Gestion de calidad en unidades de apoyo - CICAT-SALUD

Aplicación de la Gestión
de Calidad en el ámbito
de Derechos y Dignidad
del Paciente

M. Vallejos V

Definición de los Derechos explíctos
de los Pacientes

 Existencia de un instrumento de difusión de carácter
institucional que incluye los derechos mínimos relativos a:
 - No discriminación
 -Respeto a la privacidad y pudor.
 - Respeto a la confidencialidad.
 - Acompañamiento a los pacientes.
 - Información al paciente o responsables.
 - Información respecto al carácter docente asistencial del
establecimiento, cuando corresponda.

 El instrumento es fácilmente accesible, legible y
comprensible.

EVALUACIÓN DEL EFECTIVO RESPETO
DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES

• Se ha designado el responsable de la evaluación
del respeto a los derechos de los pacientes.

• Se ha definido un sistema que evalúa el respeto a
los derechos de los pacientes y que incorpora la
percepción de estos.

• Existe constancia de que se ha realizado la
evaluación periódica.

Evaluación de la Gestión de
Reclamos
 Se describe en un documento de carácter
Institucional el procedimiento de gestión de los
reclamos.
 Existe un análisis global de los reclamos que
considera al menos:
Evaluación por áreas, causas principales y
oportunidad de respuesta.

 Se constata que existe fácil acceso al sistema de
formulación de reclamos.

Obtención el Consentimiento
Informado el Paciente

 Se describen en documento(s) de carácter
institucional, los casos en que debe requerirse el
consentimiento, considerando al menos los
siguientes:

Cirugías mayores,

Procedimientos endoscópicos, procedimiento de
hemodinamia y otros

Procedimientos de imagenología intervencional.

Se describen en documento(s) de carácter institucional
las carácterísticas del consentimiento escrito:
Debe especificar el procedimiento a realizar
Debe establecer que mediante su firma el paciente o sus
familiares expresan que recibieron, de parte de quien
efectuará el procedimiento, información sobre los
objetivos de la intervención, sus características y
potenciales riesgos.
Debe registrar nombre y firma del paciente y del
profesional responsable del procedimiento y la fecha de la
obtención del consentimiento.


e describen en documento (s) de carácter
institucional los siguientes procedimientos:

rocedimiento de obtención del consentimiento, con
definición del responsable de la aplicación.

rocedimiento a realizar en los casos de los menores
de edad, y de las personas con dificultades de
entendimiento o alteración de conciencia.


Se constata uso de consentimiento informado con
los elementos definidos en este instrumento, para.
cirugías mayores, procedimientos endoscópicos,
procedimientos de hemodinamia y de imagenología
intervencional realizadas en la institución.

Investigación en Seres Humanos
Se describe en un documento de carácter
Institucional la obligación de someter a aprobación
ética todas las
investigaciones en seres humanos en las que participe
la institución.
Se constatan registros de investigaciones realizadas
en la institución, aprobadas por un comité de ética y
autorizadas por el prestador.
Se constata: conocimiento de dicha obligación, en al
menos 90% de los profesionales médicos
entrevistados.

Actividades docentes de
Pregrado
Existe convenio docente asistencial que cumple con
al menos los siguientes requisitos:
Convenio aprobado por Dirección del Servicio de
Salud y/o Director del establecimiento.
- Define explícitamente que se debe velar por:
Proteger la seguridad de los pacientes.
Proteger los derechos de los pacientes.
Precedencia de la actividad asistencial sobre la
docente

Actividades docentes de
Pregrado
Se han establecido los procedimientos los alumnos
según carrera y nivel de formación.
Se ha definido el nivel de supervisión institucional
requerido en cada caso.
Se documenta programa de supervisión de las
prácticas clínicas relevantes ejecutadas por los
alumnos.
Existe constancia de que se ha ejecutado la
evaluación periódica.

Disponibilidad de, o acceso a,
un Comité de ética clínica
Se constata identificación formal del Comité de Ética del
que dispone o al que puede acceder el prestador.
Se describen en documento de carácter institucional las
situaciones que deben someterse a evaluación ética y
el procedimiento para la presentación de casos a dicho
Comité.
Se constatan registros de casos sometidos al Comité de
Ética.
Se constata: conocimiento del procedimiento para
acceder a Comité de Ética en al menos 90% de
profesionales médicos entrevistados.

Aplicación del Modelo de
Aseguramiento de Calida en
Unidades de Apoyo Clínico y
Terapeutico.

Farmacia, Imagenología, Banco de Sangre,
Transporte,Esterilizacion, Dialisis , Anatomía
Patológica, Kinesiologóa, Radioterapia,
Quimioterapia

Característica GCL-1.7
Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas:
Indicación de transfusión.

Dirección o
UPC
Elementos medibles GCL-1.7 gerencia del PQ URG APD APQ
adulto
prestador*

Se describen en un documento de carácter institucional los
criterios de indicación médica de transfusión, considerando
tipo de hemocomponente y número de unidades.
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluación
periódica.

Característica GCL-1.11
Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: registro,
rotulación, traslado y recepción de biopsias.

PRO
Elementos medibles GCL-1.11 APA PQ
Endoscópicos
Se describe en un documento los procedimientos de registro,
rotulación traslado y recepción de biopsias. Se ha definido los
responsables de su aplicación.
Se constata la trazabilidad de las biopsias.

Característica AOC-1.3:
Se aplican procedimientos para asegurar la notificación oportuna de situaciones
de riesgo, detectadas a través de exámenes diagnósticos en las áreas de Anatomía
Patológica, Laboratorio e Imagenología.

Elementos medibles AOC-1.3 APL APA API

Se describe en un documento (s) las situaciones o resultados
críticos que requieren notificación, el procedimiento de
notificación y se han definido los responsables de su
aplicación.

periódica.
Se constata registro de notificaciones realizadas.

Característica APL-1.4
El laboratorio participa en un Programa de Control de Calidad Externo acorde a la
normativa vigente.

Laboratorio
Elementos medibles APL-1.4
clínico

Existen registros de participación en Programa de
Evaluación Externa de la Calidad en todas las áreas en
que el laboratorio realiza prestaciones.
Se documentan análisis y acciones de mejora en caso de
incumplimiento de requisitos establecidos en el Programa
de Control de Calidad Externo.

Característica APL 1.5
El Laboratorio asegura las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del
proceso

Laboratorio
Elementos medibles APL-1.5
clínico

Se describe en un documento las condiciones de
bioseguridad en todas las etapas del proceso del
Laboratorio.
Se constata cumplimiento de uso de elementos de
protección del personal en la manipulación de
muestras clínicas de acuerdo a procedimiento local.

Característica APF-1.3
Se mantiene un stock mínimo de medicamentos e insumos predefinido en las
unidades de pacientes de mayor riesgo.

Unidad de
Elementos medibles APF-1.3
Farmacia
Se ha designado el responsable de la mantención
del stock mínimo de medicamentos e insumos de las
unidades críticas de la institución.
Se documenta una definición del stock mínimo de
medicamentos e insumos en dichas unidades.
Se describe en un documento de carácter
institucional el sistema de reposición del stock y
periodicidad de este.
Existe constancia de que el stock mínimo se repone
oportunamente

Característica APE- 1.2
Las etapa de lavado, preparación y procesamiento del material a esterilizar
se realiza en forma centralizada.

Servicio de U
P UPC UPC UPC Obst
Elementos medibles APE-1.2 esterilizació Cirugía Dental R
Q Ad Ped Neo - gine
n G

Se constata que las etapas
de lavado y preparación se
realizan en forma
centralizada[1].
Se constata que la etapa de
procesamiento del material
a esterilizar se realiza en el
Servicio de Esterilización.

Característica APE- 1.3
El material es procesado de acuerdo a métodos de esterilización basados en
las normas técnicas vigentes en la materia y se evalúa su cumplimiento

Servicio de
Elementos medibles APE-1.3 esterilización

En documentos elaborados por el servicio de esterilización se
describen:
-Los métodos de esterilización y desinfección a utilizar, de acuerdo a
los tipos de materiales de uso clínico.
-Los procedimientos relacionados con:
Transporte de material contaminado
Recepción de material esterilizado fuera de la institución.*
Recepción de materiales a ser esterilizados
Lavado y secado
Inspección y preparación
Operación de equipos de esterilización
Distribución
Controles del proceso
Se ha definido al menos 2 indicadores y umbrales de cumplimiento.

Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.

Característica APD-1.2 El prestador aplica protocolos y normas actualizadas
de las prácticas clínicas relevantes para la seguridad de los pacientes que
reciben tratamiento de peritoneodiálisis y/o hemodiálisis y dispone de
registros estandarizados.
Unidad
Elementos medibles APD-1.2 de
Diálisis
Se describe en documentos elaborados por la Unidad de
Diálisis:
- Procedimientos de hemodiálisis.
- Procedimiento de peritoneodiálisis.
- Sistema estandarizado de registros de los procedimientos de
hemodiálisis

Y se ha definido los responsables de su aplicación.
periódica.

Característica APA-1.2
El servicio de anatomía patológica aplica procedimientos explícitos
y evalúa sistemáticamente los procesos de la etapa pre-analítica.

Elementos medibles APA-1.2 Servicio de Anatomía
Patológica

Se describe en un documento elaborado por la unidad:
-Datos mínimos que debe contener la solicitud de estudio
anatomopatológico
-Obtención de muestras:
oCriterios generales
oRotulación
-Traslado de muestras
-Criterios de rechazo de muestras

Y se ha definido a los responsables de su aplicación

periódica.

Característica APQ-1.3
El prestador aplica procedimientos actualizados y ejecuta un programa
de supervisión periódica de las prácticas relacionadas con quimioterapia
y realiza vigilancia de las infecciones asociadas a catéteres vasculares
centrales.
Unidad de Quimioterapia
Elementos medibles APQ-1.3

Se describe en documentos de carácter institucional los
procedimientos relacionados con:
-Administración de medicamentos antineoplásicos.
-Disposición y eliminación de desechos de medicamentos
antineoplásicos y residuos contaminados.
-Instalación y manejo de procedimientos invasivos
relacionados con quimioterapia.
-Vigilancia de infecciones asociadas a catéteres vasculares
centrales.

periódica.

Característica API-1.2
Los procedimientos imagenológicos que conllevan riesgo para los pacientes
se realizan en condiciones seguras.

Unidad de
Elementos medibles API-1.2
Imagenología

Con respecto a los exámenes imagenológicos que involucran
procedimientos invasivos, uso de medio de contraste, sedación y/o
anestesia, se describe en un documento elaborado por la unidad:
- El procedimiento imagenológico *
- Protocolo de sedación y/o anestesia
- Los procedimientos a realizar para prevenir eventos adversos
asociados al uso de medio de contraste, sedación y /o anestesia.

Se ha definido los responsables de su aplicación.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.

Característica APDs-1.2
El prestador institucional utiliza un sistema de registro que asegura la
trazabilidad de componentes sanguíneos.

Unidad de
Elementos medibles APDs 1.2 Atención de
Donantes
Existe un sistema de registro establecido de los
componentes sanguíneos que permita su trazabilidad o
seguimiento inequívoco desde el donante que lo origina
hasta el receptor del componente específico
Se han definido los responsables de evaluar la
trazabilidad de los componentes sanguíneos
Se constata trazabilidad de los componentes sanguíneos

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