GINA2024ACTUALIZACION EN MENORES DE 5 AÑOS

Notas del editor

• #7: En el pasado se propuiseron dos clasificaciones principales de siibilancias Sibilancias en periodo de corto discreto, asociado a cuadro de VAS Sibilancia de desencadenantes multiples con sintomas que ocurren entre los cuadros, el llanto, risa Es una practica con poca utilidad clinica el poder clasificar a éstos pacientes en la vida real
• #9: Resulta díficil realizar un diagnostico seguro de asma en niños de 5 años o menos, por la constante aparicion de sintomas episodicos respiratorios como sibilancias y tos, comunes en niños de 0 a 2 años
• #11: Patron de sx: Episodios recurrentes de sibilancia, tos, disnea, que tipicamente se manifiesta por limitacion de la actividad y sx nocturnos con despertares. FR. Asma, atopia, sensibilizacion alergica, dermatosis, o alergia alimentaria. Responden al tto de control Exclusiond e otros dx alternativos
• #13: Esto permite a su vez tomar decisiones individuales sobre si se debe adminsitrar un ensayo de control , para evitar tratamiento excesivo o insuficiente. enfoque basado en la probabilidad
• #14: PREGUNTAS SUGESTIVAS QUE PUEDEN UTILIZARSE PARA OBTENER CARACTERISTICAS SUGESTIVAS DE ASMA Su hijo se despierta por la noche debido a la tos, sibilancia, dificultad para respirar, respiracion agitada, falta de aire., con exposicion ahumo, llanto o animales Su hijo deja de correr, o jugar por tos, falta de aire Adicionalmente. Su hijo ha tenido dermatos, diagnostico de alergas, antecedente en familia de asma.
• #15: Sibilancias el sx mas comun asociado en niño con asma. Existe problema por quien lo observa , padre, cuidador, el contexto amiental, involucra parasitos y cultura, Inf tracto respi Falta de aliento, ocurre con ejercicio, risa o llanto Reduccion de actividad fisica, es un alarmante de que no se encuentra un asma controlado, Historia familiar o antecentes. Alergias, dermatitis, Niños irritables, que se rechaza a caminar o jugar, cambios de humor.
• #16: No existen pruebas, pero son complementos utiles. -Ensayon de 2-3 meses con SABA PRN y dosis regulares ICS, evaluar respuesta de control de sx, y que haya deterioro de la funcion tras suspension. -Se hacen presentes mediante pruebas de puncion cutánea o IgE para el alaergeo especifico., la sensibilizacion está presente habitualmente, pero su ausencia no debe descartar el dx. -Rx torax. Rara vez indicado, usado en casos con dudas diagnosticas, por ej a descartar alteraciones estructurales, enfisema lobar, anillo vascular, Inf cronicas, TB, cuerpoe xtraño -Pruebas de funcion pulmonar. Poco utiles debido a incapacidad de los menores de 5 años a realizar pruebas espiratorias reporducibles., sin embargo, quiza algunos si puedan -Oxido nitrico exhalado. Es una herramienta, se puede medir a traves de una respiracion corriente, y hay valores normales para grupo de edad, una FeNO elevado x 4 semanas despues de cuadro de IVAR, predijo asma funcionando como factor predictivo positivo.
• #17: El dx es un desafio. Particularmente importante excluir otros diagnosticos como causas de sibilancias, tos y disnea. MAINLY Principalmente tos RGE. Tos cuando px se alimenta, vomitos tras comida, poca respeusta a tto de asma. Cuerpo extraño. Agudeza, tos, estridor tras comer o jugar, con cuadro de repeticion B.PERTUSSIN. Tos paroxistica, acompañada de tos, y es emetizante Traqueomalacia. Tos cuando llora, come, o cuadro IVAR, Sx DESDE NACIMIENTO, no responde a asma TB. Tos, fiebre, no responde a atb, ganglios, no responde a broncodilatadores, contacto. Cardiopatias. Soplo, cianosis, taquicardia hepatomegalia.
• #20: OBJETIVO DEL ASMA. Lograr el mejor resultado posible a largo plazo, minimizar el riesgo futuro de exacerbaciones, lograr desarrollo pulmoar lo mas cercano, contribuir al desarrollo social y fiico ormal CONTROL DEL ASMA. Es el grado con el que se controlan las manifestaciones. EVALUACION DE CONTROL DE SX. Es la definicion de un conotrol satisfactorio de sx PRUEBA PARA CONTROL RESPIRATORIO Y DEL ASMA EN NIÑOS TRACK. Cuestionario sx, sx con tto, La remision del asma se ha investigado, la mas comun es la remision del asma infantil
• #21: La remisión no es cura: el asma suele reaparecer más tarde en la vida y los niños cuyo asma ha remitido tienen un mayor riesgo de deterioro acelerado de los pulmones en la edad adulta, independiente pero sinérgico del tabaquismo; y pueden desarrollar limitación persistente del flujo aéreo, aunque esto es menos probable que en aquellos cuyo asma ha persistido.215 Esto sugiere que Importancia de la monitorización de la función pulmonar en personas con remisión de los síntomas del asma. Hasta la fecha, no hay evidencia de que las intervenciones en la infancia aumenten la probabilidad de remisión del asma o reduzcan la riesgo de recurrencia. Sin embargo, el tratamiento del asma en la infancia con ICS reduce sustancialmente la carga del asma en la niño y la familia, reduce el ausentismo escolar y de eventos sociales, reduce el riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones, y permite que el niño participe en una actividad física normal. Los padres o cuidadores a menudo preguntan si su hijo superará el asma y no necesitará tratamiento en el futuro. Los consejos de consenso para debates como estos incluyen: • Si el niño no presenta síntomas informados, verifique si hay evidencia de actividad de la enfermedad en curso, por ejemplo, sibilancia; el niño evita Actividad física; función pulmonar si está disponible • Utilice un lenguaje como "el asma ha remitido por el momento" para ayudar a evitar malentendidos. Si utiliza el término 'remisión' con los padres/cuidadores, explique el significado médico, porque a menudo se interpreta como que significa una cura permanente • Avisar a los padres o cuidadores que, incluso si los síntomas del niño se resuelven por completo, el asma puede reaparecer más adelante. • Destacar los beneficios de tomar un tratamiento de control para la salud actual del niño, su riesgo de ataques de asma y Su capacidad para participar en actividades escolares y deportivas, evitando afirmaciones sobre el efecto de la terapia sobre el asma en el futuro. resultados. Necesidades de investigación: las preguntas clínicas sobre la remisión sin tratamiento en niños se centran en los factores de riesgo de persistencia del asma y la recurrencia (incluidos factores clínicos, patológicos y genéticos), el efecto de las estrategias de reducción del riesgo en la probabilidad de remisión, si el seguimiento después de la remisión para permitir la identificación temprana de la recurrencia del asma mejora los resultados, y si se puede prevenir la progresión a una limitación persistente del flujo aéreo. Preguntas clínicas sobre la remisión con el tratamiento (por ejemplo, en niños con asma grave tratados con terapia biológica) incluyen si la terapia antiinflamatoria inhalada puede ser reducido.      
• #22: Cuestionario de control de asma en los niños, Childhood Asthma control test
• #23: No se ha establecido una relacion entre control de sx y riesgo futuro de exacerbaciones, lo que es cierto es que el riesgo es mayor en px con control de sintomas deficiennte. Se recomienda utilizar dosis minumas efectivas, valorar velocidad de crecimiento que se ha reportado puede ser menor en ICS o bie un asa mal controlada. Sx locales como enrojecimiento
• #24: Decisiones basadas en eficacia, efectividad y seguridad. Eosinofilia helmintos vs asma. Respuesta al tto previo Caracteristicas que contribuyen al riesgo fr de brote Creencias, rpeocupaciones, costo, teçica, adeherencia.
• #25: SE RECOMIENDA UN ENFOQUE DE TTO GRADUAL, VALORAR SINTOMAS, RIESGO DE EXACERBAR, EFECTOS SEC, RESPUEST ALA TTO INICIAL. TTO SABA ´+ ICS dispositivo tambien es imporante Las sibilancias intermitentes o episódicas de cualquier gravedad pueden representar un episodio aislado de sibilancias inducido por un virus, un episodio de asma estacional o inducida por alérgenos, o asma no controlada no reconocida. El tratamiento inicial de las sibilancias es idéntico Para todos estos casos, un SABA cada 4 a 6 horas según sea necesario hasta que los síntomas desaparezcan, generalmente en el plazo de 1 a 7 días. El tratamiento de los episodios agudos de sibilancias se describe a continuación (ver Exacerbaciones agudas del asma en niños 5 años y menores, p.200). Sin embargo, existe incertidumbre sobre la adición de otros medicamentos a estos niños, especialmente Cuando la naturaleza del episodio no está clara. En general, se aplican los siguientes principios: • Si la historia y el patrón de síntomas sugieren un diagnóstico de asma (Cuadro 10-2, pág. 180; Cuadro 10-3, pág. 180) y asma Los síntomas no están controlados (Cuadro 11-1, pág. 188) y/o los episodios de sibilancias son frecuentes (p. ej., tres o más episodios en una temporada), se debe iniciar un tratamiento de control regular (generalmente ICS de dosis baja de mantenimiento) (Paso 2, Cuadro 11-2, p.190) y la respuesta evaluada (Evidencia D). El tratamiento regular con ICS también puede estar indicado en un niño con menos episodios frecuentes, pero más graves, de sibilancias inducidas por virus (Evidencia D).
• #26: Los síntomas no están controlados (Cuadro 11-1, pág. 188) y/o los episodios de sibilancias son frecuentes (p. ej., tres o más episodios en una temporada), se debe iniciar un tratamiento de control regular (generalmente ICS de dosis baja de mantenimiento) (Paso 2, Cuadro 11-2, p.190) y la respuesta evaluada (Evidencia D). El tratamiento regular con ICS también puede estar indicado en un niño con menos episodios frecuentes, pero más graves, de sibilancias inducidas por virus (Evidencia D). • Si el diagnóstico de asma está en duda y es necesario repetir la terapia con SABA inhalado o los ciclos de antibióticos. Con frecuencia, por ejemplo, más de cada 6 a 8 semanas, se debe considerar una prueba de tratamiento regular con ICS para confirmar si Se observan cambios en la velocidad de crecimiento en niños prepúberes durante los primeros 1 a 2 años de tratamiento, esto no es progresivo ni acumulativo, y el único estudio que examinó los resultados a largo plazo mostró una diferencia de sólo el 0,7% en la altura adulta.141,827 Mal El asma controlada por sí misma afecta negativamente la altura adulta.140 PASOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA EN NIÑOS DE 5 AÑOS O MENOS Paso 1: Opción preferida: agonista beta2 de acción corta inhalado según sea necesario (SABA) A todos los niños que experimenten episodios de sibilancias se les debe proporcionar SABA inhalado para aliviar los síntomas (Evidencia D), aunque no es eficaz en todos los niños. Véase el Cuadro 11-4 (p.191) para la elección del dispositivo inhalador. Uso de SABA para el alivio La aparición de síntomas en promedio más de dos veces por semana durante un período de un mes indica la necesidad de un ensayo con ICS en dosis bajas.Tratamiento. Los episodios iniciales de sibilancias en niños menores de un año a menudo ocurren en el contexto de una bronquiolitis infecciosa, y estoDeben manejarse de acuerdo con las pautas locales para la bronquiolitis. Los SABA generalmente son ineficaces para la bronquiolitis.828 Otras opciones No se recomienda el tratamiento con broncodilatadores orales debido a su inicio de acción más lento y mayor tasa de efectos secundarios. en comparación con SABA inhalado (Evidencia D). Para niños con sibilancias intermitentes inducidas por virus y sin síntomas de intervalo, en particular aquellos con atopia subyacente (positivo para API modificado) en quienes la medicación SABA inhalada no es suficiente, se pueden administrar ICS en dosis altas intermitentes. Se ha considerado que el tratamiento con corticosteroides sistémicos (ver Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones, pág. 158) es eficaz, pero debido al riesgo de efectos secundarios, esto solo debe considerarse si el médico está seguro de que el tratamiento se utilizará de manera apropiada. Paso 2: Opción preferida: ICS de dosis baja diaria regular más SABA según sea necesario Se recomienda la administración diaria regular de ICS en dosis bajas (Cuadro 11-3, pág. 191) como tratamiento inicial preferido para controlar el asma en niños de 5 años o menos (Evidencia A).831-833 Este tratamiento inicial debe administrarse durante al menos 3 meses para establecer su efecto. eficacia para lograr un buen control del asma. Otras opciones En niños pequeños con asma persistente, el tratamiento regular con un antagonista del receptor de leucotrienos (LTRA) puede reducir modestamente reduce los síntomas y la necesidad de corticosteroides orales en comparación con placebo.834 Sin embargo, para los niños pequeños con recurrencia Sibilancias inducidas por virus, una revisión concluyó que ni los LTRA regulares ni los intermitentes reducen la necesidad de OCS. exacerbaciones (Evidencia A).835 Una revisión sistemática adicional encontró que en niños en edad preescolar con asma o asma recurrente Sibilancias, los ICS diarios fueron más efectivos para mejorar el control de los síntomas y reducir las exacerbaciones que los LTRA regulares. monoterapia.836 Se debe informar a los padres o cuidadores sobre los posibles efectos adversos del montelukast en el sueño y comportamiento, y los profesionales de la salud deben considerar los beneficios y los riesgos de los efectos secundarios antes de prescribir.295 En el caso de niños en edad preescolar con asma caracterizados por sibilancias frecuentes inducidas por virus y síntomas de asma a intervalos, se puede considerar el uso de ICS838 según sea necesario (prn)837 o episódico, pero primero se debe realizar una prueba con ICS de dosis baja diaria regular. Paso 3: Duplicar la dosis diaria "baja" de ICS más SABA según sea necesario. Considerar la derivación a un especialista Si 3 meses de terapia inicial con un ICS de dosis baja no logran controlar los síntomas, o si continúan ocurriendo exacerbaciones, verifique Lo siguiente antes de considerar cualquier paso adelante en el tratamiento: • Confirmar que los síntomas se deben al asma y no a una afección concomitante o alternativa (Cuadro 10-4, pág. 183). • Verificar y corregir la técnica de inhalación. Considerar sistemas de administración alternativos si es necesario. • Confirmar la buena adherencia a la dosis prescrita. • Preguntar sobre los factores de riesgo, como la exposición a alérgenos o al humo del tabaco (Cuadro 11-1, pág. 188).
• #27: Para niños de 5 años o menos, el sistema de administración preferido es un inhalador de dosis medida presurizado (pMDI) con un espaciador con válvula (Cuadro 11-4, pág. 191), con o sin mascarilla, según la edad del niño (Evidencia A).843 Esto La recomendación se basa en estudios con agonistas beta2. El dispositivo espaciador debe tener una eficacia documentada en pacientes jóvenes. niños. La dosis administrada puede variar considerablemente entre espaciadores, por lo que debe tener esto en cuenta si cambia de un espaciador a otro. otro La única técnica de inhalación posible en niños pequeños es la respiración tidal. El número óptimo de respiraciones necesarias para El vaciado del espaciador depende del volumen corriente del niño, del espacio muerto y del volumen del espaciador. Generalmente, entre 5 y 10 minutos. Serán suficientes dos respiraciones por cada pulsación. La forma en que se utiliza el espaciador puede afectar notablemente la cantidad de medicamento administrado: • El tamaño del espaciador puede afectar la cantidad de medicamento disponible para inhalación de una manera compleja dependiendo del medicamento recetado. y el pMDI utilizado. Los niños pequeños pueden utilizar espaciadores de todos los tamaños, pero teóricamente un espaciador de menor volumen (<350 ml) es Ventajoso en niños muy pequeños. • Se debe administrar una sola pulsación de pMDI a la vez, agitando el inhalador entre ellas. Se deben administrar varias pulsaciones en el inhalador. El uso del espaciador antes de la inhalación puede reducir notablemente la cantidad de fármaco inhalado. • El retraso entre la activación del pMDI en el espaciador y la inhalación puede reducir la cantidad de medicamento disponible. varía entre los espaciadores, pero para maximizar la administración del fármaco, la inhalación debe comenzar lo antes posible después de la aplicación. Si el proveedor de atención médica o un cuidador le está administrando el medicamento al niño, debe activar el pMDI solo cuando el niño esté listo y el espaciador está en la boca del niño. • Si se utiliza una mascarilla facial, debe ajustarse firmemente alrededor de la boca y la nariz del niño para evitar la pérdida del medicamento. • Asegúrese de que la válvula se mueva mientras el niño respira a través del espaciador. • La carga estática puede acumularse en algunos espaciadores de plástico, atrayendo partículas del fármaco y reduciendo la administración pulmonar. La carga se puede reducir lavando el espaciador con detergente (sin enjuagar) y dejándolo secar al aire, pero puede volver a acumularse con el tiempo. Los espaciadores hechos de materiales antiestáticos o metales están menos sujetos a este problema. Si un paciente o El proveedor de atención médica lleva consigo un espaciador de plástico nuevo para uso de emergencia, que debe lavarse periódicamente con detergente. (por ejemplo, mensualmente) para reducir la carga estática. • Los nebulizadores, los únicos sistemas alternativos de administración viables en niños, están reservados para la minoría de niños que