DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA El personal de enfermería responde a crisis de situación todos los días, ya que éstas pueden ocurrir en todas las unidades en un hospital general, en el hogar, el escenario de atención a la salud de la comunidad, escuelas, oficinas y práctica privada; por lo que es llamado para ayudar en crisis en cualquier lugar en la práctica de enfermería. Roberts y Ottens (2005) proporcionan un modelo de siete etapas de intervención de crisis, que se resume en el cuadro 10-1; Aguilera (1998) por su parte describe cuatro fases específicas en la técnica de intervención que se comparan de forma muy clara con los pasos del proceso de enfermería. Estas fases se discuten en los siguientes párrafos. Fase 1. Valoración En esta fase, la persona que interviene reúne información en relación con el evento que desencadena la crisis y que impulsó al individuo a buscar ayuda profesional. El perso- nal de enfermería puede hacer algunas de las siguientes observaciones: CUADRO 1 0 – 1 Modelo de Intervención en Crisis de Siete Etapas, de Roberts Etapa Intervenciones Etapa I. Valoración Psicosocial y Letalidad Etapa II. Establecer Compenetración Rápidamente Etapa III. Identificar el principal problema o los precipitantes de la crisis Etapa IV. Lidiar con Sentimientos y Emociones Etapa V. Generar y Explorar Alternativas Etapa VI. Realizar un Plan de Acción Etapa VII. Continuar • Realizar una valoración biopsicosocial rápida pero completa. • El consejero utiliza la autenticidad, respeto y aceptación incondicional para establecer compene- tración con la persona. • Las habilidades tales como el contacto visual, actitud de no juzgar, flexibilidad, y mantener una actitud mental positiva son importantes. • Identificar el evento precipitante que provocó que la persona buscara ayuda en el momento. • Identificar otras situaciones que hayan favorecido el evento. • Priorizar los principales problemas con los cuales el paciente necesita ayuda. • Discutir el estilo de enfrentamiento con la persona, y ofrecer ayuda en áreas donde sea útil el cambio para resolver la crisis presente y prevenir en el futuro. • Alentar al paciente para que hable de sus sentimientos. Proporcionar validación. • Utilizar técnicas de comunicación terapéuticas para ayudar a la persona a explicar su historia en la situación presente. • De manera eventual y cuidadosa, empiece a desafiar creencias y comportamientos de no adapta- ción, y ayude al paciente a adoptar opciones más racionales. • Colabore a explorar opciones con el paciente. • Identifique estrategias que han sido exitosas en el pasado. • Ayude al paciente con estrategias para resolver problemas para confrontar la crisis presente. • Existe un cambio en esta etapa de crisis a solución. • Desarrolle un plan concreto de acción para tratar de manera directa con la presente crisis. • Con un plan concreto restaure el equilibrio del paciente y su equilibrio psicológico. • Trabaje con el significado del evento que precipitó la crisis, de qué manera se puede prevenir, y qué respuestas agravan la situación. • Planee una visita de seguimiento con el paciente para evaluar el estado posterior del mismo. • La calendarización de visitas de seguimiento serían benéficas si se incluyen un mes y un año de aniversario de la crisis. Fuente: adaptado de Roberts and Ottens (2005).
- 194. 168 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA ● Pedirle a la persona que describa el evento que precipi- tó la crisis. ● Determinar cuándo ocurrió. ● Valorar el estado físico y mental del individuo. ● Determinar si la persona ha pasado por la misma situa- ción con anterioridad. Si es así, qué métodos utilizaron para enfrentarla y si se ha intentado lo mismo en esta ocasión. ● Si se utilizaron dichos métodos con anterioridad, es necesario saber si dieron resultado. ● Si se intentaron nuevos métodos, y si éstos dieron resultado. ● Averiguar si existe potencial para el suicidio, homici- dio, planes o medios para cometerlos. ● Valorar la suficiencia de los sistemas de apoyo. ● Determinar el nivel de funcionamiento previo a la cri- sis. Valorar los métodos frecuentes de enfrentamiento, sistemas de apoyo disponibles y la capacidad para resol- ver el problema. ● Valorar la percepción del individuo de fortalezas y limitaciones personales. ● Valorar el uso de sustancias por parte de la persona. La información proveniente de la valoración se analiza y de inmediato se identifican los diagnósticos de enferme- ría apropiados en la situación de crisis; algunos diagnósti- cos que pueden ser relevantes incluyen los siguientes: ● Enfrentamiento ineficiente. ● Ansiedad (de grave a pánico). ● Procesos de pensamiento perturbado. ● Riesgo de violencia hacia sí mismo o los demás. ● Síndrome de trauma por violación. ● Respuesta postraumática. ● Miedo. Fase 2. Planeación de Intervención Terapéutica En la fase de planeación del proceso de enfermería, el personal de enfermería selecciona las acciones apropiadas para identificar el diagnóstico. En la planeación de inter- venciones, se toman en consideración el tipo de crisis, las habilidades de la persona y los recursos disponibles para el apoyo; se establecen las metas para la solución y un regreso a, o aumento en, el funcionamiento al nivel previo a la crisis. Fase 3. Intervención Durante la fase 3, se realizan las acciones identificadas en la fase anterior; las siguientes intervenciones se enfocan en la intervención de crisis: ● El uso de un acercamiento orientado a la realidad, esto es, el enfoque del problema es aquí y ahora. ● Permanecer con el individuo que experimenta pánico o ansiedad. ● Establecer una relación rápida de trabajo para mostrar aceptación incondicional, al escuchar activamente, y atender a las necesidades inmediatas. ● Evitar explicaciones largas o racionalizaciones de la situación; promover una atmósfera para verbalizar los verdaderos sentimientos. ● Poner límites firmes a la agresión y comportamientos agresivos. En elevados niveles de ansiedad, el compor- tamiento puede ser impulsivo o regresivo. Establecer desde el principio lo que es aceptable y lo que no, y mantenerse firme. ● Aclarar el problema que el individuo está enfrentando. La enfermera describe su percepción del problema y la compara con la del sujeto. ● Ayudarlo a determinar qué fue lo que desencadenó la crisis. ● Reconocer los sentimientos de enojo, culpa, desampa- ro e impotencia, sin proporcionar retroalimentación positiva a estos sentimientos. ● Guiar al individuo por el proceso de solución del pro- blema, por el cual pueda dirigirse hacia un cambio de vida positivo. • Ayudar a la persona a confrontar la fuente del pro- blema que está creando la respuesta de crisis. • Alentar a la persona qué le gustaría hacer, y determi- nar en conjunto si los cambios deseados son realistas. • Apoyar la exploración de los sentimientos sobre aspectos que no se pueden cambiar, y explorar for- mas alternas de enfrentar dichas situaciones con mejor adaptación. • Discutir estrategias alternativas para crear cambios que son posibles en la realidad. • Comparar los beneficios y consecuencias de cada alternativa. • Ayudar a la persona a elegir alternativas de enfren- tamiento para ayudarle a aliviar situaciones futuras. ● Identificar sistemas de apoyo externos y nuevas redes sociales de las cuales el individuo puede obtener ayuda en momentos de estrés. Fase 4. Evaluación de la Solución de la Crisis y Planeación Anticipada Para evaluar el resultado de la intervención de la crisis, se hace una revaloración para determinar si se alcanzó el objetivo: ● Averiguar si han ocurrido cambios positivos en el com- portamiento.
- 195. Capítulo 10 ● INTERVENCIÓN EN CRISIS 169 ● Saber si la persona desarrolló estrategias de enfrenta- miento de adaptación, y si han sido eficaces. ● Saber si ha habido crecimiento personal a partir de la experiencia al hacer una introspección de sus respues- tas a la situación. ● Averiguar si la persona cree que podría responder con adaptación saludable en futuras situaciones estresantes para prevenir el desarrollo de una crisis. ● Saber si el individuo describe un plan de acción para lidiar con situaciones similares a las que precipitaron la crisis. Durante el periodo de evaluación, la enfermera y la persona resumen lo que ha ocurrido durante la interven- ción; revisan lo que aprendió, y “anticipan” la respuesta futura. Se determina un seguimiento de la terapia; y si es necesario, la enfermera proporciona información de refe- rencia. CRISIS EN LA UNIDAD DE PACIENTES INTERNOS: MANEJO DE ENOJO/ AGRESIÓN Valoración El personal de enfermería debe estar atento a los síntomas relacionados con la ira y la agresión para hacer una valo- ración exacta. Debido a que la mejor intervención es pre- venir, a continuación se presentan los factores de riesgo para valorar el potencial de violencia. Ira La ira se puede relacionar con algunos comportamientos típicos, incluso (pero no se limita a) los siguientes: ● Expresión facial de arrugar la frente ● Puños apretados ● Verbalizaciones en voz baja forzadas entre los dientes apretados ● Vociferaciones y gritos ● Contacto visual intenso o elución de contacto visual ● Se ofenden con facilidad ● Respuestas defensivas a la crítica ● Comportamientos pasivo-agresivos ● Exceso de control emocional con enrojecimiento de la cara ● Incomodidad intensa; estado continuo de tensión El enojo se ha identificado como un etapa en el proceso de duelo; las personas que se quedan en ésta pueden vol- verse depresivas, en cuyo caso, el enojo se interioriza como una forma para el individuo de mantener el control sobre el enojo reprimido. Debido a la connotación nega- tiva de la palabra enojo, algunas personas no reconocen que se sienten enojadas, necesitan ayuda para reconocer el sentimiento y entender que es una emoción perfectamen- te aceptable cuando se expresa de manera apropiada. Agresión La agresión puede surgir de sentimientos, que incluyen enojo, ansiedad, culpa, frustración, o sospecha. Los com- portamientos agresivos se pueden clasificar como leve (p. ej., sarcasmo), moderado (p. ej., azotar las puertas), grave (p. ej., amenazas de violencia física contra los demás), extrema (p. ej., actos físicos de violencia contra los demás), además se pueden relacionar con (pero no se limita a) las siguientes características: ● Pasearse, inquietud ● Expresión facial tensa y lenguaje corporal ● Amenazas verbales o físicas ● Vociferaciones, gritos, uso de obscenidades, argumen- tación ● Amenazas de homicidio o suicidio ● Aumento de agitación, con reacción a estímulos am- bientales ● Pánico, interpretación equivocada de los estímulos ambientales ● Procesos de pensamiento trastornados; sospecha ● Enojado, con frecuencia en desproporción a la situa- ción Kassinove y Tafrate (2002) menciona lo siguiente: “en contraste con el enojo, la agresión es casi siempre con dirección a un objetivo a una persona específica o a un objeto. La agresión es uno de los resultados más negativos que pueden surgir de la excitación general y el enojo”. La intensión es un requisito en la definición de agresión, y se refiere al comportamiento que pretende infligir daño o destrucción. Los accidentes que provocan daño no inten- cional no se consideran agresiones. Valorando Factores de Riesgo La prevención es el tema clave en el manejo del compor- tamiento agresivo o violento. Las personas que se vuelven violentas, por lo general se sienten en una situación de desamparo subyacente; se han identificado tres factores como consideraciones importantes en la valoración para la violencia potencial que incluyen: 1. Historia pasada de violencia 2. Diagnóstico del paciente 3. Comportamiento presente El historial de violencia es muy reconocido como un importante factor de riesgo para la violencia en un esce- nario de tratamiento, también tiene una elevada correla-
- 196. 170 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA ción con el diagnóstico de comportamiento abusivo. Los diagnósticos que tienen mayor relación con el com- portamiento violento son de esquizofrenia; trastornos cerebrales orgánicos; trastornos del ánimo; trastornos de personalidad antisocial, limítrofe, y personalidad explosi- va intermitente, además de trastornos por uso de sustan- cias (Sunderland, 1997). Dubin (2003) menciona al respecto: El manejo exitoso de la agresión se basa en la capacidad de predecir qué pacientes son más susceptibles de ser violentos. Una vez hecha esta predicción, una rápida intervención pue- de evitar el riesgo de violencia, ya que por lo general, ésta no ocurre sin advertencia. Él describe un “síndrome prodrómico” que se carac- teriza por ansiedad y tensión, abuso verbal y obscenidad, además de hiperactividad; la escalada de estos comporta- mientos por lo general no ocurre en etapas, sino que se superponen y algunas veces ocurren de manera simultá- nea. Los comportamientos relacionados con esta etapa prodrómica incluyen: postura rígida, puños y maxilares apretados, expresión adusta, actitud desafiante, la verbali- zación es rápida, levantan la voz, discuten y demandan, uso de palabras obscenas y amenazantes; hay agitación y se pasean de un lado a otro, golpean y azotan. El comportamiento más abusivo es precedido por un periodo de aumento en la hiperactividad, y en general los comportamientos relacionados con el síndrome prodró- mico se deben considerar urgentes y demandan atención inmediata, por lo que requieren habilidades de observa- ción aguda y conocimiento previo para la valoración exacta, estos son factores críticos para predecir comportamiento violento potencial. Identificación de Diagnóstico y Resultado NANDA International no incluye un diagnóstico de enfer- mería separado para enojo, en cambio se puede utilizar el diagnóstico de duelo disfuncional cuando el enojo se expresa de manera inapropiada y la etiología se relaciona con pérdida. Los siguientes diagnósticos de enfermería pueden ser considerados para los pacientes que demuestran expresio- nes inapropiadas para el enojo o la agresión: ● Enfrentamiento ineficiente relacionado con modelos negativos y sistema familiar disfuncional, evidenciado por vociferaciones, insultos, golpear a los demás, rabie- tas como expresiones de enojo. ● Riesgo de violencia autoinfligida o hacia los demás relacionadas con una crianza en una atmósfera vio- lenta. Criterios de Resultados Los siguientes criterios se pueden utilizar para medir los resultados en el cuidado del paciente que necesita ayuda con el manejo del enojo y agresión. El paciente: ● Es capaz de reconocer cuándo está enojado, y busca al personal para hablar de sus sentimientos. ● Es capaz de tomar la responsabilidad de sus propios sentimientos de enojo. ● Demuestra capacidad para ejercer control interno sobre sus sentimientos. ● Es capaz de disminuir su enojo antes de perder el con- trol. ● Utiliza la tensión generada por el enojo de una manera constructiva. ● No se causa daño a sí mismo o a los demás. ● Es capaz de usar los pasos del proceso para solucionar problemas en lugar de volverse violento como medio para encontrar soluciones. Planeación/Realización En el cuadro 10-2 se presenta un plan de atención para el paciente que expresa enojo de manera inapropiada, los objetivos del plan y las intervenciones de enfermería apropiadas; además, se incluyen los razonamientos en cada diagnóstico. Evaluación La evaluación consiste en revalorar para determinar si las intervenciones han tenido éxito en alcanzar los objetivos. Las siguientes preguntas pueden proporcionar informa- ción para determinar el éxito del trabajo con un paciente que muestra expresiones inapropiadas de enojo. ● Si el paciente es capaz de reconocer hoy día cuándo está enojado. ● Saber si el paciente toma la responsabilidad de estos sentimientos y los contiene sin perder el control. ● Averiguar si el paciente busca al personal para hablar de sus sentimientos en relación con lo sucedido. ● Saber si el paciente utiliza la tensión en actividades constructivas. ● Averiguar que el paciente haya evitado dañarse o a otros. ● Saber si el paciente es capaz de resolver problemas sin frustración y sin volverse violento. ENFERMERÍA EN DESASTRES Aunque existen muchas definiciones de desastre,una carac- terística común es que el evento sobrepasa los recursos loca-
- 197. Capítulo 10 ● INTERVENCIÓN EN CRISIS 171 CUADRO 1 0 – 2 Plan de Atención para Individuos que Expresan Enojo de Manera Inapropiada DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: ENFRENTAMIENTO INEFICIENTE RELACIONADO A: (Posible) modelo de rol negativo; familia disfuncional. EVIDENCIADO POR: Vociferaciones, insultos, golpear a los demás, rabietas como expresiones de enojo. Criterio de Resultado Intervenciones de Enfermería Razonamiento DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: RIESGO DE VIOLENCIA AUTODIRIGIDA O DIRIGIDA A OTROS RELACIONADO CON: (Posiblemente) ha sido criado en una atmósfera de violencia. Criterio de Resultado Intervenciones de Enfermería Razonamiento 1. Permanecer calmado cuando se trata con una perso- na enojada. 2. Poner límites verbales al comportamiento. Delinear con claridad las consecuencias de expresiones inapropiadas de enojo y siempre cumplirlas. 3. Que el paciente escriba en un diario sus sentimien- tos de enojo. 4. Evitar tocar a la persona cuando se enoja. 5. Ayudar al paciente a determinar la verdadera fuente de enojo. 6. Puede ser constructivo, ignorar comentarios despec- tivos de la persona. 7. Ayudar al paciente a encontrar formas alternativas de liberar la tensión, tales como salidas físicas y formas más apropiadas de expresar el enojo, como buscar a alguien del personal para hablar de los sentimientos que surgen en ese momento. 8. Ser un modelo apropiado para expresar enojo de manera asertiva como: “me disgusta que me insul- ten. Me enojo cuando te oigo decirme esas cosas”. El paciente será capaz de reconocer el enojo en sí mismo y tomará la responsa- bilidad antes de perder el control. 1. El enojo expresado por la enfermera puede inci- tar a la persona a que se muestre más enojada. 2. Refuerce de manera consistente las consecuen- cias, es esencial para obtener resultados positi- vos. La inconsistencia provoca confusión y alienta a probar los límites. 3. Esto proporciona una medida más objetiva del problema. 4. La persona puede ver que la toquen como una amenaza y se puede volver violento. 5. Muchas veces el enojo puede ser desplazado hacia un objeto seguro o una persona. Si se da la solución, el primer paso es identificar la fuente del problema. 6. La falta de retroalimentación con frecuencia extingue un comportamiento indeseable. 7. La persona podría necesitar ayuda para resolver el problema con formas más adecuadas de com- portamiento. 8. Los modelos de rol son los métodos más pode- rosos de aprendizaje. 1. Observar si el paciente presenta enojo en escalada (llamado síndrome pro- drómico): aumento de actividad moto- ra, golpear, azotar, postura tensa, actitud desafiante, dientes y puños apretados, discutir, demandar y desa- fiar al personal. 2. Cuando se observan estos comporta- mientos, primero asegúrese que hay suficiente personal para ayudar en una situación potencialmente violenta. Intente disminuir el enojo con los medios menos restrictivos. 3. Técnicas para lidiar con la agresión incluyen: a. Hablar con tranquilidad. Decir: “John, pareces muy enojado, vamos a tu cuarto para platicar sobre eso.” (Asegúrese de que el paciente no está entre la enfermera y la puerta.) El paciente no se dañará a sí mismo o a otros. El paciente verbalizará su enojo en lugar de golpear a los demás. 1. Se puede prevenir la violencia si se identifican los riesgos a tiempo. 2. La consideración inicial debe ser tener ayuda suficiente para disminuir el potencial de situación violenta. Los derechos de los pacientes deben ser considerados, mientras se previene que se lesione a sí mismo o a los demás. 3. Las técnicas de control de la agresión promueven la seguridad y reducen el riesgo de dañar al paciente o a otros. a. Promueve una relación de confianza y puede prevenir que aumente la ansiedad del paciente. Caminando con el paciente a la habitación de aislamiento. (continúa)
- 198. 172 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA CUADRO 1 0 – 2 Plan de Atención para Individuos que Expresan Enojo de Manera Inapropiada (cont.) Criterio de Resultado Intervenciones de Enfermería Razonamiento b. Salidas físicas, “tal vez sería mejor si golpeas tu almohada o la bolsa de boxeo por un rato” o “me quedaré contigo si quieres eso” c. Medicación. Si la agitación continúa y aumenta, se le ofrece al paciente la opción de tomar medicación de manera voluntaria. Si se niega, se reevalúa la situación para deter- minar si el daño a sí mismo o a los demás es inminente. d. Llamar por ayuda. Retírese usted mismo y a otros pacientes del área inmediata. Llame a código de violencia, toque el botón de “pánico”, llame al equipo de asalto o las medidas establecidas por el instituto. Sufi- ciente personal puede indicar una demostra- ción de fuerza por si se agrava la situación y puede hacer que el paciente esté de acuerdo con tomar medicación. e. Restricciones. Si el paciente no se calma tratando de tranquilizarlo o con medicación, puede ser necesario el uso de los mecanis- mos de restricción y aislamiento o ambos, asegúrese de que haya suficiente personal para ayudar. Las fotografías de la izquierda ilustran formas en las cuales el personal puede lidiar de manera segura y apropiada con un paciente fuera de control. Se sigue el protocolo establecido de restricción/aisla- miento por la institución. JCAHO (2000) requiere que el médico confirme una nueva orden para la restricción cada cuatro horas para adultos y cada hora o cada dos horas para niños y adolescentes. Las restricciones NUNCA deben usarse como castigos, ade- más esta intervención es apropiada sólo en casos de urgencia o si el paciente se puede dañar a sí mismo o a los demás. f. Observación y documentación. Observe al paciente en restricción cada 15 minutos (o de acuerdo a la política del hospital) Asegúrese de que la circulación de las extremidades no está comprometida (revise temperatura, color y pulsos). Ayude al paciente con sus necesidades de nutrición, hidratación, y eliminación. La posición del paciente debe ser confortable y hay que prevenir la aspira- ción. Documente todas las observaciones. g. Continuar la valoración. Conforme dismi- nuye la agitación, valore la posibilidad de retirar la restricción o de reducirla. Con ayuda de otros miembros del personal, retire una restricción a un tiempo, mientras se evalúa la respuesta del paciente. Esto mini- miza el riesgo de lesión al paciente y al per- sonal. b. Proporciona una forma eficiente para que el paciente libere tensión relacio- nado con los niveles de enojo. c. Proporciona el método menos res- trictivo de controlar el comporta- miento de un paciente. d. El paciente y el personal reciben consideración primaria. e. Los pacientes que no tienen control interno de su comportamiento pue- den requerir controles externos, como restricciones mecánicas, con la finali- dad de que no se cause daño o no causar daño a los demás. f. El bienestar del paciente es prioridad en la enfermería. g. La remoción gradual de las restriccio- nes permite probar el autocontrol del paciente. Son de interés primario la seguridad del paciente y del personal. Restricción por parte del personal de un paciente en posición supina, se detiene la cabeza del paciente para evitar que se golpee. Transportando al paciente a la habi- tación del cuarto de aislamiento.
- 199. Capítulo 10 ● INTERVENCIÓN EN CRISIS 173 les y amenaza la función y seguridad de la comunidad (Norwood, Ursano y Fullerton, 2007). Un desastre violen- to, ya sea natural o provocado por el hombre, puede dejar devastación tanto material como de vidas humanas. Tales tragedias dejan víctimas con sentido de seguridad y bienes- tar dañados, como también varios grados de trauma emo- cional(OklahomaStateDepartmentofHealth[OSDH],2001). Los niños que carecen de experiencias de vida y de habilida- des de enfrentamiento, son en particular vulnerables; su sentido de orden y seguridad se trastorna, y son incapaces de entender que esta alteración está limitada en el tiempo y que su mundo volverá a la normalidad de manera eventual. APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA PARA ENFERMERÍA EN DESASTRES Valoración de Datos Previos Las personas responden a eventos traumáticos en muchas formas; el duelo es una respuesta natural después de una pérdida, y puede ser más extrema si el desastre se experi- menta o se es testigo de ello de manera directa (OSDH, 2001). Los efectos emocionales de la pérdida y las altera- ciones pueden manifestarse de manera inmediata o pue- den aparecer semanas o meses después. Las respuestas comunes psicológicas y de comporta- miento en los adultos después del trauma y desastre incluyen enojo, incredulidad, tristeza, ansiedad, miedo, irritabilidad, excitación, insensibilidad, trastornos del sue- ño, y se aumenta el consumo de alcohol, cafeína y tabaco (Norwood, Ursano y Fullerton, 2007). Los niños de edad preescolar con frecuencia experimentan ansiedad por separación, comportamientos regresivos, pesadillas, com- portamientos de hiperactividad o de retraimiento; los niños mayores pueden tener dificultad para concentrarse, quejas somáticas, trastorno del sueño, y preocupaciones en relación con la seguridad; por su parte los adolescentes responden de manera similar a los adultos. Norwood, Ursano y Fullerton (2007) establecen que: La pérdida traumática se reconoce como una postura espe- cial de desafío para sobrevivir. La muerte de personas amadas es siempre dolorosa, pero una muerte violenta e inesperada puede ser más difícil de asimilar. Los miembros de la familia pueden desarrollar imágenes indeseables de la muerte con base en la información proporcionada por las autoridades o los medios. Ser testigo o saber de la violencia de un ser que- rido también aumenta la vulnerabilidad a padecer trastornos psiquiátricos. El conocimiento de que se ha estado expuesto a toxinas es un factor estresante traumático muy poderoso… y el enfoque de tanta preocupación en la comunidad médica por preparar respuestas a los ataques terroristas utilizando agentes biológicos, químicos o nucleares. (p. 3) Diagnóstico de Enfermería e Identificación de Resultados Se analiza la información obtenida en la valoración, y los diagnósticos de enfermería apropiados reflejan la inme- diatez de la situación. Algunos de los diagnósticos que pueden ser relevantes incluyen: ● Riesgo de lesiones (traumatismo, sofocación, envene- namiento) ● Riesgo de infección ● Ansiedad (pánico) ● Miedo ● Angustia espiritual ● Riesgo de síndrome postraumático ● Enfrentamiento de la comunidad ineficiente Los siguientes criterios pueden utilizarse para medir los resultados en la atención de los pacientes que han experimentado un evento traumático. El paciente: ● Experimenta mínimas o ninguna lesión en sí mismo. ● Demuestra comportamientos necesarios para prote- gerse de mayores daños. Criterio de Resultado Intervenciones de Enfermería Razonamiento h. El personal hace una sesión informativa. Es importante cuando un paciente pierde el control que el personal haga un seguimiento con una discusión sobre la situa- ción. Tardiff (2003) menciona: “el episodio violento se debe discutir en términos de lo que sucedió, qué lo habría prevenido, por qué se utilizó la restricción o aislamiento (si fue así), y cómo se sintió tanto el pacien- te como el personal en términos de haber usado la res- tricción”. Es importante discutir la situación con los otros pacientes que hayan atestiguado el episodio, ya que es importante que entiendan qué sucedió porque pueden temer que ellos sean aislados o restringidos en algún momento sin razón aparente. h. La sesión disminuye el impacto emo- cional de la intervención y propor- ciona una oportunidad para aclarar la necesidad de la intervención, ofrece retroalimentación mutua, y promue- ve la autoestima del paciente (Norris y Kennedy, 1992).
- 200. 174 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA ● Identifica las intervenciones para prevenir o reducir el riesgo de infección. ● Está libre de infecciones. ● Mantiene la ansiedad a un nivel que pueda manejar. ● Expresa creencias y valores sobre temas espirituales. ● Demuestra capacidad para lidiar con reacciones emo- cionales de manera individual y apropiada. ● Demuestra un aumento en las actividades para mejorar el funcionamiento de la comunidad. Planeación y Realización El cuadro 10-3 proporciona un plan de atención para el paciente que ha experimentado un evento traumático; se presentan los diagnósticos de enfermería seleccionados, además de criterios de resultado, intervenciones de enfer- mería apropiadas y razonamientos para cada una. Evaluación En el paso final del proceso de enfermería, se realiza una revaloración para determinar si las acciones de enfermería han sido exitosas; la evaluación de dichas acciones se facilita por la información recabada con las siguientes preguntas: ● ¿El paciente ha escapado de sufrir lesiones graves, o sus lesiones se han resuelto? ● ¿Las infecciones fueron prevenidas o resueltas? ● ¿El paciente es capaz de mantener la ansiedad a un nivel que pueda manejar? ● ¿La persona demuestra habilidades apropiadas para resolver problemas? ● ¿Discute sus creencias sobre temas espirituales? ● ¿Tiene la habilidad para lidiar con reacciones emocio- nales de manera apropiada y por sí mismo? ● ¿Comenta sobre alguna manifestación física subyacen- te (p. ej., dolor, pesadillas, ideas retrospectivas, fatiga) relacionada con el evento traumático? ● ¿Ha reconocido factores que afecten la capacidad de la comunidad para resolver sus propias demandas o nece- sidades? ● ¿Demuestra mayor actividad para mejorar el funciona- miento de la comunidad? ● ¿Tiene un plan establecido y lo pone en práctica para lidiar con futuras contingencias? RESUMEN Una crisis se define como “un evento repentino en la vida de una persona que altera la homeostasis, durante la cual los mecanismos de enfrentamiento no resuelven el pro- blema” (Lagerquist, 2006, p. 351). Todos los individuos experimentan crisis en un momen- to u otro, y no necesariamente indican una psicopatología. Las crisis se precipitan por eventos identificables espe- cíficos y se determinan por la percepción individual de la situación; son agudas y por lo general no duran más de unas horas a pocas semanas. Las crisis se presentan cuando un individuo se expone a una situación de estrés y las previas técnicas para resolver problemas son ineficientes, lo que provoca que aumente el nivel de ansiedad; en caso de que las técnicas utilizadas no funcionen y el problema no se resuelva puede presen- tarse una respuesta de pánico. Baldwin (1978) identificó seis tipos de crisis, que inclu- yen crisis por disposición, de transición de vida anticipada, por estrés traumático, de desarrollo o maduración, psicopa- tológicas y urgencias psiquiátricas; por supuesto, el método de intervención se selecciona de acuerdo al tipo de crisis. La intervención en crisis se designa para proporcionar asistencia rápida a personas que tienen una necesidad urgente. Aguilera (1998) identifica el objetivo terapéutico mínimo de intervención en crisis como la resolución psico- lógica de la crisis inmediata del individuo y la restauración por lo menos a un nivel de funcionamiento que existía pre- vio al periodo crítico, el objetivo máximo es mejorar el fun- cionamiento por encima del nivel previo a la crisis. Las enfermeras por lo común responden a las personas en crisis en todos los tipos de escenarios; los procesos de enfermería son el medio para ayudar a las personas en cri- sis con un acercamiento para solucionar el problema a corto plazo. Se describió una técnica de cuatro fases: valo- ración/análisis, planeación de la intervención terapéutica, intervención y evaluación de la resolución de la crisis y planeación anticipada. A través de este método estructu- rado de asistencia, las enfermeras ayudan a los individuos a desarrollar estrategias de adaptación para enfrentar si- tuaciones estresantes en el futuro. La intervención en crisis que involucran enojo y agre- sión por parte de un paciente requiere de conocimiento y habilidades especiales por parte del personal de enferme- ría, ya que debe estar al tanto de los síntomas relacionados con estas manifestaciones para hacer una valoración exac- ta. La prevención es el tema clave en el manejo del com- portamiento agresivo o violento. Se identifican tres elementos como factores de riesgo importantes en el potencial para la violencia: (1) historial de violencia; (2) diagnóstico del paciente, y (3) comportamientos actuales. Los diagnósticos de enfermería y los criterios de resulta- do para trabajar con pacientes que expresan enojo y agre- sión se discutieron, además de planes de atención que resumen intervenciones apropiadas. Las enfermeras tienen muchas habilidades importantes para ayudar a personas y comunidades al inicio de eventos traumáticos. Este capítulo presenta un ejemplo de enfer- mería en desastres utilizando los seis pasos del proceso de enfermería, junto con un plan de atención para un pacien- te que experimenta un evento traumático.
- 201. Capítulo 10 ● INTERVENCIÓN EN CRISIS 175 CUADRO 1 0 – 3 Plan de Atención para el Paciente que ha Experimentado un Evento Traumático* DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: ANSIEDAD (PÁNICO)/MIEDO RELACIONADO CON: Amenaza real o percibida al bienestar físico; amenaza de muerte; crisis de situación; exposición a toxinas, necesidades insatisfechas. EVIDENCIADO POR: Sentimientos persistentes de aprehensión e inseguridad; sensación de inminente fatalidad; funcionamiento alterado; expresiones verbales de no tener el control o influencia en la situación, resultado o autocuidado; estimulación simpática; movimientos físicos externos. Criterios de Resultado Intervenciones de Enfermería Razonamiento 1. Determinar el grado de ansiedad/miedo presente, comportamientos relacionados (p. ej., risa, llanto, calma o agitación, excitación, o comportamiento histérico, expresiones de incredulidad y culpabilidad o ambos), y la realidad de la amenaza percibida. 2. Note el grado de desorganización. 3. Crear un área de calma en lo posible. Man- tener la calma, de manera confiable. Hablar en tono equilibrado, con oraciones cortas y sencillas. 4. Desarrollar una relación de confianza con el paciente. 5. Identificar si el incidente ha reactivado situaciones preexistentes o coexistentes (físicas o psicológicas). 6. Determinar la presencia de síntomas físicos (p. ej., paralizado, dolor de cabeza, presión en el pecho, náuseas, y palpitaciones). 7. Identificar respuestas psicológicas (p. ej., enojo, choque, ansiedad aguda, pánico, confusión, negación). Registro de cambios emocionales. 8. Discutir con el paciente la percepción que es causante de la ansiedad. 9. Ayudar al paciente a corregir cualquier distorsión que se experimente. Compartir la percepción con el paciente. 10. Explorar con el paciente o con alguien más la manera en la cual el paciente ha enfrenta- do con anterioridad los eventos que produ- cen ansiedad. 11. Conversar con el paciente sobre aprender nuevos comportamientos de enfrentamien- to (p. ej., relajación muscular progresiva, detener los pensamientos). 12. Alentar el uso de técnicas para manejar el estrés y ventilar emociones tales como el enojo y la hostilidad. 13. Dar retroalimentación positiva cuando el paciente demuestra mejores formas para tratar la ansiedad y enfrentar de manera realista la situación. El paciente manten- drá la ansiedad a un nivel manejable. 1. Entender con claridad la percepción del paciente es base para proporcionar ayuda al presentarse el miedo. El individuo puede estar agitado o completamente abrumado. El estado de pánico aumenta el riesgo para la seguridad del paciente como también la seguridad de los demás en el ambiente. 2. El paciente puede ser incapaz de manejar actividades diarias o los requerimientos del trabajo y necesita intervención más intensa. 3. Disminuye la sensación de confusión o sobreestimula- ción; aumenta la sensación de seguridad. Ayudar al paciente a enfocarse en lo que se dice y reducir la transmisión de ansiedad. 4. La confianza es la base de una relación terapéutica enfermera-paciente y los capacita para trabajar juntos de manera efectiva. 5. Los intereses y los asuntos psicológicos se reciclan en cada momento que se revive el trauma y afecta cómo el paciente ve la situación presente. 6. Los problemas físicos necesitan ser diferenciados de síntomas de ansiedad para poder dar un tratamiento apropiado. 7. Aunque estos problemas son respuestas normales en el momento del trauma, se reciclan una y otra vez hasta que son enfrentados de manera adecuada. 8. Aumenta la habilidad de relacionar síntomas con un sentimiento subjetivo de ansiedad, lo que proporciona una oportunidad de introspección y control para reali- zar los cambios deseados. 9. Percepciones basadas en la realidad ayudarán a dismi- nuir el miedo. La forma en que la enfermera ve la situación puede ayudar al paciente a verla de manera diferente. 10. Puede ayudar al paciente a recuperar su sentimiento de control y reorganizar el significado del trauma. 11. Sustituir los comportamientos de no adaptación para poder manejar y lidiar con el estrés. Interrumpir los pensamientos obsesivos para que el paciente encauce esa energía para disminuir la ansiedad, ya que los pensamientos obsesivos sobre el incidente pueden retrasar la recuperación. 12. Reduce la posibilidad de estallidos que puedan causar comportamiento abusivo. 13. Proporciona el conocimiento y reforzamiento, alentar el uso de nuevas estrategias de enfrentamiento. Aumentar la capacidad de lidiar con sentimientos de miedo y ganar control sobre la situación, promover el éxito futuro. (continúa)
- 202. 176 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA CUADRO 1 0 – 3 Plan de Atención para el Paciente que ha Experimentado un Evento Traumático*(cont.) Criterios de Resultado Intervenciones de Enfermería Razonamiento DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: ANGUSTIA ESPIRITUAL RELACIONADA CON: Estrés físico o psicológico; ansiedad que disminuye energía; pérdidas, sufrimiento intenso; separación de lazos religiosos o culturales; desafío de creencias y sistema de valores. EVIDENCIADA POR: Expresiones de interés sobre el desastre y el significado de la vida y la muerte o sistema de creencias; conflicto interno sobre la presente pérdida de normalidad y los efectos del desastre; enojo dirigido hacia la deidad; manifestar culpabilidad; búsqueda de ayuda espiritual. Criterios de Resultado Intervenciones de Enfermería Razonamiento 14. Administrar medicamentos como se indi- can: antiansiedad, diazepam, alprazolam, oxazepam; o antidepresivos: fluoxetina, paroxetina, bupropión. 14. Proporciona alivio temporal de los síntomas de ansie- dad, aumenta la habilidad para enfrentar la situación. Levanta el ánimo y ayuda a suprimir pensamientos indeseados y las explosiones de enojo. 1. Determinar la orientación religiosa/espiritual del paciente, participación presente, y presencia de conflictos. 2. Establecer un ambiente que promueva la libre expresión de sentimientos e intereses. Proporcio- nar un ambiente de calma y paz en lo que sea posible. 3. Escuchar las expresiones del paciente y de otras personas que le son importantes de enojo, interés, alejamiento de Dios, creer que esa situación es un castigo por errores cometidos, etc. 4. Note cualquier sentimiento de futilidad, senti- mientos de desesperanza e impotencia, falta de motivación para sobreponerse. 5. Escuche las expresiones de incapacidad de encon- trar significado en la vida y razón para vivir. Eva- luar la idea de suicidio. 6. Determinar los sistemas de apoyo disponibles para el paciente. 7. Preguntar de qué manera se puede ayudar. Trans- mitir aceptación de creencias espirituales y pre- ocupaciones. 8. Hacer tiempo para una discusión sin juicios de temas y asuntos filosóficos sobre el impacto espi- ritual de la presente situación. 9. Discutir la diferencia entre duelo y culpa, y ayu- dar al paciente a identificar y lidiar con cada uno; asumir la responsabilidad de las propias acciones, expresar conciencia de las consecuencias de los acciones sin falsa culpa. 10. Utilizar las habilidades de comunicación terapéu- tica de reflexión y escucha activa. 11. Alentar al paciente a experimentar la meditación, oración, y perdón. Proporcionar información de que enojarse con Dios es una parte normal del proceso del duelo. 12. Ayudar al paciente a desarrollar objetivos que lidian con la situación de vida. El paciente expresa creencias y valores sobre temas espiri- tuales. 1. Proporcionar una base para el plan de aten- ción y acceder a los recursos apropiados. 2. Promover la atención e identificación de sen- timientos para poder ser enfrentados. 3. Es útil entender al paciente y el significado de los puntos de vista de los demás y cómo cues- tionan su fe para enfrentar la tragedia. 4. Estos pensamientos y sentimientos pueden ocasionar en la paciente sensación de parali- zarse y ser incapaz de avanzar para resolver la situación. 5. Puede indicar necesidad de mayor interven- ción para prevenir un intento de suicidio. 6. Presencia o falta de sistemas de apoyo pueden afectar la recuperación del paciente. 7. Promover la confianza y la comodidad, alentar al paciente a abrirse a temas de sensibilidad. 8. Ayudar al paciente a ver la base de su confu- sión espiritual. NOTA: Hay potencial de que el sistema de creencias de quien da la atención interfiera con que el paciente encuentre su propia visión. 9. Culparse a sí mismo puede impedir el lidiar con el proceso de duelo y se discutirán las necesidades con las que hay que tratar. 10. Ayudar al paciente a encontrar sus propias soluciones a lo que le preocupa. 11. Esto puede ayudar a sanar el dolor pasado y presente. 12. Aumentar el compromiso con el objetivo, optimizar los resultados y promover el senti- miento de esperanza.
- 203. Capítulo 10 ● INTERVENCIÓN EN CRISIS 177 Criterios de Resultado Intervenciones de Enfermería Razonamiento DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: RIESGO PARA SÍNDROME POSTRAUMÁTICO RELACIONADO CON: Eventos externos de experiencia común; amenazas serias o lesiones a sí mismo o a seres queridos; testigos de horrores o eventos trágicos; sentido exagerado de la responsabilidad; culpa del sobreviviente o rol en el evento, apoyo social inadecuado. Criterios de Resultado Intervenciones de Enfermería Razonamiento 13. Identificar y referir a recursos que puedan ser útiles (p. ej., enfermera pastoral/sacerdotal o consejero religioso, consejero de crisis, psicotera- pia, Alcohólicos/Narcóticos Anónimos). 14. Alentar la participación en grupos de soporte. 13. Ayuda específica puede ser útil para recuperarse (p. ej., problemas de relaciones, abuso de sustan- cias, ideas de suicidio). 14. Discusión sobre preocupaciones y temas con otros que puedan ayudar al paciente a resolver sus sentimientos. 1. Determinar la participación en el evento (p. ej., sobreviviente, otro significativo, personal de rescate o asistencia, atención a la salud, miembro de la familia). 2. Evaluar los factores presentes relacionados con el evento, como desplazamiento del lugar por enfermedad o lesión, desastre natural, o ataque terrorista. Identificar cómo las experiencias ante- riores del paciente pueden afectar la situación presente. 3. Escuchar los comentarios sobre tomar la respon- sabilidad (p. ej., “debí ser más cuidadoso o regre- sar para traerla”). 4. Identificar los mecanismos de enfrentamiento presentes del paciente. 5. Determinar la capacidad y utilidad de los siste- mas de apoyo del paciente, contactos sociales, y recursos de la comunidad. 6. Proporcionar información sobre los signos y síntomas de respuesta postraumática, en especial si el individuo tiene una ocupación de alto riesgo. 7. Identificar y discutir las fortalezas del paciente además de sus vulnerabilidades. 8. Evaluar las percepciones individuales de los eventos y el significado personal (p. ej., rescatis- tas entrenados para salvar vidas, pero sólo recu- peran cadáveres). 9. Proporcionar presencia emocional y física sen- tándose al lado del paciente o personas relacio- nadas y ofrecer consuelo. 10. Alentar la expresión de los sentimientos. Note si los sentimientos expresados son congruentes con los eventos experimentados. 11. Note la presencia de pesadillas, revivir el inci- dente, pérdida del apetito, irritabilidad, entume- cimiento, y llanto, además de alteraciones en la familia o relaciones. 12. Proporcionar calma y un ambiente seguro. 13. Alentar y ayudar al paciente a aprender técnicas de manejo del estrés. 14. Recomendar la participación en sesiones infor- mativas que puedan servir después de los eventos de desastre. El paciente demuestra capa- cidad para lidiar con reacciones emocionales de manera apropia- da. 1. Todos los relacionados con el evento están en riesgo de trauma emocional y tienen necesida- des relacionadas con la participación en dicho evento. NOTA: La participación cercana con las víctimas afecta las respuestas individuales y puede provocar la prolongación del sufrimiento emocional. 2. Afecta la reacción del paciente en el evento presente y es la base para el plan de atención e identificar sistemas de apoyo y recursos apropia- dos. 3. Declaraciones tales como éstas son indicadores de “culpa del sobreviviente” y culparse a sí mis- mo por las acciones. 4. Observar las habilidades positivas o negativas de enfrentamiento proporciona dirección para la atención. 5. La familia y otras personas cercanas al paciente pueden también estar en riesgo y requerir ayuda para enfrentar el trauma. 6. Atender estos factores ayuda al individuo a iden- tificar la necesidad de ayuda cuando se presen- tan los signos y síntomas. 7. Provee información para enfrentar una expe- riencia traumática. 8. Eventos que desencadenan sentimientos de desesperación y desesperanza pueden ser más difíciles de confrontar, y pueden requerir inter- venciones a largo plazo. 9. Fortalezas frente habilidades. 10. Es importante hablar sobre el incidente repeti- das veces. Las incongruencias pueden indicar conflictos más profundos y pueden impedir la resolución. 11. Estas respuestas son normales poco después del incidente. Si se prolongan y persisten, pueden indicar la necesidad de terapia más intensa. 12. Ayuda al paciente a lidiar con las alteraciones en su vida. 13. Promueve la relajación y ayuda a la persona a tener control sobre sí mismo y lo que sucede. 14. Lidiar con el estrés repentino facilita la recupe- ración del evento o prevenir la exacerbación. (continúa)
- 204. 178 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA CUADRO 1 0 – 3 Plan de Atención para el Paciente que ha Experimentado un Evento Traumático*(cont.) Criterios de Resultado Intervenciones de Enfermería Razonamiento DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: ENFRENTAMIENTO DE LA COMUNIDAD INEFICIENTE RELACIONADO CON: Desastres naturales o provocados (terremotos, tornados, inundaciones, brote de infec- ciones, actividad terrorista); sistemas de comunidad ineficientes o inexistentes (p. ej., falta de o sistema médico de emergencia, sistema de transporte o sistema de planeación para desastres inadecuados). EVIDENCIADOS POR: Deficiencias en la participación de la comunidad, la comunidad no tiene sus propias expectativas; vulnerabilidad expresada; impotencia de la comunidad; situaciones de estrés percibidas como excesivas; demasiados conflictos en la comunidad; elevados índices de enfermedad. Criterios de Resultado Intervenciones de Enfermería Razonamiento 15. Identificar empleos, y grupos de recursos en la comunidad. 16. Administrar medicamentos como se indica: antipsicóticos (p. ej., clorpro- mazina o haloperidol) o carbamaze- pina. 15. Proporciona la oportunidad de continuar con el apoyo para lidiar con los sentimientos recurrentes relacionados con el trauma. 16. Se pueden utilizar bajas dosis para reducir síntomas psicóticos cuando ocurre pérdida de la realidad, por lo general para pacientes con pensamientos alterados retrospectivos relacio- nados con el trauma. 1. Evaluar cómo se relacionan las actividades de la comunidad con las necesidades colectivas dentro de la comunidad misma, entre la comunidad y el resto de la sociedad. Observar necesidades inme- diatas, tales como atención a la salud, alimentos, refugios, fondos. 2. Observar los informes de la comunidad de funcio- namiento incluyendo áreas de debilidad y de con- flicto. 3. Identificar los efectos de los factores relacionados con las actividades de la comunidad. 4. Determinar la disponibilidad y el uso de los recur- sos. Identificar las demandas o necesidades insatis- fechas de la comunidad. 5. Determinar las fortalezas de la comunidad. 6. Alentar a los grupos y personas a participar en las actividades para solucionar los problemas. 7. Desarrollar un plan en conjunto con los miem- bros de la comunidad dirigidos a las necesidades inmediatas. 8. Crear planes de interacción de manejo dentro de la comunidad misma y entre las comunidades y la sociedad en general. 9. Dar información accesible al público. Proveer de canales de diseminación de información a la comunidad como un todo (p. ej., informes impre- sos, radiofónicos, televisivos y boletines, pizarro- nes, sitios de internet, comité de conferencias, informes a comités, concejos, y de asesoría). 10. Proporcionar información accesible en diferentes modalidades y orientados a niveles educativos y culturales de la comunidad. 11. Investigar y evaluar las necesidades de poblacio- nes con pocos servicios. La persona demues- tra un aumento en las actividades para mejorar el funcionamiento de la comunidad. 1. Proporciona una base para determinar las nece- sidades de la comunidad en relación con las presentes preocupaciones o amenazas. 2. Proporciona una visión de cómo la comunidad misma ve estas áreas. 3. Frente a una amenaza, es necesario evaluar los recursos locales o nacionales o de la comunidad, actualizarlos y dar prioridad para identificar las necesidades inmediatas. 4. Información necesaria para identificar otras necesidades en la situación presente. 5. Promueve el entendimiento de las formas en que la comunidad realmente identifica sus nece- sidades. 6. Promueve un sentimiento de trabajar en conjun- to para satisfacer las necesidades. 7. Trata con las deficiencias en el apoyo de los objetivos identificados. 8. Satisface necesidades colectivas cuando los inte- reses o amenazas se comparten más allá de la comunidad local. 9. La información exacta disponible y rápida puede ayudar a los ciudadanos a enfrentar la situación. 10. Utilizar otros idiomas además del inglés y elaborar material escrito accesible a todos los miembros de la comunidad que promueven el entendimiento. 11. Es importante que las personas sin hogar y los que residen en áreas alejadas o con requerimien- tos especiales pueden encontrar recursos adicio- nales. *Fuente: Doenges, Moorhouse y Geissler, 2006. Con permiso.
- 205. PREGUNTAS DE REVISIÓN Autoexamen/Ejercicio de Aprendizaje Seleccione la mejor respuesta para cada una de las siguientes preguntas: 1. ¿Cuál de las siguientes es una hipótesis correcta en relación con el concepto de crisis? a. Una crisis sólo se presenta en individuos con una psicopatología. b. El evento estresante que precipita la crisis es pocas veces identificable. c. Una situación de crisis presenta el potencial para el crecimiento psicológico o el deterioro. d. Las crisis son situaciones crónicas que se presentan muchas veces durante la vida de una persona. 2. Las crisis se presentan cuando una persona: a. Está expuesta a una situación de estrés. b. Percibe la situación estresante como una amenaza. c. No tiene sistemas de apoyo. d. Experimenta una situación estresante y percibe estrategias de enfrentamiento como ineficientes. 3. La casa móvil de Amanda fue destruida por un tornado. Amanda sólo tiene heridas menores, pero presenta ansiedad discapacitante posterior al evento. Este tipo de crisis se llama: a. Crisis resultante de estrés traumático. b. Crisis de desarrollo o de maduración. c. Crisis de disposición. d. Crisis de transiciones de vida anticipada. 4. La más apropiada intervención con Amanda sería: a. Alentarla a reconocer la suerte que tiene de estar viva. b. Discutir las etapas de duelo y los sentimientos relacionados con cada una. c. Identificar los recursos que pueden ayudar a Amanda. d. Sugerir que encuentre un lugar que proporcione un refugio. 5. Jenny informó a la enfermera de la escuela que su madre bebe demasiado. Está bebida todas las tardes cuando regresa de la escuela, y Jenny teme invitar a sus amigos por el comportamiento de su madre. Este tipo de crisis se llama: a. Crisis resultante de estrés traumático. b. Crisis de desarrollo o de maduración. c. Crisis de disposición. d. Crisis que refleja una psicopatología. 6. La intervención más apropiada con Jenny sería: a. Hacer arreglos para que ella pueda asistir a las reuniones de adolescentes. b. Ayudarla a identificar las cosas positivas en su vida y reconocer que su situación sería peor que eso. c. Enseñarle sobre los efectos del alcohol en el cuerpo y que puede ser hereditario. d. Referirla con un psiquiatra para terapia privada y que aprenda a lidiar con la situación en su casa. 7. Ginger de 19 años de edad es hija única, se fue hace tres meses para asistir al colegio de su elección a 800 km de casa de sus padres; es la primera vez que está lejos de casa, por lo que tiene dificultades para tomar decisiones y no hace nada sin antes consultar a su mamá; y hablan por teléfono casi todos los días. Ginger ha empezado a tener ataques de ansiedad recientemente, consulta a la enfermera del centro de salud para estudiantes. Este tipo de crisis se llama: a. Crisis por estrés traumático. b. Crisis de disposición. c. Urgencia psiquiátrica. d. Crisis de maduración o de desarrollo. Capítulo 10 ● INTERVENCIÓN EN CRISIS 179 (continúa)
- 206. 8. La intervención más apropiada con Ginger sería: a. Sugerirle que se mude a un colegio más cercano a su casa. b. Trabajar con Ginger sobre asuntos de dependencia sin resolver. c. Ayudarla a encontrar alguien en el lugar del colegio a quien pueda recurrir para buscar ayuda en lugar de llamar a su mamá. d. Recomendarle que el médico del colegio le dé medicamentos para la ansiedad. 9. Marie de 56 años de edad, es la madre de cinco hijos. El más joven que vive con ella y va a la escuela, se graduó y aceptó un trabajo en otro estado. Marie nunca ha trabajado fuera de casa y ha dedicado su vida a satisfacer las necesidades de su esposo e hijos. Desde la partida de su hijo, Marie se ha descorazonado más y más, por lo que su esposo está muy preocupado y la lleva al centro de salud mental. Este tipo de crisis se llama: a. Crisis de disposición. b. Crisis de transición de vida anticipada. c. Urgencia psiquiátrica. d. Crisis por trauma. 10. La intervención más apropiada con Marie sería: a. Referirla a ella y su familia para un examen físico completo. b. Sugerirle que busque un empleo externo ahora que sus hijos no están. c. Identificar los sistemas de apoyo para los momentos en que se siente más descorazonada. d. Iniciar el trabajo de duelo y ayudarla a reconocer las áreas de autovalía separadas y aparte de sus hijos. Situación: John de 27 años de edad, ha sido traído a la unidad de urgencias por dos policías. Tiene un fuerte olor a alcohol, fue grosero y verbalmente agresivo con el personal; mezcla las palabras y tiene dificultad para pararse y caminar sin ayuda. Su nivel de alcohol es de 293 mg/dl. La novia de John informó que fueron a una fiesta y se volvió violento, la golpeó y amenazó con matar a quienes quisieron protegerla, también mencionó que ha bebido casi todos los días y que la ha golpeado en varias ocasiones. Cuando le dijeron que tenía que ser admitido para desintoxicarse, empezó a maldecir y a golpear al personal que trataba de ayudarle. Fue admitido en el Centro Detox en la unidad de tratamiento para alcohólicos, con diagnóstico de intoxicación por alcohol. Ha sido restringido para su propia protección y de los demás, posteriormente el diagnóstico cambió a dependencia del alcohol, seguido de la conclusión de síndrome de abstinencia. 11. Las enfermeras hacen un diagnóstico para John de riesgo de violencia dirigida a los demás. ¿Cuál es el objetivo prioritario para este diagnóstico? a. Que el paciente no hable de su enojo o golpee a alguien. b. Que el paciente externe su enojo en lugar de golpear a los demás. c. Que el paciente no se dañe a sí mismo o a otros. d. Que el paciente sea restringido si se vuelve verbal o físicamente agresivo. 12. Una tarde, la enfermera escucha a John gritando en la habitación, observa que su agitación va en aumento, tiene los puños apretados y grita con voz demandante. Está desafiando y amenazando al personal y a otros pacientes. La intervención prioritaria de la enfermera sería: a. Pedir ayuda. b. Preparar una jeringa con haloperidol PRN. c. Preguntarle a John si quiere hablar de su enojo. d. Decirle a John que si no se calma, tendrá que restringirlo. 180 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA
- 207. 13. John y su novia tienen una discusión durante la visita. ¿Qué comportamiento de John indicaría que está aprendiendo a solucionar sus frustraciones de manera adaptativa? a. John le dice a la enfermera: “¡déme algún medicamento porque lo necesito para contenerme!” b. Cuando se va su novia, John va al cuarto de ejercicio y golpea una bolsa de boxeo. c. John le dice a la enfermera: “creo que voy a tener que botar esa chica!” d. John le dice a su novia: “es mejor que te vayas antes de que haga algo que tenga que lamentar.” 14. Andrew, un bombero de la ciudad de Nueva York, y toda su unidad respondieron a los ataques terroristas del WTC como un equipo. Él y su mejor amigo, Carlo, entraron al área juntos. Carlo murió cuando se colapsaron los edificios, Andrew salió herido, pero sobrevivió. Desde entonces, tiene pesadillas y ataques de ansiedad, le dice al trabajador social: “¡no sé por qué Carlo tenía que morir y yo no!” Esta declaración de Andrew sugiere que está experimentando: a. Angustia espiritual. b. Terrores nocturnos. c. Culpabilidad por sobrevivir. d. Ideas suicidas. 15. La intervención con Andrew sería: a. Alentar la expresión de sus sentimientos. b. Prescribirle medicamentos para la ansiedad. c. Participar en un grupo de apoyo. d. a y c. e. Todas las anteriores. Capítulo 10 ● INTERVENCIÓN EN CRISIS 181 R E F E R E N C I A S Aguilera, D.C. (1998). Crisis intervention: Theory and methodology (8th ed.). St. Louis: C.V. Mosby. Bateman, A., Peternelj-Taylor, C. (1998). Crisis intervention. In C.A. Glod (Ed.), Contemporary psychiatric-mental health nursing: The brain- behavior connection. Philadelphia: F.A. Davis. Doenges, M.E., Moorhouse, M.F., Murr, A.C. (2006). Nursing care plans: Guidelines for individualizing client care across the life span (7th ed.). Philadelphia: F.A. Davis. Dubin, W.R. (2003). Violent patients. In G. Bosker (Ed.), The emergency medicine reports textbook of adult and pediatric emer- gency medicine. Atlanta, GA: Thomson American Health Consultants. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations [ JCAHO] (2000). Restraint and Seclusion Standards for Behavioral Health. [On-line].Available: http://www.jcaho.org/standard/restraint/ restraint_stds.html/ Kaplan, H.I., Sadock, B.J. (1998). Synopsis of psychiatry: Behavioral sci- ences/ clinical psychiatry (8th ed.). Baltimore: Williams Wilkins. Kassinove, H., Tafrate, R.C. (2002). Anger management. Atascadero, CA: Impact Publishers. Lagerquist, S.L. (2006). Davis’s NCLEX-RN success (2nd ed.). Philadel- phia: F.A. Davis. Norris, M.K., Kennedy, C.W. (1992). How patients perceive the seclu- sion process. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 30(3), 7–13. Norwood, A.E., Ursano, R.J., Fullerton, C.S. (2007). Disaster psychia- try: Principles and practice. American Psychiatric Association. Retrieved February 28, 2007 from http://www.psych.org/disasterpsych/sl/prin- ciplespractice.cfm Oklahoma State Department of Health [OSDH]. (2001). After the storm: Helping families cope with disaster. Oklahoma City, OK: State Depart- ment of Health. Roberts, A.R., Ottens, A.J. (2005). The seven-stage crisis intervention model: A road map to goal attainment, problem solving, and crisis resolution. Brief Treatment and Crisis Intervention, 5(4), 329–339. Sunderland, T. (1997). Trends in violence and aggression. Online cover- age from the 150th annual meeting of the American Psychiatric Associa- tion, May 18–21, 1997. Retrieved February 28, 2007 from http://www. dangerousbehaviour.com/Disturbing_News/Trends%20in%20Viole nce%20and%20Aggression.htm Tardiff, K. (2003). Violence. In R.E. Hales, S.C. Yvdofsky, J.A. Talbott (Eds.), Textbook of clinical psychiatry (4th ed.). Washington, DC: Ameri- can Psychiatric Publishing. R E F E R E N C I A S C L á S I C A S Baldwin, B.A. (1978, July). A paradigm for the classification of emo- tional crises: Implications for crisis intervention. American Journal of Orthopsychiatry, 48(3), 538–551. Caplan, G. (1964). Principles of preventive psychiatry. New York: Basic Books.
- 208. 11 C A P Í T U L O Psicofarmacología R E S U M E N D E L C A P Í T U L O OBJETIVOS INTRODUCCIÓN PERSPECTIVAS HISTÓRICAS ¿CÓMO ACTÚAN LOS PSICOTRÓPICOS? APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA EN EL TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO RESUMEN PREGUNTAS DE REVISIÓN T É R M I N O S C L AV E agranulocitosis acatisia acinesia amenorrea crisis hipertensiva crisis oculógira discinesia tardía distonía eyaculación retrógrada ginecomastia síndrome de serotonina síndrome neuroléptico maligno síntomas extrapiramidales priapismo seudoparkinsonismo C O N C E P T O S C E N T R A L E S medicación psicotrópica neurotransmisor receptor O B J E T I V O S Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Discutir las perspectivas históricas relacionadas con la psicofarmacología. 2. Describir indicaciones, acciones, contraindicaciones, precauciones, efectos colaterales e implicaciones de enfermería para las siguientes clasificaciones de fármacos: a. Sustancias antiansiedad b. Antidepresivos c. Estabilizadores del ánimo d. Antipsicóticos e. Sustancias antiparkinsonismo f. Sedantes hipnóticos g. Sustancias para trastorno por déficit de atención/ hiperactividad 3. Aplicar los pasos del proceso de enfermería a la administración de los medicamentos psicotrópicos. 182
- 209. Capítulo 11 ● PSICOFARMACOLOGÍA 183 INTRODUCCIÓN A mediados del siglo xx se presentó un periodo funda- mental en el tratamiento de la enfermedad mental, ya que durante ese tiempo se introdujeron en Estados Unidos los antipsicóticos de la clase de las fenotiazinas; antes estos fármacos se utilizaban en Francia como medicamentos preoperatorios, como dijo el doctor Henri Laborit del Hospital Boucicaut en París: Nuestro objetivo era disminuir la ansiedad de los pacientes, y prepararlos para su recuperación posoperatoria. Con estos nuevos fármacos, las fenotiazinas, se ha observado una relaja- ción física y psíquica profunda… una verdadera indiferencia al ambiente y a la próxima cirugía. Me pareció que estos medica- mentos deben tener una aplicación en psiquiatría. (Sage, 1984) En realidad tuvieron una importante aplicación en psi- quiatría, no sólo se administraron a muchas personas que no serían capaces de funcionar sin ellas, también propor- cionaron a los investigadores y clínicos información para estudiar los orígenes y las causas de la enfermedad mental. El conocimiento obtenido sobre cómo trabajan estos medicamentos promovió el avance para entender cómo se desarrollan los trastornos de comportamiento. El doctor Arnold Scheibel, director del Instituto de Investigación del Cerebro UCLA, menciona al respecto: [Cuando surgieron estos medicamentos] había un sentimien- to de incredulidad de que podrían hacer algo realmente importante para los pacientes… verlos por primera vez como individuos enfermos y no como algo bizarro de lo que literal- mente no podíamos hablar. (Sage, 1984) Este capítulo explora las perspectivas históricas en el uso de medicamentos psicotrópicos para el tratamiento de enfermedades mentales, además se discuten las siete clasificaciones y sus implicaciones para la enfermería psi- quiátrica en el contexto de los pasos del proceso de enfer- mería. PERSPECTIVAS HISTÓRICAS De manera histórica, la reacción a la enfermedad mental y su tratamiento van de la atención benigna a la interven- ción que algunos considerarían inhumana. Los indivi- duos con enfermedad mental eran temidos debido a las creencias relacionadas con demonios o con lo sobrenatural, con frecuencia eran vistos con odio o se les maltrataba. Al inicio del siglo xviii ocurrió un tipo de “reforma moral” en el tratamiento de personas con enfermedades mentales, que resultó en el establecimiento de hospitales comunitarios y estatales, interesados en las necesidades de personas con enfermedad mental. Consideradas un cam- bio en la humanización del cuidado, estas instituciones, bien intencionadas, adoptaron el concepto de atención de custodia. Se aseguraba la provisión de alimentos y refugio, pero no había esperanza de cambio para el futuro debido a que, conforme aumentaba su dependencia hacia la insti- tución para satisfacer todas sus necesidades, disminuía la posibilidad de regresar a su familia o comunidad. A principios del siglo xx con la llegada de tratamientos somáticos en psiquiatría, los individuos con enfermedades mentales fueron tratados con insulinoterapia de choque, bandas de sábanas mojadas, baños de hielo, electrocho- ques y psicocirugía. Antes de 1950, los únicos medica- mentos disponibles eran los sedantes y las anfetaminas, incluso, éstas eran de uso limitado por su toxicidad y efec- tos adictivos.A partir de 1950 se expandió el desarrollo de la psicofarmacología para incluir el uso de antipsicóticos, antidepresivos y antiansiolíticos. La investigación ha pro- porcionado un entendimiento de la etiología de estos trastornos y de cómo los medicamentos actúan en el indi- viduo. Los medicamentos psicotrópicos no se utilizan en el intento de “curar” la enfermedad mental, muchos médi- cos que los prescriben los utilizan como un complemento a psicoterapia individual o de grupo. Aunque su contribu- ción al cuidado psiquiátrico no se puede minimizar, se debe enfatizar que los fármacos psicotrópicos alivian los síntomas físicos y de comportamiento, pero no pueden resolver los problemas emocionales. El personal de enfermería debe entender las implica- ciones legales relacionadas con la administración de psi- cotrópicos. Las leyes difieren de un estado a otro, pero el mayor número se adhieren al derecho del paciente a negarse al tratamiento. Existen excepciones en situacio- nes de urgencia cuando se ha determinado que los pacien- tes pueden lastimarse ellos mismos o a otras personas. ¿CÓMO ACTÚAN LOS PSICOTRÓPICOS?* Casi todos los medicamentos tienen sus efectos en la sinapsis neuronal, producen cambios en la liberación de neurotransmisores y los receptores a los que se fijan (figu- Concepto Central Concepto Central Medicación psicotrópica La medicación afecta la función psíquica, comportamiento o la experiencia. *Tomado de Glod and Levy (1998), con autorización.
- 210. 184 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA ra 11-1). Los investigadores presentan la hipótesis de que casi todos los antidepresivos trabajan bloqueando la recaptación de los neurotransmisores, en especial, la sero- tonina y la norepinefrina. La recaptación es el proceso de inactivar al neurotransmisor, éste se reabsorbe en la neu- rona presináptica de la cual ha sido liberada; esto permite que mayor cantidad de serotonina y norepinefrina esté disponible para la transmisión neuronal; no obstante, el bloqueo de la serotonina y norepinefrina también puede tener efectos colaterales indeseables (cuadro 11-1). Algu- nos antidepresivos también bloquean los sitios receptores que no están relacionados con sus mecanismos de acción; FIGURA 11-1 Área de transmisión sináptica que es alterada por los fármacos. La transmisión de los impulsos eléctricos desde el axón terminal de una neurona a la dendrita de otra que se lleva a cabo por la liberación controlada de los neurotransmisores en la brecha sináptica. Los neurotransmisores incluyen serotonina, norepinefrina, acetilcolina, dopamina, glutamato, ácido gamma-aminobutírico (GABA) e histamina, entre otros. Antes de su liberación, los neu- rotransmisores se concentran en vesículas sinápticas especializadas; una vez activadas, se libera el neurotransmisor en la hendidura sináptica donde encuentra los receptores (cada neurotransmisor tiene receptores específicos) en la membrana postsináptica. Algu- nos neurotransmisores se consideran excitadores, mientras que otros son inhibidores, una característica que determina el potencial de acción que va a ocurrir. En la brecha sináptica, el neurotransmisor se difunde con rapidez, se cataboliza por acción enzimática, o es captado por transportadores de neurotransmisores y regresan a las vesículas dentro de la terminal del axón hasta el siguiente potencial de acción. Los medicamentos psicotrópicos ejercen sus efectos en varias formas en esta área de transmisión sináptica. Los inhibidores de recaptación bloquean la recuperación de los neurotransmisores por el transporte de proteínas, lo que ocasiona mayores concen- traciones de neurotransmisores extracelulares. Los fármacos que inhiben las enzimas catabólicas promueven la acumulación de neurotransmisores en el sitio de sinapsis. Algunos medicamentos provocan el bloqueo del receptor, por lo tanto, se reduce la transmisión y se disminuye la actividad del neurotransmisor; estos medicamentos se llaman antagónicos y los fármacos que aumentan la actividad de los neurotransmisores por estimulación directa de los receptores específicos son los agonistas. Receptores Neurotransmisor en la hendidura sináptica Neurotransmisor en vesículas Mitocondria Transportador de neurotransmisor Transportador de neurotransmisor Concepto Central Concepto Central Neurotransmisor Es un químico que se almacena en las terminales del axón de la neurona presináptica. Un impulso eléctrico a través de la neurona estimula la liberación de los neurotransmisores a la hendidura sináptica, la cual a su vez determina si se genera otro impulso. Receptor Moléculas situadas en la membrana celular que son sitios de fijación para los neurotransmisores.
- 211. Capítulo 11 ● PSICOFARMACOLOGÍA 185 CUADRO 1 1 – 1 Efectos Psicotrópicos en Neurotransmisores Acción en Neurotransmisor Ejemplo de Medicamento y/o Receptor Efectos Fisiológicos Efectos Colaterales SSRI Antidepresivos tricíclicos MAOI Trazodona y nefazodona SSRI—venlafaxina y duloxetina Bupropión Antipsicóticos —fenotiazinas y haloperidol Antipsicóticos (novel): clozapina, olanzapina, aripiprazol, quetiapina risperidona, ziprasidona Ansiolíticos —benzodiazepinas Ansiolítico—buspirona Reduce la depresión Controla la ansiedad Controla las obsesiones Reduce depresión Alivia dolor grave Previene ataques de pánico Reduce depresión Controla la ansiedad Reduce depresión Reduce ansiedad Reduce depresión Alivia dolor de neuropatías (duloxetina) Alivia ansiedad (venla- faxina) Reduce depresión Ayuda a dejar de fumar Disminuye síntomas de ADHD Alivia psicosis Alivia ansiedad (Algunos) alivian la náusea y vómito y el hipo intratable Alivia psicosis (con míni- mos o ningún síntoma de síndrome extrapira- midal) Alivia la ansiedad Alivia manía aguda Alivia ansiedad Sedación Alivia la ansiedad Inhibe la recaptación de la seroto- nina (5-HT) Inhibe la recaptación de la seroto- nina (5-HT) Inhibe la recaptación de norepi- nefrina (NE) Bloquea receptor de norepinefrina (alfa1) Bloquea receptor de acetilcolina Bloquea receptor de histamina (H1) Aumenta norepinefrina y 5-HT por inhibición de la enzima que los degrada (monoaminooxida- sa-A) Antagonismo del receptor 5-HT2 Bloqueo de receptor adrenérgico Potente inhibidor de serotonina y recaptación de norepinefrina Débil inhibidor de la recaptación de dopamina Inhibe la recaptación de 5-HT, norepinefrina y dopamina (D) Fuerte bloqueador del receptor D2 Débil bloqueador de receptores acetilcolina, receptores H1, alfa1-adrenérgico y 5-HT2 Receptor antagonista de 5-HT2 D1 – D5 (varía con el fármaco) H1 Adrenérgico alfa1 Muscarínico (acetilcolina) Se fija a sitios del receptor BZ en el complejo receptor GABAA; aumenta la afinidad del receptor para ácido gamma-aminobutírico 5-HT1A agonista D2 agonista D2 antagonista Náusea, agitación, dolor de cabeza, disfunción sexual Disfunción sexual (norepinefrina y 5-HT) Sedación, aumento de peso (H1) Boca seca, constipación, visión borrosa, retención de orina (ace- tilcolina) Hipotensión postural y taquicardia (alfa1) Sedación, vértigo Disfunción sexual Crisis hipertensivas (interacción con tiramina) Náusea (5-HT) Sedación Ortostasis (alfa1) Priapismo (alfa2) Náusea (5-HT) ↑ sudación (5-HT) Insomnio (alfa) Temblores (alfa) Disfunción sexual (5-HT) Insomnio, boca seca, temblores, con- vulsiones Visión borrosa, boca seca, disminu- ción de sudación, constipación, retención urinaria, taquicardia (acetilcolina) Síndrome extrapiramidal (D2) Aumento de prolactina plasmática (D2) Sedación, ganancia de peso (H1) Dificultad eyaculatoria (5-HT2) Hipotensión ortostática (alfa) Potencial con algunos fármacos para síndrome extra piramidal leve (D2) Sedación, ganancia de peso (H1) Ortostasis y vértigo (adrenérgico-alfa) Visión borrosa, boca seca, disminución de la sudación, consti- pación, retención urinaria, taquicar- dia (acetilcolina) Dependencia (con uso prolongado) Confusión; trastorno de la memoria; incoordinación motora Náusea, dolor de cabeza, vértigo Inquietud GABA, ácido gamma-aminobutírico.
- 212. 186 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA éstos incluyen receptores α-adrenérgicos, histaminérgi- cos, colinérgicos muscarínicos; el bloqueo de estos recep- tores está relacionado con el desarrollo de ciertos efectos colaterales. Los medicamentos antipsicóticos bloquean los recep- tores de dopamina y algunos colinérgicos muscarínicos, histaminérgicos y α-adrenérgicos. Los antipsicóticos “atí- picos” bloquean un receptor específico de la serotonina; las benzodiacepinas facilitan la transmisión del neuro- transmisor inhibidor ácido gamma-aminobutírico (GABA). Los psicoestimulantes aumentan la liberación de norepi- nefrina, serotonina y dopamina. Aunque cada medicamento psicotrópico afecta la neu- rotransmisión, los fármacos específicos dentro de cada clase tienen efectos neuronales variables. Sus mecanismos de acción exactos son desconocidos. Muchos de los efec- tos neuronales ocurren de manera intensa; sin embargo, sus efectos terapéuticos pueden tardar semanas en pre- sentarse, tal es el caso de los antidepresivos y antipsicóti- cos. Las alteraciones agudas en la función neuronal no explican por completo cómo funcionan estos medicamen- tos y las reacciones neurofarmacológicas a largo plazo se deben más a los niveles elevados de norepinefrina y sero- tonina que a su mecanismo de acción. Investigaciones recientes sugieren que los efectos terapéuticos se relacio- nan con la adaptación del sistema nervioso a las concen- traciones elevadas de neurotransmisores. Estos cambios de adaptación resultan de un mecanismo de homeostasis parecido al de un termostato, que regula a la célula y la mantiene en equilibrio. APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA EN EL TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO En el cuadro 11-1 se presenta una herramienta de valora- ción para obtener una historia de medicamentos que se puede adaptar al uso del personal de enfermería para pacientes ingresados al hospital, o por los estudiantes de medicina que desean utilizarlo con privilegios prescripti- vos. También puede ser útil para que el paciente dé su consentimiento, necesario antes del tratamiento farmaco- lógico. Sustancias Antiansiolíticas Datos de Valoración de Antecedentes Indicaciones Los medicamentos contra la ansiedad también llamados ansiolíticos y tranquilizadores menores son utilizados en el tratamiento de trastornos de ansiedad, síntomas de ansiedad, abstinencia alcohólica aguda, espasmo musculo- esquelético, trastornos convulsivos, estados epilépticos y anestesia preoperatoria. No se ha evaluado su eficacia por periodos mayores a cuatro meses. Los ejemplos de los ansiolíticos usados con más frecuencia se presentan en el cuadro 11-2. Acción Los ansiolíticos deprimen los niveles subcorticales del sis- tema nervioso central (SNC), en particular el sistema lím- bico y la formación reticular. Pueden potenciar los efectos del poder inhibidor del neurotransmisor ácido gamma- aminobutírico GABA en el cerebro, por lo tanto, produ- cen un efecto sedante. Pueden afectar o deprimir al SNC en todos sus niveles, desde sedación ligera, hipnosis, hasta coma. Contraindicaciones/Precauciones Los ansiolíticos están contraindicados en individuos con hipersensibilidad a cualquiera de los fármacos dentro de la clasificación (p. ej., ansiolíticos) o grupo (p. ej., benzo- diazepinas). No se debe tomar en combinación con otros depresivos del SNC y se contraindican en embarazo y lac- tación, glaucoma de ángulo cerrado, choque y coma. Se debe tener cuidado en administrar estos medica- mentos a pacientes mayores o debilitados y aquellos con disfunción hepática o renal (por lo general, se debe dismi- nuir la dosis); también en pacientes con historia de abuso de fármacos o adicción, y en los que son depresivos o sui- cidas. En los pacientes depresivos, los depresivos del SNC pueden exacerbar los síntomas. Interacciones Se puede presentar un aumento en los efectos de los medicamentos ansiolíticos cuando se toman con alcohol, barbitúricos, narcóticos, antipsicóticos, antidepresivos, antihistamínicos, bloqueadores neuromusculares, cimeti- dina o disulfiram, y con depresivos herbales (p. ej., kavaka- va y valeriana). La disminución en los efectos de estos medicamentos se puede notar al fumar un cigarro y con- sumir cafeína. Diagnóstico Se pueden considerar los siguientes diagnósticos de enfer- mería para los pacientes que reciben tratamiento con ansiolíticos: ● Riesgo de lesiones relacionadas con convulsiones de pánico; abstinencia abrupta después de uso a largo pla- zo; efectos de intoxicación o sobredosis.
- 213. Capítulo 11 ● PSICOFARMACOLOGÍA 187 Fecha _______________________ Nombre del paciente ___________________________________________________ Edad ______________________________________ Estado civil ____________________________________________________ Hijos _____________________________________________ Ocupación ________________________________________________________________________________________________________ Síntomas que presenta (subjetivos y objetivos) _______________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Diagnóstico (DSM-IV-TR)__________________________________________________________________________________________ Signos vitales presentes: Presión arterial: Sentado ___________/___________; De pie ___________/___________; Pulso ____________ Respiraciones __________________________________ USO DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS ACTUALES/PASADOS (indique con “a” o “p” además del nombre para uso “a” actual o “p” pasados): Nombre Dosis Tiempo de tomarlo Razón de prescripción Por quién Efectos colaterales/Resultados __________ __________ ________________ __________________ ____________ _________________________ __________ __________ ________________ __________________ ____________ _________________________ __________ __________ ________________ __________________ ____________ _________________________ USO DE MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE ACTUALES/PASADOS (indique con “a” o “p” además del nombre del medicamento): Nombre Dosis Tiempo de tomarlo Razón de prescripción Por quién Efectos colaterales/Resultados __________ __________ ________________ __________________ ____________ _________________________ __________ __________ ________________ __________________ ____________ _________________________ __________ __________ ________________ __________________ ____________ _________________________ USO ACTUAL O PASADO DE DROGAS, ALCOHOL, NICOTINA Y/O CAFEÍNA (indique con “a” o “p” además del nombre de la droga): Nombre Cantidad usada Frecuencia Última vez Efectos producidos _________________ _______________________ __________________ __________________ ___________________ _________________ _______________________ __________________ __________________ ___________________ _________________ _______________________ __________________ __________________ ___________________ _________________ _______________________ __________________ __________________ ___________________ _________________ _______________________ __________________ __________________ ___________________ Mencione cualquier alergia alimenticia o a medicamentos __________________________________________________________________________________________________ Mencione cualquier consideración especial en la dieta _________________________________________________________________________________________________ ¿Tiene cualquiera de los siguientes síntomas o afecciones (o las ha tenido)? En caso de ser afirmativo, explique en el reverso de la hoja. Sí No Sí No Sí No 1. Dificultad para tragar ______ ______ 12. Dolor en el pecho ______ ______ 24. Bultos en los 2. Demora en sanar 13. Coágulos de sangre/ pechos ______ ______ una herida ______ ______ dolor en las piernas ______ ______ 25. Visión borrosa 3. Problemas de 14. Desmayos ______ ______ o doble ______ ______ constipación ______ ______ 15. Tobillos/piernas/ 26. Zumbido en 4. Problemas para orinar ______ ______ manos hinchadas ______ ______ los oídos ______ ______ 5. Cambios recientes en 16. Asma ______ ______ 27. Insomnio ______ ______ los patrones de 17. Venas varicosas ______ ______ 28. Exantema ______ ______ eliminación ______ ______ 18. Entumecimiento/ 29. Diabetes ______ ______ 6. Debilidad o temblores ______ ______ hormigueo 30. Hepatitis 7. Convulsiones ______ ______ (localización) ______ ______ (u otras 8. Dolores de cabeza ______ ______ 19. Úlceras ______ ______ enfermedades 9. Vértigo ______ ______ 20. Náusea/vómito ______ ______ hepáticas) ______ ______ 10. Presión arterial alta ______ ______ 21. Problemas de diarrea ______ ______ 31. Enfermedad 11. Palpitaciones ______ ______ 22. Respiración renal ______ ______ entrecortada ______ ______ 32. Glaucoma ______ ______ 23. Disfunción sexual ______ ______ RECUADRO 11–1 Herramienta de Valoración Médica (continúa)
- 214. 188 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA ● Riesgo por intolerancia asociada a los efectos colatera- les de sedación y letargo. ● Riesgo por confusión aguda asociada a la acción del medicamento en el SNC. Planeación/Realización El plan de atención debe incluir el seguimiento de los efectos colaterales de los ansiolíticos. Las implicaciones en enfermería relacionadas con cada uno de los efectos colaterales se designan con un asterisco (*). ● Somnolencia, confusión, letargo (efectos colaterales más comunes) *Instruir al paciente para que no maneje automóvil o maquinaria peligrosa mientras toma los medicamentos. ● Tolerancia; dependencia física y psicológica (no aplica la buspirona) *Instruir al paciente en el tratamiento a largo plazo para que no deje de tomar el medicamento de manera abrupta, ya que puede amenazar la vida. Los síntomas incluyen depresión, insomnio, aumento de ansiedad, dolores abdominales y musculares, temblores, vómito, sudación, convulsiones y delirio. ● Capacidad para potenciar los efectos de otros depresi- vos *Instruir al paciente para que no beba alcohol o ingiera otros medicamentos que depriman el SNC mientras toma los medicamentos. ● Es posible que se agraven los síntomas en personas deprimidas *Valorar diariamente el estado de ánimo del paciente. *Tomar las precauciones necesarias si existe suicidio potencial. ● Hipotensión ortostática *Revisar presión arterial en reposo y de pie, y cualquier cambio en el pulso. *Instruir al paciente sobre levantarse despacio al estar acostado o sentado. ¿Está usted embarazada o lactando? ___________________________________ Fecha de la última menstruación ________________ Tipo de anticonceptivo utilizado______________________________________________________________________________________ Describa cualquier restricción o limitaciones que puedan interferir con el uso de la medicación para su problema presente _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Otras prescripciones: El paciente muestra medicamentos relacionados prescritos: Exámenes de laboratorio o referencias prescritas: Nombre de la enfermera Firma del paciente ________________________________________________________________________________________________ RECUADRO 11–1 Herramienta de Valoración Médica (continuación) CUADRO 1 1 – 2 Medicamentos Ansiolíticos Categorías Vida Rango de Dosis Diaria Clase química Nombre Genérico Controladas Media (h) en Adultos (mg) Antihistamínicos Benzodiazepinas Propanedioles Azaspirodecanedionas CIV CIV CIV CIV CIV CIV CIV CIV Hidroxizina Alprazolam Clordiazepóxido Clonazepam Clorazepato Diazepam Lorazepam Oxazepam Meprobamato Buspirona 3 6-26 5-30 18-50 40-50 20-80 10-20 5-20 6-17 2-11 100-400 0.75-4 15-100 1.5-20 15-60 4-40 2-6 30-120 400-2 400 15-60
- 215. Capítulo 11 ● PSICOFARMACOLOGÍA 189 ● Efecto paradójico (el paciente desarrolla síntomas opuestos a los efectos deseados del medicamento) *Suspender el medicamento y notificar al médico. ● Boca seca *Que el paciente tome pequeños sorbos de agua, chupe cubitos de hielo o dulce, o mastique goma de mascar con azúcar. ● Náusea y vómito *Que el paciente tome el medicamento con los alimen- tos y leche. ● Discrasias sanguíneas *Síntomas de dolor de garganta, fiebre, malestar gene- ral, equimosis, o sangrado inusual que deben ser infor- mados al médico de manera inmediata. ● Inicio retardado (sólo con buspirona) *Asegurarse de que el paciente entienda que necesita un periodo de 10 días a dos semanas entre el inicio del tratamiento con buspirona y la disminución de los sín- tomas de ansiedad. El paciente debe continuar la medi- cación en este periodo. NOTA: Este medicamento no se recomienda para administración por razón necesaria debido a este efec- to terapéutico retardado. No hay evidencia de que la buspirona produzca tolerancia o dependencia física durante este tiempo. Educación del Paciente y la Familia El paciente debería: ● No manejar ni operar maquinaria peligrosa, ya que se puede presentar somnolencia y vértigo. ● No dejar de tomar el medicamento de manera abrupta ya que esto puede ocasionar graves síntomas de absti- nencia, como depresión, insomnio, ansiedad, dolores musculares y abdominales, temblores, vómito, suda- ción, convulsiones y delirio. ● (Sólo con buspirona): Estar atento al tiempo entre el inicio del tratamiento y la disminución de los síntomas. El alivio por lo general es evidente a los 10 y 14 días. El paciente debe tomar el medicamento de manera regu- lar, como se prescribió para que tenga suficiente tiem- po para hacer efecto. ● No consumir otros depresivos del SNC (incluso alco- hol). ● No tomar medicamentos sin prescripción ni aproba- ción del médico. ● Levantarse despacio del asiento después de estar acostado para prevenir un descenso rápido de la presión arterial. ● Informar al médico inmediatamente los síntomas de dolor de garganta, fiebre, malestar general, moretones, sangrado inusual o inquietud motora. ● Estar atento a los riesgos de tomar este medicamento durante la gestación (se ha relacionado con malforma- ciones congénitas durante el primer trimestre). La pa- ciente debe notificar al médico el deseo de suspender el medicamento si se sospecha o planea un embarazo. ● Estar atento a posibles efectos colaterales. Debe refe- rirse a las indicaciones escritas proporcionadas por los proveedores de cuidado de la salud en relación al méto- do correcto de autoadministración. ● Llevar consigo todo el tiempo una tarjeta con los nom- bres de los medicamentos que se estén tomando. Criterios de Resultado y Evaluación Los siguientes criterios pueden evaluar la seguridad de la terapéutica con los medicamentos ansiolíticos. El paciente: ● Demuestra disminución de ansiedad, tensión e inquie- tud. ● No presenta crisis convulsivas. ● No presenta lesiones físicas. ● Es capaz de tolerar actividades usuales sin sedación excesiva. ● No muestra evidencia de confusión. ● Tolera los medicamentos sin trastornos gastrointesti- nales (GI). ● Expresa que entiende la necesidad para, efectos colate- rales de, y el esquema de automedicación. ● Expresa las consecuencias posibles de suspender de manera abrupta la medicación. Antidepresivos Datos de Valoración de Antecedentes Indicaciones Los medicamentos antidepresivos se utilizan para el tra- tamiento de trastorno distímico; depresión mayor con melancolía o síntomas psicóticos; depresión asociada con enfermedad orgánica, alcoholismo, esquizofrenia o retraso mental; fase depresiva del trastorno bipolar; y depresión acompañada de ansiedad. Estos medicamentos elevan el estado de ánimo y alivian otros síntomas relacio- nados con depresión moderada a grave. En el cuadro 11-3 se presentan ejemplos de los medicamentos antidepresi- vos usados con más frecuencia. Acción Estos medicamentos actúan principalmente para aumen- tar la concentración de norepinefrina, serotonina y dopa- mina, o ambas en el organismo. Esto se lleva a cabo en el cerebro por bloqueo de la recaptación de estos neuro- transmisores por las neuronas (tricíclicos, inhibidores de recaptación de serotonina selectivos y otros). También, a través de la enzima monoaminooxidasa (MAO), que se
- 216. 190 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA conoce por inactivar la norepinefrina, serotonina y dopa- mina, es inhibida en varios sitios del sistema nervioso (MAO inhibidores [MAOI]). Contraindicaciones/Precauciones Los medicamentos antidepresivos están contraindicados en individuos con hipersensibilidad, en pacientes en fase de recuperación aguda después de infarto al miocardio y en individuos con glaucoma de ángulo cerrado. Se debe tener cuidado en la administración de estos medicamentos en personas mayores, en pacientes débiles y aquellos con insuficiencia renal o cardiaca, en general se debe disminuir la dosis. También es importante tener cui- dado con pacientes psicóticos, con hipertrofia prostática, y en sujetos con historia de convulsiones (puede dismi- nuir el umbral convulsivo). NOTA: Como estos fármacos tienen efecto y mejo- ran el estado de ánimo, el individuo puede presentar aumento de la energía, con la cual logra realizar un plan de suicidio. Con frecuencia el potencial de sui- cidio aumenta conforme disminuye la depresión. El personal de enfermería debe estar atento a cambios repentinos de humor. Interacciones ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS. Cuando se utilizan inhibidores de la monoaminooxidasa (MAOI) se pueden presentar crisis hiperpirética, crisis hipertensiva, con- vulsiones graves y taquicardia. El uso de estos medica- mentos puede disminuir la respuesta terapéutica a algunos antihipertensores (clonidina, guanetidina). Se puede pre- sentar depresión potencial con el uso concurrente de depresivos del SNC, ya que los efectos simpatomiméticos y anticolinérgicos potencializados se presentan con el uso de otros medicamentos que tienen las mismas propieda- des. El incremento de los efectos de los antidepresivos tricíclicos puede ocurrir con bupropión, cimetidina, halo- peridol, inhibidores selectivos de la recaptura de serotoni- na (SSRI) y ácido valproico. MAOI (INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDA- SA). Se pueden presentar crisis hipertensivas con el uso CUADRO 1 1 – 3 Medicamentos Antidepresivos Clase Química Nombre Genérico Rango de Dosis Diaria en Adultos (mg)* Tricíclicos Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina ISRS Inhibidores de la monoaminooxidasa Otros Combinaciones psicoterapéuticas Amitriptilina Amoxapina Clomipramina Desipramina Doxepina Imipramina Nortriptilina Proptriptilina Trimipramina Citalopram Fluoxetina Fluvoxamina Escitalopram Paroxetina Sertralina Isocarboxazida Fenelzina Tranilcipromina Bupropión Maprotilina Mirtazapina Trazodona Nefazodona Venlafaxina Duloxetina Olanzapina y fluoxetina Clordiazepóxido y amitriptilina 50-300 50-600 25-250 25-300 25-300 30-300 30-100 15-60 50-300 20-60 20-80 50-300 10-20 10-50 50-200 20-60 45-90 30-60 200-450 50-225 15-45 150-600 200-600 75-375 40-60 6/25-12/50 20/50-60/150 *La dosis requiere un ajuste lento; la reacción al tratamiento es de 1 a 4 semanas.
- 217. Capítulo 11 ● PSICOFARMACOLOGÍA 191 concurrente de anfetaminas, metildopa, levodopa, dopa- mina, epinefrina, norepinefrina, reserpina, vasoconstric- tores, o ingestión de alimentos que contienen tiramina (cuadro 11-4). Se puede presentar hipertensión o hipo- tensión, coma, convulsiones y muerte con meperidina u otros analgésicos narcóticos, cuando se utilizan con MAOI. La hipotensión potencializada puede presentarse y el uso concomitante de antihipertensivos o anestesia espinal y los MAOI; reacciones graves y potencialmente fatales pueden ocurrir con el uso de otros antidepresivos como carbamazepina, ciclobenzaprina, maprotilina, furazolido- na, procarbazina, o selegilina. Utilícelos por un periodo de diferencia de dos semanas (cinco semanas después del tratamiento con fluoxetina). INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA (SSRI). El uso de SSRI con cimetidina puede ocasionar aumento en las concentraciones y, a su vez, se presentan crisis de hipertensión a los 14 días del uso de MAOI; y con el alcohol se presenta trastorno de las habilidades mentales y motoras. El síndrome de seroto- nina se presenta con el uso de MAOI, otros medicamentos que aumentan la serotonina, tales como triptófano, anfe- taminas y otros psicoestimulantes; otros antidepresivos que aumentan los niveles 5-HT; o buspirona, litio o ago- nistas de dopamina (p. ej., amantadina, bromocriptina). El uso recurrente de SSRI puede aumentar los efectos de hidantoínas, antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas, beta-bloqueadores,carbamazepina,clozapina,haloperidol, fenotiazina, hierba de San Juan, sumatriptán, simpatomi- méticos, tacrina, teofilina y warfarina. Diagnóstico Los siguientes diagnósticos de enfermería pueden ser considerados por los pacientes que reciben tratamiento medicamentoso con antidepresivos: ● Riesgo de suicidio relacionado con humor depresivo. ● Riesgo de lesiones relacionadas con los efectos colaterales de sedación, umbral de convulsiones disminuido, hipo- tensión ortostática, priapismo, fotosensibilidad, arrit- mias, crisis hipertensivas o síndrome serotoninérgico. ● Aislamiento social relacionado con humor depresivo. CUADRO 1 1 – 4 Restricciones de Dieta y Medicamentos para Pacientes en Tratamiento con MAOI Alimentos que Contienen Tiramina Elevado Contenido de Tiramina Contenido Moderado de Tiramina Bajo Contenido de Tiramina (Evítese Mientras está en (Se Pueden Comer de Manera Ocasio- (Cantidades Limitadas Permisibles Tratamiento con MAOI) nal Mientras esté en Tratamiento) Mientras se está en Tratamiento) Quesos añejados (cheddar, suizo, Camembert, queso azul, parmesano, provolone, romano, brie) Arroces, frijoles fava, frijoles italianos refritos, guisantes chinos en vaina Vino tinto (Chianti, burgundy, cabernet sauvig- non) Alimentos ahumados y procesados (salami, bolog- na, pepperoni, salsa summer) Caviar, arenques encurtidos, carne de vaca cocina- da y enlatada, hígado de pollo o de res Salsa de soya, levadura de cerveza, ablandador para carnes (MSG) Restricciones de Medicamentos La ingestión de las siguientes sustancias mientras se está en tratamiento con MAOI puede provocar crisis hipertensivas fatales. Se recomienda hacer un intervalo de 14 días entre el uso de estos medicamentos y de MAOI. Otros antidepresivos (tricíclicos; SSRI) Simpatomiméticos (epinefrina, dopamina, norepinefrina, efedrina, seudoefedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina, preparaciones de mostrador para la tos y el resfrío) Estimulantes (anfetaminas, cocaína, metildopa, medicamentos para bajar de peso) Antihipertensivos (metildopa, guanetidina, reserpina) Meperidina y (tal vez) otros opioides narcóticos (morfina, codeína) Medicamentos antiparkinsonianos (levodopa) Queso gouda, queso procesado americano, mozzarella Yogurt, crema ácida Aguacates, plátanos Cerveza, vino blanco, café, refresco de cola, té, chocolate caliente Extractos de carne, como el bouillon Chocolate Quesos pasteurizados (queso crema, queso cottage, ricotta) Higos Licores destilados (con moderación) Fuente: Adaptado de Sadock and Sadock (2003) and Marangell, et al (2003).
- 218. 192 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA ● Constipación relacionada con los efectos colaterales de la medicación. Planeación/Realización El plan de cuidado debe incluir la vigilancia de los siguien- tes efectos colaterales de los medicamentos antidepresi- vos. Las implicaciones de enfermería se señalan con un asterisco (*). En el cuadro 11-5 se presenta un perfil gene- ral de los efectos colaterales de los antidepresivos. ● Puede ocurrir con toda clase de medicamentos: • Boca seca *Ofrezca al paciente dulces sin azúcar, hielo, peque- ños sorbos de agua. *Es importante la higiene estricta de la boca. • Sedación *Petición referida al médico para que el medica- mento se tome al ir a dormir. *Petición referida al médico para disminuir la dosis o tal vez un sedante menos fuerte. *Instruir al paciente para que no maneje o utilice equi- po peligroso mientras se experimenta la sedación. • Náusea *Los medicamentos pueden ser tomados con los ali- mentos para disminuir los problemas gastrointesti- nales. • Síndrome de discontinuación *Todas las clases de antidepresivos tienen diferente potencial para causar el síndrome de interrupción. La suspensión abrupta después de un largo periodo de tratamiento con estos medicamentos y venlafaxi- na puede ocasionar vértigo, letargo, dolor de cabeza y náusea; la fluoxetina parece provocar menos sínto- mas de abstinencia por su efecto prolongado. La suspensión repentina de los tricíclicos pueden pro- ducir hipomanía, acatisia, arritmias cardiacas y con- vulsiones de pánico. El síndrome de discontinuación relacionado con MAOI incluye confusión, hipoma- nía y se agravan los síntomas depresivos. Todos los medicamentos antidepresivos se deben retirar de manera gradual para prevenir los síntomas de absti- nencia (Haddad, 2001). ● Ocurre con más frecuencia con los tricíclicos: • Visión borrosa CUADRO 1 1 – 5 Perfiles de Efectos Colaterales de Medicamentos Antidepresivos Efectos Colaterales SNC Efectos Colaterales Cardiovasculares Otros Efectos Colaterales Aumento Insomnio/ Hipotensión Arritmia Trastornos Gas- de Peso Anticoli- Sedación Agitación Ortostática Cardiaca trointestinales (6 kg) nérgicos* Amitriptilina 4+ 0 4+ 3+ 0 4+ 4+ Clomipramina 3+ 0 2+ 3+ 2+ 1+ 3+ Desipramina 1+ 1+ 2+ 2+ 0 1+ 1+ Doxepin 4+ 0 2+ 2+ 0 3+ 3+ Imipramina 3+ 1+ 4+ 3+ 1+ 3+ 3+ Nortriptilina 1+ 0 2+ 2+ 0 1+ 1+ Protriptilina 1+ 1+ 2+ 2+ 0 0 2+ Trimipramina 4+ 0 2+ 2+ 0 3+ 1+ Amoxapina 2+ 2+ 2+ 3+ 0 1+ 2+ Maprotilina 4+ 0 0 1+ 0 2+ 2+ Mirtazapina 4+ 0 0 1+ 0 2+ 2+ Trazodona 4+ 0 1+ 0 1+ 0 0 Nefazodona 3+ 0 1+ 0 1+ 0 0 Bupropión 0 2+ 0 1+ 1+ 0 0 Fluoxetina 0 2+ 0 0 3+ 0 0 Fluvoxamina 0 2+ 0 0 3+ 0 0 Paroxetina 0 2+ 0 0 3+ 0 0 Sertralina 0 2+ 0 0 3+ 0 0 Citalopram 1+ 2+ 0 0 3+ 0 0 Escitalopram 0 2+ 0 0 3+ 0 0 Venlafaxina 0 2+ 0 0 3+ 0 0 Duloxetina 0 1+ 0 0 3+ 0 0 MAOI (MAOI) 1+ 2+ 2+ 0 1+ 2+ 1+ CLAVE: 0 = Ausente o raro. 1+ = Infrecuente. 2+, 3+ = Relativamente común. 4+ = Frecuente. *Boca seca, visión borrosa, orina intermitente, constipación. Fuente: Drug Facts Comparisons (2007); Karasu y col. (2006); y Schatzberg, Cole DeBattista (2005).
- 219. Capítulo 11 ● PSICOFARMACOLOGÍA 193 *Asegurarle al paciente que este síntoma debe ir dis- minuyendo después de unas pocas semanas. *Instruir al paciente de no conducir hasta que se aclare la visión. *Retirar pequeños objetos de los caminos principa- les para prevenir caídas. • Constipación *Ordenar alimentos con mucha fibra; aumentar la ingestión de líquidos si no está contraindicado, y alentar al paciente a aumentar el ejercicio físico, si es posible. • Retención de orina *Instruya al paciente a que informe si hay incapaci- dad para orinar o si es vacilante. *Observe lo ingerido y lo que sale. *Trate varios métodos para estimular la orina, como escuchar agua corriendo en el baño o dejar caer agua en el área perineal. • Hipotensión ortostática *Explicarle al paciente que se levante con lentitud después de estar acostado o de estar sentado. *Revisar presión arterial (de pie y en reposo) con frecuencia, documentarla e informar los cambios significativos. *Evitar baños de agua caliente prolongados o baños en tina. • Reducción del umbral al dolor *Observar a los pacientes con historia de convulsio- nes. *Tome precauciones para crisis convulsivas como se especifica en el manual de procedimientos del hos- pital. *Se debe administrar bupropión en dosis mayores a 150 mg y en intervalos de seis horas, por lo menos, este medicamento se ha relacionado con una inci- dencia relativamente alta de actividad convulsiva en pacientes anoréxicos y caquécticos. • Taquicardia; arritmias *Observe con cuidado la presión arterial, pulso y rit- mo, informe al médico cualquier cambio significativo. • Fotosensibilidad *Asegúrese de que el paciente use protector solar, ropa y anteojos mientras esté fuera. • Ganancia de peso *Proporcione instrucciones para una dieta baja en calorías. *Aliente a que el paciente aumente su actividad, si es apropiado. ● Ocurre con mayor frecuencia con SSRI • Insomnio; agitación *Administre el medicamento o instruya al paciente para que tome el medicamento en la mañana tem- prano. *Explíquele al paciente que evite tomar alimentos y bebidas que contengan cafeína. *Enseñe al paciente técnicas de relajación para usar antes de ir a dormir. • Dolor de cabeza *Administrar analgésicos, como se prescribieron. *Pedir al médico que recete otro SSRI u otra clase de antidepresivos. • Perder peso (puede ocurrir al principio del trata- miento) *Asegúrese de que el paciente tenga la suficiente ingesta calórica para mantener el peso deseado. *Es necesario tener cuidado en la prescripción de estos medicamentos a pacientes anoréxicos. *Pesar al paciente si es posible, diario o cada tercer día, a la misma hora, y en la misma báscula. *Después del uso prolongado, algunos pacientes pueden ganar peso con SSRI. • Disfunción sexual *Los hombres pueden informar eyaculación anor- mal o impotencia. *Las mujeres pueden experimentar retraso o pérdi- da del orgasmo. *Si los efectos colaterales se vuelven intolerables, puede ser necesario cambiar el medicamento por otro antidepresivo. • Síndrome serotoninérgico (puede ocurrir cuando dos medicamentos que potencializan la neurotrans- misión serotoninérgica se utilizan de manera con- currente [ver “Interacciones”]). *Los síntomas más frecuentes incluyen cambios en el estado mental, inquietud, mioclonías, hiperre- flexia, taquicardia, presión arterial lábil, diaforesis, escalofríos y temblores. *Suspenda el medicamento de manera inmediata. *El médico prescribirá medicamentos para bloquear los receptores de serotonina, se aliviará la hiperter- mia y la rigidez muscular, y se prevendrán las con- vulsiones. Se puede requerir ventilación artificial. *La condición por lo general se resuelve por sí sola una vez que se suspende el medicamento; sin embar- go, si la medicación no se suspende, el estado del paciente puede progresar a un estado más grave y llegar a ser fatal (Schatzberg, Cole y DeBattista, 2005). ● Ocurre con más frecuencia con MAOI: • Crisis hipertensiva *Las crisis hipertensivas se presentan si el individuo consume alimentos que contengan tiramina mien- tras reciben terapia con MAOI (ver cuadro 11-4). *Los síntomas de crisis hipertensiva incluyen dolor de cabeza occipital grave,palpitaciones,náusea/vómi- to, rigidez de la nuca, fiebre, sudoración, aumento
- 220. 194 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA marcado de la presión arterial, dolor en el pecho y coma. *Tratamiento de crisis hipertensiva: suspenda el medicamento de manera inmediata; revise signos vitales, administre medicación antihipertensiva de corta acción como lo recomiende el médico, y utili- ce medidas externas para controlar hiperpirexia. ● Efectos colaterales misceláneos: • Priapismo (con trazodona) *El priapismo es un efecto colateral poco frecuente, pero ha ocurrido en algunos individuos que toman trazodona. *Si el paciente se queja de erecciones del pene pro- longadas o inapropiadas, se suspende la medicación y se notifica al médico de manera inmediata. *El priapismo puede volverse muy problemático, requerir intervención quirúrgica, y si no se trata con éxito, puede ocasionar impotencia. • Insuficiencia hepática (con nefazodona) *Se han informado casos de insuficiencia hepática que amenazan la vida en pacientes tratados con nefazodona. *Avise a los pacientes que estén atentos a signos o síntomas sugerentes de disfunción hepática (p. ej., ictericia, anorexia, trastornos gastrointestinales, o malestar general) y repórtelo al médico de manera inmediata. Educación del Paciente y Familia El paciente debe: ● Continuar tomando el medicamento incluso cuando los síntomas no han disminuido; el efecto terapéutico puede no ser visto hasta por cuatro semanas. Si después de este periodo no se observa una mejoría, el médico debe prescribir otro medicamento. ● Tener precaución de manejar u operar maquinaria peligrosa, debido al vértigo o al mareo que pueden manifestar. Si estos efectos colaterales se vuelven per- sistentes o interfieren con las actividades diarias, el paciente debe informarlo al médico para ajustar la dosis. ● No dejar de tomar el medicamento de manera abrupta, ya que se podrían producir síntomas de abstención, tales como náusea, vértigo, dolor de cabeza, malestar general, y pesadillas. ● Si toma un tricíclico, utilice loción bloqueadora y ropas protectoras al estar en exteriores, la piel se puede vol- ver sensible a las quemaduras. ● Informar la presentación de cualquiera de los síntomas al médico de manera inmediata: dolor de garganta, fie- bre, malestar general, piel amarilla, sangrado inusual, moretones que salen con facilidad, náusea/vómito per- sistente, dolor de cabeza grave, aumento de frecuencia cardiaca,dificultad para orinar,pérdida de peso/anorexia, convulsiones, rigidez del cuello y dolor en el pecho. ● Levantarse despacio después de estar sentado o acosta- do para prevenir una repentina caída de la presión arterial. ● Tomar pequeños sorbos de agua, masticar goma de mascar sin azúcar, o chupar un dulce si se seca la boca. Es muy importante una buena higiene bucal (cepillado frecuente y el uso de hilo dental). ● No consumir los siguientes alimentos o medicamen- tos mientras se toma MAOI: quesos añejos, vino (en especial el Chianti), cerveza, chocolate, refresco de cola, café, té, crema ácida, hígado de pollo o de res, higos enlatados, salsa de soya, alimentos fermentados o demasiado maduros, arenques curtidos, salsas preser- vadas, yogurt, productos de levaduras, habas, remedios fríos, píldoras de dieta. Todos estos alimentos pueden causar crisis hipertensivas que amenazan la vida. ● Evitar fumar mientras se está en tratamiento con tricí- clicos, ya que se aumenta el metabolismo del medica- mento, lo que requeriría un ajuste de la dosis para obtener el efecto terapéutico. ● No beber alcohol mientras se está en tratamiento con antidepresivos, ya que se potencializan los efectos de éstos. ● No consumir otros medicamentos (incluso medica- mentos de mostrador) sin aprobación del médico mientras se está en tratamiento con antidepresivos, ya que muchos medicamentos contienen sustancias que combinadas con los antidepresivos, pueden ocasionar una crisis de hipertensión que amenace la vida. ● Notificar al médico de manera inmediata si se presen- tan erecciones inapropiadas o prolongadas mientras se toma trazodona. Si la erección persiste por más de una hora, busque tratamiento en urgencias. Esta condición es poco frecuente, pero ha ocurrido en algunos hom- bres que han tomado este medicamento, si no se resuel- ve de inmediato puede provocar impotencia. ● No duplicar la dosis de medicamento si se olvida una dosis de bupropión, a menos que lo recomiende el médico. Tomar bupropión en dosis divididas disminu- ye el riesgo de convulsiones y otros efectos adversos. ● Estar consciente de los posibles riesgos de tomar anti- depresivos durante la gestación, no se ha establecido el uso seguro de estos medicamentos durante gestación y lactación. Se cree que éstos atraviesan la barrera pla- centaria, si es así el feto puede experimentar efectos adversos. Informe de manera inmediata al médico si se sospecha de un embarazo o se está planeando. ● Estar atento de los efectos colaterales de los antidepre- sivos. Refiérase a las instrucciones de los proveedores de atención a la salud para automedicación segura.
- 221. Capítulo 11 ● PSICOFARMACOLOGÍA 195 ● Llevar consigo en todo momento una tarjeta u otra identificación que describa el tipo de medicamentos que está tomando. Criterios de Resultado/Evaluación Los siguientes criterios se pueden utilizar para evaluar la eficacia de terapia con los medicamentos antidepresivos: El paciente: ● No se ha lastimado él mismo. ● No ha experimentado lesiones causadas por efectos colaterales tales como priapismo, crisis hipertensivas, fotosensibilidad o síndrome de serotonina. ● Muestra signos vitales dentro de los límites normales. ● Manifiesta síntomas de mejoría en el ánimo (vivacidad, interactúa con otros, mejora su higiene, pensamientos y patrones de comunicación claros). ● Participa de manera voluntaria en actividades e inter- actúa de manera apropiada con los demás. Sustancias Estabilizadoras del Humor Datos de Valoración de Antecedentes Por muchos años, el medicamento de elección para el tra- tamiento y manejo de manía bipolar era el carbonato de litio; sin embargo, en años recientes algunos investigado- res y médicos en la práctica clínica han tenido resultados satisfactorios con otros medicamentos, solos o combina- dos con litio; el cuadro 11-6 proporciona información sobre la indicación, acción, y contraindicaciones y precau- ciones de varios medicamentos para ser utilizados como estabilizadores del ánimo. Interacciones CARBONATO DE LITIO. Con la acetazolamida, diuré- ticos osmóticos y teofilina se puede aumentar la excreción renal de litio, y disminuye con medicamentos antiinflama- torios no esteroides y diuréticos de tiazida.También existe un riesgo mayor de neurotoxicidad con el uso concurrente de litio con carbamazepina, haloperidol, o metildopa; el uso concomitante con fluoxetina o diuréticos de asa puede provocar aumento en las concentraciones sanguíneas de litio. En el caso del uso concomitante con litio se aumen- tan los efectos de los agentes bloqueadores neuromuscu- laresoantidepresivostricíclicos,ydisminuyelasensibilidad de simpaticomiméticos; cuando se combina con fenotiazi- nas puede causarse neurotoxicidad, disminuyendo las con- centraciones de fenotiazina o aumentando las de litio; en el caso del verapamilo se puede provocar disminución en los niveles de litio o intoxicación por el mismo. CLONAZEPAM. Los efectos del clonazepam pueden aumentarse con el uso concomitante de depresivos del SNC, cimetidina, anticonceptivos hormonales, disulfiram, fluoxetina, isoniazida, ketaconazol, metoprolol, propoxi- feno, propranolol o ácido valproico. Los efectos del clo- nazepam se disminuyen con la rifampicina, barbitúricos, teofilina o fenitoina; el uso concomitante puede ocasionar mayores concentraciones de fenitoína y menor eficacia de levodopa. CARBAMAZEPINA. Los efectos de carbamazepina se pueden disminuir con verapamil, diltiazem, propoxifeno, eritromicina, claritromicina, SSRI, antidepresivos, cime- tidina, barbitúricos, isoniazida, o danazol. Los efectos de este medicamento se pueden disminuir con felbamato, hidantoínas, o fenobarbital. El uso concurrente con car- bamazepina puede disminuir las concentraciones de cor- ticosteroides, doxiciclina, felbamato, quinidina, warfarina, barbitúricos anticonceptivos que contienen estrógeno, ciclosporina, benzodiacepinas, teofilina, lamotrigina, áci- do valproico, bupropión y haloperidol. ÁCIDO VALPROICO. Los efectos del ácido valproico pueden aumentar por clorpromazina, cimetidina, eritromi- cina, felbamato o salicilatos, y disminuyen por rifampicina, carbamazepina, colestiramina, lamotrigina, fenobarbital o fenitoína. El uso concomitante de ácido valproico puede aumentar los efectos de los antidepresivos tricíclicos, car- bamazepina, depresivos del SNC, etosuximida, lamotrigi- na, fenobarbital, fenitoína, warfarina, y otras sustancias antiplaquetarias o zidovudina. LAMOTRIGINA. Los efectos de este medicamento se aumentan por los inhibidores de folatos o ácido valproico; en cambio se disminuyen por primidona, fenobarbital, fenitoína, rifampicina, succinimidas, o carbamazepina. El uso concomitante con lamotrigina puede disminuir las concentraciones de ácido valproico. GABAPENTINA. Los antiácidos reducen la biodisponi- bilidad de la gabapentina; la coadministración de ésta con cimetidina ocasiona una pequeña disminución de excreción renal de gabapentina. TOPIRAMATO. Los efectos de este medicamento se disminuyen con fenitoína, carbamazepina o ácido valproi- co. El uso concomitante de topiramato con alcohol u otros depresivos de SNC pueden potenciar el efecto de estos últimos o puede tener efectos adversos cognitivos o neuropsiquiátricos. Existe riesgo de formación de cálcu- los en riñón con la coadministración de topiramato con inhibidores de anhidrasa carbónica (p. ej., acetazolamida o diclorfenamida); por otra parte se puede ver compro- metida la eficacia de los anticonceptivos orales con este medicamento, y se puede disminuir la concentración de digoxina sérica por el uso de topiramato. VERAPAMIL. Se puede presentar hipotensión poten- cializada con el fentanil, otros antihipertensores, nitratos, alcohol, quinidina; por otra parte, los efectos antihiper- tensores de este medicamento se pueden disminuir con
- 222. 196 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA CUADRO 1 1 – 6 Medicamentos Estabilizadores del Ánimo Rango de Clasificación: Contraindicaciones/ Dosis Diarias Genéricos Indicaciones Mecanismo de Acción Precauciones en Adultos Antimaniacos Carbonato de litio Anticonvulsivos Clonazepam Carbamazepina Ácido valproico Lamotrigina Gabapentina Topiramato Bloqueador de los conductos de calcio Verapamil No se entiende por com- pleto, pero aumenta la recaptación de nor- epinefrina y serotonina, disminuye las concentra- ciones en el organismo lo que disminuye hiper- actividad (puede tardar de una a tres semanas para que disminuyan los síntomas). No está clara la función en el tratamiento de tras- torno bipolar. No está clara la función en el tratamiento de tras- torno bipolar. No está clara la función en el tratamiento de tras- torno bipolar. No está clara la función en el tratamiento de tras- torno bipolar. No está clara la función en el tratamiento de tras- torno bipolar. No está clara la función en el tratamiento de tras- torno bipolar. No está clara la función en el tratamiento de trastor- no bipolar. Prevención y tratamiento de episodios maniacos de trastorno bipolar. También utilizado para depresión bipolar. Usos no etiquetados: Depresión Neutropenia Migraña, profilaxis de dolor de cabeza Dependencia de alcohol Ausencia, acinético y con- vulsiones mioclónicas. Uso no etiquetado: manía bipolar. Epilepsia generalizada y convulsiones psicomoto- ras. Usos no etiquetados: manía bipolar, reacciones de ira, esquizofrenia resistente. Ausencia de convulsiones. Usos no etiquetados: manía bipolar, profilaxis de migraña. Convulsiones tónico-clóni- cos generalizados; convul- siones de ausencia y mioclónicos. Uso no etiquetado: trastor- no bipolar. Convulsiones parciales con y sin generalización en adultos con epilepsia. Uso no etiquetado: trastor- no bipolar. Inicio de convulsiones parciales. Uso no etiquetado: tras- torno bipolar. Angina, arritmias, hiperten- sión. Uso no etiquetado: manía bipolar, profilaxis de dolor de cabeza/migraña. Hipersensibilidad Enfermedad cardiaca o renal, deshidratación; depleción de sodio; daño cerebral; gestación y lactación. Precaución con trastornos tiroideos, diabetes, retención urinaria, historia de convulsiones, y con personas mayores. Hipersensibilidad. Glaucoma, enfermedad hepática, lactación. Precaución con personas mayores, enfermedad hepática/renal, gesta- ción. Hipersensibilidad. Con MAOI, lactación. Precaución con personas mayores, enfermedad hepática/renal/cardiaca, gestación. Hipersensibilidad; enfer- medad hepática. Precaución con personas mayores, enfermedad renal/cardiaca, gestación y lactación. Hipersensibilidad. Precaución en insuficien- cia renal y hepática, gestación, lactación y niños 16 años. Hipersensibilidad. Precaución en insuficien- cia renal, gestación, lactancia, niños y perso- nas mayores. Hipersensibilidad. Precaución en trastornos renales y hepáticos, gestación, lactación, niños y personas mayo- res. Hipersensibilidad; bloqueo cardiaco, hipotensión, choque cardiógeno, insuficiencia cardiaca congestiva, gestación y lactación. Precaución en enfermeda- des hepáticas o renales, cardiomiopatías, presión intracraneal, personas mayores. Manía aguda 1800-2400 mg Mantenimiento: 900-1 200 mg Rangos terapéuticos: Manía aguda: 1.0-1.5 meq/L Mantenimiento: 0.6-1.2 meq/L 0.75-16 mg 200-1200 mg 500-1500 mg 50-200 mg 900-3600 mg 100-200 mg 160-480 mg
- 223. Capítulo 11 ● PSICOFARMACOLOGÍA 197 antiinflamatorios no esteroides; por otra parte, puede aumentar las concentraciones séricas de digoxina. El uso de verapamil con beta-bloqueadores, digoxina, disopira- mida o fenitoína pueden provocar bradicardia, defectos en la conducción o insuficiencia cardiaca congestiva. Con ciclosporina, prazosina, quinidina o carbamazepina pue- de disminuir el metabolismo de aumentar el riesgo de toxicidad de los medicamentos antes mencionados. El verapamil puede disminuir la eficacia de rifampicina y aumentar los efectos paralizantes de músculos de las sus- tancias bloqueadoras neuromusculares no despolarizan- tes. Con compuestos de vitamina D y calcio se puede disminuir la eficacia del verapamil, en cambio éste pue- de alterar las concentraciones en suero del litio. ANTIPSICÓTICOS. El uso de estos medicamentos con otros depresivos o con alcohol puede producir depresión potencial del SNC; con clorpromazina o beta-bloqueado- res produce mayores efectos de ambos. Disminuye las concentraciones plasmáticas de aripiprazol, olanzapina, risperidona y ziprasidona con carbamazepina. En cambio aumenta las concentraciones de aripiprazol, risperidona y ziprasidona con el ketaconazol y eritromicina. Se aumen- tan los efectos de quetiapina con el uso de cimetidina; y los de olanzapina con fluvoxamina o fluoxetina, y de ris- peridona con fluoxetina y paroxetina. Por otro lado, se disminuyen los efectos de los agonistas de dopamina con olanzapina, queriapina, risperidona y ziprasidona. Los efectos de aripiprazol aumentan con el uso de la quinidi- na. Se obtiene menor efecto de quetiapina con fenitoína o tioridazina, y de aripiprazol con valproato. Diagnóstico Los siguientes diagnósticos de enfermería se pueden con- siderar para pacientes que reciben tratamiento con estabi- lizadores del humor: ● Riesgo de una lesión relacionada con hiperactividad maniaca. ● Riesgo de violencia autodirigida o hacia los demás relacionadas con enojo sin resolver dirigido a sí mismo o al ambiente. ● Riesgo de lesión relacionado con intoxicación por litio. ● Riesgo de intolerancia a la actividad relacionada con los efectos colaterales de vértigo y mareo. Planeación y Realización El plan de cuidado debe incluir la observación de efectos colaterales del tratamiento con estos fármacos e interve- nir cuando sea necesario para prevenir la presentación de eventos adversos relacionados con la administración de estabilizadores del ánimo. En el cuadro 11-7 se presentan los efectos colaterales y las implicaciones de enfermería para dichos medicamentos. Intoxicación por litio El margen entre las concentraciones terapéuticas y tóxicas del carbonato de litio es muy estrecho, es decir, los valores comunes de concentraciones séricas terapéuticas son: ● Para manía aguda: 1.0 a 1.5 meq/L ● Para mantenimiento: 0.6 a 1.2 meq/L Las concentraciones séricas de litio se deben revisar una o dos veces por semana después del tratamiento inicial hasta que las dosis y las concentraciones sean estables, después se hace cada mes durante el mantenimiento. Las muestras de sangre se deben tomar 12 horas después de la última dosis. Los síntomas de intoxicación por litio empiezan a apa- recer cuando las concentraciones de éste en sangre son mayores a 1.5 meq/L y se determina la dosis. Los sínto- mas incluyen: ● A concentraciones séricas de 1.5 a 2.0 meq/L: Visión borrosa, ataxia, tinnitus, náusea y vómito persis- tente, diarrea grave. ● A concentraciones séricas de 2.0 a 3.5 meq/L: Pro- ducción excesiva de orina diluida, aumento de temblo- Rango de Clasificación: Contraindicaciones/ Dosis Diarias Genéricos Indicaciones Mecanismo de Acción Precauciones en Adultos Antipsicóticos Olanzapina Asipripasol Clorpromazina Quetiapina Risperidona Ziprasidone No está clara la función en el tratamiento de tras- torno bipolar. Esquizofrenia Manía bipolar Hipersensibilidad; niños; lacta- ción; Precaución con enfermedades hepáticas o cardiovasculares, historia de convulsiones, comatosos u otra depresión de SNC, hipertrofia prostáti- ca, glaucoma de ángulo estre- cho, gestación, pacientes mayores y debilitados. Olanzapina 5-20 mg Aripiprazol 10-30 mg Clorpromazina 75-400 mg Quetiapine 400-800 mg Risperidona 1-6 mg Ziprasidona 40–160 mg
- 224. 198 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA CUADRO 1 1 – 7 Efectos Colaterales e Implicaciones de Enfermería de los Estabilizadores de Ánimo Medicamento Efectos Colaterales Implicaciones de Enfermería Antimaniacos Carbonato de litio Anticonvulsivos Clonazepam Carbamazepina Ácido valproico Gabapentina Lamotrigina Topiramato Bloqueador del conducto de calcio Verapamil Antipsicóticos Olanzapina Aripiprazol Clorpromazina Quetiapina Risperidona Ziprasidone 1. Somnolencia, vértigo, dolor de cabeza 2. Boca seca; sed 3. Trastornos gastrointestinales; náusea/vómito 4. Temblor fino de las manos 5. Hipotensión; arritmias; irre- gularidades en el pulso 6. Poliuria; deshidratación 7. Ganancia de peso 1. Náusea/vómito 2. Somnolencia; vértigo 3. Discrasias sanguíneas 4. Tiempo de sangrado pro- longado 5. Riesgo de exantema grave 6. Disminución de la eficacia con anticonceptivos orales (con topiramato) 1. Somnolencia; vértigo 2. Hipotensión; bradicardia 3. Náusea 4. Constipación 1. Somnolencia; vértigo 2. Boca seca; constipación 3. Aumento de apetito y peso 4. Cambios en el electrocardio- grama 5. Síntomas extrapiramidales 6. Hiperglucemia y diabetes 1. Asegúrese que el paciente no participa en actividades que tenga que estar alerta u operar maquinaria peligrosa. 2. Proporcione dulces sin azúcar, frecuentes sorbos de agua. Ase- gúrese de que tenga higiene bucal. 3. Administre medicamentos con los alimentos para disminuir los trastornos gastrointestinales. 4. Informe al médico, quien puede disminuir la dosis. Algunos médicos prescriben una pequeña dosis de beta-bloqueador propranolol para contrarrestar este efecto. 5. Revise los signos vitales dos o tres veces al día. El médico puede disminuir la dosis del medicamento. 6. Puede disminuir después de la primera o segunda semana. Revise la ingestión y eliminación diaria y el peso. Revise la tur- gencia de la piel diariamente. 7. Instruya para reducir las calorías en la dieta. Enfatice la impor- tancia de mantener una ingestión adecuada de sodio. 1. Puede dar con los alimentos para disminuir los trastornos gas- trointestinales. 2. Asegúrese que el paciente no maneje ni opere maquinaria peligrosa, o que participe en actividades en que tiene que estar alerta. 3. Asegúrese que el paciente entiende la importancia de las prue- bas sanguíneas regulares mientras se recibe el tratamiento de anticonvulsivos. 4. Asegúrese que el recuento plaquetario y el tiempo de sangrado están determinados antes del inicio del tratamiento con ácido valproico. Busque sangrado o moretones espontáneos. 5. Asegúrese que el paciente informe al médico evidencia de exantema de manera inmediata. 6. Asegúrese que el paciente está atento a la disminución de la efi- ciencia de los anticonceptivos orales con el uso concomitante. 1. Asegúrese que el paciente no maneje ni opere maquinaria peligrosa, o que participe en actividades en que tiene que estar alerta. 2. Revise los signos vitales al inicio del tratamiento y después dia- riamente con la administración del medicamento. El médico dará parámetros aceptables para la administración. Informe los cambios marcados de manera inmediata. 3. Puede dar con los alimentos para disminuir trastornos gastro- intestinales. 4. Aliente la ingestión de líquidos (si no está contraindicado) y fibra en la dieta. 1. Asegúrese que el paciente no maneje ni opere maquinaria peli- grosa, o que participe en actividades donde tiene que estar alerta. 2. Proporcione dulces sin azúcar o goma de mascar, hielo, y fre- cuentes sorbos de agua. Proporcione alimentos ricos en fibra; aliente la actividad física y los líquidos; si no está contraindicado. 3. Proporcione una dieta controlada de calorías; ejercicio físico, y una dieta e instrucción de ejercicios. 4. Revise los signos vitales. Observe los síntomas de vértigo, pal- pitaciones, síncope o debilidad. 5. Observe en busca de síntomas. Administre medicación p.r.n. al primer signo. 6. Revise la glucosa sanguínea con regularidad. Observe la pre- sentación de síntomas de polidipsia, poliuria, polifagia y debili- dad en cualquier momento del tratamiento.
- 225. Capítulo 11 ● PSICOFARMACOLOGÍA 199 res,irritabilidad,retardo psicomotor,confusión mental, mareo. ● A concentraciones séricas de 3.5 meq/L: Concien- cia alterada, nistagmo, convulsiones, coma, oliguria/ anuria, arritmias, infarto al miocardio, colapso cardio- vascular. Las concentraciones de litio se deben revisar antes de administrar el medicamento; suspender las dosis y notifi- car al médico si las concentraciones llegan a 1.5 meq/L o a la primera observación o informe del paciente, incluso al síntoma más leve. Si no se trata, la intoxicación por litio puede ser fatal. El litio es similar en estructura química al sodio, y en el organismo se comporta de manera muy similar, por lo que compite en varios sitios con el sodio. Si se disminuye la ingestión o si se reduce en el organismo al sodio normal (p. ej., debido a sudación excesiva, fiebre o diuresis), el litio se reabsorbe por los riñones y aumenta la toxicidad de este medicamento; por lo tanto, el paciente debe con- sumir una dieta adecuada de sodio al igual que 3 000 ml de líquido por día; llevar registros diarios de ingestión, eliminación y peso del paciente. Educación del Paciente y de la Familia El paciente debe: ● Tomar los medicamentos de manera regular, incluso si se siente bien. Descontinuar el medicamento ocasiona el regreso de los síntomas. ● No conducir u operar maquinaria peligrosa hasta que se estabilicen las concentraciones de litio; se puede presentar vértigo y mareo. ● No disminuir la ingestión de sodio de la dieta; se deben consumir alimentos de la pirámide alimenticia y evitar comida “chatarra”, además beber de seis a ocho vasos de agua al día y evitar las bebidas que contengan cafeí- na (café, té, bebidas de cola), que causan mayor pro- ducción de orina. ● Avisar al médico si se presenta vómito o diarrea, ya que estos síntomas también pueden provocar pérdida de sodio y por consiguiente aumentar el riesgo de intoxi- cación. ● Llevar consigo una tarjeta o identificación donde noti- fique que está tomando litio. ● Estar atento a tener una buena dieta para evitar subir de peso, que se puede convertir en un problema, inclu- so sodio adecuado y otros nutrientes mientras se dis- minuye la cantidad de calorías. ● Estar atento a los riegos de quedar embarazada mien- tras se está en tratamiento con litio. Revise la informa- ción de los proveedores para considerar los métodos de anticoncepción, y notifique de inmediato al médico si se sospecha de un embarazo o si lo planea. ● Prestar atención a los efectos colaterales y a los sínto- mas relacionados con intoxicación, avisar al médico si se presenta cualquiera de los siguientes síntomas: náu- sea y vómito persistentes, diarrea grave, ataxia, visión borrosa, tinnitus, producción de orina excesiva, aumen- to de temblores o confusión mental. ● Referirse a las indicaciones de los proveedores mientras se recibe tratamiento de mantenimiento auto-adminis- trado. Hacer citas de seguimiento como paciente exter- no; hágase revisiones de las concentraciones de litio en sangre cada mes o cada dos o cuando lo recomiende el médico. Educación del Paciente y de la Familia (Anticonvulsivos) El paciente debe: ● No suspender de manera abrupta el medicamento. Los médicos proporcionan recetas para reponer el medica- mento cuando se discontinúe el tratamiento. ● Informar los siguientes síntomas al médico de manera inmediata: sangrado inusual, moretones espontáneos, dolor de garganta, fiebre, malestar, orina oscura y piel u ojos amarillos. ● No manejar u operar maquinaria peligrosa hasta que la reacción al medicamento se estabilice. ● Evitar consumir alcohol o medicamentos no prescritos sin la aprobación del médico. ● Llevar una tarjeta todo el tiempo con los nombres de los medicamentos que se estén tomando. Educación del Paciente y de la Familia (Antagonistas de los Conductos de Calcio) El paciente debe: ● Tomar el medicamento con los alimentos si se presen- tan malestares gastrointestinales. ● Ser cuidadoso al manejar o cuando se opera maquina- ria peligrosa, ya que puede sentir vértigo, mareo y visión borrosa. ● No suspender de manera abrupta el medicamento, porque puede ocasionar problemas cardiovasculares. ● Informar la manifestación de cualquiera de los siguien- tes síntomas al médico de manera inmediata: latidos cardiacos irregulares, acortamiento de la respiración, tumefacción de pies y manos, vértigo pronunciado, dolor en el pecho, cambios profundos de ánimo, dolor de cabeza grave y persistente. ● Levantarse despacio después de estar sentado o acosta- do para prevenir un repentino descenso de la presión arterial. ● No consumir otros medicamentos (incluso medica- mentos de mostrador) sin la aprobación del médico. ● Llevar consigo una tarjeta todo el tiempo con la des- cripción de los medicamentos que se estén tomando.
- 226. 200 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA Educación del Paciente y la Familia (Antipsicóticos) Esta información se incluye en la siguiente sección en “medicamentos antipsicóticos”. Criterios de Resultados y Evaluación Se pueden utilizar los siguientes criterios para evaluar la eficacia del tratamiento con los fármacos estabilizadores del ánimo. El paciente: ● Está manteniendo estabilidad del ánimo. ● No se ha lastimado a sí mismo o a otros. ● No ha experimentado ninguna lesión por hiperactivi- dad. ● Es capaz de participar en actividades sin excesiva seda- ción o vértigo. ● Mantiene peso corporal apropiado. ● No muestra signos de intoxicación por litio. ● Expresa la importancia de tomar el medicamento de manera regular y presentarse para pruebas sanguíneas en el laboratorio con regularidad. Medicamentos Antipsicóticos Datos para Evaluación de Antecedentes Indicaciones Los medicamentos antipsicóticos también son llamados tranquilizantes principales o neurolépticos; son utilizados en el tratamiento de psicosis agudas y crónicas, en particular cuando se acompañan por aumento de actividad psicomo- tora. Los fármacos seleccionados se usan como antieméti- cos (clorpromazina, perfenazina, proclorperazina), en el tratamiento de hipo incontrolable (clorpromazina, perfe- nazina) y para el control de tics y emisiones vocales en el síndrome de Tourette (haloperidol, pimozida). En el cua- dro 11-8 se presentan los medicamentos antipsicóticos utilizados con más frecuencia. Acción Se desconocen los mecanismos exactos de acción, pero se piensa que bloquean los receptores postsinápticos de dopamina en los ganglios basales, hipotálamo, sistema límbico, tallo cerebral y médula. Nuevos medicamentos pueden tener propiedades antipsicóticas en receptores específicos para dopamina, serotonina y otros neurotrans- misores. Los efectos antipsicóticos pueden estar relacio- nados con la inhibición de la transmisión de impulsos neurales mediados por la dopamina (capítulo 3). Contraindicaciones/Precauciones Estos medicamentos están contraindicados en pacientes con hipersensibilidad conocida (se puede presentar sensi- bilidad cruzada con las fenotiazinas); no se deben utilizar cuando es evidente la depresión del SNC, en discrasias sanguíneas, en pacientes con enfermedad de Parkinson, o con insuficiencia hepática, cardiaca o renal. Se debe tener cuidado en administrar estos fármacos a pacientes mayores, gravemente enfermos, o debilitados, dia- béticos, con insuficiencia respiratoria, hipertrofia prostática u obstrucción intestinal. Los antipsicóticos pueden dismi- nuir el umbral convulsivo. Las personas que utilizan estos medicamentos deben evitar la exposición a temperaturas extremas, mientras están bajo tratamiento. No se ha estable- cido que sean seguros durante la gestación y lactancia. Interacciones Se observaron efectos anticolinérgicos cuando se ad- ministraron antipsicóticos en combinación con otros CUADRO 1 1 – 8 Sustancias Antipsicóticas Clase Química Genérico Rango de Dosis Diaria (mg) Fenotiazinas Clorpromazina 75-400 Flufenazina 2.5-10 Perfenazina 12-64 Proclorperazina 15-150 Tioridazina 150-800 Trifluoperazina 4-40 Tioxantenos Tiotixeno 6-30 Benzisoxazol Risperidona 1-6 Paliperidona 6-12 Butirofenona Haloperidol 1-100 Dibenzoxazepina Loxapina 20-250 Dihidroindolona Molindona 15-225 Dibenzodiazepine Clozapina 300-900 Defenilbutilpiperidina Pimozida 2-10 Tienobenzodiazepina Olanzapina 5-20 Dibenzotiazepina Quetiapina 150-750 Benzotia-zolilpiperazina Ziprasidona 40-160 Dihidrocarbostiril Aripiprazol 10-30
- 227. Capítulo 11 ● PSICOFARMACOLOGÍA 201 medicamentos que producen estos resultados (p. ej., an- tihistamínicos, antidepresivos, fármacos antiparkinsonia- nos). Se pueden presentar efectos de hipotensión con bloqueadores beta-adrenérgicos (p. ej., propranolol, meto- prolol). Los antiácidos y antidiarreicos pueden disminuir la absorción de antipsicóticos. Los barbitúricos pueden aumentar el metabolismo y disminuir la eficacia de estos medicamentos. Se puede presentar depresión potenciada del SNC con alcohol, antihistamínicos, antidepresivos, sedantes hipnóticos y ansiolíticos. Diagnóstico Se pueden considerar los siguientes diagnósticos de enfer- mería para los pacientes que reciben tratamiento con antipsicóticos: ● Riesgo de violencia hacia los demás relacionada con pánico o desconfianza hacia los otros. ● Riesgo de lesiones relacionadas con los efectos colate- rales de sedación, fotosensibilidad, reducción del umbral de convulsiones, agranulocitosis, síntomas extrapiramidales, discinesia tardía y síndrome neu- roléptico maligno. ● Riesgo de intolerancia a la actividad relacionada con los efectos colaterales de sedación, visión borrosa y debili- dad. ● No seguir el esquema de prescripción relacionado con sospecha o desconfianza hacia los demás. Planeación/Realización El plan de atención debe incluirse en la observación de los siguientes efectos colaterales de medicamentos antipsicóti- cos. Las implicaciones de enfermería relacionadas con cada uno de los efectos colaterales se muestran con un asterisco (*). En el cuadro 11-9 se presenta un perfil de efectos co- laterales que compara varios de estos medicamentos. ● Efectos anticolinérgicos • Boca seca *Proporcione al paciente dulces sin azúcar o goma de mascar, hielo y sorbos frecuentes de agua. *Asegúrese que el paciente practique higiene bucal estricta. • Visión borrosa *Explique que este síntoma disminuirá en pocas semanas. *Aconseje al paciente que no maneje hasta que se aclare la visión. *Quitar pequeñas cosas del paso para evitar caídas. • Constipación *Comer alimentos ricos en fibra; aumentar la activi- dad física e ingerir líquidos si no está contraindicado. • Retención urinaria *Avisar al paciente que informe cualquier dificultad para orinar, revisar lo ingerido y eliminado. ● Náusea; malestar gastrointestinal *Las tabletas y las cápsulas se pueden administrar con comida para minimizar el malestar estomacal. * Las concentraciones pueden ser diluidas y adminis- tradas con jugo y otros líquidos; pueden mezclarse antes de la administración. ● Exantema *Informar al médico la aparición de cualquier exante- ma en la piel. *Evitar aplicar fórmulas líquidas en la piel; se puede presentar dermatitis de contacto con algunos de estos medicamentos. ● Sedación *Discutir con el médico la posibilidad de administrar el medicamento antes de dormir. *Discutir con el médico una posible disminución de la dosis o una prescripción con un sedante menos fuerte. *Advertir al paciente que no maneje u opere maquina- ria peligrosa mientras experimenta la sedación. ● Hipotensión ortostática *Advierta al paciente de levantarse despacio después de estar acostado o sentado. *Revise la presión arterial (de pie y en reposo) cada cambio; documente y informe los cambios importan- tes. ● Fotosensibilidad *Asegúrese de que el paciente utilice protector solar, ropa y anteojos para el sol mientras está en exteriores. ● Efectos hormonales • Disminución de la libido, eyaculación retrógrada, ginecomastia (hombres) *Proporcione una explicación de los efectos y con- firme la reversibilidad; si es necesario, discuta con el médico la posibilidad de cambiar el medicamento. • Amenorrea (mujeres) *Confirme la reversibilidad; instruya al paciente que continúe el uso de anticoncepción, debido a que la amenorrea no es indicativa de cese de la ovulación. • Ganancia de peso *Revise el peso del paciente cada tercer día; ordene una dieta controlada de calorías; proporcione la oportunidad para el ejercicio físico; provea al pacien- te de información sobre la dieta y el ejercicio. ● Cambios en electrocardiograma, que incluyen prolon- gación de intervalo QT, son posibles con casi todos los antipsicóticos; en particular con ziprasidona; se debe tener cuidado en prescribir este medicamento a indivi- duos con historia de arritmias; lo mismo que en condi- ciones que producen hipocaliemia e hipomagnesiemia o ambas, tales como terapia diurética o diarrea. Se deben hacer estudios de electrocardiograma antes de
- 228. 202 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA iniciar el tratamiento con la terapia y hacer un electro- cardiograma de manera periódica durante el trata- miento. *Revise signos vitales cada cambio. *Observe si se presentan síntomas de vértigo, palpita- ciones, síncope o debilidad. ● Reducción del umbral convulsivo. *Ponga especial atención a pacientes con historia de convulsiones. *NOTA: Esto es particularmente importante con pacientes que reciben clozapina, ya que las convulsio- nes afectan 1 a 5% de los pacientes que toman este medicamento. El riesgo de convulsiones con clozapina aumenta en dosis de más de 550 mg/día (Schatzberg, Cole y DeBattista, 2005). ● Agranulocitosis *Es muy poco frecuente con la mayor parte de los antipsicóticos; por lo general se presenta en los prime- ros tres meses de tratamiento, observe si hay síntomas de dolor de garganta, fiebre, malestar; en caso de que se presenten éstos se realiza un conteo sanguíneo com- pleto. *EXCEPCIÓN. Existe un riesgo significativo de agranulocitosis con clozapina; la agranulocitosis es un trastorno de la sangre potencialmente fatal en el cual el conteo de leucocitos del paciente (WBC) puede dismi- nuir a concentraciones bajas en extremo, por lo que se debe tomar una muestra y hacer un conteo de leucoci- tos, y un conteo absoluto de neutrófilos (ANC) al ini- cio del tratamiento con este medicamento y cada semana los primeros seis meses del mismo. Sólo se puede suspender una semana el medicamento a la vez, si el recuento permanece dentro de los valores acepta- bles (p. ej., conteo de leucocitos de por lo menos 3 500/ mm3 y conteo absoluto de neutrófilos de por lo menos 2 000/mm3) durante seis meses, los conteos sanguíneos se pueden revisar cada dos semanas, y se puede suspen- CUADRO 1 1 – 9 Comparación de Efectos Colaterales Entre los Medicamentos Antipsicóticos Nombre Síntomas Extra- Hipotensión Clase Química Genérico piramidales Sedación Anticolinérgicos Ortostática Convulsiones Fenotiazinas Tioxantenos Benzisoxazole Butirofenona Dibenzoxazepina Dihidroindolona Dibenzodiazepina Tienobenzo- diazepina Difenilbutil- piperidina Dibenzotiazepina Benzotia- zolilpiperazina Dihidrocarbostiril Clorpromazina Flufenazina Perfenazina Proclorperazina Tioridazina Trifluoperazina Tiotixeno Risperidona Paliperidona Haloperidol Loxapina Molindona Clozapina Olanzapina Pimozida Quetiapina Ziprasidona Aripiprozole 3 5 4 4 2 4 4 1 1 5 4 4 1 1 4 1 1 2 4 2 2 3 4 2 2 1 1 1 3 1 5 3 3 3 2 2 3 2 2 2 4 2 2 1 1 1 2 2 5 2 2 2 1 1 4 2 2 2 4 2 2 3 3 1 3 2 4 1 2 1 1 3 4 2 3 4 1 2 2 1 1 1 4 2 4 1 2 1 1 2 Clave: 1 = Muy bajo 2 = Bajo 3 = Moderado 4 = Elevado 5 = Muy elevado Fuente: Adaptado de Schatzberg, Cole y DeBatista (2005); Drug Facts and Comparisons (2007); y Tandon y Jibson (2003).
- 229. Capítulo 11 ● PSICOFARMACOLOGÍA 203 der el medicamento por dos semanas. Si el recuento permanece estable por un periodo de dos semanas, entonces los exámenes de sangre se hacen cada cuatro semanas. Cuando se suspende el medicamento, se rea- lizan exámenes de conteo de glóbulos blancos cada semana por cuatro semanas más. ● Hipersalivación (con clozapina) *Algunos pacientes que toman este medicamento pre- sentan salivación extrema. Ofrezca apoyo al paciente porque esto puede ser una situación muy vergonzosa, e incluso puede ser un asunto importante (p. ej., riesgo de aspiración) si el problema es muy grave. ● Síntomas extrapiramidales (EPS) *Observe los síntomas e informe; administre fármacos antiparkinsonianos como se prescribe (cuadro 11-10). • Seudoparkinsonismo (temblores, arrastrar los pies al caminar, salivar, rigidez) *Los síntomas pueden aparecer uno a cinco días des- pués de iniciada la medicación con antipsicóticos; se presenta con más frecuencia en mujeres, ancianos y pacientes deshidratados. • Acinesia (debilidad muscular) *Lo mismo que para seudoparkinsonismo. • Acatisia (inquietud continua y nerviosismo) *Esto ocurre con más frecuencia en mujeres; los síntomas pueden ocurrir 50 a 60 días después de ini- ciada la terapia. • Distonía (movimientos musculares involuntarios) [espasmos] de la cara, piernas y cuello). *Esto se presenta con más frecuencia en hombres y en personas de menos de 25 años de edad. • Crisis oculógira (giro no controlado de los ojos hacia atrás) *Esto puede aparecer como parte del síndrome des- crito como distonía, y puede confundirse con un ataque. Tanto la distonía como la crisis oculógira deben tratarse como una situación de urgencia. Se debe avisar al médico, por lo general se aplica por vía intravenosa o intramuscular mesilato de benz- tropina.Permanezca con el paciente,apóyelo duran- te este momento aterrador. ● Discinesia tardía (son extraños movimientos de la len- gua y del rostro, rigidez del cuello y dificultad para tra- gar) *Todos los pacientes que reciben terapia con antipsicó- ticos a largo plazo (meses o años) tienen el riesgo de presentar este problema. *Los síntomas son potencialmente irreversibles. * Se debe suspender el medicamento al primer signo, que pueden ser movimientos vermiformes de la lengua; la acción inmediata puede prevenir la irreversibilidad. ● Síndrome neuroléptico maligno (NMS) *Los síntomas incluyen rigidez muscular parkinsoniana, hiperpirexia de más de 41.67°C, taquicardia, taquipnea, fluctuaciones de la presión arterial, diaforesis y deterio- ro rápido del estado mental, desde estupor hasta coma. *Esta complicación del tratamiento con neurolépticos es poco frecuente, pero potencialmente fatal. Se deben hacer valoraciones sistemáticas que incluyan medir la temperatura y observar los síntomas parkinsonianos. *Los síntomas se pueden presentar a las pocas horas o incluso años después de haber iniciado el tratamiento, CUADRO 1 1 – 10 Medicamentos Antiparkinsonianos Utilizados para Tratar Efectos Colaterales de Medicamentos Antipsicóticos Indicación Acción Contraindicaciones/precauciones Efectos colaterales comunes Clase Química Nombre Genérico Rango de Dosis Diaria Anticolinérgicos Antihistamínicos Agonistas dopaminérgicos Utilizados para tratar parkinsonismo de varias causas y reacciones extrapiramidales producidas por fármacos. Restaura el equilibrio natural de la acetilcolina y dopamina en SNC. El desequilibrio es una deficiencia de dopamina que resulta de una actividad colinérgica excesiva. Los medicamentos antiparkinsónicos están contraindicados en individuos con hipersensibilidad. Se deben evitar los anticolinérgicos para individuos con glaucoma de ángulo cerrado; obstrucciones pilóricas, duodenales, o del cuello de la vejiga; hipertrofia prostática, o miastenia grave. Se debe tener cuidado al utilizar estos medicamentos en pacientes con insuficiencia hepática, renal o cardia- ca; pacientes mayores y debilitados; y con tendencia a retención urinaria; y los expuestos a temperaturas ambientales elevadas. Efectos anticolinérgicos (boca seca, visión borrosa, constipación, íleo paralítico, retención urinaria, taqui- cardia, temperatura elevada, sudoración disminuida), náusea/trastornos gastrointestinales, sedación, vértigo, hipotensión ortostática, exacerbación de la psicosis. Benzotropina Biperiden Prociclidina Trihexifenidil Difenhidramina Amantadina 1-8 mg 2-6 mg 10-20 mg 1-15 mg 25-300 mg 200-300 mg
- 230. 204 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA y el progreso se presenta en las siguientes 24 a 72 horas. *Suspenda el medicamento neuroléptico de manera inmediata. *Revisar los signos vitales, grado de rigidez muscular, ingestión y eliminación, grado de conciencia. *El médico puede ordenar bromocriptina o dantrolona para contrarrestar los efectos del síndrome neurolépti- co maligno. ● Hiperglucemia y diabetes. Hay estudios que sugieren un mayor riesgo de hiperglucemia emergente al tratamien- to relacionada con eventos adversos en pacientes que utilizan antipsicóticos atípicos (p. ej., risperidona, cloza- pina, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, y aripiprazol). La Food and Drug Administration (FDA) recomienda que los pacientes con diabetes que inicien tratamientos con medicamentos antipsicóticos atípicos sean examinados de manera regular en caso de haber problemas en el con- trol de la glucosa. Los pacientes con factores de riesgo para diabetes deben pasar por pruebas de glucosa san- guínea en ayuno al iniciar el tratamiento con antipsicóti- cos y de manera periódica poco después. Todos los pacientes que toman estos medicamentos deben ser revi- sados por si se presentan síntomas de hiperglucemia (polidipsia, poliuria, polifagia y debilidad). Si estos sínto- mas se presentan durante el tratamiento,el paciente debe hacerse una prueba de glucosa sanguínea en ayunas. ● Existe un mayor riesgo de mortalidad en los pacientes ancianos con demencia relacionada con psicosis. Re- cientes estudios señalan que estos pacientes que son tratados con medicamentos antipsicóticos atípicos (p. ej., clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, pali- peridona, ziprasidona y aripiprazol) son los que están en riesgo de muerte, comparados con quienes reciben placebo. Las causas de muerte por lo general se rela- cionan con infecciones o problemas cardiovasculares. Estos medicamentos presentan advertencias en un cuadro negro para este efecto, y no están aprobados para el tratamiento en pacientes ancianos con psicosis relacionados con demencia. Educación del Paciente y de la Familia El paciente debe: ● Tener cuidado cuando maneje u opere equipo o maqui- naria peligrosa, debido a que puede sufrir vértigo y mareos. ● No suspender el medicamento de manera abrupta des- pués de un largo periodo de uso, ya que puede presentar síntomas de abstinencia: náusea, vómito, vértigo, gastri- tis, dolor de cabeza, taquicardias, insomnio, temblores. ● Usar bloqueador para el sol y ropa protectora cuando está en exteriores, la piel puede ser muy susceptible a las quemaduras por el sol, que puede suceder en tan sólo 30 minutos. ● Informar cada semana (si está en tratamiento con clo- zapina) para exámenes de sangre y obtener reposición del medicamento cada semana. ● Informar la presentación de cualquiera de los siguientes síntomas al médico de manera inmediata: dolor de gar- ganta, fiebre, malestar, sangrado inusual, dolor de cabe- za, dificultad para orinar, demasiada orina, sed y hambre excesivas, debilidad, heces pálidas, ojos o piel amarillos, incoordinación muscular o exantema. ● Levantarse con lentitud luego de estar sentado o recos- tado para prevenir un descenso repentino de la presión arterial. ● Tomar frecuentes sorbos de agua, masticar goma de mascar sin azúcar o chupar un caramelo macizo, si se seca la boca. Es importante tener buena higiene bucal (cepillado frecuente de los dientes). ● Consultar con el médico en relación a fumar mientras se está en tratamiento con medicamentos neurolépti- cos, ya que fumar aumenta el metabolismo de estos fár- macos y se requiere un ajuste en la dosis para tener un efecto terapéutico. ● Abrigarse cuando hace frío, y evitar la exposición pro- longada a temperaturas muy bajas o muy altas; es más difícil mantener la temperatura corporal con estos me- dicamentos. ● No beber alcohol durante el tratamiento con neuro- lépticos, ya que estos fármacos se potencian entre sí. ● No consumir otros medicamentos sin la aprobación del médico, ya que muchas medicinas contienen sus- tancias que interactúan con los neurolépticos de forma que pueden ser perjudiciales. ● Estar atento a posibles riesgos de tomar neurolépticos durante la gestación, ya que no se ha establecido qué tan seguros puedan ser. Se cree que pueden atravesar la barrera transplacentaria y el feto puede sufrir efectos adversos por el fármaco. Informe de manera inmediata al médico si sospecha de embarazo o si lo planea. ● Estar atento a los efectos colaterales de estos medica- mentos. Refiérase a la información escrita disponible por los proveedores al cuidado de la salud para una autoadministración segura. ● Continuar con el medicamento aunque se sienta bien y crea que ya no es necesario. Los síntomas pueden re- gresar si se suspende el fármaco. ● Llevar consigo una tarjeta o identificación todo el tiem- po que describa los medicamentos que está tomando. Criterios de Resultados/Evaluación Los siguientes criterios pueden ser utilizados para evaluar la eficacia de la terapia con medicamentos antipsicóticos.
- 231. Capítulo 11 ● PSICOFARMACOLOGÍA 205 El paciente: ● No ha lastimado a otros. ● No ha tenido lesiones causadas por efectos colaterales resultantes de bajo umbral al dolor o fotosensibilidad. ● Mantiene un conteo de glóbulos blancos dentro de los límites normales. ● No muestra síntomas de efectos colaterales extrapira- midales, discinesia tardía, síndrome neuroléptico ma- ligno o hiperglucemia. ● Mantiene el peso dentro de límites normales. ● Tolera la actividad sin alterarse por los efectos de la sedación o debilidad. ● Toma los medicamentos de manera voluntaria. ● Expresa que entiende el esquema de medicación y la importancia de la administración regular. Sedantes Hipnóticos Datos de Valoración de Antecedentes Indicaciones Los sedantes hipnóticos se utilizan en el manejo a corto plazo de varios estados de ansiedad y para tratar el insom- nio; determinados fármacos se utilizan como anticonvulsi- vos y sedantes preoperatorios (fenobarbital, pentobarbital, secobarbital) y para reducir ansiedad relacionada con abs- tinencia por fármacos (hidrato de cloral). Los ejemplos de estos medicamentos utilizados con más frecuencia se pre- sentan en el cuadro 11-11. Acción Los sedantes hipnóticos causan depresión en el SNC generalizado, pueden producir tolerancia con el uso cró- nico y tienen el potencial para la dependencia psicológi- ca o física. Contraindicaciones/Precauciones Los sedantes hipnóticos están contraindicados en indivi- duos con hipersensibilidad al fármaco o a cualquier medi- camento dentro de la clase química. Se debe tener cuidado al usar estos medicamentos en pacientes que presentan disfunción hepática o trastornos renales graves; como también en pacientes potencialmen- te suicidas o que han sido adictos a los fármacos con ante- rioridad. El uso de hipnóticos debe ser por periodos cortos. Los pacientes ancianos pueden ser más sensibles a los efectos depresivos del SNC, y puede ser necesario reducir la dosis. Interacciones Se puede presentar depresión potenciada del SNC cuan- do se toman con alcohol, antihistamínicos, antidepresivos, fenotiazinas o cualquier otro depresivo del SNC. Los bar- bitúricos inducen enzimas hepáticas que metabolizan la droga y pueden disminuir la eficacia de los fármacos metabolizados por el hígado. No se pueden utilizar sedan- tes hipnóticos con MAOI. CUADRO 1 1 – 11 Medicamentos Sedantes Hipnóticos Categorías Clase Química Nombre Genérico Rango de Dosis Diaria (mg) Controladas Vida Media (h) Barbitúricos Benzodiazepinas Misceláneos Amobarbital Butabarbital Mefobarbital Pentobarbital Fenobarbital Secobarbital Estazolam Flurazepam Quazepam Temazepam Triazolam Hidrato de cloral Zaleplon Zolpidem Eszopiclone Ramelton 60-200 45-120 32-200 60-100 30-200 100-200 1-2 15-30 7.5-15 15-30 0.125-0.5 500-1000 5-20 5-10 1-3 8 CII CIII CIV CII CIV CII CIV CIV CIV CIV CIV CIV CIV CIV CIV — 16-40 66-140 11-67 15-50 53-118 15-40 8-28 2-3 (metabolito activo–47-100) 41 (metabolito ac- tivo–47-100) 9-15 1.5-5.5 8-10 0.5-1.5 1.4-4 6 1-26
- 232. 206 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA Diagnóstico Los siguientes diagnósticos de enfermería se pueden con- siderar para los pacientes que reciben terapia con sedantes hipnóticos: ● Riesgo de lesiones relacionadas con suspensión repen- tina del medicamento o disminución del estado de alerta causada por sedación residual. ● Patrones de sueño alterados relacionados con crisis de situación, condición física o ansiedad grave. ● Riesgo de intolerancia a la actividad relacionada con los efectos colaterales de letargo, somnolencia y vér- tigo. ● Riesgo de confusión aguda relacionado con la acción de la medicación en el SNC. Planeación/Realización Refiérase a esta sección en la discusión de medicamentos ansiolíticos. Criterios de Resultados/Evaluación Los siguientes criterios pueden ser utilizados para evaluar la eficacia de la terapia con sedantes hipnóticos: El paciente: ● Demuestra una reducción de la ansiedad, tensión e inquietud. ● Se queda dormido a los 30 minutos de tomar el medi- camento y permanece dormido de seis a ocho horas sin interrupción. ● Es capaz de participar en actividades usuales sin seda- ción residual. ● No experimenta lesiones físicas. ● No presenta muestras de confusión. ● Entiende que el tratamiento con el medicamento es a corto plazo. Sustancias para Déficit de Atención/ Trastorno de Hiperactividad (ADHD) Datos de Valoración de Antecedentes Indicaciones Los medicamentos en esta sección se utilizan para ADHD en niños y adultos; en el cuadro 11-12 se presentan los fármacos utilizados con más frecuencias. Acción Los estimulantes de SNC aumentan las concentraciones de neurotransmisores (tal vez norepinefrina, dopamina y serotonina) en el SNC. Producen estimulación respirato- ria y del SNC, pupilas dilatadas, disminución de la sensa- ción de fatiga y ánimo despejado. Los estimulantes del SNC que se mencionan son sulfato de dextroanfetamina, metanfetamina, mezclas de anfetamina, metilfenidato y dexmetilfenidato. La atomoxetina inhibe la recaptación de norepinefrina y el bupropión bloquea la captación neuronal de serotoni- na, norepinefrina y dopamina. No obstante se desconoce el mecanismo exacto por el cual estos mecanismos produ- cen su efecto terapéutico en ADHD, ya que no son esti- mulantes del SNC. Contraindicaciones/Precauciones Los estimulantes están contraindicados en individuos con hipersensibilidad a las aminas simpatomiméticas; no se deben utilizar en pacientes con arterioesclerosis avanzada, enfermedad cardiovascular, hipertensión, hipertiroidis- mo, glaucoma, estados agitados o de hiperexcitabilidad, en pacientes con historia de abuso de sustancias, durante o a los 14 días de recibir tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa, en niños menores de tres años y en pacientes embarazadas. La atomoxetina y el bupropión CUADRO 1 1 – 1 2 Medicamentos para Déficit de Atención/Hiperactividad Clase Química Nombre Genérico Rango de Dosis Diaria (mg) Categorías Controladas Anfetaminas Mezclas de anfetamina Misceláneos Sulfato de dextroanfetamina Metanfetamina Dextroanfetamina/Anfetamina Metilfenidato Dexmetilfenidato Atomoxetina Bupropión 5-60 5-25 5-60 10-60 5-20 70 kg: 40-100 ≤70 kg: 0.5-1.4 mg/kg 3 mg/kg CII CII CII CII CII — —
- 233. Capítulo 11 ● PSICOFARMACOLOGÍA 207 están contraindicados en pacientes con hipersensibilidad a los fármacos o sus componentes, y en uso concomitante o dentro de las dos semanas de administrar MAOI. La atomoxetina está contraindicada en pacientes con glauco- ma de ángulo cerrado, y el bupropión en individuos en quienes se sabe o se sospecha de trastorno epiléptico, en fase aguda de infarto al miocardio, y en pacientes con bulimia o anorexia nerviosa. Se debe tener cuidado en utilizar estimulantes del SNC durante la lactancia; con niños psicóticos; en tras- torno de Tourette; pacientes con anorexia o insomnio; en adultos mayores, debilitados, o asténicos; o con tenden- cias al suicidio u homicidio. El uso prolongado puede causar tolerancia y dependencia física o psicológica. El uso de atomoxetina y bupropión con cuidado en pacientes con retención urinaria; hipertensión; enfermedad hepáti- ca, renal o cardiovascular; pacientes suicidas; embarazadas o lactantes; y pacientes ancianos y debilitados. Interacciones El uso de estimulantes del SNC durante los primeros 14 días después del tratamiento con MAOI puede provocar crisis hipertensiva, dolor de cabeza, hiperpirexia, hemo- rragia intracraneal y bradicardia. Los requerimientos de insulina se pueden alterar con estimulantes del SNC. Los alcalinizantes de orina disminuyen la excreción, aumentar los efectos de las anfetaminas; los acidificantes aumentan la excreción, disminuyendo los efectos. Los efectos dismi- nuidos de ambos fármacos pueden presentarse cuando se administran combinados con fenotiazinas. Con atomoxe- tina aumentaron los efectos cardiovasculares con albute- rol; se aumentó el riesgo de síndrome neuroléptico maligno cuando se utilizaron dentro de los primeros 14 días de los MAOI; aumentaron los efectos con el uso con- comitante con inhibidores CYP 2D6 (paroxetina, fluoxe- tina, quinidina). Con bupropión aumentó el riesgo de convulsiones con otros fármacos que disminuyen el umbral convulsivo; toxicidad aguda de bupropión con MAOI; hipertensión, convulsiones y muerte se pueden presentar si se utilizan a 14 días después de MAOI. Diagnóstico Los siguientes diagnósticos de enfermería se pueden con- siderar para los pacientes que reciben tratamiento con fármacos para déficit de atención e hiperactividad: ● Riesgo de lesiones relacionadas con sobreestimulación e hiperactividad (estimulantes del SNC) o convulsio- nes (posible efecto colateral de bupropión). ● Riesgo de suicidio secundario a depresión relacionado a suspensión repentina después de uso prolongado (estimulantes del SNC). ● Desequilibrio nutricional, menor a los requerimientos corporales, relacionado con los efectos colaterales de anorexia y pérdida de peso (estimulantes del SNC). ● Patrones de sueño alterados relacionados con sobrees- timulación resultante del uso de medicación (estimu- lantes de SNC) o efectos colaterales de insomnio con atomoxetina. ● Náusea por los efectos colaterales de atomoxetina o bupropión. ● Dolor relacionado a efectos colaterales como dolor de cabeza con atomoxetina o bupropión. ● Riesgo de intolerancia a la actividad relacionada con efectos colaterales de sedación y vértigo con atomoxe- tina o bupropión. Planeación/Realización El plan de cuidado debe incluir la observación de la pre- sentación de efectos colaterales de medicamentos para ADHD. Las implicaciones de enfermería relacionadas con cada efecto se señalan con un asterisco (*). ● Sobreestimulación, inquietud, insomnio (estimulantes de SNC) *Valore el estado mental para observar estados de áni- mo, nivel de actividad, grado de estimulación y agresi- vidad. *Asegúrese de que el paciente está protegido de lesio- narse. *Mantenga los estímulos bajos y el ambiente tan tran- quilo como sea posible para disminuir la sobreestimu- lación. *Prevenga el insomnio, administre la última dosis por lo menos seis horas antes de ir a dormir. Administre fórmulas de liberación prolongada en la mañana. ● Palpitaciones, taquicardia (estimulantes de SNC, ato- moxetina) *Observe y registre signos vitales a intervalos regulares (dos o tres veces al día) durante el tratamiento. Informe cambios importantes al médico de manera inmediata. NOTA: La FDA recientemente señaló advertencias relacionadas con los estimulantes del SNC y la ato- moxetina sobre el riesgo de muerte repentina en pacientes con enfermedad cardiovascular. Se debe obtener un cuidadoso historial del paciente y la familia en busca de enfermedades cardiacas, defectos del cora- zón o hipertensión antes de prescribir estos medica- mentos; y se deben continuar revisiones cuidadosas de funcionamiento cardiovascular durante la administra- ción de estos fármacos. ● Anorexia, pérdida de peso (estimulantes del SNC, ato- moxetina, bupropión) *Para reducir la anorexia, la medicación se debe admi- nistrar de manera inmediata después de los alimentos.
- 234. 208 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA El paciente debe ser pesado con regularidad (por lo menos una vez a la semana) cuando recibe tratamiento con estimulantes de SNC, atomoxetina o bupropión a consecuencia del potencial que tiene para anorexia y pérdida de peso, y la interrupción temporal del creci- miento y desarrollo. ● Tolerancia, dependencias física y psicológica (estimu- lantes de SNC). *La tolerancia se desarrolla con rapidez. *En niños con trastornos de conducta, se debe intentar periódicamente un fármaco “vacacional” bajo la direc- ción de un médico para determinar la eficacia del medi- camento y la necesidad de continuar con el tratamiento. *El medicamento no se debe suspender de manera repentina, se pueden presentar los siguientes síntomas: náusea, vómito, dolores abdominales, dolor de cabeza, fatiga, debilidad, depresión mental, ideas suicidas, au- mento del sueño, y comportamiento psicótico. ● Náusea y vómito (atomoxetina y bupropión) *Se pueden tomar con los alimentos para disminuir los trastornos gastrointestinales. ● Constipación (atomoxetina y bupropión) *Aumente la fibra y los líquidos en la dieta, si no está contraindicado. ● Potencial para convulsiones (bupropión) *Proteja al paciente de lesionarse si se presentan convulsiones. Instruya a la familia y otras personas cercanas del tratamiento con bupropión sobre cómo proteger al paciente durante un ataque si se presentara. Asegúrese que las dosis del medicamento tengan por lo menos ocho horas de administración. ● Daño grave al hígado (con atomoxetina) *Observe los siguientes efectos colaterales e informe al médico de inmediato: prurito, orina oscura, dolor en el cuadrante superior derecho, ojos y piel amarillos, dolor de garganta, fiebre, malestar. ● Nuevos síntomas psiquiátricos o empeoramiento de éstos (con estimulantes del SNC y atomoxetina) *Revise síntomas psicóticos (p. ej., escuchar voces, comportamientos paranoides, delirios). *Revise síntomas de manía, incluso comportamientos agresivos y hostiles. Educación del Paciente y la Familia El paciente debe: ● Tener cuidado de manejar u operar equipo peligroso. Se presenta somnolencia, vértigo y visión borrosa. ● No suspender el medicamento de manera abrupta, ya que se pueden producir síntomas de abstinencia. ● No tomar estimulantes del SNC en el día para evitar el insomnio; no ingerirlos antes de seis horas de ir a dormir. ● No tomar otros medicamentos sin la aprobación del médico. Muchos medicamentos tienen sustancias que, en combinación con los fármacos para déficit de aten- ción e hiperactividad pueden ser perjudiciales. ● En pacientes con diabetes se debe revisar el azúcar en la sangre dos a tres veces al día o como lo prescriba el médico. Esté atento a la necesidad de cambios en los requerimientos de insulina debido a los cambios en la alimentación, peso y actividad. ● Evitar el consumo de grandes cantidades de productos con cafeína (café, té, refresco de cola, chocolate), ya que pueden aumentar los efectos de los estimulantes. ● Notificar al médico si la inquietud, insomnio, anorexia o boca seca se vuelven graves o si se hacen evidentes las palpitaciones. ● Informar cualquiera de los siguientes signos al médico inmediatamente: respiración entrecortada, dolor en el pecho, dolor en el brazo izquierdo hasta el maxilar, desmayos, convulsiones, cambios de visión repentinos, debilidad de un lado del organismo, no comprender lo que dice el paciente, confusión, prurito, orina oscura, dolor en el cuadrante superior derecho, ojos y piel amarillos, dolor de garganta, fiebre, malestar, aumento de hiperactividad, creer cosas que no son ciertas, o escuchar voces. ● Estar atento a posibles riesgos de tomar fármacos para ADHD durante la gestación. No se ha establecido la seguridad de estos medicamentos durante la gestación y lactación. Informe al médico de inmediato si sospe- cha de embarazo o si planea hacerlo. ● Estar atento a los efectos colaterales de medicamentos para ADHD; referirse a las advertencias escritas por el proveedor de atención a la salud para una autoadminis- tración segura. ● Llevar una tarjeta o identificación todo el tiempo que describa los medicamentos que está tomando. Criterios de Resultado/Evaluación Se pueden utilizar los siguientes criterios para evaluar la eficacia de la terapia con medicamentos para ADHD. El paciente: ● No muestra hiperactividad excesiva. ● No presenta lesiones. ● Se mantiene en los parámetros esperados de creci- miento y desarrollo. ● Entiende la automedicación segura y la importancia de no interrumpir el medicamento. RESUMEN Los medicamentos se utilizan como terapia adjunta a psi- coterapia de grupo o individual; los ansiolíticos se utilizan
- 235. Capítulo 11 ● PSICOFARMACOLOGÍA 209 en el tratamiento de trastornos de ansiedad y para aliviar síntomas agudos de ansiedad; las benzodiazepinas son el grupo más utilizado, son depresivos del SNC y tienen un potencial para dependencia física y psicológica, no se deben suspender de manera repentina después de tomar- los por periodos prolongados ya que se puede provocar síndrome de abstinencia fatal; los efectos colaterales son somnolencia, confusión y letargo. Los antidepresivos mejoran el ánimo y alivian otros sín- tomas relacionados con la depresión moderada y grave, aumentan la concentración de norepinefrina y serotoni- na; los tricíclicos y grupos relacionados bloquean la recap- tación de estos neurotransmisores por las neuronas. Otro grupo de antidepresivos inhiben la monoaminooxidasa, una enzima que se sabe inactiva la norepinefrina y la sero- tonina, también se le llaman inhibidores de la monoami- nooxidasa (MAOI). Una tercera categoría de fármacos bloquean la recaptación neuronal de serotonina, y tienen muy poco efecto o ninguno en la recaptación de norepi- nefrina o dopamina, por lo que se llaman inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (SSRI). Los anti- depresivos pueden necesitar cuatro semanas para produ- cir el efecto deseado. Los efectos colaterales más comunes de los tricíclicos son los efectos anticolinérgicos, sedación e hipotensión ortostática; pueden reducir el umbral con- vulsivo. En el caso de los MAOI pueden causar crisis hipertensivas si se consumen productos que contienen tiramina mientras se toman estos medicamentos. El carbonato de litio es muy usado como estabilizador del ánimo, aunque se desconoce el mecanismo exacto se piensa que aumenta la captación de la norepinefrina y la serotonina en el cerebro, por lo tanto disminuye las con- centraciones en el organismo, lo que disminuye la hiper- actividad; los efectos colaterales más comunes son boca seca, trastornos gastrointestinales, poliuria y aumento de peso. Existe un margen muy pequeño entre las concentra- ciones terapéuticas y las concentraciones tóxicas de litio, por lo que se debe revisar con regularidad la concentra- ción sérica para prevenir la intoxicación; los síntomas de ésta aparecen cuando el nivel sanguíneo es 1.5 meq/L, que en caso de no tratarse la intoxicación por litio puede ser fatal. Existen otros medicamentos que se utilizan como es- tabilizadores de ánimo: el grupo de anticonvulsivos (car- bamazepina, clonazepam, ácido valproico, gabapentina, lamotrigina y topiramato) y el bloqueador de conductos de calcio verapamil se utilizan con cierta eficacia, aunque se desconoce el modo de acción en el tratamiento de manía bipolar, y recientemente se han utilizado medica- mentos antipsicóticos atípicos con éxito en este mismo trastorno. Estos medicamentos incluyen olanzapina, ari- piprazol, quetiapina, risperidona y ziprasidona; tampoco se conoce el modo de acción en el tratamiento de manía bipolar. Los fármacos antipsicóticos se utilizan en el tratamiento de psicosis agudas y crónicas, el modo de acción se desco- noce pero se piensa que disminuyen la actividad de dopa- mina en el cerebro; de estos medicamentos las fenotiazinas son los más utilizados; los efectos colaterales más comu- nes incluyen efectos anticolinérgicos, sedación, aumento de peso, reducción del umbral convulsivo, fotosensibili- dad y síntomas extrapiramidales. Ahora hay una nueva generación de medicamentos antipsicóticos que incluyen clozapina, risperidona, paliperidona, olanzapina, quetia- pina, aripipraxole y ziprasidona; pueden tener un efecto en la dopamina, serotonina y otros neurotransmisores; estos fármacos prometen más eficacia con menos efectos colaterales. Los medicamentos antiparkisonianos se utilizan para con- trarrestar los síntomas extrapiramidales relacionados con medicamentos antipsicóticos; estos fármacos restauran el equilibrio natural de la acetilcolina y la dopamina en el ce- rebro; los efectos más comunes son los efectos anticoli- nérgicos, y también pueden causar sedación e hipotensión ortostática. Los sedantes hipnóticos se utilizan en el manejo de esta- dos de ansiedad y para tratar insomnio; estos depresivos del SNC tienen el potencial para producir dependencia física y psicológica y por consiguiente están indicados para tratamiento por cortos periodos. Los efectos colate- rales y las implicaciones de enfermería son similares a los descritos para los ansiolíticos. Existen varios medicamentos que se conocen como medicamentos para el tratamiento de ADHD; incluyen esti- mulantes del SNC, los cuales tienen el potencial de causar dependencia física y psicológica; se desarrolla tolerancia con rapidez, y no se debe interrumpir su ingestión de manera repentina. Los efectos más frecuentes son inquie- tud, anorexia e insomnio. Los otros medicamentos que también han mostrado ser efectivos en pacientes con ADHD incluyen la atomoxetina y el bupropión, aunque se desconoce el mecanismo de acción.
- 236. PREGUNTAS DE REVISIÓN Autoexamen/Ejercicio de Aprendizaje Seleccione la respuesta que es más apropiada para cada una de las siguientes preguntas: 1. Los ansiolíticos producen un efecto calmante por: a. Deprimen el SNC. b. Disminuyen las concentraciones de norepinefrina y serotonina en el cerebro. c. Disminuyen las concentraciones de dopamina en el cerebro. d. Inhiben la producción de la enzima monoaminooxidasa. 2. Nancy tiene un diagnóstico de trastorno de pánico. El doctor S. le da una receta p.r.n. de alprazolam para cuando se sintiera ansiosa. Ella le dice a la enfermera: “el doctor S. le mandó buspirona a un amigo para la ansiedad, ¿por qué a mi recetó otro medicamento?” La respuesta de la enfermera se basa en: a. La buspirona no es un medicamento ansiolítico. b. El alprazolam y la buspirona son en esencia el mismo medicamento, así que cualquiera de los dos es apropiado. c. La buspirona tiene un inicio de acción más lento y no se puede mandar a p.r.n. d. El alprazolam es el único medicamento que en realidad actúa en trastornos de pánico. 3. ¿La educación para pacientes que están tomando MAOI incluye lo siguiente? a. Remplazo de líquidos y sodio cuando es apropiado, concentraciones frecuentes del medicamento en la sangre, signos y síntomas de intoxicación. b. Es de uso continuo de por vida, posible discinesia tardía, ventajas de una inyección cada dos a cuatro semanas. c. Se utiliza por periodos cortos, posible discinesia tardía, se usa con precaución al final del tratamiento. d. Dieta restringida de tiramina, el uso concurrente de medicamentos está prohibido sin la notificación del médico. 4. Existe un estrecho margen entre las concentraciones terapéuticas y las tóxicas de carbonato de litio. Los síntomas de intoxicación se presentan si las concentraciones séricas exceden: a. 0.15 meq/L b. 1.5 meq/L c. 15.0 meq/ L d. 150 meq/L 5. Los primeros síntomas de la intoxicación por litio incluyen: a. Constipación, boca seca, somnolencia, oliguria. b. Vértigo, sed, disuria, arritmias. c. Ataxia, tinnitus, visión borrosa, diarrea. d. Fatiga, vértigo, anuria, debilidad. 6. Se piensa que los antipsicóticos disminuyen los síntomas psicóticos por: a. Bloquear la recaptación de norepinefrina y serotonina. b. Bloquear la acción de dopamina en el cerebro. c. Inhibir la producción de la enzima monoaminooxidasa. d. Deprimir el SNC. 210 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA
- 237. 7. Parte de la valoración continua de la enfermera del paciente con tratamiento de antipsicóticos es revisar la presentación de síntomas extrapiramidales. Los ejemplos incluyen: a. Debilidad muscular, rigidez, temblores, espasmos faciales. b. Boca seca, visión borrosa, retención urinaria, hipotensión ortostática. c. Amenorrea, ginecomastia, eyaculación retrógrada. d. Hipertensión, dolor de cabeza occipital grave, rigidez en el cuello. 8. Si se presentan los anteriores síntomas extrapiramidales, ¿cuál de los siguientes sería una prioridad para la intervención de enfermería? a. Notifique al médico de inmediato. b. Administre trihexifenidil p.r.n. c. Suspenda la siguiente dosis del antipsicótico. d. Explique al paciente que estos síntomas son sólo temporales y desaparecerán en poco tiempo. 9. Una preocupación en niños con tratamientos prolongados con estimulantes de SNC para ADHD es: a. Adicción. b. Aumento de peso. c. Abuso del fármaco. d. Supresión del crecimiento. 10. La dosis de bupropión se debe administrar en intentos de por lo menos ocho horas y nunca duplicar la dosis cuando se salta una. La razón para esto es: a. Prevenir hipotensión ortostática. b. Prevenir convulsiones. c. Prevenir crisis hipertensivas. d. Prevenir los síntomas extrapiramidales. Capítulo 11 ● PSICOFARMACOLOGÍA 211 R E F E R E N C I A S Bernstein, J.G. (1995). Handbook of drug therapy in psychiatry (3rd ed.). St. Louis: C.V. Mosby. Drug Facts and Comparisons (61st ed). (2007). St. Louis: Wolters Kluwer. Glod, C.A., Levy, S. (1998). Psychopharmacology. In C.A. Glod (Ed.), Contemporary psychiatric-mental health nursing: The brain- behavior connection. Philadelphia: F.A. Davis. Haddad, P.M. (2001). Antidepressant discontinuation syndromes: Clini- cal relevance, prevention, and management. Drug Safety, 24(3), 183– 197. Karasu, T.B., Gelenberg, A., Merriam, A., Wang, P. (2006). Treatment of patients with major depressive disorder. In the American Psychiatric Association Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders, Compendium 2006. Washington, DC: American Psychiatric Publis- hing. Marangell, L.B., Silver, J.M., Goff, D.C., Yudofsky, S.C. (2003). Psy- chopharmacology and electroconvulsive therapy. In R.E. Hales S.C. Yudofsky (Eds.), Textbook of clinical psychiatry (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing. Sadock, B.J., Sadock, V.A. (2003). Synopsis of psychiatry: Behavioral sci- ences/clinical psychiatry (9th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins. Sage, D.L. (Producer) (1984). The Brain: Madness. Washington, DC: Public Broadcasting Company. Schatzberg, A.F., Cole, J.O., DeBattista, C. (2005). Manual of clinical psychopharmacology (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing. Tandon, R., Jibson, M.D. (2003). Safety and tolerability: How do se- cond-generation atypical antipsychotics compare? Current Psychosis Therapeutic Reports, 1, 15–21.
- 238. 12 C A P Í T U L O Terapias complementarias y psicosociales R E S U M E N D E L C A P Í T U L O OBJETIVOS TERAPIAS COMPLEMENTARIAS INTRODUCCIÓN GENERALIDADES Y CONTRASTES TIPOS DE TERAPIAS COMPLEMENTARIAS TERAPIAS PSICOSOCIALES RESUMEN PREGUNTAS DE REVISIÓN T É R M I N O S C L AV E abreacción pensamientos automáticos psicoanálisis acupuntos catarsis qi acupresión medicina quiropráctica no asertivos acupuntura terapia cognitiva terapia de realidad agresivo libre asociación subluxación medicina alópata meridianos yoga asertivo pasivo-agresivo C O N C E P T O S C E N T R A L E S medicina alternativa medicina complementaria O B J E T I V O S Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Comparar y contrastar varios tipos de terapias alternativas y convencionales. 2. Describir las filosofías detrás de varias terapias complementarias, incluyendo medicina herbolaria, acupresión y acupuntura, dieta y nutrición, medicina quiropráctica, contacto y masaje terapéutico, yoga y tratamiento con mascotas. 3. Discutir el historial de diversas terapias complementarias. 4. Describir las técnicas utilizadas en varios tratamientos complementarios. 5. Analizar objetivos y estrategias terapéuticas psicosociales, incluyendo la psicoterapia individual, entrenamiento de asertividad, terapia de relajación y terapia cognitiva. 212
- 239. Capítulo 12 ● TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Y PSICOSOCIALES 213 TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Historia de la Medicina 2000 a.C.–Aquí tienes, come esta raíz. 1000 d.C.–Esa raíz es pagana. Aquí tienes, dice la oración. 1850 d.C.–Esa oración es superstición. Aquí tienes, bebe esta poción. 1940 d.C.–Esta poción es aceite de serpiente. Aquí tienes, traga esta píldora. 1985 d.C.–Esta píldora es ineficaz. Aquí tienes, toma este antibiótico. 2000 d.C.–Este antibiótico es ineficaz y peligroso. Aquí tie- nes, come esta raíz. Anónimo INTRODUCCIÓN La conexión entre mente y cuerpo, y la influencia de uno en el otro, está bien reconocida por todos los clínicos, en particular los psiquiatras. La medicina tradicional como se practica hoy en día en Estados Unidos se basa sólo en el método científico. Ésta también es conocida como medici- na alopática. Muchos individuos en la actualidad están eli- giendo cambiar de la medicina tradicional a una variedad de enfoques alternativos para el cuidado de la salud. En Estados Unidos, en una investigación reciente en toda la nación se encontró que 36% de los adultos de 18 años de edad y mayores utilizan alguna forma de medicina alternativa. Cuando la oración se incluyó en la definición de medicina alternativa por razones de salud, el número aumentó a 62% (Center for Disease Control [CDC], 2004). Más de $25 billones al año se gastan en tratamientos de medicina alternativa en Estados Unidos (Sadock y Sadock, 2003). En 1991, la Oficina de Medicina Alternativa (OMA) se estableció en los Institutos Nacionales de Salud (INS) para estudiar tratamientos no tradicionales y evaluar su utili- dad y eficacia. Desde entonces, el nombre se cambió a Centro Nacional para la Medicina Alternativa y Complemen- taria (CNMAC). La misión de CNMAC establece: Que están dedicados a explorar prácticas complementarias y alternativas de curación en el contexto de ciencia rigurosa, educación y entrenamiento de investigadores CAM, y dar información autorizada al público y a profesionales.(NCCAM, 2002) Aunque CAM no ha respaldado sus metodologías, se ha establecido una lista de terapéuticas alternativas para usarse en la práctica con propósitos de investigación. Esta lista se presenta en el recuadro 12-1. Algunas compañías aseguradoras y organizaciones de- dicadas a la salud (HMO) parecen estar cediendo a la pre- sión pública para incluir proveedores alternativos en sus redes para los tratamientos como acupuntura y masajes. La atención quiropráctica ha sido cubierta por terceros durante muchos años. Los individuos que buscan trata- mientos alternativos con frecuencia reciben reembolso de tarifas más bajos, que los que elijen médicos tradiciona- les. Algunos individuos no cambian la medicina tradicional por la alternativa. En cambio, elijen complementar los métodos convencionales con la adición de estrategias alternativas. La educación del paciente es una parte importante de la atención complementaria. Los cambios positivos en el estilo de vida son alentados, y el personal de enfermería sirve como educador, así como también los especialistas en tratamientos. La medicina complementaria es vista como atención a la salud holística, que trata no sólo con la apariencia física, sino también con los componentes emo- cional y espiritual del individuo. El doctor Tom Coniglio- ne, ex profesor de medicina en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oklahoma, opina: Tratar a la “persona completa” para ser más eficientes y equi- librados dentro de la comunidad médica. Incluso encontran- do médicos que estén bien preparados y equilibrados como un criterio en el proceso de admisión para estudiantes médi- cos. La medicina ha cambiado de sólo mirar “el aspecto cien- tífico de órgano y enfermedad” a la observación del estilo de vida e impacto/resultados al paciente. Esta evolución es un cambio progresivo y muy positivo en la dirección correcta (Coniglione, 1998, p. 2). Concepto Central Concepto Central Medicina alternativa Intervenciones que difieren del tratamiento tradicional o convencional biomédico de la enfermedad. “Alternativa” se refiere a una intervención que se utiliza en lugar del tratamiento convencional. Concepto Central Concepto Central Medicina complementaria Una terapéutica complementaria es una intervención que es diferente de, pero utilizada en conjunto con, tratamientos médicos tradicionales o convencionales.
- 240. 214 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA Los términos tales como armonía y equilibrio, con fre- cuencia están relacionados con la atención complementa- ria. De hecho, la restauración de la armonía y el equilibrio entre el cuerpo y la mente a menudo es la meta de los acercamientos de atención a la salud. En este capítulo se analizan varias terapias complemen- tarias, describiendo el acercamiento terapéutico e identi- ficando las condiciones de éstas. Aunque la mayor parte no se fundamenta en los princi- pios científicos, se ha demostrado que son efectivos para el tratamiento de ciertos trastornos, y merecen más exá- menes como componente viable de la atención holística a la salud. GENERALIDADES Y CONTRASTES Existe un número de generalidades y contrastes entre la medicina complementaria y la atención a la salud conven- cional. DeSantis (2006), Sistemas Alternativos de Práctica Médica Acupuntura Medicina extendida antropomórficamente Ayurveda Prácticas de atención a la salud basadas en la comunidad Medicina ambiental Medicina homeopática Prácticas rurales latinoamericanas Prácticas americanas nativas Productos naturales Medicina naturopática Terapia de vidas pasadas Chamanismo Medicina tibetana Medicina oriental tradicional Aplicaciones Bioelectromagnéticas Tratamiento de luz azul y luz artificial Electroacupuntura Campos electromagnéticos Dispositivo de estimulación neuromagnético y electroestimula- ción Espectroscopia de magnetorresonancia Dieta, Nutrición, Cambios de Estilo de Vida Cambios en estilo de vida Dieta Terapia Gerson Macrobióticos Megavitaminas Suplementos nutricionales Medicina con Hierbas Echinacea (Echinacea purpúrea) Rizoma de jengibre Extracto de Ginkgo biloba Raíz de Ginseng Flor de crisantemo salvaje RECUADRO 12–1 Clasificación de Prácticas Médicas Alternativas del Despacho de Medicina Alternativa de los NIH* Liquidámbar/ocozol Lengua de vaca Curación Manual Acupresión Técnica Alexander Terapia de biocampo Medicina quiropráctica Método Feldenkrais Terapia de masaje Osteopatía Reflexología Rolfing Toque terapéutico Método Trager Terapia de zona Control Mente/Cuerpo Terapia de arte Biorretroalimentación Orientación Terapia de danza Imágenes guiadas Terapia de humor Hipnoterapia Meditación Terapia de música Terapia de oración Psicoterapia Técnicas de relajación Grupos de apoyo Yoga Tratamientos Biológicos y Farmacológicos Antioxidantes Terapia celular *Esta lista de prácticas de atención a la salud complementaria y alternativa se desarrolló ad hoc por el Panel de Asesoría para la Oficina de Medi- cina Alternativa de los National Institutes of Health (NIH). Se detalló en un taller para investigadores de medicina alternativa y personal de enfermería. Fue designada para propósitos de discusión y estudio, y no se considera ni completa ni autorizada.
- 241. Capítulo 12 ● TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Y PSICOSOCIALES 215 La medicina convencional se enfoca a la parte física o mate- rial de la persona, el cuerpo. Se relaciona con la estructura, función y conexiones, o comunicación entre elementos mate- riales que componen al cuerpo, tales como huesos, músculos y nervios. La medicina convencional, en general ve a todos los seres humanos como entes muy similares biológicamente. La enfermedad es vista como una desviación de lo que se considera un estado biológico o somático normal. El acercamiento alternativo distingue a la persona como elementos múltiples, integrados que incorporan aspectos materiales y no materiales de la existencia. Estos elementos incluyen los cuerpos físico, espiritual, energético y social. Desde este punto de vista, las medidas diagnósticas y las intervenciones no se pueden basar en un solo aspecto del ser, deben ser adaptados a la persona–cuerpo de cada sujeto. (pp. 473-475) En el recuadro 12-2 se presenta un resumen de estas generalidades y contrastes. TIPOS DE TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Medicina Herbolaria El uso de plantas para curar es tal vez tan antiguo como la humanidad. Cada cultura ha confiado en las hierbas y plantas para tratar enfermedades. Las tabletas de arcilla de hace unos 4000 años a.C., revelan que los sumerios tenían farmacias para ofrecer hierbas medicinales. De la tradición de la medicina china es el Pen Tsao, un texto chi- no escrito alrededor del año 3000 a.C., que contiene cien- tos de remedios herbolarios. Cuando los colonizadores vinieron a América, en los años 1600, trajeron con ellos una variedad de hierbas para establecerse y ser utilizadas con propósitos medicinales. Los nuevos colonos pronto descubrieron que los nativos americanos también tenían sus propias variedades de plantas para curar. Muchas personas buscan regresar a los remedios de hierbas, debido a que perciben a éstos como menos perju- diciales que los fármacos prescritos y que están libres de efectos colaterales adversos. Sin embargo, debido a que Food and Drug Administration (FDA) clasifica los remedios de hierbas como suplementos dietéticos o de alimentos, sus etiquetas no pueden indicar usos medicinales. No están sujetos a la aprobación de FDA y carecen de están- dares uniformes de control de calidad. Varias organizaciones han establecido atender la regu- lación y el control de la industria herbolaria. Ellos inclu- yen al Council for Responsible Nutrition, American Herbal Association y American Botanical Council. La Commission E of the German Federal Health Agency es el grupo responsa- ble que investiga y regula la seguridad y eficacia de las medicinas de hierbas y plantas en Alemania. Todas las RECUADRO 12–2 Generalidades y Contrastes entre Terapias Convencionales y Complementarias Fuente: DeSantis, L. In Catalano, J: Nursing Now! Today´s Issues, Tomorrow´s Trend (4th ed.). F.A. Davis, Philadelphia, 2006, 474. Con autorización. Convencional Quimioterapia Curación/tratamiento Visión individual como categoría de enfermedad Etapa terminal El enfoque está en la enfermedad Tratamiento de la enfermedad La nutrición es adjunta y de apoyo al tratamiento Objetivismo: la persona está separada de la enfermedad Paciente Médico como autoridad Paternalismo profesional/dependencia del enfermo Positivismo/materialismo: los datos son físicamente medibles (por medio de varios tipos de sistemas de energía por pantalla, diagnóstico, y tratamiento) Reducción (énfasis en niveles de célula, órgano o sistema del cuerpo) Atención de especialistas Alivio de los síntomás Modelo somático (biológico y fisiológico) La ciencia es la única fuente de conocimiento y verdad Tecnología/invasiva Complementaria Plantas y otros productos naturales Sanación/atención de cuidado El individuo es visto como un ser único Esperanza/prometedor El enfoque está en la salud y el bienestar Promoción de la salud y prevención de la enfermedad La nutrición es la base de las salud, bienestar y tratamiento Subjetivismo: la persona es parte integrante de la enfermedad Persona El médico como facilitador El médico como compañero/persona con dominio Metafísica: La entidad es sistema de energía o fuerza vital que utiliza sus propias esencias vitales y fuerzas de energía para sanarse, a sí mismo, prevenir enfermedades y promover la salud. Holístico (el énfasis está en el tratamiento de todo el individuo en su contexto bio-psico-social–cultural y espiritual) Autocuidado Alivio de factores causantes Modelo de comportamiento–psico–social–espiritual Múltiples fuentes de conocimiento y verdad Natural/no invasivo
- 242. 216 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA monografías de medicinas herbal se han traducido al inglés y están compiladas en un texto (Blumenthal, 1998), el cual debería probar ser una invaluable referencia para el perso- nal de enfermería que practica la medicina holística. Hasta que se haya completado una prueba más extensa en humanos y animales, el uso de las medicinas con hier- bas se debe hacer con precaución y responsabilidad. La noción de que algo que sea “natural” signifique que es completa- mente seguro es un mito. De hecho, algunas plantas de las cuales se derivaron los fármacos son muy tóxicas en su estado natural. También, debido a la falta de regulación y estandarización, los ingredientes pueden estar adultera- dos. Sus métodos de elaboración también pueden alterar su potencia. Por ejemplo, las hierbas secas pierden poten- cia con rapidez debido a la exposición al aire.Además, con frecuencia es más seguro utilizar preparaciones que con- tienen una sola hierba. Existe mayor probabilidad de efec- tos colaterales indeseables con preparaciones de hierbas combinadas. En el cuadro 12-1 se enlista información sobre reme- dios de hierbas comunes, con posibles implicaciones para la enfermería en la salud mental psiquiátrica. Se incluyen los nombres botánicos, usos medicinales y perfiles de seguridad. Acupresión y Acupuntura La acupresión y la acupuntura son técnicas de sanación basadas en antiguas filosofías de la medicina tradicional china que datan de hace 3000 años a.C. El principal con- cepto detrás de la medicina china es que la energía sana- dora (qi) fluye por todo el cuerpo a lo largo de vías específicas llamadas meridianos. Se cree que estos meri- dianos de qi conectan varias partes del cuerpo, similar a la forma de las líneas de un mapa de carreteras unen varios lugares. Las vías enlazan un conglomerado de puntos, lla- mados acupuntos. Por lo tanto, es posible tratar una par- te del cuerpo en otra distante, debido a que están unidas por el meridiano. Trivieri y Anderson (2002) mencionan, “el flujo apropiado de qi a lo largo de los canales (meridia- nos) dentro del cuerpo es crucial para la salud y vitalidad de la persona” (p. 435). En acupresión, los dedos, pulgares, palmas o los codos se utilizan para aplicar presión en los acupuntos. Se piensa que esta presión disuelve cualquier obstrucción en el flujo de energía sanadora y restaura el cuerpo a un funciona- miento más sano. En acupuntura, las agujas esterilizadas, desechables y de acero tienen del grosor de un cabello, se insertan en los acupuntos para disolver las obstrucciones a lo largo de los meridianos. Las agujas se pueden dejar en el lugar por tiempos prolongados específicos, se pueden girar, o se les aplica corriente eléctrica leve. En ocasiones se experimenta un hormigueo o entumecimiento, pero poco o ningún dolor está asociado con el tratamiento (NCCAM, 2004). La filosofía médica occidental en relación con la acu- presión y acupuntura es que estimulan los propios quími- cos contra el dolor del cuerpo —sustancias parecidas a la morfina conocidas como endorfinas. El tratamiento ha sido efectivo en el tratamiento del asma, dolor de cabeza, dismenorrea, dolor cervical, insomnio, ansiedad, depre- sión, abuso de sustancias, rehabilitación de apoplejía, náusea del embarazo, náusea y vómito inducidos en el posoperatorio y quimioterapia, codo de tenista, fibromial- gia, dolor de espalda baja y síndrome del túnel del carpo (NCCAM, 2004; Sadock y Sadock, 2003). Estudios recientes sugieren que la acupuntura puede ayudar en el tratamiento de dependencia de cocaína y dolor de cabeza crónico diario (Avants y col, 2000; Coeytaux y col, 2005). La acupuntura está ganando una amplia aceptación en Estados Unidos con los pacientes y médicos. Este trata- miento se puede administrar al mismo tiempo que las otras técnicas como las convencionales occidentales, aun- que es esencial que todos los proveedores de atención a la salud tengan el conocimiento de que se reciben todos los tratamientos. La acupuntura debe ser administrada por un médico o por un acupunturista que esté certificado por el Estado que proporciona el servicio. El entrena- miento típico para los acupunturistas certificados, docto- res de medicina oriental y médicos en acupuntura es un programa de tres a cuatro años de 2 500 a 3 500 h. Los médicos y los quiroprácticos que practican la acupuntura deben cursar un entrenamiento de acupuntura de 50 a 200 h. La National Commision for the Certification of Acu- puncture and Oriental Medicine (NCCAOM) intenta esta- blecer estándares mínimos de competencia en Estados Unidos, a través de la certificación por su organización. Varios estados han adoptado el examen de NCCAOM como parte de sus criterios de certificación. Otros, como California, tienen su propio examen de certificación y establecen estándares más altos que los establecidos por NCCAOM (Council of Acupuncture and Oriental Medicine Associations [CAOMA], 2007. Dieta y Nutrición El valor de la nutrición en el proceso de curación ha sido subestimado. Lutz y Przytulski (2006) dicen: Hoy día muchas enfermedades están unidas a comporta- mientos de estilo de vida tales como fumar, falta de adecuada actividad física y pobres hábitos alimenticios. Los proveedo- res del cuidado de la salud, en su papel de educadores, enfati- zan la relación entre estilo de vida y riesgo de una enfermedad. Muchas personas, por lo menos en los países industrializa- dos, están tratando de manera creciente sus problemas de salud y hacen compromisos personales para llevar vidas más
- 243. Capítulo 12 ● TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Y PSICOSOCIALES 217 CUADRO 1 2 – 1 Remedios de Hierbas Nombre Común (Nombre Botánico) Usos Medicinales/Posible Acción Perfil de Seguridad Cohosh negro (Cimicifuga racemosa) Cáscara sagrada (Rhamnus purshiana) Manzanilla (Matricaria chamomilla) Echinacea (Echinacea angustifolia y Echinacea purpurea) Hinojo (Foeniculum vulgare o Foeniculum officinale) Altamisa o tanaceto (Tanacetum parthenium) Jengibre (Zingiber officinale) Ginkgo (Ginkgo biloba) Ginseng (Panax ginseng) Lúpulo (Humulus lupulus) Kava-kava (Piper methylsticum) Pasionaria, flor de pasión (Passiflora incarnata) En general se considera seguro en dosis bajas. En ocasiones causa problemas gastrointestinales. Es tóxico en grandes dosis, causa vértigo, náusea, dolor de cabeza, entumecimiento y temblores. No se debe tomar con problemas cardiacos, de manera concurrente con antihipertensores o durante la gestación. Por lo común se reconoce como seguro; se vende sin receta en EUA. No se debe utilizar durante la gestación. Está contraindicado en obstrucción intestinal o inflamación. En general se conoce como seguro cuando se consume en cantidades razonables. Considerado seguro en dosis razonables. Observe si se presentan efectos colaterales de reacción alérgica. En general reconocido como seguro cuando se consume en cantidades razonables. Un pequeño porcentaje de individuos puede expe- rimentar el efecto adverso de úlceras temporales en la boca. Considerado seguro en cantidades razonables. En general se reconoce como seguro en dosis terapéuticas recomendadas. Se ha establecido que es seguro en dosis recomen- dadas. Los posibles efectos colaterales incluyen dolor de cabeza, trastornos gastrointestinales y vértigo. Contraindicado en gestación y lactancia y en pacientes con trastornos de sangrado. Posible efecto concomitante del compuesto con el uso de ácido acetilsalicílico o anticoagulantes. En general se considera seguro. Los efectos colate- rales pueden incluir dolor de cabeza, insomnio, ansiedad, sarpullidos diarrea. Evite el uso conco- mitante con anticoagulantes. En general se reconoce como seguro cuando se consume en dosis recomendadas. Se puede presentar sarpullido en la piel con desca- mación cuando se toma en dosis elevadas por periodos largos. Se pueden reducir los reflejos motores y el juicio si conduce mientras se toma esta hierba. El uso concomitante con depresores del sistema nervioso central puede producir efectos tranquilizantes potenciados. Existen informes de posible daño hepático. Continúan las investigaciones. No se debe tomar por más de tres meses sin supervisión médica. En general se reconoce como segura en dosis reco- mendadas. Puede proporcionar alivio de dolores menstruales; mejorar el ánimo. Se piensa que los extractos de las raíces tienen acción similar al de los estrógenos. Alivia la constipación Como un té, es efectivo como sedante ligero en el alivio del insomnio. También puede ayudar a la digestión, alivio para los dolores menstruales y calmar trastornos estomacales. Estimula el sistema inmunitario; puede tener acción en infecciones y ayuda en los síntomas de resfria- dos y gripa. Se utiliza para dolor de estómago y ayuda a la diges- tión. Tomado en té o en extractos estimula el apeti- to de personas con anorexia (1-2 cucharaditas de semillas en agua hirviendo para hacer té). Profilaxis y tratamiento de dolores de cabeza. Efecti- vo en hojas frescas o congeladas-secas (2 a 3 hojas frescas [o el equivalente] por día). El té de jengibre alivia dolores estomacales y ayuda a la digestión. Se ha demostrado que dos cápsulas de raíz de jengibre son eficaces en la prevención de mareos. Usado para tratar la senilidad, pérdida de memoria a corto plazo, e insuficiencia periférica. Se ha de- mostrado que dilata los vasos sanguíneos. La dosis usual es 120 mg/día. Los antiguos chinos veían esta hierba como una planta que aumenta la sabiduría y la longevidad. Estudios actuales apoyan un posible efecto positivo en el sistema cardiovascular. No se conoce su acción. Se utiliza en casos de nerviosismo, ansiedad leve e insomnio. También puede aliviar los dolores rela- cionados con diarrea. Puede tomarse como té, en extractos o cápsulas. Se utiliza para reducir la ansiedad mientras se pro- mueve la agudeza mental. Dosis: 150-300 mg bid. Tomada en té, cápsulas o extractos para tratar nervio- sismo e insomnio. Deprime el sistema nervioso central para producir un efecto sedante ligero. (continúa)
- 244. 218 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA sanas. La nutrición es, en parte, una ciencia preventiva. Da suficientes recursos, cómo y qué comer es elegir un de estilo de vida. (p. 4) Las personas seleccionan los alimentos que comen con base en un número de factores, el último de los cuales no es el placer. Comer debe servir a las necesidades sociales y culturales, como también a las nutricionales. El U.S. Departments ofAgriculture (USDA) y los Health and Human Services (USDHHS) han colaborado en establecer una serie de lineamientos para ayudar a los individuos a enten- der qué tipos de alimentos comer y qué estilo de vida seguir, con el fin de promover la salud y prevenir enfermedades. A continuación se presenta una lista de recomendaciones clave de estos lineamientos (USDA/ USDHHA, 2005). En la figura 12-1 aparece la guía más reciente de la pirámide alimenticia. Nutrientes Adecuados Dentro de las Necesidades Calóricas ● Consumir una variedad de alimentos ricos en nutrien- tes y bebidas dentro y entre los grupos de alimentos básicos; la elección limita la ingestión de grasa, coleste- rol, azúcares añadidos, sal y alcohol. ● Ingestiones recomendadas dentro de las necesidades de energía para adoptar un patrón de alimentación balanceada, tales como la USDA Food Guide (cuadro 12-2). El cuadro 12-3 proporciona un resumen de información sobre vitaminas y minerales esenciales. Manejo del Peso ● Manejo de peso corporal en un rango saludable. El equilibrio de las calorías de los alimentos y bebidas con las calorías gastadas. ● Para prevenir la ganancia de peso gradual con el paso del tiempo, hacer pequeñas disminuciones en las calo- rías de los alimentos y bebidas, y aumentar la actividad física. Actividad Física ● Comprometerse en actividad física regular y reducir las actividades sedentarias para promover la salud, el bienestar psicológico y mantener un peso corporal saludable. ● Reducir el riesgo de enfermedades crónicas en la adul- tez, realizar por lo menos 30 min de actividad física de intensidad moderada, por arriba de la actividad usual, en el trabajo o en el hogar casi todos los días de la semana. ● Para mantener la pérdida de peso en la adultez, partici- par por lo menos 60 a 90 min de actividad física de intensidad moderada, mientras no se excedan los requerimientos de ingestión de calorías. CUADRO 1 2 – 1 Remedios de Hierbas (continuación) Nombre Común (Nombre Botánico) Usos Medicinales/Posible Acción Perfil de Seguridad Menta (Mentha piperita) Plántago, llantén indio (Plantago ovata) Esculetaria (Scutellaria lateriflora) Hierba de San Juan (Hypericum per- foratum) Valeriana (Valeriana officinals) Se considera segura cuando se consume en las dosis te- rapéuticas designadas. Aprobado como un fármaco de mostrador en Estados Unidos. Considerada como segura en cantidades razonables. En general se reconoce como segura cuando se toma en dosis recomendadas. Los efectos colaterales incluyen leve irritación gastrointestinal que se evita cuando se ingiere con alimentos; en dosis elevadas provoca foto- sensibilidad y por periodos prolongados. No tomarlo con otros fármacos psicoactivos. En general se reconoce como segura cuando se toma en dosis recomendadas. Los efectos colaterales incluyen ligero dolor de cabeza y malestar estomacal. Tomar dosis más elevadas de lo recomendado puede provocar intensos dolores de cabeza, náusea, mareos por la maña- na, visión borrosa. No se debe tomar de manera concu- rrente con depresores de sistema nervioso central. Se utiliza como té para aliviar malestares estomacales y dolor de cabeza y como un sedante ligero. En agua hirviendo una cucharadita de hojas secas se remojan para hacer la infusión. El aceite de menta también se utiliza para la inflamación de la boca, faringe y bronquios. Las semillas de plántago son populares como laxante para la constipación crónica. También son útiles en el trata- miento de la hipercolesterolemia. Se utiliza como sedante para ansiedad leve y nerviosismo. Se utiliza en el tratamiento de depresión leve a moderada. Puede bloquear la recaptación de serotonina/norepine- frina y tiene un leve efecto de inhibición de la monoaminooxidasa. Dosis eficaz: 900 mg/día. Puede utilizarse también como antiviral, antibacteriano y propiedades antiinflamatorias. Se utiliza en el tratamiento de nerviosismo e insomnio. Produce sueño reparador sin “resaca” matinal. La raíz se puede utilizar como té, o las cápsulas están disponi- bles en diferentes dosis. El mecanismo de acción es similar a las benzodiacepinas, pero sin las propiedades adictivas. El rango de dosis diaria es de 100 a 1 000 mg. Fuentes: Adaptado de Sadock y Sadock (2003); Trivieri y Anderson (2002), Holt y Kouzi (2002); Pranthikanti (2007); y PDR for Herbal Medicines (2004).
- 245. Capítulo 12 ● TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Y PSICOSOCIALES 219 FIGURA 12-1 Mi pirámide: pasos para un tú más sano. (Fuente: U.S. Department of Agriculture, 2005.) Mi pirámide Pasos para un tú más sano MyPyramid.gov GRANOS Que la mitad de los granos sean enteros Coma por lo menos 85 g de granos enteros, cereales, pan, galletas, arroz o pasta todos los días 28 g es alrededor de una rebanada de pan, una taza de cereal en el desayuno, o media taza de arroz cocido, cereal o pasta Para una dieta de 2 000 calorías, necesita las cantidades anotadas debajo de cada grupo. Para encontrar las cantidades que son correctas para usted, vea MyPiramid.gov. Comer 170 g todos los días Encuentre su equilibrio entre la alimentación y la actividad física • Asegúrese de satisfacer sus necesidades calóricas diarias. • Realice actividad física por lo menos 30 min casi todos los días de la semana. • Alrededor de 60 min de actividad física son necesarios para prevenir el aumento de peso. • Para conservar la pérdida de peso, se requieren de 60 a 90 min de actividad física. • Los niños y los adolescentes deben tener actividad física de 60 min diarios o casi todos los días. VEGETALES Varíe sus vegetales Comer más vegetales de hoja verde como brócoli, espinacas, y otros vegetales de hoja verde Comer más vegetales anaranjados como zanahorias y papas dulces Comer más frijoles y guisantes, como frijol pinto y negro, y lentejas Comer dos tazas y media todos los días CARNE Y FRIJOLES Vaya despacio con las proteínas Elija carne y pollo con poca grasa Alimentos cocidos, hervidos o asados Varíe las proteínas, elija más pescado, frijoles, chícharos, nueces y semillas Comer 155 g todos los días FRUTAS Enfoque en las frutas Comer diferentes frutas La presentación en jugo es de fácil acceso Elija frutas frescas, congeladas, enlatadas o secas Tomar jugos de frutas Comer dos tazas todos los días LECHE Adquiera alimentos ricos en calcio Elija leche baja o libre de grasa, yogurt, y otros productos lácteos Si no consume o no puede consumir leche, elija productos libres de lactosa, u otras fuentes de calcio como alimentos y bebidas fortificados Tomar tres tazas diarias; los niños de 2 a 8 años de edad, dos tazas Conozca los límites en grasas, azúcares y sal (sodio) • Que sus principales fuentes sean del pescado, nueces y aceites vegetales. • Limite el consumo de grasas sólidas contenidas en alimentos como mante- quilla, margarina, grasas vegetales, repostería y manteca. • Revise las etiquetas de contenido nutricional para ver cantidades de grasas saturadas, grasas trans y sodio. • Elija alimentos y bebidas bajas en azúcares agregados. Éstos contribuyen con calorías, pero pocos o ningún nutriente.
- 246. 220 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA CUADRO 1 2 – 2 Muestra de USDA Guía Alimenticia a Nivel de 2000 Calorías Grupos de Alimentos y Subgrupos USDA Guía Alimenticia Cantidad Diaria Ejemplos/Cantidades Equivalentes Grupos de frutas Grupos de vegetales Grupo de granos Grupo de carnes y frijoles Grupo de leche Aceites Calorías permitidas a discreción ½ taza equivale a: • ½ taza de fruta fresca, congelada o enlatada • Media fruta • ¼ de taza de fruta seca • ½ taza de jugo de frutas ½ taza equivale a: • ½ taza hasta el borde de vegetales crudos o cocidos • Una taza de hojas de vegetales crudas • ½ taza de jugo de vegetales 28 g equivalen a: • Una rebanada de pan • Una taza de cereal seco • ½ taza de arroz cocido, pasta, cereal 28 g equivalen a: • 28 g de carne con poca grasa cocida, pollo o pescado • Un huevo • ¼ de taza de frijoles cocidos secos o tofu • 1 cucharadita de crema de cacahuate • 14 g de nueces o semillas Una taza equivale a: • Una taza de leche libre o baja en grasa • Una taza de yogurt libre o bajo en grasa • Taza y media de queso natural bajo o libre de grasa • 56 g de queso procesado libre o bajo en grasa Una cucharadita equivale a: • Una cucharadita de mayonesa baja en grasa • Dos cucharaditas de aderezo para ensalada bajo en grasa • Una cucharada de aceite vegetal • Una cucharada de margarina suave con cero grasas trans Una cucharada de azúcar agregada equivale a: • 14 g de gelatina • 236 ml de refresco Ejemplos de grasas sólidas: • Grasa entera de la leche/helado • Carnes con grasa Los aceites esenciales (arriba) no se consideran parte de las calorías a discreción dos tazas (cuatro porciones) dos tazas y media (cinco porciones) • Vegetales de color verde oscuro: tres tazas/semana • Vegetales de color naranja: dos tazas/se- mana • Leguminosas (frijoles secos/chícharos): tres tazas/semana • Vegetales con almidón: tres tazas/semana • Otros vegetales: seis tazas y media/semana 170 g equivalentes • Granos enteros: 85 g equivalentes • Otros granos: 85 g equivalentes 156 g equivalentes tres tazas 24 g (6 cucharaditas) 267 calorías Ejemplo de distribución: • Grasas sólidas 18 g (p. ej., grasas saturadas trans) • Azúcares agregados ocho cucharaditas (p. ej., cereales endulzados) Fuente: Dietary Guidelines for Americans 2005. Washington, DC: USDA/USDHHS, 2005.
- 247. Capítulo 12 ● TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Y PSICOSOCIALES 221 CUADRO 1 2 – 3 Vitaminas Esenciales y Minerales Vitaminas/ Nuevos Minerales Función RDA* DRI (UL)** Fuente Alimenticia Comentarios Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K Vitamina C Vitamina B1 (tiamina) Vitamina B2 (riboflavina) Puede ser benéfica en la prevención de cáncer, debido a sus propiedades antioxidantes que se relacionan con el control de los radicales libres que dañan el ADN y las membranas celulares Sin la vitamina D, se absorbería muy poca cantidad de calcio de la dieta Como un antioxidante, puede tener implica- ciones en la prevención de enfermedad de Al- zheimer, enfermedades cardiacas, cáncer de mama En personas en tra- tamiento con anti- coagulantes se debe mantener en obser- vación la ingestión de vitamina K Como un antioxidante, puede tener implica- ciones en la prevención de cáncer, cataratas, enfermedades cardia- cas. Puede estimular el sistema inmunitario en contra de varios tipos de infección Grandes dosis pueden mejorar el rendimiento mental en personas con enfermedad de Alzheimer Puede ayudar en la pre- vención de cataratas; el tratamiento con dosis elevadas puede ser efectivo en la profilaxis de migraña (Schoenen y col. 1998) Prevención de ceguera nocturna; calcificación de huesos en creci- miento; resistencia a las infecciones Promueve la absorción de calcio y fósforo en el intestino delgado; prevención de raqui- tismo Un antioxidante que pre- viene la destrucción de la membrana celular Síntesis de protrombina y otros factores de coa- gulación; coagulación normal de la sangre Formación de colágena en tejido conjuntivo; un poderoso antioxi- dante; facilita la absor- ción de hierro; ayuda a la liberación de epine- frina de las glándulas suprarrenales durante el estrés Esencial para el funcio- namiento normal de tejido nervioso; coen- zima en el metabo- lismo de carbohidratos Coenzima en el meta- bolismo de proteínas y carbohidratos para obtener energía Hombres: 1 000 μg Mujeres: 800 μg Hombres y mujeres: 5 μg Hombres: 10 mg Mujeres: 8 mg Hombres: 80 μg Mujeres: 65 μg Hombres y mujeres: 60 mg Hombres: 1.5 mg Mujeres: 1.1 mg Hombres: 1.7 mg Mujeres: 1.3 mg Hombres: 900 μg (3 000 μg) Mujeres: 700 μg (3 000 μg) Hombres y mujeres: 5 μg (50 μg) (5 - 10 μg para edades 50 a 70 y 15 μg para 70) Hombres y mu- jeres: 15 mg (1 000 mg) Hombres: 120 μg (ND) Mujeres: 90 μg (ND) Hombres: 90 mg (2 000 mg) Mujeres: 75 mg (2 000 mg) Hombres: 1.2 mg (ND) Mujeres: 1.1 mg (ND) Hombres: 1.3 mg (ND) Mujeres: 1.1 mg (ND) Hígado, mantequilla, queso, leche entera, yema de huevo, pescado, vegetales de hojas verdes, za- nahorias, calabaza, papas dulces Leche fortificada y productos lácteos, yema de huevo, pescado, aceites de hígado, hígado, os- tras; formado en la piel por exposición al sol Aceites vegetales, germen de trigo, granos enteros o cereales fortifi- cados, vegetales de hojas verdes, nueces Vegetales verdes (col, espinacas, lechuga, col rizada, brócoli, coles de Bruselas, col), plantas aceito- sas y margarina Frutas cítricas, toma- tes, papas, vegetales de hojas verdes, fresas Granos enteros, le- guminosas, nueces, yema de huevo, carne, vegetales de hojas verdes Carne, productos lácteos, granos enteros o enrique- cidos, leguminosas, nueces (continúa)
- 248. 222 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA CUADRO 1 2 – 3 Vitaminas Esenciales y Minerales (continuación) Vitaminas/ Nuevos Minerales Función RDA* DRI (UL)** Fuentes Alimenticias Comentarios Vitamina B3 (niacina) Vitamina B6 (piridoxina) Vitamina B12 Ácido fólico (folato) Calcio Fósforo Magnesio Elevadas dosis de niacina disminuyen las concen- traciones de colesterol en algunos individuos Puede disminuir la de- presión en algunas personas al aumentar las concentraciones de serotonina; las deficien- cias pueden contribuir a problemas de memoria; también se utiliza en el tratamiento de migrañas y molestias premens- truales La deficiencia contribuye a problemas de la me- moria. Los vegetarianos pueden obtener esta vitamina de alimentos fortificados. El factor intrínseco debe estar presente en el estómago para absorber la vita- mina B12 Importante en mujeres en edad de criar hijos para prevenir defectos del tubo neural; puede contribuir a la preven- ción de enfermedades cardiacas y cáncer de colon El calcio se ha relacionado con la prevención de dolores de cabeza, calambres musculares osteoporosis y proble- mas premenstruales Requerimientos de vita- mina D para su absor- ción Puede ayudar en la pre- vención de ataques asmáticos y dolores de cabeza Las deficiencias pueden contribuir a insomnio, problemas premens- truales Coenzima en el meta- bolismo de proteínas y carbohidratos para energía Coenzima en la sínte- sis y catabolismo de aminoácidos; esencial para el metabolismo de triptófano a niacina Necesario en la forma- ción de ADN y la pro- ducción de eritrocitos; relacionados con el metabolismo de ácido fólico Necesario en la forma- ción de ADN y la pro- ducción de eritrocitos Necesario en la for- mación de huesos y dientes; el funciona- miento de neuronas y músculos; coagulación sanguínea Necesario en la forma- ción de huesos y dien- tes; un componente de ADN, ARN, ADP, ATP; ayuda al control de equilibrio ácido- básico en la sangre Síntesis de proteínas y metabolismo de car- bohidratos; relajación muscular después de la contracción; formación de hueso Hombres: 19 mg Mujeres: 15 mg Hombres: 2 mg Mujeres; 1.6 mg Hombres y mujeres: 2 μg Hombres: 200 μg Mujeres: 180 μg Hombres y mujeres: 800 mg Hombres y mujeres: 800 mg Hombres: 350 mg Mujeres: 280 mg Hombres: 16 mg (35 mg) Mujeres: 14 mg (35 mg) Hombres y mu- jeres: 1.3 mg (100 mg) Después de 50 años: Hombres: 1.7 mg Mujeres: 1.5 mg Hombres y mujeres: 2.4 μg (ND) Hombres y mu- jeres: 400 μg (1 000 μg) Gestantes: 600 μg Hombres y mu- jeres: 1 000 mg (2 500 mg) Después de los 50 años: Hombres y mujeres: 1 200 mg Hombres y mujeres: 700 mg (4 000 mg) Hombres: 420 mg (350 mg)*** Mujeres: 320 mg (350 mg)*** Leche, huevo, carne, legumbres, granos enteros y cereales en- riquecidos, nueces Carne, pescado, granos, legumbres, plátanos, nueces, papas blancas y dulces Se encuentra en produc- tos de origen animal (p. ej., carne, huevo, productos lácteos) Carne; vegetales verdes frondosos; frijoles; guisantes; cereales fortificados, pan, arroz y pasta Productos lácteos, col, brócoli, espinacas, sar- dinas, ostiones, salmón Leche, queso, pescado, carne, yogurt, helados, guisantes, huevo Vegetales verdes, legumbres, comida de origen marino, leche, nuez, carne
- 249. Capítulo 12 ● TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Y PSICOSOCIALES 223 ● Alcanzar un buen estado físico, incluyendo acondicio- namiento cardiovascular, ejercicios de estiramiento para la flexibilidad y de resistencia o calisténicos para fuerza muscular y resistencia. Grupos de Alimentos a Fomentarse ● Frutas y Vegetales. Elija una variedad de frutas y vegetales cada día. En particular, seleccione de los cin- co subgrupos varias veces a la semana. ● Granos Enteros. La mitad de la porción diaria de gra- nos debe provenir de granos enteros. ● Leche y Productos Lácteos. La selección diaria de leche libre de grasa o leche baja en grasa o productos lácteos es importante. Para ayudar a satisfacer las nece- sidades de calcio, se pueden seleccionar alternativas sin lácteos que contengan calcio para individuos con into- lerancia a la lactosa o los que elijen evitar los productos lácteos (p. ej,. vegetarianos que no consumen produc- tos de origen animal). Grupos de Alimentos a Moderarse ● Grasas. Mantenga la ingestión de grasa total entre 20 y 35% de calorías, con casi todas las grasas provenien- tes de fuentes de ácidos grasos poliinsaturados y mono- insaturados, como pescado, nueces y aceites vegetales. Consuma menos de 10% de calorías de ácidos grasos saturados y menos de 300 mg/día de colesterol y man- tenga el consumo de ácidos grasos trans lo más bajo posible. ● Carbohidratos. La ingestión de carbohidratos debería comprender 45 a 64% de las calorías totales, la mayor parte proviniendo de alimentos ricos en fibras. Impor- Vitaminas/ Nuevos Fuentes Minerales Función RDA* DRI (UL)** Alimenticias Comentarios Hierro Yodo Selenio Zinc Las deficiencias de hierro puede ocasionar dolo- res de cabeza y fatiga crónica Influye de manera importante en el me- tabolismo de todo el cuerpo Como antioxidante com- binado con vitamina E puede tener algún efecto anticancerígeno La deficiencia puede re- lacionarse con estados depresivos Es importante en la pre- vención de infecciones y mejora la curación de heridas Síntesis de hemoglobina y mioglobina; oxidación celular Ayuda en la síntesis de T3 y T4 Participa con la vitamina E en la protección de compuestos celulares de la oxidación Participa en la síntesis de ADN y ARN; en el metabolismo de energía y síntesis de proteínas; en la curación de heri- das; aumenta el funcio- namiento del sistema inmunitario; es necesa- rio para los sentidos de gusto u olfato Hombres y muje- res: 10 mg (mu- jeres lactando y aquellas en edad de criar: 15 mg) Hombres y mujeres: 150 μg Hombres: 70 μg Mujeres: 55 μg Hombres: 15 mg Mujeres: 12 mg Hombres: 8 mg (45 mg) Mujeres: (45 mg) en edad de criar: 18 mg de más de 50: 8 mg gestantes: 27 mg lactando: 9 mg Hombres y mu- jeres: 150 μg (1 100 μg) Hombres y mu- jeres: 55 μg (400 μg) Hombres: 11 mg (40 mg) Mujeres: 8 mg (40 mg) Carne, pescado, aves, huevo, nueces, vegetales de hoja verde, frutas secas, pasta y pan enri- quecidos Sal yodada y mariscos Mariscos, carne baja en grasa, productos lác- teos, hígado Carne, mariscos, cereales forti- ficados, aves, huevos, leche *Recommended Dietary Allowances, establecido por Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine, 1989. **Dietary Reference Intakes (UL), la serie más reciente de recomendaciones para adultos establecida por Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine, © 2004. UL es el límite superior de ingestión considerado seguro para adultos (incluye la ingestión total de alimento, agua y suplemen- tos). ***UL para magnesio aplica sólo lo ingerido de suplementos de dieta, excluyendo ingestión de alimento y agua. ND = No determinado Fuentes: Adaptadas de National Academy of Sciences (2004) and Council for Responsible Nutrition, Washington, DC (2007).
- 250. 224 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA tantes fuentes de nutrientes de carbohidratos incluyen frutas, vegetales, granos enteros y leche. Los azúcares agregados, endulzantes calóricos y almidones refinados se deben consumir con prudencia. ● Cloruro de Sodio. Consuma menos de 2 300 mg (una cucharadita de sal) de sodio por día. Escoja y prepare alimentos con poca sal. Al mismo tiempo, ingiera ali- mentos ricos en potasio, como frutas y vegetales. ● Bebidas Alcohólicas. Las personas que elijen beber alcohol deben hacerlo con sensatez y moderación —definido como el consumo de una copa al día para las mujeres y hasta dos para los hombres. Un trago debe contar como: • 354.88 ml de cerveza regular (150 calorías) • 147.87 ml de vino (100 calorías) • 44.355 ml de licor destilado de 80 grados (100 calo- rías) Se debe evitar el alcohol en personas que no son capa- ces de restringir su ingestión; las embarazadas o las que pretendan embarazarse, o estén amamantando; e indivi- duos que están tomando medicamentos que puedan inter- actuar con el alcohol o quienes tienen condiciones médicas específicas. Medicina Quiropráctica La medicina quiropráctica es tal vez la forma más amplia- mente utilizada de sanación alternativa en Estados Uni- dos. Se desarrolló a finales del año 1800 por el sanador autodidacta David Palmer. Más tarde fue reorganizada y extendida por su hijo Joshua. El objetivo de Palmer era encontrar una cura para la enfermedad que no utilizara fármacos, sino que estuviera basada en métodos naturales de sanación (Trivieri y Anderson, 2002). La teoría de Pal- mer, detrás de la medicina quiropráctica era que la ener- gía fluye desde el cerebro a todas las partes del cuerpo, a través de la médula espinal y los nervios espinales. Cuan- do una vértebra de la columna se desplaza, presiona un nervio e interfiere con la transmisión nerviosa normal. Palmer nombró al desplazamiento de estas vértebras subluxación, la forma de restaurar la función era mani- pulando las vértebras a sus posiciones normales. Estas manipulaciones se llamaban ajustes. Los ajustes se llevan a cabo por lo general con las manos, aunque algunos quiroprácticos tienen mesas espe- ciales de tratamiento equipadas para facilitar el procedi- miento (figura 12-2). Otros procesos utilizados para el resultado del ajuste de la columna, es proporcionando relajación muscular que incluye mesas de relajación, apli- cación de calor o frío y ultrasonido. El quiropráctico hace una historia clínica y radiografía de columna vertebral. En la actualidad los quiroprácticos pueden practicar ejercicios de estiramiento para tratar una subluxación. Mezclada es un término empleado para un quiropráctico que combina ajustes con procedimien- tos coadyuvantes, como ejercicio, calor o masajes. Los individuos buscan tratamiento quiropráctico para muchos tipos de molestias y enfermedades; el más común es el dolor de espalda. Estos terapeutas tratan también el dolor de cabeza, lesiones en el cuello, escoliosis, síndrome del túnel del carpo, trastornos respiratorios y gastrointes- tinales, dificultades menstruales, alergias, sinusitis y cier- tos tipos de lesiones deportivas (Trivieri y Anderson, 2002). Algunos quiroprácticos son contratados como médicos por equipos de deportes profesionales. Estos profesionales están certificados para ejercer en 50 estados de Norteamérica, el programa está aprobado por el gobierno y las aseguradoras privadas. Tratan a más de 20 millones de personas al año en Estados Unidos (Sadock y Sadock, 2003). Toque Terapéutico El toque terapéutico fue desarrollado en la década de 1970 por Dolores Krieger, enfermera asociada con la Escuela de Enfermería de la Universidad de Nueva York. Se basa en la filosofía de que el cuerpo humano proyecta un campo de energía. Cuando este campo se bloquea, se FIGURA 12-2 Ajustes quiroprácticos.
- 251. Capítulo 12 ● TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Y PSICOSOCIALES 225 presenta el dolor o la enfermedad. El personal de terapeu- tas utiliza este método para corregir bloqueos, por lo tan- to alivian la incomodidad y proporcionan salud. Basado en la premisa de que el campo de energía se extiende más allá de la superficie del cuerpo, el terapeuta no necesita tocar la piel del paciente. Las manos del terapeuta se pasan sobre el cuerpo del paciente, separa- das 5 a 10 cm de la piel. El objetivo es reestructurar el campo de energía realizando movimientos de las manos lentos, rítmicos, barriendo sobre todo el cuerpo. Se debe sentir calor donde está bloqueada la energía. El terapeu- ta “masajea” el campo de energía en esa área, suavizán- dola, para corregir la obstrucción. Se piensa que el toque terapéutico reduce el dolor y la ansiedad, y promueve la relajación y el mantenimiento de la salud. Ha probado ser útil en el tratamiento de trastornos crónicos de salud. Masaje El masaje es la técnica de manipular los músculos y tejidos blandos del cuerpo. Los médicos chinos prescribieron el masaje para el tratamiento de enfermedades desde hace 5000 años. El estilo del este se enfoca en equilibrar la energía vital del cuerpo (qi) como fluye a través de las vías (meridianos), como se describió con anterioridad en la sección de acupresión y acupuntura. El estilo occidental de masaje afecta a los músculos, tejidos conjuntivos (p. ej. tendones y ligamentos), y el sistema cardiovascular. El masaje sueco, el cual es tal vez el mejor conocido del esti- lo occidental, utiliza una variedad de deslizamiento y gol- pes con profundos movimientos circulares y vibraciones para relajar los músculos, mejorar la circulación y aumen- tar la movilidad (Trivieri y Anderson, 2002). Se ha demostrado que el masaje es benéfico en las siguientes condiciones: ansiedad, dolor crónico de cuello y espalda, artritis, ciática, migrañas, espasmos musculares, insomnio, dolor de trabajo de parto y parto, y trastornos relacionados con el estrés. El masaje está contraindicado en ciertas condiciones, tales como hipertensión, infeccio- nes agudas, osteoporosis, flebitis, problemas de piel y venas varicosas. Tampoco se debe realizar en sitios donde hay heridas recientes, moretones o quemaduras. Los terapeutas de masajes requieren entrenamiento especializado, acreditado por la American Massage Therapy Association y avalado por el National Certification Examina- tion for Therapeutic Massage and Bodywork. Yoga Se piensa que el yoga se desarrolló en la India hace unos 5 000 años y se le atribuye a un médico indio y estudiante de sánscrito llamado Patanjali. El objetivo del yoga es integrar las energías física, mental y espiritual que mejo- ran la salud y el bienestar (Trivieri y Anderson, 2002). Se ha encontrado que esta disciplina es útil para aliviar el estrés físico y psicológico. La respiración apropiada es un componente importante. Se cree que ésta debe ser pro- funda y diafragmática, pues aumenta el oxígeno en el cerebro y tejidos corporales, para disminuir el estrés y la fatiga, de esta manera se incrementa la energía. Otro componente es la meditación. Los individuos que practican la meditación y la respiración profunda asociada con el yoga encuentran que son capaces de alcanzar una profunda sensación de relajación (figura 12-3). El tipo de yoga más familiar practicado en países de occidente es hatha yoga. Éste utiliza posturas corporales, junto con la meditación y respiración, para alcanzar un ejercicio equilibrado y disciplinado que libera las tensio- nes musculares; mejora el tono de los órganos internos; y energiza la mente, cuerpo y espíritu, permite la sana- ción natural. La rutina completa de posiciones está diseñada para trabajar todas las partes del cuerpo —esti- ramiento y tonificación muscular y mantener flexibles las articulaciones. Los estudios han demostrado que el yoga proporciona efectos benéficos a algunos indivi- duos con dolor de espalda, estrés, migraña, insomnio, hipertensión, frecuencia cardiaca acelerada, y movilidad limitada (Sadock y Sadock, 2003; Steinberg, 2002; Tri- vieri y Anderson, 2002). Terapia con Mascotas El valor terapéutico de las mascotas no es sólo una teo- ría. La evidencia ha demostrado que los animales pueden influir de manera directa en el bienestar mental y físico de una persona. Muchos tratamientos con mascotas se han establecido en todo el país, y el número aumenta de manera regular. FIGURA 12-3 Alcanzar la relajación a través de la prác- tica de yoga.
- 252. 226 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA Varios estudios proporcionan información sobre los resultados de la interacción de los humanos con mascotas. Algunos de éstos incluyen: ● Se ha demostrado que tener como mascota un perro o gato reduce la presión arterial. En un estudio, los volun- tarios experimentaron disminución de la presión sistóli- ca de 7.1 mmHg y de 8.1 mmHg en la diastólica cuando les hablaban o cuidaban a sus mascotas,contrario a cuan- do leían en voz alta o descansaban (Whitaker, 2000). ● Llevar mascotas al asilo u otra institución para perso- nas mayores ha demostrado mejorías en el ánimo e interacción social (Murray y Zentner, 2001). ● Un estudio de 96 enfermos admitidos en la unidad de atención coronaria por infarto o angina reveló que en el año siguiente a la hospitalización, el índice de mortali- dad entre los que no tenían mascotas era 22% mayor que entre los dueños de mascotas (Whitaker, 2000). ● Los individuos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida y que tienen mascotas parecen sufrir menos de depresión que los enfermos con este síndrome sin mascotas (Siegel y col., 1996). Algunos investigadores creen que los animales en reali- dad pueden retrasar el proceso de envejecimiento entre quienes viven solos (figura 12-4). La soledad, con frecuen- cia provoca muerte prematura, y tener una mascota miti- ga los efectos de ésta y el aislamiento Whitaker (2000) sugiere: Aunque tener una mascota no hace inmune a la persona de enfermarse, los dueños de mascotas son en general más sanos que quienes no las tienen. Varios estudios han mostrado que las personas con mascotas tienen menos problemas de salud, menos visitas al médico, menos medicación, menos factores de riesgo de enfermedades cardiacas, tales como hiperten- sión o concentraciones de colesterol elevadas (p. 7). Puede que nunca se sepa por qué los animales afectan a los humanos en la forma en que lo hacen, pero los que tienen mascotas a quien amar, los efectos terapéuticos no son una sorpresa. Las mascotas proporcionan amor y afecto incondicionales y sin juicios, lo que puede ser un antídoto perfecto para el ánimo deprimido o una situa- ción de estrés. La función de los animales en el proceso de curación en los humanos todavía requiere más investiga- ción; no obstante, su validez es ampliamente aceptada tanto en la comunidad médica como en la población en general. TERAPIAS PSICOSOCIALES Psicoterapias Individuales La psicoterapia individual tiene lugar entre una persona y un terapeuta. Los profesionales de la salud mental que la realizan incluyen enfermeras registradas en práctica avan- zada, trabajadores sociales psiquiátricos, psiquiatras, psi- cólogos y consejeros certificados en salud mental. Se establece un acuerdo y, dentro de un ambiente terapéuti- co, el profesional ayuda al individuo a superar síntomas de comportamiento o resolver problemas interpersonales. En esta sección se discuten varios modelos de psicoterapia individual. Psicoanálisis El psicoanálisis es considerado por muchos como el fun- damento para la psicoterapia individual. Fue creado por Freud a principios del siglo xx (capítulo 2). En el psicoaná- lisis, un objetivo principal es que la persona haga una introspección y entienda sobre sus relaciones presentes y los patrones de comportamiento, para enfrentar conflictos de confrontación inconscientes que surgen en la transfe- rencia de relaciones con el analista. El psicoanálisis es un tratamiento prolongado y costoso. Algunas de las técnicas utilizadas se describen en las siguientes subsecciones.* FIGURA 12-4 Envejecer saludablemente con una mascota. *Sección reproducida con permiso de Neeb, K. (2006). Fundamentals of Mental Health Nursing, 3rd ed., Filadelfia: F.A. Davis.
- 253. Capítulo 12 ● TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Y PSICOSOCIALES 227 Asociación Libre En la asociación libre, se le permite al paciente que diga lo que le venga a su mente en respuesta a una palabra dicha por el terapeuta. Por ejemplo, el terapeuta puede decir “madre” o “azul”, y el individuo da una respuesta también con una palabra, a cada palabra que dice el tera- peuta, quien observa un tema o el patrón de respuestas de la persona.Si éste responde“perversa”a la palabra“madre” o “muerte” a la palabra “azul”, el terapeuta podría haber elegido un tema potencial, pero si el individuo responde “amable” y “verdadero” a las palabras “madre” o “azul”, el médico puede escuchar un tema completamente diferen- te. El tema puede dar al terapeuta una idea de la causa de las alteraciones emocionales de la persona. Análisis de los Sueños Los freudianos creen que el comportamiento está enrai- zado en el inconsciente y que los sueños son manifesta- ciones de los problemas que las personas reprimen. Los psicoanalistas creen que los sueños son el espejo del inconsciente. Observar e interpretar los sueños es una técnica del psicoanálisis. Se le pide al individuo que lleve un “diario de sueños” en el que anota lo que recuerde de éstos, tanto placenteros como desagradables, los sueños son interpretados de la misma forma que en la asociación libre. Las personas importantes o las situaciones en los sueños se exploran con el individuo, y el terapeuta ofrece posibles significados. Hipnosis Algunas veces se utiliza la hipnoterapia en el psicoanálisis como una herramienta para conocer el inconsciente o para buscar una “regresión a la vida pasada”. La hipnosis es una relajación muy profunda durante la cual el terapeu- ta, que ha sido entrenado en técnicas de formación de trance, hace ciertas preguntas al enfermo. También se pueden utilizar imágenes guiadas para ayudar a la persona a tener una visión de la situación, para encontrar la causa del problema. Al cerrar la sesión, mientras el individuo todavía está en trance, el médico puede ofrecer algunas sugerencias poshipnóticas. Éstas por lo general, incluyen declaraciones positivas para que la persona piense en ellas y le sirvan en los cambios de comportamiento que quiera realizar. Catarsis Sadock y Sadock (2003) definen catarsis como “la expre- sión de ideas, pensamientos y material reprimido que se acompaña por una respuesta emocional que produce un estado de alivio en el enfermo”. La catarsis se utiliza en psicoanálisis para permitirle a la persona que purgue el contenido mental reprimido de la psique. Los síntomas de no adaptación se pueden resolver al traer los pensamien- tos y sentimientos inconscientes a la conciencia. Algunas veces el individuo no sólo recuerda las experiencias dolo- rosas, sino que las revive, acompañadas por los sentimien- tos y emociones relacionadas con el evento. Este proceso se le llama abreacción. Psicoterapia Interpersonal La psicoterapia interpersonal (PIT) es una terapéutica de tiempo limitado que se desarrolló para el tratamiento de la depresión mayor. La psicoterapia de tiempo limitado (también llamada psicoterapia breve) tiene un enfoque, objetivos identificados y un número limitado de sesiones, por lo general entre cinco y 25. Los acercamientos teóri- cos incluyen psicoanalítico, psicodinámica, interpersonal e integrativo. La PIT se basa en los conceptos de Harry Stack Sulli- van, asumiendo que los síntomas y la disfunción social relacionados con la depresión (y otros trastornos psiquiá- tricos) se correlacionan con dificultades en las relaciones interpersonales. El principal objetivo de ésta es mejorar las habilidades presentes interpersonales (Sadock y Sadock, 2003). En general las sesiones son cada semana de 12 a 16 semanas. En las primeras sesiones, el terapeuta recopila informa- ción de una historia psiquiátrica, identifica el problema principal, establece un diagnóstico, y con el enfermo, plantean los objetivos del tratamiento, un plan de acción para el resto de las sesiones define las intervenciones espe- cíficas dirigidas a resolver el problema. Sadock y Sadock (2003) dicen: Cada sesión empieza con la pregunta, “¿cómo han ido las cosas desde la última vez que nos vimos? Para enfocarse en los estados de ánimo presentes y su relación con las interacciones recientes. Las técnicas básicas para lidiar con cada problema aclaran sentimientos positivos y negativos, identifican mode- los pasados para las relaciones, y guían y alientan a la persona para que examine y elija cursos de acción alternos. (p. 934) La PIT como monoterapia ha sido utilizada con éxito en trastorno depresivo mayor leve a moderado. Hay estu- dios que demuestran que en enfermos con trastorno depresivo grave o recurrente, es mejor una combinación de psicoterapia y farmacoterapia que cualquiera de ellas por sí solas (Karasu, Gelenberg, y Merriam, 2006). Se están realizando pruebas para observar la eficacia de psi- coterapia interpersonal en fobia social, trastorno bipolar, trastorno de estrés postraumático, trastorno de personali- dad limítrofe, pánico y bulimia. Las pruebas clínicas no lograron demostrar la eficacia de la IPT en trastornos por uso de sustancias (Markowitz, 2003).
- 254. 228 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA Terapia de Realidad La terapia de realidad se desarrolló a mediados de los años sesenta por el psiquiatra estadounidense William Glasser. Ésta se basa en la teoría de control y sugiere que todos los individuos son responsables de lo que eligen hacer. Incluye el principio de que los seres humanos nacen con las siguientes cinco necesidades básicas: ● Poder (éxito, aptitud, realización) ● Pertenencia (grupos sociales, como también familia y seres queridos) ● Libertad (independencia y autonomía personal) ● Diversión (disfrute y placer) ● Sobrevivencia (necesidades fisiológicas, tales como comida, refugio, expresión sexual) El desarrollo de la personalidad es visto como un inten- to de satisfacer estas cinco necesidades básicas. Los indi- viduos eligen comportamientos y de manera subsecuente descubren si las conductas elegidas son eficaces o no para satisfacer sus necesidades. Glasser y Wubbolding (1995) dicen: “cuando (los individuos) fracasan en satisfacer sus necesidades de manera efectiva, desarrollan una falla de identidad que se caracteriza por comportamientos inefi- cientes y fuera de control”. En la terapia de realidad se hace énfasis en el presente, el “aquí y ahora”. El comportamiento pasado se dirige sólo en cómo impacta las selecciones presentes o el com- portamiento futuro. Una función primaria del terapeuta es ayudar al enfermo a lidiar con el alcance de sus nece- sidades en el presente, lo apoya para identificar sus ne- cesidades que no está satisfaciendo, correlaciona éstas con los presentes comportamientos ineficaces, y propor- ciona opciones conscientes para cambiar a patrones más eficaces de comportamientos con el fin de satisfacer las necesidades básicas. En la terapia de realidad, la psicopatología es vista en términos de comportamientos ineficientes. Los diagnós- ticos y las descripciones (p. ej., neurótico o disfuncional) se perciben como estereotípicos e inútiles. Se enfatiza el concepto de responsabilidad. El aceptar la responsabilidad por el propio comportamiento se equipara con la salud mental. Un individuo que se comporta con responsabili- dad es capaz de satisfacer sus necesidades básicas sin inter- ferir con los intentos de los demás. Una parte importante de la función del terapeuta es servir como modelo positi- vo para el comportamiento responsable. Glasser y Wubbolding (1995) dicen: A través del uso hábil de la terapia de realidad, es posible ayudar a una persona a evaluar si el cambio de comporta- miento es deseable y posible, y si se ajusta de manera apro- piada y satisfactoria a las demandas del “mundo real”. Si los individuos deciden que el cambio es benéfico para ellos, se les ayuda a hacer mejores elecciones dirigidas a mantener o aumentar la satisfacción de sus necesidades (p. 294). La terapia de realidad puede ser muy favorecedora para el autodominio. Se tiene esperanza, ya que ésta no se enfoca en las fallas pasadas, y el individuo es capaz de ver hacia un cambio de comportamiento. Promueve la con- vicción de que aunque una persona es un producto del pasado, no necesita seguir como su víctima. Terapia de Relajación El estrés es parte de la vida diaria, puede ser positivo o negativo, pero no se puede eliminar. El mantener el estrés a un nivel que se pueda manejar es un proceso que dura toda la vida. Las personas bajo estrés responden con una excitación fisiológica que puede ser peligrosa por periodos prolon- gados. De hecho, se ha demostrado que la respuesta al estrés es la causa principal, ya sea directa o indirecta, de enfermedades coronarias, cáncer, molestias pulmonares, lesiones accidentales, cirrosis hepática y suicidio —seis de las causas principales de muerte en Estados Unidos. La terapia de relajación es un medio eficaz de reducir la respuesta al estrés en algunos individuos. El grado de ansiedad que una persona experimenta en respuesta al estrés está relacionado con ciertos factores que predispo- nen, como características de temperamento con los que se ha nacido, experiencias anteriores en patrones aprendidos de respuesta, y condiciones existentes, como estado de salud, estrategias de enfrentamiento y adecuados sistemas de apoyo. La relajación profunda puede contrarrestar las mani- festaciones fisiológicas y de comportamiento de estrés. En las siguientes subsecciones se describen varios métodos de relajación. Ejercicios de Respiración Profunda La tensión es liberada cuando se permite a los pulmones inhalar tanto oxígeno como sea posible. Los ejercicios de respiración profunda incluyen respirar con lentitud y pro- fundidad por la nariz, sostener la inspiración por pocos segundos, después exhalar lentamente por la boca, colo- cando los labios como si se silbara. Relajación Progresiva Este método de relajación de músculos profundos se basa en la premisa de que el cuerpo responde a pensamientos y eventos que provocan ansiedad por tensión muscular. Cada grupo muscular se tensa de cinco a siete segundos y después se relaja de 20 a 30 segundos, durante los cuales el individuo se concentra en la diferencia de sensaciones
- 255. Capítulo 12 ● TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Y PSICOSOCIALES 229 entre las dos condiciones. La música suave y lenta de tras- fondo puede facilitar la relajación. Una versión modifica- da de esta técnica (llamada relajación progresiva pasiva) incluye la relajación de los músculos, concentrándose en la sensación de relajación dentro del músculo, en lugar de tensarlo y relajarlo. Meditación El objetivo de la meditación es alcanzar la maestría en la concentración. Proporciona un estado especial de con- ciencia conforme se concentra la atención en un solo pen- samiento u objeto. Durante la meditación, conforme el individuo se vuelve despreocupado con el enfoque elegi- do, disminuyen las frecuencias respiratoria, cardiaca y presión arterial. Todo el metabolismo disminuye, se redu- ce también la necesidad de consumo de oxígeno. Imágenes Mentales Las imágenes mentales utilizan la imaginación, con la finalidad de resaltar la respuesta corporal al estrés. El marco de referencia es muy personal, basado en lo que el individuo considera que es un ambiente relajante. El esce- nario de relajación es más útil cuando se graba y se repro- duce en el momento en que la persona desea alcanzar la relajación. Biorretroalimentación La biorretroalimentación es el uso de herramientas para volverse consciente de los procesos en el organismo, que por lo general no se notan y ayudan a tenerlos bajo con- trol. Las condiciones biológicas, como tensión muscular, temperatura de la piel, presión arterial y frecuencia car- diaca, se observan por un equipo de biorretroalimenta- ción. Con entrenamiento especial, la persona aprende a utilizar la relajación y el control voluntario para modificar la afección biológica, a su vez se indica una transforma- ción de la función autónoma que representa. Esta técnica de relajación se utiliza con frecuencia junto con otras, como respiración profunda, progresiva e imágenes men- tales. Entrenamiento de Asertividad El comportamiento asertivo ayuda a las personas a sentir- se mejor alentándolas a apoyarse en los derechos huma- nos básicos propios, que tienen igual representación para todos los individuos. Sin embargo, junto con los derechos vienen igual número de responsabilidades, y una parte de ser asertivo incluye estar a la altura de estas responsabili- dades. El comportamiento asertivo aumenta la autoestima y la capacidad de desarrollar relaciones interpersonales satis- factorias. Se lleva a cabo a través de la honestidad, fran- queza, autenticidad y respetando los propios derechos, como también los derechos de los demás. Los individuos desarrollan patrones de respuesta en varias formas, como es a través de tener a alguien como modelo, recibir reforzamiento positivo o negativo o por elección propia. Estos patrones pueden tomar la forma de no aserti- vidad, asertividad, agresividad o pasividad-agresividad. Los individuos no asertivos buscan complacer a otros a expensas de negar sus propios derechos básicos. Las personas asertivas se apoyan en sus propios derechos mientras proyectan los derechos de los demás. Los que responden de manera agresiva defienden sus derechos violando los derechos básicos de los demás. Los indivi- duos que responden de manera pasiva-agresiva defien- den sus derechos expresando resistencia a las demandas sociales y ocupacionales. Algunas consideraciones importantes del comporta- miento asertivo incluyen el contacto visual, posición del cuerpo, distancia personal, voz, contacto físico, gestos, expresión facial, fluidez, ritmo, escuchar, pensamientos y satisfacción. Se han desarrollado varias técnicas para ayu- dar a las personas en el proceso asertivo. Algunas de éstas incluyen lo siguiente: ● Apoyado por los derechos humanos básicos. “Tengo el derecho de expresar mi opinión.” ● Asumir la responsabilidad de las propias declara- ciones. “No quiero salir contigo esta noche” en lugar de “No puedo salir contigo esta noche”, esta última implica falta de poder o de capacidad. ● Responder como “disco rayado”. Repetir con persis- tencia en voz calmada lo que se quiere. Vendedor por teléfono: “Quiero ayudarle a ahorrar dinero cambiando los servicios de larga distancia.” Respuesta asertiva: “No quiero cambiar mi servicio de larga distancia.” Vendedor por teléfono: “¡No puedo creer que no quiera ahorrar dinero!” Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo:
- 256. 230 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA Respuesta asertiva: “No quiero cambiar mi servicio de larga distancia.” ● Estar de acuerdo de manera asertiva. Aceptar de manera asertiva aspectos negativos sobre uno mismo. Admitir cuando se ha cometido un error. Srita. Jones: “Dejaste que la reunión se te saliera de las manos. Fue una pérdida de tiempo.” Srita. Smith: “Sí, no hice un buen trabajo conduciendo la reunión de hoy.” ● Preguntar de manera asertiva. Investigar informa- ción adicional sobre declaraciones críticas. Miembro masculino de la directiva: “Fuiste muy tonta en la reunión de la directiva anoche.” Miembro femenino de la directiva: “Oh, ¿de verdad? ¿Qué fue lo que te molestó de lo que hice? Miembro masculino de la directiva: “¡Verdaderamente fuiste muy agresiva!” Miembro femenino de la directiva: ¿Te molestó que hablé de lo que creo, o porque lo que creo es contrario a lo que tú crees? ● Pasar del tema al proceso. Cambiar el enfoque de la comunicación de discutir el tema a analizar qué es lo que en realidad sucede en la interacción. Esposa: “¿Podrías llamarme por favor por si llegas tarde a cenar?” Esposo: “¿Por qué simplemente no dejas de estar enci- ma de mí? Esposa: “Suena a que tenemos que discutir algunas cosas. ¿Cuál es la razón en verdad para que estés tan eno- jado?” ● Complicar/confundir. Coincidir con los argumentos de crítica sin ponerse a la defensiva y sin estar de acuer- do con el cambio. Enfermera núm. 1: “Cometes tantos errores. ¡No entien- do cómo conseguiste este trabajo¡” Enfermera núm. 2: “Tienes razón. He cometido algu- nos errores desde que empecé este trabajo.” ● Disminuir tensión. Posponer la discusión con una persona enojada hasta que se calme. “Estás muy enojado en este momento. No quiero discutir este asunto mientras estás así. Lo discutimos en mi oficina a las tres de la tarde.” ● Posponer de manera asertiva. Posponer la discusión con alguien hasta que se calme. “Está en una posición muy difícil señor B. Le voy a dar tiempo para que lo piense. Lo llamo hoy más tarde.” ● Responder de manera asertiva con ironía. Hombre: “Apuesto que eres una de esas mujeres liberadas, ¿verdad?” Mujer: “Pues sí, lo soy. Gracias por notarlo.” Terapia Cognitiva La terapia cognitiva, desarrollada por Aaron Beck, se uti- liza por lo general en el tratamiento de trastornos del estado de ánimo y se le enseña a la persona a controlar las falsas impresiones que se considera un factor en el desa- rrollo y mantenimiento de los trastornos del ánimo. En el modelo cognitivo, la depresión se caracteriza por una tría- da de pensamientos negativos relacionados con las expec- tativas del ambiente, el self y el futuro. El ambiente y las actividades dentro del mismo son vistos como insatisfac- torios, el self está devaluado de manera poco realista, y el futuro se percibe sin esperanza. En el mismo modelo, la manía se caracteriza por una tríada cognitiva positiva —el ser es visto sobrevaluado y poderoso, las experiencias den- tro del ambiente son demasiado positivas y el futuro es como una oportunidad ilimitada. Los objetivos generales son obtener alivio de los sín- tomas tan pronto como sea posible, ayudar al enfermo a identificar patrones disfuncionales de pensamiento y comportamiento, además de guiarlo hacia la evidencia y lógica que prueba de manera efectiva la validez de los pensamientos disfuncionales. La terapia se enfoca en cambiar “pensamientos automáticos” que se presentan Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo:
- 257. Capítulo 12 ● TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Y PSICOSOCIALES 231 de manera espontánea y contribuyen al efecto distorsio- nado. Los ejemplos de “pensamientos automáticos” en la depresión incluyen los siguientes: ● Personalizar: “Soy el único que se equivoca.” ● Todo o nada: “Soy un fracaso.” ● Leer la mente: “Piensa que soy un tonto.” ● Descartar lo positivo: “Las otras preguntas eran demasiado fáciles. Cualquier tonto las habría contesta- do bien.” Ejemplo de “pensamientos automáticos” en maniacos incluyen los siguientes: ● Personalizar: “Ella está contenta sólo cuando está conmigo.” ● Todo o nada: “Todo lo que hago es grandioso.” ● Leer la mente: “Ella piensa que soy maravilloso.” ● Descartar lo negativo: “Ninguno de esos errores son realmente importantes.” Se le pide a la persona que describa la evidencia de las bases y los desacuerdos de los pensamientos automáticos. Entonces se revisa la lógica subyacente de las inferencias con el enfermo. Otra técnica incluye la evaluación de qué sucedería si los pensamientos automáticos del paciente fuesen ciertos, se discuten las implicaciones de las conse- cuencias. Las personas no se deben desalentar si al parecer la téc- nica no está funcionando. No existe una técnica que por sí sola trabaje con todos los enfermos. Se les debe asegurar que existen varias técnicas que se pueden utilizar, y que el enfermo y terapeuta pueden explorar estas posibilidades. Se ha demostrado que la terapia cognitiva es un tratamien- to efectivo para trastornos del estado de ánimo, en particu- lar en conjunto con la intervención psicofarmacológica. RESUMEN La medicina alternativa incluye prácticas que difieren de las tradicionales para tratamiento de la enfermedad. Las terapias complementarias son las que trabajan en compañía de la práctica médica tradicional. Este capítulo presenta una visión de varias terapias complementarias y propor- ciona información del uso adecuado de las mismas. Las terapias complementarias ayudan al personal de en- fermería a ver al paciente de una manera holística.Casi todas las terapias complementarias consideran la conexión de la mente y cuerpo, y tratan de mejorar los poderes curativos del propio cuerpo. La Office of Alternative Medicine of the National Institutes of Health estableció una lista de terapias alternativas que se utilizan en la práctica y con propósitos de investigación. En Estados Unidos se gastan más de 25 mil millones de dólares al año en tratamientos alternativos. Este capítulo examinó la medicina con hierbas, acupre- sión, acupuntura, dieta y nutrición, medicina quiroprácti- ca, toque terapéutico, masaje, yoga y terapia con mascotas. El personal de enfermería debe familiarizarse con estas terapias, conforme más personas buscan las propiedades curativas de estas estrategias complementarias. Las terapias psicosociales son las herramientas del per- sonal de enfermería que trabaja en psiquiatría. Este capí- tulo presenta una revisión de varias terapias psicosociales, que incluye psicoanálisis, psicoterapia interpersonal, tera- pia de realidad, terapia de relajación, entrenamiento de aserción y terapia cognitiva. El personal de enfermería psiquiátrica de práctica avanzada puede utilizar algunas de estas terapias en sus prácticas. Es importante para todo el personal de enfermería entender los conceptos relacio- nados con estas terapéuticas con el fin de ser miembros eficientes del equipo de tratamiento.
- 258. PREGUNTAS DE REVISIÓN Autoexamen/Ejercicio de Aprendizaje Relacione las siguientes hierbas con los usos para los cuales se prescriben: 1. Manzanilla (Chamomile) a. Para depresión leve a moderada 2. Altamisa (Feverfew) b. Para mejorar la memoria 3. Echinacea c. Para aliviar malestares estomacales 4. Ginkgo d. Para el insomnio 5. Psyllium e. Para estimular el sistema inmunitario 6. Hierba de San Juan f. Para migraña/dolor de cabeza 7. Valeriana g. Para constipación 8. ¿Cuál de las siguientes aplica a la vitamina C? a. Coenzima en el metabolismo de proteínas; se encuentra en la carne y productos lácteos. b. Necesaria en la formación de DNA; se encuentra en frijoles y otras leguminosas. c. Un poderoso antioxidante; se encuentra en tomates y fresas. d. Necesario para la coagulación sanguínea; se encuentra en granos enteros y plátanos. 9. ¿Cuál de los siguientes aplica al calcio? a. Coenzima en el metabolismo de carbohidratos; se encuentra en granos enteros y frutas cítricas. b. Facilita la absorción de hierro; se encuentra en aceites vegetales e hígado. c. Previene ceguera nocturna; se encuentra en la yema del huevo y melón. d. Importante para el funcionamiento de nervios y músculos; se encuentra en productos lácteos y ostras. 10. Subluxación es un término utilizado por la medicina quiropráctica para describir a. Desplazamiento de las vértebras de la columna. b. Ajuste de la vértebra desplazada de la columna. c. Interferencia con el flujo de energía del cerebro. d. Vías a lo largo de las cuales fluye la energía por el cuerpo. 11. En terapia de realidad, una función primaria del terapeuta es a. Ayudar al individuo a lidiar con la satisfacción de sus necesidades presentes. b. Hipnotizar al enfermo para profundizar en el inconsciente. c. Analizar los posibles significados detrás de los sueños del individuo. d. Tomar una historia psiquiátrica y establecer un diagnóstico. 12. Una compañera de trabajo con frecuencia le pide pequeñas cantidades de dinero con la promesa de que le pagará “mañana”. Ahora le debe $15.00 y todavía no le paga nada de lo que le ha prestado. Ella le pregunta si le puede prestar veinte pesos para el almuerzo. ¿Cuál de las siguientes es una respuesta no asertiva? a. “He decidido no prestarte más dinero hasta que me pagues lo que ya te presté.” b. “Lo siento. Sólo traigo para pagar mi almuerzo de hoy.” c. “Arregla tu vida, ¿No? ¡Estoy cansada de que me saques dinero todo el tiempo!” d. “Claro, aquí está el dinero.” Entonces se dirige a otros empleados de la oficina: “Asegúrense de no prestarle dinero a Cindy. Nunca paga lo que debe. ¡Nunca iría a almorzar con ella si fuera uno de ustedes!” 232 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA
- 259. 13. Linda siempre se pone muy nerviosa antes de presentar una promoción de ventas en la junta de directores. Ella le pide ayuda. Le enseña a realizar ejercicios de relajación progresiva. ¿Cuál de las siguientes situaciones indica un resultado positivo de su intervención? a. Linda acepta su consejo y busca otra posición menos estresante. b. Linda ya no se pone nerviosa cuando es el momento de la presentación. c. Linda disminuye el estrés antes de la presentación con los ejercicios de relajación. d. Linda hace una cita con un psiquiatra para una intervención psicofarmacológica. 14. Los suegros de Nancy vienen a cenar por primera vez. Cuando la suegra de Nancy deja comida en el plato, Nancy piensa “¡Debo ser una pésima cocinera!” Este es un ejemplo de ¿qué tipo de pensamiento automático? a. Todo o nada b. Descartar positivos c. Pensamiento catastrófico d. Personalización Capítulo 12 ● TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Y PSICOSOCIALES 233 R E F E R E N C I A S Avants, S.K., Margolin, A., Holford, T.R., Kosten, T.R. (2000). A ran- domized controlled trial of auricular acupuncture for cocaine depend- ence. Archives of Internal Medicine, 160(15), 2305–2312. Blumenthal, M. (Ed.). (1998). The complete German Commission E mono- graphs: Therapeutic guide to herbal medicines. Austin, TX: American Bo- tanical Council. Center for Disease Control (CDC). (2004, May 27). Complementary and alternative medicine use among adults: United States, 2002. U.S. De- partment of Health and Human Services, National Center for Health Statistics. Advance Data from Vital and Health Statistics, 343, 1–20. Council for Responsible Nutrition. (2007). Historical comparison of RDIs, RDAs, and DRIs, 1968 to present. Retrieved January 30, 2007 from http://www.crnusa.org/pdfs/CRNintakes.pdf Coniglione, T. (1998, June). Our doctors must begin looking at the total person. InBalance. Oklahoma City, OK: The Balanced Healing Medi- cal Center. Council of Acupuncture and Oriental Medicine Associations (CAOMA). (2007). Standards for acupuncture and oriental medicine. Retrieved Janu- ary 30, 2007 from the World Wide Web at http://www.acucouncil. org DeSantis, L. (2006).Alternative and complementary healing practices. In J.T. Catalano (Ed.), Nursing Now! Today’s issues, tomorrow’s trends (4th ed.). Philadelphia: F.A. Davis. Friedmann, E., Thomas, S.A. (1995). Pet ownership, social support, and one-year survival after acute myocardial infarction in the cardiac arrhythmia suppression trial. American Journal of Cardiology, 76(17), 1213. Glasser,W., Wubbolding, R.E. (1995). Reality therapy. In R.J. Corsini D. Wedding (Eds.), Current psychotherapies (5th ed.). Itasca, IL: F.E. Peacock Publishers. Holt, G.A., Kouzi, S. (2002). Herbs through the ages. In M.A. Bright (Ed.), Holistic health and healing. Philadelphia: F.A. Davis. Karasu, T.B., Gelenberg, A., Merriam, A. (2006). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. In The American Psychiatric Association practice guidelines for the treatment of psychiatric disorders, compendium 2006. Washington, DC: American Psychiatric Association. Lutz, C.A., Przytulski, K.R. (2006). Nutrition and diet therapy (4th ed.). Philadelphia: F.A. Davis. Markowitz, J.C. (2003). Interpersonal psychotherapy. In R.E. Hales S.C.Yudofsky (Eds.), Textbook of clinical psychiatry, 4th ed.Washington, DC: American Psychiatric Publishing. Murray, R.B., Zentner, J.P. (2001). Health promotion strategies through the life span, 7th ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall. National Academy of Sciences. (2004). Dietary Reference Intakes (DRIs) Tables. Food and Nutrition Board, Institute of Medi- cine. Retrieved January 30, 2007 from http://www.iom.edu/file. asp?id=21372 National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM). (2004, December). Get the facts: Acupuncture. Bethesda, MD: National Institutes of Health. National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM). (2002, May). Office of special populations strategic plan to ad- dress racial and ethnic health disparities. Bethesda, MD: National Insti- tutes of Health. PDR for Herbal Medicines (3rd ed.). (2004). Montvale, NJ: Medical Eco- nomics. Pranthikanti, S. (2007). Ayurvedic treatments. In J.H. Lake and D. Spiegel (Eds.), Complementary and alternative treatments in mental health care. Washington, DC: American Psychiatric Publishing. Sadock, B.J., Sadock, V.A. (2003). Synopsis of psychiatry: Behavioral sci- ences/clinical psychiatry (9th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins. Schoenen, J., Jacquy, J., Lenaerts, M. (1998, February). Effectiveness of high-dose riboflavin in migraine prophylaxis: A randomized con- trolled trial. Neurology 50, 466–469. Siegel, J.M.,Angulo, F.J., Detels, R.,Wesch, J., Mullen,A. (1999).AIDS diagnosis and depression in the Multicenter AIDS Cohort Study: The ameliorating impact of pet ownership. AIDS Care, 11(2), 157–170. Steinberg, L. (2002). Yoga. In M.A. Bright (Ed.), Holistic health and heal- ing. Philadelphia: F.A. Davis. Trivieri, L., Anderson, J.W. (2002). Alternative medicine: The definitive guide. Berkeley, CA: Celestial Arts. U.S. Department of Agriculture U.S. Department of Health and Human Services (2005). Dietary guidelines for Americans 2005 (6th ed.). Washington, DC: USDA and USDHHS. Whitaker, J. (2000). Pet owners are a healthy breed. Health Healing, 10(10), 1–8.
- 260. 234 Unidad II ● INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL/PSIQUIÁTRICA R e f e r e n c i a s d e I n t e r n e t • http://www.herbalgram.org/ • http://www.herbmed.org/ • http://www.eatright.org/cps/rde/xchg/ada/hs.xsl/ index.html • http://www.chiropractic.org/ • http://www.pawssf.org/ • http://www.holisticmed.com/www/acupuncture. html • http://www.americanyogaassociation.org/ • http://www.angelfire.com/ab/brightminds/ tReality.html
- 263. 237 13 C A P Í T U L O Delirio, demencia y trastornos amnésicos R E S U M E N D E L C A P Í T U L O OBJETIVOS INTRODUCCIÓN DELIRIO DEMENCIA TRASTORNOS AMNÉSICOS APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO MÉDICO RESUMEN PREGUNTAS DE REVISIÓN T É R M I N O S C L AV E afasia confabulación demencia secundaria apraxia demencia primaria confusión de la tarde ataxia seudodemencia C O N C E P T O S C E N T R A L E S delirio demencia amnesia O B J E T I V O S Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de: 1. Definir y diferenciar entre delirio, demencia y trastorno amnésico. 2. Discutir las implicaciones etiológicas relacionadas con delirio, demencia y trastornos amnésicos. 3. Describir los síntomas clínicos y utilizar la información para valorar a los pacientes con delirio, demencia y trastornos amnésicos. 4. Identificar los diagnósticos de enfermería comunes para aquellos enfermos que manifiestan delirio, demencia y tras- tornos amnésicos, además de seleccionar las intervenciones de enfermería apropiadas para cada uno. 5. Identificar los temas importantes a explicar al paciente y a la familia sobre trastornos cognitivos. 6. Discutir los criterios para evaluar la atención de enfermería de los pacientes con delirio, demencia y trastornos amnésicos. 7. Describir diferentes características de tratamiento para pacientes con delirio, demencia y trastornos amnésicos. 237
- 264. 238 Unidad III ● CUIDADO DE LOS PACIENTES CON TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS INTRODUCCIÓN En este capítulo se describen los trastornos que presentan los individuos con déficit en la cognición o memoria. El DSM-IV-TR (APA, 2000) se refiere a la etiología de estos trastornos como una condición general, uso de una sus- tancia o una combinación de estos factores. Estos trastornos se identificaron con anterioridad como síndromes y trastornos orgánico-mentales; con la publicación del DSM-IV (APA, 1994), el nombre cambió para advertir la implicación de trastornos mentales no orgánicos o que no tienen bases biológicas. Estas enfermedades constituyen un enorme y creciente problema de salud pública en Estados Unidos. Se estima que hoy día 4.5 millones de personas padecen enfermedad de Alzheimer (AD), forma más común de demencia, su prevalencia (número de personas con la enfermedad) se duplica cada cinco años en pacientes con más de 65 años de edad (National Institute on Aging [NIA], 2005). La enfermedad afecta a una de cada 10 personas de 65 años de edad (Laraia, 2004). Los investigadores consideran que para 2050, 13.2 millones de estadounidenses van a pre- sentar AD, si la población actual mantiene su ritmo de crecimiento y no hay tratamientos preventivos disponi- bles (Herbert y cols. 2003). Después de las enfermedades cardiacas y el cáncer, el AD es la tercera más costosa, lo que representa 100 miles de millones de dólares al año (NIA, 2005). Esta proliferación no es el resultado de una “epidemia”, sino de la supervivencia a un periodo de alto riesgo para la demencia, que comprende de la media edad hasta la vejez. En este capítulo se presentan las implicaciones etioló- gicas, síntomas clínicos e intervenciones de enfermería para la atención de pacientes con delirio, demencia y tras- tornos amnésicos. El objetivo es proporcionar a estos individuos la dignidad y calidad de vida que se merecen, además de brindar guía y apoyo a sus familias y personas que están a su cuidado. DELIRIO El delirio se caracteriza por una alteración de la conciencia y un cambio en la cognición, se desarrolla con rapidez en un periodo corto (APA, 2000). Los síntomas incluyen difi- cultad para mantener y cambiar la atención, la persona se distrae con facilidad, prevalecen los pensamientos desor- ganizados y se refleja en la conversación que es confusa, apresurada e incoherente, y cambia de manera impredeci- ble de un tema a otro. La capacidad de razonamiento y el comportamiento dirigido a una meta también están alte- rados; es común la desorientación en tiempo y espacio, y las alteraciones de la memoria reciente se hacen eviden- tes. Se observan percepciones equivocadas del ambiente, prevalecen ilusiones y alucinaciones. Con frecuencia se ve alterado el grado de conciencia, con trastornos en el ciclo de sueño. El estado de concien- cia puede variar de hipervigilancia (alerta intensa a es- tímulos ambientales) a estupor o semicoma. El sueño puede variar entre la hipersomnolencia (somnolencia excesiva) e insomnio. También son frecuentes los sueños muy vívidos y las pesadillas. La actividad psicomotora fluctúa entre movimientos agitados y sin propósito (p. ej., inquietud, hiperactividad, golpear objetos inexistentes) y un estado vegetativo seme- jante al estupor catatónico. Con frecuencia también se presentan temblores. La inestabilidad emocional se manifiesta como miedo, ansiedad, depresión, irritabilidad, enojo, euforia o apatía. Estas emociones pueden hacerse evidentes en llanto, lla- madas de auxilio, maldiciones, murmullos, gemidos, actos de autodestrucción, intentos temerosos de huir, o ataques a otras personas, quienes son vistas como amenazas. Es común que se manifiesten síntomas autónomos como taquicardia, sudoración, enrojecimiento de la cara, pupilas dilatadas, hipertensión. Los síntomas de delirio por lo general empiezan de manera repentina (p. ej., después de una lesión en la cabe- za o una convulsión). En otras ocasiones pueden ser pre- cedidos de síntomas prodrómicos (p. ej., inquietud, dificultad para pensar con claridad, insomnio, hipersom- nolencia y pesadillas). El inicio más lento es frecuente si la causa subyacente es una enfermedad sistémica o un des- equilibrio metabólico. La duración del delirio por lo general es breve (p. ej., una semana, es raro más de un mes) y al recuperarse de la causa, los síntomas usualmente disminuyen en un periodo de tres a siete días, aunque en algunos casos pueden tardar hasta dos semanas (Sadock y Sadock, 2003). La edad del paciente y la duración del delirio influyen en la solución de los síntomas. El delirio puede ser la transición a un trastorno cogni- tivo más permanente (demencia) que se relaciona con un elevado índice de mortalidad (Bourgeois, Seaman y Ser- vis, 2003). Concepto Central Concepto Central Delirio Delirio es un estado mental caracterizado por una alteración de la cognición, que se manifiesta por confusión, excitación, desorientación y obnubilación de la conciencia. Son comunes las alucinaciones y las ilusiones.
- 265. Capítulo 13 ● DELIRIO, DEMENCIA Y TRASTORNOS AMNÉSICOS 239 Implicaciones Etiológicas El DSM-IV-TR (APA, 2000) hace la diferencia entre los trastornos de delirio por su etiología, aunque comparten una presentación común de síntomas. Las categorías de delirio incluyen: ● Por condición médica general. ● Inducido por sustancias. ● Intoxicación por sustancias. ● Abstinencia de sustancias. ● Etiologías múltiples. Delirio por Condición Médica General En este tipo de delirio, existe evidencia (ya sean antece- dentes, examen físico o hallazgos de laboratorio) de que los síntomas de delirio son un resultado directo de las consecuencias fisiológicas de una condición médica gene- ral (APA, 2000). Éstas incluyen infecciones sistémicas, trastornos metabólicos (hipoxia, hipercapnia, hipogluce- mia), desequilibrio de líquidos y electrólitos, enfermedad hepática o renal, deficiencia de tiamina, estado posope- ratorio, encefalopatía hipertensiva, estados posictiales, secuelas de traumatismos en la cabeza, y otros (APA, 2000). Delirio Inducido por Sustancias Este trastorno se caracteriza por los síntomas del delirio que se atribuyen a los efectos colaterales de medicamentos o exposición a toxinas. El DSM-IV-TR (APA, 2000) enlista los siguientes ejemplos de medicamentos que se informa ocasionan delirio: anestésicos, analgésicos, antiasmáticos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, antihipertensivos y cardiovasculares, antimicrobianos, antiparkinson, cortico- esteroides, gastrointestinales, bloqueadores del receptor H2 de histamina (cimetidina), inmunosupresores, litio, relajantes musculares y psicotrópicos con efectos colate- rales. Las toxinas que causan delirio incluyen los organo- fosforados (anticolinesterasa), insecticidas, monóxido de carbono, y sustancias volátiles como el combustible y sol- ventes orgánicos. Delirio por Intoxicación con Sustancias En este tipo de delirio, los síntomas pueden presentarse en pocos minutos u horas después de tomar dosis altas de drogas como cannabis, cocaína y alucinógenos; en cambio pueden pasar largos periodos de intoxicación constante para producir síntomas de delirio con alcohol, ansiolíticos o drogas (APA, 2000). Delirio por Abstinencia de Sustancias Los síntomas de este tipo de delirio se desarrollan des- pués de reducir o suspender el uso de la sustancia, por lo general el uso de dosis elevadas de alcohol, sedantes, hip- nóticos o ansiolíticos (APA, 2000). La duración del delirio está relacionada de manera directa con la vida media de la sustancia y puede tardar horas o de dos a cuatro semanas. Delirio por Etiologías Múltiples Este diagnóstico se utiliza cuando los síntomas de delirio son provocados por más de una causa. Por ejemplo, puede relacionarse con más de una condición médica general o ser resultado de efectos combinados de un padecimiento y el uso de alguna sustancia (APA, 2000). DEMENCIA La demencia puede clasificarse como primaria o secunda- ria. Las demencias primarias son aquellas, como la enfermedad de Alzheimer, en las cuales la demencia mis- ma es el principal signo de alguna enfermedad cerebral orgánica no directamente relacionada a algún otro males- tar orgánico. Las demencias secundarias son causadas por o están relacionadas con otras enfermedades o condi- ciones, tales como el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o un traumatismo cerebral. La alteración es evidente en el pensamiento abstracto, juicio y control de impulsos. Las reglas convencionales de la conducta social con frecuencia no son tomadas en cuen- ta, por lo que el comportamiento puede ser desinhibido e inapropiado. Tanto la higiene como la apariencia son des- cuidadas. Se puede ver afectado el lenguaje. Algunos individuos tienen problemas en nombrar los objetos, o el lenguaje es vago e impreciso. En diversas formas de demencia, el paciente no habla en lo absoluto (afasia). Concepto Central Concepto Central Demencia La demencia se define por una pérdida de grados previos de la función cognitiva, ejecutiva y memoria en un estado de alerta total (Bourgeois, Seaman y Servis, 2003).
- 266. 240 Unidad III ● CUIDADO DE LOS PACIENTES CON TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Los cambios de personalidad son comunes y pueden manifestarse como una alteración o acentuación de carac- terísticas premórbidas. Por ejemplo, un individuo que con anterioridad era muy sociable se vuelve apático y se aísla; o una persona muy limpia descuida su apariencia. Por el contrario, un individuo que tenga dificultades en confiar puede mostrar miedo extremo y paranoia como manifes- taciones de demencia. La demencia reversible es una función de la patología subyacente y de la disponibilidad y tiempo de aplicación del tratamiento efectivo (APA, 2000). Ciertamente ocurre en un pequeño porcentaje de casos y debe ser más apro- piado llamarle demencia temporal. Puede ser el resultado de un infarto, depresión, efectos colaterales de ciertos medicamentos, deficiencias nutricionales o de vitaminas (en especial de vitamina B12 o folato), y trastornos meta- bólicos (Castiglioni, 2003). En algunos enfermos, la demencia se vuelve progresiva y de curso irreversible. Conforme progresa la enfermedad se desarrolla apraxia, incapacidad para realizar actividades motoras a pesar de que la función está intacta. La persona puede estar irrita- ble, malhumorada o mostrar arranques explosivos repen- tinos por temas triviales. Ya no le es posible trabajar o cuidar de sus necesidades personales de manera indepen- diente, por lo que no puede vivir sola dadas sus limitacio- nes, y están en constante riesgo de sufrir accidentes. El deambular fuera del hogar con frecuencia se convierte en un problema. Se han descrito varias causas para el síndrome de demencia (ver la sección de implicaciones etiológicas), pero la demencia tipo Alzheimer (DAT) representa 50 a 60% de todos los casos (Andreason y Black, 2006). La naturaleza progresiva de los síntomas relacionados con DAT ha sido descrita de acuerdo con sus etapas (Alzheimer’s Association, 2007; Stanley, Blair y Beare, 2005; NIA, 2007): ● Etapa 1. Sin síntomas aparentes. No hay disminu- ción aparente de la memoria. ● Etapa 2. Se vuelven desmemoriados. El individuo empieza a perder objetos u olvidar los nombres de las personas, es frecuente la pérdida de memoria de corto plazo. El enfermo está consciente del deterioro inte- lectual, se puede sentir avergonzado, ansioso o depri- mido, lo que a su vez empeora los síntomas. Mantener la organización con listas y una rutina estructurada proporciona cierta compensación. Estos síntomas con frecuencia no los perciben otras personas. ● Etapa 3. Disminución cognitiva leve. Hay interfe- rencia en el rendimiento del trabajo, lo notan sus com- pañeros. La persona se pierde cuando conduce de regreso a su hogar. La concentración se interrumpe; hay dificultad en recordar nombres o palabras, que también se hace notorio para los familiares y personas cercanas. Disminuye la capacidad para planificar u organizar. ● Etapa 4. Disminución cognitiva leve a moderada. El individuo puede olvidar los principales eventos de la historia personal, como el cumpleaños de sus hijos; se reduce la capacidad de realizar tareas, como ir de com- pras o manejar las finanzas personales; o no puede entender eventos presentes. Es posible que niegue que existe el problema y disimula la pérdida de memoria con la confabulación (crea eventos imaginarios para llenar esas faltas de memoria). Son frecuentes la depre- sión y el retraimiento social. ● Etapa 5. Disminución cognitiva moderada; depen- dencia temprana. En las etapas tempranas de la demencia, el individuo pierde la habilidad para realizar algunas actividades de la vida diaria de manera inde- pendiente, tales como la higiene, vestirse y arreglo per- sonal, requiere ayuda para completar estas tareas. La persona puede olvidar direcciones, números telefóni- cos y los nombres de parientes cercanos; también hay desorientación en tiempo y espacio, pero mantiene el conocimiento de sí mismo. Con frecuencia se observa frustración, retraimiento y autoabsorción. ● Etapa 6. Disminución cognitiva de moderada a grave; demencia media. La persona ya no puede recordar los eventos recientes de su vida o incluso el nombre de su cónyuge. Es común la desorientación en los alrededores, puede no recordar el día, estación o el año. No puede llevar a cabo sus actividades de vida dia- ria, incluso es factible que presente incontinencia uri- naria y fecal. Se presentan problemas de sueño. Los síntomas psicomotores incluyen deambular, sufren obsesiones, agitación y agresión; además los síntomas parecen agravarse hacia el atardecer y por la noche, fenómeno que se llama sundowning o confusión de la tarde. La comunicación se hace difícil, con mayor pér- dida de las habilidades de lenguaje. En esta etapa usual- mente se requiere el cuidado institucional. ● Etapa 7. Disminución cognitiva grave; demencia tardía. En esta etapa de demencia tipo Alzheimer, el enfermo es incapaz de reconocer a los miembros de la familia, es muy común que esté en cama y afásico. Los problemas de inmovilidad, como decúbito y contractu- ras, son frecuentes. Stanley, Blair y Beare (2005) describen las últimas eta- pas de la demencia de la siguiente manera: Durante la etapa tardía, la persona permanece en una silla o en cama. Los músculos están rígidos, se desarrollan contrac- turas, se presentan los reflejos primitivos. La persona puede tener las manos activas y con movimientos repetitivos, gruñi-
- 267. Capítulo 13 ● DELIRIO, DEMENCIA Y TRASTORNOS AMNÉSICOS 241 dos o hace otras vocalizaciones. Hay disminución del sistema inmunitario, lo que junto con las alteraciones de movilidad favorece el desarrollo de neumonía, infecciones de aparato urinario, sepsis y úlceras por presión. Disminuye el apetito y se presenta disfagia; es común la aspiración, además de pér- di