Grupos Relacionados por el diagnóstico GRD
- 1. Grupos relacionados por el diagnostico: GRD Dr. Schiavone Miguel Ángel
- 2. Introducción • 1912 – Un médico americano de nombre Codman describe el producto del Hospital General de Massachusetts como “el conjunto de pacientes internados, enfermeras, estudiantes, artículos científicos publicados y de los descubrimientos del grupo médico y quirúrgico de dicho hospital”. • Hasta los años 60 no sufrió cambios. • Los hospitales se han descripto y diferenciado a través de características como el número de camas, tiempo medio de internación, presencia de facultades o programas de preparación de médicos, proporción entre médicos especialistas y la oferta de servicios, pero………
- 3. Que sucedía • Estas variables eran fáciles de obtener para caracterizar al hospital, pero eran muy generales para individualizar “defectos” y muy subjetivas como para poder ser utilizadas por el hospital. • Desde los años 60 comenzaron estudios e investigaciones, para individualizar aquello que produce el hospital y para encontrar indicadores apropiados para evaluar la eficacia de los servicios y departamentos. • Se observó que los métodos de evaluación y control industrial podían ser utilizados siempre que fuera identificado el producto.
- 4. 1965 • Feldstein y otros economistas ingleses demostraron que las características de los pacientes internados, antes que el hospital, podían explicar las variaciones en el consumo de recursos de los hospitales. • Se relaciono el producto hospitalario con los recursos y los servicios puestos a disposición por el hospital (test de laboratorios, rayos, enfermería) y consumidos por cada pacientes en razón de su necesidad relativa y su condición clínica.
- 5. GRDsGRDs El concepto de Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) se origina en 1968 en la Universidad de Yale. El objetivo era crear un marco de referencia para evaluar la calidad de la asistencia a los pacientes y la utilización de los servicios prestados por los hospitales. Se utilizó este sistema por primera en 1978 en el estado de New Jersey, y poco después en 1983, sirvió para establecer un sistema de pago por parte de Medicare a los hospitales, basado en una cantidad fija según el GRD específico para cada paciente tratado. Prof. Dr. Schiavone Miguel ÁngelProf. Dr. Schiavone Miguel Ángel
- 6. GRDs En 1988 el estado de New York extiende el uso de los GRD para todo tipo de pacientes (ancianos-adultos y niños), se crean los AP-GRD En 1990 se desarrollan los GRD refinados (APR-GRD) que consideran la gravedad del egreso En el 2003 se desarrollan los International refined (IR-GRD)
- 7. DGRsDGRs Los GRDs proporcionan información sobre la casuística de los enfermos egresados, relacionando tipo de paciente con consumo de recursos. Facilita el tratamiento informático, obteniendo indicadores que permiten la comparación con otros servicios similares. La información que recogen los GRDs, se refiere a pacientes egresados y a todos los procesos a los que los pacientes han estado sometidos en cada episodio de hospitalización. No incluye atención ambulatoria.- Prof. Dr. Schiavone Miguel ÁngelProf. Dr. Schiavone Miguel Ángel
- 9. Grupos relacionados por el diagnostico • Sistema de clasificación de los pacientes que agrupa los egresos en función de sus características clínicas (diagnósticos y procedimientos) y al consumo de recursos • Son grupos clínica y financieramente homogéneos.- Grupo de pacientes que resultan similares clínicamente y en la utilización de recursos (isoconsumo) • Los GRD no son diagnósticos clínicos
- 11. GRD Método de clasificación de pacientes Gestión y administración hospitalaria Mecanismo de pago Objetivos Clasificación de enfermedades de acuerdo a la complejidad clínica y al uso de recursos Identificar y comparar las practicas hospitalarias Utilizar los GRD como mecanismo de pago prospectivo a los hospitales Requeri mientos - Conjunto mínimo básico de datos - Codificación de diagnósticos y procedimientos Base de datos con la información de cada hospital en el sistema de salud - Información hospitalaria - Información financiera
- 12. Objetivos de los GRD • Agrupar los egresos de modo tal que permita su comprensión y análisis, facilitando la toma de decisiones tanto desde las áreas medicas como administrativas • Establecer un lenguaje común que permita la comparación con otros centros y la evaluación del propio Hospital o servicio en diferentes periodos • Distribuir recursos en base a la casuística asistida
- 13. GRD: tipos de agrupaciones • Medicare DGRs Utilizado desde 1983 como sistema de pago prospectivo • Refined DGRs (RDGRs) Se incorpora la clasificación de CC con o sin complicaciones y comorbilidades, según el análisis de los diagnósticos secundarios • All patient DGRs (AP-DGRs) Se incorporan patologías pediátricas, neonatales. Se crea el CDM 24 “infecciones VIH”
- 14. GRD: tipos de agrupaciones • Severity DGRs (SDGRs) Los diagnósticos secundarios son evaluados hasta obtener para algunos DGRs, tres grupos, sin CC, con CC, con CC mayores • All patient refined DGRs (APR-DGRs) No utiliza la clasificación CC, en su lugar utiliza una evaluación de severidad y riesgo de mortalidad • International Refined DGRs (IR-DGRs) Es independiente del sistema de clasificación de diagnósticos y procedimientos
- 16. Conjunto Mínimo Básico de Datos de Hospitalización (CMBDH) Es el producto del consenso respecto al menor número de variables a recoger en los episodios de hospitalización que permitan obtener un máximo de aplicaciones clínicas y administrativas. Ha constituido un estándar internacional homologable en los países occidentales. Contiene un conjunto de datos clínicos y administrativos de cada episodio de hospitalización.
- 19. Diagnostico principal al egreso Condición que al finalizar el proceso de hospitalización se considera causa responsable del ingreso del paciente al centro
- 20. Diagnósticos secundarios Son todos aquellos presentes en el paciente al ingreso o en el proceso de su hospitalización, e incluye tanto comorbilidades diagnosticadas anteriormente, como complicaciones generadas en el proceso actual.-
- 21. Codificación • Los sistemas mas conocidos son: CIE9-MC (modificación clínica) y el CIE 10 • En algunos centros se utiliza un sistema propio para la clasificación de procedimientos o diagnósticos que luego los codificadores “traducen” a CIE9-MC • Estos mapeos entre codificadores se resuelve con la versión IR-GRDs que permite utilizar CIE9 o CIE10 indistintamente para los diagnósticos y el CIE9-MC o una clasificación local propia para los procedimientos
- 26. Tipo de GRD • 0: Error de GRD • 1: Internado procedimiento quirúrgico • 2: Internado clínico • 6: Parto • 8: Recién Nacido Severidad • 1: Sin complicaciones ni comorbilidades • 2: Con complicaciones y comorbilidades • 3: Con complicaciones y comorbilidades mayores
- 27. Definiciones operacionales • Casos de Día Cero: Son casos de pacientes internados que son egresados en el mismo día, a los fines estadísticos estos egresos se contabilizan con estancia igual a 1 y se analizan por separado ya que desvían las medias • Casos No Depurables: Son los casos de pacientes agrupados en GRDs poco comunes en el centro y por lo tanto no cuentan con casos suficientes (más de 30) para ser depurado estadísticamente.
- 28. Definiciones operacionales • Casos Outliers: Son los casos atípicos o extremos que resultan excluídos luego de la depuración estadística, estos casos son analizados por separado ya que desvían las medias. • Casos Ínliers: Son los casos que resultan de la depuración estadística de la muestra.
- 29. Definiciones operacionales • Estancia: Las estancias o días de internación por episodio se calculan por diferencia entre la fecha del egreso y la fecha del ingreso. • Estancia Media (EM): Relación entre las estancias y pacientes totales, en un determinado GRD o período (media aritmética de la estancia).
- 30. Estándar (E) Conjunto de datos multihospitalarios o del mismo centro en distintos períodos depurado estadísticamente, habitualmente utilizado como norma de comparación. Para el análisis de información basado en la casuística, se requiere de patrones de comparación o estándares. Un estándar ideal o, gold estándar, constituiría un objetivo al representar la excelencia. La imposibilidad por el momento de disponer de estándares ideales obliga a la utilización de grandes bases de datos hospitalarias actuales como patrón de referencia. No se trata pues de un patrón oro o ideal, sino de la situación actual de los hospitales.
- 31. Indicadores de gestión utilizando GRD • Ajuste de indicadores: 1. Estancia media ajustada por funcionamiento 2. Peso medio del Hospital 3. Estancia media ajustada por casuística • Índices de complejidad de la casuística: 1. Índice case mix 2. Peso relativo del hospital • Índices de eficiencia en la gestión de camas: 1. Índice funcional 2. Razón de funcionamiento estándar
- 32. Estancia media ajustada a funcionamiento Estancia media que tendría el Hospital Fernández, tratando los pacientes que realmente ha tratado, pero con la estancia media por GRD que tiene el estándar. Mide eficiencia Sumatoria (N grdi F * Em grdi S) Sumatoria N grdi F N grdi F: Numero de altas en el GRD i en el hospital Ferenandez Em grdi S: Estancia media en el GRD i en el estándar EMF M =
- 33. Estancia media ajustada por funcionamiento • Si el valor de la estancia media funcional del hospital es superior a la del estándar, tendría una casuística mas compleja que la del estándar (valorando la complejidad según los días de hospitalización) • Si el valor de la estancia media funcional es mayor que el promedio de permanencia clásico, el hospital es mas eficiente que el estándar, en términos de días de hospitalización consumidos para tratar su patología
- 34. Estancia media ajustada por casuística Estancia media que habría tenido el hospital Fernández tratando los pacientes del estándar pero con la estancia media por GRD propia del Hospital. Mide Complejidad Sumatoria (N grdi S * Em grdi F) Sumatoria N grdi S N grdi S: Numero de altas en el GRD i en el estándar Em grdi F: Estancia media en el GRD i en el Hospital Fernandez EMAC M =
- 35. Estancia media ajustada por casuística • Elimina las diferencias de casuística como factor de confusión que impide la comparación del hospital con el estándar o con otro hospital • Si la EMAC del hospital es superior a la del estándar, será menos eficiente, ya que consume mas días de hospitalización para tratar a los mismos tipos de pacientes (GRD) • Si la EMAC del hospital es superior al promedio de permanencia clásico, la casuística del hospital es menos compleja que la del estándar en términos de días de hospitalización consumidos para tratar su patología • Al comparar la EMAC de dos hospitales, estaremos comparando la EM que habrían tenido ambos hospitales tratando los mismos pacientes, o sea la casuística del estándar
- 36. HOSPITAL ESTANDARD GRD N de casos EM N de casos EM XXX 100 4 500 4,5 EMAF EMAC IEMA: EM Clásica – EMAF = 0,89 IEMA < 1: Hospital mas eficiente
- 37. Peso medio del Hospital • Cada GRD tiene un peso relativo como expresión del costo de dicho GRD en relación al costo promedio de un egreso. • Se parte que el costo medio de hospitalización de agudos es de 1.- • Los pesos relativos deben calcularse anualmente. Pudiendo tomarse los que hace anualmente EEUU como referencias • Ej: GRD 197 colecistectomia laparoscópica CC tiene un peso relativo de 2 (el costo es el doble del paciente promedio)
- 38. Peso medio del Hospital Los pesos relativos por GRD podrían variar de un entorno a otro, sin embargo, en tanto que son una estimación relativa del costo de tratamiento de cada tipo de paciente, cabe esperar que los más costosos en EEUU lo sean también en entornos de similar desarrollo, y viceversa, los menos costosos lo sean también en los dos ámbitos. En países europeos donde se han realizado estudios de costos locales, éstos han mostrado buena correlación con los pesos americanos.
- 39. Unidad de peso relativo Sumatoria de los productos de los egresos por cada GRD por su correspondiente Peso Relativo. Este total representa la complejidad (en cuanto a los consumos) del hospital medida en unidades homogéneas. Se utiliza por las jurisdicciones centrales para la distribución presupuestaria entre sus centros. También mide la productividad entre hospitales o entre períodos de un mismo centro.
- 40. Índices de complejidad de la casuística • Índice de Case Mix: Razón entre la EMAF y la EM del estándar.- Un valor de ICM superior a 1 indica que el Hospital trata una mayor proporción de pacientes de larga EM en el estándar que en el propio hospital.- • Peso Relativo del Hospital: Razón entre el peso medio del hospital y el del conjunto hospitalario (estándar).- Expresa la complejidad relativa de los pacientes en términos de costos por GRD.-
- 41. Índices de eficiencia en la gestión de camas • Índice funcional: Razón entre la EMAC y la EM del estándar.- Un valor superior a 1 indicara que el hospital necesita mas días de internacion que el estándar para tratar igual casuística.- • Razón de funcionamiento estándar: Razón entre el promedio de permanencia observado y la EMAF.- Una RFE superior a 1 indica que es menos eficiente que el estándar.-
- 42. Ejemplo
- 43. Análisis de la casuística - Años 2005, 2006, 2007 y 2008 Año de Egreso Casos Min04 G4 EMAC Min04 G4 EMAF Min04 G4 EM Min04 G4 PM Hospital Peso Medio Hospital Estancia Media Índice Func. Razón Func. Estánd. Índice case-mix Días Ganados (-) Evitables (+) 2005 10.647 7,15 6,69 7,2 1,84 1,89 6,89 0,99 1,03 0,93 2.153,78 2006 11.635 6,64 6,76 7,2 1,84 1,92 6,62 0,92 0,98 0,94 -1.698,46 2007 11.496 6,72 6,87 7,2 1,83 1,94 6,80 0,93 0,99 0,95 -779,85 2008 12.276 6,62 6,85 7,2 1,83 1,96 6,84 0,92 1,00 0,95 -207,81 Egresos de los años 2005 a 2008. Excluída la guardia y los pacientes de día cero (ingreso y egreso en el mismo día). Los pacientes sin Inliers*, han sido quitados los extremos para permitir la comparación con el Estándar. Min04 G4 es un conjunto multihospitalario de España con más de 500 camas, todos los servicios, alta complejidad y universitarios. Es el Estándar o Norma de comparación EMAC: Estancia Media Ajustada por Casuística*. EMAF: Estancia Media Ajustada por Funcionamiento*. PM: Peso Medio*. EM: Estancia Media*. * ver glosario.
- 44. • La EMAF del año 2008 disminuyó dos centésimos con respecto al año anterior, sin embargo el Índice Case-Mix se mantuvo en el mismo valor habiéndose atendido más pacientes. • El Índice Case-Mix se mantiene menor a 1 (uno), ya que el Hospital en estos años tiene menos pacientes que la Norma en GRDs de larga estancia. • Desde el punto de vista del consumo de recursos el Peso Medio (PM) del último año es superior al de los años anteriores y todos ellos son superiores al de la Norma. • Podemos decir que el Hospital está aumentando la atención de pacientes en GRDs de alto Peso Relativo (PR) y por lo tanto de alto costo, esto sumado al poco aumento de la estancia media verifica la eficiencia en la atención. • El Hospital ha sido también más eficiente que el Estándar ya que si bien el Índice Funcional llegó a 1, la Razón de Funcionamiento Estándar es menor a uno.
- 45. GRD Descripción Prom. de estad. Costos promedio Cirugía general 164 Apendicetomía complicada con CC 6.6 $ 8.207 Cirugía general 165 Apendicetomía complicada sin CC 3.9 $ 5.137 Cirugía general 166 Apendicetomía no complicada con CC 3.1 $ 5.010 Cirugía general 167 Apendicetomía no complicada sin CC 2.4 $ 3.766
- 46. Pago por servicio medico • Concepto: Se paga el servicio mas desagregado • Incentivo económico: Maximizar el numero de actos médicos • Distribución de riesgos: Recae sobre el financiador • Efectos previsibles: No prevención. Alta tecnología y calidad. Inducción de demanda. Discriminación de tarifas. Desigualdad. • Eficiencia: Incentiva la actividad y sobreutilizacion • Acción publica: Tarifas máximas
- 47. Hospitaliz. Consultas Externas Urgencias Tecnicas Tratamientos Procedimientos especificos Departamento Salud Docencia e investigación Líneas producto Compra Programas Prótesis Pruebas Diagnòstico Medicación Especial Contrato gestión Compra Actividad Cma. Hospital dia Modelo de asignación recursos a losModelo de asignación recursos a los hospitaleshospitales
- 48. Compra HospitalizaciónCompra Hospitalización Parámetro de compra Incluye: – Altas convencionales – Cirugía mayor ambulatoria Tarifa: Alta 35 % : IRR (actividad) 65% : IRE (estructura)
- 49. • COMPLEJIDAD:_ intensidad relativa de recursos IRR • ESTRUCTURA:_ intensidad relativa estructura IRE Importe complejidad = Altas x IRR centro x precio IRR XHUP x % complejidad Importe estructura = Altas x IRE centro x precio IRE XHUP x % estructura IRR: Se obtiene por estandarización de case mix medidos con GRD. IRE: Se obtiene por encuesta anual de complejidad. El modelo penaliza el exceso de producción, estableciendo un precio menor a partir de la actividad pactada Precio del Alta
- 50. urgencias totales x precio unitario grupo Total visitas calculadas x precio unitario grupo Total visitas calculadas = 1as visitas reales + (1as x índice de reiteración centro) Compra de Consultas externas Compra de urgencias