Gema - Guía española para el manejo del asma

Álvarez Rodríguez, Cesáreo
Coordinador representante de la SEMES
Armengot Carceller, Miguel
Coordinador representante de la SEORL
Gómez-Outes, Antonio
Coordinador representante de la SEFC
Gómez Ruiz, Fernando
Coordinador representante de la SEMG
Hidalgo Requena, Antonio
Coordinador representante de la SEMERGEN
López Viña, Antolín
Coordinador representante de la SEPAR
Molina París, Jesús
Coordinador representante de la semFYC y
GRAP
Pellegrini Belinchón, Francisco Javier
Coordinador representante de la SEPEAP
Pérez Encinas, Montserrat
Coordinadora representante de la SEFH
Plaza Zamora, Javier
Coordinador representante de la SEFAC
Quirce Gancedo, Santiago
Coordinador representante de la SEAIC
Sanz Ortega, José
Coordinador representante de la SEICAP
Villa Asensi, José Ramón
Coordinador representante de la SENP
Plaza Moral, Vicente
Coordinador del Comité Ejecutivo de la GEMA
COMITÉ EJECUTIVO

• Barranco Sanz, Pilar
• Del Cuvillo Bernal, Alfonso
• Delgado Romero, Julio
• Entrenas Costa, Luis Manuel
• Ginel Mendoza, Leovigildo
• Giner Donaire, Jordi
• Korta Murua, Javier
• Llauger Rosselló, María
Antonia
• Lobo Álvarez, Miguel Ángel
• Martín Pérez, Pedro Jesús
• Martínez Moragón, Eva
• Moral Gil, Luis
• Morán Rodríguez, Ana
• Mullol i Miret, Joaquim
• Navarro Pulido, Ana María
• Olaguíbel Rivera, José María
• Pérez de Llano, Luis
• Quintano Jiménez, José
Antonio
• Rueda Esteban, Santiago
• Torres Borrego, Javier
• Trigueros Carrero, Juan
Antonio
• Uréndez Ruiz, Ana María
• Urrutia Landa, Isabel
• Valero Santiago, Antonio
REDACTORES

SEAIC
- Álvarez Puebla, María José
- Colás Sanz, Carlos
- Dávila González, Ignacio
- Domínguez Ortega, Javier
- Dordal Culla, Teresa
- Iglesias Souto, Javier
- Muñoz Cano, Rosa María
- Parra Arrondo, Antonio
- Pérez Francés, Carmen
- Rodríguez Fernández, Fernando
- Rodríguez Rodríguez, Mercedes
- Sánchez García, Silvia
- Sastre Domínguez, Joaquín
- Vega Chicote, José María
SEMERGEN
- Aicart Bort, María Dolores
- Gil Adrados, Ana Carmen
- Hidalgo Requena, Antonio
- Prieto Romo, José Ignacio
- Viejo Casas, Ana
semFYC, GRAP
- Cimas Hernando, Juan Enrique
- Flor Escriche, Xavier
- Martínez González, Agustín
- Mascarós Balaguer, Enrique
- Ocaña Rodríguez, Daniel
SENP
- García Marcos, Luis
- González Pérez-Yarza, Eduardo
- Martínez Gimeno, Antonio
- Moreno Galdo, Antoni
SEPAR
- Álvarez Gutiérrez, Francisco
- Cisneros Serrano, Carolina
- De Diego Damiá, Alfredo
- Ignacio García, José María
- García Río, Francisco
- García-Cosío Piqueras, Borja
- Martínez Rivera, Carlos
- Melero Moreno, Carlos
- Muñoz Gall, Xavier
- Perpiñá Tordera, Miguel
- Serrano Pariente, José
- Soto Campos, Gregorio
- Torrego Fernández, Alfonso
SEICAP
- Echeverría Zudaire, Luis
- Garde Garde, Jesús
- Ibero Iborra, Marcel
- Martorell Aragonés, Antonio
SEPEAP
- De Arriba Méndez, Sonia
- Ortega Casanueva, Cristina
- Pellegrini Belinchón, Francisco Javier
SEFAC
- Cristiá Civit, Esther
- Plaza Zamora, Javier
- Ruiz Maldonado, Jose Miguel
SEMG
- Bárcena Caamaño, Mario
- Sáez Martínez, Francisco José
- Valero Pérez, José Miguel
- Zamorano Tapia, Andrés
SEORL
- Armengot Carceller, Miguel
- López Cortijo Gómez de Salazar, Cristóbal
- Montserrat i Gili, Joan Ramon
- Morera Serna, Eduardo
- Sarandeses García, Adolfo
SEMES
- Álvarez Rodríguez, Cesáreo
- Franco Sorolla, José Miguel
- Piñera Salmerón, Pascual
SEFC
- Calvo Rojas, Gonzalo
- Gómez- Outes, Antonio
REVISORES

CORRESPONSALES GEMA
Argentina
Neffen, Hugo
Alergología
Chile
Jiménez, Patricio
Neumología
Colombia
Celis Preciado, Carlos Andrés
Neumología
México
Salas Hernández, Jorge
Neumología
Paraguay
Arbo Oze de Morvil, Guillermo Adolfo
Neumología
Portugal
Ferreira, Jorge
Neumología
Lima, Ricardo
Neumología
Uruguay
Rodrigo, Gustavo
Emergencias
Venezuela
Acuña, Agustín
Neumología

ACEPTADOS RECHAZADOS
4
102
1
98
3
0
3
98
0
NO SE
CONSENSÚA
DECISIÓN
+
+2ª RONDA
1ª RONDA
RESULTADOS DEL CONSENSO DELPHI DE LAS RECOMENDACIONES
INICIALES PROPUESTAS EFECTUADAS POR LOS REVISORES EXTERNOS A
SU REDACCIÓN
N = 102 recomendaciones iniciales
N = 101 recomendaciones finales consensuadas

• Para la evaluación de la calidad de la evidencia se utilizó la clasificación
alfabética (A, B, C, D) siendo A la de mayor calidad y D la de menor.
Categoría de la evidencia
A
RS de EAC con o sin MA; y EAC con bajo riesgo de sesgo. La evidencia proviene
de un número sustancial de estudios bien diseñados con resultados
consistentes.
B
RS de EAC con o sin MA; y EAC con moderado riesgo de sesgo. La evidencia
proviene de un número limitado de estudios y/o resultados inconsistentes.
C
La evidencia proviene de estudios no aleatorizados, observacionales o no
controlados.
D Experiencia clínica o literatura científica que no puede incluirse en la categoría C.
RS = Revisiones sistemáticas; EAC = Estudios aleatorizados y controlados; MA = Meta-análisis.
CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA
Método. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 20-22.

• Para clasificar la relevancia y consistencia de las recomendaciones clínicas, se
siguió el mismo método empleado en la anterior edición de la GEMA (GEMA
2009), que las categoriza en dos niveles:
• Se tuvo en cuenta la calidad de la información, el balance entre los riesgos y
los beneficios de las intervenciones, los costes y los valores y preferencias de
los pacientes.
RECOMENDACIONES ROBUSTAS: “Se recomienda”,
“Se debería”
R1
RECOMENDACIONES DÉBILES: “Se podría considerar”,
“Se podría valorar”
R2
CLASIFICACIÓN DE LA FUERZA DE LAS
RECOMENDACIONES

1. Introducción
1.1 Definición
1.2 Prevalencia
1.3 Factores de riesgo
1.4 Patogenia
1.4 Fisiopatología
2. Diagnóstico
2.1 Clínica
2.2 Fenotipos del asma
2.2.1 Adulto
2.2.2 Niño
2.3 Función pulmonar
2.3.1 Adulto
2.3.2 Niño
2.4 Estudio de la alergia
2.5 Clasificación del asma del adulto
2.5.1 Gravedad clínica
2.5.2 Control
2.6 Métodos de medición del control
2.7 Clasificación del asma infantil
2.7.1 Gravedad clínica
2.7.2 Control
3. Tratamiento
3.1 Objetivos
3.2 Tratamiento farmacológico
3.2.1 Escalones
3.2.2 Inhaladores y nebulizadores
3.3 Otros tratamientos
3.3.1 Control ambiental
3.3.2 Inmunoterapia con alérgenos
3.3.3 Vacunación antigripal y
antineumocócica
3.4 Educación
3.4.1 Objetivos
3.4.2 Conocimientos y habilidades
3.4.3 Plan de Acción
3.4.4 Adhesión terapéutica
3.4.5 Otros aspectos a considerar
4. Exacerbación asmática
4.1 Evaluación de la gravedad
4.2 Tratamiento
4.2.1 Exacerbación leve
4.2.2 Exacerbación moderada-grave
4.2.3 Fracaso del tratamiento
4.3 Criterios de hospitalización
4.4 Criterios de alta hospitalaria
ÍNDICE

ÍNDICE
5. Tratamiento del asma del niño
5.1 Tratamiento de mantenimiento
5.1.1 Fármacos
5.1.2 Tratamiento según el nivel de gravedad y grado
de control
5.2 Evaluación y tratamiento de la exacerbación
5.2.1 Evaluación de la gravedad
5.2.2 Fármacos
5.2.3 Pautas terapéuticas
6. Rinitis y poliposis nasal
6.1 Definiciones
6.2 Clasificación
6.3 Epidemiología
6.4 Diagnóstico
6.5 Rinitis y asma
6.6 Tratamiento
6.7 Poliposis nasosinusal y asma
7. Solapamiento de Asma y EPOC (ACO)
7.1 Conceptos y definiciones
7.2 Diagnóstico y evaluación
7.3 Tratamiento
8. Asma grave no controlada (AGNC)
8.1 Conceptos y definiciones
8.2 Fenotipos del asma grave
8.3 Diagnóstico y evaluación
8.3.1 Confirmación del diagnóstico de asma
8.3.2 Identificación de factores externos
8.3.3 Establecimiento del fenotipo de asma grave

8. Asma grave no controlada
(CONTINUACIÓN)
8.4 Tratamiento del asma grave no controlada
8.4.1 Medidas generales
8.4.2 Tratamiento según fenotipos de asma grave
8.4.3 Otros tratamientos
8.5 Aspectos diferenciales del asma grave del niño
8.5.1 Definición
8.5.2 Evaluación inicial
8.5.3 Tratamiento
9. Circunstancias especiales
9.1 Asma y embarazo
9.1.1 Efectos del asma sobre el embarazo
9.1.2 Tratamiento del asma en el embarazo
9.2 Asma relacionada con el trabajo
9.2.1 Asma ocupacional
9.2.2 Asma exacerbada por el trabajo
9.3 Asma inducida por el ejercicio físico
9.4 Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA)
9.4.1 Diagnóstico
9.4.2 Tratamiento
9.5 Disfunción de cuerdas vocales
9.6 Criterios de derivación al especialista
10. Plan de difusión e implementación
ÍNDICE

Definición
El asma es un síndrome que incluye diversos fenotipos clínicos que
comparten manifestaciones clínicas similares, pero de etiologías
probablemente diferentes.
Desde un punto de vista pragmático se la podría definir como una
enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya
patogenia intervienen diversas células y mediadores de la
inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que
cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable del
flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción
medicamentosa o espontáneamente.

Prevalencia de Asma en España
• En aumento por problemas medioambientales
• Variabilidad alta en función de:
- Factores genéticos
- Factores medioambientales
- Factores organizativo-asistenciales
- Factores poblacionales
. Alta Prevalencia en niños y adolescentes
. 8,2-18,8% en niños y adolescentes
.1,1-4,7% en adultos

FACTORES DE RIESGO
FR del
huésped
FR
externos
FACTORES GENÉTICOS
ASMA
Síntomas de Asma
FACTORES DESENCADENANTES
Ambientales
Laborales
Sistémicos

Patogenia. Células y mediadores

Tapón de moco
Engrosamiento de
la membrana
basal
Infiltración de neutrófilos
y eosinófilosHipertrofia y contracción
del músculo liso
Hiperplasia de
glándulas mucosas
Descamación
del epitelio
Edema
Patogenia. Proceso inflamatorio

• Engrosamiento membrana basal
(lámina reticularis)
• Fibrosis subepitelial
• Hipertrofia e hiperplasia del músculo
liso
• Proliferación y dilatación de vasos
• Hiperplasia de glándulas mucosas
• Hipersecreción mucosa
Patogenia. Remodelación

• Estrechamiento de la vía aérea
(obstrucción):
– Contracción del músculo liso
– Edema
– Hipersecreción mucosa
– Cambios estructurales de la vía
aérea

Síntomas guía: Sibilantes, tos, disnea, opresión torácica.
Que:
• Empeoran por la noche o de madrugada
• Variables en duración e intensidad
• Suelen ser desencadenados por : infecciones virales, ejercicio, alérgenos, clima, estaciones,
emociones intensas o irritantes como el humo del tabaco.
Además:
• Historia personal de atopia o historia familiar de asma o atopia.
Exploración Física:
Auscultación pulmonar (sibilantes), IMC, rinoscopia anterior, piel y mucosas.
Diagnóstico diferencial:
Sobre todo con EPOC.
CLÍNICA

Diagnóstico diferencial entre asma y EPOC
Diagnóstico. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 37‐65.

Fenotipos de asma en el adulto

Función pulmonar
ALTERACIONES
FUNCIONALES
Obstrucción
al flujo aéreo
Reversibilidad
Variabilidad Hiperrespuesta

ALTERACIONES
FUNCIONALES
Obstrucción
al flujo aéreo
Reversibilidad
Variabilidad Hiperrespuesta
ESPIROMETRÍA
PRUEBA
BRONCODILATADORA
PEF TEST HRB
Función pulmonar

Hiperrespuesta bronquial
• Agentes directos:
• Metacolina
• Histamina
• Agentes indirectos:
• Adenosina
• Manitol
• Salino hipertónico
Broncoconstrictor
CaídadeFEV1%
Asma grave
Asma
moderada
En los límites
de referencia
PC20
PD20
0
20

FENO (Fracción exhalada de óxido nítrico)
• Inflamación eosinofílica
bronquial
• Elevada sensibilidad y
especificidad en no
fumadores/no tratamiento
con glucocorticoides
inhalados
• Valor normal de FENO no
excluye asma

Algoritmo diagnóstico
-

ESTUDIO DE ALERGIA
• Puede realizarse a cualquier edad.
• Especialmente indicado cuando la
exposición a aeroalérgenos
desencadena o empeora el asma, y/o
cuando existen otras enfermedades
atópicas asociadas.
• Métodos diagnósticos:
1.- prick y/o IgE específica: uso de alérgenos
completos
2.- IgE específica a componentes
(diagnóstico molecular)
3.- Prueba de provocación bronquial
específica
• Es importante valorar la correlación
entre la clínica y los resultados del
estudio

Prick test
• Método de elección
• Alto valor predictivo
• Variables que afectan a
resultados
• Variables que afectan
a su valoración

IgE específica
• Menor sensibilidad pero
mayor especificidad que el
prick
• No tiene relación con la
gravedad del asma
• IgE elevada de forma
mantenida: mayor
probabilidad de síntomas
persistentes

Clasificación de la gravedad del asma en el adulto

Gravedad según tratamiento

Clasificación del control del asma en adultos

Control. Métodos de medida
• Cuestionarios clínicos
• ACT (Test de control del asma)
• ACQ (Cuestionario de control del asma)
• Espirometría
• FEV1
• Marcadores no invasivos
• FENO
• Eosinofilia en el esputo

Control e idoneidad terapéutica

Grado de control
*
*Valorar factores de riesgo

Principales factores de riesgo para sufrir
exacerbaciones
Adaptado de GINA 2014

Clasificación en niños. Gravedad

ÍNDICE PREDICTIVO DE ASMA (IPA)
Asma infantil
Características diferenciales

Clasificación del control del asma en niños

Recomendaciones GEMA
Capítulo 2

Objetivos
Tratamiento. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 65‐91.

Tratamiento de mantenimiento
• Prevención de las exacerbaciones y control del asma:
• Escalones terapéuticos
• Inhaladores y nebulizadores
• Otros tratamientos:
• Control ambiental y medidas de evitación
• Inmunoterapia con alérgenos
• Vacuna antigripal y antineumocócica
• Educación
• Valorar adhesión e inercia terapéutica

Ajuste cíclico del tratamiento en función de la
evaluación periódica del control

Fármacos
• Fármacos de control o mantenimiento:
• Glucocorticoides (inhalados y sistémicos)
• Agonista β2 adrenérgico de acción larga
• Antagonistas de los leucotrienos
• Tiotropio
• Anticuerpos monoclonales anti-IgE
• Teofilinas retardadas
• Fármacos de alivio:
• Agonista β2 adrenérgico de acción corta
• Bromuro de ipratropio

Agonistas β2 adrenérgicos inhalados.
Características

Glucocorticoides inhalados. Dosis equipotentes

Tratamiento de mantenimiento

Otros tratamientos
• Control ambiental
• Inmunoterapia con alérgenos:
• IT subcutánea
• IT sublingual
• Vacunación antigripal y antineumocócica

Control ambiental
• Abandono del tabaquismo activo
• Evitar tabaquismo pasivo y otros contaminantes ambientales
• Recomendaciones específicas en casos de asma alérgica
• Intervenciones específicas combinadas
• Medidas individuales aisladas ineficaces
• Diagnóstico de la intolerancia a AINE

Inmunoterapia con alérgenos
• IT subcutánea:
• Eficaz en asma alérgica bien controlada, indicada en los escalones
terapéuticos 2-4
• Sensibilización IgE frente a alérgenos clínicamente relevantes
• Extractos bien caracterizados
• No mezclas complejas de extractos
• IT sublingual (gotas o comprimidos):
• Niños, adolescentes y adultos con asma alérgica
• Se deben priorizar aquellos que tengan la consideración de
medicamento (Ej: Inmunoterpia sublingual con extracto alergénico
estandarizado de ácaros del polvo doméstico)
• Buen perfil de seguridad

Tabla de depósitos y DMMA de los inhaladores
Adaptada del Consenso SEPAR-ALAT terapia inhalada. Arch Bronconeumol 2013

• La vía inhalatoria es la de elección para el tratamiento
del asma.
• Con una técnica correcta todos los dispositivos se han
mostrado eficaces.
• Debe elegirse el dispositivo adecuado para cada
paciente.
• Debe adiestrarse a los pacientes en la técnica de
inhalación.
• La técnica de inhalación debe ser supervisada.

Educación.
Información y habilidades básicas

Educación
• Adquisición de información y habilidades de autocuidado
• Mejorar el cumplimiento terapéutico
• Conseguir el control de la enfermedad:
• Reducir exacerbaciones
• Mejorar calidad de vida
• Reducir cortes sanitarios
• Es parte indispensable del tratamiento de la enfermedad

Plan de educación
• Características del asma y su tratamiento.
• Cómo utilizar los medicamentos.
• Conocer y aplicar medidas de evitación ante los
desencadenantes.
• Desarrollar las habilidades necesarias para la monitorización
y el autocontrol.
• Reconocer y saber actuar ante las agudizaciones.
• Elaborar, con el paciente, un plan de acción.

Plan de
acción

Tareas educativas por visitas

Adhesión terapéutica
• La adhesión al tratamiento en el asma es del 50%.
• Tipos o patrones de incumplimiento:
• Errático, olvida tomar la medicación.
• Deliberado, activamente no toma la medicación.
• Involuntario, desconoce su propia enfermedad y/o su tratamiento.
• Se recomienda medir la adhesión de la forma más objetiva
posible mediante:
• cuestionarios validados (TAI, Morisky-Green, MARS-A)
• registros de retirada de la mediación en farmacia
• El programa de educación del paciente debe incluir la
determinación de la adhesión y plantear estrategias para
mejorarla.

Capítulo 3

capítulo 3

• Lenta (80%):
– Infecciones respiratorias altas.
– Mal control/mala adhesión terapéutica.
• Rápida (20%):
– Alérgenos inhalados.
– Fármacos (AINE, β-bloqueantes).
– Alimentos (aditivos, conservantes).
– Estrés emocional.
Exacerbaciones.
Clasificación por rapidez de instauración

Factores de ARV
Compromiso vital
Grado de obstrucción
Deterioro gasométrico
Cambios grado obstrucción
Necesidad de otras
exploraciones
Valoración gravedad
ESTÁTICA DINÁMICA

Exacerbación.
Evaluación de la gravedad
Exacerbación asmática. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 91-103.

Asma de riesgo vital.
Factores de riesgo

Tratamiento

Exacerbación asmática.
Fármacos y dosis

Criterios de hospitalización
Sintomáticos Necesidad
De O2
FEV1/PEF
< 40%
EVALUAR A LAS 3 HORAS

1.º Mejoría significativa en los síntomas asmáticos y capacidad para
deambular correctamente sin disnea.
2.º No requiere medicación broncodilatadora de rescate durante la
noche. Tiempo mínimo entre cada administración de
broncodilatador > 4 horas.
3.º La exploración física es normal o casi normal.
4.º El FEV1 o el PEF > 70% o del mejor valor personal, con una
variabilidad diaria < 25%.
5.º SaO2 > 90%.
6.º El tratamiento administrado al paciente se hace de forma oral o
inhalada y de forma adecuada.
Criterios de alta hospitalaria

Capítulo 4

5. Tratamiento del asma del niño

Tratamiento escalonado del asma en función del nivel de
gravedad y control en el niño menor de 3 años
Tratamiento del asma del niño. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 103-115.

Tratamiento escalonado del asma en función del nivel de
gravedad y control en el niño mayor de 3 años

Capítulo 5

Introducción: Definiciones y epidemiología.
• La rinitis se define como un proceso inflamatorio de la mucosa nasal que cursa con
rinorrea anterior o posterior, estornudos, taponamiento o congestión nasal y/o
prurito/picor de la nariz durante dos o más días consecutivos y más de una hora la
mayoría de los días.
• De las no infecciosas la mas frecuente es la rinitis alérgica que suele asociarse a
conjuntivitis y asma, y cuya prevalencia se sitúa en torno al 21,5%.
• La rinosinusitis se define como la inflamación de la mucosa de la nariz y los senos
paranasales caracterizada por obstrucción/congestión nasal y/o rinorrea
anterior/posterior, con o sin dolor/presión facial y/o reducción o pérdida del olfato
demostrada por signos endoscópicos o cambios en la tomografía computarizada.

Clasificación
• Rinitis infecciosa
• Rinitis alérgica
• Rinitis ocupacional
• Rinitis inducida por fármacos
• Rinitis hormonal
• Otras causas
• Idiopática
Adaptada del documento ARIA (Bousquet et al. 2008)

Clasificación de la rinitis alérgica
Adaptada del documento ARIA (Bousquet et al 2008); Valero A et al , 2007, 2010, 2012; Montoro J et al. 2012

Algoritmo diagnóstico de la rinitis alérgica
Modificado de Bousquet 2008

Rinitis y asma
• La prevalencia de asma en sujetos con rinitis alérgica(RA) es mucho mas alta
que en la población general (5%): en torno a la mitad de los pacientes con RA
padecen asma.
• La prevalencia de asma en sujetos con rinitis en nuestro país oscila entre el
71%-89,5%.
• No se conoce con exactitud que factores determinan que algunos pacientes
con RA puedan desarrollar asma.
• La gravedad y la duración de la RA puede condicionar la probabilidad de
padecer asma.
• La RA y no alérgica han demostrado ser un factor de riesgo para padecer
asma.
• Se han demostrado cambios inflamatorios en la mucosa bronquial de los
pacientes con RA no asmáticos.
• Padecer rinitis agrava el asma, empeora su control, empeora el bienestar de los
pacientes y aumenta el consumo de recursos sanitarios.
• El tratamiento de la RA puede mejorar algunos aspectos del asma.

Tratamiento
• La evitación de alérgenos puede ser efectiva en el tratamiento
de la rinitis alérgica, sobretodo a hongos, ácaros, animales
domésticos y alérgenos ocupacionales (A).
• Existen varias opciones de tratamiento farmacológico con el
máximo nivel de evidencia científica (tanto adultos como
niños): antihistamínicos orales y tópicos nasales (A), corticoides
tópicos nasales (A), su asociación (fluticasona y azelastina) por
vía tópica nasal (B), antileucotrienos orales (A),
descongestionantes tópicos nasales (B), anticolinérgicos
tópicos nasales (B), cromonas tópicas (A) y anti-IgE (A).

• La inmunoterapia específica con alérgenos ha demostrado eficacia
en el tratamiento de la rinitis alérgica, tanto subcutánea como
sublingual deglutida y tanto en adultos como en niños (A).
• En pacientes con rinitis alérgica y asma, existen varias opciones de
tratamiento que mejoran tanto la rinitis alérgica como el asma:
• Los corticoides tópicos nasales (B).
• Los antagonistas de receptores de leucotrienos (A).
• El tratamiento anti-IgE (omalizumab) en asma grave (A).
• La inmunoterapia específica con alérgenos (B).
Tratamiento

ARLT= antagonista de los receptores de los leucotrienos
GC= Glucocorticoides;
* en periodos de tiempo cortos, habitualmente < 5 días.
Algoritmo de tratamiento de la rinitis alérgica
Modificado de Bousquet 2008, Carr 2012, Meltzer 2013

Poliposis nasosinusal y asma
• La PN es un subtipo diferenciado de rinosinusitis crónica
caracterizado por la presencia de pólipos bilaterales que afectan muy
frecuentemente al olfato y causan congestión/obstrucción nasal.
• Se ha asociado a un riesgo mucho mayor de padecer asma, en
muchos casos mal controlada.
• Su tratamiento correcto con corticoides intranasales a altas dosis,
añadiendo la cirugía endoscópica en los casos necesarios, ha
demostrado mejorar los parámetros clínicos del asma.

Algoritmo de tratamiento de la poliposis nasosinusal (PN)
Rinitis y poliposis nasal. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 115-131.

Capítulo 6
Rinitis y poliposis nasal. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 115-131.

7. Solapamiento de Asma y EPOC (ACO)*
*En consenso con GesEPOC

Solapamiento de Asma y EPOC (ACO)
Se define como: existencia de una limitación crónica al flujo aéreo
persistente, en un paciente fumador o exfumador, que presenta
características de asma. Esta definición engloba la necesaria coincidencia de
tres aspectos básicos:
 Limitación al flujo aéreo persistente en el tiempo, esencial para confirmar la
existencia de una obstrucción fija que no se modifica de forma espontánea o
tras el tratamiento.
 Historia acumulada de tabaquismo (actual o pasado) como principal factor de
riesgo.
 Características propias del asma, entre las que se incluyen manifestaciones
clínicas, biológicas o funcionales.
Prevalencia:
1,6 – 4,5 % población general
15 – 25% pacientes respiratorios obstructivos

Diagnóstico del solapamiento de asma y EPOC (ACO)
Solapamiento de asma y EPOC (ACO). GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 131-139.

Tratamiento del solapamiento de
asma y EPOC (ACO)
• Los objetivos son comunes con los del asma.
• Como tratamiento de mantenimiento, todos los pacientes
ACO recibirán GCI a dosis mínima eficaz para prevenir
neumonías, junto con un LABA.
• No se deben dar GCI o LABA en monoterapia.
• Valorar añadir tiotropio si persisten exacerbaciones y/o
síntomas relevantes.
• No hay suficiente evidencia sobre fármacos biológicos,
auqnue omalizumab y benralizumab podrían ser útiles según
los últimos estudios.

Capítulo 7
Solapamiento de asma y EPOC (ACO). GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 131-139.

8. Asma grave no controlada (AGNC)

AGNC
Se define como aquella enfermedad asmática que persiste mal
controlada pese a recibir tratamiento con una combinación de
GCI/LABA, a dosis elevadas en el último año, o bien GC orales
durante la menos 6 meses del mismo periodo. La falta de control
se objetiva por:
• ACT < 20 o ACQ > 15
• ≥ 2 exacerbaciones graves o haber recibido ≥ 2 ciclos de GC orales en
el año previo
• ≥ 1 hospitalización por exacerbación grave en el año previo
• Limitación crónica del flujo aéreo (relación FEV1/FVC<70% o
FEV1<80% tras BD), pero que revierte tras ciclo de corticoide oral.

Términos y clasificación del Asma Grave No Controlada (AGNC)
Asma grave no controlada. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 139‐161.

Características clínicas, biológicas y terapéuticas de los fenotipos del
Asma Grave del adulto

Enfermedades que simulan AGNC, por orden alfabético

Exploraciones complementarias recomendadas para el estudio de
otras posibles enfermedades simuladoras de AGNC, clasificadas de
menor a mayor invasividad

Comorbilidades y agravantes relacionados con un peor control
del Asma Grave (por orden alfabético)

 Confirmar de forma
objetiva ASMA
 Identificar factores
externos (adhesión
terapéutica,
comorbilidades/agravantes,
desencadenantes)
 Establecer el fenotipo
de asma grave
 Proponer un
tratamiento
específico
Evaluación diagnóstica y terapéutica del AGNC

Tratamiento del AGNC: medidas generales
• Educación del asma
• Tratamiento farmacológico de base
• Por definición: mínimo deben tener GCI+LABA a dosis elevadas
• Añadir: ARLT, tiotropio o teofilina
• Tratamiento de comorbilidades: diabetes,
ostepoporosis, depresión,…

Tratamiento del AGNC: tratamiento según
fenotipos

Tratamiento del AGNC: tratamiento según
fenotipos
• Asma alérgica
• Omalizumab (anti-IgE): en >6años, sensibilización a alérgenos
perennes, exacerbaciones frecuentes y disminución de la función
pulmonar.
• Tralokinumab (anti-IL13): aun en estudio, eficaz en pacientes con
periostina elevada.
• GC orales: como tratamiento de ABPA
• Asma eosinofílica de inicio tardío
• Montelukast: si es un paciente con EREA
• Mepolizumab y Reslizumab (anti-IL5) y Benralizumab (anti-5Ra):
disminuyen las exacerbaciones y mejoran el control del asma.
• Dupilumab (anti-IL4): reduce exacerbaciones.

Tratamiento del AGNC: otros tratamientos
• GC parenterales: sobretodo en asma cortico-dependiente.
• Termoplastia endobronquial: en pacientes con asma
moderada-grave ha demostrado mejora de la calidad de vida
y mejor control de la enfermedad, aunque no se conocen sus
efectos a largo plazo.
• Inmunomoduladores: metotrexato, ciclosporina,… Tienen
pocos beneficios y muchos efectos secundarios. Se
desaconseja su empleo.

Aspectos diferenciales del AGNC infantil
• Menos frecuente que adultos, la gran mayoría de los niños, incluso
con asma grave, se controlan adecuadamente con la medicación
habitual.
• En niños con asma grave no controlada, sobre todo en los más
pequeños, el primer paso es confirmar el diagnóstico de asma.
• A menor edad, mayor probabilidad de otros diagnósticos.
• Poca evidencia en lo tratamientos del AGNC
• Incrementar la dosis de GCI a dosis por encima de las recomendadas.
• Corticoides orales.
• Anticuerpos monoclonales anti-IgE.
• Teofilina en dosis bajas.
• Triamcinolona intramuscular.
• Otros fármacos: macrólidos, ciclosporina, metotrexate o
inmunoglobulinas iv.

Enfermedades que pueden simular
asma grave en niños

Capítulo 8

ASMA EN EL EMBARAZO
• Debe estar siempre bien controlada.
• Los riesgos para madre y feto del mal control del
asma son mayores que los posibles efectos
secundarios de los medicamentos.
• Tratar adecuadamente las exacerbaciones.
• Utilizar la medicación necesaria.
• Para el mantenimiento se recomienda utilizar los
fármacos habitualmente empleados (agonistas β2
adrenérgicos y glucocorticoides inhalados).

El Asma Relacionado con el Trabajo incluye:
- ASMA OCUPACIONAL: Asma inducida por la exposición laboral, causada por
agentes que se encuentran exclusivamente en el lugar de trabajo.
- ASMA EXACERBADA POR EL TRABAJO: Asma preexistente o concomitante que
empeora debido a las condiciones del trabajo.
El diagnóstico requiere relacionar el asma con el medio laboral.
 El asma ocupacional debe confirmarse mediante pruebas objetivas, siendo la
prueba de referencia la prueba de broncoprovocación específica.
En el tratamiento del asma ocupacional inmunológica se recomienda eliminar la
exposición al agente causal y el tratamiento del asma agravado por el trabajo se
basa en la mejora de las condiciones de higiene en el trabajo y optimización del
tratamiento del asma.
ASMA RELACIONADO CON EL TRABAJO

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE ASMA
OCUPACIONAL
Circunstancias especiales. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 161‐177.

Asma Inducida por Ejercicio
• Obstrucción transitoria de vías aéreas asociado a
ejercicio intenso.
• Diagnóstico: clínico (tos, disnea, sibilancias) y funcional
(caída del FEV1 por encima del 10%).
• Tratamiento: Agonistas β2 adrenérgicos de acción
corta (SABA) por su efectividad. Si su uso es habitual,
debe asociarse a glucocorticoides inhalados.

Enfermedad Respiratoria Exacerbada por
ácido acetilsalicílico (EREA)
• Asociación: Asma grave+ rinosinusitis crónica con poliposis+ exacerbación de ambas
patologías con la toma de AINE.
• Edad adulta.
• Fisiopatología: no totalmente conocida. Hiperproducción de LTC4, LTD4 y LTE4 o
cisteinil-leucotrienos (Cis-LT), por sobreexpresión de la LTC4 sintetasa. Puede explicarse
parcialmente por el polimorfismo genético del gen de la LTC4 sintetasa.
• Diagnóstico: clínico. Ante la duda, confirmación mediante provocación controlada con
aspirina.
• Tratamiento: los de las enfermedades de base. Evitación de AINE que inhiben la COX-1
y desensibilización en casos seleccionados.

Disfunción de cuerdas vocales
• Se caracteriza por episodios paroxísticos de disnea y ruidos respiratorios, que
frecuentemente se confunden con asma, debidos a la obstrucción de la vía
respiratoria extratorácica causada por una aducción paradójica (en inspiración) de las
cuerdas vocales.
• El diagnóstico de certeza se realiza al observar el movimiento paradójico de las
cuerdas vocales (incluso con pruebas de provocación). Los signos típicos de la
espirometría (interrupciones en el asa inspiratoria y un incremento en el cociente flujo
espiratorio/inspiratorio forzado al 50% de la CV) y los cuestionarios específicos
validados, pueden facilitar el diagnóstico diferencial.
• El tratamiento se puede realizar:
• en fase aguda: Tranquilizar al paciente , respirar con resistencia inspiratoria (jadear,
fruncir los labios), inhalar Heliox.
• Preventivo: rehabilitación logofoniátrica, psicoterapia, agentes anticolinérgicos
inhalados, y la inyección intralaríngea de toxina botulínica o de lidocaína.

Criterios de derivación al especialista
No se pudo establecer de forma objetiva el diagnóstico de asma con
exploraciones complementarias básicas; valoración de la intensidad de la
inflamación bronquial; valoración de posible componente alérgico; sospecha de
pseudoasma; sospecha de enfermedad agravante no diagnosticada; sospecha
de asma ocupacional; lactante con sibilancias moderadas persistentes, que no
responde al tratamiento habitual; no se dispone de los recursos necesarios para
valorar los posibles desencadenantes o la función pulmonar.
Mal control sintomático; exacerbaciones frecuentes; riesgo futuro incrementado;
administración de tratamientos especiales (inmunoterapia con alérgenos,
omalizumab, termoplastia, macrólido, etc.); efectos secundarios graves del
tratamiento; rinosinusitis y poliposis nasal graves; niños con asma moderada o
grave que no se controle con la medicación apropiada una vez comprobada la
técnica de inhalación y la adherencia al tratamiento.
Síndrome de solapamiento asma/EPOC, asma grave no controlada tras dosis
elevadas de tratamiento convencional múltiple; aspergillosis broncopulmonar
alérgica; embarazada asmática mal controlada; antecedentes de asma de riesgo
vital; exacerbación por administración de AINE (EREA); asma corticodependiente
o corticorresistente; anafilaxia; alergia alimentaria
PROBLEMAS
TERAPÉUTICOS
FORMAS
ESPECIALES
PROBLEMAS
DIAGNÓSTICOS

Capítulo 9
Circunstancias especiales. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 161‐177.

10. Plan de difusión e implementación

Los 8 pasos del Plan de Implementación GEMA 4.3
Territorio
sanitario
concreto
Análisis de las
necesidades y
carencias locales
Comité
ejecutivo
Documento
funcional
Recursos
materiales
Plan de
formación
Plan de
incentivación
del profesional
Plan de
evaluación y
seguimiento

Indicadores de calidad asistencial en asma
Quirce S, Delgado J, Entrenas LM, Grande M, Llorente C, López Viña A, et al; ASMAFORUM II Group.Quality Indicators of Asthma Care Derived From the
Spanish Guidelines for Asthma Management (GEMA4.0): A Multidisciplinary Team Report. J Investig Allergol Clin Immunol. 2017; 27(1): 69-73.

Capítulo 10
Plan de difusión e implementación. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 177‐180.

Materiales GEMA
MiniGEMA4.3
App GEMA4.3 GEMA4.3

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